Рентген кистей рук на костный возраст.

Ложное ППР

Под ложным или ЛГ-РГ-независимом ППР понимают развитие вторичных половых признаков, связанных с автономной избыточной продукцией стероидов надпочечниками и гонадами. Наиболее частой причиной этой формы ППР является врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН). Реже — гормонально активные опухоли, исходящие из вышеназванных органов, а также опухоли, секретирующие ХГЧ (хорионэпителиомы, гепатомы, тератомы).

Врожденная дисфункция коры надпочечников — группа аутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Главное звено патогенеза — нарушение синтеза кортизола и/или альдостерона. Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), что служит причиной гиперплазии коры надпочечников, продуцирующей избыточное количество андрогенов.

В подавляющем числе случаев встречается дефицит фермента 21-гидроксилазы, в 10 раз реже — дефицит 11β-гидроксилазы. В настоящее время обнаружены многочисленные точечные мутации генов, определяющие тот или иной дефицит, коррелирующий с клиникой глюко- и минералокотикоидной недостаточностью и выраженной вирилизацией.

При рождении наружные половые органы девочек имеют гетеросексуальное строение: различная степень гипертрофии клитора, сращенные большие половые губы напоминают мошонку, образуя единое мочеполовое отверстие у основания клитора (урогенитальный синус).

Формирование наружных половых органов у мальчиков проходят по изосексуальному типу: половой член увеличен, мошонка морщиниста и пигментирована, рано появляется эрекции. В первые годы жизни, вследствие анаболического действия андрогенов, дети быстро растут, у них развивается скелетная мускулатура, грубеет голос, появляется оволосение по мужскому типу на лице, груди, животе, конечностях. У лиц обоего пола значительно ускоряется дифференцировка скелета.

При дефиците альдостерона болезнь протекает остро. Заболевание проявляется с первых недель после рождения и представляет серьезную угрозу для здоровья. Клинически это форма характеризуется рвотой, дегидратацией, снижением артериального давления (АД). В крови снижается количество натрия и повышается калий, уровень ренина высокий.

При дефиците 11β-гидроксилазы наряду с вышеописанными симптомами выявляется повышение АД, которое может осложнить течение заболевания. У девочек в препубертате и пубертате отсутствуют вторичные женские половые признаки и менструации.

В крови уровень ренина снижен, а натрия — может быть повышен.

Гормональная диагностика основывается на определении уровня 17-гидроксипрогестерона. При 21-гидроксилазной недостаточности он многократно превышает нормальные показатели. У больных с дефицитом 11β-гидроксилазы повышение 17-гидрооксипрогестерона меньше.

Основной задачей лечения является подавление избыточной продукции АКТГ. С этой целью проводят подбор глюкокортикоидов или совместно с минералкортикоидами .

Синдром Ван-Вика-Громбаха встречается у детей с длительно не диагностированным первичным гипотиреозом. К моменту появления симптомов ППР дети имеют классическую картину тяжелого гипотиреоза: хондродистрофическое телосложение, значительное отставание в росте, мышечную гипотонию, низкий грубый голос, задержку психомоторного развития.

Диагноз подтверждался низкими уровнями тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) и резким повышением содержания тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ).

У девочек первыми признаками ППР являются увеличение молочных желез, у некоторых с лактореей, появление менархе. Адренархе (лобковое и аксиллярное оволосение) нехарактерно. У всех больных выявляются высокие показатели пролактина, что касается гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), то они умеренно увеличивались. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) малого таза во всех случаях визуализируется поликистоз яичников.

Особенностью клиники ППР у мальчиков с этим синдромом является умеренное увеличение тестикул со слабой андрогенизацией организма, что соответствует умеренному повышению уровня тестостерона.

У обоих полов костное созревание отставало от биологического возраста.

Заместительная терапия тиреоидными препаратами вызывает обратное развитие симптомов ППР.

Андрогенсекретирующие опухоли надпочечников (андростеромы) относятся, как правило, к адренокарциномам. У детей встречаются редко. В раннем подростковом возрасте частота адренокарцином увеличивается у детей с синдромом Видемана-Беквита (висцеромегалия, макроглоссия, гемигипертрофия) и синдромом Ли-Фраумени (множественные злокачественные новообразования).

У детей с адренокарциномами выявлена аномальная экспрессия онкомаркеров и снижение экспрессии факторов, подавляющих рост опухоли, гены которых локализованы на длинном плече 11-й хромосомы. Аномалии этой хромосомы выявляются у большинства больных с адренокарциномой.

У мальчиков наблюдается клиническая картина по типу изосексуального полового развития: увеличивается мышечная масса, скорость роста, появляется вторичное оволосение, эрекции, изменяется тембр голоса. Однако объем тестикул не увеличивается.

У девочек обнаруживаются признаки вирилизации: активизируются апокриновые железы (потовые, сальные, волосяные фолликулы), увеличивается масса тела за счет мышечной ткани, гипертрофируется клитор. У мальчиков и девочек рост ускоряется.

Эстрогенпродуцирующие опухоли надпочечников (кортикоэстромы) у детей встречаются очень редко. У девочек в этом случае они протекают по типу изосексуального ППР, а у мальчиков в клинике ведущим симптомом является гинекомастия.

При исследовании гормонального профиля характерно увеличение уровня дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С) и ювенильные уровни ЛГ и ФСГ. В некоторых случаях увеличивается концентрация тестостерона, эстрадиола. В диагностике опухоли надпочечников применяется УЗИ.

