Палпация на далака. Техника на палпация на далак

Принципът на палпация на далака е подобен на палпацията на черния дроб. Изследването започва с пациента в легнало положение и след това трябва да се извърши в положението от дясната страна.

Пациентът трябва да лежи от дясната страна с леко сгънат ляв крак в колянната и тазобедрената става, а лявата ръка е сгъната в лакътната става. Лекарят сяда на стол вдясно от леглото на пациента, с лице към него. Палпацията на далака е бимануална: лявата ръка е поставена плоско върху долната част на гръдния кош на лявата ребрена дъга и леко притиска тази област, за да ограничи движението на гръдния кош в страни по време на вдишване и да увеличи движението на диафрагмата и далака надолу. Крайните фаланги от 2-5 пръста на дясната ръка се поставят успоредно на предния ръб на далака на 3 см под неговото местоположение, открити с перкусия. Вторият и третият момент на палпация са образуването на кожна гънка и „джобове“: по време на издишване, когато предната коремна стена се отпусне, върховете на пръстите на палпиращата ръка придърпват кожата към пъпа (образуване на кожни гънки) и след това се потапят дълбоко в корема към лявата страна хипохондриум (образуване на джоб). Четвъртата точка е палпирането на далака: след завършване на образуването на "джоб", което се извършва в края на издишването, пациентът се моли да поеме дълбоко въздух. Лявата ръка по това време леко притиска долната част на гърдите и лявата ребрена дъга, а пръстите на палпиращата ръка са леко изправени и правят леко контра движение към далака. Ако далакът е увеличен, той попада в джоба и дава определено тактилно усещане (фиг. 77). В случай на палпация на далака се отбелязва неговата локализация (в сантиметри от ръба на ребрената дъга), консистенция, форма и болезненост.

При здрав човек далакът е недостъпен за палпация, тъй като предният му ръб е с 3-4 см по-висок от ребрената дъга, но ако далакът се палпира дори в крайбрежния ръб, той вече е увеличен 1,5 пъти.

Фиг. 77. Палпация на далака.

Увеличение на далака (спленомегалия) се наблюдава при хепатит, чернодробна цироза, холангит, коремен тиф, малария, левкемия, хемолитична анемия, тромбоза на далачна вена и др. При остри инфекциозни заболявания, например, коремен тиф или остър застой на кръв в далака, той запазва своята мека консистенция , а при хронични заболявания с участието му в патологичния процес, той става плътен.

Ръбът на далака, с увеличаването му, най-често запазва леко заоблена форма и в по-голямата част от случаите е безболезнен при палпация. Болезнени усещания се появяват при острото развитие на патологичния процес под формата на травматично увреждане на далака или тромбоемболичен процес.

При диагностициране на пациенти със съмнения за заболявания на храносмилателната система се извършва палпация на далака. Този орган се намира в хипохондриума от лявата страна. Ако далакът е леко увеличен по размер и не е лесно осезаем, лекарите предписват ултразвуково сканиране, за да потвърдят или опровергаят предварителната диагноза при деца и възрастни.

Има много методи за тактилен преглед, които не причиняват очевидна вреда на пациента.

Външен преглед на корема

Ако се появят подозрителни симптоми, пациентът трябва да отиде на лекар. Преди прегледа специалистът пита пациента и установява честотата, интензивността и естеството на болката. Важно е да се прецени дали пациентът е претърпял някаква травма или операция. След това започват да изследват стомаха. Такъв преглед ще установи дали има бледност на кожата, дали изпотяването е повишено.

Повърхностна палпация

Ако границите на органа не съответстват на нормата и той се е увеличил, тогава това лесно се определя по време на повърхностна палпация. Този тип палпация се нарича още показателен. Използвайки тази техника, можете да проверите мускулния тонус на коремната стена при възрастни и деца, мускулна устойчивост на палпация, болезнени петна, разминаване на мускулите, разположени около пъпа, с ректусни мускули. Преди прегледа пациентът трябва да легне по гръб, да сложи ръце по тялото и да изправи краката си. Също така е възможно да се определи дължината, диаметърът на органа чрез палпация. За да разберете за състоянието на дължината и диаметъра, човек се изследва, когато лежи по гръб или отстрани.

В този случай е важно леглото да не е много меко и с ниска табла. Специалистът трябва да седне до пациента и да обърне дясната си страна към него (левичарят трябва да седне от лявата страна на легналия). В същото време е необходимо столът, на който седи лекарят, да бъде приблизително на едно и също ниво с тазобедрената става на пациента. На свой ред височината на седалката трябва да бъде същата като височината на леглото. Необходимо е ръцете на специалист по време на палпация на далака или черния дроб да са топли, ноктите да са късо подстригани. За да загрее ръцете, лекарят може да ги разтрие или да ги измие с топла вода.

Обикновено коремът и черният дроб се палпират на гладно. В този случай червата трябва да се изпразнят. По време на процедурата пациентът трябва да диша през устата, да вдишва дълбоко, но в същото време да не претоварва коремната стена. Непосредствено преди да изследва черния дроб или далака, лекарят може да сложи ръка върху корема на пациента, за да помогне за облекчаване на мускулното напрежение. В същото време трябва да обърнете внимание на това как равномерно различните части на коремната кухина участват в процеса на дишане. Освен това трябва да се провери дали пациентът може да диша с помощта на диафрагмата: при вдишване дланта на специалиста, разположена на предната стена на корема, се издига, докато издишвайки пада.

Дълбока методична палпация по Образцов-Стражеско

Тази техника се използва за идентифициране на заболявания на стомашно-чревния тракт. По време на изследването панкреасът и далакът не се палпират. Едно от червата (сигмоидно) трябва да се изследва в илиачната област от лявата страна, сляпото се проверява от дясната страна и напречното дебело черво се изследва на няколко сантиметра под пъпа. Червата имат плътна консистенция, те са безболезнени и не трябва да гърмят. Приложението не може да се усети по време на процедурата. По време на процедурата се изследва изкривяването на корема. Той има формата на гънка, дебелината му е 1 сантиметър близо до пъпа. По време на изследването не се изследват мезентериални лимфни възли.

Потупване на далака

В хода на изследването на работата на хемопоетичната система перкусията на далака (потупване) не играе важна роля: тя се използва само за определяне на приблизителния размер на черния дроб и далака при деца и възрастни. Тъй като далакът е заобиколен от кухи органи на стомашно-чревния тракт, които съдържат въздух, при перкусия те издават силни звуци. Следователно е невъзможно точно да се установят размерите и границите на перкусия на далака чрез използването на този метод. Определянето на заболявания с помощта на перкусия се извършва, когато пациентът стои или лежи настрани. За да се постигне най-добър резултат, е по-добре да се използва методът на В. П. Образцов.

Потупване на далака според М. Г. Курлов

Пациентът трябва да лежи на дясната си страна. Специалистът перкусира междуребрието и ребрата (започвайки с V). С помощта на перкусия се задава горната граница (в областта на притъпяването). След това лекарят поставя пръста си на подобна линия и перкусия нагоре, като по този начин фиксира долните граници. След това измерете разликата между двете граници. За да определите дали границите на органа са нормални, трябва да намерите X ръба. За да направите това, е необходимо да правите перкусии перпендикулярно на линията на пъпа към реброто и по-горе. След това се намират задната и предната граница. На свой ред изследването на черния дроб трябва да започне с обозначаването на горната граница на органа.

Палпацията на черния дроб се основава на подвижността на орган в коремната кухина по време на дишането. Този метод на клинична диагностика се предписва на пациенти със заболявания на жлъчните пътища и чернодробни патологии.

Стойността на палпацията на черния дроб

Чрез опипване на черния дроб можете да определите:

• локализация и характер на долния ръб на органа;
• болезненост на органите;
• консистенцията и формата на черния дроб;
• местоположението на долната граница на органа спрямо ребрената дъга;
• повърхностни характеристики.

Перкусии на черния дроб

Преди палпация пациентът се определя от границите на черния дроб чрез перкусионния метод. Тази процедура също ви позволява да определите размера на изследвания орган.

Черният дроб е безвъздушен орган и при потупване издава тъп звук, а частта от черния дроб, която е блокирана от белия дроб, дава скъсяване на ударния звук. Лекарят, чрез потупване, определя:

• граници и височина на чернодробна тъпота;
• горен и долен ръб на органа.

Перкусията на черния дроб се извършва по метода на професор М.Г. Курлова. В този случай границите на органа са фиксирани по три основни линии:

• предната средна линия;
• дясна средна ключична линия;
• крайбрежна арка.

В медицинската практика е важно да се определи долната граница на органа, тъй като в повечето случаи промяната в размера на черния дроб се случва надолу. С помощта на перкусия специалистът определя колко сантиметра излиза черният дроб изпод ребрената дъга.

Подготовка за сондиране на черния дроб

Палпацията на черния дроб в лечебните заведения се извършва най-често по класическия метод на професор В.П. Образцова. Това диагностично упражнение трябва да се извършва в добре осветен и топъл кабинет. Преди сондиране:

1. Лекарят сяда с лице към пациента от дясната страна.
2. Пациентът лежи по гръб с леко повдигната глава. В същото време краката са в изправено или огънато положение.
3. Ръцете на пациента се поставят върху гърдите, за да се ограничи подвижността му.

Методът на палпация от В.П. Образцов е концепцията за „джобно“ формиране. В процеса на вдишване низходящият черен дроб навлиза в него и след това, в разгара на издишването, той се изплъзва от „джоба“. Техниката на сондиране на черния дроб включва следните стъпки:

При здрав човек черният дроб не е осезаем. Органът може да се усети само когато е спуснат или увеличен.

Причини за уголемен черен дроб

Значително увеличение на черния дроб е характерно за следните заболявания:

• рак на черния дроб;
• хепатит;
• цироза;
• хронично чернодробно заболяване;
• деснокамерна сърдечна недостатъчност;
• анемия;
• левкемия;
• лимфогрануломатоза;
• нарушения на изтичането на жлъчка;
• хронични инфекции.

Осезаеми чернодробни свойства

Здравият ръб на черния дроб е мек и равномерен, а повърхността му е гладка. Палпацията е безболезнена.

Гладката повърхност на черния дроб е характерна за цироза, конгестивен черен дроб и хепатит, а гранулираната повърхност на органа е характерна за сифилис, абсцес, атрофична цироза. При рак долният ръб на черния дроб е удебелен, твърд и неравен.

Болезненост на черния дроб се наблюдава, когато той е разтегнат или възпален.

При диагностицирането на черния дроб е важна динамиката на промените в размера на органа. Рязкото увеличаване на размера на черния дроб е типично при рак и мастна дегенерация и намаляване на острия хепатит и цироза.

Добавяне на коментар Отказ на отговор

Нови статии

Как се проявява лумбаго е добре известно на всеки, който.

Жлъчният мехур обикновено е с крушовидна форма.

Лукът е част от огромен брой кулинарни продукти.

Важно за всяко семейство, което планира да има дете.

Трихомониазата (трихомониаза) е заболяване на урогениталния тракт.

Палпация на черния дроб

При здрав човек черният дроб е разположен вдясно под ребрата, достъпно за изследване.

На последната линия ръбът на черния дроб изпъква 8-9 см, отброявайки от основата на мечовидния процес. Усещането на долния ръб се извършва в положението на изследвания легнал. Използва се бимануална палпация.

С цел известно фиксиране на гръдния кош и увеличаване на дихателната екскурзия на черния дроб, лявата ръка с фиксиран палец на предната повърхност донякъде притиска долния отвор, докато в същото време черният дроб се движи донякъде напред. Изпитващият поставя дланта на дясната си ръка върху дясната половина на корема на пациента. Палпацията трябва да започне достатъчно ниско, на нивото на пъпната линия, за да не се пропусне значителна хепатомегалия. След като постави дланта на коремната стена, лекарят постепенно потапя върховете на пръстите в дълбините, без да отнема дланта.

Установено е, че при палпиране на орган през която и да е среда, най-отчетливото усещане се появява в момента на внезапна промяна в консистенцията (много плътен голям жлъчен мехур, голям черен дроб или далак). Изхождайки от това, често с дълбоко дишане, значителна хепатомегалия може да се определи чрез просто движение на дясната ръка към органа, което се определя с леко потапяне дълбоко в палпиращите пръсти.

Палпацията на черния дроб определя:

• локализация на ръба - разстоянието в сантиметри от точката на пресичане на ребрената дъга (RD) с дясната средна ключична (C-K) линия до ръба на черния дроб. Необходимо е да се разграничи уголемяването на черния дроб от неговия пролапс. За целта е необходимо първо да се определи горната граница, която варира по различен начин с пролапса и уголемяването на черния дроб;
• консистенция и плътност на ръба;
• природа, релеф на ръба;
• болезненост на ръба.

При дълбока палпация на черния дроб е необходимо да се уверите в наличието на хепатомегалия и да дадете подробно описание на ръба на органа, излизащ изпод ръба на RD, и на неговата повърхност, достъпна за изследване. Черният дроб е разположен както в хипохондрията, така и в епигастриалната област, така че ръбът на увеличения черен дроб трябва да се оцени, преди да "напусне" към противоположния ляв хипохондриум.

