Расстройство кишечника – «бытовое» обозначение комплекса симптомов, обусловленных нарушением его функции. В медицинской терминологии обозначается как «синдром кишечной диспепсии». По информации ВОЗ ежегодно в мире регистрируется до 1,7 млрд случаев диареи.

Клиническая картина напрямую зависит от причины кишечной диспепсии. Признаки:

Дополнительно патологию могут сопровождать другие жалобы: боль и урчание в желудке, повышение температуры тела, слабость, тошнота.

Причины

В норме еда, попавшая в кишечник, под действием ферментов распадается на более простые составные компоненты. Полученные полезные вещества всасываются, а из остатков пищевого комка формируются каловые массы, которые выводятся из организма. Нарушение любого из этих этапов ведет к расстройству деятельности кишечника.

Основные механизмы:

Указанные синдромы тесно взаимосвязаны и могут сочетаться друг с другом.

Непатологические случаи

Не каждое кишечное расстройство – признак болезни. У здоровых людей может встречаться . Она не сопровождается стойкими патологическими изменениями в кишечнике, быстро обратима и не влечет за собой опасных последствий.

Питание

Некоторые продукты обладают слабительным эффектом.

Вызвать диарею способны:

При неправильном хранении пищи в ней начинают размножаться патогенные и условно-патогенные бактерии. При употреблении небольшого количества такой еды включается защитный механизм: еда быстро эвакуируется (возникает диарея), не успевая всосаться вместе с токсинами.

У ряда относительно здоровых пациентов есть (не путать с тяжелыми мальабсорбциями). Возникает она не из-за болезни, а из-за генетических особенностей. До 80% жителей Азии плохо переносят молоко. Их организм, в отличие о европейцев, хуже приспособлен к усвоению лактозы, входящей в этот продукт.

Причиной расстройства кишечника может стать переедание. Из-за того, что организм не может выделить нужное количество ферментов для всего объема пищи, возникает функциональная мальдигестия. Еда, которая не успела расщепиться, раздражает стенки кишечника и подвергается ускоренной эвакуации.

Беременность

Диарея на ранних сроках вынашивания нередко является следствием токсикоза. Во время беременности у женщины меняется пищевое поведение: она начинает употреблять большое количество пищи, есть несовместимые продукты. Такие изменения приводят к функциональной диарее. На поздних сроках понос может смениться запором. Это происходит из-за снижения моторики кишечника под действием прогестерона и из-за сдавливания органа растущим плодом. Функциональная диарея наблюдается за несколько дней до родов. Организм готовится к рождению ребенка и запускает естественное очищение кишечника. Такая диарея никогда не сопровождается лихорадкой и практически не влияет на общее состояние женщины.

Менструация

У здоровых женщин возможна небольшая диарея перед наступлением или в начале менструации. Ее вызывают биологически активные вещества простагландины, которые стимулируют сократительную активность не только матки, но и кишечника. Возникает кишечная диспепсия по типу ускоренной эвакуации. Определенную роль при предменструальном синдроме играет изменение пищевых предпочтений, повышенная нервная возбудимость.

Младенческий возраст

Жидкий, кашицеобразный стул у младенца нельзя сразу ассоциировать с диареей. В таком возрасте он физиологичен. Вызван особенностями питания (отсутствием твердой пищи) и возрастным несовершенством работы ЖКТ. У младенцев другой уровень кислотности желудка, их организм еще не способен выделять нужное количество ферментов для переваривания взрослой пищи. Кал постепенно становится оформленным после введения прикорма (продуктов, более плотных, чем молоко или молочная смесь).

Стресс

Организм теряет некоторые вещества из-за невозможности их всасывания на фоне ферментативной недостаточности. Состояние бывает врожденным и приобретенным. В основе первичной мальабсорбции лежат генетические нарушения. Примеры: непереносимость фруктозы, болезнь Хартнупа (нарушение абсорбции аминокислот).

Чаще речь идет о вторичной мальабсорбции. Пример – расстройство стула на фоне панкреатита (стеаторея). Кал светлый, по консистенции напоминает замазку. Изменения вызваны содержанием большого количества непереваренных жиров.

Онкопатология

Диарея способна сопровождать . Жидкий стул может возникнуть из-за прямого действия опухоли, продуцирующей биологически активные вещества, дисбактериоза на фоне общего снижения иммунитета. Диарея – нередкий побочный эффект химио- и лучевой терапии.

Синдром раздраженного кишечника

Не путать с одиночными эпизодами диареи на фоне стресса. Функциональное нарушение работы кишечника, не сопровождающееся грубыми органическими патологиями. На фоне СРК беспокоят хронические боли в животе, постоянное вздутие, частые позывы к дефекации. Обычно есть четкая связь между приступом кишечной диспепсии и стрессом.

Язвенный колит

Неспецифическое хроническое воспаление толстой кишки. Из 100 тысяч населения болезнью страдают 35-100 человек. Пациента могут беспокоить частые приступы диареи с тенезмами. Стул жидкий, кашицеобразный. Обнаруживается примесь крови, гноя и слизи.

В каком случае следует обязательно обратиться к врачу?

Редкие расстройства кишечника с установленной неопасной этиологией, без патологических примесей в кале, других сопутствующих симптомов не требуют обязательного посещения врача. Признаки, которые должны насторожить:

Диагностика

Поиск причины заболевания основан на данных осмотра, лабораторных и инструментальных методах исследования. Список рекомендованных методов подбирается индивидуально. Могут быть назначены:

Лечение

Из-за большого количества причин универсального алгоритма лечения кишечного расстройства нет.

Диета

Питание подбирается в соответствии с основным заболеванием и сопутствующими симптомами. При тяжелой диарее с некупирующейся рвотой возможен временный переход на парентеральное питание (в обход ЖКТ). При пищевых токсикоинфекциях в первые сутки рекомендовано воздержаться от приема пищи (можно только нежирные бульоны, воду). В неосложненных случаях придерживаются стандартных основ правильного питания:

• 5-6-разовый прием пищи мелкими порциями;
• исключение слишком горячей или холодной пищи;
• отказ от перекусов и еды на ходу;
• избегание переедания;
• отказ от жареной, острой пищи;
• сбалансированность рациона по БЖУ: белки (30-40% от общего количества), жиры (20-25%), углеводы (40-50%).

Запрещены продукты, раздражающие слизистую кишечника и обладающие слабительным эффектом.

Препараты

Для лечения диареи используют симптоматические и этиотропные средства. Основные группы и примеры:

Опорожнение желудка и прохождение пищи в кишечник регулируется гуморальной и нервной системами. Сокращения желудка и тонкой кишки скоординированы между собой. Этот процесс можно представить в виде следующей схемы. Проглоченная пища, предварительно измельчённая в ротовой полости и смешанная со слюной, поступает в кардиальный отдел желудка. За счёт постоянных перистальтических движений пищевой комок перемещается в дистальный отдел. Дистальная часть желудка растирает пищу до мелких частиц и выполняет функцию ворот, пропуская в двенадцатиперстную кишку только жидкость и малые частицы, и не допуская обратного заброса пищи. Перистальтические сокращения проксимального и дистального отде-

лов желудка находятся под контролем блуждающего нерва, основным нейромедиатором которого выступает ацетилхолин. Ацетилхолин взаимодействует с рецепторами гладкомышечных клеток желудка, тем самым стимулируя их сокращение и расслабление во время акта глотания. Помимо этого, ряд гормонов также оказывает влияние на сокращения желудка, усиливая или ослабляя их. Например, холецистокинин снижает перистальтику проксимального отдела желудка, в то же время стимулируя сокращения дистального отдела, а секретин и соматостатин ослабляют сокращения обоих отделов.

