Субарахноидален кръвоизлив. Лечение на травматични аневризми Посттравматични артериални и артериовенозни аневризми

10748 0

Името аневризма дойде при нас от древни времена от гръцката дума aneuryno - разширяване. Съдовите аневризми понастоящем включват ограничени или дифузни изпъкналости на съдовата стена или разширение на артериален сегмент, както и кухини, образувани близо до или вътре в съдовата стена и комуникиращи с нейния лумен. Образуването на аневризми винаги е свързано с нарушение на целостта на съдовата стена и това нарушение може да има различна етиология (травма, атеросклероза, възпалителен процеси т.н.). Тези аневризми се различават от артериектазията, при която разширяването на лумена на артерията е равномерно и стените запазват нормалната си структура. Според международните стандарти аневризма трябва да се счита за разширение на артерията с повече от 50%.

Класификация на аневризмите

Класификацията трябва да отчита етиологичния фактор, морфологията, локализацията и клиничните прояви. Патогенезата на развитието на аневризма се основава на морфологични промени в съдовата стена. Обичайно е да се прави разлика между истински (aneurysma verum), фалшиви (aneurysma spurium), дисекиращи (aneurysma dissecans) и вродени аневризми (aneurysma congenitalis). Те се различават по своя произход, патофизиологични и патоморфологични особености, клинични прояви и методи хирургично лечение. Вродените аневризми се класифицират като ангиодисплазии, така че трябва да бъдат разгледани в съответния раздел.

Истинските аневризми се образуват в резултат на изпъкналост на артериалната стена поради увреждането й от някои патологичен процес: атеросклероза, сифилис, възпалителни и други заболявания. Стената на такава аневризма се състои от същите три мембрани като стената на съда и съдържа подобни структурни елементи.

Зависи от етиологичен факторРазличават се склеротични, сифилитични, микотични (емболични) и арозивни аневризми. Последните възникват поради разпространението на възпалително-некротичния процес от периартериалните тъкани към артериалната стена. По-често такива аневризми се образуват в малки артерии, разположени на дъното на кръгли стомашни язви, туберкулозни кухини в белите дробове и др.

Микотичните аневризми също се образуват поради възпалителни промени в съдовата стена, но за разлика от арозивните, в по-голямата част от случаите те се появяват с улцерозен ендокардит. Инфектираните емболи, образувани в този случай, се транспортират от кръвния поток по артериалното легло и, задържайки се във всеки съд (обикновено на мястото на разклоняване на артериите), водят до развитие на възпалително-некротични промени, първо във вътрешната обвивка, и след това в останалите слоеве на съдовата стена.

Атеросклеротичните аневризми на периферните артерии представляват най-голям процент от истинските аневризми. Те се образуват в резултат на атеросклеротични промени в артериалната стена, водещи до нейната деструкция, и се срещат в две форми: торбовидна и веретенообразна. По местоположение честотата на аневризмите се разпределя в низходящ ред приблизително както следва: илиачна, феморална, подколенна, каротидна, субклавиална, брахиална, радиална, улнарна, тибиална и аксиларна артерия.

Сифилитичните аневризми на периферните артерии са много редки. Микотични и арозивни аневризми също се наблюдават доста рядко.

Фалшиви аневризмиразвиват се, когато целостта на съдовата стена е нарушена в резултат на нараняване (огнестрелно нараняване, рана с хладно оръжие, по-рядко тъпа травма), поради което се наричат ​​травматични. Фалшивата аневризма е кухина, разположена извън съда, но комуникираща с неговия лумен. Стената на такава аневризма (за разлика от истинската) е изградена главно от елементи на съединителната тъкан.

В зависимост от естеството на съдовото увреждане и вида на възникващото съдово образуване се разграничават три основни вида травматични аневризми: артериални, артериовенозни и комбинирани. Те се различават помежду си по протичане, клинични прояви и патофизиологични особености.

От анатомична гледна точка всички истински аневризми са артериални, тъй като патологичният процес се развива главно в артериалната стена. Промените в придружаващите вени не са чести и по правило са вторични. При травматичните артериовенозни аневризми са засегнати както артериалната, така и венозната система. Комбинираните аневризми, в допълнение към артериовенозната анастомоза, се характеризират с наличието на артериална торбичка.

