Причини за кървене на стомашно-чревния тракт. Какъв изпит може да бъде назначен? Хирургично облекчение на стомашно-чревно кървене

Кървене в стомаха - вътрешно изхвърляне на кръв и кръвни съсиреци в кухината на стомаха. Максималният обем на кръвоизлив е 4 литра. Причините за кървене могат да бъдат най-различни фактори: от неправилно подбрана диета до синдрома на Малори-Вайс. Смъртността в случай на стомашно кървене е висока и съставлява 9% от известните случаи.

Причини за стомашно кървене

Фактори, които засягат кървенето, включват:

• продължително нарушение на нормално психоемоционално състояние;
• липса на физическа активност;
• неправилно подбрана диета;
• неконтролирани лекарства;
• употребата на алкохол и тютюн в големи количества;
• инфекциозни и бактериални заболявания на коремните органи: язва на дванадесетопръстника / язва на стомаха / възпалителни процеси в червата, червата, стомаха.

Специалистите прилагат специална класификация на причините за кървенето:

Кървене от язва

1. Ерозия на лигавиците, повърхността им се променя.
2. Образуването на стресова язва (поради прехвърлянето на сериозно нараняване, операция, механично увреждане на вътрешните органи).
3. Лекарствена язва. Образува се поради продължителен неконтролиран прием на лекарства (главно - обезболяващо и противовъзпалително естество).
4. Синдром на Малори Вайс. Синдромът на Mallory-Weiss се нарича повърхностно разкъсване на лигавицата на хранопровода и един от стомашните отдели. Такова увреждане възниква поради непрекъснато повръщане, което е придружено от кръвоизлив. Причината за образуването на синдрома на Mallory-Weiss е неконтролираният прием на алкохол и голямо количество въглехидратни мастни храни.

Чревно възпаление

1. Развитието на хемороиди на ректума.
2. Напукване в ануса.
3. Образуване на тумори в червата.
4. Механични наранявания на коремната кухина.
5. Инфекциозни заболявания (дизентерия).

Симптоми и признаци

Ранните симптоми на заболяването са както следва:

• изразена слабост на тялото се проявява (причината за това е нарушение на баланса и кръвообращението);
• замаяност / замъглено съзнание;
• появата на задух, потъмняване в очите;
• запушени уши;
• хвърля пациента в студена пот;
• рязък спад на кръвното налягане;
• проява на тахикардия;
• сърдечната честота се повишава;
• възможна загуба на съзнание.

Разграничават се и специфични симптоми, които могат да варират в зависимост от причината и вида на загубата на кръв:

• изхвърляне на повръщане с кръвни частици (може да придобие алено или тъмнокафяв цвят, скарлатините показват рана в хранопровода, тъмнокафявият цвят показва рана в стомаха);
• образуването на кървава изпражнения, кръвни частици, които се отделят заедно с изпражненията, могат да станат черни (при продължителна загуба на кръв);
• повръщане, смесено с черни люспи (черен памучен съсирек показва скрито кървене);
• влошаваща се анемия.

Симптомите на състоянието зависят от количеството загубена кръв. Най-надеждните признаци на кървене са повръщане и изпражнения с кръвни съсиреци. Симптомите включват и някои специфични признаци:

• появата на страх и тревожност (което прави пациента още по-уязвим от болести и нарушение на психоемоционалното състояние);
• бледност на епителните обвивки;
• кожата става мокра и студена;
• рязък скок на сърдечната честота;
• бързо дишане;
• рязко понижение на кръвното налягане;
• постоянна жажда, сухота в устата.

класификация

• В зависимост от мястото на кървене:
  1. Горна секция (регион на стомаха и хранопровода).
  2. Долен участък (чревна област).
• Под формата на кървене:
  1. Sharp.
  2. Хронична.
• Въз основа на периода на кървене:
  1. Веднъж (проявява се в епизоди).
  2. Повтарящи се (циклично проявление в зависимост от външни и други фактори).
  3. Хроничен (постоянен).
• По характера на проявата на кървене:
  1. Скрит.
  2. Изрично.

диагностика

Първоначалната диагноза на кървене е възможна само с думите на жертвата. Пациентът самостоятелно определя симптомите, консултира се със специалист, последван от задълбочена и бърза диагностика на състоянието му. Ако се подозира кървене, на пациента се предписва почивка в леглото и по време на диагнозата и диагнозата е забранено да яде храна.

Един от най-често срещаните и ефективни диагностични методи за кървене е ендоскопията (езофагогастродуоденоскопия). По време на ендоскопията специалист изследва хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника със специално медицинско изделие. Визуално локализирано кървене, неговия размер и форма. Допълнителен анализ на състоянието на коремните органи, степента на увреждане на тялото. Преди да започне ендоскопия, на пациента е забранено да консумира храна и течност.  На горната част на корема се поставя студена нагревателна подложка (или друг студен предмет), пациентът се поставя в легнало положение и те започват преглед.

Ако след определяне на необходимите данни, лекарят не е в състояние да спре кървенето, прибягвайте до хирургическа интервенция. В някои случаи специалистите прибягват до операция веднага, без първоначален преглед. Такива действия са подходящи при големи загуби на кръв и наличието на риск за живота на пациента.

Първа помощ

Предоставянето на първични неквалифицирани действия за поддържане на жизнеспособността на пациента зависи от следните фактори:

• модел на кървене;
• обилна загуба на кръв;
• доброто състояние на пациента (симптоми, посочени от пациента);
• способността за предоставяне на квалифицирана медицинска помощ.

Основното действие е да извикате линейка. Преди пристигането на линейката трябва да извършите няколко необходими действия:

• помогнете на жертвата да заеме лежаща поза;
• помогне да се избегне поглъщането на храна, течности, лекарства в тялото на пациента;
• нанесете студен предмет върху коремната кухина;
• увеличете потока на чист въздух, ако сте на закрито;
• да събира неща и необходими документи на пациента за ранен преглед и определяне в медицински център.

Терапия и грижи за пациентите

Лечението на пациента зависи от списък от фактори (предимно от признаци на психологическо здраве и физически показатели). Ако състоянието на пациента не е критично, преди започване на лечението се извършва цялостна диагноза, която помага да се определи общото състояние на тялото на пациента, последваща терапия, възможни усложнения и последствия. Ако няма време за подготвителни действия, единственият ефективен метод на лечение е операцията.

Консервативно лечение

Консервативното лечение се състои в лекарствена терапия, без да се прибягва до хирургия. Лечението се състои в спазване на почивка в леглото, което ще помогне за намаляване на загубата на кръв. За жертвата трябва да се осигури пълна емоционална и физическа почивка (мускулните контракции могат да увеличат отлива на кръв). Коремната кухина е фиксирана, върху нея се прилага студен предмет, който забавя изтичането на кръв и допринася за стесняване на кръвоносните съдове.

След извършване на необходимите диагностични мерки (кръв в стомаха, остатъци от храна, мъртва тъкан трябва да бъдат отстранени от тялото). Процедурата се провежда със студена вода през устния или носния проход с помощта на специална тръба. След измиване в стомаха се вкарва сонда, през която в тялото се вкарва лекарствено вещество - адреналин, норепинефрин. Лекарството причинява свиване на мускулите, стесняване на кръвоносните съдове и помага за спиране на кървенето. Може би интравенозното приложение на лекарства, които допринасят за бързата коагулация на кръвта.