Желудочная эвакуация занимает то время, за которое желудок освобождается от своего содержимого, которое дальше попадает в двенадцатиперстную кишку. Отклонение от нормального времени желудочной эвакуации в сторону увеличения способствует развитию задержки начала действия определённых ксенобиотиков и/или различных лекарственных форм препаратов. Согласно теории зависимости способности всасывания от константы диссоциации, слабоосновные препараты, ожидающие перехода в ионизированную форму в желудке, при медленной скорости желудочной эвакуации могли бы отсрочить начало действия основных ЛС. На скорость желудочной эвакуации влияют следующие факторы.

Препараты, которые блокируют ацетилхолиновые рецепторы гладкомышечных клеток желудка, задерживая эвакуацию желудочного содержимого (например, пропантелин ¤).

Высокая кислотность желудочного химуса также задерживает эвакуацию содержимого желудка.

Химический состав химуса в пределах желудка определяет время желудочной эвакуации. У людей жидкости выводятся приблизительно за 12 мин, а твёрдые частицы - приблизительно за 2 ч, в зависимости от химического состава химуса. Углеводы эвакуируются быстрее, чем белки, а белки быстрее, чем жиры.

Желудочная эвакуация соответствует калорийности содержимого желудка так, что число калорий, переданных тонкому кишечнику, остается постоянным для различных питательных веществ в течение долгого времени, но эвакуация содержимого из желудка идёт тем медленнее, чем более богата пища калориями.

Скорость желудочной эвакуации зависит от количества потребленной пищи. Например, изменение количества твёрдой пищи с 300 до 1692 г увеличивает время эвакуации из желудка с 77 до 277 мин. Размер частиц пищи также имеет значение, так как

крупные частицы пищи оказывают давление на стенки желудка, тем самым стимулируя эвакуацию содержимого желудка.

Моделирование рецепторов тонкого кишечника (например, дуоденальных рецепторов, чувствительных к осмотическому давлению) гипертоническим или гипотоническим раствором замедляет желудочную эвакуацию.

Температура твёрдой или жидкой пищи может влиять на скорость желудочной эвакуации. Температура выше или ниже физиологической нормы (37 °С) может пропорционально уменьшить эвакуацию содержимого желудка.

Другие факторы, такие, как гнев или ажитация могут увеличить скорость эвакуации из желудка, тогда как депрессии или травмы, предположительно, уменьшают её. Положение тела также имеет значение. Например, стоя или лёжа на правом боку, можно облегчить прохождение содержимого в тонкую кишку за счёт увеличения давления в проксимальной части желудка.

Сочетанные и/или раздельные расстройства тонуса и перистальтики стенки желудка приводят либо к ускорению, либо к замедлению эвакуации пищи из желудка.

Причины нарушения эвакуации желудочного содержимого:

Ú нарушения нервной регуляции двигательной функции желудка - усиление влияний блуждающего нерва усиливает его моторную функцию, а активация эффектов симпатической нервной системы подавляет её;

Ú расстройства гуморальной регуляции желудка ; например, высокая концентрация в полости желудка соляной кислоты, а также секретин, холецистокинин тормозят моторику желудка. Напротив, гастрин, мотилин, сниженное содержание соляной кислоты в желудке стимулируют моторику;

Ú патологические процессы в желудке (эрозии, язвы, рубцы, опухоли могут ослаблять либо усиливать его моторику в зависимости от их локализации или выраженности процесса).

Последствия расстройств эвакуации содержимого желудка

В результате нарушений моторики желудка возможно развитие ряда патологических синдромов: раннего насыщения, изжоги, тошноты, рвоты, демпинг-синдрома.

Синдром раннего (быстрого) насыщения

Синдром быстрого насыщения - результат снижения тонуса и моторики антрального отдела желудка. Приём небольшого количества пищи вызывает чувство тяжести и переполнения желудка. Это создаёт субъективные ощущения насыщения.

Изжога

Изжога характеризуется ощущением жжения в области нижней части пищевода (результат снижения тонуса кардиального сфинктера желудка, нижнего сфинктера пищевода и заброса в него кислого желудочного содержимого).

Тошнота

Тошнота представляет собой неприятное, неболезненное субъективное ощущение, предшествующее рвоте. Тошнота развивается при подпороговом возбуждении рвотного центра.

Рвота

Рвота -непроизвольный рефлекторный акт, характеризующийся выбросом содержимого желудка (иногда и кишечника) наружу через пищевод, глотку и полость рта.

Механизмы развития рвоты :

Ú возбуждение рвотного центра продолговатого мозга;

Ú усиленная антиперистальтика стенки желудка;

Ú сокращение мышц диафрагмы и брюшной стенки;

Ú одновременное расслабление мышц кардиального отдела желудка и пищевода.

Значение рвоты.

· Защитное : при рвоте из желудка устраняются токсичные вещества или инородные тела.

· Патогенное : потеря организмом жидкости, ионов, продуктов питания, особенно при длительной и/или повторной рвоте.

Демпинг-синдром

Демпинг-синдром - патологическое состояние, развивающееся в результате быстрой эвакуации желудочного содержимого в тонкий кишечник. Развивается, как правило, после удаления части желудка.

Патогенез демпинг-синдрома. Основные звенья патогенеза демпинг-синдрома приведены на рис. 25.6. К ним относят следующую последовательную цепь патогенных изменений в организме:

Ú гиперосмоляльность содержимого тонкой кишки в результате попадания в неё концентрированной пищи из желудка;

Ú интенсивный транспорт жидкости из сосудов в полость кишечника (по градиенту осмотического давления), что может привести к учащению стула;

Ú развитие гиповолемии;

Ú активация синтеза и выделение в межклеточное пространство БАВ, вызывающих системную вазодилатацию (вследствие эффектов серотонина, кининов, гистамина и др.) и артериальную гипотензию, включая коллапс;

Ú быстрое всасывание в кишечнике глюкозы с развитием гипергликемии;

Ú стимуляция образования и инкреции избытка инсулина. Гиперинсулинемия активирует массированный транспорт глюкозы в клетки, где она включается в метаболические процессы и депонируется в виде гликогена. К этому времени (обычно через 1,5–2 ч после приёма пищи и быстрой эвакуации её из желудка в кишечник) пища уже утилизирована и источник глюкозы недостаточен. В связи с этим развиваются нарастающая гипогликемия, дисбаланс ионов, ацидоз.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.25.6» МС Ы

Рис. 25.6. Основные звенья патогенеза демпинг-синдрома.

Основные проявления демпинг синдрома:

Ú прогрессирующая слабость после приёма пищи;

Ú тахикардия, аритмии сердца;

Ú острая артериальная гипотензия;

Ú сонливость;

Ú головокружение, тошнота;

Ú мышечная дрожь (особенно конечностей);

Ú нарушения сознания.

Расстройства всасывания в желудке

В норме в желудке всасываются вода, алкоголь, электролиты. При случайном или осознанном приёме могут всасываться токсичные агенты.

При деструктивных изменениях стенки желудка (в том числе при нарушениях барьерной функции) возможно попадание во внутреннюю среду организма белка, что чревато развитием иммунопатологических процессов: аллергических реакций и состояний иммунной аутоагрессии.

Нарушение барьерной и защитной функции слизистой оболочки желудка

Слизисто-бикарбонатный барьер защищает слизистую оболочку желудка от действия кислоты, пепсина и других потенциальных повреждающих агентов.