Палпацията трябва да започне от пъпната линия, като се вземе предвид възможната значителна хепатомегалия. В допълнение към локализирането на ръба е важно да се оцени неговата форма (остра или закръглена), характер (равномерен, неравен), консистенция (мека, плътна, камениста плътност), болезненост (болезнена, безболезнена).

Хепатомегалията може да се дължи на различни причини, които обикновено са свързани помежду си:

• активна възпалителна хиперемия (повишена ексудация);
• патологична инфилтрация (рак, амилоидоза, хепатит, цироза, стеатоза - мастна инфилтрация);
• хипертрофия на чернодробната тъкан, патологична регенерация, регенерирани възли, лишени от функционална активност;
• пролиферация на съединителна тъкан, фиброза;
• големи тумори, кисти, абсцеси.

След завършване на палпацията се изследват болковите точки на жлъчния мехур, които при заболявания на чернодробния паренхим (цироза, хепатит) винаги потвърждават възпалителни или двигателни нарушения в жлъчната система.

Палпацията завършва с изучаването на специални симптоми, които са много. От тях три симптома са най-значими: Мърфи, Ортнер и Курвоазие.

При определяне на симптома на Мърфи ръката на проверяващия се вкарва дълбоко в десния хипохондриум, под ръба на черния дроб и в момента, когато органът се придвижва надолу и го докосва с върховете на пръстите, в случай на възпаление на стената на жлъчния мехур (холецистит), настъпва ясна болезненост - симптом на Мърфи. В случаите на холангит се определя асиметрична болезненост (най-вече вдясно) с наклонен удар с ръба на дланта на дланта на проверяващия по крайбрежните дъги (положителен симптом на Ортнер).

При патологични ситуации се палпира под формата на балансираща кръгла или удължена форма на образование под ръба на черния дроб.

Ако в шийката на жлъчния мехур се прищипи камък, секрецията на серозна течност в лумена му се увеличава, което води до появата на воднянка. Ако инфекцията се присъедини към воднянката, тя се трансформира в емпием на пикочния мехур. И двете патологични състояния изискват наблюдение на хирург и най-често служат като пряка индикация за хирургично лечение.

Перкусии на черния дроб. Първоначално горната граница на абсолютната чернодробна тъпота се определя от l.medioclavicularis dextra. Обикновено е на нивото на VI ребро. С развитието на хепатомегалията границата се измества нагоре.

В. Х. Василенко препоръчва да се използват перкусии отдолу (от стомашно-чревен до тъп звук), за да се определи долната граница на органа, която обикновено преминава по дясната линия C-K, на нивото на ръба на RD. При увеличаване или понижаване на органа промяната на перкусионния звук се случва по-рано, под RD (перкусията на долната граница е особено удобна при затлъстели хора, когато палпацията на ръба на черния дроб е изключително трудна). Такива перкусии могат да се разглеждат като чисто индикативно полезно допълнение към общоприетата приоритетна палпация на ръба на черния дроб.

Подробният физически преглед често позволява да се постави правилна диагноза, но е необходимо да се определи степента на участие на патологично променения черен дроб в метаболитните процеси.

• Оценете материала

Препечатването на материали от сайта е строго забранено!

Информацията на този сайт е предоставена с образователна цел и не е предназначена за медицински съвет или лечение.

Черен дроб

32. Кой е най-добрият начин за палпиране на долния ръб на черния дроб?

Пациентът лежи по гръб, за предпочитане със свити крака в колянната и тазобедрената става (за отпускане на мускулите на коремната стена). Лекарят поставя ръка върху корема на пациента успоредно на ректусните мускули; пръстите са насочени към главата.

повърхности: наличие на възли, болезненост, пулсиране или треперене и след това се вслушва в черния дроб за систолични шумове или фрикционни шумове.

Алтернативен метод на палпация е техника, при която пръстите на лекаря са насочени към краката на пациента и лекарят се опитва внимателно да хване ръба на черния дроб.

33. Каква информация може да се получи при палпация на черния дроб?

Палпацията ви позволява да оцените състоянието на долния ръб на черния дроб: (1) неговата форма и плътност; (2) патологични образувания на повърхността (например наличието на възли); (3) болезненост; (4) систолна пулсация; (5) дробове на черния дроб и шумове от триене.

Фигура: 15.9. Палпация на черния дроб. А. Върховете на разширените пръсти са на дясната средно-ключична линия под нивото на чернодробна нежност и са насочени към главата. 13. Алтернативен метод, с пръсти, успоредни на крайбрежния ръб. Б. Палпация на черния дроб с пръсти, хващане на ребрения ръб. (Адаптиран с разрешение от: Sierde1 N.M.,

Moybuse Cigue 1o Phucca1 EhattaIon,

Дай и. 5б. Lochs, Mossy, 1995)

34. Колко надеждна е палпацията на плътността на чернодробния ръб?

Не е много надежден. Резултатите от изследванията варират в широки граници от специалист до специалист. В две проучвания, проведени при пациенти с алкохолно увреждане на черния дроб и жълтеница, различни специалисти стигат до общо мнение относно патологичната плътност на осезаемия ръб на черния дроб само в 11% от случаите и относно наличието на възли на повърхността му в 26-29%. Само по въпроса за болезнеността на ръба на черния дроб мнението на експертите съвпада с 49%.

35. Какво означава болка в черния дроб?

Обикновено това показва разтягане на чернодробната капсула, което се случва със застоялия характер на заболяването. Това обаче е много неспецифичен симптом, който може да бъде причинен от възпаление и дори напрежение в мускулите на коремната стена.

36. Какво означава плътният и твърд ръб на черния дроб?

Много твърд ръб на черния дроб е подозрителен за тумор, а остър ръб предполага цироза. Плътният, но не скалист черен дроб без заострен ръб е често срещан при застойна сърдечна недостатъчност. Нодулите показват цироза, но могат да се появят и при рак на черния дроб. Двамата могат да бъдат разграничени по размера на възлите (колкото по-големи са възлите, толкова по-вероятно е чернодробен тумор).

37. Какво означава пулсирането на ръба на черния дроб?

Това показва едно от двете патологични състояния: (1) недостатъчност на трикуспидалната клапа или (2) констриктивен перикардит.

38. Как могат да се разграничат тези две състояния?

Повишената инспираторна пулсация помага да се разграничи истинската трикуспидална недостатъчност от констриктивния перикардит. От друга страна, пулсацията, свързана с хепатомегалия, е надежден индикатор за констриктивен перикардит. Така че, от 55 пациенти с констриктивен перикардит, пулсацията на черния дроб с неговото увеличение е открита при 35 души (64%). Пулсацията се определя най-добре в средата и в края на вдъхновението и обикновено се усеща като двоен тласък на ръба на черния дроб, синхронен с пулсацията на югуларните вени. Последното се наблюдава непосредствено след пулсацията на сънните артерии със силно запълване на дясното сърце в диастола.

На бележка. Тъй като чернодробната пулсация е силно чувствителен симптом на констриктивния перикардит, липсата му прави тази диагноза малко вероятна. Този симптом обаче не е много специфичен и всъщност може да бъде аортна пулсация, която се предава чрез увеличен черен дроб.

39. Какво представлява хепато-югуларен рефлукс? 1

Една от физическите техники за диагностициране на застойна сърдечна недостатъчност. Пациентът лежи по гръб и диша спокойно. През това време лекарят прилага интензивен натиск на ръката над ръба на черния дроб. Налягането се прилага директно под крайбрежния ръб едновременно навътре и нагоре. Чернодробно-югуларен рефлукс се проявява чрез кръвонапълване на вените на шията.

На бележка. Тази техника се използва и за откриване или увеличаване на шума при наличие на трикуспидална недостатъчност на клапата. Той има 100% специфичност и 66% чувствителност, докато тестът Rivero-Carvallo (повишен инспираторен шум с недостатъчност на трикуспидалната клапа) има специфичност 100% и чувствителност 80%. Заедно тези два теста са 100% специфични и 93% чувствителни.

Как се палпира черният дроб? Процедурни правила и тълкуване на резултатите

Днес медицината има в арсенала си много начини за диагностициране на чернодробни заболявания, както и много начини за тяхното лечение. Опитен лекар във всяка ситуация може да избере най-подходящия диагностичен метод от цялото им разнообразие, без да принуждава пациента да прави „ненужни движения на тялото“. По-специално, чрез усещане на черния дроб, по-точно долния ръб на този орган, е възможно да се установи или изясни диагнозата. Този прост диагностичен метод се нарича палпация на черния дроб.

Какво е палпация

Терминът "палпация" има латински произход - от думата "palpatio" - буквално "да усещаш". Това е важен диагностичен метод, който ви позволява да изследвате вътрешните органи, за да идентифицирате определени промени в тях.

Този метод се основава на подвижността на черния дроб по време на дишането. Използва се за изследване на пациенти, страдащи от заболявания на черния дроб и жлъчните пътища.

Разграничете повърхностната и дълбоката палпация. Повърхностно се извършва с една или с двете длани, които лекарят поставя плоско върху изследваната зона. Използва се за изследване на кожата и ставите.

Дълбоката палпация се извършва с помощта на специални техники (например се разграничава т.нар. Плъзгаща се палпация) и се използва за изследване на черния дроб, стомаха, далака и някои други органи.

Палпацията на черния дроб се извършва през повърхността на епигастриалната зона (т.е. горната част на коремната кухина), комбинирана с изследване на десния хипохондриум. В някои случаи дори слабото докосване на тялото на пациента му причинява неприятни усещания, което показва наличието на аномалии в черния дроб.

По-специално, пациент с холецистит веднага ще почувства болка при палпация близо до жлъчния мехур.

Палпацията като диагностичен метод

Преди палпиране на самия черен дроб е наложително да се палпира корема. Тази процедура се извършва главно по време на първоначалния външен преглед на пациента. Този диагностичен метод не изисква използването на оборудване. Важни са само уменията и опитът на лекаря.

Палпацията на черния дроб е метод за диагностициране на заболявания на този орган, базиран на чувствата на лекаря, получени при допир на долния ръб на черния дроб по време на дълбоко дишане на пациента. Методът за приплъзване на палпиращите пръсти се нарича "палпация на Образцов-Стражеско".

Черният дроб е най-подвижният орган в коремната кухина. Предпоставка за палпацията му е дълбокото дишане на пациента по време на процедурата.

Високата дихателна активност при палпация е първият принцип на този диагностичен метод - без него е невъзможно да се намери черният дроб. Надеждността на резултатите се определя пряко от правилността на дишането. Вторият принцип е, че палпиращият лекар използва пръстите си, за да създаде своеобразен „джоб“ в предната област на коремната кухина, който се образува при издишване на пациента.

Третият принцип е, че самото усещане се осъществява в момента на вдишване. Четвъртият принцип е да се изясни горната граница на тъпотата. Чернодробната тъпост се разглежда от лекаря в относително изражение (горен реален ръб) и в абсолютно изражение (определящо естеството на притъпяване на горния сегмент на черния дроб).

Какви заболявания могат да бъдат диагностицирани?

Черният дроб в нормално състояние никога не излиза изпод ребрата. В случай на изпъкналост се прави заключение за наличието на патологични процеси в него или за неговото пропускане, тъй като обикновено долният ръб при палпация не трябва да излиза изпод ребрата. Увреждането на чернодробните връзки в резултат на падане от височина на крака е причината за пролапса на този орган.

Ако нямаше падания, изпъкналостта на ръба показва увеличаване на размера на органа, а не за неговото понижаване.

Това явление може да бъде причинено от следните заболявания:

• чернодробни заболявания: цироза, жълтеница, рак;
• патологии, които възпрепятстват изтеглянето на жлъчката;
• кръвни заболявания;
• инфекциозни заболявания;
• сърдечна недостатъчност.

Как се извършва палпация

В случай на тежко състояние на пациента и наличие на оток при него, лекарят трябва да го предупреди преди палпация, че изследването трябва да се извършва на гладно. Поради анатомичните особености на човешкото тяло е възможно да се палпира черният дроб по ръба на ребрената дъга при нормални условия, без да се използва каквото и да е оборудване.

Пациентът трябва да легне, въпреки че понякога палпацията се извършва в изправено положение. Няколко източника дават насоки за това как сами да изследвате черния дроб.

Етапите на изследването (в някои източници те се наричат \u200b\u200b„моменти на палпация“):

• Фиксиране. Представлява покритие на ръката от дясната страна на гръдната област отдолу. Палецът на тази ръка е отпред, останалите 4 пръста покриват гърба на гърдите. По този начин тялото на пациента е фиксирано. В същото време това създава допълнителен импулс за увеличаване на двигателната способност на диафрагмата. След това палпаторът поставя дясната си длан на хипохондрия, разположен вдясно (докато 2-ри и 5-ти пръст трябва да са на една и съща линия). Тази позиция дава възможност да поставите ръцете си на долния ръб на черния дроб.
• Гмурнете се в джоба си. Поради образуването на т. Нар. Джоб в различни моменти от дишането на пациента, лекарят има възможност да потопи пръстите си в хипохондриума отдясно в момента на издишване.
• Директно палпация. В същото време лекарят оставя ръката си в областта на десния хипохондриум и пациентът трябва да поеме дълбоко въздух. В момента лекарят трябва да има време да извърши малко движение нагоре и да усети движението на черния дроб към момента на вдишване. Тактилните усещания, получени от лекаря в този момент на пръстите, позволяват да се направят изводи за състоянието на органа.

