Catad_tema Пептична язва - статии

Catad_tema Коагулопатия и кървене - статии

Стомашно-чревно кървене

Стомашно-чревното кървене (GCC) е една от най-честите причини за спешна хоспитализация в хирургични болници. Терапевтичната задача за кървене от стомашно-чревния тракт (GIT) е проста и логична: състоянието на пациента трябва да се стабилизира, кървенето да се спре и да се проведе лечение, чиято цел е впоследствие да предотврати епизоди на GCC. За да направите това, е необходимо да установите източника на кървене и неговата локализация. Сред най-сериозните грешки, които могат да имат много сериозни последици, са подценяването на тежестта на състоянието на пациента и началото на диагностични и терапевтични манипулации без достатъчна подготовка на пациента. За да се оцени правилно количеството загуба на кръв и състоянието на пациента, е необходимо ясно да се разбере какви промени се случват в тялото с тази патология.

Патофизиологични нарушения

Острата кръвозагуба при GCC, както при всяка форма на достатъчно масивно кървене, е придружена от развитие на несъответствие между намалената маса на циркулиращата кръв и обема на съдовото легло, което води до спад в общото периферно съпротивление (OPS), намаляване на ударния обем на сърцето (VOC) и минутния обем на кръвообращението ( IOC), падащо кръвно налягане. Така възникват нарушения на централната хемодинамика. В резултат на спад на кръвното налягане, намаляване на скоростта на кръвния поток, увеличаване на вискозитета на кръвта и образуването на еритроцитни агрегати в него, микроциркулацията се нарушава и транскапилярният метаболизъм се променя. От това на първо място страдат протеинообразуващите и антитоксичните функции на черния дроб, нарушава се производството на фактори на хемостазата - фибриноген и протромбин, повишава се фибринолитичната активност на кръвта. Нарушенията на микроциркулацията водят до бъбречна, белодробна и мозъчна дисфункция.

Защитите на тялото са насочени предимно към възстановяване на централната хемодинамика. Надбъбречните жлези реагират на хиповолемия и исхемия чрез освобождаване на катехоламини, които причиняват генерализиран вазоспазъм. Тази реакция елиминира дефицита при запълване на съдовото легло и възстановява OPS и UOS, което допринася за нормализирането на кръвното налягане. Получената тахикардия увеличава IOC. Освен това се развива реакцията на автохемодилуция, в резултат на което течността постъпва в кръвта от интерстициалните депа, което компенсира дефицита в обема на циркулиращата кръв (BCC) и разрежда застоялата, сгъстена кръв. Централната хемодинамика се стабилизира, реологичните свойства на кръвта се възстановяват, микроциркулацията и транскапилярният метаболизъм се нормализират.

Определяне на обема на кръвозагубата и тежестта на състоянието на пациента

Тежестта на състоянието на пациента зависи от количеството загуба на кръв, но при кървене в лумена на стомаха или червата не е възможно да се прецени истинското количество изтичаща кръв. Следователно размерът на загубата на кръв се определя индиректно, в зависимост от степента на напрежение на компенсаторно-защитните реакции на тялото, като се използват редица показатели. Най-надеждният и надежден от тях е разликата в BCC преди и след кръвоизлив. Оригиналният BCC се изчислява от номограмата.

Хемоглобин индиректно отразява количеството загуба на кръв, но е доста променлива.

Хематокрит броят съвсем точно отговаря на загубата на кръв, но не веднага, тъй като в първите часове след кървене обемите пропорционално намаляват, тъй като оформени елементии кръвна плазма. И едва след като екстраваскуларната течност започне да прониква в кръвта, възстановявайки BCC, хематокритът пада.

Артериално налягане. Загубата на 10-15% от кръвната маса не причинява тежки хемодинамични нарушения, тъй като може да бъде напълно компенсирана. При частична компенсация се наблюдава постурална хипотония. В този случай налягането се поддържа почти нормално, докато пациентът лежи, но може да падне катастрофално, когато пациентът седне. При по-масивна загуба на кръв, придружена от тежки хиповолемични нарушения, адаптационните механизми не са в състояние да компенсират хемодинамичните нарушения. Хипотония се появява в легнало положение и се развива съдов колапс. Пациентът изпада в шок (бледност, преминаваща в шиферно-сив цвят, пот, изтощение).

Сърдечен ритъм... Тахикардията е първата реакция на намаляване на IOS за запазване на IOC, но самата тахикардия не е критерий за тежестта на състоянието на пациента, тъй като може да бъде причинена от редица други фактори, включително психогенни.

Шоков индекс... През 1976 г. М. Алговер и Бури предлагат формула за изчисляване на така наречения шоков индекс (индекс Алговер), който характеризира тежестта на кръвозагубата: съотношението на сърдечната честота и систолното кръвно налягане. При липса на дефицит на BCC индексът на шока е 0,5. Увеличението му до 1,0 съответства на дефицит на BCC от 30%, а на 1,5-50% съответства на дефицит на BCC.

Тези показатели трябва да се оценяват заедно с клиничните прояви на загуба на кръв. Въз основа на оценката на някои от горните показатели и състоянието на пациентите, В. Стручков и сътр. (1977) разработи класификация, която разграничава 4 степени на тежест на загубата на кръв:

I степен - общото състояние е задоволително; умерена тахикардия; BP не се променя; Нb над 100 g / l; Дефицит на BCC - не повече от 5% от дължимия;
II степен: общо състояние - умерен, летаргия, замаяност, припадък, бледност кожата, значителна тахикардия, намаляване на кръвното налягане до 90 mm Hg; Hb - 80 g / l; Дефицит на BCC - 15% от дължимото;
III степен - общото състояние е тежко; бледа кожа, студ, лепкава пот; пациентът се прозява, иска питие (жажда); пулсът е бърз, подобен на конец; BP се намалява до 60 mm Hg; Hb - 50 g / l; Дефицит на BCC - 30% от дължимото;
IV степен - общото състояние е изключително тежко, граничещо с агонал; продължителна загуба на съзнание; пулсът и кръвното налягане не се определят; Дефицит на BCC - повече от 30% от дължимия.

Пациентите с II-IV степен на тежест на загубата на кръв изискват инфузионна терапия преди започване на диагностични и терапевтични манипулации.

Инфузионна терапия

При загуба на кръв от не повече от 10% от BCC не се изисква кръвопреливане и кръвни заместители. Тялото е в състояние напълно да компенсира този обем кръв, изтичащ сам. Трябва обаче да се помни за възможността за повторно кървене, което може бързо да дестабилизира състоянието на пациента на фона на компенсационен стрес.

Пациенти със значителен остър GIQ, особено тези с нестабилно състояниетрябва да бъдат приети в интензивно отделение или интензивно отделение. Необходим е постоянен достъп до вена (желана е катетеризация на една от централните вени). Инфузионната терапия трябва да се провежда на фона на непрекъснато наблюдение на сърдечната дейност, кръвното налягане, бъбречната функция (количество урина) и допълнителна оксигенация.

За възстановяване на централната хемодинамика се използва преливане на физиологичен разтвор, разтвор на Рингер и основен разтвор. Като колоиден заместител на кръвта може да се използва средномолекулен полиглюцин. Възстановяването на микроциркулацията се извършва с помощта на колоидни разтвори с ниско молекулно тегло (реополиглюцин, хемодез, желатинол). Кръвта се прелива за подобряване на оксигенацията (червените кръвни клетки) и съсирването (плазма, тромбоцити). Така че, при активен FSK са необходими и двете, препоръчително е да се прелива цяла кръв. Когато HCC е спрял, когато BCC дефицитът е попълнен физиологични разтвори, за да се възстанови кислородния капацитет на кръвта и да се спре високата степен на хемодилуция, препоръчително е да се прелее еритроцитната маса. Директните кръвопреливания са важни главно за хемостазата. Ако съсирването е нарушено, което се случва при повечето пациенти с чернодробна цироза, препоръчително е да се прелива прясно замразена плазма и тромбоцитна маса. Пациентът трябва да получи инфузионна терапия докато състоянието му се стабилизира; в този случай е необходим броят на еритроцитите, което осигурява нормална оксигенация. При продължаващо или нововъзникващо GCC, инфузионната терапия продължава, докато кървенето спре напълно и хемодинамичните параметри се стабилизират.

Диагностика на причините за кървене

На първо място е необходимо да се установи дали източникът на кървене е в горния или долния стомашно-чревен тракт. Кърваво повръщане (хемотемеза) показва локализирането на кървене в горните отдели (над лигамента на чертата).

Повръщането може да бъде прясна, яркочервена кръв, тъмно съсирена кръв или така наречената „утайка от кафе“. Червената кръв от различни нюанси, като правило, показва масивно кървене в стомаха или кървене от вените на хранопровода. От стомашно кървене белодробна трябва да се разграничи. Кръвта от белите дробове е по-алена, пенлива, не се съсирва и се отделя при кашлица. Пациентът обаче може да поглъща кръв от белите дробове или от носа. В тези случаи е възможно типично кърваво повръщане и дори повръщане на „утайка от кафе“. Смукащи лепкави зловонни изпражнения (meleno), получени в резултат на реакцията на кръвта със солна киселина, прехода на хемоглобина в солна киселина хематин и разлагането на кръвта под действието на чревни ензими, е признак на кървене в горните отдели на стомашно-чревния тракт. Възможно е обаче да има и изключения. Кървенето от тънките и дори от дебелото черво също може да бъде придружено от мелена, но при наличието на 3 условия: 1) достатъчно количество променена кръв, за да стане изпражненията черни; 2) не твърде много кървене; 3) забавена чревна перисталтика, така че да има достатъчно време за образуване на хематин. Кървавите изпражнения (хематохезия), като правило, показват локализацията на източника на кървене в долните части на храносмилателния тракт, въпреки че при масивно кървене от горните части на кръвта понякога няма време да се превърне в мелена и може да се освободи в леко модифицирана форма (Таблица 1).

