Радужная оболочка глаза. Что представляет собой радужка глаза Направление мышечных волокон радужки

Ткани глазного яблока отличаются особенностями строения и выполняемых функций. Особый интерес вызывает , являющаяся наиболее заметной видимой частью глазного яблока. Для того чтобы понять, какой структурой глаза образована радужка, необходимо рассмотреть анатомические и физиологические особенности этой ткани.

Радужная оболочка размещается за роговицей

Радужная оболочка представляет собой плоскую кольцеобразную мембрану, расположенную позади . В центре радужки расположено отверстие, называемое зрачком.

Будучи диафрагмой, радужная оболочка структурно связана с мышечными элементами, влияющими на просвет . В свою очередь, просвет зрачка определяет интенсивность поступления света во внутренние структуры глазного яблока.

Радужка также является внешней пигментной оболочкой, определяющей цвет глаз человека. Сам по себе цвет глаз зависит от генетически обусловленного количества пигмента и других факторов.

Иногда люди затрудняются ответить, какая функция связана с наличием пигментных веществ в радужной оболочке. В сущности, пигмент защищает орган зрения от чрезмерного воздействия ультрафиолетовых лучей.

Структура радужной оболочки образована соединительной тканью и гладкомышечными волокнами. Соединительнотканная часть включает кровеносные сосуды, питающие радужку.

Анатомическое строение и особенности

С точки зрения анатомии радужка является наиболее заметной частью увеального тракта. Помимо радужки, в состав увеального тракта входят мышечные волокна цилиарного тела и собственные сосуды сетчатки.

Радужная оболочка состоит из следующих взаимосвязанных структур:

1. Кровеносные сосуды: артерии, вены и микроциркуляторное русло.
2. Соединительная ткань, преимущественно образованная меланоцитами и другими пигментированными клетками.
3. Мышечная часть, включая мышечные элементы сфинктера и цилиарного тела.

Гладкомышечные элементы радужки не подконтрольны человеку – за их регуляцию отвечает вегетативная нервная система. При сильном освещении мышцы сокращаются и сужают просвет зрачка, ограничивая поступление света в глаз.

Для адаптации к слабому освещению мышцы расслабляются, что приводит к расширению просвета зрачка. Эта функцию зрения внешне достаточно заметна.

Соединена с мышечным сфинктером зрачка, склерой и цилиарным телом. С последними двумя структурами связан наружный край радужной оболочки или ее корень.

Непосредственно перед корнем радужки расположена область, называемая трабекулярной сеткой. Через эту область удаляются излишки внутриглазной жидкости, благодаря чему контролируется давление внутри глазного яблока. При нарушении работы трабекулярной сетки возможно развитие глаукомы.

Области радужки:

• Зрительная зона – внутренняя область, край которой образует границу зрачка.
• Цилиарная зона – периферическая область, связанная с гладкомышечными элементами.
• Промежуточная зона – самая толстая область, отделяющая зрительную зону от цилиарной. Представляет собой своеобразный рудимент.

Гистологическое строение (от наружной поверхности к внутренней):

• Передний слой.
• Строма радужной оболочки.
• Мышечные волокна сфинктера.
• Мышечные волокна диафрагмы.
• Передний пигментный эпителий.
• Задний пигментный эпителий.

Радужка состоит из двух слоев тканей различного эмбриологического происхождения. Передняя граница радужной оболочки образована стромой, имеющей рыхлую волокнистую соединительную ткань в своем составе. В строме также содержатся пигментные клетки (меланоциты) и непигментированные вспомогательные клетки.

Узор радужки, образованный своеобразным расположением внутренних структур, индивидуален для каждого человека.

Исследование узора радужной оболочки является перспективным методом идентификации личности. На сегодняшний день это одна из наиболее значимых биометрических технологий, не уступающая в своей эффективности дактилоскопии.

Цвет глаз

Меланоциты содержат коричневый или черный пигмент, влияющий на цвет глаз человека. Общая структура радужки не зависит от цвета глаза. Пигментный эпителий расположен в заднем слое структуры.

Различия в цвете радужки зависят от следующих факторов:

• Количество пигмента в глубоком слое стромы.
• Плотность стромы.
• Наследственность: считается, что карий цвет определяется доминантным геном, а синий – рецессивным; промежуточные цвета связаны с различными комбинациями генов.
• Заболевания печени: при повышенном содержании билирубина может незначительно изменяться цвет глаз.

Эти факторы определяют количество световых лучей, которое радужка может поглотить или отразить. Таким образом, цвет радужки является результатом отражения света от пигментированных клеток. На видимый цвет глаз влияет степень просвечивания кровеносных сосудов, что также зависит от количества пигмента.

Варианты цвета глаз и их особенности:

• Карий цвет глаз связан с высокой плотностью пигмента, поглощающего большую часть света.
• Синий цвет глаз связан с небольшим количеством пигмента. Длинноволновый свет (от красного до желтого) легко проникает в радужную оболочку и поглощается, тогда как свет с более короткой длинной волны (синий) отражается и рассеивается.
• Промежуточный цвет глаз (зеленый и его оттенки) определяется средней плотностью пигмента.

При альбинизме радужная оболочка глаза полностью лишена пигмента, из-за чего цвет глаз определяется просветом сосудов (красная радужка). Это генетически обусловленное заболевание, влияющее на выработку меланина.

Люди со светлыми глазами более подвержены заболеваниям, возникающим из-за негативного влияния ультрафиолетового излучения.

Функции и роль в процессе зрения

Радужка является защитной частью увеального тракта. К основным функциям структуры относят:

1. Защита от избытка ультрафиолетового излучения.
2. Регуляция поступления света, необходимая для адаптации зрения к разной интенсивности освещения.
3. Заболевания радужки, включая воспалительный процесс () и альбинизм, могут вызывать нарушение перечисленных функций.

Реакции радужной оболочки на свет покажет видео:

Космос отражается в зрачке каждого

глаза.

Н. К. Рерих

Существуют глаз невидимый - ум и глаз видимый - зрачок.

В. Гюго

Сосудистая оболочка глаза (tunica vasculosa bulbi) располагается между наружной капсулой глаза и сетчаткой, поэтому ее называют средней оболочкой, сосудистым или увеальным трактом глаза. Она состоит из трех частей: радужки, ресничного тела и собственно сосудистой оболочки (хориоидея).

Все сложные функции глаза осуществляются с участием сосудистого тракта. Вместе с тем сосудистый тракт глаза выполняет роль посредника между обменными процессами, происходящими во всем организме и в глазу. Разветвленная сеть широких тонкостенных сосудов с богатой иннервацией осуществляет передачу общих нейрогуморальных воздействий. Передний и задний отделы сосудистого тракта имеют разные источники кровоснабжения. Этим объясняется возможность их раздельного вовлечения в патологический процесс.

14.1. Передний отдел сосудистой оболочки глаза - радужка иресничное тело

14.1.1. Строение и функции радужки

Радужка (iris) - передняя часть сосудистого тракта. Она определяет цвет глаза, является световой и разделительной диафрагмой

(рис. 14.1).

В отличие от других частей сосудистого тракта радужка не соприкасается с наружной оболочкой глаза. Радужка отходит от склеры чуть позади лимба и располагается свободно во фронтальной плоскости в переднем отрезке глаза. Пространство между роговицей и радужкой называется передней камерой глаза. Глубина ее в центре 3-3,5 мм.

Кзади от радужки, между нею и хрусталиком, располагается задняя камера глаза в виде узкой щели. Обе камеры заполнены внутриглазной жидкостью и сообщаются через зрачок.

Радужка видна через роговицу. Диаметр радужки около 12 мм, ее вертикальный и горизонтальный размеры могут различаться на 0,5- 0,7 мм. Периферическую часть радужки, называемую корнем, можно увидеть только с помощью специального метода - гониоскопии. В центре радужка имеет круглое отверстие - зрачок (pupilla).

Радужка состоит из двух листков. Передний листок радужки имеет мезодермальное происхождение. Его наружный пограничный слой покрыт эпителием, являющимся продолжением заднего эпителия роговицы. Основу этого листка составляет строма радужки, представленная кровеносными сосудами. При биомикроскопии на поверхности радужки можно видеть кружевной рисунок переплетения сосудов, образующих своеобразный рельеф, индивидуаль-

Рис. 14.1. Строение радужки и цилиарного (ресничного) тела.

ный для каждого человека (рис. 14.2). Возвышающиеся детали кружевного рисунка радужки называют трабекулами, а углубления между ними - лакунами (или криптами). Цвет радужки также индивидуален: от голубого, серого, желтовато-зеле-

Рис. 14.2. Варианты строения переднего поверхностного листка радужки.

ного у блондинов до темно-коричневого и почти черного у брюнетов. Различия в цвете объясняются разным количеством многоотростчатых пигментных клеток меланобластов в строме радужки. У темнокожих людей количество этих клеток столь велико, что поверхность радужки похожа не на кружево, а на густотканый ковер. Такая радужка свойственна обитателям южных и крайних северных широт как фактор защиты от слепящего светового потока.

Концентрично зрачку на поверхности радужки проходит зубчатая линия, образованная переплетением сосудов. Она делит радужку на зрачковый и цилиарный (ресничный) края. В ресничном пояске выделяют возвышения в виде неровных круговых контракционных борозд, по которым складывается радужка при расширении зрачка. Радужка наиболее тонкая на крайней периферии у начала корня, поэтому именно здесь возможен отрыв радужки при контузионной травме (рис. 14.3).

Задний листок радужки имеет эктодермальное происхождение, это

Рис. 14.3. Отрыв радужки у корня при травме.

пигментно-мышечное образование. Эмбриологически он является продолжением недифференцированной части сетчатки. Плотный пигментный слой защищает глаз от избыточного светового потока. У края зрачка пигментный листок выворачивается кпереди и образует пигментную кайму. Две мышцы разнонаправленного действия осуществляют сужение и расширение зрачка, обеспечивая дозированное поступление света в полость глаза. Сфинктер, суживающий зрачок, располагается по кругу у самого края зрачка. Дилататор находится между сфинктером и корнем радужки. Гладкомышечные клетки дилататора располагаются радиально в один слой.

Богатая иннервация радужки осуществляется вегетативной нервной системой. Дилататор иннервируется симпатическим нервом, а сфинктер - за счет парасимпатических волокон ресничного узла - глазодвигательным нервом. Тройничный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию радужки (см. рис. 3.16).

Кровоснабжение радужки осуществляется из передних и двух задних длинных цилиарных артерий, которые на периферии образуют большой артериальный круг (см. рис. 3.12). Артериальные ветви направляются в сторону зрачка, образуя дуго-

образные анастомозы. Так формируется извитая сеть сосудов ресничного пояска радужки. От нее отходят радиальные веточки, образующие капиллярную сеть по зрачковому краю. Вены радужки собирают кровь из капиллярного русла и направляются от центра к корню радужки. Строение кровеносной сети таково, что даже при максимальном расширении зрачка сосуды не перегибаются под острым углом и не происходит нарушения кровообращения.

Исследования показали, что радужка может быть источником информации о состоянии внутренних органов, каждый из которых имеет свою зону представительства в радужке. По состоянию этих зон проводят скрининговую иридодиагностику патологии внутренних органов. Световая стимуляция этих зон лежит в основе иридотерапии.

Функции радужки:

Экранирование глаза от избыточного потока света;

Рефлекторное дозирование количества света в зависимости от степени освещенности сетчатки (световая диафрагма);

Разделительная диафрагма: радужка вместе с хрусталиком выполняют функцию иридохрусталиковой диафрагмы, разделяющей передний и задний отделы глаза, удерживающей стекловидное тело от смещения вперед;

Сократительная функция радужки играет положительную роль в механизме оттока внутриглазной жидкости и аккомодации;

Трофическая и терморегуляторная.

14.1.2. Зрачок. Норма

и патология зрачковых реакций

У детей первого года жизни зрачок узкий (2 мм), слабо реагирует на свет, плохо расширяется. У взрослых в зрячем глазу величина зрачка постоянно меняется от 2 до 8 мм под влия-

нием изменений освещенности. В комнатных условиях при умеренном освещении диаметр зрачка около 3 мм, причем у молодых людей зрачки шире, а с возрастом становятся уже.

Под влиянием тонуса двух мышц радужки изменяется величина зрачка: сфинктер осуществляет сокращение зрачка (миоз), а дилататор обеспечивает его расширение (мидриаз). Постоянные движения зрачка - экскурсии - дозируют поступление света в глаз.

