С помощта на топографски перкусии се определя височината на изправяне (горните граници) на върховете на белите дробове, ширината на полетата Krenig, долните граници на белите дробове и подвижността на долните ръбове на белите дробове.

За да се определи височината на върха на изправяне (отпред и отзад) и ширината на полетата на Крьониг, се използва тиха перкусия, тъй като при силна перкусия на върховете на белите дробове, които имат малък обем, ударният удар ще се разпространи в долните части на белите дробове, в резултат на което зоната на чист белодробен звук ще бъде по-значителна от всъщност.

Когато се определя височината на върховете на белите дробове отпред, песиметърът на пръста се поставя в надключичната област, успоредна на ключицата. Перкусията се извършва от средата на ключицата, като постепенно се движи пръстът нагоре и навътре (по мащабните мускули на врата) до преминаването на ясен белодробен звук в тъп. Отбележка за намерената граница се прави със специален дермограф (а не химикалка) по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към ясен звук (т.е. по дъното). Обикновено върховете на белите дробове са разположени пред 3 - 4 см над нивото на ключицата, а върхът на левия бял дроб излиза над ключицата малко повече от върха на десния бял дроб.

При определяне на височината на изправяне на върховете на белите дробове отзад (по отношение на нивото на остистия процес на VII шиен прешлен), песиметърът на пръста се поставя хоризонтално в супраспинатусната ямка и се извършва перкусия от средата на лопатката. Тук учениците често правят грешка при определяне на посоката на перкусия, като избират спинозния процес на VII шиен прешлен като отправна точка. Междувременно перкусията не трябва да бъде насочена към остистия отросток на VII шиен прешлен, а към точка, разположена на 3 - 4 cm странично от остистата издатина. Отбележка за намерената граница се прави в точката на преход на ясен белодробен звук към тъп, също по ръба на пръста, обърнат към ясен звук. Обикновено върхът на белите дробове трябва да бъде разположен приблизително на нивото на остистия процес на VII шиен прешлен (малко по-нисък отдясно, отколкото отляво).

Полетата на Крьониг са особени зони („ивици“) на ясен белодробен звук, разположени между ключицата и гръбначния стълб на лопатката, разделени на предни и задни части от горния ръб на трапецовидния мускул. Когато се определят, застават зад пациента, плесиметричният пръст се поставя перпендикулярно на средата на горния ръб на трапецовидния мускул и се извършва перкусия по него до медиалната (към шията) и страничната (към главата на раменната кост) страна, маркираща по ръба на пръста с лице страна на ясен звук, мястото на преход на ясен белодробен звук в тъп. Обикновено широчината на полетата на Крьониг е средно 5 - 6 cm.

Определянето на долните граници на белите дробове (първо вдясно, а след това вляво) се извършва, както следва. Долната граница на десния бял дроб отпред се определя по перистерналната и средно-ключичната линии, започвайки от второто междуребрие. След това пациентът обръща дясната си страна и поставя дясната си ръка зад главата си. В това положение, започвайки от подмишницата, перкусията продължава последователно по предната, средната и задната аксиларна линии. Друг малък завой на пациента дава възможност, започвайки от ъгъла на лопатката, да завърши определянето на долната граница на десния бял дроб отзад (по лопаточната и паравертебралната линии). Отбележка за намерената граница се прави в точката на преход на ясен белодробен звук към тъп по ръба на пръста, обърнат към ясен звук.

Долната граница на левия бял дроб, установена въз основа на прехода на ясен белодробен звук в тъп звук на тъпота на далака, започва да се определя по предната аксиларна линия, тъй като по лявата перистернална линия долната граница на левия бял дроб изглежда "отчупва" на IV ребро поради притъпяването на сърцето, появяващо се тук, а точното определяне на долната граница на белия дроб по лявата средно-ключична линия е възпрепятствано от тимпаничния звук на пространството на Траубе, прилежащо тук до диафрагмата. Тимпаничният оттенък на перкусионния звук, причинен от космическата зона на Траубе, понякога затруднява точното определяне на долната граница на левия бял дроб, дори по предната аксиларна линия. Определянето на долната граница на левия бял дроб по останалите линии се извършва по същия начин, както определянето на долната граница на десния бял дроб.

Топографската перкусия, извършена с цел да се определят долните граници на белите дробове само по междуребрените пространства, сама по себе си ще даде много голяма грешка, тъй като всяко следващо представяне на пръст в следващото междуребрие (т.е. вид „ударна стъпка“) има, така да се каже, „цена деления ”не по-малко от 3 - 4 см (твърде много за топографски перкусии). Например, когато определяме долната граница на белите дробове само по междуребрените пространства, ние никога няма да можем да получим границата на десния бял дроб в петото междуребрие или по горния ръб на VI ребро (нормалното положение на долната граница на десния бял дроб по дясната окръжна линия), тъй като за това пръстовият песиметър в момента на прекратяването перкусията трябва да бъде разположена директно на VI ръба. Следователно, като се започне от нивото на възможното местоположение на долната граница (например от нивото на четвъртото междуребрие с перкусия по дясната окръжна линия), е необходимо да се правят перкусии, като всеки път се спускат надолу до ширината на пръст-плесиметър. Такава малка „ударна стъпка“ е ключът към получаването на коректни резултати с топографска перкусия като цяло.