Компоненты защитного барьера:

Ú защитная слизь , которая постоянно секретируется на поверхность эпителия;

Ú бикарбонаты (ионы HCO 3 –); они секретируются поверхностными слизистыми клетками и обладают нейтрализующем действием по отношению к НСl;

Ú pH - слой слизи имеет градиент pH: на поверхности слизистого слоя слизи pH равен 2, а в примембранной части - более 7, что обеспечивает, соответственно, бактерицидный эффект и снижает степень агрессивной кислотности;

Ú плотные межклеточные контакты ; они формируются между поверхностными клетками эпителия. При нарушении их целостности нарушается функция барьера;

Регуляция состояния защитного барьера слизистой оболочки желудка. Секрецию защитных бикарбонатов и слизи усиливают глюкагон, ПгЕ, гастрин, эпидермальный фактор роста (EGF). Для предупреждения повреждения и восстановления барьера применяют антисекреторные агенты (например, блокаторы гистаминовых рецепторов), Пг, гастрин, аналоги сахаров (например, сукральфат).

1. Ускоренная эвакуация - в результате ускорения перистальтики. Пищевая кашица продвигается по кишечнику быстрее, развивается понос.

Причины: воспалительные изменения в толстом кишечнике, действие на стенку толстой кишки раздражителей, повышение возбудимости центра симпатической иннервации, которая активирует моторику кишечника, а так же рефлекторное ускорение эвакуации в результате гастро-цекального рефлекса.

Таблица 4

Копрологические изменения при ускоренной эвакуации из различных отделов кишечника

2. Замедленная эвакуация из толстого кишечника - проявляется в виде атонических или спастических запоров. Причинами могут быть алиментарные факторы (скудное питание, бедное клетчаткой, недостаток в диете солей калия и кальция), чрезмерное переваривание пищевых масс в желудке (при повышенной кислотности желудочного сока, при синдроме ацидизма), изменения в кишечной стенке у стариков или при ожирении, авитаминоз , врожденные нарушения перистальтики кишечника (при болезни Гиршпрунга).

При длительных запорах страдает кишечное пищеварение, так как снижается отделение кишечного сока и тормозится активность его ферментов, может развиться гнилостная микрофлора (синдром гнилостной диспепсии). Это ведет к кишечной интоксикации.

Основные клинические признаки : повышенная утомляемость, вялость, плохой аппетит неприятный вкус во рту, тошнота, иногда развивается тахикардия и головокружения. Язык часто обложен, живот вздут, кожные покровы при длительных запорах могут быть желтоватые с коричневым оттенком. После устранения запоров, состояние нормализуется.

Характер испражнений при атоническом запоре: каловые массы обильные, оформленные, колбасовидные, нередко начальная порция очень плотная, большего, чем в норме, диаметра, конечная - полуоформленная. Дефекация осуществляется с большим трудом, очень болезненна . При спастическом запоре: количество кала уменьшено, консистенция твердая, ("овечий кал"), запах гнилостный, реакция щелочная, остатки непереваренной пищи в нормальном кол-ве. Запоры сопровождаются метеоризмом, чувством давления, распирания, спастической болью в животе.

3. Кишечная непроходимость - является признаком острого живота и рассматривается в разделе хирургической патологии.

Синдром раздраженной толстой кишки - функциональное расстройство толстой кишки с нарушением моторной и секреторной функций, длительностью свыше 3 месяцев.

Основные клинические признаки:

1. Боли в животе - локализуются около пупка или внизу живота. Имеют различную интенсивность, от незначительно ноющих до весьма выраженной кишечной колики. Как правило, боли уменьшаются или исчезают после дефекации или отхождения газов. Важным отличительным признаком является отсутствие болей и других симптомов ночью.

2. Нарушение стула выражается в появлении диареи или запора. Диарея часто возникает внезапно после еды, иногда в первой половине дня. Характерно отсутствие полифекалии (количество кала менее 200г за сутки, при запорах он напоминает овечий). Кал часто содержит слизь. У многих больных бывает ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации.

3. Метеоризм - один из характерных признаков, обычно усиливается к вечеру. Как правило, вздутие живота нарастает перед дефеацией и уменьшается после нее. Довольно часто метеоризм имеет локальный характер.

Лабораторно-инструментальные исследования :

Копрограмма: большое количество слизи или слизистых пленок и лент, в которых при микроскопии иногда обнаруживаются эознофилы.

Эндоскопическии - изменений не обнаруживается.

При рентгенологическом исследовании могут выявляться признаки дискинезии асимметричность и неравномерность сокращений толстой кишки, чередование спстически сокращенных и расширенных участков кишки.

Болевой синдром

Различают следующие типы болей в животе:

· спастические;

· вследствие метеоризма;

· мезентериальные;

· вследствие ганглионита;

· прямокишечной колики;

· смешанного характера.

Спастические боли обусловлены сокращениями тонкого или толстого кишечника, носят приступообразный характер, и локализуются над участком спазма.

Боли вследствие метеоризма - обычно постоянного характера, связаны с раздутием кишки газами, уменьшаются после отхождения газов и дефекации.

Мезентериальные боли обусловлены развитием неспецифического мезаденита. Эти боли носят постоянный характер, не связаны с едой, не пупируются холинолитиками, спазмолитиками, не исчезают после дефекации и отхождения газов. Боли располагаются по ходу брыжейки тонкой кишки.

Боли вследствие ганглионита. При хроническом энтерите возможно вовлечение в патологический процесс ганглиев вегетативной нервной системы. В этом случае боли носят своеобразный жгучий характер, они постоянные, не уменьшаются после дефекации и отхождения газов, а также после применения спазмолитиков.

Прямокишечная колика, или так называемые тенезмы - они проявляются частыми и болезненными позывами на дефекацию с чувством судорожного сокращения кишки и сфинктера. Дефекация при этом не происходит, иногда выделяются комочки слизи (ректальный плевок).

Боли смешанного характера обусловлены сочетанием причин, вызывающих боли в животе. Чаще всего это сочетание спастических болей и болей, обусловленных метеоризмом.

Астеноневротический синдром

При длительном течениии хронического колита развивается астеноневротический синдром. Больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, головную боль, снижение работоспособности, плохой сон. Некоторые больные очень мнительные, раздражительны, страдают канцерофобией.

IV . Жалобы при заболеваниях поджелудочной железы

К основным жалобам при заболеваниях поджелудочной железы относятся:

1. Боли:

Общая характеристика болей при заболеваниях поджелудочной железы:

1. Локализация и иррадиация . Боли, как правило, локализуются в эпигастральной области или в левом подреберье. При остром панкреатите локализуются в верхней половине живота и нередко носят опоясывающий характер. При поражении опухолевым или воспалительным процессом головки поджелудочной железы боли локализуются в правом подреберье, иррадиируя в спину в областьVI-XI грудных позвонков; при распространении воспалительного процесса на тело поджелудочной железы боли локализуются в эпигастральной области. При поражении хвоста поджелудочной железы боли локализуются в левом подреберье, при этом боль иррадиирует в влево и вниз от VI грудного до I поясничного позвонка. При тотальном поражении поджелудочной железы боль локализуется во всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер. Боли усиливаются при положении больного на спине вследствие давления на солнечное сплетение и уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперед. При выраженном болевом синдроме больные принимают вынужденное положение - сидят с согнутыми в коленях ногами, приведенными к животу.

2. Характер и продолжительность. Приступообразные боли типа желчной колики, возникающие через 3-4 часа после приема пищи (особенно жирной), характерны для калькулезного панкреатита. Нередко боли настолько интенсивны, что снимаются лишь после применения спазмолитических препаратов и даже наркотиков. При хроническом панкреатите наблюдаются боли ноющего характера различной интенсивности. Боли появляются через 3-4 часа после еды, чаще после обеда и нарастают к вечеру.