  - приток на кръв от долните части на храносмилателния тракт. Проявява се като симптоми на основното заболяване, както и наличието на прясна кръв по време на движение на червата (смесена с изпражнения или разположена под формата на съсиреци върху изпражненията). За диагностика се използват ректално дигитално изследване, ендоскопия на тънкото и дебелото черво, ангиография на мезентериалните съдове, сцинтиграфия с етикетирани червени кръвни клетки, клинични и биохимични кръвни изследвания. Лечението обикновено е консервативно, включително терапия за основното заболяване и попълване на загубата на кръв. Хирургичното лечение е необходимо за тежко увреждане на червата (тромбоза, съдова исхемия, некроза).

Обща информация

Чревно кървене е кървене, което се появява в лумена на тънкото или дебелото черво. Чревното кървене представлява около 10-15% от всички кръвоизливи от храносмилателния тракт. Обикновено нямат очевидни клинични симптоми, не водят до хеморагичен шок. Най-често фактът на чревно кървене се открива случайно по време на преглед за други заболявания. Можете да определите нивото на кървене по цвят и консистенция на изпражненията: чревните кръвоизливи от тънките черва се проявяват чрез течни, черни, плодни изпражнения; кръв от горните части на дебелото черво е тъмна, равномерно смесена с изпражнения. При наличие на чревно кървене от долните части на дебелото черво скарлатина обгръща изпражненията отгоре. Леките кръвоизливи може да не се появят клинично, те могат да бъдат открити само при анализ на фекалиите за окултна кръв.

Причини за чревно кървене

Разнообразие от заболявания на червата и мезентериалните съдове могат да причинят кървене. Ангиодисплазия на съдовете на тънкото и дебелото черво може да се прояви само чрез кървене и да няма други клинични признаци. Чревната дивертикулоза е най-честата причина за кървене. Също така, чревното кървене често придружава хронична (болест на Крон, улцерозен колит) и остра възпалителна болест на червата (псевдомембранозен колит); специфична патология на тънкото или дебелото черво (туберкулозен колит).

Увреждането на мезентериалните съдове - чревна исхемия поради спазъм или тромбоза на мезентериалните артерии - също може да доведе до чревно кървене. Масивното кървене завършва при туморна патология (рак, чревни полипи). Източник на чревно кървене могат да бъдат хемороиди, анални фисури. При децата чуждите тела на храносмилателния тракт са честа причина за чревно кървене.

Редки фактори, които провокират чревно кървене, включват радиационен колит след лъчева терапия, аорто-чревни фистули, инфекция с анкилостома, чревен сифилис, амилоидоза, дълги маратонни бягания при спортисти. В по-малко от 10% от случаите не е възможно да се установи причината за чревно кървене.

Симптоми на чревно кървене

Чревното кървене рядко е масивно, което води до очевидна клиника на хиповолемия, хеморагичен шок. Доста често пациентите споменават периодична поява на кръв в изпражненията само след задълбочена анамнеза. Най-честото оплакване за чревно кървене са кръвни екскременти с изпражнения. При кървене от тънките черва кръвта влиза в контакт с храносмилателните ензими за дълго време, което води до окисляване на хемоглобина и придава на кръвта черен цвят. Ако има много кръв, това дразни чревната стена и води до повишено преминаване на съдържанието през храносмилателната тръба. Това се проявява с наличието на течна, черна, плодна изпражнения - мелена.

Ако източникът на кървене е в горните части на дебелото черво, кръвта участва активно в образуването на изпражнения, успява да се окисли. В такива ситуации се открива примес от тъмна кръв, равномерно смесена с изпражнения. При наличие на чревно кървене от сигмоида, ректума, кръвта няма време да се смеси с изпражненията, следователно се намира отгоре на видимо непроменен фекалии под формата на капки или съсиреци. Цветът на кръвта в този случай е алеен.

Ако дивертикулът на дебелото черво или ангиодисплазия служи като източник на кървене, кървенето може да възникне на фона на пълно здраве, да не бъде придружено от болка. Ако чревното кървене се е развило на фона на възпалителна, инфекциозна чревна патология, появата на кръв в изпражненията може да бъде предшествана от коремна болка. Болката в перинеума по време на дефекация или веднага след нея, съчетана с появата на червена кръв в изпражненията или върху тоалетна хартия, е характерна за хемороиди и анални фисури.

Инфекциозната патология на дебелото черво, водеща до развитие на чревно кървене, може да бъде придружена от треска, диария, постоянен порив за дефекация (тенезъм). Ако чревното кървене е възникнало на фона на отдавна съществуващо субфебрилно състояние, значителна загуба на тегло, хронична диария и интоксикация, чревна туберкулоза трябва да се обмисли. Чревно кървене, комбинирано с признаци на системно увреждане на кожата, ставите, очите и други органи, обикновено е симптом на неспецифично възпалително заболяване на червата. При наличие на оцветени изпражнения и пълното отсъствие на клиника за кървене трябва да се установи дали пациентът не е консумирал чинии с хранителни оцветители, които биха могли да доведат до промяна на цвета на изпражненията.

Диагностика на чревно кървене

За точно установяване на факта на чревно кървене е необходима не само консултацията с гастроентеролога, но и ендоскопистът. За да се установи тежестта и риска от неблагоприятен изход с чревно кървене, се извършва клиничен кръвен тест при спешни случаи (определя се нивото на хемоглобин, еритроцити, нормоцити, хематокрит), анализ на изпражненията за окултна кръв и коагулограма. По време на прегледа гастроентерологът обръща внимание на пулса, нивото на кръвното налягане. Трябва да се установи дали пациентът има анамнеза за загуба на съзнание.

Ако в изпражненията има скарлатина, се извършва дигитално изследване на ректума за наличие на хемороиди, полипи. Трябва обаче да се помни, че потвърждаването на диагнозата разширяване на хемороидалната вена на ректума не изключва чревно кървене от други части на храносмилателната тръба.

Най-простият и достъпен метод за идентифициране на източника на чревно кървене е ендоскопски. За да се установи диагноза, може да се извърши колоноскопия (изследване на горната част на дебелото черво), сигмоидоскопия (визуализация на сигмоида и ректума). Ендоскопското изследване ви позволява да установите причината за чревно кървене в 90% от случаите, да проведете едновременно ендоскопско лечение (полипектомия, електрокоагулация на кръвоносен съд). Внимателно се обръща на описанието на кървенето (спряно или продължаващо, наличието на тромб и неговите характеристики).

Ако кървенето продължава и източникът му не може да бъде открит, се извършват мезентерикография, мезентериална сцинтиграфия с използване на етикетирани червени кръвни клетки. Мезентерикографията ви позволява да идентифицирате източника на чревно кървене в 85% от случаите, но само ако интензивността му е повече от 0,5 ml / min. Контрастът, въведен в мезентериалните съдове, излиза с приток на кръв в чревния лумен, както се вижда на рентгена. В този случай катетърът, разположен в съдовете на мезентерията, може да се използва за тяхното склеризиране или прилагане на вазопресин (това ще доведе до вазоконстрикция и ще спре кървенето). Този метод е най-подходящ за откриване на чревно кървене на фона на чревна дивертикулоза, ангиодисплазия.

