فرط تنبيه المبيض: الأعراض وعواقب متلازمة فرط تحفيز المبيض بعد الثقب والحمل

متلازمة فرط تنبيه المبيض (OHSS) هي واحدة من أكثر العواقب الهائلة وغير السارة لتحفيز المبيض في الدورة. يجب أن يكون وجود OHSS معروفًا لأولئك الذين لديهم بالفعل محاولات فاشلة، ولكن هناك بروتوكولات متكررة في المستقبل. أي تدخل في الجسم لا يبقى بدون عواقب. ولكن عندما تكون ولادة الطفل في حالة توازن ، ومع ذلك ، في معظم الحالات ، تفوز غريزة أن تصبح أماً.

• فرط تنبيه المبيض - ما هو
• في وقت مبكر ومتأخر OHSS
• علامات فرط التنبيه بعد البزل
• الآثار
• كيفية تجنب OHSS
• من في عرضة للخطر
• أعراض فرط التنبيه
• ما الذي يجب أن يكون مزعجًا
• علاج او معاملة

ما هو تحفيز المبيض

يُعد فرط تنبيه المبيض من المضاعفات الشديدة لتحفيز المبيض الذي يعتمد على استجابة المبيض غير المنضبط لموجهة الغدد التناسلية (الأدوية التي تُعطى للحث على الإباضة).

بدون وجود قوات حرس السواحل الهايتية ، لن يتطور فرط التحفيز. الهرمون هو الزناد لظهور الأعراض والمظاهر. لذلك ، من المهم جدًا مراقبة كيفية نمو البصيلات وعددها واختيار الدواء بعناية - - من قبل. الأدوية الموصوفة قبل ثقب الجريب توصف من أجل "نضج" البويضات. أنها تحتوي على موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية (قوات حرس السواحل الهايتية).

فرط تنبيه المبيض مع التلقيح الاصطناعي والحمل

إذا ظهرت أعراض فرط التنبيه في مرحلة ما بعد البزل ، فمن المستحسن تأجيل النقل ، ونقله في الدورة الطبيعية أو ج). في الوضع الحالي ، هذه طريقة جيدة للخروج. ستخضع المرأة لفرط تنبيه خفيف ، وسيتعافى الجسم وستكون فعالية بروتوكولات التلقيح الاصطناعي مع الحفظ بالتبريد أعلى بكثير - 65-70٪ ، مقابل 30-35٪.

علامات فرط التنبيه بعد ثقب المبيض:

• ارتفاع درجة الحرارة إلى 38 درجة مئوية ؛
• الانتفاخ.
• ظهور الوذمة ، بما في ذلك الاستسقاء - تراكم السوائل في التجويف البطني ؛
• صعوبة التبول
• استفراغ و غثيان.

عواقب فرط التنبيه

تشمل عواقب استجابة المبيض المفرطة للتحفيز ما يلي:

• الاستسقاء هو تراكم للسوائل في الفراغ البريتوني ، استسقاء الصدر هو تراكم للسوائل في التجاويف الجنبية. تنشأ هذه المضاعفات نتيجة إطلاق عمليات غير نمطية للحالة الفسيولوجية ، ونتيجة لذلك تتدفق بلازما الدم عبر الأغشية المخاطية وتتراكم في التجاويف.
• التواء (الكامل والجزئي) في المبايض هو نتيجة نادرة ، ولكن في حالة حدوثه ، فإنه يتطلب علاجًا جراحيًا.
• الفجوة.
• كيسات جرابية.
• الفشل الكلوي
• تليف كبدى.

كيفية تجنب فرط التحفيز مع أطفال الأنابيب

يكاد يكون من المستحيل تجنب OHSS تمامًا مع التلقيح الاصطناعي. أثناء الإخصاب في المختبر ، تهدف إجراءات الأطباء والإشراف إلى منع تطور الحالات الشديدة. من المهم جدًا ملاحظة تطور رد فعل غير منضبط للجسم في الوقت المناسب واتخاذ تدابير لمنع الأشكال الشديدة من OHSS.

1. تحديد عوامل الخطر. لهذا ، يتم التحكم في الخلفية الهرمونية ، ويتم إيلاء اهتمام كبير للهرمون. يتم إجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية وقياس الجريبات بالفعل أثناء التحفيز.
2. يتم استخدام أنظمة تحفيز خفيفة للغاية بجرعات منخفضة من الأدوية ().

يمكن لجسم الفتيات الصغيرات اللائي يتمتعن باحتياطي مبيض جيد ، وهو مستوى طبيعي من هرمون AMH - الاستجابة لتحريض التبويض الخفيف من خلال نمو عدد كبير من الجريبات. يمكن أيضًا منع التحفيز المفرط في هذه المرحلة.

الوقاية في مرحلة تنشيط المبيض:

• اختيار المستحضرات لنضج البويضات التي لا تحتوي على قوات حرس السواحل الهايتية ؛
• تأخير إعطاء محفز التبويض:
• إلغاء؛
• استخدم إذا لزم الأمر الاستعدادات الخاصة Dostinex أو Cabergoline ، الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي - Fraxiparine ، Clexane.

من هو المعرض لخطر الإصابة بـ OHSS

عوامل الخطر لتطوير فرط التنبيه هي:

• صغير في العمر؛
• انخفاض مؤشر كتلة الجسم (فتيات صغيرات ، نحيفات ، نحيلات) ؛
• أو المبايض متعددة الأوعية.
• تركيز مرتفع من الهرمون المضاد لمولر (إذا كان التركيز أعلى من 3.7 نانوغرام / مل ، كلما زاد خطر الإصابة باستجابة مفرطة للمبيض إذا لم يتم إجراء التحفيز بشكل صحيح) ؛
• عدد كبير من الجريبات الغارية ، يحددها الموجات فوق الصوتية (أكثر من 10 بصيلات من 4 إلى 10 في كل مبيض ؛
• تاريخ فرط التحفيز (في محاولات التلقيح الاصطناعي السابقة) ؛
• تفاقم تاريخ الحساسية.

أعراض فرط تنبيه المبيض وتصنيفها

تم العثور على مظاهر خفيفة من فرط التنبيه في العديد من المرضى في عيادات الإنجاب.

علامات فرط تنبيه المبيض يجب أن تكون مقلقة

• من الضروري إبلاغ طبيبك إذا ظهرت علامات فرط التنبيه:
• الضعف والدوخة وانخفاض ضغط الدم.
• ضيق في التنفس وضيق في التنفس.
• انتفاخ في البطن ، انتفاخ ، ألم في المراق والبطن (متسرب) ؛
• التبول النادر والهزيل.
• زيادة درجة حرارة الجسم
• تورم في الأعضاء التناسلية الخارجية والأطراف السفلية.

على أساسها يتم تحديد متلازمة فرط التنبيه

انتباه! عند فحص وجود متلازمة فرط تنبيه المبيض ، يحظر فحص أمراض النساء.

• يتم قياس ضغط الدم ومعدل التنفس وإخراج البول اليومي ومحيط البطن
• يتم إجراء الاختبارات المعملية: التحليل العامالدم مع الهيماتوكريت ، (البروتين الكلي ، الألبومين ، ناقلات الأمين الكبدية) ، مخطط النزف الدموي (D-dimer).
• الموجات فوق الصوتية للحوض الصغير والتجويف البطني والتجويف الجنبي.

علاج فرط تنبيه المبيض

لا يوجد علاج ممرض لمتلازمة فرط تنبيه المبيض على الإطلاق تدابير علاجيةتهدف إلى القضاء على أعراض الخلل الوظيفي للأعضاء الداخلية. يتم علاج فرط تنبيه المبيض حتى استقرار المعايير السريرية والمخبرية والقضاء على الأعراض. يتم إجراء علاج OHSS الخفيف والمتوسط ​​في العيادة الخارجية ، مع وجود OHSS الشديد ، يلزم الاستشفاء.

مع التحفيز المفرط للشدة المعتدلة ، تكون مثل هذه الإجراءات التصحيحية البسيطة ضرورية:

• تطبيع تبادل المياه - تحتاج إلى شرب ما يصل إلى 2 لتر من السوائل ؛
• يتم وصف حمية البروتين. الهدف هو الحد من الأطعمة التي تسبب التخمر والانتفاخ المعوي. الخضار والفواكه والكربوهيدرات بكميات كبيرة محدودة. يُفضل تناول الأطعمة التي تحتوي على البروتين: الدجاج المسلوق والأسماك والجبن القريش.
• للتحكم في تطور OHSS ، يتم قياس وزن الجسم ومحيط البطن والحجم اليومي للبول المفرز.

وفقًا للإشارات ، يتم وصف الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي ، تحت سيطرة D-dimer ، و العلاج بالتسريبتحت سيطرة إدرار البول.

في حالة فرط التنبيه الشديد ، يمكن وصف مضادات التشنج. مع الاستسقاء الشديد والمتزايد ، يتم إجراء بزل البطن - وهو التلاعب الذي يتم فيه إجراء ثقب في تجويف البطن وإزالة السائل المتراكم. يتم إجراء العلاج الجراحي الجراحي فقط في الحالات العاجلة في وجود مضاعفات أمراض النساء الحادة.

لتجنب المظاهر الشديدة لفرط تنبيه المبيض والعواقب ، يجب اتباع تعليمات طبيبك بدقة ومراقبة حالتك. في حالة حدوث تدهور حاد في الصحة ، من الضروري الاتصال بالطبيب المعالج أو الطبيب المناوب في العيادة التي تم فيها تنشيط المبيض.

فيديو فعلي

أعراض وآثار فرط تنبيه المبيض

مقدمة

متلازمة فرط تنبيه المبيض (OHSS) هي مضاعفات خطيرة ناتجة عن فرط تحفيز المبايض في إطار بروتوكولات ART. من حيث الإصابة ، تأتي متلازمة فرط تحفيز المبيض في المرتبة الثانية بعد الحمل المتعدد. من وجهة نظر الخطر الذي يهدد حياة المريض ، ربما لا يتنافس OHSS الشديد إلا مع الحمل خارج الرحم.

تصنيف

إن انتشار متلازمة فرط تحفيز المبيض وإمكاناته التدميرية الكبيرة في مجموعات مختلفة من المرضى الذين يخضعون للعلاج المضاد للفيروسات القهقرية حددت على الفور علم تصنيف الأمراض باعتباره أحد التشخيصات السائدة في ممارسة طبيب الإنجاب. في المقابل ، لفهم التكتيكات والتكرار الصحيح للإجراءات العلاجية والتشخيصية المثلى من حيث الكفاءة والسلامة والتكلفة ، كان مطلوبًا تصنيفًا مفهومًا وملائمًا ، وأصبح تطويره ، كما أظهر الوقت ، مهمة صعبة . مع تراكم كمية كبيرة من المعلومات التحليلية ، أصبح من الواضح أن إحدى السمات الرئيسية للمتلازمة هي عدم استقرار مركب الأعراض من مريض لآخر ، فضلاً عن عدم كفاية القيمة التنبؤية لخطر تطور كل من الأعراض بشكل منفصل.
في الواقع ، لذلك ، تمت مراجعة وجهة نظر التصنيف التقييمي لـ OHSS عدة مرات على مدار الأربعين عامًا الماضية ، بشكل عام ، خلال فترة وجود OHSS بأكملها ، على هذا النحو ، منذ ظهور محرضات الإباضة ومحفزات GnRH في ممارسة واسعة النطاق.

الحاجة القصوى إلى التلقيح الاصطناعي الفعال والآمن ، الديناميكية الكبيرة لتنفيذ وتطور تكنولوجيا العلاج نفسها حددت مسبقًا هذا المجال الطبي باعتباره الأكثر انفتاحًا على التفكير والابتكار. لم يتجاوز هذا المبدأ مثل هذا التعقيد في التلقيح الاصطناعي ، وهو الأكثر صعوبة في فهمه وعلاجه ، مثل OHSS. الآراء التي تم فحصها واختبارها هناك ، في الممارسة العملية. لذلك ، تم تغيير تصنيف علم تصنيف الأمراض ، وتكميله ، وتعقيده ، وتبسيطه ، وفقًا للملاءمة السريرية عدة مرات. كما أظهر الوقت ، تم اقتراح التصنيف الأكثر عملية لـ OHSS بواسطة Rabau E وآخرون ، واستكمل لاحقًا من قبل مؤلفين آخرين (Schenker JG et al ؛ Golan A ، Ron-el R ، Herman A et al.). يقترح التصنيف تقسيم المتلازمة حسب الشدة: خفيفة ، معتدلة (معتدلة) وشديدة. لاحقًا ، حدد Navot D وآخرون درجة خاصة من المتلازمة - OHSS الحرجة ، التي تتحدث عن نفسها ، كحالة تتطلب اهتمامًا خاصًا.

يكمن نجاح التصنيف في حقيقة أن التدرج حسب الدرجات يعتمد على المنارات الرئيسية الرئيسية للمتلازمة (الشكاوى ، تضخم المبيض ، الاستسقاء ، قلة البول ، مظاهر عسر الهضم ، مؤشرات اختبارات الدم السريرية ، الملامح الهرمونية ، إلخ) ، الديناميكيات التي تجعل من الممكن ، من ناحية ، التنبؤ بموضوعية بمسار المرض لدى المريض ، حيث يسمح تصحيح الأعراض ، من ناحية أخرى ، بوقف التطور أو على الأقل تعويضه تهدد الحياةتنص على. مرة أخرى ، الموافقة على أن OHSS ، على هذا النحو ، هو مرض لا يسمح عمليًا بالعلاج المسبب للمرض.

درجة معتدلة	متوسط ​​الدرجة	درجة شديدة	درجة حرجة
عدم ارتياح في البطن غثيان تضخم المبيض ≤5-8 سم	وجع بطن الانتفاخ مع تراكم السائل الاستسقائي نوبات القيء إسهال هكتار> 41٪ زيادة عدد الكريات البيضاء> 10 تضخم المبيض> 5-8 سم	استسقاء هائل الانصباب الجنبي تكرار القيء تركيز الدم ، Hct> 45٪ زيادة عدد الكريات البيضاء> 15 نقص بروتينات الدم انخفاض ضغط الدم عدم انتظام دقات القلب قلة البول كرياتينين 1-1.5 مجم / ديسيلتر تصفية الكرياتينين ≥50 مل / دقيقة تليف كبدى ضيق التنفس وذمة ، أنساركا اضطرابات الكهارل (نقص صوديوم الدم ، فرط بوتاسيوم الدم ، نقص كالسيوم الدم)	استسقاء متوتر Hydrothorax ، هكتار> 55٪ زيادة عدد الكريات البيضاء> 25 قلة البول أو انقطاع البول الكرياتينين> 1.5 مجم / ديسيلتر تنقية الدم من الكرياتنين < 50 мл/мин الفشل الكلوي الجلطات الدموية الظواهر ARDS تضخم كبير في المبايض بالكهرباء اضطرابات (نقص صوديوم الدم ، فرط بوتاسيوم الدم ، نقص كلس الدم)

المسببات من OHSS

حتى الآن ، لا تزال مسببات OHSS غير واضحة إلى حد كبير. بالإضافة إلى حقيقة أن هذه حالة علاجية المنشأ تمامًا تحدث فقط عند النساء اللواتي يتلقين محفزات التبويض المباشرة أو غير المباشرة ، القادرة على إنتاج استجابة فائقة لنمو عدد كبير من البصيلات ، فمن الواضح بشكل لا لبس فيه أن هذا هو hCG- حالة مستحثة لا تتطور أبدًا عندما لا يتم إعطاء محفز الإباضة ، وكذلك استمرار تنشيط المبيض بواسطة هرمون hCG في المراحل المبكرة من الحمل أو بعد إعطاء إضافي ، فإنه يضمن إطالة الحالة المرضية.

في سياق ، بشكل عام ، سبب مفهوم للعامل المشغل والصورة السريرية الواضحة لنفاذية الأوعية الدموية المرضية ، تظل آليات الوساطة لتطوير ومسار OHSS غير معروفة حتى النهاية. لذلك ، تم الاشتباه في وجود جميع المواد التي ينتجها المبيضان مع نشاط أو آخر فيزيولوجي وتوليد الأوعية الدموية ، بما في ذلك البرورينين والرينين والبروستاجلاندين والأنجيوتنسين 2 وعامل النمو البطاني الوعائي (VEGF) وعامل نخر الورم ألفا (TNF-α) ، عامل النمو الشبيه بالأنسولين 1 (IGF-1) ، عامل نمو البشرة (EGF) ، عامل نمو الأرومة الليفية الأساسية (BFGF) ، عامل نمو الصفائح الدموية (PDGF) ، عوامل النمو المحولة
(TGF) α و ، والإنترلوكينات 1β ، 2 ، 6. في الوقت نفسه ، يؤكد الباحثون على عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) (Levin ER ، Rosen GF ، Cassidenti DL et al. ، 1998 ؛ Neulen J ، Yan Z ، Raczek S et al.1995؛ Pellicer A، Albert C، Mercader A et al. 1999). لقد ثبت أن مستويات VEGF ترتبط بشدة OHSS ، وأن VEGF المؤتلف قادر على إحداث مظاهر OHSS في الأرانب.