При определяне на долните граници на белите дробове също е необходимо да се гарантира, че дишането на пациента по време на перкусия е равномерно и повърхностно. Често пациентите, понякога без да го забелязват, задържат дъха си, вярвайки, че с това улесняват намирането на желаните граници. В зависимост от това в коя фаза на дишане (вдишване или издишване) е имало забавяне, долните граници на белите дробове могат да бъдат съответно по-високи или по-ниски от истинските. Когато се оценяват получените резултати, трябва да се вземе предвид и телесният тип на пациента.

Определянето на подвижността на долните ръбове на белите дробове се извършва отдясно по три линии (средно-ключична, средна аксиларна и лопаточна), а отляво - по две (средна аксиларна и лопаточна). След установяване на долната граница на белите дробове по съответната топографска линия, със спокойно дишане, те молят пациента (ако състоянието му позволява) да поеме възможно най-дълбоко въздух и да задържи дъха си, след което продължават перкусиите по същата линия отгоре надолу, докато ясният белодробен звук се промени и направи нов белег на ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към чист звук (т.е. по горния ръб на пръста). Без да вдига пръста на плесиметъра, пациентът се моли да издиша възможно най-дълбоко и се перкусира по същата линия, но в посока отдолу нагоре до преминаването на тъп звук в чист белодробен звук. Третият знак се прави по ръба на пръста, обърнат към тъпия звук (т.е. по долния ръб на пръста).

Разстоянието (в см) между средния и долния белег ще съответства на подвижността на долния ръб на белите дробове по време на фазата на вдишване, а разстоянието между средния и горния белег ще съответства на подвижността на долния ръб на белите дробове по време на фазата на издишване. Като добавим намерените стойности, намираме общата (максимална) подвижност на долния ръб на белите дробове.

Трябва да се отбележи, че когато определяме подвижността на долните ръбове на белите дробове, се сблъскваме с рядко изключение от правилото, според което топографските перкусии се извършват в посока от тъп звук към ясен, с граничен знак по ръба на пръста, обърнат към тъпия звук. Такова изключение беше направено до известна степен и с цел спестяване на време и по-бързо провеждане на това проучване, като се има предвид, че пациентът (особено във фазата на издишване) не може да задържи дъха си за много дълго време. Във връзка с това всички действия за определяне на подвижността на долния ръб на белите дробове и прилагане на подходящите марки трябва да бъдат много ясни и бързи. Ако по някаква причина възникне неочакван проблем, по-добре е да помолите пациента да „си поеме дъх“ и след това да продължи проучването.

Топографската белодробна перкусия е нормална:

Долни граници на белите дробове:

Парастернална линия Горен ръб на VI ребро -

Средно-ключична линия Долен ръб на VI ребро -

Преден аксиларен Долен ръб на VII ребро

Среден аксиларен горен ръб на VIII ребро

Заден аксиларен Долен ръб на VIII ребро

Скапуларна линия IX ребро

Паравертебрален спинозен процес на XI гръден прешлен

Долна подвижност 6 - 8 cm

Включва последователно определяне на долната им граница, подвижност на долната белодробна граница, височина на изправяне и апикална ширина. Определянето на всеки посочен параметър се извършва първо от едната страна, а след това от другата. Плесиметърът на пръста във всички случаи е поставен успоредно на определената граница на белия дроб, а средната фаланга на пръста трябва да лежи на линията, по която се извършва перкусията, в посоката, перпендикулярна на нея.

Използвайки тихи ударни удари, перкусията се извършва от зоната на чист белодробен звук до мястото на преминаването му в тъп (или тъп), което съответства на границата на белия дроб. Намерената граница се фиксира с пръст с плесиметър и се определят нейните координати. В този случай ръбът на плесиметричния пръст, обърнат към зоната на чист белодробен звук, се отвежда извън границата на органа. В онези случаи, когато е необходимо да се правят измервания, е удобно да се използват предварително известните дължина или ширина на фалангите на пръстите ви за това.

Долната граница на белите дробове се определя от вертикалните идентификационни линии. Определянето започва по предните аксиларни линии, тъй като по дясната средна ключична линия долната граница на белия дроб вече е открита по-рано преди перкусия на дясната граница на сърцето и сърцето е в непосредствена близост до предната гръдна стена вляво.