Ако интензивността на чревното кървене е ниска (0,1 ml / min.), Сцинтиграфия с етикетирани червени кръвни клетки ще помогне да се идентифицира източникът му. Тази техника изисква определено време и подготовка, но с висока точност ви позволява да диагностицирате чревно кървене с ниска интензивност. За разлика от мезентерикографията, сцинтиграфията ви позволява да идентифицирате източника на кървене, но не и причината му.

Прогнозиране и профилактика на чревно кървене

Много е трудно да се предскаже резултата от чревно кървене, тъй като това зависи от много фактори. Смъртността от чревно кървене варира в различните страни, но остава доста висока. В Съединените щати през 8 години от 2000 г. насам чревните кръвоизливи като причина за смъртта са регистрирани в почти 70 000 случая. Превенцията на чревно кървене включва навременното откриване и лечение на заболявания, които могат да доведат до това усложнение.

Стомахът е резервоар за временно съхранение на храната от хранопровода. Той синтезира всички необходими ензими и биологично активни вещества, насочва храната на храната по-нататък по стомашно-чревния тракт. Тази статия ще обсъди спешната помощ при стомашно кървене.

Характеристики на кръвоснабдяването

Артериалните съдове се огъват около този кух орган по по-голямата и по-малка кривина. Венозният сплит се намира в областта на прехода на хранопровода в стомаха, което може да причини развитие на масивно кървене в случай на заболяване на вените, както и при прекомерно увеличаване на натоварването.

Класификация на кървенето

Стомашно кървене (съгласно ICD-10 кодът му K92.2) е много опасно състояние, което, ако не бъде лекувано своевременно, може да доведе до смърт.

По етиология:

• Пептична язва (с язва на дванадесетопръстника).
• Не язва, възникваща по други причини.

По време на кървене:

• Остър - бърз, доста изразен отлив на кръв за кратък период от време.
• Хроничен - дълъг, не толкова интензивен.

В зависимост от тежестта на признаците, стомашното кървене може да бъде:

• изричен, С тяхното присъствие, разбира се, можем да говорим за кръвоизлив, поставянето на диагноза не е трудно.
• скрит, Няма изразени симптоми, необходими са други диагностични изследвания, за да се установи причината за бледността на кожата.

Спешната помощ за стомашно кървене ще бъде описана по-долу.

причини

Причините, засягащи промените в стомаха, са изброени по-долу:

• Пептична язва. Тази патология в повече от 20% от случаите има склонност към усложнения под формата на кървене, което се проявява с агресивните ефекти на стомашния сок.
• Следователно, съдова тромбоза, повишено налягане, което води до изтъняване на стената и изтичане на съдържание в кухината на органа.
• Злокачествени новообразувания. В този случай ракът се появява или преди всичко (тоест няма патологични процеси, предразполагащи към неговото развитие), или е усложнение, например, на същата пептична язва. Първата помощ за стомашно кървене трябва да бъде предоставена своевременно.
• Дивертикул - наличието на изпъкналост на стената или на всичките й слоеве. Това ще бъде истински дивертикул. Или без да включвате слой - фалшив. Диагнозата не е трудна: при изследване на рентгеновата картина се вижда симптомът на "пръста".

• Диафрагмална херния, при която стомахът преминава през съществуващия физиологичен отвор в диафрагмата, съобщаващ гръдна и коремна прошка. Това се наблюдава при следните патологии: язва под въздействието на агресивен стомашен сок и в комбинация с пептична язва.
• Полипите са вид доброкачествен тумор. Причината за кървене, ако има такава, е травма на активните компоненти на стомашния сок и нарушение на "храненето" на полипа, например по време на прищипване или усукване на краката. Лечението на стомашното кървене до голяма степен ще зависи от причината за възникването му.
• Синдром на Малори Вайс. Възниква, когато се образува пукнатина в областта на прехода на лигавицата на хранопровода към стомашната лигавица. Това може да се предизвика от приема на алкохолни напитки в комбинация с голямо количество храна или при наличие на диафрагмална херния, която вече е възникнала при пациента.
•   При този тип гастрит на повърхността на горната стена се появяват язвени промени, представени първоначално под формата на ерозия, с възможност за преминаване към огромни (повече от 3 сантиметра) язви.
•   Те възникват от всеки тежък стрес, по време на който защитната реакция на нашето тяло се „декомпенсира“, в резултат на което има рязко отделяне на хормони на надбъбречните жлези. Това води до повишаване на киселинността на сока и съответно до образуване на повърхностни дефекти като ерозия или язви. Какви други причини са стомашното кървене?

Съдовата болест може да доведе до кървене. Разширени вени на венозния сплит на долния хранопровод и горната част на стомаха се наблюдават с:

• цироза на черния дроб;
• тумори;
• тромбоза на порталната вена, компресия на различни етиологии;
• хронична лимфоцитна левкемия.

Опасни като периартерит нодоза и пурпура Shenlein-Genoch. Това са автоимунни заболявания, които се появяват с увреждане на стените на кръвоносните съдове.

Атеросклерозата и хипертонията също могат да причинят кървене в стомаха. При тази категория патология е възможен риск под формата на пренапрежение на съдовата стена и последващо разкъсване, придружено от стомашно кървене.

Разстройството на съсирването причинява опасно състояние в стомаха:

• Хемофилия - намалена коагулация на кръвта. Това е наследствено заболяване.
• Левкемията е остра и хронична, в частност, с нарушено образуване на тромбоцити.
• Хеморагична диатеза. Комбинирайте нарушения както от страна на коагулацията на кръвта, така и от страната на повишеното кървене.
• Липса на витамин К. Това води до кръвоизливи в различни групи органи, включително жизненоважни, например мозъка.

Признаци на стомашно кървене

Общи симптоми:

• Усещане за слабост, летаргия.
• Бледност на кожата и видими лигавици.
• Студена пот.
• Понижено кръвно налягане.
• Чести слаби колебания на пулса.
• Замайване и усещане за задух в ушите.
• Прояви на инхибиране, объркване на съзнанието до загубата му.

Съответно, колкото по-масивна е загубата на кръв, толкова по-бърза и ярка се появява клиничната картина. Ако в тази ситуация първа помощ за стомашно кървене не е оказана, тогава рискът от смърт е много висок.

Отличителна черта е естеството на повръщаното, което на цвят наподобява "кафената основа".

Оцветяването в този цвят се осигурява от действието на солна киселина. Ако кръвта в повръщания има непроменен цвят, тогава можем да предположим, че това е кървене от горните отдели (например от хранопровода) или масивно кървене, при което кръвта просто няма време да взаимодейства с киселината.

Специфичен признак е и наличието на черно кафяво столче - мелена.

суровост

• Светлина - незначителна загуба на кръв. Състоянието на пациента е задоволително, пулсът не е по-висок от 80 удара в минута, а систолното кръвно налягане не пада под 110 мм. Hg. Чл. Пациентът е в съзнание.
• Средната степен е увеличаване на сърдечната честота до 90-100 удара в минута, понижение на кръвното налягане до 100-110 мм. Hg. Чл. Кожата и лигавицата са бледи, покрити с лепкава студена пот, пациентът изпитва силно замаяност.
• Тежка степен е силно инхибиране, а в някои случаи и безсъзнателно състояние без реакция на силни стимули. Пулс по-често от 110 удара, съответно кръвното налягане, значително по-малко от 110 мм. Hg. Чл.

Спешни случаи на стомашно кървене

Какво представлява спешната помощ при кървене от стомаха? Всички необходими действия са изброени по-долу:

• Осигуряване на почивка в леглото, което помага да се намали скоростта на кървене.
• Задаване на студен компрес (ще разгледаме алгоритъма по-долу).
• Изплаквайки стомаха с ледена вода, същността е спазъм на кръвоносните съдове и последващото спиране или забавяне на притока на кръв.
• Предписването на лекарства за адреналин или норадреналин чрез тази група хормони се отнася до стресови фактори, които причиняват компенсаторно стесняване на лумена на кръвоносните съдове.
• Попълване на общите резерви чрез въвеждане на хемостатични разтвори чрез интравенозен капков метод.
• Използвайте като заместител на загубената дарена кръв, заместители на кръвта и замразената плазма.

Друга терапия се прилага, ако е показано.

Студен компрес

Трябва да се установи доверителна връзка с пациента. Той трябва да разбере целта и хода на поставянето на студен компрес. Алгоритъмът на действията, извършени с негово съгласие, е следният:

Ендоскопско лечение

Този метод на лечение се провежда:

• Чрез чипиране на пептична язва с разтвори на адреналин и норепинефрин за постигане на вазоспазъм.
• Moxibustion - електрокоагулация на лигавицата.
• Лазерна коагулация.
• Монтаж на клипове и мигане на съдовия апарат.

Използване на специално медицинско лепило.

Показания за хирургично лечение

Острото стомашно кървене е индикация за операция с:

• липса на положителни резултати от предишни консервативни и ендоскопски събития;
• нестабилно състояние на пациента или сериозно, което скоро може да се усложни (например, коронарна болест или инсулт);
• повторно кървене.

Видове интервенции

Извършват се следните видове хирургични интервенции:

• Зашиване на дефект.
• Резекция на част от стомаха.
• Прилагането на пластмаса в областта на границите на хранопровода и стомаха.
• Ендоваскуларни интервенции.

Рехабилитация след операция

• Първи ден - можете да движите ръцете и краката си.
• Втори ден - началото на въвеждането на дихателни упражнения.
• Ден трети - Можете да опитате да се изправите на крака.
• Осми ден - следоперативните конци се отстраняват.
• Ден четиринадесет - извлечение от отделението с препоръки за ограничаване на физическата активност през месеца и необходимостта от изпълнение на набор от упражнения за физиотерапевтични упражнения.

Диета след операция

Следните правила се прилагат за диетата:

• Първи ден - не можете да пиете и да ядете, просто изцедете повърхността на устните.
• Втори ден - разрешено е да се пие вода в половин чаша с чаена лъжичка.
• Трети ден - възможно е да увеличите количеството консумирана течност (вода, бульон, сок) до половин литър.
• Четвърти ден - допуска се до четири чаши течност, когато се вземе предвид разделянето на това количество на 8-12 дози. Можете да ядете лигави супи.

От петия ден към диетата се добавя извара, грис, а от седмия - варено месо. Преминаването към редовно хранене на малки порции е разрешено от деветия ден.

Така че, ние обмислихме спешната помощ за стомашно кървене.

  - Това е изтичането на кръв от кръвоносните съдове, ерозирани или повредени от патологичния процес в лумена на храносмилателните органи. В зависимост от степента на загуба на кръв и локализацията на източника на кръвен поток може да се появи повръщане на цвета на „кафе основа“, катран (мелена), слабост, тахикардия, замаяност, бледност, студена пот, припадък. Източникът се установява, като се вземат предвид данните от FGDS, ентероскопия, колоноскопия, сигмоидоскопия, диагностична лапаротомия. Спирането на кървенето може да се извърши консервативно или хирургично.

Обща информация

Стомашно-чревното кървене е най-честото усложнение на широк спектър от остри или хронични заболявания на храносмилателната система, които представляват потенциална опасност за живота на пациента. Всеки участък от стомашно-чревния тракт може да бъде източник на кървене - хранопровод, стомах, тънки и дебели черва. По отношение на честотата на поява при коремна хирургия стомашно-чревното кървене е на пето място след остър апендицит, холецистит, панкреатит и удушена херния.

причини

Към днешна дата са описани повече от сто заболявания, които могат да бъдат придружени от стомашно-чревно кървене. Всички кръвоизливи могат условно да се разделят на 4 групи: кървене с лезии на стомашно-чревния тракт, портална хипертония, съдови увреждания и кръвни заболявания.

Кървенето, което възниква при лезии на стомашно-чревния тракт, може да се дължи на пептична язва или пептична язва 12p. черва, езофагит, новообразувания, дивертикули, хиатална херния, болест на Крон, улцерозен колит, хемороиди, анална фисура, хелминтиази, наранявания, чужди тела и др. Кървенето с портална хипертония, като правило, се проявява при хроничен хепатит и цироза на черния дроб, тромбоза на чернодробните вени или система на портална вена, констриктивен перикардит, компресия на порталната вена с тумори или белези.

Кървенето, което се развива в резултат на увреждане на съдовете, може да бъде етиологично и патогенетично свързано с разширени вени на хранопровода и стомаха, периартерит нодоза, системен лупус еритематозус, склеродермия, ревматизъм, септичен ендокардит, витаминен дефицит С, атеросклероза, болест на Рандо-оскулер. и др.

Кървенето често се случва при заболявания на кръвоносната система: хемофилия, остра и хронична левкемия, хеморагична диатеза, недостиг на витамин К, хипопротромбинемия и др. напрежение, стрес и т.н.

патогенеза

Механизмът на възникване на стомашно-чревно кървене може да се дължи на нарушаване целостта на кръвоносните съдове (с ерозия, разкъсване на стените, склеротични промени, емболия, тромбоза, разкъсване на аневризми или разширени възли, повишена пропускливост и чупливост на капилярите) или промени в хемостатичната система (с тромбоцитопения и тромбоцитопения и тромбоцитопения нарушения на системата за коагулация на кръвта). Често и съдовият, и хемостазиологичният компоненти участват в механизма на кървене.

класификация

В зависимост от участъка на храносмилателния тракт, който е източник на кръвоизлив, кървенето се разграничава от горните отдели (хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника) и долните стомашно-чревни пътища (тънките черва, колоничните, хемороидалните). Изтичането на кръв от горните части на храносмилателния тракт е 80-90%, от долните - 10-20% от случаите. В съответствие с етиопатогенетичния механизъм се разграничават язвени и не язвени стомашно-чревни кръвоизливи.