التسبب في OHSS

تحدث المظاهر السريرية لـ OHSS عن سلسلة من العمليات المرضية الناشئة عن زيادة في نفاذية الأوعية الدموية الكلية ، ولكن في المقام الأول من طبقة الأوعية الدموية الشعرية. نتيجة لذلك ، هناك إعادة توزيع للسائل داخل الأوعية الدموية في الفضاء الثالث (التجويف البطني والصدر والتاموري) والفضاء بين الخلايا.
نتيجة لذلك ، يتطور الاستسقاء ، والانصباب الجنبي والتاموري ، وتركيز الدم.
نتيجة لنقص حجم الدم وضغط الوريد الأجوف السفلي عن طريق زيادة الاستسقاء (المتوتر) ، ينخفض ​​العائد الوريدي (تدفق الدم إلى القلب) ، ينخفض ​​النتاج القلبي ، مما يؤدي بدوره إلى انخفاض في تدفق الدم الكبدي وانخفاض في الجريان القريب نضح كلوي ، والذي يؤدي مع نقص حجم الدم إلى قلة البول. اضطرابات المنحل بالكهرباء(نقص صوديوم الدم ، فرط بوتاسيوم الدم ، نقص كلس الدم ، آزوت الدم قبل الكلوي والحماض) ، الفشل الكلوي. زيادة نقص حجم الدم معقد بسبب الاضطرابات التخثرية ، والتي في حد ذاتها المخاطر المحتملة، والتي ، جنبًا إلى جنب مع انخفاض تدفق الدم الشعري بسبب إعادة توزيع الدم ، تتحقق في مظاهر نقص تروية محلية مع مجموعة متنوعة من العواقب. تؤدي الزيادة في الانصباب الجنبي والتاموري إلى تفاقم مسار OHSS. كما ترون ، يتم إغلاق الدوائر المرضية عند مستوى تركيز الدم ونقص حجم الدم وتراكم السوائل في الفضاء الثالث وقلة البول.

عوامل الخطر والوقاية من OHSS

OHSS هي حالة خاصة أيضًا من حيث أنها ترتبط ارتباطًا كبيرًا ليس فقط بطبيعة العلاج ، ولكن ما هو مهم ، إلى حد كبير مع بيانات مريض معين يخضع لبروتوكول التحفيز. منذ البداية ، أصبح من الواضح أن متلازمة فرط تحفيز المبيض (OHSS) هي مرض متباين لا يحدث ، من حيث المبدأ ، في مجموعة واحدة من المرضى ويصعب إدارته مع وجود إمكانات مدمرة هائلة في مجموعة أخرى. إدراكًا لذلك ، في محاولة للتخطيط الصحيح لمنطق العلاج والحصول على الكمية والعواقب المرغوبة للاستجابة الحويصلية من وجهة النظر ، يقوم كل أخصائي إنجاب تلقائيًا بالتمرير خلال نفس دورة الأسئلة والأجوبة في رأسه ، مما يساعد على التنقل في مدى التوفر ونشاط الاحتياطي الجريبي ، والحصول على الاستجابة المناسبة للتحفيز ، ولكن التجنب تطوير OHSS.

جواب السؤال	مخاطرة عالية	خطر قليل
احتياطي مسامي	هيكل متعدد الأوعية من المبايض	نضوب الجريبي الاحتياطي
جرعة محث	متوسط	قليل
عمر	العمر أقل من 37 عامًا	العمر فوق 37
تاريخ الحث	تاريخ من الاستجابة المفرطة للتحفيز	تاريخ من ضعف الاستجابة للتحفيز
تكتيكات بروتوكول التعريفي	تقليص	مقوي
نوع بروتوكول الحث	ناهض	خصم
اداة الحث	المؤتلف gonadotropins	الغدد التناسلية البولية ، clostilbegit
استجابة متزامنة للمبايض للتنبيه	استجابة مبيضية متزامنة مع وجود العديد من البصيلات في كل منها	عدم التزامن الشديد ، مع استجابة ضئيلة من أحد المبيضين ، وهذه هي الحالة بعد إزالة أحد المبيضين
مشغل	قوات حرس السواحل الهايتية	ناهض GnRH
نقل كحقيقة	تحويل	رفض التحويل
نقل من وجهة نظر عدد الأجنة	نقل غير انتقائي	نقل جنين واحد (نقل انتقائي)
يدعم	قوات حرس السواحل الهايتية في فترة ما بعد النقل	دعم خالٍ من قوات حرس السواحل الهايتية
مؤشر كتلة الجسم (الطول / الوزن)	اللياقة البدنية الوهن	وزن الجسم الزائد

أهم المعايير التنبؤية خطر OHSSهي عدد البصيلات المتاحة للتحفيز (الاحتياطي الجريبي) في المبايض وجرعة محفز الإباضة المعطى ، وهو أمر لا يثير الدهشة إذا تذكرنا أن OHSS هي حالة تعتمد على الجرعة في ظروف الاستجابة الحويصلية المفرطة. إعطاء إجابات صحيحة لأسئلة أخرى أقل أهمية يجعل من الممكن التحكم في نسبة صغيرة من المخاطر المتبقية لـ OHSS أو التعامل معها بـ "القليل من الدم" ، متجاوزًا الزوايا الحادة.

وهكذا ، أظهر عدد من الدراسات المقارنة المكرسة لتقييم مخاطر OHSS عند استخدام المسالك البولية (موجهة الغدد التناسلية البشرية بعد انقطاع الطمث (HMG-HMG)) و gonadotropins المؤتلف (rFSH) استنتاجات موجهة بشكل مختلف ، إما أن تسلط الضوء على HMG كأدوية أكثر أمانًا من حيث مخاطر الإصابة. OHSS ، ثم تسوية الفروق الإحصائية أو الفروق الإحصائية (Out HJ ، Mannaerts BM ، Driessen SG ، Bennink HJ ، 1995). على الرغم من ذلك ، فإن الإمكانات البيولوجية الأكبر لـ rFSH ربما لا تزال مرتبطة بخطر أكبر لتطوير OHSS مهم سريريًا ، نظرًا لأنه يرتبط بعدد كبير من البويضات التي تم الحصول عليها.

ومع ذلك ، فإن اختيار gonadotropin للتحريض هو في الواقع أقل أهمية من اختيار البروتوكول وتكتيكات الحث.
أحد الجوانب المهمة للتحفيز الخاضع للرقابة هو اختيار أساليب الحث. من المعروف أن هناك نوعين من التكتيكات:

• بروتوكول تصاعدي ، بافتراض بداية منخفضة ، مع إمكانية تعديل الجرعة بالزيادة ، إذا كان من الضروري إنقاذ المزيد من البصيلات من رتق
• من ناحية أخرى ، يشير بروتوكول التخفيض إلى جرعة عالية من المحرض في البداية ، مع إمكانية تقليل جرعة FSH التي يتم إعطاؤها إلى الرفض التام(الانزلاق المتحكم فيه أو الانزلاق بالسواحل أو الانزلاق بالسواحل) مع فترة ساحلية من 1-3 أيام أو أكثر قبل بدء التشغيل (Sher G et al. 1993 ، 1995).

لاحظت العديد من الدراسات أن التكتيكات الحثية لها وزن أكبر بكثير كعامل خطر لـ OHSS من نوع الجونادوتروبين المعطى (Hedon B، Hugues J.؛ Homburg R، Levy T، Ben-Rafael Z.1995)
في الوقت نفسه ، يحتوي البروتوكول المتصاعد على مخاطر أقل لتطوير OHSS الشديد ، لأنه يفترض سيطرة أكثر ملاءمة على مجموعة البصيلات النامية ، ولكن من الواضح فقط إذا تم اختيار جرعة البداية بشكل لا لبس فيه من ممر الجرعات الدنيا لجرعات معينة فرد. علاوة على ذلك ، هناك أعمال تلاحظ انخفاضًا في وتيرة الحمل في دورات مع انجراف متحكم فيه (Isaza V، Garcia-Velasco JA، Aragones M، et al.، 2002؛ Ulug U، Bahceci M، Erden HF، Shalev E، بن شلومو الأول ، 2002) ، وهو ما لا أريد الاعتراف به على الإطلاق.

من المعروف اليوم أن قوات حرس السواحل الهايتية الخارجية ، المستخدمة كمحفز ، هي البداية لإطلاق الآلية المعقدة لمتلازمة فرط تنبيه المبيض. دفع فهم هذا المبدأ المتخصصين في الإنجاب في كل مكان إلى التخلي عن استخدام قوات حرس السواحل الهايتية ، كعنصر دعم لفترة ما بعد النقل في حالات الخطر المحتمل أو حتى النظري لـ OHSS ، واستبداله بالبروجسترون ، وإذا لزم الأمر ، مكملات الاستروجين. وكذلك البحث عن محاولات القضاء على OHSS ، كوحدة تصنيف عملية ، عن طريق تجنب قوات حرس السواحل الهايتية بشكل عام ، بما في ذلك في شكل محفز الإباضة.

أصبح اكتشاف مبدأ إثارة الجريب ، من خلال إدخال قوات حرس السواحل الهايتية ، طفرة في الطب التناسلي ، حيث أتاح توحيد مؤشر جودة العلاج. ولكن مع هذه الخطوة العلاجية بدأ تاريخ متلازمة فرط تحفيز المبيض.
دفع فهم هذا الموقف الباحثين إلى البحث عن بديل لـ hCG الخارجية. ومن المنطقي أن نفترض أنه تم اقتراح استخدام LH خارجي باعتباره LH داخليًا.

تشمل العيوب الواضحة لاستبدال LH التكلفة العالية لـ LH المؤتلف وعمره النصفي القصير (حوالي 20 دقيقة) ، مما يفرض استخدام جرعات عالية من الدواء ، مع الحقن المتكررة المحتملة ، لتوفير حالة هرمونية فسيولوجية تقريبية ، على من ناحية أخرى ، قد لا تقلل الإدارة طويلة الأمد والجرعات العالية من LH من خطر متلازمة فرط تحفيز المبيض بشكل كبير.
أظهرت مقارنة rLH و rHCG في دورات التلقيح الاصطناعي انخفاضًا في خطر التقدم إلى OHSS المعتدل والشديد (مجموعة دراسة LH المؤتلف الأوروبي ، 2001) في المرضى الذين يتلقون جرعة واحدة من rLH.
Loumaye E، Piazzi A، Engrand P. 1998 نشرت دراسة مقارنة لجرعات مختلفة من LH (من 5000 وحدة دولية إلى 30000 وحدة دولية) مع 5000 وحدة دولية من rHCG. استنتج المؤلفون أنه تم تحقيق الحث النهائي الكافي في جميع المجموعات وتم الحصول على أعداد مماثلة من البويضات الناضجة. في الوقت نفسه ، يبدو أن خطر الإصابة بـ OHSS يعتمد بشكل مباشر على جرعة الزناد المعطى. لذلك في المجموعة التي تصل إلى 10000 وحدة دولية rLH ، لم يتم تسجيل OHSS المعتدلة والشديدة. 1 من 26 امرأة تلقين 30،000 وحدة دولية rLH طوروا OHSS معتدلة. بينما في 14 امرأة من أصل 121 في مجموعة قوات حرس السواحل الهايتية (5000 وحدة دولية) ، كان العلاج معقدًا بسبب تطور متلازمة فرط تحفيز المبيض ، مع إصابة واحدة بدرجة شديدة.

يتضمن نهج استبدال الزناد الثاني تحريض إطلاق الذاتي للهرمون اللوتيني عن طريق إعطاء ناهض GnRH في دورات العلاج حيثما أمكن (من الواضح أنه لا يمكن استخدام أغونيت GnRH كمحفز للإباضة في الدورات حيث تم استخدامه كمادة مضافة لإزالة حساسية الغدة النخامية ).
على الرغم من الاتساق النظري للنهج ، فإن التجربة الأولى لاستخدام مثل هذه التكتيكات لم تكن مريحة (Breckwoldt M، Czygan PJ، Lehmann F.، 1974؛ Crosignani PG، Trojsi L، Attanasio A، Tonani E.، 1975) ، مما أدى إلى تشتيت انتباه اهتمام الباحثين بالموضوع لسنوات قادمة. ومع ذلك ، عادوا لاحقًا إلى هذا الموضوع. Lanzone A ، Fulghesu AM ، Apa R ، Caruso A. ، 1989 ؛ تناول Imoedemhe D ، Chan R ، Sigue A ، Pacpaco E. ، 1991 ، المشكلة بشكل أكثر اتساقًا ، حيث أبلغ أولاً عن الاستخدام الناجح لمحفز GnRH كمحفز للإباضة. أدى هذا إلى ظهور العديد من الدراسات التي تقيم استخدام ناهض GnRH كمحفز للإباضة في دورات التلقيح الاصطناعي (Gonen Y، Balakier H، Powell W.، 1990؛ Itskovitz J، Boldes R، Levron J، Erlik Y، Kahana L. 1991 ؛ Kulikowski M ، Wolczynski S ، Kuczynski W ، Grochowski D. ، 1995) ، وكذلك دورات التحريض الخاضع للرقابة للإباضة خارج الإخصاب في المختبر (Gerris J، De Vits A، Joostens M؛ Kulikowski M et al.، 1995) .
اتفق معظم الباحثين على أن ممارسة استخدام ناهض GnRH يرتبط بانخفاض خطر الإصابة بمتوسط ​​إلى شديد من OHSS ، مما يضمن عددًا مناسبًا من البويضات عالية الجودة. الأهم من ذلك ، خلال فترة استخدام النهج بأكملها ، لم يتم تسجيل أي OHSS حرجة غير خاضعة للرقابة على الإطلاق.
ومع ذلك ، في عملية الممارسة على نطاق واسع ، كشف هذا النهج عن عيب واحد كبير - انخفاض في وتيرة الحمل ، بسبب النقص الأعمق في المرحلة الأصفرية. في مثل هذه الظروف ، ينضج اقتراح العلاج على مرحلتين للمرضى المعرضين لخطر الإصابة بمتلازمة فرط تحفيز المبيض بشكل طبيعي ، بما في ذلك استبدال محفز الإباضة بمنبه GnRH ، والحصول على البويضات والحفظ بالتبريد اللاحق لتطوير أجنة عالية الجودة. استخدامها في حلقات الذوبان من المرحلة الثانية. أظهر Griesinger G et al. ، 2007 ، مدى كفاية هذا النهج مع معدل الحمل التراكمي المتناسب ، مع الغياب التام لـ OHSS المعتدل والشديد.

Engmann L، DiLuigi A، Schmidt D et al.، 2008 ، مقارنة الدورات بمضاد GnRH المهدّد بتطور OHSS. في المجموعة الأولى ، من أجل منع OHSS ، تم استخدام مبدأ البروتوكول الهابط ، إذا لزم الأمر ، مع الانجراف المتحكم به (السواحل) ، في المجموعة الثانية ، تم استخدام ناهض GnRH كمحفز ، وفي المجموعة الثانية من المرضى ، استخدم المؤلفون مكمل الأصفري الاستروجين بالإضافة إلى البروجسترون. لم يجد المؤلفون أي اختلافات في معدلات الحمل عند استخدام هذين الأسلوبين ، ومع ذلك ، فإن 31 ٪ من جميع المرضى في مجموعة تحفيز قوات حرس السواحل الهايتية يحتاجون إلى عناية طبية لأشكال مهمة سريريًا من متلازمة فرط تحفيز المبيض ، مقارنة بالغياب التام لمثل هذه المشاكل في المرضى في مجموعة ناهض الزناد.

يبدو أن مسألة اختيار نوع البروتوكول وخطر تطوير OHSS المعتدلة والشديدة مثيرة للاهتمام.
يعرف اختصاصي الخصوبة الممارس أنه على الرغم من جميع مزايا بروتوكول "C" الطويل مع ناهض GnRH يوفر فرصة أقل بكثير لإدارة مجموعة من البصيلات النامية ، مقارنة بالبروتوكول عندما يتم استخدام مناهض GnRH لقمع ذروة التبويض لـ LH . من المنطقي أن نستنتج أن هناك خطرًا أكبر للإصابة بمتلازمة فرط تحفيز المبيض لدى المرضى في بروتوكول طويل.
ومع ذلك ، من أجل الموضوعية ، تجدر الإشارة إلى أن استنتاجات الباحثين في هذا الجزء من القضية متباينة.
لذلك لم يكشف Griesinger G ، Diedrich K ، Tarlatzis BC ، 2006 ، عن اختلاف في حدوث OHSS المعتدل والشديد عند مقارنة البروتوكول الطويل والبروتوكول مع ant-Gnrg.
في المقابل ، أجريت لاحقًا تحليلات تلوي حجمية (Al-Inany H، Abou-Setta AM، Aboulghar MA.، 2007؛ Ludwig M، Katalinic A، Diedrich K.، 2001) ودراسات متعددة المراكز (Ragni G وآخرون ، 2005) ، والذي أظهر انخفاضًا ذا دلالة إحصائية في حدوث OHSS في البروتوكولات التي تحتوي على مناهض GnRH ، حيث يكون cetrorelix أكثر تفضيلًا من ganirelix.

هناك دراسات اقترح فيها المؤلفون زيادة جرعة أحد مضادات GnRH لتقليل خطر الإصابة بأشكال حادة من OHSS (de Jong D et al. ، 1998) ، مما يشير إلى أن قمعًا أعمق لإفراز الجونادوتروبين في المادة المهددة. قد تكون مجموعة OHSS أكثر فعالية مع مواقف المخاطر التي تمت مناقشتها.
هناك أيضًا أعمال مع اقتراح لمواصلة إزالة حساسية الغدة النخامية في بروتوكولات طويلة وقصيرة باستخدام ناهض GnRH (Endo T ، Honnma H ، Hayashi T et al. ، 2002) أو لمنع نشاط إفراز الغدد التناسلية للغدة النخامية بمضاد GnRH لفترة طويلة (تصل إلى 7 أيام) بعد إدخال محفز الإباضة في دورات ، يليها حفظ الأجنة. ومع ذلك ، يبدو أن هذا النهج مثير للجدل من وجهة نظر الكفاءة / توازن التكلفة ، نظرًا لأن نشاط الجسم الأصفر ، وبالتالي خطر تطوير OHSS مبكرًا في المرضى في البروتوكولات التي تحتوي على ناهض GnRH ، يتم توفيره بشكل أساسي عن طريق تحفيز قوات حرس السواحل الهايتية تدار خارجيًا ، وليس LH الداخلي. كما أن القضاء على مخاطر تطور متلازمة فرط تحفيز المبيض لدى المرضى في بروتوكول ant-GnRH مضمون عمليًا عن طريق استبدال الزناد بمنبه GnRH ، مما يوفر في حد ذاته الوقاية الكافية من مخاطر متلازمة فرط تحفيز المبيض المعتدلة والشديدة.

