Доброкачествени костни и хрущялни тумори на ръката: етап, лечение, симптоми, причини, признаци. Тумори и тумороподобни образувания на костите

Остеоиден остеом
Остеобдастом
Хондрома (енхондрома, периостална хондрома \u003d екхондрома)
Остеохондрома (екзостоза)
Хондромиксоиден фиброма
Фиброзен тумор на костта (фиброзен корен дефект, осифициращ фиброма, фиброзна дисплазия)
Еднокамерна (самотна) костна киста
Аневризмална костна киста
Епидермална киста
Гигантски клетъчен тумор

Доброкачествените тумори най-често се откриват случайно. Например, новообразувание може да бъде открито на рентгенова снимка, направена за нараняване. Доброкачествените тумори са добре дефинирани, не показват тенденция към бърз растеж и разрушаване на костите и меките тъкани. Клиничните прояви са слабо изразени. Болката не е типична. Доброкачествените тумори преминават през следните етапи на развитие:

Етапи

Етап 1: безсимптомно протичане. Те могат да бъдат патентоспособни (не се размножават) и в такива случаи не се изисква лечение.
Етап 2: активен процес, често изискващ операция. Възможен е рецидив.
Етап 3: агресивен процес с унищожаване. Необходима е широка ексцизия.

Енхондрома

Обикновено туморът, образуващ хрущяла. Най-често се появява на ръката (50% от всички енхондроми се намират в костите на ръката). Обикновено се открива случайно след патологична фрактура. Подобни тумори в големи кости са малко вероятни; една ръка енхондрома почти никога не се дегенерира в хондросарком.

Рентгенографиите показват добре дефинирани остеолитични промени с изтъняване на кортикалния слой.

Следователно, лечението на асимптоматични енхондроми не е показано. Ако пациентът бъде насочен за патологична фрактура, първо изчаква фрактурата да се заздрави и след това се извършва кюретаж и костно присаждане.

Болест на Ollier

Множество енхондроми. Не се наследява.

Синдром на Мафучи

Множество хемангиоми в допълнение към енхондрома. При множествени енхондроми е необходимо постоянно наблюдение поради възможността за дегенерацията им в хондросарком.

Остеохондрома (екзостоза)

Вторият най-често срещан доброкачествен костен тумор (след носифициране на фиброма). Туморът расте от метафизарната област към диафизата (от съседната става). Хрущялната глава е хистологично подобна на зоната на растеж и спира да расте едновременно с костта.

Наследствена множествена екзостоза

Автозомно доминиращо състояние. Той се дегенерира в хондросарком в 1% от случаите. Лечение чрез ексцизия.

Епидермоидна киста

Намира се почти изключително в дисталните фаланги или черепните кости. Патогенезата е същата като тази на епидермоидните (или дермоидни) кисти, открити в меките тъкани: сложна (смачкваща) травма, при която епидермалните клетки на нокътното легло навлизат в дисталната фаланга. Проявява се с подуване на върха на пръста. Кистата може да се види през. На рентгеновите снимки се вижда ясно патологичен фокус, който замества костната тъкан, обикновено от едната страна на фалангата. Лечението се състои в изрязване (кюретаж) на кистата и необходимост от костно присаждане.

Остеоиден остеом

Неоплазма, произвеждаща остеоиди. Пиковата честота настъпва през второто десетилетие от живота. По принцип ръката и китката не принадлежат към типичното място, но когато на ръката се появи тумор, най-често се засяга проксималната фаланга. Има описания на случаи на остеоиден остеом в костите на китката. Проявява се в болка, която се усилва през нощта и се облекчава от аспирина. По-малко от 10% от случаите са безболезнени. Характеристиките на болката могат да варират в зависимост от местоположението. Болката е тъпа и трудно се локализира с остеоиден остеом на костите на китката, с тумор на фаланга, тя е остра и лесно се локализира. При периартикуларна локализация на тумора е възможен реактивен оток на ставата, по-изразен при засягане на пръста (причинява дактилит).

Изследване

Рентгенографиите показват характерен остеолитичен фокус, заобиколен от реактивна склероза. Проявата варира в зависимост от тежестта на двата компонента, т.е. остеолиза и реактивна склероза.
Трифазно сканиране на костите с технеций 99 дава почти 100% чувствителност.
КТ е силно специфичен.
ЯМР - ви позволява да правите разлика между хиперваскуларен остеоиден остеом и други хиповаскуларни състояния.

Лечение

НСПВС за облекчаване на болката. Ремисията е възможна за дълъг период от време (2-20 години).
Операция: кюретаж или резекция на засегнатата област на костта. Ключовият момент е точната интраоперативна локализация на тумора, тъй като след непълна ексцизия ще се развие рецидив. За намаляване на последствията хирургично лечение Предложени са по-нови перкутанни техники, които включват аблация през пробит или троакар канал в костта, или радиочестотна аблация и лазерно лечение. Рецидивът се среща в 5-25% от случаите.

Гигантски клетъчен тумор

Локално агресивен тумор. Децата обикновено имат аневризмална костна киста, хондробластом, остеоиден остеом и остеобластом. Гигантски клетъчен репаративен гранулом също е подобен, но се характеризира с вретеновидни, а не гигантски клетки. По-често при жените. Метастазира в белите дробове в около 2% от случаите.

Симптоми и признаци

Ставен излив и болка. Възможна е и патологична фрактура, въпреки че обикновено туморът не пробива ставния хрущял в ставната кухина.

Изследване

Рентгенография: литични промени в областта на епиметафизата.
Рентгенова снимка на органи гръден кош за да се изключат метастазите.

Лечение

Кюретаж, третиране на туморните стени с фреза и адювантна хемоаблация (спомагателна) с използване на фенол, водороден прекис или течен азот. След това кухината се запълва с костен цимент. Рецидив при 10-25%. Поради това се препоръчва по-широко изрязване на тумора и околните меки тъкани. Ако е засегната дисталната метаепифиза на радиалната кост, е възможно присаждане на кост с алотрансплантат или реконструкция с помощта на свободна перонеална присадка Лъчевата терапия е противопоказана, тъй като насърчава рецидив на тумора.

Хондромиксоиден фиброма

Рядък тумор. Среща се главно при мъже на възраст 20-40 години. Проявява се с лека болка и бавен растеж на тумора. На рентгенови снимки изглежда като многокамерна костна киста. Хистологичната картина може да се тълкува погрешно като хондробластом или хондросарком. Препоръчва се ексцизия на тумора със или без костно присаждане.

