Симптомите на холера причиняват профилактика на заболяванията. Холерата е животозастрашаващо заболяване
Холерата (холера) е остро антропонно инфекциозно заболяване с фекално-орален механизъм на предаване на патогена, което се характеризира с масивна диария с бързо развитие на дехидратация. Поради възможността за масово разпространение, той принадлежи към карантинните болести, опасни за хората.
ICD кодове -10 A00. Холера.
A00.0. Холера, причинена от Vibrio cholera 01, biovar cholerae.
A00.1. Холера, причинена от Vibrio cholera 01, biovar eltor.
A00.9. Холера, неуточнена.
Етиология (причини) на холера
Причинителят на холерата Vibrio cholerae принадлежи към рода Vibrio от семейство Vibrionaceae.
Vibrio cholerae е представен от две биовари, сходни по морфологични и тинкториални свойства (биовар на самата холера и биовар El-Tor).
Причинителите на холерата са къси, извити грам-отрицателни пръчки (1,5–3 µm дълги и 0,2–0,6 µm широки), силно подвижни поради наличието на полярен флагел. Спорите и капсулите не се образуват, те са разположени успоредно, в намазка приличат на ята риби, отглеждат се върху алкални хранителни среди. Холерните вибриони El Tor, за разлика от класическите биологични варианти, са способни да хемолизират еритроцитите на овцете.
Вибрионите съдържат термостабилни О-антигени (соматични) и термолабилни Н-антигени (бичулати). Последните са групови и според O-антигените холерните вибриони са разделени на три серологични типа: Ogawa (съдържа антигенна фракция B), Inaba (съдържа фракция C) и междинен тип Gikoshima (съдържа и двете фракции B и C). По отношение на холерните фаги те са разделени на пет основни фагови типа.
Фактори за патогенност:
· Мобилност;
· Хемотаксис, с помощта на който вибрионът преодолява лигавичния слой и взаимодейства с епителните клетки на тънките черва;
· Фактори на адхезия и колонизация, с помощта на които вибрионът се придържа към микровилините и колонизира лигавицата на тънките черва;
· Ензими (муциназа, протеаза, невраминидаза, лецитиназа), които насърчават адхезията и колонизацията, тъй като унищожават веществата, изграждащи слуз;
Екзотоксинът холероген е основният фактор, който определя патогенезата на заболяването, а именно той разпознава ентероцитния рецептор и се свързва с него, образува вътремембранен хидрофобен канал за преминаване на субединица А, която взаимодейства с никотинамид аденин динуклеотид, причинява хидролиза на аденозин трифосфатАМ с последващо образуване на трифосфатАМ с последващо образуване на трифосфатАМ;
· Фактори, които повишават пропускливостта на капилярите;
· Ендотоксинът е термостабилен LPS, който не играе съществена роля в развитието на клинични прояви на заболяването. Антителата, образувани срещу ендотоксин и притежаващи подчертан вибриоциден ефект, са важен компонент на постинфекциозния и постваксинален имунитет.
Холерните вибриони оцеляват добре при ниски температури; съхранява се в лед до 1 месец, в морска вода - до 47 дни, в речна вода - от 3-5 дни до няколко седмици, в почва - от 8 дни до 3 месеца, във фекалии - до 3 дни, върху сурови зеленчуци - 2 –4 дни, върху плодовете - 1-2 дни. Холерните вибриони умират при 80 ° C след 5 минути, при 100 ° C - моментално; силно чувствителни към киселини, изсушаване и пряка слънчева светлина, под въздействието на хлорамин и други дезинфектанти те умират след 5-15 минути, персистират добре и дълго време и дори се размножават в открити резервоари и отпадъчни води, богати на органични вещества.
Холерна епидемиология
Източник на причинителя - човек (болен и носител на вибриони).
Пациентите, които остават социално активни, са особено опасни при изтрити и леки форми на заболяването.
Механизъм за предаване на инфекция - фекално-орален. Трансмисионни пътища - водни, хранителни, контактни и битови. Водният път е от решаващо значение за бързото разпространение на холера в епидемия и пандемия. В същото време не само питейна вода, но и използването й за битови нужди (измиване на зеленчуци, плодове и др.), Плуване в заразен резервоар, както и ядене на риба, раци, скариди, стриди, уловени там и необработени термично, може да доведе до холерна инфекция.
Податливостта към холера е универсална. Най-податливи на заболяването са хората с намалена киселинност на стомашния сок (хроничен гастрит, пернициозна анемия, хелминтни инвазии, алкохолизъм).
След заболяване се развива антимикробен и антитоксичен имунитет, който продължава от 1 до 3 години.
Епидемичният процес се характеризира с остри взривни огнища, групови заболявания и отделни внесени случаи. Благодарение на обширните транспортни връзки холерата систематично се въвежда на територията на страни, свободни от нея. Описани са шест пандемии на холера. Седмата пандемия на El Tor Vibrio продължава.
Класическата холера е често срещана в Индия, Бангладеш, Пакистан, холерата El Tor - в Индонезия, Тайланд и други страни от Югоизточна Азия. На територията на Русия се регистрират предимно вносни случаи. През последните 20 години има повече от 100 случая на внос в седем региона на страната. Основната причина за това е туризмът (85%). Има случаи на холера сред чужди граждани.
Най-тежката е епидемията от холера в Дагестан през 1994 г., където са регистрирани 2359 случая. Инфекцията е пренесена от поклонници, извършващи хадж в Саудитска Арабия.
Както при всички чревни инфекции, холерата в страните с умерен климат се характеризира с лятно-есенния сезон.
Мерки за предотвратяване на холера
Неспецифична профилактика
Насочена към осигуряване на населението с качествена питейна вода, дезинфекция на отпадъчни води, санитарно почистване и подобряване на населените места, информиране на населението. Служителите на системата за епидемиологично наблюдение работят за предотвратяване на въвеждането на патогена и неговото разпространение на територията на страната в съответствие с правилата за санитарна защита на територията, както и планирано проучване на открити водни тела за наличие на холерни вибриони в зоните на санитарна защита на водоприемниците, местата за масово плуване, водни зони на пристанищата и др. и т.н.
Извършва се анализ на данните за честотата на холера, изследване и бактериологично изследване (по индикации) на граждани, пристигащи от чужбина.
Според международните епидемиологични правила за лицата, пристигащи от страни, засегнати от холера, се установява петдневно наблюдение с еднократно бактериологично изследване.
При огнището се провежда изчерпателен план за противоепидемични мерки, включващ хоспитализация на болни и вибрионосители, изолиране на контакти и медицинско наблюдение върху тях в продължение на 5 дни с 3-кратно бактериологично изследване. Извършете текуща и окончателна дезинфекция.
Предотвратяването при извънредни ситуации включва използването на антибактериални лекарства (Таблица 17-9).
Таблица 17-9. Схеми за използване на антибактериални лекарства за спешна профилактика на холера
| Наркотик | Единична доза вътре, g | Честота на приложение на ден | Дневна доза, g | Дозова доза, g | Продължителност на курса, дни |
| Ципрофлоксацин | 0,5 | 2 | 1,0 | 3,0–4,0 | 3-4 |
| Доксициклин | 0,2 на първия ден, след това по 0,1 | 1 | 0,2 на първия ден, след това по 0,1 | 0,5 | 4 |
| Тетрациклин | 0,3 | 4 | 1,2 | 4,8 | 4 |
| Офлоксацин | 0,2 | 2 | 0,4 | 1,6 | 4 |
| Пефлоксацин | 0,4 | 2 | 0,8 | 3,2 | 4 |
| Норфлоксацин | 0,4 | 2 | 0,8 | 3,2 | 4 |
| Хлорамфеникол (хлорамфеникол) | 0,5 | 4 | 2,0 | 8,0 | 4 |
| Сулфаметоксазол / Бисептол | 0,8/0,16 | 2 | 1,6 / 0,32 | 6,4 / 1,28 | 4 |
| Фуразолидон + канамицин | 0,1+0,5 | 4 | 0,4+2,0 | 1,6 + 8,0 | 4 |
Забележка. Когато се изолират холерни вибриони, чувствителни към сулфаметоксазол + триметоприм и фуразолидон, фуразолидон се предписва за бременни жени, сулфаметоксазол + триметоприм (бисептол) за деца.
Специфична превенция
За специфична профилактика се използват ваксина срещу холера и холерогенанатоксин. Ваксинацията се извършва според епидемични показания. Ваксината, съдържаща 8-10 вибриона в 1 ml, се инжектира под кожата, първият път 1 ml, вторият път (след 7-10 дни) 1,5 ml. Деца на възраст 2–5 години се инжектират съответно с 0,3 и 0,5 ml, на 5–10 години - 0,5 и 0,7 ml, на 10–15 години - 0,7–1 ml. Холероген-токсоидът се инжектира веднъж годишно строго под кожата под ъгъла на лопатката. Реваксинацията се извършва по епидемични показания не по-рано от 3 месеца след първичната имунизация.
Възрастните се нуждаят от 0,5 ml от лекарството (също 0,5 ml за реваксинация), деца от 7 до 10 години - съответно 0,1 и 0,2 ml, на 11-14 години - 0,2 и 0,4 ml, 15– На 17 години - 0,3 и 0,5 мл. Международният сертификат за ваксинация срещу холера е валиден 6 месеца след ваксинация или реваксинация.
Патогенеза на холера
Входната порта на инфекцията е храносмилателният тракт. Болестта се развива само когато патогените преодолеят стомашната бариера (обикновено това се наблюдава в периода на базална секреция, когато рН на стомашното съдържание е близо до 7), достигат до тънките черва, където започват да се размножават интензивно и да отделят екзотоксин. Ентеротоксинът или холерогенът определя появата на основните прояви на холера. Холерният синдром е свързан с наличието на две вещества в този вибрио: протеинов ентеротоксин - холераген (екзотоксин) и невраминидаза. Холерогенът се свързва със специфичен рецептор на ентероцити - ганглиозид. Под действието на невраминидазата от ганглиозидите се образува специфичен рецептор. Специфичният за холероген рецепторен комплекс активира аденилат циклаза, която инициира синтеза на сАМР.
Аденозин трифосфатът регулира секрецията на вода и електролити от клетката в чревния лумен посредством йонна помпа. В резултат на това лигавицата на тънките черва започва да отделя огромно количество изотонична течност, която няма време да се абсорбира в дебелото черво - развива се изотонична диария. От 1 литър изпражнения тялото губи 5 g натриев хлорид, 4 g натриев бикарбонат, 1 g калиев хлорид. Добавянето на повръщане увеличава количеството загубена течност.
В резултат на това обемът на плазмата намалява, обемът на циркулиращата кръв намалява и тя се сгъстява. Течността се преразпределя от интерстициалното към вътресъдовото пространство. Има хемодинамични нарушения, нарушения на микроциркулацията, които водят до дехидратационен шок и остра бъбречна недостатъчност. Развива се метаболитна ацидоза, която е придружена от гърчове. Хипокалиемията причинява аритмия, хипотония, промени в миокарда и атония на червата.
Клиничната картина (симптоми) на холера
Инкубационен период от няколко часа до 5 дни, обикновено 2-3 дни.
