Схема описания констатации смерти в карте вызова местоположение. Смерть в присутствии Смерть до приезда скорой помощи
Инструкция по заполнению карты вызова
ВВЕДЕНИЕ.
«Карта вызова» составлена в соответствии с формой №110/у «Карта вызова скорой медицинской помощи», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 02.12.2009г. №942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи», с учетом требований приказов по Станции и обработки данных в КАСУ.
«Карта вызова» является юридическим медицинским документом, единым для всех бригад Станции скорой медицинской помощи по выполнению вызовов поступающих на Станцию.
«Карта вызова» заполняется на каждый вызов аккуратным и разборчивым почерком. В случае повторного заполнения Карты вызова (переписывания) к ней прилагается объяснение с указанием его причин.
«Карта вызова» имеет лицевую и обратную стороны.
ЧАСТЬ I.
Порядок заполнения лицевой стороны «Карты вызова».
Медработником по приему и передаче вызовов (ППВ)станции проводится распечатка поступающего вызова на лицевой стороне карты вызова. После распечатки карты вызова медработник по ППВ станции передает «Карту вызова» медицинскому работнику ответственному по бригаде, направляемой на выполнение данного наряда.
В «Карте вызова» при распечатке на станции автоматически указывается:
Номер наряда;
Дата поступления вызова на Станцию;
Номер подстанции;
Номер бригады;
Время регистрации (приема) вызова на «03»;
Время передачи вызова на станцию;
Время передачи вызова бригаде
Адрес вызова: населенный пункт, район, улица, дом, корпус, квартира, подъезд, этаж, код подъезда (домофон), номер телефона с которого был сделан вызов;
Повод к вызову, примечание (дополнительные сведения, имеющие значения для оперативного поиска пациента, а также уточняющие повод)
Название учреждения или организации, откуда поступил вызов;
Кто вызывал скорую медицинскую помощь
Фамилия, имя, отчество медицинского работника принявшего вызов;
Фамилия, имя, отчество медицинского работника передавшего вызов бригаде;
Фамилия и возраст больного (пострадавшего);
Вид вызова (первичный, повторный, актив, вызов на себя, повторный по технической причине, повторное обращение, дубль, самотек);
Место вызова.
Состав бригады
В случае если бригада получает вызов вне станции (по рации, по телефону, по коммуникатору, в пути следования) ответственным по бригаде медицинским работником указанные позиции заполняются вручную.
- НОМЕР НАРЯДА
Позиция имеет 6 клеток.
Номер наряда присваивается вызову при его регистрации автоматически.
- ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ ВЫЗОВА
В «Карту вызова» записывается календарная дата регистрации вызова на Станции. Позиция имеет 6 клеток:
две клетки – число, две клетки – месяц, две клетки – год.
Правильная запись: 160514.
- НОМЕР БРИГАДЫ
В «Карту вызова» записывается номер одной из действующих бригад подстанции. При заполнении данной позиции вручную номер бригады должен быть написан в том виде, в котором он введен в КАСУ при постановке бригады на линию
- ВРЕМЯ ПРИЕМА ВЫЗОВА НА СТАНЦИИ
В строке записывается время приема вызова диспетчерской службой Станции. Внимание ! Данная строка не может быть заполнена одними нулями. Если отмечаемый момент времени для этой или других позиций, отражающих время, соответствует полуночи, то он обозначается как «24 00».
- ВРЕМЯ ПЕРЕДАЧИ ВЫЗОВА БРИГАДЕ
В строке записывается время передачи вызова бригаде. Внимание ! Данная строка не может быть заполнена одними нулями.
- ВРЕМЯ ПРИБЫТИЯ БРИГАДЫ НА МЕСТО ВЫЗОВА
В строке записывается время прибытия бригады на место вызова. Данная позиция заполняется бригадой вручную, арабскими цифрами. Записывается время, которое сообщается бригаде сотрудниками диспетчерской службы Станции при подтверждении бригадой прибытия на место вызова или время изменения состояния бригады по коммуникатору.
При невозможности своевременной фиксации времени прибытия на место вызова (отсутствие коммуникатора, телефона, рации, тяжелое состояние больного нештатная ситуация на месте вызова и т.п.) после окончания оказания медицинской помощи больному (пострадавшему) в «Карте вызова» проставляется фактическое время прибытия бригады на место вызова. При этом в примечаниях делается отметка: «фактическое время прибытия» и указывается причина невозможности своевременного «отзвона».
Внимание! Данная строка может быть заполнена одними нулями при следующих результатах вызова: «адрес не найден», «вызов отменен», «вызов не выполнен по технической причине»;
если данная позиция заполняется по окончании обслуживания вызова, в базе данных КАСУ диспетчером делается отметка об отсутствии своевременного «отзвона» о прибытии бригады на вызов и его причине.
- ВРЕМЯ ЗАПРОСА МЕСТА НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ
(время начала транспортировки)
В строке записывается время запроса места на госпитализацию. Данная позиция заполняется бригадой вручную, арабскими цифрами. Записывается время, которое сообщается бригаде сотрудниками диспетчерской службы Станции при запросе места на госпитализацию.
При невозможности своевременной фиксации времени начала транспортировки больного (пострадавшего) в «Карте вызова» проставляется фактическое время начала транспортировки.
Внимание!
- ВРЕМЯ ПРИБЫТИЯ В СТАЦИОНАР
В строке записывается время фактической доставки больного (пострадавшего) в стационар (травмопункт, санаторий и т.д.). Данная позиция заполняется бригадой вручную, арабскими цифрами. Записывается время изменения состояния бригады по коммуникатору.
При невозможности своевременной фиксации времени прибытия в стационар в «Карте вызова» проставляется фактическое время прибытия в стационар (травмопункт, санаторий и т.д.) и указывается причина невозможности своевременного «отзвона».
Внимание! Данная строка заполняется одними нулями при отсутствии госпитализации больного (пострадавшего) в стационар (травмопункт, санаторий, родильный дом и т.д.)
- ВРЕМЯ ОКОНЧАНИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ВЫЗОВА
Записывается время, которое сообщается бригаде сотрудниками диспетчерской службы Станции при «отзвоне» бригады о завершении обслуживания больного, или время изменения состояния бригады по коммуникатору.
- ВРЕМЯ ВОЗВРАЩЕНИЯ БРИГАДЫ НА СТАНЦИЮ
В строку записывается время прибытия бригады на дстанцию (в случае возвращения бригады на подстанцию).
Внимание! Данная строка заполняется одними нулями:
- если бригада не возвращалась на станцию;
- если в процессе выполнения вызова произошла поломка санитарного автомобиля (временем окончания выполнения вызова считается время «отзвона» бригады с сообщением о дальнейшей невозможности выполнения вызова).
