Наред с други патологии, нарушение пуринов метаболизъмсъщо се счита за сериозно заболяване, на чието лечение трябва да се обърне внимание. На първо място, това са нарушения в метаболизма на полезни вещества, които провокират появата на други заболявания, като подагра, нефропатия или бъбречна недостатъчност.

По правило при деца се наблюдава нарушение на пуриновия метаболизъм, но възрастните също са податливи на тази патология. Само обикновено пациентите в зряла възраст се сблъскват с редица съпътстващи заболяванияи усложнения.

Главна информация

Нарушаването на пуриновия метаболизъм според ICD-10 има код E79. Обикновено това заболяване има хроничен характер и е пряко свързано с отлагането на киселинни соли в тъканите на бъбреците и ставите. Симптомите на нарушения на пуриновия метаболизъм са доста специфични и се проявяват като повтарящи се екзацербации на артрит, придружени от синдром на болка.

Неоткритият и нелекуван навреме проблем може да доведе до по-сериозни последици: например развитие уролитиазаи бъбречна недостатъчност. всичко терапевтични меркив такава ситуация обикновено се цели облекчаване на неприятните симптоми, намаляване на тежестта на клиничната картина, предотвратяване на развитието на усложнения и нормализиране на метаболизма на полезните вещества.

Причини за патология

Предпоставка за развитие на заболяването е прекомерното образуване на пуринови основи или твърде бавното им отделяне с пикочна киселина.

Първичната форма на патологията се обяснява с наследствено предразположение. Но вторичният тип на заболяването може да бъде свързан с редовна употреба на диуретици, противовъзпалителни лекарства и други лекарства.

Нарушенията на пуриновия метаболизъм провокират:

• алкохол;
• тежка хипотермия;
• някои фармацевтични продукти;
• продукти, съдържащи съответните образувания;
• патологии с инфекциозен характер;
• психо-емоционален и физически стрес.

Симптоми

Признаците на нарушения на пуриновия метаболизъм приличат на типични прояви на метаболитни неуспехи. Патологията се характеризира с повишено ниво на креатинин киназа, което се проявява при почти всички пациенти. Други неспецифични признаци на заболяването могат да бъдат открити чрез електромиографско изследване.

При пациенти с нарушения на пуриновия метаболизъм се наблюдава изключително ниско производство на амоняк, поради което ефективността е значително намалена и апетитът почти напълно липсва. Пациентите изпитват общо неразположение, летаргия и депресия. В някои случаи се развива изразена слабост.

деца, дълго времестрадащите от нарушения на пуриновия метаболизъм често остават умствено недоразвити и имат повишена склонност към аутизъм. В по-редки случаи малките и възрастните пациенти получават припадъци, наподобяващи епилептични припадъци, както и конвулсии. Освен всичко друго, психомоторното развитие на болен човек се забавя или спира напълно.

Особености

Най-ярките нарушения на пуриновия метаболизъм включват прекомерно образуване и по-нататъшно натрупване на пикочна киселина, което се наблюдава при подагра и синдром на Lesch-Nyhan. Последното се крие в наследствения дефицит на определен ензим, което води до неизползване на повторно освободени пурини. В резултат на това те се окисляват, превръщайки се в пикочна киселина.

Диагностика

Откриването на заболяването е изключително трудно и не винаги дава точен резултат, тъй като тази патология има много симптоми, подобни на други нарушения в хомеостазата. Въпреки това, при дългосрочно наблюдение на състоянието на пациента и неговия общ анализ, е напълно възможно да се открият нарушения в пуриновия метаболизъм и причините за възникването му.

Диагнозата може да се направи въз основа на първо място на пълната липса на показатели за функционирането на бъбречните ензими, активни веществачерния дроб и скелетните мускули. С помощ лабораторни изследваниячастичен дефицит може да бъде открит в лимфоцити и фибробласти.

Все още не е разработено специално лечение, което би било насочено към елиминиране на ензимната дисфункция, така че можете да разчитате само на комплексна терапия.

Лечение

Нарушенията на пуриновия метаболизъм изискват комплексно лечение, което се основава предимно на строга диета, включваща храни с ниско съдържание на пикочна киселина и лекарствена терапия.

Фармакологичните методи включват няколко етапа:

• баланс и нормализиране на метаболитните процеси с помощта на витаминизация;
• установяване на метаболитна ацидоза и контролиране на киселинната среда в урината;
• установяване и текуща поддръжка нормално нивохиперлипидемия;
• контрол и нормализиране на кръвното налягане на пациента през деня;
• лечение на възможните усложнения на патологията.

Лечение на последствията

Подаграта е нарушение на пуриновия метаболизъм, което не е диагностицирано и лекувано навреме. Тези заболявания са много тясно свързани помежду си. Ето защо признаците и лечението на подагра не се различават много от тези с метаболитни неуспехи. Като цяло, лечението на тази патология се свежда до корекция на пуриновия метаболизъм. За да направите това, на пациента се препоръчва:

• лимит физическа дейноств моменти на обостряне;
• спазване на определена диета;
• режим на пиене, включително 2 литра вода дневно;
• използването на локални компреси с помощта на "Димексид";
• използване на предписани дози от нестероидни противовъзпалителни средства.

Лечението на нарушения на пуриновата обмяна може да се извършва както в болнични условия, така и у дома. Последният вариант обаче е допустим само след консултация със специалист и потвърждаване на диагнозата.

Лекарствена терапия

Основното лечение се основава на продължителна употреба на лекарства, които нормализират количеството на пикочната киселина в кръвта. Лекарствата могат да се използват само по време на ремисия. В зависимост от ефекта се препоръчват няколко вида лекарства:

• средства, които намаляват производството на пикочна киселина, например алопуринол;
• лекарства, съдържащи етебенецид, повишават скоростта на елиминиране на пикочната киселина от тялото;
• лекарства със смесено действие.

Дълготраен лекарствена терапияподходящи за чести пристъпи, тежки клинична картиназаболявания, образуване на тофи и увреждане на бъбреците.