Класификация на холера
Според тежестта на клиничните прояви те разграничават заличени, леки, умерени, тежки и много тежки форми на холера, които се определят от степента на дехидратация.
В И. Покровски различава следните степени на дехидратация:
· I степен, когато пациентите губят обем течност, равен на 1-3% от телесното тегло (износени и леки форми);
· II степен - загубите достигат 4–6% (умерена форма);
· III степен - 7-9% (тежка);
· IV степен на дехидратация със загуба над 9% съответства на много тежко протичане на холера.
В момента I степен на дехидратация се среща при 50-60% от пациентите, II - при 20-25%, III - при 8-10%, IV - при 8-10% (Таблица 17-10).
Таблица 17-10. Оценка на тежестта на дехидратацията при възрастни и деца
| Знак | Дехидратация,% загуба на телесно тегло | |||
| изтрит и лек | умерен | тежък | много тежко | |
| 1–3 | 4–6 | 7–9 | 10 и повече | |
| Председател | До 10 пъти | До 20 пъти | Повече от 20 пъти | Без акаунт |
| Повръщане | До 5 пъти | До 10 пъти | До 20 пъти | Множествен (неукротим) |
| Жажда | Слаба | Умерено изразена | Произнесе | Неутолима (или не може да пие) |
| Диуреза | Норма | Намалено | Олигурия | Анурия |
| Конвулсии | Не | Телешки мускули, краткосрочни | Продължително и болезнено | Генерализиран клоничен |
| състояние | Задоволително | Средна тежест | Тежка | Много трудно |
| Очни ябълки | Норма | Норма | Потънал | Рязко потънал |
| Устна лигавица, език | Мокро | Сухо | Суха | Сухо, рязко хиперемично |
| Дъх | Норма | Норма | Умерена тахипнея | Тахипнея |
| Цианоза | Не | Назолабиален триъгълник | Акроцианоза | Остър, дифузен |
| Тургор на кожата | Норма | Норма | Намалено (кожната гънка се изправя\u003e 1 s) | Драматично намалена (кожната гънка се разширява\u003e 2 s) |
| Пулс | Норма | До 100 на минута | До 120 удара в минута | Над 120 на минута, като конци |
| BPsyst., Mm Hg | Норма | До 100 | 60–100 | По-малко от 60 |
| рН на кръвта | 7,36–7,40 | 7,36–7,40 | 7,30–7,36 | По-малко от 7.3 |
| Гласов звук | Запазено | Запазено | Пресипналост на гласа | Афония |
| Относителна плазмена плътност | Норма (до 1025) | 1026–1029 | 1030–1035 | 1036 и повече |
| Хематокрит,% | Норма (40-46%) | 46–50 | 50–55 | Над 55 |
Основните симптоми и динамиката на тяхното развитие
Болестта започва остро, без температура и продромални симптоми.
Първите клинични признаци са внезапно желание за дефекация и отделяне на кашави или воднисти изпражнения от самото начало.
Впоследствие тези императивни пориви се повтарят. Табуретката губи фекалния си характер и често има вид на оризова вода: полупрозрачна, мътнобяла на цвят, понякога с плаващи сиви люспи, без мирис или миришеща на прясна вода. Пациентът отбелязва къркорене и дискомфорт в областта на пъпа.
При пациенти с лека холера дефекацията се повтаря не повече от 3-5 пъти на ден, общото здравословно състояние остава задоволително, усещанията за слабост, жажда, сухота в устата са незначителни. Продължителността на заболяването е ограничена до 1-2 дни.
С умерена тежест (дехидратация на II степен) болестта прогресира, повръщането се присъединява към диарията, увеличавайки честотата си. Повърнатото има същия тип оризова вода като изпражненията. Характерно е, че повръщането не е придружено от никакво напрежение и гадене. С добавянето на повръщане, екзикозата бързо напредва. Жаждата става мъчителна, езикът е сух, с „варовито покритие“, кожата, лигавиците на очите и орофаринкса пребледняват, тургорът на кожата намалява. Изпражненията до 10 пъти на ден, обилни, не намаляват по обем, а се увеличават. Има единични крампи на мускулите на прасеца, ръцете, краката, дъвкателните мускули, нестабилна цианоза на устните и пръстите, пресипналост.
Развиват се умерена тахикардия, хипотония, олигурия, хипокалиемия.
Болестта в тази форма продължава 4-5 дни.
Тежка холера (III степен на дехидратация) се характеризира с изразени признаци на екзикоза поради обилно (до 1–1,5 литра на дефекация) изпражнения, което става такова от първите часове на заболяването, и същото обилно и повтарящо се повръщане. Пациентите се притесняват от болезнени крампи в мускулите на крайниците и корема, които с напредването на болестта преминават от редки клонични в чести и дори отстъпват място на тонични гърчове. Гласът е слаб, тънък, често едва доловим. Тургорът на кожата е намален, сгънатата кожа не се изправя дълго време. Кожата на ръцете и краката се набръчква („ръката на перачката“). Лицето придобива форма, характерна за холерата: изострени черти, хлътнали очи, цианоза на устните, ушите, ушните миди и носа.
Палпацията на корема определя преливането на течност през червата, шума от изпръскването на течността. Палпацията е безболезнена. Появява се тахипнея, тахикардията се увеличава до 110–120 в минута. Пулс на слабо пълнене („конци“), глухи сърдечни тонове, кръвното налягане постепенно пада под 90 mm Hg, първо максимално, след това минимално и пулс. Телесната температура е нормална, уринирането намалява и скоро спира. Удебеляването на кръвта е умерено. Показатели за относителна плазмена плътност, хематокритен индекс и вискозитет на кръвта в горната граница на нормата или умерено повишен. Изразяват се плазмена и еритроцитна хипокалиемия, хипохлоремия, умерена компенсаторна плазма и еритроцитна хипернатриемия.
Много тежка холера (наричан по-рано алгиден) се характеризира с бурно внезапно развитие на болестта, започвайки с масивни непрекъснати движения на червата и обилно повръщане. След 3-12 часа пациентът развива тежко състояние на алгид, което се характеризира с намаляване на телесната температура до 34-35,5 ° C, екстремна дехидратация (пациентите губят до 12% от телесното тегло - IV степен дехидратация), задух, анурия и хемодинамични нарушения от типа хиповолемичен шок. До приемането на пациентите в болницата те развиват пареза на мускулите на стомаха и червата, в резултат на което пациентите спират да повръщат (заменени от конвулсивно хълцане) и диария (зеещ анус, свободно изтичане на „чревна вода“ от ануса с лек натиск върху предната коремна стена). Диарията и повръщането се появяват отново по време или след рехидратация. Пациентите са в състояние на прострация. Дишането е често, повърхностно, в някои случаи се наблюдава дишане на Куссмаул.
Цветът на кожата при такива пациенти придобива пепеляв оттенък (тотална цианоза), появяват се „тъмни очила около очите“, хлътнали очи, тъпа склера, немигащи очи, без глас. Кожата е студена и лепкава на допир, лесно се сгъва и не се изправя дълго време (понякога в рамките на един час) („холерна гънка“).
Тежките форми се наблюдават по-често в началото и в разгара на епидемия. В края на огнището и в междуепидемичното време преобладават леки и изтрити форми, които не се различават много от формите на диария с различна етиология. При деца на възраст под 3 години холерата е най-трудна: те са по-малко толерантни към дехидратация. Освен това при деца се появяват вторични увреждания на централната нервна система: наблюдават се слабост, клонични конвулсии, нарушено съзнание, до развитието на кома. Трудно е да се определи първоначалната степен на дехидратация при деца. В такива случаи не може да се ръководи от относителната плътност на плазмата поради големия извънклетъчен обем течност. Поради това е препоръчително да се претеглят пациентите по време на приема, за да се определи най-надеждно степента им на дехидратация. Клиничната картина на холерата при деца има някои особености: телесната температура често се повишава, апатията, слабостта и склонността към епилептиформни гърчове са по-изразени поради бързото развитие на хипокалиемия.
Продължителността на заболяването варира от 3 до 10 дни, последващите му прояви зависят от адекватността на електролитната заместителна терапия.
Усложнения на холерата
В резултат на нарушения на хемостазата и микроциркулацията при пациенти от по-възрастни възрастови групи се наблюдават инфаркт на миокарда, мезентериална тромбоза и остър мозъчно-съдов инцидент. Възможен е флебит (с катетеризация на вените), при тежки пациенти често се появява пневмония.
Диагностика на холера
Клинична диагностика
Клиничната диагноза при наличие на епидемиологични данни и характерна клинична картина (началото на заболяването с диария, последвана от повръщане, отсъствие на болка и треска, естеството на повръщането) не е трудна, но често се наблюдават леки, изтрити форми на заболяването, особено единични случаи. В тези ситуации лабораторната диагностика е от решаващо значение.
Специфична и неспецифична лабораторна диагностика
Основният и решаващ метод за лабораторна диагностика на холера е бактериологичното изследване. Фекалиите и повръщането се използват като материал, изпражненията се изследват за носители на вибриони; от лица, починали от холера, се взема лигиран сегмент на тънките черва и жлъчния мехур.
При провеждане на бактериологично изследване трябва да се спазват три условия: · възможно най-скоро да се засее материал от пациента (холерният вибрион остава в изпражненията за кратко време); · Съдовете, в които е взет материалът, не трябва да се дезинфекцират с химикали и да не съдържат следите им, тъй като вибрио холерата е много чувствителна към тях; · Премахване на възможността за замърсяване и заразяване на други.
Материалът трябва да бъде доставен в лабораторията в рамките на първите 3 часа; ако това не е възможно, се използват консерванти (алкална пептонова вода и др.).
Материалът се събира в отделни съдове, измити от дезинфекционни разтвори, на дъното на които се поставя по-малък съд, дезинфекциран чрез кипене, или листове пергаментова хартия. По време на експедицията материалът се поставя в метален контейнер и се транспортира в специален транспорт с придружаващо лице.
Всяка проба е снабдена с етикет, който посочва името и фамилията на пациента, името на пробата, мястото и времето на вземане, предполагаемата диагноза и фамилното име на лицето, взело материала. В лабораторията материалът се инокулира върху течна и твърда хранителна среда, за да се изолира и идентифицира чиста култура.
Резултатите от бързия анализ се получават след 2-6 часа (предварителен отговор), ускорен анализ - след 8-22 часа (предварителен отговор), пълен анализ - след 36 часа (окончателен отговор).
Серологичните методи са от второстепенно значение и могат да се използват главно за ретроспективна диагностика. За тази цел може да се използва микроаглутинация във фазов контраст, RNGA, но е по-добре да се определи титърът на вибриоцидни антитела или антитоксини (антителата срещу холерогена се определят чрез ELISA или метод на имунофлуоресценция).
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза се извършва с други инфекции, които причиняват диария. Диференциалните знаци са показани в табл. 17-11.
