Что такое Множественная миелома (плазмоцитома, миеломная болезнь). Лечение и прогноз миеломной болезни

Такая болезнь, как плазмоцитома вызывает достаточно большой интерес в области иммунологических исследований, так как отличается выработкой огромного количества иммуноглобулинов с однородной структурой.

Плазмоцитома относится к злокачественным опухолям, состоящих из плазматических клеток, растущих в мягких тканях или в пределах осевого скелета.

Код по МКБ-10

C90 Множественная миелома и злокачественные плазмоклеточные новообразования

Эпидемиология

За последние годы это заболевание стало проявляться намного чаще. При чем, у мужчин заболеваемость на плазмоцитому выше. Обычно болезнь диагностируется у пациентов старше 25 лет, но пик заболеваемости приходится на 55-60 лет.

Причины плазмоцитомы

Врачи все еще не выяснили до конца, какие именно причины провоцируют В-лимфоциты мутировать в миеломные клетки.

Факторы риска

Были выявлены основные факторы риска этого заболевания:

1. Пожилые мужчины и мужчины среднего возраста – пламоцитома начинает развиваться, когда снижается количество мужского гормона тестостерона в организме.
2. На людей в возрасте до 40 лет приходится лишь 1% пациентов с этим заболеванием, поэтому можно утверждать, что болезнь чаще поражает после 50 лет.
3. Наследственность – около 15% пациентов с плазмоцитомой выросли в семьях, где у родственников были зарегистрированы случаи мутаций В-лимфоцитов.
4. Люди с лишним весом – при ожирении происходит снижение обмена веществ, что может приводить к развитию данной болезни.
5. Облучение радиоактивными веществами.

Патогенез

Плазмоцитома может возникнуть в любой части тела. Одиночная плазмоцитома кости возникает из клеток плазмы, расположенных в костном мозге, в то время как экстрамедуллярная плазмоцитома, как полагают, возникает из плазматических клеток, расположенных на слизистых оболочках. Оба варианта болезни - различные группы новообразований с точки зрения расположения, опухолевой прогрессии и общей выживаемости. Некоторые авторы рассматривают одиночную плазмоцитому кости как маргинальную клеточную лимфому с обширной плазмацитарной дифференцировкой.

Цитогенетические исследования обнаруживают периодические потери в хромосоме 13, хромосомного плеча 1р и хромосомного плеча 14Q, а также участков в хромосомных плечах 19p, 9q и 1Q. Интерлейкин 6 (IL-6) по-прежнему считается основным фактором риска прогрессирования расстройств, вызванных плазматическими клетками.

Некоторые гематологи рассматривают одиночную плазмоцитому кости как промежуточный этап в эволюции от моноклональной гаммапатии неясной этиологии до множественной миеломы.

Симптомы плазмоцитомы

При плазмоцитоме или миеломной болезни сильнее всего страдают почки, суставы и иммунитет больного. Основные симптомы зависят от того, на какой стадии протекает болезнь. Примечательно, что в 10% случаев пациент не замечает никаких необычных симптомов, так как парапротеин не вырабатывается клетками.

При небольшом количестве злокачественных клеток плазмоцитома никак не проявляет себя. Но при достижении критического уровня данных клеток происходит синтез парапротеина с развитием следующей клинической симптоматики:

1. Ломит суставы – появляются болевые ощущения в костях.
2. Болят сухожилья– в них откладываются патологический белок, который нарушает основные функции органов и раздражает их рецепторы.
3. Боли в области сердца
4. Частые переломы костей.
5. Сниженный иммунитет - угнетаются защитные силы организма, так как костный мозг вырабатывает слишком мало лейкоцитов.
6. Большое количество кальция из разрушенных костных тканей попадает в кровь.
7. Нарушение работы почек.
8. Анемия.
9. ДВС-синдром с развитием гипокоагуляции.

Формы

Есть три отдельные группы заболевания, определенные Международной рабочей группой по миеломе: одиночная плазмоцитома кости (SPB), внекостная, или экстрамедуллярная плазмоцитома (EP) и мультифокальная форма множественной миеломы, которая является либо первичной или рецидивирующей.

Для упрощения, одиночные плазмоцитомы можно разделить на 2 группы в зависимости от местоположения:

• Плазмоцитома костной системы.
• Экстрамедуллярная плазмоцитома.

Наиболее распространенной из них является одиночная плазмоцитома кости. На нее приходится около 3-5% от всех злокачественных опухолей, вызванных плазматическими клетками. Встречается в виде литических повреждений внутри осевого скелета. Экстрамедуллярная плазмоцитома наиболее часто встречаются в верхних дыхательных путей (85%), но может локализоваться в любой мягкой ткани. Примерно в половине случаев наблюдается парапротеинемия.

Солитарная плазмоцитома

Солитарной плазмоцитомой называют опухоль, которая состоит из плазматических клеток. Это заболевание костных тканей является локальным, в чем и состоит его главное отличие от множественной плазмоцитомы. У некоторых больных сначала развивается солитарная миеломная болезнь, которая потом может трансформироваться в множественную.

При солитарной плазмоцитоме поражается кость на каком-то одном участке. При проведении лабораторных обследований у больного диагностируется нарушение работы почечной системы, гиперкальциемия.

В некоторых случаях болезнь протекает совершенно незаметно, даже без изменений основных клинических показателей. При этом прогноз для больного является более благоприятным, чем при множественной миеломной болезни.

Экстрамедуллярная плазмоцитома

Экстрамедуллярная плазмоцитома является тяжелым заболеванием, при котором клетки плазмы трансформируются в злокачественные опухоли с быстрым распространением по организму. Как правило, подобная опухоль развивается в костях, хотя в некоторых случаях может локализоваться и в других тканях организма. Если опухоль поражает только плазматические клетки, то диагностируется изолированная плазмоцитома. При многочисленных плазмоцитомах можно говорить о множественной миеломной болезни.

Плазмоцитома позвоночника

Плазмоцитома позвоночника отличается следующими симптомами:

1. Сильными болевыми ощущениями в позвоночнике. При этом боль может нарастать постепенно, одновременно с увеличением опухоли. В некоторых случаях болезненные ощущения локализируются в одном месте, в других – отдают в руки или ноги. Такие боли не проходят после принятия безрецептурных анальгетиков.
2. У пациента меняется чувствительность кожных покровов ног или рук. Часто происходит полное онемение, ощущение покалывания, гипер- или гипоэстезия, повышение температуры тела, жар или наоборот ощущение холода.
3. Больному трудно передвигаться. Меняется походка, могут появляться проблемы с ходьбой.
4. Затрудненное мочеиспускание и опорожнение кишечника.
5. Анемия, частая утомляемость, слабость во всем теле.

Плазмоцитома кости

При созревании В-лимфоцитов у больных на плазмоцитому кости под воздействием определенных факторов происходит сбой - вместо плазмоцитов образуется миеломная клетка. Она отличается злокачественными свойствами. Мутировавшая клетка начинает клонировать саму себя, что увеличивает количество миеломных клеток. Когда эти клетки начинают скапливаться, развивается плазмоцитома кости.

Миеломная клетка образуется в костном мозге и начинает прорастать из него. В костной ткани она активно делится. Как только эти клетки попадают в костную ткань, они начинают активировать остеокласты, разрушающие ее и создающие пустоты внутри костей.

Болезнь протекает медленно. В некоторых случаях может пройти около двадцати лет с момента мутации В-лимфоцита до диагностирования заболевания.

Плазмоцитома легких

Плазмоцитома легких является сравнительно редким заболеванием. Чаще всего она поражает мужчин в возрасте от 50 до 70 лет. Обычно атипичные плазматические клетки прорастают в крупных бронхах. При диагностировании можно увидеть четко ограниченные, округлые серовато-желтые однородные узелки.

При плазмоцитоме легких не поражается костный мозг. Метастазы распространяются гематогенным путем. Иногда в процесс вовлекаются соседние лимфатические узлы. Чаще всего болезнь протекает бессимптомно, но в редких случаях возможны такие признаки:

1. Частый кашель с выделением мокроты.
2. Болезненные ощущения в области груди.
3. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

При исследованиях крови никаких изменений не выявляется. Лечение заключается в проведении операции с удалением патологических очагов.

Диагностика плазмоцитомы

Диагностика плазмоцитомы проводится с помощью следующих методов:

1. Собирается анамнез – специалист расспрашивает больного о характере болей, когда они появились, какие еще симптомы он может выделить.
2. Врач осматривает пациента – на этой стадии можно выявить основные признаки плазмоцитомы (пульс учащается, кожные покровы бледные, множественные гематомы, опухолевые уплотнения на мышцах и костях).
3. Проведение общего анализа крови – при миеломной болезни показатели будут следующими:

• СОЭ – не ниже 60 мм в час.
• Снижение количества эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, моноцитов и нейтрофилов в сыворотке крови.
• Сниженный уровень гемоглобина (меньше, чем 100 г/л).
• Можно обнаружить несколько плазматических клеток.

1. Проведение биохимического анализа крови – при плазмоцитоме будет обнаружено:

• Увеличение количества общего белка (гиперпротеинемия).
• Снижение альбумина(гипоальбуминемия).
• Повышение мочевой кислоты.
• Повышение уровня кальция в крови (гиперкальциемия).
• Повышение креатинина и мочевины.

1. Проведение миелограммы – в процессе изучается строение клеток, которые находятся в костном мозге. В грудине с помощью особого инструмента делается прокол, из которого извлекается небольшое количество костного мозга. При миеломной болезни показатели будут следующими:

• Высокий уровень плазматических клеток.
• В клетках обнаружено большое количество цитоплазмы.
• Нормальное кроветворение угнетено.
• Есть незрелые нетипичные клетки.

1. Исследование лабораторных маркеров плазмоцитомы – кровь из вены в обязательном порядке берут ранним утром. Иногда можно использовать мочу. При плазмоцитоме в крови будут обнаружены парапротеины.
2. Проведение общего анализа мочи – определение физико-химических характеристик мочи больного.
3. Проведение рентгенографии костей – с помощью этого метода можно обнаружить места их поражения, а также поставить окончательный диагноз.
4. Проведение спиральной компьютерной томографии – делают целую серию из рентгеновских снимков, благодаря чему можно увидеть: где именно разрушена и в каком месте произошла деформация костей или позвоночника, в каких мягких тканях присутствуют опухоли.

Диагностические критерии одиночной плазмоцитомы кости

Критерии определения одиночной плазмоцитомы кости разные. Некоторые гематологи включают пациентов с наличием более, чем одного очага поражения и повышенным уровнем миеломного белка и исключают пациентов, у которых болезнь прогрессировала в течение 2-х лет или при наличии патологического белка после лучевой терапии. На основании результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ), проточной цитометрии и полимеразной цепной реакции (ПЦР), в настоящее время используются следующие диагностические критерии:

• Разрушение костной ткани в одном месте под воздействием клонов плазматических клеток.
• Отсутствие анемии, гиперкальциемии или нарушения функции почек.
• Низкие уровни концентрации в сыворотке или моче моноклонального белка

Диагностические критерии экстрамедуллярной плазмоцитомы

• Определение моноклональных плазматических клеток с помощью тканевой биопсии.
• Инфильтрация костного мозга клетками плазмы не более 5% от общего числа ядросодержащих клеток.
• Отсутствие остеолитических поражений костей или других тканей.
• Отсутствие гиперкальциемии или почечной недостаточности.
• Низкая концентрация сывороточного белка М, если он присутствует.

Дифференциальная диагностика

Скелетные формы заболевания часто прогрессируют во множественную миелому на протяжении 2-4 лет. Из-за их клеточного сходства, плазмоцитомы должны быть дифференцированы от множественной миеломы. Для SPB и экстрамедуллярной плазмацитомы характерным является наличие только одной локализации поражения (либо в кости или в мягких тканях), нормальной структуры костного мозга (

Для устранения основных симптомов плазмоцитомы назначают различные обезболивающие средства, а также процедуры:

1. Магнитотурботрон – лечение проводится с помощью низкочастотного магнитного поля.
2. Электросон – лечение проводится с помощью низкочастотных импульсных токов.

При миеломной болезни также необходимо лечить сопутствующие заболевания: почечную недостаточность и нарушение обмена кальция.

Лечение одиночной плазмоцитомы кости

Большинство онкологов используют приблизительно 40 Гр при поражении позвоночника и 45 Гр при других костных поражениях. При поражениях размером более 5 см, следует рассматривать мощность в 50 Гр.

Как сообщается в исследовании Liebross и др. связь между дозой облучения и исчезновением моноклонального белка отсутствует.

Хирургическое лечение противопоказано при отсутствии структурной неустойчивости или неврологического расстройств. Химиотерапия может рассматриваться как предпочтительный метод терапии для пациентов, которые не реагируют на лучевую терапию.

Лечение экстрамедуллярной плазмоцитомы

Лечение экстрамедуллярной плазмоцитомы проводится на основании радиочувствительности опухоли.

Комбинированная терапия (хирургическое вмешательство и лучевая терапия) является общепринятым лечением в зависимости от резектабельности поражения. Комбинированное лечение может обеспечить наилучшие результаты.

Оптимальная доза облучения при локальном поражении составляет 40-50 Гр (в зависимости от размера опухоли) и проводится в течение 4-6 недель.

Из-за высокой скорости поражения лимфатических узлов, эти зоны должны также должны включатся в поле излучения.

Химиотерапия может рассматриваться для пациентов с рефрактерной формой болезни или при рецидиве плазмоцитомы.

Прогноз

Полное выздоровление при плазмоцитоме практически невозможно. Только при единичных опухолях и своевременном лечении можно говорить о полном излечении. При этом используются такие методы: удаление кости, которая была повреждена; пересадка костной ткани; трансплантация стволовых клеток.