Лекарят застава пред пациента, моли го да вдигне ръце зад главата си и последователно перкусира по предната, средната и задната аксиларна линии. Плесиметърът на пръстите е разположен в подмишницата успоредно на ребрата и перкусиите по ребрата и междуребрените пространства в посока отгоре надолу, докато се открие границата на прехода на ясен белодробен звук към тъп (фиг. 39а).

След това лекарят застава зад пациента, моли го да спусне ръце и по същия начин провежда перкусия по лопаточната линия, започвайки от долния ъгъл на лопатката (фиг. 39б), а след това перкусира по паравертебралната линия от същото ниво.

Трябва да се има предвид, че определянето на долната граница на левия бял дроб по предната аксиларна линия може да бъде трудно поради близкото разположение на зоната на тимпаничния звук в пространството на Траубе.

За обозначаване на локализацията на намерените долни граници на белите дробове се използват ребра (интеркостални пространства), които се отчитат от ключицата (при мъжете - от зърното, легнало на V ребро), от долния ъгъл на лопатката, (VII междуребрие) или от най-ниското свободно легнало XII ребро. На практика, след като сте определили локализацията на долната граница на белия дроб по предната аксиларна линия, маркирайте го с дермограф и използвайте този знак като отправна точка, за да определите координатите на долната граница на даден бял дроб по други линии.

Локализацията на долната граница на белите дробове по паравертебралните линии обикновено се обозначава по отношение на остистите процеси на прешлените, тъй като мускулите на гърба пречат на сондирането на ребрата тук. При преброяване на остистите процеси на прешлените те се ръководят от факта, че линията, свързваща долните ъгли на лопатките (с ръце надолу), пресича VII гръден прешлен.

Нормално разположение на долните граници на белите дробове при нормостеника

При хиперстениците долните граници на белите дробове са разположени с едно ребро по-високо, отколкото при нормостениците, а при астениците - с едно ребро по-ниско. Равномерно спускане на долните граници на двата бели дроба се наблюдава най-често при белодробен емфизем, по-рядко при изразено пубертеция на коремните органи (висцероптоза).

Понижаването на долните граници на един бял дроб може да бъде причинено от едностранна (заместителна) емфизема, която се развива в резултат на рубцово набръчкване или резекция на друг бял дроб, долната граница на която, напротив, е изместена нагоре. Рубцовото свиване на двата бели дроба или повишаване на интраабдоминалното налягане, например при затлъстяване, асцит, метеоризъм, води до равномерно изместване нагоре на долните граници на двата бели дроба.

В случай, че течността се натрупва в плевралната кухина (ексудат, транссудат, кръв), долната граница на белия дроб от страната на лезията също се измества нагоре. В този случай изливът се разпределя в долната част на плевралната кухина по такъв начин, че границата между зоната на тъп перкусионен звук над течността и надлежащата зона на чист белодробен звук има формата на дъговидна крива, чийто връх е разположен на задната аксиларна линия, а най-ниските точки са разположени отпред - в гръдната кост и отзад - при гръбначния стълб (линия Ellis-Damoiseo-Sokolov). Конфигурацията на тази линия не се променя с промяна в положението на тялото.

Смята се, че подобен модел на перкусия се появява, ако в плевралната кухина се натрупат повече от 500 ml течност. С натрупването на дори малко количество течност в левия реберно-диафрагмен синус над пространството на Траубе, вместо тимпанит, се определя тъп перкусионен звук. При много голям плеврален излив горната граница на притъпяване е почти хоризонтална или непрекъснатата тъпота се определя по цялата повърхност на белия дроб. Тежкият плеврален излив може да доведе до изместване на медиастиналната област. В този случай, от страната на гърдите, противоположна на излива в задната долна част на него, перкусията разкрива участък от тъп звук под формата на правоъгълен триъгълник, единият от краката на който е гръбначният стълб, а хипотенузата е продължение на линията на Елис-Дамоазо-Соколов към здравата страна (триъгълник на Раухфус-Гроко ).

Трябва да се има предвид, че едностранният плеврален излив в повечето случаи с възпалителен произход (ексудативен плеврит), докато едновременният излив в двете плеврални кухини най-често се случва, когато в тях се натрупва транссудат (хидроторакс).

Някои патологични състояния са придружени от едновременно натрупване на течност и въздух в плевралната кухина (хидропневмоторакс). В този случай, при перкусия на засегнатата страна, границата между зоната на звука над въздуха и зоната на тъп звук над течността, определена под него, има хоризонтална посока. Когато положението на пациента се промени, изливът бързо се премества в подлежащата част на плевралната кухина, така че границата между въздуха и течността веднага се променя, придобивайки отново хоризонтална посока.

При пневмоторакс долната граница на звука на кутията от съответната страна е по-ниска от нормалната граница на долната белодробна граница. Масивното уплътняване в долния лоб на белия дроб, например при крупозна пневмония, може, напротив, да създаде картина на видимо изместване нагоре на долната граница на белия дроб.

