Фибрилляция желудочков — симптомы и причины возникновения, диагностика, методы лечения, возможные осложнения. Фибрилляция желудочков сердца: клиническая картина, показатели ЭКГ и неотложная помощь Что значит фибрилляция желудочков сердца

Фибрилляцией желудочков сердца является неритмичное сжимание миокарда, которое проявляется некоординированным сокращением отдельных участков сердечной мышцы. Частота сжатий доходит до 300 и более. Это крайне опасное состояние, ведущее к гибели человека при неоказании срочной медицинской помощи. Фибрилляция желудочков на экг отражается характерными неравномерными волнами разной амплитуды и частоты колебаний до 500-600 в мин. Код заболевания по мкб 149.0.

Фибрилляция (мерцание) желудочков сердца часто вызывает смерть пациента. Нерегулярный сердечный ритм нарушает кровообращение, вплоть до полного его прекращения. Желудочки при этом сокращаются безрезультатно и не перекачивают кровь. Происходит угнетение дыхательной функции, кардинально снижается артериальное давление. Это приводит к гипоксии мозга и его гибели. Поэтому при появлении трепетания миокарда нужно приступать к неотложным лечебным мероприятиям, чтобы не допустить угнетения жизненных функций.

Чтобы разобраться, почему появляется патология, нужно вспомнить об анатомии сердца. Оно состоит из 4 камер – 2 предсердий и 2 желудочков. Благодаря импульсам, поступающим из головного мозга, сердечный механизм ритмично работает, обеспечивая нормальное кровообращение. Нарушение подачи импульсов или способа их восприятия сердечной мышцей, приводит к асинхронному сокращению миокарда, сбою в работе сердца.

Изменение ритма развивается по механизму re-entry или повторного входа. Импульс выполняет круговые движения, вызывая беспорядочные сокращения миокарда без фазы диастолы (сердце не расслабляется). При фибрилляции возникает много петель re-entry, что приводит к полному разладу в работе сердца.

Главная причина дисфункции – это нарушение прохождения импульса через атриовентрикулярный узел. Фибрилляция и трепетание желудочков возникает из-за непроводимости импульса или появления на сердечной мышце рубцевания после перенесенного инфаркта. Изменения наблюдаются в первый час появления патологии.

Почти у половины пациентов, умерших вследствие развившейся фибрилляции желудочков, обнаружены тромбы в коронарных сосудах, которые привели к летальному исходу.

Трепетание желудочков сохраняет видимость ритмичной сократимости желудочков, а при фибрилляции ритм не регулярный. Но при обоих дисфункциях работа сердца не эффективна. Патология часто развивается у пациентов, перенесших острый инфаркт, на электрокардиограмме которых был отмечен зубец Q. Это признак того, что в сердечно сосудистой системе произошли морфологические изменения, ведущие к фатальным желудочковым аритмиям.

Также причиной фибрилляции являются первичные изменения электрофизиологических функций мышцы сердца. При этом структурные болезни сердца не наблюдаются. На кардиограмме отмечено удлиненный интервал Q-Т и суправентрикулярная тахикардия.

Фибрилляции предшествует желудочковая тахикардия, которая возникает вследствие быстрого сокращения желудочков из-за нестабильной подачи импульсов. Длится такое состояние до полминуты, сопровождаясь сердцебиением. Если процесс затягивается, то развивается фибрилляция, человек падает в обморок, прекращается кровообращение, страдают жизненно важные органы и системы. Нужно немедленно проводить реанимационные процедуры, чтобы сохранить жизнь пациенту.

В группе риска развития патологии находятся лица:

перенесшие инфаркт;
имеющие в анамнезе фибрилляцию;
с врожденными пороками сердца;
с ишемией сердца;
с кардиомиопатиями;
с повреждением миокарда (следствие травм);
употребляющие наркотики;
с изменениями водно-электролитного обмена.

Наиболее часто вызывает мерцательный синдром гипертрофическая кардиомиопатия. Она приводит к внезапной сердечной смерти у людей молодого возраста при выполнении тяжелых физических работ. Специфическая кардиомиопатия, вызванная онкологией (саркоидоз) тоже является причиной трепетания желудочков. Кроме этого патология появляется по невыясненным причинам (идиопатическая форма), но медики склонны утверждать, что ее появление связанно с нарушением работы вегетативной нервной системы.

Клиническая картина и диагностика

Первым признаком развития фибрилляции становятся кратковременные обмороки неясной этиологии. Их вызывает экстрасистолия или желудочковая тахикардия. Это первичная фаза заболевания, которая не сопровождается нарушением кровообращения.

Пароксизм фибрилляции желудочков приводит к потере сознания, судорогам. Происходит это потому, что насосный механизм сердца не функционирует. Возникает остановка кровообращения и клиническая смерть. Это вторичная фаза, считающаяся крайне тяжелой. Клиника изменений выражается в следующих симптомах:

помутнение сознания;
отсутствие пульса и дыхания;
самопроизвольном мочеиспускание и дефекации;
отсутствие реакции зрачков на свет;
расширение зрачков;
синюшности кожи.

Главным критерием неотложного состояния больного является отсутствие дыхательной функции и пульсации на крупных кровеносных сосудах (шейные и бедренные артерии). Если не провести реанимацию в течение 5 минут, то происходят необратимые патологические нарушения в тканях головного мозга, нервной системе, иных внутренних органах. Клинический диагноз устанавливается на основе кардиограммы сердца. После выведения пациента из критического состояния, чтобы установить истинную причину развития патологии назначают обследование, состоящее из разных диагностик.

Применение сердечного мониторинга помогает определить электрическую функцию сердца.
ЭКГ дает возможность проследить ритмичность сокращений миокарда, аномалии в работе внутреннего органа.
В лабораторных исследованиях крови проверяют магний, натрий, гормоны, влияющие на работу миокарда.
Рентгенграфию грудной клетки делают, чтобы узнать границы сердца и размеры крупных сосудов.
Эхокардиограмма помогает обнаружить очаги поражения миокарда, зоны со сниженной сократительной способностью, патологии клапанной системы.
Ангиография коронарных сосудов проводится с использованием контрастного средства, которое дает возможность выявить суженные или непроходимые участки.

В редких случаях проводят КТ или МРТ.

Фибрилляция желудочков ЭКГ

Процесс развития фибрилляции проходит четыре фазы, которые характеризуются определенными изменениями на экг.

1 фаза – тахисистолия. Продолжительность 2 секунды, сопровождается ритмичными сокращениями миокарда, состоящего с 4-6 желудочковых комплексов. На экг это выражается в виде высокоамплитудных колебаний.

2 фаза – судорожная (20-50 сек.), при которой отмечается частое судорожное не ритмическое сжатие волокон сердечной мышцы. На кардиограмме видно высоковольтные волны с разной величиной амплитуды.

3 фаза – мерцание (до 3 мин) – множественные хаотические сокращения отдельных зон сердечной мышцы разной частоты.

4 фаза – агония. Наблюдается через 3-5 минут после 3 фазы. Определяется угнетением сердечной деятельности, что отображается на кардиограмме в виде нерегулярных волн, увеличением площади участков, которые не сокращаются. Экг регистрирует постепенное уменьшение амплитуды колебаний.

На экг очертания желудочковых комплексов не имеют четких границ, они отличаются разной амплитудой, зубцы рознятся высотой и шириной, могут быть острыми и заокругленными. Часто определить их невозможно. Между волнами стираются интервалы и образуются патологические кривые.

Первая доврачебная помощь

Если у человека наблюдаются симптомы тахикардии (головокружение, одышка, боль в сердце, тошнота), то следует срочно вызвать скорую помощь. При отсутствии сознания у человека нужно проверить его пульс. Если сердцебиение не прослушивается, срочно приступить к непрямому массажу сердца. Для этого нужно ритмично нажимать на грудную клетку (до 100 нажатий в мин). Во время проведения манипуляции между компрессиями нужно давать возможность грудной клетке распрямиться. Если дыхательные пути больного чистые (отсутствует аспирация содержимого желудка в легкие), то нормальное насыщение кислородом крови поддерживается не менее 5 минут. Это помогает выиграть время для предоставления более квалифицированной помощи.

Пациентам, имеющим в анамнезе тяжелые сердечные патологии, сопровождающиеся аритмиями, врачи советуют приобрести портативный дефибриллятор. Соблюдая рекомендации инструкции и пройдя соответствующее обучение, родственники смогут оказать необходимую срочную помощь больному при приступе фибрилляции желудочков, таким образом продлить ему жизни до приезда кардиобригады.