- ВРЕМЯ, ЗАТРАЧЕННОЕ БРИГАДОЙ НА ВЫПОЛНЕНИЕ ВЫЗОВА
В строку вписывается время, затраченное бригадой на вызов. Оно представляет разницу между временем получения вызова бригадой и временем «отзванивания» бригады об окончании обслуживания вызова (в случае если бригада получила следующий вызов без возвращения на станцию) или временем возвращения бригады на станцию и указывается в формате времени (час: мин)
- ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО
больного (пострадавшего) записывается бригадой без сокращений, разборчиво русскими буквами и вводится диспетчером в базу данных КАСУ также полностью без каких-либо сокращений.
Внимание!
Если фамилия, имя, отчество больного (пострадавшего) неизвестны, то в данной строке записывается «Неизвестный (ая)»)
Строка не заполняется при выполнении спецнаряда, дежурства или при безрезультатных вызовах с кодами с 01 по 07.
- ПОЛ больного (пострадавшего)
Значения: 1 – мужской, 2 – женский.
Внимание! Строка не заполняется:
- при любом безрезультатном выезде по коду с 01 по 07
- при выполнении бригадой спецнаряда или дежурства.
- ВОЗРАСТ БОЛЬНОГО (пострадавшего)
Записывается полное количество лет, месяцев (для детей до года) или дней (для детей до месяца) с указанием единиц измерения.
Внимание! Строка заполняется нулями:
- при любом безрезультатном вызове по коду с 01 по 07
- при выполнении бригадой спецнаряда или дежурства.
- ДАТА РОЖДЕНИЯ
В «Карту вызова» арабскими цифрами записывается календарная дата рождения больного (пострадавшего).
Для данной позиции отведено 6 клеток:
Две клетки – число, две клетки – месяц, две клетки – год.
Правильная запись: 190138.
Внимание! Данная строка заполняется одними нулями
- при невозможности установить дату рождения
- при выполнении спецнаряда, дежурства или на безрезультатных вызовах с кодами с 01 по 07.
- МЕСТО РЕГИСТРАЦИИ БОЛЬНОГО (ПОСТРАДАВШЕГО)
В данной позиции указывается подчеркиванием нужной позиции место постоянной регистрации больного (пострадавшего). Одновременно в рядом расположенную клетку вводится код места постоянной регистрации: 1 – Санкт-Петербург, 2 – Ленинградская область, 3 – иная область, 4 – иное государство, 5 – не установлено.
- МЕСТО ВЫЗОВА
Код места вызова, где находится больной (пострадавший).
Внимание!
- Во всех случаях обращений за медицинской помощью при выполнении планового дежурства на каждого больного (пострадавшего) оформляется дополнительный наряд
- Позиция может быть заполнена нулями:
- только при выполнении спецнаряда;
- если код представлен однозначным числом, то первая клетка заполняется нулем.
- Место вызова после внесения кода, далее дублируется текстом .
Например : вызов поступил на улицу – правильная запись «01», улица.
- МЕСТО (способ) ПОЛУЧЕНИЯ ВЫЗОВА БРИГАДОЙ
Указывается место получения вызова бригадой.
Строку заполняют в строгом соответствии с кодификатором.
Внимание! Данная позиция не может быть заполнена нулями.
Место (способ) получения вызова после внесения кода дублируется текстом.
Например : вызов получен по телефону – правильная запись «2», телефон .
Медицинским работником ответственным по бригаде после окончания оказания медицинской помощи больному (пострадавшему) заполняются уточненные данные:
- ВИД ВЫЗОВА
Указывается вид вызова.
При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.
Внимание! Позиция может быть заполнена нулями только при выполнении спецнаряда или дежурства.
Например : (перв., повтор, актив, на себя, повтор по тех. причине, повтор. обр., дубль) правильная запись – «2».
20. ПРИЧИНА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
Причина несчастного случая указывается при кодировании диагноза, относящегося к травматическим повреждениям или острым отравлениям.
Для данной позиции отведено 2 клетки.
Строку заполняют в строгом соответствии с кодификатором.
При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.
| 01 | (ДТП): лицо, находившееся в легковом автомобиле и пострадавшее в результате транспортного несчастного случая |
| 02 | Связан с железнодорожным транспортом |
| 03 | Связан с метро |
| 04 | Связан с другим видом транспорта |
| 05 | Падение на ровной поверхности |
| 06 | Падение, связанное с гололедом |
| 07 | Падение сосульки |
| 08 | Падение с высоты |
| 09 | Падение, связанное с предметами обихода (стул, кровать, диван и т.д.) |
| 10 | Утопление в ванной |
| 11 | Утопление в бассейне |
| 12 | Утопление в открытом водоеме |
| 13 | Повешение |
| 14 | Самоповреждение |
| 15 | Проникновение инородных тел через естественные отверстия организма |
| 16 | Электротравма |
| 17 | Пожар |
| 18 | Соприкосновение с горячими и раскаленными веществами |
| 19 | Воздействие высоких температур |
| 20 | Воздействие низких температур |
| 21 | Воздействие солнечного света |
| 22 | Укус насекомого |
| 23 | Укус или удар собаки |
| 24 | Укус или удары других животных |
| 25 | Отравление с целью самоубийства |
| 26 | Случайное отравление |
| 27 | Взрыв |
| 28 | Воздействие сил природы (ураган, землетрясение, наводнение) |
| 29 | Самоповреждение из огнестрельного оружия (в т.ч. неосторожное обращение) |
| 30 | Ножевое ранение |
| 31 | Огнестрельное ранение |
| 32 | Повреждение от взрыва петард, фейерверка |
| 33 | Нападение, драка |
| 34 | Общественные беспорядки |
| 35 | Военные действия |
| 36 | Террористический акт |
| 37 | Последствия терапевтических и хирургических вмешательств |
| 38 | Другие причины |
| 40 | ДТП: пешеход, пострадавший в результате транспортного несчастного случая |
| 41 | ДТП: велосипедист, пострадавший в результате транспортного несчастного случая |
| 42 | ДТП: мотоциклист, пострадавший в результате транспортного несчастного случая |
| 43 | ДТП: лицо, находившееся в грузовом автомобиле и пострадавшее в результате транспортного несчастного случая |
| 44 | ДТП: лицо, находившееся в автобусе и пострадавшее в результате транспортного несчастного случая |
| 45 | ДТП: лицо, находившееся в прочих транспортных средствах и пострадавшее в результате транспортного несчастного случая |
Внимание! Позиция заполняется нулями
-
- при любом выезде на вызов, не связанный с травматическими повреждениями или отравлениями больного.
Причина происшествия после внесения кода, далее дублируется текстом.
- МЕСТО ПРОИСШЕСТВИЯ
Место происшествия указывается при кодировании диагноза, относящегося к травматическим повреждениям или острым отравлениям.
Для данной позиции отведено 2 клетки.
Строку заполняют в строгом соответствии с кодификатором
При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.