Таблица 17-11. Диференциална диагноза на холера
| Епидемиологични и клинични признаци | Нозологична форма | ||||
| холера | PTI | дизентерия | вирусна диария | диария на пътниците | |
| Условен | Жители на ендемични региони и посетители от тях | Няма конкретика | Няма конкретика | Няма конкретика | Туристи в развиващите се страни с горещ климат |
| Епидемиологични данни | Пиене на непречистена вода, измиване на зеленчуци и плодове в нея, къпане в замърсена вода, контакт с болен човек | Хранене с хранителни продукти, приготвени и съхранявани в нарушение на хигиенните стандарти | Контакт с болен човек, консумация предимно на млечнокисели продукти, нарушаване на личната хигиена | Контакт с болните | Питейна вода, храна, закупена от улични търговци |
| Фокалност | Често за общи епидемиологични характеристики | Често сред тези, които са консумирали един и същ подозрителен продукт | Възможно сред лица за контакт, които са консумирали подозрителен продукт | Често сред лицата за контакт | Възможно поради общи епидемиологични признаци |
| Първи симптоми | Диарични изпражнения | Болка в епигастриума, повръщане | Коремна болка, разхлабени изпражнения | Болка в епигастриума, повръщане | Болка в епигастриума, повръщане |
| Последващи симптоми | Повръщане | Диарични изпражнения | Тенесъм, фалшиви желания | Диарични изпражнения | Диарични изпражнения |
| Треска, интоксикация | Отсъстващ | Често, едновременно с или преди диспептичен синдром | Често, по едно и също време или по-рано от диспептичния синдром | Често, умерено изразени | Характеризира се едновременно с диспептичен синдром |
| Естеството на стола | Без жлъчка, воднист, без характерна миризма | Изпражнения, течни, зловонни | Фекалии или не-фекалии („ректално плюене“) със слуз и кръв | Изпражнения, течни, пенливи, кисела миризма | Фекалните вещества са течни, често със слуз |
| Стомах | Подут, безболезнен | Подути, болезнени в епи- и мезогастриума | Прибрано, болезнено в лявата илиачна област | Подут, леко болезнен | Умерено болезнено |
| Дехидратация | II-IV степен | I - III степен | Възможно I-II степен | I - III степен | I - II степен |
Пример за формулировка на диагноза
A 00.1. Холера (Vibrio eltor копрокултура), тежко протичане, дехидратация III степен.
Показания за хоспитализация
Всички пациенти с холера или със съмнение за нея подлежат на задължителна хоспитализация.
Лечение на холера
Режим. Холерна диета
Не се изисква специална диета за пациенти с холера.
Медикаментозна терапия
Основните принципи на терапията: · компенсиране на загубата на течности и възстановяване на електролитния състав на тялото; · Въздействие върху патогена.
Лечението трябва да започне през първите часове след началото на заболяването.
Патогенетични агенти
Терапията включва първична рехидратация (попълване на загубите на вода и сол преди лечението) и коригираща компенсаторна рехидратация (коригиране на текущите загуби на вода и електролити). Рехидратацията се разглежда като реанимационна мярка. В приемното отделение през първите 5 минути пациентът трябва да измери честотата на пулса, кръвното налягане, телесното тегло, да вземе кръв, за да определи хематокрита или относителната плътност на кръвната плазма, съдържанието на електролити, киселинно-алкалното състояние, коагулограмата и след това да започне струйната инжекция на физиологични разтвори.
Обемът на разтворите, прилагани при възрастни, се изчислява по следните формули.
Формулата на Коен: V \u003d 4 (или 5) × P × (Ht 6 - Htn), където V е определеният дефицит на течност (ml); P е телесното тегло на пациента (kg); Ht 6 - хематокрит на пациента; Htн - нормален хематокрит; 4 - коефициент с разлика в хематокрита до 15, и 5 - с разлика повече от 15.
Формула на Филипс: V \u003d 4 (8) × 1000 × P × (X - 1.024), където V е определеният дефицит на течност (ml); P е телесното тегло на пациента (kg); X е относителната плътност на плазмата на пациента; 4 - коефициент при плазмена плътност на пациента до 1.040 и 8 - при плътност над 1.041.
На практика степента на дехидратация и съответно процентът на загуба на телесно тегло обикновено се определя съгласно горните критерии. Получената цифра се умножава по телесно тегло и се получава обемът на загуба на течности. Например, телесно тегло 70 кг, III степен дехидратация (8%). Следователно обемът на загубите е 70 000 g · 0,08 \u003d 5600 g (ml).
Полиионните разтвори, предварително загряти до 38–40 ° C, се инжектират интравенозно със скорост 80–120 ml / min при II - IV степен на дехидратация. За лечение се използват различни полиионни разтвори. Най-физиологични са Trisol® (5 g натриев хлорид, 4 g натриев бикарбонат и 1 g калиев хлорид); acesol® (5 g натриев хлорид, 2 g натриев ацетат, 1 g калиев хлорид на 1 литър вода без пироген); хлосал® (4.75 g натриев хлорид, 3.6 g натриев ацетат и 1.5 g калиев хлорид на 1 литър вода без пироген) и разтвор на лактазол® (6.1 g натриев хлорид, 3.4 g натриев лактат, 0, 3 g натриев бикарбонат, 0,3 g калиев хлорид, 0,16 g калциев хлорид и 0,1 g магнезиев хлорид на 1 литър вода без пироген).
Първичната струя рехидратация се извършва с помощта на централна или периферна венозна катетеризация. След попълване на загубите, повишаване на кръвното налягане до физиологична норма, възстановяване на отделянето на урина и спиране на гърчовете, скоростта на инфузия се намалява до необходимото ниво, за да компенсира текущите загуби. Въвеждането на решения е от решаващо значение при лечението на критично болни пациенти. Като правило, 15-25 минути след началото на инжектирането, пулсът и кръвното налягане започват да се определят и след 30-45 минути задухът изчезва, цианозата намалява, устните се затоплят и се появява глас. След 4-6 часа състоянието на пациента се подобрява значително, той започва да пие самостоятелно. На всеки 2 часа е необходимо да се наблюдава кръвен хематокрит на пациента (или относителна плътност на кръвната плазма), както и съдържанието на кръвни електролити за коригиране на инфузионната терапия.
Грешка е да се инжектират големи количества 5% разтвор на глюкоза®: това не само не премахва дефицита на електролити, но, напротив, намалява тяхната концентрация в плазмата. Преливането на кръв и кръвни заместители също не е показано. Неприемливо е да се използват колоидни разтвори за рехидратационна терапия, тъй като те допринасят за развитието на вътреклетъчна дехидратация, остра бъбречна недостатъчност и шоков белодробен синдром.
Оралната рехидратация е от съществено значение за пациенти с холера, които не повръщат.
Експертният комитет на СЗО препоръчва следния състав: 3,5 g натриев хлорид, 2,5 g натриев бикарбонат, 1,5 g калиев хлорид, 20 g глюкоза, 1 литър преварена вода (разтвор на оралит). Добавянето на глюкоза® насърчава усвояването на натрий и вода в червата. Друго решение за рехидратация е предложено от експерти на СЗО, при което хидрокарбонатът се заменя с по-устойчив натриев цитрат (Rehydron®).
В Русия е разработено лекарството глюкозолан®, което е идентично с глюкозно-солевия разтвор на СЗО.
Водно-солевата терапия се спира след появата на фекални изпражнения при липса на повръщане и преобладаване на количеството урина над броя на изпражненията през последните 6-12 часа.
Етиотропна терапия
Антибиотиците са допълнително средство за терапия, те не влияят върху степента на преживяемост на пациентите, но намаляват продължителността на клиничните прояви на холера и ускоряват прочистването на организма от патогена. Препоръчителните лекарства и схемите за тяхното използване са представени в табл. 17-12, 17-13. Използва се едно от изброените лекарства.
Таблица 17-12. Схеми на петдневен курс на антибактериални лекарства за лечение на пациенти с холера (I-II степен на дехидратация, липса на повръщане) под формата на таблетки
| Наркотик | Еднократна доза, g | Средна дневна доза, g | Дозова доза, g | |
| Доксициклин | 0,2 | 1 | 0,2 | 1 |
| Хлорамфеникол (хлорамфеникол) | 0,5 | 4 | 2 | 10 |
| Ломефлоксацин | 0,4 | 1 | 0,4 | 2 |
| Норфлоксацин | 0,4 | 2 | 0,8 | 4 |
| Офлоксацин | 0,2 | 2 | 0,4 | 2 |
| Пефлоксацин | 0,4 | 2 | 0,8 | 4 |
| Рифампицин + Триметоприм | 0,3 0,8 |
2 | 0,6 0,16 |
3 0,8 |
| Тетрациклин | 0,3 | 4 | 1,2 | |
| 0,16 0,8 |
2 | 0,32 1,6 |
1,6 8 |
|
| Ципрофлоксацин | 0,25 | 2 | 0,5 | 2,5 |
Таблица 17-13. Схеми на 5-дневен курс на антибактериални лекарства за лечение на пациенти с холера (наличие на повръщане, III-IV степен на дехидратация), интравенозно приложение
| Наркотик | Еднократна доза, g | Честота на приложение, на ден | Средна дневна доза, g | Дозова доза, g |
| Амикацин | 0,5 | 2 | 1,0 | 5 |
| Гентамицин | 0,08 | 2 | 0,16 | 0,8 |
| Доксициклин | 0,2 | 1 | 0,2 | 1 |
| Канамицин | 0,5 | 2 | 1 | 5 |
| Хлорамфеникол (хлорамфеникол) | 1 | 2 | 2 | 10 |
| Офлоксацин | 0,4 | 1 | 0,4 | 2 |
| Сизомицин | 0,1 | 2 | 0,2 | 1 |
| Тобрамицин | 0,1 | 2 | 0,2 | 1 |
| Триметоприм + сулфаметоксазол | 0,16 0,8 |
2 | 0,32 1,6 |
1,6 8 |
| Ципрофлоксацин | 0,2 | 2 | 0,4 | 2 |
Клиничен преглед
Изписването на пациенти с холера (носители на вибриони) се извършва след тяхното възстановяване, завършване на рехидратацията и етиотропната терапия и три отрицателни резултата от бактериологично изследване.
Тези, които са претърпели холера или носители на вибриони след изписване от болници, имат право да работят (учат), независимо от професията им, те са регистрирани в териториалните отдели на епидемиологичното наблюдение и поликлиниките KIZ по местоживеене. Диспансерното наблюдение се извършва в рамките на 3 месеца.
Тези, които са претърпели холера, подлежат на бактериологично изследване за холера: през първия месец бактериологичното изследване на изпражненията се извършва веднъж на всеки 10 дни, а след това - веднъж месечно.
Ако се открият носители на вибриони при реконвалесценти, те се хоспитализират за лечение в инфекциозна болница, след което диспансерното им наблюдение се възобновява.
Тези, които са претърпели холера или носители на вибриони, се отстраняват от диспансерния регистър, ако холерните вибриони не бъдат освободени по време на диспансерното наблюдение.
Холерата е остро инфекциозно заболяване, което се характеризира с преобладаваща лезия на тънките черва и се проявява под формата на повръщане, диария и тежка дехидратация. Винаги има огнища на болестта, които произхождат от Индия и се разпространяват по целия свят под формата на епидемии и пандемии.
Причинителят на холерата са бактерии от вида Vibrio cholerae, които попадат в околната среда с изпражненията на болен човек или здрав носител на вибрио. Бактериите постъпват в тялото по фекално-орален път чрез замърсена вода, осеменена храна и немити ръце.
