Остър перитонит с екстрагенитален произход - Болести в гинекологията. Етиология и патогенеза

Тазовият перитонит (ICD код 10 N 73.3) е вторично заболяване, при което инфекцията се разпространява в коремната кухина от матката и придатъците. В резултат на това в определеното място се натрупва ексудат. Неговото влакнесто съдържание допринася за образуването адхезивен процес, което включва близките чревни бримки и омента. По този начин се образува утероректален рецесус или страничен рецесус.

Етиология на заболяването при жените

Има няколко фактора, които могат да провокират остър тазов перитонит при жените:

• ендометрит - гнойно-възпалително заболяване на матката;
• салпингит, аднексит - възпаление на яйчниците и фалопиевите тръби;
• вулвовагинит - възпаление на влагалището;
• цервицит - възпаление на шийката на матката;
• апендицитът е гнойно заболяване на червата.

Пациентите с намален имунитет са изложени на риск. Пелвиоперитонитът често се проявява на фона на стрес, менструация и хипотермия.

Първичният тазов перитонит се диагностицира изключително рядко. Развива се при директно проникване на инфекциозни агенти в определената зона. Това се случва по време на перфорация на стената на матката или по време на гинекологични операции: хирургичен аборт, диагностичен кюретаж, инсталиране на вътрематочно устройство.

Класификация на патологията

При систематизирането на патологията се използват различни критерии. Като се има предвид разпространението, те разграничават:

• частичен пелвиолеритонит - зоната на възпаление има ограничена локализация и се намира в близост до източника на инфекция;
• дифузен - патологичен процесвключва париеталния и висцералния перитонеум.

Според вида на преобладаващите патологични промени тазовият перитонит е:

• адхезивен - протичащ с образуването на сраствания;
• ексудативен - протичащ с образуването на излив.

Според естеството на перитонеалния излив се разграничават две форми на пелвиоперитонит: серозно-фиброзен и гноен. Серозно-фиброзната форма реагира добре на лечението, но след възстановяване в повечето случаи се образуват сраствания, които стават причини за безплодие. При гнойната форма се натрупва гной в двуличното пространство. Увеличаването на количеството му може да провокира проникване на съдържанието на джоба в съседни органи. Качественият състав на ексудата зависи от вида на инфекциозния агент.

Симптоми и признаци

Патологията винаги дебютира остро:

• телесната температура се повишава до 40 градуса;
• появяват се периодични студени тръпки;
• развива се тахикардия;
• разливи в долната част на корема силна болка;
• възникват задържане на газове и подуване на корема;
• перисталтиката отслабва, уринирането става болезнено;
• интоксикацията се увеличава.

Признаците на перитонеално дразнене са силно изразени в долната част на корема, по-слабо в горната. Ако симптомите на остър тазов перитонит не са напълно облекчени по време на периода на лечение, заболяването може да се развие в хронична форма. Характеризира се с бавен ход, периодите на ремисия се заменят с рецидиви, трудно се лекуват с лекарства.

Менструалният цикъл става нестабилен, с периодични пристъпи на метеоризъм и лека болка в долната част на корема. При хроничен тазов перитонит жената може да има стабилна фундална телесна температура от 37,5. По време на интимност възниква болка и се притеснява обилно отделянепод формата на "бели". Всеки път, когато имунитетът падне, започва обостряне с изразени клинични прояви.

Диагностика

Ако се открият симптоми на тазов перитонит, трябва да потърсите помощ от гинеколог.

Поставянето на диагноза започва с преглед на пациента, събиране на анамнеза за заболяването и анализ на начина на живот на пациента. След това лекарят палпира коремната стена - по този начин той определя степента на нейното напрежение, областта на болката и местоположението на източника на инфекция. Държани гинекологичен преглед, за да се определи развитието на матката, нейната подвижност, болка. В същото време се взема цитонамазка за определяне качествен съставмикрофлора.

Кръвният тест разкрива изразена левкоцитоза и повишена скорост на утаяване на еритроцитите.

Необходим е ултразвук, с помощта на който лесно се открива лезията и натрупването на ексудат в перитонеума. Това диагностичен методще ви позволи да определите наличието на гнойно съдържание и степента на инфекция.

Ако ултразвукът потвърди наличието на перитонит, се прави пункция на коремната стена и ексудатът се отстранява. Течността се изпраща на лабораторно изследване. С помощта на бактериологична инокулация в специални културни среди се определя вида на инфекциозния агент и се разкрива неговата чувствителност към съвременните антибактериални лекарства.

В по-тежките случаи, когато има нужда от оперативно лечение на пелвоперитонит, се извършва лапароскопия. Чрез малки разрези се вкарва специална тръба с камера в края. С негова помощ лекарят успява да види с изключителна точност състоянието на болния орган, да определи местоположението на гнойното огнище и да извърши манипулации за отстраняване на патологични изменения.

Терапевтични методи

Лечението на первиоперитонит се извършва на няколко етапа:

• приемане на болкоуспокояващи;
• антибактериална терапия;
• детоксикация;
• терапевтични пункции на вагиналния свод за отстраняване на излив.

Ако се развие гнойна форма, се извършва лапароскопия - инсталиране на тазов дренаж с последващи дифузии. Ако по време на диагностиката е възможно да се установи наличието на перфорация на маточната кухина или абсцеси, се извършва коремна операция. Целта му е да елиминира източника на инфекция и да изреже засегнатата тъкан.

Възможни усложнения и последствия

Напредналите форми на пелвиоперитонит водят до образуване на множество сраствания. Те нарушават работата на вътрешните органи. Патогенната инфекция, която се намира вътре в тях, може лесно да навлезе в кръвта и да причини сепсис. Отравянето на кръвта може да бъде фатално.

В редки случаи перитонитът обхваща цялата коремна кухина. Заболяването може да провокира извънматочна бременност и да причини безплодие.

Превантивни мерки и прогноза

За да се предпазите от тазов перитонит, трябва:

• спазвайте правилата за лична хигиена;
• провеждане на профилактични гинекологични прегледи;
• своевременно лечение на всякакви възпалителни заболявания, свързани с пикочно-половата система;
• избягвайте незащитен полов акт.

Ако се свържете с специалисти навреме, прогнозата е положителна. След лечението жената се връща към нормалния си живот след десет дни. как пренебрегната формазаболяване, толкова по-сложни са последствията, включително изрязване на орган или смърт.

Пелвиоперитонитът се класифицира по няколко точки.

Ясно е, че за да възникне възпаление, инфекцията трябва да проникне в тазовата кухина. Според вариантите на навлизане на инфекциозни агенти се разграничават:

• Първичен пелвиоперитонит - в този случай инфекцията навлиза директно в таза - например при наранявания в долната част на корема, сложни гинекологични манипулации (с перфорация на стената на маткатапо време на аборт, хистероскопия, кулдоцентеза).
• Вторичен пелвиоперитонит - в този случай инфекцията се разпространява от първичния фокус. Най-често тазовият перитонит възниква като усложнение на възпалителни заболявания на тазовите органи - салпингит, салпингоофорит, параметрит и ендометрит, сактозалпинкс, спукване на гнойни хематоми, тазови абсцеси.

Втората най-честа причина е прехвърлянето на инфекция от засегнатия ректум и тъканта около него (проктит, парапроктит). В по-редки случаи инфекцията може да дойде в таза „отдалеч“ - от коремна кухина, с кръвоток - от гнойни огнища в белите дробове (туберкулоза), бъбреците, дори от устната кухина (пулпити, кариозни зъби, болки в гърлото).

Инфекции

Тазовият перитонит може да се класифицира и според патогенния инфекциозен агент, който го причинява възпалителен процес:

• Бактериалният перитонит е най-често срещаният тип пелвиоперитонит, представляващ около 90% от всички тазови възпалителни заболявания. Най-честите виновници за перитонит са гонококи, хламидии, чревна флора, стафилококи и стрептококи.
• Вирусният перитонит е относително рядък и се наблюдава главно при жени с отслабена имунна система. Виновниците могат да бъдат херпесни вируси, цитомеголовирус.
• Гъбичният перитонит също се среща главно при пациенти със силно отслабена имунна система, например, на фона на химиотерапия или HIV инфекция.

Смесеният или смесен перитонит е най-сложният вид възпаление, при което присъстват както вируси, така и гъбички и бактерии. Най-често това става следствие от добавянето на патогенни бактерии към вирусен или гъбичен перитонит на фона на отслабен имунитет.