Внимание! Позиция заполняется нулями
- при выполнении спецнаряда или дежурства;
- при любом выезде на вызов, не связанный с травматическими повреждениями или отравлениями. Место происшествия после внесения кода дублируется соответствующим текстом.
- ДАВНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Давность заболевания указывается при кодировании установленного диагноза инфаркта миокарда и инсульта.
Для данной позиции отведена 1 клетка.
Строку заполняют в строгом соответствии с кодификатором.
При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.
Внимание! Позиция заполняется нулями при любом выезде на вызов, не связанный с инфарктом миокарда или инсультом.
- ХАРАКТЕР ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
Характер острого инфаркта миокарда указывается при кодировании установленного диагноза острый инфаркта миокарда.
Для данной позиции отведена 1 клетка.
Строку заполняют в строгом соответствии с кодификатором.
При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.
Внимание! Позиция заполняется нулями при любом выезде на вызов, не связанный с острым инфарктом миокарда.
- ПРИЗНАКИ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ
Указывается наличие или отсутствие подозрений на алкогольное опьянение больного (пострадавшего).
Для данной позиции отведена 1 клетка.
Строка заполняется строго в соответствии с кодификатором.
При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.
Внимание!
- СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС БОЛЬНОГО (ПОСТРАДАВШЕГО)
Для данной позиции отведена 1 клетка.
При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.
Внимание! Данная строка заполняется нулем при:
- безрезультатном выезде – коды от 01 до 07;
- при выполнении спецнаряда или дежурства.
- УЧАСТНИК ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ И БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ
Для данной позиции отведена 1 клетка.
Строка заполняется в строгом соответствии с кодификатором.
При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.
Внимание! Данная строка заполняется нулем:
- при безрезультатном выезде – коды от 01 до 07;
- при выполнении спецнаряда или дежурства.
Внимание! Данная строка заполняется нулем при:
- безрезультатном выезде – коды от 01 до 07;
- при выполнении спецнаряда или дежурства.
- РЕЗУЛЬТАТ ВЫЗОВА
Записывается результат выполнения вызова.
Для данной позиции отведено 2 клетки.
Заполнение данной строки проводится в строгом соответствии с кодификатором.
При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.
| 01 | Больного на месте нет, в т.ч. увезен до скорой (кроме бригад СМП) |
| 02 | Ложный вызов |
| 03 | Адрес не найден |
| 04 | Обслужен другой бригадой «03», обслужен врачом поликлиники |
| 05 | Отказ от осмотра |
| 06 | Вызов отменен |
| 07 | Вызов не выполнен по техническим причинам |
| 08 | Практически здоров |
| 10 | Констатация смерти |
| 11 | Смерть при бригаде СМП |
| 12 | Смерть в автомашине СМП |
| 13 | Доставлен в больницу |
| 14 | Оставлен на месте |
| 15 | Отказ от госпитализации |
| 16 | Доставлен в санаторий |
| 17 | Доставлен в травмопункт |
| 18 | Доставлен в вытрезвитель |
| 19 | Доставлен домой (из лечебно-профилактического учреждения) |
| 20 | Передан другой бригаде |
| 21 | Перевозка больного по «03» |
| 22 | Перевозка больного за филиал |
| 23 | Выполнение дежурства |
| 24 | Выполнение спецнаряда |
| 25 | Оставлен на месте + актив в поликлинику |
| 26 | Оставлен на месте + актив на «03» |
| 27 | Отказ от госпитализации + актив в поликлинику |
| 28 | Отказ от госпитализации + актив на «03» |
| 29 | Ушел от бригады «03» |
| 30 | Оставлен на месте + актив ОКМП |
| 31 | Отказ от госпитализации + актив ОКМП |
| 32 | Оставлен на месте + вызвана бригада отдела эвакуации для транспортировки в стационар |
| 33 | Мертвый плод |
Внимание! Строка не может быть заполнена нулями. Внесение кода дублируется текстом.
- СПОСОБ ТРАНСПОРТИРОВКИ В АВТОМАШИНУ
Данная позиция заполняется в случае транспортировки больного (пострадавшего) в санитарную машину при госпитализации, доставке в травматологический пункт, санаторий и т.д.
Для данной позиции отведена 1 клетка.
Заполнение данной позиции производится в строгом соответствии с кодификатором.
При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.
Внимание! Данная строка заполняется нулем при:
- безрезультатном выезде – коды от 01 до 10;
- при выполнении спецнаряда или дежурства;
Внесение кода дублируется текстом.
- КИЛОМЕТРАЖ
Записывается целое число километров, затраченных при выполнении вызова.
Для данной позиции отведено 3 клетки. Если количество километров представлено двузначным или однозначным числом первая клетка или первые две клетки заполняются нулями.
- НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Для данной позиции отведено 14 клеток (каждая клетка обозначена буквой русского алфавита).
При проведении неотложных мероприятий (основных видов экстренной медицинской помощи) указанных в кодификаторе соответствующая клетка зачеркивается. Если неотложные мероприятия не проводились, клетки остаются незаполненными.
При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.
- ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Для данной позиции отведено 25 клеток (каждая клетка обозначена буквой русского алфавита).
При проведении лечебно-диагностических мероприятий (основных видов экстренной медицинской помощи) указанных в кодификаторе соответствующая клетка зачеркивается. Если лечебно-диагностические мероприятия не проводились, клетки остаются незаполненными.
При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.
| А | Инъекция |
| Б | Перевязка |
| В | ЭКГ |
| Г | Иммобилизация |
| Д | Инфузионная терапия |
| Е | Применение наркотических анальгетиков |
| Ж | Ингаляция кислорода* |
| З | Промывание желудка через зонд |
| И | Пособие при родах |
| К | Применение небулайзера |
| Л | Применение нейропротекторов (глицин, мексидол, симакс) |
| М | Кардиомониторирование |
| Н | ЭХО |
| О | Применение противоэпидемической укладки |
| П. | Передача ЭКГ по телефону (ЭКП) |
| Р | Люмбальная пункция |
| С | Применение антиагрегантов (трентал, аспирин и т.д.) |
| Т | Антикоагулянтная терапия (гепарин, клексан) |
| У | Тромболизис |
| Ф | Применение таблеток и спреев |
| Х | Инфузия с помощью шприцевого насоса |
| Ц | Использование транспортного инкубатора |
| Ш | Пульсоксиметрия |
| Щ | Глюкометрия |
Внимание!* кодификатор «Ж» использовать в случае применения ингаляции кислорода или кислородно-воздушной смеси при самостоятельном дыхании пациента.
- ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
- ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР
Данная строка заполняется только психиатрическими бригадами в соответствии с действующим законодательством РФ в области охраны здоровья граждан РФ.
*Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
- МЕРЫ СТЕСНЕНИЯ
Данная строка заполняется только психиатрическими бригадами в соответствии с действующим законодательством РФ в области охраны здоровья граждан РФ.