По продължителността се прави разлика между остро и хронично кървене; според тежестта на клиничните признаци - очевидни и скрити; по броя на епизодите - единични и повтарящи се. Според тежестта на загубата на кръв има три степени на кървене. Лека степен се характеризира със сърдечна честота - 80 на мин., Систолично кръвно налягане - не по-ниско от 110 mm RT. Чл., Задоволително състояние, състояние на съзнанието, леко замаяност, нормална диуреза. Кръвна картина: Er - над 3,5x1012 / l, Hb - над 100 g / l, Ht - повече от 30%; bcc дефицит - не повече от 20%.

При умерено кървене сърдечната честота е 100 удара в минута, систолното налягане - от 110 до 100 mm RT. Изкуство, съзнание запазено, кожата е бледа, покрита със студена пот, диурезата е умерено намалена. В кръвта се определя намаляване на количеството на Er до 2,5x1012 / l, Hb - до 100-80 g / l, Ht - до 30-25%. Дефицитът на bcc е равен на 20-30%. Тежка степен трябва да се обмисли при сърдечна честота над 100 удара. за минути слабо запълване и напрежение, систолично кръвно налягане под 100 mm RT. Чл., Инхибиране на пациента, адинамия, тежка бледност, олигурия или анурия. Броят на червените кръвни клетки в кръвта е по-малък от 2,5x1012 / l, нивото на Hb е под 80 g / l, Ht е по-малко от 25% с bcc дефицит от 30% или повече. Кървенето с масивен кръвоизлив се нарича обилно.

симптоми

Клиниката на стомашно-чревно кървене се проявява със симптоми на загуба на кръв, в зависимост от интензивността на кръвоизливите. Състоянието е придружено от слабост, замаяност, лоша кожа, изпотяване, шум в ушите, тахикардия, артериална хипотония, объркване и понякога припадък. В случай на увреждане на горния стомашно-чревен тракт се появява кърваво повръщане (хематомеза), което има вид на "кафе основа", което се обяснява с контакта на кръв със солна киселина. При обилно стомашно-чревно кървене повръщането е червено или тъмночервено.

Друг характерен признак на остри кръвоизливи от стомашно-чревния тракт е калциево изпражнение (мелена). Наличието в изпражненията или вените на скарлатина показва кървене от дебелото черво, ректума или аналния канал. Симптомите на кръвоизлив се комбинират с признаци на основно заболяване. В този случай могат да се отбележат болка в различни участъци на стомашно-чревния тракт, асцит, симптоми на интоксикация, гадене, дисфагия, оригване и др.

диагностика

Прегледът на пациента се извършва от коремен хирург, започва с задълбочено изясняване на анамнезата, оценка на характера на повръщането и движението на червата и дигитален ректален преглед. Обърнете внимание на цвета на кожата: наличието на телеангиектазии, петехии и хематоми по кожата може да показва хеморагична диатеза; жълтеница на кожата - за проблеми в хепатобилиарната система или разширени вени на хранопровода. Палпацията на корема се извършва внимателно, за да се избегне повишено стомашно-чревно кървене.

От лабораторните параметри се отчитат червените кръвни клетки, хемоглобина, хематокрита, тромбоцитите; изследване на коагулограма, определяне на креатинин, урея, чернодробни проби. В зависимост от предполагаемия източник на кръвоизлив в диагнозата могат да се използват различни рентгенологични методи: рентгенография на хранопровода, рентгенография на стомаха, иригоскопия, ангиография на мезентериални съдове, целиакография. Най-бързият и точен метод за изследване на стомашно-чревния тракт е ендоскопията (езофагоскопия, гастроскопия, колоноскопия), която може да открие дори повърхностни дефекти на лигавицата и пряк източник на стомашно-чревно кървене.

За потвърждаване на кървенето и идентифициране на точното му местоположение се използват радиоизотопни изследвания (стомашно-чревна сцинтиграфия с белязани червени кръвни клетки, динамична сцинтиграфия на хранопровода и стомаха, статична чревна сцинтиграфия и др.), Коремна МСКТ. Патологията трябва да бъде диференцирана от белодробно и назофарингеално кървене, за което се използва рентгеново и ендоскопско изследване на бронхите и носоглътката.

Лечение на стомашно-чревно кървене

Пациентите подлежат на незабавна хоспитализация в хирургичното отделение. След изясняване на локализацията, причините и интензивността на кървенето се определят терапевтични тактики. При масивна загуба на кръв се извършва кръвопреливане, инфузия и хемостатична терапия. Консервативната тактика е оправдана в случай на кръвоизлив, разработен на базата на хемостатични разстройства; наличието на тежки интеркурентни заболявания (сърдечна недостатъчност, сърдечни дефекти и др.), неоперабилни ракови процеси, тежка левкемия.

При кървене от разширени вени на хранопровода неговото ендоскопско спиране може да се извърши чрез лигиране или склероза на променените съдове. Според показанията, те прибягват до ендоскопско спиране на гастродуоденално кървене, колоноскопия с електрокоагулация или чипиране на кръвоносните съдове. В някои случаи е необходимо хирургично спиране на стомашно-чревно кървене.

Така че с язва на стомаха се зашива дефект на кървене или се извършва икономична резекция на стомаха. В случай на язва на дванадесетопръстника, усложнена от кървене, мигането на язвата се допълва от стволова ваготомия и пилоропластика или антирумектомия. Ако кървенето е причинено от улцерозен колит, субтоталната резекция на дебелото черво се извършва с илео- и сигмоидна стома.

Прогноза и превенция

Прогнозата за стомашно-чревно кървене зависи от причините, степента на загуба на кръв и соматичния фон (възраст на пациента, съпътстващи заболявания). Рискът от неблагоприятен изход винаги е изключително висок. Превенцията е превенцията и навременното лечение на заболявания, които могат да причинят кръвоизлив.

Синдромът на стомашно-чревно кървене усложнява хода на много заболявания на храносмилателния тракт и може да доведе до смърт. Цялото кървене се разделя предимно на кървене от горните, долните части на стомашно-чревния тракт (ГИТ) и кървене с неизвестна етиология. Най-често този синдром усложнява заболявания на горния стомашно-чревен тракт (над лигамента на Treitz). Така че в САЩ годишният брой хоспитализации за кървене от посочения стомашно-чревен тракт е от 36 до 102 пациенти на 100 хиляди души. Стомашно-чревния тракт се открива два пъти по-често при мъжете. Кървенето от долния стомашно-чревен тракт като цяло се среща много по-рядко. Трябва да се отбележи, че поради широкото въвеждане на ендоскопски методи за изследване, делът на кървенето с неизвестна етиология намалява от 20-25% на 1-3%, а според други автори - до 5-10%. Сред причините за кървене от горния стомашно-чревен тракт на първо място са ерозивните и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника (дванадесетопръстника), а разрушителните процеси в дванадесетопръстника са два пъти по-склонни да доведат до хеморагични усложнения. Процентът на смъртността от кървене в горния стомашно-чревен тракт варира от 3,5-7% в САЩ до l4% във Великобритания, а честотата на смъртните случаи от кървене от долния стомашно-чревен тракт е 3,6%.

Има латентни, обикновено хронични, стомашно-чревни кръвоизливи и очевидни (масивни) кръвоизливи.

При остро кървене степента на загуба на кръв може да бъде различна.

В случай на масивна кръвна загуба, обемът на циркулиращата кръв спада, има несъответствие в съдовото й легло, понижаване на кръвното налягане, повишаване на сърдечната честота и намаляване на минутния обем на кръвообращението, което причинява увеличаване на общото периферно съдово съпротивление поради компенсаторен, генерализиран спазъм на съдовете. Този компенсаторен механизъм е краткотраен и при продължителна загуба на кръв в организма могат да се появят необратими хипоксични явления. На първо място, чернодробната функция страда, при което могат да се появят огнища на некроза.

Различават се два периода при развитието на всяко кървене: латентно, от момента на навлизане на кръв в храносмилателния тракт, и генерализирано, което се проявява чрез такива очевидни признаци на загуба на кръв като шум в ушите, виене на свят, слабост, студена пот, сърцебиене, спад на кръвното налягане, припадък. Продължителността на първия период зависи от скоростта и обема на кървенето и варира от няколко минути до ден.

Кървене от горния стомашно-чревен тракт

Основните причини за кървене от горния стомашно-чревен тракт са представени в таблица 1.

Таблица 1. Причини за кървене от горния стомашно-чревен тракт.

Установено е, че 44% от всички хоспитализации за кървене от горния стомашно-чревен тракт са при пациенти над 60 години, а смъртността при възрастни хора също е значително по-висока. Трябва обаче да се отбележи, че приблизително 80% от епизодите на кървене от горния стомашно-чревен тракт преминават самостоятелно или изискват немасова терапия.

Анализ на причините за смъртта от кървене от горния стомашно-чревен тракт показва, че по-високата смъртност (от 50 до 70%) е свързана със случаи на повтарящи се кръвоизливи от разширени вени на хранопровода и стомаха. Като цяло именно рецидивиращото кървене е прогностично най-опасното. Рисковите фактори за повторно кървене включват ендоскопски идентифицируеми признаци на заплахата от повторно кървене (продължително продължаващо кървене, изтичане на кръв, тромбозиран съд и видим безкръвен съд). Тези визуални признаци най-често съпътстват ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт. Смята се, че тези признаци на кървене са по-важни за язва на стомаха, отколкото за язва на дванадесетопръстника.

Други признаци, които могат да причинят или повлияят на резултата от кървене, включват фактори като размер на язва (гигантски язви), съпътстваща патология (бъбречна недостатъчност, цироза на черния дроб, остра коронарна недостатъчност, хронична недостатъчност на кръвообращението, туморни, ендокринни, системни заболявания) ,

По принцип ерозивните и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника са на първо място поради причини за кървене (виж таблица 1). И това въпреки безспорните успехи в лечението на пептична язва, постигнати през последните години. Очевидно има няколко причини, а основните от тях са безсимптомното протичане на язвата и неконтролираната употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), включително аспирин, алкохол, както и комбинация от тези фактори. И така, приемът на НСПВС при пациенти с пептична язва може да даде изтрита картина на заболяването, от една страна, и фатално кървене от друга. Не е малко важно в етиологията на стомашно-чревното кървене на неговите рецидиви при пациенти с пептична язва е инфекцията на пациентите Хеликобактер пилори  (НР), особено в случаите на дефектно изкореняване на НР, както и киселинно-пептичен фактор.

Привидният период на кървене от горния стомашно-чревен тракт обикновено започва с повръщане на кръв (яркочервена кръв, тъмни съсиреци или повръщане на "кафе основа") или появата на мелена (черна, кафява, размазваща изпражнения със специфичен, обиден мирис), но трябва да се отбележи че при масивно кървене от горния стомашно-чревен тракт в изпражненията може да се появи и обилна скарлатина.

В същото време пациентът има тревожност или летаргия, бледност, понижено кръвно налягане, тахикардия, а в някои случаи при пациенти с тежка загуба на кръв може да се запише и брадикардия, свързана с вагално влияние. Критична хемодинамична ситуация възниква, когато загубата на кръв е на нивото на 40% от общия обем на циркулиращата кръв. През този период наличието на кървене като синдром не е под въпрос, но е много по-трудно да се определи неговия специфичен източник.

Основният метод за диагностициране на кървене от горния стомашно-чревен тракт е ендоскопска визуализация на мястото на кървене по време на ендоскопия; други методи (назогастрална тръба, ниво на остатъчен азот в кръвта) - спомагателни. По правило ендоскопската диагностика на улцеративно кървене, особено стомашна локализация, не е трудна. Положението е различно с гастропатиите, като източници на хеморагични усложнения. Ендоскопски, гастропатиите се определят от наличието на голям брой субмукозни кръвоизливи, еритема и ерозия. Ерозията е дефект на лигавицата, който не се простира до мускулната му плоча. Всъщност повечето ендоскописти определят ерозията като зона на кръвоизлив или плитки дефекти в лигавицата с ядро \u200b\u200bна некроза с диаметър не повече от 3-5 мм. Гастропатиите често се предизвикват от НСПВС и алкохол и са резултат от стресови ефекти.

Кръвотечението от разширени вени на хранопровода и стомаха се отбелязва по-често от големи възли или обикновени разширени вени. Оценявайки ситуацията, ендоскопистите често се фокусират върху цвета на възлите. Червеният и син цвят на един възел се счита за рисков фактор за кървене. Бялото петно \u200b\u200bвърху варикозния възел може да бъде фибринова запушалка и се счита за диагностичен фактор на предишно кървене, но не показва възможността за повторно кървене. Изолираните стомашни разширени вени във фундуса могат да бъдат резултат от тромбоза на слезката вена, открита чрез ангиография. Разширени вени в дванадесетопръстника кървят рядко.

При синдрома на Малори-Вайс източникът на кървене е разкъсване на лигавицата в близост до гастроезофагеалния възел, причинено от интензивно повръщане, което съпровожда пролапса на лигавицата на стомаха. Пациентите с този синдром са свързани с хронична консумация на алкохол и портална хипертония.

Лечението на пациенти с кървене от горния стомашно-чревен тракт, често свързани с ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника, се извършва на три етапа.

• Спешни мерки, насочени към идентифициране на източника на кървене, спиране на него и коригиране на хемодинамични и метаболитни нарушения.
• Лечение, насочено към възстановяване целостта на засегнатия орган, като се вземе предвид етиологията и патогенезата на основното заболяване.
• Предотвратяване на рецидив на кървене, включително рационална терапия на основното заболяване.