Если пациент будет соблюдать некоторые условия, то может наступить достаточно длительная ремиссия:

1. При миеломной болезни не было диагностировано тяжелых сопутствующих заболеваний.
2. Больной проявляет высокую чувствительность к цитостатическим препаратам.
3. При лечении не обнаружено тяжелых побочных эффектов.

При правильно подобранном лечении из химиотерапии и стероидных препаратов ремиссия может длиться два-четыре года. В редких случаях больные могут прожить после диагноза и лечения десять лет.

В среднем, при химиотерапии 90% пациентов проживают более двух лет. Если лечения не проводить длительность жизни не превысит двух лет.

Важно знать!

В клиническом анализе крови при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе) обнаруживают умеренный нейтрофилёз и лимфопению, практически у всех больных выявляют повышение СОЭ. Возможны умеренная эозинофилия и тромбоцитоз (эти изменения не имеют прямого диагностического значения).

– злокачественная пролиферация зрелых дифференцированных плазматических клеток, сопровождающаяся усиленной выработкой моноклональных иммуноглобулинов, инфильтрацией костного мозга, остеолизом и иммунодефицитом. Миеломная болезнь протекает с болями в костях, спонтанными переломами, развитием амилоидоза, полинейропатии, нефропатии и ХПН, геморрагического диатеза. Диагноз миеломной болезни подтверждается данными рентгенографии скелета, комплексного лабораторного исследования, биопсии костного мозга и трепанобиопсии. При миеломной болезни проводится моно- или полихимиотерапия, лучевая терапия, аутотрансплантация костного мозга, удаление плазмоцитомы, симптоматическое и паллиативное лечение.

Общие сведения

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера, плазмоцитома, множественная миелома) – заболевание из группы хронических миелобластных лейкозов с поражением лимфоплазмоцитарного ряда гемопоэза, приводящее к накоплению в крови аномальных однотипных иммуноглобулинов, нарушению гуморального иммунитета и разрушению костной ткани. Миеломная болезнь характеризуется низким пролиферативным потенциалом опухолевых клеток, поражающих преимущественно костный мозг и кости, реже - лимфоузлы и лимфоидную ткань кишечника, селезенку, почки и другие органы.

На миеломную болезнь приходится до 10 % случаев гемобластозов . Заболеваемость миеломной болезнью составляет в среднем 2-4 случая на 100 тыс. населения и увеличивается с возрастом. Болеют, как правило, пациенты старше 40 лет, дети – в крайне редких случаях. Миеломной болезни более подвержены представители негроидной расы и лица мужского пола.

Классификация миеломной болезни

По типу и распространенности опухолевого инфильтрата выделяют локальную узловую форму (солитарную плазмоцитому) и генерализованную (множественную миелому). Плазмоцитома чаще имеет костную, реже - внекостную (экстрамедуллярную) локализацию. Костная плазмоцитома проявляется одиночным очагом остеолиза без плазмоклеточной инфильтрации костного мозга; мягкотканная – опухолевым поражением лимфоидной ткани.

Множественная миелома встречается чаще, поражает красный костный мозг плоских костей, позвоночника и проксимальных отделов длинных трубчатых костей. Подразделяется на множественно-узловатую, диффузно-узловатую и диффузную формы. С учетом характеристик миеломных клеток выделяют плазмоцитарную, плазмобластную, и низкодифференцированные (полиморфно-клеточную и мелкоклеточную) миелому. Миеломные клетки избыточно секретируют иммуноглобулины одного класса, их легкие и тяжелые цепи (парапротеины). В связи с этим различают иммунохимические варианты миеломной болезни: G-, A-, M-, D-, E- миеломы, миелому Бенс-Джонса, несекретирующую миелому.

В зависимости от клинических и лабораторных признаков определяют 3 стадии миеломной болезни: I – с малой массой опухоли, II – со средней массой опухоли, III – с большой массой опухоли.

Причины и патогенез миеломной болезни

Причины миеломной болезни не выяснены. Довольно часто определяются разнотипные хромосомные аберрации. Имеет место наследственная предрасположенность к развитию миеломной болезни. Подъем заболеваемости связан с влиянием радиоактивного облучения, химических и физических канцерогенов. Миеломная болезнь часто выявляется у людей, имеющих контакт с нефтепродуктами, а также у кожевенников, столяров, фермеров.

Перерождение клеток лимфоидного ростка в миелому начинается в процессе дифференцировки зрелых B-лимфоцитов на уровне проплазмоцитов и сопровождается стимуляцией определенного их клона. Ростовым фактором миеломных клеток служит интерлейкин-6. При миеломной болезни обнаруживаются плазмоциты различной степени зрелости с чертами атипизма, отличающиеся от нормальных большим размером (>40 мкм), бледной окраской, многоядерностью (нередко 3-5 ядер) и наличием нуклеол, бесконтрольным делением и длительным сроком жизни.

Разрастание миеломной ткани в костном мозге приводит к деструкции кроветворной ткани, угнетению нормальных ростков лимфо- и миелопоэза. В крови снижается количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Миеломные клетки не способны полноценно выполнять иммунную функцию из-за резкого снижения синтеза и быстрого разрушения нормальных антител. Факторы опухоли дезактивируют нейтрофилы, снижают уровень лизоцима, нарушают функции комплемента.

Локальная деструкция костей связана с замещением нормальной костной ткани пролиферирующими миеломными клетками и стимуляцией остеокластов цитокинами. Вокруг опухоли формируются очаги растворения костной ткани (остеолиза) без зон остеогенеза. Кости размягчаются, становятся ломкими, значительное количество кальция выходит в кровь. Парапротеины, поступая в кровяное русло, частично депонируются в различных органах (сердце, легких, ЖКТ, дерме, вокруг суставов) в виде амилоида.

Симптомы миеломной болезни

Миеломная болезнь в доклиническом периоде протекает без жалоб на плохое самочувствие и может обнаружиться лишь при лабораторном исследовании крови. Симптомы миеломной болезни обусловлены плазмоцитозом костей, остеопорозом и остеолизом, иммунопатией, нарушением функции почек, изменением качественных и реологических характеристик крови.

Обычно множественная миелома начинает проявляться болями в ребрах, грудине, позвоночнике, ключицах, плечевых, тазовых и бедренных костях, самопроизвольно возникающими при движениях и пальпации. Возможны спонтанные переломы , компрессионные переломы грудного и поясничного отделов позвоночника, приводящие к укорочению роста, сдавлению спинного мозга, что сопровождается радикулярной болью , нарушением чувствительности и моторики кишечника, мочевого пузыря, параплегией.

Частым проявлением заболевания является миеломная нефропатия с устойчивой протеинурией, цилиндрурией. Почечная недостаточность может быть связана с развитием нефрокальциноза, а также с AL-амилоидозом, гиперурикемией, частыми инфекциями мочевых путей, гиперпродукцией белка Бенс-Джонса, приводящего к повреждению почечных канальцев. При миеломной болезни может развиться синдром Фанкони - почечный ацидоз с нарушением концентрирования и подкисления мочи, потерей глюкозы и аминокислот.

Миеломная болезнь сопровождается анемией, снижением продукции эритропоэтина. За счет выраженной парапротеинемии происходит значительный рост СОЭ (до 60-80 мм/ч), увеличение вязкости крови, нарушение микроциркуляции. При миеломной болезни развивается иммунодефицитное состояние, повышается восприимчивость к бактериальным инфекциям. Уже в начальном периоде это приводит к развитию пневмонии, пиелонефрита , имеющих в 75% случаев тяжелое течение. Инфекционные осложнения являются одними из ведущих прямых причин летальности при миеломной болезни.

Синдром гипокогуляции при миеломной болезни характеризуется геморрагическим диатезом в виде капиллярных кровоизлияний (пурпуры) и синяков, кровотечений из слизистых десен, носа, пищеварительного тракта и матки. Солитарная плазмоцитома возникает в более раннем возрасте, имеет медленное развитие, редко сопровождается поражением костного мозга, скелета, почек, парапротеинемией, анемией и гиперкальциемией.

Диагностика миеломной болезни

При подозрении на миеломную болезнь проводится тщательный физикальный осмотр, пальпацией болезненных участков костей и мягких тканей, рентгенография грудной клетки и скелета, лабораторные исследования, аспирационная биопсия костного мозга с миелограммой, трепанобиопсию. Дополнительно в крови определяют уровни креатинина, электролитов, C-реактивного белка, b2-микроглобулина, ЛДГ, ИЛ-6, индекса пролиферации плазмоцитов. Проводится цитогенетическое исследование плазматических клеток, иммунофенотипирование мононуклеарных клеток крови.

При множественной миеломе отмечается гиперкальциемия, увеличение креатинина, снижение Hb 1%.. При плазмоцитозе >30% в отсутствии симптомов и костной деструкции (или ее ограниченном характере) говорят о вялотекущей форме заболевания.

Главными диагностическими критериями миеломной болезни служат атипическая плазматизация костного мозга >10-30%; гистологические признаки плазмоцитомы в трепанате; присутствие плазматических клеток в крови, парапротеина в моче и сыворотке; признаки остеолиза либо генерализованного остеопороза. Рентгенография грудной клетки, черепа и таза подтверждает наличие локальных участков разрежения костной ткани в плоских костях.

Важным этапом является дифференциация миеломной болезни с доброкачественной моноклональной гаммапатией неопределенного генеза, макроглобулинемией Вальденстрема, хронической лимфолейкемией, неходжкинской лимфомой, первичным амилоидозом, костными метастазами рака толстой кишки , легких, остеодистрофией и др.

Лечение и прогноз миеломной болезни

Лечение миеломной болезни начинают сразу после верификации диагноза, что позволяет продлить жизнь больного и повысить ее качество. При вялотекущей форме возможна выжидательная тактика с динамическим наблюдением до нарастания клинических проявлений. Специфическая терапия миеломной болезни проводится при поражении органов-мишеней (т. н. CRAB - гиперкальциемии, почечная недостаточности, анемии, костной деструкции).

Основной метод лечения множественной миеломы – длительная моно- или полихимиотерапия с назначением алкилирующих препаратов в сочетании с глюкокортикоидами. Полихимиотерапия чаще показана при II, III стадиях заболевания, I стадии протеинемии Бенс-Джонса, прогрессировании клинической симптоматики.

После лечения миеломной болезни рецидивы проявляются в течение года, каждая последующая ремиссия менее достижима и короче предыдущей. Для удлинения ремиссии обычно назначаются поддерживающие курсы препаратов a-интерферона. Полная ремиссия достигается не более чем в 10% случаев.

У молодых пациентов в первый год выявления миеломной болезни после курса высокодозированной химиотерапии проводится аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток крови. При солитарной плазмоцитоме применяется лучевая терапия , обеспечивающая многолетнюю ремиссию, при неэффективности назначается химиотерапия , хирургическое удаление опухоли.

Симптоматическое лечение миеломной болезни сводится к коррекции электролитных нарушений, качественных и реологических показателей крови, проведению гемостатического и ортопедического лечения. Паллиативное лечение может включать болеутоляющие средства, пульс-терапию глюкокортикоидами, лучевую терапию, профилактику инфекционных осложнений.

Прогноз миеломной болезни определяется стадией заболевания, возрастом больного, лабораторными показателями, степенью почечной недостаточности и костных поражений, сроками начала лечения. Солитарная плазмоцитома часто рецидивирует с трансформацией во множественную миелому. Самый неблагоприятный прогноз при III Б стадии миеломной болезни - со средней продолжительностью жизни 15 месяцев. При III А стадии она составляет 30 месяцев, при II и I А, Б стадии - 4,5-5 лет. При первичной резистентности к химиотерапии выживаемость составляет менее 1 года.

Миеломная болезнь (плазмоцитома ) – злокачественная опухоль костного мозга, состоящая из плазматических клеток, которые в результате мутации превратились в злокачественные миеломные клетки. В пораженных костях костный мозг может полностью состоять из таких атипичных клеток. Болезнь относится к парапротеинемическим лейкозам , которые часто называют «рак крови».

При миеломной болезни злокачественные клетки не выходят в кровь. Но они вырабатывают видоизмененные иммуноглобулины – парапротеины, которые поступают в кровяное русло. Эти белки откладываются в тканях в виде особого вещества – амилоида и нарушают работу органов (почек, сердца, суставов).

Проявления миеломной болезни : боли в костях, патологические переломы, тромбозы и кровотечения. Начальные стадии плазмоцитомы протекают бессимптомно и выявляются случайно: на рентгене или при значительном повышении белка в моче.

Локализация. Опухоль образуется преимущественно в плоских костях (череп, ребра, таз, лопатки) и в позвонках. Вокруг злокачественных клеток появляются полости с ровными краями. Это результат лизиса (растворения) костной ткани остеокластами – особыми клетками, которые отвечают за разрушение застаревших костных клеток.

Причины возникновения миеломной болезни окончательно не выяснены. Заболевание преимущественно обнаруживается у людей подвергшихся радиоактивному облучению.

Статистика . Миеломная болезнь – наиболее распространенное заболевание среди плазмоклеточных опухолей: 1% от всех онкологических заболеваний и 10% от онкологических болезней крови. Ежегодно миеломная болезнь обнаруживается у 3 человек на 100 тысяч населения. Статистика заболеваемости выше у людей с черным цветом кожи. Большинство заболевших – мужчины старше 60 лет. Люди до 40 лет болеют исключительно редко.

Что такое плазмоциты?

Плазмоциты или плазматические клетки – клетки, продуцирующие антитела для обеспечения иммунитета . По сути, это лейкоциты , образующиеся из В-лимфоцитов. Они обнаруживаются в красном костном мозге, лимфатических узлах, кишечнике, небных миндалинах.

У здоровых людей плазмоциты составляют 5% от всех клеток костного мозга. Если их количество превысило 10%, то это уже говорит о развитии болезни.

