Какво означава черният дроб по ръба на ребрената дъга. Чернодроб: местоположение в тялото, как да се усеща Метод на палпация на черния дроб

Стотици доставчици доставят лекарства за хепатит С от Индия в Русия, но само M-PHARMA ще ви помогне да закупите софосбувир и даклатасвир, а професионалните консултанти ще отговорят на всички въпроси, които може да имате по време на терапията.

Палпация на черния дроб

Повърхностната палпация при чернодробно заболяване може да разкрие зона на болка в десния хипохондриум и епигастралната област. Особено силна локална болезненост, дори при леко докосване до предната коремна стена в проекционната област на жлъчния мехур, се наблюдава при остър холецистит и жлъчни колики. При хроничен холецистит само лека или умерена болезненост обикновено се определя в така наречената точка на жлъчния мехур: тя съответства на проекцията на дъното му върху предната коремна стена и обикновено се намира в повечето случаи директно под дясната ребрена дъга по външния ръб на десния ректусен коремен мускул.

Палпацията на черния дроб се извършва по метода на Образцов-Стражеско. Принципът на метода се крие във факта, че при дълбоко вдишване долният ръб на черния дроб се спуска към палпиращите пръсти и след това, като се блъска в тях и се плъзга от тях, става осезаем. Известно е, че черният дроб поради своята непосредствена близост до диафрагмата има най-голяма дихателна подвижност сред коремните органи. Следователно, по време на палпация на черния дроб, активна роля принадлежи на собствената му дихателна подвижност, а не на палпиращи пръсти, както по време на палпация на червата.

Палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се извършва в положението на пациента изправен или легнал по гръб (обаче в някои случаи палпацията на черния дроб се улеснява от позицията на пациента от лявата страна; черният дроб под въздействието на гравитацията напуска хипохондриума и тогава е по-лесно да се усети долния му преден ръб). Сондирането на черния дроб и жлъчния мехур се извършва съгласно общите правила за палпация и най-вече се обръща внимание на предно-долния ръб на черния дроб, според свойствата на който (контури, форма, болезненост, консистенция), се оценява физическото състояние на самия черен дроб, неговото положение и форма. В много случаи (особено когато органът е пропуснат или разширен), освен ръба на черния дроб, който често може да бъде проследен чрез палпация от левия хипохондриум вдясно, е възможно и палпиране на горната предна предна повърхност на черния дроб.

Изпитващият седи вдясно до леглото на стол или на стол с лице към субекта, поставя дланта си и четири пръста на лявата си ръка върху дясната лумбална област и с палеца на лявата ръка натиска отстрани и отпред върху ребрената дъга, което допринася за приближаването на черния дроб към палпиращата дясна ръка и, затруднява разширяването на гръдния кош по време на вдишване, спомага за засилване на екскурзиите от десния купол на диафрагмата. Дланта на дясната ръка е поставена плоска, леко свити пръсти, върху корема на пациента директно под ребрената дъга по средната ключична линия и леко притисната с върховете на пръстите върху коремната стена. След такава инсталация на ръцете, субектът се моли да поеме дълбоко въздух; черният дроб, слизайки, първо стига до пръстите, след това ги заобикаля и се изплъзва изпод пръстите, тоест усеща се. Ръката на проверяващия остава неподвижна през цялото време, техниката се повтаря няколко пъти.

Позицията на чернодробния ръб може да варира в зависимост от различни обстоятелства, следователно, за да знаете къде да поставите пръстите на дясната ръка, е полезно предварително да определите позицията на долния чернодробен ръб чрез перкусия.

Според В. П. Образцов, нормален черен дроб е осезаем в 88% от случаите. Палпацията, получена от долния ръб на черния дроб, ви позволява да определите неговите физически свойства (меки, плътни, неравномерни, остри, заоблени, чувствителни и др.). Ръбът на непроменения черен дроб, осезаем в края на дълбоко вдъхновение, на 1 2 см под ребрената дъга, е мек, остър, лесно прибран и нечувствителен.

Долният ръб на нормален черен дроб обикновено се палпира по дясната средна ключична линия; вдясно от него черният дроб не може да се усети, тъй като е скрит от хипохондриума, а отляво палпацията често е трудна поради тежестта на коремните мускули. С увеличаване и втвърдяване на черния дроб, той може да бъде изследван по всички линии. Пациентите с раздуване на корема трябва да бъдат изследвани на гладно, за да се улесни палпацията. Когато течността се натрупва в коремната кухина (асцит), не винаги е възможно да се палпира черният дроб в хоризонтално положение на пациента. В тези случаи използвайте посочената техника, но палпацията се извършва в изправено положение или в положението на пациента от лявата страна. Когато се натрупа много голямо количество течност, тя предварително се отделя с помощта на парацентеза. Ако има голямо натрупване на течност в коремната кухина, черният дроб също се палпира с рязка палпация. За целта дясната ръка с леко огънати II IV пръсти се поставя в долната дясна половина на корема, перпендикулярно на предполагаемия долен ръб на черния дроб. При затворени пръсти на дясната ръка се прилагат резки удари по коремната стена и се придвижват в посока отдолу нагоре, докато се почувства плътно тяло на черния дроб, което при удар с пръсти първо се премества в дълбините на коремната кухина, а след това ги удря и става осезаемо (симптом на плаваща ледена плоча).

Болезнеността е характерна за възпалителното увреждане на черния дроб с прехода на възпалителния процес към чернодробната капсула или за разтягането му (например при стагнация на кръв в черния дроб поради сърдечна недостатъчност).

Черният дроб на здравия човек, ако е осезаем, има мека консистенция, с хепатит, хепатоза, сърдечна декомпенсация, той е по-плътен. Черният дроб е особено плътен с цироза (докато ръбът му е остър, а повърхността е гладка или с малки бучки), туморни лезии на множество метастази на рака (в тези случаи понякога повърхността на черния дроб е груба, съответстваща на повърхностно разположени метастази, а долният ръб е неравен), с амилоидоза. Понякога е възможно да се палпира относително малък тумор или ехинококова киста.

Стойността на долния ръб на уголемения черен дроб се определя по отношение на ребрената дъга по протежение на дясната предна аксиларна, вдясно близо до гръдната кост и лявата близо до гръдната линия. Данните с палпация изясняват идеите за размера на черния дроб, получени по метода на перкусията.

Жлъчният мехур обикновено не може да се палпира, тъй като е мек и практически не излиза изпод ръба на черния дроб. Но с увеличаване на жлъчния мехур (воднянка, пълнене с камъни, рак и др.), Той става осезаем. Сондирането на пикочния мехур се извършва в същото положение на пациента като палпацията на "черния дроб. Ръбът на черния дроб се намира и непосредствено под него, на външния ръб на десния ректусен мускул, се извършва палпация на жлъчния мехур съгласно правилата за сондиране на черния дроб. Най-лесно може да се открие чрез преместване на пръстите по оста на жлъчния мехур. Жлъчният мехур е осезаемо дефиниран под формата на крушовидно тяло с различни размери, плътност и болезненост, в зависимост от естеството на патологичния процес сам по себе си или в околните органи (например увеличен меко-еластичен пикочен мехур с запушване на общия жлъчен канал от тумор - признак на Курвуазие - териер; стегнат - бучка на бучки с неоплазми в стената, с преливане на камъни, с възпаление на стената и др.) Увеличеният пикочен мехур е подвижен при дишане и прави движения на махалото. Подвижността на жлъчния мехур се губи при възпаление на перитонеума, който го покрива, перихолецистит. При холецистит и холелитиаза е остра болезнена носността и рефлекторното напрежение на мускулите на предната коремна стена в десния хипохондриум затрудняват палпацията.

Този метод на палпация на черния дроб и жлъчния мехур е най-простият, удобен и дава най-добри резултати. Трудността на палпацията и в същото време съзнанието, че само тя позволява да се получат ценни данни за диагностика, принудиха да се търси най-добрият метод за палпация. Предлагат се различни техники, които се свеждат главно до различни позиции на ръцете на проверяващия или промяна на позицията на проверяващия спрямо пациента. Тези методи обаче нямат предимства при изследване на черния дроб и жлъчния мехур. Въпросът не е в разнообразието от техники, а в опита на изследователя и системното изпълнение на план за изследване на коремната кухина като цяло.

Перкусии на черния дроб

Перкусионният метод ви позволява да определите границите, размера и конфигурацията на черния дроб. Горните и долните граници на черния дроб се определят с перкусия. Разграничете горните граници на два вида чернодробна тъпота: относителна тъпота, която дава представа за истинската горна граница на черния дроб и абсолютна тъпота, т.е. горната граница на областта на предната повърхност на черния дроб, която е в непосредствена близост до гръдния кош и не е покрита от белите дробове. На практика те са ограничени до определяне само на границите на абсолютната тъпота на черния дроб, тъй като положението на горната граница на относителната тъпота на черния дроб не е постоянно и зависи от размера и формата на гръдния кош, височината на десния купол на диафрагмата. Освен това горната граница на черния дроб е много дълбоко скрита под белите дробове, а горната граница на относителната тъпота на черния дроб е трудна за определяне. И накрая, в почти всички случаи разширяването на черния дроб се случва главно отгоре надолу, както се съди по положението на долния му ръб.

Перкусията на черния дроб се извършва в съответствие с общите правила на топографската перкусия. За определяне на горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб се използва тиха перкусия. Перкусия отгоре надолу по вертикални линии, както при определяне на долните граници на десния бял дроб. Границите се намират в контраст между ясен белодробен звук и тъп звук от черния дроб. Намерената граница е маркирана с точки върху кожата по горния ръб на пръста на плесиметъра по всяка вертикална линия. Обикновено горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб е разположена по дясната перистернална линия в горния ръб на VI ребро, по дясната средна ключична линия на VI ребро и по дясната предна аксиларна линия на VII ребро, т.е. горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб съответства на позицията на долния ръб десен бял дроб. По същия начин е възможно да се установи позицията на горната граница на черния дроб и отзад, но обикновено те се ограничават до определяне само по посочените три линии.

Определянето на долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб представлява известна трудност поради близостта на кухите органи (стомах, черва), които дават висок тимпанит по време на перкусия, прикривайки чернодробния звук. Имайки предвид това, трябва да използвате най-тихите перкусии или дори по-добре да използвате директни перкусии с един пръст по метода на Образцов. Перкусия на долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб според Образцов Стражеско започва в областта на дясната половина на корема по дясната предна аксиларна линия в хоризонтално положение на пациента. Плесиметърът на пръста се поставя успоредно на предвиденото положение на долния ръб на черния дроб и на такова разстояние от него, че при удара се чува тимпаничен звук (например на нивото на пъпа или отдолу). Постепенно премествайки пръста на плесиметъра нагоре, те достигат границата на прехода на тимпаничния звук в абсолютно глупав. На това място, по протежение на всяка вертикална линия (дясна средна ключична линия, дясна парастернална линия, предна средна линия) и със значително увеличение на черния дроб и по лявата парастернална линия, се прави знак върху кожата, но на долния ръб на плесиметричния пръст

При определяне на лявата граница на абсолютната тъпота на черния дроб, пръстовият плесиметър е инсталиран перпендикулярно на ръба на лявата ребрена дъга на нивото на VIII IX ребра и перкусиран вдясно директно под ръба на ребрената дъга до точката на преход на тимпаничния звук (в пространството на Траубе) в тъп.

