Особенности обследования сердечно-сосудистой системы у младенцев. Дополнительные методы обследования

Перкуссия - основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце - мышечный орган. Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца , определение которой соответствует истинным размерам сердца.

Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца, не прикрытого легкими, называется абсолютной тупостью сердца и образована правым желудочком.

Порядок проведения перкуссии сердца.

Сначала определяют границы относительной тупости сердца, конфигурации сердца и измеряют его поперечный размер, затем - границы абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка и его размеры.

Общие правила перкуссии сердца .

(1) положение больного - сидя или стоя, у тяжелых больных - лежа;

(2) применяется посредственная пальце-пальцевая перкуссия;

(3) сила перкуторного удара при перкуссии границ относительной тупости - тихая, абсолютной тупости - тишайшая;

(4) перкутируют от ясного легочного звука до притупленного при определении границ относительной тупости, и от ясного легочного звука до тупого при определении границ абсолютной тупости;

(5) при получении изменения перкуторного звука границу отмечают по наружному (обращенному к легким) краю пальца-плессиметра;

(6) палец-плессиметр устанавливается параллельно искомым границам. Определение границ относительной тупости сердца.

Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца. При определении относительной тупости сердца сначала определяют правую границу, предварительно определив нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии. Затем поднимаются на одно межреберье выше (IV) и перкутируют от средне-ключичной линии по направлению к сердцу до перехода ясного легочного звука в притупленный, при этом палец-плессиметр располагается вертикально. В норме правая граница находится по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него в 4-м межреберье. Левая граница относительной тупости сердца определяется в том межреберье, где предварительно пальпируется верхушечный толчок. При этом палец-плессиметр располагают вертикально кнаружи от верхушечного толчка и перемещают кнутри. Если верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят в 5-м межреберье от передней подмышечной линии вправо. В норме граница относительной тупости сердца располагается в 5-м межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

При определении верхней границы относительной тупости сердца перкуссия проводится слева от ключицы вниз между стернальной и парастернальной линиями, палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе. В норме верхняя граница располагается на III ребре.

Определив границы относительной тупости сердца, измеряют его поперечный размер. Для этого линейкой измеряют растояние от крайних точек относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме расстояние от правой границы относительной тупости (4-е межреберье) до передней срединной линии равно 3-4 см, от левой (5-е межреберье) - 8-9 см, сумма этих величин составляет поперечный размер сердца (11-13 см).

Границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме

В диагностическом плане имеет значение смещение границ относительной тупости сердца и изменение его поперечных размеров.

Смещение границ относительной тупости, связанное с внесердечными причинами (1) граница относительной тупости сердца смещается вверх и в боковые стороны (горизонтальное положение сердца) при высоком стоянии диафрагмы (гиперстенический тип телосложения, метеоризм, значительный асцит), поперечный размер сердца при этом увеличивается;

(2) границы относительной тупости сердца смещаются вниз с одновременным уменьшением поперечного размера при низком стоянии диафрагмы (астенический тип телосложения, спланхноптоз) - вертикальное положение сердца;

(3) при перемене положения тела границы относительной тупости сердца смещаются: в положении на левом боку на 3-4 см влево, на правом - на 1,5-2 см вправо;

(4) при наличии в плевральной полости экссудата или газа, опухоли средостения границы относительной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную от поражения; при обтурационном ателектазе легкого, спайках между плеврой и средостением - в сторону поражения.

Смещение границ относительной тупости, связанное с сердечными причинами (1) смещение границы относительной тупости вправо обусловлено расширением правого предсердия или правого желудочка при недостаточности 3-хстворчатого клапана, сужения устья легочной артерии, при заболеваниях, сопровождающихся легочной гипертензией, митральном стенозе;

(2) смещение границы относительной тупости влево происходит при дилатации и гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, атеросклерозе, аневризме восходящего отдела аорты etc.;

(3) смещение границы относительной тупости вверх и влево обусловлено значительным расширением левого предсердия при митральном стенозе, недостаточности митрального клапана;

(4) смещение границы относительной тупости в обе стороны ("бычье сердце") может быть обусловлено несколькими причинами: поражением мышцы сердца при миокардитах, миокардиосклерозе, дилатационной кардиомиопатии; одновременным увеличением левого и правого желудочков и левого предсердия при сочетанных клапанных пороках сердца; при скоплении жидкости в области перикарда (экссудативный перикардит) форма тупости напоминает треугольник или трапецию, обращенную основанием книзу;

Уменьшение размеров относительной тупости происходит при опущении диафрагмы, эмфиземе легких, пневмотораксе. В таких случаях сердце не только смещается вниз, но и принимает более вертикальное положение - висячее или капельное сердце.

Определение границ абсолютной тупости сердца .

Правую границу абсолютной тупости определяют, установив палец-плессиметр вертикально в IV межреберье кнаружи от границы относительной тупости и передвигая его влево до появления тупого звука (используют тишайшую перкуссию). В норме она расположена по левому краю грудины.

Левая граница абсолютной тупости определяется по V межреберью. Палец-плессиметр устанавливают несколько кнаружи от левой границы относительной тупости, перемещают его кнутри до появления тупого звука. В норме левая граница абсолютной тупости расположена на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней.

Для определения верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр располагают кнаружи от верхней границы относительной тупости, передвигая его вниз между стернальной и парастернальной линиями. В норме она располагается на 4-м ребре.

Увеличение абсолютной тупости сердца у здоровых людей наблюдается при высоком стоянии диафрагмы. В момент глубокого выдоха, при наклонах верхней части туловища вперед происходит смещение кнаружи передних краев легких, что увеличивает площадь абсолютной тупости сердца.

Такие изменения, как пневмосклероз, обтурационный ателектаз, спаечный процесс приводят к увеличению абсолютной тупости сердца за счет смещения ее границ в сторону поражения. При наличии в плевральной полости жидкости или газа границы абсолютной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную поражению. Увеличение границ абсолютной тупости сердца также может быть обусловлено за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка.

Уменьшение абсолютной тупости сердца в физиологических условиях выявляется при глубоком вдохе. К экстракардиальным причинам можно отнести эмфизему легких, приступ бронхиальной астмы, низкое стояние диафрагмы (спланхноптоз).