Вид възпаление

Всяко възпаление в своето развитие преминава през няколко последователни етапа:

• Първоначално - първоначалното проникване на инфекциозни агенти в тъканите, увреждане на клетките, характеризиращо се с подуване и конгестия на кръвоносните съдове.
• Серозно - този тип възпаление се характеризира с добавяне на процеси на ексудация - освобождаване на серозна течност или серозен излив от засегнатите клетки и тъкани. Крайната степен на този процес е катарално възпаление с голям обем секретиран възпалителен ексудат или излив. Чистото серозно или катарално възпаление е по-специфично за вирусните възпалителни процеси.
• Гнойният е последният стадий на възпалителния процес, характерен специално за първично тъканно увреждане от бактерии или добавяне на бактериална флора към вирусен или гъбичен процес. Това са гнойни процеси, които най-често се наблюдават при тазовия перитонит, което води до тежки последствия, за които ще говорим по-долу.

Отделно бих искал да подчертая два специални вида възпалителен процес, характерни специално за тазовия перитонит:

• Ексудативен пелвиоперитонит е вариант на възпаление, характеризиращ се в по-голяма степен с образуването на голямо количество излив в таза. Този тип възпаление е характерно за чревна флора, анаероби, вируси.
• Адхезивният пелвиоперитонит е най-неприятният и тежък вариант на тазовия перитонит, който се характеризира със светкавично образуване на лепкав като лепило ексудат. Това „лепило“ се придържа към повърхността на тазовите органи, залепва ги заедно, образувайки голям бройсраствания.

Адхезивният процес на малкия таз впоследствие води не само до хронична тазова болка, но и до запушване на фалопиевите тръби и безплодие. Именно с това тъжно свойство са известни гонококите и хламидията. Други имена за този вид тазов перитонит са адхезивен или пластичен пелвиоперитонит.

Разпространение

Както вече казахме, пелвиоперитонитът в гинекологията е възпаление на перитонеума и перитонеалната кухина, ограничено до тазовата кухина. Въпреки това, дори вътре в таза, могат да се разграничат два варианта на процеса:

• Ограниченият пелвиоперитонит е най-успешната форма на тазовия перитонит. В това изпълнение възпалителният процес е ограничен до листата на журито, гънките или стените на органите на едно място. Примери за такова ограничение са сактозалпинкс и пиосалпинкс - натрупвания на гной в кухината на фалопиевата тръба, пиовар - натрупване на гной и гнойно разтопяване на яйчника, тазов абсцес - кухина в таза, пълна с гной.
• Дифузният пелпиоперитонит е най-сложната форма на тазовия перитонит, при която процесът не е локализиран, а обхваща цялата тазова кухина като цяло. Между другото, този резултат често се случва, когато гнойът се разкъса или избухне от ограничен перитонит, например разкъсване на сактосалпинкса.

Продължителност

Острият пелпиоперитонит е най обща форма, характеризираща се с ярка клинична картина, симптоми и оплаквания. Възниква внезапно, понякога на фона на пълно благополучие.

Хроничният пелпиоперитонит е форма на тазов перитонит, която буди известни съмнения сред някои учени, но все още съществува в официалните класификации. Като правило, хроничният тазов перитонит става резултат от лошо лекуван остър процес.

Периодично може да притеснява пациента с неясна, изтрита клинична картина на острия процес - най-често на фона на отслабен имунитет: хипотермия, стрес, промяна на сексуалния партньор, след други сериозни заболявания (пиелонефрит, пневмония).

В зависимост от метода на инфекция на перитонеума:

• първичният перитонит се причинява от увреждане на перитонеума, заразен със съдържанието на матката в случай на операция, извършена на фона на хориоамнионит, или проникване на чревната микрофлора в коремната кухина поради патологични променистените му с постоперативна пареза;
• вторичният перитонит се причинява от неуспех на шевовете на матката, ендометрит, нараняване на съседни органи по време на операция ( Пикочен мехур, черва и др.).

По естеството на ексудата:

• серозен;
• фибринозен;
• гноен.

По разпространение:

• ограничени;
• дифузен;
• често срещани;
• разлято.

Според клиничното протичане:

• перитонит с класически признаци;
• перитонит със замъглена клинична картина;
• перитонит с продължителен курс, който се характеризира с наличието на екзацербации, свързани с образуването на междинни, субхепатални, субдиафрагмални абсцеси.

причини

Основната причина, както вече споменахме, е един или друг инфекциозен агент. Но възниква въпросът: защо не всеки пациент с гонорея или хламидия развива пелвиоперитонит?

За появата на тазов перитонит са необходими и определени условия:

• Намален имунитет. Това може да е епизодичен спад на имунитета - хипотермия, стрес, строга диета, състояние след тежко заболяване или операция. Също недостатък имунна защитамогат да бъдат по-сериозни - заболявания на кръвта, левкемия, ХИВ и СПИН.
• Провокиращи фактори, които допринасят за проникването на инфекция в тазовата кухина, са гинекологични манипулации (аборт, вакуумна аспирация, поставяне или отстраняване на спирала, хистероскопия, кюретаж на маточната кухина). Провокацията включва и полов акт, особено при честа смяна на сексуални партньори, смесени видове секс (анално-генитален).
• Диабет. Нарушенията на метаболизма на захарта и неконтролираните нива на глюкоза допринасят за развитието на инфекциозни усложнения не само в тазовата кухина, но и в други части на човешкото тяло.

Библиография

BP – артериално налягане;

АП – акушерски перитонит;

IV – венозно;

IM – интрамускулно;

GVD - гнойно-възпалителни заболявания;

Доктор на медицинските науки - доктор на медицинските науки;

VC – жизнен капацитет на белите дробове;

GF – гломерулна филтрация;

Доцент доктор. - Кандидат на медицинските науки;

Министерство на здравеопазването на Руската федерация - Министерство на здравеопазването на Руската федерация;

MRI – ядрено-магнитен резонанс;

НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства;

NTsAGiP - Федерална държавна бюджетна институция " Научен центъракушерство, гинекология и перинатология на името на. Академик V.I. Кулаков" на Министерството на здравеопазването на Русия;

MON – полиорганна недостатъчност;

ПЕ – следродилен ендометрит;

s/c – подкожно;

РАН – Руската академия на науките;

РФ – Руска федерация;

MAP – средно артериално налягане;

CRP – С-реактивен протеин;

SIRS – синдром на системен възпалителен отговор;

Ехография – ултразвуково изследване;

RR – дихателна честота;

HR – сърдечна честота;

MRS A – метицилин-резистентен Staphylococcus aureus;

PCT – прокалцитонинов тест;

RCOG – Кралски колеж по акушерство и гинекология;

СЗО – Световна здравна организация.

1. Годишна актуализация на интензивното лечение и спешната медицина 2012/изд. J.L. Vincent.-Springer-2012-845 p.

2. Бактериален сепсис по време на бременност. Green-top Насока № 64а 1-во издание април 2012 г

3. Бактериален сепсис след бременност. RCOG. Green-top Насока No.64b. 1-во издание, април 2012 г

Симптоми

Симптомите на пелпиоперитонит са доста типични:

• Болка в долната част на корема. Болката е доста остра, пациентът не може да локализира източника си. Болката сякаш се „разпространява“ в долната част на корема, излъчвайки се към ректума, области на слабините, сакрум. Синдром на болкарязко се увеличава с палпация на долната част на корема и гинекологичен преглед.
• Ненормално отделяне от гениталния тракт. Вагинално течение може да стане по-обилно с неприятна миризма и нехарактерен цвят (жълт, зелен, розов, пресечен, сив и др.). Понякога е възможно да се появи кърваво изпускане от гениталния тракт навън менструален цикълпациенти. Това се случва поради увреждане на яйчниците и нарушаване на тяхната хормонална функция.
• Повишена телесна температура - при остър процес треската обикновено е висока, 39-40 ° C, с втрисане и симптоми на интоксикация.
• Подуване на корема, затруднено уриниране, затруднено дефекация или обратното, редки изпражнения са типични симптомилезии на съседни тазови органи - пикочен мехур и черва.
• Обща слабост, ускорен пулс, спад на кръвното налягане, слабост, сънливост, жажда, гадене, повръщане са симптоми на интоксикация с продукти на разпадане на тъкани и микроорганизми.

Между другото, подобна картина може да бъде характерна не само за тазовия перитонит, но и за дифузен перитонит, апендицит, както и остър салпингоофорит и някои симптоми дори за извънматочна бременност. Ето защо е много важно да се консултирате с лекар възможно най-скоро за допълнителна диагностика.

• Препоръчва се fluconazole** 150 mg интравенозно веднъж на всеки 7 дни от продължаващото лечение с АБ препарати за профилактика на кандидоза и дисбактериоза.

• Препоръчва се за предупреждение алергични реакцииизползване антихистамини.

• Препоръчително е да се включи инфузионна терапия в комплекса за лечение на AP.

• Препоръчва се използването на хепарини с ниско молекулно тегло (калциев надропарин, натриев еноксапарин**) поради установеното активиране на прокоагулантните и тромбоцитните компоненти на хемостазната система.