Обикновено долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб в хоризонтално положение на пациент с нормостенична форма на гръдния кош преминава в дясната предна аксиларна линия на X реброто, по средната ключична линия по долния ръб на дясната ребрена дъга, по дясната парастернална линия на 2 см под долния ръб на десния ребро дъгата, по предната медиана, линия 3-6 см от долния ръб на мечовидния израстък (на границата на горната трета от разстоянието от основата на мечовидния израстък до пъпа), не се простира до задната средна линия вляво. Положението на долния ръб на черния дроб и при нормални условия може да бъде различно в зависимост от формата на гръдния кош, конституцията на човека, но това се отразява главно само на нивото на неговото положение по предната средна линия. Така че, с хиперстеничен гръден кош, долният ръб на черния дроб е разположен малко над посоченото ниво, а с астеничен гръден кош е по-нисък, приблизително в средата на разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа. Изместване на долния ръб на черния дроб надолу с 1 - 1,5 cm се отбелязва във вертикално положение на пациента. С увеличаване на черния дроб границата на местоположението на долния му ръб се измерва от ръба на ребрената дъга и мечовидния процес; границата на левия лоб на черния дроб се определя по дясната периостернална линия надолу от ръба на ребрената дъга и вляво от тази линия (по ребрената дъга).

Получените данни за чернодробни перкусии позволяват да се определи височината и големината на чернодробната тъпота. За това вертикалните линии измерват разстоянието между двете съответни точки на горната и долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб. Тази височина обикновено е 10 - 12 cm по дясната предна аксиларна линия. 9-11 см по дясната средна ключична линия и 8-11 см по дясната перистернална линия. Трудно е да се определи перкусионната зона на чернодробна тъпота отзад (тя се слива със скучната звукова зона, образувана от дебел слой на лумбалните мускули, бъбреците и панкреаса), но понякога е възможно под формата на лента с ширина 4-6cm. Това избягва погрешното заключение за уголемяването на черния дроб в онези случаи, когато той е спуснат и излиза изпод дясната ребрена дъга, а също така е леко завъртян отпред около оста си, тогава лентата на тъп звук отзад се стеснява.

Перкусии на черния дроб според Курлов. При перкусия на черния дроб според Курлов се определят следните три размера: първият размер по дясната средна ключична линия от горната до долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб (нормално 9 11 cm), вторият размер по предната средна линия от горната граница на черния дроб до долната (нормална 7 9 cm), третото измерение по ръба на ребрената дъга (обикновено 6 8 cm).

Определянето на границите на перкусия на черния дроб и неговия размер е от диагностична стойност. Изместването на горната граница (нагоре или надолу) обаче е по-често свързано с екстрахепатални промени (високо или ниско разположение на диафрагмата), наличие на субфренен абсцес, пневмоторакс, ексудативен плеврит). Само при ехинококоза и рак на черния дроб горната му граница може да се движи нагоре. Изместването нагоре на долната граница на черния дроб показва намаляване на неговия размер, но може да се отбележи и при метеоризъм и асцит, изтласквайки черния дроб нагоре. Изместване на долната граница на черния дроб надолу се наблюдава, като правило, с увеличаване на органа в резултат на различни патологични процеси (хепатит, цироза, рак, ехинококи, стагнация на кръвта при сърдечна недостатъчност и т.н.), но понякога се обяснява с ниското положение на диафрагмата. Систематичното наблюдение на перкуторните граници на черния дроб с промяна на височината на чернодробна тъпота дава възможност да се прецени увеличаването или намаляването на този орган по време на заболяването.

Жлъчният мехур обикновено не се открива перкусия, но при значително увеличение може да се определи с помощта на много тихи перкусии.

Перкусията се използва не само за определяне размера на черния дроб и жлъчния мехур (топографска перкусия), но и за оценка на тяхното състояние: перкусията (внимателно) на повърхността на увеличен черен дроб или над областта на жлъчния мехур причинява болезнени усещания при възпалителни процеси (хепатит, холецистит, перихолецистит и др. и т.н.). Биенето (succusio) по дясната ребрена дъга също причинява болка при заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, особено при холелитиаза (симптом на Ортнер).

Палпация на далака

Палпацията на далака се извършва с пациент, легнал по гръб или от дясната страна. В първия случай пациентът лежи на легло с ниска табла, ръцете му са изпънати по тялото, краката му също са удължени. Във втория случай пациентът е поставен от дясната страна, главата му е леко наклонена напред към гърдите, лявата ръка, сгъната в лакътната става, лежи свободно на предната повърхност на гръдния кош, десният крак е удължен, левият е сгънат в колянните и тазобедрените стави. В това положение се постига максимално отпускане на коремната преса и далакът е по-близо до предната част. Всичко това улеснява определянето му чрез палпация дори с леко увеличение. Лекарят сяда вдясно от пациента, с лице към него. Лекарят поставя лявата си ръка върху лявата половина на гръдния кош на пациента между VII и X ребра по аксиларните линии и я притиска донякъде, ограничавайки движението й по време на дишане. Лекарят поставя дясната си ръка с леко свити пръсти върху антеролатералната повърхност на коремната стена на пациента на ръба на ребрената дъга, на кръстовището на края на X реброто с нея, или, ако изследването и предварителните данни за перкусия предполагат уголемяване на далака, на предполагаемото местоположение на предно-долния му ръб. След това, докато пациентът издишва с дясната си ръка, лекарят леко притиска коремната стена, образувайки джоб; след това лекарят кани пациента да поеме дълбоко въздух. В момента на вдишване, ако далакът е осезаем и се извършва правилно, далакът, движещ се надолу с низходяща диафрагма, със своя предно-заден ръб се доближава до пръстите на дясната ръка на лекаря, опира се в тях и при по-нататъшното си движение се подхлъзва под тях. Тази техника се повтаря няколко пъти, опитвайки се да изследва целия осезаем ръб на далака. В същото време се обръща внимание на размера, болезнеността, плътността (консистенцията), формата, подвижността на далака, определят наличието на резници по предния ръб. Един или повече прорези по предния ръб, характерни за далака, се определят при голямото му увеличение. Те различават далака от други уголемени коремни органи, като например левия бъбрек. При значително увеличение на далака е възможно да се изследва и предната му повърхност, излизаща изпод ръба на ребрената дъга.

Обикновено далакът не може да се усети. Той става достъпен за палпация само със значителен пропуск (рядко с екстремна степен на ентероптоза), най-често с увеличение. Увеличение на далака се наблюдава при някои остри и хронични инфекциозни заболявания (коремен тиф и рецидивираща треска, болест на Боткин, сепсис, малария и др.), Цироза на черния дроб, тромбоза или компресия на далачната вена, както и при много заболявания на хематопоетичната система (хемолитични анемии, тромбоцитопенична пурпура остра и хронична левкемия). Значително увеличение на далака се нарича спленомегалия (от гръцки. Splen - далак, megas - голям). Най-голямото увеличение на далака се наблюдава в последния стадий на хронична миелоидна левкемия, при който често заема цялата лява половина на корема и с долния си полюс отива в малкия таз.

При остри инфекциозни заболявания плътността на далака е ниска; особено мека, тестена консистенция на далака със сепсис. При хронични инфекциозни заболявания, чернодробна цироза и левкемия далакът става плътен; той е много плътен с амилоидоза.

При повечето заболявания палпацията на далака е безболезнена. Става болезнено при инфаркт на далака, периспленит, а също и в случай на бързо разширяване поради разтягане на капсулата, например със стагнация на венозна кръв в нея по време на тромбоза на далачна вена. Повърхността на далака обикновено е равномерна, неравностите на ръба и повърхността му се определят при периспленит и стари инфаркти (има ретракции), бугристостта на повърхността му се наблюдава при сифилитични гуми, ехинококови и други кисти и изключително редки тумори на далака.

Подвижността на далака обикновено е доста значителна; то е ограничено до периспленит. Рязко увеличеният далак остава неподвижен по време на дишане, но обикновено все още е възможно да се измести с ръка по време на палпация. Често при левкемия се увеличава не само далакът, но и черният дроб (поради метаплазия), който също се изследва чрез палпация.

Перкусия на далак

При изследването на системата на хемопоетичните органи перкусията е от ограничено значение: тя се използва само за грубо определяне на размера на далака. Поради факта, че далакът е заобиколен от кухи органи (стомах, черва), които съдържат въздух и издават силен тимпаничен звук по време на перкусия, този метод не може точно да определи неговия размер и граници.

Перкусията се извършва с пациент, стоящ или легнал от дясната страна. Трябва да перкутирате много тихо, от чист звук до тъп; най-добре е да използвате метода на Образцов. За да се определи диаметърът на тъпината на далака, се извършва перкусия по линия, разположена на 4 см странично от лявата ребро-ставна линия (тази линия свързва гръдно-ключичната връзка със свободния край на XI ребро). Обикновено тъпотата на далака се определя между ребрата IX и XI: размерът му е 4-6 см. Дължината на далака се простира медиално до ребрено-ставната линия; перкусионният размер на тъпотата на надлъжния далак е 6-8 cm

Източник: StudFiles.net

Палпацията по метода на Образцов-Стражеско ви позволява да определите:

Увеличен размер на черния дроб;

Чувствителност, болезненост на долния ръб на черния дроб;

Повърхността на черния дроб (гладка, неравна, неравна, с възли);

Консистенция на черния дроб (мека, плътна, камениста плътност);

Ръбът на черния дроб (равномерен, неравен, заострен, заоблен, мек, плътен, болезнен)

ИЗДИШВАНЕ

Нормално черният дроб не е осезаем или ръбът на черния дроб е осезаем, безболезнен, мека консистенция.

С хепатит черният дроб е увеличен, болезнен, с по-плътна консистенция.

С цироза - черният дроб е плътен, обикновено безболезнен, ръбът е остър, повърхността е гладка или малка.

При застойна сърдечна недостатъчност в голям кръг на кръвообращението - черният дроб е увеличен, мека консистенция, ръбът е заоблен, болезнен при палпация, може да се открие симптом на Плеша

ВДИШВАНЕ

Метод за палпация с джогинг бюлетини (използва се при голям асцит): леки резки удари се прилагат върху коремната стена отдолу нагоре; - черният дроб се усеща като "плаващ лед"

Палпация на черния дроб се прави, както следва. Пациентът лежи по гръб с изпънати крака и ръце по тялото, главата е ниско. Пациентът трябва да диша дълбоко през отворената уста (постига се отпускане на предната коремна стена). Палпацията се извършва с дясната ръка. Лекарят поставя дланта и четирите пръста на лявата си ръка върху дясната лумбална област, опитвайки се да премести задната коремна стена напред. С палеца на лявата ръка лекарят притиска долните ребра отпред, предотвратявайки разширяването на гръдния кош по време на вдишване. Това приближава черния дроб до пръстите на дясната ръка. Дланта на дясната ръка е поставена плоско с последните четири пръста, удължени с третия леко сгънат (краищата на пръстите образуват права линия) в десния хипохондриум на пациента на нивото на откритата преди това долна граница на черния дроб по средната ключична линия. При издишване ръката потъва над крайбрежния ръб. При дълбоко вдишване долният ръб на черния дроб, притиснат надолу от диафрагмата, навлиза в пространството между ребрената дъга и ръката на лекаря и след това заобикаля пръстите на лекаря и се плъзга надолу под тях. В този момент трябва да се определи консистенцията, естеството и болезнеността на долния ръб на черния дроб.

При асцит, тежък метеоризъм, когато черният дроб е изтласкан в легнало положение, препоръчително е да се палпира долният ръб на черния дроб с изправен пациент. Пациентът трябва да стои леко наведен напред и да диша дълбоко. Техниката на палпация не се променя.

Ниско разположение на ръба на черния дроб се получава, когато:

- пропускчерен дроб (хепатоптоза) се появява при висцероптоза, емфизем на белите дробове, излив плеврит, субфреничен абсцес, докато ръбът на черния дроб не се променя, но не винаги е възможно да се усети, тъй като черният дроб се отклонява надолу и назад;

- повишаване нанеговият размер, той може да засегне както целия черен дроб (застой на кръв, остър хепатит, затлъстяване, инфекции, левкемия, амилоидоза), така и отделни части (тумори, абсцеси, ехинококи).