Определение границ сосудистого пучка .

Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева - легочная артерия.

Границы сосудистого пучка определяются во 2-м межреберье тихой перкуссией. Палец-плессиметр ставят во второе межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости, тихо перкутируя, постепенно передвигают его к грудине до появления притупленного звука. Границу отмечают по стороне пальца, обращенной к ясному звуку. Таким же образом производят перкуссию слева. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 6 см.

Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухолях средостения, увеличении вилочковой железы. Увеличение тупости во II межреберье вправо имеет место при расширении аорты, влево - при расширении легочной артерии.

Конфигурация сердца.

После определения границ относительной тупости (справа в 4 и 3 межреберьях, слева - в 5, 4 и 3 межреберьях) и сосудистого пучка во втором межреберье все полученные точки соединяют, полученный контур дает представление о конфигурации сердца, оценка которой имеет важное значение, особенно при диагностике пороков сердца.

Правый контур образован: до III ребра - верхней полой веной и восходящей аортой, 3-4 межреберье - правым предсердием. Левый контур: II межреберье - сосудистый пучок (левая часть дуги аорты, затем - легочный ствол); III межреберье - ушко левого предсердия, IV-V межреберье - левый желудочек сердца. По левому контуру относительной тупости сердца выявляется угол, образованный сосудистым пучком и контуром левого желудочка, вершина угла - ушко левого предсердия - это талия сердца.

В норме этот угол тупой. При различных заболеваниях сердца он может быть сглажен, при этом сердце принимает митральную конфигурацию за счет увеличения левого предсердия и выбухания ушка левого предсердия, легочного ствола и левой легочной артерии (митральные пороки сердца).

Угол выражен за счет увеличения левого желудочка - аортальная конфигурация (аортальные пороки, гипертоническая болезнь).

Конфигурация зависит также от телосложения, высоты стояния диафрагмы и от сопутствующих заболеваний легких и средостения.

Полное представление о конфигурации сердца, его размерах и положении можно получить рентгенологическим и эхокардиографическим методами.

У здоровых людей при аускультации сердца выслушиваются два тона :

1) I тон – систолический – лучше выслушивается у верхушки сердца, состоит из:

а) клапанный компонент – колебания створок АВ клапанов в фазу изометрического напряжения. Определяется:

1) скоростью сокращения желудочков (>v, звучнее I тон)

2) положением створок АВ клапанов и кровенаполнением желудочков к началу систолы

б) мышечный компонент – колебания миокарда желудочков в фазу изометрического напряжения.

в) сосудистый компонент – колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания

г) предсердный компонент – колебания сокращающихся предсердий.

В норме и колебания в систолу предсердий, и колебания в систолу желудочков воспринимаются как один тон.

По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II.

Громкость I тона зависит от :

а) от герметичности камеры желудочков в период изоволюметрического сокращения (от плотности смыкания АВ клапанов)

б) от скорости сокращения желудочков в фазу изоволюметрического сокращения, которая зависит от

1) сократительной способности миокарда

2) величиной систолического объема желудочка: чем более наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения

в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности АВ клапанов)

г) от положения створок АВ клапанов непосредственно перед началом фазы изоволюметрического сокращения (зависит от продолжительности интервала PR на ЭКГ)

2) II тон – диастолический – лучше выслушивается у основания сердца, состоит из:

а) клапанный компонент – колебания створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола при их захлопывании в начале диастолы

б) сосудистый компонент – колебания стенок аорты и легочного ствола.

По характеру II тон более высокий и менее продолжительный, чем I.

NB! Аортальный компонент почти всегда и в норме, и при патологии предшествует пульмональному, т.к. аортальный клапан закрывается чуть раньше клапана легочной артерии.

NB! Для разграничения I и II тона: I тон совпадает с верхушечным толчком и с пульсом аорты и сонной артерии.

Громкость II тона зависит от :

а) от герметичности закрытия полулунных клапанов

б) от скорости закрытия и колебаний этих клапанов в течение протодиастолического периода, которая зависит от:

1) уровня АД в магистральном сосуде

2) скорости расслабления миокарда желудочков

в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности полулунных клапанов)

г) от положения створок полулунных клапанов непосредственно перед началом протодиастолического периода

Отличительные признаки I и II тонов:

3) III тон – колебания при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы (через 0,12-0,15 с от начала II тона)

4) IV тон – быстрое наполнение желудочков в конце диастолы за счет активного сокращения предсердий.

III и IV тоны в норме выслушиваются только у а) детей б) молодых худощавых людей. Четко регистрируются на ФКГ.

NB! Выявление III и IV тонов у пожилых людей – свидетельство тяжелого поражения миокарда.

Проекции и точки аускультации клапанов сердца .

Клапан сердца	Топографическая проекция	Точки выслушивания
Митральный (двухстворчатый)	слева от грудины, область прикрепления хряща III ребра	верхушка сердца
Трехстворчатый	на грудине, середина расстояния между местом прикрепления хряща III ребра слева и хряща Vребра справа	нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины
Аортальный	посредине грудины, на уровне 3-х реберных хрящей	II межреберье, справа от грудины
Аортальный	посредине грудины, на уровне 3-х реберных хрящей	слева у грудины, место прикрепления хряща 3-4 ребер (V т.а. – дополнительная точка выслушивания аортального клапана – точка Боткина-Эрба)
Легочной		II межреберье, слева от грудины

Правила аускультации сердца :

1. В помещении, в котором проводится аускультация, должно быть тихо и тепло.

2. Положение больного горизонтальное и вертикальное, при необходимости аускультация проводится после физической нагрузки.

NB! Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, лучше выслушивать в положении на левом боку, а аортального – в вертикальном и несколько наклоненном вперед положении поднятыми вверх руками или в положении лежа на правом боку.

3. Выслушивание сердца производится как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.

4. Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пропальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков.

5. Порядок аускультации сердца следующий:

1) на верхушке сердца – точка аускультации митрального клапана

2) во II межреберье справа от грудины – т.а. аортального клапана

3) во II межреберье слева от грудины – т.а. клапана легочной артерии

4) у основания мечевидного отростка, также слева и справа от него – т.а. трехстворчатого клапана

5) IV межреберье – точка Боткина-Эрба – дополнительная т.а. аортального клапана.