Стероидсекретирующие опухоли гонад в детском возрасте встречаются нечасто. У девочек старшего возраста обнаруживаются арренобластомы (злокачественные опухоли), располагающиеся в корковом слое или воротах яичника. Недифференцированные опухоли обладают более выраженным вирилизирующим действием, в то время как дифференцированные оказывают как слабо выраженное маскулинизирующее, так и феминизирующее влияние. Гранулезоклеточная опухоль яичников, чаще доброкачественного генеза, секретирует большое количество эстрогенов, вызывая ППР по изосексуальному типу. Избыток эстрогенов вызывает менструальный синдром — от скудных кровянистых выделений до обильных, пигментацию ареол, уплотнение железистой ткани, гипертрофию и отечность вульвы. Количество эстрадиола резко увеличено при допубертатных показателях ЛГ и ФСГ.

У мальчиков редко встречаются лейдигомы, секретирующие тестостерон. Это доброкачественная опухоль, которая поражает одно яичко. Внешне оно увеличено, бугристое, плотной консистенции. Синдром андрогенизации развивается быстро.

Сертолиома — новообразование, содержащее клетки Сертоли. В этом случае повышается выброс в кровь эстрадиола, который формирует гинекомастию у мальчиков, ускоряет рост и костное созревание.

Уровень гонадотропных гормонов при обеих опухолях тестикул соответствует возрасту детей .

Фолликулярные кисты яичников — частая причина ППР у девочек. Однако они обнаруживаются и у здоровых девочек в препубертатном периоде. Диаметр этих кист от 0,5 до 1,5 см. Наличие кисты в яичниках не является признаком патологии. Но в некоторых случаях кистозная ткань начинает преждевременно и избыточно продуцировать эстрадиол. Как правило, эти кисты имеют размер 3-4 см. Фолликулярные кисты могут сопровождаться нерегулярными скудными сукровичными выделениями из половых путей, гипертрофией и отечностью кожи вульвы, увеличением складчатости влагалища, умеренной пигментацией и набуханием сосков. Размеры матки и костное созревание соответствуют паспортному возрасту. Причиной, вызывающей формирование и персистенцию фолликулярных кист, может быть транзиторный подъем гонадотропинов (в основном ФСГ). Кисты яичника обнаруживаются при УЗИ малого таза. В большинстве случаев фолликулярные кисты через 1,5-2 месяца самопроизвольно регрессируют и клиника ППР исчезает. Хирургическому лечению подлежат кисты больших размеров или протекающих с осложнениями .

Неполные формы ППР

Преждевременное изолированное телархе (ПТ) — увеличение молочных желез у девочек — является наиболее часто встречаемым доброкачественным вариантом ППР. В большинстве случаев наблюдается в возрасте 6-24 месяцев у девочек, находящихся на грудном вскармливании, у маловесных и недоношенных. Реже обнаруживаются после достижения 3-летнего возраста.

Причиной увеличения молочных желез считается высокий уровень гонадотропных гормонов (особенно ФСГ). Пиковая концентрация ФСГ после рождения сохраняется до 6 месяцев и затем медленно начинает снижаться к 2-3 годам. В дошкольном возрасте у таких пациенток в яичниках выявляются фолликулы, достигающие размеров как у взрослых женщин. Некоторые авторы это связывают с дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы. ФСГ активирует фермент ароматазу, что приводит к усиленной выработке эстрогенов из тестостерона в гранулезной ткани фолликула. Другими причинами изолированного телархе могут быть периодические выбросы эстрогенов либо повышенная чувствительность рецепторного аппарата молочных желез к эстрогенам.

Увеличенные молочные железы пальпируются с одной или двух сторон. У части девочек отмечается умеренная эстрогенизация вульвы. Другие вторичные половые признаки отсутствуют.

При изолированном телархе скорость роста не нарушается (5-6 см в год), костный возраст соответствует хронологическому. Чаще всего процесс регрессирует самостоятельно и не требует медикаментозного вмешательства, но в то же время появившееся телархе может быть первым признаком истинного или ложного ППР, поэтому всех девочек с телархе необходимо повторно обследовать (не реже 2 раз в год).

Если телархе сочетается с ускорением костного возраста, но при этом нет никаких других признаков преждевременного полового развития, это состояние оценивается как промежуточная форма ППР и требует более тщательного наблюдения (ежеквартально) с контролем УЗИ яичников, костного возраста.

Преждевременное адренархе (ПА) — это появление изолированного оволосения на лобке и/или подмышками у девочек до 8 лет, а у мальчиков до 9 лет. Чаще встречается у девочек в возрасте 6-8 лет. ПА может быть вариантом нормы, учитывая, что созревание сетчатой зоны коры надпочечников начинается с 6 лет. В то время как секреция гонадолиберинов, ответственных за начало пубертата, запускается позже. Причиной пубертатного оволосения является увеличение выработки надпочечниками дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и его ДГЭА-С, а также дельта-4-андростендиона — предшественников тестостерона, которые стимулируют лобковое и подмышечное оволосение. У девочек ПА может быть связано с избыточной периферической конверсией тестестерона в дигидротестестерон (повышенная активность ароматазы). При отсутствии других признаков андрогенизации организма — ускорение роста, созревания скелета, допубертатных размеров матки и яичников, а у мальчиков тестикул, нормальных показателей тестостерона и умеренно увеличенных ДГЭА-С, прогноз благоприятный и половое развитие не отклоняется от нормы.

Однако у некоторых детей ПА может быть спровоцировано избыточной продукцией АКТГ (гидроцефалия, менингиты и др.). Появляется все больше доказательств связи ПА с неклассическими формами врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) и, в частности, дефицита активности фермента 21-гидроксилазы и реже 3β-гидроксистероиддегидрогеназы.