На първия етап комплексът от необходими мерки включва: осигуряване на проходимост на дихателните пътища (позиция отстрани, поставяне на назогастрална тръба), както и венозен достъп, определяне на кръвна група, Rh фактор и биологична съвместимост. В допълнение, от пациента се взема кръвен тест за хемоглобин и хематокрит, определят се броят на образуваните елементи, състоянието на системата за коагулация на кръвта, нивата на урея, електролити, глюкоза; провеждат функционални чернодробни тестове; следи газовете с артериална кръв. Със значителна загуба на кръв е необходимо да се възстанови bcc (преливане на физиологичен разтвор и при наличие на признаци на задържане на натрий в организма - 5 процента декстроза). Ако има признаци на спад на bcc, трябва да извършите трансфузия в рамките на един час: 500 ml - 1 l от колоиден разтвор, последвано от кръвопреливане на еритромаса или цяла кръв (с голям обем загуба на кръв, втората е за предпочитане). По време на инфузионната терапия е необходимо внимателно да се следи дали диурезата е над 30 ml / h и се пазете от обемно претоварване. В същото време трябва да се вземат мерки за спиране на кървенето. Ако е невъзможно да се извърши ендоскопия по някаква причина, можете да опитате да спрете кървенето с терапевтични методи: измиване на стомаха с ледена вода и прилагане на антисекреторни лекарства, които освен че влияят върху секрецията, могат да намалят притока на кръв в лигавицата. Особено показано е използването на киселинни блокери при ерозивни и язвени кръвоизливи. Според последните данни използването на блокери на Н2 хистаминовите рецептори и инхибиторите на протонната помпа (PPI) може да намали вероятността от операция и смърт съответно с 20 и 30%. Особено ефективни са съвременните ИПП, характеризиращи се с бързо излагане. Обикновено 40 mg омепразол (Losek) или 50 mg ranitidine (zantac и др.) Се прилагат интравенозно на пациенти. Употребата на фамотидин (клек в доза 20 mg от два до четири пъти на ден, в зависимост от степента на загуба на кръв и тежестта на ендоскопските промени) също дава добър ефект.В същото време цитопротективните средства е препоръчително да се използват заедно с киселинни блокери: сукралфат (вентер), за предпочитане под формата на емулсия според 2,0 g на всеки 4 часа, бисмутови препарати (денол, вентризол и др.).

Диагностичната и терапевтична ендоскопия (аргонова плазмена коагулация, електрокоагулация, лазерна фотокоагулация, диатермокоагулация, изрязване, химическа коагулация с дехидратация и др.) Значително подобрява резултатите от терапията при кървене от горния стомашно-чревен тракт. Според доклади, при кървене, причинено от ерозия, добър ефект (80-90%) дава вътреартериална инфузия на вазопресин по време на ангиография и катетеризация, ефектът е по-слабо изразен след интравенозни инфузии на вазопресин. При улцерозно кървене действието на вазопресина е фино, вероятно поради по-големия калибър на кръвоносните съдове. Останалата част от лечението на кървене с гастропатия не се различава от горното.

Що се отнася до кървенето от разширените вени на хранопровода и стомаха, синтетичният аналог на соматостатин (октреотид), който вече е изместил вазопресина, е лекарството за избор. Октреотид (сандостатин) се прилага в доза 25-50 mcg / h под формата на непрекъснати инфузии в продължение на пет дни. Комбинираната употреба на метоклопрамид и интравенозна инфузия на нитроглицерин също има ефект. Основните форми на лечение на този вид кървене са спешна склеротерапия или лигиране.

Кървенето с дуоденит почти винаги спира спонтанно и поради това рядко се налага терапевтична ендоскопия, а ангиодисплазия се лекува главно с лазерна ендоскопска коагулационна терапия.

Трябва да се отбележи, че за пълното лечение на пациент с кървене от горния стомашно-чревен тракт не е достатъчно да се спре кървенето и да се стабилизира състоянието на пациента, е необходимо да се предпише рационално лечение на основното заболяване, причинило загубата на кръв. Така че, за лечението на ерозивни и язвени процеси, свързани с HP, е очевидна необходимостта от пълноценна ерадикационна терапия, като се отчита не само устойчивостта на HP към метронидазол, но и мултирезистентност към други антибактериални средства. Според резултатите от нашите проучвания можем да говорим за седмична тройна терапия с колоиден субцитрат на бисмут (240 mg два пъти на ден), тетрациклин (750 mg два пъти на ден) и фуразолидон (200 mg два пъти на ден). Ежеседмично е възможно и при резистентност към метронидазол - 14-дневна квадротерапия: омепразол (20 mg два пъти на ден), колоциден бисмут субцитрат (240 mg два пъти на ден), тетрациклин (500 mg четири пъти на ден) и метронидазол (500 mg два пъти дневно). Изкореняването на HP с това лечение достига 85,7-92%.

За предотвратяване на кървене, причинено от НСПВС във връзка с НР, пациентите, които продължават да приемат противовъзпалителни лекарства според индикации, трябва да преминат подобна ерадикационна терапия със задължителното включване на 20 mg два пъти дневно в режима на PPI (лукс, извисява), с по-нататъшно прехвърляне на поддържащ курс на PPI в половин дневна доза. Може да се приема мизопростол (200 mcg четири пъти на ден). Мизопростол е ефективен и за предотвратяване на ерозията на стреса, въпреки че причинява диария при някои пациенти.

Кървене от долния стомашно-чревен тракт

Най-честите причини за кървене от долния стомашно-чревен тракт според А. А. Шептулин (2000) са:

• ангио дисплазия на тънкото и дебелото черво;
• чревна дивертикулоза (включително дивертикул на Meckel);
• тумори и полипи на дебелото черво;
• тумори на тънките черва;
• хронично възпалително заболяване на червата;
• инфекциозен колит;
• чревна туберкулоза;
• хемороиди и анални фисури;
• чужди тела и чревни наранявания;
• аортни чревни фистули;
• хелминтози.

Средната възраст на пациенти с кървене от долния стомашно-чревен тракт е по-висока, отколкото при пациенти с кървене от горния стомашно-чревен тракт. През последните няколко десетилетия процентът на смъртност от остро кървене от долния стомашно-чревен тракт леко намаля, което се свързва на първо място с подобряване на диагнозата на кървене, благодарение на използването на колоноскопия и ангиография, които ви позволяват да изберете оптималния алгоритъм за хирургично или ангиографско лечение.

Както при кървене от горните участъци на стомашно-чревния тракт, 80% от всички епизоди на кървене от долните участъци спират самостоятелно, а рецидив се наблюдава при 25% от пациентите със спряно кървене. За разлика от кървенето от горния стомашно-чревен тракт, повечето кървене от долния стомашно-чревен тракт са скрити или незначителни, непоследователни и не изискват хоспитализация.

От всички гореописани причини за кървене от долните участъци на ZHTK, най-честите (30%) са кръвоизливи от кавернозни хемангиоми и ангиодисплазии на лигавицата на тънките и дебелите черва (артериовенозни малформации от I, II и III тип). На второ място е дивертикулозата (17%) и в 5-10% от случаите при пациенти с кървене от долния стомашно-чревен тракт причината за кървенето не може да бъде установена.

При дивертикулоза по-често се открива кръвоизлив дивертикул в лявото дебело черво. По-често кървенето възниква при съпътстващ дивертикулит и травма на кръвоносните съдове. Степента на загуба на кръв може да бъде опасна за възрастните хора.

Туморните процеси рядко причиняват остро кървене, основно причиняват хронична, латентна загуба на кръв и недостиг на желязо. Скритото кървене също често придружава улцерозен колит и болест на Крон, тъй като с тази патология големите съдове, като правило, не се увреждат.

Кървенето с хемороиди често не е обилно, но в някои случаи могат да се наблюдават масивни кръвоизливи, които изискват спешни хирургични мерки.