По време на периоди на ремисия на пациентите се показват и различни физиотерапевтични процедури: масаж, парафинови бани, ултразвук.

В почти всички схеми на лечение на патология лекарите споменават спазването на определена диета. Специална диета помага на пациента ефективно да елиминира Отрицателни последициметаболитни нарушения. Обикновено първите усложнения, с които балансираната диета може ефективно да се бори, са нарушение на метаболизма на мазнините. На фона на тази патология пациентът бързо наддава на тегло и понякога е изправен пред атеросклероза, коронарна болест на сърцето, както и постоянно повишаване на кръвното налягане.

Във всички описани ситуации специалистите предписват на пациентите диети, които ограничават количеството или напълно премахват храни, богати на пурини. Те включват: гъби, месо, бобови растения, риба. Освен това се показват пациенти гладни днисъс зеленчуково, млечно или плодово меню.

Струва си да се каже, че диетата за нарушения на пуриновия метаболизъм трябва да се използва доста дълго време. Диетата на пациента включва дробни хранения 4-5 пъти през деня.

Менюто също така изключва пурините и има определени ограничения по отношение на солта, протеините, мазнините и въглехидратите. Енергийната стойност на дневната диета трябва да варира между 2700-2800 калории. Дневното меню предвижда консумацията на 80 г протеини, 90 г мазнини, 400 г въглехидрати.

• нискомаслени сортовемесо и риба;
• млечни компоненти;
• хляб от първокласно брашно;
• всички видове зърнени храни;
• зеленчуци и плодове под всякаква форма.

Трябва да се изключи:

• мазни видове риба и месо;
• малини;
• силен чай и кафе;
• шоколад;
• какао на прах;
• бобови растения;
• боровинки;
• киселец.

Забранени са и различни готварски мазнини.

Следвайки правилно подбрана диета и други компоненти на комплексното лечение, пациентът чувства значително облекчение само за няколко седмици.

AMF IMFGMF

Инозин GGFRTF

Хипоксантин гуанин

Пикочна киселина

Фиг. 10. Схематично представяне на повторното използване на хипоксантин и гуанин (HGPRP - ензим хипоксантин-гуанин-фосфорибозил-трансфераза)

Същността на повторното използване е добавянето на рибоза-5-фосфат към аденин, гуанин или хипоксантин и образуването на AMP, GMP или IMP. Тази реакция се осъществява от подходящи трансферази. Най-характерният пример е повторното използване на хипоксантин и гуанин под въздействието на ензима хипоксантин-гуанин фосфорибозил трансфераза (HGPRT) (фиг. 10). PRPP се използва като източник на рибоза-5 фосфат.

Разстройство на метаболизма на пуриновата основа

Има три основни нарушения на пуриновия метаболизъм: подагра (хронична хиперурикемия), уролитиаза и синдром на Lesch-Nyhan.

подагра

Ако производството на пикочна киселина в организма превиши нейното елиминиране, се развива състояние, наречено хиперурикемия. Когато хиперурикемията стане хронична, говорим за наличие на подагра. В кръвта пикочната киселина е под формата на нейните соли - натриеви урати. Разтворимостта на уратите в кръвната плазма е ниска и при превишаване на прага на разтворимост в плазмата се образуват кристали. Те са депозирани в меки тъкани, ставите, образуващи тофи - подагрозни възли в малки стави, сухожилия, хрущяли, кожа. Уратите, които се натрупват в междуклетъчното вещество, се фагоцитират за известно време, но фагоцитите не могат да разрушат пуриновия пръстен. В крайна сметка това води до смърт на самите фагоцити, освобождаване на лизозомни ензими и развитие на остра възпалителна реакция - развива се подагрозен артрит. В 50-75% от случаите първият признак на заболяването е болезнен нощна болкав големите пръсти на краката.

Подаграта засяга 0,3-1,7% от възрастното население на света, съотношението на засегнатите мъже към жени е 20:1.

Дълго време подаграта се смяташе за „гурме заболяване“, но сега вниманието на изследователите се насочи към промените в активността на пуриновите метаболитни ензими:

повишена активност PRPP синтетаза – води до прекомерен синтез на пурини

намаляване на активносттахипоксантин-гуанин-фосфорибозил-трансфераза (HGPRP) - поради това PRPP не се използва при свързването на азотни основи

ция, но преминава в първата реакция на синтеза на пурин. В резултат на това се увеличава количеството на разрушените пурини и в същото време се увеличава тяхното образуване.

И двете заболявания са рецесивни и са свързани с Х хромозомата.

Лечението на подагра се свежда до намаляване на приема на прекурсори на пикочна киселина от храната и намаляване на образуването й в организма. Това включва спазване на строга диета за много дълго време, изключване от диетата на храни, съдържащи много пуринови основи - кафе, чай, шоколад, месни продукти, черен дроб, червено вино. Към лекарства за лечение

подагра включват алопуринол, според структурата

подобно на хипоксантина. Ксанти-

оксидаза

ноксидазата окислява алопуринол до алок-

santin, а последният остава здраво обвързан

Алопуринол

се свързва с ензима и инхибира неговата активност

дейност. Това, което се случва, образно казано, е суицидно инхибиране. В резултат на това ксантинът не се превръща в пикочна киселина, а хипоксантинът и ксантинът са по-разтворими във вода и по-лесно се отделят от тялото с урината.

В допълнение към алопуринол се използват лекарства, които повишават отделянето на пикочна киселина от бъбреците - антуран, цинхофен.

Уролитиаза заболяване

Уролитиазата е образуването на кристали (камъни) в пикочните пътища. Като цяло кристалите могат да бъдат от различно естество: 70-75% от пациентите с уролитиаза имат камъни от оксалова киселина (оксалати), 15% имат камъни от пикочна киселина, 10% имат камъни от калциев фосфат, карбонат и цистин.