Изменение диаметра зрачкового отверстия происходит рефлекторно:

В ответ на раздражение сетчатки светом;

При установке на ясное видение предмета на разном расстоянии (аккомодация);

При схождении (конвергенции) и расхождении (дивергенции) зрительных осей;

Как реакция на другие раздражения.

Рефлекторное расширение зрачка может произойти в ответ на резкий звуковой сигнал, раздражение вестибулярного аппарата во время вращения, при неприятных ощущениях в носоглотке. Описаны наблюдения, подтверждающие расширение зрачка при большом физическом напряжении, даже при сильном рукопожатии, при надавливании на отдельные участки в области шеи, а также в ответ на болевой раздражитель в любой части тела. Максимальный мидриаз (до 7-9 мм) может наблюдаться при болевом шоке, а также при психическом перенапряжении (испуг, гнев, оргазм). Реакцию расширения или сужения зрачка можно выработать в качестве условного рефлекса на слова темно или светло.

Рефлексом от тройничного нерва (тригеминопупиллярный рефлекс) объясняется быстро сменяющееся расширение и сужение зрачка при дотрагивании до конъюнктивы, роговицы, кожи век и периорбитальной области.

Рефлекторная дуга зрачковой реакции на яркий свет представлена четырьмя звеньями. Она начинается от фоторецепторов сетчатки, получивших световое раздражение. Сигнал передается по зрительному нерву и зрительному тракту в переднее двухолмие мозга. Здесь заканчивается эфферентная часть дуги зрачкового рефлекса. Отсюда импульс на сужение зрачка пойдет через ресничный узел, расположенный в ресничном теле глаза, к нервным окончаниям сфинктера зрачка. Через 0,7- 0,8 с произойдет сокращение зрачка. Весь рефлекторный путь занимает около 1 с. Импульс на расширение зрачка идет от спинального центра через верхний шейный симпатический ганглий к дилататору зрачка (см. раздел 3.1.5 и рис. 3.4).

Медикаментозное расширение зрачка происходит под воздействием препаратов, относящихся к группе мидриатиков (адреналин, фенилэфрин, атропин и др.). Наиболее стойко расширяет зрачок 1 % раствор сульфата атропина. После однократного закапывания в здоровом глазу мидриаз может сохраняться до 1 нед. Мидриатики кратковременного действия (тропикамид, мидриацил и др.) расширяют зрачок на 1-2 ч. Сужение зрачка происходит при закапывании миотиков (пилокарпин, карбахол, ацетилхолин и др.). У разных людей выраженность реакции на миотики и мидриатики неодинакова и зависит от соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы, а также состояния мышечного аппарата радужки.

Изменение реакций зрачка и его формы может быть обусловлено заболеванием глаза (иридоциклит, травма, глаукома), а также возникает при различных поражениях периферических, промежуточных и центральных звеньев иннервации мышц радужки, при травмах, опухолях, сосудистых заболеваниях мозга, верхнего шейного узла, нервных

стволов в глазнице, контролирующих зрачковые реакции.

После контузии глазного яблока может возникнуть посттравматический мидриаз как следствие паралича сфинктера или спазма дилататора. Патологический мидриаз развивается при различных заболеваниях органов грудной и брюшной полости (сердечно-легочная патология, холецистит, аппендицит и др.) в связи с раздражением периферического симпатического пупилломоторного пути.

Параличи и парезы периферических звеньев симпатической нервной системы вызывают миоз в сочетании с сужением глазной щели и энофтальмом (триада Горнера).

При истерии, эпилепсии, тиреотоксикозе, а иногда и у здоровых людей отмечаются «прыгающие зрачки». Ширина зрачков изменяется независимо от влияния какихлибо видимых факторов через неопределенные промежутки времени и несогласованно в двух глазах. При этом другая глазная патология может отсутствовать.

Изменение зрачковых реакций является одним из симптомов многих общесоматических синдромов.

Отсутствие реакции зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию свидетельствует о паралитической неподвижности зрачка вследствие патологии парасимпатических нервов.

Методы исследования зрачковых реакций описаны в главе 6.

14.1.3. Строение и функции ресничного тела

Ресничное, или цилиарное, тело (corpus ciliare) - это средняя утолщенная часть сосудистого тракта глаза, осуществляющая продукцию внутриглазной жидкости. Ресничное тело дает опору хрусталику и обеспечивает механизм аккомодации, кроме того, это тепловой коллектор глаза.

Рис. 14.4. Внутренняя поверхность цилиарного тела.

1 - ресничный венец; 2 - плоская часть; 3 - зубчатая линия.

В обычных условиях ресничное тело, располагающееся под склерой посередине между радужкой и хориоидеей, недоступно осмотру: оно скрыто за радужкой (см. рис. 14.1). Область расположения цилиарного тела проецируется на склере в виде кольца шириной 6-7 мм вокруг роговицы. С наружной стороны это кольцо немного шире, чем с носовой.

Ресничное тело имеет достаточно сложное строение. Если разрезать глаз по экватору и посмотреть изнутри на передний отрезок, то будет хорошо видна внутренняя поверхность ресничного тела в виде двух круглых поясков темного цвета (рис. 14.4). В центре, окружая хрусталик, возвышается складчатый ресничный венец (corona ciliaris) шириной 2 мм. Вокруг него располагается ресничное кольцо, или плоская часть ресничного тела, шириной 4 мм. Оно уходит к экватору и заканчивается зубчатой линией. Проекция этой линии на склере находится в области прикрепления прямых мышц глаза.

Кольцо ресничной короны состоит из 70-80 крупных отростков, ориентированных радиально в сторону хрусталика. Макроскопически

они похожи на реснички (cilia), отсюда и название этой части сосудистого тракта - «цилиарное, или ресничное, тело». Вершины отростков светлее общего фона, высота менее 1 мм. Между ними имеются бугорки мелких отростков. Пространство между экватором хрусталика и отростчатой частью ресничного тела составляет всего 0,5-0,8 мм. Оно занято связкой, поддерживающей хрусталик, которую называют ресничным пояском, или цинновой связкой. Она является опорой для хрусталика и состоит из тончайших нитей, идущих от передней и задней капсул хрусталика в области экватора и прикрепляющихся к отросткам ресничного тела. Однако главные ресничные отростки являются только частью зоны крепления ресничного пояска, в то время как основная сеть волокон проходит между отростками и фиксируется на всем протяжении цилиарного тела, включая его плоскую часть.

Тонкое строение ресничного тела обычно изучают на меридиональном срезе, на котором виден переход радужки в цилиарное тело, имеющее форму треугольника (см. рис. 14.1). Широкое основание этого треугольника располагается спереди и представляет собой отростчатую часть цилиарного тела, а узкая вершина является его плоской частью, которая переходит в задний отдел сосудистого тракта. Как и в радужке, в цилиарном теле выделяют наружный сосудисто-мышечный слой, имеющий мезодермальное происхождение, и внутренний ретинальный, или нейроэктодермальный, слой.

Наружный мезодермальный слой состоит из четырех частей:

Супрахориоидеи. Это капиллярное пространство между склерой и хориоидеей. Оно может расширяться вследствие скопления крови или отечной жидкости при глазной патологии;

Аккомодационной, или цилиарной, мышцы. Она занимает значительный объем и придает цилиарному телу характерную треугольную форму;

Сосудистого слоя с цилиарными отростками;

Эластичной мембраны Бруха.

Внутренний ретинальный слой является продолжением оптически не деятельной сетчатки, редуцированной до двух слоев эпителия - наружного пигментного и внутреннего беспигментного, покрытого пограничной мембраной.

Для понимания функций цилиарного тела особое значение имеет строение мышечной и сосудистой частей наружного мезодермального слоя.

Аккомодационная мышца располагается в передненаружной части ресничного тела. Она включает три основные порции гладкомышечных волокон: меридиональные, радиальные и циркулярные. Меридиональные волокна (мышца Брюкке) примыкают к склере и прикрепляются к ней у внутренней части лимба. При сокращении мышцы происходит перемещение цилиарного тела вперед. Радиальные волокна (мышца Иванова) веером отходят от склеральной шпоры к цилиарным отросткам, доходя до плоской части цилиарного тела. Тонкие пучки циркулярных мышечных волокон (мышца Мюллера) расположены в верхней части мышечного треугольника, образуют замкнутое кольцо и при сокращении действуют как сфинктер.

Механизм сокращения и расслабления мышечного аппарата лежит в основе аккомодационной функции ресничного тела. При сокращении всех порций разнонаправленных мышц возникает эффект общего уменьшения длины аккомодационной мышцы по меридиану (подтягивается кпереди) и увеличения ее ширины в направлении к хрустали-

ку. Ресничный поясок суживается вокруг хрусталика и приближается к нему, поэтому круговая циннова связка расслабляется. Хрусталик благодаря своей эластичности стремится изменить дисковидную форму на шаровидную, что приводит к увеличению его рефракции.

Сосудистая часть ресничного тела располагается кнутри от мышечного слоя и формируется из большого артериального круга радужки, находящегося у ее корня. Она представлена густым переплетением сосудов. Кровь несет не только питательные вещества, но и тепло. В открытом для внешнего охлаждения переднем отрезке глазного яблока ресничное тело и радужка являются тепловым коллектором.

Ресничные отростки заполнены сосудами. Это необычно широкие капилляры: если через капилляры сетчатки эритроциты проходят, только изменив свою форму, то в просвете капилляров ресничных отростков умещается до 4-5 эритроцитов. Сосуды располагаются непосредственно под эпителиальным слоем. Такое строение средней части сосудистого тракта глаза обеспечивает функцию секреции внутриглазной жидкости, представляющей собой ультрафильтрат плазмы крови. Внутриглазная жидкость создает необходимые условия для функционирования всех внутриглазных тканей, обеспечивает питанием бессосудистые образования (роговица, хрусталик, стекловидное тело), сохраняет их тепловой режим, поддерживает тонус глаза. При значительном снижении секреторной функции ресничного тела уменьшается внутриглазное давление и наступает атрофия глазного яблока.

Описанная выше уникальная структура сосудистой сети ресничного тела таит в себе и негативные свойства. В широких извитых сосудах кровоток замедлен, в результате чего создаются условия для оседания возбудителей инфекции. Вследствие

этого при любых инфекционных заболеваниях в организме возможно развитие воспаления в радужке и ресничном теле.

Ресничное тело иннервируется ветвями глазодвигательного нерва (парасимпатические нервные волокна), веточками тройничного нерва и симпатическими волокнами из сплетения внутренней сонной артерии. Воспалительные явления в цилиарном теле сопровождаются сильными болями вследствие богатой иннервации ветвями тройничного нерва. На наружной поверхности ресничного тела имеется сплетение нервных волокон - ресничный узел, от которого отходят ветви к радужке, роговице и цилиарной мышце. Анатомической особенностью иннервации цилиарной мышцы является индивидуальное снабжение каждой гладкомышечной клетки отдельным нервным окончанием. Этого нет ни в одной другой мышце человеческого организма. Целесообразность такой богатой иннервации объясняется главным образом необходимостью обеспечить выполнение сложных центрально регулируемых функций.

Функции ресничного тела:

Опора для хрусталика;

Участие в акте аккомодации;

Продукция внутриглазной жидкости;

Тепловой коллектор переднего отрезка глаза.

14.1.4. Аномалии развития переднего отдела сосудистого тракта

На самых ранних стадиях развития органа зрения могут сформироваться пороки развития радужки, обусловленные незаращением переднего конца щели глазного бокала, что проявляется дефектом радужки - врожденной колобомой ра-

Рис. 14.5. Врожденная колобома радужки.

дужки. Этот дефект иногда сочетается с колобомой ресничного тела и собственно сосудистой оболочки глаза. Щель глазного бокала закрывается снизу, поэтому колобома радужки образуется в нижних отделах (рис. 14.5). Функция сфинктера радужки остается сохранной. Колобома радужки может быть устранена хирургическим путем: на края дефекта накладывают два тонких узловых шва. Операция приводит к повышению остроты зрения и одновременно позволяет ликвидировать косметический дефект.

При врожденных колобомах радужки и ресничного тела в некоторых случаях ослабляется фиксация хрусталика из-за отсутствия участка связочного аппарата. С годами возникает хрусталиковый астигматизм, нарушается также акт аккомодации.

Поликория - наличие нескольких зрачков в радужке. Истинной поликорией называют такое состояние, когда в радужке имеется более одного зрачка с сохранной реакцией на свет. Ложная поликория - это зрачок в виде песочных часов вследствие того, что остатки эмбриональной зрачковой мембраны соединяют диаметрально расположенные края зрачка.