Намаляване черен дроб обикновено се наблюдава при цироза. В този случай палпацията не винаги е възможна.

Черният дроб обикновено има мека последователност. Умерено уплътняване се наблюдава при остър хепатит, значително - при цироза, новообразувания, амилоидоза. Застой на кръв, затлъстяване, инфекции, причиняващи уголемяване на черния дроб, не водят до неговото втвърдяване.

Естеството на ръба на черния дроб:

- нормално остър или леко заоблен;

- с цироза - изостря се;

- със застой на кръв, безалкохолна мастна чернодробна болест, амилоидоза - скучна, закръглена;

- с рак - неравномерно.

Повърхностчерният дроб може да бъде оценен, когато черният дроб е втвърден. Обикновено е гладка. При цироза той става неравномерен, гранулиран, с фокални процеси в черния дроб - неравен.

Болезненосткраищата на черния дроб се появяват с перихепатит, остър холангит, застой на кръв на фона на декомпенсация на сърдечна недостатъчност, в по-малка степен - с остър хепатит. При цироза, амилоидоза черният дроб е безболезнен.

Чернодробна пулсация се появява с недостатъчност на трикуспидалната клапа на сърцето. В този случай пулсацията се усеща по цялата повърхност, за разлика от предаващата пулсация на коремната аорта, когато пулсацията се усеща по средната линия.

При палпация на черния дроб ние се интересуваме главно от сондиране на долния преден ръб на черния дроб. По неговите свойства ние формираме представа за самия черен дроб и от неговото положение, като се вземе предвид положението на горната граница на перкусията на абсолютната тъпота, около размера на органа.

Палпация на самия черен дроб в нормални случаи е възможно само в частта, където тя е в непосредствена близост до предната коремна стена, между l. парастернална синистра и л. стр. dextra, т.е. главно на левия лоб на черния дроб. Но при непроменените свойства на черния дроб и при неговото правилно и нормално положение това е възможно само в много редки случаи, а именно при мека и тънка коремна преса или при разминаване на ректусните мускули.

Въпреки това, с патологично уголемяване на черния дроб получаваме възможността да докоснем горната изпъкнала повърхност на черния дроб и да се уверим дали е гладка или неравна (атрофична цироза, фуа фиселе със сифилис, бучка черен дроб с рак, гуми, локална издатина с ехинококи, абсцес и др.). И така, основната ни задача по време на палпация на черния дроб е сондирането на предно-долния ръб.

Усещане за черния дроб извършва се в легнало положение на пациента. Но вече сондирам отдавна в изправено положение. Ако в легнало положение долният ръб на черния дроб е скрит под ребрената дъга, тогава във вертикално положение на пациента, поради спускането на диафрагмата и поради условията на тежест, черният дроб излиза изпод реберния ръб с l, 5-2 snt. и понякога се предлага за палпация.

Принуждаване пациентът се огъва малко отпред и диша енергично и използвайки същата техника на сондиране като в легнало положение, възможно е да се сондира ръба на черния дроб между l. mammillaris и axillaris anterior. Особено изгодно е да се изследва черния дроб в изправено положение в патологични случаи, когато той е увеличен и уплътнен и в същото време има повишаване на вътрекоремно налягане поради натрупване на асцит, тежък метеоризъм или поради друга причина, която затруднява сондирането на черния дроб в хоризонтално положение
Основното проучване обаче все още се произвежда в легнало положение. Ще дам описание на техниката на палпация в буквалното представяне на Образцов.

„Пациентът с отворен корем лежи хоризонтално по гръб, с леко повдигната глава на ниска възглавница, с рамене, приведени към тялото и с ръце на гърдите. Раменете са приведени към тялото, за да затрудни пациента да използва големите дихателни мускули (mm pectorales majores), прикрепени към раменната кост по време на инхалационно разширение на гръдния кош, и по този начин да го принуди, когато вдишва дълбоко, да използва коремната обструкция, която при свиване особено усилва измества подлежащите органи надолу.

Лекарят сяда председател до леглото или дивана на пациента, с лице към него, той поставя дланта си и последните 4 пръста на лявата си ръка върху дясната лумбална област и отчасти върху последните 2 ребра, като палецът на лявата му ръка притиска ребрената дъга отпред. Притискането с лявата ръка на дясната лумбална област извежда задното подуване на корема напред; притискането на ребрения ръб с палец изобщо има за цел да предотврати разширяването на гръдния кош.

Дясна длан ръце поставя се плоско с изправени 2-5 пръста (средният пръст е леко огънат), чиито краища, легнали на една и съща линия, излизат извън ръба на дясната ребрена дъга. След инсталиране на пръстите на двете ръце на пациента се предлага дълбоко вдишване. Заедно с инхалационната контракция на коремната обструкция, предният, неподвижен ръб на черния дроб непременно ще се движи надолу.

Това обаче движение при горната инсталация на двете изследващи ръце, това ще се случи с известна трудност, а именно: плъзгане под въздействието на свиване на коремната обструкция първо по повърхността му. Моментът на заобикаляне на окончанията на фиксираните пръсти по време на вдишване понижаване на ръба на черния дроб се използва за определяне чрез сондиране на неговите свойства, т.е. те установяват дали ръбът е мек, гъвкав, остър, заоблен, платен, неравен, чувствителен и т.н. Според това малко парче осезаем черен дроб може да се съди за черния дроб като цяло, с изключение, разбира се, в случаите, когато различните части на черния дроб имат различна плътност, например с ехинококи, гуми и т.н.

Нивото на крайниците на пръстите когато се изследва в определена близост до ребрения ръб, това, разбира се, не представлява нещо постоянно, тъй като положението на предния ръб на черния дроб не може да се разглежда като нещо фиксирано. Ето защо, ако пръстите, поставени на определена височина, не отговарят на ръбовете на черния дроб по време на коремно дишане, ние поставяме пръстите си на 1 snt. по-висок; без да срещнем чернодробния ръб и тук се придвижваме с още 1 s.

Понякога, напротив, слизаме от първоначалното ниво надолу с 1 и 2 достойнство. По принцип далеч не винаги е възможно да се усети ръба на черния дроб веднага, при първото дълбоко вдишване на коремната обструкция. "

Техника за палпация на черния дроб видео

Препоръчваме да видите други

Палпацията на черния дроб се основава на подвижността на орган в коремната кухина по време на дишането. Този метод на клинична диагностика се предписва на пациенти със заболявания на жлъчните пътища и чернодробни патологии.

Стойността на палпацията на черния дроб

Чрез опипване на черния дроб можете да определите:

локализация и характер на долния ръб на органа;
болезненост на органите;
консистенцията и формата на черния дроб;
местоположението на долната граница на органа спрямо ребрената дъга;
повърхностни характеристики.

Перкусии на черния дроб

Преди палпация пациентът определя границите на черния дроб чрез перкусионен метод. Тази процедура също ви позволява да определите размера на изследвания орган.

Черният дроб е безвъздушен орган и при потупване издава тъп звук, а частта от черния дроб, която е блокирана от белия дроб, дава скъсяване на ударния звук. Лекарят, чрез потупване, определя:

граници и височина на чернодробна тъпота;
горен и долен ръб на органа.

Перкусията на черния дроб се извършва по метода на професор М.Г. Курлова. В този случай границите на органа са фиксирани по три основни линии:

предната средна линия;
дясна средна ключична линия;
крайбрежна арка.

В медицинската практика е важно да се определи долната граница на органа, тъй като в повечето случаи промяната в размера на черния дроб се случва надолу. С помощта на перкусия специалистът определя колко сантиметра излиза черният дроб изпод ребрената дъга.

Подготовка за сондиране на черния дроб

Палпацията на черния дроб в лечебните заведения се извършва най-често по класическия метод на професор В.П. Образцова. Това диагностично упражнение трябва да се извършва в добре осветен и топъл кабинет. Преди сондиране:

Лекарят сяда с лице към пациента от дясната страна.
Пациентът лежи по гръб с леко повдигната глава. В същото време краката са в изправено или огънато положение.
Ръцете на пациента се поставят върху гърдите, за да се ограничи подвижността му.

Методът на палпация от В.П. Образцов е концепцията за „джобно“ формиране. В процеса на вдишване низходящият черен дроб навлиза в него, а след това, в разгара на издишването, той се изплъзва от „джоба“. Техниката на сондиране на черния дроб включва следните стъпки:

Обучение. Лекарят поставя дясната си ръка плоска със свити пръсти върху частта от корема на пациента, където по-рано е определена долната граница на органа чрез потупване. Лекарят фиксира дясната страна на гърдите с лявата си ръка. Палецът му е пред ребрената дъга, а останалите пръсти са разположени отзад.

Палпация. Когато пациентът издиша с дясната си ръка, лекарят измества кожата му надолу и плавно потапя върховете на пръстите в коремната кухина, образувайки кожна гънка - „джоб“. Тогава лекарят моли пациента да поеме дълбоко въздух, по време на който долният ръб на органа се спуска в изкуствен джоб и заобикаля пръстите. Ако долният ръб на органа не може да бъде палпиран, манипулацията се повтаря. В същото време лекарят премества върховете на пръстите си до ребрената дъга с 2 см. Черният дроб се изследва няколко пъти. Ако в черния дроб се е натрупало много течност, палпацията се извършва с рязък метод. Лекарят с два, три или четири пръста на дясната си ръка нанася кратки резки удари отдолу нагоре към предната коремна стена. Тази манипулация продължава до откриването на плътно тяло - черния дроб.

Приключване на изследването на черния дроб. След палпация лекарят третира ръцете с антисептик и оценява резултатите от диагностиката: чувствителност, форма и плътност на черния дроб, както и наличието на неравности по повърхността му.

При здрав човек черният дроб не е осезаем. Органът може да се усети само когато е спуснат или увеличен.

Причини за уголемен черен дроб

Значително увеличение на черния дроб е характерно за следните заболявания:

рак на черния дроб;
хепатит;
цироза;
хронично чернодробно заболяване;
деснокамерна сърдечна недостатъчност;
анемия;
левкемия;
лимфогрануломатоза;
нарушения на изтичането на жлъчка;
хронични инфекции.

Осезаеми чернодробни свойства

Здравият ръб на черния дроб е мек и гладък, а повърхността му е гладка. Палпацията е безболезнена.

Гладката повърхност на черния дроб е характерна за цироза, конгестивен черен дроб и хепатит, а гранулираната повърхност на органа е характерна за сифилис, абсцес, атрофична цироза. При онкологични заболявания долният ръб на черния дроб е удебелен, твърд и неравен.

Болезненост на черния дроб се наблюдава, когато той е разтегнат или възпален.

При диагностицирането на черния дроб е важна динамиката на промените в размера на органа. Рязкото увеличаване на размера на черния дроб е типично при рак и мастна дегенерация и намаляване на острия хепатит и цироза.

Добавяне на коментар Отказ на отговор

Нови статии

Как се проявява лумбаго е добре известно на всички, които.

Жлъчният мехур обикновено е с крушовидна форма.

Лукът е част от огромен брой кулинарни продукти.

Важно за всяко семейство, което планира да има дете.

Трихомониазата (трихомониаза) е заболяване на урогениталния тракт.

Палпация на черния дроб

При здрав човек черният дроб е разположен вдясно под ребрата, достъпно за изследване.

На последната линия ръбът на черния дроб изпъква 8-9 см, отброявайки от основата на мечовидния процес. Усещането на долния ръб се извършва в положението на изследвания легнал. Използва се бимануална палпация.

С цел известна фиксация на гръдния кош и увеличаване на дихателната екскурзия на черния дроб, лявата ръка с фиксиран палец на предната повърхност притиска донякъде долния отвор, докато в същото време черният дроб се движи донякъде напред. Изпитващият поставя дланта на дясната си ръка върху дясната половина на корема на пациента. Палпацията трябва да започне достатъчно ниско, на нивото на пъпната линия, за да не се пропусне значителна хепатомегалия. Поставяйки дланта на коремната стена, лекарят постепенно потапя върховете на пръстите в дълбините, без да отнема дланта.

Установено е, че при палпиране на орган през която и да е среда, най-отчетливото усещане се появява в момента на внезапна промяна в консистенцията (много плътен голям жлъчен мехур, голям черен дроб или далак). Изхождайки от това, често с дълбоко дишане, значителна хепатомегалия може да се определи чрез просто движение на дясната ръка към органа, което се определя с леко потапяне дълбоко в палпиращите пръсти.

Палпацията на черния дроб определя:

локализация на ръба - разстоянието в сантиметри от точката на пресичане на ребрената дъга (RD) с дясната средна ключична (C-K) линия до ръба на черния дроб. Необходимо е да се разграничи уголемяването на черния дроб от неговия пролапс. За тази цел е необходимо първо да се определи горната граница, която варира по различен начин с пролапса и уголемяването на черния дроб;
консистенция и плътност на ръба;
природа, релеф на ръба;
болезненост на ръба.

При дълбока палпация на черния дроб е необходимо да се уверите в наличието на хепатомегалия и да дадете подробно описание на ръба на органа, изпъкнал изпод ръба на RD, и неговата повърхност, достъпна за изследване. Черният дроб е разположен както в хипохондрията, така и в епигастриалната област, така че ръбът на увеличения черен дроб трябва да се оцени, преди да "напусне" към противоположния ляв хипохондриум.

Палпацията трябва да започне от пъпната линия, като се вземе предвид възможната значителна хепатомегалия. В допълнение към локализирането на ръба е важно да се оцени неговата форма (остра или закръглена), характер (равномерен, неравен), консистенция (мека, плътна, камениста плътност), болезненост (болезнена, безболезнена).

Хепатомегалията може да бъде причинена от различни причини, които обикновено се комбинират помежду си:

активна възпалителна хиперемия (повишена ексудация);
патологична инфилтрация (рак, амилоидоза, хепатит, цироза, стеатоза - мастна инфилтрация);
хипертрофия на чернодробната тъкан, патологична регенерация, регенерирани възли, лишени от функционална активност;
пролиферация на съединителна тъкан, фиброза;
големи тумори, кисти, абсцеси.

След завършване на палпацията се извършва изследване на болковите точки на жлъчния мехур, което при заболявания на чернодробния паренхим (цироза, хепатит) винаги потвърждава възпалителни или двигателни нарушения в жлъчната система.

Палпацията завършва с изучаването на специални симптоми, които са много. От тях три симптома са най-значими: Мърфи, Ортнер и Курвоазие.

При определяне на симптома на Мърфи ръката на проверяващия се навива дълбоко в десния хипохондриум, под ръба на черния дроб и в момента, когато органът се придвижва надолу и докосва върховете на пръстите в случай на възпаление на стената на жлъчния мехур (холецистит), се получава явна болезненост - симптом на Мърфи. В случаите на холангит се определя асиметрична болезненост (най-вече вдясно) с наклонен удар с ръба на дланта на дланта на проверяващия по крайбрежните дъги (положителен симптом на Ортнер).

При патологични ситуации той се осезава под формата на балансираща кръгла или удължена формация под ръба на черния дроб.

Ако в шийката на жлъчния мехур се прищипи камък, секрецията на серозна течност в лумена му се увеличава, което води до появата на воднянка. Ако инфекцията се присъедини към воднянката, тя се трансформира в емпием на пикочния мехур. И двете патологични състояния изискват наблюдение на хирург и най-често служат като пряка индикация за хирургично лечение.

Перкусии на черния дроб. Първоначално горната граница на абсолютната чернодробна тъпота се определя от l.medioclavicularis dextra. Обикновено е на нивото на VI ребро. С развитието на хепатомегалията границата се измества нагоре.

В. Х. Василенко препоръчва да се използват перкусии отдолу (от стомашно-чревен до тъп звук), за да се определи долната граница на органа, която обикновено преминава по дясната линия C-K, на нивото на ръба на RD. С увеличаване или понижаване на органа, промяната на перкусионния звук се случва по-рано, под RD (перкусията на долната граница е особено удобна при затлъстели хора, когато палпацията на ръба на черния дроб е изключително трудна). Такива перкусии могат да се разглеждат като чисто индикативно полезно допълнение към общоприетата приоритетна палпация на чернодробния ръб.

Подробният физически преглед често позволява да се постави правилна диагноза, но е необходимо да се определи степента на участие на патологично променения черен дроб в метаболитните процеси.

Оценете материала

Препечатването на материали от сайта е строго забранено!

Информацията на този сайт е предоставена с образователна цел и не е предназначена за медицински съвет или лечение.

Черен дроб

32. Кой е най-добрият начин за палпиране на долния ръб на черния дроб?

Пациентът лежи по гръб, за предпочитане със свити крака в колянната и тазобедрената става (за отпускане на мускулите на коремната стена). Лекарят поставя ръката си върху корема на пациента успоредно на ректусните мускули; пръстите са насочени към главата.

повърхности: наличие на възли, болезненост, пулсиране или треперене и след това се вслушва в черния дроб за систолични шумове или фрикционни шумове.

Алтернативен метод на палпация е техника, при която пръстите на лекаря са насочени към краката на пациента и лекарят се опитва внимателно да хване ръба на черния дроб.

33. Каква информация може да се получи при палпация на черния дроб?

Палпацията ви позволява да оцените състоянието на долния ръб на черния дроб: (1) неговата форма и плътност; (2) патологични образувания на повърхността (например наличието на възли); (3) болезненост; (4) систолна пулсация; (5) дробове на черния дроб и шумове от триене.

Фиг. 15.9. Палпация на черния дроб. А. Върховете на разширените пръсти са на дясната средно-ключична линия под нивото на чернодробна нежност и са насочени към главата. 13. Алтернативен метод, с пръсти, успоредни на крайбрежния ръб. Б. Палпация на черния дроб с пръсти, хващане на ребрения ръб. (Цитирано с разрешение от: Sierde1 N.M.,

Mobys Cure 1o Phucca1 EhattaIon,

Дай и. 5б. Lochs, Mossy, 1995)

34. Колко надеждна е палпацията на плътността на чернодробния ръб?

Не е много надежден. Резултатите от изследванията варират значително от специалист до специалист. В две проучвания, проведени при пациенти с алкохолно увреждане на черния дроб и жълтеница, различни експерти стигат до общо мнение относно патологичната плътност на осезаемия ръб на черния дроб само в 11% от случаите и относно наличието на възли на повърхността му в 26-29%. Само по въпроса за болката в ръба на черния дроб мнението на специалистите съвпада в 49%.

35. Какво означава болка в черния дроб?

Обикновено това показва разтягане на чернодробната капсула, което се случва със застоялия характер на заболяването. Това обаче е много неспецифичен симптом, който може да бъде причинен от възпаление и дори напрежение в мускулите на коремната стена.

36. Какво означава плътният и твърд ръб на черния дроб?

Много твърд ръб на черния дроб е подозрителен за тумор, а остър ръб предполага цироза. Плътният, но не скалист черен дроб без заострен ръб е често срещан при застойна сърдечна недостатъчност. Нодулите показват цироза, но могат да се появят и при рак на черния дроб. Двамата могат да бъдат разграничени по размера на възлите (колкото по-големи са възлите, толкова по-вероятно е чернодробен тумор).

37. Какво означава пулсирането на ръба на черния дроб?

Той показва едно от двете патологични състояния: (1) недостатъчност на трикуспидалната клапа или (2) констриктивен перикардит.

38. Как могат да се разграничат тези две състояния?

Повишената инспираторна пулсация помага да се разграничи истинската трикуспидална недостатъчност от констриктивния перикардит. От друга страна, пулсацията, свързана с хепатомегалия, е надежден индикатор за констриктивен перикардит. Така че, от 55 пациенти с констриктивен перикардит, пулсацията на черния дроб с неговото увеличение е открита при 35 души (64%). Пулсацията се определя най-добре в средата и в края на вдъхновението и обикновено се усеща като двоен тласък на ръба на черния дроб, синхронен с пулсацията на югуларните вени. Последното се наблюдава непосредствено след пулсацията на сънните артерии със силно запълване на дясното сърце в диастола.

На бележка. Тъй като чернодробната пулсация е силно чувствителен симптом на констриктивния перикардит, липсата му прави тази диагноза малко вероятна. Този симптом обаче не е много специфичен и всъщност може да бъде аортна пулсация, която се предава чрез увеличен черен дроб.

39. Какво представлява хепато-югуларен рефлукс? 1

Една от физическите техники за диагностициране на застойна сърдечна недостатъчност. Пациентът лежи по гръб и диша спокойно. През това време лекарят прилага интензивен натиск на ръката над ръба на черния дроб. Налягането се прилага директно под крайбрежния ръб едновременно навътре и нагоре. Чернодробно-югуларен рефлукс се проявява чрез кръвонапълване на вените на шията.

На бележка. Тази техника се използва и за идентифициране или увеличаване на шума при наличие на трикуспидална недостатъчност на клапата. Той има 100% специфичност и 66% чувствителност, докато тестът Rivero-Carvallo (повишен инспираторен шум с недостатъчност на трикуспидалната клапа) има специфичност 100% и чувствителност 80%. Заедно тези два теста са 100% специфични и 93% чувствителни.

Как се палпира черният дроб? Процедурни правила и тълкуване на резултатите

Днес медицината има в арсенала си много начини за диагностициране на чернодробни заболявания, както и много начини за тяхното лечение. Опитен лекар във всяка ситуация може да избере най-подходящия диагностичен метод от цялото им разнообразие, без да принуждава пациента да прави „ненужни движения на тялото“. По-специално, чрез усещане на черния дроб, по-точно долния ръб на този орган, е възможно да се установи или изясни диагнозата. Този прост диагностичен метод се нарича палпация на черния дроб.

Какво е палпация

Терминът "палпация" има латински произход - от думата "palpatio" - буквално "да усещаш". Това е важен диагностичен метод, който ви позволява да изследвате вътрешните органи, за да идентифицирате определени промени в тях.

Този метод се основава на подвижността на черния дроб по време на дишането. Използва се за изследване на пациенти, страдащи от заболявания на черния дроб и жлъчните пътища.

Разграничете повърхностната и дълбоката палпация. Повърхностно се извършва с една или с двете длани, които лекарят поставя плоско върху изследваната зона. Използва се за изследване на кожата и ставите.

Дълбоката палпация се извършва с помощта на специални техники (например се разграничава т.нар. Плъзгаща се палпация) и се използва за изследване на черния дроб, стомаха, далака и някои други органи.

Палпацията на черния дроб се извършва през повърхността на епигастриалната зона (т.е. горната част на коремната кухина), комбинирана с изследване на десния хипохондриум. В някои случаи дори слабото докосване на тялото на пациента му причинява неприятни усещания, което показва наличието на аномалии в черния дроб.

По-специално, пациент с холецистит веднага ще почувства болка при палпация близо до жлъчния мехур.

Палпацията като диагностичен метод

Преди палпиране на самия черен дроб е наложително да се палпира корема. Тази процедура се извършва главно по време на първоначалния външен преглед на пациента. Този диагностичен метод не изисква използването на оборудване. Важни са само уменията и опитът на лекаря.

Палпацията на черния дроб е метод за диагностициране на заболявания на този орган, базиран на чувствата на лекаря, получени при допир на долния ръб на черния дроб по време на дълбоко дишане на пациента. Методът за приплъзване на палпиращите пръсти се нарича "палпация на Образцов-Стражеско".

Черният дроб е най-подвижният орган в коремната кухина. Предпоставка за палпацията му е дълбокото дишане на пациента по време на процедурата.

Високата дихателна активност при палпация е първият принцип на този диагностичен метод - без него е невъзможно да се намери черният дроб. Надеждността на резултатите се определя пряко от правилността на дишането. Вторият принцип е, че палпиращият лекар използва пръстите си, за да създаде своеобразен „джоб“ в предната област на коремната кухина, който се образува при издишване на пациента.

Третият принцип е, че самото усещане се осъществява в момента на вдишване. Четвъртият принцип е да се изясни горната граница на тъпотата. Чернодробната тъпост се разглежда от лекаря в относително изражение (горен реален ръб) и в абсолютно изражение (определящо естеството на притъпяване на горния сегмент на черния дроб).

Какви заболявания могат да бъдат диагностицирани?

Черният дроб в нормално състояние никога не излиза изпод ребрата. В случай на изпъкналост се прави заключение за наличието на патологични процеси в него или за неговото пропускане, тъй като обикновено долният ръб при палпация не трябва да излиза изпод ребрата. Увреждането на чернодробните връзки в резултат на падане от височина на крака е причината за пролапса на този орган.

Ако нямаше падания, изпъкналостта на ръба показва увеличаване на размера на органа, а не за неговото понижаване.

Това явление може да бъде причинено от следните заболявания:

чернодробни заболявания: цироза, жълтеница, рак;
патологии, които възпрепятстват изтеглянето на жлъчката;
кръвни заболявания;
инфекциозни заболявания;
сърдечна недостатъчност.

Как се извършва палпация

В случай на тежко състояние на пациента и наличие на оток при него, лекарят трябва да го предупреди преди палпация, че изследването трябва да се извършва на гладно. Поради анатомичните особености на човешкото тяло е възможно да се палпира черният дроб по ръба на ребрената дъга при нормални условия, без да се използва каквото и да е оборудване.

Пациентът трябва да легне, въпреки че понякога палпацията се извършва в изправено положение. Няколко източника дават насоки за това как сами да изследвате черния дроб.

Етапите на изследването (в някои източници те се наричат \u200b\u200b„моменти на палпация“):

Фиксиране. Представлява покритие на ръката от дясната страна на гръдната област отдолу. Палецът на тази ръка е отпред, останалите 4 пръста покриват гърба на гърдите. По този начин тялото на пациента е фиксирано. В същото време това създава допълнителен импулс за увеличаване на двигателната способност на диафрагмата. След това палпаторът поставя дясната си длан на хипохондрия, разположен вдясно (докато 2-ри и 5-ти пръст трябва да са на една и съща линия). Тази позиция дава възможност да поставите ръцете си на долния ръб на черния дроб.
Гмурнете се в джоба си. Поради образуването на т. Нар. Джоб в различни моменти от дишането на пациента, лекарят има възможност да потопи пръстите си в хипохондриума отдясно в момента на издишване.
Директно палпация. В същото време лекарят оставя ръката си в областта на десния хипохондриум и пациентът трябва да поеме дълбоко въздух. В момента лекарят трябва да има време да извърши малко движение нагоре и да усети движението на черния дроб към момента на вдишване. Тактилните усещания, получени от лекаря в този момент на пръстите, позволяват да се направят изводи за състоянието на органа.

Перкусията, която е компонент на палпацията, заслужава специално внимание. Размерът на органа се определя от лекаря, като се знаят определени точки по тялото и се извършват визуални измервания:

разстоянието между 1-ва и 2-ра точка обикновено е 9-11 cm;
разстоянието между 3-та и 4-та точка обикновено е 8-9 см;
наклоненото разстояние от 3-та до 5-та точка обикновено е 7-8 cm.

Декодиране на резултатите

Следните критерии имат диагностична стойност:

състоянието на ръба на черния дроб (неговата плътност, форма, тежест на контурите, характер на повърхността);
наличието на болка при пациента с различни движения на пръстите на лекаря по време на палпация;
местоположението на органа и неговия размер.

Процентът на палпация според В. П. Образцов-Стражеско е 88%. Това означава, че нормално черният дроб при деца и възрастни трябва да се палпира правилно в 88 случая от 100. Отговорът на въпроса "черният дроб не се осезава, какво означава това?" включва няколко опции.

Как трябва да се палпира черният дроб

Черният дроб както при деца, така и при възрастни не трябва да прилепва към свода на ребрата (нормалното местоположение на този орган е 120 mm под ребрената дъга). Ръбът трябва да се усеща ясно и да е мек (лекарите често сравняват плътността на черния дроб с плътността на човешкия език), с ясно заточване. Незначителните принудителни движения не трябва да причиняват болка.

В случай на други сценарии на палпация, има основание да се подозира наличието на определени заболявания, което изисква последващо потвърждение или опровержение с помощта на тестове, ултразвук, КТ, ЯМР, биопсия. С увеличаване на размера на черния дроб по време на палпация, предната му горна част се усеща добре.

При цироза краищата на този орган са много изострени, а с прогресивното развитие на мастната хепатоза се получава обратното - черният дроб е леко подут и заоблен (има замъглени ръбове). Значително изместване на горния ръб на органа е характерно за рака.

Стагнацията на кръвта може да доведе до пролапс на черния дроб. Палпаторно палпиране на този орган по средната ключична линия дава основание да се подозира наличието на хепатоза. Обикновено черният дроб по принцип не може да се осезае по тази линия.

При асцит (прекомерно натрупване на течност в коремната кухина) палпацията може да се извършва изключително в изправено положение, но нейните принципи и методология не се променят. За да се коригират резултатите, към изследването може да се добави техника за палпация с бюлетини. В този случай палпацията се извършва с резки удари, отдалечавайки се в коремната кухина.

Ако има болка по време на палпация на черния дроб, на първо място, може да се подозира възпалителен процес в този орган. Това може също да показва задръствания, причинени от сърдечна недостатъчност. Прекомерната индурация може да показва хепатит или хепатоза. В някои случаи твърде твърдият черен дроб показва сърдечна декомпенсация. Той има най-висока плътност в последните етапи на цироза и рак.

Техниката на палпация непрекъснато се допълва и подобрява, като е доста прост, но ефективен метод за изследване, който дава възможност да се правят надеждни предположения. Подобренията предполагат главно различни допълнителни опции за положението на ръцете и пръстите на палпатора и положението на пациента по време на палпация.

Опитът на лекаря е от основно значение за постигане на точни резултати. Уменията за палпация могат да се научат само чрез практика.

Перкусии

Черният дроб не е кух, а плътен орган, защото перкусията му е придружена от тъп и тъп звук. Областта на черния дроб, разположена под белите дробове, издава кратки звуци при перкусия. За да определят точността на границите на черния дроб, лекарите перкусират различни негови сегменти, като отбелязват естеството на звука.

Лекарите използват палпация и перкусия от много дълго време, за да оценят бързо състоянието на този орган. В този случай предварителните диагнози, направени след палпация, най-често се потвърждават след това чрез по-точни методи, като анализи и хардуерни диагностични процедури.

Палпация на черния дроб

Понастоящем медицината разполага с много методи за изследване на черния дроб за откриване на заболявания. Тези методи включват палпация на черния дроб, която се извършва чрез опипване на долния ръб на органа. Използват се и перкусии, по време на процедурата лекарят започва да потупва стената на гръдната кост, за да установи с помощта на звукови явления неизправности в черния дроб.

В началните етапи на проверка на здравето на черния дроб лекарите прибягват до изследване на органа „ръчно“ чрез сондиране.

Защо се нуждаете от перкусии?

Човешките органи имат различна плътност и ако почукате по гърдите и коремната кухина, се образуват звуци от различно естество. С помощта на техния анализ по време на перкусия, лекарите определят местоположението на черния дроб и нарушения в работата му. Един от значимите показатели е бъбречната тъпота - част от органната зона, която не е покрита от белодробни тъкани. Когато се установи липса на чернодробна тъпота, това може да означава пневмоперитонеум (натрупване на газове в перитонеума). Границите на чернодробната тъпота се определят от промени в перкуторните звуци. Обхватът на звука често варира от ясен белодробен до тъп. Определението на горната граница по време на перкусия се дължи на 3 характеристики на ребрената дъга:

Техниката за определяне на долната граница на орган е същата. След като го откриете, можете да установите наличието на неуспехи в дейността на черния дроб. При пациент, който има нормални и здрави вътрешни органи, долната граница се установява с помощта на предната аксиларна линия. След това следва през средната ключична линия. По линията на почти гръдната кост вдясно границата пада с 2 сантиметра от предишната маркировка. По протежение на предната средна линия тя не достига долната линия на мечовидния израстък на гръдната кост с няколко сантиметра (от 3 до 6), а по перистерналната линия вляво границата пресича крайбрежната лява дъга.

Индивидуални характеристики на перкусията

Долната част на органа се променя въз основа на конституцията на тялото на определен пациент и често има изчезване на чернодробна тъпота поради метеоризъм и преминаване на чревни бримки между черния дроб и диафрагмата. Слаб човек в нормално състояние има доста ниско местоположение на органите. Хората в тялото имат по-високо положение на долната част (с 2 сантиметра по-високо от нормалното).

Когато анализират резултата от перкусията, лекарите вземат предвид не само структурата на тялото, но и възрастта на определен пациент. В детството долната граница е разположена доста ниско. Това се дължи на факта, че при възрастни масата на черния дроб е 3% от общото тегло, а при децата - около 6%. Колкото по-млад е човекът, толкова повече място в перитонеума покрива черният дроб.

Оразмеряване според Курлов

Размерът на черния дроб според Курлов започва да се определя при деца, чиято възраст вече е достигнала отметката от 7 години. Перкусията ви позволява да зададете 3 размера на органите:

С помощта на линия, пресичаща средата на ключицата и дясната страна на тялото, се определят 2-рата граница на черния дроб: долната и горната. Пространството между тях е 1-ви размер на черния дроб.
Използвайки средната линия и разликите в звуковия диапазон, се определя второто измерение.
Третият е разположен по диагонала на горната и долната граница. Изчислете дължината от средната линия до ребрената дъга (вляво).

Таблица с нормални размери на органи при деца и възрастни

Таблица на здравословните размери при възрастни според Курлов с перкусия:

Нормата за размера на органа при деца с перкусии:

Какви заболявания показва промяната в границите?

Ако по време на перкусия горната граница на органа се измести нагоре, това показва такива заболявания:

новообразувания от различно естество;
кистозни образувания, провокирани от ехинококи;
натрупване на гной под диафрагмата (субфреничен абсцес);
възпаление на плевралните листове (плеврит);
високо положение на диафрагмата.

Състоянията, когато горната граница е преместена надолу, се развиват поради:

повишена въздушност на белодробната тъкан (белодробен емфизем);
пролапс на коремните органи (висцероптоза);
натрупване на въздух или газове в плевралното пространство (пневмоторакс).

Когато долната граница се премести нагоре, пациентът развива:

атрофия на черния дроб;
прекомерно натрупване на газове в червата;
натрупване на свободна течност в перитонеума (асцит).

Ако перкусията показа движение на долната граница надолу, това означава, че пациентът страда:

хепатит;
злокачествени новообразувания;
застоял черен дроб;
нарушения в работата на сърцето.

Защо палпация?

Палпацията на черния дроб се извършва по метода на Образцов-Стражеско, който се основава на факта, че специалистът палпира долния ръб на органа с пръсти, докато пациентът поеме дълбоко въздух. Като се има предвид, че черният дроб е най-подвижният орган в перитонеума по време на дишане поради близостта му до диафрагмата, резултатът от палпацията зависи изцяло от дихателната подвижност на органа, а не от пръстите, които извършват манипулацията.

Поради особеностите в структурата на човешкото тяло, палпацията се извършва в изправено или легнало положение. По време на манипулациите лекарят се придържа към принципите на палпацията. На първо място, процедурата се извършва, за да се определи предната част на органа, неговата консистенция, форма, контур и болка. В случаите, когато по време на манипулации се палпира изразена предна част на черния дроб, това показва както увеличаване на органа, така и пролапса му. Тъй като ръбът на органа може да се различава в зависимост от анатомичните особености на всеки пациент и не винаги е възможно да се усети, преди процедурата за палпация се използва перкусия на черния дроб, която ви позволява да установите местоположението на долната част на органа.

Какво може да се определи чрез палпация според Образцов?

С помощта на палпация по метода на Образцов-Стражеско лекарите разкриват следните състояния:

уголемяване на органите;
болезненост и нежност на долния ръб;
повърхност на органа;
последователност;
форма;
ръб, край.

Техника на метода на Образцов - Стражеско и процедура

За да усети черния дроб според Образцов, пациентът се поставя по гръб и ръцете му са свити на гърдите. Лекото тегло на ръцете помага да се ограничи привличането в гърдите. Лекарят с лявата си ръка хваща областта на хипохондриума отдясно, така че задната част на долната гръдна кост е разположена на четирите пръста на лекаря. Палецът на същата ръка, който е разположен отстрани на гърдите, се използва за упражняване на натиск. Изглежда лекарят се опитва да свърже пръстите на лявата си ръка. С помощта на тази манипулация се притиска задната част на гръдната кост, което дава възможност да се предотврати разширяването й с дълбоко вдишване. Ако гръдната кост се разшири, белите дробове оказват натиск върху диафрагмата, а тя върху черния дроб, което кара органа да падне значително при вдишване.

Тогава лекарят прибягва до другата ръка и свързва 4 пръста, така че подложките да са на едно и също ниво. Лекарят се опитва да проникне възможно най-дълбоко в хипохондриума отдясно, изграждайки така наречения джоб. Предната му стена е дъното на ребрената дъга вдясно, а задната е гънката на перитонеума и пръстите, които го притискат навътре. С помощта на това границата на черния дроб е в областта между ребрената дъга и гънката, получена благодарение на пръстите.

След това специалистът започва да натиска долната гръдна кост с помощта на лявата си ръка и пациентът поема дълбоко въздух, което позволява на черния дроб да се движи надолу. Поради разширените бели дробове, той вече не се побира в изградения „джоб“. Органът излиза от джоба и се блъска в върха на пръстите на дясната ръка на специалиста. По това време черният дроб се палпира и се появява усещане, което позволява да се получи информация за долния ръб на органа, консистенцията и наличието на болка.

Палпация на здрав черен дроб

Здравият орган се палпира изключително в изправено положение и само ако лекарят има възможност да задълбочи пръстите си в хипохондриума и да усети органа. За да определи това, човекът ще трябва да се наведе напред. Нормалният черен дроб понякога се осезава под свода на ребрата, когато е в понижено състояние. В този случай горната граница на тъпота също се спуска, но долната граница на органа по дъгата на ребрата е стандартна. При сондиране здравият черен дроб има добра плътност, ръбовете му са заострени и равномерни, повърхността е гладка и манипулациите не причиняват болка.

Какви заболявания могат да бъдат открити чрез палпация?

В ситуации, когато пациентът има ниско положение на ръба на черния дроб, това показва:

Пролапсът на органа, който възниква поради висцероптоза, белодробен емфизем и субфреничен абсцес. По време на това състояние границите остават непроменени, но не са често осезаеми, тъй като органът е спуснат.
Уголемяване на органа. Има както увеличение на целия черен дроб, така и частично. Пълното увеличение се диагностицира със застой на кръв, остър хепатит, затлъстяване, инфекциозни процеси и левкемия (злокачествено заболяване на хемопоетичната система). За борба с наднорменото тегло и затлъстяването се препоръчва да докоснете чернодробния канал. Сърдечната недостатъчност може да провокира увеличение. В този случай при сондиране на пациента цервикалните вени ще се подуят (симптом на Плеша). Частично увеличение се дължи на новообразувания, гнойни възпаления и кистозни образувания, провокирани от ехинококи.

Ако органът намалява по размер, най-често това показва чернодробна цироза. В такива ситуации лекарите рядко успяват да палпират. Черният дроб обикновено има мека консистенция. Когато се диагностицира лека индурация, виновни са симптомите на остър хепатит. Ако има силно уплътняване - цироза, новообразувания и амилоидоза (нарушения на белтъчния метаболизъм). Затлъстяването, инфекциозните процеси и стагнацията на кръвта допринасят за увеличаване на черния дроб, но те не причиняват втвърдяване.

Нормалният ръб на черния дроб е мек, остър и леко заоблен. Случаите, когато се изострят, показват развитието на цироза. Тъпата граница на органа се наблюдава при амилоидоза. При злокачествените новообразувания той става периодичен. Повърхността на черния дроб се определя, когато органът е леко плътен. Обикновено повърхността трябва да е гладка. Когато е гранулиран, пациентът развива цироза, но ако е на бучки, ракови тумори.

Когато при палпация пациентът усеща болка в ръба на органа, това показва перихепатит (възпаление на чернодробната капсула), остър холангит (възпаление на интрареналния или екстраренален жлъчен канал) и конгестия в кръвта поради сърдечна недостатъчност. Фината болезненост се усеща при хепатит. С появата на цироза и амилоидоза границата на черния дроб остава безболезнена. Пулсация на органа се наблюдава по време на трикуспидална недостатъчност на клапата (сърдечен дефект, при който клапанният лист свободно затваря десния атриовентрикуларен отвор). По време на палпацията лекарят усеща пулсация по цялата повърхност на черния дроб.

Палпация на черния дроб и жлъчния мехур при легнал пациент

Палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се извършва съгласно принципите на дълбока палпация на коремните органи (фиг. 432).

Пациентът обикновено е в хоризонтално положение, по-рядко изследването се извършва в изправено положение, легнало от лявата страна и седнало. Обърнете внимание на положението на ръцете на лекаря. Лявата ръка обхваща и компресира реберната дъга, ограничавайки нейното движение по време на вдишване, което допринася за по-голямо изместване на черния дроб надолу. Пръстите на дясната ръка са разположени успоредно на ръба на черния дроб, ръката лежи върху стомаха, наклонена, дланта е разположена над пъпа.

Характеристика на сондиране на черния дроб в легнало положение е, че коремните мускули трябва да бъдат максимално отпуснати, раменете да са леко притиснати към гърдите, предмишниците и ръцете да бъдат положени върху гърдите. Смисълът на това положение на ръцете е значително да се ограничи горното ребрено дишане и да се укрепи диафрагмата. По този начин се постига максимално изместване на черния дроб надолу с дълбоко вдишване, излизането му от хипохондриума и по-голяма достъпност до изследвания.

Допълнително участие на лявата ръка на лекаря при палпация на черния дроб. Лявата ръка се поставя върху дясната лумбална област от нивото на последните две ребра, перпендикулярни на гръбначния стълб и се потапя максимално в него, което води до значително изместване напред на задната коремна стена. Палецът на същата ръка се поставя на ръба на ребрената дъга отпред. По този начин се създават условия за значително намаляване на задно-страничната част на долната част на гръдния кош, което предотвратява разширяването му с дълбоко вдишване и допринася за по-голямо изместване на черния дроб надолу от хипохондрия. Дланта на дясната ръка на лекаря се поставя плоско върху стомаха в десния хипохондриум с четири удължени пръста и среден пръст, леко огънат, така че краищата на пръстите да са на една и съща линия, успоредна на предполагаемия или вече познат перкусионен долен ръб на черния дроб. Върховете на пръстите трябва да се поставят на 1-2 см под ръба на черния дроб (ребрената дъга) по средната ключична линия и да се направи малка кожна гънка, измествайки кожата надолу. След поставяне на ръцете пациентът е поканен да прави вдишвания и издишвания със средна дълбочина, по време на всяко издишване пръстите постепенно и внимателно (не грубо) потъват в дълбочината на десния хипохондриум (надолу и напред под черния дроб). Необходимо е да се обърне внимание на факта, че по време на вдишване пръстите остават потопени, устоявайки на издигащата се коремна стена. Обикновено са достатъчни 2-3 вдишвания. Дълбочината на потапяне на пръстите ще зависи от съпротивлението на коремната стена на пациента и неговите усещания; когато се появи умерена болка, изследването се спира. Необходимо е да се направи първото потапяне на пръстите плитко (около 2 см), като се има предвид, че ръбът на черния дроб лежи повърхностно непосредствено зад коремната стена. След влизане на пръстите в коремната кухина субектът е поканен да поеме спокойно, но дълбоко вдишване в стомаха. В този случай черният дроб се спуска надолу и предно-долният ръб на черния дроб влиза в изкуствен джоб (дубликат на коремната стена), образуван при натискане на коремната стена с пръстите на лекаря. В разгара на вдъхновението, с плитко потапяне на пръстите, ръбът на черния дроб се изплъзва от джоба и заобикаля пръстите. По време на дълбоко потапяне лекарят прави движение с върховете на пръстите си до ребрената дъга, плъзгайки се по долната повърхност на черния дроб и след това по ръба му.

Палпацията се повтаря няколко пъти, степента на потапяне на пръстите в дълбочината на хипохондриума постепенно се увеличава. В бъдеще се извършва подобно проучване с изместване на палпиращата ръка на лекаря вдясно и вляво от средната ключична линия. Ако е възможно, е необходимо да се изследва ръба на черния дроб по цялата дължина от дясната до лявата ребрена дъга. Ако палпацията не успее, ръбът на черния дроб не е уловен, е необходимо да промените позицията на пръстите, като ги движите леко надолу или нагоре. По описания начин черният дроб може да се палпира при повечето здрави хора (до 88% при младите хора).

Не е възможно да се палпира по следните причини:

мощно развитие на мускулите на коремната стена;
устойчивостта на изследваната палпация;
затлъстяване;
обръщането на черния дроб обратно около фронталната ос (пределно положение - долният ръб на черния дроб се движи нагоре, а горният - назад и надолу);
натрупване на подути чревни бримки между коремната стена и предната повърхност на черния дроб, изтласквайки черния дроб назад.

Най-често ръбът на нормален черен дроб се палпира на ръба на ребрената дъга по средната ключична линия и в разгара на вдъхновението пада 1-2 см под ръба на ребрата. На други вертикални линии, особено по дясната парастернална и предна медиана, черният дроб често не може да се осезае поради напрегнати ректусни мускули. На дясната предна аксиларна линия нормалният черен дроб също не е осезаем, но поради дълбочината под ребрената дъга. Ако коремната стена не предлага силна съпротива и няма затлъстяване, раздуване на корема и черният дроб не може да се осезае (това обикновено се комбинира със значително намаляване на чернодробната тъпота), може да се използва методът за палпиране на черния дроб в изправено положение или в позицията на субекта от лявата страна. Принципът на палпация е същият. Палпацията при изправяне се извършва с известен наклон на пациента напред, което спомага за отпускане на коремните мускули и намаляване на черния дроб с 1-2 см.

Жлъчният мехур обикновено не може да се палпира, тъй като е мек и практически не излиза изпод ръба на черния дроб. Но с увеличаване на жлъчния мехур (воднянка, пълнене с камъни, рак и др.), Той става осезаем. Сондирането на пикочния мехур се извършва в същото положение на пациента като палпацията на ‘черния дроб. Ръбът на черния дроб се намира и точно под него, на външния ръб на десния ректусен мускул, се извършва палпация на жлъчния мехур съгласно правилата за сондиране на самия черен дроб. Най-лесно може да бъде открито чрез преместване на пръстите по оста на жлъчния мехур. Жлъчният мехур е осезаемо дефиниран под формата на крушовидно тяло с различни размери, плътност и болка, в зависимост от естеството на патологичния процес сам по себе си или в околните органи (например увеличен меко-еластичен пикочен мехур, когато общият жлъчен канал е блокиран от тумор - знак за Курвуазие - Териер; неравен пикочен мехур с новообразувания в стената му, с препълнени камъни, с възпаление на стената и др.). Уголеменият балон е подвижен при дишане и прави движения, подобни на махало. Подвижността на жлъчния мехур се губи с възпаление на перитонеума, който го покрива, перихолецистит. При холецистит и жлъчнокаменна болест острата болка и рефлекторното напрежение на мускулите на предната коремна стена в десния хипохондриум затрудняват палпацията.

Получените данни за чернодробни перкусии позволяват да се определи височината и големината на чернодробната тъпота. За това вертикалните линии измерват разстоянието между двете съответни точки на горната и долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб. Тази височина е нормална по дясната предна аксиларна линия е cm. на дясната средна ключична линия 9-11 cm, а на дясната периостернална cm. Трудно е да се определи перкусионната зона на тъпота на черния дроб отзад (тя се слива със зоната на тъп звук, образуван от дебел слой мускули на долната част на гърба, бъбреците и панкреаса), но понякога е възможно под формата на лента с ширина 4-6 cm. Това избягва погрешното заключение за уголемяване на черния дроб в онези случаи, когато той е спуснат и излиза изпод дясната ребрена дъга, а също така е леко завъртян отпред около оста си, тогава лентата на тъп звук отзад се стеснява.

Функции на чернодробната тъкан

Структурите на това тяло изпълняват:

Производство на жлъчка.
Неутрализиране на токсични и чужди вещества, попаднали в организма.
Метаболизъм на хранителни вещества (представени от витамини, мазнини, протеини и въглехидрати).
Натрупването на гликоген, който е основната форма на съхранение на глюкоза в човешкото тяло. Отложен в цитоплазмата на чернодробните клетки, гликогенът е енергиен резерв, който при необходимост може бързо да възобнови острата липса на глюкоза.

Болезнените усещания, като правило, се появяват заедно с увеличаването на органа и разширяването на капсулата, провокирано от него. По-специално, продължителността на инкубационния период за вирусен етиологичен хепатит може да бъде най-малко шест месеца.

На този етап все още липсват клинични симптоми, но патологичните промени в структурите на черния дроб вече се случват.

Първата задача на лекаря е задълбочено събиране на информация, включително анализ на оплакванията и оценка на общото състояние на пациента. Следващият етап от диагностиката е физически преглед на пациента, който изисква задължително извършване на перкусия и палпация на черния дроб.

Тези диагностични техники, които не отнемат много време и не изискват предварителна подготовка на пациента, помагат да се установят истинските размери на засегнатия орган, което е изключително важно за навременната диагностика и назначаването на правилните тактики на лечение.

Предвид голямото разпространение на заболявания, водещи до увреждане на черния дроб, проблемът с навременната им диагностика продължава да бъде актуален и днес. Най-съществен принос за разработването на методи за палпация и перкуторни изследвания на черния дроб са направили терапевтите Образцов, Курлов и Стражеско.

Перкусии

Перкусионният метод, който дава възможност да се установи местоположението, състоянието и различните видове нарушения във функционирането на вътрешните органи, се състои в потупване на коремната кухина или гръдния кош. Разнообразният характер на звуците, произтичащи от това, се дължи на различната плътност на вътрешните органи.

Предварителната диагноза зависи от способността на лекаря да анализира правилно информацията, получена по време на изпълнение на перкусия.

Има два вида перкусии:

Директно, състоящо се в изпълнение на потупване по повърхността на гръдния кош или стената на коремната кухина.
Посредствен, изпълнен с помощта на песиметър, чиято роля може да играе специална плоча (метална или костна) или пръстите на самия лекар. Постоянно променяйки амплитудата на перкусионните манипулации, опитен специалист е в състояние да определи функционалните способности на вътрешните органи, лежащи на дълбочина седем сантиметра. Резултатите от перкусионния преглед могат да бъдат повлияни от фактори като: дебелината на предната коремна стена, натрупване на газове или свободна течност в коремната кухина.

При перкусията на черния дроб е клинично важно да се определи абсолютната тъпота на онези части, които не са покрити от белодробни тъкани. Определяйки границите на изследвания орган, лекарят се ръководи от промяна в характера на перкуторните звуци, чийто обхват може да варира от ясни (белодробни) до тъпи.

За да определи горната и долната граница на черния дроб, специалистът използва три вертикални линии като визуална препратка:

При човек с нормостенична физика и без външни признаци на увреждане на вътрешните органи може да се открие място на абсолютна тъпота с помощта на предната аксиларна линия: то ще бъде локализирано от дясната страна, приблизително на нивото на десетото ребро.

Следващият ориентир, средната ключична линия, ще показва, че чернодробната граница продължава по долния ръб на дясната ребрена дъга. След като достигне следващия ред (вдясно перистенал), той ще слезе с няколко сантиметра под току-що споменатата марка.

В точката на пресичане с предната средна линия границата на органа не достига края на мечовидния процес с няколко сантиметра. В точката на пресичане с перистерналната линия границата на черния дроб, като се премести в лявата половина на тялото, достига нивото на лявата ребрена дъга.

Когато се анализират резултатите от перкусията, е наложително да се вземе предвид възрастта на пациента, тъй като при малките пациенти всички граници се изместват надолу.

Така че при възрастен пациент черният дроб представлява не повече от 3% от общото телесно тегло, докато при новородено бебе тази цифра е поне 6%. По този начин, колкото по-младо е детето, толкова повече място в коремната му кухина заема интересуващият ни орган.

Видеото показва метода на перкусия на черния дроб според Курлов:

Размери по Курлов

Същността на метода на Курлов, предназначен да определи размера на черния дроб, е следната: границите и размерите на този орган се разкриват с помощта на перкусия - диагностична манипулация, която се свежда до потупване на този орган и анализ на звуковите явления, възникващи в този случай.

Поради високата плътност на черния дроб и липсата на въздух в тъканите му, при перкусия се появяват тъпи звуци; при потупване на част от орган, покрит с белодробна тъкан, перкусионният звук е значително съкратен.

Техниката на Курлов, която е най-информативният начин за определяне на границите на черния дроб, се основава на идентифициране на няколко точки, които ни позволяват да посочим истинския му размер:

Първата точка, маркираща горната граница на чернодробната тъпота, трябва да бъде в долния ръб на петото ребро.
Втората точка, съответстваща на долната граница на чернодробната тъпота, е локализирана или на нивото, или на един сантиметър над ребрената дъга (спрямо средната ключична линия).
Третата точка трябва да съответства на нивото на първата точка (спрямо предната средна линия).
Четвъртата точка, маркираща долната граница на черния дроб, обикновено се намира на границата на горната и средната трета на сегмента между пъпа и мечовидния сегмент.
Петата точка, обозначаваща долния ръб на клиновидния стесняващ се орган, трябва да бъде разположена на нивото на седмото до осмото ребро.

След като очертаха границите на местоположението на горните точки, те започват да определят трите размера на изследвания орган (тази техника обикновено се използва по отношение на възрастни пациенти и деца над седем години):

Разстоянието между първата и втората точки е първото измерение. Нормалната му стойност при възрастни варира от девет до единадесет, при деца в предучилищна възраст - шест до седем сантиметра.
Второто измерение, определено от разликата в характера на ударните звуци, дава разстоянието между третата и четвъртата точки. При възрастни е осем до девет, при предучилищна възраст - пет до шест сантиметра.
Третият е наклонен - \u200b\u200bразмерът се измерва по диагонала, свързващ четвъртата и петата точки. При възрастни пациенти обикновено е седем до осем, при деца - не повече от пет сантиметра.

Норми при деца и възрастни

В условията на съвременните клиники, резултатите, получени при палпация и перкусия на черния дроб, могат да бъдат изяснени с помощта на високотехнологично оборудване, използвано за ултразвук, ядрено-магнитен резонанс и компютърна томография.

Всички тези процедури предоставят изчерпателна информация за границите, размера, обема на изследвания орган и за възможни нарушения в работата му.

Измерването на десния и левия дял на черния дроб се извършва отделно, като се фокусира върху три основни показателя: наклонен вертикален размер, височина и дебелина.

Предно-задният размер (дебелина) на левия лоб на органа при здрав възрастен не трябва да надвишава осем сантиметра и дванадесет сантиметра отдясно.
Краниокаудалният размер (височина) на десния лоб може да варира от 8,5 до 12,5 cm, а на левия - 10 cm.
Стойността на наклонения вертикален размер за десния лоб на органа обикновено е петнадесет сантиметра, а за левия - не повече от тринадесет.

Чернодробните параметри на дете се различават значително от тези на възрастен. Размерът на двата му дяла (заедно с диаметъра на порталната вена) непрекъснато се променя, докато тялото му расте.

Например, дължината на десния лоб на черния дроб при едногодишно дете е шест, левият лоб е три сантиметра и половина, диаметърът на порталната вена може да бъде от три до пет сантиметра. До петнадесетгодишна възраст (именно на тази възраст растежът на жлезата приключва) съответно тези параметри са: дванадесет, пет и от седем до дванадесет сантиметра.

Подготовка за сондиране

В руските лечебни заведения сондирането на чернодробните структури при възрастни пациенти и деца се извършва най-често по класическия метод на Образцов-Стражеско. Наричана бимануална палпация, тази техника се основава на усещане на долния ръб на черния дроб, докато се вдишва дълбоко.

Преди да проведе това проучване, лекарят трябва правилно да подготви пациента (особено малко дете), убеждавайки го да се отпусне напълно, облекчавайки напрежението от коремните мускули. Като се има предвид високата болезненост на засегнатия орган, това не е никак лесно да се направи.

Чувството на черния дроб може да се извърши както във вертикално, така и в хоризонтално положение на пациента, но след като заеме легнало положение, той ще се чувства по-удобно. Това твърдение е особено вярно за малки деца.

Преди палпация на черния дроб специалистът трябва да се позиционира от дясната страна на пациента, с лице към него.
Пациентът се моли да легне по гръб (на диван с леко повдигната табла). Предмишниците и ръцете му трябва да са на гърдите; краката могат да бъдат изправени или огънати.
Лявата ръка на палпиращия специалист трябва да фиксира долната част на дясната половина на гръдния кош на пациента. Задържайки ребрената дъга и ограничавайки по този начин нейната екскурзия по време на вдишване, лекарят провокира по-голямо изместване надолу на изследвания орган. Палпиращата (дясна) ръка е положена плоско на нивото на пъпа в дясната половина на предната коремна стена, малко встрани от външния ръб на ректусния мускул. Средният пръст на дясната ръка трябва да е леко сгънат.

Техника за извършване на палпация на черния дроб

Изследвайки черния дроб на пациента, лекарят използва техники за дълбока палпация, приложени върху коремните органи.

При палпация пациентът най-често заема легнало положение, много по-рядко се извършва с изправено положение на тялото.

Някои специалисти сядат своите пациенти или ги поставят от лявата страна преди палпация. Нека разгледаме няколко техники за палпация по-подробно.

Палпацията на черния дроб, извършена в легнало положение на пациента, се извършва синхронно с дишането на пациента (подробно описание на позата на пациента и положението на ръцете на лекаря е дадено в предишния раздел на нашата статия). Във фазата на издишването си лекарят потапя палпиращата ръка в коремната кухина на пациента, като я държи перпендикулярно на предната коремна стена и успоредно на ръба на черния дроб.

Благодарение на правилната подготовка на пациента, лекарят успява да постигне максимално изместване на изследваната жлеза надолу по време на дълбоко вдишване и излизането й от хипохондриума, което прави органа по-достъпен за изследване.

По време на инспираторната фаза палпиращата ръка се движи напред и нагоре, образувайки кожна гънка, наречена „изкуствен джоб“. В момента на много внимателно и постепенно потапяне на пръстите дълбоко в коремната кухина, лекарят моли пациента да направи бавно вдишване и издишване със средна дълбочина.

При всяко издишване пръстите на изследователя се движат стабилно надолу и леко напред - под изследваната жлеза. В момента на вдишване пръстите на лекаря, съпротивляващи се на издигащата се коремна стена, остават потопени в десния хипохондриум.

След два или три дихателни цикъла се постига контакт с ръба на изследвания орган, благодарение на което специалистът може да получи информация за очертанията, границите, размерите и качеството на повърхността му.

Ръбът на здрава, безболезнена жлеза с плоска повърхност и мека еластична консистенция трябва да бъде разположен на нивото на ребрената дъга.
Пролапсът на черния дроб води до изместване и неговата горна граница, определена по време на перкусия. Това явление обикновено придружава разширяване на жлезата, което се случва при пациенти, страдащи от остър и хроничен хепатит, запушване на жлъчните пътища, цироза, кисти и неопластични лезии на черния дроб.
Застойният черен дроб има мека текстура и остър или заоблен ръб.
Пациентите с цироза или хроничен хепатит имат жлеза с по-плътен, остър, болезнен и неравен ръб.
Наличието на тумор провокира образуването на фестончен ръб.
При пациенти с бързо развиващ се хепатом (първичен злокачествен тумор на изследвания орган) или наличие на метастази, палпацията разкрива наличието на увеличен плътен черен дроб с големи възли на повърхността.
Наличието на декомпенсирана цироза се доказва от малкия размер на значително втвърден орган с неравна повърхност. В този случай палпацията е изключително болезнена.
Гранулираната повърхност на засегнатия орган се наблюдава с развитието на абсцес и при пациенти, страдащи от сифилис или атрофична цироза.
Ако бързото намаляване на черния дроб продължи известно време по-късно, лекарят може да направи предположение за развитието на тежък хепатит или масивна некроза.

Гореописаната техника на палпация се използва няколко пъти, като постепенно се увеличава дълбочината на потапяне на пръстите в хипохондриума. Ако е възможно, препоръчително е да изследваме ръба на интересуващия ни орган по цялата му дължина.

Ако въпреки всички усилия не е възможно да се намери ръба на жлезата, е необходимо да се промени позицията на пръстите на палпиращата ръка, леко да ги преместите нагоре или надолу. Този метод може да се използва за палпиране на черния дроб при почти 90% от напълно здрави хора.

След приключване на процедурата за палпация, пациентът трябва да се задържи известно време в легнало положение и след това внимателно и бавно да му помогне да се издигне. Пациентите в напреднала възраст, подложени на тази процедура, се препоръчват да заемат известно време седнало положение: това ще предотврати появата на световъртеж и други негативни последици.

Палпация на черния дроб е възможна и при пациент, седнал в седнало положение. За максимално отпускане на коремните мускули той трябва леко да се наведе напред, като опря ръце на ръба на твърд стол или диван.

След като стигна до задната стена, специалистът моли пациента да вдишва бавно и дълбоко. В този момент долната повърхност на изследвания орган ще лежи на дланта на лекаря, като му дава възможност внимателно да опипа повърхността му. Чрез леко огъване на пръстите и извършване на плъзгащи движения с тях, специалистът може да оцени степента на еластичност на органа, чувствителността и характера на ръба и долната му повърхност.

Палпацията, извършена в седнало положение (за разлика от описания по-горе класически метод, който прави възможно докосването на черния дроб само с самите върхове на пръстите), позволява на лекаря да усети интересуващата ни жлеза с цялата повърхност на крайните фаланги, надарена с максимална чувствителност за човек.

При пациенти с тежък асцит (патологично състояние, придружено от натрупване на свободна течност в коремната кухина), палпацията на черния дроб по описаните по-горе методи не винаги е възможна. В такива случаи специалистите използват техниката на рязка (или "бюлетин") палпация.

Свивайки заедно три пръста на дясната ръка (втори, трети и четвърти), лекарят ги поставя на стената на корема - над мястото на черния дроб - и прави поредица от кратки резки движения, насочени в коремната кухина. В този случай дълбочината на потапяне на пръстите трябва да бъде от три до пет сантиметра.

Започвайки изследването от долната трета на корема, лекарят постепенно, придържайки се към специални топографски линии, се придвижва към черния дроб.

В момента на удрянето му пръстите на изследователя усещат наличието на плътно тяло, което лесно се потапя в асцитната течност и скоро се връща в предишното си положение (това явление се нарича симптом „плаващ лед“).

Рязка палпация може да се използва и при пациенти, които нямат асцит, но имат увеличен черен дроб и много слаба коремна стена за откриване на ръба на засегнатия орган.

След като плътно стисна два или три пръста на дясната ръка, лекарят започва да извършва леки резки или плъзгащи се движения надолу от края на мечовидния процес и от ръба на ребрената дъга. При сблъсък с черния дроб пръстите ще почувстват съпротива, на мястото, където той завършва, пръстите, без да срещнат съпротива, просто ще паднат дълбоко в коремната кухина.

Видеото показва метода на палпация на черния дроб според Образцов-Стражеско:

Палпацията по метода на Образцов-Стражеско ви позволява да определите:

Увеличен размер на черния дроб;

Чувствителност, болезненост на долния ръб на черния дроб;

Повърхността на черния дроб (гладка, неравна, неравна, с възли);

Консистенция на черния дроб (мека, плътна, камениста плътност);

Ръбът на черния дроб (равномерен, неравен, заострен, заоблен, мек, плътен, болезнен)

Обикновено черният дроб не е осезаем или ръбът на черния дроб е осезаем, безболезнен, мека консистенция.

При хепатит черният дроб е увеличен, болезнен, с по-плътна консистенция.

При цироза черният дроб е плътен, обикновено безболезнен, ръбът е остър, повърхността е гладка или малка.

При застойна сърдечна недостатъчност в голям кръг на кръвообращението - черният дроб е увеличен, мека консистенция, ръбът е заоблен, болезнен при палпация, може да се открие симптом на Плеша

Метод на палциране с рязко гласуване (използва се при големи асцити): леки резки удари се прилагат върху коремната стена отдолу нагоре; - черният дроб се усеща като "плаващ лед"

Палпацията на черния дроб се извършва, както следва. Пациентът лежи по гръб с изпънати крака и ръце по тялото, главата е ниско. Пациентът трябва да диша дълбоко през отворената уста (постига се отпускане на предната коремна стена). Палпацията се извършва с дясната ръка. Лекарят поставя дланта и четирите пръста на лявата си ръка върху дясната лумбална област, опитвайки се да премести задната коремна стена напред. С палеца на лявата ръка лекарят притиска долните ребра отпред, предотвратявайки разширяването на гръдния кош по време на вдишване. Това приближава черния дроб до пръстите на дясната ръка. Дланта на дясната ръка е поставена плоско с последните четири пръста, удължени с третия леко сгънат (краищата на пръстите образуват права линия) в десния хипохондриум на пациента на нивото на откритата преди това долна граница на черния дроб по средната ключична линия. При издишване ръката потъва над крайбрежния ръб. При дълбоко вдишване долният ръб на черния дроб, притиснат надолу от диафрагмата, навлиза в пространството между ребрената дъга и ръката на лекаря и след това заобикаля пръстите на лекаря и се плъзга надолу под тях. В този момент трябва да се определи консистенцията, естеството и болезнеността на долния ръб на черния дроб.

Ниско разположение на ръба на черния дроб се получава, когато:

- пропуск черен дроб (хепатоптоза) се появява при висцероптоза, емфизем на белите дробове, излив плеврит, субфреничен абсцес, докато ръбът на черния дроб не се променя, но не винаги е възможно да се усети, тъй като черният дроб се отклонява надолу и назад;

- повишаване на неговият размер, той може да засегне както целия черен дроб (застой на кръв, остър хепатит, затлъстяване, инфекции, левкемия, амилоидоза), така и отделни части (тумори, абсцеси, ехинококи).

Намаляване на размера на черния дроб обикновено се наблюдава при цироза. В този случай палпацията не винаги е възможна.

Черният дроб обикновено има мека консистенция. Умерено уплътняване се наблюдава при остър хепатит, значително - при цироза, новообразувания, амилоидоза. Застой на кръв, затлъстяване, инфекции, причиняващи уголемяване на черния дроб, не водят до неговото втвърдяване.

- нормално остър или леко заоблен;

- с цироза - изостря се;

- със застой на кръв, безалкохолна мастна чернодробна болест, амилоидоза - скучна, закръглена;

- с рак - неравномерно.

Чернодробната повърхност може да бъде оценена, когато черният дроб е втвърден. Обикновено е гладка. При цироза той става неравномерен, гранулиран, с фокални процеси в черния дроб - неравен.

Болезнеността на ръба на черния дроб се появява с перихепатит, остър холангит, застой на кръв на фона на декомпенсация на сърдечна недостатъчност, в по-малка степен - с остър хепатит. При цироза, амилоидоза черният дроб е безболезнен.

Чернодробната пулсация се появява, когато трикуспидалната клапа на сърцето е недостатъчна. В този случай пулсацията се усеща по цялата повърхност, за разлика от предаващата пулсация на коремната аорта, когато пулсацията се усеща по средната линия.

Терминът "палпация" има латински произход - от думата "palpatio" - буквално "усещам". Това е важен диагностичен метод, който ви позволява да изследвате вътрешните органи, за да идентифицирате определени промени в тях.

Този метод се основава на подвижността на черния дроб по време на дишането. Използва се за изследване на пациенти, страдащи от заболявания на черния дроб и жлъчните пътища.

По-специално, пациент с холецистит веднага ще почувства болка при палпация близо до жлъчния мехур.

Палпацията като диагностичен метод

Черният дроб е най-подвижният орган в коремната кухина. Предпоставка за палпацията му е дълбокото дишане на пациента по време на процедурата.

Високата дихателна активност при палпация е първият принцип на този диагностичен метод - без него е невъзможно опипването на черния дроб. Надеждността на резултатите се определя пряко от правилността на дишането. Вторият принцип е, че палпиращият лекар използва пръстите си, за да създаде своеобразен „джоб“ в предната област на коремната кухина, който се образува при издишване на пациента.

Какви заболявания могат да бъдат диагностицирани?

Ако нямаше падания, изпъкналостта на ръба показва увеличаване на размера на органа, а не за неговото понижаване.

Това явление може да бъде причинено от следните заболявания:

Как се извършва палпация

Пациентът трябва да легне, въпреки че понякога палпацията се извършва в изправено положение. Няколко източника дават насоки за това как сами да изследвате черния дроб.

Етапите на изследването (в някои източници те се наричат \u200b\u200b„моменти на палпация“):

Декодиране на резултатите

Следните критерии имат диагностична стойност:

състоянието на ръба на черния дроб (неговата плътност, форма, тежест на контурите, характер на повърхността);
наличието на болка при пациента с различни движения на пръстите на лекаря по време на палпация;
местоположението на органа и неговия размер.

Как трябва да се палпира черният дроб

В случай на други сценарии на палпация, има основание да се подозира наличието на определени заболявания, което изисква последващо потвърждение или опровержение чрез анализи. С увеличаване на размера на черния дроб по време на палпация, предната му горна част се усеща добре.