Лечебные меры

Неотложная помощь при фибрилляции желудочков проводится по протоколу, где указан алгоритм выполняемых мероприятий. Первой
делают проверку пульсации на крупных артериях, и если ее нет, то приступают к СЛР (сердечно-легочной реанимации). Сначала нужно убедиться в том, что дыхательные пути чистые, а при их закупорке устранить инородное тело. Для этого человека поворачивают на бок и производят 3-4 резких удара ребром ладони между лопаток. После этого пальцем стараются извлечь посторонний предмет из глотки.

Дальше практикуют прекардиальный удар, который наносится в нижнюю треть грудины. В отдельных случаях такая манипуляция приводит к возобновлению работы сердечного механизма. Если этого не произошло, то делают непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. Если таким образом не удается возобновить сердечный ритм, то приступают к специфическим мерам.

Возобновление функциональной деятельности сердечной системы проводится в палатах интенсивной терапии при помощи дефибриллятора, который наносит электроимпульсные разряды в область сердца. Производятся электроразряды нарастающей энергии (от 200 до 400 Дж). Если фибрилляция появилась вновь или сохраняется, то практикуют введение «Адреналина» через каждые 3 минуты, попеременно с ударами дефибриллятором. Манипуляцию проводят под контролем ЭКГ, где отображается сердечный ритм. При регистрации желудочковой тахикардии силу разряда уменьшают вдвое. Одновременно проводят ИВЛ.

Лечение фибрилляции желудочков после купирования приступа и для предупреждения их повторов в дальнейшем может проводиться консервативно, а также с применением оперативного вмешательства. Зачастую пациентам устанавливают кардиостимулятор, который поддерживает нормальный сердечный ритм при склонности больного к появлению серьезных аритмий, вызывающих фибрилляцию. Его работа основана на нанесении ряда импульсов, для восстановления синусового ритма. Кроме этого хирургический метод лечения показан для устранения дисфункций клапанного механизма.

Лекарственные препараты

Вместе с поведением электронной дефибрилляции больному в\в вводят медикаментозные препараты. Введение проводят медленно и при неэффективности дозировку повышают.

Если проведенные реанимационные меры не приводят к появлению сердцебиения и дыхания в течение получаса, то их прекращают. При положительном результате больного переводят в палату ИТ.

Народное лечение

Фибрилляция желудочков – смертельно опасная патология, которая не лечится никаким народным методом. Сохранить жизнь больному может только неотложная реанимация, проведенная квалифицированными специалистами. После купирования приступа пациенты проходят длительное стационарное лечение, которое направленно на устранение причин, вызвавших фибрилляцию желудочков.

После терапии медикаментами или проведенных операций, врачи могут рекомендовать пациентам пить настои лечебных трав, улучшающих сердечную деятельность, а также успокаивающие чаи. Кроме этого им рекомендуется строго придерживаться диетического питания, ограничивающего потребление соли, жирной и калорийной пищи. Рацион большей частью состоит из блюд, содержащих овощи и фрукты, богатые минеральными компонентами (калий, магний), витаминами. Такая диета снижает нагрузку на миокард, снабжает его полезными веществами.

О принципах правильного питания рассказывает диетолог. Он же разрабатывает рацион, согласно конкретному клиническому случаю.

Профилактика и прогноз

После выписки больного основная рекомендация дается врачом родственникам пациента – нельзя медлить с оказанием неотложной помощи при появлении симптомов фибрилляции. Нужно срочно вызывать скорую помощь, поскольку при неправильной оценке состояния больного можно его потерять. Кроме этого кардиолог настоятельно рекомендует избавиться больному от вредных привычек, а также:

своевременно проводить лечение болезней сердца;
придерживаться диеты;
отказаться от алкоголя;
уменьшить физнагрузки;
избегать стрессов.

Таким пациентам нужно ограничить физический труд, но это не значит, что следует вести сидячий образ жизни. К хорошему результату приводят регулярные занятия в группе здоровья, особенно если они проводятся на свежем воздухе. Положительно влияют на организм пешие прогулки перед сном. Они успокаивают и насыщают организм кислородом. При возможности стоит записаться в бассейн. Занятия под контролем инструктора также способствуют укреплению сердечно-сосудистой системы.

Положительный исход заболевания зависит от начала выполнения реанимационных мероприятий. Если они начали проводиться на первых минутах остановки кровообращения, то 70% пациентов выживает. При более позднем оказании медицинской помощи, когда движение крови приостановилось более чем на 5 мин., прогноз не утешительный. Даже если больной остался жив, то происшедшие изменения нервной системы и головного мозга необратимы. Такие нарушения не дают возможности человеку жить полноценной жизнью и зачастую они умирают от гипоксической энцефалопатии.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ мед.
Фибрилляция желудочков (ФЖ) - форма сердечной аритмии, характеризющаяся полной асинхронностью сокращения отдельных волокон миокарда желудочков, обусловливающей утрату эффективной систолы и сердечного выброса. ФЖ означает остановку кровообращения и равносильна смерти, если не проводить кардиореанимационные мероприятия.
Более чем 90% случаев остановки сердца обусловлено ФЖ,
поэтому непрямой массаж сердца, электрическую дефибрил-ляцию, ИВЛ и лекарственную терапию начинают немедленно до ЭКГ-подтверждения.

Классификация

По частоте - мерцание и трепетание
Мерцание желудочков - нерегулярные волны с частотой до 400-600 в мин различной амплитуды и формы
Мелковолновая ФЖ - амплитуда волн менее 5 мм
Крупноволновая ФЖ - амплитуда превышает 5мм
Трепетание желудочков - регулярные, синусоидальной формы волны с частотой до 300 в мин. Основной признак - отсутствие изоэлектрической линии. ФЖ обычно начинается после приступа пароксизмальной желудочковой тахикардии или ранней экстрасистолы (при ИБС)
По наличию сопутствующей патологии
Первичная ФЖ (чаще вследствие острой коронарной недостаточности) - 50% всех случаев смерти от ИБС. У 30% пациентов, выведенных из этого состояния с помощью электрической дефибрилляции (эффективность высокая), в течение года возникает рецидив ФЖ
Вторичная ФЖ обычно проявляется мелковолновым мерцанием желудочков и возникает у больных с тяжёлыми поражениями сердца и сосудов (обширный ИМ, дилатационная кардиомиопатия, декомпенсированный порок сердца, ), с хронической лёгочно-сердечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями. Эффективность дефибрилляции низкая.

Этиология

Инфаркт или ишемия миокарда
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Интоксикация сердечными гликозидами
Электролитные нарушения
Электрический шок
Гипотермия
Коронарная ангиография
ЛС: сердечные гликозиды (строфантин), симпатомиметики (адреналин, орципреналина сульфат, сальбутамол), барбитураты, средства для наркоза (циклопропан, хлороформ), наркотические анальгетики, ТАД, производные фенотиазина (аминазин, левомепромазин), кордарон, соталол, антиаритмические препараты I класса.

Клиническая картина

- см.
Лечение: - см. также
Дефибрилля-ция - основной способ лечения ФЖ (первый разряд - 200 Дж, второй - 300 Дж, третий - 360 Дж)
Адреналин 1 мг
в/в (при отсутствии эффекта введение повторяют каждые 5 мин)
Повторная серия дефибрилляции (3 раза по 360 Дж) - через 1 мин после введения адреналина
Лидока-ин 50-100мг в/в струйно, при отсутствии эффекта через 5 мин следует повторить дозу.
См. также
Сокращение. ФЖ - фибрилляция желудочков

МКБ

149.0 Фибрилляция и трепетание желудочков

Справочник по болезням . 2012 .