Таблица 1. Клинични прояви на стомашно-чревно кървене

Когато възникне въпросът за локализацията на GCC, на първо място се препоръчва пациентът да се въведе с тръба в стомаха. Кръвта, аспирирана през сонда, потвърждава локализацията на източника на кървене в горната част на стомашно-чревния тракт. Но отрицателният резултат от аспирацията не винаги показва липса на кървене в горната част на храносмилателния тракт. Кървенето от луковична язва може да не е придружено от кръв в стомаха. В такива случаи за високата локализация на източника може да се съди по други признаци: наличие на хиперреактивни чревни шумове и увеличаване на съдържанието на азотни съединения в кръвта (предимно креатинин и урея). Независимо от това, диагнозата на GCC често е много трудна, особено в първите часове след началото на заболяването, когато пациентът вече е в тежко състояние и няма кърваво повръщане и все още не са се появили забавени изпражнения. Ако няма ясна представа за наличието и локализацията на неговия източник, се извършва ендоскопско изследване.

Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт

Те представляват около 85% от всички жилищни и комунални услуги. В Москва, според A. Grinberg et al. (2000), кървене от улцеративна етиология през 1988-1992. са наблюдавани при 10 083 пациенти, а през 1993-1998г. - на 14 700, т.е. честотата им се е увеличила с 1,5 пъти. В същото време смъртността на готвачите у нас и в чужбина на практика не се различава от сегашния процент преди 40 години; от 10 до 14% от пациентите умират, въпреки лечението (A. Greenberg et al., 1999; Y. Pantsyrev and D. Fedorov, 1999). Причината за това е увеличаване на дела на болните възрастни хора и старост от 30 до 50%. Сред тях по-голямата част от тях са пациенти в напреднала възраст, приемащи нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) за ставна патология (Е. Луцевич и И. Белов, 1999). Смъртността при пациенти над 60-годишна възраст е няколко пъти по-висока, отколкото при младите хора. Най-висока е при кървене от разширени вени на хранопровода - 60% (средно - 40%).

Особено високи цифри достига смъртността по време на спешни операции в разгара на кървенето - тя е 3 пъти по-висока от текущата по време на операции, извършени след спирането. По този начин първата задача на лечението на остри ГИ е да се спре кървенето и да се избегне спешна операция. Решаването му може да бъде улеснено чрез емпирично лечение, което не изисква точна диагноза, която изисква достатъчно инвазивни манипулации. Емпиричното лечение започва веднага след приемането на пациента в интензивното отделение на фона на инфузионната терапия. Особено важно става, когато е невъзможно спешно да се извърши ендоскопско изследване поради различни причини.

Емпирична терапия се състои в измиване на стомаха с ледена вода от хладилника и парентерално приложение на лекарства, които намаляват киселинността. Силно охладената течност намалява притока на кръв в стомашната стена и спирането на кървенето, поне временно, се постига при 90% от пациентите. В допълнение, промивката улеснява изпразването на кръвни съсиреци от стомаха, което значително улеснява последващата гастроскопия. Обосновано е парентерално приложение на блокери на хистаминови рецептори и инхибитори на протонната помпа, тъй като според статистиката пептичните язви са най-честата причина за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт. В допълнение, пепсинът, който насърчава дезагрегацията на тромбоцитите, се инактивира при високо стомашно рН, което увеличава съсирването на кръвта, като същевременно намалява киселинността в стомаха. Успешно проведената емпирична терапия ви позволява да спечелите време и адекватно да подготвите пациента за ендоскопско изследване и операция.

Диагностика на причините за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт

Ключът към правилната диагноза дори преди ендоскопско изследване може да бъде даден чрез добре събрана история. Пациентът имал ли е предишни епизоди на GCC? Имал ли е предварително диагностицирана язва на стомаха или дванадесетопръстника? Представя ли той оплаквания, специфични за язвена болест? Преди това опериран ли е от пептична язва или портална хипертония? Има ли други заболявания, които могат да доведат до кървене, като цироза на черния дроб или коагулопатии? Пациентът злоупотребява ли с алкохол, редовно ли приема аспирин или НСПВС? Има ли кървене от носа? Желателно е да получите отговор на тези въпроси, ако пациентът е в съзнание и в достатъчна степен контакт, например, не е в състояние на алкохолно опиянение.

Изследването на кожата и видимите лигавици разкрива стигмати на чернодробна цироза, наследствени съдови аномалии, признаци на капиларотоксикоза, паранеопластични прояви. Палпация коремна може да открие болезненост (пептична язва), спленомегалия (цироза на черния дроб или тромбоза на далачна вена), подуване на стомаха. Интраперитонеалното кървене (например в случай на нарушена извънматочна бременност) понякога се проявява с признаци на остра анемия, подобни на тези на GCC. Наличието на симптоми на перитонеално дразнене, характерни за кървене в коремната кухина, може да помогне при диференциалната диагноза на тези състояния. Ако аускултацията на корема разкрива повишена перисталтика, има основание да се предположи, че тя се причинява от кръв, постъпваща в червата от горните стомашно-чревни пътища.

Най-важната информация се дава чрез езофагогастродуоденоскопия (EGDS); тя позволява не само да се установи с висока степен на точност локализацията на източника на кървене и неговата природа, но и да се извършат кръвоспиращи мерки, които в значителен брой случаи дават възможност за спиране на кървенето. Радиоизотопното сканиране (99 Tc маркирана колоидна сяра или албумин) и ангиографията са много важни в някои ситуации, но практичен нямат, тъй като те рядко могат да се извършват при спешни индикации.

Основните причини за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт и тяхната специфична терапия

Разкъсване на разширени вени на хранопровода (GDP)

Причината за БВП е портална хипертония в резултат на интрахепатална (цироза, хепатит) или екстрахепатална блокада. Диагностицирането на БВП не е трудно; разширените и извити вени с цианотичен оттенък, като правило, са съвсем ясно видими по време на езофагоскопия, която, ако се подозира БВП, трябва да се извършва много внимателно, за да не се предизвика допълнителна травма на изтънените стени на вените. Лечението на пациенти с БВП е най-важният фактор за намаляване на смъртността при ССЗ. Първата помощ се състои в дългосрочна (1-2 дни) тампонада на вени с балонна сонда и интравенозно приложение на 1% разтвор на нитроглицерин (за намаляване на порталното налягане) и вазопресин (подготовка на хипофизната жлеза). Това прави възможно временно спиране на кървенето при около 60-80% от пациентите. Ако тази мярка е неефективна или има заплаха от повтарящо се кървене, може да се направи опит за ендоскопска склеротерапия с интравенозно или паравозално (което е по-безопасно) приложение на склерозанти - 2% разтвор на тромбовар или варикоцид, 1-3% разтвор на етоксисклерол (полидоканол), цианоакрилати (историл, хистоакрилати, хистоакрилати, хистоакрилати) fibrinkleber в смес с йодолипол в съотношение 1: 1. При тяхно отсъствие се използва 96% етилов алкохол.

Ендоскопското лечение на БВП е показано при пациенти над 60-годишна възраст, оперирани преди това многократно, с тежка съпътстваща патология. Условията за относително безопасното провеждане на медицинската езофагоскопия са стабилна хемодинамика и липса на тежки чернодробни дисфункции. Усложненията на склеротерапията по БВП не са необичайни. Те включват улцерация на лигавицата на хранопровода с кървене, гноен тромбофлебит, некроза на лигавицата на хранопровода и перфорация на хранопровода. Смъртността след спешна венозна склеротерапия на фона на продължаващо кървене достига 25%, след планирана склеротерапия е значително по-ниска - 3,7%.

Обещаващ метод за лечение на кървене от БВП е ендоваскуларната емболизация на вените на хранопровода. В комбинация с ендоскопска склеротерапия, тя може да намали смъртността в спешни случаи до 6-7% (A. Scherzinger, 1999).

Байпас хирургия (портокавал, спленоренален мезокавал и други анастомози) се извършва за насочване на кръвта от езофагеалните вени с високо налягане към системните вени с ниско налягане. В разгара на кървенето обаче те са много рискови. След маневрени операции честотата на езофагеалното кървене намалява, но смъртността остава висока - пациентите умират не от кървене, а от чернодробна недостатъчност и енцефалопатия, причинени от хиперамонемия. Препоръчва се да се декомпресират само езофагеалните и стомашните вени чрез прилагане на селективен дистален спленоренален шънт.

Руптура на лигавицата на сърдечния стомах (синдром на Mallory-Weiss)наблюдава се при силно повръщане. Появата на прясна кръв по време на многократно повръщане предполага тази патология. Диагнозата се поставя по данни от EGDS. Кървенето може да бъде доста интензивно, но често спира само по себе си с почивка и хемостатична терапия. При продължително кървене е оправдан опит за електрокоагулация на кървящите съдове по време на ендоскопия. Понякога има индикации за операция (гастротомия и зашиване на съдове в областта на разкъсване).