Подвижността на долната белодробна граница се определя от разстоянието между позициите, които долната граница на белия дроб заема в състояние на пълно издишване и дълбоко вдишване. При пациенти с патология на дихателната система изследването се извършва по същите вертикални линии за идентификация, както при установяване на долните граници на белите дробове. В други случаи можете да се ограничите до изследване на подвижността на долния белодробен ръб от двете страни само по задните аксиларни линии, където екскурзията на белите дробове е максимална. На практика е удобно да направите това веднага след намиране на долните граници на белите дробове по посочените линии.

Пациентът стои с вдигнати ръце зад главата. Лекарят поставя пръст на плесиметър върху страничната повърхност на гръдния кош около ширината на дланта над предварително откритата долна граница на белия дроб. В този случай средната фаланга на плесиметричния пръст трябва да лежи на задната аксиларна линия в посоката, перпендикулярна на нея. Лекарят предлага на пациента първо да вдиша, след това да направи пълно издишване и да задържи дъха, след което перкусира по ребрата и междуребрените пространства в посока отгоре надолу, докато се открие границата на прехода на ясен белодробен звук към тъп. Маркира намерената граница с дермограф или я фиксира с пръста на лявата ръка, разположен над пръстовия плесиметър.

Освен това той кани пациента да вдиша възможно най-дълбоко и отново да задържи дъха си. В същото време белият дроб се спуска надолу и под границата, открита при издишването, отново се появява зона с чист белодробен звук. Той продължава да перкутира в посока отгоре надолу, докато се появи тъп звук и фиксира тази граница с пръст на плесиметър или направи маркировка с дермограф (фиг. 40).

Чрез измерване на разстоянието между двете граници, открити по този начин, той открива стойността на подвижността на долния белодробен ръб. Обикновено е 6-8 см.

Намаляването на подвижността на долната белодробна граница от двете страни в комбинация с понижаването на долните граници е характерно за белодробния емфизем. В допълнение, намаляване на подвижността на долния белодробен ръб може да бъде причинено от увреждане на белодробната тъкан с възпалителен, туморен или цикатриален произход, ателектаза на белия дроб, плеврални сраствания, дисфункция на диафрагмата или повишено интраабдоминално налягане. При наличие на плеврален излив долният ръб на компресирания с течност бял дроб остава неподвижен по време на дишането. При пациенти с пневмоторакс долната граница на тимпаничния звук от засегнатата страна по време на дишането също не се променя.

Височината на върха на белите дробове се определя първо отпред, а след това - отзад. Лекарят застава пред пациента и поставя песиметричния пръст в надключичната ямка, успоредна на ключицата. Перкусия от средата на ключицата нагоре и медиално към мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, измествайки след всяка двойка ударни удари на песиметъра на пръста с 0,5-1 cm, като същевременно запазва хоризонталното си положение (Фиг. 41а).

След като намери границата на прехода на чист белодробен звук в тъп, той го фиксира с пръст с плесиметър и измерва разстоянието от средната си фаланга до средата на ключицата. Обикновено това разстояние е 3-4 см.

При определяне на височината на изправяне на върховете на белите дробове зад лекаря застава зад пациента, поставя песиметъра на пръста директно над гръбначния стълб на лопатката и успоредно на него. Перкусия от средата на гръбначния стълб на лопатката нагоре и медиално към мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, измествайки след всяка двойка ударни удари на песиметъра на пръста с 0,5-1 cm и запазвайки хоризонталното си положение (Фиг. 41b) Намерената граница на прехода на ясен белодробен звук към тъп се фиксира с пръст-песиметър и моли пациента да наклони главата си напред, така че да се вижда добре остистият процес на седмия шиен прешлен. Обикновено върховете на белите дробове отзад трябва да са на нивото му.

Ширината на върховете на белите дробове (полетата на Krenig) се определя от наклоните на раменния пояс. Лекарят застава пред пациента и поставя песиметровия пръст в средата на раменния пояс, така че средната фаланга на пръста да лежи върху предния ръб на трапецовидния мускул в посоката, перпендикулярна на него. Запазвайки това положение на песиметъра на пръста, той перкусира първо към врата, измествайки след като всеки чифт перкусии издухва пръст-плесиметъра с 0,5-1 см. След като намери границата на прехода на ясен белодробен звук в тъп, той го маркира с дермограф или го фиксира с пръст на лявата ръка, разположен медиално пръстови плесиметър.

След това по същия начин той перкусира от началната точка в средата на раменния пояс до страничната страна, докато се появи тъп звук и фиксира намерената граница с пръст на плесиметър (фиг. 42). Чрез измерване на разстоянието между вътрешната и външната граници на удар, определени по този начин, той намира ширината на полетата на Крьониг, която обикновено е 5-8 cm.