Функции плазмоцитов – производство антител-иммуноглобулинов, обеспечивающих иммунитет в жидкостях (крови, лимфе, слюне). Плазмоциты являются одноклеточными железами, которые вырабатывают сотни иммуноглобулинов за секунду.

Как образуются плазмоциты ? Этот процесс состоит из нескольких этапов:

• Предшественники плазмоцитов – В-лимфоциты образуются из стволовых клеток в печени и костном мозге. Это происходит в эмбриональный период, до рождения ребенка.
• В-лимфоциты с током крови попадают в лимфатические узлы и селезенку, лимфоидную ткань кишечника, где происходит их созревание.
• Здесь В-лимфоцит «знакомится» с антигеном (частью бактерии или вируса). Посредниками в этом процессе становятся другие иммунные клетки: моноциты , макрофаги, гистиоциты и дендритные клетки. Впоследствии, В-лимфоцит будет вырабатывать иммуноглобулины для обезвреживания только одного антигена. Например, вируса гриппа .
• В-лимфоцит активируется – начинает выделять антитела. На этом этапе он превращается в иммунобласт.
• Иммунобласт активно делится – клонируется. Он образует множество идентичных клеток, способных выделять одинаковые антитела.
• В результате последней дифференцировки клонированные клетки превращаются в одинаковые плазмоциты или плазматические клетки. Они вырабатывают иммуноглобулины и с их помощью защищают организм от чужеродных антигенов (вирусов и бактерий).

Что такое миеломная болезнь?

На одной из стадий созревания В-лимфоцитов происходит сбой и вместо плазмоцита образуется миеломная клетка, которая имеет злокачественные свойства. Все миеломные клетки происходят из одной мутировавшей клетки, которая многократно клонировалась. Скопление этих клеток называется плазмоцитомой. Такие опухоли могут образовываться внутри костей или мышц, они бывают единичные (солитарные) или множественные.

Злокачественная клетка образуется в костном мозге и прорастает в костную ткань. Там миеломные клетки активно делятся, их количество увеличиваются. Сами они обычно не выходят в кровь, но выделяют большое количество патологического иммуноглобулина парапротеина. Это патологический иммуноглобулин, который не принимает участия в иммунной защите, а откладывается в тканях и может быть обнаружен при анализе крови.

Попадая в костную ткань, миеломные клетки начинают взаимодействовать со своим окружением. Они активируют остеокласты, которые разрушают хрящи и костную ткань, образуя пустоты.

Миеломные клетки также выделяют особые белковые молекулы – цитокины. Эти вещества выполняют ряд функций:

• Стимулируют рост миеломных клеток . Чем больше в организме миеломных клеток, тем быстрее появляются новые очаги болезни.
• Угнетают иммунитет , в задачи которого входит уничтожение опухолевых клеток. Результатом становятся частые бактериальные инфекции.
• Активизируют остеокласты , которые разрушают кости. Это приводит к боли в костях и патологическим переломам.
• Стимулируют рост фибробластов , секретирующих фиброген и эластин. Это повышает вязкость плазмы крови и вызывает появление синяков и кровотечений.
• Вызывают рост клеток печени – гепатоцитов. При этом нарушается образование протромбина и фибриногена, ведущее к снижению свертываемости крови.
• Нарушают белковый обмен (особенно при миеломе Бенс-Джонса), что провоцирует поражение почек.

Течение болезни медленное. С момента появления первых миеломных клеток до развития яркой клинической картины проходит 20-30 лет. Однако после появления первых симптомов болезни, в течение 2-х лет может привести к летальному исходу, если не будет назначено правильное лечение.

Причины миеломной болезни

Причины миеломной болезни до конца не выяснены. Среди врачей нет однозначного мнения, что провоцирует мутацию В-лимфоцита в миеломную клетку.

У кого повышен риск развития миеломной болезни?

• Мужчины . Миеломная болезнь развивается, когда уровень мужских половых гормонов снижается с возрастом. Женщины болеют значительно реже.
• Возраст 50-70 лет . Люди младше 40 лет составляют лишь 1% больных. Это обясняется тем, что с возрастом иммунитет слабее выявляет и уничтожает раковые клетки.
• Генетическая предрасположенность . У 15% больных родственники также страдают от этой формы лейкоза. Такая особенность вызвана мутацией гена, который отвечает за созревание В-лимфоцитов.
• Ожирение нарушает обмен веществ, снижает иммунитет, что создает условия для появления злокачественных клеток.
• Радиоактивное облучение (ликвидаторы аварии на ЧАЭС, люди прошедшие лучевую терапию) и длительное воздействие токсинов (асбест, мышьяк, никотин). Эти факторы повышают вероятность мутации в процессе формирования плазмоцита. В результате он превращается в миеломную клетку, которая дает начало опухоли.

Симптомы миеломной болезни

При плазмоцитоме в первую очередь страдают кости, почки и иммунная система. Симптомы миеломной болезни зависят от стадии развития опухоли. У 10% больных клетки не вырабатывают парапротеины и болезнь протекает бессимптомно.

Пока злокачественных клеток не много, болезнь себя не проявляет. Но постепенно их количество увеличивается, и они заменяют нормальные клетки костного мозга. При этом в кровь поступает большое количество парапротеинов, которые негативно влияют на организм.

Симптомы:

• Боли в костях. Под воздействием миеломных клеток в кости образуются полости. Костная ткань богата болевыми рецепторами, при их раздражении развивается ноющая боль. Она становится сильной и острой при повреждении надкостницы.


• Боли в сердце, суставах, мышечных сухожильях связаны с отложением в них патологических белков. Эти вещества нарушают функционирование органов и раздражают чувствительные рецепторы.
• Патологические переломы. Под воздействием злокачественных клеток в кости образуются пустоты. Развивается остеопороз , кость становится хрупкой и ломается даже при незначительной нагрузке. Чаще всего происходят переломы бедренных костей, ребер и позвонков.
• Снижение иммунитета. Нарушается функция костного мозга: он вырабатывает недостаточно лейкоцитов, что приводит к угнетению защитных сил организма. Количество нормальных иммуноглобулинов в крови уменьшается. Часто возникают бактериальные инфекции: отит, ангина, бронхит. Болезни затяжные и плохо поддаются лечению.
• Гиперкальциемия . Из разрушенной костной ткани большое количество кальция попадает в кровь. Это сопровождается запорами , болью в животе, тошнотой , выделением большого количества мочи, эмоциональными расстройствами, слабостью , заторможенностью.
• Нарушение функции почек – миеломная нефропатия вызвана тем, что кальций откладывается в почечных протоках в виде камней. Также почки страдают от нарушения белкового обмена. Парапротеины (белки, вырабатываемые раковыми клетками) поступают через почечный фильтр, и откладывается в канальцах нефронов. При этом почка сморщивается (нефросклероз). Кроме того нарушается отток мочи из почек. Жидкость застаивается в почечных чашечках и лоханках, при этом атрофируется паренхима органа. При миеломной нефропатии отеки отсутствуют, артериальное давление не повышено.
• Анемия , преимущественно нормохромная – цветовой показатель (соотношение гемоглобина к количеству эритроцитов) остается в норме 0,8 -1,05. При повреждении костного мозга снижается выработка эритроцитов . При этом пропорционально уменьшается концентрация гемоглобина в крови. Поскольку гемоглобин отвечает за транспортировку кислорода, то при анемии клетки ощущают кислородное голодание. Это проявляется быстрой утомляемостью, снижением концентрации внимания. При нагрузке возникает одышка , сердцебиение, головная боль, бледность кожи.
• Нарушения свертываемости крови. Повышается вязкость плазмы. Это приводит к спонтанному склеиванию эритроцитов в виде монетных столбиков, что может вызвать образование тромбов. Снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения) приводит к спонтанным кровотечениям: носовым и десенным. Если повреждаются мелкие капилляры, то кровь выходит под кожу – образуются синяки и кровоподтеки.

Диагностика миеломной болезни

1. Сбор анамнеза. Врач анализирует, как давно появились боли в костях, онеменеие, утомляемость, слабость, кровотечения, кровоизлияния. Учитывается наличие хронических заболеваний и вредных привычек. На основе результатов лабораторных и инструментальных исследований ставиться диагноз, определяется форма и стадия миеломной болезни, назначается лечение.
2. Осмотр . Выявляет внешние признаки миеломной болезни:
   • опухоли на разных участках тела, преимущественно на костях и мышцах.
   • кровоизлияния, возникшие в результате нарушения свертываемости крови.
   • бледность кожных покровов – признак анемии.
   • учащенный пульс – попытка сердца компенсировать недостаток гемоглобина ускоренной работой.
3. Общий анализ крови . Лабораторное исследование, которое позволяет оценить общее состояние системы кроветворения, функции крови и наличие различных заболеваний. Забор крови осуществляется утром натощак. Для исследования берут 1 мл крови из пальца или из вены. Врач-лаборант изучает каплю крови под микроскопом, существуют автоматические анализаторы.

   О миеломной болезни свидетельствуют такие показатели:

   • повышение СОЭ – свыше 60-70 мм/час
   • снижено количество эритроцитов – мужчины менее 4 10^12 клеток/л, женщины менее 3,7 10^12 клеток/л.
   • снижено количество ретикулоцитов – менее 0,88% (из 100% эритроцитов)
   • снижено количество тромбоцитов – менее 180 10^9 клеток/л.
   • снижено количество лейкоцитов – менее 4 10^9 клеток/л.
   • снижен уровень нейтрофилов – менее 1500 в 1 мкл (менее 55% от всех лейкоцитов)
   • повышен уровень моноцитов – свыше 0,7 10^9 (более 8% от всех лейкоцитов)
   • гемоглобин снижен – менее 100 г/л
   • в крови могут обнаружиться 1-2 плазматические клетки.
   Из-за угнетения кроветворной функции костного мозга уменьшается количество кровяных клеток (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов). Общее количество белка увеличивается за счет парапротеинов. Высокий уровень СОЭ свидетельствует о наличии злокачественной патологии.
4. Биохимический анализ крови позволяет оценить работу отдельных органов и систем по наличию того или иного вещества в крови.

   Кровь забирается в утренние часы натощак, до приема лекарств и других исследований (рентгена, МРТ). Кровь берут из вены. В лаборатории в пробирки с кровью добавляют химические реагенты, которые вступают в реакцию с определяемыми веществами. Миеломную болезнь подтверждают:

   • увеличение общего белка – свыше 90-100 г/л
   
   
   • альбумин снижен мене 38 г/л
   
   
   • уровень кальция повышен – свыше 2,75 ммоль/литр.
   
   
   • мочевая кислота повышена – мужчины свыше 416,5 мкмоль/л, женщины свыше 339,2 мкмоль/л
   
   
   • креатинин повышен – мужчины свыше 115 мкмоль/л, женщины свыше 97 мкмоль/л
   
   
   • уровень мочевины повышен – более 6,4 ммоль/л
   Выявленные отклонения свидетельствуют о повышении белка в крови за счет патологических парапротеинов, выделяемых миеломными клетками. Высокие уровни мочевой кислоты и креатинина указывают на поражение почек.


5. Миелограмма (трепанобиопсия) – изучение особенностей строения клеток костного мозга. С помощью специального прибора – трепана или иглы И. А. Кассирского делают пункцию (прокол) грудины или подвздошной кости. Извлекают образец клеток костного мозга. Из полученной паренхимы готовят мазок и под микроскопом изучают качественный и количественный состав клеток, их типы, соотношение, степень созревания.
   
   Результаты при миеломной болезни:
   • большое количество плазматических клеток – свыше 12%. Это указывает, на их аномальное деление и вероятность онкологических изменений.
   • обнаруживаются клетки с большим количеством цитоплазмы, которая интенсивно окрашивается. В цитоплазме могут содержаться вакуоли. В ядерном хроматине заметен характерный рисунок, напоминающий колесо. Данные клетки не типичны для костного мозга здорового человека.
   • угнетение нормального кроветворения
   • большое количество незрелых нетипичных клеток
   Изменения свидетельствуют, что нарушена нормальная работа костного мозга. Его функциональные клетки заменены злокачественными плазматическими клетками.
6. Лабораторные маркеры миеломной болезни

   Для исследования берут кровь из вены в утренние часы. В ряде случаев может быть использована моча. В сыворотке крови обнаруживаются парапротеины, выделяемые миеломными клетками. В крови здоровых людей этих измененных иммуноглобулинов не обнаруживается.

   Парапротеины обнаруживаются с помощью иммуноэлектрофореза. Кровь добавляют в гель на основе агара. К противоположным участкам предметного стекла подсоединяют анод и катод, после чего проводят электрофорез. Под воздействием электрического поля антигены (белки плазмы крови и парапротеины) перемещаются и располагаются на стекле в виде характерных дуг - узкой полосы моноклонового белка. Для лучшей визуализации и повышения чувствительности в гель добавляют краситель и сыворотку с антигенами.
   
   В зависимости от варианта миеломы выявляют:

   • парапротеин класса IgG
   • парапротеин класса IgА
   • парапротеин класса IgD
   • парапротеин класса IgЕ
   • бета-2 микроглобулин
   Данный анализ считается самым чувствительным и точным исследованием для определения миеломной болезни.
7. Общий анализ мочи – лабораторное исследование мочи, в ходе которого определяют физико-химические характеристики мочи и под микроскопом изучают ее осадок. Для исследования необходимо собрать среднюю порцию утренней мочи. Это делают после обмывания половых органов. В течение 1-2 часов мочу требуется доставить в лабораторию, иначе в ней размножаться бактерии и результаты анализа будут искаженными.

   При миеломной болезни в моче обнаруживается:

   • повышение относительной плотности – в моче содержится большое количество молекул (в основном белка)
   • наличие эритроцитов
   • повышено содержание белка (протеинурия)
   • присутствуют цилиндры в моче
   • белок Бенс-Джонса (фрагменты парапротеина) – свыше 12 г/сут (выпадает в осадок при нагревании)

   Изменения в моче свидетельствуют о поражении почек парапротеинами и нарушении белкового обмена в организме.