بالنظر إلى أن OHSS مصحوب بانخفاض في حجم الدم المنتشر بسبب فقدان الجزء السائل من الدم ، فقد تم اقتراح استخدام بدائل الدم الغروية في وقت ثقب الجريب لأغراض وقائية (Shalev E et al. ، 1995؛ Isik AZ et al.، 1996؛ Gokmen O et al. et al.، 2001). تبدو هذه الاستراتيجية أكثر منطقية إذا تذكرنا أنه في وقت الثقب ، بالإضافة إلى الجزء السائل من بلازما الدم ، يحدث فقدان الدم الكامن في تجويف الخراجات الجريبية المتعددة ، والتي ، على الرغم من الحجم الصغير نسبيًا ، لا يزال من الممكن اكتسابها. الأهمية السريرية في ظروف OHSS التدريجي بالفعل. في الوقت نفسه ، تعتبر قيمة الألبومين مثبتة بشكل موثوق ، ولا تزال قيمة مستحضرات نشا الهيدروكسي إيثيل للأغراض الوقائية غير واضحة.
ومع ذلك ، فإن القيود المفهومة لاستخدام الألبومين هي ردود الفعل التحسسية المتأصلة ، وخطر الإصابة بأمراض فيروسية وبريون ، والتكلفة.

أثبتت مستحضرات ميتفورمين والجيل الثاني من مركب الأنسولين ، مركبات الأنسولين ، أنها عقاقير ، ربما تكون مفيدة في مجموعة من المرضى المهددين من قبل OHSS (DeLeo D. ، 1999 ؛ Khattab S. et al. ، 2006).

لا يزال من الممكن اعتبار أدوية الكورتيكوستيرويد (Rjosk HK ، و Abendstein BJ ، و Kreuzer E ، و Schwartzler P. ، 2001) مجرد خطوة علاجية تجريبية ، حيث إنها في دراسات أخرى لم تظهر أنها فعالة حقًا (Lainas T، Petsas G، Stavropoulou G and et al.، 2002؛ Tan SL، Balen A، el Hussein E، 1992).

في نقاط مختلفة ، تم التعبير عن آراء حول فعالية بعض العوامل في منع تطور OHSS (الإندوميتاسين ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) ، البنتوكسيفيلين). لسوء الحظ ، ثبت أن معظم هذه الأدوية غير فعالة نسبيًا أو يحتمل أن تكون ماسخة وبالتالي فهي موانع عند استخدامها في دورات التلقيح الاصطناعي.

الدراسات التي تهدف إلى VEGF كمشارك مهم في تطوير المتلازمة مثيرة للاهتمام من حيث آفاق الوقاية من OHSS. وبالتالي ، تم الحصول على بيانات مشجعة باستخدام مضادات مستقبلات VEGF في نموذج الفئران (Gomez R et al. ، 2002).

من وجهة النظر هذه ، فإن تأثير كابيرجولين (Dostinex) ، وهو ناهض لمستقبلات الدوبامين ، والذي يعطل مستقبل VEGF -2 ، واضح. أظهرت دراسة مستقبلية ، عشوائية ، مزدوجة التعمية ، خاضعة للرقابة أجراها ألفاريز سي وآخرون ، في عام 2007 ، فعالية الدواء بجرعة 0.5 ملغ يوميًا من يوم إعطاء قوات حرس السواحل الهايتية كمحفز للإباضة في الدورات المستحثة مع التبرع بالبويضات.

تكتيكات نقل الأجنة
بالنظر إلى أهمية وجود قوات حرس السواحل الهايتية في الدم لتطوير وصيانة نشاط المبيض المرضي في سياق OHSS ، كان من المنطقي اقتراح حفظ عالي الجودة لجميع الأجنة النامية. يضمن هذا النهج منع تطور OHSS المتأخر ، والذي يتجلى استجابة للنشاط المشيمي للجنين المزروع (Garrisi G ، Navot D. ، 1992).

فارق بسيط آخر مهم في الملاحظة هو ديناميكيات تطوير OHSS. كما تعلم ، فإن متلازمة فرط تحفيز المبيض المبكرة الناتجة عن جرعة تحفيز من قوات حرس السواحل الهايتية تكتسب ذروة شدتها خلال 3-5 أيام بعد ثقب الجريب. غالبًا ما يكون للديناميكيات الإضافية ناقل سلبي ، والذي يمكن تفسيره بسهولة من خلال وجود قوات حرس السواحل الهايتية في الدم. لقد لوحظ أن غياب OHSS المعقد في يوم نقل الكيسة الأريمية يتميز بالتشخيص الجيد لـ OHSS المتأخر. من ناحية أخرى ، تسمح معدلات الحمل المرتفعة أثناء نقل الكيسة الأريمية بتحقيق معدل حمل أعلى للنقل ، مما يصر على ممارسة النقل الانتقائي على الأقل في مجموعة المرضى المهددين من قبل OHSS (Kinget K. et al. ، 2002 ؛ Trout SW ، Bohrer MK، Deifer DB.2001).

يعد تحسين التعامل مع البويضات غير الناضجة مجالًا واعدًا للطب الإنجابي من حيث الوقاية من مخاطر OHSS (Child TJ et al. ، 2002 ؛ Tan SL et al. ، 2002)

علاج او معاملة

علاج OHSS تجريبي بطبيعته ، لذلك فهو يعتمد كليًا على الحالة السريرية المعينة.

لا تتطلب الأشكال الخفيفة من متلازمة فرط تحفيز المبيض علاجًا من تعاطي المخدرات ، بل زيادة تناول السوائل فقط. بدون نقل الأجنة أو في حالة عدم حدوث الحمل ، يختفي العلاج من تلقاء نفسه في غضون أيام قليلة ، تقريبًا فور إزالة هرمون hCG من الدم ، عادةً بعد 7-10 أيام من ظهور محفز الإباضة. مع بداية الحمل ، تكون متلازمة فرط تحفيز المبيض الخفيفة قادرة على التقدم ، ولكن في أغلب الأحيان لا تتجاوز الشدة المعتدلة ، والتي لا تتطلب دخول المستشفى في معظم الحالات. تترافق ممارسة التلقيح الاصطناعي في معظم دورات العلاج مع تطور متلازمة فرط تحفيز المبيض الخفيف ، مما يجعل من الممكن تسمية هذا النوع من المرض ليس بمضاعفات ، بل نتيجة متوقعة. يمكن التعرف على تجنب تفاقم الحالة كإدارة منطقية للمريض ، الذي يتطلب تحريض الإباضة ، على هذا النحو.

يحتاج المرضى الذين يعانون من متلازمة فرط تحفيز المبيض المعتدلة إلى زيادة كبيرة في تناول السوائل ، واتباع نظام غذائي بروتيني ، مع استخدام مستحضرات بروتينية خاصة ، إذا لزم الأمر ، وتجديد حجم الدم المنتشر وعلاج مضاد للتخثر. يُطلب من المريض مراقبة حجم السوائل في حالة سكر ، وإفراز البول (كمؤشر على قلة البول) ، وديناميات وزن الجسم ومحيط البطن (كعلامات لزيادة السوائل داخل البطن والوذمة)

تشير ديناميات الهيماتوكريت ، بزيادة قدرها> 45٪ ، أو 30٪ من الأولي ، إلى تطور OHSS الشديد ، بينما تشير الزيادة في الهيماتوكريت بنسبة 1٪ إلى فقد 2٪ من الجزء السائل من بلازما الدم. من المفيد تذكر هذه العلاقة عند التخطيط للعلاج بالسوائل ، حيث نتيجة سلبيةقد يكون الاستبدال غير كافٍ وزائدًا. يمكن أن تكون الإشارة المختبرية الثانية لشدة متلازمة فرط تحفيز المبيض زيادة زيادة عدد الكريات البيضاء فوق 20-25000 / مم ، بسبب تركيز الدم والاستجابة العامة للضغط. لا يمكن تعويض هذه الصورة عن طريق تناول السوائل عن طريق الفم. وعلى الرغم من أن البلورات غير قادرة على التعويض بشكل كافٍ عن نقص الجزء السائل من بلازما الدم ، نظرًا لارتفاع نفاذية الأوعية الدموية ، فإن حالة نقص صوديوم الدم تصر على الحاجة إلى استخدام أدوية هذه السلسلة ، والتي يمكن اعتبار أكثرها منطقية محلول فسيولوجي مع إضافات Ca إذا لزم الأمر. يمكن أن يختلف حجم التسريب البلوري من 1.0 لتر إلى 3.0 لتر ، ونادرًا ما يزيد. من المهم أن نتذكر أنه في ظروف نفاذية الأوعية الدموية العالية ، على الرغم من التحسن السريع في التروية الكلوية ، تميل البلورات إلى تفاقم الاستسقاء واستسقاء الصدر. على النقيض من ذلك ، فإن تقييد تناول السوائل / التسريب له تأثير إيجابي على الاستسقاء ، ولكنه يؤثر سلبًا على التروية الكلوية والكبدية ، مما يهدد تطور فشل العديد من الأعضاء ، وتركيز الدم ، وهو أمر غير مقبول بالتأكيد في توصية العلاج ، لأنه سيؤدي إلى التطور. من حالة حرجة.

تتم متابعة حالة المريض حسب اليوميات حيث يتم تسجيل ضغط الدم والنبض ومحيط البطن ووزن الجسم وحجم السكر والسائل المفرغ. بالإضافة إلى البيانات المختبرية التي تعكس تركيز الدم ، وتوازن الكهارل ، ووظائف الكبد والكلى ، وبروتينات الدم ، وكذلك مؤشرات نظام الإرقاء. إذا كان تصحيح الحالة بالبلورات غير كافٍ ، فإن ضخ الغرويات (مستحضرات هيدروكسي إيثيل النشا (HES) ، الألبومين) مرتبطة بالعلاج. يمتلك الألبومين أكثر الخصائص البديلة ملاءمة ، لأنه البروتين الرئيسي المفقود من مجرى الدم أثناء تفاقم متلازمة فرط تحفيز المبيض. يمكن أن تختلف جرعات HES والألبومين المعطاة ، وتواتر الإعطاء ، في حدود واسعة. معيار كفاية العلاج هو الهيماتوكريت وإدرار البول. قد يكون الوعي بمدى كفاية تجديد الجزء السائل من بلازما الدم ، في ظل ظروف قلة البول المستمرة ، هو السبب وراء الاستخدام العرضي للفوروسيميد عند ارتفاع التسريب. من المهم أن نتذكر أن استخدام الفوروسيميد في حالات نقص حجم الدم يمكن أن يثير صدمة نقص حجم الدم ، لذلك فهو غير مقبول بشكل قاطع.
يصر خطر حدوث مضاعفات الجلطة على خلفية استخدام مضادات التخثر ، ومع ذلك ، يمكن زيادة جرعة هذا الأخير إذا لزم الأمر ، وفقًا للبيانات المختبرية.

البزل ، كطريقة لتفريغ السائل الاستسقائي الذي يتراكم بشكل مفرط في تجويف البطن ، أثبت نفسه على الفور تقريبًا كطريقة ضرورية لعلاج المرضى الذين يعانون من متلازمة فرط تحفيز المبيض الشديدة والحرجة.
يتم إجراؤه في ظل ظروف معقمة تحت إشراف الموجات فوق الصوتية. مؤشرات البزل هي استسقاء متوتر ، مما يؤدي إلى تفاقم اضطرابات الدورة الدموية ، عن طريق ضغط الوريد الأجوف السفلي ، وظائف الكلى والكبد.
تسمح لك هذه التقنية بإفراغ السوائل الزائدة من خلال ثقب في جدار البطن الأمامي ، بما في ذلك تركيب قسطرة ثابتة أو من خلال المهبل. أيضًا ، يُسمح بالعديد من الخيارات لإزالة السوائل ، بما في ذلك الإخلاء التلقائي تحت تأثير الجاذبية والضغط داخل البطن ، أو باستخدام مضخة فراغ... في عملية التلاعب ، لا ينصح بإزالة كميات كبيرة من السوائل في وقت واحد ، ولا ينصح أيضًا بإزالة كل السوائل من تجويف البطن ، ويجب أن نتذكر أنه مع إزالة السائل الاستسقائي من جسم المريض ، يتم إزالة كميات كبيرة من البروتين بشكل لا رجعة فيه.
كخيار محتمل لتجديد فقدان البروتين ، في الصحافة ، يمكن للمرء أن يجد مقترحات لاستخدام إعادة تدوير السائل الاستسقائي في الطبقة الوريدية (Koike T et al. ، 2000) ، مما يقلل من الحاجة إلى الألبومين الخارجي وحجم العلاج بالتسريب.
يمنع استخدام البزل في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بنزيف داخل البطن.

في حالة تفاقم مسار OHSS ، فإن تعويض الحالة مع تطور فشل أعضاء متعددة في ظروف OHSS الحرجة ، لسوء الحظ ، فإن الطريقة الفعالة الوحيدة للعلاج هي إنهاء الحمل لأسباب صحية.

كاستنتاج

ربما تكون متلازمة فرط تنبيه المبيض هي التشخيص الأكثر شهرة في التكاثر السريري البشري. لسوء الحظ ، كان علم تصنيف الأنف هذا لسنوات عديدة رفيقًا لا غنى عنه للتخصيب في المختبر ، معترفًا بأنه دفعة حتمية للفرص التي قدمتها لنا تقنية التلقيح الاصطناعي نفسها (Abramov Y، Elchalal U، Schenker JG، 1999).
وفي الوقت نفسه ، يعد OHSS مرضًا معقدًا وضخمًا من وجهة نظر فهم العمليات المرضية ، ويسعى باستمرار إلى تفاقم كل عرض على حدة والحالة العامة لجسم المريض ككل. إن ديناميكيات التطور ، وليس دائمًا القيمة التنبؤية الكافية للأعراض والصورة المختبرية ، والعواقب المدمرة الكبيرة ، وأحيانًا العلاج غير الفعال للأعراض الذي لدينا تحت تصرفنا ، يجبرنا على إدراك أن OHSS هو خصم خطير. وهنا ، فإن القول المأثور لبورجان توشيبيكوف هو الأنسب: "أفضل حرب هي التي تم تجنبها". ولحسن الحظ ، فإن تاريخ التكاثر البشري مليء ليس فقط بحقائق ذكر عواقب العلاج غير الفعال لـ OHSS ، ولكن أيضًا مع اقتراحات معقولة ومتوازنة حول كيفية منعه ("تجنب"). اليوم ، يكفي للطبيب المعالج الذي يخطط لمنطق بروتوكول التحفيز أن يجيب بشكل صحيح على بعض الأسئلة البسيطة فقط ، وبالتالي يقلل بشكل كبير من مخاطر الأشكال الشديدة من OHSS التي لا يمكن تصحيحها بشكل صحيح ، مما يترك نسبة قليلة فقط من المخاطر لعدم القدرة على التنبؤ بالمتلازمة نفسها. استمرارًا لموضوع أمثال الحرب: "إذا كنت تريد السلام ، فاستعد للحرب" - Flavius ​​Renat Vegetius ، بيان يعكس تمامًا جوهر OHSS ، مناهج الوقاية والعلاج.

ICD-10 كود N98.1 فرط تنبيه المبيض.

متلازمة فرط تنبيه المبيض (OHSS)- المضاعفات العلاجية المنشأ ، والتي تقوم على استجابة المبيضين المفرطة الحساسية وغير المنضبطة لإدارة الجونادوتروبين في دورات تحفيز الإباضة وبرامج العلاج المضاد للفيروسات القهقرية. في بعض الحالات ، قد تظهر المتلازمة بعد تحريض الإباضة بالكلوميفين أو أثناء بداية الحمل في دورة عفوية.

متلازمة فرط تنبيه المبيض (OHSS) هي نتيجة للتحفيز الهرموني للمبايض.

وبائيات متلازمة فرط تنشيط المبيض

يختلف معدل حدوث OHSS من 0.5٪ إلى 14٪ مع أنظمة تحفيز التبويض المختلفة ولا يميل إلى الانخفاض. يتم تشخيص الأشكال الحادة من المتلازمة التي تتطلب دخول المستشفى في 0.2-10٪ من الحالات. وفقًا للسجل الوطني الروسي ، عند استخدام طرق المعالجة المضادة للفيروسات القهقرية ، كان معدل حدوث OHSS الشديد في عام 2004 يبلغ 5.6 ٪. يستمر المرض بدرجات متفاوتة من الخطورة ويمكن أن يكون قاتلاً بسبب تطور مضاعفات الانصمام الخثاري أو RDS لدى البالغين. معدل الوفيات المتوقع هو 1 لكل 450-500 ألف امرأة. مع تطور OHSS ، الذي يشكل تهديدًا لحياة المرأة ، يتم تنفيذ مجموعة من الإجراءات العلاجية ، والتي يجب تنفيذها بسرعة وبأقل قدر من الأخطاء ، وفقًا للخوارزمية المقبولة حاليًا. بالإضافة إلى ذلك ، يجب ألا يغيب عن البال أن أشد أشكال متلازمة فرط تحفيز المبيض تحدث أثناء الحمل.