При около половината от пациентите с подагра има отлагания в пикочните пътища. пикочни камъни. Те са особено налични в дисталните тубули и събирателните канали. Причината за отлагането на кристали на пикочната киселина е хиперурикемия и повишена екскреция на урати в урината. Броят на камъните се увеличава особено, когато урината стане кисела в резултат на ядене на животинска храна, която

държи голям бройнеорганичен

никови киселини и

е

слой". Работата е,

трални и алкални стойности на pH

пикочната киселина е под формата

Кето форма

Енолна форма

урати (енолна форма), а при ред

пикочна киселина

пикочна киселина

Когато pH достигне 5,75, те стават кето-

форма на пикочна киселина, която е 17 пъти по-малко разтворима в сравнение със солите си. Като се има предвид, че дори нормалното рН на урината е в диапазона 5,3-6,5, лесно е да си представим колко пикочна киселина може да кристализира в бъбречните тубули.

Лечението на заболяване като подагра се свежда до ограничаване на доставката на пуринови основи и предотвратяване на образуването на пикочна киселина. Освен това се препоръчва растителна диета, която води до алкализиране на урината, което увеличава дела на повече водоразтворими урати.

Пуриновите (аденин, гуанин) и пиримидиновите (цитозин, урацил и тимин) бази са част от нуклеиновите киселини - РНК и ДНК. Нарушаването на техния метаболизъм води до повишаване на нивата на пикочната киселина и се наблюдава при различни заболяваниябъбреци, левкемия, но особено ясно с подагра, позната още от времето на Хипократ.

подагра(podagra; гръцки капан, болки, слабост в краката; подагра от podos - крак, крак + agra - припадък, пристъп) е хронично заболяване, причинено от нарушение на пуриновия метаболизъм. Характеризира се с отлагането на соли на пикочната киселина в тъканите с развитието на първо възпалителни и след това деструктивно-склеротични промени в тях. Проявява се предимно като рецидивиращ артрит, образуване на подкожни възли, симптоми уролитиаза. Понастоящем терминът "подагра" се отнася до група заболявания, проявяващи се от:

1) хиперурикемия;

2) повтарящи се пристъпи на остър артрит, при които се откриват кристали на натриев урат в левкоцитите от синовиалната течност;

3) големи отлагания на натриев урат, най-често в и около ставите на крайниците, което често е придружено от деформация на ставите и тежка куцота;

4) увреждане на бъбреците, включително интерстициалните тъкани и кръвоносни съдове;

5) образуването на камъни от пикочна киселина.

Тези симптоми могат да се появят поотделно или Vразлични комбинации. Подаграта се счита за многофакторно заболяване. Поради факта, че две специфични причини за подагра (липса на хипоксантин гуанин фосфорибозилтрансферазии хиперактивност 5-фосфорибозил-1-пирофосфат синтетаза)са свързани с Х-хромозомата, тогава подаграта е заболяване на възрастните мъже; Жените представляват до 5% от случаите. Децата и юношите рядко боледуват. Пиковата честота настъпва през петото десетилетие от живота. Като цяло подаграта засяга от 0,13 до 0,37% от цялото население.

И така, задължителен симптом на подагра е хиперурикемия. Твърди се, че абсолютно повишаване на нивото на урат в серума възниква, когато концентрацията му надвиши границата на разтворимост на натриев урат в серума. За уратите тази граница е 60 mg/l при жените и 70 mg/l при мъжете. Концентрации на серумни урати над 70 mg/l (ефектът на насищане с урати в серума) повишават риска от подагрозен артрит и нефролитиаза. Нивата на уратите се влияят от пола, възрастта (очевидно чрез ефекта върху бъбречния клирънс на уратите от естрогени и андрогени), телесното тегло, кръвното налягане, нивата на урейния азот и креатинина в кръвта и консумацията на алкохол (хроничната консумация на алкохол увеличава производството на пикочна киселина и намалява нейното отделяне).

Хиперурикемия се среща при 2-18% от населението. Честота ИРазпространението на подаграта е по-малко от хиперурикемията и е 0,20-0,35 на 1000 души. Хиперурикемията е необходимо условие за развитие на подагра. Пикочната киселина се образува при окисление на пуринови основи. 2/3 от пикочната киселина се екскретира с урината (300-600 mg/ден), а 1/3 се екскретира през стомашно-чревния тракт, в който се разрушава от бактерии.

Хиперурикемията може да бъде причинена от повишена скорост на производство на пикочна киселина, намалена секреция на пикочна киселина от бъбреците или и двете. В тази връзка подаграта и хиперурикемията се разделят на метаболитни и бъбречни.

Метаболитна хиперурикемия и подаграсе причинява от повишено производство на пикочна киселина, както може да се съди по повишена екскреция (повече от 600 mg/ден) на пикочна киселина дори при условия на ограничен прием на пурини с храната. Този вид подагра представлява по-малко от 10% от всички случаи на това заболяване.

пикочен киселина, е известно, че е крайният продукт на пуриновия метаболизъм. Скоростта на синтез на пикочна киселина при хората се определя от вътреклетъчната концентрация на 5-фосфорибозил-1-пирофосфат (FRPP): с повишаване на нивото на PRPP в клетката синтезът на пикочна киселина се увеличава, а с намаляване, тя намалява.

Излишното производство на пикочна киселина може да бъде първично или вторично. Първична хиперурикемия се причинява от вроден дефицит на хипоксантин гуанин фосфорибозилтрансфераза или повишена активност на PRPP синтетаза и се унаследява, свързана с Х хромозомата. Вторична хиперурикемия, причинени от свръхпроизводство на пикочна киселина, могат да бъдат свързани с много причини:

1) ускоряване на de novo пуринова биосинтеза;

2) дефицит на глюкозо-6-фосфатаза (например при болест на натрупване на гликоген тип I), при която има повишено производство на пикочна киселина и ускорен de novo синтез на пурини;

3) ускоряване на синтеза на PRPP;

4) ускоряване на разграждането на пуриновите нуклеотиди.
Последните две причини се включват, когато има дефицит в клетката

глюкоза като източник на енергия. Смята се, че при повечето пациенти с вторична хиперурикемия, дължаща се на прекомерно производство на пикочна киселина, основното нарушение е ускоряването на оборота на нуклеиновите киселини, което е характерно за много заболявания: миелоза, лимфоцитна левкемия, миелом, вторична полицитемия, пернициозна анемия , таласемия, хемолитична анемия, Инфекциозна мононуклеоза, карцином и др. Ускоряването на обмена на нуклеинови киселини води до хиперурикемия и компенсаторно повишаване на скоростта на биосинтезата на пурин de novo.