Перкусията, която е компонент на палпацията, заслужава специално внимание. Размерът на органа се определя от лекаря, като се знаят определени точки по тялото и се извършват визуални измервания:

• разстоянието между 1-ва и 2-ра точка обикновено е 9-11 cm;
• разстоянието между 3-та и 4-та точка обикновено е 8-9 см;
• наклоненото разстояние от 3-та до 5-та точка обикновено е 7-8 cm.

Декодиране на резултатите

Следните критерии имат диагностична стойност:

• състоянието на ръба на черния дроб (неговата плътност, форма, тежест на контурите, характер на повърхността);
• наличието на болка при пациента с различни движения на пръстите на лекаря по време на палпация;
• местоположението на органа и неговия размер.

Процентът на палпация според В. П. Образцов-Стражеско е 88%. Това означава, че нормално черният дроб при деца и възрастни трябва да се палпира правилно в 88 случая от 100. Отговорът на въпроса "черният дроб не се осезава, какво означава това?" включва няколко опции.

Как трябва да се палпира черният дроб

Черният дроб както при деца, така и при възрастни не трябва да прилепва към свода на ребрата (нормалното местоположение на този орган е 120 mm под ребрената дъга). Ръбът трябва да се усеща ясно и да е мек (лекарите често сравняват плътността на черния дроб с плътността на човешкия език), с ясно заточване. Незначителните принудителни движения не трябва да причиняват болка.

В случай на други сценарии на палпация, има основание да се подозира наличието на определени заболявания, което изисква последващо потвърждение или опровержение с помощта на тестове, ултразвук, КТ, ЯМР, биопсия. С увеличаване на размера на черния дроб по време на палпация, предната му горна част се усеща добре.

При цироза краищата на този орган са много изострени, а с прогресивното развитие на мастната хепатоза се получава обратното - черният дроб е леко подут и заоблен (има замъглени ръбове). Значително изместване на горния ръб на органа е характерно за рака.

Стагнацията на кръвта може да доведе до пролапс на черния дроб. Палпаторно палпиране на този орган по средната ключична линия дава основание да се подозира наличието на хепатоза. Обикновено черният дроб по принцип не може да се осезае по тази линия.

При асцит (прекомерно натрупване на течност в коремната кухина) палпацията може да се извършва изключително в изправено положение, но нейните принципи и методология не се променят. За да се коригират резултатите, към изследването може да се добави техника за палпация с бюлетини. В този случай палпацията се извършва с резки удари, отдалечавайки се в коремната кухина.

Ако има болка по време на палпация на черния дроб, на първо място, може да се подозира възпалителен процес в този орган. Това може също да показва задръствания, причинени от сърдечна недостатъчност. Прекомерната индурация може да показва хепатит или хепатоза. В някои случаи твърде твърдият черен дроб показва сърдечна декомпенсация. Той има най-висока плътност в последните етапи на цироза и рак.

Техниката на палпация непрекъснато се допълва и подобрява, като е доста прост, но ефективен метод за изследване, който дава възможност да се правят надеждни предположения. Подобренията предполагат главно различни допълнителни опции за положението на ръцете и пръстите на палпатора и положението на пациента по време на палпация.

Опитът на лекаря е от основно значение за постигане на точни резултати. Уменията за палпация могат да се научат само чрез практика.

Перкусии

Черният дроб не е кух, а плътен орган, защото перкусията му е придружена от тъп и тъп звук. Областта на черния дроб, разположена под белите дробове, издава кратки звуци при перкусия. За да определят точността на границите на черния дроб, лекарите перкусират различни негови сегменти, като отбелязват естеството на звука.

Лекарите използват палпация и перкусия от много дълго време, за да оценят бързо състоянието на този орган. В този случай предварителните диагнози, направени след палпация, най-често се потвърждават след това чрез по-точни методи, като анализи и хардуерни диагностични процедури.

Палпация на черния дроб

Понастоящем медицината разполага с много методи за изследване на черния дроб за откриване на заболявания. Тези методи включват палпация на черния дроб, която се извършва чрез опипване на долния ръб на органа. Използват се и перкусии, по време на процедурата лекарят започва да потупва стената на гръдната кост, за да установи с помощта на звукови явления неизправности в черния дроб.

В началните етапи на проверка на здравето на черния дроб лекарите прибягват до изследване на органа „ръчно“ чрез сондиране.

Защо се нуждаете от перкусии?

Човешките органи имат различна плътност и ако почукате по гърдите и коремната кухина, се образуват звуци от различно естество. С помощта на техния анализ по време на перкусия, лекарите определят местоположението на черния дроб и нарушения в работата му. Един от значимите показатели е бъбречната тъпота - част от органната зона, която не е покрита от белодробни тъкани. Когато се установи липса на чернодробна тъпота, това може да означава пневмоперитонеум (натрупване на газове в перитонеума). Границите на чернодробната тъпота се определят от промени в перкуторните звуци. Обхватът на звука често варира от ясен белодробен до тъп. Определянето на горната граница по време на перкусия се дължи на 3-те характеристики на ребрената дъга:

Техниката за определяне на долната граница на орган е същата. След като го откриете, можете да установите наличието на неуспехи в дейността на черния дроб. При пациент, който има нормални и здрави вътрешни органи, долната граница се установява с помощта на предната аксиларна линия. След това следва през средната ключична линия. По линията на почти гръдната кост вдясно границата пада с 2 сантиметра от предишната маркировка. По протежение на предната средна линия тя не достига до долната линия на мечовидния израстък на гръдната кост с няколко сантиметра (от 3 до 6), а по перистерналната линия вляво границата преминава крайбрежната лява дъга.

Индивидуални характеристики на перкусията

Долната част на органа се променя въз основа на конституцията на тялото на определен пациент и често има изчезване на чернодробна тъпота поради метеоризъм и преминаване на чревни бримки между черния дроб и диафрагмата. Слаб човек в нормално състояние има доста ниско местоположение на органа. Хората в тялото имат по-високо положение на долната част (с 2 сантиметра по-високо от нормалното).

Когато анализират резултата от перкусията, лекарите вземат предвид не само структурата на тялото, но и възрастта на определен пациент. В детството долната граница е разположена доста ниско. Това се дължи на факта, че при възрастни масата на черния дроб е 3% от общото тегло, а при децата - около 6%. Колкото по-млад е човекът, толкова повече място в перитонеума покрива черният дроб.

Оразмеряване според Курлов

Размерът на черния дроб според Курлов започва да се определя при деца, чиято възраст вече е достигнала отметката от 7 години. Перкусията ви позволява да зададете 3 размера на органа:

1. С помощта на линия, пресичаща средата на ключицата и дясната страна на тялото, се определят 2-рата граница на черния дроб: долната и горната. Пространството между тях е 1-ви размер на черния дроб.
2. Използвайки средната линия и разликите в звуковия диапазон, се определя второто измерение.
3. Третият е разположен по диагонала на горната и долната граница. Изчислете дължината от средната линия до ребрената дъга (вляво).

Таблица с нормални размери на органи при деца и възрастни

Таблица на здравословните размери при възрастни според Курлов с перкусия:

Нормата на размера на органа при деца с перкусии:

Какви заболявания показва промяната в границите?

Ако по време на перкусия горната граница на органа се измести нагоре, това показва такива заболявания:

• новообразувания от различно естество;
• кистозни образувания, провокирани от ехинококи;
• натрупване на гной под диафрагмата (субфреничен абсцес);
• възпаление на плевралните листове (плеврит);
• високо положение на диафрагмата.

Състоянията, когато горната граница е преместена надолу, се развиват поради:

• повишена въздушност на белодробната тъкан (белодробен емфизем);
• пролапс на коремните органи (висцероптоза);
• натрупване на въздух или газове в плевралното пространство (пневмоторакс).

Когато долната граница се премести нагоре, пациентът развива:

• атрофия на черния дроб;
• прекомерно натрупване на газове в червата;
• натрупване на свободна течност в перитонеума (асцит).

Ако перкусията показа движение на долната граница надолу, това означава, че пациентът страда:

• хепатит;
• злокачествени новообразувания;
• застоял черен дроб;
• нарушения в работата на сърцето.

Защо палпация?

Палпацията на черния дроб се извършва по метода на Образцов-Стражеско, който се основава на факта, че специалистът палпира долния ръб на органа с пръсти, докато пациентът поема дълбоко въздух. Като се има предвид, че черният дроб е най-подвижният орган в перитонеума по време на дишане поради близостта му до диафрагмата, резултатът от палпацията зависи изцяло от дихателната подвижност на органа, а не от пръстите, които манипулират.

Поради особеностите в структурата на човешкото тяло, палпацията се извършва в изправено или легнало положение. По време на манипулациите лекарят се придържа към принципите на палпацията. На първо място, процедурата се извършва, за да се определи предната част на органа, неговата консистенция, форма, контур и болка. В случаите, когато по време на манипулации се палпира изразена предна част на черния дроб, това показва както увеличаване на органа, така и пролапса му. Тъй като ръбът на органа може да се различава в зависимост от анатомичните особености на всеки пациент и не винаги е възможно да се усети, преди процедурата за палпация се използва перкусия на черния дроб, която ви позволява да установите местоположението на долната част на органа.

Какво може да се определи чрез палпация според Образцов?

С помощта на палпация по метода на Образцов-Стражеско лекарите разкриват следните състояния:

• уголемяване на органите;
• болезненост и нежност на долния ръб;
• повърхност на органа;
• последователност;
• форма;
• ръб, край.

Техника на метода на Образцов - Стражеско и процедура

За да усети черния дроб според Образцов, пациентът се поставя по гръб и ръцете му са свити на гърдите. Лекото тегло на ръцете помага да се ограничи задържането в гърдите. Лекарят с лявата си ръка хваща областта на хипохондриума отдясно, така че задната част на долната гръдна кост е разположена на четирите пръста на лекаря. Палецът на същата ръка, който е разположен отстрани на гърдите, се използва за упражняване на натиск. Изглежда лекарят се опитва да свърже пръстите на лявата си ръка. С помощта на тази манипулация се притиска задната част на гръдната кост, което дава възможност да се предотврати разширяването й с дълбоко вдишване. Ако гръдната кост се разшири, белите дробове оказват натиск върху диафрагмата, а той върху черния дроб, което кара органа да падне значително при вдишване.

Тогава лекарят прибягва до другата ръка и свързва 4 пръста, така че подложките да са на едно и също ниво. Лекарят се опитва да проникне възможно най-дълбоко в хипохондриума отдясно, изграждайки така наречения джоб. Предната му стена е дъното на ребрената дъга вдясно, а задната е гънката на перитонеума и пръстите, които го притискат навътре. С помощта на това границата на черния дроб е в зоната между ребрената дъга и гънката, получена благодарение на пръстите.

След това специалистът започва да натиска долната гръдна кост с помощта на лявата си ръка и пациентът поема дълбоко въздух, което позволява на черния дроб да се движи надолу. Поради разширените бели дробове, той вече не се побира в изградения „джоб“. Органът излиза от джоба и се блъска в върха на пръстите на дясната ръка на специалиста. По това време черният дроб се палпира и се появява усещане, което позволява да се получи информация за долния ръб на органа, консистенцията и наличието на болка.

Палпация на здрав черен дроб

Здравият орган се палпира изключително в изправено положение и само ако лекарят има възможност да задълбочи пръстите си в хипохондриума и да усети органа. За да определи това, човекът ще трябва да се наведе напред. Нормалният черен дроб понякога се осезава под свода на ребрата, когато е в понижено състояние. В този случай горната граница на тъпота също се спуска, но долната граница на органа по дъгата на ребрата е стандартна. При сондиране здравият черен дроб има добра плътност, ръбовете му са заострени и равномерни, повърхността е гладка и манипулациите не причиняват болка.

Какви заболявания могат да бъдат открити чрез палпация?

В ситуации, когато пациентът има ниско положение на ръба на черния дроб, това показва:

1. Пролапсът на органа, който възниква поради висцероптоза, белодробен емфизем и субфреничен абсцес. По време на това състояние границите остават непроменени, но не са често осезаеми, тъй като органът е спуснат.
2. Уголемяване на органа. Има както увеличение на целия черен дроб, така и частично. Пълното увеличение се диагностицира със застой на кръв, остър хепатит, затлъстяване, инфекциозни процеси и левкемия (злокачествено заболяване на хемопоетичната система). За борба с наднорменото тегло и затлъстяването се препоръчва да докоснете чернодробния канал. Сърдечната недостатъчност може да провокира увеличение. В този случай при сондиране на пациента цервикалните вени ще се подуят (симптом на Плеша). Частично увеличение се дължи на новообразувания, гнойни възпаления и кистозни образувания, провокирани от ехинококи.