- СОГЛАСИЕ НА ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ/ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ
Данная строка заполняется только психиатрическими бригадами в соответствии с действующим законодательством РФ в области охраны здоровья граждан РФ.
- ИНВАЛИДНОСТЬ ПО ПСИХИЧЕСКОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ
Данная строка заполняется только психиатрическими бригадами в соответствии с действующим законодательством РФ в области охраны здоровья граждан РФ.
- ОБРАЩЕНИЕ ЗА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ
Данная строка заполняется только психиатрическими бригадами в соответствии с действующим законодательством РФ в области охраны здоровья граждан РФ.
- ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ В ПНД
Данная строка заполняется только психиатрическими бригадами в соответствии с действующим законодательством РФ в области охраны здоровья граждан РФ.
- КУДА ДОСТАВЛЕН БОЛЬНОЙ (ПОСТРАДАВШИЙ)
Данная позиция заполняется в случаях проведения бригадой транспортировки больного (пострадавшего).
Указывается место, куда доставлен больной (пострадавший) (стационар, санаторий, травмпункт, морг и т.д.) с указанием № медицинского учреждения.
- СОПРОВОЖДЕНИЕ БОЛЬНОГО (ПОСТАДАВШЕГО)
При сопровождении больного указывается сопровождающее лицо. Если при транспортировке больного (пострадавшего) сопровождение отсутствовало, делается запись: «без сопровождения»
- ФАМИЛИЯ ВРАЧА, ПРИНЯВШЕГО БОЛЬНОГО (ПОСТРАДАВШЕГО)
Указывается фамилия врача, которому был передан больной (пострадавший) после доставки его в стационар (санаторий, травмпункт и т.д.)
Врач, принявший больного (пострадавшего) в стационаре (санатории, травмпункте и т.д.) подтверждает факт приема своей подписью в карте вызова.
- ВРЕМЯ СДАЧИ БОЛЬНОГО (ПОСТРАДАВШЕГО)
Указывается время, в которое больной (пострадавший) передан врачу стационара (санатория, травмпункта и т.д.).
- ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПОЛИКЛИНИКА (ДИСПАНСЕР)
Указывается номер территориальной поликлиники (диспансера) в котором наблюдается (или приписан) больной (пострадавший).
- ПОДЛЕЖИТ АКТИВНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
В случаи необходимости динамического наблюдения за больным пострадавшим указывается номер амбулаторно-поликлинического учреждения (поликлиники, консультации, диспансера и т.д.), в которое передается активный вызов. При передаче активного вызова непосредственно бригадой в карту вызова вносится фамилия, принявшего этот вызов. Внимание! В часы работы амбулаторных ЛПУ активный вызов передается непосредственно бригадой.
В случаи если бригада СМП оставляет актив на «03» делается соответствующая запись и время, на которое назначено активное посещение больного (пострадавшего) бригадой СМП.
- СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
В случаях получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) ставится фамилия, имя, отчество должностного медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство
- ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В случаях отказа больного (пострадавшего) от медицинского вмешательства или требованиях прекратить медицинское вмешательство после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) ставится фамилия, имя, отчество должностного медицинского работника, получившего отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа и ставиться его подпись.
48.ОТКАЗ ОТ ТРАНСПОРТИРОВКИ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В СТАЦИОНАР
В случаях отказа больного (пострадавшего) от транспортировки для госпитализации в стационар указывается дата и время отказа, после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) ставится фамилия, имя, отчество должностного медицинского работника, получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснявшего больному возможные последствия отказа, и ставится его подпись.
* Разъяснение к пп. 48 – 49. Медицинским вмешательством называется любое действие медицинского работника с целью диагностики и лечения пациента, в том числе – сбор жалоб и анамнеза. Отказаться от медицинского вмешательства при недееспособности пациента может только его законный представитель. Для детей законными представителями являются родители. В то же время работникам скорой помощи не дано права требовать документального подтверждения законного представительства.
- ПРИМЕЧАНИЕ, ОПИСАНИЕ
Позиция предназначена для ввода уточненного адреса, описания примет, одежды и личных вещей пострадавшего в необходимых случаях, а также ввода иных необходимых сведений о выполнении вызова.
- СОСТАВ БРИГАДЫ
Указывается Фамилия И.О. членов бригады – медицинского персонала и водителя. Запись делается разборчиво русскими буквами.
51. ДИАГНОЗ ОСНОВНОЙ
Кодировке подлежит только основной диагноз .
Для данной позиции отведено 3 клетки.
Строку заполняют в строгом соответствии с кодификатором. Заполнению подлежат все клетки данной строки. Заполнения кода производится после записи в строке установленного диагноза.
При заполнении необходимо пользоваться кодами, предусмотренными Системой АИСС ССиНМП.
Внимание!
- Позиция заполняется нулями только при выполнении спецнаряда или дежурства
Внимание!
При констатации смерти у пострадавших в результате травматического повреждения или отравления в обязательном порядке указывается место происшествия и причина несчастного случая.
ЧАСТЬ II
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ ОБОРОТНОЙ СТОРОНЫ КАРТЫ ВЫЗОВА
ЖАЛОБЫ : выясняю главные, или ведущие, жалобы, детально устанавливают их характер. Затем выясняют и описывают общие жалобы. Описывают изменения общего состояния.
АНАМНЕЗ : краткий анамнез настоящего заболевания и сведения из анамнеза жизни, имеющие значение для диагностики данного заболевания.
При расспросе нужно получить точные ответы на следующие вопросы: когда началось заболевание; как оно началось; как оно протекало; какие проводились исследования, и их результаты, какое проводилось лечение и какова его эффективность и т.п.
Эпидемиологический анамнез – у всех лихорадящих больных. Гинекологический анамнез – у женщин детородного возраста при болях в животе и\или снижении АД, обмороках. Аллергологический анамнез – перед назначением какого-либо лекарства.
ОБЪЕКТИВНО.
Общее состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, терминальное.
Сознание может быть: ясное, спутанное, сопор, кома (1-3). Кроме общепринятой в России классификации нарушения сознания необходимо пользоваться оценкой сознания при помощи шкалы «GLASGOW COMA»:
| Показатель | Характеристика | Баллы |
| Речевая реакция | Правильная речь | 5 |
| Спутанная речь | 4 | |
| Членораздельная речь (отдельный набор слов) | 3 | |
| Нечленораздельная речь (непонятные звуки) | 2 | |
| Отсутствие речевой продукции | 1 | |
| Двигательная реакция | По команде или по просьбе выполняет двигательные задания | 6 |
| Реакция с локализацией боли | 5 | |
| Удаление конечности от источника раздражения | 4 | |
| Аномальное сгибание (декортикационная ригидность) | 3 | |
| Аномальное разгибание (децеребрационная ригидность) | 2 | |
| Отсутствие реакции на боль | 1 | |
| Открывание глаз | Произвольное | 4 |
| По просьбе, на оклик | 3 | |
| На болевое раздражение | 2 | |
| Отсутствие реакции | 1 | |
| Соотношение с Российской классификацией | Кома | 8 баллов и ниже |
| Сопор | 9-12 | |
| Оглушение | 13-14 | |
| Ясное сознание | 15 |
Положение может быть активное, пассивное, вынужденное (описать).