Корэктопия - эксцентричное положение зрачка. Возможна хирургическая коррекция.

Остатки эмбриональной зрачковой мембраны в виде тонких нитей могут пересекать зрачок. Они прикреплены к радужке и не мешают зрению. Если такие нити связаны с передней полярной врожденной катарактой (см. рис. 12.4), то их иссекают при удалении катаракты.

Врожденная аниридия - отсутствие радужки (рис. 14.6). При тщательном осмотре иногда обнаруживают небольшие фрагменты корня радужки. Данная патология может сочетаться с другими пороками развития - микрофтальмом, подвывихом хрусталика, нистагмом. Она сопровождается амблиопией, гиперметропией, иногда вторичной глаукомой. Аниридия может быть и приобретенной: в результате сильного удара радужка может полностью оторваться у корня (рис. 14.7, а).

Аниридия всегда сопровождается снижением остроты зрения. Боль-

Рис. 14.6. Врожденная аниридия.

а - до операции; б - искусственная радужка.

Рис. 14.7. Посттравматическая анири-

дия.

а - до операции: фрагмент голубой радужки на 8 часах, катаракта, рубец в роговице; б - тот же глаз с блоком искусственной радужки и хрусталика.

ные вынуждены экранировать глаз от избыточного потока света веками. В последние годы этот дефект с успехом устраняют с помощью искусственной радужки, изготовленной из окрашенного гидрогеля, в центре которой имеется отверстие диаметром 3 мм, имитирующее зрачок. При односторонней аниридии цвет искусственной радужки подбирают по цвету здорового глаза.

Введение протеза радужки - это тяжелая полостная операция. Для подшивания протеза необходим транссклеральный хирургический подход в диаметрально расположен-

ных участках лимба. Если аниридия сочетается с катарактой, то ее удаляют и вводят протез, замещающий одновременно радужку и хрусталик

(рис. 14.7, б).

14.1.5. Заболевания радужки иресничного тела

14.1.5.1. Воспалительные заболевания - иридоциклиты

Воспалительный процесс в переднем отделе сосудистого тракта может начаться с радужки (ирит) или с ресничного тела (циклит). В связи с общностью кровоснабжения и иннервации этих отделов заболевание переходит с радужки на ресничное тело и наоборот - развивается иридоциклит.

Густая сеть широких сосудов увеального тракта с замедленным кровотоком является практически отстойником для микроорганизмов, токсинов и иммунных комплексов. Любая инфекция, развившаяся в организме, может вызвать иридоциклит. Наиболее тяжелым течением отличаются воспалительные процессы вирусной и грибковой природы. Часто причиной воспаления является фокальная инфекция в зубах, миндалинах, околоносовых пазухах, желчном пузыре и др.

Эндогенные иридоциклиты. По этиопатогенетическому признаку их разделяют на инфекционные, инфекционно-аллергические, аллергические неинфекционные, аутоиммунные и развивающиеся при других патологических состояниях организма, в том числе при нарушениях обмена.

Инфекционно-аллергические иридоциклиты возникают на фоне хронической сенсибилизации организма к внутренней бактериальной инфекции или бактериальным токсинам. Чаще инфекционно-аллергические иридоциклиты развиваются у больных с нарушениями обмена веществ при ожирении, диабете, почечной и печеночной недостаточности, вегетососудистой дистонии.

Аллергические неинфекционные иридоциклиты могут возникать при лекарственной и пищевой аллергии после гемотрансфузий, введения сывороток и вакцин.

Аутоиммунное воспаление развивается на фоне системных заболеваний организма: ревматизма, ревматоидного артрита, детского хронического полиартрита (болезнь Стилла) и др.

Иридоциклиты могут проявляться как симптомы сложной синдромной патологии: офтальмостоматогенитальной - болезнь Бехчета, офтальмоуретросиновиальной - болезнь Рейтера, нейродерматоувеита - болезнь Фогта-Коянаги- Харады и др.

Экзогенные иридоциклиты. Из экзогенных воздействий причинами развития иридоциклитов могут послужить контузии, ожоги, травмы, которые нередко сопровождаются внедрением инфекции.

По клинической картине воспаления различают серозные, экссудативные, фибринозные, гнойные и геморрагические иридоциклиты, по характеру течения - острые и хронические, по морфологической картине - очаговые (гранулематозные) и диффузные (негранулематозные). Очаговая картина воспаления характерна для гематогенного метастатического внедрения инфекции.

Морфологический субстракт основного очага воспаления при гранулематозном иридоциклите представлен большим количеством лейкоцитов, имеются также мононуклеарные фагоциты, эпителиоидные,

гигантские клетки и зона некроза. Из такого очага можно выделить патогенную флору.

Инфекционно-аллергические и токсико-аллергические иридоциклиты протекают в форме диффузного воспаления. При этом первичное поражение глаза может находиться за пределами сосудистого тракта и располагаться в сетчатке или зрительном нерве, откуда процесс распространяется в передний отдел сосудистого тракта. В тех случаях, когда токсико-аллергическое поражение сосудистого тракта является первичным, оно никогда не имеет характера настоящей воспалительной гранулемы, а возникает внезапно, развивается быстро как гиперергическое воспаление.

Основные проявления - нарушение микроциркуляции с образованием фибриноидного набухания сосудистой стенки. В очаге гиперергической реакции отмечаются отек, фибринозная экссудация радужки и ресничного тела, плазматическая лимфоидная или полинуклеарная инфильтрация.

Острые иридоциклиты. Заболевание начинается внезапно. Первыми субъективными симптомами являются резкая боль в глазу, иррадиирующая в соответствующую половину головы, и боль, возникающая при дотрагивании до глазного яблока в зоне проекции цилиарного тела. Мучительный болевой синдром обусловлен обильной чувствительной иннервацией. Ночью боли усиливаются вследствие застоя крови и сдавления нервных окончаний, кроме того, в ночное время увеличивается влияние парасимпатической нервной системы. Если заболевание начинается с ирита, то боль определяется только при дотрагивании до глазного яблока. После присоединения циклита боль значительно усиливается. Больной жалуется также на светобоязнь, слезотечение, затруднения при открывании глаз. Эта роговичная триада симптомов

(светобоязнь, слезотечение, блефароспазм) появляется из-за того, что полнокровие сосудов в бассейне большого артериального круга радужки передается сосудам краевой петлистой сети вокруг роговицы, так как они имеют анастомозы.

При объективном осмотре обращают внимание на легкий отек век. Он увеличивается из-за светобоязни и блефароспазма. Одним из основных и очень характерных признаков воспаления радужки и цилиарного тела (а также роговицы) является перикорнеальная инъекция сосудов. Она видна уже при наружном осмотре в виде кольца розово-синюшного цвета вокруг лимба: через тонкий слой склеры просвечивают гиперемированные сосуды краевой петлистой сети роговицы. При затяжных воспалительных процессах этот венчик приобретает фиолетовый оттенок. Радужка отечна, утолщена, из-за увеличения кровенаполнения радиально идущие сосуды становятся более прямыми и длинными, поэтому зрачок сужен и малоподвижен. При сравнении со здоровым глазом можно заметить изменение цвета полнокровной радужки. Воспаленные растянутые стенки сосудов пропускают форменные элементы крови, при разрушении которых радужка приобретает оттенки зеленого цвета.

В воспаленных отростках ресничного тела увеличивается порозность тонкостеных капилляров. Изменяется состав продуцируемой жидкости: в ней появляются белок, форменные элементы крови, слущенные эпителиальные клетки. При слабовыраженном нарушении проницаемости сосудов в экссудате преобладает альбумин, при зрачительных изменениях через стенки капилляров проходят крупные белковые молекулы - глобулин и фибрин. В световом срезе щелевой лампы влага передней камеры опалесцирует из-за отражения света взвесью плавающих белковых хлопьев. При серозном воспалении они очень мел-

Рис. 14.8. Бомбаж

радужки, заращение зрачка.

кие, едва различимые, при экссудативном - взвесь густая. Фибринозный процесс характеризуется менее острым течением и продукцией клейкого белкового вещества. Легко образуются сращения радужки с передней поверхностью хрусталика. Этому способствуют ограниченная подвижность узкого зрачка и плотный контакт утолщенной радужки с хрусталиком. Может сформироваться полное сращение зрачка по кругу, а вслед за этим фибринозный экссудат закрывает и просвет зрачка. В этом случае внутриглазная жидкость, продуцируемая в задней камере глаза, не имеет выхода в переднюю камеру, в результате чего возникает бомбаж радужки - выбухание ее кпереди и резкое повышение внутриглазного давления (рис. 14.8). Спайки зрачкового края радужки с хрусталиком называют задними синехиями. Они образуются не только при фибринозно-пластическом иридоциклите, однако при других формах воспаления они редко бывают круговыми. Если образовалось локальное эпителиальное сращение, то оно отрывается при расширении зрачка. Застарелые, грубые стромальные синехии уже не отрываются и изменяют форму зрачка. Реакция зрачка на неизмененных участках может быть нормальной.

Рис. 14.9. Преципитаты на задней поверхности роговицы.

При гнойном воспалении экссудат имеет желтовато-зеленый оттенок. Он может расслаиваться вследствие оседания лейкоцитов и белковых фракций, образуя на дне передней камеры осадок с горизонтальным уровнем - гипопион. Если во влагу передней камеры попадает кровь, то форменные элементы крови также оседают на дно передней камеры, образуя гифему.

При любой форме воспалительной реакции белковая взвесь из внутриглазной жидкости оседает на всех тканях глаза, «обозначая» симптомы иридоциклита. Клеточные элементы и мельчайшие крошки пигмента, склеенные фибрином, которые оседают на задней поверхности роговицы, называют преципитатами (рис. 14.9). Это один из характерных симптомов иридоциклита. Преципитаты могут быть бесцветными, но иногда они имеют желтоватый или серый оттенок. В начальной фазе болезни они имеют округлую форму и четкие границы, в период рассасывания приобретают неровные, как бы обтаявшие края. Преципитаты обычно располагаются в нижней половине роговицы, причем более крупные оседают ниже, чем мелкие.

Экссудативные наложения на поверхности радужки затушевывают ее

рисунок, лакуны становятся менее глубокими. Белковая взвесь оседает и на поверхности хрусталика, и на волокнах стекловидного тела, в результате чего может существенно снижаться острота зрения. Количество наложений зависит от этиологии и степени выраженности воспалительного процесса. Любая, даже мелкая, взвесь в стекловидном теле трудно рассасывается. При фибринозно-пластическом иридоциклите мелкие хлопья экссудата склеивают волокна стекловидного тела в грубые шварты, которые снижают остроту зрения, если располагаются в центральном отделе. Периферически расположенные шварты иногда приводят к образованию отслойки сетчатки.

Внутриглазное давление в начальной стадии заболевания может увеличиваться вследствие гиперпродукции внутриглазной жидкости в условиях возросшего кровенаполнения сосудов ресничных отростков и снижения скорости оттока более вязкой жидкости. После затяжного воспалительного процесса гипертензия нередко сменяется гипотензией из-за частичного склеивания и атрофии ресничных отростков. Это грозный симптом, так как в условиях гипотонии замедляются обменные процессы в тканях глаза, снижаются функции глаза, в результате чего возникает угроза субатрофии глазного яблока.

При своевременно начатом правильном лечении иридоциклит может быть купирован за 10-15 дней, однако в упорных случаях лечение бывает более длительным - до 6 нед. В большинстве случаев в глазу не остается следов заболевания: рассасываются преципитаты, нормализуется внутриглазное давление, восстанавливается острота зрения.

Острый иридоциклит нужно дифференцировать от острого приступа глаукомы (табл. 14.1).

Таблица 14.1. Дифференциальная диагностика острого иридоциклита и острого приступа глаукомы

Особенности некоторых форм острых иридоциклитов. Гриппозный иридоциклит обычно развивается во время эпидемии гриппа. Заболевание начинается с возникновения острой боли в глазу, затем быстро появляются все характерные симптомы. В каждом сезоне течение заболевания имеет свои особенности, которые проявляются прежде всего в характере экссудативной реакции, наличии или отсутствии геморрагического компонента, длительности заболевания. В большинстве случаев при своевременном лечении исход благоприятный. Следов болезни в глазу не остается.

Ревматический иридоциклит протекает в острой форме, характеризуется периодически возникающими рецидивами, сопровождает сустав-

ные атаки ревматизма. Могут поражаться оба глаза одновременно или поочередно.