الوقاية من متلازمة فرط تنشيط المبيض

* الاختيار الدقيق للمرضى لتحريض التبويض ، مع مراعاة المستوى الأولي للإستروجين وحجم المبيضين ؛
♦ استخدام الجرعات الفردية من الجونادوتروبين ، بدءًا من الحد الأدنى ؛
♦ تقصير فترة فرط التنبيه بالمزيد موعد مبكرقوات حرس السواحل الهايتية.
♦ تقليل جرعة التبويض من قوات حرس السواحل الهايتية أو رفض إعطائها ؛ استخدام ناهضات GnRH وسيترات الكلوميفين بدلاً من CG ؛
♦ المراقبة اليومية للحالة العامة للمريضات وحجم المبايض خلال فترة العلاج وفي غضون 2-3 أسابيع بعد إلغائها.
♦ ضبط مستوى هرمون الاستروجين في بلازما الدم وحجم المبايض والبصيلات.

المزيد من التفاصيل:

• تحديد المجموعات المعرضة للخطر لتطوير OHSS قبل بدء تحفيز المبيض. موثوقة سريريًا:
  ♦ سن مبكرة مقترنة بمؤشر كتلة جسم منخفض (<25);
  ♦ متلازمة تكيس المبايض
  ♦ المبايض متعددة الجريبات (وجود أكثر من 10-12 جريب غار بقطر 2-5 مم)؛
  ♦ حجم كبير من المبايض.
  ♦ المستوى الأساسي E2 أكثر من 400 بمول / لتر ؛
  جرعات عالية من الجونادوتروبين.
  ♦ تاريخ من OHSS.
• التدابير الوقائية قبل بدء تحفيز المبيض (الاختيار المفضل لعقاقير FSH المؤتلف وتعيينها بجرعات منخفضة).
• تحديد عوامل الخطر خلال فترة تحفيز الإباضة:
  ♦ تطوير أكثر من 20 بصيلة بحجم أكبر من 12 مم ؛
  ♦ نمو سريع للبصيلات.
  ♦ E2 أكثر من 10000 بكامول / مل.
• التدابير الوقائية خلال فترة تحفيز الإباضة مع تهديد تطور OHSS:
  ♦ استعمال GnRH يومياً بجرعة 0.1 مجم كمحفز للتبويض إذا تم إجراء التحفيز وفقاً لبروتوكول مع مضادات ؛
  ♦ الشفط المبكر للحويصلات في مبيض واحد.
  ♦ شفط جميع البصيلات أثناء البزل.
  ♦ تأخير إدارة جرعة التبويض من قوات حرس السواحل الهايتية ؛
  ♦ رفض إعطاء جرعة التبويض من قوات حرس السواحل الهايتية.
  ♦ رفض دعم المرحلة الأصفرية بأدوية قوات حرس السواحل الهايتية.

أحد الحلول البديلة لمرضى التلقيح الاصطناعي والـ PE مع وجود مخاطر عالية للإصابة بمتلازمة فرط تحفيز المبيض المتوسطة والشديدة في وقت مبكر اجراءات وقائيةوزيادة فعالية برنامج التلقيح الاصطناعي: إلغاء PE ، الحفظ بالتبريد لجميع الأجنة ذات الجودة "الجيدة" ونقلها لاحقًا في دورة شهرية محفزة أو طبيعية.

معدل تكرار الحمل أثناء نقل الأجنة المذابة بعد الحفظ بالتبريد هو 29.5٪ ولا يعتمد على تحضير بطانة الرحم لنقل المريضة ، ولكن وجود التبويض هو الحالة المثلى لبداية الحمل.

معدل حدوث الحمل التراكمي لكل مريض عند إلغاء النقل في دورة محفزة ، وتجميد جميع الأجنة مع نقلها اللاحق هو 37.1٪ ولا يختلف بشكل كبير عن نفس المؤشر الخاص بنقل الأجنة "الأصلية" (47.5٪). في الوقت نفسه ، تجدر الإشارة إلى أنه في ظل وجود عوامل الخطر لتطوير OHSS ، فإن اختيار البروتوكولات لتحفيز الإباضة الفائقة (مع ناهضات أو مضادات Gn-RH) ، وكذلك جرعات البداية والدورة من gonadotropin الأدوية المستخدمة لا تعتبر حاسمة.

لا يُنصح باستخدام المخططات المعدلة لتحفيز وظيفة المبيض ، والتي تتكون من تأخير إدخال محفز الإباضة أو استبداله بـ GnRH-a ، لأنه عند استخدامها ، لا ينخفض ​​خطر الإصابة بـ OHSS ، وفعالية تنخفض دورة العلاج بشكل كبير.

بالنسبة للمرضى المعرضين لخطر الإصابة بمتلازمة فرط تحفيز المبيض ، من الممكن التفكير في مخططات واعدة لتحفيز وظيفة المبيض مع وجود جرعات "صغيرة" من قوات حرس السواحل الهايتية (250 وحدة دولية في اليوم) في مرحلة النضج النهائي للبصيلات (عندما تصل البصيلات المهيمنة قطرها 14-16 مم) ، ومع بداية إدخال قوات حرس السواحل الهايتية ، يُنصح بالتوقف عن إدخال هرمون FSH. مع نظام العلاج هذا ، يمكن أن تصل الفعالية إلى 36٪ ، وتبلغ نسبة الإصابة بمتلازمة فرط تحفيز المبيض 4٪. في حالة التعيين المشترك لـ FSH و hCG ، يزداد خطر الإصابة بهذه المتلازمة والحمل المتعدد.

تحري

لا يتم إجراء الفحص.

تصنيف متلازمة فرط تنشيط المبيض

لا يوجد تصنيف موحد لـ OHSS. على أساس الأعراض السريرية والمخبرية ، يتم تمييز 4 درجات من شدة المتلازمة (الجدول 19-2).

الجدول 19-2. تصنيف OHSS

خطورة	أعراض
OHSS خفيف	ألم بطني خفيف. حجم المبيض عادة<8 см*
معتدل OHSS	ألم متوسط ​​في البطن غثيان و / أو قيء علامات الموجات فوق الصوتية للاستسقاء حجم المبيض ، عادة 8-12 سم *
OHSS الشديد	العلامات السريرية للاستسقاء (استسقاء الصدر أحيانًا) قلة البول تركيز الدم ، الهيماتوكريت> 45٪ نقص بروتينات الدم حجم المبيض ، عادة> 12 سم *
OHSS الحرجة	استسقاء متوتر أو هيماتوكريت هائل الصدر> 55٪ زيادة عدد الكريات البيضاء> 25000 / مل بيلة قلة البول مضاعفات الانصمام الخثاري عند البالغين

* قد لا يرتبط حجم المبيضين بشدة متلازمة فرط تحفيز المبيض في دورات ART بسبب البزل الجريبي.

يميز بين OHSS المبكر والمتأخر. إذا تطورت متلازمة فرط تحفيز المبيض إلى المرحلة الأصفرية ولم يحدث الانغراس ، تختفي المتلازمة تلقائيًا مع بداية الحيض ، ونادرًا ما تصل إلى شكل حاد. في حالة حدوث الانغراس ، غالبًا ما تسوء حالة المريض ، وتستمر حتى 12 أسبوعًا من الحمل. ينتج متلازمة فرط تحفيز المبيض المتأخرة عن ارتفاع كبير في هرمون hCG في البلازما ويرتبط بالزرع والحمل المبكر. يرتبط التطور التلقائي لـ OHSS دائمًا بالحمل. تتطور المتلازمة في عمر الحمل من 5 إلى 12 أسبوعًا. يمكن اعتبار شدة متلازمة فرط تحفيز المبيض من معتدلة إلى شديدة.

المسببات المرضية وعلم الأمراض من متلازمة فرط تحفيز المبيض

تخضع الفيزيولوجيا المرضية لمتلازمة فرط تنبيه المبيض للبحث العلمي ، والهدف الرئيسي منه هو تحسين أساليب إدارة هذه المجموعة من المرضى. تتطور متلازمة فرط تنبيه المبيض على خلفية التراكيز العالية بشكل غير طبيعي لهرمونات الستيرويد الجنسي في بلازما الدم ، مما يؤثر سلبًا على الوظيفة أنظمة مختلفةالكائن الحي. العامل المحفز لتطور المتلازمة هو إعطاء جرعة التبويض من قوات حرس السواحل الهايتية. في قلب تطور المتلازمة ، تكمن ظاهرة "زيادة نفاذية الأوعية الدموية" ، مما يؤدي إلى إطلاق كميات هائلة من السوائل الغنية بالبروتين في "الفضاء الثالث" - الخلالي ، وتكوين الاستسقاء ، واستسقاء الصدر ، والأنساركا. ومع ذلك ، فإن "العامل X" الذي يؤدي إلى تسرب السوائل لا يزال غير معروف. تتميز متلازمة فرط تنبيه المبيض بتطور نوع ديناميكي مفرط من ديناميكا الدم ، يتجلى في انخفاض ضغط الدم الشرياني ، وزيادة في النتاج القلبي ، وانخفاض مقاومة الأوعية الدموية الطرفية ، وزيادة نشاط نظام الرينينجيوتينسينالدوستيرون والجهاز العصبي الودي. يتشكل نوع مماثل من اضطرابات الدورة الدموية مع أنواع أخرى الظروف المرضيةيرافقه وذمة (قصور القلب مع نسبة طرد عالية ، تليف الكبد).

تتم دراسة الفيزيولوجيا المرضية للمتلازمة في ثلاثة اتجاهات: دور تنشيط نظام الرينينانجوتنسين ، والعلاقة بين الجهاز المناعي والمبايض ، ودور عامل نمو بطانة الأوعية الدموية. حاليًا ، تعتبر متلازمة فرط تنبيه المبيض من وجهة نظر متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية ، على خلفية حدوث أضرار جسيمة في البطانة الوعائية. في المرضى الذين يعانون من OHSS ، تم العثور على تركيزات عالية من IL1 ، IL2 ، IL6 ، IL8 ، عامل نخر الورم α و) في الارتشاح البريتوني. تحت تأثير السيتوكينات المنشطة للالتهابات ، يحدث التنشيط الجهازي لعمليات التخثر. فرط تخثر الدم الشديد هو جزء لا يتجزأ من التسبب في متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية.

تمت مناقشة دور العامل الميكروبي في OHSS ومساهمته في تطوير متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية. من المفترض أن الكائنات الحية الدقيقة التي تستعمر الأمعاء ، والجهاز البولي التناسلي ، يمكن أن تخترق خارج بيئتها ويكون لها تأثير على الجسم مشابه لتأثير الإنتان. ترتبط الفيزيولوجيا المرضية لـ OHSS التي تنشأ تلقائيًا أثناء الحمل ، وكذلك النوبات العائلية المتكررة من هذه المتلازمة في حالات الحمل اللاحقة التي لا ترتبط باستخدام طرق ART وتحريض الإباضة ، بطفرات في مستقبلات FSH.

* مسببات متلازمة فرط تنبيه المبيض: عندما يتم تحفيز الإباضة بواسطة عقار كلوميفين ، يحدث متلازمة فرط تحفيز المبيض 4 مرات أقل ويكون أسهل من استخدام الأدوية الموجهة للغدد التناسلية.

* التسبب في متلازمة فرط تنبيه المبيض: بعد تحفيز الإباضة ، تزداد بشكل ملحوظ كمية السائل الجريبي الذي يحتوي على مواد فعالة في الأوعية (استراديول ، بروجسترون ، بروستاجلاندين ، سيتوكسين ، هيستامين ، منتجات استقلابية). هذه المواد هي التي تلعب دورًا رائدًا في تطوير الاستسقاء ، استسقاء الصدر ، anasarca.
تحت تأثير هرمون الاستروجين ، تتغير نفاذية جدار الأوعية الدموية لأوردة المبيض ، وأوعية الصفاق ، والثرب ، وغشاء الجنب. يؤدي الترشيح السريع للجزء السائل من الدم إلى التجويف البطني و / أو الجنبي ، التأمور إلى نقص حجم الدم وتركيز الدم. يسبب نقص حجم الدم انخفاضًا في التروية الكلوية مع تطور قلة البول وعدم توازن الكهارل وفرط بوتاسيوم الدم وأزوتيميا ؛ هناك انخفاض ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب ، زيادة في الهيماتوكريت ، فرط تخثر الدم. تعمل الأنجيوتنسين على تنشيط تضيق الأوعية ، والتخليق الحيوي للألدوستيرون ، والبروستاجلاندين ، وزيادة نفاذية الأوعية الدموية وتكوينها.
دور جهاز المناعة في المبيض في تحريض متلازمة فرط تحفيز المبيض كبير جدًا: يحتوي السائل الجريبي على الضامة ، وهي مصدر للسيتوكينات التي تلعب دورًا في تكوين الستيرويد ، وتكوين الخلايا الحبيبية ، وتكوين الأوعية الدموية الجديدة للبصيلات.

الصورة السريرية لمتلازمة فرط تنشيط المبيض

* كما ذكرنا أعلاه ، هناك 3 درجات من شدة متلازمة فرط تنبيه المبيض:
1. الضوء: الشعور بثقل وتوتر وانتفاخ وآلام في البطن. الحالة العامة مرضية. يبلغ قطر المبيضين 5-10 سم ، ومستوى الإستراديول في الدم أقل من 4000 بيكوغرام / مل. الموجات فوق الصوتية على المبيض: العديد من الحويصلات والخراجات الأصفرية.
2. متوسطة: الحالة العامة ضعيفة قليلاً. الغثيان والقيء و / أو الإسهال وعدم الراحة والانتفاخ. لوحظ زيادة في وزن الجسم. يبلغ قطر المبيضين 8-12 سم ، يتم الكشف عن سائل استسقائي في التجويف البطني. تزيد مستويات استراديول عن 4000 بيكوغرام / مل.
3. الشديدة: الحالة العامة من متوسطة أو شديدة. يظهر ضيق في التنفس ، عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض ضغط الدم. البطن متوترة ويزداد حجمها (الاستسقاء). قد يظهر السائل في التجويف الجنبي ، التأمور ، قد تتطور anasarca. الوذمة في الأعضاء التناسلية الخارجية ممكنة. يبلغ قطر المبيضين أكثر من 12 سم ، ويمكن ملاحظتهما من خلال جدار البطن.

يتميز OHSS بمجموعة واسعة من المظاهر السريرية والمخبرية:

• زيادة في حجم المبيضين ، يصل قطرها أحيانًا إلى 20-25 سم ، مع تكوين أكياس جرابية وصفرية فيها على خلفية الوذمة الواضحة في السدى ؛
• زيادة في نفاذية الأوعية الدموية ، مما يؤدي إلى إطلاق كميات هائلة من السوائل في "الفضاء الثالث" وترسبه مع تطور نقص حجم الدم ، مع ظهور علامات صدمة نقص حجم الدم ، وتركيز الدم ، وقلة البول ، ونقص بروتينات الدم ، وعدم توازن الكهارل أو بدونها ؛
• زيادة نشاط إنزيمات الكبد.
• تشكيل polyserosites.

في الحالات الشديدة ، تتطور الأنزاركا ، والفشل الكلوي الحاد ، ومضاعفات الانصمام الخثاري ، و RDS للبالغين.

لا توجد معايير واضحة للتمييز بين OHSS المعتدلة والشديدة. في متلازمة فرط تحفيز المبيض المتوسطة والشديدة ، يتم تقييم الحالة العامة على أنها متوسطة وشديدة. ترتبط شدة المتلازمة ارتباطًا مباشرًا بحدة اضطرابات الدورة الدموية التي تحدد الصورة السريرية. يمكن أن تكون بداية تطور المتلازمة إما تدريجية مع زيادة في الأعراض ، أو مفاجئة - "حادة" ، حيث يحدث إعادة توزيع حاد للسوائل في الجسم في غضون عدة ساعات مع تكوين التهاب العضلات. مع مظهر من مظاهر المتلازمة هناك:

• الضعف والدوخة والصداع.
• وامض "الذباب" أمام العينين.
• اضطرابات في الجهاز التنفسي؛
• السعال الجاف ، أسوأ من الاستلقاء ؛
• جفاف الفم والغثيان والقيء والإسهال.
• الانتفاخ ، الشعور بالامتلاء ، التوتر ، آلام البطن ، غالبًا بدون توطين واضح ؛
• تبول نادر
• زيادة درجة حرارة الجسم
• وذمة في الأعضاء التناسلية الخارجية والأطراف السفلية.

يتضخم المبيضان ويمكن ملاحظتهما بسهولة من خلال جدار البطن. في وقت ظهور أعراض متلازمة فرط تحفيز المبيض ، تظهر الغالبية العظمى من المرضى أعراض تهيج الصفاق. يحدث فشل الجهاز التنفسي لدى مرضى OHSS ، كقاعدة عامة ، نتيجة لتقييد حركة الجهاز التنفسي للرئتين بسبب:

• استسقاء.
• تضخم المبايض.
• وجود انصباب في التجويف الجنبي أو التامور.