Ако органът намалява по размер, най-често това показва чернодробна цироза. В такива ситуации лекарите рядко успяват да палпират. Черният дроб обикновено има мека консистенция. Когато се диагностицира лека индурация, виновни са симптомите на остър хепатит. Ако има силно уплътняване - цироза, новообразувания и амилоидоза (нарушения на белтъчния метаболизъм). Затлъстяването, инфекциозните процеси и стагнацията на кръвта допринасят за увеличаване на черния дроб, но те не причиняват втвърдяване.

Нормалният ръб на черния дроб е мек, остър и леко заоблен. Случаите, когато се изострят, показват развитието на цироза. Тъпата граница на органа се наблюдава при амилоидоза. При злокачествените новообразувания той става периодичен. Повърхността на черния дроб се определя, когато органът е леко плътен. Обикновено повърхността трябва да е гладка. Когато е гранулиран, пациентът развива цироза, но ако е на бучки, ракови тумори.

Когато при палпация пациентът усеща болка в ръба на органа, това показва перихепатит (възпаление на чернодробната капсула), остър холангит (възпаление на интрареналния или екстраренален жлъчен канал) и конгестия в кръвта поради сърдечна недостатъчност. Фината болезненост се усеща при хепатит. С появата на цироза и амилоидоза границата на черния дроб остава безболезнена. Пулсация на органа се наблюдава по време на трикуспидална недостатъчност на клапата (сърдечен дефект, при който клапанният лист свободно затваря десния атриовентрикуларен отвор). По време на палпацията лекарят усеща пулсация по цялата повърхност на черния дроб.

Палпация на черния дроб и жлъчния мехур при легнал пациент

Палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се извършва съгласно принципите на дълбока палпация на коремните органи (фиг. 432).

Пациентът обикновено е в хоризонтално положение, по-рядко изследването се извършва в изправено положение, легнало от лявата страна и седнало. Обърнете внимание на положението на ръцете на лекаря. Лявата ръка обхваща и компресира реберната дъга, ограничавайки нейното движение по време на вдишване, което допринася за по-голямо изместване на черния дроб надолу. Пръстите на дясната ръка са разположени успоредно на ръба на черния дроб, ръката лежи върху стомаха, наклонена, дланта е разположена над пъпа.

Характеристика на сондиране на черния дроб в легнало положение е, че коремните мускули трябва да бъдат максимално отпуснати, раменете да са леко притиснати към гърдите, предмишниците и ръцете да бъдат положени върху гърдите. Смисълът на това положение на ръцете е значително да се ограничи горното ребрено дишане и да се укрепи диафрагмата. По този начин се постига максимално изместване на черния дроб надолу с дълбоко вдишване, излизането му от хипохондриума и по-голяма достъпност до изследвания.

Допълнително участие на лявата ръка на лекаря при палпация на черния дроб. Лявата ръка се поставя върху дясната лумбална област от нивото на последните две ребра, перпендикулярни на гръбначния стълб и се потапя максимално в него, което води до значително изместване напред на задната коремна стена. Палецът на същата ръка се поставя на ръба на ребрената дъга отпред. По този начин се създават условия за значително намаляване на задно-страничната част на долната част на гръдния кош, което предотвратява разширяването му с дълбоко вдишване и насърчава по-голямо изместване на черния дроб надолу от хипохондриума. Дланта на дясната ръка на лекаря се поставя плоско върху стомаха в десния хипохондриум с четири удължени пръста и среден пръст, леко огънат, така че краищата на пръстите да са на една и съща линия, успоредна на предполагаемия или вече познат перкусионен долен ръб на черния дроб. Върховете на пръстите трябва да се поставят на 1-2 см под ръба на черния дроб (ребрената дъга) по средната ключична линия и да се направи малка кожна гънка, измествайки кожата надолу. След поставяне на ръцете пациентът е поканен да прави вдишвания и издишвания със средна дълбочина, по време на всяко издишване пръстите постепенно и внимателно (не грубо) потъват в дълбочината на десния хипохондриум (надолу и напред под черния дроб). Необходимо е да се обърне внимание на факта, че по време на вдишване пръстите остават потопени, устоявайки на издигащата се коремна стена. Обикновено са достатъчни 2-3 вдишвания. Дълбочината на потапяне на пръстите ще зависи от съпротивлението на коремната стена на пациента и неговите усещания; когато се появи умерена болка, изследването се спира. Необходимо е да се направи първото потапяне на пръстите плитко (около 2 см), като се има предвид, че ръбът на черния дроб лежи повърхностно непосредствено зад коремната стена. След влизане на пръстите в коремната кухина субектът е поканен да поеме спокойно, но дълбоко вдишване в стомаха. В този случай черният дроб се спуска надолу и предно-долният ръб на черния дроб влиза в изкуствен джоб (дубликат на коремната стена), образуван при натискане на коремната стена с пръстите на лекаря. В разгара на вдъхновението, с плитко потапяне на пръстите, ръбът на черния дроб се изплъзва от джоба и заобикаля пръстите. По време на дълбоко потапяне лекарят прави движение с върховете на пръстите си до ребрената дъга, плъзгайки се по долната повърхност на черния дроб и след това по ръба му.

Палпацията се повтаря няколко пъти, степента на потапяне на пръстите в дълбочината на хипохондриума постепенно се увеличава. В бъдеще се извършва подобно проучване с изместване на палпиращата ръка на лекаря вдясно и вляво от средната ключична линия. Ако е възможно, е необходимо да се изследва ръба на черния дроб по цялата дължина от дясната до лявата ребрена дъга. Ако палпацията не успее, ръбът на черния дроб не е уловен, е необходимо да промените позицията на пръстите, като ги движите леко надолу или нагоре. По описания начин черният дроб може да се палпира при повечето здрави хора (до 88% при младите хора).

Не е възможно да се палпира по следните причини:

• мощно развитие на мускулите на коремната стена;
• устойчивостта на изследваната палпация;
• затлъстяване;
• обръщането на черния дроб обратно около фронталната ос (пределно положение - долният ръб на черния дроб се движи нагоре, а горният - назад и надолу);
• натрупване на подути чревни бримки между коремната стена и предната повърхност на черния дроб, изтласквайки черния дроб назад.

Най-често ръбът на нормален черен дроб се палпира на ръба на ребрената дъга по средната ключична линия и в разгара на вдъхновението пада 1-2 см под ръба на ребрата. На други вертикални линии, особено по дясната парастернална и предна медиана, черният дроб често не може да се осезае поради напрегнати ректусни мускули. На дясната предна аксиларна линия нормалният черен дроб също не е осезаем, но поради дълбочината под ребрената дъга. Ако коремната стена не предлага силна съпротива и няма затлъстяване, раздуване на корема и черният дроб не може да се осезае (това обикновено се комбинира със значително намаляване на чернодробната тъпота), може да се използва методът за палпиране на черния дроб в изправено положение или в позицията на субекта от лявата страна. Принципът на палпация е същият. Палпацията при изправяне се извършва с известен наклон на пациента напред, което спомага за отпускане на коремните мускули и намаляване на черния дроб с 1-2 см.

Повърхностната палпация при чернодробно заболяване може да разкрие зона на болка в десния хипохондриум и епигастралната област. Особено силна локална болезненост, дори при леко докосване до предната коремна стена в областта на проекцията на жлъчния мехур, се наблюдава при остър холецистит и жлъчни колики. При хроничен холецистит само лека или умерена болезненост обикновено се определя в така наречената точка на жлъчния мехур: тя съответства на проекцията на дъното му върху предната коремна стена и обикновено се намира в повечето случаи директно под дясната ребрена дъга по външния ръб на десния ректусен коремен мускул.

Палпацията на черния дроб се извършва по метода на Образцов-Стражеско. Принципът на метода се крие във факта, че при дълбоко вдишване долният ръб на черния дроб се спуска към палпиращите пръсти и след това, като се блъска в тях и се плъзга от тях, става осезаем. Известно е, че черният дроб поради своята непосредствена близост до диафрагмата има най-голяма дихателна подвижност сред коремните органи. Следователно, по време на палпация на черния дроб, активна роля принадлежи на собствената му дихателна подвижност, а не на палпиращи пръсти, както по време на палпация на червата.

Палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се извършва в положението на пациента изправен или легнал по гръб (обаче в някои случаи палпацията на черния дроб се улеснява от позицията на пациента от лявата страна; черният дроб под въздействието на гравитацията напуска хипохондриума и тогава е по-лесно да се усети долния му преден ръб). Сондирането на черния дроб и жлъчния мехур се извършва съгласно общите правила за палпация и най-вече се обръща внимание на предно-долния ръб на черния дроб, според свойствата на който (контури, форма, болезненост, консистенция), се оценява физическото състояние на самия черен дроб, неговото положение и форма. В много случаи (особено когато органът е пропуснат или разширен), освен ръба на черния дроб, който често може да бъде проследен чрез палпация от левия хипохондриум вдясно, е възможно и палпиране на горната предна повърхност на черния дроб.

Изпитващият сяда вдясно до леглото на стол или на стол с лице към субекта, поставя дланта си и четири пръста на лявата си ръка върху дясната лумбална област и с палеца на лявата ръка натиска отстрани и отпред върху ребрената дъга, което допринася за приближаването на черния дроб до палпиращата дясна ръка и, затруднява разширяването на гръдния кош по време на вдишване, спомага за засилване на отклоненията от десния купол на диафрагмата. Дланта на дясната ръка е поставена плоска, леко свити пръсти, върху корема на пациента директно под ребрената дъга по средната ключична линия и леко притисната с върховете на пръстите върху коремната стена. След такава инсталация на ръцете, субектът се моли да поеме дълбоко въздух; черният дроб, слизайки, първо стига до пръстите, след това ги заобикаля и се изплъзва изпод пръстите, тоест усеща се. Ръката на проверяващия остава неподвижна през цялото време, техниката се повтаря няколко пъти.

Позицията на чернодробния ръб може да варира в зависимост от различни обстоятелства, следователно, за да знаете къде да поставите пръстите на дясната ръка, е полезно първо да определите позицията на долния ръб на черния дроб чрез перкусия.

Според В. П. Образцов нормален черен дроб е осезаем в 88% от случаите. Палпацията, получена от долния ръб на черния дроб, ви позволява да определите неговите физически свойства (меки, плътни, неравномерни, остри, заоблени, чувствителни и др.). Ръбът на непроменения черен дроб, осезаем в края на дълбоко вдъхновение, на 1 2 см под ребрената дъга, е мек, остър, лесно прибран и нечувствителен.

Долният ръб на нормален черен дроб обикновено се палпира по дясната средна ключична линия; вдясно от него черният дроб не може да се усети, тъй като е скрит от хипохондриума, а отляво палпацията често е трудна поради тежестта на коремните мускули. С увеличаване и втвърдяване на черния дроб, той може да бъде изследван по всички линии. Пациентите с раздуване на корема трябва да бъдат изследвани на гладно, за да се улесни палпацията. Когато течността се натрупва в коремната кухина (асцит), не винаги е възможно да се палпира черният дроб в хоризонтално положение на пациента. В тези случаи използвайте посочената техника, но палпацията се извършва в изправено положение или в положението на пациента от лявата страна. Когато се натрупа много голямо количество течност, тя се освобождава предварително с помощта на парацентеза. Ако има голямо натрупване на течност в коремната кухина, черният дроб също се палпира с рязка палпация. За целта дясната ръка с леко огънати II IV пръсти се поставя в долната дясна половина на корема, перпендикулярно на предполагаемия долен ръб на черния дроб. Със затворени пръсти на дясната ръка се прилагат резки удари по коремната стена и се придвижват в посока отдолу нагоре до усещането за плътно тяло на черния дроб, което при удар с пръсти първо се премества в дълбините на коремната кухина, а след това ги удря и става осезаемо (симптом на плаваща ледена плоча).

Болезнеността е характерна за възпалителното увреждане на черния дроб с прехода на възпалителния процес към чернодробната капсула или за разтягането му (например при стагнация на кръв в черния дроб поради сърдечна недостатъчност).

Черният дроб на здравия човек, ако е осезаем, има мека консистенция, с хепатит, хепатоза, сърдечна декомпенсация, той е по-плътен. Черният дроб е особено плътен с цироза (докато ръбът му е остър, а повърхността е гладка или с малки бучки), туморни лезии на множество метастази на рака (в тези случаи понякога повърхността на черния дроб е груба, съответстваща на повърхностно разположени метастази, а долният ръб е неравен), с амилоидоза. Понякога е възможно да се палпира относително малък тумор или ехинококова киста.

Стойността на долния ръб на уголемения черен дроб се определя по отношение на ребрената дъга по протежение на дясната предна аксиларна, вдясно близо до гръдната кост и лявата близо до гръдната линия. Данните с палпация изясняват идеите за размера на черния дроб, получени чрез метода на перкусия.