Vibrio cholerae се установява в лигавицата на тънките черва, размножава се и произвежда холерен токсин, което води до отделяне на течност в чревния лумен. В резултат - повръщане, дехидратация, хипокалиемия и други метаболитни нарушения.
Без лечение човек бързо умира от усложнения на заболяването: дехидратация (хиповолемичен шок), остра чернодробна и бъбречна недостатъчност, сърдечен арест и неврологични нарушения. Съвременното лечение включва борба с дехидратацията и метаболитните нарушения с помощта на обилно пиене с добавяне на соли и минерали, интравенозни физиологични разтвори и минерални разтвори, унищожаване на холерни вибриони с антибиотици, инактивиране на холерен токсин с ентеросорбенти, съпътстваща терапия. С навременното лечение прогнозата е благоприятна, пациентите напълно възстановяват работоспособността си месец след началото на заболяването.
Профилактиката на холерата се свежда до предотвратяване на епидемия с помощта на комплекс от държавни и междудържавни санитарно-хигиенни мерки, спазване на правилата за лична хигиена и ваксиниране на населението.
Източникът на Vibrio cholerae е болен човек или здрав носител, който отделя бактерии в околната среда заедно с изпражненията и повръщането.
Начини на предаване:
- фекални орални - чрез замърсена вода (при пиене, преглъщане по време на гмуркане), замърсени хранителни продукти, по-специално не подлежащи на топлинна обработка преди консумация (скариди, черупчести, пушена риба и др.)
- контакт-домакинство, предимно чрез немити ръце.
Симптоми и тежест на холерата
Инкубационният период (от момента на заразяване до появата на първите симптоми на холера) продължава 1-2 дни. 80% от заразените хора или не получават холера, или я носят в лека до умерена форма.
Ето типичните симптоми на холера:
- остро начало;
- : Изобилно (до 250 ml наведнъж) изхождане до 20 пъти на ден. Изпражненията първо са кашисти, след това течни, бяло-сиви и накрая безцветни, без мирис и примеси на кръв с плаващи люспи, които приличат на оризова вода;
- повръщане - първо изядена храна, а след това наподобяваща оризова вода;
- дехидратация на тялото, характеризираща се с жажда, изострени черти на лицето, сливане на очите, силна сухота на кожата и лигавиците и др .;
- понижаване на телесната температура (до 35 градуса) с тежко протичане; ниско кръвно налягане;
- малко уриниране (олигурия) и пълно спиране на уринирането (анурия);
- спазми на дъвкателната и прасечната мускулатура;
- свързано с хипокалиемия ,.
Има 4 степени на дехидратация при холера:
- I степен - тялото губи до 3% от първоначалното телесно тегло;
- II степен - загуба на 4-6% от първоначалното телесно тегло;
- III степен - загуба на 7-9% от първоначалното телесно тегло;
- IV степен - загуба на повече от 9% от първоначалното телесно тегло. В този случай, във връзка с рязко обезводняване и загуба на соли (калиев и натриев хлориди, както и хидрокарбонати), се развива така нареченият алгид: ниска температура, тежка слабост, хипотония, олиго- и анурия, конвулсии, спиране на изпражненията, тежка суха кожа ( намаляване на нейния тургор, „ръцете на перачката”). Трябва да знаете, че алгидът също се развива с.
Курсът на холера е разделен на 3 степени на тежест:
- лека степен - и повръщане (в половината от случаите, единично). I степен на дехидратация. Пациентите се оплакват от слабост, жажда, сухота в устата. Симптомите изчезват за 2 дни;
- умерено тежко - остро начало с чести движения на червата (до 15 пъти на удар). Степен на дехидратация II. Повръщане без предшестващо гадене. Дискомфорт в корема (усещане за „преливане на течност“). Сухота, намален тургор на кожата ,. Няма болки в стомаха. Спазми в дъвкателната и прасечната мускулатура. Пациентите се чувстват слаби, жадни, сухота в устата;
- тежка степен - проявява се с III и IV степени на дехидратация. Има чести, обилни като ориз изпражнения, повръщане (също подобно на оризова вода), заострени черти на лицето и хлътнали очи, дрезгав глас, сух език, намален тургор на кожата, поява на бръчки и кожни гънки, спад на температурата и кръвното налягане, олиго- и анурия , чернодробна недостатъчност. Пациентите изпитват силна слабост и конвулсии, както и неукротима жажда. Без лечение настъпва кома и смърт.
Диагностика на холера
Заболяването се диагностицира чрез разпит, изследване и лабораторно потвърждение (микробиология).
От лабораторните методи се използват бактериологични изследвания (идентифициране на Vibrio cholerae в изпражненията и повръщането), както и серологични изследвания (определяне на аглутинини и вибриоцидни антитела в кръвта на пациента).
Лечение на холера
Във всички случаи се изисква хоспитализация на пациента и изолация от другите.
На първо място, те се борят с дехидратацията: предписват обилна напитка с добавка на соли и минерали, извършват интравенозна рехидратация, по-специално с помощта на разтвора на Рингер. Недостигът на калий се коригира чрез отделно приложение на калиеви добавки.
Антибактериалните лекарства се предписват само при III и IV степен на дехидратация. Те използват азитромицин, ко-тримоксазол, еритромицин, тетрациклин и доксициклин (последните 2 лекарства не се препоръчват за деца под 8-годишна възраст).
За инактивиране на холерния токсин се предписват ентеросорбенти.
При навременно комплексно лечение прогнозата е благоприятна - пациентите се връщат на работа след около месец. След възстановяване пациентът развива имунитет, но е възможна инфекция с други серотипове на Vibrio cholerae.
Включва държавни (междудържавни) и лични санитарно-хигиенни мерки, както и ваксинация на населението:
- предотвратяване на въвеждането на Vibrio cholerae от огнища на инфекция;
- ранно откриване и изолиране на пациенти с холера и здрави носители на вибрион холера;
- дезинфекция на водни тела и обществени места;
- дезинфекция на вода в ежедневието (предимно кипене), често миене на ръцете, цялостна топлинна обработка на храната и др .;
- приложение на един от 3 вида орална холерна ваксина (WC / rBS ваксина, модифицирана WC / rBS ваксина, CVD 103-HgR ваксина) и холероген-анатоксин.
Към кой лекар да се обърнете
При първите признаци на холера се консултирайте с. Свържете се с лекарите на уебсайта за медицинска видеоконсултация. как нашите лекари отговарят на въпросите на пациентите. Попитайте безплатно лекарите, без да напускате тази страница, или . при лекаря, който харесвате.
Холерата е остра антропонна фекално-орална инфекция, причинена от Vibrio cholerae, протичаща със симптоми на водниста диария, повръщане с възможно развитие на дехидратационен шок. Поради тежкото си протичане и възможността за бързо разпространение на епидемия и пандемия на холерата, съгласно "Международните здравни разпоредби", тя е класифицирана като особено опасна инфекция. От древни времена пандемиите от холера са довели до големи жертви. Известни са седем пандемии на холера. Последното започва през 1961г.Нейната особеност е промяната на патогена от наистина класическа холера на Vibrio El Tor, която се характеризира с относително доброкачествено протичане на заболяването с висока честота на вибрионосители. Понастоящем холерните болести се регистрират в десетки страни от третия свят, откъдето тази инфекция се внася ежегодно в по-икономически развити страни, включително Русия.
Етиология
Причинителят на холерата е холерният вибрион, представен от два биовара: биоварът на самата холера и El Tor. И двата биовара са сходни по морфологични и тинкториални свойства, силно подвижни поради наличието на бич, не образуват спори, грам-отрицателни са, култивирани върху алкални хранителни среди. По отношение на антигенните свойства патогените на холера принадлежат към серогрупа 01. През последните години е доказано, че вибрионите 0139 имат способността да отделят екзотоксин, идентичен с известните биовари на вибрион холера и причиняват заболяване, подобно в клиничната практика, така наречената бенгалска холера.Патогенеза
Холерните вибриони попадат в човешкото тяло през устата с вода или храна. Те трябва да преодолеят стомашната бариера. Това се случва по-често на празен стомах, през периода на почивка на секреторната дейност на стомаха, с обилно пиене на вода, което намалява киселинната реакция на стомашния сок, или при лица, страдащи от ахилия и хронични заболявания на стомаха с намалена киселинно-образуваща функция. Лицата, страдащи от алкохолизъм и претърпели стомашна резекция, са по-често и по-тежко болни. Холерните вибриони, преодолели стомашната бариера, се размножават интензивно в тънките черва. Те образуват екзотоксин и така наречения фактор на пропускливост. Холерните токсини драстично увеличават пропускливостта на кръвоносните съдове и клетъчните мембрани на тънките черва. В резултат на честото повръщане и диария пациентът за кратък период губи голямо количество течност, изотонична плазма, електролити, предимно калий, бикарбонати. Заедно със загубата на електролити, дехидратацията трябва да се разглежда като водеща връзка в патогенезата на холерата. Кръвта се сгъстява, нарушават се хемодинамиката и бъбречната функция, появяват се гърчове. В генезиса на пристъпите водещо значение имат ацидозата и хипокалиемията. Патогенезата на холерата е една и съща, когато човек е заразен както с класически холерен вибрион, така и с вибрио El Tor. Клиника. Клиничната картина е много разнообразна - от най-леките прояви на ентерит до най-тежките форми, протичащи с тежка дехидратация и завършващи със смърт на 1-2 деня на заболяването. Инкубационният период варира от няколко часа до 5 дни, по-често 2-3 дни. Началото на заболяването обикновено е остро. При по-леките форми понякога има постепенно начало. Болестта обикновено започва с диария, която се появява внезапно, по-често през нощта или сутринта. При повечето пациенти изпражненията отначало са воднисти, по-рядко изпражненията са фекални, а след това придобиват характер, характерен за холерата - наподобяват оризова вода. В някои случаи при лек ход на заболяването изпражненията са фекални. Понякога има примес на слуз, а понякога и кръв. Честотата на изпражненията на първия ден от заболяването е от 3 до 10 пъти, а в някои случаи не може да се отчете.