Разделянето на аневризмите на истински и фалшиви е донякъде произволно. Човек не може да не се съгласи с мнението на A.P. Крымова (1916), Н.Н. Аничкова (1947), Л.М. Ratner (1948) и други автори, които твърдят, че от морфологична гледна точка няма аневризми, чиято стена е идентична със съдовата, или аневризми, които изобщо не съдържат елементи от последната. Наистина, при истински аневризми, тъй като техният размер се увеличава, настъпва атрофия на мускулни и еластични влакна, които се заместват от съединителна тъкан. В крайна сметка стената на такава аневризма може да се окаже, че се състои главно от елементи на съединителната тъкан. Ако се спука, може да се образува фалшива аневризма. От своя страна, съдови структури (интима, еластични влакна) се появяват в стената на травматичните аневризми с течение на времето, нараствайки от артериалната стена. При тангенциална рана към съд може да се образува и травматична аневризма чрез изпъкване на интактната стена на артерията.

Въпреки това разделянето на аневризмите на истински и фалшиви трябва да се счита за напълно оправдано, тъй като те се различават по етиология, морфологични характеристики и подход към тяхното лечение.

Дисекационни аневризмисе образуват при разкъсване на интимата и вътрешната еластична мембрана в резултат на увреждането им от някакъв патологичен процес. В тези случаи кръвта от лумена на съда прониква в дебелината на съдовата стена, като първо образува интрамурален хематом, а след това, когато вътрешните аваскуларни слоеве се отлепят от външните, допълнителна кухина. Тази кухина обикновено комуникира с лумена на артерията чрез един или повече допълнителни отвори. Дисекцията на съдовата стена понякога се случва на голямо разстояние, особено в аортата, където се появяват аневризми, простиращи се от платната на полулунните клапи до нейната бифуркация и дори преминаващи в илиачните артерии, до пупартовия лигамент.

От патогенетичните фактори, водещи до развитието на дисекираща аневризма, най-важни са атеросклерозата и сифилисът. От по-малко значение са нараняванията, навлизането на инфектирани емболи във vasa vasorum, преминаването на възпалителни и разрушителни процесиот съседни органи за туберкулоза на гръбначния стълб, белите дробове, гноен медиастинит, новообразувания на хранопровода, бронхите и др.

Дисекиращите аневризми се класифицират като отделна група, въпреки че според нас те трябва да се разглеждат като усложнение на истинските аневризми. Дисекиращите аневризми се наблюдават предимно в аортата; в периферните артерии се образуват изключително рядко.

Класификация на основните видове периферни аневризми кръвоносни съдове(B.V. Petrovsky, O.B. Milonov, 1970) е представена под формата на диаграма.

Между различни видовеаневризми на периферните съдове, най-често срещаните са травматичните и атеросклеротичните, които представляват най-голям практически интерес. Травматичните аневризми се образуват в резултат на увреждане на кръвоносните съдове, главно след куршуми и шрапнелни рани. Техният процент по отношение на всички аневризми на периферните артерии е средно около 50% (A.A. Спиридонов, K.M. Морозов, 2004). Отбелязано е, че през последните 10-15 години броят на посттравматичните аневризми се е увеличил значително. Най-често, според повечето автори, травматичните аневризми се локализират на феморалната артерия, след това на подколенната, брахиалната, аксиларната и общата каротидна артерия.

Отделна група се състои от фалшиви аневризми с ятрогенен произход, като техният брой нараства в съответствие с разпространението на ангиографските изследвания. Преобладаващата локализация на ятрогенните аневризми: феморалната артерия след нейната пункция според Seldinger, югуларната и субклавиалната вена.

Трябва да се обърне внимание и на постоперативните аневризми, които се развиват след различни реконструктивни операции на кръвоносните съдове. Фалшивите анастомозни аневризми могат да бъдат причинени от първична инфекция на хирургическата рана и протезата, неуспех на анастомозата, разрязване на конци поради различни причини. Истинските аневризми на областта на анастомозата се развиват след ендартеректомия и присаждане на артерия с автоложна вена, както и поради продължаващия дегенеративен процес в съдовата стена. Аневризмите на експлантите са по-чести при биологични и полубиологични материали. Наличието на хипертония при пациентите играе важна роля в развитието на аневризми.

При развитието на периферни аневризми на фона на неспецифичен аортоартериит, тригерната точка е възпалението, което започва от адвентицията и води до разрушаване на съдовата стена с последващо образуване на аневризмална дилатация.

Всички периферни аневризми в процентно отношение се разпределят приблизително както следва: артериални аневризми долните крайницисъставляват 45,5%, Горни крайници- 34%, клонове на аортната дъга - 20,5%.