Бъбречна хиперурикемия и подаграпоради намалено отделяне на пикочна киселина от бъбреците. Той представлява до 90% от всички случаи на подагра. Екскрецията на пикочна киселина зависи от гломерулната филтрация, тубулната реабсорбция и секрецията.

Намаляването на скоростта на филтриране (1-ви фактор), повишената реабсорбция в проксималните тубули (2-ри фактор) или намаляването на скоростта на секреция (3-ти фактор) на пикочната киселина намалява нейната бъбречна екскреция. Вероятно и трите фактора са налице при пациенти с подагра.

Бъбречният тип хиперурикемия и подаграта могат да бъдат първични и вторични. Първична бъбречна подагра възниква при пациенти с бъбречна патология: поликистоза, оловна нефропатия. Вторична бъбречна хиперурикемия може да възникне при приемане на диуретици, които намаляват обема на циркулиращата плазма, което е придружено от намаляване на филтрацията на пикочната киселина, повишена тубулна реабсорбция и намалена секреция на пикочна киселина. Редица други лекарства(ниска доза аспирин, никотинова киселина, пиразинамид, етанол и др.) също причинява хиперурикемия чрез намаляване на отделянето на пикочна киселина, но механизмите все още не са установени.

Нефрогенният безвкусен диабет и надбъбречната недостатъчност, намаляващи централната нервна система, предизвикват хиперурикемия. Хиперурикемията може да е резултат от конкурентно инхибиране на секрецията на пикочна киселина от излишък от органични киселини, които се секретират от подобни бъбречни тубулни механизми като пикочната киселина. По време на гладуване се наблюдава излишък на органични киселини (кетоза, свободна мастна киселина), алкохолна и диабетна кетоацидоза, лактатна ацидоза от всякакъв произход.

Хиперурикемията, характерна за хиперпара- и хипопаратиреоидизъм, хипотиреоидизъм, също може да има бъбречна основа, но механизмът на нейното възникване е неясен. Развитието на подаграта преминава през 4 етапа:

1) асимптоматична хиперурикемия,

2) остър подагрозен артрит,

3) междукритичен период,

4) хронични подагрозни отлагания в ставите.

Етап на асимптоматична хиперурикемияхарактеризиращ се с повишени серумни нива на урат, но без симптоми на артрит, подагрозни ставни отлагания или камъни в пикочната киселина. При мъжете, податливи на класическа подагра, хиперурикемията започва през пубертета, а при жените в риск - с настъпването на менопаузата. Асимптомната хиперурикемия може да персистира през целия живот. Въпреки факта, че хиперурикемия се открива при почти всички пациенти с подагра, само 5% от хората с хиперурикемия някога развиват това заболяване.

Етапът на асимптоматична хиперурикемия завършва с първата атака на подагрозен артрит или нефролитиаза.

Артритът, като правило, предхожда нефролитиаза, която обикновено се развива след 20-30 години персистираща хиперурикемия.

Следващ етап - остър подагрозен артрит. Причините, които причиняват първоначалната кристализация на натриев урат в ставата след дълъг период на асимптоматична хиперурикемия, не са напълно изяснени, въпреки че е известно, че отлагането на урати в тъканите се улеснява от изместване на рН към киселата страна и нарушение на в метаболизма на мукополизахаридите, които поддържат уратите в разтворено състояние. Постоянната хиперурикемия в крайна сметка води до образуване на микродепозити в сквамозните клетки на синовиума и до натрупване на натриев урат в хрущяла върху протеогликани, които имат висок афинитет към него. Различни причини, но най-често наранявания, придружени от разрушаване на микросредата и ускоряване на оборота на хрущялните протеогликани, причиняват освобождаване на уратни кристали в синовиалната течност. Ниска температурав ставата, неадекватната реабсорбция на вода и урати от синовиалната течност в ставната кухина причинява натрупването на достатъчен брой уратни кристали в нея. Кристалите на пикочната киселина се фагоцитират в ставите от неутрофилите, след което ги унищожават с освобождаване на лизозомни ензими, които са медиатори на острото подагрозно възпаление. Остра атака на артрит се предизвиква от редица фактори, включително:

1) фагоцитоза на кристали от левкоцити с бързо освобождаване на хемотаксични протеини от тях;

2) активиране на каликреиновата система;

3) активиране на комплемента с последващо образуване на неговите хемотаксични компоненти;

4) разрушаване на лизозомите на левкоцитите от уратни кристали и освобождаване на лизозомни продукти в синовиалната течност.

Въпреки че е постигнат известен напредък в разбирането на патогенезата на острия подагрозен артрит, възникват много въпроси относно спонтанното спиране. остра атакаи ефектът на колхицина все още чакат отговор.

Първоначално изключително болезненият артрит засяга една от ставите със слаба обща симптоматика. По-късно в процеса се включват няколко стави на фона на трескаво състояние. Продължителността на атаките варира, но все пак е ограничена. Те са осеяни с асимптоматични периоди. Острият подагрозен артрит е заболяване предимно на краката. Колкото по-дистално е местоположението на лезията, толкова по-типични са атаките. Понякога се развива подагрозен бурсит, като най-често в процеса се включват бурсите на коленните и лакътните стави. Преди първата остра атака на подагра пациентите могат да изпитват постоянна болка с обостряния, но по-често първата атака е неочаквана и има „експлозивен“ характер. Обикновено започва през нощта, болката във възпалената става е изключително силна.