Дехидратацията може да се развие след няколко изхождания. В първите часове на заболяването се появяват болки и конвулсивни контракции в прасеца и дъвкателните мускули. Развива се мускулна слабост, често придружена от световъртеж и припадък. При повечето пациенти с холера след разхлабени изпражнения изведнъж започва многократно обилно повръщане. При някои пациенти това може да предшества диария Понякога се наблюдава повръщане без нарушение на изпражненията. Повръщането може първоначално да се смеси с храна и жлъчка и след това да стане воднист и също да наподобява оризова вода. Повръщане с холера обилно, често, изригващо във фонтан. При повръщане пациентите губят значително количество електролити, особено хлор. В почти половината от случаите има болка в корема, а не интензивна. Коремът на пациентите с холера често се вкарва. В резултат на загубата на голямо количество течност и соли бързо се развива тежко вторично нарушение на дейността на сърдечно-съдовата система и бъбреците. Диарията и повръщането спират, появяват се симптоми на дехидратация: намаляване на тургора на кожата, цианоза, сухота на кожата и лигавиците, пресипналост, до афония, конвулсии, задух, хемодинамични нарушения, анурия, хипотермия, при които се появяват нарушения на периферното кръвообращение. В същото време при повечето пациенти ректалната температура е повишена. В началото на заболяването някои пациенти имат субфебрилна температура, а някои имат фебрилна температура. Характерно е намаляване на артериалното систолично и венозно налягане и увеличаване на сърдечната честота. С увеличаване на дехидратацията се развиват хипокалиемия, ацидоза, сгъстяване на кръвта, хиповолемичен шок, дихателна недостатъчност и бъбречна недостатъчност. В съответствие със степента на дехидратация се различават и клинични форми: лека, умерена, тежка и много тежка (алгидна). Леката форма се характеризира със степен I дехидратация (загуба на течности до 3% от телесното тегло). За холера с умерена тежест са характерни дехидратация II степен (загуба на течности до 4-6% от телесното тегло), остро начало с поява на разхлабени изпражнения и ранно привързване на повтарящо се повръщане с обилно воднисто съдържание без предварително гадене. Някои пациенти имат крампи на мускулите на прасеца, по-рядко на ръцете и краката. Тежката холера се характеризира с дехидратация II степен (загуба на течности до 7-9% от телесното тегло), остро начало и развитие на всички симптоми на дехидратация през първите 10-12 часа от заболяването. Слабостта нараства бързо, развиват се жажда, цианоза на кожата, мускулни крампи на крайниците. Чертите на лицето са изострени. При алгидната форма на холера се отбелязва дехидратация IV степен (загуба на течности до 10% от телесното тегло или повече), явленията на дехидратация са изразени, гласът е мълчалив, кожата, събрана в гънки, не се изправя, чертите на лицето са рязко заострени, очните ябълки са хлътнали, „ръцете на перачката“ , кръвното налягане намалява и тогава изобщо не се открива дори в големите артерии. Сърдечните тонове са глухи, дишането е често, повърхностно, цианозата е силно изразена, гърчовете зачестяват, зачестяват, болезненото хълцане се появява в резултат на спазмите на диафрагмата. Температурата на тялото пада до 35-34,5 ° C. Диурезата рязко намалява или отсъства (холера анурия), диарията и повръщането спират, пациентът губи съзнание, развива се холерна кома. Най-тежките клинични варианти на хода на заболяването включват фулминантна форма и суха холера. Вибриозността е голяма епидемиологична опасност. Във фокусите на холера El-Tor съотношението на носители на вибриони и явни форми на холера варира от 10: 1 до 100: 1. Проведените клинични, хистоморфологични и имунологични проучвания показват наличие на активен инфекциозен процес с субклиничен ход при носителите. Промените в периферната кръв при пациенти с холера с I степен на дехидратация не са изразени значително. При степен II се наблюдава намаляване на броя на еритроцитите и нивата на хемоглобина, което очевидно е причинено от преразпределението на течността и нейния приток в съдовото легло поради прогресивна дехидратация. СУЕ се увеличава, особено при дехидратация от степен II. При дехидратация от I степен левкоцитозата и левкопенията се записват със същата честота; при II-III градуси при 50% от пациентите се наблюдава неутрофилна левкоцитоза, която през периода на възстановяване се нормализира и се замества с лимфоцитоза. При II, III и IV степени на дехидратация, съдържанието на еритроцити и хемоглобин, въпреки сгъстяването на кръвта (относителната плътност на плазмата се повишава до 1028-1035), не се увеличава, което вероятно се дължи на задържането на еритроцитите в депото и последващото им разрушаване. В същото време броят на левкоцитите се увеличава поради неутрофилните гранулоцити, особено младите елементи (пробождане). Лабораторните изследвания потвърждават декомпенсирания характер на IV степен на дехидратация. Относителната плътност на плазмата достига 1032-1040 и повече, хематокритът се повишава до 65-70 / l, вискозитетът на кръвта до 10-20 единици. Обемът на циркулиращата плазма намалява, рН на артериалната кръв спада до 7.2, развива се значителен електролитен дефицит, изразена метаболитна ацидоза и хипоксия. В резултат на влошаването на микроциркулацията възниква нарушение на кръвосъсирващата система (ускоряване на фази I и II на кръвосъсирването с повишена фибрионолиза и тромбоцитопения). Промените в урината са характерни за най-тежките степени на дехидратация и се изразяват главно в появата на протеинурия, еритроцити, левкоцити, хиалинови отливки. Наблюдава се намаляване на концентрационната функция на бъбреците до 1010 и по-долу. За бърза диагностика на холера можете да използвате луминесцентно-серологичния метод. Серологичните изследвания се използват главно за ретроспективна диагностика. От лабораторните методи основният е бактериологичното изследване на изпражненията и повръщането, преди пациентът да вземе антибиотици.Епидемиология
Източникът на инфекцията е пациент с явно или безсимптомно протичане на заболяването. Най-активните екскретори на вибрио са пациенти с тежко протичане на заболяването, отделящи до 10 литра изпражнения на ден, всеки милилитър от които съдържа до 109 вибриона. В същото време пациентите с асимптоматичен и заличен холерен ход, при липса на навременна диагноза, екскретират патогена във външната среда за дълго време. Предполага се съществуването на хронични, понякога през целия живот, носители на вибриони. Механизмът на заразяване с холера е фекално-орален. Трансмисионни пътища - водни, хранителни, контактни и битови. Водният път е от решаващо значение за бързото разпространение на холера в епидемия и пандемия. В този случай не само питейната вода, но и използването й за битови нужди (измиване на зеленчуци, плодове и др.) Може да доведе до инфекция с холера. Факторът на временното резервиране на патогена може да бъде риба, скариди, мекотели, които са способни да натрупват и запазват холерни вибриони. Най-податливи на холера са имунокомпрометираните хора, тези с хипо- и ахлорхидрия. Прехвърленото заболяване оставя дългосрочен имунитет. Повтарящите се заболявания са редки. Както при всички чревни инфекции, холерата се характеризира с лятно-есенния сезон.Клиника
Инкубационният период варира от няколко часа до 5 дни, средно 2 дни. Разграничаване на типични и атипични форми на холера. При типичната холера се различават леко, умерено и тежко протичане.Атипичната форма може да възникне като изтрита, "суха" и фулминантна холера. Типичната форма на холера се развива остро - има течен воднист стол без тенезми и болки в корема, но с наличие на къркорене и усещане за пълнота на червата.
Телесната температура е нормална, понякога е възможно субфебрилно състояние. При изследване се разкрива сухота на езика и лигавиците.
Коремът е безболезнен, определя се къркорене по червата. Диарията продължава 1-2 дни и при благоприятен ход настъпва възстановяване.
С прогресирането на заболяването честотата на изпражненията може да се увеличи до 20 пъти на ден. Изпражненията са воднисти, в типичните случаи изглежда като оризова вода.
Има и напълно прозрачен или воднист стол, леко оцветен с жлъчка. Присъединяването към многобройното „бликащо“ повръщане значително влошава състоянието на пациента.
Обемът на всяка порция патологични изпражнения и повръщане е средно 250-300 ml и се променя малко от дефекация до дефекация. Развива се дехидратация и деминерализация на тялото на пациента.
Различават се 4 степени на дехидратация: Дехидратация I степен - загуба на течност в размер на 1-3% от телесното тегло. Състоянието на пациентите през този период страда малко.
Основното оплакване е жаждата. Дехидратацията на II степен - загуба на 4-6% от телесното тегло се характеризира с умерено намаляване на обема на циркулиращата плазма.
Това е придружено от повишена жажда, слабост, сухота на лигавиците, тахикардия, тенденция към намаляване на систолното кръвно налягане и диуреза. Дехидратация III степен се характеризира със загуба на 7-9% от телесното тегло.
В същото време обемът на циркулиращата плазма и междуклетъчната течност е значително намален, нарушен е бъбречният кръвоток, появяват се метаболитни нарушения: ацидоза с натрупване на млечна киселина. Има крампи на мускулите на прасеца, ходилата и ръцете, тургорът на кожата е намален, тахикардия, пресипналост, цианоза.
Поради силна дехидратация, чертите на лицето се изострят, очите потъват, отбелязва се „симптомът на тъмните очила“, „избледнява холериката“, а набръчкването на кожата на ръцете определя симптома на „ръката на перачката“. Хипотонията, хипокалиемията, ацидозата, олигурията, характерни за III степен на дехидратация, могат да бъдат спрени чрез адекватна терапия.
При негово отсъствие IV степента на дехидратация (загуба от организма на повече от 10% от масата) води до развитие на дълбок дехидратационен шок. Телесната температура пада под нормалното (холера алгид), задухът се увеличава, появяват се афония, тежка хипотония, анурия, мускулно мъждене.
Развиват се декомпенсирана метаболитна ацидоза и признаци на тежка тъканна хипоксия. Последните включват нарушено съзнание при някои пациенти до мозъчна кома и парализа на дихателния център, което води до асфиксия.
Само спешната доболнична и болнична терапия може да спаси пациента. Възможно е дори по-бързо развитие на дехидратация.
В случаите, когато дехидратационният шок се развива в рамките на няколко часа (един ден), формата на заболяването се нарича фулминантна. Сухата холера протича без диария и повръщане, но с признаци на бързо развитие на дехидратационен шок - рязко спадане на кръвното налягане, развитие на тахипнея, задух, афония, анурия, гърчове.
При децата холерата често придобива бързо прогресиращ ход с развитието на декомпенсирана дехидратация, анурия и признаци на енцефалопатия.
Диференциална диагноза
Диференциална диагноза. Холерата се диференцира с остър гастроентерит, причинен от Salmonella, Shigella Sonne, ротавирус, както и с неинфекциозен гастроентерит, отравяне с гъби (бледа гъба) и някои пестициди. Диференциалната диагноза между холера и гастроентерит на салмонелна етиология представлява големи трудности. Това се дължи на факта, че дехидратацията е типична и за двете заболявания и само степента на дехидратация има диагностична стойност. При салмонелоза рядко достига III и IV степен.Освен това при пациенти със салмонелоза симптомите на интоксикация (главоболие, треска с втрисане, гадене) предхождат повръщане и диария или се появяват едновременно с тях. Холерата често започва с диария, последвана от добавяне на повръщане и бързо развитие на дехидратация. При салмонелоза рядко се наблюдават неоцветени изпражнения, изпражненията обикновено са по-рядко срещани, отколкото при холера, в изпражненията има примес на слуз. При сигмоидоскопия при пациенти със салмонелоза се откриват фокални промени в лигавицата (точковидни кръвоизливи, ерозия), докато при холера катаралните промени в лигавицата на дебелото черво са дифузни.
Пациентите със салмонелоза често имат хепатолиенален синдром. Във връзка с особеностите на протичането на холерата El Tor става необходимо да се диференцира с остра дизентерия, особено причинена от Shigella Sonne. Типични за дизентерията са оскъдните изпражнения, примесени със слуз и кръв, тенезми, болки в корема, студени тръпки, треска. При сигмоидоскопия се определят различни форми на проктосигмоидит.