При наличии вирилизирующего заболевания появляются клинические признаки андрогенизации: у девочек — гипертрофия клитора, высокая задняя спайка промежности, гирсутизм, развитие мышечной системы; у мальчиков — изменение голоса, увеличение полового члена, активация сальных и потовых желез. У таких детей наблюдается ускорение роста и костного возраста.

Девочки с преждевременным адренархе должны находиться в группе риска по развитию синдрома поликистозных яичников. Этой группе больных требуется корригирующая терапия глюкокортикоидами .

Дифференциальная диагностика

Первичная диагностика основывается на тщательном сборе анамнеза и оценки степени полового развития ребенка согласно классификации Таннера-Маршала. Ранний пубертат у мужчин в семье по материнской и отцовской линии характерен для тестотоксикоза. Наличие в семье братьев с ППР или сестер с симптомами вирилизации чаще встречается при ВДКН.

Из анамнеза следует выяснить время появления вторичных половых признаков, быстрота их прогрессирования. У девочек оценивается степень развития молочных желез и ареолы, состояние кожи, наружных гениталий, наличие кровянистых выделений.

У мальчиков — степень маскулинизации, наличие оволосения на лобке и подмышками, степень изменения наружных гениталий (размеры пениса, тестикул).

У обоих полов оценивают показатели роста с подсчетом коэффициента стандартного отклонения (SD).

Раннее начало заболевания и быстрое нарастание симптомов типично для тестотоксикоза и гипоталамической гамартомы. Клинические симптомы гипотиреоза, сочетающиеся с ППР, позволяют предположить синдром Ван-Вика-Громбаха.

При указании в анамнезе на врожденные аномалии ЦНС, травмы, воспаления — следует подумать о церебральной форме ППР.

Исследование костного возраста (рентгенограмма кисти), более чем другой показатель, коррелирующий со стадией полового развития ребенка, является обязательным для оценки степени ППР. Если костный возраст опережает паспортный более чем на 2 SD, это свидетельствует об избытке половых стероидов. Значительное ускорение костного созревания характерно при центральных формах ППР, а также андрогенсекретирующих опухолях надпочечников, ВДКН. При изолированных формах ППР (преждевременное телархе и адренархе) костный возраст соответствует хронологическому.

Опухолевый вариант церебрального ППР исключают с помощью компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эти методы исследования входят в обязательный стандарт плана обследования.

УЗИ тазовых органов следует проводить всем девочкам с подозрением на ППР. Размеры яичников и матки должны быть сопоставимы с уровнем половых гормонов. Двустороннее увеличение яичников — достоверный признак центральной формы ППР.

Структура яичников, диаметр фолликулов, соотношение дна и шейки, длины матки и эндометрия являются важными оценочными параметрами, но многие эксперты считают, что они не являются определяющими в дифференциальной диагностике между ПТ и центральными формами ППР. Яичники могут быть асимметрично увеличены у девочек с периферическими формами ППР .

У мальчиков для выявления объемных образований надпочечников предпочтительней применение МРТ или КТ.

Для уточнения формы ППР определяют уровни гонадотропных гормонов, эстрогенов и андрогенов. Уровни ЛГ, ФСГ и эстрадиола отражают состояние гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, концентрация ДГЭА и ДГЭА-С — секреторную активность надпочечников.

Для дифференциальной диагностики между центральной и ложной формами ППР во всех случаях следует провести функциональную пробу с ЛГ-РГ. При истинном ППР проба с Диферелином вызывает пубертатный ответ ЛГ и ФСГ. У детей с периферическими формами ППР гонадотропины не реагируют на стимуляцию.

Повышение ДГЭА-С характерно для преждевременного адренархе. Избыток надпочечниковых андрогенов возможен при вирилизирующих формах ВДКН, опухолях надпочечников и яичников .

Опухолевая причина ППР требует проведения исследования на наличие АФП, бета-ХГЧ, РЭА.

Лечение

Основная цель лечения ППР — это устранение клинических симптомов заболевания, нормализация секреции стероидных гормонов, ускоряющих костное созревание и закрытие зон роста для достижения социально приемлемого роста.

Лечение истинного ППР предполагает блокирование импульсной секреции ЛГ-РГ. Показанием к назначению синтетических аналогов гонадолиберина является ранний возраст и быстрая динамика костного созревания. При медленно прогрессирующем заболевании следует осторожно подходить к данному лечению.

В России прошел клиническую апробацию препарат трипторелин. Препарат вводится внутримышечно, кратность введения 1 раз каждые 28 дней. Детям весом менее 20 кг — 1,875 мг, более 20 кг — 3,75 мг.

Нормализация уровня ФСГ отмечается через 3 недели, уменьшение размеров тестикул и матки с 6-го месяца лечения. Торможение скорости роста и скелетного созревания наблюдается к концу 1-го года лечения. Улучшается ростовой прогноз. Препарат хорошо переносится больными. В ходе лечения необходим постоянный контроль изменения костного возраста, скорости роста, коэффициент стандартного отклонения (SDS) роста .

Данные подтверждают целесообразность медикаментозного изолированном телархе на фоне сниженной функции щитовидной железы, при синдроме Ван-Вика-Громбаха показана заместительная гормональная терапия тиреоидными гормонами. Критерием адекватности лечения служат нормальные показания ТТГ и свободного Т4.

При синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева патогенетическая терапия не разработана. В случаях частых массивных кровотечений возможно применение ципротерона в суточной дозе 70-100 мг. Препарат оказывает антипролиферативное влияние на эндометрий, что приводит к прекращению менструаций. Для снижения гиперэстрогенемии используют ингибитор ароматазной активности — тестолактон в дозе 20-40 мг/кг в сутки или тамоксифен, блокирующий рецепторы к эстрогенам.

Тактика лечения тестотоксикоза предполагает назначение, во-первых, медроксипрогестерона (торможение синтеза тестостерона), во-вторых, кетоконазола (торможение синтеза гормонов половых желез и надпочечников) или комбинацию тестолактона и спиронолактона (ингибиция ароматазы и блокада рецепторов андрогенов). Кетоконазол назначается в дозе 30 мкг/кг в сутки per os. Применение препарата может сопровождаться надпочечниковой недостаточностью и нарушением функции печени. При позднем начале лечения, при костном возрасте, достигшем 12-13 лет, может развиваться картина истинного ППР, в этом случае проводится терапия синтетическими аналогами ЛГ-РГ .

Функциональные кисты яичников в большинстве случаев подвергаются самостоятельному обратному развитию в течение четырех месяцев. При образовании фолликулярных кист внутриутробно или у новорожденных девочек лечение обычно не проводится. Резекция яичника или лапароскопическое вылущивание с ушиванием стенок проводится при обнаружении кист диаметром более 8 см.

Хирургические методы лечения применяют у детей с ППР, развивающимся на фоне гормонально активных опухолей надпочечников, яичников, объемных образований ЦНС, однако у части больных удаление новообразований не приводит к регрессу ППР. Гипоталамическую гамартому удаляют только по строгим нейрохирургическим показаниям. При наличии очаговой и общемозговой симптоматики проводится соответствующее виду опухоли оперативное вмешательство или лучевая терапия. Необходимо помнить, что лучевое воздействие или хирургическое вмешательство на область дна 3-го желудочка может провоцировать ППР . По этой причине такие дети должны постоянно наблюдаться у эндокринолога. В случаях, когда ведущим клиническим проявлением заболевания являются только симптомы ППР, возможно проведение только консервативного лечения.

У девочек с гетеросексуальным преждевременным половым созреванием на фоне ВДКН при необходимости проводят хирургическую коррекцию наружных половых органов. Пенисообразый или гипертрофированный клитор рекомендуют резецировать сразу после установления диагноза независимо от возраста ребенка .

Дальнейшее ведение больных

Всех детей с диагнозом преждевременного полового созревания следует постоянно наблюдать (не реже 1 раза в 3-6 мес) до начала и на протяжении всего периода физиологического пубертата. Лечение истинного ППР трипторелином проводят непрерывно до начала пубертата, так как прекращение введение его вызывает возобновление болезни. Исследование костного возраста контролируют с любой формой ППР один раз в год.

Литература

1. Prete G., Couto-Silva A., Trivin. C. et al. Idiopathic central precocious puberty in girls: presentation factors // PMC. 2008.
2. Кобозева Н. В., Кузнецова М. Н., Гуркин Ю. А. Гинекология детей и подростков. СПб, 1988. 295 c.
3. Дедов И. И., Семичева Т. В., Петеркова В. А. Половое развитие детей: норма и патология. М., 2002. 232 с.
4. Jospe N. Precocious Puberty. MD, 2012. www.merckmanuals.com .
5. Kotwal N., Yanamandra U., Menon A. S. et al. Central precocious puberty due to hypothalamic hamartoma in a six-month-old infant girl // PMC. 2012.
6. Upreti V., Bhansali A., Mukherjee K. K. et al. True precocious puberty with vision loss // PMC. 2009.
7. Pagon R. A., Adam M. P., Bird T. D. et al. GeneReviews™, Russell-Silver Syndrome.University of Washington, Seattle, 1993-2013.
8. Stephen M. D., Zage P. E., Waguespack S. G. Gonadotropin-Dependent Precocious Puberty: Neoplastic Causes and Endocrine Considerations // PMC. 2011.
9. Berberoglu M. Precocious Puberty and Normal Variant Puberty: Definition, etiology, diagnosis and current management // J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2009, June, 1 (4): 164-174.
10. Петеркова В. А., Семичева Т. В., Горелышев С. К., Лозовая Ю. В. Преждевременное половое развитие. Клиника, диагностика, лечение. Пособие для врачей. М., 2013. 40 с.
11. Лоу Л., Вонг К. Преждевременное половое развитие мальчиков. www.urolog.kz .
12. Ли П. Преждевременное половое развитие девочек. www.urolog.kz .
13. Faizah M. Z., Zuhanis A. H., Rahmah R. et al. Precocious puberty in children: A review of imaging findings // PMC. 2012.
14. Семичева Т. В. Преждевременное половое развитие (клинические, гормональные, молекулярно-генетические аспекты. Дис. док. мед. наук. М., 1998.
15. Bajpai A., Menon P. S. N. Contemporary issues in precocious puberty // PMC. 2011.
16. Reisch N., Hogler W., Parajes S. et al. A diagnosis not to be missed: Non-classic steroid 11β-hydroxylase deficiency presenting with premature adrenarche and hirsutism // PMC. 2013.
17. Precocious puberty By Mayo Clinic staff. 2011. www.mayoclinic.com .

В. В. Смирнов 1 , доктор медицинских наук, профессор
А. А. Накула

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Abstract. Precocious sexual development is the frequent violation of puberty in children and in their etiology and pathogenesis is a heterogeneous disease. The article summarizes the current data on the causes of violations of formation of the hypothalamic-pituitary-gonadal relationships cause premature sexual development. A classification of diagnosis and treatment of this pathology.