Кожа может быть: сухая, влажная; по цвету – розовая, желтушная, синюшная, бледная, гиперемированная и т.п.; сыпь может быть уртикарная, везикулезная, папулезная, геморрагическая и т.п.; кроме того изменения цвета кожи и сыпь могут быть тотальными и локальными. Пролежни, лимфатические узлы, отеки – есть, нет (если есть – указать локализацию). Температура (указывается цифрой).
Органы дыхания ЧДД (цифра/в 1 мин.). Одышка может отсутствовать или быть экспираторной, инспираторной и смешанной, а также объективной и субъективной. Дыхание может быть: ритмичным или аритмичным (Грокка, Чейн-Стокса, Биота и т.п.); поверхностным или глубоким (большое дыхание Кусмауля).
Аускультативно дыхание может быть везикулярным, жестким, бронхиальным, пуэрильным, стенотическое а также отсутствовать (справа, слева, тотально, в отделах).
Хрипы могут отсутствовать или быть сухими (свистящими и/или жужжащими) и влажными (мелко-, средне- и крунопузырчатыми, звонкими или незвонкими) тотально или в определенных отделах. Наличие крепитации, шума трения плевры и т.п.
Перкуторный звук может быть легочным, коробочным, тимпаническим, притупленным или тупым тотально или над определенными отделами.
Кашель может отсутствовать или быть сухим, в т.ч. «лающим» или влажным, при этом мокрота может отсутствовать или быть слизистой, гнойной, «ржавой», кровянистой, пенистой и т.п.
Органы кровообращения : Пульс (цифра/в 1 мин.), ритм может быть правильный или неправильный, наполнение может быть удовлетворительным, слабым, разным, кроме того, пуль может отсутствовать.
ЧСС (цифра/в 1 мин.). Тоны сердца при их выслушивании могут быть звучными, приглушенными, глухими, а также разными по звучности.
Шум может отсутствовать или быть систолическим и/или диастолическим, выслушиваться над определенной точкой или тотально, а также проводиться на сонные артерии, в подмышечную область и т.п.
Органы пищеварения . Язык может быть влажный, сухой; чистый или обложен налетом (цвет налета и его локализация); со следами прикуса и т.п.
Живот по форме может быть втянутым, вздутым, тотально или локально, форма может быть правильной, а также соответствовать определенному сроку беременности. Кроме того, на животе могут быть грыжевые выпячивания и рубцы. При пальпации живот может быть мягким или напряженным тотально или локально, а также болезненным тотально или локально. При этом могут отсутствовать или выявляться различные патологические симптомы (по авторам).
Печень может не пальпироваться, выступать из-под края реберной дуги. Имеет определенные перкуторные размеры.
Рвота может отсутствовать или быть съеденной пищей, «кофейной гущей», желчью и т.п. Стул может быть оформленным или жидким, иметь патологические примеси, быть частым или редким, а также отсутствовать в течение определенного времени. Отмечается изменение цвета кала.
Нервная система: помимо уровня сознания, оценка которого дается в самом начале описания карты вызова, описываются: поведение пациента (спокоен, возбужден, дезориентирован и т.п.), его доступность контакту, а также внятность речи, величина зрачков, их реакция на свет, наличие и вид нистагма, очаговые и менингеальные симптомы, если они выявлены.
Мочеполовая система : Необходимо оценить диурез, отметить дизурические расстройства, наличие или отсутствие крови в моче, высоту стояния дна мочевого пузыря при задержке мочи и т.д.
Дополнительные методы исследования и их результат, локальный статус при местных патологических процессах, лечебно-тактические мероприятия и их результат, расход медикаментов и материалов.
Все показатели, содержащиеся в трафарете карты вызова, являются обязательными для выявления и описания независимо от нозологической формы. Для внесения необходимых сведений, не учтенных в трафарете, используется графа Дополнение.
По окончании заполнения описательной части карты вызова указывается дата и номер наряда. Карта заверяется личной подписью ответственного по бригаде медицинского работника.
Карта также подписывается (с указанием Ф.И.О.) ответственным лицом, проводившим проверку карты вызова.
Протокол констатации смерти.
Местоположение.
Тело мужчины (женщины) находится на полу (на кровати) в положении лежа на спине (на животе), головой к окну ногами к двери, руки вдоль туловища.
Анамнез.
Был(а) обнаружен в таком состоянии сыном (соседом, …) в …ч…мин. Со слов сына последний контакт...ч...мин...дд.мм.гг. По мед. документации (со слов родственников,...) страдал: перечень хронических заболеваний, методы лечения, постоянно принимаемые препараты. Указать дату и время последнего обращения за мед. помощью.
До приезда СМП реанимационные мероприятия проводились (или нет) в объеме … (указать какие мероприятия, кем, в течение какого времени, владеют ли методикой).
Объективный осмотр.
Оценка витальных функций: Самостоятельные дыхательные движения отсутствует. Аускультативно дыхательные шумы в легких не выслушиваются. Тоны сердца не выслушиваются. Пульс на магистральных кровеносных сосудах не определяется.
Осмотр глаз: Зрачки расширены, реакции на свет нет. Корнеальный рефлекс отсутствует. Симптом Белоглазова положителен. Пятна Лярше не выражены (ярко выражены).
Осмотр кожных покровов:
а) Кожные покровы бледные (сероватые, мертвенно бледные, цианотичные), холодные (теплые) на ощупь. Наличие загрязнений на коже и одежде (кровь, рвотные массы, …).
б) В области крестца (лопаток, …) определяются трупные пятна в стадии гипостаза, полностью исчезающие при надавливании.
в) В мимических мышцах лица определяется слабо выраженное трупное окоченение. В других мышцах признаков трупного окоченения нет.
г) Видимых повреждений на теле не обнаружено (особенно важно при отсутствии трупных пятен и окоченении, если есть повреждения подробно описать).
Заключение.
Констатирована биологическая смерть в …ч. …мин.
(Время констатации должно отличаться от времени прибытия примерно на 10-15 мин.).
При неизвестных обстоятельствах смерти желательно сделать в карте вызова запись об условиях и объеме осмотра тела, например: «Труп осмотрен при плохом искусственном освещении (свет фонарика) в неполном объеме (без перемещения), в связи с последующей работой криминалистов ».
Указать территориальные данные : № полик-ки, дату последнего посещения врачом. В случае криминала, детской смерти обязательно указать фамилию сотрудника о/м, № о/м.