Избрани лекции по ангиология. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Травматичните аневризми възникват най-често след огнестрелни (куршуми, шрапнели) и прободни (ножови) рани, по-рядко в резултат на тъпи травми. Те се образуват от пулсиращ хематом в резултат на организацията на стените му, която започва. За тяхното развитие са необходими редица условия: малка площ от увреждане на меките тъкани, извит и тесен канал на раната, покриващ входните и изходните отвори с непокътната кожа и меки тъкани. В тези случаи се създава пречка за външно кървене от увредения съд и възниква периартериален пулсиращ хематом. Има три основни вида травматични аневризми: артериални, артериовенозни и комбинирани. Освен това има много разновидности: терминални, полутерминални, множествени, контузионни, голи и др. Артериалните аневризми могат да бъдат едно- или двусаковидни. Клиничната картина на травматичните аневризми се характеризира с триада от класически признаци: подуване, пулсация и съдов шум. В допълнение към тези симптоми има отслабване или пълно отсъствиепериферен пулс. При артериалните аневризми отокът обикновено е с плътно еластична консистенция, ясно ограничен, пулсиращ, с кръгла или овална форма. По време на палпация трябва да се избягват груби манипулации поради риск от емболия от съсиреци, разположени в кухината на аневризмалния сак. Пулсацията на аневризмата е синхронна с пулса. Обикновено се забелязва с окото или може да се определи чрез палпация. При калциране на стените на торбичката, запълване на кухината й с плътни съсиреци, както и при нагнояване с образуване. възпалителен инфилтратпулсацията може да не се открие. Съдовият шум е интермитентен, систоличен, духащ; отбелязва се в областта на аневризмата. След клампиране на аферентната артерия съдовият шум, както и пулсацията изчезват и аневризмалната торбичка колабира.

Диагностика. Трябва внимателно да слушате областта на раната, която е била в проекцията на съдовия сноп. Много по-трудно се разпознават т. нар. тихи аневризми, при които липсва пулсация и съдов шум. В тези случаи правилната диагноза може да се постави само чрез рентгеноконтрастно изследване на съдовете. При нагнояване, травматична аневризма може да се сбърка с абсцес или флегмон. Погрешното отваряне на такива "флегмони" е придружено от тежко, понякога фатално кървене. За да се избегне такова усложнение, трябва да се помни неговата възможност и широко да се прибягва до диагностична пункция. Ако по време на пункцията има кръв в спринцовката, тогава човек трябва да се опре в полза на аневризма. В този случай операцията трябва да се извършва само от квалифициран хирург в операционна зала, оборудвана с необходимите съдови инструменти. Като се има предвид разнообразието от травматични аневризми, ангиографията трябва да се извърши преди хирургическа интервенция. Това ще даде възможност да се определи точно местоположението на аневризмата, нейната форма, естеството и степента на увреждане на съдовете, както и характеристиките съпътстваща циркулация. Ангиографските данни позволяват на хирурга да създаде най-рационалния хирургичен план. Артериалните травматични аневризми са склонни към разкъсване с всички произтичащи от това сериозни последствия. Обикновено разкъсването настъпва след физически стрес, понякога напълно незначителен (кашлица, кихане). Причината за крехкостта на стената на аневризмалния сак е непълноценността на неговата структура, тъй като е изградена главно от съединителната тъкани почти не съдържа еластични елементи. Като се има предвид, че тежестта на нарушенията, развиващи се под влияние на травматични аневризми в различни системии органи, зависи от продължителността на съществуване на аневризмата; хирургичното лечение трябва да се извърши възможно най-рано. Лечение. Операциите при травматични аневризми могат да бъдат разделени на три групи: 1) операции, които възстановяват или поддържат проходимостта на увредените съдове (възстановителни); 2) операции, които елиминират лумена на съдовете, които образуват аневризма (лигатура); 3) палиативни. От гледна точка на незабавни и дългосрочни резултати, най-добри са реконструктивните операции, базирани на съдов шев. В зависимост от естеството на дефекта на съдовата стена, който остава след изрязване на аневризматичния сак, се използва страничен или циркулярен шев на увредените съдове. При трудни за отстраняване артериални аневризми с малък страничен дефект на артериалната стена можем да препоръчаме операцията Matas (нейната възстановителна версия), която се състои в зашиване на дефекта с прекъснати конци, наложени от кухината на отворената аневризма; луменът на последния също е зашит отвътре с няколко реда конци.