Изменения скелета , «костный возраст ». Интересно, что пик роста, единственный у менее развитых животных, у человека как бы расщеплен на две фазы - внутриутробный период и время, предшествующее половому созреванию . Некоторые авторы рассматривают пубертатный скачок роста как период реализации всех потенциальных возможностей последнего. Еще с конца XIX века было известно, что у девочек отмечается значительное ускорение роста в течение последних 2-3 лет перед наступлением менархе, причем скачок роста тем интенсивнее, чем раньше наступают первые месячные .

Пубертатный скачок роста у девочек начинается раньше, чем у мальчиков, но выражен меньше. До пубертатного периода рост в основном зависит от соматотропного гормона и гормона щитовидной железы. В периоде полового созревания рост зависит от выделения андрогенов. Изучение характера роста в длину показало, что эстрогены обладают более выраженной способностью стимулировать созревание (окостенение), а андрогены - рост костей скелета.

На протяжении препубертатного периода рост девочек преобладает над ростом мальчиков. Особенно интенсивный рост костей таза относят к 10-14 годам. Однако и в 17 лет размеры таза девушки все еще уступают (на 0,5-2 см) размерам таза половозрелой женщины. Это относится в первую очередь к наружной конъюгате. Возрастные изменения некоторых костей настолько специфичны, что учитываются при изучении патологии полового созревания. Биологический («костный») возраст должен соответствовать календарному (±1 год). Чаще всего используется рентгенологическая характеристика костей кисти и лучезапястных суставов. Так, например, первичные ядра окостенения трехгранной кости появляются в 2-4 года, в полулунной - в 3-5, в ладьевидной - в 5-6, в гороховидной - 8-11 лет. Окончательное слияние ядер окостенения кисти относится к 16-20 годам. Детские гинекологи должны учитывать показатели физического развития девочек. Есть сведения о том, что девочки, страдающие ювенильным кровотечением , по своим физическим данным либо отстают, либо опережают свой календарный возраст на 2-5 лет. Если «костный» возраст опережает паспортный, то можно думать, в частности, о гиперандрогении.

Имеются сведения о прямой зависимости прорезывания постоянных зубов от процессов соматического и полового развития. Так, первая фаза ускоренного развития постоянных зубов у девочек наблюдается с 5 до 6 лет (развиваются первые моляры и центральные резцы, а в нижней челюсти - латеральные резцы); затем годовые прибавки уменьшаются, и вторая фаза ускоренного развития постоянных зубов наступает в конце препубертатного периода, в 10-11 лет. Состояние костей кисти также позволяет установить сроки наступления периода полового созревания. По костному возрасту гораздо точнее, чем по росту, массе и ежегодному приросту тела и тем более по календарному возрасту, определяют и возраст, в котором наступают менархе.

Так, многие авторы показали, что независимо от календарного возраста появление сесамовидной кости I пальца совпадает с началом оволосения на лобке и увеличением молочных желез и предшествует менархе на 1,5-2 года. Другие авторы считают, что появление сесамовидной кости (к 10,5 годам) свидетельствует о начале пубертатного периода.

Появление синостоза I пястной кости совпадает по времени с началом менструальной функции.

Наибольшая прибавка роста происходит в 10-11 лет, составляя в эти годы в среднем 8 см. Увеличение роста в этом возрастном периоде, в основном, связано с удлинением ног, а после 14 лет - преимущественно и с увеличением длины туловища.

Увеличение роста и массы тела до 14 лет происходит синхронно. Так, если в 14 лет среднегодовое увеличение длины тела составляет 4 см (в 11 лет - 8 см), то увеличение массы - 6,2 кг (в 11 лет-4,8 кг). Ширина плеч больше всего увеличивается в возрасте 14 лет, а размеры таза, особенно поперечный размер,- в возрасте 13-15 лет. С 16 лет интенсивность роста таза снижается, но и после 17 лет у большинства девушек он еще продолжается. Так, по данным указанных авторов, лишь у половины обследованных девушек размеры таза в возрасте 17-18 лет соответствовали таковым у взрослых женщин.

Разбирая течение периода полового созревания в современных условиях, нельзя не упомянуть о проблеме ускорения темпов развития населения нашей планеты за последнее столетие, что получило название акселерации развития , а постепенное смещение в сторону более раннего созревания трактуется как одно из проявлений вековой тенденции развития. Анализируя изменения полового и физического развития московских школьниц за 10 лет (с 1963 по 1973г.), некоторые авторы показали, что в среднем рост школьниц стал выше на 4 см, масса - больше на 4 кг, окружность грудной клетки - на 3 см. Аналогичные данные получены и другими исследователями.

Как полагают ученые, изучающие вопросы акселерации, последняя проявляется изменением исходного уровня развития (более крупные размеры тела при рождении), ускорением его темпов, более ранним его наступлением и абсолютным увеличением конечных показателей (у взрослых).

Под костным возрастом в медицинской науке понимается условное значение возраста, уровню которого отвечает развитие костей скелета обследуемого ребенка. Выяснить костный возраст можно при проведении рентгенологического обследования, когда по специально разработанным таблицам специалисты сравнивают нормальные значения показателей костного возраста подростков или детей с теми, что они могут видеть у конкретного пациента. Данные таблицы обязательно учитывают не только рост и вес человека, но и окружность груди, а также период полового созревания, в котором на момент обследования находится ребенок.

Особенности процедуры

Для грамотного определения костного возраста в медицине есть несколько основных методик, которые учитывают возникновение эпифизов или конечных отделов трубчатой кости, этапы развития данного процесса, слияние эпифизов и метафизов, образование синостозов или костных соединений. Поскольку в кистях рук присутствует большое число ядер окостенения и костной растущей ткани или эпифизарных участков, костный возраст очень часто определяется именно по данной части тела.

Обычно у детей в норме, если доля хрящевой ткани значительно выше в скелете, чем у взрослых. Так, например, новорожденные имеют хрящевую ткань вместо многих костей в скелете – эпифизы пяточной кости, большеберцовой, бедренной, таранной, кубовидной, губчатой на кисти, а также позвонков – состоят из хрящевой ткани и лишь опираются на точки окостенения. При развитии и росте организма хрящевая ткань замещается костной в определенной природой последовательности.

Показания и противопоказания для диагностики

Основными показаниями для проведения исследования по определению костного возраста ребенка выступают различные нарушения в его физическом развитии, замедленный рост, болезни гипофиза, щитовидной железы и гипоталамуса. При этом проблемой занимаются такие специалисты, как , отправляя пациента на рентгенологическое обследование в любом медицинском учреждении, где есть рентген-аппарат.

При этом по рентгенологическому исследованию кисти возможно определить, например, наличие в организме ребенка таких патологий как гипофизарный нанизм или карликовость в результате дефицита гормона роста, досрочное половое созревание, нарушение костного развития вследствие генетических расстройств, таких как:

• синдром Шерешевского-Тернера;
• врожденная гиперплазия надпочечников.

Среди основных противопоказаний к проведению исследования по определению костного возраста ребенка врачи выделяют возраст до 14 лет, когда подобную процедуру можно проводить исключительно по предписаниям лечащего врача. Также нельзя повторять данное обследование чаще, чем один раз в полгода, из-за сильного ионизирующего излучения, которое вредно для неокрепшего организма. При этом важно помнить, что какой-либо специализированной подготовки к исследованию пациенту проводить не нужно.

Методики и результаты проведения исследований

Чтобы правильно определить костный возраст пациента чаще других используются рентгенограммы лучезапястного сустава и кисти. При проведении процедуры специалист анализирует и сравнивает ту картину, которую он видит на рентгене, с данными, которые признаны нормой в данной возрастной группе.

При диагностируемых и возможных патологиях гипофиза физическое развитие в значительной степени отстает от реальных возрастных показателей ребенка. Такое отставание может иногда достигать и двух лет. А вот при диагностировании скелетной дисплазии либо низкорослости, обусловленной генетически, задержка костного роста обычно отсутствует либо выражена минимальными показателями.

Также при проведении диагностики скелета человека важно помнить, что у него существуют не только возрастные, но и половые особенности. Так, например, женский скелет развивается значительно, иногда на 1-2 года, быстрее мужского. Такие особенности окостенения, которые зависят от половых признаков, проявляют себя с первого года жизни ребенка.

Таким образом, на основании данных рентгена можно судить о стадии полового созревания, на которой в момент обследования находится пациент. По возникновении сесамовидной кости пястно-фалангового сустава можно судить о повышенной функции половых желез в организме, при окостенении пястной кости у девочек начинаются менструальные циклы, а у мальчиков – регулярные поллюции.

При этом наблюдается скачок роста, когда длина тела очень резко увеличивается в короткий промежуток времени. При преждевременном половом созревании можно говорить о развитии процесса зрелости костей, а при уменьшенном синтезировании гормона роста или гипофизарном нанизме – о его замедлении.

При обследовании с использованием выявляется патологическое состояние турецкого седла, что говорит о гипофизных заболеваниях. Гипофизарный нанизм характеризуется уменьшением размеров седла, при новообразованиях в гипофизе истончаются его стенки, расширяется вход и возникают места обызвествления. При наличии внутричерепной опухоли, которая происходит из гипофизных клеток, – краниофарингиомы – расходятся черепные швы и возникают вдавленности с внутренней стороны черепной коробки ребенка.

Любые результаты рентгенографии обязательно необходимо предоставить специалисту, который направил пациента на анализ, чтобы он смог своевременно диагностировать заболевание и назначить эффективную терапию.

Девочка приобретает способность к продолжению рода, постепенно взрослея и формируясь. Но бывает и такое: на прием к врачу мама приходит с 3-летней дочкой, у которой… началась менструация. Как вести себя родителям в такой ситуации?
На вопросы отвечает Анжелика Солнцева, доцент 1-й кафедры детских болезеней БГМУ, канд. мед. наук, главный внештатный детский эндокринолог Минздрава.

Преждевременное половое развитие может давать поведенческие нарушения, социальную дезадаптацию. В неврологическом статусе девочек с истинной формой преобладает органический психосиндром. Для него характерны эмоциональная расторможенность, эйфория, назойливость, подражание взрослой манере поведения. Из-за выброса половых гормонов поведение ребенка похоже на подростковое. У детей с гамартомой гипоталамуса бывают приступы навязчивого смеха, который иногда сопровождается кратким выключением сознания, страхом, тревогой.

Малышка не понимает, почему она отличается от сверстниц. Родителям надо не только знать причину изменений в поведении и физиологии, но и научить ребенка гигиеническим навыкам.

Серьезное осложнение истинного ППР - формирование низкорослости, когда процессы ускорения костного созревания преобладают над линейным ростом.