3. Условия усиления болей и условия купирования болей. Основную роль в усилении боли при панкреатитах играет качество пищи: обильный прием жирной и высокоэкстрактивной пищи, прием алкогольных напитков. Голодание облегчает боль, поэтому многие больные мало едят. Боли также уменьшаются при применение холода (пузырь со льдом) на область ПЖ, а также в коленно-локтевом положении или сидя с наклоном вперед.

2. Диспептические жалобы:

Тошнота и рвота чаще сопутствуют острому панкреатиту и носят рефлекторный характер. При хроническом панкреатите и опухолях поджелудочной железы диспептические явления связаны с нарушением ферментативной деятельности поджелудочной железы. Тошнота может быть постоянной и мучительной. Рвота как правило не приносит облегчения.

Ситофобия - (боязнь спровоцировать боль и диспептические явления) из-за плохой переносимости большого ассортимента блюд и продуктов приводит к значительным ограничением в еде и, как следствие, к значительной потере в весе.

Снижение аппетита или анарексия - в фазе обострения больные с хроническим панкреатитом жалуются на снижение аппетита; значительное снижение вплоть, до отвращения к пищи, отмечается при тяжелом течении хронического панкреатита

Метеоризм возникает из-за нарушения внешней секреции поджелудочной железы

Поносы с обильными жидкими блестящими (“жировой стул”) и зловонными испражнениями возникают из-за нарушения внешней секреции поджелудочной железы. Нарушение кишечного пищеварения приводит к быстрому похуданию больного.

К дополнительным жалобам больных с заболеваниями поджелудочной железы относятся:

1. Желтуха механического типа, прогрессирующая, темно-бурой, зеленоватой окраски, сопровождающаяся резким кожным зудом и геморрагиями, характерна для рака головки поджелудочной железы, так как опухоль сдавливает проходящий в ней конечный отрезок общего желчного протока, препятствуя оттоку желчи. Желтуха может появляться также при склерозе головки поджелудочной железы как следствие хронического панкреатита.

2. При нарушении внутренней секреции поджелудочной железы (ПЖ) появляются жалобы характерные для сахарного диабета: жажда, полиурия, полидепсия, зуд кожи.

Жалобы общего характера: слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость. повышение температуры.

1. Начало болезни. Острое начало с повышением температуры, сильными болями, рвотой характерно для острого панкреатита. Постепенное начало, постоянные боли различной интенсивности, нарушение стула - для хронического панкреатита. При присоединение желтухи можно думать о псевдотуморозной форме хронического панкреатита (ХП) или об опухоли головки ПЖ.

2. Характер течения болезни. Волнообразное рецидивирующее течение характерно для рецидивирующей форме ХП; постоянные боли, метеоризм, неустойчивый стул - для ХП с постоянными болями

3. Причины обострений: погрешности в еде, злоупотребление алкоголем, длительно протекающий холецистит.

Изменение характера болей, характера течения заболевания свидетельствует о присоединении осложнений.

При сборе данных анамнеза жизни у больных с заболеваниями поджелудочной железы необходимо обращать внимание на:

1. Характер питания: обильный прием жирной и высококалорийной пищи, дефицит белка в диете.

2. Вредные привычки: злоупотребление алкоголем (прием 80-200мл. чистого алкоголя в день)

3. Сопутствующие заболевания: заболевания желчевыводящих путей, заболевания желудка и ДПК, вирусные инфекции (эпидемический паротит, вирусный гепатит В), обменные и гормональные нарушения веществ (гиперпаратиреоз), травмы ПЖ, нарушение кровообращения в системе мезентериальных сосудов, токсические и аллергические воздействия, наследственная предрасположенность.

V . Общий осмотр. Пониженное питание больного отмечается при длительном прогрессирующем течении хронического панкреатита или раке поджелудочной железы, кожа становится сухой, теряет эластичность, приобретает грязно-серый оттенок, появляется пигментация на коже лица и конечностях. Субиктеричная окраска кожи и слизистых оболочек мягкого неба и склер или их желтушность возникает при псевдотуморозной форме хронического панкреатита или опухоли головки ПЖ. Бледность кожных покровов с участками цианоза наблюдается при остром панкреатите в результате нарушений дыхания и кровообращения, развившихся вследствие тяжелой интоксикации.

Осмотр полости рта . Отмечается сухость и обложенность языка, сглаженность и атрофия сосочков, появляется своеобразный неприятный запах, трещины и изъязвления в уголках рта (хейлит), афтомозный стоматит.

Осмотр живота. Живот нередко увеличен в объеме за счет метеоризма. В области живота, на груди и реже - на спине можно видеть четко ограниченные ярко-красные небольших размеров элементы, несколько возвышающиеся над поверхностью кожи, - симптом “красных капелек”, которые, однако, нельзя считать специфичными для хронического панкреатита а также коричневатая окраска кожи над областью поджелудочной железы. При внимательном осмотре изредка определяются атрофия подкожной жировой клетчатки в эпигастрии - в зоне, соответствующей проекции ПЖ на переднюю брюшную стенку (симптом Гротта).

Пальпация живота. При поверхностной пальпации живота у больного с острым панкреатитом отмечаются болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в подложечной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции поджелудочной железы (симптом Керте).

При глубокой пальпации больных с хроническим панкреатитом и опухолью поджелудочной железы иногда можно пропальпировать ПЖ в виде плотного, неровного и слега болезненного тяжа. Определенное диагностическое значение могут иметь болезненные точки и зоны, выявляемые при пальпации в эпигастрии и в зоне расположения ПЖ, которые считаются характерными для хронического панкреатита.

Симптомы, отражающие вовлечение в патологический процесс головки ПЖ:

· болезненность в точке Дежардена, которую находят на расстоянии 6 см от пупка на линии, мысленно проведенной от пупка к правой подмышечной впадине.

· Если от точки Дежердена опустить перпендикуляр к средней линии живота, то образуется треугольник Шоффара. Болезненность при пальпации в треугольнике Шоффара и в точке Дежардена выявляется чаще всего при холепанкреатите и псевдоопухолевой (“головочной”) форме ХП, так как соответствует локализации головки ПЖ.

· При поражении тела ПЖ определяется болезненность при пальпации точки Мейо-Робсона, а также выявляется положительный «симптом поворота».

Точка Мейо-Робсона расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги.

· Положительный симптом поворота обозначает уменьшение болезненности в точке Мейо-Робсона при повороте больного на левый бок. Это объясняется тем, что желудок и кишечник, смещаясь, создают дополнительную «подушку» между ПЖ и рукой врача, что ведет к уменьшению боли. Боль, вызванная заболеванием желудка или кишечника, при этом усиливается.

· При поражении хвоста ПЖ обнаруживается болезненность в левом реберно - позвоночном углу (точка Мейо-Робсона II)

· Положительный симптом Кача – зона кожной гиперестезии в зоне кожной иннервации VIII - X го грудных сегментов, может быть единственным симптомом при раке хвоста ПЖ.

VI . Синдромы при заболеваниях поджелудочной железы

1. Воспалительно-деструктивный синдром

а) болевой синдром

б) синдром панкреатической диспепсии

в) синдром воспалительной интоксикации

г) синдром подпеченочного холестаза

д) синдром панкреатической гиперферментемии и гиперамилазурии

2. Синдром нарушения внешнесекреторной функции

3. Синдром нарушения внешнесекреторной функции

Воспалительно-деструктивный синдром

Развивается вследствие серозного воспаления ПЖ, гибели ацинозных клеток и разрастания соединительной ткани. Клинически легко подразделяется на:

Болевой синдром

Возникает в результате растяжения протоков поджелудочной железы при повышении в них давления, воздействия воспалительного процесса на рецепторный аппарат железы, ишемии ткани ПЖ вследствие отека или фиброза.