6.Аневризми на гръдната и коремната аорта. причини.При 20% от пациентите с аневризма на аортата той играе важна роля в развитието му. наследствен фактор. Наследствени заболявания и заболявания на съединителната тъкан Имуновъзпалителни и инфекциозни лезииаорта. Вродена малформация, вродена извивка на аортата, сифилис. Наранявания гръден кошИ коремна кухина. Бременност Аневризма на гръдната аорта.Обикновено пациентите не се оплакват, тъй като аневризмата се развива безсимптомно. Тези аневризми се откриват случайно по време на рентгенография на гръдния кош и/или ултразвуково изследванеПонякога (ако аневризмата достигне голям размер) се появява болка в гърдите, гърба или шията. Аневризма може да притисне съседни органи в гръдния кош и да причини следните симптоми: Задух и кашлица - при притискане на трахеята от аневризма. Проблеми с преглъщането - поради притискане на хранопровода. Подуване на лицето и шията - поради притискане на горна празна вена. Болка в гърдите и раменете - при компресия диафрагмен нерв. Тези болки могат да бъдат постоянни и да наподобяват пристъп на стенокардия, но за разлика от стенокардията, тези болки не се облекчават от нитроглицерин. 2. Аневризма на коремната аорта.

По правило няма оплаквания. Аневризма се открива случайно по време на изследвания (рентгенография на гръдния кош, ЕХО (ултразвук) на сърцето), извършени по съвсем друга причина. Понякога пациентите отбелязват повишена пулсация в корема и дискомфорт или болка в гърба и лумбалната област. Диагностика.Рентгенография, ултразвук на сърцето, трансезофагеална ЕКГ, КТ, ЯМР, ангиография. Лечение.Медикаменти: В-блокери, АСЕ инхибитори, калциеви антагонисти (намаляват сърдечната честота и сърдечния дебит). Хирургични: Аортна пластика или ендоваскуларно протезиране с инсталиране на стент.

Дата на добавяне: 2015-08-14 | Преглеждания: 470 | Нарушаване на авторски права

Етиология.В повечето случаи причината за спонтанен субарахноидален кръвоизлив е руптура на интракраниална аневризма. Интракраниалните артериални аневризми, подобно на аневризми с други локализации, представляват ограничено или дифузно разширяване на лумена на артерията или изпъкналост на нейната стена. Повечето аневризми на церебралните артерии имат характерния вид на малка тънкостенна торбичка, в която обикновено е възможно да се разграничат дъното, средната част и така наречената шийка.

Във връзка с тези анатомични особеностиТакива аневризми често се наричат ​​сакуларни аневризми. По-рядко аневризмата е под формата на голямо сферично образувание или дифузно разширяване на артерията в значителна степен (така наречените S-образни аневризми).

Стената на аневризмата има характерна структура. Обикновено липсва мускулен слой и също така липсва вътрешна еластична мембрана. След като е загубила трислойната структура, присъща на церебралната артерия, стената на аневризмата е плоча от съединителна тъкан с различна дебелина.

В долната част стената на аневризмата обикновено е рязко изтънена. Често има дефекти – от малки, едва забележими, до големи зеещи дупчици. Разкъсванията на аневризма, като правило, са локализирани в долните или страничните области и почти никога не се появяват в областта на шията. Кухината на аневризмата може да съдържа кръвни съсирециот различни реколти. Големите аневризми са особено склонни да тромбозират.

Повечето аневризми се намират на артериите в основата на мозъка. Любимата им локализация е мястото на разделяне и анастомоза на артериите на мозъка. Аневризмите са особено често локализирани на предната комуникативна артерия, в точката, където задната комуникираща артерия се отклонява от вътрешната каротидна артерияили в областта на клоновете на средната церебрална артерия. Сравнително малка част от аневризмите са локализирани в системата на вертебралните и базиларните артерии. Аневризмите се появяват по-често при жените, отколкото при мъжете.

Въпросът за произхода на сакуларните аневризми, които съставляват по-голямата част от аневризмите, остава до голяма степен открит и до днес. Според някои автори образуването на аневризми се основава на дефекти в развитието съдова системамозъка, друга, по-малко многобройна група изследователи подчертава ролята на атеросклерозата и хипертонията като основни причини за сакуларни аневризми.