في مرحلة مظاهر متلازمة فرط تحفيز المبيض الشديدة ، يمكن أن تكون معقدة بسبب استسقاء الصدر الحاد ، RDS للبالغين ، الانسداد الشريان الرئويوذمة رئوية وانخماص ونزيف داخل الحويصلة. يتم تشخيص الانصباب الجنبي في حوالي 70٪ من النساء المصابات بمتلازمة فرط تحفيز المبيض المتوسطة والشديدة ، ويمكن أن يكون الانصباب أحادي الجانب أو ثنائي الجانب ويحدث مع الاستسقاء. في بعض الحالات ، تحدث المتلازمة فقط مع علامات استسقاء الصدر من جانب واحد ، وغالبًا ما تكون في الجانب الأيمن. السائل الاستسقائي قادر على اختراق التجويف الجنبي على طول القناة الليمفاوية الصدرية ، متابعًا إلى المنصف من خلال الشق الأبهري للحجاب الحاجز. حالة سريرية لتطور الصدمة لدى مريض مصاب بمتلازمة فرط تحفيز المبيض والانصباب الجنبي الهائل من الجانب الأيمن ، مما تسبب في إزاحة وضغط أعضاء المنصف ، وكذلك وفاة امرأة مصابة بمتلازمة فرط تحفيز المبيض واستسقاء الصدر بسبب الوذمة الرئوية والنزيف الهائل في تجويف الحويصلات الهوائية في حالة عدم وجود انسداد رئوي ، يوصف.

تصاحب الحمى مسار OHSS في 80٪ من المرضى الذين يعانون من شكل حاد من المتلازمة ، بينما تحدث زيادة في درجة الحرارة على خلفية:

• الالتهابات المسالك البولية (20%);
• الالتهاب الرئوي (3.8٪) ؛
• التهابات الجهاز التنفسي العلوي (3.3٪) ؛
• التهاب الوريد في موقع وضع القسطرة (2.0٪) ؛
• التهاب الدهون تحت الجلد في موقع ثقب جدار البطن لبزل البطن (1.0 ٪) ؛
• التهابات الجروح بعد الجراحة (1.0٪) ؛
• خراج الأرداف في موقع الحقن العضلي للبروجسترون (0.5٪).

من المحتمل أن تكون حمى التكوين غير المعدية في كل مريض ثانٍ مصاب بمتلازمة فرط تحفيز المبيض مرتبطة بآليات توليد الطاقة الذاتية. يتم وصف حالات تعفن الدم المعزولة في OHSS الشديدة. على خلفية تطور المتلازمة ، تتفاقم الأمراض الجسدية المزمنة الحالية الكامنة. تتشكل المظاهر السريرية للـ OHSS العفوي في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل بعمر حمل يتراوح من 5 إلى 12 أسبوعًا وتتميز بزيادة تدريجية في الأعراض. أول علامة إكلينيكية تجبر المريض على الاهتمام الشديد هي التهاب العضلات المصحوب بضعف وانزعاج في البطن.

يكشف الفحص بالموجات فوق الصوتية عن تضخم المبايض مع تكيسات متعددة وحمل تدريجي طبيعي. يمكن أن تحدث متلازمة فرط تحفيز المبيض مع تطور مضاعفات الانسداد التجلطي. لا يزال سبب تجلط الدم في OHSS غير معروف ، ولكن الدور الرئيسي في التسبب في هذه الحالة يُعزى إلى تركيزات عالية من هرمون الاستروجين ، وتركيز الدم ، وانخفاض حجم البلازما المنتشرة. فترات العلاج الطويلة في المستشفى ، وتقييد النشاط الحركي ، وانخفاض العائد الوريدي بسبب تضخم المبيض ، وزيادة نشاط عوامل التخثر ، ومثبطات انحلال الفيبرين والصفائح الدموية تساهم بشكل إضافي في ارتفاع مخاطر حدوث مضاعفات التخثر بسبب متلازمة فرط تحفيز المبيض. لقد ثبت أن لدى النساء المصابات بمضاعفات الانصمام الخثاري التي نشأت بعد تحفيز التبويض وتحريض الإباضة وفي برامج العلاج المضاد للفيروسات القهقرية ، حدث تطورهن في 84٪ أثناء الحمل. في 75٪ من الحالات ، لوحظ تجلط الدم في الوريد مع توطين سائد في أوعية الطرف العلوي والرقبة والرأس (60٪) ، ومع ذلك ، تم تشخيص عدد من المرضى بتجلط شرياني عفوي مع توطين في الأوعية. من الدماغ. أقل شيوعًا كان تكوين جلطات دموية في الفخذ المأبضي ، الشريان السباتي ، تحت الترقوة ، الحرقفي ، الزندي ، الشرايين المساريقية والشريان الأورطي. تصف الأدبيات حالة امرأة مصابة بـ OHSS طورت انسدادًا في الشريان الشبكي المركزي مع فقدان البصر الذي لم يتعاف لاحقًا. تبلغ نسبة حدوث الانسداد الرئوي في المرضى الذين يعانون من متلازمة فرط تحفيز المبيض وتجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية 29٪ ، بينما في النساء المصابات بمتلازمة فرط تحفيز المبيض وتجلط الأوردة العميقة في الأطراف العلوية والتخثر الشرياني ، يكون خطر حدوث هذه المضاعفات أقل بكثير ويصل إلى 4 ٪ و 8٪ على التوالي.

المضاعفات: نزيف داخل البطن مع تمزق كيس المبيض ، التواء الزوائد الرحمية ، ما يصاحب ذلك من حمل خارج الرحم. غالبًا ما يصاحب تطور متلازمة فرط تحفيز المبيض (OHSS) تفاقم الأمراض الجسدية المزمنة.

تشخيص متلازمة فرط تنشيط المبيض

يتم تحديد تشخيص متلازمة فرط تحفيز المبيض على أساس سوابق المريض ، وهو فحص سريري ومختبر شامل وعملي يكشف عن تضخم المبايض مع تكيسات متعددة ، وتركيز الدم الواضح وفرط تخثر الدم لدى مريض يستخدم طرق المعالجة المضادة للفيروسات القهقرية أو تحريض الإباضة الخاضع للرقابة في هذه الدورة لتحقيق الحمل. تستلزم الأخطاء النموذجية في تشخيص متلازمة فرط تحفيز المبيض إجراء جراحة طارئة لأورام المبيض الخبيثة المصحوبة بالاستسقاء أو التهاب الصفاق بحجم الجراحة: استئصال المبيض الثنائي أو استئصال المبيض الثنائي وتعقيم تجويف الحوض وتجويف البطن.

سوابق المريض

استخدام العلاج المضاد للفيروسات القهقرية أو طرق تحريض الإباضة الخاضعة للرقابة في هذه الدورة لتحقيق الحمل مع العقم.

الفحص البدني

• الحالة العامة للمريض معتدلة أو شديدة. الجلد شاحب ، الزراق ممكن. في بعض الحالات ، تم العثور على الصلبة الصلبة ، الجلد تحت اليرقان. الأغشية المخاطية نظيفة وجافة. قد تتطور وذمة جدار البطن الأمامي والأعضاء التناسلية الخارجية والأطراف العلوية والسفلية ، في الحالات الشديدة بشكل خاص - anasarca. انتبه بشكل خاص إلى حالة الأطراف والرأس والرقبة من أجل استبعاد تجلط الأوردة العميقة.
• عند فحص نظام القلب والأوعية الدموية ، يتم الكشف عن عدم انتظام دقات القلب ، وانخفاض ضغط الدم ، وأصوات القلب مكتومة.
• عند البحث الجهاز التنفسي: تسرع النفس عند بذل مجهود أو أثناء الراحة. مع الإيقاع: ضعف الصوت الرئوي في إسقاط الرئتين السفليتين من أحد الجانبين أو كلاهما بسبب الانصباب الجنبي. مع التسمع - ضعف أصوات الجهاز التنفسي في منطقة بلادة الصوت الرئوي ، مع استسقاء الصدر - لا تسمع أصوات الجهاز التنفسي.
• فحص أعضاء البطن: ينتفخ البطن ، وغالبًا ما يكون متوترًا بسبب تكوين الاستسقاء ، مؤلمًا في جميع الأقسام ، ولكن غالبًا في الأقسام السفلية في منطقة بروز المبيض. البطن يشارك في فعل التنفس أو يتخلف قليلا عن الركب. في وقت ظهور أعراض متلازمة فرط تحفيز المبيض (OHSS) ، قد يتم الكشف عن الأعراض الإيجابية للتهيج البريتوني. يمكن لمس المبايض بسهولة من خلال جدار البطن الأمامي ، ويزداد حجمها. يمكن أن يبرز الكبد من تحت حافة القوس الساحلي.
• الجهاز البولي: احتباس البول ، إخراج البول اليومي<1000 мл, олигурия, анурия. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурия при отсутствии патологических изменений в анализах мочи может быть обусловлена давлением увеличенных яичников на мочевой пузырь.
• الجهاز العصبي المركزي: المريض واعي ومتواصل وكاف. يشير ظهور الأعراض العصبية إلى تجلط الأوعية الدماغية.
• فحص أمراض النساء: يجب تجنب الفحص الطبي النسائي بسبب ارتفاع مخاطر الإصابة بسكتة دماغية من تضخم المبايض والنزيف داخل البطن. يجب إجراء تقييم لحجم وحالة الرحم وملحقاته وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية.

أبحاث معملية

• فحص الدم السريري: تركيز الدم (الهيماتوكريت> 40٪ ، الهيموغلوبين> 14 جم / لتر) ؛ يشير الهيماتوكريت> 55٪ إلى وجود خطر محتمل على الحياة ؛ يعكس كثرة الكريات البيضاء شدة الاستجابة الالتهابية الجهازية: في بعض الحالات تصل إلى 50 × 109 / لتر دون تحول إلى اليسار ، وتصل كثرة الصفيحات إلى 500-600 × 106 / لتر.
• اختبار الدم البيوكيميائي: عدم توازن الكهارل ، بما في ذلك فرط بوتاسيوم الدم ونقص صوديوم الدم ، مما يؤدي إلى انخفاض الأسمولية في البلازما. نقص بروتين الدم ، نقص ألبومين الدم ، مستوى عالبروتين تفاعلي ، زيادة في نشاط AST و ALT ، في بعض الحالات - γ الجلوتامين ترانسفيراز أو الفوسفاتيز القلوي ، في بعض المرضى - زيادة في الكرياتينين واليوريا.
• مخطط الدم: زيادة في تركيز الفيبرينوجين تصل إلى 8 جم / لتر ، عامل فون ويلبراند يصل إلى 200-400٪ ، انخفاض في تركيز مضاد الثرومبين III أقل من 80٪ ، زيادة في D-dimer بأكثر من 10 مرات. المؤشرات العادية APTT ، مؤشر البروثرومبين ، INR.
• الغلوبولين المناعي في الدم: انخفاض في تركيز الغلوبولين المناعي IgG و IgA في بلازما الدم.
• تحليل البول العام: بروتينية.
• تحليل تركيبة السائل الاستسقائي: نسبة عالية من البروتين والألبومين ، انخفاض عدد كريات الدم البيضاء ، ارتفاع نسبي في عدد كريات الدم الحمراء ، تركيزات عالية لجميع السيتوكينات المؤيدة للالتهابات ، بروتين سي التفاعلي ، جزء جلوبيولين من البروتينات.
• علامات الورم في بلازما الدم: يصل تركيز CA 125 إلى قيم قصوى تصل إلى 5125 وحدة / مل بحلول الأسبوع الثاني من تطور OHSS ، عندما يتضخم كلا المبيضين. يستمر المحتوى المتزايد لواسم الورم حتى 15-23 أسبوعًا بعد ظهور علامات متلازمة فرط تحفيز المبيض ، على الرغم من العلاج المستمر.
• يتم تحديد مصل البروكالسيتونين في 50 ٪ من المرضى في نطاق 0.5-2.0 نانوغرام / مل ، والذي يعتبر بمثابة تفاعل التهابي جهازي معتدل.
• يكشف الفحص الميكروبيولوجي للبول ، المنفصل عن المهبل ، عن قناة عنق الرحم عن مسببات أمراض غير نمطية في 30٪ من النساء: الزائفة ، المتقلبة ، كليبسيلا ، الأمعائية ، الإشريكية القولونية.

دراسات الأدوات

• الموجات فوق الصوتية للحوض: تضخم المبايض بقطر 6 إلى 25 سم مع عدة أكياس ، ورحم طبيعي أو متضخم ، وسوائل حرة في تجويف الحوض ، وحمل طبيعي مترقي أو متعدد.
• الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن: وجود سوائل حرة في التجويف البطني بكمية من 1 إلى 5-6 لترات. الحجم الطبيعي وهيكل الكبد أو تضخم الكبد. أصداء خلل الحركة القنوات الصفراوية... عند فحص الكلى ، لم يتم تغيير مجمع الكالوريال.
• الموجات فوق الصوتية للتجويف الجنبي: سائل حر على أحد الجانبين أو كلاهما.
• تخطيط صدى القلب: على خلفية اضطرابات الدورة الدموية - انخفاض في جزء القذف ، وانخفاض الحجم الانبساطي النهائي ، وانخفاض العائد الوريدي ، وفي بعض الحالات - السائل الحر في تجويف التامور.
• تخطيط القلب الكهربائي: انتهاك إيقاع القلب بنوع انقباض البطين ، عدم انتظام دقات القلب ؛ منتشر التغييراتعضلة القلب ذات طبيعة التمثيل الغذائي والكهارل.
• تصوير الصدر بالأشعة السينية (يتم إجراؤه إذا اشتبه البالغون في الإصابة بالـ RDS والانصمام الخثاري): يتسلل.

التشخيص التفاضلي

يتم إجراء التشخيص التفريقي لسرطان المبيض. يتم استخدام الأساليب التالية:

• جنبا إلى جنب مع أخصائي الأورام النسائية ، ودراسة بيانات التاريخ ، ونتائج فحص المريضة في وقت إدراجها في برنامج التلقيح الاصطناعي ، وكذلك الصورة السريرية للمرض في الوقت الحاضر ، منذ الاستسقاء في سرطان المبيض هي المرحلة الأخيرة من المرض. في المرضى الذين يعانون من علامات OHSS ، قبل بدء تحفيز الإباضة الفائقة ، يكون المبايض طبيعيًا وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية ، وغياب الاستسقاء ، ولا يتجاوز تركيز CA 125 35 U / ml.
• الموجات فوق الصوتية الديناميكية باستخدام مستشعرات عبر المهبل وعبر البطن (مع OHSS ، يتم ملاحظة الانحدار التدريجي لجميع الأعراض وتطبيع حجم المبيضين ؛ هذا لا يحدث في سرطان المبيض).
• OHSS هي دائمًا حالة تعتمد على الهرمونات. تحتوي البلازما على تركيزات عالية من الاستراديول والبروجسترون. في وجود الحمل ، نسبة عالية من β-hCG. في سرطان المبيض ، تكون تركيزات الاستراديول والبروجسترون وبيتا-hCG طبيعية (في سرطان المبيض والحمل ، تزداد β-hCG).
• يعد الفحص الخلوي للسائل المنفوخ أثناء البزل وبزل الصدر أحد الأحداث المهمة من الناحية التشخيصية. المرضى الذين يعانون من متلازمة فرط تحفيز المبيض ليس لديهم تغيرات خلوية مميزة لسرطان المبيض.
• مع الأخذ في الاعتبار أن الصورة السريرية لمتلازمة فرط تحفيز المبيض في عدد من العلامات تشبه الصورة السريرية للمرحلة النهائية لسرطان المبيض ، عندما تكون هناك آفات نقيلية متعددة في الجهاز الهضمي وأنظمة الجسم الأخرى ، فمن الضروري إجراء الموجات فوق الصوتية مسح للكشف عن الأورام النقيلية. وفقا للإشارات - التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي.
• تحديد ديناميات تركيز CA 125 ، السرطان الجنيني Ar وعلامات الورم الأخرى في بلازما الدم: في OHSS ، تعود تركيزاتها تدريجياً إلى وضعها الطبيعي ؛ مع سرطان المبيض - زيادة. ومع ذلك ، لا تقتصر علامات الورم على سرطان المبيض وحده. لوحظت تركيزاتهم العالية في العمليات الالتهابية للأعضاء التناسلية ، MM ، بطانة الرحم ، DOJ ، في بداية الحمل.
• تنظير البطن التشخيصي مع خزعة من الصفاق والثرب الأكبر هو المرحلة الأخيرة في التشخيص التفريقي لمتلازمة فرط تحفيز المبيض وسرطان المبيض. كما لوحظ ، فإن الاستسقاء النزفي مع تضخم المبايض هو المرحلة الأخيرة من سرطان المبيض. مع تنظير البطن في مثل هؤلاء المرضى ، تم العثور على طفح جلدي الدخن على الصفاق والثرب الأكبر ، زيادة في العقد الليمفاوية للثرب الأكبر. تعتبر خزعة هذه التكوينات والعقد الليمفاوية للثرب الأكبر معيارًا لتشخيص سرطان المبيض. في المرضى الذين يعانون من متلازمة فرط تحفيز المبيض ، يكون السائل الاستسقائي شفافًا عادةً ؛ أثناء تنظير البطن ، لا يتم تغيير الصفاق والثرب الأكبر بصريًا ، يتم احتلال تجويف الحوض بالكامل بواسطة المبايض المزرقة المتضخمة مع العديد من الأكياس النزفية والأكياس ذات المحتويات الشفافة. في المراحل الشديدة من متلازمة فرط تحفيز المبيض ، يمتد المبيض إلى ما وراء الحوض ويمكن أن يصل إلى حافة الكبد والمعدة. من الأفضل الامتناع عن خزعة المبيض ، حيث يوجد خطر مرتفع للغاية للنزيف حتى مع أخذ عينة نقطية ، مما قد يؤدي إلى عواقب مأساوية.
• في عملية مراقبة المريض ، تكون المراقبة الديناميكية بالموجات فوق الصوتية والهرمونية إلزامية. في حالة عدم وجود تراجع في الأعراض الموصوفة لمتلازمة فرط تحفيز المبيض وأكياس المبيض في غضون 8-12 أسبوعًا ، يجب إجراء فحص شامل متكرر للمريضة بالتشاور مع المتخصصين من أجل استبعاد تشخيص سرطان المبيض.