В клинической картине обращают на себя внимание яркая перикорнеальная инъекция сосудов, большое количество мелких светлых преципитатов на задней поверхности роговицы, опалесценция влаги передней камеры, радужка вялая, отечная, зрачок сужен. Легко образуются поверхностные эпителиальные задние синехии. Характер экссудата серозный, выделяется небольшое количество фибрина, поэтому не образуется прочных сращений зрачка. Синехии легко разрываются. Продолжительность воспалительного процесса 3-6 нед. Исход обычно благоприятный. Однако после частых рецидивов постепенно увеличивается выраженность признаков атрофии радужки, становится вялой реакция зрачка, образуются сначала краевые, а затем и плоскостные сращения радужки с хрусталиком, увеличивается количество утолщенных волокон в стекловидном теле, снижается острота зрения.

Хронические иридоциклиты. Туберкулезный иридоциклит характеризуется рецидивирующим течением. К обострениям обычно приводит активизация основного заболевания. Воспалительный процесс начинается вяло. Болевой синдром и гиперемия глазного яблока выражены слабо. Первыми субъективными симптомами являются снижение остроты зрения и появление плавающих «мушек» перед глазами. При осмотре отмечаются множественные крупные «сальные» преципитаты на задней поверхности роговицы, новообразованные сосуды радужки, опалесценция влаги передней камеры, помутнения в стекловидном теле. Для туберкулезного иридоциклита характерно появление желтовато-серых или розовых воспалительных бугорков (гранулем) по зрачковому краю радужки, к которым подходят новообразован-

Рис. 14.10. Сращение и заращение зрачка. Рубеоз радужки.

ные сосуды. Это метастатические очаги инфекции - истинные туберкулы. Микобактерии туберкулеза могут быть занесены как в первичной, так и в послепервичной стадии туберкулеза. Бугорки в радужке иногда существуют несколько месяцев и даже несколько лет, размер и количество их постепенно увеличиваются. Процесс может переходить на склеру и роговицу.

Помимо истинных туберкулезных инфильтратов, по краю зрачка периодически появляются и быстро исчезают «летучие» мелкие пушки, напоминающие хлопья ваты, располагающиеся поверхностно. Это своеобразные преципитаты, оседающие на самом краю вялого малоподвижного зрачка. Для хронических иридоциклитов характерно образование грубых синехий. При неблагоприятном течении заболевания происходят полное сращение и заращение зрачка. Синехии могут быть плоскостными. Они приводят к полной обездвиженности и атрофии радужки. Новообразованные сосуды в таких случаях переходят с радужки на поверхность заращенного зрачка (рис. 14.10). В настоящее время такая форма заболевания встречается редко.

Диффузная форма туберкулезного иридоциклита протекает без образования бугорков в виде упорного,

часто обостряющегося пластического процесса с характерными «сальными» преципитатами и пушками, располагающимися по краю зрачка.

Точная этиологическая диагностика туберкулезного иридоциклита затруднена. Активный туберкулез легких крайне редко сочетается с метастатическим туберкулезом глаз. Диагностику должны проводить совместно фтизиатр и офтальмолог с учетом результатов кожных туберкулиновых проб, состояния иммунитета, характера течения общего заболевания и особенностей глазной симптоматики.

Бруцеллезный иридоциклит обычно протекает в форме хронического воспаления без сильных болей, со слабой перикорнеальной инъекцией сосудов и выраженными аллергическими реакциями. В клинической картине присутствуют все симптомы иридоциклита, однако вначале они развиваются незаметно и пациент обращается к врачу только тогда, когда обнаруживает ухудшение зрения в пораженном глазу. К тому времени уже имеется сращение зрачка с хрусталиком. Заболевание может быть двусторонним. Рецидивы возникают в течение нескольких лет.

Для установления правильного диагноза очень важны анамнестические данные о контакте с животными и продуктами животноводства в прошлом или в настоящее время, указания на перенесенные в прошлом артриты, орхиты, спондилиты. Основное значение имеют результаты лабораторных исследований - положительные реакции Райта, Хаддлсона. При латентных формах заболевания рекомендуется выполнять пробу Кумбса.

Герпетический иридоциклит - одно из наиболее тяжелых воспалительных заболеваний радужки и ресничного тела. Оно не имеет характерной клинической картины, что в ряде случаев затрудняет диагностику. Процесс может начаться остро с возникновения сильных бо-

лей, выраженной светобоязни, яркой перикорнеальной инъекции сосудов, а затем течение становится вялым и упорным. Экссудативная реакция чаще серозного типа, но может быть и фибринозной. Для иридоциклитов герпетической природы характерны большое количество крупных сливающихся друг с другом преципитатов, отечность радужки и роговицы, появление гифем, снижение чувствительности роговицы. Прогноз значительно ухудшается при переходе воспалительного процесса на роговицу - возникает кератоиридоциклит (увеокератит). Продолжительность такого воспалительного процесса, захватывающего весь передний отдел глаза, уже не ограничивается несколькими неделями, иногда он затягивается на многие месяцы. При неэффективности консервативных мер проводят хирургическое лечение - иссечение расплавляющейся роговицы, содержащей большое количество вирусов, и лечебную пересадку донорского трансплантата.

Основные принципы лечения иридоциклитов. В зависимости от этиологии воспалительного процесса проводят общее и местное лечение.

При первом осмотре пациента не всегда удается определить причину возникновения иридоциклита. Этиология процесса может быть установлена в последующие дни, а иногда она остается неизвестной, однако больной нуждается в экстренной помощи: промедление с назначением лечения даже на 1-2 ч может серьезно осложнить ситуацию. Передняя и задняя камеры глаза имеют небольшой объем, и 1-2 капли экссудата или гноя могут заполнить их, парализовать обмен жидкости в глазу, склеить зрачок и хрусталик.

При воспалении радужки и ресничного тела любой природы первая помощь направлена на максимальное расширение зрачка, что позволяет решить сразу несколько задач. Вопервых, при расширении зрачка сжи-

маются сосуды радужки, следовательно, уменьшается образование экссудата и одновременно парализуется аккомодация, зрачок становится неподвижным, тем самым обеспечивается покой пораженному органу. Во-вторых, зрачок отводится от наиболее выпуклой центральной части хрусталика, что предотвращает образование задних синехий и обеспечивает возможность разрыва уже имеющихся сращений. В-третьих, широкий зрачок открывает выход в переднюю камеру для экссудата, скопившегося в задней камере, тем самым предотвращается склеивание отростков цилиарного тела, а также распространение экссудата в задний отрезок глаза.

Для расширения зрачка закапывают 1 % раствор атропина сульфата 3-6 раз в день. При воспалении продолжительность действия мидриатиков во много раз меньше, чем в здоровом глазу. Если при первом осмотре уже обнаруживают синехии, то к атропину добавляют другие мидриатики, например раствор адреналина 1:1000, раствор мидриацила. Для усиления эффекта за веко закладывают узкую полоску ваты, пропитанную мидриатиками. В отдельных случаях можно положить за веко кристаллик сухого атропина. Нестероидные противовоспалительные препараты в виде капель (наклоф, диклоф, индометацин) усиливают действие мидриатиков. Количество комбинируемых мидриатиков и закапываний в каждом конкретном случае определяют индивидуально.

Следующая мера скорой помощи - субконъюнктивалъная инъекция стероидных препаратов (0,5 мл дексаметазона). При гнойном воспалении под конъюнктиву и внутримышечно вводят антибиотик широкого спектра действия. Для устранения болей назначают анальгетики, крылонебноорбитальные новокаиновые блокады (см. главу 25).

После уточнения этиологии иридоциклита проводят санацию выяв-

ленных очагов инфекции, разрабатывают схему общего лечения, назначая средства, воздействующие на источник инфекции или токсико-аллергического влияния. Проводят коррекцию иммунного статуса, так как острые и хронические инфекции вызывают сдвиги практически во всех звеньях естественного и адаптивного иммунитета (см. главу 24). По мере необходимости используют анальгетики и антигистаминные средства.

При местном лечении необходима ежедневная коррекция проводимой терапии в зависимости от реакции глаза. Если посредством обычных инстилляций не удается разорвать задние синехии, то дополнительно назначают ферментную терапию (трипсин, лидаза, лекозим) в виде парабульбарных, субконъюнктивальных инъекций или электрофореза. Возможно применение медицинских пиявок в височной области со стороны пораженного глаза. Выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект дает курс крылонебно-орбитальных блокад со стероидными, ферментными препаратами и анальгетиками.

При обильной экссудации могут образовываться задние синехии даже при расширенном зрачке. В этом случае необходимо своевременно отменить мидриатики и кратковременно назначить миотики. Как только спайки оторвались и зрачок сузился, снова назначают мидриатики («гимнастика зрачка») - профилактика сращений края зрачка с хрусталиком. После достижения достаточного мидриаза (6-7 мм) и разрыва синехий атропин заменяют мидриатиками короткого действия, которые не повышают внутриглазного давления при длительном применении и не дают побочных реакций (сухость во рту, психотические реакции у пожилых людей). Для того чтобы исключить побочное воздействие препарата на организм пациента, целесообразно при закапы-

вании атропина на 1 мин прижать пальцем область нижней слезной точки и слезного мешка, тогда препарат не проникнет через слезные пути в носоглотку и желудочно-кишечный тракт (см. главу 25).

На стадии успокоения глаза можно использовать магнитотерапию, гелий-неоновый лазер, электро- и фонофорез с лекарственными препаратами для более быстрого рассасывания оставшегося экссудата и синехий.

Лечение хронических иридоциклитов длительное. Тактику проведения специфической этиологической терапии и общеукрепляющего лечения вырабатывают совместно с терапевтом или фтизиатром. Местные мероприятия при туберкулезных иридоциклитах проводятся так же, как и при заболеваниях другой этиологии. Они направлены на ликвидацию очага воспаления, рассасывание экссудата и предотвращение заращения зрачка. При полном сращении и заращении зрачка сначала пытаются разорвать спайки, используя консервативные средства (мидриатики и физиотерапевтические воздействия). Если это не дает результата, то спайки разделяют хирургическим путем. Для того чтобы восстановить сообщение между передней и задней камерами глаза, используют лазерное импульсное излучение, с помощью которого в радужке делают отверстие (колобома). Лазерную иридэктомию обычно производят в верхней прикорневой зоне, так как эта часть радужки прикрыта веком и новообразованное отверстие не будет давать лишнего засвета.

14.1.5.2. Дистрофические процессы в радужке и ресничном теле

Дистрофические процессы в радужке и ресничном теле развиваются редко. Одним из таких заболеваний является дистрофия Фукса, или

гетерохромный синдром Фукса. Обычно он возникает в одном глазу и включает три обязательных симптома - белковые преципитаты на роговице, изменение цвета радужки и помутнение хрусталика. По мере развития процесса присоединяются другие симптомы - анизокория (разная ширина зрачков) и вторичная глаукома. Друзья и родственники больного первые обнаруживают у него признаки болезни: замечают разницу в окраске радужки правого и левого глаза, затем обращают внимание на разную ширину зрачков. Сам пациент в возрасте 20-40 лет предъявляет жалобы на снижение остроты зрения, когда возникает помутнение хрусталика.

Все симптомы заболевания обусловлены прогрессирующей атрофией стромы радужки и ресничного тела. Истонченный наружный слой радужки становится светлее, а лакуны - шире, чем на парном глазу. Через них начинает просвечивать пигментный листок радужки. К этой стадии заболевания пораженный глаз уже становится темнее, чем здоровый. Дистрофический процесс в отростках ресничного тела приводит к изменению стенок капилляров и качества продуцируемой жидкости. Во влаге передней камеры появляется белок, оседающий мелкими хлопьями на задней поверхности роговицы. Высыпания преципитатов могут исчезать на какой-то период времени, а затем появляться вновь. Несмотря на длительное, в течение нескольких лет, существование симптома преципитации, при синдроме Фукса не образуются задние синехии. Изменение состава внутриглазной жидкости приводит к помутнению хрусталика. Развивается вторичная глаукома.

Раньше синдром Фукса считали воспалением радужки и цилиарного тела из-за наличия преципитатов - одного из основных симптомов циклита. Однако в описанной кли-

нической картине заболевания отсутствуют четыре из пяти общеклинических признаков воспаления, известных со времен Цельса и Галена: гиперемия, отек, боль, повышение температуры тела, присутствует только пятый симптом - нарушение функции.