Время отзвона в СПБО должно быть больше на 7-15 минут от времени констатации смерти и не должно совпадать со временем отзвона об освобождении бригады.
Примечания:
1) Феномен Белоглазова (симптом «кошачьего зрачка»)- один из наиболее ранних и достоверных признаков наступления биологической смерти. При одностороннем сдавливании глазного яблока у умершего зрачок приобретает овальную форму. У живого человека форма зрачка сохраняется за счет 2 факторов: во-первых - тонус мышц суживающих зрачок, во-вторых - внутриглазное давление, которое препятствует изменению формы глазного яблока. После наступления смерти и прекращения функции ЦНС по иннервации мышцы суживающей зрачок, а так же прекращения кровообращения и падение АД до 0, что влечет за собой падение внутриглазного давления, форма зрачка может быть легко изменена. Симптом Белоглазова появляется уже через 10-15 минут после наступления биологической смерти.
2) Пятна Лярше обусловлены подсыханием роговицы. Появляются на роговице через 2-3 часа при открытых глазах.
3) Трупные пятна имеют три стадии развития: а) стадия гипостаза – пятна полностью исчезают при надавливании и быстро восстанавливаются; б) стадия диффузии – пятна беднеют, но полностью не исчезают при надавливании, развивается к началу 1ых суток при комнатной температуре; в) стадия имбибиции –при надавливании пятна не бледнеют, развивается к началу 2х суток при комнатной темп-ре.
Одним из направлений работы, с которым приходится сталкиваться сотрудники «скорой», является констатация смерти, карта вызова при этом составляется во всех случаях. Расскажем, как оформить карту вызова и констатировать смерть в разных случаях
Одним из направлений работы, с которым приходится сталкиваться сотрудники «скорой», является констатация смерти, карта вызова при этом составляется во всех случаях.
Расскажем, как оформить карту вызова и констатировать смерть в разных случаях. Подробное описание действий медработников, «шпаргалка» для скачивания.
↯ Больше статей в журнале
Из статьи Вы узнаете:
Регламент констатация смерти в карте вызова
Одним из направлений работы, с которым приходится сталкиваться сотрудники «скорой», является констатация смерти, карта вызова при этом составляется во всех случаях.
Разберемся в особенностях действующего законодательства по определению факта смерти, а также как составляется карта вызова скорой помощи, констатация смерти в медучреждении, на какие признаки ориентируются медработники, констатируя смерть пациента.
Подтверждает смерть пациента медработник – врач или фельдшер, т.е. лицо, имеющее специальное медицинское образование. Если наступила биологическая смерть, карта вызова составляется на дому у пациента, при этом моментом смерти признается момент гибели его мозга или время наступления необратимых последствий для жизни пациента.
Констатация смерти карта вызова шпаргалки для скорой (регламент действий):
- В первую очередь о смерти пациента сообщается старшему врачу (до приезда бригады или в ее присутствии).
- При подозрении наступления смерти вследствие преступных посягательств, насильственных действий, а также в результате суицида, медработники должны сообщить об этом в полицию.
- Констатация смерти, карта вызова составляется во всех случаях. В карте медик описывает предположительное время смерти больного, ее ориентировочные причины, последние жалобы пациента (со слов свидетелей) и другие известные ему обстоятельства гибель.
- Если смерть наступила в присутствии медиков, описание карты вызова констатация смерти должна включать данные об оказании пациенту медпомощи, обстоятельства, в которых она была предоставлена.
- Акушерский анамнез включается в карту смерти в случае смерти ребенка в возрасте до 1 года. При этом указывается место и дата его рождения, массу и рост, данные об известных заболеваниях.
- Если больному проводились реанимационные мероприятия, необходимо указать их объем и продолжительность.
При констатации смерти медработник должен определить наличие повреждений на теле (травмы, странгуляционная борозда), положение, в котором находится тело, цвет кожных покровов, наличие трупных пятен и иных важных признаков.
Схема описания констатации смерти в карте вызова
Местоположение. Тело мужчины (женщины) находится на полу (на кровати) в положении лежа на спине (животе) головой к окну , ногами к двери, руки – вдоль туловища. Без сознания .
Анамнез. /Ф. И. О. (если известно)/ был обнаружен в таком состоянии сыном (соседкой) /Ф. И. О./ в 00 час. 00 мин. Родственниками (соседями) проводились реанимационные мероприятия (если проводились) в объеме: /перечислить что проводилось и когда/. Со слов сына (соседки) страдал: /перечень хронических заболеваний/. Что использовал для лечения. Указать дату и время последнего обращения за медицинской помощью, если таковое было в течение последних 7-10 дней.
Осмотр.
Кожа. Цвет. Температура. Кожные покровы бледные (сероватого оттенка – мертвенно бледные, цианотичные). Холодные (теплые) на ощупь. Наличие загрязнений на коже и одежде. Кожные покровы вокруг рта загрязнены рвотными массами (кровью).
Трупные пятна. Расположение. Фаза развития. Цвет. Трупные пятна в области крестца и лопаток в стадии /гипостаза/ (полностью исчезают при надавливании или /диффузии/ (бледнеют, но полностью не исчезают при надавливании) или /имбибиции/ (при надавливании не бледнеют).
Трупное окоченение. Выраженность. Группы мышц. Трупное окоченение слабо выражено в мышцах лица. В других группах мышц признаков трупного окоченения нет.
Обследование. Особенно важно при отсутствии трупных пятен и окоченения.
Дыхание. Дыхательных движений нет. Аускультативно: дыхательные шумы в легких не выслушиваются.
Кровообращение. Пульс на центральных кровеносных сосудах отсутствует. Тоны сердца не выслушиваются.
Осмотр глаз. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Корнеальный рефлекс отсутствует. Симптом Белоглазова положительный. Пятна Лярше - подсыхание роговицы, не выражены (ярко выражены).
Подробный осмотр тела. Видимых повреждений на теле не обнаружено. Именно так!!! Если нет повреждений.
Заключение: констатирована смерть гражданина /Ф. И. О./ в 00 час. 00 мин. Ориентировочно время констатации должно отличаться на 10-12 минут от времени прибытия.
Время смерти гражданина. Предположительное время смерти: более 00 часов назад. Это должно вытекать из вышеуказанных данных анамнеза и осмотра тела. В сомнительных случаях лучше не указывать.
Время отзвона на трупоперевозку: 00 час. 00 мин, диспетчер № 111. (Указать в соответствующем месте). Это время может быть больше на 7-15 минут от времени констатации смерти и не должно совпадать со временем отзвона об освобождении бригады.
Территориальные данные. № поликлиники. Название УВД. В случае криминала, детской смерти обязательно указать фамилию и звание прибывшего сотрудника милиции (старшего в группе).
Для профилактики возможной конфликтной ситуации возможно сделать отметку в карте вызова о бесплатности службы трупоперевозки с подписью родственника (соседа) усопшего.