Ерозивен езофагит се среща с гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), която е много често срещана. Често основата на заболяването е хиатална херния. Ерозията в сърдечния хранопровод понякога може да причини кървене в лумена на хранопровода и стомаха и да се прояви, в допълнение към класическите симптоми на ГЕРБ (оригване, киселини, гръдна болка), повръщане с кръв.

Дуоденални, стомашни или маргинални (след резекция на стомаха) язвиса причина за кървене при 40-50% от пациентите. Язвите са особено опасни при задна стена дуоденални луковици, тъй като те могат да причинят масивно артериално кървене в резултат на ерозия на клоните на голяма гастро-дуоденална артерия, преминаващи в тази зона.

Според широко разпространената ендоскопска класификация на улцерозните кръвоизливи според Форест има:
I. Непрекъснато кървене: А) обилно (струйно); Б) кървене.
II. Минало кървене: А) висок риск от рецидив (видим е тромбиран съд); Б) нисък риск от рецидив (наличие на хематин върху дефекта).
III. Клинични признаци на завършено кървене (мелена) при липса на ендоскопски признаци на кървене от открития източник.

Тази класификация ви позволява да определите тактиката на лечение при кървене язвена етиология. При обилно кървене (IA) е показана спешна операция, тъй като използването на консервативни методи води до загуба на време и влошава прогнозата. Когато кръвта изтича от язва (IB), опитите за спиране на кървенето чрез ендоскоп чрез моноактивна или биполярна електрокоагулация с помощта на високочестотен ток, фотокоагулация с аргон или YAG-неодимов лазер, чрез коагулация на аргон-плазма с йонизиран газ или чрез инжектиране на язвата с етилов алкохол са оправдани. кървяща язва през катетър с разтвор на капрофер - карбонилен комплекс от железен хлорид и епсилон-аминокапронова киселина. Понякога върху кървящия съд се прилагат специални ендоцикли. Използвайки целия набор от ендоскопски техники, изброени по-горе, според Y. Pantsyrev и E. Fedorov (1999), персистираща хемостоза е постигната при 187 (95%) от 206 пациенти. При 9 (4,6%) хора хемостазата е неефективна, пациентите са спешно оперирани. Спешната операция е показана и при повтарящо се кървене, което се случва в следващите няколко часа след предварителната хемостаза.

Когато кървенето е спряло с висок риск рецидив (IIA според Форест) показва спешна операция през следващия ден, обикновено сутрин на следващия ден. Най-оправданата хирургична тактика за кървяща язва на стомаха е нейното изрязване или зашиване в комбинация с пилоропластика и ваготомия (при липса на признаци на злокачествено заболяване на язвата), а за язва на дванадесетопръстника - икономична гастректомия (антрамлектомия) или (при пациенти с висока степен на оперативен риск) - зашиване на язвата с пилоропластика и селективна ваготомия (Ю. Панцирев, 1986, Ю. Панцирев и Е. Федоров, 1999).

Периодични пептични язви след резекция на стомаха сравнително рядко са причината за HCC. Обикновено те се намират на мястото на стомашно-йеюналната анастомоза или близо до нея, възникват, като правило, поради грешен избор на метода на операцията и технически грешки при нейното изпълнение (Ю. Панцирев, 1986). Кървенето е особено трайно и интензивно при повтарящи се язви, причинени от хипергастринемия с недиагностициран синдром на Zollinger-Ellison преди операцията, ако по време на резекция е оставена част от антралната част на стомаха. Повторната операция при пациенти с резециран стомах е много трудна, поради което те предпочитат консервативната терапия и ендоскопски методи хемостаза. По принцип изборът на тактика на лечение се определя от интензивността на кървенето; принципите на лечение не се различават от тези при неоперирани пациенти.

Понякога се появява ерозивно-улцеративно кървене поради единична язва, описана от Dielafoy. Това са малки повърхностни язви, на дъното на които има доста голяма артерия. Арозията на последния води до обилно, понякога фатално стомашно кървене. Според много автори заболяването се основава на аневризми на малки артерии на подлигавия слой на стомаха. Възможно е заболяването да се дължи на вродена малформация съдово развитие. Важна роля в нейната патогенеза играят пептичният фактор, механичното увреждане на лигавицата, пулсацията на подлежащите артерии, хипертонията и атеросклерозата. Самотната улцерация на Dielafoy (SID) обикновено се намира в сърдечната част на стомаха успоредно на по-малката кривина, отстъпвайки с 3-4 cm.

Болестта обикновено се проявява с внезапно масивно кървене. Консервативна терапия при SID той е най-често неуспешен, почти всички пациенти умират от загуба на кръв (А. Пономарев и А. Куригин, 1987). Хирургия се състои в зашиване на стомашната стена към мускулния слой с лигиране на кървяща артерия или в изрязване на патологични области на стомашната стена в здрави тъкани. Съдова емболизация може да бъде ефективна.

Остър хеморагичен гастрит обикновено се свързва с лекарства (аспирин, НСПВС) и алкохол. Хеморагичният гастрит често има ерозивен характер и често се развива като стресово състояние при пациенти със сепсис, изгаряния, тежка съпътстваща травма, перитонит, остра дихателна недостатъчност, инфаркт на миокарда, както и след тежки хирургични интервенции в ранния следоперативен период. Диференциална диагноза на остро кървене на стомашни язви с хеморагичен гастрит е възможна само с помощта на ендоскопско изследване. Много е трудно да се спре кървенето при остър хеморагичен гастрит, тъй като по правило големи участъци от стомашната лигавица кървят интензивно. От значение е профилактичното и терапевтично парентерално приложение на антиациди и Н-блокери, стомашна промивка с ледени разтвори, напояване на лигавицата по време на ендоскопия с разтвор на капрофер, интравенозно приложение на хемостатични средства, инхибитори на фибринолиза и вазопресин, преливане на прясна кръв и тромбоцитна маса.

Причината от 3 до 20% от всички жилищни комплекси се разпада тумори на стомаха. В повечето случаи такова кървене се характеризира с умерена загуба на кръв, често спира самостоятелно и след това може да се възобнови отново. Кървавото повръщане и класическата мелена не са толкова чести, колкото при кървящи язви, но изпражненията могат да потъмнеят. Диагнозата се установява или изяснява с EGDS. При напреднали видове рак са възможни изтрити, нетипични симптоми. При диагностицирането на сложни случаи, освен ендоскопското изследване, ролята на коремната рентгенография е важна.

Спешната помощ се състои в ендоскопска електро- или фотокоагулация с лазер, каутеризиране на концентриран разтвор на капрофер. Впоследствие, както и с неефективността на хемостатичната терапия, се посочва хирургическа интервенция, чийто обем зависи от локализацията на тумора и етапа на раковия процес.

Стомашни полипи рядко причиняват остро кървене. Масивното кървене е по-често при такива доброкачествени тумори като лейомиом, неврофиброма и др. Освен това те могат да бъдат първата им проява (Ю. Панцирев, 1986).

Хемобилия, хематобилия - отделяне на кръв от жлъчните пътища. Артериобилиарните фистули се образуват поради травма, чернодробна биопсия, чернодробни абсцеси, рак, аневризма на чернодробните артерии. Често има комбинация от признаци на стомашно-чревния тракт с чернодробна колика и жълтеница. При EGDS се отбелязва наличието на кръв в дванадесетопръстника и отделянето й от зърното на Vater. Като терапевтична мярка може да се препоръча селективна емболизация на чернодробната артерия и ако е неефективна, нейното лигиране.

Стомашно-чревна ендометриоза е доста рядко. Диагнозата може да бъде поставена чрез многократни GCC, които се появяват синхронно с менструацията. Появата на мелена или тъмни изпражнения или хематохезия се предшества от коремна болка. Ендоскопското изследване трябва да се извършва в разгара на кървенето, но е изключително рядко да се открие кървяща област на стомашната или чревната лигавица по време на ендоскопия или колоноскопия. С възрастта такова кървене намалява и спира в климактеричния период.

Аневризми на аортата и клоните на целиакия може да доведе до масивно, често фатално кървене при разкъсване. Обикновено те се предшестват от малки продромални кръвоизливи - "предвестници". Описани са дуоденални кръвоизливи в резултат на аортоинтестинална фистула в случай на изтичане на анастомоза след заместване на аортата поради атеросклеротичната лезия и синдрома на Leriche

Кървене от долната част на стомашно-чревния тракт

В 15% от случаите GCC се среща под лигамента на чертата, в 1% от случаите - в тънките черва, в 14% - в дебелото черво и ректума.

Диагностика. Внимателното разпитване на пациента и добре събраната история могат да предоставят важна информация (Таблица 2). Ако в изпражненията има кръв, важно е да се разбере дали кръвта се смесва с изпражненията (източникът е разположен високо) или се освобождава в относително непроменена форма в края на дефекацията, което е по-характерно за ниско разположени кървещи тумори и хемороиди.