مؤشرات لاستشارة المتخصصين الآخرين في OHSS

• بسبب مشاركة جميع الأجهزة والأنظمة في العملية المرضية ، يلزم إجراء فحص من قبل المعالج.
• في حالة الاشتباه في حدوث مضاعفات الجلطة ، استشر جراح الأوعية الدموية.
• في حالة حدوث استسقاء شديد ، يجب استشارة جراح الصدر لحل مشكلة إجراء ثقب في التجويف الجنبي.
• التشاور مع طبيب التخدير وأخصائي الرسوم المتحركة في OHSS الحادة والحرجة.

مثال على صياغة التشخيص

العقم أولا اليوم الحادي عشر بعد PE في تجويف الرحم. OHSS الشديد في برنامج التلقيح الاصطناعي. استسقاء. استسقاء الجانب الأيمن. متلازمة مدينة دبي للإنترنت.

* يتم تشخيص متلازمة فرط تحفيز المبيض على أساس البيانات السريرية والموجات فوق الصوتية (تضخم اللحمة ، أكثر من 10 بصيلات صغيرة بقطر 5-10 مم على محيط المبيضين) وتنظير البطن.

الفحص المعملي: نقص حجم الدم ، تركيز الدم ، الهيماتوكريت> 45٪ ، عدد الكريات البيض> 10 × 109 / لتر ، مستويات مرتفعة من AST ، ALT ، البيليروبين ، الفوسفاتيز القلوي ، انخفاض تركيز الألبومين. قلة البول ، تصفية الكرياتينين< 50мл/мин, повышенная концентрация тестостерона в крови, соотношения ЛГ/ФСГ >2 في منتصف المرحلة الجرابية.

علاج متلازمة فرط تنشيط المبيض

إن عدم وجود مفهوم واضح للفيزيولوجيا المرضية لـ OHSS يجعل من المستحيل إجراء علاج فعال ومبرر من الناحية المرضية يسمح لك بإيقاف تطور المتلازمة واضطرابات الأعضاء المتعددة المصاحبة لأشكال حادة من OHSS بشكل فعال وسريع.

أهداف العلاج

الوقاية من تطور الخلل الوظيفي لأعضاء متعددة من خلال استعادة VCP ، والقضاء على تركيز الدم ، وعدم توازن الكهارل ، ومنع الفشل الكلوي الحاد ، ومضاعفات الانصمام الخثاري عند البالغين. يتم العلاج حتى لحظة الانحدار التلقائي للمتلازمة حيث يتناقص تركيز قوات حرس السواحل الهايتية في بلازما الدم لمدة 7 أيام في الدورات التي لم يحدث فيها الحمل ، أو 10-20 يومًا في حالة الحمل الناجح. العلاج في العيادات الخارجية للـ OHSS الخفيف: التقييم اليومي للوزن وإخراج البول ، والحد من الزيادة النشاط البدنيوالنشاط الجنسي ، شرب الكثير من السوائل مع إضافة محاليل غنية بالكهرباء.

تكتيكات علاج متلازمة فرط تنبيه المبيض

*واحد. شكل خفيف: راحة في السرير شرب الكثير من المياه المعدنية مراقبة حالة المريض.
2. الأشكال المتوسطة والشديدة (فقط في المستشفى):
السيطرة على وظيفة CVS والجهاز التنفسي والكبد والكلى والكهارل وتوازن الماء (إدرار البول ، وديناميات الوزن ، والتغيرات في محيط البطن) ؛
السيطرة على مستوى الهيماتوكريت.
المحاليل البلورية بالتنقيط عن طريق الوريد (لاستعادة نسخة مخفية الوجهة وصيانتها) ؛
المحاليل الغروانية بالتنقيط الوريدي 1.5-3 لتر / يوم (مع الحفاظ على تركيز الدم) وقلة البول المستمرة ؛
غسيل الكلى (مع تطور الفشل الكلوي) ؛
الكورتيكوستيرويد ، مضادات البروستاجلاندين ، مضادات الهيستامين (لتقليل نفاذية الشعيرات الدموية) ؛
مع الجلطات الدموية - الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (فراكسيبارين ، كليكسان) ؛
فصادة البلازما - 1-4 جلسات بفاصل 1-2 أيام (تحسين الخصائص الريولوجية للدم ، تطبيع CBS وتكوين غازات الدم ، تقليل حجم المبيضين) ؛ بزل وثقب عبر المهبل في تجويف البطن مع الاستسقاء.

دواعي الاستشفاء

الاستشفاء ضروري في حالات متلازمة فرط تحفيز المبيض المتوسطة إلى الشديدة.

تكتيكات القبول في المستشفى

المرحلة الأولى: عند قبول المريض في المستشفى ، من الضروري جمع سوابق المريض بشكل صحيح ، مما يسمح بتحمل تطوير OHSS ، لإجراء مختبر سريري كامل وفحص فعال ، يتم على أساسه تقييم:

• معلمات ديناميكا الدم ، التنفس ، التبول.
• وجود وطبيعة اضطرابات المنحل بالكهرباء ؛
• وظائف الكبد؛
• تركيز بروتين البلازما
• إمكانية تخثر الدم.
• وجود التهاب العضلات. استبعاد النزيف داخل البطن والتواء الزوائد الرحمية.

يتم إجراء مسح بالموجات فوق الصوتية لتجويف البطن والحوض الصغير لتحديد درجة تضخم المبايض ووجود الاستسقاء. لا يُنصح دائمًا باستخدام التصوير المقطعي المحوسب ، لأنه يتطلب نقلًا إضافيًا للمريض ويزيد من مخاطر النتائج السلبية. عند إجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية أو التصوير المقطعي المحوسب للمرضى الذين يعانون من متلازمة فرط تحفيز المبيض ، من الضروري أن تتذكر أنهم قد يصبحن حوامل وإجراء هذه الدراسات وفقًا لمؤشرات صارمة (الاشتباه في RSDS ، الانصمام الخثاري).

المرحلة الثانية: وضع قسطرة وريدية محيطية. يتم تحديد مسألة استخدام القسطرة الوريدية المركزية بشكل فردي. من المستحسن إجراء قسطرة في الوريد تحت الترقوة ، لأن خطر الإصابة بتجلط الدم في هذه الحالة هو الأصغر. تتمثل إحدى مزايا وضع قسطرة مركزية في القدرة على مراقبة CVP وضبط حجم العلاج بالتسريب. لتقييم إخراج البول ، من الممكن إدخال قسطرة في المثانة ، ومع ذلك ، نظرًا لخطر الإصابة بالعدوى البولية الصاعدة ، فإن مسألة الحاجة إلى القسطرة مثانةيحتاج إلى معالجة بشكل فردي ويومي.

المرحلة الثالثة: العلاج الدوائي للمرضى الذين يعانون من متلازمة فرط تحفيز المبيض يجب أن يهدف إلى الحفاظ على ديناميكا الدم وتعبئة السوائل الموجودة في تجويف البطن عن طريق خلق توازن سلبي للصوديوم والماء. تتمثل المهمة الأساسية لهذه المرحلة في سداد تكاليف BCC من أجل:

• انخفاض في تركيز الدم.
• تطبيع الترشيح الكلوي.
• الحفاظ على نضح جهازي كاف.

بعد إدخال الجرعة الأولية من البلورات ، ثم المحاليل الغروانية ، يعتمد حجم العلاج بالتسريب الإضافي على:

• بيانات تخطيط صدى القلب.
• وجود التبول
• قيم ضغط الدم
• قيم الهيماتوكريت
• قيمة CVP.

مع تطبيع هذه المعلمات ، يتم إيقاف العلاج بالتسريب. يؤدي عدم الامتثال لهذا النهج إلى تطوير تخفيف الدم ، مما يؤدي إلى زيادة سريعة في التهاب العضلات وتدهور حالة المريض.

العلاج غير الدوائي والعقاقير لمتلازمة فرط تنبيه المبيض

• يعتمد اختيار المحلول البلوري على درجة عدم توازن المنحل بالكهرباء. محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ الأكثر استخدامًا مع أو بدون جلوكوز مضاف. يجب توخي الحذر عند استخدام المحاليل التي تحتوي على البوتاسيوم ، وذلك بسبب خطر الإصابة بفرط بوتاسيوم الدم. عند تحديد كمية البلورات المحقونة ، من الضروري مراعاة أنه في ظروف التلف العام للبطانة ، يجب أن يكون حجم هذه المحاليل أقل مرتين إلى ثلاث مرات من حجم المحاليل الغروية ، نظرًا لأن غلبة البلورات تتفاقم تطور التهاب polyserositis ، وفي بعض الحالات يؤدي إلى تطور anasarca. يبدأ العلاج بالتسريب بإدخال 500-1000 مل لكل ساعة من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ، متبوعًا بتعيين الغرويات.
• عند اختيار محلول الغرويات ، من الضروري الاسترشاد بفكرة أن OHSS هي حالة علاجية المنشأ تتميز بتلف عام للبطانة على خلفية تفاعل التهابي جهازي. في هذا الصدد ، يجب أن يكون أساس العلاج الأساسي بالتسريب حلاً يمكن أن يعمل بشكل أكثر فاعلية في ظل هذه الظروف. يلبي محلول HES بوزن جزيئي منخفض يبلغ 130،000 D ودرجة استبدال 0.4 هذه المتطلبات بشكل كامل.

يستخدم محلول HES 6٪ (الوزن الجزيئي 130 / 0.4) بحجم يومي 25-30 مل لكل كيلوغرام من وزن الجسم. تشمل الخصائص الإيجابية لـ HES ، التي تبرر استخدامه السائد في المرضى الذين يعانون من OHSS ، القدرة على:

• تجديد وصيانة VCP بسرعة في ظروف الضرر المعمم على البطانة ؛
• البقاء في مجرى الدم لفترة طويلة ؛
• زيادة الضغط الأسموزي الغرواني بشكل فعال ؛
• ليس لها تأثير سلبي على بطانة الأوعية الدموية ؛
• تمنع إفراز عامل فون ويلبراند من الخلايا البطانية ؛
• تحسين الخواص الريولوجية للدم ، دوران الأوعية الدقيقة ؛
• تقليل وذمة الأنسجة.
• يتم استقلابها بسهولة وإفرازها عن طريق الكلى ؛
• لا تسبب الحساسية.

يمكن أيضًا استخدام محلول HES 6-10٪ (200 / 0.5) بحجم يومي 20 مل لكل كيلوغرام من وزن الجسم في العلاج الأساسي لـ OHSS. ومع ذلك ، فإن الخاصية التي تمنع استخدام هذا المحلول في علاج متلازمة فرط تحفيز المبيض تعتبر قدرته على التراكم في الجسم أثناء استخدام طويل الأمد(أكثر من 7 أيام) ، يسبب خللًا في وظائف الكبد ويزيد من نشاط AST و ALT حتى 800 وحدة / لتر.

محاليل HES 6 ٪ (450 / 0.7) غير مناسبة للاستخدام في هذه المجموعة من المرضى بسبب التأثير السلبي على وظائف الكلى والكبد وتدهور عوامل تخثر الدم.

لا يمكن استخدام حلول ديكستران في العلاج المعقد لـ OHSS ، لأنها:

• زيادة إفراز عامل فون ويلبراند ؛
• إحداث سلسلة مؤيدة للالتهابات ؛
• لا تحسن الخصائص الانسيابية للدم في الجرعات المستخدمة ؛
• يزيد من مخاطر الحساسية.

يمكن أن يؤدي تسريب ديكستران في ظروف زيادة نفاذية الشعيرات الدموية إلى تطور ما يسمى متلازمة ديكستران ، مصحوبة بوذمة رئوية ، واختلال وظائف الكبد والكلى ، وتطور تجلط الدم.

الآثار الجانبية لمحاليل الجيلاتين قابلة للمقارنة مع تلك الخاصة بمحلول ديكستران ، مما يحد أيضًا من استخدامها في OHSS.

إشارة إلى إعطاء محاليل الألبومين في ظروف التلف البطاني المعمم في OHSS هو نقص ألبومين الدم (ألبومين الدم أقل من 25 جم / لتر أو بروتين أقل من 47 جم / لتر). يتم استخدام محلول 20٪ بحجم يومي 3 مل لكل كيلوغرام من وزن الجسم ، يليه إدخال فوروسيميد ، والذي تبرره فكرة أن البروتين في ظروف "البطانة" يخترق بسهولة عبر مسام البطانة و "تسحب" الماء معها إلى داخل النسيج الخلالي ، مما يزيد من خطر الإصابة بالوذمة الرئوية الخلالية.

يستخدم FFP في العلاج المعقد لـ OHSS فقط مع نقص مؤكد في عوامل تخثر الدم.

• اضطرابات الجهاز التنفسي: مع تطور ضيق التنفس ، من الضروري تحديد تشبع الأكسجين باستخدام مقياس التأكسج النبضي ، لفحص غازات الدم. إذا تدهورت معاملات التنفس أو تطور فشل الجهاز التنفسي ، يتم إجراء التنبيب الرغامي ونقله إلى التهوية الميكانيكية.
• في المرضى الذين يعانون من استسقاء الصدر المرتبط بـ OHSS ، فإن التكتيكات التوقعية لها ما يبررها. مع تكوين استسقاء الصدر ، يتم إجراء ثقب في التجويف الجنبي فقط في حالة فشل الجهاز التنفسي الشديد. مع تطور RDS لدى البالغين والحاجة إلى الانتقال إلى التهوية الميكانيكية ، يتم استخدام أوضاع تجنيب ، مما يقلل من احتمالية الوفاة ويقصر الوقت الذي يقضيه في التهوية الميكانيكية. نظرًا لارتفاع مخاطر الإصابة بمضاعفات معدية في OHSS ، يتم استبعاد المسببات المعدية لـ RDS للبالغين.
• مدرات البول غير فعالة في تفريغ السوائل من الحيز الثالث وهي موانع في نقص حجم الدم وتركيز الدم بسبب الانخفاض الكبير في حجم السوائل داخل الأوعية الدموية. استخدامها المحدود له ما يبرره عندما تصل قيم الهيماتوكريت إلى 36-38٪ ، مع المراقبة الدقيقة لديناميكا الدم ، على خلفية قلة البول المستمرة والوذمة المحيطية.
• هناك دليل على فعالية وسلامة استخدام جرعات منخفضة من الدوبامين في علاج المرضى الذين يعانون من متلازمة فرط تحفيز المبيض الشديدة لزيادة تدفق الدم الكلوي والترشيح الكبيبي. في الوقت نفسه ، لم يتم العثور على التأثير الوقائي للتسريب الوريدي المستمر لجرعات منخفضة من الدوبامين في دراسة متعددة المراكز خاضعة للتحكم الوهمي لـ 328 مريضًا مصابًا بأمراض خطيرة مع علامات سريرية لفشل كلوي أولي.
• تسكين الآلام: باراسيتامول ، مضادات التشنج. لا ينبغي استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بسبب الاحتمالية التأثير السلبيعلى الجنين في التواريخ المبكرةحمل.
• أساس الوقاية من المضاعفات الخثارية في OHSS هو القضاء على تركيز الدم. يشار إلى العلاج المضاد للتخثر عندما تظهر العلامات المختبرية لفرط تخثر الدم. الأدوية المستعملة: NG و LMWH. الشرط الأساسي لتعيين NG هو القيمة الطبيعية لمضاد الثرومبين III. الجرعة اليومية هي 10-20 ألف وحدة تحت الجلد. المراقبة المخبرية - APTT ، تحديد عدد الصفائح الدموية في اليوم السابع من العلاج. LMWH: ندروبارين الكالسيوم ( جرعة يومية 100 antiXa IU / kg 2 مرات تحت الجلد) ، dalteparin sodium (100-150 antiXa IU / kg 2 مرات تحت الجلد) ، enoxaparin sodium (1 ml / kg يوميًا 1-2 مرات تحت الجلد). التحكم المختبري - تحديد نشاط البلازما المضاد لـ Xa بعد 3 ساعات من إعطاء LMWH يسمح بالحفاظ على جرعة فعالة من الدواء ضمن نطاق علاجي آمن وبالتالي تقليل احتمالية حدوث نزيف. يستمر تعيين الأدوية المضادة للتخثر حتى يتم تطبيع معايير تخثر الدم. تتم مراقبة تجلط الدم عن طريق التحديد الكمي لتركيز D-dimer في بلازما الدم. يتم تحديد مدة تعيين LMWH بشكل فردي ، إذا لزم الأمر ، يمكن أن تتجاوز 30 يومًا.
• تستمر الأدبيات في مناقشة مدى استصواب إعطاء الحقن للجلوكوكورتيكويد ، مضادات الهيستامين، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، ومع ذلك ، لا توجد نتائج موثوقة تؤكد فعالية استخدام هذه الأدوية. استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين محدود عند النساء الحوامل بسبب آثارها المسخية على الجنين.
• مع الأخذ في الاعتبار التأثير الإيجابي لوصف مستحضرات الغلوبولين المناعي للوقاية من العدوى الثانوية في الأمراض الأخرى المصحوبة بفقدان البروتين ، على سبيل المثال ، في المتلازمة الكلوية ، يمكن للمرء الاعتماد على فعالية هذا العلاج في مرضى OHSS. ومع ذلك ، من أجل التأكيد النهائي أو دحض هذه الفرضية من وجهة نظر الطب القائم على الأدلة ، هناك حاجة إلى البحث.
• دلالة العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية هي خطر العدوى الثانوية في المرضى المصابين بأمراض خطيرة أو مع ديناميكا الدم غير المستقرة. يتم إجراء تغيير الدواء المختار تجريبيًا وفقًا لنتائج البحث البكتريولوجي. عند وصف العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية ، من الضروري الاسترشاد بمعلومات عن شدة المرض وعوامل خطر العدوى وخصائص مقاومة المضادات الحيوية في هذا القسم. لتقليل خطر حدوث مضاعفات معدية لدى هؤلاء المرضى ، يجب إجراء الإجراءات الغازية ، على وجه الخصوص ، بزل البطن ، وبزل الصدر ، وتنظير البطن ، وبضع البطن ، فقط بناءً على مؤشرات صارمة.
• يتم توفير الدعم الغذائي من خلال مستحضرات البروتين للإعطاء عن طريق الفم لجميع المرضى الذين يعانون من OHSS الموجودين في المستشفى.
• مؤشرات بزل البطن عند النساء المصابات بـ OHSS:
  ♦ استسقاء متوتر تدريجي.
  ♦ قلة البول.
  زيادة محتوى الكرياتينين أو انخفاض في تصفيته ؛
  ♦ تركيز الدم ، غير قابل للتصحيح الدوائي.

