Курсовая работа: Иммунопрофилактика детей дошкольного возраста в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Принципы иммунопрофилактики у лиц с иммунодефицитными состояниями

Для профилактики иммунной системы человека вакцинация является самым эффективным средством. Кроме того, прививки экономически выгодны: при минимальных вложениях государство обеспечивает надежную защиту населения от инфекций. В странах, где профилактика нарушений иммунной системы путем вакцинации узаконена на государственном уровне, количество заболеваний значительно ниже, чем там, где прививки не делаются.

Зачем нужна вакцинация и иммунопрофилактика

Иммунопрофилактика детей и взрослых - это метод индивидуальной или массовой защиты населения от инфекционных заболеваний путем создания или усиления искусственного иммунитета.

А зачем нужна вакцинация населения? Вакцинация - это самое эффективное и экономически выгодное средство защиты против инфекционных болезней, известное современной медицине.

Так определяет вакцинацию и иммунопрофилактику ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения).

Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний в России регламентируется Федеральным законом от 17 сентября 1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». В закон неоднократно вносились уточнения, изменения и дополнения.

Подобные законы есть в странах Европы, в США, Израиле и других странах. Графики введения вакцин несколько различаются, но принципиальных различий ни в сроках, ни в вакцинах нет.

В некоторых странах введена обязательная иммунизация в большем объеме, чем в России. Например, вакцинации против гемофильной палочки, ветряной оспы (которые у нас только вводятся) и гепатита А.

В некоторых странах вакцинация БЦЖ передвинута на более поздние сроки.

В России теперь доступны вакцины, использующиеся в других странах. (Хотя мнения об эффективности и реактогенности импортных вакцин бывают противоречивы.)

Виды профилактики нарушений иммунной системы у человека

Основных видов иммунопрофилактики два:

• специфическая - направленная против конкретного возбудителя. Это прививка;
• неспецифическая - активизация иммунной системы организма в целом. Сюда как раз и относятся правильный образ жизни, режим труда и отдыха, полноценное питание, витамины и микроэлементы.

Сюда же включены медицинские препараты, повышающие иммунитет. Это растительные препараты, такие как женьшень, золотой корень, золотой ус, эхинацея, препараты синупрет, бронхипрет и др.

Промежуточное положение между неспецифической и специфической профилактикой занимают такие препараты, как ИРС-19, бронхомунал, бронховаксом, ликопид. Эти препараты приготовлены из фрагментов бактерий и действуют как микропрививка для ряда самых распространенных инфекций.

Специфическая иммунопрофилактика бывает:

• активная (выработка защитных антител самим организмом в ответ на введение вакцины);
• пассивная (введение в организм готовых антител).

Принцип вакцинации основан на двух основных характеристиках приобретенного иммунитета:

• на иммунологической специфичности;
• на памяти.

Благодаря клеткам памяти иммунная система способна гораздо сильнее отвечать на повторную встречу с данным антигеном. Такой вторичный ответ развивается быстрее и более эффективен, чем первичный.

Среди микроорганизмов, против которых успешно борются при помощи прививок, могут быть вирусы (например, возбудители кори, краснухи, свинки, полиомиелита, гепатита А и В и др.) или бактерии (возбудители туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка и др.).

Выработка специфического иммунитета может быть достигнута при однократной вакцинации (туберкулез) или при многократной.

При крайне ограниченном собственном синтезе IgG и начавшемся выведении материнских иммуноглобулинов у ребенка существенно снижается концентрация IgG между 2-м и 6-м месяцами жизни.

Такой тип иммунного ответа наблюдается при вакцинации против столбняка, дифтерии, коклюша, полиомиелита, кори, и только после 2-3 ревакцинаций формируется вторичный иммунный ответ с образованием антител класса IgG и стойкой иммунологической памяти.

Ревакцинация (повторное введение вакцины) направлена на поддержание иммунитета, выработанного предыдущими вакцинациями.

Эффективность профилактики иммунодефицитов у детей

Следует иметь в виду, что вакцинация не всегда бывает эффективной.

Нередко вакцины теряют свои качества при неправильном их хранении. Кроме того, иногда введение вакцины не приводит к выработке достаточного уровня иммунитета, который бы защитил пациента от болезнетворного агента.

На эффективность профилактики иммунодефицитов у детей и поствакцинального иммунитета влияют определённые факторы.

1. Факторы, связанные с самой вакциной:

• чистота препарата;
• время жизни антигена;
• доза;
• наличие протективных антигенов;
• кратность введения.

2. Факторы, зависящие от организма:

• состояние индивидуальной иммунной реактивности;
• возраст;
• наличие иммунодефицита;
• состояние организма в целом;
• генетическая предрасположенность.

3. Факторы, связанные с внешней средой:

• качество питания человека;
• условия труда и быта;
• климат;
• физико-химические факторы среды.

Может быть, этот перечень несколько успокоит ярых противников прививок в тех случаях, когда приводится аргумент «вот, ребенок был привит и все равно заболел».

Да, ребенок может переболеть какой-нибудь инфекцией и потом заболеть ею снова.

Ребенок может быть привит, а потом заболеть.

Такие случаи немногочисленны, и задача врачей - свести их к минимуму.

Статья прочитана 5 171 раз(a).

Путем активной и/или пассивной иммунизации можно предупреждать инфекционные болезни или контролировать их. Активная иммунизация живыми аттенуированными вакцинами вызывает обычно субклинический процесс или умеренно выраженное заболевание, в некоторой степени сходное с инфекцией, против которой она направлена. В целом она создает как местный, так и длительный гуморальный иммунитет. Так называемые убитые или инактивированные вакцины, например против гриппа, бешенства, брюшного тифа и холеры, вызывая иммунитет, не инфекционны. Вместе с тем они обладают некоторыми недостатками, в частности необходимостью парентерального введения больших доз антигена и большим периодом, проходящим от момента его введения до наступления защитного действия. В табл. 92-1 представлена краткая характеристика используемых в настоящее время вакцин.

При использовании любого биологического препарата следует взвешенно подходить к его положительным и отрицательным качествам и необходимо должным образом оценивать каждую вакцину. В то время как иммунизация против ряда инфекций, например дифтерии, столбняка, полиомиелита, показана всем, в других случаях вакцины следует вводить только лицам из группы повышенного риска как заражения, так и осложненного течения болезни. В качестве примера можно указать на ряд вакцин, в частности пневмококковую полисахаридную, гриппозную, против гепатита В, вакцины БЦЖ и менингококковую.

Инактивированные вакцины против разных инфекций можно вводить одновременно в разные области, однако вакцины, часто вызывающие выраженные побочные эффекты, следует вводить, как правило, в разное время. В некоторых вакцинах содержатся следы консервантов или антибиотиков, в отношении которых у реципиентов может быть повышенная чувствительность, и хотя аллергические реакции на них довольно редки, следует всегда тщательно ознакомиться с прилагаемой изготовителями информацией. В живых вирусных вакцинах, приготовленных из вирусов, выращенных в культуре клеток, обычно отсутствуют потенциальные аллергены. Многие виды живых вирусных вакцин, например против кори, эпидемического паротита и краснухи, можно вводить одновременно. Однако при необходимости многократного введения интервал между введениями должен быть не менее 1 мес. После введения любого иммунобиологического вещества реципиенту должен быть выдан письменный документ с информацией о том, что именно ему ввели и когда ему необходима очередная прививка.