Таблица 2. Диагностична стойност на синдрома на болката с кървене от долната част на стомашно-чревния тракт (A. Sheptulin, 2000)

При всички пациенти се изисква палпация на коремната кухина и дигитално изследване на ануса. Дигиталното ректално изследване, според статистиката, може да открие до 30% от всички тумори на дебелото черво, включително тези, усложнени от кървене. Следващият етап от диагностиката е аноскопия и ректосигмоскопия, ефективността на които при онкологични заболявания дебелото черво е 60%. При наличие на забавени изпражнения, които могат да бъдат резултат както от гастродуоденално кървене, така и от кървене от илеума и дясното дебело черво, се препоръчва назогастрална аспирация през сонда и EGD, за да се изключи патологията на стомаха и дванадесетопръстника. Колоноскопията е най-информативният метод за диагностика на патологията на дебелото черво, но е доста трудно да се извърши с интензивно кървене. Ако кървенето спре поне за известно време, тогава с помощта на тази процедура могат да бъдат диагностицирани голямо разнообразие от патологии, включително съдови.

Мезентериалната артериография при чревно кървене позволява да се идентифицира екстравазацията на контраста и да се определи страничната и приблизителна локализация на източника на кървене. Ангиографията е единственият метод за диагностициране на кървене в тънките черва, позволява да се инжектира вазопресин директно в кървящата артерия. Екстравазацията се определя само при достатъчно масивно кървене, но дори и при липса на признаци, артериогрофията може да открие съдова патология, която е причина за кървене. Сцинтиграфията с 99 Tc-белязани еритроцити или радиоактивни In-маркирани тромбоцити е по-чувствителен метод; източникът на кървене се открива дори при относително ниска интензивност, но сцинтиграфията отнема много време и следователно трудно може да се счита за метод за спешна диагностика. Контрастни методи рентгеново изследване (иригоскопия и иригография) не могат да идентифицират източника на кървене, но могат да помогнат при диагностицирането на тумор, дивертикулоза, инвагинация и други заболявания, усложнени от кървене.

Основните причини за кървене от долната част на стомашно-чревния тракт и тяхната специфична терапия

Дивертикулозата на дебелото черво е една от най-честите причини за хематохезия при пациенти в напреднала възраст. Честотата на тази патология се увеличава с възрастта; след 70 години дивертикули се откриват по време на колоноскопия при всеки 10-ти пациент. Образуването на дивертикули се улеснява от заседнал начин на живот, дисфункция на дебелото черво (склонност към запек), чревна дисбиоза, кървене, често масивно, усложнява протичането на дивертикулоза в 10-30% от случаите. Смята се, че дивертикулите са по-често локализирани в низходящото и сигмоидното дебело черво, но се срещат и в напречните дебело черво, и в дясната половина на дебелото черво. Кървенето при дивертикулоза може да бъде предшествано от коремна болка, но често започва внезапно и не е болезнено. Потокът на кръв може да спре сам и да се повтори след няколко часа или дни. В почти половината от случаите кървенето се случва веднъж.

Консервативната терапия (преливане на прясна кръв, тромбоцитна маса, приложение на α-аминокапронова киселина, децинон, приложение на вазопресин в мезентериалната артерия по време на ангиография) е ефективна при повечето пациенти. В някои клиники транскатетърната емболизация се използва след ангиография (A. Sheptulin, 2000) .Ако по време на колоноскопия се открие източник на кървене, което е доста рядко, можете да разчитате и на ефекта от локалните хемостатични мерки (електрокоагулация, напояване с капрофер). При продължаващо или рецидивиращо кървене е необходимо да се прибегне до хирургическа интервенция (резекция на дебелото черво, чийто обем е по-малък, колкото по-точна е локалната диагноза).

Кога полипи на дебелото черво от време на време се появява кървене в случаи на спонтанно отлепване на крака на полипа или - много по-често - с възпаление и разязвяване на повърхността му.

Масивно кървене от разлагане злокачествен тумор дебело черво е много рядко. По-често има хронично интермитентно кървене под формата на малки „изплювки“ от кръв, понякога примесени със слуз или - с високо местоположение на тумора - с промяна в цвета и консистенцията на изпражненията.

Възможно е кървене с умерена до ниска интензивност с неспецифичен колит (неспецифичен язвен колит и болестта на Crohn), чревна туберкулоза и остър инфекциозен колит. Тези заболявания се характеризират с коремна болка, предшестваща появата на кръв, която обикновено се смесва със слуз. При диагностиката и диференциалната диагноза на колитното кървене важна роля играе колоноскопията, която дава възможност да се идентифицират разликите в ендоскопските прояви на някои заболявания. Морфологичното изследване на биопсии на чревната стена помага за изясняване на диагнозата.

Емболия и тромбоза на мезентериални съдове с тяхната отеросклеротична лезия при възрастни хора, ендартериит и системен васкулит при по-млади пациенти, емболия от сърдечните кухини (с инфаркт на миокарда, сърдечни дефекти) или от аортата (със своята атеросклеротична лезия) може да причини остри нарушения на мезентериалната циркулация, исхемични лезии и хеморагични инфаркти червата, проявяващо се с отделяне на доста голям брой променена кръв. Такова кървене се характеризира с предишен силен синдром на болка, гадене, повръщане, понякога колаптоидно състояние и с напредване на заболяването, увеличаване на симптомите на интоксикация, перитонеални явления.

При хеморагичен инфаркт на дебелото черво, в зависимост от стадия на заболяването, колоноскопията разкрива големи участъци от оточна, цианотична или напоена с кръв лигавица с повишено кървене, множество субмукозни кръвоизливи. По-късно се появяват повърхностни кървящи язви, могат да възникнат области на некроза, последвани от разпадане на тъкани и перфорация. При висока оклузия на горната мезентериална артерия са възможни инфаркт и некроза на цялото тънко черво и дясната половина на дебелото черво; с тромбоза на долната мезентериална артерия поради наличието на мощни съдови колотерали, инфарктът обикновено е ограничен до сигмоидното дебело черво.

В трудни диагностични ситуации ангиографията е много полезна - точно се установява естеството на нарушението на кръвния поток, локализацията и продължителността на запушването, наличието на обезпечения. При съмнение за чревен инфаркт лапароскопията предоставя важна диагностична информация.

Лечението на пациенти с чревно кървене на фона на остри нарушения на мезентериалната циркулация обикновено е оперативно. Тъй като кръвта в лумена на червата обикновено се появява на етапа на чревния инфаркт, което показва декомпенсация на мезентериалната циркулация, се извършва резекция на необратимо променени участъци на червата, която се допълва от интервенция на мезентериални съдове с цел възстановяване на кръвообращението в жизнеспособни останали отдели (В. Савелиев и И. Спиридонов, 1986).

Доста рядка причина за чревно кървене - хеморагична ангиоматоза дебелото черво и тънките черва, което причинява ангиодисплазия, известно като болест (синдром) Randu-Osler-Weber. Диагностиката се улеснява от съвременната видеоколоноскопия с висока разделителна способност, която позволява да се открият дори незначителни промени в съдовия модел на лигавицата.

Капилярни и кавернозни хемангиоми и ангиодисплазии на тънките и дебелите черва (артериовенозни малформации), според A. Sheptulin (2000), са причина за масивно чревно кървене в 30% от случаите. Клинично заболяването се проявява главно чрез кървене от ректума по време на изхождането и независимо от него. При кавернозни хемангиоми е възможно масивно кървене, придружено от колапс. Понякога има болка в долната част на корема, по-лоша преди кървене. Ректалните ангиоми се характеризират с фалшиво желание за дефекация, чувство на непълно изпразване, понякога се появява запек. Диференциалната диагноза с други причини за хематохезия, особено с кървящ неспецифичен колит, чревна туберкулоза, хемороиди, е много трудна.

Основната роля в диагностиката на хемонгиомите на дебелото черво играят ректосигмоскопията и колоноскопията. Ендоскопското изследване разкрива синкаво-лилав цвят на чревната лигавица в ограничена област, липсата на типични сгъваеми, разширени, извити, изпъкнали съдове, които се образуват неправилна форма плексуси, ясно разграничени от непроменени области на лигавицата. Биопсията на такива образувания може да доведе до масивно кървене, което може да бъде много трудно да се спре. Основният и най-радикален метод за лечение на чревни хемангиоми е хирургичният, въпреки че според В. Федоров тактиката на лечение изисква диференциран подход. С развитието на масивно кървене от ниско разположени хемангиоми, M. Anichkin et al. (1981) извършват емболизация и лигиране на горната ректална артерия, което спира кървенето, макар и временно. При незначително и периодично повтарящо се кървене, което не засяга общото състояние на пациента, допустими тактики са допустими. След спиране на притока на кръв, малки ангиоми на дисталното дебело черво могат да бъдат премахнати чрез електро ексцизия или склеротерапия.

Най-честата причина за ректално кървене е хемороиди. Повече от 10% от възрастното население страда от хемороиди, отделянето на прясна кръв от ректума е един от основните му симптоми. Червената кръв с хемороиди обикновено става забележима в края на акта на дефекация. Изпражненията запазват нормалния си цвят. Кървенето може да бъде придружено от болка и усещане за парене в ануса, които се усилват по време и след изхождането. Често хемороидите падат при напрежение. При масивно хемороидално кървене е необходима активна хемостатична терапия. В случай на повторно кървене се препоръчва перорален гливенол (1 капсула 4 пъти на ден) и супозитории с тромбин или адреналин. Възможно е да се използват инжекции на склерозиращи лекарства. Радикален метод на лечение е различни видове хемороидектомия. Подобна клинична картина дава и пукнатина в ануса.За диференциална диагноза с хемороидално кървене обикновено са достатъчни дигитално ректално изследване и аноскопия.