Концепцията за травматичния генезис на церебралните аневризми е предложена от М. В. Копилов, който смята, че по време на нараняване налягането в артериите на мозъка рязко се повишава. При излагане на такъв хемохидравличен шок може да настъпи увреждане на артериалната стена с последващо развитие на аневризма.

Малка част от аневризмите се развиват поради навлизане на инфектирани емболи в церебрална артерия. Това са така наречените микотични аневризми, характеризиращи се с преобладаваща локализация на конвекситалната повърхност на мозъка. Най-често се развиват при млади хора, страдащи от продължителен септичен ендокардит. Атеросклерозата играе несъмнено водеща роля при възникването на големи сферични и S-образни аневризми.

Не всички аневризми причиняват клинични симптоми. Повечето аневризми са случайни находки по време на патологично изследване. Аневризмите се срещат при хора на различна възраст - от бебета до възрастни хора.

Други причини за субарахноиден кръвоизлив включват атеросклеротични и хипертонични промени в кръвоносните съдове, първични и метастатични мозъчни тумори, възпалителни заболявания, уремия, заболявания на кръвта.

Клиника.Обикновено субарахноидният кръвоизлив се развива внезапно, без предупредителни признаци. Само малка част от пациентите преди кръвоизлив изпитват симптоми, дължащи се на наличието на аневризма: ограничена болка във фронто-орбиталната област, пареза на черепните нерви (обикновено окуломоторния нерв). Разкъсване на аневризма може да възникне по време на физически или емоционален стрес.

Първият симптом на субарахноидален кръвоизлив е внезапно остър главоболие, което самите пациенти определят като „удар“, като усещане за „разливане на гореща течност в главата“. Първоначално болката може да бъде локална (в челото, задната част на главата), след това става дифузна. В бъдеще пациентът може да почувства болка във врата, гърба и краката.

Почти едновременно с главоболието се появяват гадене и многократно повръщане. След пристъп на главоболие може да настъпи загуба на съзнание. В леки случаи трае 10-20 минути, в тежки случаи безсъзнанието продължава много часове и дори дни. Епилептичните припадъци могат да се появят по време на руптура на аневризма или малко след това.

За кръвоизливи от артериални аневризми е особено характерно бързо развитиеменингеален симптомен комплекс. При изследване на пациента се открива ригидност на мускулите на врата, симптоми на Керниг и Брудзински, фотофобия и обща хиперестезия. Само при най-тежко болните пациенти с потисната рефлексна активност може да липсват менингеални симптоми.

Често срещан симптом, придружаващ субарахноидален кръвоизлив е психично разстройство. Степен психично разстройствоможе да варира - от леко объркване, дезориентация до тежка психоза. Често след кръвоизлив се наблюдава психомоторна възбуда или се развива нарушение на паметта, характерно за синдрома на Корсаков.

Като реакция на изтичане на кръв в интратекалното пространство, както и в резултат на дразнене на хипоталамичната област в острия период, повишаване на телесната температура до 38-39 ° C, промени в кръвта под формата на умерена левкоцитоза и смяна левкоцитна формуланаляво. Заедно с това, много пациенти, които не страдат хипертония, има покачване кръвно налягане. При тежки случаи с масивни кръвоизливи се наблюдават изразени нарушения на жизнените функции - сърдечно-съдовата дейности дишане.

IN остър стадийсубарахноидален кръвоизлив, редица симптоми са причинени от бързо повишаване на вътречерепното налягане (главоболие, повръщане). Повишаването на вътречерепното налягане и произтичащото от това затруднение на венозния отток водят до развитие на задръствания във фундуса. Освен разширени вени и подуване на зърната зрителни нерви, могат да се открият кръвоизливи в ретината.

В голям процент от случаите със субарахноидален кръвоизлив се наблюдават и парези на черепномозъчни нерви и симптоми на огнищно мозъчно увреждане. Увреждането на черепните нерви при пациенти със спонтанни субарахноидни кръвоизливи може да се счита за патогномонично за руптура на базални артериални аневризми. Най-често се наблюдава изолирана пареза на окуломоторния нерв, възникваща по време на руптура на аневризмата или малко след нея. В по-голямата част от случаите се наблюдава изолирано едностранно увреждане на окуломоторния нерв с кръвоизлив от аневризма, разположена в началото на задната комуникираща артерия от вътрешната каротидна артерия.

Кръвоизливът от аневризма на вътрешната каротидна и предната комуникативна артерия в близост до оптичните нерви и оптичната хиазма относително често е придружен от увреждане на зрението. По-рядко се наблюдава дисфункция на други черепномозъчни нерви.