Противопоказания к вакцинации. При иммунодефицитных болезнях и снижении иммунологических реакций у больных лейкозом, с лимфомой или распространенными злокачественными опухолями, а также после лечения кортикостероидами, алкилирующими препаратами, антиметаболитами и ионизирующей радиацией возможно усиленное размножение вирусов после введения живых аттенуированных вирусных вакцин, поэтому их не следует вводить этим больным. Иммунизацию не проводят при тяжелых лихорадочных состояниях, чтобы избежать обострения основного заболевания в результате возможных побочных реакций на вакцину. Живые аттенуированные вирусные вакцины, как правило, не вводят беременным из-за риска поражения развивающегося плода. Беременность относится к абсолютным противопоказаниям для проведения иммунизации некоторыми видами вакцин, в частности живой аттенуированной вакциной против краснухи. Пассивно приобретенные антитела могут повлиять на эффективность живых аттенуированных вирусных вакцин, поэтому их вводят не ранее чем через 3 мес после пассивной иммунизации.

Иммунизация населения с целью создания иммунитета против инфекций позволила предупредить или резко снизить заболеваемость оспой, полиомиелитом, корью, дифтерией, вирусным гепатитом.

Основная цель иммунизации - индукция или повышение специфического иммунитета, превышающего уровень вирулентности соответствующего инфекта, т.е. ликвидация существующего относительного иммунодефицита чувствительных индивидов.

Иммунопрофилактика (ИП) инфекционных болезней - способ предупреждения их развития путем создания активного или пассивного иммунитета. Иммунотерапия (ИТ)- способ подавления возникшей инфекции посредством повышения иммунитета.

Для активной ИП и ИТ используют вакцины, а для пассивной - противоинфекционные антисыворотки.

Вакцины (лат. vacca - корова) - препараты из возбудителей заболевания или их протективные антигены, предназначенные для создания активного специфического иммунитета с целью профилактики и лечения инфекций. По способу получения вакцины классифицируются на живые, убитые, химические, искусственные, генно-инженерные и анатоксины.

Живые, аттенуированные (ослабленные) вакцины получают путем снижения вирулентности микроорганизмов при культивировании их в неблагоприятных условиях или при пассировании на маловосприимчивых животных. К живым вакцинам относятся вакцины против бешенства, туберкулеза, чумы, туляремии, сибирской язвы, гриппа, полиомиелита, кори и др. Живые вакцины создают напряженный иммунитет, сходный с естественным постинфекционным. Как правило, живые вакцины вводят однократно, т.к. вакцинный штамм персистирует в организме.

Убитые вакцины готовят из штаммов микроорганизмов с высокой иммуногенностью, которые инактивируют нагреванием, ультрафиолетовым облучением или химическими веществами. К таким вакцинам относятся вакцины против коклюша, лептоспироза, клещевого энцефалита и др. Нередко используют не целые клетки, а их экстракты или фракции.

Выделение из микроорганизмов протективных антигенов позволило получить химические вакцины . Примером такой вакцины является химическая холерная вакцина, которая состоит из анатоксина-холерогена и липополисахарида, извлечённого из клеточной стенки холерного вибриона.

Аналогами бактериальных химических вакцин являются вирусные субъединичные вакцины , состоящие из гемагглютинина и нейраминидазы, выделенных из вируса гриппа (инфлувак, ваксигрипп, гриппол). Химические субъединичные вакцины менее реактогенны. Для повышения иммуногенности к ним прибавляют адьюванты (гидроксид алюминия, алюминиево-калиевые квасцы и др.), а также иммуномодуляторы (полиоксидоний в вакцине – гриппол).

Анатоксины получают путем обработки экзотоксинов раствором формалина. При этом токсин утрачивает свои токсические свойства, но сохраняет антигенную структуру и иммуногенность, т. е. способность вызывать образование антитоксических антител, используются для создания антитоксического иммунитета при дифтерии, столбняке и других инфекциях, возбудители которых продуцируют экзотоксины.

При создании генно-инженерных вакцин применяют перенос генов, контролирующих нужные антигенные детерминанты, в геном других микроорганизмов, которые начинают синтезировать соответствующие антигены. Примером таких вакцин может служить вакцина против вирусного гепатита В, содержащая HBs-антиген. Её получают при встраивании гена, контролирующего образование HBs-антигена, в геном клеток эукариот (например, дрожжей).

ДНК-вакцины представляют собой нуклеиновую кислоту патогена, которая при введении в организм вызывает синтез белков и иммунный ответ на них.

По составу вакцины могут быть в виде моновакцин (1 микроорганизм), дивакцин (2 микроба) или поливакцин (несколько микробов). Пример поливакцины - АКДС - ассоциированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина, содержит убитые коклюшные бактерии, дифтерийный и столбнячный анатоксин. Рибомунил - поликомпонентная вакцина из рибосом и пептидогликана микробов, персистирующих в верхних дыхательных путях.

Показания для вакцинации Некоторые вакцины (см. календарь) используют для обязательной плановой вакцинации детей: противотуберкулёзная вакцина БЦЖ, полиомиелитная, паротитная, коревая, краснушная, АКДС, гепатита В (HBs). Другие вакцины применяют при опасности профессиональных заболеваний (например, против зоонозных инфекций), или для введения людям в определенных районах (например, против клещевого энцефалита). Для предупреждения распространения эпидемий (например, при гриппе) показана вакцинация по эпидемиологическим показаниям. Эффективность вакцинации зависит от создания достаточной иммунной прослойки населения (коллективного иммунитета), для чего необходима вакцинация 95% людей. Вакцинация предусматривает создание у здоровых приобретенного (адаптивного) активного специфического противоинфекционного иммунитета к соответствующему инфекту (вирусу, бактерии).

Иммунный ответ на введение вакцины зависит от ее вида (живая, убитая, анатоксин), возраста вакцинируемого (новорожденный, взрослый) и первичного или повторного введения.

В иммунном ответе на введение вакцины участвуют макрофаги, Т-лимфоциты (эффекторные - цитотоксические, регулярные - хелперы, супрессоры, Т-клетки памяти), В-лимфоциты (и В-клетки памяти), продуцируемые плазматическими клетками антитела (lg M, G, А), а также цитокины (монокины, лимфокины).

После введения вакцины макрофаги захватывают антигенный материал, расщепляют его внутриклеточно и представляют фрагменты антигена на своей поверхности в иммуногенной форме (эпитопы). Т-лимфоциты распознают представленные макрофагом антигены и активизируют В-лимфоциты, которые превращаются в клетки, продуцирующие антитела (плазматические клетки).

При избытке продукции AT в процесс включаются Т-супрессоры, кроме того, на IgG могут вырабатываться антиидиопатические AT, что прерывает процесс выработки AT.

Периоды первичного иммунного ответа по уровню антител:

Первый - латентный , интервал времени между введением антигена (вакцины) в организм и появлением антител в крови. Его длительность составляет 1 – 2 недели. В этот период антитела в крови не определяются.

Второй - период подъема уровня антител, для него характерно быстрое нарастание уровня антител в крови. Продолжительность этого периода составляет 3 - 4 недели. Первыми появляются антитела IgM-класса, через 7 дней и позже нарастает уровень IgG-антител (кроме новорожденных и детей раннего возраста). Значительно позже (14-21 день) отмечается подъем уровня IgA-антител.