В настоящее время синдром Фукса рассматривают как нейровегетативную патологию, обусловленную нарушением иннервации на уровне спинного мозга или шейного симпатического нерва, которая проявляется как дисфункция ресничного тела и радужки.

Лечение направлено на улучшение трофических процессов; оно малоэффективно. Когда помутнения в хрусталике приводят к снижению остроты зрения, удаляют осложненную катаракту. При развитии вторичной глаукомы также показано хирургическое лечение.

14.2. Задний отдел сосудистой оболочки глаза - хориоидея

14.2.1. Строение и функции хориоидеи

Хориоидея (от лат. chorioidea) - собственно сосудистая оболочка, задняя часть сосудистого тракта глаза, располагающаяся от зубчатой линии до зрительного нерва.

Толщина собственно сосудистой оболочки на заднем полюсе глаза 0,22-0,3 мм и уменьшается по направлению к зубчатой линии до 0,1-0,15 мм. Сосуды хориоидеи являются ветвями задних коротких цилиарных артерий (орбитальные ветви глазничной артерии), задних длинных цилиарных артерий, направляющихся от зубчатой линии к экватору, и передних цилиарных артерий, которые, являясь продолжением мышечных артерий, посылают ветви к передней части сосудистой

оболочки, где анастомозируют с ветвями коротких задних цилиарных артерий (см. рис. 3.11; 3.12).

Задние короткие цилиарные артерии перфорируют склеру и проникают в супрахориоидальное пространство вокруг диска зрительного нерва, располагающееся между склерой и хориоидеей. Они распадаются на большое количество ветвей, которые и образуют собственно сосудистую оболочку. Вокруг диска зрительного нерва формируется сосудистое кольцо Цинна - Галлера. В отдельных случаях имеется дополнительная веточка к области макулы (a. cilioretinalis), видимая на диске зрительного нерва или на сетчатке, которая играет важную роль в случае возникновения эмболии центральной артерии сетчатки.

В сосудистой оболочке различают четыре пластинки: надсосудистую, сосудистую, сосудисто-капиллярную и базальный комплекс.

Надсосудистая пластинка толщиной 30 мкм представляет собой самый наружный слой сосудистой оболочки, прилежащий к склере. Она образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержит большое количество пигментных клеток. При патологических состояниях пространство между тонкими волокнами этого слоя может заполняться жидкостью или кровью.

Сосудистая пластинка состоит из переплетающихся артерий и вен, между которыми располагаются рыхлая волокнистая соединительная ткань, пигментные клетки, отдельные пучки гладких миоцитов. Снаружи находится слой крупных сосудов (слой Галлера), за ним лежит слой средних сосудов (слой Заттлера). Сосуды анастомозируют между собой, образуя густое сплетение.

Сосудисто-капиллярная пластинка, или слой хориокапилляров, представляет собой систему переплетенных капилляров, образованную сосудами относительно боль-

шого диаметра с отверстиями в стенках для прохождения жидкости, ионов и маленьких молекул протеина. Капилляры этого слоя характеризуются неравномерным калибром и способностью пропускать одновременно до 5 эритроцитов. Между капиллярами располагаются уплощенные фибробласты.

Базалъный комплекс, или мембрана Бруха, - очень тонкая пластинка (толщина 1-4 мкм), располагающаяся между сосудистой оболочкой и пигментным эпителием сетчатки. В этой пластинке различают три слоя: наружный коллагеновый слой с зоной тонких эластических волокон; внутренний волокнистый (фиброзный) коллагеновый слой и кутикулярный слой, который является базальной мембраной пигментного эпителия сетчатки.

С возрастом мембрана Бруха постепенно утолщается, в ней откладываются липиды, снижается ее проницаемость для жидкостей. У пожилых людей часто обнаруживают фокальные сегменты кальцификации.

Собственно сосудистая оболочка обладает самой высокой способностью к пропусканию жидкости (перфузией), а ее венозная кровь содержит большое количество кислорода.

Функции собственно сосудистой оболочки:

Осуществляет питание пигментного эпителия сетчатки, фоторецепторов и наружного плексиформного слоя сетчатки;

Поставляет сетчатке вещества, способствующие осуществлению фотохимических превращений зрительного пигмента;

Участвует в поддержании внутриглазного давления и температуры глазного яблока;

Является фильтром для тепловой энергии, возникающей при абсорбции света.

14.2.2. Аномалии развития хориоидеи

Аномалии развития могут быть обусловлены мутацией генов, хромосомными аномалиями в нескольких поколениях, а также быть следствием воздействия различных факторов окружающей среды на организм матери и плода.

Колобома хориоидеи представляет собой ее дефект. Эта аномалия возникает как следствие первичного дефекта нейроэктодермы. Через дефект в собственно сосудистой оболочке видна склера, поэтому офтальмоскопически колобома хориоидеи выглядит как белая четко очерченная овальная область. В этой зоне сетчатка недоразвита или полностью отсутствует. Наличие абсолютной скотомы - характерный признак этой аномалии. Колобома чаще возникает спорадически, иногда причиной ее возникновения служит аутосомно-доминантная форма наследования с неполной пенетрантностью гена. Колобома может быть изолированной, иногда она сочетается с микрофтальмом или является одним из симптомов синдрома Пато (трисомия по 13-й хромосоме).

14.2.3. Заболевания хориоидеи

14.2.3.1. Дистрофии

Дистрофические процессы в хориоидее могут иметь наследственную природу или вторичный характер, например быть последствием перенесенных воспалительных процессов. По локализации они могут быть генерализованными или очаговыми, например располагаться в макулярной области сетчатки. При дистрофии хориоидеи в патологический процесс всегда вовлекаются сетчатка, особенно пигментный эпителий.

В основе патогенеза наследственной дистрофии хориоидеи лежат генетическидетерминированная абиотрофия (отсутствие сосудистых слоев) и вторичные по отношению к ним изменения фоторецепторов и пигментного эпителия.

Основным офтальмоскопическим признаком этого заболевания является атрофия хориоидеи, сопровождающаяся изменением пигментного эпителия сетчатки со скоплением пигментных гранул и наличием «металлического» рефлекса. В начальной стадии атрофии хориокапиллярного слоя крупные и средние сосуды кажутся неизмененными, однако при этом уже отмечается дисфункция фоторецепторов сетчатки, обусловленная нарушением питания ее наружных слоев. По мере прогрессирования процесса сосуды склерозируются и приобретают желтовато-белый цвет. В конечной стадии заболевания сетчатка и хориоидея атрофичны, мелкие сосуды исчезают и на фоне склеры видно лишь небольшое количество крупных сосудов хориоидеи. Все признаки дистрофического процесса хорошо видны при флюоресцентной ангиографии (ФАГ).

Атрофия хориоидеи является общим признаком многих наследственных дистрофий сетчатки и пигментного эпителия.

Существуют различные формы генерализованных дистрофий хориоидеи.

Хориоидеремия - наследственная дистрофия хориоидеи. Уже в ранних стадиях наряду с признаками атрофии в хориоидее отмечаются изменения в фоторецепторах, главным образом в палочках на средней периферии сетчатки.

По мере прогрессирования процесса снижается ночное зрение, выявляется концентрическое сужение полей зрения, ЭРГ субнормальная. Центральное зрение сохраняется до поздней стадии заболевания.

Офтальмоскопически выявляют широкий диапазон изменений - от

Рис. 14.11. Хориоидеремия.

атрофии хориокапилляров и незначительных изменений в пигментном эпителии сетчатки до полного отсутствия хориоидеи и наружных слоев сетчатки (рис. 14.11). В первой или во второй декаде жизни изменения выражаются в появлении патологического рефлекса при офтальмоскопии, образовании монетовидных очагов атрофии хориоидеи и пигментного эпителия сетчатки, скоплении пигмента в виде гранул или костных телец.

Диагноз может быть установлен на основании данных семейного анамнеза, результатов обследования больных и членов их семей, исследования ЭРГ и поля зрения.

Дольчатая атрофия хориоидеи (атрофия гирате) -заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, с характерной клинической картиной атрофии хориоидеи и пигментного эпителия. Уже в начале заболевания поле зрения сужено, ночное зрение и острота зрения снижены, ЭРГ отсутствует. Выраженность дегенеративных изменений на глазном дне не коррелирует с остротой зрения.

Характерным офтальмоскопическим признаком является демарка-

ционная линия, отделяющая зону относительно нормального хориокапиллярного слоя. Наличие изменений подтверждают результаты ФАГ. Процесс начинается на средней периферии и распространяется как к периферии, так и к центру глазного дна.

Патогномоничным признаком этого заболевания является увеличение содержания аминоорнитиновой кислоты в плазме крови в 10- 20 раз.

Применение витамина В 6 в лечении данного заболевания патогенетически обосновано, так как он снижает уровень орнитина в плазме. Однако большинство пациентов не реагируют на введение витамина В 6 , поэтому основным методом лечения является диета с уменьшенным содержанием белков (в частности, аргинина). В последнее время предпринимаются попытки проведения в эксперименте генной терапии.

14.2.3.2. Воспалительные заболевания

роз, кандидоз, сифилис, а также вирусные инфекции (преимущественно группы герпеса), которые могут обусловить клиническую картину острого нейроретинохориоидита или вызвать тяжелые распространенные хориоретиниты в условиях иммуносупрессии (при СПИДе, пересадке органов и др.). Анатомическая структура хориоидеи создает благоприятные условия для развития воспалительного процесса, так как сосудистая сеть хориоидеи является местом прохождения и депонирования большого числа инфекционных агентов, токсичных продуктов и антигенов.

До настоящего времени значение инфекционного фактора в патогенезе хориоидитов окончательно не определено и является предметом для дискуссии в литературе, хотя его роль при вирусной инфекции и у больных с подавленным иммунитетом очевидна. Большое значение придают генетическим факторам (генетический контроль иммунного ответа) и локальным клеточным реакциям (см. главу 24). Одним из основных звеньев патогенеза хориоидита являются аутоиммунные реакции на различные антигены, в том числе собственные (ретинальный Sантиген), возникающие в связи с повреждением тканей глаза, например при персистенции вируса или депонировании иммунных комплексов.

К факторам риска развития хориоидитов относятся травма, переохлаждение, ослабление организма идр.

По локализации процесса хориоидиты подразделяют на центральные (инфильтрат располагается в макулярной области), перипапиллярные (очаг воспаления локализуется воз-

ле или вокруг диска зрительного нерва), экваториальные (в зоне экватора) и периферические (на периферии глазного дна у зубчатой линии).

В зависимости от распространенности процесса хориоидиты могут быть очаговыми (фокальными), многофокусными диссеминированными (мультифокальными) и диффузными.

Жалобы на вспышки, мерцания и летающие «мушки» перед глазами, затуманивание и снижение зрения, плавающие помутнения, искажение предметов, снижение сумеречного зрения возникают при локализации процесса в заднем отделе глаза, вовлечении в патологический процесс сетчатки и стекловидного тела. При периферическом расположении очага воспаления жалобы часто отсутствуют, в связи с чем заболевание выявляют случайно при офтальмоскопии.

При офтальмоскопии выявляют хориоретинальные инфильтраты, параваскулярные экссудаты, которым соответствуют скотомы в поле зрения. При активном воспалении на глазном дне видны сероватые или желтоватые очаги с нечеткими контурами, проминирующие в стекловидное тело, сосуды сетчатки проходят над ними, не прерываясь (рис. 14.12, а). Очаги воспаления могут быть различными по величине и форме, чаще округлые, размер их равен 1 / 2 -1 1 / 2 диаметра диска зрительного нерва. Редко наблюдаются более мелкие или очень крупные очаги. В этот период возможны кровоизлияния в хориоидею, сетчатку и стекловидное тело. При прогрессировании процесса отмечается помутнение сетчатки над хориоидальным очагом, небольшие сосуды сетчатки в зоне отека становятся невидимыми. В отдельных случаях развивается помутнение в задних отделах стекловидного тела в связи с инфильтрацией его клеточными элементами и образованием мем-

Рис. 14.12. Хориоидит.

а - острый хориоидит, сероватый очаг с нечеткими границами; б - врожденный токсоплазмоз, очаг атрофии хориоидеи с гиперпигментацией.