Смотреть что такое "ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ" в других словарях:

Фибрилляция желудочков - Фибрилляция разрушение связей между отдельными фибриллами стенок растительных волокон, возникающее при проникновении воды в межфибриллярное пространство, а так же под влиянием механических воздействий на клеточные стенки растительных волокон.… … Википедия

фибрилляция желудочков - (fibrillatio ventriculorum; син. мерцание желудочков) аритмия сердца, характеризующаяся полной асинхронностью сокращения миофибрилл желудочков, что ведет к прекращению насосной функции сердца … Большой медицинский словарь

фибрилляция желудочков сердца - rus фибрилляция (ж) желудочков сердца eng ventricular fibrillation fra fibrillation (f) ventriculaire deu Herzkammerflimmern (n), Kammerflimmern (n) spa fibrilación (f) ventricular … Безопасность и гигиена труда. Перевод на английский, французский, немецкий, испанский языки

Фибрилляция предсердий - ЭКГ фибрилляции предсердий (верхний) и нормального синусового ритма (нижний). Фиолетовая стрелка указывает на зубец P, который отсутст … Википедия

Фибрилляция сердца - См. также: Фибрилляция предсердий Фибрилляция сердца состояние сердца, при котором отдельные группы мышечных волокон сердечной мышцы сокращаются разрозненно и нескоординированно, вследствие чего сердце теряет способность совершать… … Википедия

Фибрилляция (Fibrillation) - быстрое хаотическое сокращение многих отдельных мышечных волокон сердца, в результате которого сердце теряет способность к эффективным и синхронным сокращениям. Пораженный участок сердца после этого перестает нагнетать кровь. Фибрилляция может… … Медицинские термины - (fibrillatio ventriculorum) см. Фибрилляция желудочков … Большой медицинский словарь

Отравления - I Отравления (острые) Отравления заболевания, развивающиеся вследствие экзогенного воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни. В … Медицинская энциклопедия

* 1 В первые 10-30 с нанести прекордиальный удар, а затем, если нет эффекта, подряд 3 разряда дефибриллятора, если они могут быть быстро проведены. Если между разрядами интервалы увеличиваются > 15 с вследствие: а) конструктивных особенностей дефибриллятора или б) необходимости подтверждения, что ФЖ продолжается, то между разрядами проводят 2 цикла 5:1 (массаж/вентиляция).

*2 При зарегистрированной ЖТ дозы энергии можно уменьшить в 2 раза.

*3 Адреналин вводят в/в: 1 мг и затем каждые 2-5 мин, увеличивая дозу до 5 мг (максимально 0,1 мг/кг каждые 3-5 мин). При эндотрахеальном введении дозу увеличивают в 2-2,5 раза и разводят в 10 мл 0,9% раствора NaCl;

при введении через периферическую вену разводят в 20 мл 0,9% раствора NaCl.

*4 Лидокаин 1-1,5 мг/кг каждые 3-5 мин до общей дозы 3 мг/кг, затем можно вводить новокаинамид по 30 мг/мин до максимальной дозы 17 мг/кг (Европейский комитет считает введение антиаритмических препаратов необязательным). Для профилактики рецидивов ФЖ лидокаин рекомендуется вводить по 0,5 мг/кг до общей дозы 2 мг/кг, затем поддерживающая инфузия 2-4 мг/мин. При низком сердечном выбросе, печёночной недостаточности и возрасте старше 70 лет дозы лидокаина уменьшают в 2 раза.

*5 Na гидрокарбонат рекомендуется вводить после 10-й минуты реанимации или если остановка кровообращения до начала СЛР продолжалась более 3-5 мин; вводят 50 мэкв и затем эту дозу можно повторять через 10 мин 1-2 раза. Na гидрокарбонат вводят также, если до остановки кровообращения имела место гиперкалиемия или метаболический ацидоз; после восстановления сердечной деятельности, если остановка кровообращения была длительной.

*6 Mg сульфат 1-2 г при: а) полиморфной ЖТ, б) подозреваемой гипомагниемии, в) затянувшейся рефракторной/ рецидивирующей ФЖ.

*7 Калия хлорид по 10 мэкв каждые 30 мин при исходной гипокалиемии.

*8 Орнид 5 мг/кг, повторно через 5 мин с увеличением дозы до 10 мг/кг 2 раза.

*9 Атропин по 1 мг до 2 раз, если рецидиву ФЖ предшествует брадикардия -> асистолия.

*10 бета-Адреноблокаторы (анаприлин от 1 до 5 мг с интервалами 5 мин), если рецидиву ФЖ предшествует тахикардия -> аритмия.

*11 Препараты кальция применяют ограниченно, только по точно установленным показаниям - гиперкалиемия, гипокальциемия или интоксикация антагонистами кальция.

*12 Внутривенное введение большого объёма жидкости при остановке кровообращения не имеет смысла без специальных показаний.

Использованные материалы: Интенсивная терапия. Пол Л. Марино.

Неотложная помощь при фибрилляции желудочков

Для предупреждения биологической смерти необходимы экстренные меры в первые 4 мин. При отсутствии пульса на сонной или бедренной артериях необходимо немедленно начать закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких для поддержания циркуляции крови на уровне, обеспечивающем минимальную потребность в кислороде жизненно важных органов (головной мозг, сердце) и восстановление их функции под влиянием специфического лечения.

В палатах интенсивного наблюдения, где имеется возможность постоянного контроля за ритмом сердца с помощью ЭКГ, можно сразу уточнить форму остановки сердца и начать специфическое лечение.

При фибрилляции желудочков наиболее эффективно в первые секунды ее возникновения быстро провести электроимпульсную терапию. Нередко при первичной фибрилляции желудочков своевременно проведенная электроимпульсная терапия оказывается единственным эффективным методом реанимации.

В случае первичной фибрилляции желудочков проведенная в течение 1 мин электроимпульсная терапия восстанавливает работу сердца у 60-80 % больных, а на 3-4-й минуте (если не проводился массаж сердца и искусственная вентиляция легких) — лишь в единичных случаях.

При неэффективности электроимпульсной терапии для нормализации метаболических процессов в миокарде продолжают (или начинают) закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (лучше с избыточной оксигенизацией).

По мнению М.Я. Руды и А.П. Зыско, если после 2-3 разрядов дефибриллятора ритм не восстанавливается, следует как можно скорее интубировать больного и перевести его на искусственное аппаратное дыхание.

Вслед за этим нужно немедленно вводить внутривенно струйно 200 мл 5 % или 50 мл 7,5 % раствора натрия бикарбоната каждые 10 мин до момента восстановления удовлетворительного кровообращения или появления возможности контролировать рН крови во избежание развития при клинической смерти метаболического ацидоза.

Вводить медикаментозные средства внутривенно лучше через систему, заполненную 5 % раствором глюкозы.

Для повышения действенности электроимпульсной терапии внутрисердечно вводят 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, который под влиянием массажа сердца из полости желудочков попадает в венечные артерии. При этом необходимо помнить, что внутрисердечное введение лекарства может иногда осложниться пневмотораксом, повреждением венечных сосудов, массивным кровоизлиянием в миокард, В дальнейшем адреналина гидрохлорид вводят внутривенно или внутрнсердечно (1 мг) через каждые 2-5 мин. Для медикаментозной стимуляции используют также норадреналин и мезатон.

Если электроимпульсная терапия неэффективна, внутрисердечно, кроме адреналина гидрохлорида, вводят новокаин (1 мг/кг), новокаинамид (0,001-0,003 г), лидокаин (0,1 г), анаприлин или обзидан (от 0,001 до 0,005 г), орнид (0,5 г). При желудочковой фибрилляции введение этих препаратов менее эффективно, чем электроимпульсная терапия. Продолжают искусственную вентиляцию легких и массаж сердца. Через 2 мин производят дефибрилляцию повторно. Если после дефибрилляции происходит остановка сердца, вводят 5 мл 10 % раствора кальция хлорида, 15-30 мл 10 % раствора натрия лактата. Дефибрилляцию продолжают либо до момента восстановления сердечных сокращений, либо до появления признаков гибели мозга. Закрытый массаж сердца прекращают после появления отчетливой самостоятельной пульсации на крупных артериях. Необходимо интенсивное наблюдение за больным и проведение мероприятий по профилактике повторной фибрилляции желудочков.

Если врач не располагает аппаратурой для проведения электроимпульсной терапии, можно использовать разряд из обычной электросети переменным током напряжением 127 В или 220 В. Описаны случаи восстановления сердечной деятельности после удара кулаком по предсердной области.

Иногда фибрилляция желудочков возникает так часто, что к дефибрилляции приходится прибегать по 10-20 раз и более в сутки. Мы наблюдали одного такого больного инфарктом миокарда. Дефибрилляция давала эффект лишь непродолжительное время, несмотря на применение разнообразных антиаритмических средств (препаратов калия, бета-адреноблокаторов, ксикаина, тримекаина, аймалина, хинидина). Ликвидировать рецидивы фибрилляции удалось лишь после подключения искусственного водителя ритма.