Увеличаването на височината на върха обикновено се комбинира с разширяване на полетата на Крьониг и се наблюдава при белодробен емфизем. Напротив, ниското положение на върховете и стесняването на полетата Krenig показват намаляване на обема на горния лоб на съответния бял дроб, например, в резултат на неговото рубцово набръчкване или резекция. При патологични процеси, водещи до уплътняване на върха на белия дроб, над него се открива тъп звук вече със сравнителна перкусия. В такива случаи определянето от тази страна на височината на върха и ширината на полетата на Крьониг често е невъзможно.

Белите дробове (пулмони) представляват основните дихателни органи, които запълват цялата гръдна кухина, с изключение на медиастинума. Газообменът се осъществява в белите дробове, т.е. кислородът се абсорбира от въздуха на алвеолите от еритроцитите на кръвта и освобождаването на въглероден диоксид, който в лумена на алвеолите се разлага на въглероден диоксид и вода. По този начин в белите дробове има тясна връзка на дихателните пътища, кръвоносните и лимфните съдове и нервите. Обединяването на пътищата за провеждане на въздух и кръв в специална дихателна система може да се проследи от ранните етапи на ембрионалното и филогенетичното развитие. Доставката на кислород до тялото зависи от степента на вентилация на различни части на белите дробове, връзката между вентилацията и скоростта на кръвния поток, насищането на кръвта с хемоглобин, скоростта на дифузия на газ през алвеолокапиларната мембрана, дебелината и еластичността на еластичната рамка на белодробната тъкан и др. Промяна в поне един от тези показатели води до нарушаване на физиологията на дишането и може да причини определени функционални нарушения.

1 - ларинкс; 2 - трахея; 3 - връх пулмонис; 4 - facies costalis; 5 - lobus superior; 6 - пулмо зловещ; 7 - fissura obliqua; 8 - лобус по-нисък; 9 - основа пулмонис; 10 - lingula pulmonis; 11 - импресио кардиака; 12 - margo posterior; 13 - марго отпред; 14 - facies diaphragmatica; 15 - марго по-ниско; 16 - лобус по-нисък; 17 - лобус медиус; 18 - fissura horizontalis; 19 - пулмо декстър; 20 - lobus superior; 21 - бифуркацио трахеи.

Външната структура на белите дробове е съвсем проста (фиг. 303). Формата на белия дроб наподобява конус, където се различават върхът, основата, ребрената изпъкнала повърхност (facies costalis), диафрагмалната повърхност (facies diaphragmatica) и медиалната повърхност (facies medialis). Последните две повърхности са вдлъбнати (фиг. 304). На медиалната повърхност се разграничават вертебралната част (pars vertebralis), медиастиналната част (pars mediastinalis) и сърдечната депресия (импресио кардиака). Лявата дълбока сърдечна депресия се допълва от сърдечен изрез (incisura cardiaca). В допълнение има фациеви прослойки. Разграничават се предният ръб (margo anterior), разделящ реберната и медиалната повърхности, долният ръб (margo inferior) - на кръстовището на ребрената и диафрагмалната повърхности. Белите дробове са покрити с тънък висцерален слой на плеврата, през който проникват по-тъмни участъци от съединителната тъкан, разположени между основите на лобулите. На медиалната повърхност висцералната плевра не покрива портата на белите дробове (hilus pulmonum), а се спуска под тях под формата на дублиране, наречено белодробни връзки (ligg. Pulmonalia).

304. Медиастинална повърхност и корен на десния бял дроб. 1 - apex pulmonis; 2 - мястото на преход на плеврата от висцералния лист към медиастиналния лист; 3 - аа. белодробни; 4 - бронх главен; 5 - ст. белодробни; 6 - lig. пулмонале.

305. Медиастинална повърхност и корен на левия бял дроб. 1 - apex pulmonis; 2 - мястото на преход на плеврата от висцералния лист към медиастиналния; 3 - аа. белодробни; 4 - бронх главен; 5 - v. pulmonalis.

На портата на десния бял дроб, разположен над бронха, след това белодробната артерия и вена (фиг. 304). В левия бял дроб отгоре е белодробната артерия, след това бронхът и вената (фиг. 305). Всички тези образувания образуват корена на белите дробове (radix pulmonum). Коренът на белия дроб и белодробната връзка поддържат белите дробове в позиция. На крайбрежната повърхност на десния бял дроб се вижда хоризонтална цепка (fissura horizontalis) и под нейната коса цепка (fissura obliqua). Хоризонталната цепка е разположена между linea axillaris media и linea sternalis на гръдния кош и съвпада с посоката на IV ребро, а наклонената цепка с посоката на VI ребро. Отзад, започвайки от linea axillaris и до linea vertebralis на гръдния кош, има една бразда, представляваща продължението на хоризонталната бразда. Благодарение на тези жлебове в горния, средния и долния лоб (lobi superior, medius et inferior) се различават в десния бял дроб. Дъното е най-голямото, следвано от горното и най-малкото. В левия бял дроб се различават горният и долният лоб, разделени с хоризонтална цепка. Под сърдечния изрез има преден ръб (lingula pulmonis). Този бял дроб е малко по-дълъг от десния, поради долното положение на левия купол на диафрагмата.