бран. Под влиянием лечения хориоретинальный очаг уплощается, становится прозрачным, приобретает более четкие контуры. Когда воспалительный процесс стихает, на границе очага появляется пигментация в виде мелких точек (рис. 14.12, б). На месте очага исчезают мелкие и средние сосуды хориоидеи, которая истончается, и через нее просвечивает склера. При офтальмоскопии виден белый очаг или очаги с крупными сосудами хориоидеи и пигментными глыбками. Четкие границы и пигментация очага свидетельствуют о переходе воспаления в стадию атрофии хориоидеи и пигментного эпителия сетчатки.

При расположении очага воспаления возле диска зрительного нерва возможно распространение воспалительного процесса на зрительный нерв. В таких случаях в поле зрения появляется характерная скотома, сливающаяся с физиологической. При офтальмоскопии определяется стушеванность границ зрительного нерва. Развивается перипапиллярный хориоретинит, называемый

околососочковым нейроретинитом, юкстапапиллярным ретинохориоидитом Иенсена или циркумпапиллярным ретинитом.

Хориоидит может осложняться вторичной дистрофией и экссудативной отслойкой сетчатки, невритом с переходом во вторичную атрофию зрительного нерва, обширными кровоизлияниями в стекловидное тело с последующим швартообразованием. Кровоизлияния в хориоидею и сетчатку могут приводить к образованию грубых соединительнотканных рубцов и формированию неоваскулярных мембран, что сопровождается значительным снижением остроты зрения.

При вовлечении в патологический процесс сетчатки отмечаются деструкция слоя пигментного эпителия, отек и кровоизлияния. По мере развития процесса клеточные элементы инфильтрата замещаются фибробластами и волокнами соединительной ткани, в результате чего образуется рубцовая ткань. В новообразованном рубце сохраняются остатки измененных крупных сосу-

дов хориоидеи, по периферии рубца отмечается пролиферация пигментного эпителия сетчатки.

Диагноз устанавливают на основании результатов прямой и обратной офтальмоскопии, ФАГ, иммунологического и биохимического исследований, регистрации ЭРГ и ЭОГ и др. В 30 % случаев этиологию определить не удается.

Дифференциальную диагностику проводят с наружным экссудативным ретинитом, невусом и меланомой хориоидеи в начальной стадии. Для экссудативного ретинита в отличие от хориоидита характерны сосудистые изменения в сетчатке, микро- и макроаневризмы, артериальные шунты, выявляемые при офтальмоскопии и ФАГ. Невус хориоидеи при офтальмоскопии определяется как плоский участок аспидного или серо-аспидного цвета с четкими границами, сетчатка над ним не изменена, острота зрения не снижена. Меланома хориоидеи имеет характерную клиническую и функциональную симптоматику (см. главу 20). Диагноз уточняют с помощью электрофизиологических (регистрация ЭРГ, ЭОГ), ультразвукового и радиоизотопного исследований.

Лечение должно быть индивидуальным, его интенсивность и длительность определяются инфекционным агентом, тяжестью и локализацией процесса, выраженностью иммунологических реакций. В связи с этим препараты, используемые для лечения хориоидитов, делят на этиотропные, противовоспалительные (неспецифические), иммунокорригирующие, симптоматические, воздействующие на сложные регенеративные и биохимические процессы в структурах глаза, мембранопротекторы и др. Системное применение препаратов сочетается с местным (парабульбарные и ретробульбарные инъекции), в случае необходимости проводят хирургическое лечение.

Иммунотропная терапия часто является основным методом лечения эндогенных хориоидитов. При этом в зависимости от иммунологического статуса больного и клинической картины заболевания применяют либо иммуносупрессоры, либо иммуностимуляторы.

Не менее важна пассивная иммунотерапия. В связи с этим возможно применение глобулинов. Вакцины также можно использовать, но с большой осторожностью, с учетом индивидуального статуса больного, во избежание обострений патологического процесса. В качестве иммунокорригирующей терапии используют индукторы интерферона (интерфероногены) и интерфероны.

На фоне применения этиотропных препаратов ведущее место в лечении воспалительных процессов занимают кортикостероиды, несмотря на возможность их побочного действия. В острой стадии процесса воспаление подавляют путем локального или системного применения кортикостероидов. В ряде случаев их раннее использование улучшает прогноз.

Гипосенсибилизацию осуществляют с целью снижения чувствительности сенсибилизированных тканей глаза при туберкулезных, токсоплазмозных, вирусных, стафилококковых и стрептококковых хориоидитах. В качестве неспецифической и гипосенсибилизирующей терапии применяют антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, кларитин, телфаст и др.). При активном воспалении используют иммуносупрессоры (меркаптопурин, фторурацил, циклофосфан и др.), иногда в сочетании с кортикостероидами.

При лечении хориоидита применяют также циклоспорин А и препараты вилочковой железы, играющие важную роль в становлении иммунной системы.

Физиотерапевтические и физические методы воздействия (электрофорез лекарственных препаратов, лазеркоагуляция, криокоагуляция) также используют в различных стадиях заболевания. Для рассасывания экссудатов и кровоизлияний в хориоидее, сетчатке и стекловидном теле используют ферменты (трипсин, фибринолизин, лидаза, папаин, лекозим, флогэнзим, вобензим и др.), которые вводят внутримышечно, ретробульбарно, с помощью электрофореза и принимают внутрь. Возможна транссклеральная криокоагуляция хориоидеи и лазеркоагуляция сетчатки. На всех этапах показана витаминотерапия (витамины

C, B 1 , B 6 , B 12)

Прогноз зависит от этиологии хориоидита, распространенности и локализации процесса. Полная слепота наблюдается редко, преимущественно при развитии осложнений, атрофии зрительного нерва, экссудативной отслойке сетчатки, при которой в случае неэффективности медикаментозной терапии показано хирургическое лечение.

Токсоплазмозный хориоретинит чаще связан с внутриутробным инфицированием. Клинические про-

явления поражения глаза не всегда выявляют к моменту рождения и в раннем возрасте. Для врожденного токсоплазмоза, как и для других врожденных инфекций, характерно сочетание поражения глаз с другими системными нарушениями, чаще всего с поражением ЦНС. У инфицированных новорожденных могут отмечаться повышение температуры тела, лимфаденопатия, энцефалит, гепатоспленомегалия, пневмония, внутричерепные кальцификаты.

Клиническая картина токсоплазмоза зависит от возраста и иммунного статуса пациента, а также от активности глазной инфекции. Токсоплазмоз проявляется как хориоретинит. При неактивном токсоплазмозе обнаруживают старые крупные атрофические или рубцовые хориоретинальные очаги с гипертрофией пигментного эпителия, чаще одиночные, расположенные в области заднего полюса глаза (см. рис. 14.10, б). Появление зоны активного воспаления в виде белых очагов наблюдается в любой области глазного дна, как правило, по краю старых изменений. В острый период воспаления очаги имеют нечеткие границы, размер их варьирует и может быть равен нескольким диаметрам диска зрительного нерва. При больших очагах поражения возможно проминирование их в стекловидное тело. Сосуды в очаге могут закрываться. При активном воспалении возможны экссудативная отслойка сетчатки и вторичная хориоидальная неоваскуляризация с субретинальным кровоизлиянием, видимая при офтальмоскопии как утолщение тканей серовато-желтоватого цвета на уровне пигментного эпителия.

Изменения в стекловидном теле, инфильтрация его слоев клеточной взвесью и формирование мембран наблюдаются при распространении процесса на внутренние слои сетчатки и разрушении гиалоидной мембраны. При этом отмечаются

поражение зрительного нерва и кистовидный отек макулы.

Диагностика основана на выявлении характерных признаков врожденного токсоплазмоза и типичной локализации крупных одиночных очагов в области заднего полюса с формированием новых зон воспаления по краю старых рубцов.

Серологическое исследование включает определение специфических антител в токсоплазме с помощью реакции связывания комплемента и флюоресцирующих антител. Наиболее информативно и широко используется в последние годы исследование с проведением иммуноферментного анализа, позволяющего выявлять антитела разных классов.

Не при всех формах токсоплазмоза необходимо лечение. Небольшие периферические очаги могут быть бессимптомными и самоизлечиваться за период от 3 нед до 6 мес. При выраженных симптомах воспаления в заднем полюсе глаза, а также при реактивации процесса лечение должно быть направлено на уничтожение микроорганизмов. Показано проведение местной неспецифической противовоспалительной терапии (кортикостероиды) в сочетании с системным применением специфических средств.

К препаратам, наиболее широко используемым в лечении токсоплазмоза, относятся фонсидор, пириметамин, дараприм, тиндурин, хлоридин и сульфадиазин, которые применяют в комбинации с фолиевой кислотой под контролем состава крови в связи с возможностью развития лейкопении и тромбоцитопении.

Синдром глазного гистоплазмоза - заболевание, вызываемое грибом Histoplasma capsulatum, который существует в двух формах: у человека - в дрожжевой, в загрязненной почве - в виде плесени. Чаще встречается в эндемичных зонах (США - штаты Миссисипи, Флорида, Техас; Центральная Америка, Централь-

ная Африка и др.). Заражение происходит при вдыхании спор в легкие. В патологический процесс могут вовлекаться различные органы, и тогда говорят о системном гистоплазмозе.

Характерными офтальмоскопическими признаками являются хориоретинальные очажки атрофии, кистовидные изменения в макуле, перипапиллярные рубцы, хориоидальная неоваскуляризация, линеарные полосы на средней периферии, отсутствие клинических признаков активного воспалительного процесса. Кожный тест на гистоплазмоз положительный.

Лечение: при неоваскуляризации хориоидеи показана криптоновая лазерфотокоагуляция, однако значительный субфовеальный рост сосудов осложняет лечение, так как фотокоагуляция этой зоны приводит к необратимому снижению зрения.

Мулътифокалъный хориоидит и панувеит. Клиническая картина мультифокального хориоидита и панувеита схожа с описанными выше проявлениями синдрома глазного гистоплазмоза. Она также включает хориоретинальные очажки атрофии, перипапиллярные рубцы, хориоидальную неоваскуляризацию, линеарные полосы на периферии. Диск зрительного нерва отечен. В острой фазе заболевания возможно возникновение локальной экссудативной отслойки сетчатки.

Острота зрения снижена. При периметрии отмечают расширение слепого пятна, отдельные скотомы в поле зрения. В процессе лечения возможно улучшение полей зрения.

Этиология не установлена, хотя не исключена инфекционная и аутоиммунная природа заболевания.

В острой фазе и при развитии осложнений заболевания возможно лечение кортикостероидами. Отмечены случаи самоизлечения даже при наличии хориоидальной неоваскуляризации.

Туберкулезный хориоидит развивается в молодом возрасте на фоне первичного туберкулеза. Причиной заболевания являются микобактерии, инфицирующие многие органы.

При туберкулезном поражении хориоидеи чаще наблюдают мили-

арный и многофокусный хориоидит. Хориоидальные туберкулы желтоватого или серовато-белого цвета. После лечения сохраняются один или множество хориоретинальных рубцов с четкими краями, гиперфлюоресцирующие при ФАГ. Для туберкулезно-метастатического гранулематозного хориоретинита характерно тяжелое течение с кровоизлияниями в сетчатку и инфильтрацией стекловидного тела. Туберкулезно-аллергические хориоретиниты при отсутствии микобактерий туберкулеза в глазу протекают как негранулематозное воспаление. Они не имеют клинических особенностей, часто развиваются у детей и подростков в период виража туберкулиновых проб.

Дифференциальную диагностику проводят с другими гранулематозными инфекциями: саркоидозом, бруцеллезом, лепрой, токсоплазмозом, сифилисом, грибковым поражением. При туберкулезном хориоидите характер гистологических изменений зависит от стадии туберкулезного процесса. При первичном туберкулезе воспаление в хориоидее протекает с диффузной лимфоидной инфильтрацией, наличием эпителиоидных и гигантских клеток. При вторичном туберкулезе преобладает продуктивный тип воспаления, характеризующийся формированием типичных туберкулезных гранулем с казеозным некрозом.

Диагностика основана на выявлении внеглазных очагов туберкулеза, положительных результатах туберкулиновых проб и очаговых реакциях глаз на введение туберкулина.

Специфическое системное лечение включает стандартную противотуберкулезную терапию и антимикобактериальные препараты (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и др.). Возможно использование кортикостероидов в зависимости от иммунологического статуса больного и течения процесса.

При туберкулезно-аллергических хориоретинитах проводят местную и общую неспецифическую противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию.

Токсокарозный хориоидит вызывается личиночной формой Toxocara canis - гельминта из группы аскарид.

Офтальмотоксокароз может быть проявлением общего заболевания при массивной инвазии организма личинками или единственным клиническим проявлением гельминтоза.