يؤدي انخفاض الضغط داخل البطن بعد إزالة السائل الاستسقائي إلى زيادة تدفق الدم في الأوردة الكلوية وزيادة العائد الوريدي والناتج القلبي. بالنسبة لبزل البطن ، يمكن اختيار طريقة عبر المهبل أو عبر المهبل. يتم إنشاء التعقيد التقني عن طريق تضخم المبايض ، وفي هذا الصدد ، يعد استخدام التحكم بالموجات فوق الصوتية إلزاميًا. التصريف المطول لتجويف البطن لمدة 14-30 يومًا مع الإزالة الجزئية للارتشاح البريتوني باستخدام قسطرة خالية من البيروجين "Cystofix" لها مزايا ، حيث تسمح بما يلي:

• تجنب التفريغ المتزامن لكمية كبيرة من الارتشاح البريتوني وبالتالي استبعاد التقلبات الحادة في الضغط داخل البطن التي تسبب اضطرابات الدورة الدموية ؛
• استقرار حالة المريض.
• تجنب الثقوب المتكررة في تجويف البطن لإزالة السائل الاستسقائي في هذه الفئة من المرضى.

يبلغ حجم السائل المفرغ لمرة واحدة حوالي 3.5 لتر ؛ يتم تحديده بشكل فردي لكل مريض. يمكن أن يتراوح الحجم الإجمالي لسائل الاستسقاء المفرغ خلال فترة العلاج لمتلازمة فرط تحفيز المبيض الشديدة من 30 إلى 90 لترًا. لا يمكن إجراء TVP إلا في المستشفيات المتخصصة في عيادات التلقيح الاصطناعي التي تخضع لسيطرة الموجات فوق الصوتية من قبل طبيب متخصص يمتلك هذا التلاعب ، نظرًا لارتفاع مخاطر إصابة المبايض وتطور النزيف داخل البطن.

من حيث التركيب الكيميائي الحيوي ، فإن السائل البريتوني مشابه لبلازما الدم لمريض معين وهو عبارة عن ارتشاح يحتوي على نسبة عالية من البروتين. يمكن أن يختلف لون السائل البريتوني من الأصفر الكهرماني إلى الأصفر النزفي. يحدث الطابع النزفي بسبب "تعرق" كريات الدم الحمراء في الفضاء الثالث مع متلازمة فرط تحفيز المبيض الشديدة أو خليط من الدم. لاستبعاد النزيف داخل البطن ، من الضروري تحديد الهيماتوكريت وكريات الدم الحمراء في السائل البريتوني.

يرجع رفض النقل الذاتي للسائل الاستسقائي إلى المحتوى العالي من السيتوكينات المضادة للالتهابات الموجودة فيه ، والتي يتم إعادة إدخالها في تيار الدممن تجويف البطن يؤدي إلى تفاقم مسار OHSS ، مما يؤدي إلى تفاقم متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية. في حالة عدم وجود مؤشرات على بزل البطن ، يتراجع الاستسقاء تلقائيًا بشكل تدريجي بعد الوصول إلى توازن الصوديوم السلبي عن طريق تقييد تناول الملح و / أو وصف مدرات البول.

تشمل المراقبة الديناميكية للمرضى المصابين بمتلازمة فرط تحفيز المبيض الشديدة ما يلي:

• التقييم اليومي لتوازن السوائل في الجسم.
• دراسة يومية لمؤشرات تحليل الدم الإكلينيكي ، شوارد بلازما الدم ، الكرياتينين ، البروتين ، الألبومين ، نشاط إنزيم الكبد ، مؤشرات تجلط الدم.

لا توفر دراسة مؤشر البروثرومبين و INR و APTT معلومات لتقييم مخاطر حدوث مضاعفات الجلطة.

الخطأ النموذجي في علاج النساء المصابات بـ OHSS هو الإطالة غير المعقولة للعلاج بالتسريب على خلفية عدم وجود اضطرابات الدورة الدموية ومحاولة إيقاف تطور OHSS تمامًا كحالة علاجية المنشأ.

العلاج الجراحي لمتلازمة فرط تنشيط المبيض

العلاج الجراحي لـ OHSS له ما يبرره فقط في حالة وجود أمراض نسائية حادة: التواء البربخ ، تمزق كيس المبيض ، نزيف من كيس المبيض. علامة النزيف لدى مرضى متلازمة فرط تحفيز المبيض هي انخفاض حاد في الهيماتوكريت دون تحسن في تدفق البول ، مما يعكس درجة فقدان الدم ، وليس انخفاض تركيز الدم. يتجلى التواء البربخ في الألم الحاد في أسفل البطن والقيء. يعتبر فك المبيض بالمنظار العملية الأكثر فاعلية في هذه الحالة ، والتشخيص المبكر والعلاج الجراحي المناسب يحددان التشخيص المناسب. يستلزم التشخيص المتأخر الحاجة إلى إزالة المبيض النخر باتباع أسلوب laparotomic. لسوء الحظ ، في روسيا ، تتكون استراتيجية علاج المرضى الذين يعانون من متلازمة فرط تحفيز المبيض غير المعقدة في مستشفيات أمراض النساء العامة من الجراحة الطارئة واستئصال حوالي 30-50٪ من أنسجة المبيض أو استئصال المبيض الثنائي بسبب التشخيص الافتراضي لسرطان المبيض و / أو التهاب الصفاق المتقدم. مثل هذه التكتيكات في العالم تعتبر خطأ طبيًا تترتب عليه عواقب قانونية.

في حالات نادرة للغاية ، مع زيادة في شدة متلازمة فرط تحفيز المبيض وتفاقم حالة المريض ، على الرغم من التدابير العلاجية المناسبة التي يتم اتخاذها بالكامل ، يتم طرح مسألة إنهاء الحمل ، مما يقلل من تركيز هرمون hCG في بلازما الدم ويؤدي إلى إلى الانحدار التدريجي لـ OHSS.

* مضاعفات متلازمة فرط تحفيز المبيض:

1. الجلطات الدموية ، تجلط الدم.
2. الفشل الكلوي الحاد بسبب عدم كفاية التروية الكلوية.
3. متلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين (ARDS).

الوقت التقريبي للفشل

في حالة عدم وجود حمل: 7-14 يوم. في حالة الحمل - من 14 يوم إلى 2-3 شهور. تعود فترة الإعاقة الطويلة إلى الفترة الزمنية اللازمة للانحدار التلقائي للمتلازمة ، والتي تستمر حتى 8-12 أسبوعًا من الحمل ، بالإضافة إلى المسار المعقد في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ، والتي غالبًا ما تكون متعددة.

مزيد من المقدمة

• المراقبة الديناميكية أثناء الحمل.
• السيطرة على تجلط الدم وفقا لبيانات تجلط الدم. يتم إيقاف تعيين LMWH عند الوصول إلى قيم Ddimer القياسية.
• التقييم الديناميكي لحالة وظائف الكبد.

تنبؤ بالمناخ

في بداية الحمل - مساره المعقد بسبب خطر الإنهاء في الثلث الأول والثاني من الحمل وتطور قصور المشيمة وخطر الولادة المبكرة في الأثلوث الثالث. بيانات عن نوعية حياة النساء اللواتي يعانين من متلازمة فرط تحفيز المبيض الشديدة وخطر تطورهن أمراض الأورامفي الأدبيات المتاحة لا.

ظهور مجموعة من أساليب المساعدة على الإنجاب في الثمانينيات. أعطى القرن العشرون فرصة لملايين الأزواج للحصول على حمل طال انتظاره ، بما في ذلك الحالات التي ظل فيها الطب التقليدي في ذلك الوقت عاجزًا. السعي لتعزيز فعالية برامج علاج أطفال الأنابيبكان مرتبطًا بالحاجة إلى الحصول على عدد أكبر من البويضات عالية الجودة أثناء ثقب المبيض ، والتي تحدد بشكل طبيعي استخدام مخططات تحفيز فائق الإباضة أكثر أو أقل عدوانية.

واجه أطباء أمراض النساء والتناسلية حالة جديدة في ذلك الوقت - متلازمة فرط تنبيه المبيض - أحد مضاعفات برامج التلقيح الاصطناعي ، مما أدى إلى عدم ارتياح كبير لبرنامج العلاج للمرضى ، وفي بعض الحالات ، يهدد حياتهم.

مر الوقت ، وقد أتاح التطوير النشط لطرق المرحلة الجنينية لبرنامج التلقيح الاصطناعي بدرجة كافية من الكفاءة الحصول على الحمل لدى المرضى حتى من 1-2 بيضة ، وإدخال طرق الحفظ بالتبريد للبويضات والأجنة ، وكذلك نظرًا لتوسيع المعرفة حول متلازمة فرط تنبيه المبيض - يمكن اليوم التنبؤ بفعالية بهذا الأمر وعلاجه والوقاية منه ، وهو من المضاعفات الهائلة في عيادة التلقيح الاصطناعي الحديثة.

ما هي متلازمة فرط تنبيه المبيض

متلازمة فرط تحفيز المبيض (OHSS ، OHSS ، الإنجليزية OHSS ، التصنيف ICD 10: N98.1) هي مضاعفة علاجي المنشأ (مصطنعة) لتحفيز وظيفة المبيض (الإباضة الفائقة) ، وتتكون من استجابة مفرطة غير منضبطة للمبايض للتحفيز ، والتي له تأثير نظامي.

وفقًا لبيانات من عيادات مختلفة ، يتراوح معدل الإصابة بمتلازمة فرط تحفيز المبيض من 0.08 إلى 33٪ بين المرضى الذين خضعوا لدورة أطفال الأنابيب. تتراوح نسبة حدوث متلازمة فرط تحفيز المبيض الشديدة من 0.3 إلى 10٪ من المرضى الذين يخضعون لدورة أطفال الأنابيب. لسوء الحظ ، تم تسجيل حالات مميتة - 0.5٪ من حالات متلازمة فرط تحفيز المبيض الشديدة ، أي ما مجموعه 1.5 حالة لكل 100 ألف دورة أطفال أنابيب تم إجراؤها.

أشكال متلازمة فرط تنبيه المبيض

هناك أشكال مبكرة ومتأخرة من OHSS. في وقت مبكر OHSSيتطور في موعد لا يتجاوز 6 أيام بعد البزل المهبلي ، والآخر - بعد 6 أيام من لحظة الثقب. مستخدم أواخر OHSSيرتبط بزرع الحمل استجابةً للبويضة المفرزة من قوات حرس السواحل الهايتية في مجرى الدم ، لذلك ، كان من المقبول سابقًا اعتبار حدوث متلازمة فرط تحفيز المبيض المتأخر كواحدة من علامات الحمل غير المباشرة.

اليوم ، بسبب الانخفاض الكبير في عدد حالات متلازمة فرط تحفيز المبيض بشكل عام ، في معظم الحالات ، يحدث الحمل نتيجة لبرنامج التلقيح الاصطناعي دون تأخير OHSS. تحدد الشدة أيضًا الأشكال الخفيفة والمتوسطة والشديدة من متلازمة فرط تحفيز المبيض.

الآلية المرضية لـ OHSS ليست مفهومة تمامًا اليوم وهي موضوع للنقاش. يتفق الباحثون على أن آلية تحريك متلازمة فرط تحفيز المبيض هي ظهور موجهة الغدد التناسلية المشيمية (hCG) في الدم ، أو ، في بعض الحالات ، زيادة ما قبل التبويض في مستويات LH.

يُعتقد أن تأثير قوات حرس السواحل الهايتية أو الهرمون اللوتيني على الخلايا الحبيبية للجريب يحفز تكوين وإطلاق ما يسمى العامل X ، مما يحفز تكوين الأوعية الدموية في الجسم الأصفر المتشكل ، ويزيد من نفاذية الأوعية الدموية ، والتي يجب أن تساهم من الناحية الفسيولوجية في عمل الجسم الأصفر كعضو نشط في الغدد الصماء.

عواقب فرط تنبيه المبيض

نتيجة لتحفيز الإباضة الفائقة في دورة التلقيح الاصطناعي ، لا يتم تكوين جسم واحد ، ولكن العديد من الجسم الأصفر ، مما يساهم في زيادة كبيرة في آليات تكوين الأوعية ، وزيادة نفاذية الأوعية الدموية بدلاً من أن تصبح نظامية موضعية.

نظرا للزيادة الكبيرة في عدد السفن المتعددة الجسم الأصفرالمبيض على خلفية زيادة نفاذية الأوعية الدموية ، هناك إطلاق هائل لبلازما الدم في الفضاء الثالث (في البداية - في التجويف البطني ، في الحالات الشديدة - في التجويف الجنبي والتاموري) ، مع كل العواقب المترتبة على ذلك.

هناك نقطة مهمة تغلق "الحلقة المفرغة" في التسبب في متلازمة فرط تحفيز المبيض وهي التحرر في الفراغ الثالث في تكوين البلازما والألبومين الموجودة فيه ، مما يؤدي إلى تفاقم زيادة نفاذية الأوعية الدموية وإعادة توزيع السوائل.

تتمثل إحدى النتائج الخطيرة لإعادة توزيع السوائل في انخفاض حجم الدم المنتشر وزيادة سماكته بشكل كبير. والنتيجة هي نقص التروية الأولي للأعضاء التي تعاني من خلل في الوظيفة ، ومضاعفات التخثر - أولاً وقبل كل شيء ، تعاني وظيفة الكلى مع تطور الفشل الكلوي الحاد ، ومن الممكن حدوث مضاعفات لاحقة مثل السكتة الدماغية ، مثل السكتة الدماغية. يشكل نقص العلاج المناسب في هذه الحالة خطراً مباشراً على صحة المريض وحياته.

عوامل الخطر لمتلازمة فرط تنبيه المبيض

إذا لم تكن الآلية المرضية موضوع نقاش الآن ، فإن الجوهر الكيميائي الحيوي لـ "العامل X" يظل قيد المناقشة. وفقًا للعديد من المؤلفين ، أثناء تطوير أشكال مهمة سريريًا من OHSS ، تم العثور على زيادة في مستوى السيتوكينات - Interleukins IL1 ، IL2 ، IL6 ، IL8 ، السيتوكينات المؤيدة للالتهابات ، عامل نخر الورم (TNF-a).

بشكل منفصل ، يتم تمييز ما يسمى بعامل النمو البطاني الوعائي (VEGF) ، حيث تشير الزيادة الكبيرة في مستواها ، وفقًا للعديد من المؤلفين ، إلى شدة OHSS ، إلى دور رئيسي هذا العاملفي تطوير OHSS. في هذا الوقت ، يجري العمل على دراسة جهاز مستقبلات المبيض ، كمرحلة محتملة في تطور OHSS بسبب الحساسية المفرطة للمستقبلات لهرمونات الغدد التناسلية.

لسوء الحظ ، لا يوجد اليوم عامل تنبؤي صحيح بنسبة 100٪ لتطوير OHSS. يمكن أن تتطور هذه المتلازمة مع 3-4 بصيلات ، ولا تتطور بأكثر من 20 بصيلة. تصف الأدبيات حالات معزولة لأشكال حادة من متلازمة فرط تحفيز المبيض على خلفية التبويض العفوي لجريب واحد.

بناءً على آلية الإمراض ، من الممكن التمييز عوامل الخطر لتطوير OHSS:

• صغر سن المريض واحتياطي جرابي جيد أو مفرط ؛
• وزن يصل إلى 50 كجم (بسبب انخفاض القدرات التعويضية للجسم بوزن منخفض) ؛
• جرعات كبيرة من gonadotropins عند تحفيز الإباضة الفائقة ؛
• أدوية قوات حرس السواحل الهايتية كمحفز (خاصة في بروتوكول طويل يعزز نمو أكبر عدد ممكن من البصيلات) ؛
• حمل متعدد.

علامات فرط تنبيه المبيض

عند الاتصال بالطبيب ، فإن أول ما يشكو منه المرضى هو الانتفاخ بسبب الاستسقاء.في ثلث المرضى ، نتيجة للتحفيز الكامل للإباضة الفائقة ، لوحظ استسقاء خفيف ، مما يجعل من الممكن تصنيفهم على أنه شكل خفيف من متلازمة فرط تنبيه المبيض ، ومع ذلك ، في حالة عدم وجود زيادة في حجم الاستسقاء ، لا تشكل هذه الحالة خطورة على صحة المريض وحياته ولا تتطلب سوى المراقبة بمرور الوقت. ...