Атаката може да бъде предизвикана от нараняване, консумация на алкохол и определени лекарства, грешки в диетата или операция. В рамките на няколко часа интензивността достига своя връх, ясно се появяват признаци на прогресивно възпаление, левкоцитозата се увеличава, телесната температура се повишава и ESR се увеличава.

Пристъпите на подагра могат да продължат един или два дни или няколко седмици, но обикновено преминават спонтанно. Няма никакви последствия и възстановяването изглежда пълно, т.е. етап 3 започва - асимптоматична фаза, наречен междукритичен период, през който пациентът не прави никакви оплаквания. При 7% от пациентите вторият пристъп изобщо не настъпва, а при 60% заболяването се повтаря в рамките на една година.

Междукритичният период обаче може да продължи дори до 10 години и да завърши с повтарящи се пристъпи, всеки от които става по-дълъг и по-дълъг, а ремисиите стават все по-малко пълни. При последващи пристъпи в процеса обикновено се включват няколко стави, самите пристъпи стават по-тежки, по-продължителни и са придружени от треска.

При нелекувани пациенти скоростта на образуване на урат надвишава скоростта на елиминирането му. В резултат на това се появяват натрупвания на кристали натриев урат в хрущяла, синовиалните мембрани, сухожилията и меките тъкани. Подагрозните отлагания често се локализират по лакътната повърхност на предмишницата под формата на издатини на бурсата лакътна става, но по ахилесовото сухожилие, в областта на спиралата и антихеликса на ушната мида. Те могат да образуват язви и да отделят белезникава, вискозна течност, богата на кристали натриев урат. Подагрозните отлагания рядко се инфектират.

При 90% от пациентите с подагрозен артрит се откриват различни степени на бъбречна дисфункция - нефропатия. Преди въвеждането на хемодиализата 17-25% от пациентите с подагра умират от бъбречна недостатъчност.

Има няколко вида увреждане на бъбречния паренхим:

1) уратна нефропатия, причинени от отлагането на кристали натриев урат в интерстициалната тъкан на бъбреците;

2) обструктивна нефропатия, причинени от образуването на кристали на пикочната киселина в събирателните канали, бъбречното легенче или уретерите.

Факторите, допринасящи за образуването на уратни отлагания в бъбреците, са неизвестни. Нефролитиазата се среща с честота 1-2 случая на 1000 пациенти с подагра. Водещият фактор, допринасящ за образуването на пикочнокисели камъни, е повишеното отделяне на пикочна киселина. Хиперурикацидурията може да е резултат от първична подагра, вродена грешка на пуриновия метаболизъм, водеща до повишено производство на пикочна киселина, миелопролиферативно заболяване и други неопластични процеси.

Ако отделянето на пикочна киселина в урината надвишава 1100 mg/ден, честотата на образуване на камъни достига 50%.

Образуването на камъни от пикочна киселина също корелира с хиперурикемия: при ниво на пикочна киселина от 130 mg/l и повече, честотата на образуване на камъни достига приблизително 50%. Образуването на камъни от пикочната киселина се насърчава от прекомерното подкисляване на урината; концентрация на урина. Кристалите на пикочната киселина могат да служат като ядро ​​за образуване на калциеви камъни.

Принципи на патогенетична профилактика и лечениеболен снарушение на пуриновия метаболизъм. Тъй като остър подагрозен артрит е възпалителен процес, тогава трябва да се проведе противовъзпалително лечение, предимно с колхицин (стабилизира мембраните на лизозомите, потиска хемотаксиса и фагоцитозата, има антимитотичен ефект върху неутрофилите), докато състоянието на пациента се подобри или се появят нежелани реакции стомашно-чревния тракт(при интравенозно приложение на колхицин не се появяват странични ефекти от стомашно-чревния тракт). Страничните ефекти включват: потискане на костния мозък, алопеция, чернодробна недостатъчност, умствена депресия, конвулсии, възходяща парализа, респираторна депресия. Други противовъзпалителни лекарства, които са ефективни, включват индометацин, фенилбутазон, напроксен и фенопрофен. Лекарствата, които стимулират отделянето на пикочна киселина и алопуринол, са неефективни при остър пристъп на подагра. Ако колхицинът и нестероидните противовъзпалителни средства са неефективни или противопоказани, се използва системно (интравенозно или перорално) или локално (в ставата) приложение на глюкокортикоиди. Това лечение е особено подходящо, ако е невъзможно да се използва стандартна лекарствена схема.

Хиперурикемията, причинена от частичен или пълен дефицит на хипоксантин гуанин фосфорибозилтрансфераза (дефицитът на този ензим намалява потреблението на фосфорибозил пирофосфат, който се натрупва в по-високи от нормалните концентрации, ускорявайки de novo биосинтеза на пурини, което причинява хиперпродукция на пикочна киселина), ще реагира успешно на влиянието на алопуринол, инхибитор на ксантиноксидазата, който катализира превръщането на ксантин и хипоксантин в пикочна киселина.

За да се намали вероятността от повторение на остър пристъп, се препоръчва:

Ежедневно профилактично приложение на колхицин или индо-метацин;

Контролирана редукция на телесното тегло при пациенти със затлъстяване;

Елиминиране на редица провокиращи фактори (алкохол);

Използването на антихиперурикемични лекарства за поддържане на серумни нива на урат под 70 mg/l, т.е. при минималната концентрация, при която уратите насищат извънклетъчната течност. Урикозуричните лекарства (пробенецид, сулфинпиразон) увеличават бъбречната екскреция на урат.

Ограничаване на консумацията на храни, богати на пурини (месо, риба, черен дроб, боб).

Хиперурикемията може да се коригира с алопуринол, който инхибира ксантиноксидазата и по този начин намалява синтеза на пикочна киселина. За да се предотврати пикочната нефропатия, те прибягват до водни натоварвания и диуретици, алкализиране (натриев бикарбонат) на урината, така че пикочната киселина да се превърне в разтворим натриев урат и назначаването на алопуринол.