Изменения тонов сердца проявляются в:

1) ослабление или усиление звучности одного или обоих тонов

2) изменение продолжительности тонов

3) появление раздвоения или расщепления тонов

4) возникновение добавочных тонов

Изменение тонов, места выслушивания		Механизм		Заболевания, при которых проявляется данное явление
Ослабление звучности обоих тонов	Внесердечные причины	Отдаление сердца от передней грудной стенки		1) сильное развитие подкожной жировой клетчатки или грудной мускулатуры 2) эмфизема легких 3) гидроторакс
	Кардиальные причины	Снижение сократительной способности миокарда		1) миокардит 2) дистрофия миокарда 3) острый инфаркт миокарда 4) кардиосклероз 5) гидроперикард
Усиление звучности обоих тонов	Внесердечные причины	Приближение сердца к передней грудной стенке		1) тонкая стенка грудной клетки 2) сморщивание краев легких 3) опухоль в заднем средостении
		Резонанс тонов из-за рядом расположенных полостей		1) большая легочная каверна 2) большой газовый пузырь желудка
		Изменение вязкости крови		1) анемия
	Кардиальные причины	Усиление сократительной функции за счет повышенного влияния симпатической НС		1) тяжелая физическая работа 2) эмоциональное напряжение 3) базедова болезнь
Ослабление I тона	У верхушки сердца	1. Удлинение интервала PR (АВ блокада первой степени) 2. Митральная недостаточность 3. Выраженный митральный стеноз 4. «Жесткий» левый желудочек (при артериальной гипертензии)		2) недостаточность аортального клапана 3) сужение устья аорты 4) диффузное поражение миокарда: миокардиты, кардиосклероз, дистрофия
				1) недостаточность 3-х створчатого клапана 2) недостаточность клапана легочного ствола
Усиление I тона	На верхушке сердца	1. Укороченный интервал PR 2. Умеренный митральный стеноз 3. Увеличение СВ или тахикардия (физические упражнения, анемия)		1) стеноз левого АВ отверстия (громкий хлопающий I тон)
	У основания мечевидного отростка			1) стеноз правого АВ отверстия 2) тахикардия 3) экстрасистолия 4) тиреотоксикоз
Ослабление II тона	Над аортой	1. Нарушение герметичности смыкания полулунных клапанов. 2. Уменьшение скорости закрытия полулунных клапанов при СН и снижении АД 3. Сращение и уменьшение подвижности полулунных клапанов при клапанном стенозе устья аорты		1) недостаточность аортального клапана (разрушение створок клапана, рубец) 2) значительное снижение АД
	Над легочным стволом			1) недостаточность клапана легочного ствола 2) снижение давления в МКК
Усиление II тона	Над аортой (акцент на аорте)	1. Повышение АД различного генеза 2. Уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты 3. Переполнение кровью сосудов МКК при митральных пороках сердца 4. Затруднение кровообращения в легких и сужение русла легочной артерии		1) гипертоническая болезнь 2) тяжелая физическая работа 3) психоэмоциональное возбуждение 4) склероз аортального клапана (металлический оттенок)
	Над легочной артерией (акцент на легочной артерии)			1) митральный стеноз 2) легочное сердце 3) левожелудочковая СН 4) эмфизема легких 5) пневмосклероз
Раздвоение второго тона – увеличение временного интервала между А2 и P2 (аортальным и легочным) компонентами, при этом компоненты ясно отличаются даже на вдохе, на выдохе интервал между ними увеличивается а) блокада ПНПГ б) стеноз легочной артерии Фиксированное расщепление второго тона – увеличенный интервал между А2 и P2, остающийся неизменным во время дыхательного цикла: дефект межпредсердной перегородки. Парадоксальное (обратное) расщепление второго тона – отчетливо слышимое расщепление А2 и P2 на вдохе, исчезающее на выдохе: а) блокада ЛНПГ б) тяжелый аортальный стеноз
Раздвоение I тона	Физиологическое		Неодновременное закрытие АВ клапанов		Во время очень глубокого вдоха
	Патологическое		Задержка систолы одного из желудочков		Нарушение внутрижелудочковой проводимости (по ножкам пучка Гиса)
Раздвоение II тона	Физиологическое		Изменение кровенаполнения желудочков на вдохе и выдохе		Вдох → уменьшение кол-ва крови, притекающей к ЛЖ (из-за задержки крови в расширенных сосудах легких) → систолический объем ЛЖ уменьшается → аортальный клапан раньше закрывается
	Патологическое		1) Уменьшение или увеличение кровенаполнения одного из желудочков 2) Изменение давления в легочной артерии или аорте		1) стеноз устья аорты (отставание захлопывания аортального клапана) 2) гипертоническая болезнь 3) митральный стеноз (отставание захлопывания легочного клапана при повышенном давлении в МКК) 4) блокада ножки пучка Гиса (отставание сокращения одного из желудочков)
NB! Патологическое расщепление I и II тона более выражено и выслушивается на вдохе и выдохе, физиологическое – во время глубокого вдоха.
Добавочные тоны и ритмы.
	Значительное падение сократимости (и диастолического тонуса) миокарда желудочков				1) сердечная недостаточность 2) острый инфаркт миокарда 3) миокардит
	Значительное увеличение объема предсердий				1) недостаточность митрального клапана 2) недостаточность трехстворчатого клапана
	Повышение диастолического тонуса при выраженной ваготонии				1) неврозы сердца 2) язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
	Повышение диастолической ригидности миокарда желудочков				1) выраженная гипертрофия миокарда 2) рубцовые изменения
	Значительное снижение сократимости миокарда				2) острый инфаркт миокарда 3) миокардит
	Выраженная гипертрофия миокарда желудочков				1) стеноз устья аорты 2) гипертоническая болезнь
тон открытия митрального клапана	Удар крови из предсердия о склерозированный митральный клапан				митральный стеноз (выявляется во время диастолы через 0,07-0,13 послеII тона)
ритм перепела («спать-по-ра»)	I (громкий хлопающий) тон при митральном стенозе + II тон + тон открытия митрального клапана				признак митрального стеноза
перикард-тон	Колебания перикарда при быстром расширении желудочков во время систолы				сращение перикарда (выявляется во время диастолы через 0,08-0,14 с послеII тона)
систолический щелчок: громкий короткий тон между I и IIтонами в период систолы	Удар порции крови об уплотненную стенку восходящей аорты в самом начале периода изгнания крови из ЛЖ				1) атеросклероз аорты 2) гипертоническая болезнь РАННИЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК
	Пролапс створки митрального клапана в полость ЛП в середине или в конце фазы изгнания				1) пролапс митрального клапана МЕЗОСИСТОЛИЧЕСКИЙ ИЛИ ПОЗДНИЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК
трехчленный ритм галопа а) протодиастолический б) пресистолический в) мезодиастолический (суммированный)	Выслушивается лучше а) непосредственно ухом б) после умеренной физ. нагрузки в) в положении больного на левом боку				Усиление физиологического III или IVтона.
	Значительное снижение тонуса миокарда желудочков → наполнение кровью желудочков во время диастолы → более быстрое растяжение стенок и появление звуковых колебаний				Возникает через 0,12-0,2 с после IIтона (физиологически усиленный IIIтон) в начале диастолы.
	Снижение тонуса миокарда желудочков и более сильное сокращение предсердия				В середине диастолы, физиологически усиленный IV тон
	Тяжелое поражение миокарда.				Единый галопный ритм в середине диастолы, усиленные III и IV тоны, сливающиеся вместе при тахикардии 1) инфаркт миокарда 2) гипертоническая болезнь 3) миокардит, кардиомиопатия 4) хронический нефрит
Эмбриокардия (маятникообразный ритм)	Резкое увеличение ЧСС → укорочение диастолической паузы до длительности систолической → тоны сердца плода или ход часов				1) острая сердечная недостаточность 2) приступ пароксизмальной тахикардии 3) высокая лихорадка