Проф. А.И. Грицюк

«Неотложная помощь при фибрилляции желудочков» раздел Неотложные состояния

Трепетание и фибрилляция желудочков — Неотложная помощь

Трепетание и фибрилляция желудочков

Трепетание и мерцание желудочков относятся к аритмиям, вызывающим прекращение эффективной гемодинамики, т.е. остановку кровообращения. Данные нарушения ритма являются наиболее частой причиной внезапной смерти при заболеваниях сердца (так называемая аритмическая смерть). При возникновении этих аритмий больной внезапно теряет сознание, отмечаются резкая бледность или выраженный цианоз, дыхание агонального типа, отсутствие пульса на сонных артериях, расширение зрачков.

Трепетание желудочков характеризуется очень частотой ритмической, но неэффективной деятельностью миокарда желудочков. Частота желудочкового ритма при этом, как правило, превышает 250 и может быть более 300 в 1 мин.

Диагноз при Трепетании и фибрилляции желудочков

На ЭКГ выявляется пилообразная, ундулирующая кривая с ритмичными или слегка аритмичными волнами, почти одинаковой ширины и амплитуды, где нельзя различить элементы желудочкового комплекса и отсутствуют изоэлектрические интервалы. Последнему признаку придают значение при дифференциальной диагностике данной аритмии с пароксизмальной желудочковой тахикардией и наджелудочковыми аритмиями с аберрантными комплексами QRS, однако и при этих аритмиях иногда также не выявляется изоэлектрический интервал в некоторых отведениях. Более важное значение для отличия этих аритмий имеет частота ритма, однако иногда при трепетании желудочков она может быть ниже 200 в 1 мин. Данные аритмии отличают не только по ЭКГ, но и по клиническим проявлениям: при трепетании желудочков всегда наступает остановка кровообращения, а при пароксизмальной тахикардии это бывает очень редко.

Фибрилляция желудочков. Мерцанием желудочков называются беспорядочные некоординироваиные сокращения волокон желудочкового миокарда.

Диагноз. На ЭКГ желудочковые комплексы отсутствуют, вместо них имеются волны различной формы и амплитуды, частота которых может превышать 400 в 1 мин. В зависимости от амплитуды этих волн различают крупно — и мелковолновую фибрилляцию. При крупноволновой фибрилляции амплитуда волн превышает 5 мм, при мелковолновой фибрилляции — не достигает этой величины.

Неотложная помощь при Трепетании и фибрилляции желудочков

В части случаев трепетание или фибрилляцию желудочков удается устранить с помощью удара кулаком по грудной клетке в область сердца. Если сердечная деятельность не восстановилась, немедленно начинают непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию лепсих. Одновременно готовят проведение электрической дефибрилляции, которую следует сделать как можно быстрее, контролируя сердечную деятельность по экрану кардиоскопа или по ЭКГ. Дальнейшая тактика зависит от состояния электрической активности сердца.

Фибрилляция желудочков сердца - это тяжелейшая форма нарушения его ритма. Она приводит к остановке сердца и развитию клинической смерти в течение нескольких минут. Это пограничное состояние, требующее незамедлительных реанимационных мероприятий. Поэтому жизнь человека после приступа зависит от своевременности и грамотности действий людей, оказавшихся рядом.

По статистике заболеванию подвержены мужчины в возрасте старше 45 лет, имеющие различные формы патологий сердца. Именно болезни этого органа являются основной причиной развития фибрилляции желудочков.

Показать всё

Основное понятие

Фибрилляция желудочков, или их мерцание, - это неотложное состояние, характеризующееся некоординированными сокращениями желудочков сердца. Нередко их частота превышает 300 ударов в минуту. В этот период функция данного органа по перекачиванию крови нарушается, а через некоторое время вовсе прекращается.

Предшествует приступу состояние под названием «трепетание желудочков» - неустойчивые аритмичные сердечные сокращения частотой от 220 до 300 в минуту, которые быстро переходят в фибрилляцию.

Фибрилляция желудочков

В основе заболевания лежит нарушение электрической активности миокарда и прекращение полноценных сердечных сокращений, приводящие к остановке кровообращения.

Мужчины в три раза чаще женщин страдают от фибрилляции желудочков. На ее долю приходится около 80% всех случаев остановки сердечной деятельности.

Механизм развития патологии

Суть механизма развития фибрилляции желудочков заключается в неравномерной электрической активности сердечной мышцы - миокарда. Это приводит к сокращению отдельных мышечных волокон с неодинаковой скоростью, в результате разные участки миокарда находятся в различных фазах сокращения. Частота сокращений некоторых волокон достигает 500 в минуту. Весь этот процесс сопровождается хаотичной работой сердечной мышцы, которая не в состоянии обеспечивать нормальное кровообращение. Через некоторое время сердце человека останавливается и наступает клиническая смерть. Если не начать сердечно-легочную реанимацию, то по прошествии 5–6 минут возникнут необратимые изменения в организме и смерть головного мозга.

Трепетание и фибрилляция желудочков - самые опасные виды аритмии. Их различие заключается в том, что при первом сохраняется правильный ритм сокращений клеток миокарда - кардиомиоцитов, а их частота не превышает 300 в минуту. Фибрилляция отличается беспорядочным сокращением кардиомиоцитов и нерегулярностью ритма.

Трепетание и фибрилляция желудочков

Трепетание желудочков является первой стадией фибрилляции.

Причины и предрасполагающие факторы

Существует множество факторов, влияющих на проводимость миокарда и его способность к сокращению. Из них 90% приходится на сердечно-сосудистые заболевания.

Основные причины фибрилляции желудочков:

Фактор	Патологии
Сердечно-сосудистые заболевания	желудочковая пароксизмальная тахикардия - внезапный приступ учащенного сердцебиения, возникающий под воздействием импульсов, замещающих нормальный синусовый ритм сердца; желудочковая экстрасистолия - нарушение сердечного ритма, при котором происходит внеочередное сокращение желудочков; инфаркт миокарда - массовая гибель клеток мышечной ткани сердца из-за недостаточности снабжения кровью; острая коронарная недостаточность - нарушение кровообращения в сердце; кардиомегалия, или «бычье сердце», - аномальное увеличение размера или массы органа; синдром Бругада - генетически обусловленное нарушение работы сердца; атриовентрикулярная блокада - нарушение электрической проводимости между желудочками и предсердиями, приводящее к аритмии; пороки развития сердца и его клапанов; кардиомиопатия - патология миокарда неясной природы, характеризующаяся увеличением габаритов сердца и его камер, нарушением ритма, сердечной недостаточностью; кардиосклероз - постепенное замещение миокарда соединительной тканью; миокардит - воспаление сердечной мышцы
Нарушение баланса электролитов	недостаточное поступление калия в организм, приводящее к электрической нестабильности миокарда; избыточное скопление кальция внутри клеток
Прием медикаментов	Интоксикация, вызванная следующими группами лекарственных препаратов: симпатомиметики - Орципреналин, Эпинефрин, Сальбутамол; сердечные гликозиды - Дигитоксин, Дигоксин; средства против аритмии - Амиодарон, Соталол; наркотические анальгетики - Левомепромазин, Хлорпромазин; катехоламины - Дофамин, Норадреналин, Адреналин; барбитураты - Секонал, Фенобарбитал; медицинский наркоз - Хлороформ, Циклопропан
Травмы	удар электрическим током; тупые травмы сердца; проникающие ранения грудной клетки
Медицинские манипуляции	коронарография - введение контрастного вещества в систему кровообращения сердца с последующей рентгенографией; кардиоверсия - лечение нарушений сердечного ритма посредством электрических импульсов
Ожоги, перегрев	повышение температуры; лихорадка с резкими перепадами температуры
Недостаточное обеспечение кислородом	травмы черепа; удушье
Другие причины	ацидоз - снижение рН организма, то есть сдвиг кислотно-щелочного баланса в сторону повышения кислотности; обезвоживание, связанное с кровопотерей различного характера; гиповолемический шок - критическое состояние, возникающее вследствие резкой потери циркулирующей крови в организме

Инфаркт миокарда как причина фибрилляции желудочков.

К факторам риска относятся:

мужской пол;
возраст старше 45 лет.

Клиническая картина

Фибрилляция желудочков возникает внезапно. Их функция резко нарушается, что приводит к остановке кровообращения. Этот процесс влечет за собой развитие острой ишемии (кислородного голодания) внутренних органов и головного мозга. Больной перестает двигаться и теряет сознание.