Боль появляется достаточно рано. При локализации воспалительного процесса в области головки ПЖ боли ощущаются в эпигастрии преимущественно справа, в правом подреберье, иррадиируют в область VI-XI грудных позвонков. При пальпации определяется болезненная точка Дежердена. При вовлечении в воспалительный процесс тела ПЖ боли локализуются в эпигастрии и при пальпации возникает болезненность в т. Мейо-Робсона-I. При поражении хвоста ПЖ - в левом подреберье, с иррадиацией в спину, определяется болезненность в т. Губергрица, т. Мейо - Робсона-II

При тотальном поражении ПЖ боль локализуется во всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер.

Боль усиливается в положении лежа на спине, после приема жирной и жареной пищи, желчегонных средств. Боль ослабевает в положении сидя, особенно при небольшом наклоне вперед. Голод, антациды, спазмолитики, М-холинолитики уменьшают боль (снимается спазм сфинктера Одди, нормализуется тонус двенадцатиперстной кишки).

Синдром панкреатической диспепсии

Сочетается (патогенетичеси связана) с синдромом внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Достаточно характерна для ХП, особенно часто выражена при обострении или тяжелом течение заболевания. Диспептический синдром проявляется повышенным слюноотделением, отрыжкой воздухом или съеденной пищей, тошнотой, рвотой, потерей аппетита, отвращение к жирной пище, вздутием живота. Больные часто испытывают тошноту. Она бывает постоянной и мучительной, может быть связана с приемом или характером пищи. Боясь тошноты, больные значительно сокращают прием пищи или даже отказываются от еды. Наряду с тошнотой у части больных наблюдается рвота, обычно не приносящая облегчения.

В фазе обострения больные жалуются на снижения аппетита. Значительное снижение аппетита, вплоть до отвращения к пище, отмечается при тяжелом течении заболевания.

Интоксикационно-воспалительный синдром

Интоксикационно-воспалительный синдром проявляется слабостью, снижением аппетита, лихорадкой, артралгиями, увеличением СОЭ, лейкоцитозом со сдвигом влево, диспротеинемией, положительными острофазовыми тестами, например, повышением С-реактивнго белка в крови.

Синдром подпечоночного хоестаза

Обусловлен отеком головки поджелудочной железы, увеличением железы (см в синдромах заболевании печени).

Синдром панкреатической гиперферментемии и гиперамилазурии Специфический лабораторный признак воспалительно-деструктивногосиндрома. Вследствие препятствия оттоку панкреатического сока и усиленной секреторной деятельности ацинарных желез происходит разрыв базальной мембраны ацинарных клеток с выходом в окружающую ткань ферментов. В крови и моче повышается уровень диастазы (амилазы).

Синдром нарушения внешнесекреторной функции

Развивается вследствие уменьшения количества панкреатического сока и недостаточного содержания в нем ферментов (липазы, амилазы, трипсина).

Причины возникновения: острые и хронические панкреатиты, закупорка или сдавление протока железы, разрушение железы опухолью, неврогенное торможение функции поджелудочной железы (вагусная дистрофия, отравление атропином), дуодениты, сопровождающиеся уменьшением образования секретина, вследствие чего понижается секреция панкреатического сока, аллергическое поражние ПЖ. При нарушении внешней секреции страдает кишечное пищеварение (пристеночное и полостное).

Внешнесекреторная недостаточность представлена клиникой мальдигестии и мальабсорбции (описание синдромов кишечной диспепсии в разделе «Семиотика и синдромология заболеваний кишечника»).

Ранним признаком внешнесекреторной недостаточности ПЖ является стеаторея, возникает при снижении секреции панкреатической липазы на 10% по сравнению с нормой. При выраженной стеаторее появляются поносы до 3-6 раз в сутки. Кал кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском, реже водянистый.

При тяжелых формах ХП развиваются синдромы мальдигестии и мальабсорбции, что приводит к снижению массы тела, сухости и нарушению кожи, гиповитаминозам (в частности, недостатку витаминов А, Д, Е, К и других), обезвоживанию, электролитным нарушениям (снижению содержания в крови натрия, хлоридов, кальция), анемии ; в кале обнаруживаются жир, крахмал, непереваренные мышечные волокна.

Синдром нарушения инкреторной функции

Развивается вследствие снижения содержания инсулина в крови в связи с нарушением инкреторной функции поджелудочной железы.

Причины возникновения: разрушение поджелудочной железы опухолью, туберкулезным или сифилитическим процессом, острый и хронический панкреатит, атеросклероз , спазме сосудов (местная гипоксия островков Лангерганса),истощение после предварительного повышения функции (при излишнем употреблении в пищу усвояемых углеводов)

Клинически проявляется:

1.Нарушением толерантности к углеводам (у 75% больных).

2. Сахарным диабетом (слабостью, жаждой, повышением аппетита, снижением массы тела). Выявляется у 20-50% больных. Особенности течения панкреатического диабета: склонность к гипогликемиям, потребность в низких дозах инсулина, редкое развитие кетоацидоза, сосудистые осложнения.

VII . Жалобы при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей

К основным жалобам при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей относятся:

1. Боли:

1. Локализация . Боли чаще локализуются в правом подреберье, иногда - в подложечной области, вследствие растяжения, спазма или воспаления желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей.

2. Характер При хроническом холецистите боли имеют тупой, ноющий, давящий, реже острый схваткообразный, сверлящий характер. Часть больных жалуется на ощущение тяжести в правом подреберье, чередование тупой и острой боли. Боль может быть постоянной (ежедневно) или эпизодической, длящейся несколько недель (не обязательно непрерывно) и сменяющейся полной ремиссией. При хроническом холецистите, протекающем с гипо - и атонией ЖП, боль в правом подреберье чаще всего умеренная, постоянная, тупая или ноющая. Интенсивная, приступообразная, острая боль, достигающая порой коликообразной силы (приступ желчной колики), характеризуется больным как “жесткая”, “невыносимая” боль и встречается обычно при калькулезном или шеечном холецистите, возникает в результате нарушения оттока желчи, вследствие спастического сокращения гладкой мускулатуры желчного пузыря и протоков. Может сопровождаться повторной рвотой с примесью желчи, не приносящей, как правило, заметного облегчения, повышенным потоотделением, общей слабостью, чувством дурноты. После приступа желчной колики возможны познабливания, кратковременное повышение температуры тела, преходящая субиктеричность склер, а при закупорке камнем общего желчного протока или его ущемлении развивается механическая желтуха.

3. Иррадиация. Боль чаще иррадиирует кзади, вправо и вверх - в правую подлопаточную область, правую половину грудной клетки, правое плечо и надплечье.

4. Что провоцирует боль - обильная еда; прием жирной, жареной пищи, яиц; острых приправ, а также газированных напитков, особенно холодных, алкоголя. Болевые ощущения могут появляться также при значительной физической нагрузке, подъеме тяжести, тряской езде, психоэмоциональном стрессе.

5. Чем купируются боли. Спастические боли облегчаются спазмолитиками, грелкой, теплой ванной. При гипотонии ЖП - приемом желчегонныхпрепаратов (холекинетиков).

2. Диспептические жалобы:

Связаны с нарушением оттока желчи в ДПК. Наиболее частыми являются тошнота, рвота, понижение аппетита, ощущение горечи во рту, воздушная (пустая) или горькая на вкус отрыжка, метеоризм, урчание в животе, понос. Такой характер диспепсии носит название - билиарная диспепсия.