Приложения к плану описания констатации смерти.
Стадии процесса умирания.
Обычное умирание, если так можно выразиться, состоит из нескольких стадий , последовательно сменяющих друг друга:
1. Предагональное состояние.
Оно характеризуется глубокими нарушениями деятельности центральной нервной системы, проявляется заторможенностью пострадавшего, низким артериальным давлением, цианозом, бледностью или "мраморностью" кожных покровов. Такое состояние может длиться достаточно долго, особенно в условиях оказания медицинской помощи.
2. Следующая стадия - агония.
Последняя стадия умирания, в которой еще проявляются главные функции организма в целом - дыхание, кровообращение и руководящая деятельность центральной нервной системы. Для агонии характерна общая разрегулированность функций организма, поэтому обеспеченность тканей питательными веществами, но главным образом кислородом , резко снижается. Нарастающая гипоксия приводит к остановке функций дыхания и кровообращения, после этого организм переходит в следующую стадию умирания. При мощных разрушающих воздействиях на организм агональный период может отсутствовать (как и предагональный) или продолжаться недолго, при некоторых видах и механизмах смерти он может растягиваться на несколько часов и даже более.
3. Следующий этап процесса умирания - клиническая смерть.
На этом этапе функции организма в целом уже прекратились, именно с этого момента и принято считать человека мертвым. Однако в тканях сохраняются минимальные обменные процессы, поддерживающие их жизнеспособность. Этап клинической смерти характеризуется тем, что мертвого уже человека еще можно вернуть к жизни, вновь запустив механизмы дыхания и кровообращения. При обычных комнатных условия продолжительность этого периода составляет 6-8 минут, что определяется временем, в течение которого можно полноценно восстановить функции коры головного мозга.
4. Биологическая смерть
Это конечный этап умирания организма в целом, сменяющий клиническую смерть. Характеризуется необратимостью изменений в центральной нервной системе , постепенно распространяющейся на остальные ткани.
Посмертные изменения кожи.
Непосредственно после смерти кожные покровы трупа человека бледные, возможно с небольшим сероватым оттенком. Сразу после смерти ткани тела еще потребляют кислород из крови и поэтому вся кровь в кровеносной системе приобретает характер венозной. Трупные пятна образуются вследствие того, что после остановки кровообращения кровь, содержащаяся в кровеносной системе, под действием силы тяжести постепенно опускается в нижележащие отделы тела , переполняя главным образом венозную часть кровеносного русла. Просвечивающаяся через кожные покровы кровь придает им характерную окраску.
Трупные пятна.
Трупные пятна в своем развитии проходят три стадии: гипостаз, диффузия и имбибиция. Для определения стадии развития трупных пятен используют следующий прием: надавливают на трупное пятно, если в месте давления трупное пятно полностью исчезает или хотя бы бледнеет, то замеряют время, через которое первоначальный цвет восстанавливается.
Гипостаз - стадия, на которой кровь опускается в нижележащие отделы тела , переполняя их сосудистое русло. Начинается эта стадия сразу после остановки кровообращения, а первые признаки окраски кожных покровов можно наблюдать уже через 30 минут, если смерть была без кровопотери, а кровь в трупе жидкая. Отчетливо трупные пятна проявляются через 2-4 часа после наступления смерти. Трупные пятна в стадии гипостаза при надавливании полностью исчезают, вследствие того, что кровь только переполняет сосуды и легко по ним перемещается. После прекращения надавливания кровь вновь заполняет сосуды через некоторое время, и трупные пятна полностью восстанавливаются. При изменении положения трупа в этой стадии развития трупных пятен они полностью перемещаются на новые места, в соответствии с тем, какие отделы тела стали нижележащими. Стадия гипостаза в среднем продолжается 12-14 часов.
Следующая стадия формирования трупных пятен - стадия диффузии, еще ее называют стадией стаза. Как правило, выраженные проявления , характерные для этой стадии, отмечаются по прошествии 12 часов после наступления смерти. В этой стадии перерастянутые стенки сосудов становятся более проницаемыми и через них начинается обмен жидкостей, нехарактерный для живого организма. В стадии диффузии при надавливании на трупные пятна они не исчезают полностью, а лишь бледнеют, через некоторое время восстанавливают свой цвет. Полное развитие этой стадии происходит в период от 12 до 24 часов. При изменении позы трупа, в этот период времени, трупные пятна частично перемещаются в те отделы тела, которые становятся нижележащими, а частично остаются на старом месте за счет пропитывания тканей , окружающих сосуды. Ранее образовавшиеся пятна становятся несколько светлее, чем они были до перемещения трупа.
Третья стадия развития трупных пятен -
стадия имбибиции. Этот процесс пропитывания тканей кровью начинается уже к концу первых суток после наступления смерти и полностью заканчивается после 24-36 часов с момента наступления смерти. При надавливании на трупное пятно, находящееся в стадии имбибиции, оно не бледнеет. Таким образом
, если с момента смерти человека прошло более суток, то при перемещении такого трупа трупные пятна не изменяют своего местоположения.
Необычный цвет трупных пятен может свидетельствовать о причине смерти. Если человек умер при явлениях значительной кровопотери, то трупные пятна будут выражены очень слабо. При смерти от отравления угарным газом они яркие, красные из-за большого количества карбоксигемоглобина, при действии цианидов - красно-вишневые, при отравлении метгемоглобинобразующими ядами , такими как нитриты, трупные пятна имеют серовато-коричневый цвет. На трупах, находящихся в воде или сыром месте, эпидермис разрыхляется, через него проникает кислород и соединяется с гемоглобином, этим обусловливается розоватокрасный оттенок трупных пятен по их периферии.
Трупное окоченение.
Трупным окоченением принято называть состояние мышц трупа при котором они уплотняются и фиксируют части трупа в определенном положении. Окоченевшее мертвое тело как бы деревенеет. Процесс окоченения развивается одновременно во всей скелетной и гладкомышечной мускулатуре. Но его проявление наступает поэтапно, сначала в мелкой мускулатуре - на лице, шее, кистях рук и стопах ног. Затем окоченение становится заметным и в крупных мышцах и группах мышц. Выраженные признаки окоченения отмечаются спустя уже 2-4 часа после наступления смерти. Нарастание трупного окоченения происходит в период до 10-12 часов от момента смерти. Еще около 12 часов окоченение держится на одном уровне. Затем оно начинает исчезать.
Глазные симптомы.
Признак Белоглазова.
Первые достоверные признаки смерти появляются на трупе уже через 10-15 минут после прекращения сердцебиения. При отсутствии функции нервной системы прекращается иннервация мышцы, суживающей зрачок, и тонус ее отсутствует. Кроме того, в глазных яблоках значительно падает внутриглазное давление, вследствие этого при боковом сдавлении глазных яблок изменяется форма зрачка из круглой она становиться овальной , трансформируясь в веретенообразную щель (симптом Белоглазова).