• При тежки форми на АР се препоръчва използването на еферентни методи: хемосорбция, плазмафереза, лазерно облъчване на кръвта, озонотерапия.

Последствия

Рано

Гнойно разтопяване на тазовите органи. Тази ситуация възниква, когато гнойният процес продължава дълго време, в него са включени тазовите органи и терапията е започнала късно.

Пациентът е отведен за спешна операция, но в таза не е останала здрава тъкан - лекарите в такива случаи са принудени да извършат саниране на гнойния фокус - да отстранят засегнатата тъкан. Ето как често се отстраняват матката и яйчниците, фалопиевите тръби и тазовите тъкани, за да се спаси животът на пациента.

Размножаване на процеса. В случай на пелвиоперитонит в гинекологията, източникът на инфекция е временно ограничен до тазовата кухина. Въпреки това, ако не се лекува, процесът може много скоро да проникне в коремната кухина - ще се появи обширен дифузен перитонит.

Гнойни прожекции. От огнището на първичното възпаление, чрез кръвообращението, могат да се появят прожекции в други, отдалечени органи и тъкани - в черния дроб, далака, бъбреците, мозъка. Сепсисът е отравяне на кръвта поради проникване на инфекциозен агент в кръвта, когато тялото защитните сили са отслабени. Това е едно от най-тежките състояния в медицината, характеризиращо се с изключително тежко протичане и висока смъртност.

Дистанционно

Адхезивният процес на тазовите органи (SPOMT) е най-честото усложнение на пластичния пелвиоперитонит в гинекологията. SPOMT носи със себе си много неприятни прояви.

Хроничната тазова болка е пряка проява на POMT. Срастванията, които се появяват в таза, нарушават нормалната анатомия на тазовите органи, водят до деформации на фалопиевите тръби и връзки, компресия на тазовите съдове и нарушения на кръвния поток. Последицата от това е тъпа, неясна локализирана болка в долната част на корема.

Безплодие - неспособността на пациента да забременее може да бъде следствие както от груби нарушения в тазовите органи поради обширен гноен процес (отстраняване на яйчниците, матката), така и следствие от сраствания и нарушаване на проходимостта на фалопиевите тръби.

Приложение B: Информация за пациента

По време на операцията е необходимо внимателно да се коригират съпътстващите нарушения на водно-електролитния и протеиновия метаболизъм, показателите на хемостазата и киселинно-алкалния статус. За тези цели се използват методи за контролирана хемодилуция, умерена форсирана диуреза и др. Безопасността и ефективността на интраоперативната хемодилуция се проследява с помощта на показатели за колоидно осмотично състояние, стойност на хематокрит и минутна диуреза.

IN постоперативен периодОсобено значение се отделя на инфузионно-трансфузионната терапия, чиито цели са: премахване на дефицита на глобуларен обем, възстановяване на дефицита на обем на плазмата (колоиди и кристалоиди), коригиране на нарушенията на водно-електролитния и протеиновия метаболизъм, подобряване на реологичните свойства на кръв и микроциркулация.

Поради факта, че една от основните причини за акушерски перитонит е неадекватността на конците на матката, рано, за предпочитане ултразвукова диагностикаендометрит и активно лечениетова усложнение.

Перитонитът е тежка инфекция; при обикновената си форма смъртността достига 15-30%. В непосредствения следоперативен период са възможни усложнения като бавен перитонит, ранна адхезивна обструкция и други усложнения, свързани с протичането на абдоминалния сепсис. В дългосрочния следоперативен период се развива адхезивна болест на коремната кухина с възможна странгулационна чревна обструкция и постоперативна вентрална херния.

Успех на терапията при родилки с перитонит след цезарово сечениедо голяма степен зависи от навременната диагностика и лечение на усложненията, които се развиват на фона на перитонит. Предотвратяването на перитонит, заедно с подобряването на техниката и условията за цезарово сечение, трябва да се основава на подобряване на микроциркулацията чрез нормоволемична хемодилуция, оптимизиране на използването на антибактериални лекарства, профилактика и лечение на ендометрит, както и възстановяване на чревната функция в следоперативния период.

Предотвратяване

В заключение бих искал да кажа няколко думи за мерките за предотвратяване на развитието на тазов перитонит и избягване на такива сериозни и неприятни последици:

• Сексуална култура, надежден бариерни методиконтрацепция, предотвратяване на инфекции с полово предавани болести и ППИ.
• Навременно откриване и правилно лечение на полово предавани инфекции (ППИ), тъй като повечето от техните представители са най-честите провокатори на тазовия перитонит (гонорея, хламидия).
• Своевременно хирургично отстраняване на ограничени гнойни огнища на малкия таз - пиосалпинкс, сактосалпинкс.
• Минимизиране на коремните гинекологични манипулации - аборти и кюретаж на маточната кухина.
• Саниране на други лезии хронична инфекция– кариозни зъби, хроничен тонзилити така нататък. Такива дори отдалечени огнища могат да се превърнат в основен източник на възпаление в тазовата кухина, особено при отслабени пациенти.

• Препоръчва се да се започне профилактика на акушерски перитонит по време на подготовката за операция.

• В случай на загуба на кръв преди операцията (превия, отлепване на плацентата) е необходимо да се елиминира дефицитът на кръвен обем, да се възстановят или стабилизират макро- и микроциркулационните системи, хемостазата и др. .

• Препоръчителна употреба в рамките на предпазни меркиутеротоници (метилергометрин**, окситоцин**) по време на операцията и 3-4 дни след операцията.

• Препоръчително е да се използва съотношение 1:1 между колоидни и кристалоидни разтвори. Прекомерната кристалоидна трансфузия причинява бърза свръххидратация при акушерски пациенти. Според показанията може да се увеличи обемът на инфузионната терапия.

• За целите на детоксикацията се препоръчва комбиниране на контролирана хемодилуция със стимулиране на диурезата (20 mg фуроземид на всеки литър приложена течност).

• Препоръчително е да продължите инфузионната терапия в обем от 1200-1500 ml на втория ден след операцията. На 3-тия ден при нормален курсследоперативен период, спрете инфузионната терапия.

1.2 Етиология и патогенеза

В повечето случаи източникът на инфекция при АП е матката. Причините могат да бъдат хориоамнионит по време на раждане, следродилен ендометрит, несъстоятелност или разпадане на конци на матката след КС и др.

AP е мултифакторна патология, причинена от ентеробактерии (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp. и др.), Грам-положителни коки (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. и др.), както и неспорови -образуващи анаероби (бактероиди, пептококи, пептострептококи и др.). Най-тежките форми на следродилен перитонит са причинени от аеробно-анаеробни асоциации.

Водещо място в генезиса на акушерския перитонит принадлежи на интоксикация, причинена от бактериални токсини, тъканни протеази, биогенни амини (хистамин, серотонин, кинин), хиповолемия и стомашно-чревна пареза. Под въздействието на токсини, бактерии и техните метаболитни продукти в организма настъпват дълбоки патоморфологични промени, метаболитните процеси се нарушават с преминаване към катаболизъм.

Метаболитните процеси във всички тъкани са инхибирани, функцията на жизненоважни органи и хемостатичната система са нарушени. В процеса на токсично увреждане на клетките на тялото активно участват метаболитните продукти на арахидоновата киселина: тромбоксани, простациклини и простагландини, които, когато се отделят в кръвния серум и белодробната лимфа, водят до хемодинамични и вентилационни нарушения.

Чревната пареза заема специално място в патогенезата на акушерския перитонит. Прекомерното разтягане на чревните бримки с течност и газове води до нарушаване на двигателната, секреторната и абсорбционната функция на червата, нарушаване на интерстициалния метаболизъм и дехидратация. Значителни обеми течност, съдържаща големи количества протеини и електролити, включително калиеви йони, навлизат и се изолират там. Налягането в чревния лумен се увеличава, възниква неговото преразтягане и исхемия на стената, което в крайна сметка засилва и влошава парезата.

В терминалния стадий инхибирането на симпатиковите и парасимпатиковите нервни импулси става важно, нарушавайки функцията на жизненоважни органи.

1.3 Епидемиология

Честотата на перитонит след цезарово сечение варира в различните болници от 0,1 до 1,5%. До голяма степен се определя от контингента на бременните, родилките и родилките, както и от нивото на акушерската помощ. Най-често перитонитът възниква след цезарово сечение (98%), много по-рядко - поради гноен салпингоофорит и септикопиемия (1-2%).

В повече от 55% от случаите перитонитът се развива в резултат на неуспех на шевовете на матката, около 30% - когато перитонеума е заразен с вътрематочно съдържание по време на операция на фона на хориоамнионит, 15-20% - в резултат нарушение на чревната бариерна функция. В структурата на майчината смъртност от следродилен сепсис перитонитът представлява 37-40%.