Дивертикуларното кървене често се проявява като остро, безболезнено и се проявява чрез наличието на яркочервена непроменена кръв (хематохезия) в изпражненията, въпреки че мелена може да се наблюдава и ако източникът на кървене се намира в тънките черва. Освен това, колкото по-лека е кръвта, толкова по-отдалечен е фокусът на кървенето. Подобна картина често се наблюдава при ангио дисплазия. Диференциалната диагноза в тези случаи обикновено се извършва въз основа на колоноскопия или ангиография. При неопластични процеси клиниката за кървене обикновено е представена от леко, периодично кървене и изпражнения с положителна реакция на окултна кръв. При вътрешните хемороиди синдромът на болката най-често отсъства и кървенето може да бъде под формата на струйка червена кръв или може да се прояви чрез наличието на кръв върху тоалетна хартия или около изпражненията, но не смесена с изпражнения, което запазва обичайния си цвят. Като цяло, когато при наличие на признаци на кървене съдържанието на червата запазва нормалния си цвят, това показва ниско местоположение на източника на кървене (в ректосигмоидния сектор). Кървенето с хемороиди често се отбелязва с напрежение или с преминаване на твърди изпражнения. Подобна картина е характерна и за пациенти с кървене от анални фисури, но в този случай тя често е придружена от синдром на остра болка. В допълнение, ректалните полипи и ректалния карцином могат да съпътстват същите симптоми. В тази връзка пациентите с тези симптоми трябва да преминат аноскопия и сигмоидоскопия.

Кървенето, чийто източник е дивертикулът на Мекел, се наблюдава по-често в детска възраст. Това са безболезнени кръвоизливи, които могат да бъдат представени от креда или ярка скарлатина, класически описани като изпражнения под формата на „касисово желе“. Зависи и от местоположението на дивертикула. Диагнозата се поставя въз основа на радиоизотопни изследвания, които обаче често дават както фалшиви отрицателни, така и фалшиво положителни резултати.

Възпалителното заболяване на червата се характеризира с болка, която по правило предхожда кървенето. Кръвта при тези пациенти обикновено се смесва със изпражнения, което променя цвета си, тъй като източникът на кървене често се намира над ректосигмоидното дебело черво. В същото време бяха открити и други признаци на заболяването, като диария, тенезъм и др. Инфекциозният колит, причинен от патогенна чревна флора, също често може да бъде представен от кървава диария, но в този случай значителната загуба на кръв е рядка. Диагнозата в този случай се поставя на базата на сигмоскопия с биопсия и засяване на изпражнения.

Ако лезията на червата е исхемична, се наблюдава коликираща болка в коремната кухина, обикновено вляво, последвана от кървава диария (в рамките на 24 часа). Този вид кървене се характеризира с минимална загуба на кръв, по-рядко масивно кървене. Диагнозата обикновено се извършва радиологично и колоноскопски с биопсия.

От голямо значение при диагностицирането на кървене от долния стомашно-чревен тракт има информацията, получена по време на вземане на анамнеза и обективно изследване на пациента. Важна роля играят обострената наследственост, пренесената и съществуваща хронична патология (онкологични заболявания при пациента и роднините, включително фамилна полиплоза на дебелото черво, хепатит, цироза, урогенитална патология), както и условията на живот и труд, контакт с животни и др.

Прегледът на пациента често позволява да се направят редица заключения, например наличието на множество телеангиектазии по кожата и лигавиците предполага, че те също присъстват в чревната стена. Освен това е важно да се вземат предвид симптомите на съществуваща постхеморагична желязодефицитна анемия, коремна болка, диария, анорексия, загуба на тегло или наличие на осезаеми образувания в коремната кухина. Колоноскопията е безценна при диагностицирането на кървене от долния стомашно-чревен тракт, а в случаите на прогресиращ кръвоизлив на пациентите е показана ангиография.

Въпреки факта, че в момента има богат арсенал от технически средства, не бива да се забравя за прости, но доста информативни методи на изследване, налични при всякакви условия - дигитален ректален преглед, който може да отговори на много въпроси, особено с патологията ректума. Неслучайно в списъка на диагностичните мерки за кървене от долния стомашно-чревен тракт тази процедура е на първо място. В допълнение към горните мерки (аноскопия, сигмоидоскопия, колоноскопия с биопсия, ангиография), не трябва да се забравя и необходимостта от изследване на фекалиите за окултна кръв с бензидин (след внимателна подготовка на пациента). В някои случаи радиоизотопните изследвания, компютърната томография и ЯМР диагностиката помагат за поставянето на правилната диагноза.

В 80% от случаите острото кървене от долния стомашно-чревен тракт спира самостоятелно или по време на мерките за лечение, насочени към лечение на основното заболяване. Най-ефективната терапия за дивертикуларно и ангио-диспластично кървене са: селективна катетеризация с интраартериално приложение на вазопресин; транскатетърна емболизация на чревните артерии; ендоскопска електро и лазерна коагулация; склеротерапия. При хемороиди могат да се използват методи като локална (на светлината на свещите) вазоконстрикторна терапия; вътре назначавайте 10 процентен разтвор на калциев хлорид (една супена лъжица четири до пет пъти на ден). При масивно кървене може да се използва ректална тампонада. При повторно кървене е показано хирургично лечение. При вътрешен хемороиди в някои случаи се предписва склеротерапия за варикоцид, етаксисклерон и други средства. От голямо значение за превенцията на хемороидално повторно кървене е лечението на тези пациенти със синдром на хроничен запек.

Предвид факта, че кървенето от долния стомашно-чревен тракт е много по-често скрито и придружено от хронична анемия с дефицит на желязо, във всеки случай е необходимо да се диагностицира окултна загуба на кръв и навременна терапевтична корекция. Наличието при повечето пациенти с хронична загуба на кръв от комбинирана патология на стомашно-чревния тракт (хроничен атрофичен гастрит, чревна дисбиоза), недохранване с недостиг на витамини и в някои случаи злоупотреба с алкохол създава необходимостта от комплексна терапия, която е за предпочитане да се използват комбинирани лекарства. В този случай лекарството по избор е Ferro-Folgamma (което съдържа 100 mg безводен железен сулфат или 37 mg желязо, фолиева киселина (5 mg), цианокобаламин (10 μg) и аскорбинова киселина (100 mg). Успешна комбинация от тях съставки в една дозирана форма създава условия за най-ефективно усвояване на желязо и коригиране на патологичните процеси.В допълнение, наличието на рапично масло в препарата, като носител, предпазва стомашната лигавица от дразнещия ефект на желязото, което е много важно за и съпътстващото му поражение.

Дозите и продължителността на лечението се избират индивидуално според лабораторните и клиничните показатели. Обикновено лекарството се предписва по 1 капсула два до три пъти на ден.

Във всеки случай терапията на пациенти със стомашно-чревно кървене трябва да бъде цялостна и да отчита индивидуалните характеристики на пациентите и свързаната с тях патология.

За въпроси на литературата, моля, свържете се с издателя

И. В. Маев, доктор на медицинските науки, професор
А. А. Самсонов, Д.м.
Г. А. Бусарова, кандидат на медицинските науки
Н. Р. Агапова
  MGMSU, Москва