Пропедевтика внутренних болезней А. Ю. Яковлева

6. Изменение границ сердца

Относительная тупость сердца – область сердца, проецирующаяся на переднюю грудную стенку, частично прикрытая легкими. При определении границ относительной тупости сердца определяется притупленный перкуторный звук.

Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием и определяется на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница относительной тупости образована ушком левого предсердия и частично левым желудочком. Она определяется на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии, в норме в V межреберье. Верхняя граница расположена в норме на III ребре. Поперечник относительной тупости сердца составляет 11–12 см.

Абсолютная тупость сердца – область сердца, плотно прилегающая к грудной стенке и не прикрытая легочной тканью, поэтому перкуторно определяется абсолютно тупой звук. Для определения абсолютной тупости сердца применяется методика тихой перкуссии. Границы абсолютной тупости сердца определяют, исходя из границ относительной тупости. По тем же ориентирам продолжают перкутировать до появления тупого звука. Правая граница соответствует левому краю грудины. Левая граница расположена на 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, т. е. на 4 см от левой срединноключичной линии. Верхняя граница абсолютной тупости сердца расположена на IV ребре.

При гипертрофии левого желудочка левая граница сердца смещается латерально, т. е. на несколько сантиметров влево от левой срединно-ключичной линии и вниз.

Гипертрофия правого желудочка сопровождается смещением правой границы сердца латерально, т. е.

вправо, а при смещении левого желудочка возникает смещение левой границы сердца. Общее увеличение сердца (оно связано с гипертрофией и дилатацией сердечных полостей) сопровождается смещением верхней границы вверх, левой – латерально и вниз, правой – латерально. При гидроперикарде – накоплении жидкости в полости перикарда – возникает увеличение границ абсолютной тупости сердца.

Поперечник сердечной тупости составляет 12–13 см. Ширина сосудистого пучка – 5–6 см.

После перкуссии необходимо провести пальпаторное определение верхушечного толчка – он соответствует левой границе относительной тупости сердца. В норме верхушечный толчок расположен на уровне V межреберья на 1–2 см кнутри от левой срединноключичной линии. При гипертрофии и дилатации левого желудочка, формирующего верхушечный толчок, его локализация и основные качества изменяются. К таким качествам относят ширину, высоту, силу и резистентность. Сердечный толчок в норме не пальпируется. При гипертрофии правого желудочка он пальпируется слева от грудины. Дрожание грудной клетки при пальпации – «кошачье мурлыканье» – характерно для пороков сердца. Это диастолическое дрожание над верхушкой при митральном стенозе и систолическое дрожание над аортой при аортальном стенозе.

Из книги Пропедевтика внутренних болезней автора А. Ю. Яковлева

6. Изменение границ сердца Относительная тупость сердца – область сердца, проецирующаяся на переднюю грудную стенку, частично прикрытая легкими. При определении границ относительной тупости сердца определяется притупленный перкуторный звук.Правая граница

Из книги Пропедевтика внутренних болезней: конспект лекций автора А. Ю. Яковлева

3. Аускультация сердца. Тоны сердца. Механизм образования тонов сердца (I, II, III, IV). Факторы, определяющие силу тонов сердца Это очень важный метод диагностики заболеваний сердца. Особенно важны знания аускультативной картины для выявления врожденных и приобретенных

Из книги Восточный массаж автора Александр Александрович Ханников

5. Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный

Из книги Практическая гомеопатия автора Виктор Иосифович Варшавский

ЛЕКЦИЯ № 7. Дополнительные тоны сердца: тон открытия митрального клапана, тон выброса, систолический щелчок, раздвоение и расщепление тонов сердца 1. Раздвоение и расщепление тонов сердца В нормальном состоянии левая и правая половины сердца работают синхронно. Поэтому

Из книги Новейшая книга фактов. Том 1 автора

Меридиан сердца (шоу-шаоинь-синь-дзин; ручная линия сердца, малый инь) (V; С) Меридиан парный, симметричный, центробежный, относится к системе инь, насчитывает 9 точек. Время максимальной активности с 11 до 13 часов, время минимальной активности с 23 до 1 часа.Наружный ход

Из книги Оздоровительно-боевая система «Белый Медведь» автора Владислав Эдуардович Мешалкин

ПОРАЖЕНИЯ МЫШЦЫ СЕРДЦА (ПОРОКИ СЕРДЦА, ДИСТРОФИИ МИОКАРДА, АТЕРОСКЛЕРОЗ, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ) Арника 3Х, 3 - при гипертрофии миокарда, вызванной его перегрузкой.Аурум - гипертрофия миокарда при гипертонической болезни, атеросклерозе.Барита карбоника 3, 6, 12 -