Вторичное введение вакцин индуцирует быстрое увеличение количества IgG-антител, последующие ревакцинации еще более стимулируют их образование. Происходит это за счет быстрого вступления в реакцию В -и Т-клеток памяти. Если инфект (вирус, бактерия, токсин) нейтрализуется IgG-антителами, что наблюдается при некоторых вирусных и внеклеточных бактериальных инфекциях (корь, дифтерия, грипп), то их наличие обеспечивает создание иммунитета. Оптимальный промежуток времени между первым и вторым введением вакцины - 1-2 месяца.

Третий - период снижения уровня антител в крови - наступает после достижения максимального уровня антител в крови, причем их количество снижается вначале быстро, а затем медленно в течение нескольких лет.

Механизмы специфического клеточного иммунитета (Т-киллеры, В-лимфоциты) в совокупности с клетками врожденного иммунитета (макрофаги. ЕК, гранулоциты) определяют возникновение иммунитета практически ко всем инфекциям, в том числе к «антителозависимым», однако их участие при стандартном исследовании вакцинированных обычно не учитывается, хотя именно оно является определяющим. Данное утверждение относится прежде всего к живым вакцинам, имеющим строгие ограничения для применения при наличии отклонений в системе иммунитета, а также в период реконвалесценции после перенесенных инфекционных заболеваний, включая ОРЗ.

Основой сохранения иммунитета является иммунологическая память , которая возникает после синтеза IgG-антител. Поэтому у детей раннего возраста, у которых преобладает IgM-ответ и нет или слабый синтез IgG-антител, иммунологическая память на вакцину не формируется. Эту проблему преодолевают ревакцинацией в более позднем возрасте, хотя это и небезразлично для организма. Носители «памяти» - долгоживущие иммунные Т- и В-лимфоциты индуцируют быстрый, вторичный иммунный ответ на инфект при его попадании в организм, что и обеспечивает иммунитет.

К одним инфектам иммунитет сохраняется пожизненно (корь, полиомиелит, коклюш, паротит), к другим - долго (дифтерия, столбняк, сибирская язва и др.), к третьим - кратковременно (грипп, брюшной тиф, дизентерия и др.), что зависит от антигенной изменчивости возбудителей и механизмов иммунитета к нему.

Требования к вакцинам : а) высокоиммуногенными и создавать достаточно стойкий иммунитет; б) безвредными и не вызывать побочных реакций; в) не содержать других микроорганизмов.

Следует отметить, что все вакцины - иммуномодуляторы, т.е. изменяют реактивность организма. Повышая ее против даного микроорганизма, они могут снижать ее по отношению к другому. Многие вакцины, стимулируя реактивность, инициируют аллергические и аутоиммунные реакции. Особенно часто такие побочные эффекты вакцин наблюдают у больных с аллергическими заболеваниями (Табл. 4.).

Таблица 4 . Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок

Примечания : 1 Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний и проводится сразу после выздоровления или во время ремиссии. Острое респираторное заболевание, имеющее лёгкое течение и без повышения температуры тела, не является противопоказанием к проведению плановой вакцинации. Контакт с инфекционным больным, карантин не являются противопоказаниями к проведению плановой вакцинации. Особенности вакцинации против туберкулёза - см. пункт 3 данных примечаний. С цельюиммунотерапии вакцины используют при хронических затяжных инфекциях (убитые стафилококковая, гонококковая, бруцеллёзная вакцины).

Пути введения вакцин: накожно (против оспы и туляремии), внутрикожно (БЦЖ), подкожно (АКДС), перорально (полиомиелитная), интраназально (противогриппозная), внутримышечно (против гепатита В).

Вакцины, особенно живые, для сохранения свойств требуют особых условий хранения и транспортировки (постоянно на холоде - «холодная цепь» при температуре +5 - +8 о С).

Календарь прививок декларирует сроки прививок для каждой вакцины, правила применения и противопоказания (Табл. 5.). Многие вакцины, согласно календарю прививок, через определенные промежутки времени вводят повторно - делают ревакцинацию. Из-за вторичного иммунного ответа, в связи с наличием анамнестической реакции ответ усиливается, титр антител увеличивается.

Таблица 5. Календарь профилактических прививок в Украине

<*> Вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи проводится тривакциной (корь, краснуха и эпидемический паротит) при условии осуществления производства отечественных препаратов или закупок зарубежных вакцин, зарегистрированных в установленном порядке. При отсутствии комбинированной вакцины прививки проводятся против кори и паротита одновременно разными шприцами в разные части тела.

<**> Ревакцинация проводится детям, неинфицированным туберкулезом после предварительной постановки пробы Манту с 2 ТЕ.

Противоинфекционные вакцины календаря профилактических прививок

Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная (АКДС) для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка. Содержит в 1 мл убитые бактерии коклюша (20 млрд.), а также дифтерийный (30 единиц) и столбнячный (10 ЕД) анатоксины. Сорбент - алюминия гидроксид, консервант - мертиолят. Вводят с 3-х месячного возраста внутримышечно по 0,5 мл трехкратно с интервалом 45 сут., ревакцинацию в 18 мес. проводят однократно. Иммунитет против коклюша у 70-80% вакцинированных, против дифтерии и столбняка - у 95%. Детям, перенесшим коклюш, вводят АДС-анатоксины.

Детям, привитым АКДС-вакциной однократно, делают одну инъекцию, ревакцинация через 9-12 месяцев, привитым АКДС-вакциной двукратно ревакцинация через 9-12 месяцев.

«Тетракок» - адсорбированная комбинированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита. В отличие от предыдущей - консерванты – 2 феноксиэтанол, формальдегид. Содержит 30 ME дифтерийного анатоксина, 60 ME - столбнячного. 4 ME убитой коклюшной вакцины, по 1 дозе инактивированных вирусов полиомиелита типов 1, 2, 3. Детям в возрасте 3 мес -4 года делают 3 инъекции внутримышечно с интервалом 1-2 мес и ревакцинацией через год. Иммунитет к 4-м инфекциям сохраняется до 5 лет. Реактогенность - лихорадка, неврологические осложнения, обусловлена коклюшными бактериями.

Ацеллюлярная АКДС вакцина инфанрикс включает коклюшные анатоксин, гемагглютинин и мембранный протеин, а также дифтерийный и столбнячный атоксины. Менее реактогенна, чем АКДС. Вводят по 0,5 мл в 3, 4, 5 и 6 меся-цев в/м; ревакцинация в 18 мес однократно. Существуют комбинированные ва-рианты этой вакцины с гепатитной, полиомиелитной и др.

Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный жид-кий (АДС-анатоксин). В 1 мл содержится 60 (LF) дифтерийного 20 ЕС столбнячного анатоксинов, адсорбент - алюминия гидроксид, консервант - мертиолят. Профилактика дифтерии и столбняка у детей в возрасте от 3 месяцев до 6 лет, переболевших коклюшем или имеющих противопоказания к введению АКДС-вакцины. В первые двое суток после прививки возможны лихорадка, незначительная гиперемия и отек в месте инъекции, аллергические реакции. Вводят 0,5 мл в/м 2 инъекции с интервалом 1 месяц, ревакцинация через 9-12 месяцев.

Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов жидкий. В 1 мл содержится 10 (LF) дифтерийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов, адсорбент - алюминия гидроксид, .консервант - мертиолят. Профилактика дифтерии и столбняка у детей в возрасте 6 лет и старше, подростков и взрослых. По 0,5 мл в/м или п/к при первичной вакцинации двукратно с интервалом 1-1,5 месяцев, при ревакцинации - однократно.

Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигена жидкий. В 1 мл содержится 10 (LF) дифтерийного анатоксина, адсорбент - алюминия гидроксид, консервант - мертиолят; 0,5 мл в/м или п/к однократно. Профилактика дифтерии у детей в возрасте 6 лет и старше, для того, чтобы получить полный курс иммунизации, необходимо 2 введения АД-М-анатоксина с интервалом 30 дней, ревакцинацию проводят через 6-9 месяцев, затем очередные ревакцинации через 10 лет АДС-М-анатоксином. АД-М-анатоксин один из наименее реактогенных препаратов.

Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий. Активную иммунизацию детей против столбняка как и дифтерии проводят в плановом порядке адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) или адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС-анатоксином) или АДС-М-анатоксином. В 1 мл АС-анатоксина входит 20 ЕС столбнячного анатоксина, адсорбент - алюминия гидроксид, консервант - мертиолят. Экстренную специфическую профилактику столбняка проводят при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, обморожении, укусах животных. 0,5 мл п/к в подлопаточную область по схеме согласно инструкции по применению АС-анатоксина.

Вакцина туберкулезная (БЦЖ) сухая для внутрикожного введения обеспечивает формирование иммунитета против туберкулеза у 70-80% людей. Однако в последние годы эффективность ее снизилась. Противопоказания: для новорожденных с массой тела менее 2500 г; генерализованная БЦЖ-инфекция у других детей в семье, иммунодефицит (первичный). Для остальных групп: положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л, туберкулез или инфицирование микобактериями в анамнезе.

Применяют для профилактики туберкулеза у детей и у взрослых до 30 лет. Представляет собой живые микобактерии (500 тыс. - 1,5 млн.) вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. В ампуле 1,0 мг (разводят в 2 мл физиологического раствора хлорида натрия) БЦЖ -20 доз, вводят внутрикожно по 0,05 мг в объеме 0,1 мл на границе верхней и средней трети плеча на 3-4 день после рождения. Ревакцинацию делают при отрицательной внутрикожной пробе Манту, для которой вводят внутрикожно 0,] мл (2ТЕ) очищенного туберкулина (ПДЦ) и учитывают результат через 72 часа. Проба считается положительной, если диаметр инфильтрата более 5 мм. Вакцина противопоказана при недоношенности, тяжелых заболеваниях и Т-клеточных иммунодефицитах (возможна БЦЖ-инфекция), туберкулезе или инфицировании микобактериями.

Вакцина туберкулезная БЦЖ-М для профилактики туберкулеза у недоношенных и ослабленных детей вводится внутрикожно, доза содержит вдвое меньше (0,025 мг) микобактерии, чем БЦЖ. Ампулы по 20 доз (0,5 мг).

Вакцина коревая кулыпуральная живая сухая приготовлена из вакцинного штамма Л-16 вируса, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов, содержит 20 мкг гентамицина, желатин и белки сыворотки крови крупного рогатого скота. Для профилактики кори у детей и подростков, вакцинация - в возрасте 12 месяцев по 0,5 мл подкожно. Ревакцинация в 6 лет. По эпидпоказа-ниям вводят детям старше 12 мес. Противопоказана при аллергии на аминогли-козиды и перепелиные яйца, а также при иммунодефицитах.

Рувакс, живая гиператтенуированная вирусная вакцина для профилактики кори. Получена при культивировании вакцинного штамма Шварц на первичной культуре клеток куриных эмбрионов; содержит человеческий альбумин, следы неомицина. Дозы: с 3 месяцев по 0,5 мл п/к или в/м, трехкратно с интервалом не менее 1 месяц, ревакцинация через 1 год после последней инъекции, затем каждые 10 лет. В 5-15% случаев у привитых развиваются специфические реакции в период с 5-6 по 15-й день в виде повышения температуры тела до 39°С, кашель, конъюнктивит, ринит, кореподобная сыпь.

Вакцина паротитная живая сухая из ослабленного штамма вируса, выращенного на клетках эмбрионов японских перепелов для профилактики паротита у детей и подростков, вакцинация проводится в возрасте 12-25 месяцев, подкожно по 0,5 мл (не ранее, чем через 6 месяцев после кори). Содержит гентамицин, желатин, стабилизаторы. Возможны катаральные явления, гиперемия зева, редко - серозный менингит.

Тримовакс содержит живые, аттенуированные вирусы кори - 1000 тканевых цитопатогенных доз-50 (ТЦИД-50), паротита (5000 ТЦИД-50) краснухи (1000 ТЦИД-50), вводят детям в 12 мес, подкожно или внутримышечно, а в 6 лет ревакцинация только против кори.

Оральная полиомиелитная вакцина типов 1, 2 и 3 (ОПВ) Трехвалентный препарат из живых аттенуированных штаммов Сэбина вируса полиомиелита типов 1, 2 и 3. В 1 прививочной дозе не менее БОЕ или ТЦД 50 1000000 типа 1, не менее 100000 типа 2 и не менее 300000 типа 3. Стабилизатор - магния хлорид (18 мг в 1 дозе), консервант - канамицина сульфат (30 мкг в 1 дозе).Показания: плановая профилактика полиомиелита у детей старше 3 месяцев; экстренная профилактика полиомиелита по эпидемическим показаниям, проведение национальных дней иммунизации против полиомиелита. Побочные эффекты. Возможна крапивница, отек Квинке, крайне редко у привитых или у лиц, контактировавших с привитыми, возникают вакциноассо- циированные заболевания (у 1 из 2-3 млн. привитых). Дозы: по 2 или 4 капли (в зависимости от формы выпуска) внутрь трех- кратно в 3, 4, 5 и 6 месяцев, ревакцинация трехкратная в 18, 20 месяцев и 14 лет. Прививки по эпидемическим показаниям проводят при заболевании полиомиелитом. ВОЗ поставила глобальной задачей ликвидацию полиомиелита к третьему тысячелетию.

Инактивированная полиомиелитная вакцина для профилактики Иммовакс Полио (ИПВ) Обеспечивает формирование иммунитета к полиовирусам типов 1, 2 и 3. Дозы: с 3 месяцев по 0,5 мл п/к или в/м, трехкратно с интервалом не менее 1 месяц, ревакцинация через 1 год после последней инъекции, затем каждые 10 лет. Возможно появление эритемы в месте инъекции, в редких случаях незначительное повышение температуры тела.

Вакцина против краснухи живая аттенуированная Эрвевакс. Аттенуированный штамм вируса краснухи Вистар RA-27/3, культивируемый на диплоид-ных клетках человека MRC-5. Прививочная доза не менее 1000 ТЦД 5 о вируса краснухи и не более 25 мкг неомицина В-сульфата, стабилизаторы - лактоза, сорбит, манит, альбумин человеческий. Показания: профилактика краснухи у детей и взрослых. Женщинам детородного возраста следует предохраняться от беременности в течение 3 месяцев после вакцинации. Дозы: 0,5 мл п/к. Первичная вакцинация детей 12-15 месяцев, вторая прививка в 6 лет. Если ранее вакцинация проводилась только один раз, то препарат взрослым вводят однократно, так же как и не привитым девочкам в возрасте 13 лет.

Живая гиператтенуированная вакцина для профилактики краснухи Рудивакс. Лиофилизированная вируссодержащая жидкость, полученная методом культивирования вакцинного штамма Шварц на первичной культуре куриных эмбрионов, содержит человеческий альбумин, следы неомицина.