Пуринов метаболизъм е верига от сложни биохимични реакции, включващи различни ензимни системи. В процеса на метаболизъм на пуриновите нуклеотиди крайният продукт е пикочна киселина , който се отделя от тялото чрез бъбреците. Въпреки това, когато пуриновият метаболизъм е нарушен, пикочната киселина не се екскретира до физиологично нормални нива и възниква състояние хиперурикемия (повишени нива на пикочна киселина в кръвта).

При достигане определена концентрацияпикочната киселина започва да образува кристали, които впоследствие се отлагат в синовиума на ставите, бъбреците и под кожата, причинявайки заболявания като, цистинурия , диатеза на пикочната киселина , оксалурия . Нарушаването на пуриновия метаболизъм в повечето случаи е придружено и от нарушение на липидния метаболизъм.

За да се намали приема на пурини от храната, се предписва диета с ниско съдържание на пурин . Тази диета включва, чиято цел е да нормализира процесите на пуриновия метаболизъм, да намали нивото на пикочната киселина и нейните соли и да коригира реакцията на урината в алкална посока. Алкализирането на урината повишава разтворимостта урати , което ускорява извеждането на пикочната киселина от организма и нарушава процеса на образуването им.

Хипопуринова диета предвижда ограничаване в диетата на храни, които съдържат голямо количество пурини, както и оксалова киселина, като същевременно ограничава консумацията на натриев хлорид до 10 g/ден. В същото време диетата се разширява с храни, които имат алкализиращ ефект (мляко, зеленчуци/плодове). Съдържанието на пурини в храната варира в широки граници и специална таблица дава представа за тяхното количество.

Таблицата на пурините в храната позволява на пациента да се ориентира в избора на храни за своята диета. Въпреки това, не всички пуринови основи се разграждат до пикочна киселина и рисковите фактори включват само онези пурини, които в резултат на разцепването се превръщат в пикочна киселина в тялото. Те включват пуринови съединения като гуанин , хипоксантин , ксантин .

Други пуринови съединения - кофеин , теофилин и съдържащите се в какаото, кафето, чая и шоколада не са опасни. Максималното количество пуринови бази се намира в месото и животинските субпродукти, които активно участват в метаболизма: черен дроб, телешки тимус, бъбреци и продукти с бързо делящи се клетки (дрожди, зърнени кълнове, аспержи, млади зеленчуци).

Енергийната стойност на диетичната маса е 2700-3000 kcal с ограничение в диетата на протеини до 70-80 g и до 80-90 g мазнини (главно поради огнеупорни). Консумацията на въглехидрати е на ниво от 400 g (при липса на). Сила на звука свободна течност- 2 литра или повече. Малки хранения до 5-6 пъти на ден с много напитки на празен стомах и между храненията.

Няма специални изисквания за кулинарната обработка на продуктите, с изключение на месото, което преди по-нататъшна обработка се готви с предварително краткотрайно (5-10 минути) кипене и отцеждане на първия бульон. В менюто извън периода на обостряне месните/рибните ястия могат да присъстват не повече от 2-3 пъти седмично, като теглото им не трябва да надвишава 150-170 g на ден.

Антипуринова диета осигурява дни на гладно с честота веднъж седмично (извара-кефир под формата на 1 литър кефир и 400 г нискомаслено извара или плодове - с консумация на до 1,5 кг зеленчуци/плодове) с увеличение в обема на свободната течност в такива дни до 2,5-3 литра.

Дните на гладуване са особено важни по време на период на обостряне и през този период те се провеждат през ден. И така, пуринова диета с подагра по време на обостряне включва изключване на всякакъв вид месо и риба от диетата чрез увеличаване на консумацията на ферментирали млечни продукти, супи на основата на зеленчуци и мляко, билкови чайове и плодови инфузии.

Разновидности

В присъствието на затлъстяване пациентите са предписани диета без пурин - диетичен Таблица 6E . Характеризира се с по-ниска енергийна стойност на диетата (1950-2000 Kcal), съдържанието на протеини е намалено до 70 g, мазнини - до 80 g, а приемът на въглехидрати - до 250 g, главно поради прости въглехидрати (пресен пшеничен хляб, захар, мед, сладкарски изделия / брашно, сладкиши).

Консумацията на месо в диетата се ограничава до 1-2 пъти седмично, като се препоръчва много вода, особено алкална минерална вода. Диетата не е пълна и може да се предписва на пациенти за кратък период от време (до две седмици).

Показания

• при наличие на камъни от соли на пикочната киселина;
• остър нефрит (3 - 4 седмици лечение);
• хроничен нефрит (извън острия стадий);
• цистинурия ;
• оксалурия ;
• диатеза на пикочната киселина .

Разрешени продукти

Диетата трябва да съдържа много различни зеленчуци: патладжани, бяло зеле, моркови, домати, тиквички, краставици, картофи. Позволени са бял и черен хляб. Важно е да включите в диетата си плодове и различни горски плодове - круши, сливи, ябълки, кайсии, портокали. Разрешени са пуешко, заешко и пилешко месо. Може да се консумира кокоши яйца, варена риба. Задължително в диетата млечни продукти, нискомаслена извара и ястия от нея, нискомаслени сирена, мляко.

Препоръчват се тестени изделия и различни зърнени храни, приготвени с разредено мляко. Важно е да включите мазнини в диетата си растителни масла(ленено семе и маслини). От сладките са разрешени блата, а не шоколадовите бонбони, сладкото, мармаладът, маршмелоу.

Напитки - зелен чай, зеленчукови сокове, компоти и плодови напитки, отвари от цикория, шипки, пшенични трици, плодове, плодове, квас. Диетата трябва да включва леко минерализирана негазирана алкална минерална вода, сок от краставици, сок от червени боровинки.