Из книги Исцеляющая сила эмоций автора Эмрика Падус

Из книги Новейшая книга фактов. Том 1. Астрономия и астрофизика. География и другие науки о Земле. Биология и медицина автора Анатолий Павлович Кондрашов

Из книги Совершенный мозг автора Дипак Чопра

Изучение границ Ведогона Попросите своего партнера (А) войти в состояние «Балухтань», полуприкрыть глаза и «слушать» пространство. Что делаете вы (Б)? Зная, что внешняя граница Ведогона отстоит от тела как минимум на 3 метра, отходим от партнера на 8–10 метров. Также входим в

Из книги Психология шизофрении автора Антон Кемпинский

Упражнение «Нарушение границ» ВАРИАНТ I Расположите своих сподручников по кругу на внешней границе вашего Ведогона. Попросите их по очереди быстро пересекать эту границу и кричать: «Вошел». Вы, находясь в центре круга с закрытыми или завязанными глазами, усилием воли

Из книги Большая книга о питании для здоровья автора Михаил Меерович Гурвич

Глава 7 Расширение границ вашего личного пространства В оживленном зале аэропорта рядом с вами садится моряк. Вы отодвигаетесь, чтобы дать ему место. Ожидая в очереди на автобусной остановке, вы и еще дюжина людей встаете с промежутками, как воробьи на проводах. На

Из книги автора

Послесловие Дипака За пределами границ Модель супермозга, вероятно, не будет понята полностью в течение многих десятилетий. Мы предложили вам создать новые отношения с мозгом и освоить его невиданные хитросплетения. Лучший пользователь мозга является его вдохновляющим

Из книги автора

Изменение «Я» и изменение «автопортрета» Необходимо различать изменение образа самого себя, «автопортрета» (self concept), и изменение «Я». Образ самого себя, как и образ окружающего мира, постоянно подвергается изменениям. Прежде всего он зависит от настроения, В угнетенном

ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА: в сантиметрах (во 2-м межреберьи)

ПОПЕРЕЧНИК И ДЛИННИК СЕРДЦА: в сантиметрах (сопоставить с должными величинами).

Соответственно, рост (в см)/10 - 4;

рост (в см)/10 - 3

КОНФИГУРАЦИЯ СЕРДЦА - нормальная, митральная, аортальная, трапецивидная.

ε. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА:

Аускультация сердца проводится в положении больного лежа на спине, на левом боку, сидя, стоя, после дозированной физической нагрузки.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТОНОВ: (в каждой из пяти точек выслушивания)

а) ритм правильный, аритмии (экстрасистопия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, дыхательная аритмия);

б) частота в 1 минуту (норма, тахикардия, брадикардия);

в) звучность (звучные, приглушены, громкие);

г) изменения 1 и 2 тонов, усиление (акцент), ослабление, расщепление, раздвоение, хлопающий характер, металлический оттенок, полифония тонов;

д) патологические ритмы: “ перепела ” ,“ галопа ” ; (протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический), маятникоооразный, эмбриокардия.

ХАРАКТЕР ШУМОВ (по точкам выслушивания):

а) их отношение к фазам сердечной деятельности (систолической, мезо-, протодиастолической, пресистолической);

б) характер шумов (дующий, пилящий, музыкальный и др.);

в) интенсивность по шестибальной шкале Фримена-Левайна (при I степени шум выслушивается лишь в эпицентре после некоторого периода адаптации, при II степени - сразу без адаптации, при III степени - через тыльную поверхность ладони, приложенной в эпицентр шума, при IV степени - на запястье, если ладонь помещена на эпицентр шума, при V степени - на предплечье, если ладонь помещена на эпицентр шума, при VI степени - через оставленную между грудной клеткой и фонендоскопом воздушную подушку) ;

г) тембр (высокий, низкий, грубый, мягкий);

д) продолжительность (короткий, длинный, нарастающий убывающий);

э) места наибольшей интенсивности при выслушивании, пути распространения шумов, их изменение при физической нагрузке, в зависимости от положения тела и от задержки дыхания (на вдохе или на выдохе).

ж) внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальные, кардиопульмональные (локализация, интенсивность, продолжительность, связь с фазами дыхания, усиление при надавливании стетоскопом и при наклоне туловища вперед).

ζ. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ:

ОСМОТР АРТЕРИЙ: выпячивание и видимая пульсация сонных ("пляска каротид"), височных, в яремной ямке и артериях конечностей. Извилистость артерий.Капиллярный пульс Квинке.

ОСМОТР ВЕН: наполнение вен шеи и других областей, венный пульс (не выражен, положительный, отрицательный), наличие местного венозного застоя в виде коллатералей (на шее, грудной клетке, передней и боковых поверхностях живота, конечностей), варикозное расширение периферических вен.

ПАЛЬПАЦИЯ АРТЕРИЙ: эластичность, извилистость, узловатость, уплотнение, характер пульсации височных, сонных, плечевых, бедренных и др. артерий (сравнение с обеих сторон), а также дуги и брюшного отдела аорты. Определение симптома жгута и "щипка".

АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС НА ЛУЧЕВЫХ АРТЕРИЯХ:

а) синхронность на обеих руках;

б) ритм (ритмичный, неритмичный);

в) частота в 1 минуту, наличие дефицита пульса;

г) напряжение (напряженный, нормального напряжения, мягкий);

д) наполнение (полный, пустой) ;

е) величина (нормальный, высокий, малый, нитевидный, перемежающийся и др);

ж) форма (скорый, медленный, парадоксальный и др.).

ПАЛЬПАЦИЯ ВЕН: уплотнения и болезненность вен с точным указанием вены и протяжения уплотнения или болезненности.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СОННЫХ И БЕДРЕННЫХ АРТЕРИЙ: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье, выслушивание яремной ямки (шум волчка).

Определение артериального давления по методу Короткова (систолического, диастолического, пульсового) на плечевых артериях, а при необходимости и на бедренных артериях.

Г. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:

α. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ РТА:

ЗАПАХ: обычный, гнилостный, каловый, аммиака, "прелых яблок" и др.

СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ГУБ, ЩЕК, НЕБА: цвет (розовая, бледная, гиперемированная), пигментация, пятна Филатова, изъязвления, афты, лейкоплакия.

ДЕСНЫ: окраска (розовые, бледные, гиперемированные), разрыхленные, изъязвленные, некрозы, кровоточивость, серая кайма.

ЗУБЫ: форма, количество (сколько недостает, на какой челюсти и какие), подвижность, кариозные изменения, протезы и пр.

ЯЗЫК: влажный, сухой, чистый, обложенный (умеренно, сильно), выраженность сосочков, их атрофия. Малиновый язык, лакированный язык. Припухлость языка, наличие эрозий, язв, трещин, рубцов.

ЗЕВ: нормальной окраски, краснота, припухлость слизистой оболочки, сухость, налеты.

МИНДАЛИНЫ: величина (нормальные, гипертрофированные), окраска, консистенция (рыхлые), припухлость, налеты (с подробным описанием), состояние лакун.

β. ИССЛЕДОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:

ОСМОТР ЖИВОТА:

КОНФИГУРАЦИЯ ЖИВОТА (в положении стоя и лежа): обычная, неправильная (вздут, втянутый, "лягушачий", ладьевидный, уплощен, отвисший, асимметричный, увеличенный), наличие видимого на глаз выбухания той или иной области живота. Грыжевые выпячивания передней брюшной стенки при спокойном дыхании и при натуживании (в области белой линии, в области пупка и пр.).

ВЕНОЗНЫЕ КОЛЛАТЕРАЛИ: вокруг пупка ("голова медузы"), по боковым поверхностям живота.

ВИДИМАЯ ПЕРИСТАЛЬТИКА ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА: отсутствует, определяется (указать локализацию).

СОСТОЯНИЕ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ: наличие гиперемии кожи, пигментации, рубцов, полос (разрывы подкожной клетчатки).

УЧАСТИЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В АКТЕ ДЫХАНИЯ: равномерное, неравномерное, не участвует в акте дыхания.

ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ЖИВОТА НА УРОВНЕ ПУПКА. Объем живота (в см.) на уровне пупка (стоя).

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА:

Выслушивание кишечных шумов, выявление шума трения брюшины над печенью и селезенкой. Определение нижней границы желудка методом стетоакустической пальпации.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА:

ХАРАКТЕР ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА НАД ЖЕЛУДКОМ И КИШЕЧНИКОМ: тимпанический, притупленный, тупой (с указанием локализации).

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ БРЮШНОЙ СТЕНКИ: локализация и степень выраженности болезненности при перкуссии по Менделю.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НИЖНЕЙ ГРАНИЦЫ ЖЕЛУДКА по разнице кишечного и желудочного тимпанита и методом перкуторной пальпации (определение шума плеска натощак и после еды).

ВЫЯВЛЕНИЕ НАЛИЧИЯ ЖИДКОСТИ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: перкуссия в положении стоя и лежа на спине, на правом и левом боку, а также определение феномена флюктуации.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА:

ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ: определяют степень напряжения передней брюшной стенки (мягкий, умеренно напряженный, выявление мышечной защиты, слабых мест - пупочные, паховые кольца, расхождение мышц), наличие зон повышенной кожной чувствительности и наличие местной или разлитой болезненности. Выявляют грубые анатомические изменения (увеличение печени, селезенки, опухолевидные образования), симптом Щеткина-Блюмберга, пульсацию брюшной аорты.

ГЛУБОКАЯ, МЕТОДИЧЕСКАЯ, СКОЛЬЗЯЩАЯ, ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО. Последовательно пальпируют сигмовидную кишку, слепую, терминальный отрезок подвздошной, червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отрезки толстой кишки, большую и малую кривизну желудка, привратник, поперечно-ободочную кишку.

Подробно описывают пальпируемые отделы: топография, форма, диаметр, консистенция (плотная, эластичная), поверхность (гладкая, бугристая), наличие инфильтратов, смещаемость (в см.), наличие или отсутствие болезненности, возникающие при пальпации, звуковые явления (урчание, переливание, плеск). При обнаружении опухолей или инфильтратов указать их локализацию, величину, конфигурацию, консистенцию, подвижность, болезненность.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ:

ОСМОТР: выпячивание в правом подреберье (ограниченное или разлитое), пульсация области печени.

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ: определение размеров печени по Курлову.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: степень увеличения печени (в см. от края реберной дуги), характер ее нижнего края (острый, закругленный, неровный), консистенция (эластичная, мягкая, плотная, каменистая), состояние поверхности (гладкая, шероховатая, бугристая), болезненность. Баллотирующая пальпация при асците (выявление симптома "плавающей льдинки").

АУСКУЛЬТАЦИЯ: выявление шума трения брюшины, тихого венозного шума, дующего систолического шума, иррадиируюшего из области сердца.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ:

ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ: если пальпируется, указать его размеры, консистенцию, смещаемость, болезненность.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ: Мерфи, Курву-азье, Кера, Ортнера, френикус-симптом, болезненность в точке Боаса.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:

ОСМОТР: выпячивание в области левого подреберья.

ПАЛЬПАЦИЯ (в положении на спине и на правом боку): при положительном результате указать степень увеличения (в см. от края реберной дуги), консистенцию, характер прощупываемого края, состояние поверхности, болезненность, ощущение трения.

ПЕРКУССИЯ: определение продольного и поперечного размеров селезенки в см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: определение шума трения брюшины.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

ПАЛЬПАЦИЯ (поверхностная и глубокая): определить прощупываемость, форму, размеры, консистенцию, наличие узлов, смещаемость, болезненность.

Д. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

ОСМОТР ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ: не изменена, сглаживание контуров, выбухание, припухлость области почек, гиперемия кожи.

ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ ПОЧЕК: напряжение поясничных мышц, их болезненность.

БИМАНУАЛЬНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ПОЧЕК (лежа и стоя): определить увеличение или опущение, форму, величину, консистенцию, степень подвижности, болезненность.

ПАЛЬПАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ: верхняя граница, наличие опухолевидных образований, болезненность.

ПАЛЬПАЦИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ: болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек.

Определение симптома Пастернацкого с обеих сторон, перкуссия мочевого пузыря.