Значително кървене в детство може да бъде причинено от язва на лигавицата дивертикул на Мекел. Клиничната картина е много подобна на проявите на остър апендицит, диагнозата при повечето пациенти се установява по време на апендектомия. При деца от първите 2 години от живота, отделянето от ануса на част от кръвта със слуз (с вид на малиново желе), съчетано с безпокойство и плач, е основният симптом на инвагинация на дебелото черво - остро заболяване, много чести на тази възраст. За неговата диагностика, а понякога и за лечение, се използва въздушна иригоскопия (дозирано въвеждане на въздух в дебелото черво под контрола на рентгенов екран).

Чревно кървене - изхвърлянето на кръв в лумена на дебелото или тънкото черво - е симптом, който изисква незабавна медицинска помощ. Неговата причина може да бъде патологичен процес в червата и в органите, свързани с него, или нараняване. Ако не се вземат мерки за спиране навреме, това може да представлява сериозна опасност за живота на пациента.

Дуоденалното кървене е най-често след стомашно кървене. Той представлява 30% от всички случаи на стомашно-чревен кръвоизлив (делът на стомашния кръвоизлив е повече от 50%). 10% от източниците на увреждане са локализирани в дебелото черво и 1% в тънките черва.

Не е лесно да се разграничи обилно стомашно кървене от чревно кървене поради сходството на техните признаци, съседното разположение на органите и принадлежността към една система. Международната класификация на болестите от десета ревизия (ICD-10), кръвоизливи от стомаха и червата са обединени в една група K92.

Видове чревни кръвоизливи

Чрез локализация на кръвозагубата:

• Възникващи в горната част на червата (дванадесетопръстник 12);
• Възниква в долната част на червата (тънка, голяма, ректума).

По начин на проявление:

• Наличие на очевидни признаци на присъствие;
• Скрити, невидими за жертвата.

По естеството на курса:

• В остра форма;
• IN хронична форма.

По продължителност:

• Един път;
• Повтарящи се.

Причините

Доста широк спектър от патологии може да бъде придружен от загуба на кръв в червата.

Те обикновено се разделят на 4 групи:

1. Болести с язвен и неязвен характер. Язвените лезии са най-честата причина за чревно кървене (около 75% от всички случаи, а отделно при мъжете цифрата е по-висока).

Те включват:

• Язва на дванадесетопръстникаслед резекция на стомаха и други хирургични процедури в стомашно-чревния тракт;
• Неспецифичен улцерозен колит;
• Множество язви на дебелото червопридружаваща болестта на Crohn;
• Кървещи язвив резултат на изгаряне на лигавицата (поради отравяне с концентрирана киселина, живак, олово и др., продължителна употреба лекарства);
• Язви в местата на механична травма на стомашно-чревния тракт;
• Образува се на фона на стрес или физическо натоварване.

Неязвено чревно кървене:

Вътре-чревният излив при кърмачета може да провокира волвулус, чревна обструкция.

Болестта се изразява не толкова чрез отделянето на кръв, колкото чрез запек, образуване на газове и остри болки при животни.

Друг фактор са вродените аномалии на червата и новообразувания.

При по-големите деца основните виновници чревно кървене - полипи. Честа причина за кръвоизлив при малки деца е чужди предмети в храносмилателния тракт, увреждайки лигавицата.

Симптоми

Когато вътрешното чревно кървене е достатъчно тежко, не е трудно да се диагностицира. Определя се от наличието на кръв в изпражненията и повръщането.

Ако кръвта се намира в изпражненията непроменена, това означава еднократна загуба от над 100 ml. Това може да бъде обилен стомашен излив или загуба на кръв в дванадесетопръстника, което е резултат от обширна язва. Ако кръвта тече дълго време, тя отделя желязо под въздействието на ензими и оцветява изпражненията в черен катранен цвят. При малък разряд промените в изпражненията не се виждат визуално.

Не винаги тъмният цвят на изпражненията е признак на чревно кървене. Понякога това е следствие от хранене, богата на желязоили някои лекарства. И понякога - резултат от поглъщане на кръв от пациент (това може да се случи, включително ако носоглътката или устната кухина са повредени).

Когато на повърхността на изпражненията се виждат кръвни съсиреци, може да се заключи, че заболявания на долната част на дебелото черво. В случай, че кръвта се смесва с изпражненията, образувайки ивици, лезията е в горните отдели. Течен, обиден, с характерен блясък, изпражнения, най-вероятно говори за увреждане на тънките черва.

Друг характерен симптом е обилното повръщане. На фона на чревно кървене обилното повръщане е обилно изригване на съдържанието на стомашно-чревния тракт с примеси на кръв.

Понякога, поради реакцията на кръвта с киселинен стомашен сок, повръщаното става наситено кафяв цвят.

Други симптоми на чревно кървене

• Анемия. Това се случва в резултат на продължителна загуба на кръв, когато тялото не е в състояние да компенсира загубените червени кръвни клетки. Анемията, без да се прибягва до медицински тестове, може да закъснее поради слабо, сънливо състояние, замаяност, припадък, прекомерна бледност, цианоза, чуплива коса и нокти, тахикардия;
• Различни нарушения на храносмилателния процес: гадене, повръщане, диария или запек, прекомерни газове, подуване на корема;
• Някои от засегнатите от чревно кървене изпитват неразумно безпокойство, страх, последвано от летаргия или чувство на еуфория.
• Боли в червата. В зависимост от заболяването, провокирало чревно кървене, естеството на синдрома на болката може да е различно. Така че, язва на дванадесетопръстника е придружена от силна, остра, коремна болка и тя намалява, когато кървенето се отвори. При пациенти с рак болката е болезнена, тъпа и се появява спорадично. При улцерозен колит той мигрира, а в случай на дизентерия, придружава желанието за дефекация.

Порталната хипертония, в допълнение към чревното кървене, се проявява и с типичните си симптоми:

• Намаляване на телесното тегло на пациента;
• Появата на паякообразни вени;
• Силно зачервяване на дланите (еритема).

При такива пациенти историята често разкрива предишен хепатит или дългосрочен прием на алкохол.

Проблемите със съсирването на кръвта, свързани с цироза, са причина за масивни, постоянни чревни кръвоизливи.

Язвеният колит е придружен от фалшиви позиви към тоалетната, а самото изпражнение е течно, гнойно, лигаво, с примеси на кръв. При заболявания с възпалителен характер се наблюдава чревно кървене на фона на висока температура.

Ракът на червата се характеризира с малки кръвоизливи, забавени изпражнения, съчетани с типични симптоми за това заболяване: рязка загуба на тегло, нарушен апетит.

Трябва да се помни, че понякога кръвоизливът не се проявява по никакъв начин и се открива случайно по време на медицински преглед за други заболявания, включително такива, които не са свързани със стомашно-чревния тракт.

Състоянието на жертвите на отвореното чревно кървене

Случва се:

• Задоволително: човекът е в съзнание, на нормално ниво кръвното му налягане, хемоглобина и броя на червените кръвни клетки, но пулсът му е ускорен;
• Средно: коагулируемостта се влошава, хемоглобинът рязко намалява (до половината от нормалното), налягането намалява, появява се тахикардия, студена пот. Кожата е бледа;
• Тежка: лицето се подува, хемоглобинът е много нисък (до 25% от нормата), налягането е силно намалено, пулсът се ускорява. Има забавяне в движенията и речта. Това състояние често води до кома и изисква спешни мерки за реанимация.

Как да спрем у дома

Ако червата кървят, първата помощ се състои от мерки, насочени към намаляване на загубата на кръв:

• На пациента трябва да се осигури почивка: легнете го по гръб и леко повдигнете краката му:
• Не стимулирайте по никакъв начин храносмилателния тракт. Пиенето и храненето с чревно кървене трябва да бъдат изключени;
• Стеснете съдовете възможно най-много: поставете ледена нагревателна подложка или нещо студено върху евентуална лезия.

Домашната първа помощ не трябва да включва клизми и стомашна промивка.

Диагностика на чревно кървене

Преглед на пациенти с кървене се извършва от гастроентеролог и ендоскопист. Оценява се състоянието на кожата, палпира се коремът... Извършва се дигитално изследване на ректума, чиято цел е да се идентифицират полипи и хемороидални конуси, както и да се оцени състоянието на органите, разположени до червата.

За да се определи тежестта, кръвта на пациента се изследва спешно ( клиничен анализ и коагулограма), установяващи стойността на хемоглобина и еритроцитите и способността на кръвта да се съсирва.

Фекалиите се даряват за окултна кръв. От пациента се взема анамнеза, проверява се налягане и пулсация.

За определяне на източника на чревно кървене се използват инструментални техники:

• Ендоскопия (в повечето случаи тя определя източника и дава възможност за едновременно провеждане на лечение (електрокоагулация на болен съд или друг) и
• Колоноскопия (изследване на горните секции).
• Допълнителна информация се получава чрез рентгеново изследване и сцинтиграфия с помощта на маркирани еритроцити.

Резултатите от инструменталната диагностика са от решаващо значение при въпроса какво да правим със стомашен или чревен кръвоизлив.

Лечение

При нужда от спешна хоспитализация, жертви на чревно кървене с признаци на хеморагичен шок (ниско кръвно налягане, тахикардия, студени крайници, цианоза). Спешно се извършва ендоскопия, фиксира се източникът на загуба на кръв и се предприемат мерки за спиране на кървенето.