Основные симптомы патологии:

сбой сердечного ритма;
резкая боль в голове;
головокружение;
внезапное отключение сознания;
остановка сердечной деятельности;
прерывистое дыхание или его отсутствие;
бледность кожного покрова;
акроцианоз (синюшность кожи), особенно в районе носогубного треугольника, носа и кончиков ушей;
невозможность прощупать пульс на сонной и бедренной артериях;
расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
гипотония (расслабленность) мышц или судороги;
иногда - непроизвольная дефекация и мочеиспускание.

Все признаки возникают практически одновременно, при этом летальный исход наступает на протяжении часа с момента появления первого симптома в 98% случаев.

После полной остановки сердца вернуть человека к жизни можно в течение семи минут. На протяжении этого времени изменения в организме считаются обратимыми. Потом начинаются необратимые процессы клеточного распада и биологической смерти мозга.

Стадии фибрилляции желудочков и показания ЭКГ

Приступ фибрилляции проявляется симптомами клинической смерти. Распознать это состояние можно с помощью электрокардиографии (ЭКГ) - наиболее информативного метода диагностики.

Показания ЭКГ

Преимущества ЭКГ:

быстрое получение результата;
возможность проведения процедуры вне поликлиники или стационара.

Характерные черты мерцания желудочков на ЭКГ:

1. Отсутствие регистрации возбуждения желудочков сердца на ЭКГ, то есть желудочкового комплекса или комплекса QRS.
2. Определение нерегулярных, разных по длительности и амплитуде волн фибрилляции, интенсивность которых достигает 400 в минуту.
3. Отсутствие изолинии.

Исходя из размера волн, фибрилляция желудочков бывает двух видов:

1. Крупноволновая - превышение силы сокращений выше одной клетки (0,5 см) при записи электрокардиографии. Определение такого вида мерцания отмечается в первые минуты приступа и означает начало аритмии.
2. Мелковолновая - проявляется при истощении кардиомиоцитов, нарастании признаков ацидоза и расстройств обменных процессов в организме, что характеризуется большим риском наступления смерти.

Последовательность стадий аритмии, определяемых на ЭКГ:

1. Тахисистолическая - трепетание продолжительностью около двух секунд.
2. Судорожная - потеря регулярности сокращений мышцы сердца и увеличение их частоты. Продолжительность стадии не дольше одной минуты.
3. Мерцательная - нерегулярные частые сокращения разной интенсивности, не имеющие выраженных зубцов и интервалов. Длительность стадии 2–5 минут.
4. Атоническая - смена крупных волн фибрилляции на мелкие как результат истощения миокарда. Время стадии - до 10 минут.
5. Завершающая - полное прекращение сердечной активности.

Фибрилляция желудочков на ЭКГ

В зависимости от продолжительности приступа, фибрилляция желудочков делится на две формы:

1. Пароксизмальная - кратковременные эпизоды развития патологии.
2. Постоянная - нарушение ритма, характеризующееся клиникой внезапной смерти.

Неотложная помощь

ЭКГ необходима в диагностике фибрилляции желудочков, но начинать реанимационные мероприятия следует незамедлительно, не дожидаясь ее результатов. В противном случае человек может умереть.

Главным принципом оказания неотложной помощи является ее начало в кратчайшие сроки, потому что смерть больного может наступить в течение нескольких минут. В случае невозможности проведения экстренной дефибрилляции пострадавшему показан непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких. Правильный массаж сердца в течение 4 минут обеспечивает насыщение крови кислородом до 90% даже при отсутствии искусственного дыхания. Таким образом, поддержание жизненно важных органов до прибытия специализированной помощи повышает шансы человека на жизнь.

оценка состояния больного;
определение дыхания и пульса;
обеспечение больному горизонтального положения лежа на спине с запрокинутой назад головой с выведением нижней челюсти вперед;
осмотр ротовой полости пациента на наличие инородных тел;
при отсутствии дыхания и пульса - незамедлительные реанимационные мероприятия. Если реанимирующий один, то соотношение вдуваний воздуха и нажатий на грудную клетку составляет 2:30. Если реанимируют два человека, то это 1:5.

Неспециализированные реанимационные мероприятия

Специализированная помощь включает использование дефибриллятора и медикаментозную терапию. Перед этим делается ЭКГ (параллельно с проведением сердечно-легочной реанимации) для подтверждения мерцания желудочков, так как в других случаях дефибриллятор может не оказать должного эффекта.

Специализированная неотложная помощь осуществляется в несколько этапов, из которых каждый последующий начинается при неэффективности предыдущего:

Этап	Порядок проведения
Первый	1. Определение наличия сознания у пациента. 2. Обеспечение открытия дыхательных путей. 3. После контроля пульса и дыхания - проведение сердечно-легочной реанимации (СЛР). Частота нажатий на грудную клетку - 100 в минуту. Одновременно исполняется искусственная вентиляция легких (ИВЛ) «рот в рот». Если используется мешок Амбу, то соотношение ИВЛ и непрямого массажа сердца (НМС) составляет 2:30. 4. Параллельно с СЛР - снятие показаний ЭКГ
Второй	1. Проведение анализа ЭКГ для определения необходимости дефибрилляции. 2. При уточнении мерцания желудочков посредством ЭКГ - дефибрилляция 360 Дж + еще 2 раза при отсутствии результата. 3. Одновременно - подготовка инструментария для проведения интубации трахеи (аспиратор, ларингоскоп, воздуховод и прочие) и раствора для эндотрахеального введения (Адреналин 3 мг и натрия хлорид 0,9% 7 мл)
Третий	1. Проведение СЛР в течение минуты. 2. Интубация трахеи на полминуты. 3. Параллельно - НМС. 4. Введение катетера в магистральную вену. 5. Внутривенное струйное вливание 1 мл Адреналина или эндотрахеальное введение его раствора. 6. ИВЛ + НМС
Четвертый	1. Дефибрилляция 360 Дж. 2. Введение Кордарона (амиодарона) 150–300 мг или лидокаина 1 мг на один килограмм веса внутривенно. 3. НМС + ИВЛ. 1. Дефибрилляция 360 Дж. 5. При неэффективности - повторное введение кордарона и НМС + ИВЛ через 3–5 минут. 6. При неэффективности - внутривенно 10 мл Новокаинамида 10% и повторная сердечно-легочная реанимация. 1. Дефибрилляция 360 Дж. 8. При неэффективности - введение внутривенно Орнида из расчета: 5 мг на один килограмм веса через каждые 5–10 минут до тех пор, пока доза не составит 20 мг на один кг веса. После каждого введения Орнида - дефибрилляция 360 Дж

Места правильной установки электродов.

Если проведенные мероприятия эффекта не дали, то решается вопрос о последующем осуществлении реанимационных действий.

По статистике с помощью дефибриллятора работа сердца восстанавливается в 95% случаев, если отсутствует серьезное органическое поражение сердечной мышцы. В противном случае положительный эффект не превышает 30%.

Осложнения

После возвращения человека к жизни обязательным условием является его перевод в отделение реанимации, а далее в палату интенсивной терапии. Это связано с нестабильностью циркуляции крови и последствиями кислородного голодания мозга и других органов.

Последствия перенесенной аритмии:

1. Постаноксическая энцефалопатия - поражение нейронов головного мозга в результате длительного кислородного голодания. Проявляется это состояние неврологическими и психоэмоциональными расстройствами различного характера. У трети больных, перенесших клиническую смерть, развиваются неврологические осложнения, несовместимые с жизнью. У второй трети возникают нарушения двигательной активности и чувствительности.
2. Стойкое снижение артериального давления - гипотония на фоне инфаркта миокарда.
3. Асистолия - полная остановка сердца. Является осложнением самого приступа фибрилляции желудочков.
4. Переломы ребер и другие повреждения грудной клетки как последствия интенсивного непрямого массажа сердца.
5. Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости.
6. Пневмоторакс - появление газов или воздуха в полости плевры.
7. Дисфункция миокарда - нарушение работы сердечной мышцы.
8. Аспирационная пневмония - воспаление легких в результате попадания в них рвотных масс или других веществ из полости рта и носа.
9. Другие виды аритмии (нарушения сердечного ритма).
10. Тромбоэмболия - попадание в легочную артерию сгустков крови и ее закупорка.

Тромбоэмболия легочной артерии как осложнение реанимационных мероприятий

При восстановлении работы сердца через 10–12 минут клинической смерти существует высокая вероятность развития комы, физической и умственной нетрудоспособности. Это связано с длительной гипоксией головного мозга и возникновением в нем необратимых процессов. Отсутствие нарушений деятельности мозга наблюдается лишь у 5% людей, перенесших остановку сердца.