Отбелязани са две основни причини за увреждане на черепните нерви при пациенти с артериални аневризми. Първо, директно притискане на нерва от аневризмата и, второ, кръвоизлив в нерва и неговите мембрани в момента на разкъсване на аневризмата с последващо образуване на съединителнотъканни периневрални сраствания.

В острия стадий на кръвоизлив от руптура на артериална аневризма много пациенти развиват симптоми на фокално мозъчно увреждане: пареза на крайниците, сензорни нарушения, нарушения на говора и др. Появата на тези симптоми най-често се дължи на съпътстващ кръвоизлив в мозъка или локална церебрална исхемия, причинена от артериален спазъм.

Проучване клинични проявленияартериален спазъм по време на разкъсване на артериални аневризми, патоанатомични промени в мозъка, причинени от спазъм, в момента са посветени на много трудове. Съдейки по ангиографските данни, най-изразеният спазъм на артериите е локализиран в близост до аневризмата, но в много случаи може да се открие и спазъм на артерии, разположени на разстояние от него. Продължителността на спастичното свиване на артериите най-често не надвишава 2-4 седмици. Нарушеното кръвообращение в мозъка, причинено от спазъм, може да доведе както до ограничено исхемично уврежданемозъка и до обширни мозъчни инфаркти, което се наблюдава в най-тежките случаи. Предполага се, че острата исхемия на мозъчния ствол, развиваща се в резултат на спазъм, е най- вероятна причинаредица тежки симптоми, придружаващи руптурата на аневризма, като загуба на съзнание, дихателна и сърдечна дисфункция.

Интересно е, че артериалният спазъм може да причини не само церебрална исхемия в близост до руптура на аневризма, но и увреждане на отдалечено полукълбо. По този начин, при аневризми на предната комуникираща артерия, често е възможно да се открият локални симптоми, причинени от нарушения на кръвообращението в предните церебрални артерии - пареза на краката, психични промени от "фронтален" характер, дефекти на праксиса. Спазъм на средната церебрална артерия води до пареза на противоположните крайници, нарушена чувствителност в тях и афазични явления.

Причините за артериален спазъм при руптура на артериални аневризми не са достатъчно проучени. Предполага се, че фактори като увреждане на стената на артерията и нейния сегментен нервен апарат от токсични продукти на разпадане са от голямо значение фасонни елементикръв.

Прогнозата на вътречерепните кръвоизливи, причинени от руптура на артериални аневризми, е много неблагоприятна. В повечето случаи въпросът не се ограничава до единичен кръвоизлив. Особено трудни са повторните кръвоизливи от аневризми, които се появяват по-често през първите 2-4 седмици. При тях по-често се наблюдават парези и парализи, а смъртността е приблизително два пъти по-висока (40-50%), отколкото при първичните кръвоизливи.

Диагностика.Клиничната картина на субарахноидален кръвоизлив е добре проучена и в типичните случаи диагнозата не създава сериозни затруднения. Въпреки това, в редица случаи, в началото на заболяването, когато менингеалният симптомокомплекс все още не е напълно развит и на преден план излизат симптоми като повръщане, главоболие и треска, диагнозата остра хранителна токсична инфекция или др. заразна болест. При сравнително леко постепенно развитие на синдром на субарахноиден кръвоизлив възниква подозрение за цереброспинален менингит. Диагностичните затруднения в повечето случаи могат лесно да бъдат разрешени с помощта на CT, MRI или лумбална пункция.

Диагнозата субарахноидален кръвоизлив се счита за доказана, ако има кръв в цереброспиналната течност. Ако се подозира субарахноидален кръвоизлив и няма положителни данни от CT и MRI, е необходимо спешно да се изследва цереброспиналната течност, за да се избегнат терапевтично неподходящи действия.

В първите дни след субарахноидален кръвоизлив цереброспиналната течност е повече или по-малко интензивно оцветена с кръв. Макроскопският анализ обаче не е достатъчен за потвърждаване на диагнозата. За да се изключи изкуствено замърсяване на кръвта, се препоръчва събраната течност да се центрофугира. В течността, получена след центрофугиране за субарахноидален кръвоизлив, се определя ксантохромия. Диагнозата субарахноидален кръвоизлив в първите часове на заболяването може да бъде потвърдена от наличието на излужени червени кръвни клетки, когато микроскопско изследванегръбначно-мозъчна течност. Ден или повече след субарахноидален кръвоизлив в цереброспиналната течност се появяват макрофаги и лимфоцитна цитоза. При достатъчно тежък кръвоизлив CT е диагностично значим.