Не се характеризира с изразена дехидратация, нарушена бъбречна функция. Най-големите трудности при диференциалната диагноза с холера са случаите на ротавирусен гастроентерит. И двете заболявания започват с диария и повръщане, но за разлика от холерата с ротавирусен гастроентерит, болките в корема са по-интензивни, движенията на червата са придружени от силно къркорене, движенията на червата са обилни, пенливи, с ярък жълт цвят с остър мирис. Важен диференциално-диагностичен симптом е гранулирането, хиперемията, отокът на лигавицата на мекото небце, които се откриват при почти всички пациенти.
Явленията на дехидратация, характерни за холерата, са изключително редки при пациенти с ротавирусен гастроентерит. Ако пациентите с холера често имат тахикардия в началото на заболяването, тогава ротавирусният гастроентерит се характеризира с брадикардия. Най-вероятният въздушно-капков механизъм на инфекция с ротавирусен гастроентерит, както се вижда от концентрацията на болести в непосредствена близост до източници на инфекция. Отравянето с гъби (бледа гъба) предизвиква картина, подобна на много тежка форма на холера, но се характеризира със силна коремна болка, развитие на жълтеница.
Анамнестичните данни, липсата на индикации за връзка с източника на холерна инфекция позволяват да се съмнявате в диагнозата на холера и след това да я отхвърлите. Диагнозата на първите случаи на холера е от особено значение, тъй като официалната регистрация на холера предполага, освен медицински мерки, въвеждането на ограничителни мерки на дадена територия. По този начин, при всяка комбинация от клинични и епидемиологични данни, окончателната диагноза на първите случаи на холера трябва задължително да бъде потвърдена чрез изолирането на патогена от болния. В същото време, при вече развилата се епидемия, най-лекото чревно заболяване трябва да се счита за подозрително за холера и пациентът трябва да бъде подложен на временна хоспитализация.
Посоченият подход и диагностични тактики по време на епидемиологично огнище на холера се прилагат чрез активно откриване на пациенти у дома (кръгове от врата до врата) и временна хоспитализация.
Предотвратяване
Случаите на холера в тропиците (особено в Африка) задължават посетителите да спазват стриктно мерки за лична профилактика на холера и други чревни инфекции (тиф, паратифна треска, бактериална дизентерия, полиомиелит и др.). Заразяването с чревни инфекции става чрез мръсни ръце, храна, мухи и вода. Клиничните прояви на холера при някои индивиди са много незначителни или изобщо не се проявяват. Следователно инфекцията често може да възникне от практически „здрави“ индивиди. При пациенти с умерена холера има голяма загуба на течност с изпражнения и повръщане (дехидратация), конвулсии, загуба на съзнание. Профилактиката на холерата трябва да се извършва стриктно в страни, където са наблюдавани масивни случаи на това заболяване (Индонезия, Малайзия, Филипини, Бирма, Тайланд, Индия, Пакистан, Афганистан, Иран, африканските страни от тропическия пояс и др.), Тъй като рехабилитацията на територията не може кратки периоди и рискът от заразяване с холера остава известно време след епидемични огнища. Санитарното и хигиенното ниво на страните от тропическата зона не винаги е на подходящата височина, а контролът върху качеството на водата и храните, чистотата на ресторантите, баровете и магазините е ненадежден. Следователно пристигналите в тропиците трябва да разчитат на себе си и да създадат условия у дома, които да не позволят на семейството да замърси чревните инфекции (чистота на кухнята, съдовете и продуктите, вряща вода за пиене, премахване на мухите, лична хигиена). Пътуващите в страни с неблагоприятна епидемиологична ситуация, както и живеещите в тях, се ваксинират срещу холера. Повторете ваксинацията, ако е необходимо. Мерките за превенция срещу холера и други чревни инфекции са важни както за поддържане на личното здраве, така и за предотвратяване на вноса им в страната на пребиваване.Диагностика
Набор от клинични и епидемиологични данни е от съществено значение за диагностиката. В условията на възможен внос на холера при всеки клинично „подозрителен“ случай (водниста диария без температура и болки в корема), трябва да се извърши лабораторен преглед с временна хоспитализация. При лабораторна диагностика е възможно бактериоскопско изследване на изпражненията и повръщането, което има приблизителна стойност. Решаващият метод е изолирането на патогена чрез засяване на изпражненията в 1% алкална пептонова вода, агар на Hottinger и други среди. Отговорът в присъствието на вибрио може да бъде получен след 18-24 часа (отрицателен отговор - след 36 часа). Сред експресните диагностични методи: RIF, ELISA и др.Лечение
Всички пациенти с холера или със съмнение за нея подлежат на задължителна хоспитализация. Попълването на недостига на вода и електролити с орални рехидратиращи разтвори е спешно лечение. При наличие на повръщане, както и при пациенти с тежко протичане на заболяването, полиионните разтвори се прилагат интравенозно.Основният принцип на лечение на пациенти с холера е незабавна рехидратация при първия контакт с пациента у дома, в линейка и в болница. При лека до умерена тежест трябва да се извърши орална рехидратация.
Експертният комитет на СЗО препоръчва следния състав за орална рехидратация: натриев хлорид - 3,5 g, натриев бикарбонат - 2,5 g, калиев хлорид - 1,5 g, глюкоза - 20 g, преварена вода - 1 литър. В Русия това решение често се нарича "оралит".
Добавянето на глюкоза насърчава усвояването на натрий и вода в червата. СЗО препоръчва използването на стандартен глюкозо-физиологичен разтвор за орална рехидратация при много остри чревни инфекции, независимо от етиологията и възрастта на пациентите.
Експертите на СЗО също така предлагат друг разтвор за рехидратация, при който хидрокарбонатът се заменя с по-устойчив натриев цитрат („повторен хидрон“). В Русия е разработен наркотикът цитроглюкозолан, който е идентичен с глюкозно-солевия разтвор на СЗО.
Ако е невъзможно точно да се отчете загубата на течности с повръщане и изпражнения, децата се препоръчват да пият 50-150 ml глюкозно-солев разтвор след всяко изхождане (при скорост от 1 чаена лъжичка - 1 десертна лъжица за 1 минута), възрастни 200-250 ml (1 супена лъжица за 1 мин). Заедно с глюкозно-солевия разтвор се препоръчва допълнителен обем обикновена преварена вода, чай, бульон от шипка и други течности.
Пациентите, и особено децата, с чести изпражнения в неблагоприятна ситуация за холера, трябва да се изследват на всеки 12 часа или всеки ден поради възможното бързо прогресиране на заболяването. В ситуации, когато наблюдението е невъзможно, е показана временна хоспитализация.
Това е особено важно в случаите, когато приемът на орална течност е неефективен през първите 6 часа, възниква дехидратация. Често такива пациенти трябва незабавно, започвайки от догоспиталния етап, да инжектират интравенозно електролитни разтвори.
Изчисляването на необходимите разтвори за рехидратация при деца зависи от телесното тегло на детето и степента на дехидратация. При възрастни изчисляването на оралната течност за рехидратация се основава на загубата на течност в изпражненията.
Пероралната рехидратация продължава, докато диарията напълно спре. При тежка холера и при наличие на повръщане се инжектират интравенозно полиионни разтвори: тризол, дизол, ацесол, квартазол, лактазол.
Най-често се използва тризол (Phillips разтвор № 1), съдържащ натриев хлорид 5 g, натриев бикарбонат 4 g, калиев хлорид 1 g на 1 литър бидестилирана вода без пироген (5-4-1). Ако те отсъстват, използвайте първо разтвора на Рингер.
Внимание! Описаното лечение не гарантира положителен резултат. За по-надеждна информация не забравяйте да се консултирате със специалист.
Холерата е инфекция, причинена от вибрион холера или холерен виброн, чиято структура наподобява запетая - това е леко извита пръчка. Когато попадне в човешкото тяло, тънките черва са засегнати преди всичко. Холерният виброн отделя токсин, който причинява водниста или секреторна диария. Този екзотоксин е стимул за редица химични реакции. В резултат на това водата и електролитите започват активно да навлизат в лумена на червата, след което се развива диария. Ако лечението не започне навреме, тогава такива състояния водят до: дехидратация, дехидратация, колапс (и в резултат на това хипоксия на тъкани и органи, нарушение) и олигурия (намаляване на дневната доза урина).
Позовавайки се на "Малък академичен речник", можете да намерите определението за холера като остро инфекциозно заболяване на червата, придружено от намаляване на телесната температура и т.н. Холерата е заразна болест, микроорганизмът попада в хората, най-често чрез необработена вода, както и морски дарове. За да се диагностицира, се изисква изследване на културата или по-просто, култура и серологични методи, т.е. вземане на кръв за лабораторен анализ.
Лечението на холера се състои от активна рехидратация, терапия с доксициклин или други антибактериални лекарства и заместване на загубите на електролит. Ако терапията не се проведе правилно, тогава могат да възникнат животозастрашаващи състояния и дори смърт. Ето защо човек трябва не само да знае дефиницията на холера, но и да разбира нейните симптоми, както и да може да я различава от други подобни заболявания.
Преодолявайки стомашната бариера, холерният вибрион навлиза в тънките черва и започва активно да се размножава. За микроорганизмите това е много хранителна среда, състояща се от жлъчка и хранителни протеини. Поради енергичната им активност се отделят токсини, които определят началния стадий на заболяването.
Симптомите започват да се появяват около 3 дни след инфекцията. Ако човек е приемал антибиотици малко преди инфекцията, инкубационният период може да се проточи до една седмица или дори повече.
В обикновени ситуации тялото реагира по следния начин:
Ако заболяването е леко, тогава се появява еднократно повръщане, както и със загуба на течност до 3% от телесното тегло. Ако холерният вибрион напълно напусне тялото, след два дни болестта спира;
С хода на холера симптоми като повтаряща се диария, до 20 пъти на ден, се наблюдават в средна степен, изпражненията имат облачен цвят. В този случай се появяват чести остри болки в корема, както и фалшиви желания за изпразване на червата. Човек губи до 6% течност от телесното тегло;
Ако холерата е тежка, тогава към описаните по-горе симптоми се добавя задух, възможни са конвулсии и цианоза на крайниците. В този случай коремните болки не са остри, но са тъпи, мястото на тяхното локализиране е пъпната и епигастралната област. Загубата на течности може да бъде до 9% от телесното тегло.
Почти е невъзможно да се изчисли момента, в който микроорганизмът навлезе в дебелото черво, тъй като на този етап няма специфични признаци. Независимо от това, по време на инкубационния период могат да се отбележат симптоми като изпотяване, сърцебиене, студени крайници, леко, слабост и неразположение, главоболие, сухота в устата и къркорене в корема.
Но тези признаци не винаги се появяват и най-често заболяването има остро начало. Първият симптом, на който трябва да се обърне внимание, е остър порив за дефекация, който не може да бъде овладян. По това време изпражненията имат кашава или веднага течна форма. Тъй като изпражненията стават по-чести, изпражненията стават подобни на оризова вода: те имат облачен цвят, понякога там се наблюдават сиви люспи. Миризмата или липсва, или има мирис на прясна вода. Треската не е един от симптомите, които характеризират появата на холера. Продромалният период е или размазан, или изобщо липсва.
Някои атипични форми на холера със следните симптоми също се считат за най-опасни:
"Суха" форма, когато не се наблюдават диария и повръщане, в същото време червата се пълнят с вода. Това се дължи на парализата на мускулите му, диарията няма време да се развие и болестта завършва със смърт;
Изтритата форма има минимален набор от симптоми, те са мудни, но мимолетни. Общото състояние не се нарушава и пациентът представлява реална заплаха за здравето на другите, тъй като не търси медицинска помощ;
Мълниеносна форма. Болестта започва внезапно и достига своя връх за няколко часа, всички функции на тялото са инхибирани, налягането бързо спада. Такъв ход често води до смърт на човек или завършва в кома.
Струва си да се знае, че в допълнение към рязкото начало с проява на каквито и да е симптоми, холерният виброн може просто да пребивава в човешкото тяло и болестта ще протича в субклинична форма, т.е. скрита.
Диагнозата на заболяването, като правило, не е трудна при наличието на специфични симптоми (повръщане и диария без), но в единични случаи холерата протича в лека форма със заличени признаци. Именно в такива ситуации, които се наблюдават навсякъде, се изисква лабораторна диагностика.
При бактериологичните изследвания са необходими както изпражнения, така и повръщане. В лабораторни условия се определя носител на вибрио; това изисква изпражнения. Ако човек е починал от холера, тогава за изследване се вземат парче от тънките черва и част от жлъчния мехур.
При определяне на наличието на холерен вибрион се изисква спазване на определени условия:
Културата трябва да бъде доставена в лабораторията възможно най-скоро;
Ястията за събиране на изпражнения и повръщане не трябва да съдържат и най-малките следи от химикали, тъй като вибрионът е изключително чувствителен към тях;
Възможността за инфекция трябва да бъде напълно изключена.
Ако не е възможно да се достави материалът за диагностика в рамките на 3 часа, тогава трябва да се използват консерванти, при които вибрионът може да оцелее. Транспортирането се извършва в метални контейнери със специализирани превозни средства. Всички проби се подписват със задължителното посочване на часа на вземане на материала и неговото име. Резултатът може да бъде получен след 3 часа, използвайки експресния метод, след 8 часа ще бъде готов предварителен отговор, а окончателният след 9 или повече часа.
Последици и усложнения от холера
Като правило, при компетентно и адекватно лечение, навременно възстановяване на водно-солевия баланс, холерата не причинява усложнения. Ако дехидратацията е достигнала критична точка, тогава болестта може да завърши за човек с много плачевен - летален изход. Смъртта настъпва в резултат на хиповолемичен шок или DIC. Патогенът не засяга пряко органите, поради което след излекуване те запазват своята функционалност.
Като възможни усложнения след предишно заболяване, както и по време на протичането му, могат да се разграничат следните:
Бъбречна недостатъчност поради органна недостатъчност. В резултат на това възниква метаболитно разстройство;
Конвулсии на определени мускулни групи;
Развитие на миокарден инфаркт, особено в напреднала възраст;
Нарушение на мозъчната циркулация и дихателна недостатъчност;
Спад в кръвното налягане;
Рискът от постоянен носител на този микроорганизъм без проява на симптоми;
След преминаване на болестта антителата към този тип патогени продължават да циркулират в тялото. Но това не гарантира, че е невъзможно да се заразите с друг подвид холерен виброн.
Основните медицински дейности включват следните действия:
Прием на антибактериални лекарства, към които този микроорганизъм е чувствителен;
Ако се наблюдава дехидратация с умерена и тежка тежест, тогава на пациента се предписват водно-солеви разтвори и глюкозен разтвор, прилагани интравенозно;
За да се поддържа нормалното функциониране на стомашно-чревния тракт и да се възстанови работата му, се предписва курс на пробиотици;
След заболяване е необходимо да бъдете наблюдавани в поликлиника по местоживеене поне 3 месеца.
Препоръчително е да започнете тези дейности предварително, когато се появят първите симптоми. Бързостта на приема на лекарства гарантира бързо възстановяване с минимални загуби за организма. Що се отнася до диетата, тя не е предписана за това заболяване.
При липса на повръщане и първата степен на дехидратация на пациентите се предписва един от следните видове антибактериални лекарства: доксицилин, офлоксацин, тетрациклин, левомецитин и други. Курсът на лечение е 5 дни, дозировката се определя от лекаря, лекарствата се приемат под формата на таблетки.
При наличие на повръщане и тежка дехидратация се използват следните антибактериални лекарства: амикацин, гентамицин, доксицилин, сизомицин и други. Лекарствата се прилагат интравенозно, курсът на лечение също е 5 дни.
Дори при съмнение за холера, пациентът се подлага на медицински преглед, а хората, които са в контакт с него, са изолирани. Изписването настъпва след пълно възстановяване, при липса на симптоми и след 3 отрицателни резултата от култивиране.
Тъй като болестта е заразна, трябва да знаете основните превантивни мерки, насочени към премахване на начините за нейното предаване:
Спазване на всички известни хигиенни процедури и спазване на санитарните стандарти, като: измиване на ръцете, ядене на храна след термична обработка, пиене на чиста висококачествена вода и др .;
Необходимо е да се пазите от посещение на тези места и региони, където са регистрирани огнища на болестта;
Храната за храна трябва да бъде защитена от насекоми. Доста често именно мухите са носители на холера и други инфекциозни болести, особено насекоми, посетили сметища и кофи за боклук;
Всички стаи, в които е отседнал пациентът, трябва да бъдат добре дезинфекцирани;
Хората, които са имали контакт с хора, заразени с холера, се хоспитализират, докато се установи наличието или отсъствието на холерен вибрион в организма;
Отпадъчните води трябва да се дезинфекцират;
Водата в местата за масово къпане, във водните зони на пристанищата трябва да бъде подложена на специфични изследвания.
Ако човек бъде изпратен в регион, където се наблюдават огнища на болестта, предварително се извършва единична ваксинация. При продължителен престой в опасна зона се извършва реваксинация 3 месеца след получаване на първичната доза.
Международните епидемиологични правила изискват всички лица, пристигащи от страни в неравностойно положение, да бъдат наблюдавани в продължение на 5 дни за холерна инфекция.
Така че, холерата е коварна болест, тя може да премине без следа, не оставяйки спомен за себе си и може да завърши със смърт, заразявайки огромен брой хора, както и много сериозни усложнения. Възможно е да се определи наличието на микроорганизъм само в лабораторни условия, но знаейки основните симптоми на заболяването и неговата опасност, човек е в състояние да потърси медицинска помощ своевременно. Успехът на лечението пряко зависи от етапа, на който се започва. Съвременната медицина е натрупала значителен опит в борбата с холерния вибрион и има ясен алгоритъм на действие в случай на откриването му. Ето защо в развитите страни огнищата на холера се регистрират изключително рядко.
Експертен редактор: Мочалов Павел Александрович | г. м. н. терапевт
Образование: Московски медицински институт. И. М. Сеченов, специалност - „Обща медицина“ през 1991 г., през 1993 г. „Професионални болести“, през 1996 г. „Терапия“.
Холерата е остра инфекция на тънките черва, причинена от микроорганизма Vibrio cholerae, който отделя токсин, който причинява обилна водниста диария, водеща до дехидратация, олигурия и съдова недостатъчност. Инфекцията обикновено се случва чрез замърсена вода или морски дарове. Диагнозата се поставя чрез фекална култура или серологично изследване. Лечението е с обилна рехидратация с заместване на електролитите, антимикробна терапия, доксициклин.
Причинителят, V. cholerae, серогрупи 01 и 0139, е къс, извит, подвижен аеробен бацил, който произвежда ентеротоксин, протеин. Нарича се от биотипа El Tog.
Холерата е ендемична за части от Азия, Близкия изток, Африка, Южна Америка и Централна Америка. Инфекцията, внесена в Европа, Япония и Австралия, предизвика локални огнища. В ендемичните райони огнищата обикновено се случват през топлите месеци. Честотата е най-висока сред децата. Епидемиите в неендемични райони могат да избухнат по всяко време на годината. Освен това всички възрасти са еднакво податливи. Леките форми на гастроентерит се причиняват от нехолерни вибриони.
Податливостта към инфекция варира. Той е по-висок сред хората с кръвна група О. Тъй като вибрионите са чувствителни към солна киселина на стомашния сок, хипохлоридът и ахлоридият са предразполагащи фактори. Хората, живеещи в ендемични райони, постепенно придобиват имунитет към патогена.
Холерна епидемиология
Източникът на инфекцията е болен или болен, както и носител на вибриони. При заболявания, причинени от класическия вибрио или вибрио El-Tor, пътищата на предаване на инфекцията и механизмът на заразяване са напълно идентични. Заразяването става главно чрез вода, както и чрез храна, съдържаща тези вибриони.
От 1961 г. холерата El Tor се превръща в пандемия и се разпространява в няколко страни в Азия; през 1970 г. в повече от 25 страни се наблюдават единични случаи и огнища на холерна болест, а в някои европейски страни има внос.
В момента опасността от причинени от човека бедствия се увеличава поради влошаването на водоснабдителните и канализационните системи, така че вероятността от заразяване с холера се увеличава.
Холерата се причинява от холерен вибрион.
Симптоми и признаци на холера
Холерата може да възникне субклинично, като лек и неусложнен епизод на диария или като бързо и потенциално фатално заболяване. Откритото гадене обикновено липсва. Обемът на изпражненията при възрастни може да надвишава 1 L / h, но обикновено е много по-малък. Получената голяма загуба на течности и електролити води до интензивна жажда, олигурия, мускулни крампи, слабост и подчертано намаляване на еластичността на тъканите, хлътнали очи и набръчкана кожа на пръстите. Ако не се проведе лечение, тогава може да последва съдова недостатъчност, алгидна, кома. Продължителната хиповолемия може да причини бъбречна тубулна некроза.
Повечето пациенти се възстановяват от V. cholerae в рамките на 2 седмици след спиране на диарията; хроничните носители на микроорганизми в жлъчните пътища са редки.
Началото на заболяването обикновено е остро: появяват се разхлабени изпражнения, леко се повишава телесната температура, изразяват се слабост и неразположение. Отначало изпражненията са обилни, имат фекален характер; след това изпражненията стават все по-течни, воднисти, напомнящи на оризова вода: те се обезцветяват, в тях плуват жълтеникави люспи. Ако през този период загубената от организма течност не се възстанови, след 2-3 дни състоянието на пациента ще се влоши значително, телесната температура ще спадне до 34-35 ° C, кожата ще стане суха и набръчкана, гласът ще стане дрезгав. Пациентът изпада в състояние на прострация и спира да реагира на околната среда. Припадъци могат да възникнат поради загуба на калий и натрий. Ако не се лекува, може да настъпи смърт от дехидратация.
Има следните клинични форми на холера:
- стомашно-чревни;
- алгиден;
- ентерична;
- светкавично бързо.
Развитието на стомашно-чревната форма може да бъде предшествано от фаза на холерна диария. При алгидна форма холерната диария може да се появи няколко часа преди появата на характерна картина на заболяването и тогава се появява холерният гастроентерит. По-често от всички други форми при холера El Tor се наблюдава стомашно-чревната форма, на второ място е ентеричната форма, а след това и алгидната форма.
При стомашно-чревната форма един от най-ранните симптоми на заболяването е появата на чести течни изпражнения, които скоро губят фекалния си характер, след което изпражненията на пациента се превръщат в мътна течност, съдържаща мътни люспи. За 2-4 часа след появата на диария се появява повръщане, а повръщането придобива и вид на „оризова вода“. Поради значителната загуба на електролити, а заедно с тях и вода, отделяна с чести течни изпражнения, настъпва значителна прогресивна дехидратация на организма (екзикоза). Гласът на пациента става дрезгав, слаб, очните ябълки потъват в орбитите, на върха на носа, ръцете и краката се появява цианоза (цианоза); крайниците се чувстват студени на допир. Лицето на балната зала придобива страдателно изражение, чертите му се изострят, бузите му сякаш потъват.
Поради загубата на тургор на кожата, нейната гънка, взета на гърба на ръката или на предмишницата, не се изправя в рамките на 2-3 минути. Сърдечните звуци са значително заглушени, пулсът става ускорен, мек и кръвното налягане намалява. В случай на тежко протичане на заболяването при тази форма на холера е възможно настъпването на остра сърдечно-съдова недостатъчност (колапс) и ако не се предприеме своевременно и енергично лечение, може да настъпи смърт. Характерна особеност на холерата са също мускулни крампи в крайниците, главно от тонизиращ характер. Изследването на кръвта с помощта на хематокрит разкрива значителното й удебеляване. Като цяло клиничната картина се характеризира с комбинация от симптоми, показващи тежка дехидратация, метаболитна ацидоза, със загуба на калий и натриев бикарбонат от тялото, тежка обща интоксикация и дисфункции на сърдечно-съдовата система с възможно начало на колапс.
Алгидната форма на холера се характеризира с още по-остра тежест на всички горепосочени симптоми; това важи особено за симптоми, показващи значителна интоксикация и прогресиращи сърдечно-съдови нарушения. Температурата на тялото е намалена по-рязко, отколкото при стомашно-чревната форма.
Трудно се разпознава ентеричната форма, която се характеризира с чести течни изпражнения. Тези форми на холера са много сходни с хранителни болести, а понякога и с остра дизентерия; сравняване на динамиката на клиничните симптоми, като се вземе предвид наличието на холерни заболявания в даден момент и в дадена област.
Диагностика на холера
- Култура на изпражненията и серотипизиране.
Диагнозата се потвърждава от култура на изпражненията и последващо серотипизиране. Холерата трябва да се разграничава от клинично подобно заболяване, причинено от щамове, произвеждащи ентеротоксин, Escherichia coli, понякога Salmonella и Shigella. Трябва да се наблюдават серумните електролити, уреен азот и креатинин.
При диференциалната диагноза между стомашно-чревната и алгидната форма на холера, от една страна, и стомашно-чревната форма на хранителни токсикоинфекции, от друга, трябва да се има предвид, че в случай на салмонелоза повръщането предхожда диарията, телесната температура на пациента е повишена и често се отбелязват болки в корема.
При установяване на диагноза холера е необходимо да се вземат предвид епидемиологичните данни, клиничната картина на заболяването, за да се извърши диференциална диагноза. Потвърждение на диагнозата е проба от порция изпражнения, тя се взема от съд или директно от ректума на пациента с памучен тампон или стъклена тръба с разтопени ръбове и се поставя в епруветка със стерилен алкализиран 1% разтвор на пептон (пептонова вода). Лабораторията дава отговор на анализа 36 часа след сеитбата. При наличие на изпражнения под формата на "оризова вода", той съдържа огромно количество холерни вибриони (до 109 микроба в 1 ml течни изпражнения). Това ви позволява да получите отговор от лабораторията в рамките на първите 10-15 часа от момента на вземане на проба от изпражненията.
В контекста на епидемични огнища на холера могат да се наблюдават атипични, изтрити, безсимптомни форми на това заболяване. Някои от тези, които са имали клинично изразени форми на холера или нейните асимптоматични варианти, се превръщат в носители на вибриони, излъчвайки вибриони на El-Tor в продължение на няколко месеца и дори в рамките на до две години. Преносителите на вибриони са опасни източници на инфекция; не трябва да им се разрешава да работят в системата за преработка на храни, в хранителните магазини и във водоснабдителните съоръжения.
Лечение на холера
- Възстановяване на течност.
- Доксициклин, фуразолидон или триметоприм / сулфаметоксазол (TMP / SMX), в зависимост от резултатите от теста за чувствителност.
Възстановяването на загубата на течности е важно. Лекото заболяване може да се лекува със стандартни перорални форми. Бързата корекция на тежка хиповолемия е животоспасяваща намеса. При пациенти с хиповолемия и тежка дехидратация трябва да се използват интравенозни изотонични течности. Водата също трябва да се дава ad libitum през устата. За да се възстанови загубата на калий, 10-15 mg еквивалент / L KC1 могат да се прилагат интравенозно или 10% KSOS могат да се дават през устата. Възстановяването на K4 е особено важно за деца, които не понасят добре хипокалиемия.
След като се възстанови интраваскуларният обем, количеството течност, което да замести текущата загуба, трябва да бъде равно на измерения обем на изпражненията. Съответствието с рехидратацията се потвърждава от честа клинична оценка (пулс и сила, пулс на кожата, отделяне на урина). Плазмените и вазоконстрикторни лекарства не трябва да се използват за физиологична рехидратация.
Глюкозният електролитен перорален разтвор е ефективен при възстановяване на загубата на течности, причинена от чести движения на червата. Това може да е единственото средство за възстановяване на баланса на течностите в епидемични райони, където предлагането на парентерални течности е ограничено. За пациенти, които са леко до умерено дехидратирани и които могат да пият, заместването на течности се извършва с перорален разтвор. Тези с по-тежка дехидратация трябва да приемат течност през назогастрална сонда. Пероралният разтвор, препоръчан от СЗО, съдържа 20 g глюкоза, 3,5 g NaCl, 2,9 g натриев цитрат и дихидрат и 1,5 g KCl на литър питейна вода. Този разтвор трябва да се използва след първоначалната рехидратация в количество, поне равно на обема на изпражненията и повръщането.
Ранното лечение с ефективно перорално антибактериално лекарство унищожава вибрионите, намалява обема на изпражненията с 50%.
Лекарствата, които са ефективни за чувствителни щамове, включват:
- Доксициклин.
- Фуразолидон.
- TMP / SMX.
Всички пациенти с холера са хоспитализирани в специални инфекциозни болници; пациенти с тежки форми на заболяването са настанени в отделни отделения. При наличие на алгидни и тежки стомашно-чревни форми на холера, основният метод на лечение, който компенсира загубата на големи количества електролити и вода от тялото, което е опасно за живота на пациента, е рехидратация, т.е. продължително приложение на венозен специално приготвен стерилен физиологичен разтвор. Приготвя се в двойно дестилирана безпирогенна вода и след това се стерилизира.
Горният разтвор се инжектира във вена; през първия час се правят вливания по струен метод, а след това - капково, с честота 60-70 капки в минута. Обемът на инжектираната течност трябва да бъде 10% от телесното тегло. Тези капкови инфузии се извършват дълго време, до 2-3 дни, под контрола на определяне на съдържанието на калий в кръвта, като се преразглежда специфичното тегло на плазмата и пълната кръв. В случай, че има увеличение на PQ интервала на електрокардиограмата (което показва прекомерно въвеждане на калий в организма), е необходимо да се забави приложението на физиологичен разтвор. Същото се прави в случаите, когато поради недостатъчна пирогенност на водата, върху която се приготвя солевият разтвор, може да се появят втрисане и повишаване на телесната температура на пациента. Общото количество физиологичен разтвор, инжектиран във вената на пациента за 2-3 дни, достига 20-35 литра. Използването на рехидратация намалява интоксикацията, елиминира нарушенията на метаболизма на вода и сол и позволява да се спаси животът на тежко болни пациенти, които привидно са били в безнадеждно състояние.
След спиране на повръщането, на пациенти с тежки форми на холера се предписва тетрациклин. За лечение на пациенти с леки форми на холера, протичащи без остра интоксикация и нарушения на водно-солевия метаболизъм, не се използва рехидратация и в тези случаи е достатъчно да се предпише лечение с тетрациклин. При липса на този антибиотик се използва хлорамфеникол.
В инфекциозната болница, където са настанени пациенти с холера, трябва внимателно да се извърши текущата и окончателна дезинфекция; целият обслужващ персонал трябва стриктно да спазва противоепидемичния режим на работа. Идвайки в инфекциозната болница, целият персонал трябва да се преоблече в пижама, да облече чорапи (чорапи), съхранявани в отделни дрешници, пантофи, халат с дълги ръкави, шал (или медицинска капачка), гумени ръкавици.
Лицата, които са влезли в контакт с пациента и които имат определени стомашно-чревни разстройства, се поставят за 5 дни в изолационни отделения, където са под клинично наблюдение и фекалиите се преразглеждат за наличие на Vibrio cholerae в тях! Във временните болници се настаняват лица, които са били в огнището, ако са се отпуснали или са имали съмнения за контакт с пациенти.
Ако сред лицата, които са били в изолационното отделение или във временната болница, се идентифицират пациенти с холера, последните се прехвърлят в инфекциозната болница. Бактериологичните изследвания, проведени в изолационни отделения и временни болници, разкриват в редица случаи носители на вибриони, за лечението на които се използва тетрациклин. Идентифицираните носители се вземат под по-нататъшно наблюдение с многократен бактериологичен контрол.
Профилактика на холера
За да контролирате честотата на холера, трябва компетентно да се отървете от човешки екскременти и да извършите правилно пречистване на водата. В ендемичните региони питейната вода трябва да бъде преварена или хлорирана, а зеленчуците и рибата трябва да бъдат добре приготвени.
Убитата орална ваксина, базирана на цялата В-субединица на холерния токсин, осигурява 85% защита срещу серогрупа 01 за 4-6 месеца. Специфичен имунен отговор се осигурява до 3 години при възрастни, но бързо изчезва при деца. Тази ваксина предпазва от инфекция с класическия биовар. Няма кръстосана защита между серогрупите 01 и 0139. Не са разработени ваксини, които могат да бъдат ефективни срещу двете серогрупи. Парентералната холерна ваксина не се препоръчва поради ниската й ефективност, кратката продължителност (43% на 3 месеца) и честите сериозни неблагоприятни ефекти.
Незабавна профилактика с доксициклин (TMP / SMX може да се използва за профилактика при деца<9 лет), т.к. уменьшает число случаев заболевания среди контактных, но массовая химиопрофилактика является неприемлемой, т.к. формируется антибиотикорезистентность.
Ранното откриване на пациенти с последващата им хоспитализация, система от изолационни отделения, временни болници и наблюдатели в получените огнища на холера осигуряват (заедно с идентифицирането на носители на вибриони и мерки за тяхното неутрализиране) доста ефективни резултати от превенцията. В момента се разработват методи за ваксинация, включващи въвеждането на токсоид в тялото, което трябва да спомогне за повишаване на ефективността на ваксинациите.
Зареждане...