В норме половое развитие у девочек начинается в 9–13 лет, но у большинства - в 10 лет. Развитие вторичных половых признаков оценивается по стадиям Таннера. I характеризуется их отсутствием и соответствует допубертатному периоду, IV и V - половозрелому статусу, - говорит Анжелика Викторовна. - Первый признак полового развития у девочек - увеличение молочных желез. Спустя 3–6 месяцев отмечается лобковое, а несколько позже аксилярное (подмышечное) оволосение. Через 2 года появляются менструации, или менархе (в среднем в 12–14 лет). Через год после установления менструального цикла половое созревание у девочек заканчивается (13–17 лет). Повышение уровня половых гормонов дает резкий скачок в росте (максимальная скорость - 8–10 см/год совпадает с началом менархе и сигнализирует о завершении процессов роста).
Многие нейроэндокринные факторы и гормоны контролируют и регулируют половое созревание - по принципу прямой и обратной связи между гипоталамусом (секретирует гонадотропин рилизинг-гормон - ГнРГ), гипофизом (выделяет тропные гормоны - лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ)) и яичниками.

- Почему этот процесс вдруг запускается раньше срока?

При преждевременном половом развитии (ППР) некоторые или все вторичные половые признаки проявляются до 8 лет.

Выделяют истинное и периферическое (или ложное) ППР.

В первом случае вторичные половые признаки формируются по изосексуальному (женскому) типу. Данная форма вызвана ранней активацией гипоталамо-гипофизарной системы из-за спонтанного усиления секреции ГнРГ или гонадотропных гормонов. Встречается с частотой от 1:5 000 до 1:10 000 (по данным разных авторов).

Существуют два варианта истинного ППР - центральный и идиопатический. Первый развивается из-за нарушений в гипоталамической или гипофизарной областях: опухолей, травм при родах, мальформаций, облучения и др. Идиопатический требует исключения церебральной патологии. Этот тип составляет до 75% всех случаев ППР, 90% - истинного ППР. Ино-гда истинное ППР возникает у подвергшихся сексуальному насилию. Тогда при смене условий заболевание может регрессировать.

Ложная форма вызвана автономной избыточной секрецией гормонов половыми железами и надпочечниками; нет зависимости от секреции гонадотропных гормонов. Причина - стероидсекретирующие опухоли или врожденные ферментативные дефекты надпочечникового стероидогенеза. Ложное ППР может протекать по изо- (женскому) и гетеросексуальному (мужскому) типу.

Дополнительно выделяют конституциональную форму, имеющую наследственную предрасположенность (0,6% детей в популяции). Характерно появление вторичных половых признаков ближе к возрасту раннего нормального пубертата у девочек - в 6–8 лет.

Истинное ППР, как правило, наблюдается уже в 3–5 лет, а у пациенток с гипоталамической гамартомой (наиболее частое образование ЦНС) симптомы есть до 3 лет. Последовательность развития вторичных половых признаков при истинном ППР обычно схожа с физиологическим течением. Увеличиваются молочные железы, затем наступает адренархе (физиологическая активация функций надпочечников). Половое оволосение менее интенсивно, чем в норме. Другие андрогензависимые проявления (акне, активность потовых желез, жирная себорея) отмечаются после адренархе в 6–7 лет. Линейный рост ускоряется за полгода–год до возникновения вторичных половых признаков; дифференцировка костного скелета опережается (соотношение костного возраста к хронологическому - более 1,5–2). Скорость роста достигает показателей пубертатного скачка. Быстрые темпы костной зрелости приводят к преждевременному закрытию зон роста. В итоге вытянуться так и не удается: предел - 150 см.

При высокой активности патологического процесса наступает менархе. У некоторых девочек появление его и телархе (увеличение молочных желез) отмечается задолго до адренархе; связано с независимой регуляцией секреции эстрогенов в яичниках и андрогенов в надпочечниках. Для девочек с гипоталамической гамартомой характерно раннее начало менструации - через несколько месяцев после возникновения заболевания. В 10% случаев идиопатического истинного ППР устанавливается ановуляторный цикл. УЗ-исследование органов малого таза выявляет пубертатные размеры матки (длина более 35 мм, в форме луковицы, утолщение эндометрия). Овариальная структура представлена крупными фолликулами. Степень увеличения яичников не соответствует стадии пубертата и не имеет диа-гностического значения.

- Какие диагностические сложности ожидают врача?

Диагностика ППР включает несколько этапов. Клинический предполагает сбор анамнеза с уточнением сроков и последовательности появления вторичных половых признаков, наличия ростового скачка. Здесь важно выяснить характер полового развития родственников, были ли кровнородственные браки, прием гормональных препаратов ребенком или матерью в период беременности, лактации. Необходимо измерить девочку, построить ростовую кривую с использованием соматограммы, уточнить скорость роста.

На этапе лабораторной диа-гностики определяется костный возраст. При истинном ППР он опережает хронологический (паспортный) более чем на год. С использованием специальных индексных таблиц рассчитывается прогнозируемый (конечный) рост и сравнивается с генетическим. Объем гормональных исследований для установления формы заболевания зависит от конкретной клинической ситуации.

С помощью УЗИ органов малого таза оцениваются размеры матки и яичников, выясняется, нет ли фолликулярных кист, опухолевых образований яичника. КТ или МРТ головного мозга эффективны только на заключительных этапах диагностического поиска ППР. Их цель - исключить либо подтвердить опухолевое или другое образование головного мозга.

Этиологическая диагностика ищет причины преждевременной половой зрелости.

Для дифференциации истинной и ложной форм показан стимуляционный тест с ГнРГ, это «золотой стандарт». В первом случае секреция ЛГ на введение ГнРГ резко усиливается и соответствует пубертатным значениям. При ложном ППР - нормальная и со-впадает с допубертатным уровнем.