Окончателната диагноза на аневризмата на мозъчната артерия и определянето на нейното точно местоположение, форма и размер са възможни само с помощта на ангиография.

Лечение.Включва консервативни и хирургични методив зависимост от причината за интратекалното кървене.

Общоприето е да се спазва стриктно почивка на леглов рамките на 6-8 седмици. Продължителността на този период се дължи на факта, че по-голямата част от повторните кръвоизливи от аневризми се появяват в рамките на 1,5-2 месеца след първото. Освен това е необходим значителен период за образуване на силни съединителнотъканни сраствания в близост до разкъсаната аневризма.

Поради рязкото повишаване на фибринолизата на цереброспиналната течност, аминокапроновата киселина е показана от 20 до 30 g дневно през първите 3-6 седмици.

Тъй като дори лек стрес или тревожност може да доведе до повишаване на кръвното налягане и да провокира повтарящи се кръвоизливи, е необходима употребата на седативи или антипсихотици. Употребата на тези лекарства в острия период на кръвоизлив е особено показана, тъй като много пациенти, претърпели кръвоизлив от аневризми, са възбудени. Важно е да контролирате движението на червата.

Тъй като руптурата на аневризма често е придружена от повишаване на кръвното налягане, препоръчително е да се предписват лекарства, които нормализират нивото му. Прекомерното намаляване е опасно поради развитието на мозъчен инфаркт поради спазъм на артерията. Тъй като субарахноидният кръвоизлив често е придружен от спазъм на мозъчните артерии, е необходимо да се използват лекарства, които предотвратяват спазъм и подобряват колатералното кръвообращение.

За профилактика или лечение на спазми на интракраниалните артерии, които могат да усложнят субарахноидалния кръвоизлив, лекарството на избор е нимодипин. Започват с интравенозни капкови инфузии: 15 mcg/kg за 1 час, след това при добра поносимост 30 mcg/kg на час, ако е необходимо, може да продължи денонощно, обемът на перфузията е най-малко 1000 ml. След 5-14 дни преминете към перорален прием на нимодипин: в продължение на 7 дни, 60 mg на всеки 4 часа, независимо от храната ( дневна доза- 360 mg).

Не е желателно комбинирането на нимодипин с други блокери на калциевите йони (нифедипин, верапамил) и нефротоксични лекарства (фуроземид, аминогликозиди и цефалоспоринови антибиотици).

Нимодипин помага за намаляване на неврологичните дефицити, причинени от исхемия.

Терапия, насочена към борба с мозъчния оток и интракраниална хипертония. За тази цел се използват глицерин и дексаметазон парентерално. Отношението към повторните лумбални пункции е двусмислено. Много автори не ги препоръчват поради потенциален рискпровокиране на повторно кървене или дислокация на мозъчния ствол.

Радикалният метод за лечение на аневризма е операцията. Времето и показанията за хирургическа интервенция се определят в зависимост от резултатите от ангиографията и състоянието на пациента. Ако има голяма, достъпна аневризма и състоянието на пациента е задоволително, операцията е показана на първия ден. Друг вариант е хирургична интервенцияпри преминаване най-острия периодсубарахноидален кръвоизлив.

кухина, образувана в резултат на механично увреждане на стената на съда, свързана с неговия лумен и ограничена от околните тъкани от съединителнотъканна мембрана.

Има артериална, артериовенозна и комбинирана T. a. Артериална Т. а. възниква в резултат на нараняване на артерията и представлява фалшива аневризма, обикновено с торбовидна форма. Артериовенозен T. a. се образува, когато артерия и вена са повредени с развитието на комуникация между тях през аневризмалната торбичка. Комбинирана Т. а. характеризиращ се с наличието на артериовенозна фистула с образуване на аневризмен сак на стената на съда срещу фистулата.

Патофизиологични нарушения при T. a. зависят от калибъра на увредения съд, нивото на увреждане, обема на аневризмалния сак и развитието на колатералите. Артериална Т. а. при неусложнен курс не причинява значителни хемодинамични нарушения. С артериовенозна и комбинирана T. a. В резултат на изхвърлянето може да се наруши както централната, така и периферната хемодинамика артериална кръввъв венозната система, което води до хипертония в дисталните части венозна система, нарушена микроциркулация, повишен обем на циркулиращата кръв и натоварване на миокарда. Колкото по-близо е T. a. разположени към сърцето, толкова по-тежки са хемодинамичните нарушения.

Клинично артериална T. a. характеризиращ се с наличието на пулсиращ тумор и съдов шум над него. При тромбоза на аневризматичния сак и образуването на възпалителен инфилтрат може да не се открие пулсация. За артериовенозна и комбинирана T. a. (особено тези, които съществуват дълго време между големи съдове) пациентите се оплакват от дискомфорт и болка в областта на сърцето, задух и подуване. Клинична картинаТ. а. съдовете на долните крайници се допълва от симптоми на венозна недостатъчност (разширяване на повърхностните вени, повишена температура на кожата дистално от мястото на увреждане на съда, цианоза, пигментация на кожата, оток).

Артериална Т. а. може да се усложни от руптура с кървене в околните тъкани или навън, както и остра артериална обструкция в резултат на тромбоемболизъм в случаите, протичащи с тромбоза на аневризмалния сак. При заразяване могат да се развият септични усложнения.

Артериална Т. а. Диагностицира се чрез наличието на пулсиращ тумор при палпация и слушане на систоличен шум над него. Артериовенозен T. a. характеризиращ се с треперене при палпация. Основният симптом при аускултация е систолно-диастоличен шум, който се появява както в дисталната, така и в проксималната посока, като епицентърът му е разположен над фистулата. Характеризира се с намаляване на пулсацията и изчезването или отслабването на шума при компресиране на адукторната артерия. За изясняване на диагнозата се използва фоноангиография и определяне на сатурация. венозна кръвкислородна, радионуклидна и рентгеноконтрастна ангиография.

Лечението е само хирургично. Ако диагнозата се забави, прогнозата е неблагоприятна, т.к Травматичната аневризма има склонност към разкъсване, което често се случва след физически стрес, понякога дори незначителен. След своевременно и адекватно оперативно лечение настъпва пълна рехабилитация.

Вижте също Аневризма .

Библиография:Петровски Б.В. Хирургични заболявания, т. 504, М., 1980; Петровски Б.В. и Милонов О.Б. Хирургия на аневризми на периферните съдове, стр. 16, 94, М., 1970; Покровски А.В. Болести на аортата и нейните клонове, т. 199, 235, М., 1979; Струков А.И. и Серов В.В. Патологична анатомия, С. 280, М., 1985.

• - спиране на дишането поради притискане на гръдния кош и корема, например при срутване на сгради, ронеща се почва, транспортни колела или при струпване на маси от хора в затворено пространство...

  Медицинска енциклопедия

• - разширяване на лумена на аортата в ограничена област...

  Медицинска енциклопедия

• - вижте Аневризматична костна киста...

  Медицинска енциклопедия

• - патологична кухина, която възниква в резултат на организирането на пулсиращ хематом, образуван в резултат на нараняване на съдовата стена и комуникиращ с лумена на съда ...

  Медицинска енциклопедия

• - ограничено изпъкване на изтънена област на сърдечната стена. В по-голямата част от случаите се развива в резултат на миокарден инфаркт...

  Медицинска енциклопедия

• - травматична артериовенозна аневризма, при която пълно напречно разкъсване на артерия и вена води до комуникация между централния край на артерията и периферния край...

  Медицинска енциклопедия

• - вижте аневризма на Брзозовски...

  Медицинска енциклопедия

• - често срещано имепсихопатични промени в личността, придружени от истерични разстройства и възникващи като дългосрочна последица от травматично увреждане на мозъка, особено когато се комбинират с мозъчно сътресение ...

  Медицинска енциклопедия

• - липогранулом, развиващ се на мястото на некроза на мастната тъкан, причинена от травма...

  Медицинска енциклопедия

• - миоглобинурия, която настъпва известно време след обширна травма със смазване и некробиоза...

  Медицинска енциклопедия

• - аневризма на артерията, разположена в кухината на туберкулозната белодробна кухина; празнина P, a. То е най обща каузамасивна белодробен кръвоизливза туберкулоза...

  Медицинска енциклопедия

• - вижте Туберкулоиден травматичен гранулом...

  Медицинска енциклопедия

• - y, w. пчелен мед. Локално разширяване на лумена на артерията поради промени или увреждане на стените му. Аневризма на аортата...

  Малък академичен речник

"Травматична аневризма" в книгите

Телевизионен дебют