Таблица на разрешените продукти

	Протеини, g	Мазнини, g	Въглехидрати, g	Калории, kcal
Зеленчуци и зеленчуци
тиквички	0,6	0,3	4,6	24
картофи	2,0	0,4	18,1	80
морков	1,3	0,1	6,9	32
домати	0,6	0,2	4,2	20
Плодове
кайсии	0,9	0,1	10,8	41
портокали	0,9	0,2	8,1	36
круши	0,4	0,3	10,9	42
сливи	0,8	0,3	9,6	42
ябълки	0,4	0,4	9,8	47
Ядки и сушени плодове
сини сливи	2,3	0,7	57,5	231
Хлебни изделия
пшеничен хляб	8,1	1,0	48,8	242
хляб с трици	7,5	1,3	45,2	227
Сладкарски изделия
конфитюр	0,3	0,2	63,0	263
маршмелоу	0,8	0,0	78,5	304
паста	0,5	0,0	80,8	310
Суровини и подправки
пчелен мед	0,8	0,0	81,5	329
Млечни продукти
мляко	3,2	3,6	4,8	64
кефир 2,5%	2,8	2,5	3,9	50
Ряженка 2,5%	2,9	2,5	4,2	54
подквасено мляко	2,9	2,5	4,1	53
ацидофилус	2,8	3,2	3,8	57
кисело мляко	4,3	2,0	6,2	60
Сирена и извара
сирене сулгуни	20,0	24,0	0,0	290
извара 0,6% (ниско съдържание на мазнини)	18,0	0,6	1,8	88
Месни продукти
заек	21,0	8,0	0,0	156
птица
пиле	16,0	14,0	0,0	190
пуйка	19,2	0,7	0,0	84
яйца
кокоши яйца	12,7	10,9	0,7	157
Масла и мазнини
масло	0,5	82,5	0,8	748
ленено масло	0,0	99,8	0,0	898
зехтин	0,0	99,8	0,0	898
Безалкохолни напитки
зелен чай	0,0	0,0	0,0	-
Сокове и компоти
сок от краставица	0,8	0,1	2,5	14
доматен сок	1,1	0,2	3,8	21
ябълков сок	0,4	0,4	9,8	42

Напълно или частично ограничени продукти

Нископуриновата диета изключва консумацията на червено месо и всички видове вътрешности (бъбреци, черен дроб, сърце), осолена, мазна и пържена риба, морски дарове (скариди, ракообразни), хайвер, рибни консерви и всички пушени меса. Свинското, телешкото и мазнините за готвене са ограничени. От диетата се изключват храни, богати на растителни протеини (боб, фасул, леща, грах, соя), различни подправки (пипер, хрян, горчица). Забранява се консумацията на шоколад, остри сирена, кремове, сладкиши, както и някои горски плодове - боровинки, грозде, смокини, малини.

Ограничете консумацията на въглехидрати под формата на хляб, зърнени храни с месен бульон, паста. Не е желателно да се включва в диетата карфиол, чушки, гъби, спанак, киселец, ревен, аспержи, репички, целина. Въпреки факта, че пурините, съдържащи се в черния чай, кафето и какаото, не се разграждат, тяхното ограничаване е оправдано, тъй като имайки диуретичен ефект, те дехидратират клетката, като по този начин повишават концентрацията на пикочна киселина. Ограничете консумацията на сол. Пиенето на алкохолни напитки, особено червени вина, бира и коняк, е абсолютно неприемливо.

Таблица на забранените продукти

	Протеини, g	Мазнини, g	Въглехидрати, g	Калории, kcal
Зеленчуци и зеленчуци
боб	6,0	0,1	8,5	57
грах	6,0	0,0	9,0	60
нахут	19,0	6,0	61,0	364
соя	34,9	17,3	17,3	381
боб	7,8	0,5	21,5	123
хрян	3,2	0,4	10,5	56
леща за готвене	24,0	1,5	42,7	284
киселец	1,5	0,3	2,9	19
Плодове
смокини	0,7	0,2	13,7	49
Горски плодове
червена боровинка	0,5	0,0	6,8	26
малини	0,8	0,5	8,3	46
гъби
гъби	3,5	2,0	2,5	30
Брашно и тестени изделия
паста	10,4	1,1	69,7	337
Шоколад
шоколад	5,4	35,3	56,5	544
Суровини и подправки
горчица	5,7	6,4	22,0	162
майонеза	2,4	67,0	3,9	627
Месни продукти
свинско	16,0	21,6	0,0	259
свински черен дроб	18,8	3,6	0,0	108
свински бъбреци	13,0	3,1	0,0	80
сало	2,4	89,0	0,0	797
говеждо месо	18,9	19,4	0,0	187
телешки черен дроб	17,4	3,1	0,0	98
говежди мозъци	9,5	9,5	0,0	124
овнешко	15,6	16,3	0,0	209
бекон	23,0	45,0	0,0	500
Колбаси
пушена наденица	28,2	27,5	0,0	360
Риба и морски дарове
розова сьомга	20,5	6,5	0,0	142
Червен хайвер	32,0	15,0	0,0	263
калмари	21,2	2,8	2,0	122
скариди	22,0	1,0	0,0	97
сьомга	19,8	6,3	0,0	142
миди	9,1	1,5	0,0	50
херинга	16,3	10,7	-	161
сьомга	21,6	6,0	-	140
скумрия	18,0	13,2	0,0	191
Масла и мазнини
животински мазнини	0,0	99,7	0,0	897
мазнина за готвене	0,0	99,7	0,0	897
Алкохолни напитки
червено десертно вино	0,5	0,0	20,0	172
водка	0,0	0,0	0,1	235
коняк	0,0	0,0	0,1	239
алкохол	0,3	1,1	17,2	242
Бира	0,3	0,0	4,6	42
Безалкохолни напитки
кафе	0,2	0,0	0,3	2
черен чай	20,0	5,1	6,9	152

* данните са за 100 гр. продукт

Диетично меню с ниско съдържание на пурин

Диетичното меню с ниско съдържание на пурин за седмицата включва максимална сумаразрешени продукти, като се вземат предвид приемливите методи за кулинарна обработка, което ви позволява да разнообразите диетата на пациента.