К дополнительным жалобам при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей относятся:

Cлабость, эмоциональная лабильность, бессонница , нарушение сна, раздражительность, снижение работоспособности обусловлены как соматическими, так и психогенными внешними воздейстиями. Повышение температуры тела связано, как правило, с развитием воспаления ЖП.

Кожный зуд - симптом, отражающий нарушение желчевыделения и раздражение нервных окончаний кожи желчными кислотами. Наиболее характерен для желчекаменной болезни, синдрома холестаза, но иногда может наблюдаться при некалькулезном холецистите в связи с застоем желчи.

У 25-50% больных в период обострения возможны боли некоронарного характера в области сердца, сердцебиение вследствие пузырно-кардиального рефлекса (см далее).

Особенности анамнеза при заболеваниях желчного пузыря

При сборе анамнеза необходимо:

1. Выяснить факторы, которые могли играть роль в этиологии заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей: психоэмоциональные факторы,

нарушение режима питания (ритм, качество и количество употребляемой пищи),гиподинамия, запоры, беременность , заболевания, приводящие к изменению химического состава желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет), инфекции, инвазии

2.Обратить внимание на следующие моменты: когда и как началось данное заболевание, когда возникли жалобы, при внезапном начале не было ли связи с бегом, прыжками, находили ли когда - либо конкременты в желчном пузыре, были ли когда-либо боли в правом подреберье, носящие коликообразный характер.

Таким образом, при дискинезиях желчевыводящих путей имеют значение характер пищи, диетические погрешности (преобладание жирной, жареной пищи, а также исключение продуктов, обладающих естественным желчегонным эффектом), токсическое поражение гладкой мускулатуры и нервных ганглиев билиарной системы, перенесенный гепатит.

Для желчно-каменной болезни характерны: малоподвижный образ жизни, потребление высококалорийной пищи, богатой углеводами и жирами, нарушение обмена веществ (подагра, гликогеновая болезнь, галактоземия, фруктоземия, липоидозы, порфирии).

Catad_tema Хронический гастрит и неязвенная диспепсия - статьи

Нарушения двигательной функции желудка и возможности применения нового прокинетика итоприда в их лечении

А.А. Шептулин
Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – акад. РАМН В.Т. Ивашкин)
ММА им. И.М. Сеченова

В современной гастроэнтерологии большое внимание уделяется нарушениям двигательной функции желудка. Это связано с тем, что, по данным различных исследований, расстройства моторики желудка могут выступать важным патогенетическим фактором развития многих гастроэнтерологических заболеваний, или же могут возникать вторично на фоне длительного течения ряда других заболеваний .

Как известно, у здорового человека натощак возникают периодические перистальтические сокращения стенки желудка продолжительностью около 20 с. Сразу же после приема пищи фундальный отдел желудка расслабляется (этот процесс называется аккомодацией), что позволяет принять достаточно большой объем пищи. Последующее перемешивание пищи с желудочным соком происходит с помощью перистальтических сокращений стенки желудка. Эвакуация содержимого желудка осуществляется благодаря градиенту давления, существующему между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Скорость эвакуации зависит от консистенции и качественного состава пищи . Так, жидкая пищи удаляется практически сразу же после ее приема, плотная пища сохраняется в желудке до 4–6 ч, при этом белки и углеводы покидают желудок быстрее, чем жиры. Важную роль в процессах эвакуации играет так называемая антро-дуоденальная координация – синхронное расслабление привратника при сокращении антрального отдела желудка.

В регуляции моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) участвуют симпатический и парасимпатический отделы нервной системы, Стимуляция волокон блуждающего нерва с последующим освобождением ацетилхолина, а также блокада допаминовых (D2) рецепторов приводят к усилению двигательной активности желудка, а стимуляция симпатической нервной системы – к торможению его моторики. Гастроинтестинальные пептиды, такие как секретин, желудочный ингибиторный пептид и холецистокинин – тормозят моторику желудка.

Нарушения двигательной функции желудка лежат в основе возникновения ряда диспепсических жалоб, часто встречающихся при различных гастроэнтерологических заболеваний.Так, расстройства аккомодации обусловливают появление такого симптома, как раннее насыщение. Ослабление моторики антрального отдела и нарушение антродуоденальной координации вызывают появление чувства тяжести и переполнения в подложечной области после еды. Изжога, отрыжка и ощущение горечи во рту часто бывают результатом гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов. Следствием измененной моторики желудка нередко оказываются и такие симптомы, как тошнота и рвота.

В зависимости от того, на каком этапе развития болезни возникают нарушения моторики желудка, все заболевания, протекающие с нарушением его двигательной функции можно разделить на заболевания, при которых нарушения моторики выступают в роли первичного патогенетического фактора, и заболевания, при которых нарушения двигательной функции присоединяются вторично, на фоне достаточно длительного течения какого-либо иного заболевания.

К заболеваниям с первичным нарушением двигательной функции желудка относят гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, функциональную диспепсию, идиопатический гастропарез.

Несмотря на то что основное патогенетическое значение при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) имеет контакт слизистой оболочки пищевода с соляной кислотой, в результате продолжительного снижения рН в пищеводе ниже 4,0, ГЭРБ рассматривается как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка . Ее возникновению – помимо снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и ослабления пищеводного клиренса (способности пищевода удалять обратно в желудок попавшее в него содержимое) – способствует и повышение внутрижелудочного давления вследствие задержки эвакуации из желудка.

Функциональная диспепсия – в соответствии с последними Римскими критериями III (2006) – определяется как комплекс клинических симптомов (боли или ощущение жжения в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области и раннего насыщения), возникших не менее чем за 6 мес до постановки диагноза и отмечающихся в течение последних 3 мес . Диагноз функциональной диспепсии ставится методомисключения в тех случаях, когда в результате проведенного обследования (ЭГДС и ультрасонография органов брюшной полости) исключаются заболевания, входящие в группу органической диспепсии (язвенная болезнь, НПВП-гастропатия, опухоли желудка и др.).

В зависимости от преобладания у больных функциональной диспепсией тех или иных симптомов выделяют 2 варианта заболевания: синдром боли в эпигастральной области (прежнее название – язвенноподобный вариант) и постпрандиальный дистресс-синдром (прежнее название – дискинетический вариант).

При синдроме боли в эпигастральной области больные жалуются на периодические боли или чувство жжения в подложечной области, возникающие не реже 1 раза в неделю и не связанные с дефекацией. Основное патогенетическое значение в возникновении этого варианта функциональной диспепсии имеет гиперсекреция соляной кислоты.

Постпрандиальный дистресссиндром характеризуется жалобами на чувство тяжести и переполнения в подложечной области после еды, а также раннее насыщение, возникающими несколько раз в неделю, и обусловливается нарушениями моторики желудка (расстройствами аккомодации желудка, нарушениями ритма перистальтики, ослаблением моторики антрального отдела с нарушением эвакуаторной функции, расстройствами антродуоденальной координации).

Следует иметь в виду, что в России, в отличие от других стран, диагноз функциональной диспепсии ставится редко. Если у больного в процессе обследования не выявляются заболевания, входящие в группу органической диспепсии (язвенная болезнь, ГЭРБ, опухоли желудка), то ему, как правило, ставится диагноз хронического гастрита. Однако хронический гастрит (т.е. хроническое воспаление слизистой оболочки желудка) не вызывает сам по себе появления диспепсических жалоб и эрадикация H.pylori не приводит к изменению выраженности этих жалоб, несмотря на уменьшение активности хронического гастрита . Поэтому встречающиеся у таких больных симптомы диспепсии (чувство тяжести и переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение) должны объясняться (как и при синдроме функциональной диспепсии) упомянутыми выше нарушениями моторики желудка, а при наличии язвенноподобных болей – гиперсекрецией соляной кислоты. В Японии, где также клиницисты не отказались от диагноза хронического гастрита, тем не менее при наличии у больного клинических симптомов диагноз формулируется как хронический гастрит с симптомами диспепсии, и последние также рассматриваются как результат нарушенной двигательной функции желудка.