Белодробни граници... Върховете на белите дробове излизат на 3-4 см над ключицата.

Долната граница на белите дробове се определя в точката на пресичане на реброто с конвенционално начертани линии на гърдите: по linea parasternalis - VI ребро, по linea medioclavicularis (mamillaris) - VII ребро, по linea axillaris media - VIII ребро, по linea scapularis - X ребро, по linea paravertebralis - в главата на XI ребро.

При максимално вдъхновение долният ръб на белите дробове, особено по последните две линии, се спуска с 5 - 7 см. Естествено границата на висцералната плевра съвпада с границата на белите дробове.

Предният ръб на десния и левия бял дроб се проектира по предната повърхност на гръдния кош по различен начин. Започвайки от върховете на белите дробове, краищата минават почти успоредно на разстояние 1-1,5 см един от друг до нивото на хрущяла на IV ребро. В този момент ръбът на левия бял дроб се отклонява наляво с 4-5 см, като хрущялът на IV-V ребрата не е покрит от белия дроб. Това сърдечно впечатление (впечатление на кардиака) е изпълнено със сърцето. Предният ръб на белите дробове в гръдния край на VI ребро преминава в долния ръб, където границите на двата бели дроба съвпадат.

Вътрешна структура на белите дробове... Белодробната тъкан е разделена на непаренхимни и паренхимни компоненти. Първият включва всички бронхиални клонове, клонове на белодробната артерия и белодробна вена (с изключение на капилярите), лимфни съдове и нерви, съединителнотъканни слоеве, лежащи между лобулите, около бронхите и кръвоносните съдове, както и цялата висцерална плевра. Паренхимната част се състои от алвеоли - алвеоларни торбички и алвеоларни проходи с околните кръвни капиляри.

306. Схема на порядъците на генериране на разклоняване на бронхите в лобула на белия дроб.
1 - трахея; 2 - бронх главен; 3 - бронх лобарис; 4 - бронх сегментален; 5, 6 - междинни бронхи; 7 - бронх интерлобуларис; 8 - бронхиален терминал; 9 - бронхиоли I; 10 - бронхиоли II; 11-13 бронхиоли респиратори I, II, III; 14 - алвеоли с алвеоларни проходи, свързани с ацинуса; 15 - транзитна зона; 16 - дихателна зона.

Бронхиална архитектура (фиг. 306). Десният и левият белодробен бронх в портата на белите дробове са разделени на лобарни бронхи (bronchi lobares). Всички лобарни бронхи преминават под големите клонове на белодробната артерия, с изключение на десния горен лоб на бронха, който се намира над артерията. Лобарните бронхи са разделени на сегментни, които последователно се разделят под формата на неправилна дихотомия до 13-ти ред, завършваща в лобуларен бронх (bronchus lobularis) с диаметър около 1 mm. Всеки бял дроб съдържа до 500 лобуларни бронхи. В стената на всички бронхи има хрущялни пръстени и спирални пластини, подсилени с колаген и еластични влакна и редуващи се с мускулни елементи. В лигавицата на бронхиалното дърво лигавичните жлези са богато развити (фиг. 307).

307. Напречно сечение на сегментния бронх.
1 - хрущял; 2 - лигавични жлези; 3 - влакнеста съединителна тъкан с мускулни елементи; 4 - лигавица.

При разделяне на лобуларния бронх се появява качествено ново образувание - крайните бронхи (бронхи терминали) с диаметър 0,3 mm, които вече са лишени от хрущялна основа и са облицовани с еднослоен призматичен епител. Крайните бронхи, последователно разделящи се, образуват бронхиоли от 1-ви и 2-ри ред (бронхиоли), в стените на които мускулният слой е добре развит, способен да блокира лумена на бронхиолите. Те от своя страна са разделени на дихателни бронхиоли от 1-ви, 2-ри и 3-ти ред (бронхиоли респиратори). За дихателните бронхиоли е характерно наличието на съобщения директно с алвеоларните проходи (фиг. 308). Респираторните бронхиоли от 3-ти ред комуникират с 15-18 алвеоларни пасажи (ductuli alveolares), чиито стени са оформени от алвеоларни торбички (sacculi alveolares), съдържащи алвеоли (алвеоли). Системата за разклоняване на дихателната бронхиола от трети ред се развива в ацинуса на белия дроб (фиг. 306).

Структура на алвеолите... Както бе споменато по-горе, алвеолите са част от паренхима и представляват финалната част на системата на дихателните пътища, където се извършва обменът на газ. Алвеолите представляват издатината на алвеоларните проходи и торбичките (фиг. 308). Те имат конусовидна основа с елипсовидна секция (фиг. 309). Алвеолите наброяват до 300 милиона; те съставляват повърхност, равна на 70-80 m 2, но дихателната повърхност, т.е. местата на контакт на капилярния ендотел и алвеоларния епител, е по-малка и равна на 30-50 m 2. Алвеоларният въздух се отделя от кръвта на капилярите чрез биологична мембрана, която регулира дифузията на газове от алвеоларната кухина в кръвта и обратно. Алвеолите са покрити с малки, големи и разхлабени плоски клетки. Последните също са способни да фагоцитират чужди частици. Тези клетки са разположени върху базалната мембрана. Алвеолите са заобиколени от кръвни капиляри, техните ендотелни клетки са в контакт с алвеоларния епител. В местата на тези контакти се извършва обмен на газ. Дебелината на ендотелно-епителната мембрана е 3-4 микрона.

308. Хистологичен разрез на белодробния паренхим на млада жена, показваща много алвеоли (A), които са частично свързани с алвеоларния канал (BP) или дихателната бронхиола (RB). RA - клон на белодробната артерия, х 90 (според Weibel).

309. Разрез на белия дроб (A). Виждат се две алвеоли (1), отворени от страната на алвеоларния проход (2). Схематичен модел на местоположението на алвеолите около алвеоларния проход (B) (според Weibel).

Между базалната мембрана на капиляра и базалната мембрана на алвеоларния епител има интерстициална зона, съдържаща еластични, колагенови влакна и най-фините фибрили, макрофаги и фибробласти. Фиброзните образувания придават еластичност на белодробната тъкан; поради него се осигурява актът на издишване.

Топографската перкусия на белите дробове е метод за физическа диагностика, основан на потупване на гръдния кош и оценка на звуците, които се появяват по време на процедурата. По характера на звуковите вибрации се определят физическото състояние, размерите и разположението на дихателната система.

Методи за измерване на границата на белите дробове

Топографската перкусия ви позволява да определите позицията на белите дробове в гърдите спрямо съседните вътрешни органи. Това може да се постигне поради разликата между звуците, които възникват при потупване на въздушната белодробна тъкан и по-плътните, безвъздушни структури. Изследването включва последователно изясняване на височината на върховете, ширината на полетата, долните граници и подвижността на лобарните полета.

Топографията на белия дроб се извършва с помощта на няколко метода на перкусия:

• дълбок;
• повърхностни.

Методът на дълбоко потупване ви позволява да идентифицирате параметрите на органа, патологични уплътнения, дихателни шумове, новообразувания, разположени дълбоко в паренхима. Повърхностният диагностичен метод помага да се направи разлика между въздухосъдържащите и безвъздушните тъкани, да се определи локализацията на патологичните огнища и кухини.

Правила за перкусии

Диагностичната процедура се извършва от пулмолог съгласно следните правила:

• топографска перкусия се извършва в посока от ясен белодробен звук към глух;
• лекарят поставя пръст-плесиметър успоредно на предполагаемия ръб на белите дробове;
• граничната линия съответства на външния ръб на пръста от страната на вътрешния орган, което дава ясен перкусионен звук;
• първо се използва плитка перкусия, последвана от дълбока перкусия.

Топографската белодробна перкусия се извършва в топла стая, човекът трябва да е напълно отпуснат, дишането да е спокойно. По време на проучването пациентът стои или седи, с изключение на лежащите пациенти. Лекарят прилага плътно песиметър върху тялото плътно, но не позволява фалангата да потъне твърде дълбоко в меките тъкани, за да не провокира увеличаване на звуковите вибрации.

Горни граници

За да се локализира височината на белодробните върхове, песиметърът се поставя в надключичната ямка успоредно на ключичната кост. Нанасят се няколко удара с чук пръст, след което песиметърът се повдига така, че нокътът да лежи на ръба на шийния стерноклеидомастоиден мускул. Продължете топографската перкусия по ключичната линия, докато перкусионният звук не се промени от силен към тъпен. С помощта на измервателна лента или линийка измерете празнината от средата на ключицата до върховете, идентифицирани по време на изследването.

Причини за изместване на горните граници

Върховете се повдигат над нормата с емфизем, бронхиална астма и се спускат при склерозиране на дихателния орган, например при туберкулоза, образуването на огнища на инфилтрация. Изместването на върховете надолу се наблюдава с намаляване на въздушността, пневмония, пневмосклероза.

Определянето на параметрите на долните граници започва с потупване на десния бял дроб по парастерналната (парастерналната) линия.

За диагностика се изследват топографските линии на гръдния кош: мамиларна (средно-ключична), лопаточна - под ъгъла долен, аксиларна, разположена на височината на подмишницата, паравертебрална - в проекцията на гръбначния стълб на лопатката.

Параметрите на левия бял дроб се определят по идентичен начин, с изключение на потупването на перистерналната и средната ключична линия. Това се дължи на близостта на сърцето, влиянието на газовия стомашен мехур върху тъпостта на звука. При извършване на топографска перкусия отпред горните крайници на пациента се спускат надолу, при потупване на аксиларната област се повдигат над главата.

Спускането на долните ръбове може да бъде симптом на ниско разположение на диафрагмата, емфизем. Повишаване се отбелязва с набръчкване, белези на белодробна тъкан на фона на крупозна пневмония, хидроторакс, ексудативен плеврит.

Високото вътрекоремно налягане, бременност, метеоризъм, асцит, прекомерно отлагане на висцерална мастна тъкан могат да причинят високо положение на диафрагмата, повдигайки долните ръбове. Изместването на долните ръбове също се случва с ракови тумори, рязко увеличаване на размера на черния дроб.

Нормално разположение на границите на белите дробове

При здрав човек височината на върховете от предната страна на тялото е фиксирана на 3-4 см над ключичната кост, а зад нея съответства на нивото на напречния спинозен процес на седмия шиен прешлен - С7.

Нормални показатели на долните граници:

Измерване на показателя, като се вземат предвид характеристиките на телосложението

При хиперстеници с голям гръден кош, дълъг торс е позволено да се повдигат долните ръбове на белите дробове с една ребрена дъга, а при астениците се наблюдава отпадане на едното ребро под физиологичната норма.

Видео: Топографска белодробна перкусия

Пропедевтика на вътрешните болести А. Ю. Яковлева

29. Топографска белодробна перкусия

Обикновено перкусионният звук над белодробната тъкан е най-ясен в цялото тяло, той се нарича белодробен звук. Емфизематозните промени, увеличаването на въздушността на белодробната тъкан водят до появата на перкусионен звук. Той е по-силен от ясен белодробен звук, носи тимпанитна сянка. Ако белият дроб съдържа голяма въздушна кухина, която комуникира с околната среда чрез естествен дренаж под формата на бронх, звукът над тази кухина ще бъде тимпаничен. Ако кухината е голяма, звукът над нея придобива метален оттенък. Патологичните образувания, водещи до намаляване на въздушността на белодробната тъкан (например поради възпалителен ексудат, фокус на тумора, зони на пневмосклероза, компресия на белия дроб поради натрупване на ексудат или транссудат в плевралната кухина) издават тъп, по-малко ясен звук. Натрупването на възпалителна течност или кръв в плевралната кухина променя перкусионния звук до притъпен. Подобен перкусионен звук се появява при крупозна пневмония, когато белодробната тъкан е изпълнена с възпалителен ексудат над кухината, съдържаща гной. При топографска перкусия се определя височината на върха на белите дробове над ключиците, долните граници на белите дробове, подвижността на белодробния ръб.

Горните граници на белите дробове.Като правило, пред върха излизат на 3-4 см над ключицата, зад горната граница на белите дробове съответства на нивото на остистия процес на VII шиен прешлен. Полетата на Крьониг са зоната на белодробния перкусионен звук, съответстваща на проекцията на върха на белите дробове. Средната стойност на полетата на Крьониг е 6-7 см, съответно, медиално и странично от средата на трапецовидния мускул.

Долни граници на белите дробове.Долните граници на белите дробове се определят от топографски линии, перкусии отгоре надолу, докато чистият белодробен звук се промени в тимпаничен, тъп или тъп. Взети са под внимание границите, съответстващи на парастерналната, средно-ключичната, предната, средната и задната аксиларна, лопаточната и паравертебралната линии. Обикновено границите на долния ръб на левия и десния бял дроб съвпадат по всички линии, с изключение на парастерналния и средно-ключичния (тук за левия бял дроб долната граница не е определена, тъй като в тази област сърцето е в непосредствена близост до гръдната стена). За десния бял дроб по парастерналната линия долната граница минава по V интеркосталното пространство, а по средната ключична линия съответства на VI ребро.

Останалите граници съвпадат и за двата бели дроба и се определят, съответно, от топографски линии по VII, VIII, IX, X ръбове.

По паравертебралната линия долната граница на белите дробове съответства на спинозния процес на XI гръден прешлен. Подвижността на долните граници на белите дробове се определя от три топографски линии: средно-ключична, средна аксиларна и лопаточна, при вдишване, при издишване и обща. Получените стойности варират от 2 до 4 cm (нормално), съответно, общите стойности достигат 4-8 cm по всяка топографска линия. Подвижността на десния и левия бял дроб е нормална.