Профилактика и прогноз

Профилактика фибрилляции желудочков может значительно продлить жизнь человека. Это актуально как при вероятности развития патологии, так и после приступа. В случае последнего риск рецидива повышается в несколько раз.

Профилактические мероприятия, направленные против фибрилляции желудочков:

1. Своевременное и качественное лечение сердечно-сосудистой патологии.
2. Регулярное применение препаратов, обладающих антиаритмическим эффектом.
3. Установка кардиовертера-дефибриллятора или кардиостимулятора.

Установленный кардиостимулятор

Смертность от фибрилляции желудочков у людей старше 45 лет составляет более 70% ежегодно. Прогноз не всегда благоприятный и зависит от эффективности и профессиональности реанимационных мероприятий, а также от времени нахождения пациента в состоянии клинической смерти.

Летальный исход при мерцании желудочков наступает в 80% случаев. Причиной 90% приступов являются заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, кардиомиопатии, кардиосклероз, инфаркт миокарда). Ишемическая болезнь сердца становится причиной внезапной смерти у женщин в 34% случаев, у мужчин - в 46%.

Вылечить фибрилляцию желудочков невозможно. Экстренные реанимационные мероприятия позволяют продлить жизнь только у 20% пациентов. Положительный результат составляет 90% при оказании помощи на первой минуте остановки сердца. Реанимация на четвертой минуте снижает этот показатель в три раза и не превышает 30%.

Фибрилляция, или мерцание желудочков, - грозное нарушение с высоким риском летального исхода. Благоприятный прогноз зависит от своевременной и качественной первой помощи. Особую важность имеет профилактика, направленная на недопущение развития патологии.

Общая часть

Фибрилляция (мерцание) желудочков (ФЖ) представляет собой дезорганизованную электрическую активность миокарда желудочков, в основе которой лежит механизм re-entry.

Во время фибрилляции желудочков их полноценные сокращения прекращаются, что клинически проявляется остановкой кровообращения, сопровождающейся потерей сознания, отсутствием пульсации и АД на крупных артериях, отсутствием сердечных тонов и дыхания. При этом на ЭКГ регистрируются частые (300 до 400 в минуту), нерегулярные, не имеющие четкой конфигурации электрические осцилляции с меняющейся амплитудой.

Близким к фибрилляции желудочков является трепетание желудочков (ТЖ) , которое представляет собой желудочковую тахиаритмию с частотой 200-300 в минуту.

Как и при фибрилляции, сокращения желудочков при этом неэффективны и сердечный выброс практически отсутствует. При трепетании на ЭКГ отмечают регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую. Трепетание желудочков – неустойчивый ритм, который в большинстве случаев быстро переходит в их фибрилляцию, изредка – в синусовый ритм.

Фибрилляция (мерцание) желудочков является основной причиной внезапной сердечной смерти .

Лечение фибрилляции (мерцания) желудочков заключается в применении экстренной сердечно-лёгочной реанимации, включающей немедленную дефибрилляцию.

Эпидемиология фибрилляции (мерцания) желудочков
Фибрилляция желудочков наблюдается в 70 % случаев остановки сердца. Из 300 тыс. летальных исходов от внезапной сердечной смерти в США, в 75%-80% случаев они возникали в результате развития фибрилляции (мерцания) желудочков.

Фибрилляция желудочков чаще развивается у мужчин, чем у женщин (3:1).

Наиболее часто фибрилляцию желудочков отмечают среди людей в возрасте 45-75 лет.

Код по МКБ-10
I49.0 Фибрилляция (мерцание) желудочков.

Этиология и патогенез

Этиология фибрилляции (мерцания) желудочков
У большинства пациентов фибрилляция желудочков развивается на фоне различных заболеваний сердца, а также других экстракардиальных нарушений.

Причинам развития фибрилляции желудочков могут явиться следующие заболевания и патологические состояния:
- ИБС.
  Прежде всего причиной развития фибрилляции желудочков является острое нарушение коронарного кровообращения, острый и перенесенный инфаркт миокарда.
  
  По данным фремингемского исследования, при ИБС на долю внезапной сердечной смерти приходится 46 % летальных исходов среди мужчин и 34 % - среди женщин. Близкие данные получены и в других исследованиях. Наибольшая частота фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти отмечается на высоте ишемии миокарда в первые 12 часов острого инфаркта.
  
  Повышенный риск фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти отмечается также у больных, перенесших инфаркт миокарда с зубцом Q, в связи с наличием морфологического субстрата для возникновения потенциально фатальных желудочковых аритмий ( пароксизмальных желудочковых тахикардий).
- Гипертрофическая кардиомиопатия.
  При гипертрофической кардиомиопатии внезапная сердечная смерть чаще всего наступает у лиц молодого возраста во время интенсивной физической нагрузки. С возрастом риск внезапной сердечной смерти снижается.
  
  Во время остановки кровообращения у таких больных обычно регистрируется полиморфная желудочковая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков. Необходимо помнить, что потеря сознания и выраженные нарушения гемодинамики у них могут вызываться также любой суправентрикулярной тахикардией с частым ритмом желудочков.
- Дилатационная кардиомиопатия.
  На долю больных с дилатационной кардиомиопатией приходится около 10 % успешно реанимированных после внезапной остановки сердца.
  
  Внезапная смерть наступает обычно на фоне выраженных расстройств гемодинамики примерно у половины больных дилатационной кардиомиопатией. Необходимо помнить, что у таких больных, как и у больных гипертрофической кардиомиопатией, внезапная смерть одинаково часто обусловлена фибрилляцией желудочков и брадиаритмиями.
- Каналопатии.
  Каналопатии - это следующие патологические синдромы: синдром Brugada, аритмогенная дисплазия (кардиомиопатия) правого желудочка, синдром удлиненного интервала QT), синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).
  
  По степени злокачественности желудочковых аритмий данная группа близка к ИБС.
  
  «Пердвестником» фибрилляции (мерцания) желудочков при синдроме Бругады и синдроме удлиненного интервала QT чаще всего является желдочковая тахикардия типа «пируэт» , при аритмогенной дисплазии (кардиомиопатии) правого желудочка – мономорфная желудочковая тахикардия, при синдроме WPW – полиморфная желудочковая тахикардия.
- Клапанные пороки сердца.
  Среди клапанных пороков сердца к возникновению фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти чаще всего приводит стеноз устья аорты (врожденный и приобретенный), что, как и в случае гипертрофической кардиомиопатии, обусловлено гипертрофией миокарда левого желудочка и возможностью резкого ухудшения его наполнения и изгнания.
  
  У больных с пролапсом митрального клапана, несмотря на значительную частоту желудочковых аритмий, фибрилляция желудочков возникает крайне редко и обычно связана с нарушениями электрофизиологических свойств миокарда.
- Специфические кардиомиопатии.
  К специфическим кардиомиопатиям, приводящим к фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти прежде всего относятся кардиомиопатии воспалительного характера, особенно кардиомиопатия при саркоидозе.
- Более редкие причины развития фибрилляции желудочков:
  - Интоксикации сердечными гликозидами, а также побочные действия при приеме средних доз сердечных гликозидов (строфантина К).
  - Электролитные нарушения.
  - Электрический шок.
  - Гипотермии.
  - Гипоксии и ацидоз.
  - Коронарная ангиография, кардиоверсия.
  - Побочное действие при приеме некоторых лекарственных средств: симпатомиметиков (эпинефрин, орципреналин, сальбутамол), барбитуратов, средств для наркоза (циклопропан, хлороформ), наркотических анальгетиков, ТАД, производных фенотиазина (хлорпромазин, левомепромазин), амиодарона, соталола, антиаритмических препаратов I класса (чаще всего – на фоне «пируэтной» тахикардии вследствие удлинения интервала QT).

Патогенез фибрилляции (мерцания) желудочков
При фибрилляции желудочков образуются множественные петли re-entry в миокарде желудочков. При этом возникают сокращения отдельных волокон миокарда, но не происходит эффективного сокращения желудочков целиком. Это обусловлено неоднородностью электрофизиологического состояния миокарда, когда его отдельные участки одновременно находятся в разных временных периодах де- и реполяризации.

Развитию фибрилляции способствует ряд факторов, снижающих электрическую стабильность миокарда; среди них наибольшее значение имеет увеличение размеров сердца, наличие очагов склероза и дегенерации в сократительном имокарде и проводящей системе, повышение симпатической активности. Об электрической нестабильности миокарда обычно свидетельствует наличие злокачественных и потенциально злокачественных желудочковых аритмий.