Под идиопатическим гастропарезом (в Римских критериях III для его характеристики использованы термины «хроническая идиопатическая тошнота», «функциональная тошнота», «синдром циклической рвоты») понимают функциональное расстройство желудка, в основе которого лежит нарушение эвакуаторной функции и которое проявляется эпизодами тошноты, возникающими несколько раз в неделю, кратковременными эпизодами рвоты (не реже 1 раза в неделю) или стереотипными приступами рвоты (продолжительностью до 1 нед), возникающими не менее 3 раз в год . Это заболевание чаще всего встречается у женщин молодого возраста. Нарушение эвакуаторной функции желудка может быть у них нередко обусловлено психопатологическими состояними (в частности, депрессией).

Достаточно широким оказывается круг заболеваний с вторичным нарушением двигательной функции желудка . Так, замедление опорожнения является характерным проявлением диабетического гастропареза, который возникает в результате поражения нервных окончаний стенки желудка, отвечающих за его нормальную перистальтику (диабетической нейропатии) .

Разрастание соединительной ткани в стенке желудка с замещением ею мышечных волокон и изменениями сосудов при системной склеродермии приводит к ослаблению перистальтики и нарушению эвакуаторной функции.

Нарушения моторики желудка часто возникают после операций на этом органе, особенно, если они включают в себя проведение ваготомии. Постваготомические расстройства обусловливаются пересечением волокон блуждающего нерва с последующим снижением моторики антрального отдела, замедлением эвакуации и растяжением стенок желудка .

Вторичные нарушения моторики с замедлением опорожнения могут встречаться и при других заболеваниях (язвенной болезни желудка, дерматомиозите, амилоидозе, гипотиреозе), беременности, приеме некоторых лекарственных препаратов (антихолинергических средств, миотропных спазмолитиков, психотропных препаратов и др.).

Для терапии пациентов с моторно-эвакуаторными нарушениями верхних отделов ЖКТ применяют лекарственные средства, регулирующие двигательную функцию, – прокинетики, которые различаются между собой по механизму действия.

Стимулирущее влияние на моторику верхних отделов желудочнокишечного тракта могут оказывать агонисты холинергических рецепторов (карбахолин, физостигмин), агонисты 5-НТ4-рецепторов (цизаприд, тегасерод), агонисты мотилиновых рецепторов (эритромицин), антагонисты допаминовых рецепторов (метоклопрамид, домперидон) и др. Однако в реальной гастроэнтерологической практике карбахолин и физостигмин, а также эритромицин (как прокинетик) не применяются из-за выраженных побочных эффектов и развития осложнений. В настоящее время в качестве прокинетиков чаще всего применяются антагонисты допаминовых рецепторов, агонисты 5-НТ4-рецепторов и новый прокинетический препарат с комбинированным механизмом действия – итоприда гидрохлорид.

Фармакологические эффекты антагонистов допаминовых рецепторов метоклопрамида и домперидона связаны с блокадой допаминовых рецепторов. При этом, если метоклопрамид обладает как центральным, так и периферическим антидопаминергическим действием, то домперидон влияет преимущественно на допаминовые рецепторы, расположенные в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Препараты повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают сократительную способность желудка и препятствуют его релаксации, ускоряют эвакуацию из желудка, улучшают антродуоденальную координацию. Метоклопрамид и домперидон оказывают противорвотный эффект, который обусловлен подавлением активности хеморецепторных триггерных зон, расположенных на дне четвертого желудочка вне пределов гематоэнцефалического барьера.

Наиболее значимыми побочными проявлениями при применении метоклопрамида служат экстрапирамидные нарушения (мышечный гипертонус, спазм лицевой мускулатуры, гиперкинезы) и нежелательные эффекты со стороны центральной нервной системы (головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, депрессия и др.). Гормональные нарушения при приеме препарата включают в себя гиперпролактинемию, галакторею, нарушение менструального цикла и гинекомастию. При применении метоклопрамида указанные побочные эффекты встречаются достаточно часто (до 10–20%), особенно в педиатрической практике и у лиц пожилого и старческого возраста. При применении домперидонаданные побочные эффекты встречаются реже и выражены в меньшей степени .

Среди агонистов 5-НТ4-рецепторов прежде большой популярностью пользовался цизаприд, способствующий освобождению ацетилхолина за счет активации определенного подтипа серотониновых рецепторов (5-НТ4-рецепторов), локализованных в нейронных сплетениях мышечной оболочки желудка и кишечника. Цизаприд оказывал выраженное стимулирующее действие на моторику пищевода и желудка, повышал тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливал сократительную активность желудка и нормализовал антродуоденальную координацию. Многоцентровые и метааналитические исследования подтвердили высокую эффективность цизаприда при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и функциональной диспепсии, однако, из-за обнаруженных серьезных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы (удлинение интервала Q-T, опасные желудочковые аритмии) препарат изъят из обращения в подавляющем большинстве стран.

Другой препарат, относящийся к этой группе, – тегасерод, применяется главным образом при лечении синдрома раздраженного кишечника. Его эффективность при лечении нарушений моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта еще только изучается .

Новым прокинетиком с комбинированным механизмом действия является ганатон (ganaton – своеобразная аббревиатура от «gastric natural tone», т.е. восстанавливающий нормальный тонус желудка; международное название – итоприда гидрохлорид).

Препарат обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер в центральную нервную систему, включая головной и спинной мозг. Метаболизм препарата позволяет избежать нежелательного лекарственного взаимодействия при приеме лекарственных препаратов, метаболизирующихся ферментами системы цитохрома Р450.

Итоприда гидрохлорид является одновременно антагонистом допаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы. Препарат активирует освобождение ацетилхолина и препятствует его деградации.

Как показали экспериментальные и клинические исследования, итоприда гидрохлорид усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение. Кроме того, препарат оказывает противорвотный эффект, которой реализуется благодаря взаимодействию с D2-дофаминовыми хеморецепторами триггерной зоны.

Взрослым назначают внутрь по 1 таблетке Ганатона 50 мг 3 раза в сутки до еды. Рекомендуемая суточная доза составляет 150 мг.

Было проведено крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности применения итоприда гидрохлорида при функциональной диспепсии, основными координаторамми которого являлись известные специалисты в этой области G.Holtmann (Австралия) и N.J.Talley (США) . В исследование было включено 554 пациента, жалобы которых соответствовали Римским критериям II функциональной диспепсии.

Посредством рандомизации больные распределялись на группы, получавших амбулаторно в течение 8 нед либо плацебо, либо итоприда гидрохлорид в различных дозах (50, 100 и 200 мг 3 раза в день). Контроль за результатами лечения осуществлялся с помощью двойного слепого метода.

Через 8 нед лечения клинические симптомы диспепсии полностью исчезли или значительно уменьшились у 57, 59 и 64% больных, получавших итоприда гидрохлорид (соответственно в дозах 50, 100 и 200 мг 3 раза в день), и у 41% пациентов, получавших плацебо. Различия с группой больных, принимавших плацебо, оказались для всех 3 групп пациентов, получавших итоприда гидрохлорид, статистически достоверными (р Был сделан вывод о целесообразности применениея итоприда гидрохлорида при функциональной диспепсии – заболевания, для лечения которого существует мало лекарственных препаратов с доказанной эффективностью.

При проведении слепого рандомизированного сравнительного исследования эффективности применения итоприда гидрохлорида и домперидона в лечении больных функциональной диспепсией положительный эффект был отмечен у 81% больных, получавших итоприда гидрохлорид, и у 70% пациентов, получавших домперидон (р = 0,52). Что говорило о том, что итоприда гидрохлорид может считаться препаратом выбора в лечении больных функциональной диспепсией.

В Японии, где ганатон (итоприда гидрохлорид) применяется с 1995 г., было проведено многоцентровое двойное слепое сравнительное исследование эффективности применения в течение 2 нед у больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии итоприда гидрохлорида в дозе 50 мг 3 раза в сутки (у 111 пациентов) и цизаприда в дозе 2,5 мг 3 раза в сутки (у 114 пациентов) . Умеренное или значительное клиническое наблюдалось у 79,3% больных, получавших итоприда гидрохлорид, и у 71,9% пациентов, получавших цизаприд. Авторы сделали вывод о высокой эффективности применения итоприда гидрохлорида в лечении больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии. Был отмечен также хороший эффект итоприда гидрохлорида у больных хроническим гастритом с сопутствующими симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни , а также у пациентов с диабетическим гастропарезом .

Во всех клинических исследованиях итоприда гидрохлорид зарекомендовал себя как препарат, характеризующийся хорошей переносимостью и отсутствием серьезных побочных эффектов. Основными побочными эффектами при приеме итоприда гидрохлорида явились диарея (0,7% случаев), боли в животе (0,3%), головная боль (0,3%).

Проведенные постмаркетинговые исследования подтвердили безопасность итоприда гидрохлорида . Результаты применения этого препарата более чем у 10 млн больных не выявили ни одного случая удлинения интервала Q-T. При назначении препарата в обычных терапевтических дозах повышение уровня пролактина в крови встречается редко.

G.Holtmann (Австралия) составил сводную таблицу, в которой представил сравнительную характеристику фармакологических свойств различных прокинетиков . В этой статье она представлена в сокращенном виде (с учетом препаратов, применяющихся в России) (см. таблицу).

Таблица . Сравнительная характеристика фармакологических свойств различных прокинетиков, используемых в России

Как отметил G.Holtmann, характеризуя представленные в таблице данные, итоприда гидрохлорид выгодно отличается от остальных препаратов, стимулирующих двигательную функцию желудка, сочетанием, с одной стороны, двойного механизма прокинетического действия (ингибирование D2-рецепторов и ингибирование ацетилхолинэстеразы), а с другой стороны, отсутствием серьезных побочных эффектов, характерных для других препаратов: метоклопрамида (экстрапирамидные эффекты, гиперпролактинемия) и цизаприда (удлинение интервала Q-T). Как считает G.Holtmann, это дает основание рассматривать итоприда гидрохлорид как препарат первой линии в лечении двигательных нарушений желудка (прежде всего функциональной диспепсии).

На специальном симпозиуме по лечению функциональной диспепсии, который проходил в 2005 г в Монреале в рамках Всемирного конгресса гастроэнтерологов, итоприда гидрохлорид был охарактеризован как высокоэффективный и безопасный представитель нового класса прокинетиков, который может с успехом применяться при лечении функциональной диспепсии, а в будущем, возможно, займет важное место и в лечении других гастроэнтерологических заболеваний, протекающих с нарушением двигательной функции желудка (идиопатического гастропареза, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и др.) .

Таким образом, с учетом широкой распространенности заболеваний, протекающих с первичными или вторичными нарушениями двигательной функции желудка, лекарственные средства, стимулирующие моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта продолжают занимать важное место в ряду гастроэнтерологических препаратов. Появление нового класса прокинетиков (итоприда) с уникальным двойным механизмом действия, влияющим на основной путь регуляции ГИ моторики, – ацетилхолиновый, дает основание говорить о новых возможностях по восстановлению гастроинтестинального тонуса и координации моторики желудка у больных с хроническими заболеваниями ЖКТ, а также расширяет возможности терапии и позволяют повысить ее эффективность.

Литература

1. Akkermans L.M., Hendrikse C.A. Post-gastrectomy problems. Dig. Dis. Sci. – 2000. – Vol.32. – Suppl.3. – P.263-264.
2. Brogden R., Carmine A., Heel R. et al. Domperidone. A review of its pharmacological activity, pharmacokinetics and therapeutic efficacy in the symptomatic treatment of chronic dyspepsia and as antiemetic. Drugs. – 1982. – Vol.24. – P.360-400.
3. Ganaton Post Marketing Surveillance Study Group. Gastroenterology Today. – 2004. – Vol.8. – P.1-8.
4. Holtmann G. Understanding functional dyspepsia & its treatment with itopride. Medical Tribune. – 2006. – 1-15 Nov.
5. Holtmann G., Talley N.J., T.Liebregts et al. A placebocontrolled trial of itopride in functional dyspepsia // N.Engl. J. Med. – 2006. – Vol.354. – P. 832-840.
6. Inoue K., Sanada Y., Fijimura J., Mihara O. Clinical effect of itopride hydrochloride on the digestive symptoms of chronic gastritis with reflux esophagitis // Clinical Medicine. – 1999. – Vol.15. – P.18031808.
7. Kahrilas P.J. Gastroesophageal reflux disease // JAMA – 1996. – Vol.276. – P.983-988.
8. Klinische Pathophysiologie (Hrsg. W.Siegenthaler, H.E.Blum). – Georg Thieme Verlag. – Stuttgart – New York. – 2006. – P.598-815.
9. Koch K.L. Unexplained nausea and vomiting // Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders (Ed.E.Corrazziari). - Messagi. – Milano. – 2000. – P.171-187.
10. Kong M.F., Horowitz M., Jones K.L. et al. Natural history of diabetic gastroparesis // Diabetes care. – 1999. – Vol.22. – P.503-507.
11. Masayuki N. et al. Effect of itopride hydrochloride on diabetic gastroparesis // Kiso to Rinsho - 1997. – Vol.31. – P.2785-2791.
12. Myoshi A., Masumune O., Sekiguchi T. et al. Clinical evaluation of itopride hydrochloride for gastrointestinal symptoms associated with chronic gastritis: multicenter double blind clinical trial using cisapride as control drug // Clin Pharmacol Ther. – 1994. – Vol.4. – P.261-279.
13. Prabha Sawant, HS Das, Nutan Desai et al. Comparative evaluation of the efficacy and tolerability of itopride hydrochloride and domperidone in patients with non-ulcer dyspepsia // JAPI. – 2004 – Vol.52. – P.626-628.
14. Smout A.J.P.M., Akkermans L.M.A. Normal and disturbed motility of the gastrointestinal tract. – Wrightson Biomedical Publishing Ltd. – Petersfield, 1992.
15. Tack J., Vos R., Janssens J et al. Influence of tegaserod on proximal gastric sensory and motor function in man // Gastroenterology. – 2002.Vol.122. – P. 453.
16. Tack J. New therapeutic targets for FD: what, how and whom? // Functional dyspepsia: current evidence and cutting edge outcomes. – Abstract book. – Montreal, 2005. – P.22-24.
17. Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. – 2006. – Vol.130. – P. 1466-1479.
18. Talley N.J., Janssens L., Lauritsen K. et al. Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomised double blind placebo controlled trial with 12 month follow up // Br.Med.J. – 1999. – Vol.318. – P.833-837.