2.2 Физикален преглед

На етапа на диагностика:

• Препоръчва се общ физикален преглед на родилката (оглед на кожата и лигавиците, палпация на регионални лимфни възли, млечни жлези, корем, откриване на нарушения в перисталтиката, перитонеални симптоми, преглед на конци на предна коремна стена, перинеум, палпация по съдовите снопове на долните крайници);

• Препоръчва се термометрия, измерване на пулса и кръвното налягане;

• Препоръчва се вагинален преглед.

2.3 Лабораторна диагностика

• Препоръчително е да се извърши общ анализкръв (левкоцитоза или левкопения, неутрофилия с изразено изместване вляво, прогресивна анемия, тромбоцитопения), хемостазиограма (откриване на хиперкоагулация, понякога признаци на коагулопатия на консумацията), биохимичен анализкръв: (нарушен протеинов метаболизъм, промени в липидния метаболизъм, повишено съдържание на азотни отпадъци; определяне на С-реактивен протеин, прокалцитонин; развитие на метаболитна ацидоза и респираторна алкалоза), общ анализ на урината (протеинурия, левкоцитурия, цилиндрурия).

• Препоръчва се събиране на биологична среда за микробиологични изследвания с количествена оценка на микробното замърсяване и определяне на чувствителността към антибактериални лекарства: кръв (особено по време на втрисане), изхвърлена от матката и коремната кухина (ако е възможно по време на операция) и изхвърлена от дренажи в следоперативния период.

2.4 Инструментална диагностика

• Препоръчително е да се направи ултразвук на коремните органи, тазовите органи, за да се определи наличието свободна течноств коремната кухина.

• Препоръчително е да се извърши рентгеново изследванекоремна кухина.

• Препоръчва се ядрено-магнитен резонанс (MRI).

• Препоръчва се диагностична лапароскопия.

3.1 Консервативно лечение

Схемите на антибактериално лечение на перитонит са представени в таблица 1.

3.1.1. Монотерапия:

• Препоръчва се имипенем/циластатин** 0,5-1 g венозно 3-4 пъти дневно; меропенем** 0,5-1 g венозно 2-3 пъти дневно; цефепим**.

3.1.2. Комбинирана терапия:

• Препоръчва се прилагането на трето поколение цефалоспорини (цефотаксим**, цефтазидим**, цефоперазон, цефоперазон/сулбактам**, цефтриаксон**) по 1-2 g интравенозно 3 пъти дневно заедно с аминогликозиди (гентамицин** 3-5 mg/ kg на ден интравенозно, нетилмицин 4-7,5 mg/kg на ден интравенозно, амикацин** 15-20 mg/kg на ден интравенозно) и метронидазол** 0,5 g интравенозно 3 пъти на ден.

• Препоръчва се прилагането на цефалоспорини III поколение (цефотаксим**, цефтазидим**, цефоперазон, цефоперазон/сулбактам**, цефтриаксон**) по 1-2 g интравенозно 3 пъти дневно заедно с аминогликозиди (гентамицин** 3-5 mg/ kg на ден интравенозно, нетилмицин 4-7,5 mg/kg на ден интравенозно, амикацин** 15-20 mg/kg на ден интравенозно) и линкозамиди (линкомицин 0,6 g 3 пъти дневно интравенозно, клиндамицин** 0,6-0,9 g 3 пъти на ден интравенозно).

• Препоръчва се прилагането на трето поколение цефалоспорини (цефотаксим**, цефтазидим**, цефоперазон, цефоперазон/сулбактам**, цефтриаксон**) по 1-2 g интравенозно 2 пъти дневно заедно с оксазолидини (линезолид** 0,8-1,2 g/ ден в 2 интравенозни инжекции).

• Препоръчва се употребата на амоксицилин/клавуланат** 1,2 g интравенозно 3 пъти дневно заедно с аминогликозиди (гентамицин** 3-5 mg/kg дневно интравенозно, нетилмицин 4-7,5 mg/kg дневно интравенозно, амикацин** 15 - 20 mg/kg на ден интравенозно) и метронидазол** 0,5 g интравенозно 3 пъти на ден.

• Препоръчва се прилагането на тикарцилин/клавуланат 3,1 g интравенозно 3-4 пъти дневно или пиперацилин/тазобактам 4,5 g интравенозно 3 пъти дневно заедно с аминогликозиди от II-III поколения (гентамицин** 3-5 mg/kg дневно интравенозно , нетилмицин 4-7,5 mg/kg на ден интравенозно, амикацин** 15-20 mg/kg интравенозно в 1-2 инжекции).

• В случай на особено тежка инфекция се препоръчва употребата на имипенем/циластанин** 0,5-1 g интравенозно 3-4 пъти дневно или меропенем** 0,5-1 g интравенозно 3-4 пъти дневно метронидазол** 0,5 g интравенозно 3 пъти дневно или клиндамицин** 0,6-0,9 g 3 пъти дневно венозно.

• Препоръчва се употребата на флуорохинолони (левофлоксацин** 0,5 g интравенозно 2 пъти на ден или офлоксацин** 0,4 g интравенозно 2 пъти на ден, или пефлоксацин 0,4 g интравенозно 2 пъти на ден) метронидазол** 0,5 g интравенозно 3 пъти на ден .

Таблица 1. Схема на АБ терапия при перитонит

3.1.4. Оценка на ефективността на лечението:

• Препоръчва се да се оцени ефективността на комплексната терапия въз основа на следните параметри:
• стабилизиране на състоянието на пациента;
• намаляване на интоксикацията;
• персистираща регресия на признаците на системна възпалителна реакция (тахикардия, тахипнея, понижена телесна температура и подобрена кръвна картина);
• подобряване на функцията на жизненоважни органи;
• положителна динамика функционално състояниеСтомашно-чревен тракт (възстановяване на подвижността, естествено хранене);
• нормализиране на лабораторните параметри.

3.2 Хирургично лечение

• Препоръчва се извършване на релапаротомия, включително екстирпация на матката с тръби, отстраняване на яйчниците, ако гнойна лезия, инспекция и саниране на коремната кухина, поддиафрагмалното пространство, страничните канали, отстраняване на гноен ексудат, чревна декомпресия с помощта на дълги тънкочревни сонди от типа Abbott-Miller, адекватен дренаж на коремната кухина през предната коремна стена. Дренажите се поддържат, докато чревната подвижност се възстанови и изтичането на секрет от коремната кухина спре.

Има неспецифични и специфични форми на заболяването. Неспецифичният генитален перитонит възниква, когато гной проникне в коремната кухина от възпалени фалопиеви тръби и яйчници, абсцеси на параметриума, нагнояла киста на яйчника или когато дръжката му е усукана. Заболяванията се развиват и в следродилния период и след извънболнични септични аборти поради разпространение на инфекция от матката (метроендометрит) по лимфогенен или хематогенен път. Друг възможна причинапоявата на заболяването - навлизането на микрофлора в коремната кухина поради проникващо увреждане на матката (перфорация по време на аборт).

Симптоми на развитие на генитален перитонит

Възпалителният процес може да обхване само тазовата кухина, причинявайки пелвиоперитонит, но може да обхване по-голямата част от повърхността на перитонеума - възниква разпространен генитален перитонит.

Пелвиоперитонитът е относително доброкачествен. Наблюдава се в началото на заболяването тъпа болкадолната част на корема, топлинателата под въздействието на масивна антибактериална терапия след известно време намаляват, ексудатът се разтваря и настъпва възстановяване. С напредването на пелвиоперитонита се развива широко разпространен генитален перитонит, проявяващ се чрез системна реакция към синдром на възпаление. Когато възпалението е ограничено, в таза се образува абсцес.

Симптоми различни видовегенитален перитонит

Разграничете

• серозно-фибринозен (мукозен ексудат, без гнойни включвания)
• и гноен тазов процес.

Серозно-фибринозната форма на заболяването се характеризира с развитие на сраствания, относително бързо очертаване на възпалението и по-бързо възстановяване на жената. При гноен перитонит се натрупва гной в ретроутеринната кухина, което води до гнойно разтопяване на тъканите и по-дълъг процес.

Клинични признациЗаболяванията от този тип започват остро, с повишаване на температурата до 38-39 ° C, учестен пулс и поява на силна болка в долната част на корема. Гадене, повръщане, болка по време на уриниране и дефекация са чести. Вагиналното изследване често е трудно поради силна болка и напрежение в предната част коремна стена. Ако е възможно да се извърши в малкия таз непосредствено зад матката, се открива инфилтрат, който изпъква задния влагалищен свод.

При генитален перитонит има типична болка в долната част на корема от двете страни. Телесната температура обикновено е по-висока, отколкото при остър апендицит. Има вагинално течение. Вижда се при вагинален преглед гноен секретот цервикалния канал, остра болка, когато шийката на матката се движи нагоре и настрани, уголемени и болезнени придатъци на матката.

За разлика от остър апендицитс генитален перитонит и абсцес, болката се открива, когато шийката на матката е изместена в двете посоки. Изхвърлянето от цервикалния канал трябва да се вземе за бактериологично изследване. Ехографията и компютърната томография дават най-ценна информация за диференциална диагноза.

Симптоми на гонорейен генитален перитонит

Приблизително 15% от пациентите с гонорея развиват генитален перитонит, проявяващ се с:

силна болка в долната част на корема,

тенезми,

диарични изпражнения,

повишаване на телесната температура.

Коремът е подут, а при палпация се усеща болка в долната му част. Напрежението на мускулите на предната коремна стена и знакът на Shchetkin-Blumberg обикновено липсват. Дигиталното изследване на ректума и изследването през влагалището разкриват признаци на възпаление на тазовия перитонеум, серозно-гноен секрет от влагалището.

Първите признаци на заболяване от гонорейен тип се появяват седмица след инокулацията на инфекцията. Те се проявяват с уретрит, бартолинит, изпускане от цервикалния канал и влагалището. Възпалението на тръбите настъпва по-късно, главно по време на следващата менструация. През този период инфекцията бързо се разпространява от цервикалния канал към ендометриума и ендосалпинкса. Най-ярко инфекцията се проявява във фалопиевите тръби, откъдето се разпространява в тазовия перитонеум.

Характеристики на лечението на генитален перитонит

Основната цел на лечението на заболяването е борбата с причинителя на заболяването и интоксикацията на тялото, поради което се използва както общо, така и локално приложение на големи дози от няколко групи антибиотици, инфузионна терапия(протеинови разтвори, хемодез, реополиглюкин, глюкоза и др.). Провежда се и терапия, насочена към повишаване на общия имунитет на организма, облекчаване на болката и подобряване на свойствата на кръвта.

Лечението се извършва в съответствие с етапа на развитие на възпалителния процес. Дифузният перитонит се лекува по същия начин като широко разпространената форма на заболяването.

Гонорейният генитален перитонит също се лекува с големи дози антибиотици. IN остър периодпредписват студ на стомаха, детоксикация и антибактериална терапия. Прогнозата е благоприятна. Тазовите абсцеси с перитонит се дренират под ехографски контрол или се отварят през вагиналния свод.

Този тип терапия изисква използването на големи лекарства, които увеличават защитни силитяло, имунитет, по-специално, необходима е терапия за отстраняване на токсините от тялото и т.н. При навременно и адекватно лечение на перитонит, като правило, се отбелязва пълно възстановяване.

Хирургично отстраняване на генитален перитонит

Когато се постави диагноза, лечението на перитонит трябва да бъде своевременно, независимо от неговия стадий. При ограничаване на възпалението в таза е показано отваряне на абсцеса и дренирането му. Достъпът се осъществява през задния влагалищен форникс (задна колпотомия). В кухината на абсцеса се вкарва дренаж, за да се аспирира съдържанието и да се изплакне. Абсцесът може да бъде дрениран под ултразвуково наблюдение. Успоредно с хирургично лечениепровеждат масивна антибиотична терапия с лекарства широк обхватдействия, които могат да потиснат развитието на анаеробна и аеробна инфекция.

При тежки състояния се провежда предоперативна подготовка за 2-4 часа, детоксикационна терапия и се компенсира дефицитът на циркулираща кръв и протеиновият дефицит. Операцията се състои в отстраняване на матката (като източник на инфекция) от фалопиевите тръби, придатъците се оставят, за да не се прекъсва хормоналната функция на жената. Възпалителният ексудат се отстранява от коремната кухина и се оставят дренажи за изхвърляне на изхвърляне и доставка на лекарства (антисептици, антибиотици и др.).

Хирургичното лечение със сигурност се комбинира с интензивно лекарствена терапия, насочени към борба с инфекциозния патоген и интоксикация на тялото на жената, както и борба с възможни шокови състояния.

Физиотерапия при генитален перитонит

За да се намали броят на срастванията, образувани по време на възпаление, е препоръчително да се използва физиотерапевтично лечение на перитонит.

Омекотяването на белези и адхезивни образувания в коремната кухина се улеснява чрез електрофореза на ихтиол, лидаза и екстракт от алое. Електрофореза с йод при възпалителни заболявания, освен че е усвоим, има много благоприятен ефект върху хормоналния статус на жената, което е много важно за възстановяването на жената по време на сложно раждане.

При тежки възпалителни процеси, по-специално перитонит, параметрит, се наблюдават добри резултати от използването на ултразвукова терапия. Ултразвуковото лечение действа като физически катализатор, който ускорява метаболизма, повишава пропускливостта на клетъчните мембрани, променя йонната среда в кръвта към намаляване на киселинната реакция на кръвната среда (ацидоза), ускорява притока на хранителни вещества в клетката и увеличава интензивност на окислителните процеси. В зависимост от дозировката, ултразвукът може да стимулира синтеза на глюкокортикоиди в надбъбречната кора и да активира фагоцитни реакции, което е много важно за формирането на пълен имунитет. Ултразвукът може да се използва за инжектиране на лекарства в тъканите. Този метод се нарича ултрафонофореза. С негова помощ се прилагат болкоуспокояващи, антибиотици, йод. Използвайки комбинация с лекарствадава по-значим резултат и намалява необходимата доза от лекарството поради по-голямата му проникваща способност при използване на този метод.

В специализирани институции те използват съвременни методилечение на генитален перитонит, като хипербарна оксигенация (насищане на тялото с кислород чрез поставяне на пациента в специална камера, където кислородът се подава под налягане, което подобрява снабдяването на тялото с кислород и значително повишава защитните сили на организма).

Модерен и ефективен методлечението е ултравиолетово облъчванекръв. Методът помага да се унищожат патологичните микроорганизми в кръвта, взета предварително от пациентката, а впоследствие на жената се прелива кръв без причинителя на възпалението.

Следващият метод за лечение на перитонит е външна коремна хипотермия. Провежда се чрез охлаждане на предната коремна стена на родилката (с компрес с лед) за повлияване на ниски температуривърху патологичните микроорганизми, тъй като отдавна е известно, че за интензивното им размножаване е необходима достатъчна температура; когато тя се понижи, те не се размножават.

Перитонит от гинекологичен произход се развива след хирургични интервенции, след аборти, след изпразване на тазовия абсцес в коремната кухина. Клинично протичанеперитонитът е много разнообразен: зависи от вирулентността на патогена, общото състояние на пациента, способността на перитонеума да устои и ограничи инфекцията и бактерицидните свойства на перитонеалния ексудат. Прогнозата рязко се влошава, ако навлезе в коремната кухина, с изключение на гной, изпражнения, кръв, съдържанието на кисти (особено дермоидни) и др.

Във флората на перитонита се откриват стрептококи и стафилококи, особено хемолитични. коли, пневмококи и понякога гонококи. Има първичен и вторичен перитонит. В първичните случаи целият или по-голямата част от перитонеума е незабавно засегнат; вторичен перитонит се формира от пелвеоперитонит след разкъсване на абсцеса на тръбата, яйчника или параметриума, разкъсване на матката и др.

Първичният перитонит започва скоро след инфектиран спонтанен аборт или раждане, понякога на втория, но по-често на третия-петия ден.

Клинична картинане е толкова типичен, колкото при хирургичния перитонит. Болката в корема, напрежението в коремната стена, метеоризмът и други симптоми на „остър корем” могат да бъдат прикрити, но почти винаги се наблюдава обилно и често повръщане. Температурата варира във височина, пулсът се увеличава до 160 удара в минута и не съответства на температурата. В наклонените части на корема перкусията може да открие излив. Анемията нараства бързо. Хемокултурите не винаги са положителни. Промените в кръвната картина са резки: много висока левкоцитоза (над 20 000), изразена промяна левкоцитна формулавляво до миелоцити включително, липса на еозинофили, лимфопения. ROE се ускори до 70-80 мм на час. Прогнозата е по-лоша, отколкото при хирургичен перитонит, дори при навременна лапаротомия, тъй като тези перитонити са локална проява на генерализирана генерализирана инфекция (септицемия, септикопиемия).

Наблюдава се нарастващо намаляване на сърдечната дейност, загуба на течности и топлина от тялото, пареза на червата и тежка интоксикация. Смъртта настъпва на третия до седмия ден.

Що се отнася до анаеробната инфекция, която понякога се развива при извънболнични криминални аборти, при които може да се наблюдава картина на газова гангрена на матката с последващ перитонит, прогнозата в тези случаи е абсолютно лоша. От четиримата пациенти на Л. И. Бубличенко и двама от нас нито един не беше спасен.

При вторичен перитонит операцията, ако се предприеме спешно, дава по-добра прогноза. По-специално, перитонит, който започва с разкъсване на пиосалпинкса, пиовариума и нагнояване

Анатомично слоевете на перитонеума са серозни мембрани, състоящи се от един слой плосък епител(мезотел). Перитонеумът се състои от висцерален (покрива вътрешните органи) и париетален (париетален) епител, който покрива стените на коремната кухина. Когато възникне възпаление в коремната кухина, серозната мембрана се „опитва“ да разграничи този фокус от здравите съседни тъкани чрез образуване на сраствания - така процесът енцистира (възниква локален перитонит). С напредването на възпалението процесът се разпространява и става дифузен.

Симптоми на гинекологичен перитонит

Трябва да разберете, че тежестта на всички симптоми на генерализиран перитонит ще има пряка зависимост от това колко тежко е възпалението, каква част от перитонеума обхваща и кои органи вече са „попаднали под влиянието“ на възникващия процес. В своето развитие перитонитът преминава през 3 стадия.

Реактивна фаза

В първия ден от началото на възпалението клиничните прояви на начален дифузен перитонит нямат никакви особени признаци, а тежестта на състоянието се определя от основното заболяване. Почти всички пациенти се оплакват от силна коремна болка, възможно е повръщане на стомашно съдържимо. Освен това се наблюдават следните симптоми:

• температурата на тялото се повишава;
• пулсът и дишането се увеличават;
• сухота в устата и постоянна жажда;
• възможно е принудително положение (например при перфорация на язва пациентът заема фетална поза).

С развитието на възпалителния процес състоянието на пациента се влошава. Пациентът не „диша със стомаха си“, изглежда, че пациентът го щади. Чрез палпиране на корема лекарят може да определи напрежението на мускулите на предната коремна стена във всички части или в определена област. Перитонеалните симптоми ще бъдат рязко положителни (симптом на Shchetkin-Blumberg).

Ако погледнете течността, натрупана в перитонеалната кухина по време на тази фаза, тя ще бъде прозрачна (серозна или фибринозна-серозна). В началния период количеството му бързо се увеличава и до края на реактивния период придобива гноен характер. Перитонитът навлиза във втората фаза на развитие.

Токсична фаза

Когато започне токсичната фаза (24-72 часа от началото), състоянието на човека прогресивно се влошава. Наблюдават се следните симптоми:

• възможно нарушение на съзнанието;
• повишаване на температурата;
• честотата на дихателните движения се променя (дишането е шумно) и пулса (пулсът отслабва до нишковиден).

Външно лицето на пациента прилича на „хипократова маска“ - изтощена, с хлътнали бузи и хлътнали очи. Устните са сухи, човекът е измъчван от непоносима жажда. При прегледа можете да видите сух език, покрит със сивкав налеп. Коремът не участва в дишането, при палпация е напрегнат като дъска (защита на коремните мускули), симптомите на перитонеално дразнене продължават. ДА СЕ общи симптомидобавят се признаци на начална полиорганна недостатъчност:

• намалено количество отделена урина;
• потискане на съзнанието;
• подуване и липса на перисталтика поради чревна пареза.

На ултразвук можете да видите признаци на свободна течност в перитонеалната кухина. През тази фаза изливът може да бъде гнойно-фибринозен, гнойно-хеморагичен.

Терминална фаза

По време на терминалната фаза (повече от 72 часа от началото на заболяването) състоянието на човека е изключително тежко. Той е обездвижен, съзнанието е потиснато до кома. Интоксикацията на тялото е ясно изразена с влошаване на симптомите на предходния стадий и нарастваща полиорганна недостатъчност. Пулсът става нишковиден, лицето и кожатаимат блед или сиво-синкав оттенък.

Дишането отслабва. Понякога, за да се поддържа, пациентът се прехвърля на апарат за изкуствена вентилация. Симптомите на бъбречна недостатъчност се състоят в липса на урина (анурия) или рязко намаляване. Възможно е повръщане на чревно съдържимо с фекален мирис. Чревната пареза прогресира. Често срещано усложнение е септичният шок. Чрез палпиране на корема може да се установи, че напрежението на коремните мускули е значително отслабено в сравнение с предишния етап.

За съжаление, когато дифузният перитонит се диагностицира в терминалния стадий, смъртността достига 50% или повече.

Обикновено възпалителният процес се локализира само в тазовата област (така нареченият пелвиоперитонит), придружен от треска, втрисане, болка в долната част на корема, слабост и летаргия. Наблюдава се тахикардия и пареза на червата. Разкрива се защитно напрежение в мускулите на предната коремна стена.

Въпреки това, на фона на лечението (антибиотична терапия, противовъзпалителна, детоксикационна терапия), състоянието на пациентите бързо се подобрява. Специфичният гинекологичен перитонит рядко излиза извън тазовата кухина. Неспецифичен процес с по-нататъшно прогресиране на възпалението води до развитие на гноен перитонит. По клинични прояви не се различава от дифузен гноен перитонит с друга етиология.

Етиология

Перитонитът може да има бактериална или асептична причина. Асептичният перитонит се развива в случаите, когато в травматичния агент няма микробен компонент. Най-често причините са:

• излагане на панкреатични ензими при коремна травма, остър панкреатит;
• наличието на хемоперитонеум (кръв в перитонеалната кухина по време на същите наранявания);
• разкъсвания на кисти на яйчниците.

Специален вид перитонит е заболяване, причинено от излагане на бариева суспензия. Също така се отнася за асептични лезии, но се среща изключително рядко, когато бариевата суспензия, използвана за контраст, излезе извън стомашно-чревния тракт по време на рентгеново изследване.

В по-голямата част от случаите перитонитът е резултат от разкъсване на кухи органи, операции или наранявания с увреждане на вътрешните органи и освобождаване на заразено съдържание в тях. От бактериалния спектър най-често откриваните патогени са:

• неспецифична условно патогенна микрофлора на стомашно-чревния тракт;
• коли;
• различни видове Pseudomonas aeruginosa.

Специфичните патогени на перитонита включват бацилът на Кох (Mycobacterium tuberculosis), причинителят на гонореята - гонокок и др.

Трябва да се отбележи, че перитонитът може да има както първичен, така и вторичен път на възникване. Първичният процес се развива, ако микроорганизмите навлязат в перитонеалната кухина лимфогенно (с потока на лимфна течност през лимфните съдове), хематогенно (с кръв) или перитубално (през фалопиевите тръби).

По отношение на причинно-следствената връзка, вторичният дифузен перитонит може да има следните варианти на поява:

• при усложнени заболявания на стомаха, дуоденума (дванадесетопръстника) и чернодробно-панкреатичната зона. Най-честата и добре известна причина за перитонит е "усложненият" апендицит;
• с усложнения на заболявания на "тънките черва": перфорация на дивертикула, развитие запушване тънко черво , туморна патология, тромбоза на мезентериалните съдове;
• при заболявания на дебелото черво - перфорация на тази част на червата при образуване на коремен тиф, при болест на Crohn и UC, дебелочревна обструкция;
• травматично увреждане на коремните органи с освобождаване на заразено съдържание;
• следоперативен перитонит, дължащ се на увреждане на стените на органа, неуспешни анастомози, разрязване на лигатури и конци.

Диагностика на гинекологичен перитонит

Ранната диагностика ви позволява да сведете до минимум риска фатален изход. Сред диагностичните методи водещи са:

• история на заболяването (нейната връзка с всяко нараняване, обостряне на заболяването, операции на коремните органи или тазовите органи);
• оплаквания и клинични симптоми на пациентите;
• палпация на корема: мускулно напрежение и перитонеални симптоми;
• общ кръвен анализ ( общи признацивъзпалителна реакция: изместване на левкоцитната формула наляво и левкоцитоза, ускоряване на ESR);
• биохимичен кръвен тест (повишени маркери на острата фаза);
• обикновена рентгенография на коремната кухина (ако кух орган е перфориран, ще има признаци на свободен въздух в кухината);
• Ехография на коремни органи (наличие на признаци на свободна течност);
• диагностична лапароскопия. Този методтрябва да се използва, когато няма други надеждни симптоми за диагностика;
• бактериална култура на съдържанието, получено от коремната кухина, за да се определи вида на микроорганизма, причинил гнойно-възпалителен процес с определяне на антибиотична чувствителност.

Тя се основава на медицинска история, оплаквания на пациента, резултати от функционално изследване на корема, вагинален преглед (наличие на серозно-гноен секрет при гонореен перитонит, болка в сводовете) и дигитален преглед на ректума.

Класификация

Въз основа на причината за възникването му се разграничава дифузен перитонит:

• травматичен;
• перфориран;
• постоперативна;
• инфекциозен.

Според наличието на бактериална флора:

• бактериални;
• асептичен.

По покритие на анатомичните области на корема (разпространение):

• местен (местен);
• ограничени;
• широко разпространена (дифузна).

Според естеството на възпалението:

• серозен перитонит;
• гноен перитонит;
• фибринозен перитонит;
• хеморагичен перитонит.

Въз основа на вида на пуснатото съдържание:

• фекална;
• жлъчка;
• хеморагичен;
• пикочен.

Възможни усложнения

В допълнение към факта, че самият перитонит - опасно заболяване, то може да бъде придружено от някои усложнения, които влошават прогнозата. Най-вероятното развитие на такива патологии е:

• токсичен шок;
• дехидратация на тялото;
• застойна пневмония;
• остра бъбречна недостатъчност.

Няма специфична профилактика на дифузния перитонит. Просто трябва да водиш здрав образживот, лекувайте всички заболявания своевременно и търсете медицински гриживместо да се самолекувате.

Анатомични особености на структурата на перитонеума

Перитонеумът е покрит със слой от многоъгълни плоски клетки, наречени мезотелиум. Това е последвано от ограничаващата (базалната) мембрана, след това повърхностния фиброзен колагенов слой, еластичния (повърхностен и дълбок) ретикулум и дълбокия етмоидален колагенов слой. Последният слой е най-развит и заема повече от половината от цялата дебелина на перитонеума; именно тук перитонеумът е изобилно проникнат от богата мрежа от лимфни и кръвоносни съдове.

Перитонеумът се състои от париетални и висцерални слоеве, които образуват единична непрекъсната мембрана. Висцералният слой покрива органите, париеталният слой покрива предните и задна стенакорем, тазова стена. Париеталният слой на перитонеума е богат на окончания на сетивни нерви и реагира с болка на всяко дразнене: химично, термично, механично.

Болката винаги е локализирана. Но броят им не е същият – на последния етаж нервни окончанияповече, но забележимо по-малко в таза. Това има страхотно клинично значение, - например натрупването на гноен излив под десния купол на диафрагмата причинява остра болка, излъчваща се към рамото и шията (симптом на френикус), а натрупването на излив в таза може да бъде почти безсимптомно.

Но висцералният слой на перитонеума е почти нечувствителен, така че дразненето на органите отвън не е болезнено. От друга страна, разтягане на вътрешните органи и покриващия ги перитонеум (напр. при чревна непроходимост) води до остра болка, които се наричат ​​висцерални.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПЕРИТОНИТА.

ПО ХАРАКТЕРА НА ИНФЕКЦИЯТА

1. Първичен перитонит (1-3%).Протича без нарушаване на целостта или възпаление на коремните органи и е резултат от спонтанно хематогенно въвеждане на инфекция в коремната кухина от други органи. Например, това е пневмококов перитонит при деца (въвеждане на пневмококи от белите дробове по време на пневмония). По правило това е моноинфекция.
2. Вторичен перитонит,се среща най-често. Причината е перфорация или възпаление на коремните органи, травми (отворени и затворени) на коремните органи, следоперативен перитонит. Например перитонит при остър гангренозен апендицит, перфорирана язва, чревна некроза по време на волвулус и др.
3. Третичен перитонит. Нарича се още: вяло, повтарящо се, упорито, повтарящо се.Това е продължителен ход на перитонит при отслабени пациенти. Пациентът не умира в рамките на няколко седмици, но не може да се възстанови, клиничната картина се изтрива, реакцията от перитонеума намалява, но изобщо не изчезва. Развива се при различни форминарушения на имунитета, при HIV-инфектирани хора, при недохранени пациенти, пациенти с чревни фистули, С съпътстващи заболявания(туберкулоза диабет, SCR и др.

ПРИРОДАТА НА ПАТОЛОГИЧНИЯ АГЕНТ И СПЕЦИФИЧНАТА ИНФЕКЦИЯ:

1. Жлъчен перитонит
2. Ензимен (панкреатични ензими) перитонит
3. Уринарен перитонит
4. Фекален перитонит
5. Хеморагичен перитонит
6. Колибациларен перитонит
7. Специфични форми на перитонит: сифилитичен, туберкулозен, кандидомикозен, карциноматозен и др.

Всички перитонити от 1. до 6. въпреки различна причина, процедира по единен закон. Ако в началото имат различни клинична картина, след което в крайна сметка всички те завършват с гноен фибринозен процес, тежка интоксикация, полиорганна недостатъчност и при липса на адекватни хирургично лечение- смърт на пациента.

Протичането на специфичния перитонит (7) зависи от вида на инфекцията, почти всички те са хронични, изискват предписване на специфични лекарства (например противотуберкулозни) и обикновено не се налага операция.

СПОРЕД РАЗПРОСТРАНЕНИЕТО НА ПРОЦЕСА (според V.D. Fedorov).

Тази класификация е важна за определяне на времето на перитонит и неговата тежест, а също така определя избора на операция и следоперативно лечение.

А. Локален ограничен перитонит, това са абсцеси на коремната кухина. Следователно всеки абдоминален абсцес трябва да се разглежда като перитонит, макар и ограничен и може би малък по площ, но протичащ по всички закони на перитонита.

Б. Локален неограничен перитонит е перитонит, който се среща само в една анатомична област и няма причина за ограничение. Обикновено просто няма време да се разпространи в цялата коремна кухина. Например, пациентът има перфорация вермиформен придатък, но веднага претърпя операция.

2). често срещани

А. Дифузният перитонит е перитонит, който обхваща значителна част от коремната кухина (1 или 2 етажа на коремната кухина, но не всички). Например, пациент е приет с перфорация на апендикса; по време на операцията се открива гной в двете илиачни области, достига до пъпа и над него, но горният етаж на коремната кухина остава свободен - такъв перитонит ще се счита за дифузен. Трябва да се отбележи, че в други класификации думата „дифузен“ може да има различно значение, например да бъде синоним на думата разлято.

Б. Дифузен перитонит, това е перитонит, обхващащ трите етажа на коремната кухина.

B. Общ перитонит или тотален, по същество същият като дифузния перитонит, но подчертаващ цялостната лезия в коремната кухина. В момента този термин почти не се използва.

Напоследък бяха разгледани предложения за опростяване на тази класификация и разделянето й само на две форми (Savelyev V.S., Eryukhin E.A. 2009): 1. Локален перитонит; 2 Широко разпространен (разпространен) перитонит.

ПО ХАРАКТЕР НА ИЗЛИВ

1. серозен перитонит. Показва кратки периоди на възпаление. В коремната кухина има прозрачен, светъл, светложълт или жълт излив без мирис. Количеството му може да бъде малко или значително.
2. Серозно-фибринозен перитонит. Появяват се фибринови съсиреци бяло, плават в излива или се намират върху перитонеума. Обикновено там, където се намира огнището на възпалението, има повече от тях. Те лесно се отстраняват или отмиват от чревната стена или перитонеума.
3. Гноен перитонит. Изливът се превръща в гной, уплътнява се и става непрозрачен. Гнойта в коремната кухина обикновено рано или късно става колибациларна (Gr-) и се различава от онези абсцеси, които виждаме при меки тъкани(cocci, Gr), където гнойта обикновено е кремообразна. В коремната кухина гнойният излив е течен, мръсносив на цвят, с петна от мазнина. Постепенно се появява остра, специфична миризма.
4. Гнойно-фибринозен перитонит. В коремната кухина не само се появява голямо количество гной и фибрин, но последният започва да покрива големи участъци от перитонеума. Фибринът прониква дълбоко в стените на органите и не е възможно просто да го отстраните от стените на червата; ако положите усилия, фибринът и перитонеумът ще бъдат разкъсани до мускулния слой. Обилно покрит с инфекция, фибринът слепва чревните бримки в обширни конгломерати, в центъра на които се образуват язви.

Една от важните класификации на перитонита е тази класификация според ЕТАПИТЕ (според K.S. Simonyan).

Той отразява преди всичко патофизиологичните промени в организма в зависимост от стадия на процеса, както и клиничните прояви, свързани с тези процеси.

Тази класификация предполага три етапа на патофизиологични промени, настъпващи в тялото. Тя се основава на връзката между защитните (имунни) сили и силите на инфекцията, разположени в коремната кухина. С постепенното изчерпване на имунните свойства на тялото и увреждането на вътрешните органи поради интоксикация, един етап на перитонит преминава в друг.

Разделението на етапи по време (24, 24-72 часа, 72 часа или повече) е приблизително и условно. В зависимост от индивидуалните характеристики на организма, наличието на съпътстващи имуносупресивни заболявания (диабет, ХИВ, туберкулоза), както и от характеристиките на инфекцията, тези периоди могат да варират значително в двете посоки.

Реактивен стадий (24 часа)

Местна и обща реакция на тялото към инфекция, навлизаща в коремната кухина. Проявява се като бурна защитна реакция на организма към инфекция. От перитонеума: хиперемия, повишена съдова пропускливост, ексудация, образуване на фибринови филми, чревно залепване. Постепенна трансформация на серозния излив в гноен.