Пятна Лярше.
При обычных комнатных условиях подсыхание становится заметным через 2-3 часа на роговицах и белочных оболочках глаз, если они открыты. Подсыхание роговиц выглядит как их помутнение, такие изменения носят название "пятна Лярше". Через 6-12 часов открытые участки глазных яблок становятся желтовато-серыми.
Вариабельность посмертных изменений.
При агональной смерти, то есть смерти, сопровождающейся длительным терминальным периодом, можно также выявить ряд специфических признаков. При наружном исследовании трупа к таким признакам относятся:
1. Слабо выраженные, бледные трупные пятна, которые появляются через значительно больший промежуток времени после смерти (через 3 - 4 часа, иногда более). Это явление связано с тем, что при агональной смерти кровь в трупе находится в виде свертков. Степень свертывания крови зависит от длительности терминального периода , чем длительнее терминальный период, тем слабее выражены трупные пятна,тем более длительное время необходимо им для появления.
2. Трупное окоченение выражено слабо, а у трупов лиц, смерти которых предшествовал очень длительный процесс умирания, оно может вообще практически отсутствовать. Это явление обусловлено тем, что при длительном умирании в терминальный период практически полностью расходуются все энергетические вещества (АТФ, креатинфосфат) мышечной ткани.
1. Местоположение. Тело мужчины (женщины) находится на полу (на кровати) в положении лежа на спине (животе) головой к окну (ногами к двери), руки вдоль туловища. Без сознания.
2. Анамнез. ФИО (если известно) был обнаружен в таком состоянии сыном (соседкой) ФИО в 00 ч 00 мин. Родственниками (соседями) проводились реанимационные мероприятия (если проводились) в объеме: (перечислить что и когда). Со слов сына (соседки), страдал – (перечень хронических заболеваний). Лечился – (указать лекарства). Указать дату и время последнего обращения за медицинской помощью, если таковое было в течение последних 7-10 дней.
3. Объективно.
Кожные покровы
бледные
(сероватого оттенка, мертвенно бледные, цианотичные), холодные (теплые) на
ощупь. (Кожа лица, кистей становится заметно холодной через 1,5-2 часа.
Участки кожи, прикрытые одеждой остаются теплыми до 6-8 часов.)
Наличие загрязнений на коже и одежде. Кожные покровы вокруг рта загрязнены
рвотными массами (кровью).
Трупные пятна в области крестца и лопаток в стадии – гипостаза – полностью исчезают при надавливании (через 2-4 часа) или диффузии – бледнеют, но полностью не исчезают (через 14-20 часов) или имбибиции – при надавливании не бледнеют (через 20-24 часа)
Трупное окоченение К примеру, слабо выражено в мышцах лица. В других группах мышц признаков трупного окоченения нет. (Трупное окоченение развивается через 2-4 часа, начиная с мышц лица, кистей и сохраняется 2-3 суток.)
Дыхательных движений нет. Аускультативно: дыхательные шумы не выслушиваются.
Пульс на магистральных артериях отсутствует. Тоны сердца не выслушиваются.
Зрачки
расширены,
на свет не реагируют. Корнеальный рефлекс
отсутствует.
Симптом Белоглазова
(симптом "кошачьего зрачка")
положительный или не выявляется (положителен с 10-15 минуты биологической
смерти, нестойкий, исчезает через 50-120 минут.)
Пятна Лярше
(через 4-5 ч после наступления смерти на склерах
образуются горизонтальные полосы или буроватые участки треугольной формы в
области углов глаз) не выражены (ярко выражены). Видимые
повреждения на теле
не обнаружены (обнаружены; далее - описание).
DS
. Констатирована смерть гражданина (ФИО)
в 00 часов 00 минут.
или
DS
.
Констатация биологической смерти (00 час 00 мин).
(Время констатации должно отличаться от времени прибытия на 10-12 минут).
Территориальные данные N поликлиники, название УВД. В случае криминала или детской смерти обязательно указать фамилию и звание прибывшего сотрудника полиции (старшего группы).
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Клинические примеры
Мужчина 30 лет обнаружен женой без признаков жизни, висящим в петле. В кармане брюк умершего обнаружена предсмертная записка. Сразу же вызвана СМП и полиция. Со слов жены, муж стоял на учете у нарколога, пил запоями. В течение месяца употреблял алкоголь, в последние пять дней воздерживался, плохо спал или вообще не спал по ночам.
Объективно.
Тело мужчины
находится в вертикальном положении, подвешено под потолком комнаты частного
дома, ноги (не) касаются пола. На шее затянута веревочная петля, веревка
натянута, закреплена на люстре. Брюки в области паха мокрые, запах кала.
Сознание отсутствует. Дыхание не определяется. Сердечные тоны не выслушиваются.
Пульс на сонных артериях не определяется. Зрачки расширены, определяется
положительный симптом Белоглазова. Кожа теплая на ощупь. Трупных пятен нет
(трупные пятна в стадии... в области...). Лицо синюшное, на коже и
коньюнктивах имеются мелкие кровоизлияния. (После перерезания петли на коже шеи
– странгуляционная борозда толщиной приблизительно 7
мм.) Трупное окоченение в мышцах
лица не выражено. Других телесных повреждений не выявлено.
Ds. Констатация смерти (время констатации) (Т71)
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Женщина 84 лет. СМП вызвала дочь. Гражданка Иванова М. И. была обнаружена без признаков жизни примерно в 6.00 дочерью. Реанимационные мероприятия не проводились. Со слов дочери, мать страдала онкологическим заболеванием: раком желудка с метастазами в печень, регулярно осматривалась участковым врачом, последний два дня назад. По поводу болей получала трамадол в виде инъекций. В течение недели находилась без сознания. В последние сутки было клокочущее дыхание, дважды была рвота темно-коричневыми рвотными массами. Дочь дважды вызывала СМП, оказывалась симптоматическая помощь.
Объективно. Тело женщины находится на кровати на спине ногами к окну, головой к двери, руки вдоль туловища. Без сознания. Кожные покровы бледно-желтушной окраски, холодные на ощупь. Кахексия. Голова немного повернута вправо. Рот полуоткрыт, губы, правая щека загрязнены рвотными массами темно-коричневого цвета. Трупные пятна на задней поверхности туловища, бедер, голеней в стадии диффузии. Трупное окоченение слабо выражено в мышцах лица. В других группах мышц признаков трупного окоченения нет. Дыхательных движений нет. Аускультативно дыхание не выслушивается. Пульс на центральных артериях отсутствует. Тоны сердца не выслушиваются. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Роговичный рефлекс отсутствует. Симптом Белоглазова положителен. Пятна Лярше не выражены. Видимых повреждений на теле не обнаружено.
Ds . Констатация смерти (06.30) (R96.1 )
О констатации смерти сообщено в местное отделение полиции.
Загрузка...