К сожалению, взрослые часто не замечают перемен с их детьми. Бывает, обращаются с совсем другой проблемой, а при осмотре обнаруживается ППР. Диагностировать заболевание нужно своевременно, при первых признаках отвести ребенка на прием к детскому эндокринологу - именно он занимается лечением.

- Что включает в себя терапия этого заболевания?

Основная задача в лечении истинного ППР - задержка полового развития с регрессом вторичных половых признаков, снижение скорости роста до возрастной нормы, улучшение прогнозируемого окончательного результата.
Медикаментозные методы направлены на подавление импульсной секреции гонадотропных гормонов. Для терапии истинного ППР применяют агонисты ГнРГ.
Опубликованные данные свидетельствуют о положительном влиянии агонистов ГнРГ на конечный рост ребенка. На отечественном фармрынке представлены несколько агонистов ГнРГ с эффективным веществом трипторелином. Препараты в 100 раз активнее натурального пептида.

Спустя 3 месяца лечения вторичные половые признаки регрессируют. Уменьшаются молочные железы, матка и яичники; к концу первого года лечения их размеры достигают допубертатных показателей. Из-за резкого прекращения секреции эстрогенов в первый месяц терапии возможно маточное кровотечение, поэтому дополнительно назначают антиандрогены.

Скорость роста снижается до допубертатных значений. Параллельно отсутствует прогрессирование скелетного созревания у пациенток, костный возраст которых в начале терапии соответствует 11–12 годам.
Лечение нужно прекращать, когда достигнут возраст нормального пубертата. Еще один показатель отмены курса - благоприятный прогноз конечного роста по расчетному критерию костного возраста.
После курса агонистов ГнРГ отмечается обратимость гонадотропной супрессии и восстановление процесса полового созревания. Уровни гонадотропных гормонов и половых стероидов нормализуются через 3–12 месяцев после последней инъекции препарата. Менструальная функция стабилизируется через 0,5–2 года.

- У мальчиков тоже встречается ППР?

Реже, чем у девочек. К тому же 90% случаев имеют органическую природу и связаны с образованиями в головном мозге. Внешне такие ребята выглядят выше, крепче, сверстников; половые органы у них увеличиваются. Родителей это обычно не смущает, они думают, что все хорошо. Потому поздно обращаются к врачу. Из-за повышенного выделения тестостерона меняется поведение: ребята становятся более агрессивными, грубыми, их действия носят сексуально ориентированный характер.

Цифирь

В 2012 году с диагнозом «преждевременное половое развитие» на учете в рес-публике состояли 100 девочек. Неполное ППР (изолированное увеличение молочных желез) зарегистрировано у 723.

Ирина Янушкевич, «МВ». 
Какого роста будет ребенок, когда достигнет взрослого возраста? Какого роста должен достигнуть мой ребенок во взрослом возрасте? Не раз этим вопросом задавались родители.

Ответ на этот вопрос с полной уверенностью и точным результатам не даст вам никто. Однако, воспользоваться расчетом по формуле Таннера мы можем и получить близкий результат к действительности.

Сразу обращаем ваше внимание, что различные факторы на протяжении развития ребенка могут влиять на его конечный рост.

Расчет возможного будущего роста ребенка

Возможный будущий рост малыша рассчитывается по формуле Таннера , которая основывается на росте обоих родителей.

Расчет роста мальчика: (высота роста матери в см + отца + 13)/2

Расчет роста девочки: (высота мамы в см + рост отца – 13)/2

Например: узнаем рост мальчика Миши, мама которого 167 см, а папа – 176 см. Считаем: (167 + 176 + 13)/2 = 178 см.

Но вновь обращаем ваше внимание на тот факт, что результат является статистическим. Влияние также оказывают многие факторы, поэтому даже дети одних родителей могут иметь разный рост. В целом предполагается, что ребенок достигает предначертанного ему роста лишь в двух третях случаев. Таким образом, имея высоких родителей – это не является абсолютной гарантией того, что ребенок вырастет на столько же высоким, как они.

Костный возраст

Можно также предсказать рост взрослого ребенка по его талии и костям. Но в данном варианте погрешность тем больше, чем меньше малыш в момент прогноза и существует большая разница между физиологическим возрастом и костным.

Как измеряется костный возраст?

Рост ребенка прекращается, когда все хрящи роста кальцинируются – это происходит у мальчиков в возрасте 18 лет, а у девочек – в 15 летнем возрасте. Действительно, при отсутствии роста хряща, клетки больше не могут делиться и поэтому кости больше не могут расти. Степень кальцификации хорошо видно на рентгене. Как правило, сравнивается снимок левой руки и запястья со стандартным скелетным атласом.

Следует отметить, что задержка роста костей означает, что костный возраст меньше, чем паспортный возраст. Таким образом, ребенок, который имеет двух летнюю задержку костного возраста, в теории, будет расти еще два года . Поэтому задержка костного возраста может иметь здесь свое преимущество: оно может компенсировать это смещение и ребенок будет расти дольше, чем другие.

В любом случае нужно разговаривать со своим врачом. Только он может оценить, на сколько костный возраст оставляет потенциал роста. Кроме того, врач может исследовать любые отклонения или нарушения, которые необходимо исправить, прежде чем надеяться, на возможности догнать рост.

А именно: не надо стесняться обратиться к специалисту по росту ребенка. В случае слишком маленького роста, но возрастом до 10 лет, даже если костный возраст опережает, все-равно шанс на исправление ситуации есть.

И завершит наше статистическое исследование вариантов предсказания будущего роста ребенка видео выступления доктора Комаровского, который отвечает на вопрос: «Должен ли вес и рост ребёнка соответствовать нормам?»