Наред с други заболявания, нарушението на пуриновия метаболизъм също е важно заболяване, на чието лечение трябва да се обърне специално внимание. На първо място, това е нарушение на метаболизма на полезните вещества в организма и метаболизма на протеините, което от своя страна може да се изрази в няколко заболявания, като: бъбречна недостатъчност, нефропатия, подагра. В повечето случаи има нарушение на пуриновия метаболизъм детска болест, но много често може да се появи и при възрастни.

Симптоми на заболяването.

Симптомите на заболяването са много подобни на тези при метаболитни нарушения (обмяната на хранителните вещества в организма и тяхното усвояване) - метаболитна миопатия. Характеризира се с болестта повишено нивокреатинин киназа (в повечето случаи). Други, неспецифични симптоми на заболяването могат да бъдат определени с помощта на електромиографско изследване.
При пациенти, които имат нарушение на пуриновия метаболизъм, производството на амоняк е много ниско, а работоспособността и апетитът също намаляват. Пациентите се чувстват летаргични, понякога развиват много голяма слабост в тялото. Децата, които дълго време страдат от метаболитни нарушения, често остават умствено недоразвити и имат склонност към развитие на аутизъм. В редки случаи децата (а понякога и възрастните) получават гърчове, конвулсии и психомоторното развитие на индивида е силно инхибирано.
Диагностиката не може да даде 100% резултат при определяне на правилността на заболяването, тъй като има много сходни показатели с други нарушения в хомеостазата на тялото, но като цяло и при дългосрочно наблюдение на тестовете на пациента, нарушение на пурина може да се определи метаболизма. Диагнозата се основава предимно на пълно отсъствиепоказатели за ензимната активност в бъбреците, черния дроб и скелетната мускулатура. С помощта на редица тестове може да се определи частичен дефицит във фибробластите и лимфоцитите. Специфично лечение, което да се фокусира върху постигането на резултати при лечението на дисфункцията на тези ензими, все още не е разработено и може да се разчита само на общоприетата цялостна методология.

Обмен на пуринови основи

Оптималното ниво на синтез на протеини и създаването на нови е основата за правилния, систематичен обмен на пуринови основи, тъй като те са най-важният компонент за правилното функциониране на тялото и допринасят за освобождаването на достатъчен брой ензими . Правилният обмен на пуринови бази ще осигури стабилност в метаболизма и баланса на енергията, която се освобождава по време на обмена полезни вещества.
Трябва внимателно да наблюдавате метаболизма в организма, тъй като това ще засегне не само наднормено тегло(както смятат много хора, които са чували за причините за наднорменото тегло), но и пряко върху правилното развитие на всички тъкани на тялото. Дефицитът или забавянето на метаболизма на важни вещества ще забави развитието на тъканите. Синтезът на пуринови киселини е основният катализатор за всички процеси на разделяне в човешките тъкани, тъй като това са протеинови образувания, които се контролират от полезните компоненти, които се доставят в тъканта благодарение на тези процеси. Друг симптом, който може да бъде открит при диагностициране на метаболитни нарушения, е повишеното съотношение на метаболитни продукти в пикочната киселина, в която те се натрупват по време на разграждането на пуриновите нуклеотиди.
Нарушенията на пуриновия метаболизъм, симптомите и лечението на пуриновия метаболизъм в организма, диагностиката на софтуера са действия, които трябва да се извършват систематично, особено при деца и млади мъже, при които заболяването се проявява най-често.
Откъде идват тези пуринови бази?
Пуриновите бази влизат в тялото директно с храната или могат да се синтезират в самите клетки. Процесът на синтез на пуринови основи е доста сложен, многоетапен процес, който до голяма степен протича в чернодробната тъкан. Синтезът на пуриновите бази може да се извърши по различни начини, при които аденинът в нуклеотидите и обикновеният, свободен аденин се разграждат, превръщат в други компоненти, които се превръщат допълнително в ксатин и, като следствие, допълнително се превръщат в пикочна киселина. При приматите и хората този конкретен продукт е крайният продукт от процеса на синтез на пуринови бази и тъй като е ненужен за тялото, се екскретира от него с урината.
Нарушаването на пуриновите бази и техния синтез води до образуването на повече пикочна киселина установената нормаи натрупването му под формата на урати. В резултат на това пикочната киселина се абсорбира слабо и навлиза в кръвта, надвишавайки допустимата, приета норма от 360-415 µmol / l. Това състояние на тялото, както и количеството разрешени вещества, може да варира в зависимост от възрастта на човека, общото тегло, пола, правилната бъбречна функция и консумацията на алкохол.
С напредването на това заболяване може да се появи хиперурикемия - повишено количество урати в кръвната плазма. Ако това заболяване не се лекува, скоро има вероятност от подагра. Това е вид нарушение на пуриновата обмяна в организма, което е придружено от нарушение на мастната обмяна. Като следствие от това - наднормено тегло, атеросклероза и възможното развитие коронарна болестсърце, високо кръвно налягане.

Лечение на заболяването.

Метаболитно разстройство (чието лечение е описано по-долу) включва комплексно лечение, която се основава основно на строги диети, съдържащи храни с намалено количество пуринови основи (месо, зеленчуци), но можете също да използвате лекарствени методилечение:

• Балансиране и стабилизиране на пуриновия метаболизъм чрез обогатяване.
• Установяване на метаболитна ацидоза и регулиране на киселинната среда на урината.
• Проследяване и стабилизиране на кръвното налягане на пациента през целия ден.
• Установяване и поддържане на норми на хиперлипидемия.
• Комплексно лечение възможни усложненияпуринов метаболизъм в организма (лечение на пиелонефрит)

Лечението на PO в тялото може да се извърши или в болница, или независимо след консултация с лекар.