Фибрилляция желудочков более чем у 90 % больных вызывается желудочковой тахикардией, мономорфной или полиморфной, значительно реже она может индуцироваться 1-2 ранними, типа R на Т, желудочковыми экстрасистолами, вызывающими возникновение неодинаковой степени деполяризации в различных мышечных волокнах.

Клиника и осложнения

Клиническая картина при трепетании и фибрилляции желудочков
При трепетании и фибрилляции желудочков отмечают остановку кровообращения с потерей сознания, отсутствием пульса (в том числе на сонных и бедренных артериях) и дыхания. Развивается диффузный цианоз.

Наблюдается расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Часто трепетание и фибрилляция желудочков сопровождаются судорогами, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией.

При трепетании желудочков сердечный выброс, сознание и АД (обычно низкое), на короткое время могут сохраняться. В большинстве случаев, однако, этот неустойчивый ритм довольно быстро переходит в фибрилляцию желудочков.

Фибрилляция желудочков всегда наступает внезапно. Через 15-20 секунд от ее начала больной теряет сознание, через 40-50 секунд развиваются характерные судороги – тоническое сокращение мышц. В это же время начинают расширяться зрачки. Дыхание постепенно урежается и прекращается на 2-й минуте клинической смерти. Если в течение 4 минут не удается восстановить эффективный сердечный ритм, наступают необратимые изменения в центральной нервной системе и других органах.

Осложнения при трепетании и фибрилляции желудочков
Фибрилляция желудочков у человека не может прекратиться спонтанно; соответственно, основным осложнением - является смерть.

Восстановить синусовый ритм способна лишь сердечно-легочная реанимация, основным моментом которой является электрическая дефибрилляция, эффективность которой зависит от характера основного заболевания, выраженности связанной с ним сердечной недостаточности, а также от своевременности применения. С этими же факторами связано наличие и выраженность несмертельных осложнений при трепетании и фибрилляции желудочков, которые отмечаются после восстановления эффективного сердечного ритма практически всегда, за исключением относительно редких случаев ранней электрической дефибрилляции.

Осложнения связанны как с остановкой кровообращения, так и с самими реанимационными мероприятиями.

К возможным осложнениям со стороны легких относятся аспирационная пневмония и повреждение легких при переломе ребер.

Во время остановки сердца развивается тотальная ишемия миокарда, а после восстановления коронарного кровообращения - его более или менее выраженная преходящая дисфункция вследствие реперфузионного синдрома и так называемого оглушения (Stunning).

В постреанимационный период очень часто возникают также самые разнообразные аритмии, обусловленные либо той же причиной, что и предшествовавшая фибрилляция желудочков, либо нарушениями биоэлектрической и механической функций миокарда, связанными с перенесенной остановкой кровообращения.

Неврологические осложнения (аноксическая энцефалопатия) проявляются судорожным синдромом и комой, вплоть до декортикации. Следует отметить, что тяжелое повреждение головного мозга после успешной кардиологической реанимации встречается чрезвычайно редко, прежде всего потому, что если реанимационные мероприятия проводятся несвоевременно или некачественно, то сердечную деятельность восстановить не удается.

Степень нарушения сознания после продолжительной сердечно-легочной реанимации можно оценить по шкале глубины коматозного состояния.

Шкала предназначена для объективной оценки тяжести коматозного состояния любой этиологии у больных, не находящихся под действием препаратов, угнетающих ЦНС, дыхание, мышечный тонус. При 30-34 баллах состояние сознание можно оценить как оглушение; при 20-29 баллах – как сопор; при 8-19 баллах – как кому. При 7 баллах предполагают смерть мозга.
Таблица
В ряде случаев даже после сравнительно длительного, до 72 ч, периода бессознательного состояния, сознание может восстановиться без остаточных неврологических нарушений. Если продолжительность комы превышает 3 сут, прогноз в отноше¬нии выживания и восстановления функции головного мозга плохой.

Диагностика

Дифференциальная диагностика трепетаний и фибрилляции желудочков
Возможность внезапной остановки кровообращения следует иметь в виду во всех случаях потери сознания.

При фибрилляции желудочков клиническая смерть всегда наступает внезапно, одномоментно; начало ее сопровождается характерным однократным тоническим сокращением скелетных мышц. Хотя при внезапном прекращении сердечной деятельности в течение первых 1-2 мин может сохраняться агональное дыхание, ранним признаком этого состояния является отсутствие пульсации на крупных артериях и, что менее надежно, тонов сердца.

Быстро развивается цианоз и расширяются зрачки.

Подтвердить диагноз и установить непосредственную причину внезапной остановки сердца (фибрилляция, асистолия желудочков, электромеханическая диссоциация) позволяет регистрация ЭКГ.

При прогрессировании блокад сердца нарушение кровообращения наступает постепенно, и симптоматика растянута во времени: сначала возникает помрачение сознания, затем двигательное возбуждение со стоном, хрипом, затем тонико-клонические судороги (синдром Морганьи-Адамс-Стокса - МАС).

При острой форме массивной тромбоэмболии легочной артерии остановка кровообращения натупает внезапно, чаще в момент физической нагрузки, нередко дебютирует остановкой дыхания и резким цианозом верхней части тела.

Тампонада сердца развивается как правило после тяжелого болевого синдрома, остановка кровообращения происходит внезапно, дыхание сохраняется в течение 1-3 мин. и затухает постепенно, судорожный синдром отсутствует.

Необходимо подчеркнуть, что сердечно-легочную реанимацию следует начинать, не дожидаясь данных ЭКГ, сразу после постановки клинического диагноза внезапной остановки сердца.

Лечение

При трепетаниях и фибрилляции желудочков неотложная помощь сводится к немедленному проведению дефибрилляции .

При отсутствии дефибриллятора следует однократно нанести удар кулаком по грудине, что иногда прерывает фибрилляцию желудочков.

Если восстановить синусовый ритм не удалось, то необходимо немедленно начать непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Сердечно-легочную реанимацию на специализированном этапе начинают с электрической дефибрилляции, которую осуществляют электрическим разрядом с энергией 200 Дж.

Лучше наносить разряд после предварительного ЭКГ-подтверждения фибрилляции желудочков. Если клиническая картина не вызывает серьезных сомнений, пульс на крупных артериях не определяется и есть возможность выполнить дефибрилляцию в течение 30секунд, не теряя времени на диагностические мероприятия, то ее проводят проводят вслепую, без предварительной оценки сердечного ритма по данным ЭКГ.

Концепция о важности возможно более ранней электроимпульсной терапии основывается на следующих фактах:

На долю фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии, сопровождающейся исчезновением пульса, приходится подавляющее большинство (не менее 80 %) случаев внезапной остановки кровообращения у взрослых.
Фибрилляция желудочков у человека не может прекратиться спонтанно, а купируется лишь с помощью электрической дефибрилляции. Электрическая дефибрилля является также наиболее действенным методом восстановления синусового или другого гемодинамически эффективного суправентрикуляриого ритма и при желудочковой тахикардии.
Эффективность дефибрилляции с течением времени быстро снижается. По имеющимся данным, вероятность успеха реанимации с каждой минутой, прошедшей от момента наступления клинической смерти, уменьшается на 7-10 %. Это обусловлено переходом крупноволновой фибрилляции желудочков в мелковолновую фибрилляцию и асистолию, которые сопряжены со значительно худшим прогнозом.

Дефибриллятором дожны быть оснащены все бригады скорой помощи и все подразделения медицинских учреждений, а владеть этим методом реанимации должны все медработники.

При трепетаниях и фибрилляции желудочков после нанесения разряда сразу или через непродолжительный период быстро сменяющихся постконверсионных аритмий может восстановиться сердечный ритм.

Если фибрилляция желудочков сохраняется, то немедленно повторяют разряд с энергией 300 Дж. При отсутствии эффекта следующую дефибрилляцию проводят разрядом максимальной энергии (360 Дж). Если после этого на ЭКГ регистрируется изолиния продолжительностью более 1 стандартного интервала, что может быть обусловлено электрическим или механическим оглушением, необходимо продолжить сердечно-легочную реанимацию в течение 1 минуты, после чего вновь оценить ритм.

В случаях сохранения фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии для обеспечения оптимальной вентиляции легких производят интубацию трахеи и налаживают доступ к центральной - яремной либо подключичной - или периферической вене, через которую вводят в виде болюса 1 мг адреналина гидрохлорида.