Е. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА (осмотр и пальпация): локализация, величина, консистенция, подвижность, болезненность. При увеличении - указать ее степень.

Глазные симптомы: Штельвага, Дальримпля, Краусса, Грефе, Кохера, Мебиуса, Боткина, Розенбаха, Жоффруа, пучеглазие.

Тремор пальцев вытянутых рук.

ВТОРИЧНЫЕ И ПЕРВИЧНЫЕ ПОЛОВЫЕ ПРИЗНАКИ: соответствие их состояния возрасту и полу больного, явления феминизации, маскулинизации.

НАРУШЕНИЯ РОСТА, ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ, ПРОПОРЦИОНАЛЬНОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА: акромегалия, увеличение или уменьшение роста, лунообразное лицо и пр.

ИСХУДАНИЕ, ОЖИРЕНИЕ: степень выраженности, преимущественная локализация.

Ж. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ:

ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА: сознание (ясное, спутанное, ступор, сопор, бред, галлюцинации), ориентировка в месте и времени (сохранена, нарушена), внимание (устойчивое, направленное), память на текущие и прошлые события (сохранена, нарушена).

Речь ее последовательность и правильность. Логичность мышления. Направленность интересов и уровень интеллекта. Доминирующие и навязчивые идеи.

Настроение, его характер и устойчивость (подавленное, ровное, апатичное, эйфоричное, тревожное и пр.) . Аффекты. Суицидальные мысли и настроения.

ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ. Обоняние, острота зрения, ширина, равномерность и реакция зрачков на свет, аккомодация, конвергенция, диплопия. Болезненность инфраорбитальных и супраорбитальных точек. Чувствительность кожи лица. Роговичный рефлекс. Функция мимических мышц. Острота слуха. Вестибулярные расстройства. Бульбарные симптомы (нарушение речи и глотания).

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА: тонус и трофика мышц. наличие центральных и периферических параличей, координация движений.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Вазомоторные, трофические, секреторные нарушения. Дермографизм. Расстройства функции тазовых органов.

III. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Оценка результатов расспроса и объективного исследования проводится в следующем порядке.

1. Выделение и группировка по общности происхождения симптомов, свидетельствующих о поражении той или иной системы организма.

2. Определение наиболее пораженной из них.

3. Выявление в анамнезе сведений, подтверждающих особенности и характер течения заболевания (острое, подострое, хроническое; рецидивирующее, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.).

4. Формулировка предположительного (предварительного) диагноза:

А. Основное заболевание ____________

Б. Осложнения основного заболевания_

В. Сопутствующие заболевания_______

IV. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ:

План обследования составляется индивидуально для каждого больного с учетом характера основного заболевания в следующей последовательности:

1. Лабораторно-клинические, биохимические, серологические, бактериологические, иммунологические.

2. Рентгенологические.

3. Функционально-инструментальные: ЭКГ, ФКГ, УЗИ, реография, исследование функции внешнего дыхания и пр.

4. Радионуклидные.

5. Эндоскопические.

6. Прочие.

В план обследования могут быть включены новейшие методы, которые еще не нашли широкого клинического применения. При этом необходимо аргументировать необходимость использования каждого дополнительного метода исследования, кроме обязательных для всех больных (общий анализ крови, общий анализ мочи, реакция Вассермана или МСР, сахар крови). В этом же разделе указывается на необходимость консультаций врачей других специальностей.

V. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА:

1 Привести в динамике (при поступлении, в течение лечения и при выписке) результаты фактически выполненных лабораторно-инструментальных исследований и записи консультантов.

2 Выделить (подчеркнуть) патологические изменения.

3 Дать интерпретацию результатов дополнительного параклинического обследования.

VI. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС (ВЫДЕЛЕНИЕ СИНДРОМОВ ПО МАТЕРИАЛАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО):

В этом разделе проводится анализ анамнестических, клинических и лабораторно - инструментальных данных.

При этом:

1. Выделяются ведущие, наиболее характерные и выраженные признаки болезни (симптомы).

2.Проводится группировка выявленных симптомов заболевания в диагностические синдромы (группа признаков, имеющих общий механизм возникновения) ; выделяются из них ведущие (например: синдром артериальной гипертонии, синдром стенокардии 3 ф.кл., синдром нарушения кровообращения 2 А класса, синдром нарушения ритма и др.).

3.Полученные результаты диагностического процесса оформляются в виде таблицы. На левой половине страницы группируются все выявленные симптомы, справа - синдромы (в скобках составляющие его симптомы по номерам).

Симптомы	Синдромы
1. Лихорадка (38-39 °). 2. Кашель с «ржавой» мокротой. 3. Притупление перкуторного звука (справа ниже угла лопатки). 4. Бронхиальное дыхание (справа в подлопаточной области). 5. Отсутствие аппетита. 6. СОЭ = 40 мм/час. 7. С - реактивный белок +++. 8. R - скопия грудной клетки: инфиль- трация легочной ткани нижней доли правого легкого. 9. Лейкоцитоз = 15.000 в 1 мкл. 10. Анализ мокроты: лейкоциты 10 -12 в п/зрения, эритроциты измененые10 -11 в п/зрения. 11. Аускультация легких (побочные шумы) : сухие хрипы, крепитация справа под лопаткой.	1.Синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани (1 - 11).
1. Головная боль. 2. Головокружение. 3. Мелькание мушек перед глазами. 4. Тошнота. 5. Сердцебиение. 6. Боли в области сердца колющего характера. 7. Повышение АД до 200/110 мм.рт.ст. 8. ЧСС = 90 уд / мин. 9. Акцент 2-го тона над аортой. 10. Расширение границ относи-тельной сердечной тупости сердца влево на 2 см. 11. Гипертрофия левого желудочка (по ЭКГ). 12. ЭХО - гипертрофия левого желудочка. 13. Глазное дно: гипертоническая ангиопатия сетчатки.	ll. Синдром артериальной гипертензии (1-13).
1. Боли за грудиной сжимающего характера, кратковременные, с иррадиацией под левую лопатку и в левую руку, купирующиеся нитроглицерином. 2. Боли за грудиной связаны с физической нагрузкой (ходьба по ровной местности, обычным ша-гом на расстояние до 100 метров, а также подъем на 2-ой этаж). 3. ЭКГ - изменения во время прис-тупа болей за грудиной (смеще-ние ST вверх до 1 мм выше изолинии, отрицательный Т).	lll. Синдром стенокардии напряжения 3 функционального класса (1 , 2 , 3).

VII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

При обосновании окончательного клинического диагноза следует учесть результаты клинического обследования, сделанного ранее на основании жалоб, анамнеза и данных объективного исследования по системам органов.

После этого, внести коррекцию в соответствии с полученными результатами дополнительных лабораторно - инструментальных исследований в предварительный диагноз.

При окончательной постановке клинического диагноза необходимо использовать выявленные симптомы заболевания, сгруппированные в основные диагностические синдромы.

Формулировка клинического диагноза должна быть полной, отражающей этиологический и патогенетический компоненты заболевания, морфологические особенности, форму, стадию, функциональное состояние пораженных органов и систем.

Окончательный клинический диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний формируется в соответствии с общепринятой классификацией.

VIII. ЛЕЧЕНИЕ:

1. Сформулировать основные задачи лечебных мероприятий (этиологический принцип) :

в) лекарственные препараты;

г) физические методы (ФТЛ, ЛФК, массаж, иглорефлексотерапия, санаторно-курортное лечение).

В заключении привести полные прописи (рецепты) лекарственных средств, назначенных больному (с кратким обоснованием цели их назначения и механизма действия).

IX. ДНЕВНИК:

Дневник должен содержать следующие сведения о больном:

1. Динамику течения болезни (за сутки, несколько дней).

2. Оценку врачом состояния больного (улучшение, ухудшение, тяжелое, средней тяжести и др.).

3. Результаты новых дополнительных исследований и их оценка.

4. Данные консультаций специалистов и обходов (профессора, доцента, зав. отделением).

5. Переносимость назначенных манипуляций и лечебных средств.

6. Обоснование изменения диагноза и лечения.

7. Ежедневно указывается пульс, частота дыхания, АД, лечебные назначения.

Дневниковые записи необходимо представить за 3 дня (при поступлении, в середине курса лечения и на день выписки) .

X. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ:

На температурном листе единой установленной формы (см. больничный бланк) ежедневно в течение всего срока лечения (до окончания курации) графически отмечают:

а) температуру тела (утром и вечером) - синим цветом;

б) частоту пульса (дефицит пульса в 1 мин) - красным цветом;

в) дыхание, частоту в 1 мин. - зеленым цветом;

г) артериальное давление - желтым.

Кроме того, при заболеваниях сердца, почек, сахарном диабете,а также при наличии отеков, асцита, при применении мочегонных препаратов ежедневно измеряется и регистрируется количество выпитой жидкости и суточный диурез, и эти данные выносятся на температурный лист.

В верхней части температурного листа выносятся основные лечебные назначения, например: строфантин, сустак, пенициллин и др. с указанием дозы и способа введения.

XI.ЭПИКРИЗ:

При выписке больного из станционара оформляется выписной эпикриз, содержащий в краткой форме все сведения о пребывании больного в станционаре, в том числе краткое обоснование клинического диагноза, характер лечения и его эффективность с учетом особенностей течения заболевания, а также рекомендации лечащему врачу в поликлинике по дальнейшему лечению; о возможности трудовой деятельности в быту и обществе (или же о направлении больного на врачебно - трудовую экспертизу для определения группы инвалидности или продления больничного листа); характеристика предполагаемого прогноза относительно здоровья, трудоспособности и жизни в будущем с учетом течения заболевания у данного больного (на момент выписки).

(Выписной эпикриз выдается больному при выписке из больницы и предназначается для участкового терапевта поликлиники, где наблюдается больной) .

XII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

Это учебники, учебные пособия, монографии, журнальные статьи, с указанием автора, названия, года издания, страницы.

Образец записи:

1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М: Медицина, 1989. - 512с.

Дата__________ Подпись куратора

Определяются правый и левый контуры сердца. Для определения правого контура сердца проводится перкуссия на уровне IV, III, II межреберий. Для установления левого контура сердца проводится перкуссия на уровне V, IV, III, II межреберий. Поскольку границы сердца на уровне IV межреберья справа и V межреберья слева уже установлены при определении границ относительной тупости сердца, остается определить их на уровне IV, III, II межреберий слева и III, II межреберий справа.

Определение контуров сердца на уровне III и II межреберий справа и IV-II межреберий слева.

Исходное положение пальца-плессиметра - на срединно-ключичной линии с соответствующей стороны. Середина средней фаланги пальца-плессиметра должна находиться в соответствующем межреберье. Перкуссия проводится ударами средней силы. Палец-плессиметр перемещают по направлению к сердцу. При появлении притупленного звука отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку (т.е. от сердца).

В норме правый контур сердца на уровне II и III межреберий располагается по правому краю грудины, на уровне IV межреберья, на 1-2 см кнаружи от правого края грудины. Левый контур сердца на уровне II межреберья располагается по левому краю грудины, на уровне III межреберья по левой окологрудинной линии, на уровне IV и V межреберий, на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Диагностическое значение имеют следующие патологические конфигурации сердца:

1) митральная;

2) аортальная;

3) трапециевидная.

Митральная конфигурация. Характеризуется выбуханием кнаружи верхней части левого контура, обусловленным дилатацией левого предсердия и конуса легочной артерии. Талия сердца сглажена. Данная конфигурация выявляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и при недостаточности митрального клапана.

Аортальная конфигурация. Характеризуется выбуханием кнаружи нижней части левого контура, обусловленным дилатацией левого желудочка. Талия сердца подчеркнута. Сердце напоминает по форме валенок или сидящую на воде утку. Аортальная конфигурация наблюдается при недостаточности клапанов аорты, при аортальном стенозе.

Трапециевидная конфигурация. Характеризуется почти симметричным выбуханием обоих контуров сердца, более выраженным в нижних отделах. Данная конфигурация наблюдается при экссудативном перикардите и гидротораксе.

Ширина сосудистого пучка. Контуры сердца, определенные во втором межреберье справа и слева, соответствуют ширине сосудистого пучка. В норме правая граница сосудистого пучка проходит по правому краю грудины. Она образована аортой или верхней полой пеной. