Суточная потребность детей 6 лет в жидкости. Инфузионная терапия

Способ введения жидкости зависит от тяжести состояния ребёнка. Парентерально вводится не весь рассчитанный объём суточных потребностей в жидкости, другая часть жидкости даётся per os.

При I степени эксикоза используется оральная регидратация и, при необходимости, инфузионная терапия в объёме не более 1/3 от суточных потребностей больного в жидкости. Необходимость в ИТ возникает, если не удаётся выпаивать ребёнка, и нарастают признаки токсикоза с эксикозом.

При II степени эксикоза показана ИТ в объёме не более 1/2 от суточных потребностей больного в жидкости. Недостающий до суточных потребностей объём жидкости даётся per os.

При III степени эксикоза показана ИТ в объёме не более 2/3 от суточных потребностей больного в жидкости.

Виды растворов

Для инфузионной терапии используются следующие виды растворов:

«Водные» растворы - 5% и 10% глюкоза. 5% раствор глюкозы изотонический, быстро покидает сосудистое русло и попадает внутрь клетки, поэтому его применение показано при внутриклеточной дегидратации. 10% раствор глюкозы является гиперосмолярным, за счет чего оказывает волемический эффект, кроме того, обладает дезинтоксикационным действием. Использование 10% глюкозы требует добавления инсулина из расчёта 1 ЕД на 50 мл 10% глюкозы. ^ y

Кристаллоиды, солевые растворы - раствор Рингера, дисоль, "тртеоль, квадрасоль, лактосоль, физраствор. Быстро покидают сосудистое русло, перемещаясь в интерстициальное пространство, что может вызвать отеки у детей первых месяцев жизни, имеющих нестабильный баланс Na*. Чем младше ребёнок, тем в меньшем объёме вводятся солевые растворы, что отражено в табл. 3. Детям первых месяцев жизни солевые растворы вводятся в объёме не более 1/3 от объёма ИТ. Разовая дозировка не более 10 мл/кг сут.

На практике часто используется раствор Рингера-Локка, в его состав входят 9 г натрия хлорида, по 0,2 г кальция хлорида, калия хлорида, натрия бикарбоната, 1 г глюкозы, вода для инъекций до 1 л. Этот раствор более физиологичен, чем изотонический раствор натрия хлорида.

ъГ/иг ■/&&-/£&"

/О /и-Г" (?£> /1 & f £> С> * /*£s)

Коллоидные растворы среднемолекулярные - инфукол, реополиглюкин,

реоглюман, реомакродекс, рондекс, волекам, плазма, желатиноль, 10%

альбумин. L ^/Ы^сР у £ -

/(/ г V ,

Низкомолекулярные (гемодез, полидез) и высокомолекулярные (полиУлюкин)

коллоиды при эксикозаху детей используются очень редко.

Коллоидные растворы обычно составляют не более 1/3 от общего объёма ИТ.

Рекомендуется к использованию инфукол ГЭК, препарат гидроксиэтилкрахмапа 2-го поколения. Он вызывает переход жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистое, связывает и удерживает воду в кровеносном русле, за счет чего обеспечивается длительное волемическое действие (до 6 часов). Не имеет возрастных ограничений. Выпускается в виде 6% и 10% растворов.

6% раствор назначается в дозе 10-20 мл/кг сут, максимально до 33 мл/кг.

10% раствор назначается в дозе 8-15 мл/кг сут, максимально до 20 мл/кг.

Среди новых препаратов следует отметить реамберин. Он оказывает дезинтоксикационное, антигипоксическое действиям, имеет небольшой диуретический эффект. Выпускается в виде 1,5% раствора во флаконах по 200 и 400 мл. Вводится детям в дозе 10 мл/кг в/в капельно со скоростью не более 60 кап в мин 1 раз в день, курс 2-10 дней.

Растворы для парентерального питания - инфезол, липофундин, интралипид, альвезин, аминон. При эксикозах у детей используются нечасто.

Таблица 3

Соотношение водных и коллоидно-солевых растворов, используемых для инфузионной терапии, в зависимости от вида эксикоза.

Пример. При расчёте I способом суточные потребности в жидкости больного 9 мес. равны 1760 мл. При эксикозе II степени объёц ИТ составит 1/2 от этого количества, т.е. 880 мл. Оставшиеся 880 мл дадим ребёнку per os в виде регидрона, отвара изюма, кефира. Допустим, по условиям задачи у ребёнка изотонический вид эксикоза. Выбираем соотношение водных и коллоидно-солевых растворов 1:1, тогда из 880 мл возьмём 440 мл 5% глюкозы

(водный раствор), 280 мл реополиглюкина (коллоид - не более 1/3 от общего объёма ИТ) и 160 мл раствора Рингера (солевой раствор).

При проведении ИТ вводимые растворы делятся на порции объёмом 100-150 мл в зависимости от возраста пациента. Чем младше ребёнок, тем меньше объём разовой порции.

При ИТ следует чередовать порции водных и коллоидно-солевых растворов - в этом заключается правило «слоёного пирога».

Выбор стартового раствора

Определяется видом дегидратации. При вододефицитном эксикозе первой вводится 5% глюкоза, при других видах эксикоза ИТ чаще всего начинают с коллоидного раствора, иногда с солевого.

Пример. 440 мл 5% глюкозы можно (тазделитъ на 4 порции (14и, 100,100 ^ и 100 мл); 280 мл реополиглюкина - на 2 порции по 140 мл; 160 мл раствора Рингера - на 2 порции по 80 мл. Стартовый раствор - реополиглюкин.

порция -реополиглюкин 140 мл

порция - 5% глюкоза 140 мл

порция - 5% глюкоза 100 мл

порция - реополиглюкин 140 мл

порция - 5% глюкоза 100 мл

порция - раствор Рингера 80 мл

порция - 5% глюкоза 100 мл

Использование растворов-корректоров

В инфузионной терапии используются растворы-корректоры, которые включают, в первую очередь, различные электролитные добавки. При ИТ должны быть обеспечены суточные физиологические потребности ребёнка в них, и компенсирован выявленный дефицит (табл. 4).

Типичными клиническими проявлениями гипокалиемии являются слабость мышц конечностей и туловища, слабость дыхательных мышц, арефлексия, вздутие живота, парез кишечника Гипокалиемия способствует уменьшению концентрационной способности почек, в результате чего развиваются полиурия и полидипсия. На ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубца Т, регистрируется зубец U, сегмент S-Т смещается ниже изолинии, удлиняется интервал Q-T. Выраженная гипокалиемия приводит к расширению комплекса QRS, развитию различных вариантов нарушений сердечного ритма, мерцательной аритмии, остановке сердечной деятельности в систолу.

Потребности в К+ детей раннего возраста составляют 2-3 ммоль/кг в сутки, старше 3 лет - 1-2 ммоль/кг в сутки. На практике используется 7,5% раствор КС1, в 1 мл которого содержится 1 ммоль К+, реже 4% КС1, содержание К+ в котором примерно в 2 раза меньше.

Правила введения растворов К+:

их нужно вводить в концентрации не более 1%, т.е. 7,5% раствор КС1 нужно развести примерно в 8 раз;

струйное и быстрое капельное введение растворов калия категорически запрещено, так как может вызвать гиперкалиемию и остановку сердца. Растворы калия рекомендуется вводить внутривенно медленно со скоростью не более 30 кап/мин, т.е. не более 0,5 ммоль/кг в час;

противопоказано введение К+ при олигурии и анурии;

Пример расчёта введения К+. При массе ребёнка 8 кг его суточная потребность в К+ составляет 2 ммоль/кг х 8 кг = 16 ммоль, что составит 16 мл 7,5% раствора КС1. Можно разделить эти 16 мл на 4 части по 4 мл и добавить к порциям ИТ, содержащим 5% глюкозу.

К+деф. = (К+норма - К+больного) х 2т .

где т - масса в кг,

К - коэффициент, который для новорождённых составляет 2, для детей до 1 года - 3,

для детей 2-3 лет - 4, старше 5 лет - 5.

При изотоническом и соледефицитном эксикозе дефицит К+ можно рассчитать по величине гематокритного показателя:

К+деф. = Ht норма - Ht больного х щ/5,

ЮО-Ht норма

где Ht норма - гематокрит здорового ребёнка соответствующего возраста (%). У новорождённых это в среднем 55%, в 1-2 мес. - 45%, в 3 мес. - 3 года - 35% (см. прилож.).

Выраженная гипокальциемия проявляется нарушениями нервно- мышечной возбудимости, сердечной деятельности и судорогами.

Потребности в Са+ составляют в среднем 0,5 ммоль/кг в сутки. На практике используются 10% раствор хлорида кальция, в 1 мл которого содержится 1 ммоль Са+, или 10% раствор глюконата кальция, в 1 мл которого содержится 0,25 ммоль Са+. Глюконат кальция может вводиться внутривенно или внутримышечно, хлорид кальция - только внутривенно (!).

Пример расчёта введения Са+. При массе ребёнка 8 кг его суточная потребность в Са+ составляет 0,5 ммоль/кг х 8 кг = 4 ммоль, что составит 16 мл

10% раствор глюконата кальция. Можно разделить эти 16 мл на 4 части по 4 мл и добавить к порциям ИТ, содержащим 5% глюкозу.

Потребности в Mg + составляют 0,2-0,4 ммоль/кг в сутки. Используется 25% раствор сульфата магния, в 1 мл которого содержится 1 ммоль Mg+.

Пример расчёта введения Mg+. При массе ребёнка 8 кг его суточная потребность в Mg + составляет 0,2 ммоль/кг х 8 кг = 1,6 ммоль, что составит 1,6мл 25% раствора сульфата магния. Можно разделить 1,6 мл на 2 части по

8 мл и добавить к 2 и 6 порциям ИТ, содержащим 5% глюкозу.

Коррекция натрия, хлора дополнительно не проводится, т.к. все растворы для внутривенного введения содержат эти электролиты.

Распределение вводимых растворов в течение суток

Выделяются следующие периоды лечения:

фаза экстренной регидратации - первые 1-2 часа;

окончательная ликвидация существующего дефицита воды и электролитов - 3-24 часа;

поддерживающая дезинтоксикационная терапия с коррекцией продолжающихся патологических потерь.

При компенсированном эксикозе инфузионные растворы вводят на протяжении примерно 2-6 часов, при декомпенсированном - на протяжении 6- 8 часов.

Скорость введения жидкости определяется тяжестью дегидратации и возрастом пациента.

При тяжёлой степени в первые 2-4 часа ИТ используется форсированное введение жидкости, в дальнейшем - медленное, с равномерным распределением всего объёма жидкости в течение^ суток. При гиповолемическом шоке первые 100-150 мл раствора вводят медленно струйно.

Скорость введения = V / 3 t ,

где V - объём ИТ, выраженный в мл,

t - время в часах, но не более 20 часов за сутки.

Рассчитанная таким образом скорость введения жидкости выражается в кап/мин, при отсутствии в формуле поправочного коэффициента 3 - в мл/час.

Таблица 5

Примерная скорость введения жидкости при инфузионной терапии, кап/мин.

Безопасно введение до 80-100 мл/час, детям до 3 мес. - до 50 мл/час (10 кап/мин).

Особой осторожности и тщательного контроля требует ИТ у новорождённых. Скорость введения жидкости внутривенно при эксикозе I степени составляет обычно 6-7 кап/мин (30-40 мл/час), при эксикозе II степени

8-10 кап/мин (40-50 мл/час), III степени - 9-10 кап/мин (50-60 мл/час).

В 1 мл водных растворов содержится 20 капель, значит, скорость введения 10 кап/мин будет соответствовать 0,5 мл/мин или 30 мл/час; 20 кап/мин - 60 мл/час. Коллоидные растворы вводятся со скоростью приблизительно в 1,5 раза меньшие, чем водные.

Оценка адекватности ИТ должна основываться на динамике симптомов обезвоживания, состояния кожи и слизистых (влажность, окраска), функции сердечно-сосудистой системы и других клинических проявлений эксикоза. Контроль также проводится путём контрольных взвешиваний (каждые 6-8 часов), измерения пульса, АД, ЦВД (в норме 2-8 см вод.ст. или

196 - 0,784 кПа), среднего часового диуреза, относительной плотности мочи (норма здесь 1010-1015), гематокрита.

Адекватность качественного состава растворов для ИТ контролируют по показателям кислотно-щелочного состояния, концентрации электролитов в плазме крови и моче.

Инфузионная терапия лечебный метод, заключающийся в парентеральном введении в организм больного необходимых компонентов жизнедеятельности, распределенных в водной фазе Инфузионно-трансфузионная терапия (Исаков Ю. Ф. , Михельсон В. А. , Штатнов М. К. 1985)

Показания для инфузионной терапии Возмещение ОЦК Улучшение тканевой перфузии Возмещение дефицита жидкости при дегидратации Поддержание физиологической потребности Возмещение потерь (кровотечения, ожоги, диаррея) Форсированный диурез при экзотоксикозе Поддержка во время операции Трансфузия компонентов крови Нутритивная поддержка (TPN, PPN) (Mensach IVECCS, 2005)

- трансфузионная терапия – переливание препаратов крови - инфузионная терапия – введение простых и сложных растворов, синтетических препаратов, эмульсий и препаратов ПП

Процессы, определяющие подходы к инфузионной терапии (Исаков Ю. Ф. , Михельсон В. А. , Штатнов М. К. , 1985) Содержание воды в организме в целом Характеристика водных пространств организма Состояние обмена воды и электролитов между организмом и внешней средой Состояние межпространственного обмена воды

Водные пространства организма (классификация J. S. Edelman, J. Leibman 1959) Интрацеллюлярная жидкость (пространство) Экстрацеллюлярная жидкость (пространство) ï внутрисосудистая ï межклеточная жидкость (собственно интерстициальная) ï трансцеллюлярная жидкость – вода в составе секретов желудочно-кишечного тракта, пищеварительных и других желез, мочи, ликвора, жидкости полости глаз, отделяемого серозных оболочек, синовиальной жидкости Инфузионная терапия и парентеральное питание

Третье пространство Абстрактный сектор, в котором секвестрируеся жидкость как из внеклеточного, так и из внутриклеточного пространства. Временно жидкость этого пространства недоступна для обмена, что приводит к клиническим проявлениям дефицита жидкости в соответствующих секторах

Третье пространство Кишечное содержимое при парезе кишечника Отечная жидкость при асците, экссудат при перитоните Отек мягких тканей при ожоге Травматичные оперативные вмешательства (испарение с поверхности)

Третье пространство Объем третьего пространства нельзя уменьшить ограничением введения жидкости и солей. Наоборот для поддержания адекватного уровня гидробаланса (внутриклеточной и внеклеточной жидкости) требуется инфузия в объеме, превышающем физиологическую потребность

ТИПЫ ПОЛУПРОНИЦАЕМЫХ МЕМБРАН Жидкостные сектора организма отделены друг от друга избирательно проницаемой мембраной, через которую перемещается вода и некоторые растворенные в ней субстраты. 1. Клеточные мембраны, которые состоят из липидов и белков и разделяют внутриклеточную и интерстициальную жидкость. 2. Капиллярные мембраны отделяют внутрисосудистую жидкость от трансцеллюлярной жидкости. 3. Эпителиальные мембраны, которыми является эпителий слизистых оболочек желудка, кишечника, синовиальных мембран и почечных канальцев. Эпителиальные мембраны отделяют интерстициальную и внутрисосудистую жидкость от трансцеллюлярной жидкости.

Изменение содержание воды в организме в зависимости от возраста (Friis. , 1957 г. , Groer M. W. 1981 г.) Возраст Доля жидкости в массе тела, % Недонош. новорожденный 80 Доношенный новорожденный 1 -10 дней 1 -3 мес 6 -12 мес 1 -2 года 2 -3 года 3 -5 лет 5 -10 лет 10 -16 лет 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63. 5 62, 2 61, 5 58

Относительные величины содержания воды в экстра - и интрецеллюлярном пространстве у детей различного возраста (Friis Н. В. , 1951) возраст 0 -1 день 1 -10 дней 1 -3 мес 3 -6 мес 6 -12 мес 1 -2 года 2 -3 года 3 -5 лет 5 -10 лет 10 -16 лет Содержание ЭЦЖ, % 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25. 7 21, 4 22 18. 7 Содержание ИЦЖ, % 35, 1 34, 4 40, 1 40 33 33, 1 36, 8 40, 8 39 39, 3

Физиология водного баланса Осмоляльность - количество осмотически активных частиц в 1000 г воды в растворе (единица измерения – мосм/кг) Осмолярность - количество осмотически активных частиц в единице объема раствора (единица измерения – мосм/л) Инфузионная терапия и парентеральное питание

ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ ПЛАЗМЫ Истинная нормоосмия - 285 ± 5 мосм/кг H 2 O Компенсированная нормоосмоляльность – от 280 до 310 мосм/кг H 2 O Коллоидно-онкотическое давление от 18 до 25 мм. рт. ст.

Нарушения гидратации и осмолярности: ОБЩИЕ ПРАВИЛА Все всегда начинается с внеклеточного сектора! Он же определяет вид нарушения осмолярности Он же определяет общий баланс жидкости Он – ведущий, а клетка – ведомый сектор! Осмолярность внутри клетки считается нормальной! Осмолярность потерь обратна итогу! Вода движется в сторону большей осмолярности Дегидратация не исключает отека!

Потребность во внутривенной жидкости у детей 20 кг 1500 мл + (20 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг) Вес 10 12 14 1 6 18 20 30 35 40 50 60 70 мл/ч ас 40 45 50 5 5 60 65 70 75 80 90 95 100

Потребность в жидкости у детей 0 -10 кг = 4 мл/кг/час 11 -20 кг = 40 мл/час + 2 мл/кг/свыше 10 20 -40 кг = 60 мл/час +1 мл/кг/свыше 20 ФП (мл/кг/сут) = 100 – (3*возраст (год) Формула Валлачи

Выбор сосудистого доступа Периферические вены – потребность в инфузии 1 -3 дня; отсутствие необходимости введения гиперосмолярных растворов Центральная вена – потребность в проведении инфузии 3 суток и более; Парентеральное питание; Введение гиперосмолярных растворов Внутрикостная игла - Противошоковая терапия

Экстренное возмещение жидкости Ø В 1 фазу объемной реанимации выполняется болюс Физиологического раствора Na. Cl или Рингера-Лактата В объеме 10 -20 мл/кг за 30 минут ØМожет потребоваться повторный болюс жидкости до стабилизации гемодинамики

Альбумин vs Физ. раствор Нет достоверных отличий: Летальность Время госпитализации в ОАРИТ Время госпитализации в стационаре Продолжительности ИВЛ Поэтому…используем кристаллоиды

Насколько велик дефицит Дефицит жидкости = вес до болезни (кг) – настоящий вес %дегидратации = (вес до болезни – настоящий вес) вес до болезни х100%

признаки Потеря веса тела (%) Дефицит жид. (мл/кг) Витальные признаки Пульс АД Дыхание Дети до 1 года Кожа -цвет -похолодание -капиллярное наполнение (сек) Старше 1 года легкая 5 50 средняя 10 100 тяжелая 15 150 N N N Жажда, беспокойство, тревога учащенный От N до низкого Глубокое То же, или летаргия Очень частый, нитев. Шоковое Глубокое и частое Сонливость до комы, вялость, потливость. бледная Вниз от середины предплечья/голень 3 -4 сероватая От середины предплечья/бедра 4 -5 пятнистая Вся конечность То же, что выше Обычно кома, цианоз 5 Тургор кожи Передний родничок N N То же, и постуральная гипертензия снижен Запавший Глазные яблоки N Запавшие Слезы Есть +/- Значительно снижен Значительно запавший Значительно запавшие Отсутствуют Слизистые Под подмышкой Моча Диурез (мл/кг/час) Уд. плотность Ацидоз Влажные Есть Сухие нет Очень сухие нет ↓ 2 1, 020 - ↓ 1 1. 020 -1, 030 +/- ↓ 0, 5 1, 030 + Повышенный азот мочевины крови - + ++

Расчет инфузии на 24 часа 1 -8 часов – 50% расчетного объема 8 -24 часа – 50% расчетного объема Жидкость реанимации в общий объем не входит

признаки Изо Гипер Nа сыворотки(моль/л) 130 -150 ↓ 130 150 и N Осмолярность N ↓N N Cр. Объем эр. (МСV)N N N или ↓N Средняя в эр-цах. (МСН)N ↓N N Сознание Летаргия Кома/судор. Жажда Умеренная Слабая Возбудимость/суд ор Сильная Тургор кожи Плохой Достаточный Кожа пальпаторно Сухая Очень плохой Липкая Температура кожи N Низкая Повышенная Слизистые оболочки Сухие Запекшиеся Тахикардия ++ ++ + Гипотензия ++ + Олигоурия ++ + Анамнез Потеря через ЖКТ и почки, кровопотеря, плазмопотеря. Дефицит или потеря солей Дефицит или потеря воды Плотная тестоватая

Актуален ли гематокрит? Да! При изотонических нарушениях Нет! При гипо или гипертонических нарушениях

Изоосмолярная дегидратация Расчет дефицита жидкости: Устранение причины! Возмещение объема изотоничными средами (Na. Cl 0. 9%, Стерофундин) Возможен контроль по Ht

Гиперосмолярная дегидратация Дефицит воды Гипервентиляция Обильный пот Гипо- или изостенурия Опасность повреждения ЦНС (разрыв перфорантных вен, субдуральная гематома)

Гиперосмолярная дегидратация Расчет дефицита свободной воды неточен: Устранение причины! Возмещать дефицит 0, 45% Na. Cl или 5% глюкозой Необходимо «титрование» эффекта!

Гиперосмолярная дегидратация Стартовый раствор Рингера-Лактат/ физ. раствор Контроль уровня Na каждые 2 -4 часа – Должный темп снижения Na 0. 5 -1 ммоль/л/час (10 ммоль/л/сут) – Не снижать более 15 ммоль/л/сут Если Na не корригируется: – Перейти на соотношение 5% глюкоза/ физ. раствор 1/4 Натрий не корригируется – Расчет общего дефицита воды в организме(TBWD) TBWD = 4 мл/кг x вес x (натрий больного- 145) – Возмещение дефицита жидкости за 48 часов Глюкоза 5%/натрия хлорид 0, 9% 1/2

Гипоосмолярная дегидратация Расчет дефицита Na+ ненадежен: Устранение причины! Восполнение дефицита Na+ 5, 85% или 7, 2% Na. Cl + КCl Осторожно: понтинный миелинолиз! Контроль Na каждые 2 часа. Темп увеличения Na не более 2 ммоль/л/час

Гипонатриемические судороги Повысить уровень натрия на 5 ммоль/л путем введения 6 мл/кг 3% Na. Cl – Ввести 3% Na. Cl (0. 5 мэкв Na. Cl/мл) в/в за 1 час – Вводить 3% Na. Cl со скоростью 6 мл/кг/час до купирования судорог Судороги возникают в результате отека головного мозга Возможно применение Na. HCO 3 8% 1 мл/кг

Гипоосмолярная гипергидратация Сердечная недостаточность Избыток гипотонических растворов Боль (посредством АДГ) Синдром неадекватной секреции АДГ (SIADH)

Состав инфузионной терапии -Изоосмолярная дегидратация глюкозо-солевые в соотношении 1/1 -1/2 -Гипоосмолярная дегидратация глюкозо-солевые в соотношении 1/2 -1/4 (вплоть до одних солевых растворов) -Гиперосмолярная дегидратация глюкозо-солевые в соотношении 2: 1 (вплоть до инфузии одной 5 -10% Глюкозы под контролем сахара, с возможным применением инсулина

Режим жидкостной нагрузки(РНГ) РНГ = ФП + ПП РНГ является основным режимом регидратации в большинстве случаев. Патологические потери (ПП) 1. Очевидные потери измеряются компенсир. 1: 1(рвота, отделяемое по зонду, стул и др) 2. Лихорадка +10 мл/кг/сут на каждый градус 10 выше нормы. 3. Одышка +10 мл/кг/сут на каждые 10 дых. выше нормы! 4. Парез 1 ст. -10 мл/кг/сут. 2 ст. -20 мл/кг/сут; 3 ст. -30 мл/кг/сут. 5. Фототерапия 10 мл/кг/сут.

Режим жидкостной нагрузки(РНГ) Объем инфузионной терапии по степени дегидратации(таблице Дениса) возраст I степень III стенень 0 – 3 мес 200 мл/кг 220 -240 мл/кг 250 -300 мл/кг 3 – 6 мес 170 -180 200 -220 220 -250 6 – 12 мес 150 -170 170 -200 200 -220 1 – 3 года 130 -150 До 170 До 200 3 – 5 лет 110 -130 До 150 До 180

Режим жидкостной нагрузки(РГГ) РГГ = 1. 7 ФП + ПП 1, 7 ФП = 1, 0 ФП+ 0, 7 суточный диурез (в среднем составляет 70% от ФП) Показания -токсикозы различного генеза Противопоказания к РГГ -Возраст до 1 года (высокая гидофильность тканей, незрелость систем выведения избытков жидкости) -Ренальная и постренальная ОПН -Преренальная кардиогенная ОПН -Сердечная недостаточность -Отек головного мозга

Режим жидкостной нагрузки(РГГ) Режим гипергидратации при острых отравлениях Легкая степень - при возможности энтеральная нагрузка, энтеросорбция. При невозможности метод форсированного диуреза (ФД) = 7, 5 мл/кг/час не более 4 час с переходом на физ. потребность. Средняя степень – ФД = 10 -15 мл/кг/час Тяжелая степень – ФД = 15 -20 мл/кг/час Состав: полиионные растворы, физ. раствор, р-р Рингера, раствор 10% глюкозы

Режим жидкостной нагрузки(РДГ) РДГ = 2/3 – 1/3 от РНГ Показания: -Сердечная недостаточность (ССН-1 ст. 2/3 от РНГ; ССН-2 ст. 1/2 от РНГ; ССН-3 ст. 1/3) - Отек головного мозга (2/3 от РНГ до полного объема РНГ при стабилизации гемодинамики для поддержания ВЧД.) - Острая пневмония, РДС (от 1/3 до 2/3 ФП) - Ренальная, постренальная и кардиогенная преренальная ОПН (1/3 ФП + диурез коррекция каждые 6 -8 час.)

Коррекция белково - электролитных и метаболических нарушений Содержание электролитов в ммоль препараты 1 гр Na. Cl 1 гр KCl 1 гр Ca. Cl 2 1 гр Mq. SO 4 Содержание электролитов в ммоль 17, 2 ммоль Na 13, 4 ммоль К 2. 3 моль Са 4. 5 ммоль Са 4, 0 ммоль Mq Коррекция декомпенсированного мет. ацидоза. Объём 4% соды (мл)= ВЕ x вес/2 Применяется только при сохраненной способности, функции дыхания к компенсации.

Периоперационная жидкостная терапия Цель: Поддержание жидкостного и электролитного баланса Коррекция гиповолемии Обеспечение адекватной тканевой перфузии

Периоперационная жидкостная терапия Pediatrics 1957 Рекомендовали 5% глюкозу/0, 2% Na. Cl для базовой инфузионной терапии А основании количества электролитов женского молока

Первая публикация – 16 здоровых детей – Все оперировались планово – Тяжелая Гипонатриемия и Отек мозга смерть/ перманентные неврологические нарушения – Все получили Гипотонический Гипонатриемический раствор

. . . Oct. 1, 2006 Риск развития гипонатриемии после получения гипотонических растворов в 17. 2 раза больше Назначние гипотонических растворов не надежно/вредно

Периоперационная жидкостная терапия Национальные Рекомендации 2007 (UK GOVERNMENT SAFETY AGENCY) 4% раствор глюкозы и 0, 18% раствор натрия хлорида не должен использоваться в рутинной практике Интра- и послеоперационно использовать только изотонические растворы

Интраоперационная жидкостная терапия - Тоничность ЭЦЖ Na & Cl Бикарбонат, Ca, K – Лактированный Рингер – Физ. Раствор (Normal saline) Na (154) Большие количества - гиперхлоремический метаболический ацидоз - без осложнений (взрослые)

Интраоперационная жидкостная терапия - глюкоза Гипогликемия Стресс-гормоны Ауторегуляция мозгового кровотока (300%) Переход на цикл Кребса с нарушением гомеостаза Гипергликемия Ауторегуляция мозгового кровотока Смертность (3 -6) Осмотический диурез

Контрольные рандомизированные слепые исследования ЛР с 0. 9% или 1% декстрозы Без гипогликемии 1 час после операции Уровень глюкозы в конце операции повышался (стресс) Норма в группе без декстрозы

Интраоперационная жидкостная терапия - Глюкоза Физ. раствор (0. 3% и 0. 4%) и декстроза (5% и 2. 5%) Hongnat J. M. , et al. Evaluation of current paediatric guidelines for fluid therapy using two different dextrose hydrating solutions. Paediatr. Anaesth. 1991: 1: 95 -100 Лактированный Рингер и декстроза (1% и 2. 5%) Dubois M. C. Lactated Ringer with 1% dextrose: an appropriate solution for peri-operative fluid therapy in children. Paediatr. Anaesth. 1992; 2: 99 -104 1. Менее концентрированные р-ры с большим содержанием декстрозы-больше риск гипергликемии и гипонатриемии 2. Оптимум-Лактированный Рингер и декстроза 1%

Рекомендции Кристаллоиды- раствор выбора D 5% 0. 45 Na. Cl, D 5% 33 Na. CL…. не должны использоваться рутинно у здоровых детей ЛР - при низком риске гипогликемии ЛР 1% - раствор по гипо/гипергликемии

Polyionique B 66 и B 26 Состав (ммоль/л) Лактированный Polyionique B 66 Рингер Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4. 0 4. 2 27 Ca 1. 5 2. 8 0 Cl 109 108. 3 95 Лактат 28 20. 7 0 Декстроза 0 50. 5 277 > 3 -х лет Доп. потери И/О; НР и младший возраст П/О Нормоволемия

Рекомендции (Франция) Polyionique B 66 - для рутинной интраоперационной жидкостной терапии у детей – Снижает риск тяжелой гипонатриемии – % глюкозы - компромиссное решение для предотвращения гипо/гипергликемии

Рекомендции Кристаллоиды - раствор выбора Короткие операции(миринготомия, …) – Нет необходимости Операции 1 -2 ч. – 5 -10 мл/кг + кровопотеря мл/кг Длинные комплексные операции – Правило 4 -2 -1 – 10 -20 мл/кг ЛР/физ. раствор + кровопотеря

Периоперационная жидкостная терапия Количество часов голодания х часовую физ. потребность – 50% - 1 -й час – 25% - 2 -й час – 25% - 3 -й час Furman E. , Anesthesiology 1975; 42: 187 -193

Интраоперационная жидкостная терапия - Объем Рекомендации в соответствие с возрастом и тяжестью травмы 1 -й час – 25 мл/кг ≤ 3 г. , 15 мл/кг ≥ 4 г. Дальнейшее время (Физ. потребность 4 мл/кг/час+травма) – Легкая - 6 мл/кг/ч – Средней тяжести - 8 мл/кг/ч – Тяжелая -10 мл/кг/ч + кровопотеря Berry F. , ed. Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatric Patients. , pp. 107 -135. (1986). ,

Интраоперационная жидкостная терапия - Тоничность Изотоничный перенос жидкости из ЭЦЖ в нефункциональное 3 -е пространство >50 мл/кг/ч - НЭК у недоношенных § ВКЖ § ЭКЖ 1 мл/кг/ч-малые операции плод НР 4 -6 мес 15 -20 мл/кг/чабдоминальные

Рекомендции Зависимость от хирургической травмы Минимальная 3 -5 мл/кг/ч Средняя 5 -10 мл/кг/ч Большая 8 -20 мл/кг/ч

Кровопотеря Расчёт максимально допустимого объёма кровопотери МДОК = Вес (кг) x ОЦК (мл/кг) x (Ht исх – 25) Ht сред Ht исх – исходный гематокрит; Ht сред – среднее от Ht исх и 25%. Объём циркулирующей крови: Недоношенный новорожденный 90 – 100 мл/кг; Доношенный новорожденный 80 – 90 мл/кг; Дети

Инфузионная терапия При небольших потерях изотонические кристаллоиды (Рингер, 0, 9% Na. Cl, стерофундин) При больших потерях в третье пространство, дефиците ОЦК в состав ИТ включаются плазмозаменители (ГЭК, гелофузин) 10 -20 мл/кг. При кровопотере > 20%, (у новорожденных > 10%) ОЦК проводится гемотрансфузия. При кровопотере > 30% ОЦК в состав включается СЗП

Показания к инфузионной терапии у детей с ожогом Поражение более 10% площади поверхности тела Возраст до 2 лет

Экстренные мероприятия Жидкость Волемическая нагрузка до 20 -30 мл/кг/час Контроль: диурез, АД, уровень сознания

Формула Паркланда В первые 24 часа V=4 х массу тела х % ожога Раствор Рингер-Лактат, Стерофундин, Ионостерил 50% в первые 8 часов 50% в последующие 16 часов

Состав инфузионной терапии Солевые растворы (рингер, стерофундин, 0, 9% Na. Cl) + плазмозаменители. 10% Альбумин назначается при снижении фракции альбумина в крови менее 25 г/л. ПСЗ: Фибриногена до 0, 8 г/л; ПТИ менее 60%; Удлинение ТВ или АЧТВ более, чем в 1, 8 раза от контроля

Коллоиды vs Кристаллоиды Изотонические растворы кристаллоидов Требуется много, легко переходят из третьего пространства во внутрисосудистое Коллоиды могут быть назначены на вторые сутки терапии, когда капиллярная проницаемость уменьшается – не уйдут в отек Perel P, Roberts I, Pearson M. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4

Признаки адекватной жидкостной нагрузки Уменьшение тахикардии Теплые, розовые кожные покровы вне ожоговой поверхности (СБП 2 -2, 5 сек) Диурез не менее 1 мл/кг/час Нормальные показатели р. Н, ВЕ +/-2

Геморрагический шок Развивается в результате кровопотери связанной с травмой, операцией, ЖКТ кровотечением, гемолизом; Определение объёма кровопотери вызывает сложности в связи с малым ОЦК; Слабо выражены клинические симптомы шока (бледность, холодный пот, тахикардия, тахипноэ) и появляются при потере ОЦК > 20 – 25%; Новорожденные хуже компенсируют гиповолемию – 10% снижение ОЦК приводит к снижению УО ЛЖ, без увеличения ЧСС. Hb. F

Задачи ИТТ при кровопотере Восстановление и поддержание ОЦК; Стабилизация гемодинамики и ЦВД; Нормализация реологии и микроциркуляции крови; Восстановление КОС и ВЭБ; Восстановление дефицита факторов свёртывания; Восстановление кислородотранспортной функции крови.

Тактика интенсивной терапии При кровопотере 15 – 20% ОЦК применяются только солевые растворы; Кровопотеря более 20 – 25% ОЦК сопровождается СЛН и симптомами гиповолемического шока и возмещается солевыми растворами, плазмозаменителями (гелофузин, ГЭК), эритромассой; При кровопотере более 30 – 40% ОЦК в программу ИТ включается СЗП 10 – 15 мл/кг. Данные рекомендации являются ориентировочными. В конкретной клинической ситуации необходимо ориентироваться на АД, ЦВД, показатели эритроцитов Hb, Ht, коагулограмму.

Принципы гемотрансфузионной терапии у детей Основной документ, регламентирующий применение компонентов крови у детей - приказ № 363; Основные принципы проведения гемотрансфузий принципиально не отличается от таковых у взрослых пациентов, кроме периода новорожденности;

Переливание эритроцитосодержащих компонентов. Основная цель – восстановление кислородотранспортной функции крови в результате снижения количества эритроцитов. Показания. Острые анемии вследствие развившегося кровотечения при травмах, хирургических операциях, заболеваниях желудочнокишечного тракта. Гемотрансфузия показана при острой кровопотере > 20% ОЦК. Алиментарные анемии, протекающие в тяжелой форме и связанные с дефицитом железа, витамина В 12, фолиевой кислоты; Анемии, при депрессиях кроветворения (гемобластозы, апластический синдром, острые и хронические лейкозы, почечная недостаточность и т. д.), приводящие к гипоксемии. Анемии при гемоглобинопатии (талассемия, серповидноклеточная анемия). Гемолитические анемии (аутоимунные, ГУС)

Переливание эритроцитосодержащих компонентов. При наличии анемии не связанной с о. кровопотерей решение вопроса основывается на следующих факторах: 1. Наличие признаков гипоксемии (одышка, тахикардия) и тканевой гипоксии ( лактата, метаболический ацидоз); 2. Наличие у ребёнка сердечно-лёгочной патологии; 3. Не эффективность методов консервативной терапии. Показания, при наличии тканевой гипоксии Hb

Нормальные показатели Hb При рождении 140 – 240 г/л 3 месяца 80 -140 г/л 6 мес-6 лет 100 -140 г/л 7 -12 лет 110 -160 г/л Взрослые 115 -180 г/л Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27

Показания к гемотрансфузии До 4 мес менее 120 г/л для рожденных недоношенными или доношенными с анемией; 110 г/л для детей с хронической кислородной зависимостью; 120 -140 г/л при тяжелой патологии легких; 70 г/л при поздней анемии у стабильных детей; 120 г/л при острой кровопотере более 10% ОЦК. Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27

Показания к гемотрансфузии Старше 4 месяцев 70 г/л для стабильных детей; 70 -80 г/л для критически больных детей; 80 г/л при периоперационном кровотечении; 90 г/л при синих пороках сердца; Талассемия (при недостаточной активности костного мозга) 90 г/л. Гемолитическая анемия 70 -90 г/л или более 90 г/л при перенесенном кризе. При оперативных вмешательствах 90 -110 г/л. Количество патологического Hb не более 30% и менее 20% при торакальной нейрохирургии Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27

Сокращение гемотрансфузий Максимальный гемоглобин Острая нормоволемическая гемодилюция Предупреждение высокого венозного давления Использование жгутов, где возможно Хирургическая техника (диатермия, клеи) Гиперволемическая гемодилюция Транексамовая кислота Использование Cellsavers Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27

Показания для переливания ПСЗ: ДВС синдром; острая массивная кровопотеря более 30% объема циркулирующей крови с развитием геморрагического шока; болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свёртывания, если есть кровотечение, либо перед оперативным вмешательством; ожоговая болезнь, сопровождающаяся плазмапотерей и ДВС синдромом; обменный плазмаферез. Коагулограмма: - при снижении фибриногена до 0, 8 г/л; - при снижении ПТИ менее 60%; - при удлинении ТВ или АЧТВ более чем в 1, 8 раза от контроля.

Особенности переливания ПСЗ. Доза ПСЗ 10 – 15 мл/кг; При ДВС с геморрагическим синдромом 20 мл/кг; Про заболеваниях печени со снижением уровня факторов свертывания и кровоточивостью 15 мл/кг, с последующим повторным переливанием ч/з 4 – 8 часов 5 – 10 мл/кг; Приготовление ПСЗ в размораживателе Т 37 о. С После размораживания д. б. использована в течении часа.

Переливание тромбоконцентрата. Тромбоциты менее 5 x 109 л при наличии или отсутствии кровотечений и кровоточивости; Тромбоциты менее 20 x 109 л при наличии у больного септического состояния, ДВС; Тромбоциты менее 50 x 109 л при выраженном геморрагическом синдроме, необходимости выполнения хирургических вмешательств или других инвазивных диагностических процедур. Тромбоциты менее 10 x 109 л у больных острым лейкозом на фоне химиотерапии. Профилактическое переливание тромбоконцентрата с глубокой тромбоцитопенией (20 -30 x 109/л) амегакариоцитарной природы без признаков спонтанной кровоточивости показано при наличии сепсиса на фоне агранулоцитоза и ДВС.

Трансфузия тромбоконцентрата при повышенном разрушении тромбоцитов иммунного генеза не показано. При тромбоцитопатиях переливание тромбоконцентрата показано лишь в ургентных ситуациях - при массивных кровотечениях, операциях.

Гемотрансфузионная терапия у новорожденных. В неонатальном периоде к анемии предрасполагают: 1. Анатомо-физиологические особенности: Смена синтеза Нb с фетального на взрослый; Короткий цикл жизни эритроцита (12 – 70 дн.); Низкий уровень эритропоэтина; Эритроциты обладают сниженной фильтруемостью (повышенное разрушение). 2. Недоношенность (более низкие показатели красной крови и более тяжёлое развитие анемии); 3. Ятрогенная анемия вследствие многократного взятия крови для исследований.

Показания. при рождении Ht 10% ОЦК (↓ УО без ЧСС); при наличии клинических выраженных признаков тяжёлой анемии – гипоксемии (тахикардия > 180 и/или тахипноэ > 80) и более высоких показателях Ht.

Правила проведения гемотрансфузий новорожденным: Все трансфузии новорожденным рассматриваются как массивные. Переливаются только фильтрованные или отмытые эритроциты по индивидуальному подбору. Скорость переливания эритроцитарной массы составляет 2 -5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания. При быстрых трансфузиях (0, 5 мл/кг массы тела в мин.) необходимо предварительно согреть эритромассу. АВО тестирование проводится только с эритроцитами реципиента, используя анти-А и анти-В реагенты, поскольку природные антитела в раннем возрасте обычно не выявляются. При ГБН, вызванной анти-D антителами, переливают только резус - отрицательную кровь. Если же патогенные антитела не являются анти-D антителами, новорожденному можно переливать резус - положительную кровь.

See Also – Pediatric Dehydration Replace Phase 1 Acute Resuscitation – Give LR OR NS at 10 -20 ml/kg IV over 30 -60 minutes – May repeat bolus until circulation stable Calculate 24 hour maintenance requirements – Formula First 10 kg: 4 cc/kg/hour (100 cc/kg/24 hours) Second 10 kg: 2 cc/kg/hour (50 cc/kg/24 hours) Remainder: 1 cc/kg/hour (20 cc/kg/24 hours) – Example: 35 Kilogram Child Hourly: 40 cc/h + 20 cc/h + 15 cc/h = 75 cc/hour Daily: 1000 cc + 500 cc + 300 cc = 1800 cc/day Calculate Deficit (See Pediatric Dehydration) – Mild Dehydration: 4% deficit (40 ml/kg) – Moderate Dehydration: 8% deficit (80 ml/kg) – Severe Dehydration: 12% deficit (120 ml/kg) Calculate remaining deficit – Subtract fluid resucitation given in Phase 1 Calculate Replacement over 24 hours – First 8 hours: 50% Deficit + Maintenance – Next 16 hours: 50% Deficit + Maintenance Determine Serum Sodium Concentration – Pediatric Hypertonic Dehydration (Serum Sodium > 150) – Pediatric Isotonic Dehydration – Pediatric Hypotonic Dehydration (Serum Sodium

Метод лечения пациента, при котором лекарственные растворы вводят в организм с помощью инфузий, помогает восстановить нарушенные функции органов и систем у пациентов в самых тяжелых состояниях. Инфузионная терапия требует высокого профессионализма от врачей, поскольку ее эффективность зависит от корректности расчета параметров процедуры, точности оценки текущего состояния больного.

Что такое инфузионная терапия

Внутривенное парентеральное введение лекарственных средств (минующее желудочно-кишечный тракт) называют инфузионным методом лечения . Такая терапия представляет собой не только способ применения медикаментозных препаратов, но и систему воздействия на организм с целью поддержания его функций. Например, в зависимости от целей процедуры, объемы инфузий для реанимационного больного могут достигать нескольких литров в сутки.

Инфузионно-трансфузионное лечение (или корригирующая терапия) представляет собой методику регуляции функций организма путем коррекции состава и объема крови, внутриклеточной, межклеточной жидкости. Такое лечение требует постоянного внутривенного доступа, который осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен или венесекции.

Показания к инфузионной терапии

Целями инфузионного метода лечения являются восстановление нормального состава, объема и свойств крови и плазмы, обеспечение нормализации водного баланса, дезинтоксикация, парентеральное питание, введение лекарственных средств, восстановление естественного иммунитета. Показаниями к применению этого метода терапии являются:

• инфекционно-токсический, аллергический, гиповолемический или любые другие формы шока;
• обширная кровопотеря;
• гиповолемия в результате сильного кровотечения;
• потеря жидкости организмом вследствие обезвоживания или сильного ожога;
• потеря минеральных элементов и белков из-за неостанавливающейся рвоты или диареи;
• нарушение кислотно-щелочного баланса крови при болезнях печени, почек;
• алкалоз (увеличение показателя рН крови из-за накопления в тканях щелочных соединений, нарушение кислотно-щелочного баланса организма);
• ацидоз (уменьшение показателя рН крови из-за накопления в тканях продуктов окисления органических кислот);
• тяжелые отравления алкоголем, лекарственными препаратами, наркотиками, другими токсичными веществами.

Задачи метода

Инфузионное лечение проводят при шоке, тяжелых ожогах, сильной интоксикации после отравления, потому что такой метод лечения позволяет поддерживать на необходимом уровне все жизненноважные показатели пациента в тяжелом состоянии, в кратчайшие сроки восстановить основные функции главных органов и систем жизнеобеспечения. Основными целями терапии с применением инфузий в реанимации являются:

• восстановление объемов циркулирующей крови при тяжелых патологических состояниях;
• регуляция кислотно-щелочного баланса;
• регулировка осмолярного давления крови (в целях профилактики отека мозга при инсультах или черепно-мозговых травмах) ;
• дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом (при отравлениях);
• нормализация микроциркуляции тканей;
• нормализация кислородно-транспортной функции крови;
• восстановление сердечного выброса, стабилизация работы сердца.

Принципы инфузионной терапии

Применение метода должно привести к улучшению состояния пациента или к его стабилизации. Побочным эффектом такой терапии является нейтрализация воздействия на организм токсических соединений. Для достижения этих целей инфузионное лечение проводят с соблюдением следующих принципов:

• заблаговременное выявление противопоказаний к применению метода;
• корректный расчет объема инфузий, подбор правильных препаратов для взрослых пациентов и для детей;
• непрерывное наблюдение, своевременная корректировка введения лекарственных растворов (дозы, необходимой концентрации компонентов раствора);
• жесткий контроль жизненно важных функций организма (артериальное давление, частота сердечных сокращений, диурез (количество выведенной мочи), другие показатели).

Методика проведения

После осмотра пациента и замера основных жизненных показателей при необходимости проводят экстренные терапевтические меры (например, сердечно-легочную реанимацию).Терапию методом инфузионного введения лекарственных растворов проводят по следующему алгоритму:

• «Правило трех катетеров» – катетеризация центральной вены, мочевого пузыря (для введения препаратов и отслеживания объемов и состава выводимых из организма жидкостей), установка желудочного зонда. При среднетяжелом состоянии пациента вливание проводят через переферическую вену.
• Определение количественного и качественного состава, подбор подходящей методики (непрерывное (капельное) введение с использованием капельной системы или струйное (прерывистое) с использованием шприцов).
• Начало инфузий.
• Дополнительные обследования и анализы, осуществляемые на фоне проводимого лечения, по результатам которых при необходимости корректируется количественный, качественный состав инфузий, оценивается динамика состояния пациента.

Растворы для введения

При подборе препаратов для терапии учитывается степень тяжести состояния и возраст больного, задачи инфузионного лечения. По своему назначению растворы для парентерального введения методом инфузий подразделяются на следующие группы:

• Коллоидные растворы для инфузионной терапии. Высокомолекулярные и низкомолекулярные соединения, введение в организм которых показано при децентрализации кровообращения, нарушении микроциркуляции тканей, после отравлений (Реоглюман, Реополиглюкин, Полиглюкин; Неокомпенсан, Гемодез).
• Кристаллоидные солевые растворы для инфузионной терапии. Восполняют дефицит воды и солей (раствор глюкозы, физраствор, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка).
• Препараты крови. Показаны при ДВС синдроме (нарушении свертываемости крови), обширных кровопотерях (эритроцитарная масса, плазма).
• Растворы для регуляции кислотно-щелочного баланса (гидрокарбоната натрия раствор).
• Диуретики осмотические для профилактики отека мозга (например, Маннитол).
• Растворы для парентерального питания.

Расчет инфузионной терапии у взрослых

После постановки основного диагноза и определения состояния ключевых систем жизнеобеспечения (сердечно-сосудистой, мочевыделительной, центральной нервной системы), определяется степень внутрисосудистого и внутриклеточного дефицита или избытка жидкости и ионов, уровень гидратации. Затем ставятся задачи терапии (регидратация, дезинтоксикация, поддержание водного баланса, введение лекарственных средств и др.), ее методы, выбирается метод доступа к сосудистому руслу . Расчет программы инфузий делается на основании следующих данных:

1. Оценка текущих патологических потерь с учетом выраженности симптоматики (рвота, диарея, гипертермия и др.)
2. Определение дефицита (избытка) внеклеточного объема жидкости, развившегося за текущий период (например, с момента получения ранения, травмы).
3. Расчет физиологической потребности в воде и электролитах.
4. Суммирование объемов физиологической потребности, дефицита (избытка), прогноз дальнейших потерь (ионов натрия, калия).
5. Определение необходимых объемов введения лечебных растворов исходя из полученных данных и текущего состояния пациента (недостаточности функций внутренних органов, нарушения их деятельности)
6. Подбор базисного (в большинстве случаев – 5% раствор глюкозы) и стартового растворов (в зависимости от диагноза).
7. Уточнение необходимости применения препаратов крови, плазмы, реопротекторов исходя из текущего состояния, диагноза.
8. Расчет количества капельных и струйных инфузий, их объемов, последовательности, длительности и кратности введения, других технических параметров терапии.
9. Детализация программы с подробным порядком назначений с учетом всех технических деталей на реанимационных картах.

Общий объем инфузионного метода введения лекарственных растворов рассчитывается при разных целях терапии по следующим формулам:

1. Объем жидкости(ОЖ) = физиологической потребности (ФП) (при необходимости поддержания водного баланса).
2. ОЖ = дефицит внутриклеточного объема (ДВП) + текущие патологические потери (ТПП). После ликвидации дефицита: ОЖ = ТПП + ФП (при дегидратации).
3. ОЖ = ФП + объем возрастного суточного диуреза (ОВД) (при дезинтоксикации).
4. ОЖ = фактический диурез (ФД) + объем перспирации (ОП) (ФД и ОП рассчитываются, исходя из данных за предыдущие сутки) (при олигоанурии).
5. При острой сердечной недостаточности: 1 степени ОЖ = 2/3 ФП, 2 степени ОЖ = 1/3 ФП, 3 степени ОЖ = 0

Инфузионная терапия у детей

В педиатрии метод применяется при необходимости коррекции жизненно важных процессов в организме на фоне сильной интоксикации, при расстройствах обмена веществ, для восстановления кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса . Терапия проводится поэтапно, с соблюдением следующей последовательности:

1. Лечение гиповолемического шока или дегидратации (раствор альбумина 5%, свежезамороженная донорская плазма или эритроцитарная масса).
2. После стабилизации показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений переходят к восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и коррекции метаболических нарушений (бессолевые и солевые кристаллоидные растворы).
3. Возмещение дефицита калия после восстановления адекватного диуреза.

Инфузионная терапия являет собой парентеральное вливание жидкостей для поддержания и восстановления их объемов и качественных составов в клеточном, внеклеточном и сосудистом пространствах организма. Такой способ терапии используется только тогда, когда энтеральный путь усвоения электролитов и жидкости ограничен или невозможен, а также в случаях значительной кровопотери, требующей незамедлительного вмешательства.

История

Еще в тридцатых годах девятнадцатого столетия впервые была применена инфузионная терапия. Тогда Т. Латта опубликовал в одном медицинском журнале статью о способе лечения холеры путем парентерального введения в организм раствора соды. В современной медицине такой способ используется до сих пор и считается довольно эффективным. В 1881 году Ландерер ввел пациенту раствор поваренной соли, и эксперимент оказался успешным.

Первый кровезаменитель, который основывался на желатине, был применен на практике в 1915 году врачом Хоганом. А в 1944-м Ингелман и Гронвелл разработали кровезаменители, основанные на декстране. Первые клинические использования растворов гидроксиэтилированного крахмала начались в 1962 году. Несколькими годами позже вышли первые публикации о перфторуглеродах как о возможных искусственных переносчиках по организму человека кислорода.

В 1979 году был создан, а затем клинически апробирован первый в мире кровезаменитель, основанный на перфторуглероде. Отрадно, что изобретен он был именно в Советском Союзе. В 1992-м в клиническую практику опять же советскими учеными был введен кровезаменитель, основанный на полиэтиленгликоле. 1998 год ознаменовался получением разрешения на медицинское использование полимеризированного человеческого гемоглобина, созданного годом ранее в Петербургском НИИГПК.

Показания и противопоказания

Проведение инфузионной терапии показано при:

• любых разновидностях шока;
• гиповолемии;
• кровопотере;
• потере белков, электролитов и жидкости вследствие интенсивного поноса, неукротимой рвоты, заболеваний почек, ожогов, отказа от приема жидкостей;
• отравлениях;
• нарушениях содержания основных ионов (калия, натрия, хлора и др.);
• алкалозе;
• ацидозе.

Противопоказаниями к таким процедурам выступают такие патологии, как отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность, анурия.

Цели, задачи, направления

Инфузионная трансфузионная терапия может применяться в разных целях: как для психологического воздействия на больного, так и для решения реанимационных задач и задач интенсивной терапии. В зависимости от этого врачи определяют главные направления такого метода лечения. Современная медицина использует возможности инфузионной терапии для:

Программа

Инфузионная терапия проводится в соответствии с определенной программой. Она составляется для каждого больного после пересчета общего содержания свободной воды и электролитов в растворах и выявления противопоказаний к назначению тех или иных компонентов лечения. Основа для жидкостной сбалансированной терапии создается следующим образом: сначала подбираются базисные инфузионные растворы, а затем к ним добавляются электролитные концентраты. Зачастую в процессе реализации программы требуется коррекция. Если продолжаются патологические потери, их нужно активно возмещать. При этом следует точно измерять объем и определять состав теряемых жидкостей. Когда нет такой возможности, необходимо ориентироваться на данные ионограмм и в соответствии с ними подбирать подходящие растворы для инфузионной терапии.

Главными условиями правильности осуществления такого метода лечения являются состав вводимых жидкостей, дозировка и скорость вливания. Нельзя забывать, что передозировка в большинстве случаев гораздо более опасна, чем некоторый дефицит растворов. Как правило, инфузионная терапия проводится на фоне нарушений в системе регуляции водного баланса, а потому зачастую быстрая коррекция опасна или даже невозможна. Обычно требуется длительное многодневное лечение, чтобы устранить выраженные проблемы жидкостного распределения.

С особой осторожностью следует подбирать инфузионные методы лечения для больных, страдающих легочной или почечной недостаточностью, а также для людей пожилого и старческого возраста. У них обязательно нужно проводить мониторинг функций почек, мозга, легких и сердца. Чем состояние больного тяжелее, тем чаще необходимо исследовать лабораторные данные и измерять различные клинические показатели.

Система для переливания инфузионных растворов

В наши дни практически ни одна серьезная патология не обходится без парентеральных вливаний жидкостей. Современная медицина просто невозможна без инфузионной терапии. Это обусловлено и высокой клинической эффективностью такого метода лечения и универсальностью, простотой и надежностью эксплуатации приспособлений, необходимых для его реализации. Система для переливания инфузионных растворов среди всех медицинских изделий пользуется повышенным спросом. Ее конструкция включает:

• Полужесткую капельницу, оснащенную пластиковой иглой, защитным колпачком и фильтром жидкости.
• Воздушную металлическую иглу.
• Магистральную трубку.
• Инъекционный узел.
• Регулятор тока жидкости.
• Насос инфузионный.
• Коннектор.
• Инъекционную иглу.
• Роликовый зажим.

Благодаря прозрачности магистральной трубки врачам удается в полной мере контролировать процесс внутривенного вливания. Есть системы с дозаторами, при использовании которых отпадает необходимость применять сложный и дорогой насос инфузионный.

Поскольку элементы таких устройств соприкасаются непосредственно с внутренней физиологической средой пациентов, к свойствам и качеству исходных материалов предъявляются высокие требования. Инфузионная система должна быть абсолютно стерильной, чтобы исключить токсическое, вирусное, аллергенное, радиологическое или какое-либо другое негативное воздействие на больных. Для этого конструкции стерилизуются оксидом этилена - препаратом, который полностью освобождает их от потенциально опасных микроорганизмов и загрязнений. От того, насколько гигиеничной и безвредной является используемая инфузионная система, зависит результат лечения. Поэтому больницам рекомендовано закупать изделия, изготовленные производителями, хорошо зарекомендовавшими себя на рынке медицинских товаров.

Расчет инфузионной терапии

Чтобы вычислить объем вливаний и текущих патологических потерь жидкости, следует с точностью измерить фактические потери. Это осуществляется путем сбора фекалий, мочи, рвотных масс и т. д. за определенное количество часов. Благодаря таким данным можно сделать расчет инфузионной терапии на предстоящий отрезок времени.

Если известна динамика вливаний за прошедший период, то учет избытка или дефицита воды в организме не будет представлять сложности. Объем терапии на текущие сутки вычисляют по следующим формулам:

• если требуется поддержание водного баланса, объем вливаемой жидкости должен быть равен физиологической потребности в воде;
• при дегидратации для расчета инфузионной терапии нужно к показателю текущих патологических потерь жидкости прибавить показатель дефицита внеклеточного объема воды;
• при дезинтоксикации объем необходимой для вливания жидкости вычисляется путем сложения физиологической потребности в воде и объема суточного диуреза.

Волюмокоррекция

Чтобы восстановить адекватный объем циркулирующей крови (ОЦК) при кровопотере, используются инфузионные растворы с различным волюмическим эффектом. В сочетании с дегидратацией предпочтительно применять изосмотические и изотонические электролитные растворы, которые моделируют состав внеклеточной жидкости. Они производят малый волюмический эффект.

Из числа коллоидных кровезаменителей сейчас все более популярными становятся растворы гидроксиэтилкрахмала, такие как «Стабизол», «Инфукол», «ХАЭС-стерил», «Рефортан». Они характеризуются большим периодом полувыведения и высоким волюмическим эффектом при сравнительно ограниченных побочных реакциях.

Свои клинические позиции сохраняют и волюмокорректоры на основе декстрана (препараты «Реоглюман», «Неорондекс», «Полиглюкин», «Лонгастерил», «Реополиглюкин», «Реомакродекс»), а также желатины (средства «Гелофузин», «Модежель», «Желатиноль»).

Если говорить про самые современные методы лечения, то в настоящее время все большее внимание привлекается к новому раствору «Полиоксидин», созданному на основе полиэтиленгликоля. Для восстановления адекватного объема циркулирующей крови в интенсивной терапии используются препараты крови.

Сейчас все больше публикаций появляется на тему преимуществ терапии шока и острого дефицита ОЦК низкообъемной гиперосмотичной волюмокоррекцией, которая заключается в последовательных внутривенных инфузиях гипертонического электролитного раствора с последующим введением коллоидного кровезаменителя.

Регидратация

При такой инфузионной терапии применяются изоосмотичные или гипоосмотичные электролитные растворы Рингера, натрия хлорида, препараты «Лактосол», «Ацесоль» и другие. Регидратация может осуществляться посредством разных вариантов введения жидкости в организм:

• Сосудистый способ может реализовываться внутривенно при условии функциональной сохранности легких и сердца и внутриаортально в случае острого легочного повреждения и перегрузки сердца.
• Подкожный способ удобен, когда нет возможности выполнить транспортировку пострадавшего или отсутствует сосудистый доступ. Такой вариант наиболее эффективен, если совмещать вливание жидкостей с приемом препаратов гиалуронидазы.
• Интестинальный способ целесообразен, когда нет возможности использовать стерильный набор для инфузионной терапии, к примеру, в полевых условиях. В таком случае введение жидкости осуществляется через кишечный зонд. Инфузию желательно проводить на фоне приема гастрокинетиков, таких как медикаменты «Мотилиум», «Церукал», «Координакс». Этот вариант может применяться не только для регидратации, но также и для волюмокоррекции, поскольку темпы поступления жидкости достаточно большие.

Гемореокоррекция

Такая инфузионная терапия проводится наряду с коррекцией ОЦК при кровопотере или же отдельно. Гемореокоррекция выполняется посредством вливания растворов гидроксиэтилкрахмала (раньше для этих целей использовались декстраны, в особенности низкомолекулярные). Применение кислородпереносящего кровезаменителя, основанного на фторированных углеродах перфторана, принесло значимые результаты для клинического использования. Гемореокорректирующее действие такого кровезаменителя определяется не только свойством гемодилюции и эффектом повышения между кровяными клетками электрического распора, но и восстановлением в отечных тканях микроциркуляции и изменением вязкости крови.

Нормализация кислотно-основного равновесия и электролитного баланса

Чтобы быстро купировать внутриклеточные электролитные расстройства, созданы специальные инфузионные растворы - «Ионостерил», «Калия и магния аспарагинат», раствор Хартмана. Коррекция некомпенсированных метаболических нарушений кислотно-основного равновесия при ацидозе производится растворами бикарбоната натрия, препаратами «Трометамоп», «Трисаминол». При алкалозе используется раствор глюкозы в соединении с раствором HCI.

Обменкорригирующая инфузия

Так называется прямое воздействие на метаболизм тканей посредством активных компонентов кровезаменителя. Можно сказать, что это пограничное с медикаментозным лечением направление инфузионной терапии. В ряду обменкорригирующих сред первой стоит так называемая поляризующая смесь, являющая собой раствор глюкозы с инсулином и добавленными к нему солями магния и калия. Такой состав позволяет предотвращать возникновение микронекрозов миокарда при гиперкатехоламинемии.

К обменкорригирующим инфузиям также относят полиионные среды, которые содержат субстратные антигипоксанты: сукцинат (препарат «Реамберин») и фумарат (средства «Полиоксифумарин», «Мафусол»); вливание кислородпереносящих кровезаменителей, основанных на модифицированном гемоглобине, которые за счет повышения доставки к тканям и органам кислорода оптимизируют в них энергетический обмен.

Нарушенный обмен веществ корректируется за счет применения инфузионных гепатопротекторов, не только нормализующих в поврежденных гепатоцитах метаболизм, но и связывающих при гепатоцеллюлярной несостоятельности маркеры летального синтеза.

К обменкорригирующим инфузиям в некоторой степени можно отнести и искусственное парентеральное питание. Вливанием специальных питательных сред достигается нутриционная поддержка пациента и купирование белково-энергетической персистирующей недостаточности.

Инфузии у детей

Одним из основных компонентов интенсивной терапии у маленьких пациентов, находящихся в разных критических состояниях, выступает парентеральное вливание жидкостей. Иногда возникают трудности в вопросе о том, какие препараты следует применять при проведении такого лечения. Часто критические состояния сопровождаются выраженной гиповолемией, поэтому инфузионная терапия у детей проводится с использованием коллоидных солевых растворов («Стабизол», «Рефортан», «Инфукол») и кристаллоидных солевых растворов («Трисоль», «Дисоль», раствор Рингера, 0,9-процентный раствор натрия хлорида). Такие средства позволяют в кратчайшие сроки нормализовать объем циркулирующей крови.

Очень часто врачи педиатры скорой и неотложной медицинской помощи сталкиваются с такой распространенной проблемой, как обезвоживание организма ребенка. Зачастую патологические потери жидкости из нижних и верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются следствием инфекционных заболеваний. Помимо этого, груднички и дети до трехлетнего возраста часто страдают от недостатка поступления в организм жидкости в период различных патологических процессов. Ситуация может еще больше усугубляться, если у ребенка наблюдается недостаточная концентрационная способность почек. Высокие потребности в жидкости могут дополнительно повыситься при лихорадке.

При гиповолемическом шоке, развившемся на фоне дегидратации, применяются кристаллоидные растворы в дозировке 15-20 миллилитров на один килограмм в час. Если такая интенсивная терапия оказывается неэффективной, вводится в такой же дозировке 0,9-процентный раствор натрия хлорида или препарат «Йоностерил».

100 - (3 х возраст в годах).

Эта формула является приблизительной и подходит для расчета объема инфузионной терапии детям возрастом старше одного года. Вместе с тем удобство и простота делают такой вариант расчета незаменимым в медицинской практике врачей.

Осложнения

При осуществлении инфузионной терапии есть риск развития всевозможных осложнений, что обусловлено многими факторами. В их числе можно выделить:

• Нарушение техники инфузии, неправильная последовательность введения растворов, сочетание несовместимых препаратов, что приводит к жировой и воздушной эмболии, тромбоэмболии, флеботромбозу, тромбофлебиту.
• Нарушение техники при катетеризации сосуда или пункции, что влечет ранение прилегающих анатомических образований и органов. При введении инфузионного раствора в паравазальную клетчатку происходит некроз тканей, асептическое воспаление, нарушение функций систем и органов. Если фрагменты катетера мигрируют по сосудам, то возникает перфорация ими миокарда, что ведет к тампонаде сердца.
• Нарушения скорости вливания растворов, что становится причиной перегрузки сердца, повреждения целостности эндотелия сосудов, гидратации (отека мозга и легких).
• Переливание донорской крови в течение короткого периода (до суток) в количестве, которое превышает 40-50 процентов циркулирующей крови, что провоцирует синдром массивной гемотрансфузии, а он, в свою очередь, проявляется повышенным гемолизом, патологическим перераспределением крови, снижением способности миокарда к сокращению, грубейшими нарушениями в системе гемостаза и микроциркуляции, развитием внутрисосудистого диссеминированного свертывания, нарушением работы почек, легких, печени.

Кроме того, инфузионная терапия может приводить к анафилактическому шоку, анафилактоидным реакциям, при использовании нестерильных материалов - к заражению инфекционными болезнями, такими как сывороточный гепатит, сифилис, синдром приобретенного иммунодефицита и другие. Возможны посттрансфузионные реакции при переливании несовместимой крови, которые обусловлены развивающимся шоком и гемолизом эритроцитов, что проявляется гиперкалиемией и тяжелым метаболическим ацидозом. Впоследствии возникают нарушения в функционировании почек, а в моче обнаруживается свободный гемоглобин и белок. В конечном итоге происходит развитие острой почечной недостаточности.

В заключение

Прочитав эту статью, вы наверняка отметили для себя, как далеко шагнула медицина в отношении планомерного применения в клинической практике инфузионной терапии. Как ожидается, в скором будущем будут созданы новые инфузионные препараты, в том числе многокомпонентные растворы, которые позволят решать в комплексе сразу несколько терапевтических задач.

Существует множество подходов к проведению регидратации ; большинство из них взаимозаменяемы, основываются на одних и тех же принципах, и превосходство какого-либо одного из них не доказано. Из практических соображений для расчетов берут значение веса при поступлении, а не величину должного веса. В первую очередь следует добиться стабильности гемодинамики; это обеспечивает поддержание мозгового и почечного кровотока и включение компенсаторных механизмов, направленных на восстановление ОЦК.

Первый этап терапии заключается в быстрой инфузии относительно изотоничной жидкости (физиологического раствора или раствора Рингера с лактатом). Если главную роль в дегидратации играет (например, при стенозе привратника), раствор Рингера с лактатом не применяют, поскольку лактат усугубляет метаболический алкалоз, вызванный потерей кислого желудочного содержимого. Большинство растворов для пероральной регидратации содержат буферы, также способствующие нарастанию метаболического алкалоза у детей младшего возраста с профузной рвотой. При легкой и среднетяжелой дегидратации инфузия проводится в течение 1-2 ч из расчета 10-20 мл/кг (1-2% веса).

При тяжелой дегидратации проводят инфузию со скоростью 30-50 мл/кг/ч до восстановления стабильной гемодинамики. Начальная быстрая инфузия изотоничной жидкости преследует несколько целей:
1) выиграть время до получения результатов анализов;
2) предупредить дальнейшую дегидратацию;
3) сконцентрироваться на составлении программы регидратации.

Объем жидкости, введенной на этом этапе, при дальнейших расчетах не учитывается.

На втором этапе возмещаются потери жидкости и электролитов до поступления ребенка в больницу. Многие подходы к проведению регидратации основываются на одних и тех же принципах.
1. При всех типах регидратации восполнение потерь проводится медленно.
2. Не следует быстро восполнять потери калия. Калий является преимущественно внутриклеточным ионом, и поэтому даже быстрое введение его концентрированных растворов желаемого эффекта не окажет, но может вызвать смертельно опасные осложнения. Калий добавляют только после двукратного мочеиспускания в концентрации не более 40 мэкв/л или со скоростью инфузии 0,5 мэкв/кг/ч.
3. Для восполнения дефицита воды и NaCl лучше всего подходит 0,45 % раствор NaCl, содержащий по 77 мэкв/л Na+ и Cl-. В нем больше натрия, чем в стандартных растворах для поддерживающей терапии, но отношение воды к натрию выше, чем в плазме.

Выше приведены два примера программ восполняющей инфузионной терапии . В программе I поддерживающая терапия к восполняющей не добавляется. Скорость инфузии рассчитывают таким образом, чтобы полностью восполнить предполагаемый дефицит в течение 6- 8 ч. Основное внимание уделяют восполнению дефицита, а остальные компоненты инфузионной терапии оставляют на потом.

В некоторых случаях подразумевается быстрое введение большого объема, что ограничивает применение этой программы у подростков, больных с диабетическим кетоацидозом, грудных детей с гипертонической дегидратацией и детей с дегидратацией больше 10%. В таких случаях, а также у старших детей предпочтительнее программа II - медленное и длительное восполнение дефицита жидкости. При этом восполняющая терапия дополняется поддерживающей. Расчеты в этом случае сложнее, чем при программе I. Скорость инфузии складывается из скорости, необходимой для поддерживающей терапии, и скорости, обеспечивающей устранение половины дефицита жидкости в течение 8 ч.

Для детей весом до 10 кг объем инфузии примерно одинаков в обеих программах. Так, у ребенка весом 10 кг со степенью дегидратации 10% дефицит жидкости составит 1000 мл. В соответствии с программой I восполнение такого дефицита за 8 ч возможно при скорости инфузии 125 мл/ч. В случае программы II за 8 ч возмещается половина дефицита (500 мл), то есть скорость восполняющей инфузии составляет 62,5 мл/ч; скорость поддерживающей инфузии при этом равна 40 мл/ч. Таким образом, общая скорость инфузии составляет 102 мл/ч. Обе эти программы возможны при изотонической или гипотонической дегидратации, но не при гипертонической дегидратации.

Лечение гипертонической дегидратации - это совершенно особенная и сложная задача, требующая тщательной оценки состояния и иного подхода к скорости восстановления дефицита жидкости. У таких детей на основании клинической картины легко недооценить тяжесть дегидратации. Потери натрия меньше, чем при других видах дегидратации, поэтому, казалось бы, содержание натрия во вводимых растворах должно быть снижено.

Однако быстрое введение гипотоничных растворов влечет за собой перемещение воды в дегидратированные клетки с гипертоничной цитоплазмой, что может привести к отеку мозга. В связи с этим при гипертонической дегидратации следует с особой тщательностью рассчитывать скорость инфузии. Можно использовать 0,18% NaCl с 5% глюкозы или 0,45% NaCl с 5% глюкозы. Дефицит следует восполнить за 24-48 ч одновременно с поддерживающей инфузионной терапией. Скорость инфузии подбирают так, чтобы сывороточная концентрация натрия снижалась на 0,5 мэкв/л/ч, или на 12 мэкв/л/сут. Гипертоническая дегидратация может быть осложнена гипокальциемией (редко) или гипергликемией.

При наличии клинических проявлений гипокальциемии вводят глюконат кальция в/в под мониторным наблюдением. Гипергликемия возникает из-за снижения секреции инсулина и чувствительности клеток к инсулину. Важно помнить, что на фоне гипергликемии измерение сывороточной концентрации Na+ дает заниженный результат: увеличение концентрации глюкозы на каждые 100 мг% выше уровня 100 мг% понижает концентрацию Na+ на 1,6 мэкв/л. Например, при измеренной концентрации натрия 178 мэкв/л и концентрации глюкозы 600 мг% действительная концентрация натрия составляет 170 мэкв/л (600 - 100 = 500; 500 х х 1,6/100 = 8).

При всех типах дегидратации второй этап восполняющей инфузионной терапии требует тщательного наблюдения. Поскольку исходная степень дегидратации определяется по субъективным критериям, чрезвычайно важно постоянно оценивать адекватность инфузионной терапии по изменению клинических показателей. Так, если при поступлении отмечается повышенный удельный вес мочи (1,020- 1,030), то при правильно подобранной инфузионной терапии частота мочеиспускания должна возрастать, а удельный вес мочи - снижаться. Параметры инфузии (скорость, объем, длительность) рассчитывают заранее, однако необходима постоянная коррекция на основании изменений клинической картины.

Если сохраняются тахикардия и другие признаки дегидратации, то либо тяжесть дегидратации недооценили, либо продолжающиеся потери жидкости превышают ожидаемые. В таком случае следует увеличить скорость инфузии или провести дополнительную быструю инфузию. Признаками улучшения состояния считаются нарастание диуреза, снижение удельного веса мочи, восстановление ОЦК. При быстром улучшении состояния второй этап восполняющей терапии можно сократить и перевести больного на поддерживающую терапию.