Эффективность адреналина гидрохлорида при сердечно-легочной реанимации обусловлена его способностью предупреждать коллабирование сонных артерий и повышать АД в целом как во время надавливания на грудину, так и в период диастолы, а также вызывать централизацию кровотока путем спазма артерий органов брюшной полости и почек.

Возможность дальнейшего улучшения результатов реанимации у людей при использовании более высоких, чем 1 мг, доз адреналина гидрохлорида в плацебо-контролируемых исследованиях пока не подтвердилась; однако в сложных случаях прибегают к повторным введениям Адреналина гидрохлорида по 1 мг каждые 3-5 минут проведения сердечно-легочной реанимации.

Все лекарственные средства при сердечно-легочной реанимации вводятся в/в быстро.

При использовании периферической вены препараты смешиваются с 20 мл изотонического раствора Натрия хлорида.

При отсутствии венозного доступа адреналин (а также атропин , лидокаин) могут вводиться в трахею в удвоенной дозе в 10 мл изотонического раствора.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой при строгом соблюдении техники введения и контроле) допустимы только в исключительных случаях, при абсолютной невозможности использовать другие пути введения.

При сохранении фибрилляции желудочков после двух серий разрядов очередной разряд энергией 360 Дж осуществляют через 1 минуту после введения Лидокаина в дозе 1,5 мг/кг. Если фибрилляция желудочков сохраняется, то введение Лидокаина в той же дозе и разряд энергии 360 Дж повторяют.

При отрицательном результате можно попытаться провести дефибрилляцию после введения Орнида в дозе 5 мг/кг, затем 10 мг/кг или после введения Новокаинамида 1000 мг. При неэффективности или отсутствии данных препаратов перед нанесением очередного разряда используют Амиодарон 300-450 мг и Магния сульфат 2 г.

Необходимое количество препарата (ммоль) рассчитывают, умножив 0,3 на дефицит оснований (моль/л) и на массу тела (кг). Половину рассчитанной дозы вводят в/в струйно, вторую половину – капельно, стремясь снизить дефицит оснований до 5 ммоль/л при значении рН крови 7.3-7.5.

При внебольничной внезапной остановке сердца к применению натрия гидрокарбоната прибегают лишь при длительной сердечно-легочной реанимации, при безуспешности дефибрилляции, адекватной искусственной вентиляции легких, введения Адреналина гидрохлорида и антиаритмических препаратов. Натрия гидрокарбонат вводят сначала в дозе 1 ммоль/кг, а затем по 0,5 ммоль/кг через каждые 10 минут сердечно-легочной реанимации. Применение Натрия гидрокарбоната допустимо только у пациентов с эффективной искусственной вентиляцией легких.

Препараты кальция при сердечно-легочной реанимации противопоказаны; их применяют только у больных с исходной гиперкалиемией, например при хронической почечной недостаточности или передозировке антагонистов кальция .

На том или ином этапе реанимации фибрилляция желудочков может перейти в идиовентрикулярный ритм и (или) асистолию .

Прекращение реанимационных мероприятий возможно, если в течение 30 минут нет признаков их эффективности: отсутствует сознание, спонтанное дыхание, электрическая активность сердца, максимально расширены зрачки без реакции на свет.

После успешной реанимации больных необходимо госпитализировать в блок или отделение интенсивного наблюдения и лечения.

Лечебные мероприятия после проведения сердечно-легочной реанимации
После успешной реанимации у больных обычно более или менее длительное время сохраняются нестабильность гемодинамики, неадекватный газообмен и явления аноксической энцефалопатии, поэтому их надо госпитализировать в блок или отделение интенсивного наблюдения и лечения.

В блоке интенсивной терапии показаны оксигенотерапия, катетеризация периферической вены.

Наиболее чувствительна к развивающимся во время остановки кровообращения ишемии и гипоксии центральная нервная система. От неврологических осложнений погибает примерно 1/3 успешно реанимированных больных, а у 1/3 выживших остаются стойкие моторные или сенсорные нарушения.

Специфических методов лечения энцефалопатии не существует. Проводимая в таких случаях симптоматическая терапия направлена на коррекцию и предупреждение артериальной гипотензии, гипоксии, гипо- или гиперкапнии, нарушений электролитного и углеводного обменов.

В случаях непродолжительной реанимации после короткого периода фибрилляции желудочков для коррекции гипоксемии обычно достаточно самостоятельного дыхания кислородом в высоких концентрациях под контролем данных пульсоксиметрии. При этом насыщение гемоглобина кислородом должно быть не менее 95 %.

Неадекватная самостоятельная вентиляция и ацидоз повышают риск возникновения повторной остановки сердца и способствуют вторичному повреждению головного мозга. Поэтому таким больным показаны интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

У ряда больных после успешной реанимации отмечается артериальная гипотензия, которая может быть связана с развитием острого инфаркта миокарда или оглушением миокарда как проявлением реперфузии. Такие больные нуждаются в инотропной терапии.

Распространенными постреанимационными осложнениями являются разнообразные нарушения сердечного ритма. Для ее профилактики важное значение имеет контроль уровня К + в плазме крови, который следует поддерживать в пределах 4-4,5 ммоль/л.

Коррекцию ацидоза начинают с обеспечения адекватной вентиляции легких и гемодинамики, прибегая к введению натрия гидрокарбоната только при недостаточной эффективности этих мероприятий.

С учетом отрицательного влияния постреанимационной гипергликемии на неврологический статус по показаниям проводят ее коррекцию простым инсулином.

Лечение фибрилляции желудочков в острой стадии инфаркта миокарда и после реперфузии
Выделяют несколько видов фибрилляции желудочков в зависимости от времени ее возникновения от начала инфаркта миокарда, тяжести имеющихся структурных изменений миокарда и выраженности гемодинамики, а также в зависимости от прогноза для жизни.

Различают раннюю фибрилляцию желудочков, которая возникает в первые 24–48 часов от начала инфаркта миокарда, и позднюю, которая развивается после 48 часов от начала заболевания.

Кроме того, различают первичную и вторичную фибрилляцию.

Первичная фибрилляция возникает у больных без признаков кардиогенного шока или выраженной сердечной недостаточности, ее появление объясняется электрической нестабильностью в зоне ишемизированного или некротизированного миокарда. Считается, что первичная фибрилляция желудочков, возникшая в первые 24 часа инфаркта миокарда, не является прогностически неблагоприятной и не влияет существенно на отдаленную выживаемость.

В отличие от первичной фибрилляции желудочков, вторичная фибрилляция, которая развивается при наличии тяжелых органических поражений миокарда или на фоне кардиогенного шока либо острой левожелудочковой недостаточности, имеет плохой прогноз.

У больных с инфарктом миокарда фибрилляция желудочков чаше всего возникает в первые часы заболевания: примерно 60 % всех случаев фибрилляции желудочков развивается в первые 4 часа и 80 % всех случаев – в первые 12 часов инфаркта мирокарда.

В последнее 10-летие наблюдается снижение частоты возникновения фибрилляции желудочков у больных с инфарктом миокарда, что, вероятно, связано с более широким применением тромболитических препаратов, Аспирина , β-адреноблокаторов , а также чрескожных коронарных вмешательств.

Вне зависимости от того, развилась ли фибрилляция желудочков в результате реперфузии миокарда либо вследствие сохраняющейся ишемии, единственным эффективным способом ее устранения является электрическая кардиоверсия по описанному выше алгоритму.

Из фармокологических препаратов может использоваться внутривенное введение 1 мг Адреналина .

В случаях фибрилляции желудочков, резистентных к наносимым электрическим разрядам, повысить вероятность успеха реанимационных мероприятий и эффективность кардиоверсии можно с помощью внутривенного введения Амиодарона .

В настоящее время не существует четких рекомендаций по длительности медикаментозной антиаритмической терапии после успешного устранения первичной фибрилляции желудочков у больных в первые часы инфаркта мирокарда. Обычно внутривенная инфузия антиаритмических препаратов продолжается от 48 часов до нескольких дней – до тех пор, пока не появится уверенность в отсутствии рецидивов фибрилляции желудочков.

При повторении эпизодов фибрилляции желудочков, помимо продолжения антиаритмической терапии (обычно амиодароном), коррекции кислотно-щелочного и электролитного балансов, используют максимально возможные дозы β-адреноблокаторов , прибегают к имплантации двухкамерных кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов, выполняют процедуры реваскуляризации миокарда (чрескожные коронарные вмешательства, коронарное шунтирование).