Аневризмална костна киста

На ръката е рядко, но може да се развие във фалангите, метакарпалите и костите на китката. Рентгеновото изследване разкрива разширяване на костта с образуване на прегради и разрушаване на кортикалния слой, което може да създаде впечатление за злокачествен тумор. Диференциална диагноза включва гигантски клетъчен тумор на костта. Лечението трябва да започне с биопсия, за да се изключи неразумна продължителна резекция, тъй като тези тумори не могат да бъдат оперирани, възможно е инволюция с образуването на слой реактивна кост по периферията. Възстановяването може да се ускори с кюретаж и присаждане на кости.

Вътрекостен ганглий

Това е рядко и понякога се открива случайно, като находка на рентгенови снимки. Може да се прояви като слабост и тъпа болка. Диагнозата се определя чрез конвенционална рентгенография, но за изясняване на формата и размера е необходима КТ или ЯМР. Лечението не е необходимо, ако симптомите са случайни и симптоматични. Методът на избор при наличие на оплаквания и клинични проявления е кюретаж и костно присаждане под рентгенов контрол.

Някои пациенти трябва внезапно да се сблъскат с такава диагноза като остеома, която трябва да бъде проучена подробно преди започване на лечението. Така наречен, който започва да се развива от костната тъкан. Новообразуването не се изражда в онкология, характеризира се с бавно развитие.

Остеомата не образува метастази, не прониква в тъканите на други органи. Болестта се среща главно при деца или млади хора под 20-годишна възраст. Въпреки факта, че туморът е доброкачествен, е необходимо да се диагностицира остеома възможно най-рано, какво е това и какви методи ще бъдат ефективни, лекарят определя в отделния случай.

основни характеристики

Тъй като остеомата е тумор, който израства от костите, израстъците са трудни на допир. Разграничават се следните зони за локализация:

череп;
лицев скелет;
големи пръсти на краката;
бедрата и раменната кост.

Остеомата на челната кост е рядко заболяване, появяват се израстъци в областта на черепа, на челната кост. Появява се плътна неоплазма, която може да бъде открита чрез палпация. Остеомата не причинява болка.

За разлика от други израстъци, този не може да бъде отстранен бързо с кожни частици. Ако възникне подобен проблем, трябва да се свържете с вашия онколог за диагностика.

Фронталният синус е пространството във фронталната кост. Всички хора без изключение имат такава кухина. Необходимо е за по-добро възприемане на звуците, за намаляване на общата тежест на черепа, както и за отделяне на слузта.

Остеомът на фронталния синус е израстък, който се образува в тази кухина, най-често се влива във вътрешната част на костта. Когато подобна неоплазма се образува в синуса на челото, процесите на движение на въздуха, секреция на слуз се забавят. Пациентът има проблеми с дишането и се развива хроничен възпалителен процес.

Остеома на бедрената кост - расте в областта на бедрото, достига впечатляващи размери, като по този начин затруднява живота на пациента. Растежът може да бъде локализиран над костта или отвътре.

Според ICD 10 остеомата има код - D16. Доброкачественото образуване на кости се разделя на видове:

Състои се от твърдо вещество, расте паралелно на неоплазмата - твърдо. Локализирани: кости на черепа, синусите, тазовите кости.
Пореста новообразувание под формата на гъба, най-често се появява на челюстната кост - спонгиозна. Остеомите от този тип могат да се появят като част от смесени неоплазми.
Кухината, вътре в която се намира костният мозък, е мозъчната кухина.

Костният остеом се появява в повечето случаи като единична лезия. Множество израстъци се наблюдават при хора с генетично предразположение към болестта.

Причините

Точната причина, поради която туморите се развиват костна тъкан не е намерен. Съществува обаче предположение, че подобно заболяване се формира с травматично увреждане на костта, както и ако близки роднини са срещнали отклонение.

Няколко източника показват връзка между остеома и заболявания като подагра, ревматизъм и сифилис. Такива патологии причиняват промени в структурата на костната тъкан, но не формират развитието на новообразувания.

Фронтален синусов остеом често се появява в резултат на хронични заболявания на максиларните синуси. Особено ако в пренебрегната форма заболяване произвежда пункция.

Някои лекари не изключват възможността за образуване на остеома при дете в утробата. Такива процеси могат да възникнат поради лоши условия на околната среда, нервен стрес при бременна жена, както и под въздействието на инфекции в организма.

Остеоидният остеом е новообразувание вътре, което съдържа не само фрагменти от твърда кост, но и кръвоносни съдове. Ето защо някои изследователи изобщо не отнасят такъв възпалителен процес към категорията на туморите.

В допълнение към горните причини, остеом на челната кост и остеом на челюстта могат да се появят при наличието на такива фактори:

постоянни настинки;
липса на хранителни вещества в организма, особено ако има дефицит на калций и витамин D;
рентгеново облъчване.

Остеомата има код съгласно международната класификация: D16. Този тип включва доброкачествени образувания на костната система и хрущяла.

Много по-рядко се среща остеома на бедрената кост. Различни наранявания също могат да служат като причина за това заболяване. тазобедрена става, лошо хранене, липса на калций.

Диагностика

При някои пациенти остеома на тилната кост става видим при външен преглед. Такъв тумор обаче е склонен към бавно развитие, практически не провокира никакви симптоми. Ето защо много хора, които са изправени пред проблем, рядко се подлагат на своевременна диагностика.

Рентгенографията е високоефективна техника на изследване. Ако остеомът на долната челюст или фронтален синус се намира във вътрешната част на костта, тогава е препоръчително да се проведе компютърна томография. Особено такова проучване ще бъде от значение, когато натрупването е малко. С помощта на томографията лекарят може точно да определи зоната на локализация на натрупването.

Най-простият и безопасен метод изследването е ултразвук. Често лекарите пренебрегват този диагностичен метод. Тъй като местоположението на растежа не винаги дава възможност за диагностициране по този начин.

Ултразвуковият метод може да открие повърхностни образувания във фронталната част. Ако обаче има остеома с дълбоки ребра, тогава такова изследване ще бъде неефективно. Освен това процедурата трябва да се извършва от опитен специалист в областта на костните новообразувания.

Пациентите, както при всякакви диагностични мерки, се предписват общи анализи кръв и урина. Тъй като при наличие на остеома, незначителен електролитни смущения в кръвта, както и левкоцитоза.

Въпреки това, в повечето случаи, дори когато се открие новообразувание с впечатляващи размери, не настъпват промени в кръвта. Понякога като допълнителен преглед предписва се биопсия, но само ако има съмнение за злокачествено образувание.

Остеоидният остеом също се диагностицира чрез рентгенова снимка. За да се установи обаче, че има точно този вид растеж, е необходимо продължително инструментално изследване.

Остеома колянна става включва преглед, който ви позволява да идентифицирате вида на тумора и да изключите възможността за онкология. Понякога на пациента се предписва хистологичен анализ.

Опасност от заболяване

Остеоидният остеом е новообразувание, което причинява възпалителен процес, като по този начин провокира болка в областта на локализацията. Обикновено този вид тумор е малък. Тази патология може значително да влоши качеството на живот, тъй като нетърпимата болка възниква в напреднала форма.

Опасността е, че ако новородено е локализирано при дете в близост до зоната на растеж в крака, това явление провокира бързия растеж на самата кост. В резултат на тази патология костите се деформират, единият крайник става по-дълъг от другия.

Спиналният остеом често причинява сколиоза. И също така с такава диагноза, прищипването може да възникне по всяко време седалищния нерв... След което човек рискува напълно да загуби способността си да се движи.

С течение на времето кожата над мястото на локализация на растежа започва да се зачервява, особено често провокира гъбест остеом и други смесени форми на заболяването. Ако се появи неоплазма близо до ставата, тогава течността се натрупва в кухината, постепенно пациентът спира да огъва ставите.

Компактният остеом е израстък, образуван от зряла костна тъкан. Туморът най-често се локализира във фронталната зона или на челюстта. Такива остеоми могат да бъдат множество. Израстъците са опасни, когато започнат активно да се увеличават по размер, особено ако са във фронталния синус.

Симптоми

Обикновено, когато се появи тумор, не се появяват симптоми, особено ако израстъкът е разположен навън и е с малки размери. Новообразуването се открива лесно чрез палпация, има ясна форма.

Най-голямата опасност е поражението на костите на черепа с вътре... При такъв тумор се появяват следните симптоми:

болки в главата;
конвулсивни припадъци;
повишено вътречерепно налягане;
ендокринни нарушения;
влошаване на функциите на паметта.

Последиците от появата могат да провокират деформация. След това някои пациенти имат затруднения с дъвченето на храна и такава патология също влияе негативно на речта.

След появата на остеоиден остеом може да забележите следните симптоми:

усещания за болка, които периодично прогресират;
остеома на пищяла предполага хромат;
рахиокампсис.

Ако неоплазмата започне да расте в очната орбита, се появяват следните симптоми:

изпъкнали навън очна ябълка, частична или пълна загуба на мобилността му;
деформация на клепача;
ученици с различни размери;
рязък спад в зрителната острота.

По време на диагностицирането на заболяването е важно да се разпознаят причините навреме и да се проведе лечение. Ако има признаци на рентгенология, лекарят ще определи метода на лечение.

Лечение

Като начало на пациента се предписва проучване, което ще разкрие формата на заболяването. Ако патологията протича без никакви симптоми, тогава не се изисква лекарствена терапия. Пациентът трябва периодично да се наблюдава от специалист, за да контролира растежа на тумора.

Най-ефективният метод за хирургично лечение е, когато натрупването е напълно елиминирано. Когато се намира външно, се извършва бързо отстраняване, след което не се изисква продължителна рехабилитация.

Лечение на остеома хирургично необходимо е, ако растежът засяга образуването на кости, причинява дискомфорт. Показания за операция:

голям тумор;
натрупването е придружено от други аномалии на вътрешните органи;
затруднение в двигателните функции;
естетически дефект.

Радиочестотното отстраняване на остеома е съвременно лечение, което значително намалява вероятността от рецидив. Този метод се нарича още изпаряване. Процедурата се извършва с помощта на специален лазер.

Ефективно лечение с народни средства:

отвара от цветя глог в количество от 50 мл питие дневно преди хранене;
използвайте тинктура от бъз 2-3 пъти на ден в продължение на 1 месец.
за облекчаване на симптомите на болка трябва да нанесете марля, напоена с разреден ябълков оцет, върху засегнатата област.

Не забравяйте, че методите на традиционната медицина не могат да се използват като основно лечение. Преди да използвате какъвто и да е метод, трябва да се консултирате с Вашия лекар.

Доброкачествени тумори и гранични процеси на костите на стъпалото

Погрешните изчисления в диагностиката и лечението на тумори на костите на стъпалото, извършени от практикуващи поради голям брой нозологични форми и разнообразни клинични прояви на тумори, често водят до много сериозни последици, най-опасната от които е злокачествеността на преди това доброкачествен процес.

Понастоящем диференциалната диагноза на доброкачествени тумори на костите на стъпалото обикновено се извършва въз основа на анамнестични, общи клинични данни и резултатите от рентгеново изследване. Окончателната диагноза се прави, като се вземат предвид резултатите от морфологичното и цитологичното изследване на патологичната тъкан, получена чрез пункционна биопсия, както и патологичното изследване на отстранения тумор.

В дирижирането диференциална диагноза между доброкачествени и злокачествени тумори са важни ангиографските изследвания, както и радионуклидното изобразяване на скелета (сцинтиграфия) на засегнатия крайник. За изясняване на диагнозата могат да се използват данни биохимични изследвания, от страна на която, както е известно, с доброкачествени тумори на костите на стъпалото, не настъпват значителни отклонения от нормата.

Всички доброкачествени тумори на костите на стъпалото са обект на хирургично лечение... Търсенето на начини и възможности за максимално запазване на костите, засегнати от туморния процес, проведено в CITO от S.T.Zatsepin и неговите ученици в продължение на много години, даде възможност да се обосноват показанията за различни видове безопасни операции, в зависимост от естеството, локализацията и степента на патологичния процес по отношение на всяка кост на скелета на стъпалото , което е важно не само за получаване на добри онкологични резултати, но и за поддържане на функцията на стъпалото като орган на опора и движение.

Отлагането на хирургичната интервенция по различни субективни и обективни причини поражда необходимостта от разширяване на обхвата на операцията в сравнение с първоначално планираната, което влошава анатомичните и функционалните резултати. Използваният метод за облекчаване на болката може също да повлияе на резултата от лечението. Вътрекостната анестезия и локалната инфилтрационна анестезия по време на операции за доброкачествени тумори на костите на крайниците и по-специално остеобластокластоми, значително увеличават риска от навлизане на туморни клетки в кръвен поток, насърчаване на развитието на предимно туморни метастази в околността меки тъкани.

Успешното извършване на операции на стъпалото е възможно с използването на рационални хирургични подходи. Достъпът до костта на петата се осъществява чрез най-безопасните дъгообразни подходи по външната и вътрешната повърхности. Достъпът по гръбната част на стъпалото до костите на тарза и до всички метатарзални кости осигурява широк подход към гръбната и страничната повърхност на тези кости, без да се нарушава целостта на големите съдове и нерви, както и да се запазят разтегателните сухожилия на пръстите. Достъпът до дисталните фаланги се осъществява чрез разрез, който граничи с нокътната плоча. Плантарните подходи имат редица значителни недостатъци и поради това се използват за специални показания. Препоръчва се използването на външни и вътрешни транс-малеоларни подходи към талусния блок. В този случай се извършва коса остеотомия на страничния малеол дистално от тибиофибуларната синдесмоза или остеотомия на медиалния малеол на нивото на ставното пространство.

Изборът на метод за резекция на костите, засегнати от туморния процес, се определя от нозологичната форма на тумора, етапа на неговото протичане и локализация.

Маргинална резекция... Използва се само за малки по размер огнища и е показан за лезии на част от костта със запазване на кората на противоположната страна. Ако костният дефект е повече от 1/3 от диаметъра на костта, тогава той трябва да бъде заменен с авто- или алографти. Маргиналната резекция се извършва във всички части на стъпалото като най-рационалната хирургична интервенция при остеобластокластома, паростален остеом, остеохондрална екзостоза и малка костна киста, както и при всички случаи на субунгвална екзостоза.

Сегментарна резекция изпълняват при по-често срещани патологични процеси, когато патологичният фокус улавя в значителна степен цялата диафизарна част на тръбните кости. След извършване на тази операция става необходимо да се заменят резецираните области на костта с алотрансплантати. Краищата на присадката обикновено се вкарват в ставната част на главата и основата метатарзални кости... Сегментарната резекция се извършва с широко разпространение на туморния процес - остеобластокластома, остеоиден остеом, хондрома и остеохондрални екзостози.

Периартикуларна резекция е рядка хирургична интервенция, извършва се с епиметафизна локализация на патологичния фокус със запазване на ставната повърхност. Основното показание за него е запазването на хиалиновия хрущял, покриващ ставния край на костта, както и субхондралната костна плоча.

Най-често се извършва периартикуларна резекция на къси тръбни кости. Наличието на ставния хрущял с субхондрална плоча осигурява правилното съотношение на ставните повърхности на костите в метатарзофалангеалните стави. Заместването на резецираните костни места се постига с помощта на алотрансплантати. Операцията се извършва с енхондрома, костна киста и вътрекостна ганглия.

Резекция на ставен край произведени в присъствието на обширен фокус на разрушаване на костната тъкан близо до ставния край с прехода на процеса към епифизната жлеза, метафизата и диафизата. Необходимо условие за извършване на операцията е липсата на нарушение на целостта на патологичния фокус и околните тъкани. Операцията е показана за остеобластокластома и метатарзална киста.

Общо отстраняване на костите (екстирпация) е рядка и трудна хирургическа интервенция. Индикациите за екстирпация са доброкачествени тумори или тумороподобни заболявания, които водят до разрушаване на цялата или почти цялата кост, както и първични злокачествени патологични процеси. При CITO се извършва екстирпация на талус, калциеви, кубоидни и скафоидни кости. Необходимостта от костна екстирпация и последващо заместване на дефекта възниква при остеобластокластома, хондробластома, десмоиден фиброма и дисхондроплазия на Ollier-Kasta.

Унищожаването на калканеуса в резултат на увреждане от остеобластокластома, хондромиксоиден фиброма, хондрома и необходимостта от пълното му отстраняване поставят хирурга пред труден избор на метод за заместване на костния дефект. В CITO този проблем се решава чрез заместване на отстранената петна кост с ендопротез, изработен от метилметакрилат, който е с форма на кост, но малко по-малък и с по-заоблени повърхности. Предложените през 1982 г. са се доказали добре като пластмасов материал.

VN Burdygin подсилени калканеални алотрансплантати. Същността на предложението е да се премахне гъбестото вещество от формализирания калциален алографт и да се запълнят образуваните в присадката кухини с костен цимент. Подсилените алотрансплантати, лишени от антигенни свойства и отличаващи се с висока якост, позволяват напълно да се възстанови опорната функция на стъпалото, да се запази работоспособността на пациента.

Разнообразието от нозологични форми на доброкачествени тумори и гранични процеси на костите на стъпалото налага да се спрем на описанието на характеристиките на клиничното протичане на някои видове патологични процеси, за да се подобри тяхната диагноза.

Остеобластокластома (гигантскоклетъчен тумор)

Смята се, че този вид тумор има тенденция към злокачествено заболяване. Описани са първични злокачествени остеобластокластоми, характеризиращи се с бърз ход на литичния процес.

Въпреки това, по-често туморът се проявява рентгенологично в клетъчна форма. Първият симптом е болката, която в началото е периодична и се наблюдава след продължително усилие, а след това става повече или по-малко постоянна. Малко по-късно, а в някои случаи едновременно, пациентите забелязват подуване, което бавно се увеличава. При преглед може да се отбележи леко увеличаване на венозната мрежа в сравнение с отока; кожата над тумора е леко хиперемирана, но по-често не е променена. Често се отбелязва повишаване на местните температури. Палпацията разкрива тумор с костна плътност, безболезнен или леко болезнен в точката на най-голямо подуване. Рентгеновата картина в спонгиозните и тръбните кости е различна: при първата фокусът на разрушението е по-хомогенен, контурите му са неясни, "подуването" на костта често липсва, клетъчността се изразява неясно. В метатарзалните кости се определя фокусът на разрушаване от клетъчен характер; контурите му са по-отчетливи, отколкото при губестите кости, но по-малко отчетливи, отколкото при енхондрома. Фокусът, като че ли, набъбва кортикалното вещество по клубноподобен начин. На пациентите е показано възможното ранно хирургично лечение.

Паростален остеом

Този тип тумор има много общо с паросталния сарком, но за разлика от него рядко достига големи размери и има леко доброкачествено протичане. Туморът се изолира в независима нозологична форма, чието лечение се основава на доброто му качество. Туморът засяга предимно метатарзалните кости, заобикаляйки ги частично или изцяло от всички страни. Рентгенологично туморът е представен от костна формация, която е отделена с тънка светла ивица от кортикалното вещество на метатарзалните кости. Единственото оплакване на пациента често е наличието на плътна формация на гърба на крака. Диагнозата се поставя въз основа на хистологична верификация на туморния пунктат преди началото на лечението във всички случаи без изключение. Избраният метод за паростален остеом е широка резекция на засегнатия участък от костта, понякога е допустима маргинална костна резекция.

Остеоиден остеом

Основните клинични признаци на този тумор са силна болка, особено се проявяват през нощта. Болките често придобиват болезнен характер, понякога те причиняват развитието на психогенни промени. Туморът може да бъде локализиран в почти всяка кост на стъпалото. В зависимост от локализацията на тумора има разлики в рентгеновата картина.

О. Л. Нечволодова и др. (1989) насочват вниманието на лекарите към редица атипични клинични и рентгенологични признаци на остеоиден остеом на костите на ръката и краката, характерни за дадена локализация на тумора. Те включват големи (до 3 см в диаметър) размери на туморното "гнездо"; възможността за развитие, в допълнение към класическата, клинична и рентгенологична картина на интракортикален остеоиден остеом на все още субпериостална форма на тумор (главно в костите на тарза), когато "гнездото" е разположено извън костта, причинявайки атрофия от натиска на подлежащите участъци; наличието на промени в тъканите, заобикалящи туморното "гнездо" за значителна дължина.

Когато са засегнати тарзалните кости, склеротичната реакция от тъканите, заобикалящи "гнездото", е много разнообразна: или липсва, и рентгеновата картина наподобява възпалителен процес или разрушаване на тумора, или има склеротична реакция с различна дължина (уплътнява се само засегнатата кост или редица съседни кости), която практически невъзможно да се открие "гнездото". В такива случаи се изисква ангиографско изследване за установяване на диагнозата. Авторите отбелязват, че остеобластомът, гигантски остеоиден остеом, може да бъде локализиран в тарзалните кости, но по отношение на клиничната и рентгенологична проява той не се различава от един от вариантите на остеоидния остеом. По този начин беше установено, че остеоидният остеом е локален процес, в който участват дори значително отдалечени тъкани. Туморът никога не става злокачествен. С отстраняването на тумора болката спира, наличието им след резекция на костната секция заедно с „гнездото“ показва, че част от „гнездото“ е останала и необходимостта от втора операция.

Остеобластома - вид остеоиден остеом, който се развива в гъбестото вещество. Известен е като гигантски остеоиден остеом. Въпреки големите си размери, туморът рядко става злокачествен. Рентгеновата снимка се проявява чрез картина на разрушаване на костите, фокусът на която има заоблена или удължена форма. Туморът има прогресивен ход, тъй като туморът нараства по размер, болката се усилва и става непоносима. Точна диагноза е възможна само след морфологично изследване на тумора. При съмнение за остеобластом трябва да се направи тест с аналгин. Приемът на това лекарство напълно ще облекчи или намали болката. Туморът не е чувствителен към химиотерапия и лъчелечение. Добри резултати от лечението се постигат чрез извършване на широки абластични костни резекции.

Хондробластома

Клиничната и рентгенологична картина на заболяването е непатогномонична и поради това е необходима хистологична верификация на диагнозата преди започване на лечението [Трапезников Н.Н., Еремина Д.П., 1986]. Талусът и калканеусът са типични туморни места. Поражението на тумора на талуса е придружено от ограничаване на движението в глезен, появата на синовит и реактивен оток на ставите. Болката може да бъде с различна интензивност. Рентгенологично туморът е представен от фокус на унищожаване с доста ясни контури, разположен ексцентрично спрямо костта, понякога има петнист, петнист модел. Отграничава се от околните тъкани чрез ивица склероза. Експертите обръщат внимание на способността на тумора да злокачествено заболяване. При липса на признаци на злокачествено заболяване е показана маргинална или периартикуларна резекция с заместване на дефекта с автотрансплантат от крилото на илиума. Кюретажът на хондробластома е неприемлив.

Хондромиксоиден фиброма

Предпочитаната локализация на тумора е дисталните фаланги на пръстите; може да засегне метатарзалните кости. Клинично туморът се проявява с болка и подуване на меките тъкани над лезията.

Понякога туморът протича безсимптомно. Рентгенологично, хондромиксоидният фиброма е представен от деструкционен фокус, който е удължен по дължината на тръбната кост и има хомогенна структура. Вътрешните очертания на лезията са равномерни, понякога ограничени до областта на склерозата. Няма периостална реакция. Туморът е склонен към злокачествено заболяване. Разкрити [Zatsepin ST., 1984] следните причини за рецидив на тумора при нерадикални хирургични интервенции: 1) инфилтрация на туморни маси в пространствата на костния мозък; 2) тенденция към образуване на парабластоматозни възли; 3) проникването на туморните маси и междинното вещество в съдовете на самия тумор и околните тъкани. Блоковата резекция на тумора се счита за метод на избор.

Неврома (неврилемома, шванном)

Редки доброкачествен тумор в костната тъкан, произтичаща от обвивката на Шван периферни нерви... В зависимост от местоположението се разграничават интраосални и периостални невриноми, последните произлизащи от нервите на надкостницата и се характеризират със силна, понякога трудно поносима болка. Други клинични признаци на тумор са подуване и дисфункция на стъпалото.

Описана е локализацията на невромите във фалангите на пръстите, метатарзалните кости. В повечето случаи клиничната и рентгенологична диагноза на неврома трябва да бъде потвърдена чрез хистологично изследване на тумора. В този случай по правило е достатъчна пункционна биопсия. Хирургично лечение - отстраняване на лезиите чрез маргинална и теменна резекция на костите.

Остеохондрални екзостози

Те се развиват в резултат на диспластичен процес, те са аномалия в развитието на епифизарен растежен хрущял. Клинична картина с екзостозна хондродисплазия зависи от локализацията на екзостозите, посоката на растежа им, размера. Най-често те се локализират в калканеуса, талуса, метатарзалните и клиновидните кости, при единични наблюдения се откриват в кубоидната кост и проксималните фаланги на пръстите.

По естеството на клиничното протичане остеохондралните екзостози се делят на неусложнени, пролифериращи и злокачествени. За да се предотврати злокачествено заболяване, хората с множество остеохондрални екзостози трябва да бъдат регистрирани в диспансер и да принадлежат към група с висок риск. Клинични признаци злокачествено заболяване - появата на болка и бързия растеж на екзостозата. Рентгенологично в този случай се определя размитостта на контурите на екзостозата, огнищата на остеолиза, особено в нейната основа, произволно разположени области на калцификация в хрущялната част.

Хирургично лечение - отстраняване чрез маргинална резекция.

Субънгвална екзостоза на стъпалото

Л. А. Данилова (1979) ги разглежда като реактивни периостални образувания, които са осифицираща форма на фибро-хрущялна метаплазия в отговор на хронична травма. Локализиран, като правило, в района палец и много рядко - в други пръсти. Поражението обикновено е едностранно и се проявява чрез разрастването на спонтанната кост в областта на нокътната плоча, докато екзостозата я измества нагоре. Субънгвалните екзостози могат да бъдат най-много различни форми: конична, сферична, гъба. Те възникват в дисталния край на фалангата, където няма зона на растеж. Поради тази причина е неуместно да се комбинират в една група с остеохондрални екзостози, тъй като последните се намират, като правило, съответно в хрущялната зона на растеж в областта на метафизата или по-близо до диафизата на тръбната кост. При произхода на субунгвалната екзостоза е важна хроничната травма на пръстите на краката или хроничното възпаление с врастнал нокът. Случаите на туморно злокачествено заболяване не са описани в литературата.

Лечение - оперативно: резекция на субунгвалната екзостоза заедно със съседната плоча на дисталната фалангова кора. Нокътната плоча също подлежи на отстраняване. При непълно отстраняване на екзостозата може да възникне рецидив на тумора.

Дисхондроплазия Олие-Каста

Отнася се до вродени диспластични процеси, проявяващи се с развитието на хондроматни огнища в костите на стъпалото. Най-често са засегнати талусът, скафоидът, метатарзалните кости, фалангите на пръстите. Клинично заболяването се характеризира с изразена деформация на съответните части на стъпалото поради обширни хрущялни израстъци. Според литературата злокачествеността при това заболяване се наблюдава в 10,5% от случаите.

За да се предотврати злокачествеността на хондроматозните възли, пациентите с това заболяване трябва да бъдат регистрирани в диспансера във високорискова група. Повечето характерни симптоми с появата на злокачествено заболяване във фокуса има болки, които бързо се увеличават и придобиват подчертан характер; прогресивно увеличаване на размера на тумора; нарастващи функционални нарушения в стъпалото и излив. Рентгенологично злокачественото заболяване се характеризира с поява на литични огнища, разрушаване на костите, разрушаване на кората и освобождаване на тумора в меките тъкани, а в някои случаи - чрез периостална реакция по краищата на фокуса. Малък процент посещения за дисхондроплазия на Ollier-Casta се обяснява с вродения характер на заболяването - повечето от тези пациенти се наблюдават в детските ортопедични отделения.

Вътрекостен ганглий

Изключително рядко доброкачествено поражение на костите на стъпалото, при развитието на което основна роля играе мукоидната дегенерация, характеризираща се с натрупване на муцин, пролиферация на фибробласти и образуване на колаген в лезията [Kurbanov MT, 1986].

Съдържание кистозни образувания, които се намират под надкостницата, е вискозна вискозна течност, наподобяваща синовиална течност. Известни са следните локализации на вътрекостния ганглий: талус и метатарзални кости, фаланги на пръстите. Клинично заболяването се проявява с подуване, постоянна болка в областта на лезията, които се засилват след продължително ходене и натоварване и се пръсват по природа. Тъй като кистите нарастват, болките стават непоносими. Рентгенологично в областта на лезията се установява подуване на костта, съседна на субхондралната плоча, както и изтъняване на кортикалния слой. Костната структура на тази област е променена. Продължителното съществуване на периосталния ганглий води до разрушаване на костите. Лечението е само оперативно - пилинг на ганглия с дебридиране на костните стени с остри лъжици. В този случай обаче може да последва рецидив, очевидно поради допълнителните малки периостални ганглии, които не са открити по време на операцията и следователно не са отстранени.

Фиброзна дисплазия

Счита се за малформация на костта поради нарушение на процеса на остеогенеза на етапите на развитие. Най-често се засягат метатарзалните кости. Пациентите се оплакват от повтарящи се болки, главно със стрес на стъпалата, подуване в областта на лезията. Патологичната фрактура често е причина за първоначалното посещение на пациенти при лекар. Процесът се развива бавно и се състои в преструктуриране на костната тъкан, поява на разрушителни огнища, поява на дефекти в "костите, последвано от заместването им с фиброзна тъкан. Патологичен процес придружен от постепенно нарастваща атрофия на кортикалното вещество на костта и разширяване на канала на костния мозък.

Диагнозата се поставя въз основа на резултатите от морфологичните изследвания на туморния пунктат. Рентгеновата картина на патологичните промени в костите при фиброзна дисплазия не е типична и може да бъде различна в зависимост от локализацията, стадия и формата на заболяването, реактивните промени от надкостницата и вторичните деформиращи явления. Описани са случаи на злокачествена трансформация на фиброзна дисплазия с развитието на полиморфно-клетъчен сарком или злокачествен остеобластокластом.

Хирургично лечение - отстраняване на лезиите чрез маргинална и париетална резекция, понякога сегментарна резекция със заместване на получените дефекти с костни алотрансплантати.

Еозинофилен гранулом

Счита се за истински тумор - доброкачествен ретикулом. Среща се главно в детство, въпреки че може да се наблюдава във всеки възрастов период. Разграничаване на единична форма на заболяването и множествена, когато едновременно са засегнати няколко кости (пищялни кости, бедрена кост, череп, гръдна кост, ключица, лопатка, тазови кости и др.). На стъпалото най-често се засягат фалангите на пръстите, метатарзалните кости, талусът. Клиничните прояви на еозинофилен гранулом започват с подуване в засегнатата област, по-късно се появяват болезнени, тъпи болки, които имат периодичен характер и се усилват след тренировка. При палпация се определя лека болка. Рентгенологично, наред с огнищата на разрушаване (остеолиза), характерни за костната еозинофилия, ясно разграничени от незасегнатата кост, често има случаи на експанзивен туморен растеж с разрушаване на кората. Около остеолитичния фокус, като правило, има многослойни ламеларни периостални слоеве, понякога с кръгов характер. Клиничната и рентгенологична диагноза се счита за установена след цитологично изследване на пунктат. Санирането на засегнатите кости се постига чрез маргинална, париетална резекция, понякога сегментарна резекция със заместване на костни дефекти с костни авто- или алографти.

Злокачествени тумори на костите на стъпалото

Първичните тумори на костите на стъпалото, които имат злокачествен ход от самото начало на своето развитие, са много редки. Тази локализация представлява 0,28% от пациентите с остеосарком, 1,54% от пациентите с хондросарком и 1,73% от пациентите с ретикулосарком [Трапезников Н.Н., Еремина Л.А., 1986]. Диагностиката на заболяването е изключително трудна поради полиморфизма на клиничните прояви и наличието на рентгенологични признаци, които не винаги са характерни за определен вид тумор. В повечето случаи първичните костни саркоми се появяват в детска и юношеска възраст, което налага специална отговорност на лекарите за правилната диагноза. За да се намали процентът на диагностичните грешки при развитието на туморен процес в костите на стъпалото, трябва да се извърши изчерпателна. преглед на пациенти с помощта на съвременни методи за изследване (компютърна томография, ангиография, пункционна биопсия и др.). Във всички съмнителни случаи пациентите трябва да бъдат консултирани от специалисти от онкологични институции и допълнително наблюдавани от тях, докато се установи естеството на костната патология.

Основният проблем при лечението на първични костни саркоми, експертите смятат за предотвратяване на метастази, тъй като основният фокус, разположен в калканеуса и по-рядко в други кости на стъпалото, се излекува чрез хирургични или комбинирани методи. Според VLNTs RAMS [Трапезников Н.Н., Еремина Л.А., 1986], средното време на разпространение на туморни клетки при остеосарком е 7,9 месеца, при саркома на Юинг (тумор на костния мозък) - 8-9 месеца, при хондросарком - 15,3 месеца Опитът на водещите клиники за костна онкология в страната потвърждава, че чрез навременна намеса хирурзите могат да предотвратят ранните метастази на тумора и по този начин да спасят живота на пациентите. Хирургичен метод е основният и трябва да се използва като необходим компонент на комбинираното лечение. Това важи и за тумора на Юинг, който обикновено се използва лъчетерапия... На стъпалото, за разлика от други локализации на този тумор, има възможност за радикална операция.

Възможностите за лечение на пациенти с рак непрекъснато се разширяват благодарение на въвеждането на клинична практика ново лекарства, както и подобрени и модифицирани методи за използване на вече одобрени лекарства. През последните години станаха известни противоракови лекарства (адриамицин, винкристин, циклофосфамид, метотрексат и др.), Които са активни срещу остеосаркомите и тумора на Юинг. Те се използват за потискане развитието на субклинично съществуващи метастази след операция. Продължава търсенето на нови средства и методи за лечение на пациенти със злокачествени костни тумори. Не успяхме да намерим обобщаващи статистически данни за всички редки форми злокачествени тумори кости на стъпалото. Тези въпроси изискват допълнително проучване и натрупване на клиничен материал.

Операция на стъпалото
Д. И. Черкес-Заде, Ю. Ф. Каменев

„Предизвиква усещане за лека паника при много пациенти. Звучи страшно и неразбираемо. Въпреки това, след като получиха необходимата информация, мнозина разбират, че страховете се дължат до голяма степен на липсата на информация. Всъщност не винаги си струва да „биете алармата“ и „да си дърпате косата навън“. Нека да разберем по-подробно.

По принцип това е доброкачествено образувание, което расте бавно и не се превръща в злокачествена форма.

Може да се образува както от костна тъкан, така и от меки тъкани на тялото. Доброкачественото означава също, че не е метастатично, тоест тази неоплазма не прониква в околните клетки и тъкани. Така че в повечето случаи няма причина за паника.

Видове остеома

Видът на остеома директно зависи от мястото на неговата локализация и тъканта, от която е образуван.

Прието е да се разделят остеомите на три вида:

директно остеома, която представлява доброкачествена неоплазма, която се появява в черепните кости, челюстните кости, в параназалните синуси (като напр. челен синус, решетъчни въздушни клетки, максиларни синуси и в редки случаи сфеноидният синус);
(остеоиден остеом) - новообразувание от доброкачествен характер, което засяга главно тръбните кости на крайниците (костите на бедрата, пищяла и раменната кост), както и костите на стъпалото и ръката;
остеофити. Основната им разлика от действителните остеоми е, че те са по-забележими поради изхода към костната повърхност ().

Болест на дисталната фаланга на костите на стъпалото и ръката

По принцип се отнасят до вида остеоидни остеоми.

Това заболяване засяга най-често пациенти от мъжки пол. Най-често срещаните места за локализация на тази неоплазма са бедрената и пищяла, но има случаи на проявата му в костите на ръката (включително пръстите) и стъпалата.

Този тип остеома е единственият, който се придружава от остра болка през нощта.

Тези болезнени усещания се отстраняват с помощта на лекарства - аналгетици. Този тип остеома най-често е представен от единични образувания. Ако туморът се намира близо до областта на ставата, тогава са възможни реактивни промени в тази става.

Рентгеновата картина е типична за този вид заболяване. Поставен в спонгиозния или кортикален костен слой, туморният фокус се характеризира с малкия си размер и закръглена форма.

Костни образувания в центъра на този фокус и ограничени увреждания на костната тъкан около тях създават картина в картината, която прилича на птиче гнездо. Ако остеомът се формира в кортикалния слой, тогава изразеното увреждане на костната тъкан може да маскира самата "гнездо", тоест фокусът на разреждането. В тези случаи се предписва томографско изследване за изясняване на диагнозата.

Разграничаването на остеоидно-остеома на тръбните кости на ръката (включително пръстите) или стъпалото се дължи главно на заболяване като остеомиелит.

Остеомиелитът се характеризира с разрушаване на костната тъкан. Склерозираната тъкан обикновено може да бъде намерена в границите на засегнатата кост. В много случаи се наблюдава периостална реакция. Болков синдром по-слабо изразени. Остеомиелитът често е придружен от появата на фистули.

В някои случаи остеоидният остеом се бърка с това, което те наричат \u200b\u200b„компактни островчета“ и, много по-рядко, еностоза. Появата на тези и други образувания е свързана с нарушение на нормалното кръвообращение и физиологична остеосклероза. Такива новообразувания се намират главно в ръцете (и пръстите) на хора, които работят много с пневматични инструменти, и се намират главно близо до основите на фалангите на пръстите, в метакарпалните кости и в дисталните краища на костите на предмишницата.

Компактните острови са малки и с кръгла форма. За разлика от тях еностозите имат триъгълни, продълговати или други неправилна форма и за тях героите са големи. Най-често еностозите и компактните островчета не се проявяват като външни симптоми и често се откриват случайно по време на рентгеново изследване.

Паростален остеом

Този тип неоплазма е подобен на паросталния сарком, но за разлика от него рядко нараства значителен размер и е леко и доброкачествено. Този вид тумор се изолира в независима патологична форма, чиито методи за лечение се избират въз основа на неговата доброкачествена природа.

Тази неоплазма засяга главно костите на метатарзуса и частично или напълно ги заобикаля от всички страни. На рентгенови изображения този остеом изглежда като костно образувание, отделено от кортикалното вещество на метатарзалните кости с тънка светла лента. Най-често единственото нещо, от което пациентът се оплаква, е плътно новообразувание, което го притеснява в задната част на стъпалото.

Във всички случаи (без изключение) диагнозата на този тип заболяване на краката се основава на потвърждаването му от резултатите от хистологичен анализ на туморната проба преди започване на терапията. Като метод за лечение на паростален остеом се използва хирургическа интервенция за широко изрязване на засегнатата област на костта. В някои случаи е разрешена маргинална костна резекция.

До дисталните фаланги на пръстите може да се достигне през разрез, който граничи с нокътната плоча.

Основният външен симптом на този вид доброкачествено новообразувание е силна болка, която е особено изразена през нощта.

Често тези усещания придобиват болезнен характер, което може да доведе до развитие на психогенни промени. Такъв остеом може да се образува във всяка без изключение кост на стъпалото. Рентгеновите резултати се различават в зависимост от местоположението на тумора.

Експертите насочват вниманието на колегите към редица атипични рентгенологични прояви на остеоиден остеом на костите на ръката и краката, наблюдавани именно за такава локализация на новообразуването.

Сред такива признаци са:

голям размер на остеома "гнездо" (до три сантиметра в диаметър);
възможността за такова развитие на клиничната и рентгенова картина на заболяването, когато "гнездото" на неоплазмата е локализирано извън костта, което причинява атрофия в резултат на повишен натиск върху подлежащите анатомични области (главно в костите на тарза);
наличието на промени в тъканите около фона на остеоидно-остеомния фокус в значителна степен.

Склеротичната реакция от тъканите, заобикалящи лезията, със заболяване на костите на тарза, е много разнообразна: може да е или да не е там, въпреки факта, че рентгеновото изследване показва картина, която прилича на възпалителен процес или разрушаване на тумора, или тази реакция може да се наблюдава в различна степен (например уплътнението е само върху засегнатата кост или се наблюдава и върху съседни кости), което прави абсолютно невъзможно откриването на така нареченото „гнездо“. В тези случаи, за да се постави точна диагноза, е необходимо да се проведе ангиографско изследване.

Експертите също така отбелязват, че остеобластом (гигантски остеоиден остеом) може да се появи в тарзалните кости на стъпалото, което по отношение на своите клинични и рентгенологични прояви не се различава от всеки вариант на остеоиден остеом.

Въпреки факта, че процесът на развитие на остеоиден остеом е от местно естество, експертите са установили участието дори на тези тъкани, които са значително отстранени от лезията. Трябва да се каже, че тази неоплазма никога не преминава в злокачествена форма.

След хирургично отстраняване на този тип остеома на крака болката отшумява. Ако болката продължава да притеснява пациента, това може да се обясни само с факта, че част от "гнездото" на неоплазмата не е изрязана и е необходима втора операция.

В заключение искаме да отбележим, че остеомът на дисталната фаланга на костите на стъпалото или ръцете, въпреки доброкачествения си характер, е доста сериозно заболяване, което изисква повишено внимание както от лекарите, така и от самите пациенти.

Остеома на средната фаланга на V пръста

Нашите крайници играят ключова роля в осигуряването на комфортния поток от живота ни и всички проблеми, които възникват с тях, изискват незабавно внимание на специалист. И човек не трябва да се страхува от хирургично лечение.

Съществуващите методи за хирургическа интервенция отдавна са разработени и ви позволяват да постигнете добри резултати и да избегнете рецидиви.

Не забравяйте - колкото по-рано е поставена диагнозата, толкова по-лесно е лечението и по-кратък период на възстановяване. Няма нужда да търпите болка - вижте специалист. Със сигурност ще ви бъде помогната!

Остеома- доброкачествен тумор, състоящ се от зряла костна тъкан с компактна и гъбеста структура.

Клиничната картина. Преходът на нормална костна тъкан в тумор няма ясни граници (фиг. 122). Остеомата расте бавно, болката или функционалните нарушения зависят от местоположението на тумора и компресията на околните тъкани. Най-често остеомът се намира на крайната фаланга на първия пръст (фиг. 123), расте нагоре и донякъде медиално, повдигайки нокътната плоча. Болката постепенно възниква от натиска на обувката върху меката тъкан, покриваща тумора.

Втората по честота локализация на остеома са костите на черепа. В този случай туморът има широка основа, расте бавно, поради което се диагностицира по-често при по-големи деца или възрастни пациенти. Остеомата може да нахлуе във вътрешната плоча на костите на черепния свод, да упражни натиск върху мембраните и веществото на мозъка, да причини главоболие и функционални нарушения. Локализация на тумора е възможна в дълги тръбни кости. Остеомата трябва да се разграничава от младежки екзостози, свързани със зоната на растеж, травматични остеофити, организиран цефалогематом и прекомерен калус.

Фиг. 122. Остеома на раменната част на гръбначния стълб. Рентгенов.

Фиг. 123. Остеома на крайната фаланга на I пръст на левия крак. Рентгенов.

Лечение... Радикално отстраняване на тумора в болнична обстановка. Непълно отстраняване на тумора води до рецидив на заболяването.

Детски водач поликлинична хирургия.-Л .: Медицина. -1986