في كثير من الأحيان ، يحدث استسقاء متوتر ، مصحوبًا بأحاسيس مؤلمة كبيرة بسبب فرط تمدد جدار البطن وضغط المبيضين. في الوقت نفسه ، يمارس السائل الاستسقائي ضغطًا على الحجاب الحاجز ، مصحوبًا بضيق في التنفس ، وعلى الكلى - وهذا يمكن أن يساهم في ظهور الفشل الكلوي.

بسبب الاستسقاء والغثيان والقيء وفي حالات نادرة قد يحدث الإسهال. في التشخيص التفريقي ، من الضروري مراعاة ما إذا كانت جميع الأعراض المحددة مرتبطة بعلاج العقم الحديث. يمكن الإشارة إلى تحفيز الإباضة الذي تم إجراؤه مؤخرًا من خلال آثار الحقن على جلد جدار البطن الأمامي.

من الأعراض السريرية الهائلة لدى مرضى OHSS انخفاض الحجم اليومي للبول ، مما يشير إلى ضعف تدريجي في وظائف الكلى بسبب ضعف التروية الكلوية بسبب زيادة تركيز الدم وانخفاض في BCC. يساهم الجفاف الناتج عن فقدان BCC في ظهور علامات اضطرابات نضح الأعضاء ، والتي تتجلى في جفاف الفم ، وظهور "الذباب" أمام العينين ، وضعف عام شديد ، ارتفاع في درجة حرارة الجسم إلى 38 أو أكثر (يجب التمييز بين ظهور ارتفاع الحرارة مع ألم في منطقة الحوض عن التواء المبيض ، وهو أمر ممكن أيضًا على خلفية OHSS).

في بعض الحالات ، يمكن أن تظهر علامات الجفاف هذه دون ظهور استسقاء ، مما يشير إلى حدوث انتهاك مبدئي لتوازن الماء في الجسم. يتطلب تشخيص هذه الأعراض دخول المستشفى على الفور والبدء في علاج السوائل. في الحالات الشديدة والمتقدمة للغاية ، من الممكن أن تنشأ عيادة ACVA ، مما يتطلب معالجة المريض فيها قسم متخصصمستشفى متعدد التخصصات ، بالإضافة إلى العلاج تحت إشراف طبيب التخدير وأخصائي أمراض النساء ، يمكن أن يستشيرها طبيب أعصاب ، وإذا لزم الأمر ، من قبل متخصصين آخرين.

علاج متلازمة فرط تنبيه المبيض

يفضل أطباء عيادة الإنجاب إدارة مرضى OHSS ، لأنه هم أكثر دراية بالحالة ويمكنهم تحديد أفضل طريق للتشخيص والعلاج. ومع ذلك ، فيما يتعلق بالتنفيذ الفعال للبرامج في المرضى الإقليميين ، يجب أن يكون لدى كل من أطباء الجهاز الهضمي وأقسام أمراض النساء والمرضى أنفسهم معلومات أساسية حول OHSS. يمكن تحديد إدارة مرضى OHSS بالنقاط التالية:

• المراقبة النشطة وإعلام المرضى.
• طريقة الشرب والتغذية الوقائية.
• التحكم في توازن الماء.
• اختبار ديناميكي بالموجات فوق الصوتية.
• التشخيصات المخبرية.
• العلاج الدوائي العرضي.
• العلاج بالتسريب الوريدي.
• علاج إمراضي لـ OHSS (دواء ، فعال ، جراحي).

تعني الملاحظة والمعلومات النشطة ، أولاً وقبل كل شيء ، تحديد المرضى المعرضين للخطر ، وإبلاغهم بالمظاهر المحتملة لـ OHSS وإجراءات العمل في حالة الاشتباه في تطوير OHSS. تساعد العلاقة الراسخة بين الطبيب والمريض إلى حد كبير على تجنب حدوث أشكال حادة من متلازمة فرط تحفيز المبيض بسبب بدء العلاج في الوقت المناسب ، إذا لزم الأمر.

في المرضى المعرضين للخطر ، مع بدء التحفيز ، يجب تكوين الإباضة الفائقة الوضع الصحيحالشرب والتغذية والوقائية. وهذا يعني التحكم في الحجم اليومي للسوائل المأخوذة - يجب أن يكون 2 لتر / يوم على الأقل ، وهو تحول في النظام الغذائي لصالح الأطعمة المحتوية على البروتين (البيض ، والجبن ، واللحوم الخالية من الدهون). يجب استبعاد الحياة الجنسية والعمل البدني الشاق ورفع الأثقال وممارسة الرياضة والجري والقفز وما إلى ذلك ، والمشي الخفيف في الهواء الطلق مسموح به ومفيد. يجب استكمال المراقبة الذاتية لـ OHSS للمريض من خلال مراعاة توازن الماء اليومي.

من ألطف الطرق تشخيص OHSSهو الرصد بالموجات فوق الصوتية في الديناميات. خلال الموجات فوق الصوتية ، يتم تسجيل حجم المبيض وكمية السوائل الحرة في التجويف البطني والجنبي. إذا لزم الأمر ، يمكن إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية يوميًا دون إحداث إزعاج كبير للمريض.

يتم إجراء تشخيصات معملية إضافية في حالة الاشتباه في وجود متلازمة فرط تحفيز المبيض المتوسطة أو الشديدة ، ويرد التسلسل الموصى به للفحوصات في الجدول. من بين الدراسات الممكنة المتعلقة بـ OHSS والمستخدمة بشكل فعال سابقًا (مثل مستوى استراديول ، Ca-125) ، من المنطقي للغاية التحقق من معلمات الدم التالية: الهيماتوكريت ، مخطط تجلط الدم ، تعداد الدم الكامل ، ALT ، AST ، البيليروبين ، الكرياتينين ، اليوريا ، البروتين الكلي ، مستويات الألبومين ...

مستخدم شكل خفيفلا يتطلب OHSS علاجًا إضافيًا. مع تطور متلازمة فرط تحفيز المبيض ، خاصةً على خلفية بداية الحمل (الشكل المتأخر من متلازمة فرط تحفيز المبيض) ، يمكن أن يكون لمتلازمة فرط التحفيز ، التي يدعمها تدفق قوات حرس السواحل الهايتية المتدفقة باستمرار في الدم ، دورة طويلة وتتطلب فترة طويلة من المراقبة والعلاج (أحيانًا تصل إلى 4 أسابيع أو أكثر).

من أجل التعويض عن إعادة توزيع السوائل والاحتفاظ بها في مجرى الدم ، يتم تسريب مستحضرات نشا هيدروكسي إيثيل (Refortan 6 ٪ ، Gelofuzin ، Sterofundin ، وما إلى ذلك) - 500 مل / يوم ، والمبرر من الناحية المرضية هو إدخال محلول الألبومين البشري 10٪ ، 20٪ - 50-100 مل / يوم في وجود نقص في البروتين في الدم وكذلك مضادات التخثر (الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي).

يجب إجراء العلاج بالتسريب ، خاصة مع استخدام الأدوية البديلة ، تحت إشراف مشترك من طبيب التخدير وطبيب أمراض النساء. من بين الأدوية المسببة للأمراض ، يوصي عدد من الدراسات باستخدام كابيرجولين 0.5 مجم 1 ص / يوم لمدة 5 أيام وليترازول 2.5 مجم 1 ص / يوم لمدة 5 أيام. استخدام الكابيرجولين له تأثير على نفاذية الأوعية الدموية ، في حين أن ليترازول ، نظرًا لنشاطه المضاد للاستروجين ، له تأثير مثبط على وظيفة إفراز الستيرويد في المبيض ، مما يساعد أيضًا على تثبيط آلية إمراضية لـ OHSS.

يُسمح بالعلاج الجراحي لـ OHSS فقط في الحالات القصوى. من بين الطرق الجراحية ، يتم استخدام بزل البزل في أغلب الأحيان ، مما يساهم في التخفيف قصير المدى من استسقاء التوتر ، ولكنه يحافظ على المزيد من فقدان الألبومين مع سائل استسقاء الاستسقاء ويتطلب تعويض هذا الخسارة بمساعدة العلاج البديل باستخدام مستحضرات تسريب الألبومين .

لا يمكن استخدام عمليات البطن عن طريق المنظار أو المنظار الجراحي إلا لأسباب صحية. يعد ضمان إرقاء المبايض في حالة متلازمة فرط تحفيز المبيض أثناء العملية مهمة صعبة للغاية ، وتنتهي معظم هذه العمليات باستئصال جزئي أو كامل للمبيضين ، مما يؤثر بلا شك على الوظيفة الإنجابية الإضافية للمرأة.

الوقاية من متلازمة فرط تنبيه المبيض

مع الأخذ في الاعتبار خصوصيات مسار OHSS ، فمن المستحسن بلا شك منع تطوره بشكل عام أو التقدم من شكل خفيف إلى شكل أكثر حدة. لغرض الوقاية ، أولاً وقبل كل شيء ، قبل بدء التحفيز ، يجب تحديد المرضى المعرضين للخطر. في مثل هؤلاء المرضى ، يكون من الأنسب استخدام بروتوكول تحفيز قصير للتحفيز ؛ يجب على المرء الامتناع عن جرعات كبيرة من gonadotropins أثناء التحفيز (ما يسمى "البروتوكولات اللينة").

كمحفز للنضج النهائي للبويضات ، يجب استخدام الأدوية المناهضة لـ GrH بدلاً من أدوية hCG. في السنوات الأخيرة ، أثبت بروتوكول التحفيز هذا أنه الأكثر موثوقية في سياق مخاطر تطوير OHSS ، وفي نفس الوقت فعال للغاية. تكتمل سلامة وموثوقية هذا البروتوكول بإمكانية الحفظ بالتبريد.

يتم ضمان الوقاية من متلازمة فرط تحفيز المبيض المتأخرة عن طريق نقل جنين واحد أو رفض نقل الأجنة في دورة جديدة. أبلغت العديد من العيادات التي تستخدم مثل هذه البروتوكولات عن عدم وجود أشكال حادة من OHSS ، إلى جانب الكفاءة العالية لدورات التبريد على مدى السنوات القليلة الماضية.

وبالتالي ، فإن مبدأ "السلامة أولاً" راسخ بنشاط في عمل عيادة أطفال الأنابيب الحديثة. بعد كل شيء ، من المهم ليس فقط إعطاء المرضى الحمل ، ولكن أيضًا لجعل علاجهم آمنًا ومريحًا ، والعمل على الوقاية من متلازمة فرط تحفيز المبيض يعد خطوة مهمة في هذا النهج.

وتستخدم إجراءات أخرى من تقنيات ART ، ما يسمى بتنبيه المبيض ، أي تأثير دوائي على المبايض ، من أجل الحصول على بصيلة واحدة أو أكثر ببويضة. من أخطر المضاعفات المرتبطة بهذا الإجراء متلازمة فرط تنبيه المبيض (OHSS). هذه الحالة هي رد فعل جهازي للجسم ، والذي يتجلى في زيادة حجم المبيضين ، بسبب الوذمة والخراجات المتعددة ، وفي الحالات الأكثر شدة - الانصباب في التجاويف المصلية ، وعدم توازن الكهارل ، وتدهور تدفق الدم الكلوي ، فشل في الدورة الدموية ويمكن أن يكون معقدًا بسبب الفشل الكلوي ، الجلطات الدموية ، الوذمة الرئوية وبعض الاضطرابات الشديدة الأخرى. لحسن الحظ ، مثل هذا المسار الحاد من المتلازمة نادر جدًا.

ما مدى شيوع OHSS؟

حتى الآن ، لا يوجد تصنيف واحد ، ولا توجد معايير تشخيصية واحدة لـ OHSS ، وبالتالي ، فإن المعلومات المتعلقة بحدوث علم الأمراض متناقضة. يقترن تحفيز المبيض دائمًا ببعض الأعراض التي يعزوها بعض الخبراء إلى شكل خفيف من متلازمة فرط تحفيز المبيض ، بينما لا يعتبره آخرون مرضًا ، وبالتالي لا يسجلونه. إذا عدنا بشكل منفصل المرضى الذين احتاجوا إلى دخول المستشفى المرتبط بالمتلازمة ، عندئذٍ ، وفقًا لتقديرات أخصائيي التناسل الأوروبيين ، حوالي 1 ٪.

كيف تستمر متلازمة فرط تنبيه المبيض؟

هناك خياران مختلفان بشكل أساسي لدورة OHSS:

• في وقت مبكر OHSS. يتطور في غضون أسبوع بعد البزل الجريبي استجابة لتحفيز الدواء. في بداية الحمل ، تستمر مظاهر المتلازمة حتى الأسبوع الثاني عشر ، وفي الحالة المعاكسة ، تختفي حتى أشد أعراض متلازمة فرط تحفيز المبيض مع أول دورة شهرية.
• أواخر OHSS. تتطور الأعراض بعد أكثر من 7 أيام من البزل. في هذه الحالة ، من المحتمل أن يرتبط متلازمة فرط تحفيز المبيض بإفراز موجهة الغدد التناسلية المشيمية الخاصة بها أثناء الحمل ، وليس بالتحفيز الدوائي.

أعراض

في الممارسة المحلية ، من المعتاد التمييز بين 4 درجات من خطورة OHSS:

1. درجة سهلة. الحالة العامة مرضية. ينزعج من الانتفاخ ، والشعور بالثقل فيه ، وألم خفيف في بعض الأحيان. يكشف الفحص بالموجات فوق الصوتية عن تكيسات مبيض متعددة. أبعاد الأخير لا يزيد قطرها عن 8 سم.
2. شدة معتدلة. يزداد الانزعاج في البطن ويحدث الغثيان والقيء. في بعض الحالات ، يحدث انخفاض طفيف في ضغط الدم. يزداد وزن الجسم ، تظهر الوذمة. على الموجات فوق الصوتية - زيادة في المبايض بأكثر من 8 سم وخلو السوائل في تجويف البطن.
3. درجة شديدة. الحالة العامة تتدهور بشكل كبير. ألم شديد في البطن ، والذي يتضخم بسبب الاستسقاء. تراكم السوائل في التجاويف الأخرى - غشاء الجنب ، التامور. وذمة شديدة. ضغط دم منخفض ، ضيق تنفس ، تسرع القلب. المبايض أكثر من 12 سم ، تشوهات في الفحوصات المخبرية المختلفة.
4. درجة حرجة. الحالة خطيرة وخطيرة للغاية. ظهور المضاعفات المميتة لـ OHSS.

من الواضح أن النهج المتبع في علاج متلازمة فرط تحفيز المبيض ذات الشدة المختلفة يختلف اختلافًا جوهريًا.

علاج او معاملة

مع وجود درجة خفيفة من علم الأمراض ، لا يلزم العلاج عادة. أوصي مؤقتًا بالراحة في الفراش وتناول كميات وفيرة من السوائل ، وإجراء مراقبة ديناميكية.

في الحالات الأكثر شدة ، يتم علاج جميع المرضى في المستشفى ، حيث يتم مراقبة حالة الجهاز القلبي الوعائي والتنفس والكلى والكبد. أساس العلاج هو العلاج بالتسريب ، والذي يهدف إلى استعادة حجم الدورة الدموية وتحسين تدفق الدم الكلوي وتقليل تركيز الدم. مع تطور المضاعفات ، يتم إجراء تصحيح عاجل لها: مع الفشل الكلوي - غسيل الكلى ، مع الاستسقاء الشديد - ثقب في تجويف البطن ، مع تطور النزيف الداخلي - الشراهة ، وما إلى ذلك.

الوقاية

على الرغم من أن المسار الحاد لـ OHSS نادر للغاية ، إلا أنه لا يشكل خطرًا على الحمل فحسب ، بل أيضًا على صحة المرأة ، وبالتالي فإن الوقاية من هذه الحالة المرضية لها أهمية قصوى. عند فحص النساء استعدادًا لتحفيز المبيض ، يتم تحديد عوامل الخطر لتطور المتلازمة:

• عانى سابقًا من OHSS ؛
• انخفاض وزن الجسم
• سن أقل من 35 ؛
• مبيض متعدد الجريبات
• يزيد مستوى الهرمون المضاد للمولر عن 3.6 نانوغرام / مل.

في جميع هذه الحالات ، يكون خطر الإصابة بمتلازمة فرط التنبيه أعلى.

يقوم المتخصصون في عيادتنا بمراقبة حالة المرأة في عملية التحفيز الهرموني ، حيث يستخدمون المراقبة بالموجات فوق الصوتية. في كل دورة من دورات التلقيح الصناعي ، يختارون بشكل فردي التكتيكات ذات أقل مخاطر تطوير OHSS والتحكم في استجابة المبيض ، والتي يمكن استخدام طرق مختلفة لها:

• تقليل جرعة هرمونات موجهة الغدد التناسلية.
• رفض موجهة الغدد التناسلية المشيمية.
• استخدام بروتوكولات التحفيز مع ant-GHNH ؛
• حفظ الأجنة بالتبريد ونقلها في الدورة الطبيعية التالية.

الحلول التكتيكية الأخرى ممكنة أيضًا ، والتي ستقلل بشكل كبير من خطر تطوير أشكال مهمة سريريًا من OHSS.

من العناصر المهمة للنجاح في التغلب على العقم مؤهلات المتخصصين. يعمل في مركزنا متخصصون في الإنجاب يتمتعون بخبرة تزيد عن 10 سنوات ، والمرشحون للعلوم الطبية هم أطباء يرتبط تخصصهم الضيق بعلاج العقم. يتيح لنا النهج الفردي لكل مريض ومجموعة واسعة من أدوات التشخيص والخبرة العملية الغنية تحقيق فعالية برامج التلقيح الاصطناعي بنسبة تصل إلى 50٪ ، وهي نسبة أعلى بكثير من المتوسط ​​في روسيا.