8. Рентгенография костей метод рентгенологического исследования костей. Цель выявить участки поражения костей и подтвердить диагноз «миеломная болезнь». Для того чтобы получить полное представление о степени поражения делают снимки с передней и боковой проекции.

   Изменения на рентгене при миеломной болезни:

   • признаки очагового или диффузного остеопороза (снижение плотности костной ткани)
   • «дырявый череп» – круглые очаги разрушения в черепе
   • плечевые кости – отверстия в виде сот или «мыльных пузырей»
   • ребра и лопатки имеют отверстия, «изъеденные молью» или «сделанные пробойником»
   • позвонки сдавливаются и укорачиваются. Они приобретают вид «рыбьих позвонков»

   При рентгенографии запрещено использование контрастных веществ. Так как йод, входящий в их состав, образует нерастворимый комплекс с белками выделяемыми миеломными клетками. Это вещество сильно повреждает почки.



9. Спиральная компьютерная томография (СКТ) – исследование, основанное на серии рентгеновских снимков, сделанных с разных ракурсов. На их основе компьютер составляет послойные «срезы» человеческого тела.
   • очаги разрушения кости
   • опухоли мягких тканей
   • деформация костей и позвонков
   • ущемление спинного мозга в результате разрушения позвонков
   Томография помогает выявить все очаги поражения костей и оценить распространенность миеломной болезни.

Лечение миеломной болезни

Для лечения миеломной болезни используется несколько методов:

• химиотерапия – лечение с помощью токсинов, пагубно действующих на миеломные клетки
• трансплантация костного мозга или стволовых клеток
• лучевая терапия – лечение единичных плазмоцитом с помощью ионизирующего облучения
• хирургическое лечение – удаление поврежденной кости при единичных плазмоцитомах

Лечение миеломной болезни химиотерапией

Химиотерапия является основным методом лечения единичных и множественных плазмоцитом.
Монохимиотерапия – лечение одним химиотерапевтическим препаратом.

Представители	Механизм лечебного действия	Способ применения
Мелфалан Эффективность при назначении составляет 50%.	Углеродные соединения встраиваются в молекулу ДНК миеломных клеток. Это приводит к перекрестному связыванию двух цепочек ДНК и злокачественные клетки прекращают размножаться.	По 0,15 – 0,2 мг на килограмм массы тела в течение 4-х дней. Интервал между курсами лечения 4 недели. Препарат принимают внутрь или внутривенно.
Циклофосфамид (циклофосфан) Эфективность при монотерапии приближается к 50%	Действующее вещество встраивается в ДНК злокачественной клетки и заменяет собой одно из звеньев молекулы. При этом нарушается процесс деления клеток. Вызывает гибель миеломных клеток.	Внутрь по 50–200 мг на протяжении 2-3 недель. Внутримышечно по 200–400 мг. Инъекции делают 2-3 раза в неделю. Курс 3-4 недели. Внутривенно по 600 мг на 1 кв. м поверхности тела. Курс лечения одна инъекция в 2 недели. Необходимо 3 дозы.
Леналидомид Эффективен у 60% больных. Повышает выживаемость до 42 месяцев.	Повышает иммунную защиту против злокачественных клеток – активирует Т-киллеры. Препятствует образованию новых кровяных сосудов (капилляров) питающих опухоли.	Капсулу 25 мг проглатывать, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости. Употребляют ежедневно в одно и то же время после еды. Курс лечения 3 недели, перерыв 7 дней. Перед повторным курсом необходима коррекция дозы. Ее пошагово снижают: 25, 15, 10, 5 мг. Препарат принимают совместно с дексаметазоном (по 40 мг 1 раз в день)

Химиотерапевтические препараты может назначать только врач-химиотерапевт, имеющий опыт в применении цитостатиков. Во время лечения необходим постоянный контроль за состоянием пациента и показателями периферической крови.

Полихимиотерапия – лечение миеломной болезни с помощью комплекса противоопухолевых средств.

В полихимиотерапии самыми эффективными признаны схемы VAD и VBMCP. На протяжении 6 месяцев после установки диагноза проводят 3 курса полихимиотерапии.

Схема VAD

Препараты	Механизм лечебного действия	Способ применения
Винкристин	Препарат блокирует белок, необходимый для постройки внутриклеточного скелета (микротрубочек) миеломных клеток. Останавливает деление клеток.	По 0,4 мг/день 1-4 дня. Препарат вводят постоянно внутривенно на протяжении суток.
Адриамицин (доксорубицин)	Подавляет рост и размножение клеток. При его применении образуются свободные радикалы. Они воздействуют на мембраны клеток, угнетают синтез нуклеиновых кислот (ДНК) несущих наследственную информацию.	Вводят внутривенно из расчета 9 мг/м² поверхности тела в день. Курс лечения 1-4 дня в виде постоянной капельницы.
Дексаметазон	Назначается в качестве профилактики побочных эффектов при химиотерапии.	Принимают внутрь или внутривенно по 40 мг/день. Дни 1-4, 9-12, 17-20.

Схема VBMCP

Препараты	Механизм лечебного действия	Способ применения
Кармустин	Угнетает обменные процессы в клетке, нарушает энергообеспечение и деление злокачественных клеток.	Вводится внутривенно капельно в первый день лечения. Дозу подбирают индивидуально из расчета 100-200 мг/м 2 поверхности тела. Следующая доза через 6 недель (по результатам анализа крови).
Винкристин	Блокирует митотическое деление клеток.	Препарат вводят внутривенно капельно по 1,4 мг/м² поверхности тела. Водят в первый день лечения.
Циклофосфамид	Оказывает токсическое действие на злокачественные клетки, обладает противоопухолевым эффектом. Нарушают целостность цепочек ДНК и размножение миеломных клеток.	Назначают индивидуально. Примерная дозировка по 400 мг/м² внутривенно в 1-й день лечения.
Мелфалан	Останавливает синтез белка, необходимого для размножения миеломных клеток. Разрушает их молекулы ДНК.	Применяют внутрь по 8 мг/м². Дни лечения с 1-го по 7-й.
Преднизолон	Кортикостероиды применяют для уменьшения побочного действия химиопрепаратов и профилактики гиперкальцемии.	Применяют внутрь по 40 мг/м² в дни с 1-го по 7-й.

После достижения ремиссии в течение длительного периода назначают интерферон альфа 3 раза в неделю по 3 млн ЕД в для поддержания организма.

Химиотерапия угнетает кроветворение, поэтому периодически требуется трансфузия (вливание) эритроцитной, лейкоцитной или тромбоцитной массы.

Эффективность полихимиотерапии при миеломной болезни : у 41% больных удается достичь полного исчезновения симптомов (полная ремиссия). У 50% симптомы значительно уменьшились (частичная ремиссия).

К сожалению, у значительной части больных, даже после успешного лечения возникает рецидив. Это связано с тем, что в состав опухоли входят разнообразные клетки. Одни из них погибают во время курса химиотерапии, другие остаются и со временем дают начало новой опухоли. Обострение миеломной болезни лечат препаратами с большей активностью.

Устранение симптомов миеломной болезни

1. Обезболивание

   Обезболивание при миеломной болезни проводится трехступенчато:

   I ступень – нестероидные противовоспалительные препараты (спазган, седалгин, индометацин, ибупрофен) используют для лечения слабой боли.

   Препарат	Механизм действия	Способ применения
   Спазган	Оказывает обезболивающее, спазмолитическое и жаропонижающее действие. Препарат блокирует окончания парасимпатических нервных волокон, обеспечивая устранение спазмов и обезболивание. Назначают при болях в костях и внутренних органах.	По 1 таблетке 2 раза в день независимо от приема пищи.
   Седалгин	Обезболивающее средней силы с успокаивающим эффектом. Рекомендовано при сдавливании нервного корешка и боли по ходу спинномозгового нерва.	По 1-2 таблетки 2-3 раза в день.
   Индометацин	Блокирует синтез простагландинов, веществ ответственных за появление боли. Один из сильнейших нестероидных обезболивающих препаратов.	Принимают внутрь по 25 мг 2-3 раза в день после еды. При необходимости доза может быть увеличена до 150 мг в сутки.
   Ибупрофен	Замедляет синтез простагландинов и фермента циклооксигеназы, чем ослабляет воспаление и боль. Эффективен при болях в костях и суставах.	В таблетках по 0,2 г 3-4 раза в день. Для профилактики раздражения слизистой оболочки желудка, рекомендовано принимать после еды.

   
   II ступень – слабые опиоиды, они же наркотические анальгетики (кодеин, трамундин, трамадол, дигидрокодеин, просидол). Для усиления обезболивающего эффекта используют совместно с нестероидными противовоспалительными препаратами (парацетамол , диклофенак , кеторолак). Назначают при нарастании болевого синдрома.

   Препарат	Механизм действия	Способ применения
   Кодеин	Оказывают болеутоляющий эффект. Выделяемый из препаратов морфин связывается с опиодными рецепторами центральной нервной системы и блокирует прохождение болевых импульсов	По 0,015 г 4 раза в день. Максимальная суточная доза 0,06-0,09 г.
   Трамадол		По 0, 05 – 0,1 г 3-4 раза в день. Суточная доза не должна превышать 0,4 г.
   Дигидрокодеин		По 0,06 – 0,12 г. Действие препарата длится до 12 часов, принимают 2 - 3 раза в день.
   Просидол	Активирует обезболивающую систему на разных уровнях ЦНС. Изменяет восприятие боли на эмоциональном уровне.	Таблетки для рассасывания под языком по 0,01–0,02 г. Максимальная доза 0,05–0,25 г в сутки.

   
   Внимание! При длительном применении вызывают привыкание и наркотическую зависимость.

   III ступень – опиоиды сильного действия (морфин, омнопон, бупренорфин, налоксон, дюрагезик) предпочтительнее для лечения выраженной боли.

   Препарат	Механизм действия	Способ применения
   Морфин	Подавляет сильную боль. Вещество блокирует прохождение болевых импульсов через рецепторы нервной системы. Оказывает успокаивающее действие .	По 0,01 г 4-5 раз в сутки.
   Омнопон	Связываются с опиодными рецепторами нервной системы и подавляют чувствительность к боли.	По 0,02–0,04 г 3-4 раза в день. Суточная доза не должна превышать 0,12 г.
   Бупренорфин		По 0,2-0,4 мг. Эффективен в меньших концентрациях, чем морфин. Суточная доза не должна превышать 1,2-1,6 мг.
   Налоксон	Вытесняет химические вещества, которые связываются с болевым рецептором. Связывается с опиатными рецепторами и блокирует их работу.	Принимают по 0,4 мг не более 2-х раз в день.

   
   Строго соблюдайте дозировку и рекомендации врача. Это снижает риск развития побочных эффектов и зависимости.

   Процедуры для обезболивания при миеломной болезни

   1. Магнитотурботрон . Лечение магнитным полем низкой частоты оказывает положительное воздействие на организм:
      • вызывает противовоспалительный и обезболивающий эффект
      • замедляет митотическое деление злокачественных миеломных клеток
      • повышает иммунитет и активирует естественную противоопухолевую защиту
      • уменьшает побочные эффекты химиотерапии.
      Продолжительность 10-15 минут. Курс 10 сеансов. Желательно повторять лечение 2 раза в год.
   2. Электросон . Воздействие на структуры мозга импульсными токами низкой или звуковой частоты (1-130 Гц), прямоугольной формы, малого напряжения и силы. Раздражение рефлекторных зон на коже век и затылка, а также непосредственное влияние тока на мозг вызывает:
      • дремоту и сонливость
      • снижает чувствительность к боли
      • оказывает успокаивающее действие
      Длительность процедуры 30-90 минут. Курс лечения 10-15 сеансов.
2. Нарушение обмена кальция

   Для нормализации состава крови необходимо употреблять 3-4 литра жидкости в сутки. При этом излишки кальция вымываются из организма с мочой. Ее количество должно составлять 3-4 литра в сутки. 2 раза в сутки определяют количество электролитов, чтобы поддерживать в норме ионы калия и магния.

   Препарат	Механизм действия	Способ применения
   Ибандронат натрия (Ибандроновая кислота)	Подавляет разрушение кости, уменьшает концентрацию кальция в крови. Предотвращает появление метастазов в кости.	Назначают короткими курсами. Вводят внутривенно по 2-4 мг в сутки.
   Кальцитонин	Регулирует обмен кальция в костной ткани. Подавляет разрушение костей, способствует выведению кальция с мочой.	Вводят подкожно или внутримышечно 6–12 ч по 4–8 МЕ/кг. Курс 2-4 недели. После чего дозу уменьшают и продолжают лечение 6 недель.
   Преднизолон	Пульс-терапия высокими дозами для подавления воспалительных реакций. Тормозит активность В-лимфоцитов и миеломных клеток.	40 мг/м² принимают внутрь. Курс 5-7 дней.
   Витамин D (эргокальциферол)	Для профилактики остеопороза и разрушения кости.	300-500 ME в сутки в течение 45 дней.
   Андрогены: метандростенолон	Нормализует обмен белков и укрепляет костную ткань в сочетании с витамином D.	Принимают внутрь по 0,005-0,01 г в день перед едой. Курс до 6 недель.

3. Лечение почечной недостаточности при миеломной болезни

   Повреждение большого числа нефронов приводит к нарушению функции почек. В основе лечения почечной недостаточности лежит борьба с основным заболеванием. Цель: уменьшить количество миеломных клеток и их парапротеинов, которые откладываются в почках. Также назначают препараты, поддерживающие почки, и средства для выведения токсинов.

   Препарат	Механизм действия	Способ применения
   Хофитол	Увеличивает выделение мочевины с мочой, способствует очищению крови.	5-10 мл препарата вводят внутривенно или внутримышечно. 12 инъекций на курс.
   Ретаболил	Анаболический препарат назначают для снижения уровня азота в крови. С его помощью азот из мочевины используется в организме для синтеза белка.	Внутримышечно вводят по 1 мл 1 раз в неделю. Курс 2-3 недели.
   Натрия цитрат	Применяют для борьбы с нарушением кислотно-щелочного баланса и повышенной кислотностью крови. Одновременно снижается количество кальция в крови.	Принимают в таблетках по 1,5-2 г 3 раза в день после еды. Суточная доза не должна превышать 4-8 г.
   Празозин	Периферический вазодилататор снижает артериальное давление, повышает почечный кровоток и улучшает клубочковую фильтрацию	Первую дозу принимают на ночь, лежа в постели. Возможно сильное снижение давления вплоть до обморочного состояния. В дальнейшем по 0.5-1 мг 2-3 раза в день
   Каптоприл	Ингибитор АПФ снижает сопротивление сосудов, расширяет их просвет. Нормализует внутриклубочковое кровообращение в почках. Способствует их нормальной работе и скорейшему выведению кальция.	По 0.25-0.5 мг/кг 2 раза в день натощак. Можно под язык.
   Клубочковые диуретики (мочегонные) не рекомендуются при лечении миеломной болезни.

   
   Питьевой режим – около 3-х литров в день. Количество выделяемой мочи должно быть в пределах 2-2,5 литра.
   Если нет отеков , то нет необходимости ограничивать потребление соли. Это может привести к нарушению электролитного баланса (слабости, потере аппетита, обезвоживанию).

   Рекомендована диета с низким содержанием белка до 40-60 г в сутки. Ограничивают потребление мяса, рыбы, яиц.
   При высоком уровне мочевины в крови рекомендован гемодиализ – очищение крови вне организма с помощью аппарата «искусственная почка».

Прогноз при миеломной болезни?

Выздоровление при миеломной болезни случается редко. От единичной опухоли можно избавиться с помощью трех вариантов лечения:

1. Пересадка костного мозга
2. Удаление поврежденной кости
3. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток совместно с химиотерапией мелфаланом. Метод довольно токсичен и связан с высокой смертностью (5-10%).

Длительная ремиссия (ослабление симптомов) возможна при соблюдении нескольких условий:

• болезнь выявлена на ранних стадиях
• пациент не имеет тяжелых сопутствующих заболеваний
• хорошая чувствительность к лечению цитостатическими средствами
• организм хорошо переносит лечение и не возникло тяжелых побочных эффектов

Врачи индивидуально подбирают лечение, которое позволяет контролировать болезнь. Комплексное использование химиотерапии и стероидных гормонов позволяет добиться ремиссии сроком на 2-4 года. Есть случаи, когда пациенты живут до 10-ти лет.

Среди пожилых людей химиотерапия низкими дозами и дексаметазон обеспечивают 2-хлетнюю выживаемость у 90% больных. Без лечения продолжительность жизни таких больных не превышает 2-х лет.

Спасибо

Миеломная болезнь также называется миеломой , болезнью Рустицкого-Калера, генерализованной плазмоцитомой, миеломатозом или ретикулоплазмоцитозом. Наиболее часто для обозначения данной патологии используются два термина – это миелома и миеломная болезнь. В дальнейшем тексте мы также будем пользоваться данными терминами в качестве синонимов.

Итак, миеломная болезнь представляет собой одну из разновидностей гемобластозов , которые в обиходе называют "раком крови". То есть, миелома – это заболевание, характеризующееся злокачественным ростом количества клеток крови определенного вида (плазмоцитов), которые вырабатывают патологический белок - парапротеин . Причем количество плазмоцитов в крови и костном мозгу растет из-за мутации в этих клетках. И именно мутация обуславливает синтез ими большого количества парапротеина.

Стойкое увеличение количества мутировавших плазмоцитов выше нормы является основным критерием того, что миелому относят к разновидности злокачественных опухолей. От рака другой локализации (например, рака яичников , кишечника и других органов) миеломная болезнь отличается тем, что опухолевые клетки могут сразу находиться в разных органах и тканях, куда их приносит кровоток.

Вследствие большого количества плазмоцитов в костном мозгу нарушается нормальный процесс кроветворения и разрушаются кости, а парапротеин откладывается во многих органах и тканях, нарушая их функционирование и обуславливая развитие полиморфной и разнообразной клинической картины заболевания.

Миелома – общая характеристика

Согласно определению, миелома – это злокачественное заболевание, характеризующееся усиленной пролиферацией (размножением) и накоплением в костном мозгу моноклональных плазмоцитов, которые, в свою очередь, активно синтезируют и секретируют в кровоток патологические белки, называемые парапротеинами.

Чтобы понимать суть миеломы, необходимо знать, что такое плазмоциты вообще и моноклональные плазмоциты в частности, а также секретируемые ими парапротеины. Не менее важно четко представлять себе природу изменений в клетках, вызвавших их неконтролируемое размножение, и структуру патологических белков. Рассмотрим все эти понятия по-отдельности.

Итак, любые плазмоциты (патологические и нормальные) представляют собой клетки, образовавшиеся из В-лимфоцитов . Процесс формирования нормальных плазмоцитов довольно сложен и всегда запускается попаданием какого-либо чужеродного микроорганизма в кровь. Дело в том, что после попадания микроба в кровь, в какой-то момент он "встречается" с циркулирующим В-лимфоцитом, который распознает в нем нечто чужеродное, а, следовательно, подлежащее уничтожению. После этого В-лимфоцит, встретившийся с антигеном, активируется и попадает в ближайший к его местоположению лимфатический узел. Например, если В-лимфоцит контактировал с патогенным микробом в сосудах кишечника , то он попадает в Пейеровы бляшки – особые скопления лимфоидной ткани кишок и т.д.

В лимфатических узлах В-лимфоцит видоизменяется и получает способность вырабатывать только один вид антител (иммуноглобулинов), которые будут прицельно уничтожать встреченную им разновидность патогенного микроорганизма. То есть, если В-лимфоцит встретился с вирусом краснухи, то в лимфатических узлах он получит способность вырабатывать антитела только против этого микроба. Соответственно антитела против вируса краснухи не смогут уничтожать менингококк или любой другой микроб. Благодаря подобному механизму достигается избирательность действия иммунной системы, которая уничтожает только патогенные микробы и не наносит вреда представителям нормальной микрофлоры различных органов и систем.

В-лимфоцит, получивший способность вырабатывать антитела против какого-либо микроба, становится зрелой иммунокомпетентной клеткой, которую уже называют плазмоцитом. То есть, плазмоцит и В-лимфоцит – это стадии зрелости одной и той же клетки иммунной системы. После превращения В-лимфоцита в плазмоцит, последний выходит в системный кровоток и начинает интенсивно размножаться. Это необходимо для того, чтобы клетки, способные вырабатывать антитела против обнаруженного патогенного микроба, оказались в кровотоке в большом количестве и максимально быстро уничтожили все микроорганизмы.

Всю совокупность клеток, образовавшихся из одного плазмоцита, называют моноклональными, поскольку, по сути, они представляют собой многочисленные одинаковые клоны одной и той же клеточной структуры. Такие моноклональные плазмоциты вырабатывают совершенно одинаковые антитела, направленные против какого-либо одного патогенного микроба. Когда микроб будет уничтожен, большая часть моноклональных плазмоцитов погибнет, а несколько сотен клеток претерпят очередное преобразование и превратятся в так называемые "клетки памяти", которые будут обеспечивать иммунитет к перенесенному заболеванию в течение некоторого промежутка времени. Именно так происходит в норме. А при нарушениях описанного процесса образования плазмоцитов и выработки ими антител возникают различные заболевания, в том числе миелома.

Так, миелома представляет собой результат нарушения процессов созревания и превращения В-лимфоцитов в плазмоциты и выработки ими антител (иммуноглобулинов). Дело в том, что миелома – это, по сути, безостановочное и постоянное образование моноклональных плазмоцитов, которые не погибают, а напротив, постоянно увеличиваются в числе. То есть, при формировании данного заболевания происходит нарушение механизма гибели плазмоцитов, которые из кровотока проникают в костный мозг и продолжают размножаться. В костном мозгу размножающиеся плазмоциты постепенно начнут вытеснять все остальные ростки, вследствие чего у человека разовьется панцитопения (уменьшение количества всех видов клеток крови – эритроцитов , тромбоцитов и лейкоцитов).

Кроме того, патологические непогибающие моноклональные плазмоциты, являющиеся субстратом миеломы, вырабатывают дефектные иммуноглобулины (антитела). У этих иммуноглобулинов имеются какие-либо дефекты составляющих их легких или тяжелых цепей, из-за которых они в принципе не способны уничтожать какие-либо патогенные микроорганизмы. То есть, моноклональные плазмоциты миеломы вырабатывают и секретируют в кровь дефектные молекулы иммуноглобулинов, которые по своей структуре являются белками (протеинами), и потому называются парапротеинами.

Данные парапротеины, неспособные уничтожать патогенные микробы, циркулируют в системном кровотоке и проникают в ткани различных органов и систем, куда их может принести кровь. То есть, парапротеины чаще всего проникают в ткани обильно кровоснабжаемых органов, таких, как почки, печень , селезенка, сердце , костный мозг, нервные волокна и т.д. Попадая в ткани, парапротеины откладываются в межклеточном пространстве, буквально нафаршировывая орган патологическими белками, что нарушает его нормальное функционирование. Именно с инфильтрацией парапротеинов в различные органы и системы связаны многочисленные и разнообразные клинические проявления миеломной болезни. То есть, непосредственно опухоль локализуется в костном мозге, а вырабатываемые ей парапротеины откладываются в разных органах.

Патологические плазмоциты, образующие миелому в костном мозгу, выделяют биологически активные вещества, которые оказывают следующие эффекты:

• Активизируют работу клеток-остеокластов, которые начинают интенсивно разрушать структуру костей, провоцируя их ломкость, остеопороз и болевой синдром;
• Ускоряют рост и размножение плазмоцитов, образующих миелому;
• Угнетают иммунитет, выступая в роли веществ-иммуносупрессоров;
• Активируют работу фибробластов, вырабатывающих эластические волокна и фиброген, которые, в свою очередь, проникают в кровь, повышают ее вязкость и провоцируют постоянное образование синяков и мелких кровотечений ;
• Активируют активный рост клеток печени, которые перестают синтезировать достаточное количество протромбина и фибриногена, вследствие чего ухудшается свертываемость крови;
• Нарушают обмен белков из-за высокого содержания в крови парапротеинов, что вызывает поражение почек.

Подводя итог, можно сказать, что миелома – это злокачественное заболевание, обусловленное неконтролируемым размножением моноклональных патологических плазмоцитов, вырабатывающих парапротеины, инфильтрирующие жизненно-важные органы и ткани и вызывающие нарушения их функционирования. Поскольку патологические плазмоциты размножаются неконтролируемо и их число постоянно растет, то миелому относят к злокачественным опухолям системы крови – гемобластозам.

Миеломная болезнь обычно развивается у людей старшего возраста (старше 40 лет) и крайне редко регистрируется у молодых мужчин и женщин младше 40 лет. Частота встречаемости миеломы возрастает в более старших возрастных категориях, то есть, у людей 40 – 50 лет заболевание развивается реже, чем у 50 – 60 – летних и т.д. Мужчины болеют чаще женщин.

Миелома течет и развивается очень медленно. От момента появления в костном мозгу патологических плазмоцитов и формирования первых очагов опухоли до развития клинических симптомов может проходить 20 – 30 лет. Но после манифестации клинических симптомов миеломы, заболевание в среднем в течение 2 года приводит к смерти человека от осложнений, связанных с поражением парапротеинами различных органов и систем.

Разновидности миеломной болезни

В зависимости от того, какую именно разновидность парапротеинов секретируют патологические плазмоциты, миелома подразделяется на следующие иммунохимические разновидности:

• Миелома Бенс-Джонса (встречается в 12 – 20% случаев);
• А-миелома (25% случаев);
• G-миелома (50% случаев);
• М-миелома (3 – 6%);
• Е-миелома (0,5 – 2%);
• D-миелома (1 – 3%)
• Несекретирующая миелома (0,5 – 1%).

Так, миелома Бенс-Джонса характеризуется выделением атипичного иммуноглобулина, который называется белком Бенс-Джонса, на основании чего опухоль и получила свое название. Миеломы G, А, М, Е и D секретируют, соответственно, дефектные иммуноглобулины типов IgG, IgA, IgM, IgE, IgD. А несекретирующая миелома не производит какого-либо парапротеина. Данная иммунохимическая классификация миелом в практической медицине используется редко, поскольку на ее основе невозможно выработать оптимальной тактики терапии и наблюдения за пациентом. Выделение данных разновидностей миеломы имеет значение для научных исследований.

На практике применяются другие классификации миелом, основанные на клинико-анатомических особенностях расположения плазмоцитов в костном мозгу, а также на особенностях клеточного состава опухоли.

Во-первых, в зависимости от того, в скольких костях или органах находятся очаги опухолевого роста, миеломы подразделяются на множественные и солитарные.

Солитарная миелома

Солитарная миелома характеризуется появлением очага опухолевого роста только в какой-либо одной кости, заполненной костным мозгом, или в лимфатическом узле. Именно в этом состоит отличие солитарной миеломы от множественной и диффузной, при которых очаги опухолевого роста плазмоцитов одновременно располагаются в нескольких костях, содержащих костный мозг.

Множественная миелома

Множественная миелома характеризуется формированием очагов опухолевого роста одновременно в нескольких костях, внутри которых имеется костный мозг. Чаще всего поражаются позвонки, ребра, лопатка, крылья подвздошных костей, кости черепа, а также центральная часть длинных костей рук и ног. Кроме того, помимо костей, могут поражаться и лимфатические узлы, и селезенка.

Наиболее часто развивается множественная миелома, а наиболее редко – солитарная. Клинические проявления, а также принципы терапии данных разновидностей миелом одинаковы, поэтому, как правило, врачи выделяют конкретную форму заболевания для правильной постановки диагноза, а также оценки прогноза по жизни и по здоровью . В остальном каких-либо принципиальных различий между солитарной, множественной, диффузной и диффузно-очаговой миеломами нет, поэтому мы будем рассматривать их совместно. Если же для какой-либо разновидности миеломы необходимо будет подчеркнуть ее особенности, то это будет сделано.

Так, в зависимости от того, как плазмоциты расположены в костном мозгу, миеломы подразделяются на следующие виды:

• Диффузно-очаговая миелома;
• Диффузная миелома;
• Множественно-очаговая (множественная миелома).

Диффузная миелома

Диффузная миелома характеризуется наличием плазматических клеток и прогрессивным увеличением их количества во всех частях костного мозга. То есть, ограниченные очаги опухолевого роста отсутствуют, а размножающиеся плазмоциты пронизывают всю структуру костного мозга. Плазмоциты в костном мозгу располагаются не на ограниченном участке, а по всей его поверхности.

Множественно-очаговая миелома

Множественно-очаговая миелома характеризуется одновременным наличием очагов активного роста плазмоцитов и изменением структуры костного мозга во всем его объеме. То есть, плазмоциты располагаются на ограниченных участках, формируя очаги опухолевого роста, а остальная часть костного мозга видоизменяется под воздействием опухоли. При множественной миеломе очаги роста плазмоцитов могут располагаться не только в костном мозгу, но и в лимфатических узлах или селезенке.

Диффузно-очаговая миелома

Диффузно-очаговая миелома сочетает в себе черты множественной и диффузной.

В зависимости от клеточного состава миеломы ее подразделяют на следующие виды:

• Плазмоцитарная миелома (плазмоклеточная);
• Плазмобластная миелома;
• Полиморфноклеточная миелома;
• Мелкоклеточная миелома.

Плазмоклеточная миелома

Плазмоклеточная миелома характеризуется преобладанием в костном мозгу в очагах опухолевого роста именно зрелых плазмоцитов, активно вырабатывающих парапротеины. При преобладании в очагах опухолевого роста плазмоцитов миеломная болезнь развивается медленно и довольно плохо поддается терапии. Однако из-за активной выработки парапротеинов плазмоклеточная миелома вызывает поражения других органов и систем, не поддающиеся терапии.

Плазмобластная миелома

Плазмобластная миелома характеризуется преобладанием в костном мозгу в очагах опухолевого роста плазмобластов – клеток плазмоцитарного ростка, которые активно и быстро делятся, но секретируют относительно небольшое количество парапротеинов. Данная разновидность миеломы характеризуется относительно быстрым ростом и прогрессией, и относительно хорошим ответом на терапию.

Полиморфноклеточная и мелкоклеточная миеломы

Полиморфноклеточная и мелкоклеточная миеломы характеризуются наличием в очагах опухолевого роста плазмоцитов на ранних стадиях созревания. Это означает, что данные разновидности миеломы относятся к наиболее злокачественным формам опухоли, очень быстро прогрессируют, но секретируют относительно малое количество парапротеинов. В связи с этим при полиморфноклеточной и мелкоклеточной миеломах преобладают симптомы со стороны пораженных костей, а нарушение функционирования других органов и систем, обусловленное отложением парапротеинов, выражено умеренно или слабо.

Миелома – фото

На данной фотографии видна деформация грудной клетки и позвоночника при миеломе.

На данной фотографии видны многочисленные синяки и кровоподтеки, характерные для миеломы.

На данной фотографии видны пораженные миеломной болезнью кости предплечья.

Причины заболевания

Точные причины миеломной болезни в настоящий момент не установлены. Однако выявлен следующий ряд факторов, наличие которых увеличивает риск развития миеломной болезни:

• Хронические вирусные инфекции ;
• Генетическая предрасположенность (примерно 15 – 20% кровных родственников больных миеломой страдали от какого-либо лейкоза);
• Перенесенное воздействие факторов, угнетающих иммунитет (например, пребывание в зоне радиоактивного излучения, прием препаратов-цитостатиков или иммуносупрессоров, стрессы и т.д.);
• Длительное воздействие токсических веществ (например, вдыхание паров ртути, асбеста, соединений мышьяка , свинца и т.д.);

Миелома (миеломная болезнь) – симптомы

Клинические проявления миеломы складываются из двух основных групп симптомов, таких как:
1. Симптомы, связанные с непосредственным ростом и локализацией опухоли в костном мозгу;
2. Симптомы, связанные с отложением парапротеинов (инфильтрацией) в различных органах и системах.

К симптомам миеломы, связанным с локализацией и ростом опухоли в костях, относят следующие:

• Остеопороз костей, в которых находятся очаги опухоли;
• Хрупкость костей и склонность к переломам;
• Деформация костей со сдавлением внутренних органов (например, при локализации очагов миеломы в позвонках происходит сдавление костного мозга и т.д.);
• Укорочение роста из-за деформации костей;
• Гиперкальциемия (повышенный уровень кальция в крови, который развивается вследствие резорбции костей и высвобождения из них соединений кальция);
• Анемия, лейкопения (сниженное число лейкоцитов в крови) и тромбоцитопения (сниженное число тромбоцитов в крови);
• Частые инфекционные заболевания бактериальной природы.

Боли в костях связаны с их разрушением, деформацией и сдавлением растущей опухолью. Боль обычно усиливается в положении лежа, а также при совершении движений, кашле и чихании , но не присутствует постоянно. Постоянные боли обычно свидетельствуют о переломе кости.

Остеопороз, хрупкость и склонность костей к переломам возникают из-за их разрушения растущей опухолью. Деформация костей и сдавление внутренних органов также связаны с нарушением их плотности. При компрессионном сдавлении спинного мозга деформированными позвонками нарушается нервная регуляция работы мочевого пузыря и кишечника, вследствие чего человек может страдать недержанием кала и задержкой мочи. Кроме того, при сдавлении позвоночника может нарушаться чувствительность ног или развиваться мышечная слабость.

Гиперкальциемия развивается постепенно и на ранних этапах проявляется тошнотой , обезвоживанием , сильной жаждой, сонливостью , общей слабостью, усиленным мочевыведением (более 2,5 литров мочи в сутки), запорами , мышечной слабостью и анорексией . Если не проводится адекватное симптоматическое лечение, направленное на уменьшение уровня кальция в крови, то гиперкальциемия может спровоцировать прогрессирующее нарушение умственной деятельности, почечную недостаточность и кому .

Частые инфекционные заболевания обусловлены тем, что плазмоциты в костном мозгу вытесняют нормальные кроветворные ростки, вследствие чего не образуется необходимого количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Из-за дефицита образования в костном мозгу эритроцитов у человека, страдающего миеломой, развивается анемия . Из-за дефицита лейкоцитов – лейкопения, а тромбоцитов – соответственно, тромбоцитопения . Лейкопения, в свою очередь, приводит к резкому ухудшению иммунитета, вследствие чего человек начинает часто болеть различными бактериальными инфекциями, такими, как пневмония , менингит , цистит , сепсис и т.д. На фоне тромбоцитопении происходит ухудшение свертываемости крови, что проявляется с кровоточивости десен и т.д.

Симптомами миеломы, обусловленными секрецией парапротеинов в кровь и их отложением в различных органах и системах, являются следующие:

• Повышенная вязкость крови;
• Почечная недостаточность;
• Нефротический синдром;
• Кровоточивость (синдром "глаза енота" и спонтанные кровотечения из слизистых оболочек различных органов);
• Гипокоагуляция (снижение активности системы свертывания крови);
• Неврологические симптомы;
• Кардиомиопатия (нарушение работы сердца);
• Гепатомегалия (увеличение размеров печени);
• Спленомегалия (увеличение размеров селезенки);
• Макроглоссия (увеличение размеров и уменьшение подвижности языка);
• Алопеция (облысение);
• Разрушение ногтей.

Гипокоагуляция развивается вследствие двух факторов. Во-первых, это дефицит тромбоцитов в крови, а во-вторых, это функциональная неполноценность тромбоцитов , поверхность которых покрыта парапротеинами. В результате оставшиеся в крови тромбоциты не в состоянии обеспечивать нормальную свертываемость крови, что провоцирует кровоточивость и склонность к кровотечению.

Повышенная вязкость крови проявляется кровоточивостью (спонтанные кровотечения из десен, кишки, носа, влагалища и др.), а также образованием синяков и ссадин на кожном покрове. Кроме того, на фоне кровоточивости при миеломе может развиваться так называемый синдром "глаз енота", который возникает из-за ломкости сосудов и повышенной вязкости крови. Суть данного синдрома заключается в образовании большого синяка в области мягких тканей орбиты глаза после почесывания или легкого прикосновения к ним (рисунок 1).

Рисунок 1 – Синдром "глаза енота".

При исследовании сетчатки глаза, нафильтрованной парапротеином, видны характерные "сосисковидные" вены, растянутые слишком вязкой кровью. Повышенная вязкость крови всегда приводит к нарушениям зрения .

Кроме того, из-за повышенной вязкости крови у человека развиваются различные неврологические нарушения, такие как синдром Бинга-Нила , который включает в себя следующий характерный симптомокомплекс:

• Парестезии (ощущение бегания "мурашек" и др.);
• Нарушение координации движений (атаксия);
• Сонливость, способная переходит в ступор или кому.

Также из-за недостаточного кровоснабжения глубоко лежащих тканей и органов повышенная вязкость крови может вызывать сердечную недостаточность , одышку, гипоксию , общую слабость и анорексию. Вообще классической триадой проявлений повышенной вязкости крови считается сочетанное нарушение умственной деятельности, одышка и патологическая кома.

Почечная недостаточность и нефротический синдром обусловлены несколькими факторами – гиперкальциемией, отложением парапротеинов в канальцах почек и частыми бактериальными инфекциями. Отложение парапротеинов в канальцах почек называется AL-амилоидозом, который относится к осложнению миеломы. Из-за амилоидоза канальцы не могут выполнять свои функции, а избыток белка и кальция в фильтруемой крови перегружают почки, вследствие чего ткани органа необратимо повреждаются с формированием недостаточности. Поражение почек при миеломе проявляется протеинурией (белок в моче) без гипертонии и гиперурикемией (мочевая кислота в моче). Причем в моче при специальном исследовании обнаруживается белок Бенс-Джонса, что является отличительной чертой миеломной болезни. Отеков и гипертонии при нефротическом синдроме, обусловленном миеломой, не бывает, как при классической почечной недостаточности.

Миелома крови, костей, позвоночника, костного мозга, кожи, почки и черепа – краткая характеристика

Изолированных форм миеломы, когда опухоль располагается в каком-либо органе, не существует. Даже солитарная миелома, при которой первичный очаг поражает либо костный мозг какой-либо одной кости, либо лимфатический узел, не может относиться к опухолям с определенной локализацией.

Часто, не понимая сущности миеломы, люди пытаются описать ее в привычных терминах и понятиях, искусственно локализуя опухоль в каком-либо органе, например, почках, позвоночнике, костном мозгу, коже или черепе. Вследствие этого употребляются соответствующие термины, такие, как миелома костей, миелома позвоночника, миелома кожи, миелома почки и т.д.

Однако все эти термины являются некорректными, поскольку миелома – это злокачественная опухоль, первичный очаг роста которой может располагаться в одной или нескольких костях, содержащих костный мозг. А поскольку костный мозг имеется в костях таза, черепа, рук и ног, а также в позвонках, ребрах и лопатках, то первичный очаг миеломы может располагаться в любой из указанных костей.

Для уточнения локализации первичного опухолевого очага врачи могут часто в короткой форме говорить "миелома позвоночника", "миелома черепа", "миелома ребер" или "миелома костей". Однако во всех случаях это означает только одно – человек страдает злокачественным заболеванием, симптомы которого будут одинаковыми вне зависимости от того, в какой именно кости локализован первичный очаг опухоли. Поэтому на практике с точки зрения подходов к терапии и клинической симптоматики миелома позвоночника ничем не отличается от миеломы черепа и т.д. Поэтому для описания клинических проявлений и подходов к лечению можно пользоваться термином "миелома", не уточняя, в какой именно кости локализован первичный очаг опухолевого роста.

Термины "миелома костей", "миелома костного мозга" и "миелома крови" являются некорректными, поскольку в них содержится характеристика, пытающаяся уточнить локализацию опухоли (кости, костный мозг или кровь). Однако это неправильно, поскольку миелома – это опухоль, которая всегда поражает костный мозг вместе с костью, в которой он содержится. Таким образом, термины "миелома костей" и "миелома костного мозга" - это наглядная иллюстрация известного выражения "масло масляное", описывающего избыточность и нелепость уточнений.

Миелома кожи и миелома почки – это неправильные термины, которые также пытаются локализовать опухоль в данных органах. Однако это в корне неверно. Очаг роста миеломы всегда локализован либо в костном мозгу, либо в лимфатическом узле, но вот секретируемые ей парапротеины способны откладываться в различных органах, вызывая их повреждение и нарушение функционирования. У разных людей парапротеины могут больше всего повреждать различные органы, в том числе кожу или почки, что является характерологическими чертами заболевания.

Стадии заболевания

В зависимости от тяжести заболевания и объема поражения тканей миеломная болезнь подразделяется на 3 стадии (степени).

I степень миеломы соответствует следующим критериям:

• Концентрация гемоглобина в крови более 100 г/л или значение гематокрита более 32%;
• Нормальный уровень кальция в крови;
• Низкая концентрация парапротеинов в крови (IgG менее 50 г/л, IgA менее 30 г/л);
• Низкая концентрация белка Бенс-Джонса в моче менее 4 г в сутки;
• Общая величина массы опухоли не более 0,6 кг/м 2 ;
• Отсутствие признаков остеопороза, ломкости, хрупкости и деформации костей;
• Очаг роста только в одной кости.

Множественная миелома 3 степени выставляется, если у человека имеется хотя бы один из нижеперечисленных признаков:

• Концентрация гемоглобина крови ниже 85 г/л или значение гематокрита менее 25%;
• Концентрация кальция крови выше 2,65 ммоль/л (или выше 12 мг на 100 мл крови);
• Очаги опухолевого роста сразу в трех или более костях;
• Высокая концентрация парапротеинов крови (IgG более 70 г/л, IgA более 50 г/л);
• Высокая концентрация белка Бенс-Джонса в моче – более 112 г в сутки;
• Общая величина массы опухоли 1,2 кг/м 2 или более;
• На рентгенограмме видны признаки остеопороза костей.

II степень миеломы является диагнозом исключения, поскольку ее выставляют, если перечисленные лабораторные показатели выше, чем при I стадии, но ни один из них не доходит до значений, характерных для III стадии.

Диагностика миеломы (миеломной болезни)

Общие принципы диагностики

Диагностика миеломной болезни начинается с общего осмотра человека врачом, а также подробного расспроса о жалобах, времени их появления и особенностях течения. После этого врач ощупывает болезненные участки тела и спрашивает, усиливается ли боль и отдает ли она куда-либо.

После осмотра при подозрении на миеломную болезнь производятся следующие диагностические исследования:

• Рентген скелета и грудной клетки;
• Спиральная компьютерная томография;
• Аспирация (забор) костного мозга для производства миелограммы;
• Общий анализ крови;
• Биохимический анализ крови (обязательно определение концентраций и активности мочевины, креатинина, кальция, общего белка, альбуминов, ЛДГ, ЩФ, АсАТ, АлАТ, мочевой кислоты, С-реактивного белка и бета2-микроглобулина при необходимости);
• Общий анализ мочи;
• Коагулограмма (определение МНИ, ПТИ, АЧТВ, ТВ);
• Определение парапротеинов в моче или крови методом иммуноэлектрофореза;
• Определение иммуноглобулинов по методу Манчини.

Рентген

Рентген при миеломной болезни позволяет выявить поражения костей опухолью. Характерными рентгенологическими признаками миеломы являются следующие:
1. Остеопороз;
2. Очаги разрушения костей черепа округлой формы, которые называются синдромом "дырявого черепа";
3. Мелкие отверстия в костях плечевого пояса, расположенные по типу пчелиных сот и имеющие форму мыльного пузыря;
4. Маленькие и многочисленные отверстия в ребрах и лопатках, расположенные по всей поверхности костей и имеющие вид сходный с побитой молью шерстяной тканью;
5. Укороченный позвоночник и сдавленные отдельные позвонки, имеющие характерный вид, называемый синдромом "рыбьего рта".

Наличие указанных признаков на рентгенограмме подтверждает миеломную болезнь. Однако только рентгена недостаточно для определения стадии и фазы миеломы, а также степени тяжести общего состояния. Для этого используются лабораторные анализы .

Спиральная компьютерная томография

Спиральная компьютерная томография так же, как и рентген позволяет выявить очаги опухолевого роста, а также оценить количество и тяжесть поражения костей. В принципе, томография является более предпочтительным вариантом по сравнению с рентгеном, поскольку позволяет получить более точную информацию того же характера. Поэтому если есть возможность, то следует при подозрении на миелому производить именно компьютерную томографию, а не рентген. И только при невозможности сделать томограмму следует использовать рентгеновские снимки.

Анализы при миеломе

Наиболее простыми в исполнении, но достаточно информативными являются общий анализ крови и мочи, а также биохимический анализ крови.

Для миеломы характерны следующие значения показателей общего анализа крови:

• Концентрация гемоглобина менее 100 Г/л;
• Количество эритроцитов менее 3,7 Т/л у женщин и менее 4,0 Т/л у мужчин;
• Количество тромбоцитов мене 180 Г/л;
• Количество лейкоцитов менее 4,0 Г/л;
• Количество нейтрофилов в лейкоформуле менее 55%;
• Количество моноцитов в лейкоформуле более 7%;
• Единичные плазматические клетки в лейкоформуле (2 – 3%);
• СОЭ – 60 или более мм в час.

Кроме того, в мазке крови видны тельца Джолли, что свидетельствует о нарушении работы селезенки.
В биохимическом анализе крови при миеломе определяются следующие значения показателей:

• Концентрация общего белка 90 г/л или выше;
• Концентрация альбуминов 35 г/л или ниже;
• Концентрация мочевины 6,4 ммоль/л или выше;
• Концентрация креатинина выше 95 мкмоль/л у женщин и выше 115 мкмоль/л у мужчин;
• Концентрация мочевой кислоты выше 340 мкмоль/л у женщин и выше 415 мкмоль/л у мужчин;
• Концентрация кальция выше 2,65 ммоль/л;
• С-реактивный белок либо в пределах нормы, либо незначительно повышен;
• Активность щелочной фосфатазы выше нормы;
• Активность АсАТ и АлАТ в пределах верхней границы нормы или повышена;
• Активность ЛДГ повышена.

Определение концентрации белка бета2-микроглобулина производится отдельно при наличии подозрения именно на миелому и не входит в стандартный перечень показателей биохимического анализа крови. При миеломе уровень бета2-микроглобулина существенно выше нормы.

В общем анализе мочи при миеломе обнаруживаются следующие изменения:

• Плотность более 1030;
• Эритроциты в моче;
• Белок в моче;
• Цилиндры в моче.

При нагревании мочи выпадает в осадок белок Бенс-Джонса, количество которого при миеломной болезни составляет 4 – 12 г в сутки или более.

Указанные показатели анализов крови и мочи не специфичны только для миеломы, и могут встречаться при широком спектре различных заболеваний. Поэтому анализы мочи и крови в диагностике миеломы должны рассматриваться исключительно в комплексе с результатами других диагностических манипуляций, таких, как рентген, миелограмма, компьютерная томография и иммуноэлектрофоретическое определение парапротеинов. Единственными специфичными для миеломы показателями анализов являются резкое увеличение СОЭ более 60 мм/час, высокая концентрация бета2-микроглобулина в крови и белок Бенс-Джонса в моче, который в норме вообще не обнаруживается.

В коагулограмме при миеломе отмечается увеличение МНИ более 1,5, ПТИ выше 160% и ТВ больше нормы, а АЧТВ, как правило, остается нормальным.

Миелограмма представляет собой подсчет количества различных клеток костного мозга в мазке . При этом мазок готовится точно так же, как и мазок крови для обычного общего анализа. Костный мозг для миелограммы забирается при помощи специального мандрена из крыла подвздошной кости или грудины. В миелограмме при миеломной болезни обнаруживается более 12% плазмоцитов на различных стадиях созревания. Также имеются патологические клетки с вакуолями в цитоплазме и колесообразным хроматином ядра. Количество плазмоцитов более 12% и угнетение других ростков кроветворения подтверждают диагноз миеломной болезни.

Определение парапротеинов методом иммуноэлектрофореза и иммуноглобулинов по Манчини являются специфическими анализами, результаты которых однозначно отвергают или подтверждают миеломную болезнь. Наличие парапротеинов в крови или моче, и концентрация иммуноглобулинов выше нормы – это точное подтверждение миеломы. Причем высокое содержание какого-либо иммуноглобулина в крови называется М-градиентом (мю-градиентом).

После получения результатов всех анализов и обследований диагноз миеломы выставляется на основании различных диагностических критериев.

Классическими диагностическими критериями миеломы считаются следующие показатели анализов:
1. Количество плазмоцитов в костном мозге на основании данных миелограммы 10% или более.
2. Наличие или отсутствие плазмоцитов в биоптатах тканей не костного мозга (в почках, селезенке, лимфоузлах и т.д.).
3. Наличие М-градиента в крови или моче (повышенная концентрация иммуноглобулинов).
4. Наличие какого-либо из следующих признаков:

• Уровень кальция выше 105 мг/л;
• Уровень креатинина более 20 мг/л (200 мг/мл);
• Уровень гемоглобина ниже 100 г/л;
• Остеопороз или размягчение костей.

То есть, если у человека по результатам анализов выявлены указанные критерии, то диагноз миелома считается подтвержденным.

Миелома (миеломная болезнь, множественная миелома) – лечение

Общие принципы терапии

Во-первых, следует знать, что не существует методов радикального лечения миеломы, поэтому вся терапия заболевания направлена на продление жизни. То есть, миелому нельзя вылечить полностью, как например, рак прямой кишки , груди или другого органа, можно только остановить прогрессирование опухоли и ввести ее в состояние ремиссии, что и продлит жизнь человека.

Лечение миеломы складывается из применения специализированных цитостатических методов, которые обеспечивают остановку прогрессирования опухоли и продлевают жизнь человека, и симптоматической терапии, направленной на коррекцию нарушений работы жизненно-важных органов и систем.

К цитостатическим методам лечения миеломной болезни относят химиотерапию и лучевую терапию . Причем к лучевой терапии прибегают только в том случае, если химиотерапия оказалась неэффективной. К симптоматическим методам терапии миеломы относят хирургические операции при сдавлении органов, применение обезболивающих препаратов , коррекцию уровня кальция в крови, лечение почечной недостаточности и нормализацию свертываемости крови.

Химиотерапия

Химиотерапия при миеломе может производиться одним (монохимиотерапия) или несколькими препаратами (полихимиотерапия).

Монохимиотерапия проводится одним из следующих препаратов по схеме:

• Мелфалан – принимать по 0,5 мг/кг 4 дня через каждые 4 недели, и вводить внутривенно по 16 – 20 мг на 1 м 2 площади тела также по 4 дня через каждые 2 недели.
• Циклофосфамид – принимать по 50 – 200 мг один раз в день в течение 2 – 3 недель или вводить внутримышечно по 150 – 200 мг в сутки через каждые 2 – 3 дня в течение 3 – 4 недель. Можно вводить раствор внутривенно по 600 мг на 1 м 2 площади тела один раз в две недели. Всего следует сделать 3 внутривенные инъекции.
• Леналидомид – принимать по 25 мг каждый день в одно и то же время в течение 3 недель. Затем делают перерыв на неделю после чего возобновляют терапию, постепенно снижая дозировку до 20, 15 и 5 мг. Леналидомид следует сочетать с Дексаметазоном, который принимается по 40 мг 1 раз в сутки.

Полихимиотерапия проводится по следующим схемам:

• Схема МР – Мелфалан принимать в таблетках по 9 мг/м 2 и Преднизолон по 100 – 200 мг в течение 1 – 4 дней.
• Схема М2 – в 1 день внутривенно вводить три препарата: Винкристин по 0,03 мг/кг, Циклофосфамид по 10 мг/кг и BCNU по 0,5 мг/кг. С 1 по 7 дни вводить внутривенно Мелфалан по 0,25 мг/кг и принимать внутрь по 1 мг/кг Преднизолона.
• Схема VAD – в 1 – 4 дни включительно внутривенно вводить два препарата: Винкристин по 0,4 мг/м 2 и Доксирубицин по 9 мг/м 2 . Одновременно с Винкристином и Доксирубицином следует принимать по 40 мг Дексаметазона один раз в день. Затем с 9 по 12 и с 17 по 20 дни принимают только по 40 мг Дексаметазона в таблетках по одному разу в сутки.
• Схема VBMCP (мегадозная химиотерапия для людей моложе 50 лет) – в 1 день внутривенно вводят три препарата: Кармустин по 100-200 мг/м 2 , Винкристин по 1,4 мг/м 2 и Циклофосфамид по 400 мг/м 2 . С 1 по 7 дни включительно принимают внутрь в таблетках два препарата: Мелфалан по 8 мг/м 2 1 раз в сутки и Преднизолон по 40 мг/м 2 1 раз в день. Через 6 недель повторно в той же дозе вводят Кармустин.

Если химиотерапия оказалась эффективной, то после завершения курса производят трансплантацию собственных стволовых клеток костного мозга. Для этого в ходе пункции забирают костный мозг, выделяют из него стволовые клетки и подсаживают их обратно. Кроме того, в периоды между курсами химиотерапии для максимального продления периода ремиссии рекомендуется вводить внутримышечно препараты альфа-интерферона (Альтевир , Интрон А, Лайфферон, Реколин и т.д.) по 3-6 млн ЕД по 3 раза в неделю.

Химиотерапия позволяет достичь полной ремиссии в 40% случаев и частичной – в 50%. Однако даже при полной ремиссии часто возникает рецидив миеломы, поскольку заболевание является системным и поражает большое количество тканей.

Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия направлена на купирование болей, нормализацию концентрации кальция и свертываемости крови, а также на устранение почечной недостаточности и сдавления органов.

Для купирования болей сначала применяют препараты группы НПВС и спазмолитики – Спазган, Седальгин, Ибупрофен и Индометацин . Если эти препараты не эффективны, то для купирования болей принимают средства центрального действия, такие, как Кодеин , Трамадол или Просидол. Для усиления эффекта к средствам центрального действия можно добавлять препараты группы НПВС. И только если сочетанный прием препаратов НПВС и центрального действия не эффективен, то для купирования болей прибегают к применению наркотических анальгетиков , таких как, Морфин, Омнопон, Бупренорфин и др.

Для устранения гиперкальциемии применяют препараты, содержащие ибандронат натрия, кальцитонин, преднизолон, витамин Д и метандростенолол, в индивидуальных дозировках.

Для поддержания функций почек при почечной недостаточности рекомендуется принимать Хофитол , Ретаболил, Празозин и Фуросемид в индивидуальных дозировках. При выраженном повышении концентрации мочевины крови на фоне почечной недостаточности производят гемодиализ или плазмаферез .

Питание при миеломе

Необходимо соблюдать низкобелковую диету , потребляя не более 40 – 60 г белка в сутки. Для этого следует ограничивать потребление мяса, яиц, рыбы, фасоли , гороха , орехов и чечевицы . В остальном можно включать в рацион питания любые хорошо переносимые продукты.

Множественная миелома (миеломная болезнь): причины, признаки и симптомы, диагностика и лечение - видео

Продолжительность жизни и прогнозы

К сожалению, прогноз при миеломной болезни неблагоприятный. В среднем химиотерапия в сочетании с симптоматическим лечением позволяет добиться ремиссии на 2 – 3 года практически у всех больных, увеличивая продолжительность жизни более чем на 2 года. Без лечения продолжительность жизни больных миеломой не превышает 2 лет.

Плазмоцитома — это заболевание злокачественного характера, которому присуще разрастание костномозговых плазмоклеток в мягких тканях или в границах осевого скелета (это В-лимфоциты последней стадии дифференцирования), которые в свою очередь, замещают собой нормальные здоровые клетки. Плазматические клетки секретируют парапротеины — иммуноглобулины с однородной структурой (в 70% - анормальный моноклональный иммуноглобулин класса G, в 20% - анормальный моноклональный иммуноглобулин класса A, в 5% - легкие цепи иммуноглобулинов).

Зачастую развивается одиночная плазмоцитома кости, но возможен и множественный вариант развития (при таком типе поражение охватывает организменные системы: костная, кровеносная, почечная и иммунная).

Плазмоцитома мягких тканей удачно поддается лучевому методу терапии с применением медикаментозных лекарств (Циклофосфамид, Мелфалан), а плазмоцитома костей лечению поддается значительно хуже и более резистентна к лекарственным препаратам.

Когда в организме возникает две и более формы плазмоцитомы, то само заболевание переходит в (иными словами — множественно-распространенная миелома). В случаях плазмоцитомы развивается одиночное новообразование кости, затем зачастую она становится многочисленным, а затем происходит распространение по иным костномозговым структурам. Миеломы (поражения клеточного звена костногомозговой области, плазмоцитома позвонка, клеточных единицах каркаса ребер, грудины и черепной коробки) фиксируются в значительно большем количестве, чем плазмоцитомы, поэтому очень важно проводить весьма тщательно диагностические мероприятия, дабы не допускать развитых сложных стадий болезни. Со временем появляются тканные опухолевые узлы, которые истребляют обступающие их костнотканные элементы.

Этиологические факторы плазмоцитомы до конца не изучены, но рисковыми предикторами являются:

— Генетическая предрасположенность. Приблизительно 15% заболевших плазмоцитомой имеют отягощенный семейный анамнез, то есть у родственников имелись зафиксированные случаи мутационных изменений В-лимфоцитарного ростка;

— Дефектные повреждения Т-клеточного угнетения;

— Воздействие хронической антигенной стимуляции;

— Гендерный фактор — это в основном мужчины, по возрастному показателю пожилого или среднестатистического возраста (пламоцитома начинает развитие при дефиците гормонов, снижении выработки мужских половых гормонов, точнее при падении уровня тестостерона в кровеносном русле). Так, в возрастной когорте до сорока лет, согласно проведенным исследованиям и собранным данным, припадает на долю плазмоцитомы лишь 1% случаев заболевания. Поэтому можно твердо утверждать, что болезнь чаще диагностируют у лиц предпенсионного возраста;

— Полные люди, так лишний вес, а точнее провоцирует замедление общих процессов обменно-вещественного характера, что и может влечь за собой развитие данной болезни.

Месторасположения плазмоцитомы может быть любым, то есть она может образоваться в любой организменной системе человека. Так, солитарная плазмоцитома позвонка возникает из плазмоклеток костного мозга, а экстрамедуллярная плазмоцитома — из плазмоклеток слизистых оболочек. Оба варианта заболевания — эта абсолютно разные новообразования опухолевой прогрессии.

Плазмоцитома: что это такое?

Злокачественное заболевание плазмоцитома в последние годы стало проявляться значительно намного чаще. При этом согласно статистическим данным, частота поражения мужчин плазмоцитомой значительно выше.

Этиопатогенез плазмоцитомы до сих пор является нераскрытым, но возможные факторы, провоцирующие ее развитие делятся на следующие подвиды: антигенная стимуляция пролиферативно активных процессов — активность М-белковых структур (инфекция столбняка) и антител иммуноглобулинов ( , туберкуло-инфекция, пиелонефрит, гепатит, желчные камни, холецистит); сбой Т-клеточного подавления; генетические механизмы наследственности.

Существует, согласно Международно организованной рабочей группы изучения миеломы, три общепризнанные формы:

— Солитарная одиночная плазмоцитома — это заболевание зрелых плазмоклеток, которые не распространяются по организму, а организованны локально и плотно сплочены друг с другом, чем, собственно говоря, и организовывают солитарное новообразование. Болезнь проходит по-разному у различных людей, так у одних плазмоцитома молниеносно переходит в , другим пациентам длительно доводится наблюдаться при гематологическом отделении или стоять на диспансерном учете у врача-гематолога. В некоторых отдельных случаях плазмоцитома протекает абсолютно незаметно, даже без каких на то либо изменений видимых клинических ориентиров. При всем этом прогноз является все же более благоприятным, нежели при множественной форме заболевания.

— Экстрамедуллярная внекостная плазмоцитома. Эта форма является тяжелой, так как плазмоклетки проходят трансформацию в злокачественные новообразования с молниеносным распространением по всему человеческому организму. Протекает без специфического поражения костномозговых и других органных структур. При этой форме не характерно поражение кожи и её встречаемость достигает лишь 5%.

— Мультифокальная форма многочисленной миеломы, которая является или первично проявимой, или повторно проявившейся.

Наиболее распространена одиночная плазмоцитома (порядка 3-6% от всех подвидов злокачественных новообразований). Экстрамедуллярный вид часто располагается в верхних отделах дыхательной системы — это около 85% случаев.

Формы плазмоцитомы человека :

Плазмоцитома позвоночника, эта форма отличается следующим симптомокомплексом:

— Интенсивное болевое чувство в зоне проекции позвоночника, боль, которая имеет тенденцию нарастания понемногу, наряду с этим увеличивается опухоль. Зачастую болезненные ощущения находятся в одном отграниченном месте, но могут иррадиировать по линиям иннервации в конечности человека. Именно такие, попеременно возникающие боли, не исчезают абсолютно полностью при купировании приемом обезболивающих.

— У больного изменяется чувствительность кожи конечностей до полного чувства онемения, ощущения иголочных покалываний, гиперестезией или гипоэстезий, присутствуют гипертермические реакции, человека бросает в жар или же все наоборот — знобит.

— Существуют определенные трудности передвижения: походка становится другой, появляются проблемы ходьбы.

— Затруднение при попытке помочиться и осложнения дефекации.

— Анемические проявления, утомляемость и слабость.

— При формировании В-лимфоцитов под влиянием определенных патогенных факторов случается сбой — происходит замена плазмоцитов на сформировывавшуюся миелоклетку, со злокачественными свойствами, которая склонна клонировать саму себя, для еще большего приумножения популяции мутировавших клеток. Именно скопление таких патологических клеток и формирует болезнь плазмоцитома кости.

— Весь процесс организации новообразования и сама болезнь проходит неспешно.

Плазмоцитома легких отличается следующими особенностями:

Плазмоцитома легких — это редко возникающий процесс, при котором патологические атипичные плазмоклетки прорастают в бронхах. При этой форме плазмоцитомы, в патологическом процессе не берет участие костный мозг, а метастазы распространяются по организму гематогенным путем с вовлечением лимфатических узлов. Признаки этой формы:

— Частый спазматический кашель с отхождением мокрот.

— Болезненные проявлении в загруднинной области.

— Незначительный субфебрилитет.

— Лабораторно в крови изменений не определяется.

Патогенетические стадии подразделяют:

1. Хроническая — миелоклетки с низкой пролиферативной активностью, не выходят за костномозговые границы и кортикального костного слоя.

2. Острая терминальная стадия — миелоклетки с высокой пролиферативной активностью, выходящие за границы мозга и создавая метастазы, приводящие к миелодепрессии, интоксикации.

Плазмоцитома: симптомы и признаки

При плазмоцитоме сильнее всего вовлекаются в патологический процесс почечная система, суставной комплекс и иммунные клетки. Основные симптомы зависят от стадийности процесса. Но в 10% случаев пациент и вовсе не предъявляет жалоб, поскольку парапротеин не вырабатывается клеточной системой.

По мере развития плазмоцитомы состояние пациента ухудшается, появляется симптомокомплекс:

— Недомогание и потеря веса, болевые мигрирующие ощущения, .

— Ломота суставного характера.

— Из-за отложения патологического белка появляется боль в сухожилиях.

— Частые патологические переломы и мягкость костей.

— Носовые кровотечения и анемические явления.

— Часто сопутствуют такие заболевания: менингиальные проявления, пневмококковая инфекция, .

— Угнетение иммунокомплексов в организме человека.

— При разрушении костных структур много кальция попадает в кровеносное русло и далее, проходя фильтр в почечной системе, патологически влияет на сами почки.

— Анемически проявимый синдром с нейтрофильным угнетением и .

— Протеиновые изменения — гиперпродукция белковых фракций.

— Почечные сдвиги — парапротеины скапливаются в канальцах почечных структур.

— Висцеральная патология — экстрамедуллярные поражения печени, селезенки, плевральных устилокоболочек, пищеварительной системы.

— Вторичный иммунодефицит — снижение количества нормальных иммуноглобулинов и гранулоцитов; проявляется склонностью к частым респираторным болезням и .

— Неврологический синдром — плазмоклеточное прорастание твердой оболочки мозга, изменения каркаса черепа, компрессия стволов нервов. Проявляется мышечной слабостью, парестезиями.

— Гиперкальциемический синдром проявляется вымыванием кальция из костей, проявим в виде тошноты и рвоты, постоянной сонливости, дезориентации.

3. Терминальная стадия — тяжкое течение, резкое развитие симптомокомплекса с прогрессией и смертью больного.

Плазмоцитома мягких тканей

Поражение мягких тканей болезнью плазмоцитома, без каких-либо сопутствующих костных патологий, случается исключительно редко — это явление носит название экстрамедуллярная плазмоцитома. Такая плазмоцитома растет медленно, склонна оставаться отграниченной по своему местонахождению.

Диагностические критерии плазмоцитомы мягких тканей:

— Нахождение моноклональных плазмоклеток, прибегая к методу тканной биопсии.

— Инфильтрация костномозговых структур клетками плазмы, согласно исследованиям, составляет не более 5% всех ядровмещающих клеток.

— Нет разрушений костей в целом. То есть при поражении тканных элементов, не должно иметь место затрагивания костнотканных элементов в патологически возникший процесс.

— Отсутствие завышенного показателя кальция в крови или почечной патологии.

Плазмоцитома кости

Плазмоцитома кости характеризуется следующими признаками:

— При формировании В-лимфоцитарных клеток, под влиянием определенных патогенных факторов, случается сбой — замена плазмоцитов на сформировывавшуюся миелоклетку, со злокачественными свойствами, которая склонна клонировать саму себя, для еще приумножения популяции мутировавших клеток. Именно скопление таких патологических клеток и формирует болезнь плазмоцитома кости.

— Миелоклетка образуется внутри самого мозга кости и вырастает насквозь через него, активирует остеокласты, разрушающие саму клетку и создающие пустые полости внутрикостно.

Весь процесс организации новообразования и сама болезнь проходит неспешно, занимая временной промежуток порядка двадцати лет, но может сформироваться и намного ранее.

Плазмоцитома: лечение и прогноз

Лечение болезни плазмоцитома проводится при помощи следующих методов:

— Оперативное вмешательство с целью трансплантации стволовых клеток или самого костного мозга.

— Проведение химиотерапевтических мер. Проводят зачастую монотерапию, но бывают тяжелые случаи, когда необходимо прибегать к полиохимиотерапии. Полихимиотерапия показана при развитых тяжелых стадиях заболевания или при резистентности организма ко многим цитостатическим препаратам.

У 40% отмечается полная ремиссия, у 50% больных — частичная. К сожалению, у многих возможны рецидивы. И, каждая следующая ремиссия короче предшествующей.

Эффективна циклическая терапия плазмоцитомы под контролем лабораторных показателей крови.

Четкой связи между эффективностью цитотиков и типом заболевания не установлено.

— Лучевое облучение. Используется 40 Гр при болезни позвоночника и 45 Гр при иных костных поражениях. Но, согласно результатов исследований, связи между дозой лучевой терапии и полным исчезновением патологического белка нет.

— Операция отсечения пораженной кости.

— Симптоматическое лечение плазмоцитомы в основном состоит в облегчении сопутствующих нарушений организма человека — это коррекция электролитного баланса, гемостатическое лечение, терапия переломов, анальгентические средства, профилактирование инфекций.

Прогноз плазмоцитомы обусловливается стадией болезни, возрастом пациента, лабораторными показателями, уровнем почечных изменений и костных поражений, временным началом терапии. Самый плохой прогноз при третей Б стадии — длительность жизни 15 месяцев, третей А стадии — 30 месяцев, второй и первой стадии — до 5 лет. При первично диагностированой резистентности организма к цитостатикам прогноз неутешителен — длительность жизни не более года.

Полное выздоровление в большинстве случаев невозможно. Только при единичных новообразованиях можно возлагать надежды на полное излечение.

При цитостатической химиотерапии большая часть пациентов проживают более двух лет, без должного лечения смерть наступает в промежутке до двух лет.