Постоянно се оценяват показателите за движение на кръвта и нейният клетъчен състав... На пациента се дават кръвни продукти.

Но най-често лечението е консервативно и е насочено към елиминиране на фокуса на чревно кървене, ревитализиране на системата за хемостаза и заместване на кръвта до нормален обем.

За спиране на кръвта се предписват лекарства.

За намаляване на налягането в портална вена, стимулират лекарствено активността на тромбоцитите... Имайки предвид мащаба на загуба на кръв, се прилагат плазмени заместители и донорска кръв.

Рехабилитация

Загубата на кръв води до промяна в структурата на засегнатите тъкани и им е необходимо време, за да се излекуват. През първите 2-3 дни хранителните вещества се прилагат интравенозно на жертвата и постепенно се прехвърлят към стандартна диета при спазване на строга диета.

Лезиите се лекуват най-малко шест месеца и през цялото това време на диетата на пациента трябва да се обърне най-голямо внимание. След 6 месеца пациентът се преразглежда от гастроентеролог.

Видео: Помощ при стомашно-чревно кървене.

Хранене

Диетата е едно от основните условия за възстановяване на пациенти с чревно кървене.

За да не се наранят чревните стени, те се предписват:

• Лигави супи от зърнени храни;
• Течна каша;
• Пюре (месо, риба, зеленчуци);
• Кисел и желе;
• Мляко;
• Слаб чай;
• Зеленчукови сокове.

Изключени:

• Твърдо;
• Пикантни храни;
• Всичко това, от което има дразнене на лигавицата.

Повече от 90% от чревното кървене може да бъде спряно консервативни методи.

Ако признаците на вътрешния кръвен поток останат, те прибягват до хирургическа интервенция, чийто обем зависи от естеството на патологията.

Изтичането на кръв от съдове, засегнати от ерозия или патология, е много опасно явление. Кръвта изтича към храносмилателните органи. Предвид тежестта на ситуацията, местоположението на източника на кървене, могат да се появят много разочароващи симптоми: припадък, тахикардия, мелена, повръщане, чийто цвят наподобява утайка от кафе, бледност на кожата и световъртеж. Диагностиката ще помогне да се определи локализацията на вътрешния кръвоизлив: колоноскопия, лапаротомия, FGDS, ентероскопия и сигмоидоскопия. Има два основни метода за спиране на кръвта: оперативен, консервативен. Ако на пациента не бъде предоставена навременна помощ, това може да бъде фатално.

В момента има около 100 различни патологии, които могат да причинят GCC. Когато има вътрешно кървене на стомашно-чревния тракт, пациентът се нуждае от спешна помощ от професионалисти.

Кръвоизливите са разделени на 4 вида:

• стомашно-чревни заболявания;
• патология на кръвта;
• портална хипертония;
• съдови увреждания.

Стомашно-чревно кървене може да възникне при следните заболявания: компресия на вените, цироза, хроничен хепатит, конструктивен перикардит.

Кървенето от стомашно-чревния тракт, проявено поради съдови увреждания, се отнася до това патологични процеси, като: системен лупус еритематозус, ревматизъм, болест на Ранду-Ослер, липса на витамин С, периартерит нодоза, септичен ендокардит и склеродермия

GCC може да бъде резултат от някои кръвни заболявания: хронична и остра левкемия, хемофилия, хеморагична диатеза, хипопротромбинемия.

Ситуации като алкохолна интоксикация, физическо натоварване, химикали, прием на PNVS, аспирин и кортикостероиди могат да провокират синдром на стомашно-чревно кървене.

Разнообразие от жилищни и комунални услуги

Преди лечение на кръвоизлив е важно да се знае класификацията на стомашно-чревното кървене. Като се има предвид секцията на храносмилателната система, която служи като източник, кървенето се различава от горните отдели на стомашно-чревния тракт (дванадесетопръстника, хранопровода, стомаха), както и от долните отдели (дебелото черво и тънките черва, хемороидални).

В случай на стомашно-чревно кървене, класификацията взема предвид язвения, не-язвен характер. Разграничаване между остър и хроничен GCC. По отношение на тежестта, състоянието може да бъде латентно или явно. Що се отнася до броя на епизодите, има повтарящ се единичен GCC.

Като се има предвид тежестта на загубата на кръв, има 3 степени на GIQ. Леката степен се характеризира със сърдечна честота - 80, систолично кръвно налягане - не по-ниска от 110, задоволително състояние и наличие на съзнание, световъртеж, диурезата е в норма. Показатели за средната степен на остро стомашно-чревно кървене: сърдечна честота - 100 удара в минута, систолично кръвно налягане - 100-110 mm Hg. Чл., Съзнание и бледност на кожата, студена пот, намалено отделяне на урина. С такива признаци е необходимо да се обадите на лекар на линейка.

Стомашно-чревно кървене с тежка степен се проявява по следния начин: сърдечна честота - повече от 100 удара, систолично кръвно налягане - по-малко от 100, слабост и летаргия, анурия или олигурия. Съставът на кръвта се променя значително.

Клинична картина

Признаците за вътрешно кървене могат да бъдат както следва:

• повръщане, гадене;
• слабост;
• неразположение, потъмняване в очите;
• объркано съзнание;
• припадък и световъртеж;
• бледност на кожата;
• тахикардия и шум в ушите;
• артериална хипотония.

HCC на горните секции е придружен от обилно кърваво повръщане, което прилича на утайка от кафе. Това може да се обясни с факта, че солната киселина е в контакт с кръвта. Профузният вътрешен кръвоизлив се характеризира с алено или интензивно червено повръщане, забавени изпражнения (мелена). При движенията на червата има съсиреци, ивици алена кръв, което показва кървене от аналния канал, ректума или дебелото черво.

Клиничната картина протича на фона на симптомите на основното заболяване, което е провокирало опасно усложнение... Могат да се наблюдават болезнени усещания в различни части на стомашно-чревния тракт, гадене и оригване, интоксикация, дисфагия. Съществува особена опасност, скрита от HCC, тъй като само диагностиката може да я разкрие.

Като усложнения могат да бъдат посочени следните патологични състояния: остра анемия, хеморагичен шок, бъбречна и полиорганна недостатъчност, смърт.

За да се избегнат подобни усложнения, ще са необходими компетентни тактики за своевременно лечение. Възможно е след цялостен и задълбочен преглед на пациента.

Диагностични методи

По отношение на диференциалната диагноза на стомашно-чревно кървене, той предлага пълен преглед, който започва с анамнеза, оценка на изпражненията и повръщането, извършване на ректално дигитално изследване. Трябва да се вземе предвид цветът на кожата. Коремната област се палпира внимателно, за да се избегне засилване на GIQ. Необходимо е да се прегледа коагулограмата, да се определи нивото на урея и креатин и бъбречен тест.

Рентгеновите методи са полезни:

• иригоскопия;
• целиакография;
• рентгенова снимка и ангиография.

Най-ефективният и точен диагностичен метод е ендоскопията (EGD, гастроскопия и колоноскопия, както и езофагоскопия). Тези анализи ще помогнат да се установи наличието на повърхностен дефект на лигавицата, както и източника на мастна тъкан.

Първа помощ и лечебна терапия

Ако се открият опасни прояви, е важно да се осигури подходящата помощ навреме. Преди да пристигне линейката, трябва да направите следното:

• опитайте се да сложите жертвата по гръб, повдигайки краката му, осигурете мир;
• забранено е да се яде, пие, тъй като това стимулира HCC;
• нанесете сух лед, студен предмет върху предполагаемия източник, това ще помогне за стесняване на съдовете. Препоръчително е да правите това в продължение на двадесет минути с почивка от 3 минути, за да избегнете измръзване;
• дайте на болния да пие две или три таблетки Dicinon (смачкани).

Строго е забранено да се измива стомаха, да се постави клизма. В случай на загуба на съзнание, трябва да използвате амоняк, да следите дишането и пулса си.

По време на стомашно-чревно кървене лечението включва спешна медицинска помощ. Посочена е спешна хоспитализация в хирургия, където ще бъдат определени тактиките на лечение. В случай на масивна кръвозагуба на пациента се дава терапия: инфузия, кръвопреливане, хемостатично.

Днес са широко разпространени различни заболявания на храносмилателната система. Причината за това се крие в човешката диета. Повечето хора закусват в движение, без да обръщат внимание на храната, която ядат. В резултат на това нарушения в храносмилателната система. Понякога подобни проблеми могат дори да провокират стомашно кървене. Това е сериозна опасност за хората, защото, за съжаление, това, което се случва вътре, не се вижда.

Основни причини

Всяка патология, която не се вижда на пръв поглед, е доста опасна за хората. Последицата от един от тях е стомашно кървене. Причините за това явление могат да бъдат различни. Но основният му източник са стомашни язви.

Лекарите идентифицират няколко фактора, които могат да провокират този проблем:

• Болести на стомаха. Сред тях най-важното място принадлежи, както бе споменато по-рано, на язвата. Ерозията на лигавицата, гастрит, различни новообразувания (доброкачествени, злокачествени) могат да доведат до кървене.
• Лекарства... Някои лекарства увреждат стомашната лигавица. Следните лекарства могат да служат като провокиращ фактор: "Аспирин", "Бутадион", "Реопирин", "Хидрокортизон". Аналозите на тези лекарства са не по-малко опасни.
• Болести на други органи. В повечето случаи това са хемофилия, хеморагичен васкулит, левкемия, медиастинален тумор, пробив на аортната аневризма, болест на Верлхоф, скорбут.