Обща реакция: неспецифична възпалителна хипоталамо-хипофизо-надбъбречна реакция, интоксикация с екзо- и ендотоксини. Хормоните (GC), катехоламините и микробните токсини стимулират производството на интерлевкини. Но въпреки интоксикацията всички органи и системи се справят с функциите си. Ако операцията се извърши в рамките на 24 часа и се отстрани източникът на перитонит, тялото се справя с инфекцията и настъпва възстановяване.

Клинично пациентът се оплаква от много силна коремна болка, вероятно принудително положение (поза "ембрион" с перфорирана язва). Интоксикацията се появява и се увеличава: повишена температурадо субфибрилни нива, тахикардия, тахипнея, сухота в устата. Понякога повръщане. В кръвта се появява левкоцитоза и изместване на левкоформулата наляво, главно поради увеличаване на лентовите форми на неутрофилите с повече от 5.

При изследване на корема: последният частично или напълно не участва в дишането. Във всяка област или в целия корем има болка, напрежение в мускулите на предната коремна стена (ригидност, защита), положителни симптоми на перитонеално дразнене (симптом на Шчеткин-Блумберг, симптом на Мендел - потупване с върховете на пръстите), болка в тазов перитонеум по време на ректален или вагинален преглед.

Смъртността за този етап не е типична и не надвишава 3%.

Токсичен стадий (24-72 часа).

Изчерпване на защитните и компенсаторни сили на организма, пробив на биологичните бариери, които инхибират ендогенната интоксикация (те включват предимно черния дроб, перитонеума и чревната стена). Тежката интоксикация с екзо- и ендотоксини, интерликини и продукти от клетъчно разрушаване води до увреждане на всички органи и системи и развитие на полиорганна недостатъчност, която първоначално е обратима (мултиорганна дисфункция).

Ако се извърши операция на този етап, отстраняването само на източника на перитонит може да не е достатъчно. Лечението на заболяването изисква набор от мерки за дрениране на коремната кухина, потискане на инфекцията с антибиотици, коригиране на интоксикацията и водни и електролитни нарушенияпр. При извършване на активни терапевтични меркинарушенията във функционирането на всички органи постепенно изчезват и тялото се справя с инфекцията.

Клинично: Състоянието е тежко. Обикновено всеки перитонит на този етап е дифузен. Сух език (като четка), сухи устни, повръщане. Мускулите на предната коремна стена са напрегнати, положителни симптоми на перитонеално дразнене. Перкусия (и ултразвук) могат да открият излив в наклонени области на коремната кухина.

Подробна картина на интоксикация. „Лицето на Хипократ“ е изтощено, с хлътнали очи. Пациентът е адинамичен и позата му сякаш изразява безсилие. Пулсът е учестен, слаб, кръвното налягане се понижава, температурата е повишена, дишането е учестено, свободно, шумно.

Множествената органна недостатъчност се проявява като олигурия, чревна пареза (смъртно мълчание, подуване на корема), нарушено съзнание (зашеметяване или еуфория). В кръвта има левкоцитоза, изместване на формулата наляво към млади форми и миелоцити.

Смъртността достига 20%.

Терминален стадий (над 72 часа).

При липса на операция, гноен излив се разпространява в цялата коремна кухина. Фибринът, който е абсорбирал голямо количество инфекция, покрива париеталния и висцералния перитонеум, чревните стени се слепват, за да образуват инфилтрати, в които възникват междинни язви.

Отпадъчните продукти от микроорганизмите и продуктите от разпадането на клетките се абсорбират в кръвта, причинявайки тежка интоксикация. Локалните и общите защитни механизми се оказват напълно несъстоятелни. Може да се развие септичен шок. След 72 часа интоксикацията и хипоксията водят до развитие на тежки увреждания на всички органи и системи и настъпва тежка хипоксия.

Промените, произтичащи от това, настъпват в вътрешни органи, са силно дегенеративни и необратими (хиалиноза, амилоидоза на кардиомиоцити, хепатоцити, некроза на епитела на бъбречните тубули и др.). Възниква бъбречна недостатъчност, шоков бял дроб, нарушение (централна нервна система), съзнание, разрушаване на имунитета, токсично увреждане на черния дроб, потискане на сърдечната дейност, което в крайна сметка води до смъртта на пациента.

Една от проявите на полиорганна недостатъчност е тежката чревна пареза. Въпреки факта, че физически остава запечатан, в условията на терминалния стадий на перитонит става пропусклив за грам-чревната микрофлора, която свободно тече в големи количества от чревния лумен в коремната кухина.

Клинично крайната фаза на перитонита се проявява с признаци на тежка интоксикация и тежка полиорганна недостатъчност. Състоянието е изключително тежко. Лицето на Хипократ. Адинамия, прострация, психоза, кома. Възможно повръщане с миризма на изпражнения. Тахикардия, нишковиден пулс, понижено кръвно налягане. Намалена диуреза или олигурия.

Респираторна депресия, намалена сутурация (съдържание на кислород в кръвта, както се показва от нощни монитори). За поддържане на жизнените функции и повишаване на кръвното налягане такива пациенти често се прехвърлят на инотропна поддръжка (продължително интравенозно приложение на допамин); за подобряване на дихателната функция пациентите се прехвърлят на механична вентилация.

Коремът е болезнен, подут, с "мъртва тишина" при аускултация, докато мускулното напрежение не е изразено.

В кръвта има рязко изместване на формулата вляво: голям брой млади форми и миелоцити, броят на лентовите неутрофили е 15-30 единици, хиперлевкоцитоза, която в някои случаи може да бъде заменена с левкопения

Принципи на лечение на перитонит

• Ранна хоспитализация;
• Ранна хирургия, включително:
  • елиминиране на източници на перитонит;
  • цялостна санация на коремната кухина;
  • дренаж на корема;
  • по показания - декомпресия тънко черво;
• Комплексна интензивна следоперативна терапия, включваща:
  • рационална антибактериална терапия;
  • детоксикационна терапия;
  • корекция на нарушения на хомеостазата;
  • лечение и профилактика на ентерална недостатъчност.

хирургия

Предоперативна подготовка Индикация - тежест физическо състояниенадвишава 12 точки по скалата APACHE II.

Времето за подготовка за операцията не трябва да надвишава 1,5-2 часа.

Общата схема на предоперативна подготовка, заедно с общоприетите хигиенни мерки, включва: катетеризация на централната вена, пикочния мехур, стомаха - правилото "три катетъра"; струйно (при сърдечно-белодробна недостатъчност - капково) интравенозно приложение на нискоконцентрирани полийонни кристалоидни разтвори в обем до 1000-1500 ml;

Необходимостта от интравенозно приложение на антибиотици в предоперативния период се определя от неизбежното механично разрушаване по време на хирургична интервенциябиологични бариери, ограничаващи зоната на инфекциозния процес. Следователно операцията трябва да се извърши на фона на създаване на терапевтична концентрация на антибактериални лекарства в кръвта и тъканите, което за повечето от тях се постига 30-60 минути след интравенозно приложение.

Почти невъзможно е напълно да се коригират нарушенията на хомеостазата преди операцията, достатъчно е да се постигне само стабилизиране на кръвното налягане и централното венозно налягане и увеличаване на диурезата. Предоперативната подготовка започва веднага след поставяне на диагнозата и завършва в операционната зала, след което се преминава към анестезиологична поддръжка на операцията.

Етапи на операция за перитонит

• Онлайн достъп;
• Елиминиране на източника на перитонит;
• Евакуация на ексудат и тоалетна на коремната кухина;
• Затворено зашиване на раната или поставяне на дренаж или тампони в коремната кухина.

Най-добрият достъп при разпространен перитонит е средната лапаротомия, която дава възможност за пълна инспекция и саниране на всички части на коремната кухина. Ако разпространеният гноен или фекален перитонит се открие само по време на операция, извършена от различен разрез, тогава трябва да преминете към средна лапаротомия. Отстраняване на патологично съдържание и ревизия на коремни органи

След отваряне на коремната кухина патологичното съдържание се отстранява възможно най-пълно - гной, кръв, жлъчка, изпражнения и др. Особено внимание се обръща на местата, където се натрупва ексудат - субдиафрагмални пространства, странични канали и тазовата кухина.

Следващият етап е проверка на коремните органи, за да се идентифицира източникът (или източниците) на перитонит. При условие, че хемодинамиката на пациента е стабилна, това може да бъде предшествано от инжектиране на 150-200 ml 0,25% разтвор на прокаин (новокаин) в корена на мезентериума на тънките черва и под париеталния перитонеум. Тъй като при условия на перитонит, хидравличната травма на мезентериума и инфекцията на неговата тъкан са нежелани, същият ефект може да се постигне чрез просто въвеждане на 300-400 ml 0,5% разтвор на новокаин в коремната кухина.