Вакцина против кори, паротита и краснухи живая MMR II . Attenuvax - живая коревая вакцина, приготовленная в первичной культуре клеток куриного эмбриона из дополнительно аттенуированного штамма Эндерс вируса; Mumps-vax - живая паротитная вакцина из штамма Джерилл Линн, приготовленная в первичной культуре клеток куриного эмбриона; Meruvax II - живая краснушная вакцина из штамма RA27/3 аттенуированного вируса краснухи, выращенного в культуре диплоидных клеток человека WI-38. В одной прививочной дозе не менее 1000 ТЦД 50 вируса кори, 20000 ТЦД 50 вируса паротита, 1000 ТЦД 5 о вируса краснухи и не более 25 мкг неомицина. Дозы: 0,5 мл п/к (предпочтительно в наружную верхнюю часть плеча). Первая вакцинация в 12-15 мес, вторая прививка в 6 лет. На практике данная вакцина может применяться для подростков и взрослых.

Рекомбинантные вакцины для профилактики гепатита В представляют собой очищенный белок поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg). выделенный из дрожжей продуцентов, преимущественно Saccharomyces cerevisiae , адсорбированный на геле алюминия гидроксида, консервант - мертиолят. Дозы: вводят в/м взрослым в дельтовидную мышцу, детям в переднебо-ковую часть бедра. Согласно календарю прививок вакцинация против гепатита В проводится новорожденным в первые 12 часов жизни, затем через 1 мес и спустя 5-6 месяцев одновременно с третьей дозой АКДС-препарата; для вакцинации новорожденных, матери которых являются носителями HBsAg, при этом первую дозу вводят в первые 24 часа после рождения, желательно одновременно с иммуноглобулином против гапатита В (в переднебоковую часть разных бедер).

Вакцина гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая Комбиотех Вакцинацию детей до года проводят согласно календарю прививок против вирусного гепатита В. Разовая доза для взрослых и детей старше 11 лет составляет 1 мл (20 мкг HBsAg), для детей до 10 лет - 0,5 мл (10 мкг HBsAg). Пациентам отделения гемодиализа вводят двойную дозу для взрослых (2 мл).

Вакцина против гепатита В ДНК рекомбинантная Эбербиовак. Для взрослых и детей старше 10 лет - 20 мкг (1 мл), для новорожденных и детей младше 10 лет - 10 мкг (0,5 мл).

Вакцины, применяемые по эпидемиологическим показаниям

Полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина Пневмо 23. Каждая доза вакцины (0,5 мл) содержит: очищенные капсульные полисахариды Steptococcus pneumoniae 23 серотипов: 1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10А, ПА, 12F, 14, 15В, 17F, 18С, 19А, 19F, 20, 22F, 23F, 33F по 0,025 мкг каждого, консервант - фенол максимум 1,25 мг. Вакцина вызывает формирование иммунитета к капсульным полисахаридам 23 распространенных серотипов пневмококков. Увеличение уровня антител в крови происходить в течение 10-15 дней и достигает максимальных величин к 8-й неделе после вакцинации. После вакцинации антитела в крови сохраняются 5-8 лет. Показания: профилактика инфекций пневмококковой этиологии (в частности, пневмонии) у лиц старше 2 лет, входящим в группы риска: старше 65 лет, лицам с ослабленной иммунной системой (перенесшим спленэктомию, страдающим серповидно-клеточной анемией, имеющим нефротический синдром). Использование вакцины не рекомендуется у лиц, проходивших противопневмококковую вакцинацию в течение предыдущих 3 лет. Дозы: при первичной иммунизации вакцина вводится п/к или в/м однократно в,дозе 0,5 мл, ревакцинацию проводять не чаще чем с интервалом в 3 года однократной инъекцией в дозе 0,5 мл.

Вакцина менингококковая группы А, полисохаридная, сухая для профилактики менингита у детей и подростков в очагах заболевания. Детям от 1 года до 8 лет включительно по 0,25 мл (25 мкг), старше 9 лет и взрослым по 0,5 мл (50 мкг) однократно п/к в подлопаточную область или верхнюю часть плеча.

Полисахаридная менингококковая вакцина А+С. В 1 дозе 0,5 мл содержится по 50 мкг очищенных полисахаридов Neisseria meningitides групп А и С. Вакцинация обеспечивает не менее чем у 90% привитых формирование иммунитета к менингококкам серогрупп А и С длительностью не менее 3 лет. Показания: профилактика инфекций по эпидпоказаниям, вызываемых менингококками групп А и С, у детей с 18 месяцев и взрослых. В случае контакта с лицами, инфицированными менингококками серогруппы А, возможно использование вакцины у детей с 3 месяцев. Дозы: 0,5 мл п/к или в/м однократно.

Вакцина лептоспирозная концентрированная инактивированная жидкая для профилактики лептоспирозов у детей 7 лет и старше, а также взрослых (скотоводов), подкожно 0,5 мл, ревакцинация через 1 год. Содержит инактивированные лептоспиры четырех серогрупп.

Вакцина бруцеллезная живая сухая для профилактики бруцеллеза козьеовечьего типа; вводят по показаниям лицам 18 лет и старше накожно или под кожно, ревакцинация через 10-12 месяцев.

Вакцина против Ку-лихорадки М-44 живая сухая накожная вводят рабочим в неблагополучных животноводческих хозяйствах и лаборантам. Содержит взвесь живой культуры вакцинного штамма М-44 Coxiella burnetii.

Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая. Брюшнотифозные бактерии, инактивированные этиловым спиртом. Обеспечивает развитие иммунитета у 65% в течение 2 лет. Показания: профилактика брюшного тифа у взрослых (мужчины до 60 лет, женщины до 55 лет). Дозы: первая прививка 0,5 мл п/к, вторая прививка через 25-30 суток 1 мл п/к, ревакцинация через 2 года 1 мл п/к.

Вакцина желтой лихорадки живая сухая. Лиофилизированная вируссодержащая суспензия ткани куриных эмбрионов, зараженных аттенуированным вирусом желтой лихорадки штамм 17Д, очищенная от клеточного детрита. Иммунитет развивается через 10 суток после вакцинации у 90-95% и сохраняется не менее 10 лет; показания: профилактика желтой лихорадки у взрослых и детей с 9 месяцев, постоянно проживающих в эндемичных районах по заболеваемости желтой лихорадкой или перед поездкой в эти районы.

Вакцина Е сыпнотифозная комбинированная живая сухая для профилактики по эпидпоказаниям сыпного тифа у взрослых, вводят подкожно, ревакцинация через 2 года. Содержит живые риккетсии авирулентного штамма, выращенного на куриных эмбрионах.

Вакцина сыпнотифозная химическая сухая для профилактики у лиц в возрасте 16-60 лет по эпидемическим показаниям, вводят подкожно. Содержит антигены риккетсии.

АЛГОРИТМ ВВЕДЕНИЯ БЦЖ ВАКЦИНЫ

Показание: профилактика туберкулеза

Оснащения: 1)стерильный столик с ватными шариками, салфетками, пинцетом.

2) резиновые перчатки

3)вакцина БЦЖ с растворителем

4)мензурка - для помещения в нее ампулы с вакциной

5)светозащитный конус из черной бумаги

6)2 шприца - туберкулиновый и на 2 мл

7)контейнер для сбрасывания шприцов

8)емкость с дезраствором для отработанного материала

9)70% этиловый спирт

1. Организовать выполнение 1-4 принципов иммунопрофилактики (см. принципы иммунопрофилакти­ки)

2. Объяснить маме цель и ход прове­дения процедуры.

3. Подготовить оснащение.

4. Обработать руки гигиеническим способом, надеть стерильные резиновые перчатки.

5. Достать из упаковки ампулы с вак­циной и растворителем, протереть шейки ампул ватным шариком с 70% спиртом и надрезать наждачным дис­ком.

6. Накрыть стерильной салфеткой ампулу и надломить.

7. Отработанные ватные шарики, салфетку сбросить в емкость с дезраствором

8. Ампулы поставить в мензурку.

9. Вскрыть упаковку шприца на 2 мл, надеть иглу, снять колпачок и на­брать в шприц 2 мл растворителя из ампулы.

10. Ввести растворитель осторожно, по стеночке в ампулу с вакциной БЦЖ и перемешать вакцину возврат­но-поступательными движениями поршня в шприце.

11. Сбросить шприц в контейнер.

12. Оставить готовый раствор вакцины БЦЖ на 5-6 мин в мензурке, затем проверить состояние вакцины на свету.

13. Вскрыть упаковку туберкулино­вого шприца, надеть иглу, снять с нее колпачок и набрать в шприц 0,2 мл растворенной вакцины БЦЖ.

14. Ампулу с оставшейся вакциной возвратить в мензурку и прикрыть стерильным марлевым колпачком и светозащитным конусом.

15. Взять пинцетом со стерильного столика салфетку и выпустить в нее воздух из шприца и так, чтобы в шприце осталось вакцины в дозе 0,1 мл (салфетку положить в дезраствор). Положить шприц внутрь сте­рильного столика.

16. Обработать наружную поверхность средней трети левого плеча пациента ватным шариком, смоченным в 70% этиловом спирте и сбросить шарик в емкость с дезраствором. Ждать пока спирт высохнет.

17. Растянуть 1 и 2 пальцами левой руки кожу инъекционного поля и ввести иглу срезом вверх под углом 10 0 -15 0 и медленно внутрикожно ввести вакцину под контролем обра­зования лимонной корочки.

18. Извлечь иглу, место инъекции спиртом не обрабатывать и сбро­сить шприц в контейнер.

19. Снять перчатки и сбросить их в контейнер.

20. Вымыть и осушить руки.

21. Организовать выполнение 6-7 принципов иммунопрофилактики.

Примечание. 1. Новорожденным доза введения – 0,05 мл, в шприц набирается 0,1 мл.

2. Перед проведением ревакцинации БЦЖ необходимо предварительно поставить пробу Манту.

Существует два основных вида профилактической иммунизации: индивидуальная и массовая. Так, индивидуальная прививка против желтой лихорадки , которую получает человек перед выездом в одну из экваториальных стран, эндемичных по этой инфекции, по праву является примером индивидуальной иммунизации.

В зависимости от формы организации массовая иммунизация может быть тотальной и селективной. Так, тотальной является иммунизация, например, вакциной БЦЖ , которой прививают практически всех новорожденных. Напротив, вакцинация против бруцеллеза лишь определенных контингентов населения, которые в связи со своей профессией подвержены высокому риску заражения этой инфекцией, является примером селективной иммунизации. И, наконец, одной из форм организации массовой иммунизации является экстренная иммунопрофилактика. Примером последней является введение иммуноглобулина лицам, общавшимся с больным вирусным гепатитом в эпидемических очагах этой инфекции, которые могут рассматриваться как уже заразившиеся и находящиеся в инкубационном периоде болезни. В связи с этим эффект экстренной иммунопрофилактики зависит от дозы препарата и сроков его введения, что убедительно установлено на основе огромного опыта серопрофилактики.

Методические принципы планирования иммунопрофилактики формируются на основе комплексного анализа количественных показателей, характеризующих эпидемиологические и клинические особенности конкретной инфекционной болезни и основные свойства качества соответствующего ей вакцинного препарата. При обсуждении этого вопроса мы сочли целесообразным использовать наш опыт анализа соответствующих материалов при внедрений в практику здравоохранения оригинальной живой паротитной вакцины отечественного производства.

Однако вначале следует напомнить, что, хотя иммунопрофилактика и является одной из наиболее действенных мер борьбы с инфекционными болезнями, в связи с рядом последних вакцинация является не единственным способом предупреждения заболеваний.

Как и любая профилактическая мера, вакцинация в определенной степени мера избыточная. Действительно, иммунизации подлежат контингенты с высоким риском заражения возбудителем соответствующей вакцине инфекционной болезни. Известно, что только часть такого контингента людей в будущем заражается (например, при кишечных инфекциях) или лишь у части заразившихся развивается клинически выраженное заболевание (например, при эпидемическом паротите). Поэтому для остальных привитых вакцинация - мера избыточная. Более того, если учитывать побочное (не говоря о количественно-качественных характеристиках), а точнее повреждающее действие, оказываемое практически всеми эффективными вакцинами, то вакцинация, не принеся пользы, нанесет определенный вред здоровью привитых. Этот вред будет тем больше, чем более избыточной будет иммунизация. Отсюда уменьшение отрицательных последствий профилактической иммунизации - это прежде всего уменьшение ее избыточности. Поэтому одним из путей оптимизации программ иммунопрофилактики является правильное определение контингентов людей, подлежащих прививкам.

В связи с обсуждаемой проблемой все инфекционные болезни могут быть распределены на две группы: болезни, поголовно поражающие население (например, антропонозы с воздушно-капельным механизмом распространения их возбудителей), и болезни, которыми болеет лишь та или иная часть людей (например, антропонозы с фекально-оральным механизмом передачи их возбудителей и зоонозы, к которым восприимчив человек).

Отнесение инфекционной болезни к одной из этих групп во многом определяет возможную стратегию оптимального применения средств специфической профилактики.

Для инфекционных болезней, поголовно поражающих людей, характерно то, что каждый человек в течение жизни многократно встречается с их возбудителями. При этом исходы первичного заражения человека, сопровождающегося репродукцией возбудителя в организме, как известно, существенно варьируют: от высокой частоты клинически выраженных случаев заболевания (например, при кори) с небольшой долей случаев бессимптомной инфекции, когда клинические признаки объективно либо не выражены вовсе (бессимптомная, инаппарантная формы), либо выражены слабо, без существенных нарушений в самочувствии (абортивная, атипичная и прочие формы), до таких ситуаций (например, при эпидемическом паротите), когда частота манифестно протекающих случаев болезни значительно ниже частоты случаев болезни, протекающих атипично. Однако главное то, что такая "встреча" с возбудителем, как правило, происходящая в детском возрасте, сопровождается формированием напряженного специфического иммунитета. Именно поэтому эта группа болезней и получила название детских инфекций.

Целью вакцинации является предохранение людей от клинически выражение протекающих заболеваний, на основе частоты и тяжести течения которых формируется понятие о социально-экономическом значении инфекционной болезни. При инфекциях, поголовно поражающих население, введение соответствующей вакцины целесообразно до наиболее вероятного срока соприкосновения с ее возбудителем, которое чаще всего завершается развитием манифестной формы заболевания. Решение этой задачи возможно путем проведения тотальной иммунизации лиц, достигших определенного возраста (например, против дифтерии, коклюша, кори), с последующим поддержанием у большинства привитых людей напряженного и длительного поствакцинального иммунитета за счет искусственной или естественной ревакцинации, возникающей при соприкосновении с дикими штаммами возбудителя болезни в эпидемических очагах.

Тотальная иммунизация как противоэпидемическая мера может быть эффективной только тогда, когда она обеспечивает длительную, по существу пожизненную защиту привитых людей и реализуется в рамках календаря профилактических прививок, которым предусмотрены рациональные сроки как вакцинации, так и (при необходимости) ревакцинации. Решение этой задачи возможно и путем проведения селективной иммунизации, т. е. вакцинации не всего контингента, а лишь той части лиц, инфицирование которых вследствие особенностей реактивности, условий общения, трудовой деятельности, быта и т. п. не только наиболее вероятно, но и чаще всего завершается развитием клинически выраженных форм заболевания.

Наряду с изложенным выше селективная иммунизация может быть целесообразной как мера борьбы с такими поголовно поражающими население инфекциями, которыми люди могут болеть в течение жизни многократно и, естественно, вакцинация против которых не может обеспечить формирования длительного иммунитета. Поэтому задачей программ селективной иммунизации является предохранение от заболевания людей в такие периоды их жизни, когда оно чаще протекает тяжело, сопровождаясь осложнениями, или когда заболеваемость может приобрести характер интенсивной эпидемии, протекающей в сжатые сроки, как, например, при гриппе, когда высокая "моментность" заболеваемости определяет большие размеры социально-экономического ущерба.

Важно подчеркнуть, что в связи с инфекциями, поголовно поражающими все население, ни тотальная, ни селективная иммунизация не являются избыточной мерой, так как естественное заражение, не говоря о развитии последующих событий (форма проявления болезни), все равно неизбежно. Иммунизация при этом, в частности, аттенуированными штаммами вируса гриппа по существу является искусственным заражением, гарантирующим лишь развитие вакцинного процесса, а не естественно протекающего заболевания, которого человек избежать не может. К тому же при инфекционных болезнях, поголовно поражающих население, вакцинация по существу является единственной возможностью оказать влияние на эпидемический процесс, так как воздействие на другие его звенья - источник инфекции, пути ее передачи - малоэффективно.

Известно, что иммунизация с помощью большинства существующих вакцин не может создавать у всех прививаемых такую степень невосприимчивости, которая могла бы предохранить их при заражении от развития инфекционного процесса, в том числе и на субклиническом уровне. Об этом свидетельствует, в частности, ранее рассматривавшееся нами явление бустер-эффекта, которое невозможно вне размножения или, как говорят, без репродукции возбудителя в организме, т. е. фактически без развития инфекционного процесса на субклиническом уровне.

Тем не менее тотальная иммунизация может оцениваться в полном смысле слова как противоэпидемическая мера, так как ее реализация в рамках календаря профилактических прививок приводит не только к резкому снижению регистрируемой заболеваемости, но и к существенным изменениям в характере эпидемического процесса: уменьшению интенсивности циркуляции возбудителя среди населения, сдвигам в возрастной структуре, сезонности, периодичности заболеваемости.

Стратегия применения вакцин должна удовлетворять следующие обязательные требования. Программы профилактической иммунизации должны проводиться в рамках существующих в нашей стране организационных форм противоэпидемической работы. Лишь в этом случае может быть обеспечено упорядоченное, строго контролируемое применение вакцинных препаратов и возможна объективная оценка эффективности и издержек (массовой иммунизации, знание чего необходимо для дальнейшего совершенствования применяемых препаратов и тактики вакцинации.

Реализация программ профилактической иммунизации должна быть максимально эффективной: сопровождаться максимальным эпидемиологическим эффектом при минимальных размерах отрицательных последствий в связи с возможным побочным действием вакцинных препаратов при их массовом применении.

Именно поэтому наиболее действенной формой, гарантирующей максимальную эффективность профилактической иммунизации в связи с инфекционными болезнями, поражающими по существу все население и оставляющими после себя стойкий иммунитет (к подобным инфекциям может быть отнесен, например, эпидемический паротит), является тотальная иммунизация детей младшей возрастной группы в рамках календаря прививок в сроки, предваряющие для подавляющего большинства из них первую "встречу" с возбудителем инфекции. Эти сроки устанавливают на основании многолетних эпидемиологических и клинических данных. Так, например, в связи с вакцинацией против эпидемического паротита оказалось, что в возрастной структуре регистрируемой заболеваемости эпидемическим паротитом доминируют дети в возрасте от 3 до 9 лет. По итогам обобщения материалов санитарно-эпидемиологических станций Ленинграда, Фрунзе, Пржевальска и Читинской области за ряд лет было установлено, что эпидемическим паротитом в манифестной форме в возрастной группе детей до 1 года болеет от 0,1 до 0,25%, до 2 лет - от 1 до 1,67%, до 3 лет - от 2,97 до 5,42%, до 4 лет - от 4,5 до 10%. Поэтому эпидемиологически оправдано начинать прививки детям в возрасте 2 лет, так как среди детей более младшего возраста соприкосновение с возбудителем эпидемического паротита сопровождается развитием манифестно протекающего заболевания лишь в 1-2% случаев. Кроме того, начинать вакцинацию детей в возрасте 3 лет поздно, потому что к этому времени до 5% детей (7-10%) регистрируемой заболеваемости) переболевают клинически выраженными формами эпидемического паротита.

Тотальная иммунизация как мера борьбы с инфекционной болезнью, поголовно поражающей население, эффективна в связи с наличием вакцинных препаратов, которые обеспечивают формирование длительного, практически пожизненного поствакцинального иммунитета у большинства привитых людей. В противном случае вакцинация может привести лишь к смещению заболеваемости в более поздние периоды жизни, что, например в случае эпидемического паротита, крайне нежелательно, так как в старших возрастных группах заболевание протекает тяжелее и сопровождается большим числом осложнений.

Следует отметить, что имевшиеся в нашем распоряжении материалы свидетельствовали о продолжительности поствакцинального иммунитета, формирующегося у однократно привитых живыми паротитными вакцинами. Это обосновывалось данными наблюдений за вакцинированными, которые в силу широкого распространения эпидемического паротита после иммунизации несомненно неоднократно встречались с "дикими" штаммами вируса. При этом не исключено, что длительный, по существу пожизненный, постинфекционный иммунитет после переболевания эпидемическим паротитом также связан с естественной ревакцинацией, которая, судя по наличию бустер-эффекта, имеет место при таких соприкосновениях. Отсюда нельзя исключать, что уменьшение размеров заболеваемости, а следовательно, и интенсивности циркуляции возбудителя эпидемического паротита в результате тотальной иммунизации может сказаться на длительности напряженного поствакцинального иммунитета, если не у всех, то у части привитых людей, в силу чего неизбежно возникнет необходимость и тотальной ревакцинации.

Однако наряду с тотальной иммунизацией (прежде всего в связи с особенностями повозрастного распределения заболеваемости эпидемическим паротитом) не исключена и иная стратегия применения паротитной вакцины. Так, было установлено, что манифестно протекающий эпидемический паротит регистрируется значительно чаще среди детей, посещающих детские дошкольные учреждения, чем среди так называемых неорганизованных детей, аналогичного возраста. Показатели заболеваемости среди первых столь высоки, что значительная часть их болеет клинически выраженным эпидемическим паротитом до поступления в школу. По данным санитарно-эпидемиологической станции, около 24% детей в возрасте до 7 лет болеет клинически выраженным эпидемическим паротитом.

Если учесть, что посещающие детские дошкольные учреждения, так называемые организованные дети, в 1966-1970 гг. составляли около 25% всего числа детей дошкольного возраста, а заболеваемость среди них была в эти годы в 4-5 раз выше, чем среди неорганизованных детей, нетрудно подсчитать, что около 50% детей, посещающих ясли и детские сады, до поступления в школу переносят клинически выраженные формы эпидемического паротита, тогда как число регистрируемых случаев паротита среди неорганизованных детей данного возраста не превышало 15%. Отсюда очевидна первоочередная необходимость защиты от этого заболевания детей, посещающих детские дошкольные учреждения. Организационно это возможно решить путем обязательной иммунизации всех детей, достигших 2-летнего возраста, против паротита при поступлении их в дошкольные детские учреждения. На основе демографических материалов можно достаточно точно рассчитать как объем ежегодных прививочных кампаний, так и необходимое для их. проведения количество вакцинных препаратов.

В последние годы в нашей стране в среднем около 10 млн. детей посещают детские дошкольные учреждения. Примерно 1/5 этого числа детей ежегодно обновляется, следовательно, ежегодно в детские дошкольные учреждения вновь поступает около 2 млн. детей. В структуре регистрируемой заболеваемости эпидемическим паротитом на организованных детей дошкольного возраста приходится, по нашим расчетам, при современном уровне заболеваемости около 300 тыс. случаев. Следовательно, с учетом очень высоких (практически близких к 100%) профилактических потенций живой паротитной вакцины только ежегодная иммунизация детей, поступающих в детские дошкольные учреждения, позволила бы снизить уровень регистрируемой заболеваемости эпидемическим паротитом примерно на 35%. При этом для предупреждения одного случая манифестно протекающего эпидемического паротита необходимо было бы прививать 7-8 человек (2 000 000: 300 000 = 7).

Наряду с проведением прививок детям, посещающим детские дошкольные учреждения, была бы оправданной и профилактическая иммунизация не болевших паротитом неорганизованных детей при их поступлении в школу. Ежегодно в школу поступает около 3 млн. таких детей без эпидемического паротита в анамнезе. А так как среди школьников в стране ежегодно регистрируется около 300 тыс. случаев эпидемического паротита, то ежегодная вакцинация около 3 млн. детей привела бы к уменьшению объема регистрируемой заболеваемости эпидемическим паротитом примерно на 30- 35% и таким образом для профилактики одного случая паротита среди этого контингента детей необходимо привить 10 человек (3 000 000: 300 000 = 10).

Однако следует подчеркнуть, что, если принять подобную программу селективной профилактической иммунизации - вакцинации организованных детей дошкольного возраста наряду с иммунизацией школьников, незащищенными от болезни останутся дошкольники, не посещающие детские учреждения, а среди них клинически выраженные формы эпидемического паротита ежегодно переносят около 200 тыс. детей. Именно поэтому наиболее целесообразно применение живой паротитной вакцины как препарата для тотальной иммунизации детского населения в рамках календаря профилактических прививок, а так как с учетом имеющихся данных введение паротитной вакцины возможно в ассоциации с другими, в частности с коревой вакциной, это исключает какие-либо организационные трудности и в то же время обеспечит упорядоченность, контролируемость и максимальную эффективность иммунопрофилактики паротита.

Выше для решения вопроса об оптимальной тактике применения паротитной вакцины привлекались только эпидемиологические показатели. Наряду с ними в пользу целесообразности тотальной иммунопрофилактики эпидемического паротита свидетельствовали также и клинические данные.

Уместно напомнить, что эпидемический паротит относится к группе инфекций с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя. В связи с этим подавляющая часть населения до 18-20-летнего возраста встречается с вирусом эпидемического паротита, так как в организме большинства людей к этому времени обнаруживаются специфические антитела, а в более старших возрастных группах случаи заболевания эпидемическим паротитом регистрируются крайне редко. Так, в результате проведенных наши расчетов установлено, что 95-96% всей регистрируемой заболеваемости эпидемическим паротитом приходится на возрастную группу до 14 лет (1965 г. - 95,2%, 1966 г. - 96,3%, 1967 г. - 96,4%, 1968 г. - 95,4%). При этом клинически выраженные (манифестные) заболевания наблюдаются лишь у части лиц из числа несомненно заразившихся.

Именно поэтому в течение многих лет ежегодно регистрируется в среднем примерно по 800--850 тыс. случаев эпидемического паротита. Если учесть, что в стране в последние годы, по данным Всесоюзной переписи населения 1970 г., ежегодно рождается и доживает до 1 года около 4,5 млн. детей, а регистрируется эпидемический паротит ежегодно только у 800- 850 тыс. человек, правомерно полагать, что болеют клинически выраженным (манифестным) эпидемическим паротитом 18-20% населения. Однако материалы специально организованных выборочных наблюдений свидетельствуют о более высокой заболеваемости клинически выраженными формами паротита. Так, в Ленинграде (население этого города достаточно репрезентативно по отношению к городскому населению страны в целом) около 39% населения переносит эпидемический паротит, во Фрунзе и Пржевальске (по данным 1961-1968 гг.) - соответственно 31,7 и 24,8%. Установлено также, что в 10-15% случаев заражений, документированных эпидемиологически и иммунологически, заболевание протекает атипично и поэтому, естественно, может не регистрироваться. Отсюда правомерен вывод, что эпидемический паротит является инфекционной болезнью, в связи с которой клинически выраженное (в том числе и атипично протекающее) заболевание наблюдается примерно у 30-40% людей, проживающих в городах и составляющих около 50% населения страны.

Таким образом, не исключено, что клинически выраженным эпидемическим паротитом в действительности ежегодно болеет более 1 млн. людей. Это основной показатель, формирующий социальное значение эпидемического паротита. Как известно, социальный ущерб, наносимый болезнью, определяется также тяжестью ее течения и ее исходами. Эпидемический паротит как причина смерти не регистрируется. Однако это заболевание нередко сопровождается различными осложнениями поражение центральной нервной системы, орхиты , оофориты , панкреатиты), среди которых самым частым и наиболее серьезным является серозный паротитный менингит.

После ликвидации полиомиелита в инфекционной патологии нервной системы у детей наиболее высокий удельный вес принадлежит менингитам, из которых вплоть до подъема заболеваемости менингококковой инфекцией в 1967 г. до 80% приходилось на серозный паротитный менингит. В. А. Шаргородская, анализируя обширный материал по Ленинграду, показала, что серозный паротитный менингит наблюдается примерно у 2% лиц, переболевших клинически выраженным эпидемическим паротитом. И хотя течение последнего преимущественно легкое и летальные исходы, как правило, отсутствуют, вряд ли он проходит бесследно.

Не останавливаясь специально на оценке экономического ущерба, наносимого паротитом, заметим лишь, что он достаточно весом. Это прежде всего материальные затраты на медицинскую помощь заболевшим. Так как особенно высок удельный вес эпидемического паротита среди детей, посещающих дошкольные детские учреждения, их изоляция и уход за ними часто осуществляются освобождаемыми от работы родителями, что естественно, также приносит определенный материальный ущерб. Карантины, накладываемые на пораженные эпидемическим паротитом коллективы, существенно дезорганизуют работу детских дошкольных учреждений, в том числе и реализацию календарных профилактических прививок. Следовательно, эпидемический паротит наносит обществу достаточно выраженный социальный и экономический ущерб, что свидетельствует о целесообразности введения специфической иммунизации - по сути дела единственной потенциально эффективной меры в практике борьбы с этой инфекционной болезнью.

Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 |