Стомашното кървене, причините за което се крият в редица различни патологии, започва в резултат на спукания кръвоносен съд. Освен това се различава по доста специфични симптоми. Знаците се появяват толкова живо, че е просто невъзможно да се игнорират.

Симптоми на явлението

И така, какви са признаците на стомашно кървене? Има много от тях и те могат да свидетелстват за различни заболявания. Но най-важният симптом, показващ този проблем, е кървавото повръщане. По своята интензивност лекарят е в състояние да предложи локализация на проблема. Цветът и консистенцията дават индикация за скоростта на кървене. Така че, алено или тъмно черешов оттенък сигнализира за бърз вътрешен поток. Ако повръщането на кръв е подобно на утайката от кафе, тогава скоростта е ниска.

Често този симптом е придружен от следните симптоми стомашно кървене:

• виене на свят;
• изпражнения с черен цвят (катранени);
• болка, излъчваща се от гърдите;
• слабост, летаргия;
• бледа кожа;
• студени и лепкави крайници;
• повишен пулс;
• помътняване на съзнанието, възможно припадък;
• понижаване на налягането;
• лепкава студена пот;
• намалена ориентация в пространството.

Тежестта на състоянието

Този критерий се определя от количеството кръв, което пациентът е загубил. В зависимост от това стомашното кървене може да има три форми на тежест:

1. Лесна степен. Сравнително задоволително състояние на пациента. Човекът е в пълно съзнание. Има леко замайване. Налягането не надвишава 110 mm. rt. Чл., А пулсът е 80 удара в минута.
2. Средна степен. При тази форма се забелязва бледност на кожата с наличие на студена пот. Пациентът се притеснява от световъртеж. Измерване кръвно налягане показва резултати от 90 до 110 мм. rt. Изкуство. Пулсът се ускорява до 100 удара в минута.
3. Тежка степен. Пациентът е много блед, с тежка летаргия. Отговаря на въпроси със закъснение. Обикновено такива хора дори не реагират на заобикалящата ги среда. Пулсът надвишава 100 удара и налягането пада под 80 mm. rt. Изкуство.

Първа помощ

При тежко и продължително кървене пациентът може да получи сини устни. Често пациентът има усещане за липса на въздух. Зрението може да бъде значително нарушено. Човешкото състояние рязко се влошава. Такива симптоми ясно показват остро стомашно кървене. " Неотложна помощ"Трябва да се извика незабавно. Всяко забавяне във времето е изпълнено със сериозни последици. Статистиката показва, че повече от 17% от пациентите умират от стомашна загуба на кръв.

Какво да направите преди пристигането на медицинския екип? Първата помощ при стомашно кървене е да се осигури пълна почивка на пациента. Препоръчва се пациентът да се постави хоризонтално. Категорично е забранено да му се дава храна или вода. На стомаха, в горна област, ако е възможно, поставете студено. Това може да бъде балон или торба с лед. Правенето на клизми, изплакване на стомаха е невъзможно във всеки случай!

Необходимо е внимателно да се следи общото състояние на пациента. Ако загуби съзнание, не забравяйте да го съживите. За такива цели използвайте памучен тампон, потопен в амоняк.

Хронично кървене

Понякога пациентите може дори да не са наясно, че имат тази патология. Те отиват на лекар за симптомите, които ги притесняват, напълно несъзнаващи, че това са признаци на стомашно кървене.

Като правило, с дискомфорт и болка в горната част на корема, лошо храносмилане, гадене, пациентите се насочват към терапевт или гастроентеролог. Ако има много синини по тялото или кървенето се увеличава, пациентът отива на хематолог. Всеки от тези лекари ще назначи преглед. По време на което се определя стомашно кървене.

Ако идва При хронична форма основният симптом на това състояние са катранените черни изпражнения. В присъствието на този знак трябва незабавно да се свържете с хирурга.

Диагностика на състоянието

Ако състоянието на пациента позволява, лекарят събира важна информация по време на прегледа и разговора. В крайна сметка, кървенето може да възникне не само от стомаха, но и от други органи. Въпреки това, за диагноза, дори ако пациентът има някои симптоми на стомашно кървене, пациентът трябва да бъде изследван.

Обикновено се използват следните изследвания:

• Фиброгастродуоденоскопия... Този преглед ви позволява да изследвате хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника. В резултат на изследването е ясно установен източникът на кървене, както и неговата локализация.
• Рентгенова снимка на стомаха. Използва се за оценка на състоянието на стените на стомаха, откриване на тумори, язви, диафрагмална херния.
• Ангиография... Рентгеново контрастно изследване на кръвоносни съдове. Това учение използва се, ако има съмнение, че кървенето е причинено от съдови нарушения. Например, атеросклероза.
• Радиоизотопно сканиране. Ако мястото на локализация на кървенето не може да бъде открито по други методи, се използва това изследване. Еритроцитите, маркирани със специално вещество, се инжектират в кръвта на пациента. Те се натрупват в проблемна зона.
• Кръвен тест.
• Магнитен резонанс.
• Коагулограма... Изследване за съсирване на кръвта.

Методи на лечение

Пациентът, който е диагностициран със стомашно кървене, трябва да бъде хоспитализиран. Ако е възможно, спешната помощ се осигурява от екипа на линейката и пациентът се отвежда в болницата. В медицинската практика има две тактики за лечение на тези състояния:

• консервативен метод (без операция);
• хирургическа интервенция.

Решението към кои мерки да се прибегне се взема само от лекаря. След задълбочен преглед пациента, тежестта на заболяването и локализацията на кървенето, се избира най-ефективният режим на лечение.

Консервативна тактика

Пациентът е строго определен за почивка в леглото. Именно в това положение стомашното кървене отслабва. Ако пациентът продължи да се движи, проблемът може да се влоши.

Студено се прилага върху основната зона. Тази процедура насърчава вазоконстрикция. В резултат на това кървенето също спира. Със същата цел понякога се извършва изплакване със студена вода.

Следните лекарства се инжектират през сонда в стомаха: "Адреналин", "Норадреналин". Те са способни да предизвикат вазоспазъм, като по този начин спират кървенето. Тези лекарства се наричат \u200b\u200b"хормони на стреса".

Разбира се, предписват се кръвоспиращи лекарства. Най-достъпни са лекарствата "Dicinon", "Etamsilat", "Vikasol". Понякога се използва калциев хлорид.

Ако е необходимо, ако пациентът е загубил много кръв, лекарите прибягват до неговото преливане.

Ендоскопско лечение

Този метод се използва, ако пациентът има леко стомашно кървене. Лечението се извършва по няколко начина. За това през устата се въвеждат специални ендоскопски инструменти.

Методи на лечение:

• Натрошаване с разтвори на "норадреналин" и "адреналин" на мястото на кървене. Процедурата причинява, както бе споменато по-горе, вазоспазъм.
• Лазерна коагулация. Кървещите области на лигавицата са каутеризирани. Този метод използва лазер.
• Електрокоагулация. Друг метод на моксибуция.
• Шиене. Този метод използва конци или специални метални скоби.
• Приложение. В този случай се използва медицинско специално лепило.

Хирургическа интервенция

За съжаление горната помощ при стомашно кървене не винаги е ефективна. С някои фактори пациентът се нуждае само от хирургическа намеса.

Решението за необходимостта от операция се взема в следните случаи:

• Пациентът има тежко кървене. В същото време налягането спадна значително.
• Ако опитите за спиране на кървенето чрез консервативни методи не са били успешни.
• Ако пациентът има тежки нарушения, които могат да провокират влошаване на състоянието (нарушен кръвоток в мозъка, сърдечна исхемия).
• При повторно кървене.

Операциите се извършват чрез разрез или лапароскопски. В последния случай се правят пункции в перитонеума. Подходящ метод за хирургическа интервенция лекарят избира.

Заключение

Много малък процент от хората внимателно следят здравето си. В същото време, въз основа на статистически проучвания, лекарите казват, че всеки пети пациент, който е диагностициран с язва, за съжаление нелекуван, е приет в болницата със стомашно кървене. Трябва ли да рискувате благополучието си така? В крайна сметка здравето трябва да бъде защитено.

Стомашно-чревно кървене (FCC) е изтичането на кръв от болни кръвоносни съдове в кухината на стомашно-чревния тракт. Стомашно-чревното кървене е често срещано и сериозно усложнение широк спектър от патологии на стомашно-чревния тракт, представляващи заплаха за здравето и дори живота на пациента. Обемът на загубата на кръв може да достигне 3-4 литра, така че това кървене изисква спешна медицинска помощ.

В гастроентерологията стомашно-чревното кървене е на 5-то място по разпространение след и нарушение.

Всяка част от стомашно-чревния тракт може да се превърне в източник на кървене. В тази връзка се отделя кървене от горната част на стомашно-чревния тракт (от хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника) и долната част на стомашно-чревния тракт (тънките и дебелите черва, ректума).

Кървенето от горните секции е 80-90%, от долните - 10-20% от случаите. По-конкретно, стомаха представлява 50% от кървенето, дванадесетопръстника 30%, дебелото черво и ректума 10%, хранопровода 5% и тънките черва 1%. Кога и такова усложнение като кървене се появява в 25% от случаите.

Според етиологичния критерий се разграничават улцерозен и неулцерален GCC, според естеството на самото кървене, остър и хроничен, според клинична картина - изрично и скрито, по продължителност - единично и повтарящо се.

Рисковата група включва мъже от възрастовата група 45-60. 9% от хората, доведени в хирургични отделения от линейки, са приети със стомашно-чревно кървене. Броят на възможните причини (болести и патологични състояния) надвишава 100.

Причини за стомашно кървене

Всички стомашно-чревни кръвоизливи са разделени на четири групи:

Кървене при заболявания и лезии на стомашно-чревния тракт (пептична язва, дивертикули, херния и др.);

Кървене поради портална хипертония (рубцови стриктури и др.);

Кървене с увреждане на кръвоносните съдове (разширени вени на хранопровода и др.);

Кървене при кръвни заболявания (апластика, хемофилия, тромбоцитемия и др.).

Кървене при заболявания и лезии на стомашно-чревния тракт

В първата група се разграничават улцерозен и не-язвен HCC. Язвените патологии включват:

Язва на стомаха;

Язва на дванадесетопръстника;

Хроничен езофагит (възпаление на лигавицата на хранопровода);

Гастроезофагеална рефлуксна болест на хранопровода (развива се в резултат на систематичен спонтанен рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода);

Ерозивен хеморагичен гастрит;

Чревни инфекции (,).

Кървене поради портална хипертония

Причината за стомашно-чревно кървене от втората група може да бъде:

Хроничен хепатит;

Кървене с кръвни заболявания

Четвъртата група стомашно-чревни кръвоизливи е свързана с кръвни заболявания като:

Хемофилия и болест на von Willebrand са генетично обусловени нарушения на кървенето);

Тромбоцитопения (дефицит на тромбоцити - кръвни клетки, отговорни за съсирването на кръвта);

Остър и хронична левкемия;

Хеморагична диатеза (тромбастения, фибринолитична пурпура и др. - склонност към повтарящи се кръвоизливи и кръвоизливи);

Апластична анемия (нарушена функция на хематопоезата на костния мозък).

Следователно, GCC може да възникне както поради нарушаване на целостта на кръвоносните съдове (с техните разкъсвания, тромбоза, склероза), така и поради нарушения на хемостазата. И двата фактора често се комбинират помежду си.

При язва на стомаха и дванадесетопръстника кървенето започва в резултат на стопяването на съдовата стена. Това обикновено се случва при следващото обостряне на хронично заболяване. Но понякога има така наречените тихи язви, които не се чувстват до кървене.

При кърмачетата чревното кървене често се причинява от волвулус. Кървенето с него е доста оскъдно, основните симптоми са по-изразени: остра атака на коремна болка, запек, неотделяне на газове. При деца под тригодишна възраст такова кървене е по-често причинено от аномалии в развитието на червата, наличие на новообразувания и диафрагмална херния. Полипите на дебелото черво са най-вероятни при по-големи деца: в този случай част от кръвта се отделя в края на изхождането.

Признаци и симптоми на стомашно кървене

Общите симптоми на стомашно-чревно кървене са както следва:

Слабост;

Тежестта на тези симптоми може да варира в широки граници: от леко неразположение и световъртеж до дълбока и кома, в зависимост от скоростта и обема на загубата на кръв. При бавно, слабо кървене техните прояви са незначителни, малко се наблюдава при нормално налягане, тъй като има време да настъпи частична компенсация за загуба на кръв.

Симптомите на GLC обикновено се придружават от признаци на основното заболяване. В този случай болка може да се наблюдава в различни части на стомашно-чревния тракт, асцит, признаци на интоксикация.

При остра кръвозагуба е възможно краткотрайно припадане поради рязък спад на налягането. Симптоми остро кървене:

Слабост, сънливост, силно замайване;

Потъмняване и "мухи" в очите;

Задух, тежка тахикардия;

Студени крака и ръце;

Слаб пулс и ниско кръвно налягане.

Симптомите на хроничното кървене са подобни на тези при анемия:

Влошаване на общото състояние, висока умора, намалена работоспособност;

Бледност на кожата и лигавиците;

Виене на свят;

Повечето характерен симптом FCC е примес от кръв при повръщане и изпражнения. Кръвта в повръщаното може да присъства непроменена (с кървене от хранопровода в случай на вени и ерозии) или в променена форма (с язва на стомаха и дванадесетопръстника, както и синдром на Mallory-Weiss). В последния случай повръщането има цвета на "утайка от кафе", поради смесването и взаимодействието на кръвта със солна киселина на съдържанието на стомашния сок. Кръвта в повръщаното има яркочервен цвят с обилно (масивно) кървене. Ако кървавото повръщане се появи отново след 1-2 часа, най-вероятно кървенето продължава, ако след 4-5 часа това е по-показателно за повторно кървене. При кървене от долния стомашно-чревен тракт не се наблюдава повръщане.

В изпражненията кръвта е непроменена с единична загуба на кръв над 100 ml (с изтичане на кръв от долната част на стомашно-чревния тракт и със стомашна язва). В променена форма кръвта присъства в изпражненията с продължително кървене. В този случай, 4-10 часа след началото на кървенето, се появяват забавени изпражнения с тъмен, почти черен цвят (мелена). Ако по-малко от 100 ml кръв попадне в стомашно-чревния тракт през деня, визуални промени в изпражненията не се забелязват.

Ако източникът на кървене е в стомаха или тънко черво, кръвта, като правило, е равномерно смесена с изпражненията, когато кръвта изтича от ректума, тя изглежда като отделни съсиреци отгоре на изпражненията. Изпускането на алена кръв показва наличието на хронични хемороиди или анална цепнатина.

Трябва да се има предвид, че изпражненията могат да имат тъмен цвят при ядене на боровинки, арония, цвекло, каша от елда, прием на препарати с активен въглен, желязо и бисмут Поглъщането на кръв по време на белодробни или кръвотечения от носа също може да причини забавяне на изпражненията.

За язва на стомаха и дванадесетопръстника е характерно намаляване на язвената болка по време на кървене. При обилно кървене изпражненията стават черни (мелена) и течащи. По време на кървене няма напрежение в коремните мускули и не се появяват други признаци на дразнене на перитонеума.

множествена органна недостатъчност (стрес реакция на организма, състояща се в кумулативна недостатъчност на няколко функционални системи).

Ненавременната хоспитализация и опитите за самолечение могат да бъдат фатални.

Диагностика на стомашно кървене

Стомашно-чревното кървене трябва да се разграничава от белодробното назофарингеално кървене, при което кръвта може да бъде погълната и уловена в стомашно-чревния тракт. По същия начин при повръщане кръвта може да попадне в дихателните пътища.

Разлики между кърваво повръщане и хемоптиза:

Кръвни листа с повръщане, а с хемоптиза - по време;

Когато повръща кръвта има алкална реакция и има яркочервен цвят, с хемоптиза - кисела реакция и има кестеняв цвят;

При хемоптиза кръвта може да се разпенва, при повръщане не;

Повръщането е обилно и краткосрочно, хемоптизата може да продължи няколко часа или дни;

Повръщането е придружено от тъмни изпражнения, с хемоптиза това не е така.

Профузният HCC трябва да бъде разграничен от инфаркта на миокарда. При кървене решаващият признак е наличието на гадене и повръщане, с болка в гърдите. При жени в репродуктивна възраст трябва да се изключи интраабдоминално кървене поради извънматочна бременност.

Диагнозата GCC се установява въз основа на:

История на живота и история на основното заболяване;

Клиничен и ректален преглед;

Общ анализ кръв и коагулограми;

Инструментални изследвания, сред които основната роля принадлежи на ендоскопското изследване.

При анализ на анамнезата се получава информация за минали и съществуващи заболявания, употребата на някои лекарства (аспирин, НСПВС, кортикостероиди), които могат да провокират кървене, наличие / отсъствие алкохолна интоксикация (което е често срещана причина за синдрома на Mallory-Weiss), възможно излагане на опасни условия на труд.

Клиничен преглед

Клиничният преглед включва изследване на кожата (цвят, наличие на хематоми и телеангиектазии), дигитално изследване на ректума, оценка на естеството на повръщането и изпражненията. Състоянието на лимфните възли, големината на черния дроб и далака, наличието на асцит, туморни новообразувания и следоперативни белези на коремна стена... Палпацията на корема се извършва много внимателно, за да не се увеличи кървенето. При кървене от не-язвен произход няма болков отговор при палпация на корема. Подутите лимфни възли са признак на злокачествен тумор или системно кръвно заболяване.

Пожълтяването на кожата в комбинация с може да показва патология на жлъчната система и позволява разглеждането на разширени вени на хранопровода като предполагаем източник на кървене. Хематомите, паякообразните вени и други видове кожни кръвоизливи показват възможността за хеморагична диатеза.

При преглед е невъзможно да се установи причината за кървенето, но е възможно грубо да се определи степента на загуба на кръв и тежестта на състоянието. Объркване, замаяност, „мухи пред очите”, остра съдова недостатъчност показват мозъчна хипоксия.

Важно е да се изследва ректума с пръст, което помага да се анализира състоянието не само на самото черво, но и на съседните органи. Болкови усещания при преглед наличието на полипи или кървящи хемороиди позволява тези образувания да се считат за най-вероятните източници на кървене. В този случай след ръчен преглед се извършва инструментална (ректоскопия).

Лабораторни методи включват: