Причины крупозной пневмонии, ее симптомы и основные методы терапии. Этиология крупозной пневмонии
Этиология и патогенез. Крупозная пн. чаще всего вызывается пневмококками (преимущественно 1 и 111 типа). Пред располагающими к развитию заболевания факторами могут служить врожденные и приобретенные изменения, препятствующие своевременному удалению инфекционных агентов: нарушение мукоцилиарнюго клиренса, дефекты сурфактантной системы легких, недостаточная фагоцитарная активность нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, изменения общего и местного иммунитета, а также переохлаждение организма, раздражение дыхательных путей газами и пылью, опьянение В респираторные отделы легких микроорганизмы поступают в основном бронхогенным путем.
Клиническая картина. В течении круп. пневмонии можно выделить три стадии.
Стадии начала болезни обычно бывает выражена очень отчетливо. Заболевание возникает остро. Среди полного здоровья внезапно появляется озноб, отмечается повышение температуры тела до 39-40 С. Быстро присоединяются колющие боли в грудной клетке, головная боль, небольшой сухой кашель, общая слабость. При поражении диафрагмальной плевры боли могут иррадиировать в различные области живота, имитируя картину острого аппендицита, острого холецистита, прободной язвы желудка.К концу первых суток болезни или на второй день кашель усиливается, появляется мокрота с примесью крови («ржавая»). Общее состояние больных становится тяжелым. При осмотре часто обнаруживается румянец на щеках, больше выраженный на стороне поражения, отмечаются герпетические высыпания на губах и в области носа, участие в дыхании крыльев носа, цианоза носогубного треугольника.дыхание становится поверхностным его частота достигает 30-40 в мин, определяется тахикардия до 100-120 в минуту. Отмечаются отставание при дыхании соответствующей половины грудной клетки, усиление голосового дрожания и появление притупленно-тимпанического перкуторного звука над пораженными долей или сегментом. При аускультации над зоной воспаленмя выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, обнаруживаются начальная крепитация, а также шум трения плевры.
В стадии разгара болезни в связи с уплотнением легочной ткани и исчезновением воздуха в альвеолах перкуторно над пораженной долей определяется тупой звук, пальпаторно выявляется резкое усиление голосового дрожа при аускулътации наблюдается исчезновение крепитации, выслушиваются бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, сохраняется шум трения плевры.
Наконец, в стадии разрешения , когда происходит постепенное рассасывание экссудата и воздух опять начинает поступать в альвеолы, над пораженной долей вновь появляется притупленно-тимпанический звук при перкуссии, менее отчетливым становится усиление голосового дрожания и бронхофонии, аускультативно обнаруживается крепитация разрешения. При отхождении достаточного количества жидкой мокроты выслушиваются влажные звучные хрипы.
До широкого применения антибиотиков лихорадочный период продолжался в течение 9-11 дней, причем падение температуры могло происходить как критически, так и литически. В настоящее время в случаях своевременного назначения антибиотикотерапии продолжительность лихорадочного периода может значительно сокращаться в отдельных случаях до 2-4 дней.
В анализах мочи отмечается протеинурия.
Мокрота в стадии красного опеченения- в ней выявляется много эритроцитов, отмечается высокое содержание фибрина. В стадии серого опеченения мокрота становится слизисто-гнойной, в ней появляется много лейкоцитов. В стадии разрешения в мокроте обнаруживается детрит, представленный разрушенными лейкоцитами, и определяется большое количество макрофагов. В мокроте часто выявляются различные микроорганизмы и, в первую очередь пневмококки.
Течение и осложнения. В неосложненных случаях крупозная пневмония заканчивается полным выздоровлением в сроки до 4 нед. Летальность значительно снизилась, но все же остается достаточно высокой у больных пожилого возраста (до 17%) и детей первого года жизни (до 5%).
При тяжелом течении крупозной пневмонии Могут возникать различные осложнения. К ним относится прежде всего острая сердечно-соеудистая недостаточность.
Проявлением острой сердечно-сосудистой недостаточности может быть инфекционно-токсический шок, связанный с действием токсинов микроорганизмов на стенки мелких сосудов и последующим нарушением кровоснабжения легких, головного мозга, почек и проявляющийся потерей сознания, цианозом, похолоданием конечностей, частым и малым пульсом, олигурией.
У ряда больных наблюдается упорная артериальная гипотензия обусловленная изменением сосудистого тонуса в условиях гиперергической реактивности организма. может возникнуть и отек легких, обусловленный как непосредственным действием токсинов на легочные капилляры,.
Резкая тахикардия, а также другие нарушения ритма могут быть проявлением миокардита. За счет выключения большого объема легочной ткани из акта дыхания при крупозной пневмонии может возникнуть и острая дыхательная недостаточность.
У 10-15% больных течение крупозной пневмонии может осложниться развитием экссудативного плеврита возникающего в разгар заболевания (пара пневмонический) или после его разрешения (метапневмонический). У 2,5-4% больных крупозной п происходит ее абсцедирование У некоторых пациентов, в частности, страдающих хроническим алкоголизмом, в разгар заболевания могут возникнуть острые психозы, проявляющиеся бредом, галлюцинациями, расстройствами сна.
В тех случаях когда полного разрешения пневмонии не происходит, экссудат прорастает соединюельной тканью и формируется постпневмонический пневмосклероз.
Лечение. Больным назначают постельный режим, в период лихорадки- обильное питье при отсутствии явлений сердечной недостаточности, при необходимости- ингаляции кислорода. Сразу после установления диагноза заболевания начинают антибактериальную терапию При легком и среднетяжелом течении пневмонии предпочтение отдают препаратам группы пенициллина (бензилпенициллина натриевая или калиевая соль внутримышечно через З-4 ч), при их непереносимости используют макролиды (олеандомицина фосфат, эритромицин). При пневмониях тяжелого течения применяют аминогликозиды (гентамицина сульфат, амикацина сульфат), полусинтетические пенициллины (оксациллина натриевая соль), цефалоспорины (цефалоридин, или цепорин, до 6 г в сутки), полусинтетические пенициллины с антибеталактамазной активностью.
Проводят дезинтоксикационную терапию (капельное введение гемодеза, 5% раствора глюкозы), назначают препараты, улучшающие состояние сердечно сосудистой системы (камфора, кордиамин, сердечные гликозкды).. При уменьшении явлений и с целью улучшения рассасывания применяют дыхательную гимнастику и физиотернпевтическое лечение.
Профилактика пневмоний сводится к проведению общих санитарно-гигиенических мероприятий (борьба с запыленностью), закаливанию организма, исключению переохлаждения, прекращению курения, санации очагов хронической инфекции.
Крупозная пневмония – воспалительно-аллергический недуг лёгких, характеризующийся уплотнением одной или же нескольких долей лёгкого, а также образованием в альвеолах патологического экссудата. Как следствие, лёгочная ткань перестаёт активно участвовать в процессе газообмена. Вызывают этот опасный недуг патогенные микроорганизмы.
Стоит отметить, что многие люди путают крупозную пневмонию с очаговой. Но на самом деле эти патологии различны между собой. В случае прогрессирования очаговой пневмонии на рентгене будет видно, что поражены определённые дольки лёгкого. Если же прогрессирует крупозная пневмония, то на рентгене будет чётко видно поражение целой доли лёгкого, которая и состоит из небольших долек. Все это говорит о том, что площадь поражения при крупозном типе значительно больше, чем при очаговом. Поэтому такая патология и протекает тяжелее.
Ранее крупозная пневмония считалась настоящим приговором. Если проявились её симптомы, то в большинстве клинических ситуаций пациент умирал. Но сейчас, благодаря развитию медицины и наличию высокоэффективных препаратов, смертность практически приблизилась к нулю. Стоит отметить, что крупозная пневмония у детей диагностируется редко. Более подвержены ей взрослые люди из возрастной категории 18–40 лет.
Этиология
Основная причина прогрессирования недуга – патогенная активность микроорганизмов. Возбудителями пневмонии этого типа чаще являются , клебсиеллы и . Но не исключена и смешанная флора. В лёгочные ткани они проникают тремя путями:
- воздушно-капельным (наиболее частый путь проникновения патогенной микрофлоры при очаговой, крупозной и прочих видах пневмонии);
- гематогенный;
- лимфогенный.
Факторы риска:
- переохлаждение;
- интоксикация организма;
- гиповитаминоз;
- травма грудной клетки различной степени тяжести;
- переутомление;
- стресс;
- наличие сопутствующих патологий в острой или хронической стадии;
- снижение реактивности и сенсибилизации организма.
Пневмония начинает развиваться сразу, как только патогенная микрофлора проникла в лёгкие. Патогенез недуга напрямую связан с токсинами, которые выделяет возбудитель. Данные вещества проникают в лёгочные ткани, тем самым в значительной мере повышая проницаемость стенок сосудов, экссудацию и фибрина в альвеолы. Важен тот факт, что при разных стадиях недуга патогенез различен, а клиника зависит именно от этого.
Стадии
Всего в прогрессировании крупозной пневмонии клиницисты выделяют 4 стадии. Их общая длительность составляет максимум 11 дней.
1 или стадия прилива. Длительность – одни сутки. Характерные признаки – микробный отёк и выраженная гиперемия доли лёгкого, поражённой микроорганизмами. Если на этой стадии взять на исследование отёчную жидкость, то можно будет выявить в ней огромное количество возбудителей. Проницаемость капилляров возрастает, и красные клетки крови постепенно просачиваются в просвет альвеол. Поражённая доля уплотняется. На рентгене можно выявить указанные изменения.
2 или стадия красного опеченения. Она развивается на второй день прогрессирования недуга. Диапедез эритроцитов постепенно усиливается из-за полнокровия и отёка. Но в просвет альвеол теперь просачиваются не только красные кровяные тельца, но и нейтрофилы. Между клетками выпадает фибрин (белок). Лимфатические сосуды, которые локализуются в тканях органа, расширяются и переполняются лимфой. Региональные лимфоузлы увеличиваются. Поражённая доля по плотности становится как печень, и приобретает тёмно-красный цвет.
3 или стадия серого опеченения. Она развивается у пациента на 4–6 день недуга. В просвете альвеол накапливаются нейтрофилы и нити фибрина. Концентрация красных кровяных телец, которые подвергаются гемолизу, снижается, что влечёт за собой уменьшение выраженности гиперемии. Доля лёгкого при данной стадии увеличивается, тяжелеет, а на плевре проявляются фибринозные наложения.
4 или стадия разрешения. Проявляется на 9–11 день прогрессирования недуга. Сформированный фибринозный экссудат постепенно расплавляется и рассасывается. Лёгкое очищается от накопившегося фибрина и патогенной микрофлоры. Экссудат из органа выводится вместе с мокротой и через лимфатический дренаж лёгкого.
Симптоматика
Крупозная пневмония начинается остро. Первый её симптом – гипертермия до высоких цифр. Но также не исключён и продромальный период, в котором у человека могут возникнуть такие симптомы:
- слабость;
- головная боль различной степени интенсивности;
- вялость;
- снижение аппетита;
- расстройства со стороны ЖКТ: диарея, запор.
По мере прогрессирования патологии, киника дополняется такими симптомами:
- боль в боку со стороны поражения. Имеет острый или колющий характер. Степень интенсивности различная. Может отдавать в плечо или живот. Этот симптом обычно исчезает на 2–3 день от начала развития болезни. Если же болевой синдром сохраняется дольше, то это уже тревожный сигнал – возможно у больного развилась эмпиема плевры;
- кашель. На ранней стадии болезни он является малопродуктивным, но на 3 день становится влажным. Во время кашля у пациента выделяется густая мокрота. Сначала она пенистая и имеет белый цвет, но постепенно становится «ржавой» из-за примеси в ней крови;
- обычно пациента беспокоит одышка – затруднён вдох. Частота дыхательных движений в минуту – от 25 до 50. Поражённая половина грудной клетки несколько отстаёт в акте дыхания;
- цианоз. Этот симптом возникает вследствие нарушения газообмена. Ткани организма не получают в достаточной мере кислород. У больного человека отмечается цианоз носогубного треугольника, пальцев рук и ног, губ;
- кожный покров горячий и сухой, а на конечностях холодный;
- участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
Осложнения
Воспаление лёгких в любой форме является смертельно опасным недугом, так как на его фоне прогрессируют опасные осложнения, требующие лечения в реанимации.
Осложнения крупозной пневмонии следующие:
- инфекционно-токсический шок;
- абсцесс.
Диагностика
Крупозную пневмонию определить не составляет труда, так как её признаки являются довольно специфичными. Важно при проявлении первых симптомов, которые указывают на прогрессирование недуга, обратиться за квалифицированной медицинской помощью.
Наиболее информативным методом диагностики является рентген. Он даёт возможность выявить наличие и распространённость патологического процесса. Рентген проводят как взрослым, так и детям при подозрении на развитие этой патологии.
План лечения разрабатывается с учётом стадии болезни, выраженности симптомов, тяжести протекания и общего состояния пациента. Стоит отметить, что базовую терапию следует начинать проводить как только был подтверждён диагноз.
Лечение крупозной пневмонии только комплексное. Только в таком случае оно будет эффективным. Пациенту назначается:
- оксигенотерапия. Этот метод лечения необходим для нормализации газообмена;
- антибактериальная терапия. Сначала врачи прибегают к препаратам широкого спектра действия, но после получения результатов посева мокроты, препарат могут сменить;
- физиотерапевтические методики лечения;
- антивоспалительные фармацевтические средства;
- симптоматическое лечение. Базовая терапия может дополняться муколитиками, противогерпетическими препаратами, сосудистыми лекарственными средствами и прочее.
тЛЕКЦИЯ №5
Симптоматология острых пневмоний
(очаговой и крупозной)
Крупозная пневмония
Синонимы: долевая, лобарная, фибринозная пневмония, плевропневмония.
Крупозная пневмония (современное название заболевания) – это острое инфекционно-аллергическое заболевание. До недавнего времени ведущая роль в этиологии этого заболевания принадлежала пневмококкам 1 и 2 типов, реже – 3 и 4 типов. В последние годы значение пневмококка в развитии пневмонии снизилось. Теперь чаще всего это заболевание вызывают стафилококки и стрептококки, реже – диплобацилла Фридлендера, палочки Пфейфера.
Крупозной пневмонией обычно заболевают ослабленные люди, перенесшие ранее тяжёлые заболевания, лица с недостатком питания, перенесшие нервно-психический стресс, а также стресс (дистресс по Г. Селье) любого происхождения – вследствие злоупотребления алкоголем, общего переохлаждения организма, профессиональных интоксикаций и других неблагоприятных воздействий. Для развития пневмонии необходимо, чтобы воздействия на организм любого из названных факторов вызвало снижение резистентности организма. Играет роль и факт бактериальной сенсибилизации организма. На фоне этих условий и реализуется патогенное воздействие микроорганизмов.
Основным путём инфицирования при крупозной пневмонии является бронхогенный путь, но для очаговых пневмоний нельзя полностью исключить и лимфогенный, гематогенный пути распространения инфекции.
Для крупозной пневмонии характерна стадийность развития болезни. Паталогоанатомы выделяют 4 стадии развития пневмонии. 1 стадия – стадия прилива или гиперемии. В это время нарушается проходимость капилляров в связи с развивающимся стазом крови. Длится эта стадия от 12 часов до 3 суток.
2 стадия – стадия красного опеченения, когда в просвет альвеол происходит пропотевание экссудата богатого фибрином и начинают проникать эритроциты. Экссудат вытесняет воздух из поражённых альвеол. Консистенция поражённой доли напоминает плотность печени. Доля лёгкого приобретает зернистый рисунок в зависимости от размеров альвеол. Длится эта стадия от 1 до 3 суток.
3 стадия – стадия серого опеченения. В это время прекращается диапедез эритроцитов. В альвеолы начинают проникать лейкоциты. Под влиянием ферментов лейкоцитов эритроциты распадаются. Их гемоглобин превращается в гемосидерин. Поражённая доля лёгкого приобретает серый цвет. Продолжительность этой стадии от 2 до 6 суток.
4 стадия – стадия разрешения. На этой стадии происходит растворение и разжижение фибрина под воздействием протеолитических ферментов лейкоцитов. Слущивается альвеолярный эпителий. Постепенно рассасывается экссудат. Восстанавливается воздушность альвеол поражённой доли лёгкого.
В клиническом отношении течение крупозной пневмонии делится на три стадии – стадия начала заболевания, стадия разгара болезни и стадия разрешения.
Первая клиническая стадия крупозной пневмонии по срокам совпадает с первой патологоанатомической стадией. Типичная крупозная пневмония начинается остро, внезапно, среди полного здоровья. Появляются потрясающий озноб, сильная головная боль, повышается до 39 - 40ºС температура тела. У больного появляются сильный сухой кашель, общее недомогание. Такое состояние продолжается 1 – 3 дня. К концу этого периода болезни у больного появляются боли в грудной клетке, обычно на поражённой половине. Они усиливаются при глубоком дыхании, кашлевом толчке, надавливании фонендоскопом. Эти боли зависят от вовлечения в воспалительный процесс плевры. При локализации воспаления в нижней доле лёгкого, когда а процесс вовлекается и диафрагмальная плевра, боль может локализоваться в области реберной дуги, в животе, симулируя острый аппендицит, печёночную или почечную колики. В начале первой стадии болезни мокрота вязкая, со слегка красноватым оттенком, содержит много белка, немного лейкоцитов, эритроцитов, альвеолярных клеток и макрофагов. При бактериологическом исследовании мокроты в это время могут обнаруживаться пневмококки, стафилококки, стрептококки, диплобациллы Фридлендера, часто в чистой культуре. К концу второго дня начинает отделяться вязкая мокрота, окрашивающаяся в типичный для крупозной пневмонии ржавый цвет. Общее состояние больного в это время характеризуется как тяжёлое.
При общем осмотре больного обращает на себя внимание гиперемия лица, на щеке, соответствующей стороне поражения отмечается цианотический румянец. Характерным для крупозной пневмонии является появление герпетической сыпи на губах и крыльях носа. Крылья носа при дыхании раздуваются. Можно выявить учащение дыхания (тахипноэ), отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания. Перифокальный сухой плеврит, являющийся источником боли, вызывает у больного рефлекс защиты, поэтому и ограничивается дыхательная экскурсия поражённой половины грудной клетки. Положение больного в это время из – за болей в грудной клетке может быть вынужденным – на поражённой стороне для уменьшения дыхательной экскурсии грудной клетки.
При перкуссии грудной клетки над зоной воспаления, в типичных случаях занимающей целую долю или бόльшую часть её, выявляется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком. Это связано с понижением воздушности лёгочной ткани в зоне воспаления, тимпанический оттенок перкуторного звука зависит от некоторого снижения эластичности альвеол и появления в них жидкости. При аускультации над областью воспаления прослушивается ослабленное везикулярное дыхание, нежная крепитация, получившая название начальной (crepitatio indux), и шум трения плевры. Бронхофония усиливается.
Первый период крупозной пневмонии длится 1 – 3 дня и без резкой границы переходит во второй период.
Второму клиническому периоду крупозной пневмонии соответствуют две патологоанатомические стадии – красного и серого опеченения. В это время все симптомы крупозной пневмонии выражены наиболее ярко. Состояние больного продолжает ухудшаться и становится тяжёлым. Это связано не столько с выключением из дыхания части лёгкого, сколько с высокой интоксикацией. Больной жалуется на резкую слабость, плохой сон, плохой аппетит. Могут отмечаться нарушения со стороны центральной нервной системы: сонливость или возбуждение вплоть до буйно – бредового состояния. Лихорадка продолжается и приобретает характер febris continua, держится на высоких цифрах – 39 - 40ºС. Вид больного характерен для лихорадящего инфекционного больного – глаза блестящие, лихорадочный румянец на щеках, губы и язык сухие. Аппетит отсутствует. Продолжается мучительный, приступообразный кашель с выделением ржавой мокроты, сохраняется боль в боку. Выражена одышка, тахипноэ до 25 – 40 дыхательных движений в минуту, появляется цианоз. Видимо, это связано с токсическим раздражением дыхательного центра. Кроме того, поверхностное дыхание, связанное с плевритом, выключение из дыхания поражённой части лёгкого, уменьшают дыхательную поверхность лёгких. Тахикардия достигает 100 – 120 ударов в минуту.
Перкуторно над поражённой частью лёгкого определяется тупость с тимпаническим оттенком, поскольку альвеолярная ткань безвоздушна, но бронхи содержат воздух. Голосовое дрожание в этой зоне усилено. Аускультативно над поражённой долей лёгкого выслушивается бронхиальное дыхание. Остаётся шум трения плевры. Бронхофония над зоной поражения усилена. При развитии экссудативного плеврита и когда воспалительный экссудат заполняет и приводящие бронхи, бронхиальное дыхание может быть ослаблено или даже не выслушиваться.
В стадию красного опеченения мокроты немного, она имеет ржавую окраску, содержит фибрин, в несколько большем количестве, чем на первой стадии, форменные элементы. В стадию серого опеченения значительно увеличивается количество мокроты. В ней возрастает количество лейкоцитов. Мокрота становится слизисто-гнойной. Со стороны крови с самого начала болезни отмечается нейтрофильный лейкоцитоз до 20.10 9 /л и выше. В лейкоцитарной формуле отмечается токсический сдвиг нейтрофилов влево до юных форм, СОЭ резко увеличена. В крови повышается уровень глюкозы и снижается уровень хлористого натрия. Уменьшается количество мочи, удельный вес её повышен. В моче могут появляться в небольшом количестве белок, единичные эритроциты и цилиндры вследствие инфекционно – токсического раздражения почек. Суточное количество хлоридов, выделяемых с мочой, и их концентрация в моче резко уменьшены. Рентгенологически на первой стадии болезни выявляется усиление лёгочного рисунка, которое постепенно сменяется массивным затемнением лёгочной ткани, соответствующим доле лёгкого.
Вследствие интоксикации без применения антибиотиков может развиться острая сосудистая недостаточность с резким падением артериального давления. Сосудистый коллапс сопровождается резким упадком сил, падением температуры, усилением одышки, цианозом. Пульс становится слабым, малого наполнения, частым. Могут развиться нарушения функции не только нервной системы, но печёночная, почечная недостаточность, поражается сердце.
Высокая температура без применения современных антибактериальных средств держится в течение 9 – 11 дней. Падение температуры при крупозной пневмонии может наступить либо критически, в течение 12 – 24 часов, либо литически – на протяжении 2 – 3 дней. За несколько часов до кризиса состояние больного резко ухудшается, температура тела повышается ещё выше, а затем стремительно падает до субнормальных цифр. Больной обильно потеет, выделяет много мочи. Если кризис заканчивается благополучно, то больной засыпает на несколько часов. Кожа у него бледнеет, дыхание и пульс урежаются, кашель затихает. В течение нескольких часов после кризиса сохраняются симптомы второго периода болезни (до 8 – 12 часов). В это время происходит переход в третий клинический период болезни.
Экссудат в альвеолах начинает быстро рассасываться, воздух начинает поступать в альвеолы. Подвижность лёгкого на поражённой стороне постепенно восстанавливается. Голосовое дрожание и бронхофония становятся слабее. Перкуторная тупость уменьшается, заменяясь притуплением, вновь появляется тимпанический оттенок звука. Аускультативно бронхиальное дыхание ослабевает. Вместо него появляется смешанное дыхание, которое по мере рассасывания экссудата в альвеолах постепенно приближается к везикулярному. Вновь появляется крепитация разрешения (crepitatio redux) (выводящая). Поскольку плотность лёгочной ткани в это время довольно высока, крепитация разрешения слышна довольно чётко. В мокроте появляется детрит из распадающихся лейкоцитов и фибрина, появляется много макрофагов. Нормализуются показатели в анализах крови. Количество хлоридов в моче восстанавливается до обычных цифр. В течение нескольких дней восстанавливается дыхание. Нормализуется общее состояние больного. Рентгенологическая картина болезни нормализуется постепенно и длится до 2 – 3 недель. Динамика рентгенологических изменений заметно зависит от сроков начала лечения.
Особенно тяжело протекает крупозная пневмония у лиц, злоупотребляющих алкоголем. У этих пациентов нередко возникают осложнения со стороны нервной системы вплоть до развития белой горячки, неустойчивость артериального давления с развитием смертельного коллапса. У стариков крупозная пневмония протекает без выраженного лейкоцитоза и адекватных защитных иммунологических реакций. У них так же высока склонность к развитию коллапса.
Летальность от крупозной пневмонии в настоящее время при интенсивном лечении невысока. Однако при недостаточном лечении она может перейти в хроническую интерстициальную пневмонию. При осложнённом течении крупозная пневмония может перейти в абсцесс лёгкого, гангрену лёгкого. В случае задержки рассасывания экссудата может произойти прорастание его соединительной тканью с развитием цирроза лёгкого или его карнификации.
В последние годы из – за раннего применения антибиотиков и сульфаниламидов течение крупозной пневмонии заметно изменилось. Часто воспалительный процесс не успевает распространиться на целую долю и ограничивается отдельными сегментами, а температура снижается до нормы на 2-й – 3-й день болезни. Менее ярко выражена и физикальная картина заболевания. Типичная ржавая мокрота встречается нечасто.
ОЧАГОВЫЕ ПНЕВМОНИИ
Синонимы: очаговая пневмония, бронхопневмония, сегментарная, дольковая или лобулярная пневмония.
Очаговые пневмонии имеют различную этиологию и различный патогенез. Чаще всего они возникают на фоне поражения бронхов (бронхитов) в результате нисходящей инфекции, переходящей с бронхов на альвеолярную ткань. При этом в патологический процесс вовлекается не вся доля лёгкого, а отдельные его сегменты или дольки. Очаги воспаления могут быть множественными. При их слиянии развивается очагово - сливная пневмония. При этом заболевании очаги воспаления могут располагаться не в одной, а в нескольких долях лёгкого, чаще в их нижних отделах. Размер очагов воспаления различен. По характеру воспаления очаговые пневмонии чаще бывают катаральными.
Вызываются очаговые пневмонии либо вирусами, например вирусом гриппа, орнитоза, аденовирусов, Q-лихорадки, либо бактериальной флорой – пневмококками, стафилококками, кишечной палочкой. Нередко очаговые пневмонии развиваются как осложнение брюшного или сыпного тифа, бруцеллёза, кори и других инфекций. Могут быть пневмонии смешанного вирусно – бактериального происхождения. Определённое значение имеют пневмонии сосудистого происхождения при системных заболеваниях – узелковом периартериите, геморрагическом васкулите, системной красной волчанке, аллергических васкулитах.
В развитии очаговой пневмонии большое значение играют различные предрасполагающие факторы, снижающие общую резистентность организма, например общее переохлаждение организма. Очаговая пневмония может развиться на фоне хронического заболевания лёгких – хронического бронхита, бронхоэктатической болезни. У пожилых и старых людей, у пациентов с застойным полнокровием лёгких может развиться застойная пневмония. Вдыхание удушающих и раздражающих верхние дыхательные пути газов и паров, токсических веществ, аспирация в дыхательные пути инородных тел так же может сопровождаться развитием очаговой пневмонии.
В патогенезе очаговых пневмоний важное значение придаётся нарушению бронхиальной проходимости с развитием местного ателектаза, наступающего при закупорке бронха слизисто – гнойной пробкой. Нарушение бронхиальной проводимости может быть связано и с резким бронхоспазмом, отёком слизистой оболочки бронха.
В настоящее время очаговые пневмонии встречаются заметно чаще, чем крупозные пневмонии, особенно у детей и лиц пожилого возраста в холодное время года. Наряду со вторичным развитием бронхопневмония может встречаться и как самостоятельное заболевание.
Начало этого заболевания постепенное. Клинически воспаление начинается обычно в верхних отделах дыхательных путей – нос, гортань, трахея, бронхи. Весь этот период болезни протекает относительно легко. Проявляется он появлением насморка, кашля, чихания. При поражениях трахеи и гортани кашель сухой, мучительный, "лающий". При этом физикальные данные в начале заболевания те же, что и у острого бронхита. Поскольку очаги воспаления в лёгочной ткани могут быть очень маленькими, то при физикальном обследовании больного они могут не выявляться. Необходимо помнить совет выдающегося отечественного терапевта М.П. Кончаловского: если острый бронхит сопровождается высокой температурой и симптомами более серьёзного заболевания, то необходимо думать о развитии очаговой пневмонии.
Повышению температуры тела выше субфебрильных цифр нередко предшествует озноб, появляется одышка, тахипноэ с частотой дыхания до 25 – 30 в 1 минуту. Лихорадка приобретает послабляющий (fеbrisremittens) или неправильный тип. У ослабленных лиц, у пожилых и лиц старческого возраста температура может быть субфебрильной или даже остаётся нормальной. Физикальная картина заболевания зависит от величины и глубины расположения очага воспаления. Если очаг воспаления расположен близко к плевре, то больной может отмечать появление болей, связанных с дыханием вследствие присоединения перифокального плеврита. Отхаркиваемая больным мокрота слизисто – гнойная, иногда с примесью крови, скудная. Обычно выделяется с трудом.
При осмотре больного иногда можно заметить нерезко выраженную гиперемию лица, цианоз губ. Может появляться герпетическая сыпь на губах, крыльях носа, на щеках. Иногда выявляется отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания.
Очаги, имеющие сливной характер и располагающиеся близко к поверхности лёгкого, могут быть выявлены перкуторно в виде зоны более или менее укороченного перкуторного звука, иногда с тимпаническим оттенком. При этом можно обнаружить усиление голосового дрожания и усиление бронхофонии. Аускультативно у больных с очаговой пневмонией выявляется дыхание с жёстким вдохом и выдохом, иногда усиленным. В области очага пневмонии выслушиваются сухие и влажные хрипы, связанные с воспалением бронхов. Особенно характерны для очаговой пневмонии влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы и крепитация на ограниченном участке.
В диагностике очаговой пневмонии очень большое значение имеет рентгенологическое обследование. Следует помнить, что при небольшом очаге воспаления рентгеноскопия может не выявить патологии. Рентгенография же обычно обнаруживает нерезкое затемнение на ограниченном участке или участках лёгкого. Обычно выявляются рентгенологически только воспалительные очаги диаметром более 1 – 2 сантиметров. Следовательно, отсутствие рентгенологических признаков очаговой пневмонии при наличии её клинических симптомов, не отвергает диагноза.
При исследовании крови отмечается небольшой нейтрофильный лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево, умеренно увеличенная СОЭ.
Цикличности течения заболевания, как при крупозной пневмонии, нет. Процесс продолжается более длительно и вяло, чем при крупозной пневмонии - от нескольких дней до нескольких недель. Разрешение его идёт с литическим понижением температуры тела. Исход заболевания обычно благоприятный, но очаговые пневмонии чаще крупозных переходят в хроническую форму. Кроме того осложнения очаговых пневмоний в виде абсцесса лёгкого, бронхоэктазов, пневмосклероза развиваются даже чаще, чем при крупозной пневмонии.
Под пневмонией следует понимать острый или хронический инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся в легочной ткани и вызывающий синдром дыхательных расстройств.
Пневмония относится к тяжелым заболеваниям дыхательной системы у детей. Заболеваемость носит спорадический характер, но в редких случаях могут возникать и вспышки заболевания среди детей в одном коллективе.
Уровень заболеваемости пневмонией у детей до 3 лет составляет около 20 случаев на 1 тысячу детей этого возраста, а у детей старше 3 лет - около 6 случаев на 1 тысячу детей.
Причины пневмонии
Пневмония – полиэтиологичное заболевание: для разных возрастных групп более характерны различные возбудители этой инфекции. Зависит вид возбудителя и от состояния , и от условий и местонахождения детей при развитии пневмонии (в стационаре или дома).
Возбудителями пневмонии могут быть:
- пневмококк – в 25% случаев;
- – до 30%;
- хламидии – до 30%;
- (золотистый и эпидермальный);
- кишечная палочка;
- грибки;
- микобактерия ;
- гемофильная палочка;
- синегнойная палочка;
- пневмоцисты;
- легионелла;
- вирусы ( , парагриппа, аденовирус).
Так, у малышей в возрасте со второго полугодия жизни и до 5 лет, заболевших дома, чаще всего пневмонию вызывают гемофильная палочка и пневмококк. У ребятишек дошкольного и младшего школьного возраста пневмонию может вызвать микоплазма, особенно в переходный летне-осенний период. В подростковом возрасте причиной пневмонии может стать хламидия.
При развитии пневмонии вне стационара чаще активируется собственная (эндогенная) бактериальная флора, находящаяся в носоглотке. Но может возбудитель поступать также и извне.
Факторами, способствующими активации собственных микроорганизмов, являются:
- развитие ;
- переохлаждение;
- аспирация (попадание в дыхательные пути) рвотных масс при срыгивании, пищи, инородного тела;
- в организме ребенка;
- врожденный порок сердца;
- стрессовые ситуации.
Хотя пневмония в основном является бактериальной инфекцией, ее могут вызывать и вирусы. Особенно это характерно для деток на первом году жизни.
При частом срыгивании у детей и возможном попадании рвотных масс в дыхательные пути пневмонию может вызвать и золотистый стафилококк, и кишечная палочка. Причиной пневмонии может также стать микобактерия туберкулеза, грибки, в редких случаях – легионелла.
Возбудители попадают в дыхательные пути и извне, воздушно-капельным путем (с вдыхаемым воздухом). При этом пневмония может развиться как первичный патологический процесс (крупозная пневмония), а может быть вторичной, возникать как осложнение воспалительного процесса в верхних дыхательных путях (бронхопневмония) или в других органах. В настоящее время чаще регистрируются вторичные пневмонии у детей.
При проникновении инфекции в легочную ткань развивается отек слизистой мелкого бронха, в результате чего затрудняется подача воздуха в альвеолы, они спадаются, нарушается газообмен, развивается кислородное голодание во всех органах.
Выделяют еще госпитальные (внутрибольничные) пневмонии, которые развиваются в условиях стационара во время лечения у ребенка другого какого-либо заболевания. Возбудителями таких пневмоний могут быть устойчивые к действию антибиотиков «госпитальные» штаммы (стафилококки, синегнойная палочка, протей, клебсиелла) или микроорганизмы самого ребенка.
Развитию госпитальной пневмонии способствует получаемая ребенком антибактериальная терапия: она губительно действует на обычную микрофлору в легких, и вместо нее в них заселяется чуждая для организма флора. Возникают больничные пневмонии через двое и более суток пребывания в стационаре.
Пневмонию у новорожденных в первые 3 суток жизни можно считать проявлением госпитальной пневмонии, хотя в этих случаях трудно исключить и внутриутробное инфицирование.
Пульмонологи выделяют еще крупозную пневмонию, вызванную пневмококком и захватывающую несколько сегментов или всю долю легкого с переходом на плевру. Чаще она развивается в дошкольном и школьном возрасте детей, редко до 2-3 лет. Типичным для крупозной пневмонии является поражение левой нижней доли, реже – правой нижней и правой верхней долей. В грудном возрасте она проявляется в большинстве случаев бронхопневмонией.
Интерстициальная пневмония проявляется тем, что воспалительный процесс преимущественно локализуется в межуточной соединительной ткани. Чаще встречается у детей первых 2 лет жизни. Отличается особой тяжестью у новорожденных и грудничков. Чаще встречается в осенне-зимний период. Вызывается она вирусами, микоплазмой, пневмоцистами, хламидиями.
Помимо бактериальной и вирусной, пневмония может быть:
- возникать при ;
- связанной с действием химических и физических факторов.
Почему пневмонией чаще болеют маленькие дети?
Чем меньше ребенок, тем выше риск развития пневмонии и тяжести ее течения. Частому возникновению пневмонии и хронизации ее у малышей способствуют такие особенности организма:
- дыхательная система полностью не сформирована;
- дыхательные пути более узкие;
- легочная ткань незрелая, менее воздушна, что тоже снижает газообмен;
- слизистые в дыхательных путях легко ранимы, имеют много кровеносных сосудов, быстро при воспалении;
- реснички эпителия слизистых тоже незрелые, не справляются с удалением мокроты из дыхательных путей при воспалении;
- брюшной тип дыхания у малышей: любая «проблема» в животе (вздутие живота, заглатывание воздуха в желудок при кормлении, увеличение печени и др.) еще больше затрудняет газообмен;
- незрелость иммунной системы.
Способствуют возникновению пневмонии у крохи также такие факторы:
- искусственное (или смешанное) вскармливание;
- пассивное курение, возникающее во многих семьях: оказывает токсическое действие на легкие и снижает поступление кислорода в детский организм;
- гипотрофия, рахит у ребенка;
- недостаточное качество ухода за малышом.
Симптомы пневмонии
Согласно существующей классификации, пневмония у детей может быть одно- или двухсторонней; очаговой (с участками воспаления 1 см или больше); сегментарной (воспаление распространяется на весь сегмент); сливной (процесс захватывает несколько сегментов); долевой (воспаление локализуется в одной из долей: верхней или нижней доле легкого).
Воспаление легочной ткани вокруг воспаленного бронха трактуется как бронхопневмония. Если процесс распространяется на плевру – диагностируется плевропневмония; если в плевральной полости накапливается жидкость – это уже осложненное течение процесса и возникший .
Клинические проявления пневмонии в большей степени зависят не только от вида возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс, но и от возраста ребенка. В старшем возрасте детей заболевание имеет более четкие и характерные проявления, а у малышей при минимальных проявлениях может быстро развиться тяжелая дыхательная недостаточность, кислородное голодание. Предположить, как будет развиваться процесс, достаточно сложно.
Вначале у малыша могут появиться легкое затруднение носового дыхания, плаксивость, снижение аппетита. Затем внезапно повышается температура (выше 38°С) и удерживается 3 дня и дольше, появляется учащение дыхания и , бледность кожных покровов, выраженная синюшность носогубного треугольника, потливость.
В дыхании участвует вспомогательная мускулатура (видно невооруженным глазом втяжение межреберной мускулатуры, над- и подключичных ямок при дыхании), раздуваются («парусят») крылья носа. Частота дыханий при пневмонии у грудничка – более 60 в 1 минуту, у ребенка до 5 лет - более 50.
Кашель может появиться на 5-6 день, но его может и не быть. Характер кашля может быть разным: поверхностный или глубокий, приступообразный малопродуктивный, сухой или влажный. Мокрота появляется только в случае вовлечения в воспалительный процесс бронхов.
Если заболевание вызвано клебсиеллой (палочкой Фридлендера), то признаки пневмонии появляются после предшествующих диспепсических проявлений ( и рвоты), а кашель может появиться с первых дней болезни. Именно этот возбудитель может вызвать эпидемическую вспышку пневмонии в детском коллективе.
Кроме учащенного сердцебиения, могут отмечаться и другие внелегочные симптомы: мышечные боли, высыпания на коже, понос, спутанность сознания. В раннем возрасте ребенка возможно появление при высокой температуре .
Врач при выслушивании ребенка может обнаружить ослабление дыхания в области воспаления или асимметричные хрипы в легких.
При пневмонии у школьников, подростков практически всегда имеются предшествующие незначительные проявления . Затем состояние нормализуется, а спустя несколько дней появляются и боль в груди, и резкий подъем температуры. Кашель возникает в течение 2-3 последующих дней.
При пневмонии, вызванной хламидиями, отмечаются катаральные проявления в зеве и увеличенные шейные . А при микоплазменной пневмонии температура может быть невысокой, отмечается сухой кашель и осиплость голоса.
При долевой пневмонии и распространении воспаления на плевру (то есть, при крупозной пневмонии) дыхание и кашель сопровождаются сильной болью в грудной клетке. Начало такой пневмонии бурное, температура поднимается (с ознобами) до 40°С. Выражены симптомы интоксикации: , рвота, вялость, может быть бред. Могут появиться боль в животе и понос, вздутие живота.
Нередко появляются на стороне поражения герпетические высыпания на губах или крыльях носа, покраснение щеки. Могут быть . Дыхание стонущее. Кашель болезненный. Соотношение дыхания и пульса 1:1 или 1:2 (в норме в зависимости от возраста 1:3 или 1:4).
Несмотря на тяжесть состояния ребенка, в легких при выслушивании выявляются скудные данные: ослабленное дыхание, непостоянные хрипы.
Крупозная пневмония у детей отличается от проявлений ее у взрослых:
- обычно не появляется «ржавая» мокрота;
- не всегда поражается вся доля легкого, чаще процесс захватывает 1 или 2 сегмента;
- признаки поражения легких появляются позже;
- исход более благоприятный;
- хрипы в острой фазе выслушиваются только у 15% детей, и практически у всех – в стадии разрешения (влажные, стойкие, не исчезающие после кашля).
Особо следует выделить стафилококковую пневмонию , учитывая ее склонность к развитию осложнений в виде формирования абсцессов в легочной ткани. Чаще всего она является вариантом внутрибольничной пневмонии, причем золотистый стафилококк, вызвавший воспаление, обладает устойчивостью к Пенициллину (иногда и к Метициллину). Вне стационара она регистрируется в редких случаях: у детей с иммунодефицитным состоянием и у младенцев.
Клинические симптомы стафилококковой пневмонии отличаются более высокой (до 40°С) и более продолжительной лихорадкой (до 10 дней), трудно поддающейся действию жаропонижающих средств. Начало, как правило, острое, симптоматика ( , синюшность губ и конечностей) нарастает быстро. У многих детей отмечается рвота, вздутие живота, понос.
При задержке с началом антибактериальной терапии в легочной ткани формируется абсцесс (гнойник), представляющий опасность для жизни ребенка.
Клиническая картина интерстициальной пневмонии отличается тем, что на первый план выступают признаки поражения сердечно-сосудистой и нервной систем. Отмечается нарушение сна, ребенок сначала беспокоен, а потом становится безучастным, малоподвижным.
Частота сердечных сокращений до 180 в 1 минуту, может отмечаться . Выраженная синюшность кожных покровов, одышка до 100 дыханий за 1 минуту. Кашель, вначале сухой, становится влажным. Пенистая мокрота характерна для пневмоцистной пневмонии. Повышенная температура в пределах 39°С, волнообразного характера.
У старших детей (в дошкольном и школьном возрасте) клиника скудная: умеренная интоксикация, одышка, кашель, субфебрильная температура. Развитие болезни может быть и острым, и постепенным. В легких процесс имеет склонность к развитию фиброза, к хронизации. Изменений в крови практически нет. Антибиотики малоэффективны.
Диагностика
Аускультация легких позволит заподозрить пневмонию. Для диагностики пневмонии используются различные методы:
- Опрос ребенка и родителей позволяет выяснить не только жалобы, но и установить сроки заболевания и динамику его развития, уточнить перенесенные ранее заболевания и наличие аллергических реакций у ребенка.
- Осмотр пациента дает при пневмонии врачу очень много информации: выявление признаков интоксикации и дыхательной недостаточности, наличие или отсутствие хрипов в легких и другие проявления. При простукивании грудной клетки врач может выявить укорочение звука над участком поражения, но этот признак отмечается не у всех детей, и его отсутствие не исключает пневмонию.
У маленьких детишек клинических проявлений может быть мало, но интоксикация и дыхательная недостаточность помогут врачу заподозрить пневмонию. В раннем возрасте пневмонию «видно лучше, чем слышно»: одышка, втяжение вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника, отказ от еды могут свидетельствовать о пневмонии даже при отсутствии изменений при прослушивании ребенка.
- Рентгенологическое обследование (рентгенография) назначается при подозрении на пневмонию. Этот метод позволяет не только подтвердить диагноз, но и уточнить локализацию и обширность воспалительного процесса. Эти данные помогут назначить правильное лечение ребенку. Большое значение этот метод имеет и для контроля за динамикой воспаления, особенно в случае развития осложнений (деструкции легочной ткани, ).
- Клинический анализ крови также информативен: при пневмонии повышается число лейкоцитов, увеличивается число палочкоядерных лейкоцитов, ускоряется СОЭ. Но отсутствие таких характерных для воспалительного процесса изменений в крови не исключает у детей наличие пневмонии.
- Бактериологический анализ слизи из носа и зева, мокроты (по возможности) позволяет выделить тип бактериального возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Вирусологический метод дает возможность подтвердить причастность вируса к возникновению пневмонии.
- ИФА и ПЦР используются для диагностики хламидийной и микоплазменной инфекции.
- В случае тяжелого течения пневмонии, при развитии осложнений назначаются биохимический анализ крови, ЭКГ и др. (по показаниям).
Лечение
Лечение в условиях стационара проводится детям младшего возраста (до 3 лет), и в любом возрасте ребенка при наличии признаков дыхательной недостаточности. Родителям не следует возражать против госпитализации, так как тяжесть состояния может нарастать очень быстро.
Помимо этого, при решении вопроса о госпитализации следует учитывать и другие факторы: гипотрофия у ребенка, аномалии развития, наличие сопутствующих заболеваний, иммунодефицитное состояние ребенка, социально незащищенная семья и др.
Детишкам старшего возраста можно организовать лечение на дому, если у врача есть уверенность в том, что родители будут тщательно выполнять все назначения и рекомендации. Наиболее важный компонент лечения пневмонии – антибактериальная терапия с учетом вероятного возбудителя, поскольку точно определить «виновника» воспаления практически невозможно: у маленького ребенка не всегда удается получить материал для исследования; кроме того, ожидать результатов исследования и не начинать лечение до их получения невозможно, поэтому выбор препарата с соответствующим спектром действия основывается на клинических особенностях и возрастных данных маленьких пациентов, а также опыте врача.
Эффективность выбранного препарата оценивают через 1-2 суток лечения по улучшению состояния ребенка, объективных данных при осмотре, анализа крови в динамике (в некоторых случаях и повторной рентгенографии).
При отсутствии эффекта (сохранении температуры и ухудшении рентгенологической картины в легких) препарат меняют или комбинируют с препаратом другой группы.
Для лечения пневмонии у детей применяют антибиотики из 3 основных групп: полусинтетические пенициллины (Ампициллин, Амоксиклав), цефалоспорины II и III поколений, макролиды (Азитромицин, Ровамицин, Эритромицин и др.). При тяжелом течении заболевания могут назначаться аминогликозиды, имипинемы: комбинируют препараты из разных групп или в сочетании с Метронидазолом или сульфаниламидами.
Так, новорожденным
для лечения пневмонии, развившейся в раннем неонатальном периоде (в течение первых 3 дней после рождения) применяют Ампициллин (Амоксициллин/клавуланат) в сочетании с цефалоспоринами III поколения или аминогликозидом. Пневмонию в более позднем сроке возникновения лечат комбинацией цефалоспоринов и Вакомицина. В случае выделения синегнойной палочки назначают Цефтазидим, Цефоперазон или Имипинем (Тиенам).
Деткам в первые 6 месяцев после рождения препаратом выбора являются макролиды (Мидекамицин, Джозамицин, Спирамицин), ибо чаще всего у младенцев вызвана хламидиями. Сходную клиническую картину может давать и пневмоцистная пневмония, поэтому при отсутствии эффекта и для лечения применяется Ко-тримоксазол. А при типичной пневмонии применяются те же антибиотики, что и для новорожденных. Если с вероятным возбудителем трудно определиться, назначают два антибиотика из разных групп.
Пневмонию, вызванную легионеллой, предпочтительно лечат Рифампицином. При грибковой пневмонии необходимы для лечения Дифлюкан, Амфотерицин В, Флюконазол.
При нетяжелой внебольничной пневмонии и при сомнениях у врача о наличии пневмонии начало антибактериальной терапии можно отложить до получения результата рентгенологического обследования. У детей старшего возраста в нетяжелых случаях лучше применять антибиотики для внутреннего приема. Если вводились антибиотики в инъекциях, то после улучшения состояния и нормализации температуры врач переводит ребенка на лекарства внутреннего приема.
Из таких препаратов предпочтительно использовать антибиотики в форме Солютаб: Флемоксин (Амоксициллин), Вильпрафен (Джозамицин), Флемоклав (Амоксициллин/клавуланат), Юнидокс (Доксициклин). Форма Солютаб очень удобна для детей: таблетку можно растворить в воде, можно глотать целиком. Эта форма дает меньше побочных действий в виде поноса.
Фторхинолоны можно применять детям только в крайне тяжелых случаях по жизненным показаниям.
- Одновременно с антибиотиками или после проведенного лечения рекомендуется прием биопрепаратов для предупреждения дисбактериоза (Линекс, Хилак, Бифиформ, Бифидумбактерин и др.).
- Постельный режим назначается на период лихорадки.
- Важно обеспечить необходимый объем жидкости в виде питья (вода, соки, морсы, травяные чаи, овощной и фруктовый отвар, Оралит) – 1 л и больше, в зависимости от возраста ребенка. Ребенку до года суточный объем жидкости равен 140 мл/кг массы тела, учитывая грудное молоко или смесь. Жидкость обеспечит нормальное течение и, в какой-то мере, дезинтоксикацию: с мочой будут выводиться токсические вещества из организма. Внутривенное введение растворов с целью дезинтоксикации применяется только в тяжелых случаях пневмонии или при возникновении осложнений.
- При обширном воспалительном процессе, с целью профилактики деструкции легочной ткани в первые 3 суток могут применяться антипротеазы (Гордокс, Контрикал).
- При выраженной гипоксии (кислородной недостаточности) и тяжелом течении болезни применяется кислородотерапия .
- В некоторых случаях врач рекомендует витаминные препараты .
- Жаропонижающие средства назначают при высокой температуре детям при угрозе развития судорог. Систематически давать их ребенку не следует: во-первых, лихорадка стимулирует защитные силы и иммунный ответ; во-вторых, многие микроорганизмы гибнут при высокой температуре; в-третьих, жаропонижающие средства затрудняют оценку эффективности назначенных антибиотиков.
- При возникновении осложнения в виде плеврита могут применяться коротким курсом, при упорной лихорадке – (Диклофенак, Ибупрофен).
- При наличии у ребенка упорного кашля применяются средства, разжижающие мокроту и облегчающие ее выделение. При густой, вязкой мокроте назначаются муколитики: АЦЦ, Мукобене, Мукомист, Флуимуцин, Мукосалван, Бизолвон, Бромгексин.
Обязательным условием для разжижения мокроты является достаточное питье, так как при дефиците жидкости в организме вязкость мокроты повышается. Не уступают этим препаратам по муколитическому эффекту ингаляции с теплой щелочной минеральной водой или 2% раствором питьевой соды.
- Для облегчения отхождения мокроты назначают отхаркивающие средства , которые усиливают выделение жидкого содержимого мокроты и усиливают моторику бронхов. С этой целью применяются микстуры с корнем алтея и йодида , нашатырно-анисовые капли, Бронхикум, «Доктор Мом».
Есть еще группа препаратов (карбоцистеины), которые и разжижают мокроту, и облегчают ее отхождение. К ним относятся: Бронкатар, Мукопронт, Мукодин. Эти препараты способствуют восстановлению слизистой бронхов и повышению местного иммунитета слизистой.
В качестве отхаркивающих средств можно применять настои растений (корень ипекакуаны, корень солодки, трава крапивы, подорожника, мать-и мачехи) или препараты на их основе (Мукалтин, Эвкабал). Средства, подавляющие кашель, не показаны.
- Для каждого конкретного ребенка врач принимает решение о необходимости противоаллергических и бронхорасширяющих средств. Горчичники и банки в раннем возрасте детей не применяются.
- Применение и общестимулирующих средств не оказывает влияния на исход заболевания. Рекомендации по их назначению не подкреплены доказательными фактами их эффективности.
- Могут использоваться физиотерапевтические методы лечения (СВЧ, электрофорез, индуктотермия), хотя некоторые пульмонологи считают их неэффективными при пневмонии. Лечебную физкультуру и массаж подключают в лечение рано: после исчезновения лихорадки.
Воздух в помещении (палате или квартире) с больным ребенком должен быть свежим, увлажненным и прохладным (18°С -19°С). Насильно кормить дитя не следует. По мере улучшения самочувствия и состояния появится аппетит, это своего рода подтверждение эффективности лечения.
Особых ограничений в питании при пневмонии нет: питание должно соответствовать возрастным требованиям, быть полноценным. Щадящая диета может назначаться в случае нарушения стула. В остром периоде болезни лучше давать ребенку легкоусвояемые продукты небольшими порциями.
При дисфагии у грудничков с аспирационной пневмонией нужно подбирать положение ребенка во время кормления, густоту пищи, размер отверстия в соске. В особо тяжелых случаях иногда используется кормление ребенка через зонд.
В период выздоровления рекомендуется проводить комплекс оздоровительных мероприятий (реабилитационный курс): систематические прогулки на свежем воздухе, употребление кислородных коктейлей с соками и травами, массаж и лечебная физкультура. Питание старших детей должно включать свежие фрукты и овощи, быть полноценным по составу.
Если у ребенка имеются какие-либо очаги инфекции, нужно их пролечить (кариозные зубы, и др.).
После перенесенной пневмонии ребенок в течение года наблюдается участковым педиатром, периодически проводится анализ крови, осмотры ЛОР-врача, аллерголога, пульмонолога, иммунолога. При подозрении на развитие хронической пневмонии назначается рентгенологическое обследование.
При рецидивах пневмонии проводится тщательное обследование ребенка с целью исключения иммунодефицитного состояния, аномалии органов дыхания, врожденных и наследственных заболеваний.
Исход и осложнения при пневмонии
Дети имеют склонность к развитию осложнений и тяжелому течению пневмонии. Залогом успешного лечения и благоприятного исхода болезни является своевременная диагностика и раннее начало антибактериальной терапии.
В большинстве случаев полное излечение неосложненной пневмонии достигается за 2-3 недели. В случае развития осложнения, лечение длится 1,5-2 месяца (иногда и дольше). В особо тяжелых случаях осложнения могут стать причиной смерти ребенка. У детей может отмечаться рецидивирующее течение воспаления легких и развитие хронической пневмонии.
Осложнения при пневмонии могут быть легочными и внелегочными.
К легочным осложнениям относятся:
- абсцесс легкого (гнойник в легочной ткани);
- деструкция ткани легкого (расплавление ткани с образованием полости);
- плеврит;
- бронхообструктивный синдром (нарушение проходимости бронхов вследствие их сужения, спазма);
- острая дыхательная недостаточность (отек легких).
К внелегочным осложнениям относятся:
- инфекционно-токсический шок;
- , эндокардит, (воспаление мышцы сердца или внутренней и наружной оболочки сердца);
- сепсис (распространение инфекции с кровью, поражение многих органов и систем);
- или менингоэнцефалит (воспаление оболочек мозга или вещества мозга с оболочками);
- ДВС-синдром (внутрисосудистое свертывание крови);
Наиболее частыми осложнениями являются деструкция легочной ткани, плеврит и нарастающая легочно-сердечная недостаточность. В основном эти осложнения возникают при пневмонии, вызванной стафилококками, пневмококками, синегнойной палочкой.
Такие осложнения сопровождаются нарастанием интоксикации, высокой стойкой лихорадкой, повышением числа лейкоцитов в крови и ускорением СОЭ. Обычно они развиваются на второй неделе заболевания. Уточнить характер осложнения можно с помощью повторного рентгенологического обследования.
Профилактика
Различают первичную и вторичную профилактику пневмонии.
Первичная профилактика включает следующие меры:
- закаливание организма ребенка с первых дней жизни;
- качественный уход за ребенком;
- ежедневное пребывание на свежем воздухе;
- профилактика острых инфекций;
- своевременная санация очагов инфекции.
Существует также вакцинация против гемофильной инфекции и против пневмококка.
Вторичная профилактика пневмонии заключается в предупреждении возникновения рецидивов пневмонии, профилактике повторного заражения и перехода пневмонии в хроническую форму.
Резюме для родителей
Пневмония – частое среди детей тяжелое заболевание легких, которое может угрожать жизни ребенка, особенно в раннем возрасте. Успешное применение антибиотиков значительно снизило смертность от пневмонии. Однако несвоевременное обращение к врачу, запоздалая диагностика и позднее начало лечения могут привести к развитию тяжелых (даже инвалидизирующих) осложнений.
Забота о здоровье ребенка с раннего детства, укрепление защитных сил малыша, закаливание и правильное питание – лучшая защита от этого заболевания. В случае заболевания не следует родителям самим пытаться ставить диагноз ребенку, а тем более лечить его. Своевременное обращение к врачу и четкое выполнение всех его назначений убережет ребенка от неприятных последствий заболевания.
К какому врачу обратиться
Обычно пневмонию у ребенка диагностирует педиатр. Лечится она в стационарных условиях врачом-пульмонологом. Иногда необходима дополнительная консультация инфекциониста, фтизиатра. Во время восстановления после перенесенного заболевания полезно будет посетить физиотерапевта, специалиста по лечебной физкультуре и дыхательной гимнастике. При частых пневмониях необходимо обратиться к иммунологу.
Предлагаем вашему вниманию видеоролик о данной болезни.
Редактор
Дарья Тютюнник
Врач, судебно-медицинский эксперт
Родители должны знать о явных и скрытых симптомах пневмонии, чтобы вовремя распознать их у своего дитя. Обращение к врачу требуется при первых и малейших признаках.
Текущая статья о крупозной пневмонии – разновидности воспаления легких. Рассмотрим что это такое, а также особенности симптоматики и лечения.
Что это такое?
Крупозная пневмония – остро возникающее воспаление всей доли легкого или ее значительной части. Заболевание циклично и делится на три периода: начало, разгар и выздоровление. Длится обычно 7-10 дней .
Чаще всего крупозная пневмония возникает с какой-то одной стороны легких, а двусторонняя – редко. Классическая форма охватывает одну из долей легкого, но встречается это крайне редко, обычно поражается только один или несколько сегментов доли.
Правосторонняя крупозная пневмония на рентгене
Полезно знать! Крупозная пневмония (паренхиматозная) редко встречается у новорожденных и грудных детей, чаще – у двух-трехлетних пациентов, доминирует у дошкольников и школьников.
Стадии
Стадия прилива. Длится до 1 суток, реже – до 3. Ткань легких гиперемирована, повышается проницаемость легочных сосудов, альвеолы заполняются фибриновым экссудатом, что ведет к венозному застою в легких.
Стадия красного опеченения. Длится от 1 до 3 суток. В просвете альвеол массивно накапливаются эритроциты, между клетками выпадают нити фибрина. Таким образом, экссудат становится фибринозно-геморрагическим, его свертывание приводит к безвоздушности альвеол и ткань легких уплотняется (процесс гепатизации).
Стадия серого опеченения. Длится от 2 до 6 суток. Продолжается накопление фибрина и лейкоцитов, но в экссудате начинают разрушаться эритроциты. Пораженные участки приобретают серо-зеленый или серо-коричневый цвет, но продолжают оставаться плотными. Экссудат становится фибринозно-гнойным.
Стадия разрешения. Растягивается на несколько дней. Протолитические ферменты нейтрофилов и макрофагов расщепляют и разжижают фибрин. Экссудат резорбируется и постепенно восстанавливается просвет альвеол.
Строгую последовательность прохождения стадий при крупозном воспалении легких у детей наблюдать можно редко. Чаще проявляется смешанная морфологическая картина.
Важно! У большинства грудничков и малолеток клиника отличается от описанной выше. Новорожденные не кашляют, так как этого рефлекса у них еще нет. Младенцы пассивны, заторможены, не набирают вес.
Причины возникновения
Основная причина заболевания – проникновение в ткань легкого пневмококка . Реже крупозную пневмонию могут вызывать диплобациллы или другие патогенные микроорганизмы (стафилло- и стрептококки ).
В клинической практике встречаются случаи, когда у ребенка имеет место быть одновременно. В данном случае первичным процессом является вирус, а затем, при сниженном иммунитете присоединяется патогенная микрофлора.
Способствующие заражению факторы
- снижение иммунитета;
- ухудшение пищевого рациона и бытовой обстановки;
- предшествующее вирусное или бактериальное инфицирование;
- чрезмерное охлаждение;
- хронические заболевания;
- нарушения со стороны центральной нервной системы.
Жалобы ребенка
- на тошноту, рвоту, отрыжку;
- озноб или потливость;
- боль в животе;
- головная боль;
- боль в груди;
- , одышка;
- сухость во рту.
Симптомы
Крупозной пневмонии характерно острое начало . Резко повышается температура тела до 39-40 градусов . Кашля и других респираторных признаков сначала может и не быть.
При крупозном воспалении возникает острая колющая боль на стороне воспаления различной интенсивности, иррадиирующая в живот или плечо. Как правило, боль проходит через 2-3 дня , в противном случае – это тревожный сигнал развития эмпиемы плевры.
С самого начала крупозной пневмонии к дыхательному акту ребенка подключаются вспомогательные мышцы груди. При дыхании у него раздуваются крылья носа, кашель вызывает боль, он кряхтит, охает и стонет, лежит на больном боку.
Среди других симптомов можно отметить следующее:
- Снижается артериальное давление.
- Кашель в первые 2 дня болезни малопродуктивный, затем с выделением белой пенистой мокроты, позже она становится вязкой, содержащей кровянистые прожилки.
- больного ребенка частое (от 25 до 50 раз в минуту ), поверхностное с одышкой, затрудненное на вдохе и с визуальным отставанием пораженной половины грудной клетки.
- Кожа тела сухая и горячая, а кожа рук и ног становится холодной с синеватым оттенком. Также отмечается цианоз губ и румянец на щеке со стороны воспаления.
- Появляются признаки интоксикации.
- Довольно часто можно наблюдать герпетические высыпания в области лица и шеи.
- Часто вздувается живот.
- Увеличивается печень.
Справка. Частота дыхания 60 и более вдохов в минуту у малышей до года считается учащенной. При пневмонии дети в возрасте старше 1,5 лет вдыхают и выдыхают около 50 раз за 60 секунд , при норме до 30 раз .
В разгар болезни патологически меняется состав крови :
- повышение количества лейкоцитов (формула сдвигается влево),
- увеличение числа глобулинов,
- повышенное количество фибриногена.
- уменьшение количества мочи, но при этом повышается ее плотность.
Лечение
При лечении крупозной пневмонии у детей используют . В настоящее время известно более 200 антибиотиков, изготавливаемых различными фирмами и реализующимися под 600 наименованиями. Как правило, врачи применяют защищенные пенициллины (аугментин, амоксиклав и т.д.) или антибиотики цефалоспоринового ряда 2 и 3 поколений (цефоперазон, цефалексин, цефтриаксон, цефуроксим).
При необходимости, используются макролиды (азитромицин, эритромицин, ревамицин). При тяжелой пневмонии могут назначить аминогликозиды или сочетать различные группы препаратов.
Часто стартовая антибактериальная терапия назначается опытным путем, до получения информации о возбудителе заболевания. Антибиотики назначают детям при выраженной интоксикации и высокой температуре, которая держится более 3 дней .
Правильно подобранная стартовая терапия дает эффект в течение первых двух суток лечения: понижается температура, пневмонические признаки не нарастают, улучшается самочувствие.
При отсутствии эффекта назначается альтернативная схема лечения – заменяется антибиотик .
Кроме антибактериальной терапии педиатры назначают бронхорасширяющие препараты, отхаркивающие и противоаллергические, а также витамины.
В тяжелых случаях проводят посиндромную терапию , направленную на поддержание дыхательной функции, работы сердца и сосудов, адекватной реакции со стороны нервной системы ребенка.
Дополнительные методы лечения подключаются в стадии выздоровления. Доктор может назначить физио- и рефлексотерапию, и фитопрепараты.
Иммуномодуляторы назначает иммунолог уже после выздоровления, при необходимости.
При эффективном лечении на стадии разрешения болезни на 5-7 день спадает температура и ее значения приходят в норму, ослабевает одышка, герпес подсыхает, патологические изменения в легких пропадают и ребенок поправляется.
Заключение
После пневмонии дети, особенно раннего возраста, должны наблюдаться у педиатра, а при наличии детского пульмонолога – у него. Для скорейшего выздоровления ребенку необходимо , гигиенические мероприятия, адекватная физиотерапия.
Загрузка...