Очаг гранулематозного воспаления формируется вокруг личинки на месте ее проникновения в глаз. При попадании в глаз через сосуды диска зрительного нерва личинка, как правило, оседает в парамакулярной зоне. В младшем детском возрасте процесс протекает более остро с массивной воспалительной реакцией стекловидного тела, по клиническим проявлениям напоминая ретинобластому или эндофтальмит. У детей более старшего возраста, подростков и у взрослых процесс протекает более доброкачественно с формированием плотного проминирующего очага в парапапиллярной области. При попадании личинки в глаз по системе передних цилиарных артерий образуется периферическая гранулема. В этом случае процесс может протекать практически бессимптомно.

В острой фазе токсокарозного увеита очаг выглядит как мутный, белесоватый, сильно проминирующий фокус с перифокальным воспалением и экссудатом в стекловидном теле. Впоследствии очаг уплотняется, границы его становятся четкими, поверхность - блестящей. Иногда в нем определяется темный центр как свидетельство наличия остатков личинок. Очаг нередко связан фиброзным тяжем с ДЗН.

Диагностика основана на типичной офтальмоскопической картине и выявлении инфицирования токсокарозом с помощью иммуноферментного анализа.

средствами лечения являются отграничивающая лазеркоагуляция и хирургическое удаление гранулемы вместе с прилежащей рубцовой тканью.

Кандидозный хориоидит вызывается грибами Candida albicans. В последние годы частота развития заболевания увеличивается в связи с широким применением антибиотиков и препаратов-иммуносупрессоров.

Больные предъявляют жалобы на снижение зрения и плавающие помутнения перед глазом. Офтальмоскопически процесс напоминает токсоплазмоз. На глазном дне выявляют проминирующие желто-белые очаги с нечеткими границами разных размеров - от небольших, типа комочков ваты, до очагов размером в несколько диаметров диска зрительного нерва. Первично поражается сетчатка, по мере прогрессирования процесс распространяется на стекловидное тело и хориоидею.

Диагностика основана на характерном анамнезе (длительный прием больших доз антибиотиков или стероидных препаратов) и результатах исследования крови в период кандидемии.

Лечение - локальное и системное применение противогрибковых препаратов (амфотерицин В, орунгал, рифамин и др.), которые вводят в стекловидное тело. При тяжелых процессах выполняют витрэктомию - удаление стекловидного тела.

Сифилитический хориоретинит

может развиться как при врожденном, так и при приобретенном сифилисе.

Врожденные изменения сетчатки - множественные мелкие пигментированные и беспигментные очажки, придающие глазному дну вид соли с перцем, или множественные более крупные атрофические очаги в хориоидее, чаще на периферии глазного дна. Реже наблюдаются перипапиллярные атрофические изменения сетчатки и хориоидеи в сочетании с ее периферическими дистрофическими изменениями.

При приобретенном сифилисе заболевания сетчатки и сосудистой оболочки развиваются во втором и

третьем периодах болезни и протекают в виде очагового или диффузного хориоретинита. Клинически сифилитический хориоретинит трудно отличить от процессов другой этиологии. Для диагностики необходимо использовать серологические реакции и учитывать характерные изменения в других органах.

Дифференциальную диагностику при врожденном сифилисе следует проводить с вторичными дистрофиями другого происхождения (например, краснушной ретинопатией), а также наследственными дистрофиями сетчатки. При дифференциальной диагностике с наследственными дистрофиями сетчатки важен семейный анамнез и исследование ЭРГ: при пигментном ретините она не регистрируется, при хориоретините нормальная либо субнормальная.

Диагностика основывается на результатах серологического исследования, которое проводят с целью выявления специфического инфицирования.

Лечение сифилитических поражений глаз осуществляют совместно с венерологом.

Хориоретиниты при ВИЧ-инфекции протекают в виде суперинфекции на фоне выраженных нарушений иммунитета. Наиболее часто непосредственной причиной поражения глаз являются цитомегаловирусы. Характерными признаками хориоретинита при ВИЧ-инфекции являются значительная распространенность поражения, некротический характер воспаления, геморрагический синдром (см. рис. 21.9 и

21.10).

Диагностика основывается на характерных клинических признаках и выявлении ВИЧ. Прогноз в отношении зрения неблагоприятный. При лечении используют противовирусные и иммунотропные препараты.

Вопросы для самоконтроля

1.Как устроены радужка и ресничное тело?

2.Функции радужки и ресничного тела.

3.Как осуществляется процесс аккомодации?

4.Функции внутриглазной жидкости.

5.Основные симптомы иридоциклита.

6.Как отличить острый иридоциклит от острого приступа глаукомы?

7.Как нужно лечить иридоциклит?

8.Почему расширение зрачка обязательно при иридоциклите?

9. Из каких слоев состоит хориои-

дея?

10.Какие сосуды образуют хориоидею?

11.Каковы функции хориоидеи?

12.Основные признаки дистрофии хориоидеи.

13.Какие основные заболевания относят к дистрофиям хориои-

деи?

14.Основные причины, вызывающие хориоидит.

15.Каковы клинические проявления хориоидита?

16.Каковы отличия между воспалительным очагом в хориоидее и невусом?

17.Лечение хориоидита.

При внимательном рассмотрении радужной оболочки глаза можно отчетливо увидеть ее строение. Радужная оболочка в самом высоком своем месте имеет брыжи, обозначаемые термином «круг Краузе». Этот круг разделяет радужку на две части – наружную цилиарную и менее объемную – внутреннюю зрачковую.

Радужка на своей поверхности по обеим сторонам брыжей имеет щелевидные бороздки, которые также обозначаются как лакуны или крипты. В толщину радужная оболочка может быть от 0,2 и до 0,4 мм. Самый толстый слой радужной оболочки находится у зрачкового края, по периферии этот слой уже.

Основные функции и цвет радужной оболочки

От функционирования радужной оболочки глаза зависит ширина потока света, который через зрачок проникает к сетчатке. Радужка, точнее ее мышечный слой, имеет дилататор – мышцу, которая отвечает за расширение зрачка. Имеется также противоположная мышца – сфинктер, ее строение и работа позволяет зрачок суживать.

Благодаря этим мышцам освещенность всегда поддерживается на необходимом уровне. Самое минимальное освещение приводит к расширению зрачка, а это, в свою очередь, увеличивает поток света, проходящий сквозь зрачок. Яркое освещение приводит к сокращению величины зрачка, и поток поступающего света уменьшается. Работа дилататора и сфинктера также зависит и от эмоционального состояния, приема некоторых групп медикаментов, болевых ощущений.

На фото радужная оболочка глаза выглядит как непрозрачный слой. Цвет радужки зависит от находящегося в ней пигмента меланина, обычно его концентрация передается по наследству.

У детей первых шести месяцев жизни радужка обычно голубая и только затем изменяет свой цвет. Объясняется это слабой пигментацией при рождении, по мере взросления количество клеток, содержащих пигмент, значительно увеличивается.

В редких случаях радужка может совершенно не содержать меланина. Отсутствие пигментов наблюдается не только в радужной оболочке, но и в коже, волосяных луковицах. Людей с такой патологией называют альбиносами, и каждый из нас их видел (если не в жизни, то на фото или в кино). Еще реже встречается такое явление, как гетерохромия, то есть различные цвета радужки в обоих глазах у одного человека.

Методы диагностики болезней радужки

Для выявления патологий радужки используются несколько способов. К простейшим офтальмологическим манипуляциям относят внешний осмотр и исследование при помощи микроскопа. Также не представляет сложностей измерение внешнего диаметра зрачка. Сосудистая стенка радужки исследуется с использованием флуоресцентной ангиографии.

Все эти исследования помогают выявить, имеет ли радужка аномалии развития – гетерохромию, альбинизм, дислокацию зрачка. Также эти методы помогают выявить заболевания и повреждения радужной оболочки глаза, что позволяет назначить соответствующий выявленной патологии курс терапии. К самым частым заболеваниям радужки относят воспалительные процессы.

Симптомы заболеваний радужки

Воспалительные процессы радужной оболочки в офтальмологии принято обозначать общим термином «ирит». Если воспаляется цилиарное тело, то заболевание обозначают термином «иридоциклит». При переходе воспаления на всю сосудистую оболочку болезнь уже называют «увеит».

Радужная оболочка может воспаляться под влиянием не только внешних негативных факторов. Вызвать патологические изменения способны и микроорганизмы, находящиеся в крови, это бактерии, грибки, гельминты, вирусы, аллергены.

Радужка глаза очень часто поражается при активном ревматизме, болезни Бехтерева, воспалении крупных и мелких суставов, герпесе, сахарном диабете, туберкулезе, сифилисе. Воспаление радужки может быть спровоцировано ожогом или ее травмированием. Есть несколько симптомов, свидетельствующих о поражении радужки:

• сильная боль, обычно в одном глазу;
• слезотечение, светобоязнь;
• головная боль, усиливающаяся в вечерние часы и ночью;
• потеря прежней четкости зрения;
• сине-красный оттенок глазного яблока, хорошо заметный при внешнем осмотре (сама радужка может изменить свой цвет на зеленый или серо-бурый);
• изменение строения, деформация зрачка.

Все эти признаки позволяют врачу правильно выставить диагноз.

Лечение заболеваний радужки

Отсутствие грамотного и своевременного лечения заболеваний и поражений радужки может привести к полной утрате зрения или к дальнейшему поражению сетчатой и сосудистой оболочек. При воспалении радужки обычно назначается стационарное лечение, так как это позволяет врачу постоянного контролировать состояние глаза и при необходимости корректировать терапию. При местном воспалении офтальмолог назначает различные капли и мази с противовоспалительными компонентами, мидриатики и кортикостероиды.

Необходимо запомнить, что самостоятельный выбор препаратов может привести к неисправимым последствиям, вплоть до полной слепоты. До посещения офтальмолога возможен только прием анальгетиков при сильных болях.

Дата: 20.12.2015

Комментариев: 0

Комментариев: 0

Не все знают, что представляет собой радужка глаза и каковы ее функции. В офтальмологической практике нередко встречаются заболевания, при которых поражается радужная оболочка. Глаз человека состоит из глазного яблока и вспомогательных структур (желез, век, ресниц). Само глазное яблоко имеет несколько оболочек, в том числе сосудистую, которая непосредственно питает глаз. Спереди сосудистая оболочка переходит в радужку. В ней же расположен зрачок. Каковы особенности этой оболочки глаза и какие заболевания могут возникать при ее поражении?

Характеристика радужки

Радужка глаза — это круговая пластинка, расположенная в передней части сосудистой оболочки за роговицей. Данная структура находится перед хрусталиком. В состав радужки входит зрачок. Это небольшое, округлой формы отверстие. Зрачок несколько смещен в сторону носа от срединной точки глазного яблока. Особенностью оболочки является то, что она практически не пропускает через себя свет. Кроме того, она содержит пигментные клетки. В радужке можно выделить следующие структуры:

• зрачок;
• мышцы, суживающие и расширяющие зрачок;
• пигментные клетки;
• лимб;
• цилиарный пояс;
• зрачковый пояс;
• кайму;
• кольца.

Особенности строения радужки очень важны при диагностике заболеваний в процессе исследования данной оболочки глаза. Зрачок регулирует величину светового потока, попадающего в глаз. Он может иметь различные размеры. Чаще всего его диаметр равен 3 мм. Когда человек внимательно смотрит на какой-либо предмет, который вызывает у него интерес и восторг, зрачок может увеличиваться. Установлено, что данная структура способна увеличиваться в 2 и более раза. Зрачковая кайма представляет собой бахромку. Ее цвет коричневый. Автономное кольцо — это линия, которая разделяет оболочку на 2 части. Что же касается лимба, то в нем находятся сосудистые сплетения. Он непосредственно примыкает к .

Вернуться к оглавлению

Функции радужки различны. Наиболее значимая из них — регулирование солнечного света, поступающего в глаз. Достигается это благодаря зрачкам. Зрачок может изменять свою величину в зависимости от количества падающего света. В светлом помещении или в дневное время на улице он имеет небольшой диаметр, тогда как в темноте зрачок значительно расширяется. Еще одной важной функцией данной оболочки является участие в определении остроты зрения. Кроме того, она предохраняет светочувствительные клетки от повреждений. Радужка выполняет еще одну функцию — эстетическую.

От ее пигментных клеток во многом зависит цвет глаз. В роговице же пигмента нет. Цвет радужки бывает голубым, зеленым и коричневым. Во всех остальных случаях наблюдаются оттенки данных цветов. Если в радужке нет пигмента (меланина), то глаза могут иметь красноватый оттенок. Нередко подобное состояние сочетается с нарушением окрашивания кожных покровов. Это называется альбинизмом. Интересен тот факт, что очертания данной оболочки постоянно изменяются. Это связано с действием световых лучей, а также с различными заболеваниями. По состоянию радужной оболочки можно ориентировочно судить о наличии патологического процесса. Это называется иридодиагностикой.

Вернуться к оглавлению

О чем можно судить по глазам?

Кроме строения радужки, необходимо знать, что по цвету глаз и особенностям радужки можно судить о состоянии организма. Изменение цвета радужки может свидетельствовать о болезни. Существуют данные о том, что голубоглазые люди являются наиболее устойчивыми к факторам окружающей среды, у них сильный организм. Очень редко встречаются люди, у которых цвет радужки разный на левом и правом глазу. Такое состояние называется гетерохромией. Люди с таким цветом глаз наименее уравновешенные. Немаловажное значение в иридодиагностике занимает зрачок.

Узкие зрачки в большей степени характерны для лиц пожилого возраста. Если наблюдается у молодых лиц, это может косвенно указывать на следующие болезни: опухоли носоглотки, некоторые аутоиммунные заболевания (рассеянный склероз), сирингомиелию (поражение спинного мозга). Если имеется мидриаз (), то человек может страдать от таких болезней, как феохромоцитома, гипертиреоз, близорукость. В случае разных диаметров зрачков на одном и втором глазу можно заподозрить опухоль головного мозга, туберкулезную инфекцию, остеохондроз. Определенную диагностическую ценность представляет состояние зрачковой каймы. Когда она широкая, это указывает на отличный иммунитет. Если на радужке имеются черные точки или крапинки, то человек страдает от хронической патологии органов желудочно-кишечного тракта. Черные точки большого размера указывают на патологию нервной системы. Нужно помнить, что все это лишь ориентировочные данные. Необходимо инструментальное и лабораторное обследование для выявления той или иной болезни.

Вернуться к оглавлению

Болезни радужки

К повреждению и нарушению функции оболочки могут приводить следующие состояния:

• воспаление радужки (ирит);
• травматические повреждения (механические, термические и химические );
• болезнь Бехтерева;
• ревматизм;
• васкулит глаз;
• колобома;
• герпетическое поражение глазных яблок.

Ирит — это воспалительный процесс, затрагивающий радужную оболочку глаза. Если в процесс вовлекается цилиарное тело, то подобное состояние будет называться иридоциклитом. Последний диагностируется значительно чаще.

Ирит и иридоциклит способны возникать при развитии инфекции (туберкулеза, герпеса, сифилиса), обменных нарушениях, при эндокринных заболеваниях.

Выделяют острое и хроническое воспаление. При остром воспалении радужки больные предъявляют жалобы на боль в глазу, сужение зрачка. Нередко наблюдается покраснение глаза, снижение зрение, гнойное отделяемое. Важным диагностическим критерием заболевания является изменение цвета оболочки.

Диагностика иридоциклита и ирита включает сбор анамнеза, инструментальное исследование, визуальный осмотр глаз. Лечение должно быть направлено на устранение основной причины воспаления. При выраженном сужении зрачка назначаются препараты, расширяющие зрачок, например, Атропин. Кроме того, используются мази на основе глюкокортикоидов, противовоспалительные препараты. При гнойном иридоциклите врач может назначить антибиотики. Что же касается травматических повреждений радужной оболочки, то они способны привести к разрывам или аниридии (отрыву оболочки). Реже встречается заворот. В ряде случаев причиной поражения оболочки является патология суставов. Важно, что при любой болезни лечение должно проводиться своевременно и в полном объеме. При его отсутствии у человека может ухудшиться зрение.

На первый взгляд радужка глаза кажется обычным цветным диском, который занимает значительную часть глазного яблока. Но на самом деле она является самой настоящей диафрагмой, которая пропускает в глаз именно то количество света, которое необходимо, чтобы человек видел нормально. Поэтому радужка являет собой сложно устроенную часть глазного яблока, что состоит из множества соединительных тканей и мускулов.

Глаза – это важнейший инструмент, доступный человеку. Они не только обеспечивают правильную ориентацию в пространстве, но и дают ощущение перспективы и цвета. Условно глаза состоят из пяти основных частей, и одна из них – радужка.

Радужная оболочка расположена спереди глазного яблока, между хрусталиком и роговицей. Это наиболее заметная часть глаза, поскольку окрашена в определенный цвет. Она отвечает за то, чтобы в глаз попадало именно то количество света, которое необходимо для нормального зрения, точно так же, как это делает отверстие в фото- или видеокамере.

Посреди радужки размещается круглое отверстие черного цвета, именуемое зрачок. Его размер может изменяться в зависимости от того, как действуют маленькие мускулы радужки. Они могут как расширять, так и сужать черный зрачок. Когда мускулы-сфинктеры в расслабленном состоянии, зрачок расширяется, что позволяет большему количеству света проникнуть в глаза и попасть на сетчатку. Когда мускулы напрягаются, зрачок суживается, а количество световых лучей, фокусирующихся на сетчатке, уменьшается.

Сужение и расширение зрачка зависит от освещения. Ночью, например, мускулы делают зрачок широким, чтобы в глаз попало достаточное количество света. Если вокруг слишком много яркого света, зрачок сужается и пропускает меньше света, чтобы не допустить повреждения сетчатки. Радужная оболочка глаза также служит барьером, что отделяет переднюю камеру глаза от задней. Задняя камера располагается между радужкой и хрусталиком, а передняя между роговицей и радужной оболочкой.

Дефекты радужки

В некоторых случаях у человека может быть дефективная или поврежденная радужная оболочка. Когда это случается, она не может нормально функционировать, что сказывается на зрении человека. Если повреждение небольшое, у человека могут быть маленькие дырочки в радужке, которые пропускают дополнительные лучи света на сетчатку. Это вызывает такое явление, как тени-фантомы или двойное изображение. Когда это происходит, человеку бывает очень трудно сфокусироваться на предмете.

Любая часть радужки или глаза, где она расположена, включая увеа и ретину, может заболеть или быть инфицированной. Это могут быть такие заболевания, как:

• Ирит – воспалительный процесс в тканях радужной оболочки, ведущий к нечеткому зрению и повышенной чувствительности к свету.
• Иридоциклит – поражает радужку и цилиарную мышцу. Хотя оба эти симптома успешно лечатся антибиотиками, нужно обязательно начать лечение в начале заболевания. Если этого не сделать, может наступить ухудшение зрения и даже необратимая слепота.
• Аниридия – врожденное заболевание глаз, когда радужка недоразвита или наблюдается отсутствие радужной оболочки глаза (есть лишь зачатки кольца). Это заболевание вызвано генетическим дефектом, который начинает проявляться у плода в утробе матери.
• Колобома радужной оболочки – может возникнуть или из-за несчастного случая, или генетического дефекта. При этом заболевании в радужной оболочке появляется отверстие, из-за него которого зрачок принимает необычную форму.

К заболеваниям радужной оболочки можно также отнести травмы в результате несчастных случаев. Иногда радужка повреждается колотыми ранами острыми предметами, ударом в глаз или фейерверком.

Можно ли предугадать цвет глаз ребенка?

В то время как ткани радужной оболочки задействованы в контроле над количеством поступающих световых лучей, пигменты, что содержатся в радужке, отвечают за цвет глаз человека. Чем больше его в радужной оболочке, тем более темным будет цвет. Поэтому голубые глаза имеют наименьшее количество меланина, а темно-коричневые – наибольшее. Каждый человек имеет уникальную радужную оболочку в смысле рисунка и текстуры, поэтому по радужной оболочке можно точно определить ее носителя, как по отпечаткам пальцев.

Цвет глаз является наследственной чертой. Как будут выглядеть глаза ребенка, зависит от генетического материала, который внесет каждый из родителей. Но гены могут смешиваться в самых непредсказуемых вариантах, поэтому влияние каждого из родителей неизвестно до того самого момента, когда на свет появится ребенок.

Цвет глаз человека зависит от трех генов, два из которых хорошо изучены. Эти гены отвечают за появление таких цветов, как зеленый, темно-коричневый и голубой цвета. Гены, что отвечают за другие цвета (серый, оливковый и различные сочетания), изучены недостаточно и плохо объяснимы в настоящее время.

Хоть темно-коричневый цвет считается доминантным, голубой – рецессивным, современные исследования показывают, что не все так просто. Кроме того, ученые определили, что цвет глаз ребенка не является смесью цветов глаз родителей, а здесь напрямую задействованы хромосомы, в каждой из которой содержится две пары генов, что обуславливают наследственные черты. Каждая нормальная клетка в теле человека содержит обычно 23 пары хромосом. Поэтому всего их 46, половина из которых унаследована от матери, а другая половина от отца.

Поэтому существует неисчислимое количество возможных комбинаций, и предугадать их с помощью современного оборудования непросто. Так, несколько лет назад голландские исследователи сообщили, что ими разработаны методы анализа ДНК, что позволяют с 90% вероятностью определить, будут ли у ребенка темно-коричневые или голубые глаза. В мае 2010 года они признали, что эти исследования ДНК потерпели неудачу.

Стоит заметить, что у детей цвет глаз родителей может отсутствовать и быть совершенно иным. Но если у отца с матерью темно-коричневые глаза, то велика вероятность того, что у их ребенка тоже будут темно-коричневые глаза. При этом более темные цвета обычно доминируют, поэтому часто темно-коричневый побеждает зеленый, а зеленый – голубой. Но голубые глаза у матери и темно-коричневые у отца вовсе не обязательно приведут к рождению кареглазого ребенка.

Почему изменяется цвет радужки?

Большинство новорожденных детей имеют голубые глаза, цвет которых темнеет в течение первых трех лет жизни. Потемнение радужки происходит из-за того, что меланин, пигмент темно-коричневого цвета, не присутствует в организме при рождении и появляется лишь со временем.

Радужная оболочка во время расширения и сужения зрачка изменяется в размерах. Это приводит к тому, что распределение пигмента в радужке меняется, из-за чего немного изменяется цвет глаз. То есть в темноте он становится насыщеннее, а при чтении немного светлеет.

Измениться размер зрачка и цвет радужной оболочки может в результате некоторых чувств и эмоций. Поэтому не без основания в народе говорят, что на изменение цвета глаз влияют гнев и любовь.

Возраст – ещё одна причина изменения цвета радужной оболочки. Это происходит с 10-15% белого населения земли (у индоевропейцев цвет глаз более светлый, по сравнению с другими расами). Например, оливковый цвет может со временем темнеть.

Хоть изменения оттенка глаз считается нормальным процессом, нужно насторожиться, если у взрослого человека цвет глаз резко поменяется. Например, один глаз изменит цвет с темно-коричневого на зеленый или с голубого на темно-коричневый (гетерохромия). Если это происходит, нужно обязательно обратиться к врачу. Это может быть симптомом серьезных заболеваний, среди которых гетерохромных иридоциклит, пигментная глаукома, синдром Горнера (поражение симпатической нервной системы).

Что касается детей, то некоторые малыши рождаются с радужными оболочками, различными по цвету в каждом глазу. Обычно это является результатом неправильного поступления пигмента в ткани глаза, травмы во время беременности или сразу после рождения. Иногда причина может быть в наследственных мутациях. Другими причинами являются воспаление, родинки на радужке, синдром Горнера.

Вообще, гетерохромия (гр. разные цвета) сама по себе не является болезнью. Этот медицинский термин врачи используют для описания состояния разноцветных глаз. Другим термином, описывающим этот феномен, являются heterochromia iridis и heterochromia iridium. Они обозначают разные цвета радужной оболочки. При этом речь не всегда идет о разноцветных глазах. Иногда в пределах одной радужной оболочки можно увидеть переход цветов, например, с коричневого в серый.

Гетерохромия не является болезнью и не влияет на остроту зрения, хоть может быть симптомом недуга. Доброкачественная гетерохромия может придать внешности человека захватывающий и даже экзотический вид. Существует много примеров харизматических личностей и актеров с глазами разного цвета.

Гетерохромия встречается также у животных. Например, разноцветные глаза можно увидеть у таких пород собак, как сибирский хаски, колли, австралийская овчарка, чихуахуа. Встречается гетерохромия и у кошек, особенно часто у представителей таких пород, как турецкий ван, турецкая ангора, японский бобтейл, сфинкс.