Жлъчният мехур обикновено не може да се палпира, тъй като е мек и практически не излиза изпод ръба на черния дроб. Но с увеличаване на жлъчния мехур (воднянка, пълнене с камъни, рак и др.), Той става осезаем. Сондирането на пикочния мехур се извършва в същото положение на пациента като палпацията на ‘черния дроб. Ръбът на черния дроб се намира и точно под него, на външния ръб на десния ректусен мускул, се извършва палпация на жлъчния мехур съгласно правилата за сондиране на самия черен дроб. Най-лесно може да бъде открито чрез преместване на пръстите по оста на жлъчния мехур. Жлъчният мехур е осезаемо дефиниран под формата на крушовидно тяло с различни размери, плътност и болка, в зависимост от естеството на патологичния процес сам по себе си или в околните органи (например увеличен меко-еластичен пикочен мехур, когато общият жлъчен канал е блокиран от тумор - знак за Курвуазие - Териер; неравен пикочен мехур с новообразувания в стената му, с препълнени камъни, с възпаление на стената и др.). Уголеменият балон е подвижен по време на дишане и прави движения, подобни на махало. Подвижността на жлъчния мехур се губи с възпаление на перитонеума, който го покрива, перихолецистит. При холецистит и жлъчнокаменна болест острата болка и рефлекторното напрежение на мускулите на предната коремна стена в десния хипохондриум затрудняват палпацията.

Този метод на палпация на черния дроб и жлъчния мехур е най-простият, удобен и дава най-добри резултати. Трудността на палпацията и в същото време съзнанието, че само тя позволява да се получат ценни данни за диагностика, принудиха да се търси най-добрият метод за палпация. Предложени са различни техники, които се свеждат главно до различни позиции на ръцете на проверяващия или промяна на позицията на проверяващия спрямо пациента. Тези методи обаче нямат предимства при изследването на черния дроб и жлъчния мехур. Въпросът не е в разнообразието от техники, а в опита на изследователя и системното изпълнение на план за изследване на коремната кухина като цяло.

Перкусионният метод ви позволява да определите границите, размера и конфигурацията на черния дроб. Горните и долните граници на черния дроб се определят с перкусия. Разграничете горните граници на два вида чернодробна тъпота: относителна тъпота, която дава представа за истинската горна граница на черния дроб и абсолютна тъпота, т.е. горната граница на областта на предната повърхност на черния дроб, която е в непосредствена близост до гръдния кош и не е покрита от белите дробове. На практика те са ограничени до определяне само на границите на абсолютната тъпота на черния дроб, тъй като положението на горната граница на относителната тъпота на черния дроб е променливо и зависи от размера и формата на гръдния кош, височината на десния купол на диафрагмата. Освен това горната граница на черния дроб е много дълбоко скрита под белите дробове, а горната граница на относителната тъпота на черния дроб е трудна за определяне. И накрая, в почти всички случаи разширяването на черния дроб се случва главно отгоре надолу, както се съди по положението на долния му ръб.

Перкусията на черния дроб се извършва в съответствие с общите правила на топографската перкусия. За определяне на горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб се използва тиха перкусия. Перкусия отгоре надолу по вертикални линии, както при определяне на долните граници на десния бял дроб. Границите се намират в контраст между ясен белодробен звук и тъп звук от черния дроб. Намерената граница е маркирана с точки върху кожата по горния ръб на пръста на плесиметъра по всяка вертикална линия. Обикновено горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб е разположена по дясната перистернална линия в горния ръб на VI ребро, по дясната средна ключична линия на VI ребро и по дясната предна аксиларна линия на VII ребро, т.е. горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб съответства на позицията на долния ръб десен бял дроб. По същия начин е възможно да се установи положението на горната граница на черния дроб и отзад, но те обикновено се ограничават до определяне само по посочените три линии.

Определянето на долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб представлява известна трудност поради близостта на кухите органи (стомах, черва), които дават висок тимпанит по време на перкусия, прикривайки чернодробния звук. Имайки предвид това, трябва да използвате най-тихите перкусии или дори по-добре да използвате директни перкусии с един пръст по метода на Образцов. Перкусия на долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб според Образцов Стражеско започва в областта на дясната половина на корема по дясната предна аксиларна линия в хоризонтално положение на пациента. Плесиметърът на пръста се поставя успоредно на предвиденото положение на долния ръб на черния дроб и на такова разстояние от него, че при удара се чува тимпаничен звук (например на нивото на пъпа или отдолу). Постепенно премествайки пръста на плесиметъра нагоре, те достигат границата на прехода на тимпаничния звук в абсолютно глупав. На това място по протежение на всяка вертикална линия (дясна средна ключична линия, дясна парастернална линия, предна средна линия) и със значително увеличение на черния дроб и по лявата парастернална линия се прави знак върху кожата, но в долния край на пръста на плесиметъра

При определяне на лявата граница на абсолютната тъпота на черния дроб, пръст-плесиметърът е инсталиран перпендикулярно на ръба на лявата ребрена дъга на нивото на VIII IX ребра и перкусиран вдясно директно под ръба на ребрената дъга до точката на преход на тимпаничния звук (в пространството на Траубе) в тъп.

Обикновено долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб в хоризонтално положение на пациент с нормостенична форма на гръдния кош преминава в дясната предна аксиларна линия на Х реброто, по средната ключична линия по долния ръб на дясната ребрена дъга, по дясната парастернална линия на 2 см под долния ръб на десния ребро дъгата, по предната медиана, линия 3-6 см от долния ръб на мечовидния израстък (на границата на горната трета от разстоянието от основата на мечовидния израстък до пъпа), не се простира до задната средна линия вляво. Положението на долния ръб на черния дроб и при нормални условия може да бъде различно в зависимост от формата на гръдния кош, конституцията на човека, но това се отразява главно само на нивото на неговото положение по предната средна линия. Така че, с хиперстеничен гръден кош, долният ръб на черния дроб е разположен малко над посоченото ниво, а с астеничен гръден кош е по-нисък, приблизително в средата на разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа. Изместване на долния ръб на черния дроб надолу с 1 - 1,5 cm се отбелязва във вертикално положение на пациента. С увеличаване на черния дроб границата на местоположението на долния му ръб се измерва от ръба на ребрената дъга и мечовидния процес; границата на левия лоб на черния дроб се определя по дясната периостернална линия надолу от ръба на ребрената дъга и вляво от тази линия (по ребрената дъга).

Получените данни за чернодробни перкусии позволяват да се определи височината и големината на чернодробната тъпота. За това вертикалните линии измерват разстоянието между двете съответни точки на горната и долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб. Тази височина е нормална по дясната предна аксиларна линия е cm. на дясната средна ключична линия 9-11 cm, а на дясната периостернална cm. Трудно е да се определи перкусионната зона на тъпота на черния дроб отзад (тя се слива със зоната на тъп звук, образуван от дебел слой мускули на долната част на гърба, бъбреците и панкреаса), но понякога е възможно под формата на лента с ширина 4-6 cm. Това избягва погрешното заключение за уголемяване на черния дроб в онези случаи, когато той е спуснат и излиза изпод дясната ребрена дъга, а също така е леко завъртян отпред около оста си, тогава лентата на тъп звук отзад се стеснява.

Перкусии на черния дроб според Курлов. При перкусия на черния дроб според Курлов се определят следните три размера: първият размер по дясната средна ключична линия от горната до долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб (нормално 9 11 cm), вторият размер по предната средна линия от горната граница на черния дроб до долната (нормална 7 9 cm), третото измерение по ръба на ребрената дъга (обикновено 6 8 cm).

Определянето на границите на перкусия на черния дроб и неговия размер е от диагностична стойност. Изместването на горната граница (нагоре или надолу) обаче е по-често свързано с екстрахепатални промени (високо или ниско разположение на диафрагмата), наличие на субфренен абсцес, пневмоторакс, ексудативен плеврит). Само при ехинококоза и рак на черния дроб горната му граница може да се движи нагоре. Изместването нагоре на долната граница на черния дроб показва намаляване на неговия размер, но може да се отбележи и при метеоризъм и асцит, изтласквайки черния дроб нагоре. Изместване на долната граница на черния дроб надолу се наблюдава, като правило, с увеличаване на органа в резултат на различни патологични процеси (хепатит, цироза, рак, ехинококи, стагнация на кръвта при сърдечна недостатъчност и др.), Но понякога се обяснява с ниското положение на диафрагмата. Систематичното наблюдение на перкуторните граници на черния дроб с промяна на височината на чернодробна тъпота дава възможност да се прецени увеличаването или намаляването на този орган по време на заболяването.

Жлъчният мехур обикновено не се открива перкусия, но при значително увеличение може да се определи с помощта на много тихи перкусии.

Перкусията се използва не само за определяне размера на черния дроб и жлъчния мехур (топографска перкусия), но и за оценка на тяхното състояние: перкусията (внимателно) на повърхността на увеличен черен дроб или над областта на жлъчния мехур причинява болезнени усещания при възпалителни процеси (хепатит, холецистит, перихолецистит и др. и т.н.). Биенето (succusio) по дясната ребрена дъга също причинява болка при заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, особено при холелитиаза (симптом на Ортнер).

Палпацията на далака се извършва с пациент, легнал по гръб или от дясната страна. В първия случай пациентът лежи на легло с ниска табла, ръцете му са изпънати по тялото, краката му също са удължени. Във втория случай пациентът е поставен от дясната страна, главата му е леко наклонена напред към гърдите, лявата ръка, сгъната в лакътната става, лежи свободно на предната повърхност на гръдния кош, десният крак е удължен, левият е сгънат в колянните и тазобедрените стави. В това положение се постига максимално отпускане на коремната преса и далакът е по-близо до предната част. Всичко това улеснява определянето му чрез палпация, дори и с леко увеличение. Лекарят сяда вдясно от пациента, с лице към него. Лекарят поставя лявата си ръка върху лявата половина на гръдния кош на пациента между VII и X ребра по аксиларните линии и я притиска донякъде, ограничавайки движението й по време на дишане. Лекарят поставя дясната си ръка с леко свити пръсти върху антеролатералната повърхност на коремната стена на пациента на ръба на ребрената дъга, на кръстовището на края на X реброто с нея, или, ако данните от изследването и предварителната перкусия предполагат уголемяване на далака, на предполагаемото място на предно-долния му ръб. След това, докато пациентът издишва с дясната си ръка, лекарят леко притиска коремната стена, образувайки джоб; след това лекарят кани пациента да поеме дълбоко въздух. В момента на вдишване, ако далакът е осезаем и се извършва правилно, далакът, движещ се надолу с низходяща диафрагма, със своя предно-заден ръб се доближава до пръстите на дясната ръка на лекаря, опира в тях и при по-нататъшното си движение се подхлъзва под тях. Тази техника се повтаря няколко пъти, опитвайки се да изследва целия осезаем ръб на далака. В същото време се обръща внимание на размера, болезнеността, плътността (консистенцията), формата, подвижността на далака, определят наличието на резници по предния ръб. Едно или няколко прореза на предния ръб, характерни за далака, се определят при голямото му увеличение. Те различават далака от други уголемени коремни органи, като например левия бъбрек. При значително увеличение на далака е възможно да се изследва и предната му повърхност, излизаща изпод ръба на ребрената дъга.

Обикновено далакът не може да се усети. Той става достъпен за палпация само със значителен пропуск (рядко с екстремна степен на ентероптоза), най-често с увеличение. Увеличен далак се наблюдава при някои остри и хронични инфекциозни заболявания (коремен тиф и рецидивираща треска, болест на Боткин, сепсис, малария и др.), Цироза на черния дроб, тромбоза или компресия на далачната вена, както и при много заболявания на хемопоетичната система (хемолитични анемии, тромбоцитопенична пурпура, остра и хронична левкемия). Значително увеличение на далака се нарича спленомегалия (от гръцки. Splen - далак, megas - голям). Най-голямото разширяване на далака се наблюдава в последния стадий на хронична миелоидна левкемия, при който той често заема цялата лява половина на корема и с долния си полюс отива в малкия таз.

При остри инфекциозни заболявания плътността на далака е ниска; особено мека, тестена консистенция на далака със сепсис. При хронични инфекциозни заболявания, чернодробна цироза и левкемия далакът става плътен; той е много плътен с амилоидоза.

При повечето заболявания палпацията на далака е безболезнена. Става болезнено при инфаркт на далака, периспленит, а също и в случай на бързо нарастване поради разтягане на капсулата, например със стагнация на венозна кръв в нея по време на тромбоза на далачна вена. Повърхността на далака обикновено е равна, неравностите на ръба и повърхността му се определят при периспленит и стари инфаркти (има ретракции), бугристостта на повърхността му се наблюдава при сифилитични гуми, ехинококови и други кисти и изключително редки тумори на далака.

Подвижността на далака обикновено е доста значителна; то е ограничено до периспленит. Рязко увеличеният далак остава неподвижен по време на дишане, но обикновено все още е възможно да се измести с ръка по време на палпация. Често при левкемия се увеличава не само далакът, но и черният дроб (поради метаплазия), който също се изследва чрез палпация.

При изследването на системата на хемопоетичните органи перкусията е от ограничено значение: тя се използва само за грубо определяне на размера на далака. Поради факта, че далакът е заобиколен от кухи органи (стомах, черва), съдържащи въздух и издаващ силен тимпаничен звук по време на перкусия, е невъзможно точно да се определят неговите размери и граници с помощта на този метод.

Перкусията се извършва с пациент, стоящ или легнал от дясната страна. Трябва да перкутирате много тихо, от чист звук до тъп; най-добре е да използвате метода на Образцов. За да се определи диаметърът на тъпината на далака, се извършва перкусия по линия, разположена на 4 см странично от лявата ребро-ставна линия (тази линия свързва стерноклавикуларната връзка със свободния край на XI ребро). Обикновено тъпотата на далака се определя между ребрата IX и XI: размерът му е 4-6 см. Дължината на далака се простира медиално до ребрено-ставната линия; ударният размер на тъпотата на надлъжния далак е 6-8 cm

Функции на чернодробната тъкан

Структурите на това тяло изпълняват:

• Производство на жлъчка.
• Неутрализиране на токсични и чужди вещества, попаднали в организма.
• Метаболизъм на хранителни вещества (представени от витамини, мазнини, протеини и въглехидрати).
• Натрупването на гликоген, който е основната форма на съхранение на глюкоза в човешкото тяло. Отложен в цитоплазмата на чернодробните клетки, гликогенът е енергиен резерв, който при необходимост може бързо да възобнови острата липса на глюкоза.

Болезнените усещания, като правило, се появяват заедно с разширяването на органа и разтягането на капсулата, провокирано от него. По-специално, продължителността на инкубационния период за хепатит с вирусна етиология може да бъде най-малко шест месеца.

На този етап все още липсват клинични симптоми, но патологичните промени в структурите на черния дроб вече се случват.

Първата задача на лекаря е задълбочено събиране на информация, включително анализ на оплакванията и оценка на общото състояние на пациента. Следващият етап от диагностиката е физически преглед на пациента, който изисква задължително извършване на перкусия и палпация на черния дроб.

Тези диагностични техники, които не отнемат много време и не изискват предварителна подготовка на пациента, помагат да се установят истинските размери на засегнатия орган, което е изключително важно за навременната диагностика и назначаването на правилните тактики на лечение.

Предвид голямото разпространение на заболявания, водещи до увреждане на черния дроб, проблемът с навременната им диагностика продължава да бъде актуален и днес. Най-съществен принос за разработването на методи за палпация и перкуторни изследвания на черния дроб са направили терапевтите Образцов, Курлов и Стражеско.

Перкусии

Перкусионният метод, който дава възможност да се установи местоположението, състоянието и различните видове нарушения във функционирането на вътрешните органи, се състои в потупване на коремната кухина или гръдния кош. Разнообразният характер на звуците, произтичащи от това, се дължи на различната плътност на вътрешните органи.

Предварителната диагноза зависи от способността на лекаря да анализира правилно информацията, получена по време на изпълнение на перкусия.

Има два вида перкусии:

• Директно, състоящо се в изпълнение на потупване по повърхността на гръдния кош или стената на коремната кухина.
• Посредствен, изпълнен с помощта на песиметър, чиято роля може да играе специална плоча (метална или костна) или пръстите на самия лекар. Постоянно променяйки амплитудата на перкусионните манипулации, опитен специалист е в състояние да определи функционалните способности на вътрешните органи, лежащи на дълбочина седем сантиметра. Резултатите от перкусионния преглед могат да бъдат повлияни от фактори като: дебелината на предната коремна стена, натрупване на газове или свободна течност в коремната кухина.

При перкусията на черния дроб е клинично важно да се определи абсолютната тъпота на онези части, които не са покрити от белодробни тъкани. Определяйки границите на изследвания орган, лекарят се ръководи от промяна в характера на перкуторните звуци, чийто обхват може да варира от ясни (белодробни) до тъпи.

За да определи горната и долната граница на черния дроб, специалистът използва три вертикални линии като визуална препратка:

При човек с нормостенична физика и без външни признаци на увреждане на вътрешните органи може да се открие място на абсолютна тъпота с помощта на предната аксиларна линия: то ще бъде локализирано от дясната страна, приблизително на нивото на десетото ребро.

Следващият ориентир, средната ключична линия, ще показва, че чернодробната граница продължава по долния ръб на дясната ребрена дъга. След като достигне следващия ред (вдясно перистенал), той ще слезе с няколко сантиметра под току-що споменатата марка.

В точката на пресичане с предната средна линия границата на органа не достига края на мечовидния процес с няколко сантиметра. В точката на пресичане с перистерналната линия границата на черния дроб, като се премести в лявата половина на тялото, достига нивото на лявата ребрена дъга.

Когато се анализират резултатите от перкусията, е наложително да се вземе предвид възрастта на пациента, тъй като при малките пациенти всички граници се изместват надолу.

Така че при възрастен пациент черният дроб представлява не повече от 3% от общото телесно тегло, докато при новородено бебе тази цифра е поне 6%. По този начин, колкото по-младо е детето, толкова повече място в коремната му кухина заема интересуващият ни орган.

Видеото показва метода на перкусия на черния дроб според Курлов:

Размери по Курлов

Същността на метода на Курлов, предназначен да определи размера на черния дроб, е следната: границите и размерите на този орган се разкриват с помощта на перкусия - диагностична манипулация, която се свежда до потупване на този орган и анализ на звуковите явления, възникващи в този случай.

Поради високата плътност на черния дроб и липсата на въздух в тъканите му, при перкусия се появяват тъпи звуци; при потупване на част от орган, покрит с белодробна тъкан, перкусионният звук се скъсява значително.

Техниката на Курлов, която е най-информативният начин за определяне на границите на черния дроб, се основава на идентифициране на няколко точки, които ни позволяват да посочим истинския му размер:

• Първата точка, маркираща горната граница на чернодробната тъпота, трябва да бъде в долния ръб на петото ребро.
• Втората точка, съответстваща на долната граница на чернодробната тъпота, е локализирана или на нивото, или на един сантиметър над ребрената дъга (спрямо средната ключична линия).
• Третата точка трябва да съответства на нивото на първата точка (спрямо предната средна линия).
• Четвъртата точка, маркираща долната граница на черния дроб, обикновено се намира на границата на горната и средната трета на сегмента между пъпа и мечовидния сегмент.
• Петата точка, обозначаваща долния ръб на клиновидния стесняващ се орган, трябва да бъде разположена на нивото на седмото до осмото ребро.

След като очертаха границите на местоположението на горните точки, те започват да определят трите размера на изследвания орган (тази техника обикновено се използва по отношение на възрастни пациенти и деца над седем години):

• Разстоянието между първата и втората точки е първото измерение. Нормалната му стойност при възрастни варира от девет до единадесет, при деца в предучилищна възраст - шест до седем сантиметра.
• Второто измерение, определено от разликата в характера на ударните звуци, дава разстоянието между третата и четвъртата точки. При възрастни е осем до девет, при предучилищна възраст - пет до шест сантиметра.
• Третият е наклонен - \u200b\u200bразмерът се измерва по диагонала, свързващ четвъртата и петата точки. При възрастни пациенти обикновено е седем до осем, при деца - не повече от пет сантиметра.

Норми при деца и възрастни

В условията на съвременните клиники, резултатите, получени при палпация и перкусия на черния дроб, могат да бъдат изяснени с помощта на високотехнологично оборудване, използвано за ултразвук, ядрено-магнитен резонанс и компютърна томография.

Всички тези процедури предоставят изчерпателна информация за границите, размера, обема на изследвания орган и за възможни нарушения в работата му.

Измерването на десния и левия дял на черния дроб се извършва отделно, като се фокусира върху три основни показателя: наклонен вертикален размер, височина и дебелина.

• Предно-задният размер (дебелина) на левия лоб на органа при здрав възрастен не трябва да надвишава осем сантиметра и дванадесет сантиметра отдясно.
• Краниокаудалният размер (височина) на десния лоб може да варира от 8,5 до 12,5 cm, а на левия - 10 cm.
• Стойността на наклонения вертикален размер за десния лоб на органа обикновено е петнадесет сантиметра, а за левия - не повече от тринадесет.

Чернодробните параметри на дете се различават значително от тези на възрастен. Размерът на двата му дяла (заедно с диаметъра на порталната вена) непрекъснато се променя, докато тялото му расте.

Например, дължината на десния лоб на черния дроб при едногодишно дете е шест, левият лоб е три сантиметра и половина, диаметърът на порталната вена може да бъде от три до пет сантиметра. До петнадесетгодишна възраст (именно на тази възраст растежът на жлезата приключва) съответно тези параметри са: дванадесет, пет и от седем до дванадесет сантиметра.

Подготовка за сондиране

В руските лечебни заведения сондирането на чернодробните структури при възрастни пациенти и деца се извършва най-често по класическия метод на Образцов-Стражеско. Наричана бимануална палпация, тази техника се основава на усещане на долния ръб на черния дроб, докато се вдишва дълбоко.

Преди да проведе това проучване, лекарят трябва правилно да подготви пациента (особено малко дете), убеждавайки го да се отпусне напълно, облекчавайки напрежението от коремните мускули. Като се има предвид високата болезненост на засегнатия орган, това не е никак лесно да се направи.

Чувството на черния дроб може да се извърши както във вертикално, така и в хоризонтално положение на пациента, но след като заеме легнало положение, той ще се чувства по-удобно. Това твърдение е особено вярно за малки деца.

• Преди палпация на черния дроб специалистът трябва да се позиционира от дясната страна на пациента, с лице към него.
• Пациентът се моли да легне по гръб (на диван с леко повдигната табла). Предмишниците и ръцете му трябва да са на гърдите; краката могат да бъдат изправени или огънати.
• Лявата ръка на палпиращия специалист трябва да фиксира долната част на дясната половина на гръдния кош на пациента. Задържайки ребрената дъга и ограничавайки по този начин нейната екскурзия по време на вдишване, лекарят провокира по-голямо изместване надолу на изследвания орган. Палпиращата (дясна) ръка е положена плоско на нивото на пъпа в дясната половина на предната коремна стена, малко встрани от външния ръб на ректусния мускул. Средният пръст на дясната ръка трябва да е леко сгънат.

Техника за извършване на палпация на черния дроб

Изследвайки черния дроб на пациента, лекарят използва техники за дълбока палпация, приложени върху коремните органи.

При палпация пациентът най-често заема легнало положение, много по-рядко се извършва с изправено положение на тялото.

Някои специалисти сядат своите пациенти или ги поставят от лявата страна преди палпация. Нека разгледаме няколко техники за палпация по-подробно.

• Палпацията на черния дроб, извършена в легнало положение на пациента, се извършва синхронно с дишането на пациента (подробно описание на позата на пациента и положението на ръцете на лекаря е дадено в предишния раздел на нашата статия). Във фазата на издишването си лекарят потапя палпиращата ръка в коремната кухина на пациента, като я държи перпендикулярно на предната коремна стена и успоредно на ръба на черния дроб.

Благодарение на правилната подготовка на пациента, лекарят успява да постигне максимално изместване на изследваната жлеза надолу по време на дълбоко вдишване и излизането й от хипохондриума, което прави органа по-достъпен за изследване.

По време на инспираторната фаза палпиращата ръка се движи напред и нагоре, образувайки кожна гънка, наречена „изкуствен джоб“. В момента на много внимателно и постепенно потапяне на пръстите дълбоко в коремната кухина, лекарят моли пациента да направи бавно вдишване и издишване със средна дълбочина.

При всяко издишване пръстите на изследователя се движат стабилно надолу и леко напред - под изследваната жлеза. В момента на вдишване пръстите на лекаря, съпротивляващи се на издигащата се коремна стена, остават потопени в десния хипохондриум.

След два или три дихателни цикъла се постига контакт с ръба на изследвания орган, благодарение на което специалистът може да получи информация за очертанията, границите, размерите и качеството на повърхността му.

• Ръбът на здрава, безболезнена жлеза с плоска повърхност и мека еластична консистенция трябва да бъде разположен на нивото на ребрената дъга.
• Пролапсът на черния дроб води до изместване и неговата горна граница, определена по време на перкусия. Това явление обикновено придружава разширяване на жлезата, което се случва при пациенти, страдащи от остър и хроничен хепатит, запушване на жлъчните пътища, цироза, кисти и неопластични лезии на черния дроб.
• Застойният черен дроб има мека текстура и остър или заоблен ръб.
• Пациентите с цироза или хроничен хепатит имат жлеза с по-плътен, остър, болезнен и неравен ръб.
• Наличието на тумор провокира образуването на фестончен ръб.
• При пациенти с бързо развиващ се хепатом (първичен злокачествен тумор на изследвания орган) или наличие на метастази, палпацията разкрива наличието на увеличен плътен черен дроб с големи възли на повърхността.
• Наличието на декомпенсирана цироза се доказва от малкия размер на значително уплътнен орган с неравна повърхност. В този случай палпацията е изключително болезнена.
• Гранулираната повърхност на засегнатия орган се наблюдава с развитието на абсцес и при пациенти, страдащи от сифилис или атрофична цироза.
• Ако бързото намаляване на черния дроб продължи известно време по-късно, лекарят може да направи предположение за развитието на тежък хепатит или масивна некроза.

Гореописаната техника на палпация се използва няколко пъти, като постепенно се увеличава дълбочината на потапяне на пръстите в хипохондриума. Ако е възможно, препоръчително е да изследваме ръба на интересуващия ни орган по цялата му дължина.

Ако въпреки всички усилия не е възможно да се намери ръба на жлезата, е необходимо да се промени позицията на пръстите на палпиращата ръка, като леко се движат нагоре или надолу. Този метод може да се използва за палпиране на черния дроб при почти 90% от напълно здрави хора.

След приключване на процедурата за палпация, пациентът трябва да се задържи известно време в легнало положение и след това внимателно и бавно да му помогне да се издигне. На пациенти в напреднала възраст, които са се подложили на тази процедура, се препоръчва да заемат известно време седнало положение: това ще предотврати появата на световъртеж и други негативни последици.

• Палпация на черния дроб е възможна и при пациент, седнал в седнало положение. За максимално отпускане на коремните мускули той трябва леко да се наведе напред, опирайки ръце на ръба на твърд стол или диван.

След като стигна до задната стена, специалистът моли пациента да вдишва бавно и дълбоко. В този момент долната повърхност на изследвания орган ще лежи на дланта на лекаря, като му дава възможност внимателно да опипа повърхността му. Чрез леко огъване на пръстите и извършване на плъзгащи движения с тях, специалистът може да оцени степента на еластичност на органа, чувствителността и характера на ръба и долната му повърхност.

Палпацията, извършена в седнало положение (за разлика от описания по-горе класически метод, който прави възможно докосването на черния дроб само с самите върхове на пръстите), позволява на лекаря да усети интересуващата ни жлеза с цялата повърхност на крайните фаланги, надарена с максимална чувствителност за човек.

• При пациенти с тежък асцит (патологично състояние, придружено от натрупване на свободна течност в коремната кухина), палпацията на черния дроб по описаните по-горе методи не винаги е възможна. В такива случаи специалистите използват техниката на рязка (или "бюлетин") палпация.

Свивайки заедно три пръста на дясната ръка (втори, трети и четвърти), лекарят ги поставя на стената на корема - над мястото на черния дроб - и прави поредица от кратки резки движения, насочени в коремната кухина. В този случай дълбочината на потапяне на пръстите трябва да бъде от три до пет сантиметра.

Започвайки изследването от долната трета на корема, лекарят постепенно, придържайки се към специални топографски линии, се придвижва към черния дроб.

В момента на удрянето му пръстите на изследователя усещат наличието на плътно тяло, което лесно се потапя в асцитната течност и скоро се връща в предишното си положение (това явление се нарича симптом „плаващ лед“).

Рязка палпация може да се използва и при пациенти, които нямат асцит, но имат увеличен черен дроб и много слаба коремна стена за откриване на ръба на засегнатия орган.

След като плътно стисна два или три пръста на дясната ръка, лекарят започва да извършва леки резки или плъзгащи се движения надолу от края на мечовидния процес и от ръба на ребрената дъга. При сблъсък с черния дроб пръстите ще почувстват съпротива, на мястото, където той завършва, пръстите, без да срещнат съпротива, просто ще паднат дълбоко в коремната кухина.

Видеото показва метода на палпация на черния дроб според Образцов-Стражеско:

Палпацията по метода на Образцов-Стражеско ви позволява да определите:

Увеличен размер на черния дроб;

Чувствителност, болезненост на долния ръб на черния дроб;

Повърхността на черния дроб (гладка, неравна, неравна, с възли);

Консистенция на черния дроб (мека, плътна, камениста плътност);

Ръбът на черния дроб (равномерен, неравен, заострен, заоблен, мек, плътен, болезнен)

Обикновено черният дроб не е осезаем или ръбът на черния дроб е осезаем, безболезнен, мека консистенция.

При хепатит черният дроб е увеличен, болезнен, с по-плътна консистенция.

При цироза черният дроб е плътен, обикновено безболезнен, ръбът е остър, повърхността е гладка или малка.

При застойна сърдечна недостатъчност в голям кръг на кръвообращението - черният дроб е увеличен, мека консистенция, ръбът е заоблен, болезнен при палпация, може да се открие симптом на Плеша

Метод на палциране с рязко гласуване (използва се при големи асцити): леки резки удари се прилагат върху коремната стена отдолу нагоре; - черният дроб се усеща като "плаващ лед"

Палпацията на черния дроб се извършва, както следва. Пациентът лежи по гръб с изпънати крака и ръце по тялото, главата е ниско. Пациентът трябва да диша дълбоко през отворената уста (постига се отпускане на предната коремна стена). Палпацията се извършва с дясната ръка. Лекарят поставя дланта и четирите пръста на лявата си ръка върху дясната лумбална област, опитвайки се да премести задната коремна стена напред. С палеца на лявата ръка лекарят притиска долните ребра отпред, предотвратявайки разширяването на гръдния кош по време на вдишване. Това приближава черния дроб до пръстите на дясната ръка. Дланта на дясната ръка е поставена плоско с последните четири пръста, удължени с третия леко сгънат (краищата на пръстите образуват права линия) в десния хипохондриум на пациента на нивото на откритата преди това долна граница на черния дроб по средната ключична линия. При издишване ръката потъва над крайбрежния ръб. При дълбоко вдишване долният ръб на черния дроб, притиснат надолу от диафрагмата, навлиза в пространството между ребрената дъга и ръката на лекаря и след това заобикаля пръстите на лекаря и се плъзга надолу под тях. В този момент трябва да се определи консистенцията, естеството и болезнеността на долния ръб на черния дроб.

При асцит, тежък метеоризъм, когато черният дроб е изтласкан в легнало положение, препоръчително е да се палпира долният ръб на черния дроб с изправен пациент. Пациентът трябва да стои леко наведен напред и да диша дълбоко. Техниката на палпация не се променя.

Ниско разположение на ръба на черния дроб се получава, когато:

- пропуск черен дроб (хепатоптоза) се появява при висцероптоза, емфизем на белите дробове, излив плеврит, субфреничен абсцес, докато ръбът на черния дроб не се променя, но не винаги е възможно да се усети, тъй като черният дроб се отклонява надолу и назад;

- повишаване на неговият размер, той може да засегне както целия черен дроб (застой на кръв, остър хепатит, затлъстяване, инфекции, левкемия, амилоидоза), така и отделни части (тумори, абсцеси, ехинококи).

Намаляване на размера на черния дроб обикновено се наблюдава при цироза. В този случай палпацията не винаги е възможна.

Черният дроб обикновено има мека консистенция. Умерено уплътняване се наблюдава при остър хепатит, значително - при цироза, новообразувания, амилоидоза. Застой на кръв, затлъстяване, инфекции, причиняващи уголемяване на черния дроб, не водят до неговото втвърдяване.

- нормално остър или леко заоблен;

- с цироза - изостря се;

- със застой на кръв, безалкохолна мастна чернодробна болест, амилоидоза - скучна, закръглена;

- с рак - неравномерно.

Чернодробната повърхност може да бъде оценена, когато черният дроб е втвърден. Обикновено е гладка. При цироза той става неравномерен, гранулиран, с фокални процеси в черния дроб - неравен.

Болезнеността на ръба на черния дроб се появява с перихепатит, остър холангит, застой на кръв на фона на декомпенсация на сърдечна недостатъчност, в по-малка степен - с остър хепатит. При цироза, амилоидоза черният дроб е безболезнен.

Чернодробната пулсация се появява, когато трикуспидалната клапа на сърцето е недостатъчна. В този случай пулсацията се усеща по цялата повърхност, за разлика от предаващата пулсация на коремната аорта, когато пулсацията се усеща по средната линия.

Далакът е несдвоен орган, разположен от лявата страна на коремната кухина. Предната част на органа е в съседство със стомаха, а задната с бъбреците, надбъбречната жлеза и червата.

Структурата на далака

В състава на далака се определя серозната обвивка и нейната собствена капсула, като последната се образува от комбинация от съединителна тъкан, мускули и еластични влакна.

Капсулата преминава в скелета на органа, разделяйки пулпата (паренхима) на отделни „островчета” с помощта на трабекули. В пулпата (по стените на артериолите) има кръгли или овални възли на фоликулите). В основата на пулпата е, че тя е изпълнена с разнообразни клетки: еритроцити (предимно гниещи), левкоцити и лимфоцити.

Функции на органите

• Далакът участва в лимфопоезата (т.е. тя е източникът на лимфоцити).
• Участва в хемопоетичните и имунните функции на организма.
• Унищожаване на отработени тромбоцити и еритроцити.
• Отлагане на кръв.
• В ранните етапи на ембриогенезата той работи като орган на хематопоезата.

Тоест органът изпълнява много важни функции и следователно, за да се определят патологиите в началните етапи на изследването, на първо място е необходимо да се извърши палпация и перкусия на далака.

Последователността на палпацията на вътрешните органи

След събиране на оплаквания, анамнеза и общ преглед, лекарят по правило преминава към физически методи за изследване, които включват палпация и перкусия.

Разграничете:

• Повърхностна палпация, която разкрива болезнеността на определена област, напрежение на коремните мускули, подуване, различни уплътнения и образувания (хернии, тумори, възли). Извършва се чрез лек натиск със свити пръсти, започвайки от лявата илиачна област обратно на часовниковата стрелка.
• Дълбоко палпиране, извършвано в следната последователност: сляпо (крайната му част), дебело черво (възходящ и низходящ участък), напречно дебело черво, стомах, черен дроб, панкреас, далак, бъбреци, се извършва с дълбоко проникване на пръстите на лекаря в коремната кухина ...

В случай на съмнение за наличие на заболявания на далака (или разширяването му поради чернодробни заболявания), перкусия, палпация на черния дроб и далака са задължителни.

Общи правила за палпация

Слезката е един от най-информативните физически методи за изследване, провеждани от лекар. В случай на леко увеличение на органа, когато далакът не е лесен за палпиране, лекарят определено ще препоръча ултразвуково сканиране, за да потвърди / опровергае предполагаемата патология при дете или възрастен.

Позиция на пациента:

• Легнал по гръб (в това положение се извършва палпация на черния дроб и далака).
• Легнал от дясната страна. Дясната ръка е разположена под главата, а лявата трябва да бъде сгъната в лакътя и положена върху гърдите (тази техника се нарича палпация на далака според Сали). Нещо повече, главата на пациента трябва да е леко наклонена към гърдите, десният крак да е изправен, а левият крак да е сгънат в тазобедрената и колянната става.

Палпация на далак: алгоритъм

1. Лекарят трябва да позиционира лявата си ръка така, че да е в лявата страна на гръдния кош на пациента, в интервала между 7-мо и 10-то ребро в съответствие с аксиларните линии и да приложи лек натиск. В този случай пръстите на дясната ръка трябва да бъдат свити и разположени на лявата ребрена дъга по такъв начин, че средният пръст да е в непосредствена близост до 10-то ребро.
2. Когато пациентът вдишва, кожата се избутва надолу, за да образува гънка на кожата.
3. След издишване ръката на лекаря прониква дълбоко в корема (коремната кухина).
4. Пациентът, по молба на лекаря, вдишва дълбоко, докато далакът се движи надолу под въздействието на диафрагмата. В случай на нейно уголемяване, пръстите на лекаря ще се блъснат в долния й полюс. Това действие трябва да се повтори няколко пъти.

Тълкуване на резултатите

При нормални условия (при здрави хора) далакът не се опипва. Изключение правят астениците (обикновено жени). В други случаи е възможно да се усети далакът, когато диафрагмата е спусната (пневмоторакс, плеврит) и спленомегалия, тоест увеличаване на размера на органа. Подобно състояние се наблюдава по-често при следните състояния:

• Болести на кръвта.
• Хронични чернодробни патологии (тук спленомегалията е признак на портална хипертония или
• Хронични и остри инфекциозни процеси (инфекциозен ендокардит, малария, коремен тиф, сепсис).
• Заболявания на съединителната тъкан.
• Инфаркти или

Най-често палпацията дори на увеличена далака е безболезнена. Изключение правят инфаркти на органи, бързо разширяване на капсулата, периспленит. В тези случаи далакът става изключително чувствителен (т.е. болезнен при палпация).

При цироза на черния дроб и други хронични патологии ръбът на далака е плътен, докато при остри процеси е мек.

Консистенцията обикновено е мека при остри инфекции, при хронични инфекции и цироза на черния дроб става плътна.

Съобразно степента на разширяване на органа, осезаемата част може да бъде по-малка или по-голяма и степента, до която далакът е изпъкнал изпод ребрата, може да показва истинската степен на разширяване на органа. Така че, относително малко увеличение се показва от излизането на ръба на органа под ребрената дъга с 2-7 сантиметра, което се наблюдава при остри инфекции (коремен тиф, менингит, сепсис, лобарна пневмония и т.н.) или хронични патологии (сърдечни заболявания, цироза, еритремия, левкемия, анемия) и необяснима етиология, която често се среща при млади хора (вероятно с наследствен сифилис, рахит)

Според плътността на осезаемия ръб на далака (с увеличаването му) е възможно да се направят изводи за възрастта на процеса. Тоест, колкото по-дълго има възпаление в органа, толкова по-плътен и твърд е неговият паренхим, от което следва, че при остри процеси ръбът на далака е по-мек и по-еластичен, отколкото при хроничните.

Ако органът е твърде голям, когато долният ръб е определен в тазовата кухина, е много лесно да се палпира далакът и не се изискват специални умения.

В случай на спленомегалия в резултат на новообразувание, палпацията на далака (по-точно неговият margo crenatus) определя прорези (от 1 до 4). Подобен диагностичен признак показва наличието на амилоидоза, левкемия (миелогенна хронична или псевдолевкемия), малария, кисти и ендотелиоми.

Тоест, при палпиране на далака, лекарят е в състояние да оцени състоянието на повърхността му, да открие отлагане на фибрин (като например при периспленит), различни издатини (което се случва, например, при абсцеси, хеморагични и серозни кисти, ехинококоза) и да определи плътността на тъканите. При абсцеси често се открива подуване. Цялата информация, определена чрез палпация, е изключително ценна както за диагностициране на заболяване на самия далак, така и за определяне на заболявания, които могат да доведат до спленомегалия.

Обикновено далакът се намира в областта на левия хипохондриум, дългата му ос е разположена по протежение на десетото ребро. Органът има овална (бобовидна) форма.

Далак в детска възраст

Размерът на далака е нормален в зависимост от възрастта:

• Новородени: ширина - до 38 милиметра, дължина - до 40 милиметра.
• 1-3 години: дължина - до 68 милиметра, ширина - до 50 милиметра.
• 7 години: дължина - до 80 милиметра, ширина - до 55 милиметра.
• 8-12 години: ширина - до 60 милиметра, дължина - до 90 милиметра.
• 15 години: ширина - до 60 милиметра и дължина - 100-120 милиметра.

Трябва да се помни, че палпацията на далака при деца, както и при възрастни, трябва да бъде безболезнена, освен това обикновено далакът при дете не се открива. Размерите, описани по-горе, не са абсолютни, т.е. малки отклонения в посока на намаляване / увеличаване на размера на органа не трябва да се разглеждат като патология.

Перкусия на далак

Този метод се използва за оценка на размера (границите) на даден орган.

Пациентът е поставен в дясно полу-странично положение с ръце над главата, докато краката са едва свити в тазобедрената и колянната става. Перкусиите трябва да преминават от чист към тъп звук, като се прилагат тихи ударни удари.

Провеждане на перкусии

1. Песиметърът на пръста трябва да бъде инсталиран на ръба на ребрената дъга от лявата страна на тялото, перпендикулярно на 10-то ребро.
2. Извършва се слаба перкусия по 10-то ребро, първо от ребрената дъга (вляво), докато се появи тъп звук (тъпота). На кожата се прави знак на мястото на прехода на звука. След това се перкусира от аксиларната линия (отзад) към предната част, докато звукът стане мътен и върху кожата също се постави знак.
3. Дължината на сегмента между белезите е дължината на далака (съответстваща на 10-то ребро). Обикновено тази цифра е 6-8 сантиметра.
4. От средата на дължината се изтеглят перпендикуляри към десетото ребро и по тях се извършват допълнителни перкусии, за да се определи диаметърът на далака, който обикновено варира от 4 до 6 сантиметра.
5. Обикновено предната част на далака (т.е. нейният ръб) не трябва да се простира медиално до линията, която свързва свободния край на 11-то ребро и гръдно-ключичната става. Струва си да се отбележи, че изчисляването на размера на далака с помощта на перкусия е много груб показател. Размерът на органа се записва като фракция, където числителят е дължината, а знаменателят е диаметърът на далака.

Разположение на далака спрямо други органи

Далакът е разположен под белия дроб, до левия бъбрек, панкреаса и червата (дебели) и диафрагмата.

Висцералната повърхност е изпъстрена с множество неравности, образувани от удара на други органи върху нея. Тези нередности са ями, наречени според органа, който оказва натиск върху далака:

• стомашна вдлъбнатина;
• чревна ямка;
• бъбречна ямка.

Освен това далакът е тясно свързан с други органи чрез кръвоносните съдове. Ето защо при наличие на патологични процеси, например в панкреаса, състоящ се от главата, тялото, опашката, с размера, нормата при възрастни, далакът също може да се увеличи.

Близостта на други органи до далака определя правилата за диагностика, например по време на ултразвуково сканиране се извършва цялостен преглед за определяне на размера и състоянието на чернодробния паренхим, панкреаса и така нататък, а по време на първоначалния преглед лекарят последователно палпира червата, стомаха, черния дроб, панкреаса и далака, след което, използвайки перкусия, той определя размера на органите, за да изключи тяхното увеличаване / намаляване.

Основните функции на органа са както следва:

• участие във фетална хемопоеза;
• филтрационна функция (клетките на далака абсорбират и разтварят бактериите (пневмококи, плазмодии), увредените еритроцити и други клетки, попаднали в кръвта, т.е. извършват фагоцитоза);
• имунен (тялото участва в формирането на имунитет, произвеждайки антибактериални клетки);
• участие в метаболитни процеси (желязото се натрупва в далака, което се използва за производство на хемоглобин);
• органът работи като кръвно депо, т.е. ако е необходимо, кръвта, съхранявана в далака, попада в кръвта;
• далакът е в състояние да компенсира повишеното кръвно налягане в басейна на порталната вена.

Далак - размери. Нормата при възрастни и деца

• Новородени: дължина 40 мм, ширина 38 мм.
• Деца на възраст 1-3 години: дължина 68 мм, ширина 50 мм.
• Малки деца 3-7 години: дължина 80 мм, ширина 60 мм.
• Деца на 8-12 години: дължина 90 мм, ширина 60 мм.
• Тийнейджъри: дължина 100 мм, ширина 60 мм.
• Размерът на далака е нормален за възрастен в мм: дължина 120, ширина 60.

Вената на далака обикновено има диаметър 5-6 (до 9) mm.

Размерът на далака е нормален при възрастни, площта при максимално изрязване е cm.

Обемите на органите се определят в съответствие с формулата на Кога: 7,5 * площ - 77,56.

Перкуторни граници (размери) на далака

• Горна граница: пръстът на плесиметъра е разположен на аксиларната средна линия в 6-7 междуребреното пространство и се движи надолу, докато белодробният звук се промени до тъп.
• Долна граница: песиметърният пръст се поставя по аксиларната средна линия, надолу от ребрената дъга и се движи нагоре, докато звукът стане глух.
• Предна граница: песиметърът на пръста се поставя върху коремната предна стена, вляво от пъпа (в областта на 10-то междуребрие). Перкусии трябва да се правят, докато настъпи тъпота. Обикновено тази граница се намира на 1-2 см вляво от аксиларната предна линия.
• Задна граница: песиметърът е перпендикулярен на 10-то ребро, между аксиларните задни и лопаточни линии, а перкусията се извършва отзад напред, докато се появи тъп звук.

След това лекарят измерва разстоянието между долната и горната граница на органа, тоест диаметъра му, който обикновено е 4-6 см и е между 9-то и 11-то ребро. След това е необходимо да се определи разстоянието между задната и предната граница, т.е. дължината на далака (обикновено е 6-8 см).

Задачи за проверка

Палпацията на далака преследва няколко задачи едновременно. С негова помощ можете:

• определят формата на изследвания орган;
• оценява състоянието на повърхностните му структури;
• установете консистенцията на тъканите;
• оценява степента на подвижност на органите;
• идентифицират наличието на болка и други клинични прояви, показващи отклонение от нормата.

Норми и патологии

Далакът, който участва в формирането на имунната система, в борбата с патологиите на костния мозък и кръвта, във всички видове въглехидратни и липидни обмени, играе много важна роля в човешкото тяло.

Ето защо дори незначителните смущения в работата на този орган (и още повече увеличаването на неговия размер) са основание за сериозно безпокойство.

В тези случаи пациентът се насочва за ултразвуково изследване. Показателят на нормата е:

• Далакът е разположен от лявата страна, под долната част на диафрагмата. Средата на здрав орган трябва да е в непосредствена близост до стомаха, а опашката на панкреаса трябва да бъде локализирана в центъра на портата на далака (това е името на мястото, където нервите и артериите влизат в него и изхода на лимфните съдове и вените).
• Наличието на паренхим с финозърнеста хомогенна структура.
• Диаметър на далака на вена не по-голям от 0,5 cm.
• Наличието на хомогенна ехо структура.
• Пълно отсъствие на каквито и да било включвания.
• Наличието на външен контур, наподобяващ полумесец.

Признаци на патология могат да бъдат представени:

• Наличието на хетерогенна структура (като правило доброкачествените тумори водят до това).
• Повишена ехогенност (изключение са някои онкологични заболявания на кръвта, не придружени от увеличаване на ехогенността, но задължително провокиращи появата на спленомегалия).
• Наличието на тежка спленомегалия - патологично увеличаване на размера на далака.
• Неправилно оформен орган.

Задачите на този диагностичен метод

Преди да се пристъпи към палпация и перкусия на черния дроб и далака, лекуващият лекар трябва да събере цялата необходима информация за оплакванията на пациента. И също така попитайте за начина на живот на пациента и възможните рискови фактори за развитието на определено заболяване. Това ще помогне да се установи причината за патологията и правилно да се оценят резултатите от изследването.

С помощта на метода на перкусия и дълбока палпация на органа е възможно:

• установява неговата форма и подвижност по отношение на околните тъкани;
• за оценка на състоянието на повърхностните му тъкани;
• определят консистенцията на органа;
• открийте възможна болезненост.

Перкусии

За определяне размера на изследвания орган се използва методът на потупване с пръст - перкусия. Самата хемопоетична формация е малка и е разположена достатъчно дълбоко в левия хипохондриум. Следователно този метод може да определи само две трети от цялата площ на хематопоетичната тъкан. Най-често се използва тихата перкусия на далака според Курлов.

Лекарят позиционира пациента или в изправено положение с повдигнати нагоре ръце, или легнал от дясната страна. В този случай дясната ръка на пациента се поставя под главата, а лявата ръка се поставя върху областта на гърдите, огъната в лакътя. Левият крак е леко доведен до стомаха, а десният е прав. При перкусия размерът на далака се установява под формата на четири граници.

Горна линия

Лекарят поставя средния пръст по централната линия на аксиларната област на нивото на 6-7 междуребреното пространство и перкусира надолу, докато се получи приглушен звук. Границата е маркирана от страната на белодробния отчетлив звук.

Долен ред

Пръстът на лекаря също е разположен на централната линия на областта на подмишниците, но вече под ръба на ребрата. Ударните инструменти започват към гърдите, докато тимпаничният звук се превръща в тъп звук. Долният ръб е маркиран отстрани на звучния тимпаничен звук.

Предна линия

Ръката на лекаря е разположена на коремната стена на пациента, малко вляво от пъпа и успоредна на преброения ръб. Перкусията започва по линията през границите на далака, докато не се получи приглушен звук. Линията е очертана от страната на чист звук.

Задна линия

Когато определя тази страна, лекарят поставя песиметъра на пръста под ъгъл от 90 градуса спрямо 10-то ребро и по линията между лопатката и ръба на подмишницата. Перкусията започва в посока отпред, докато се появи заглушен звук.

Декодиране

Лекарят измерва размера на органа, когато се определят всички граници на перкусия. Разстоянието между горната и долната линия е диаметърът. Обикновено тя е равна на 4 до 6 см. Разстоянието между предната и задната линия е надлъжно, обикновено е равно на 6 до 8 см. Ако тези размери надвишават нормата, тогава можем да говорим за спленомегалия.

По принцип това показва патологичните процеси, протичащи в органа:

• Инфекциозни лезии (малария, сепсис или коремен тиф);
• Болести на хемопоетичната система;
• Хронично увреждане на черния дроб;
• Нарушения на кръвообращението;
• Нарушения на метаболитните процеси в организма.

Директно патологичните процеси в самата далака могат да доведат до нейното уголемяване. Например, възпаление на тъканите или травма. А също и онкологично увреждане на тъканите на органите. Перкусията (перкусия) на далака при деца се извършва по същата техника, както при възрастни. Но размерът на органа е малко по-малък от този на възрастен.

Норми при деца и възрастни

Ако лекарят определи увеличаване на размера по време на перкусия, тогава се предписва ултразвуково изследване на органа. Тъй като без хардуерен метод за изследване, диагнозата спленомегалия може да се счита за невалидна. Обикновено средните стойности на размера на далака са както следва:

• Дължина - до 12 см;
• Ширина - до 8 см;
• Височина - до 5 см.

При децата размерът на органа е малко по-различен. При новородените далакът е широк до 2,5 см и дълъг до 5,5 см. Към седемгодишна възраст органът се увеличава до 8 см дължина и до 4 см ширина. В юношеството обемът на хемопоетичната тъкан е почти близо до размера на органа на възрастен: дължина до 12 см, ширина до 3,5-5 см.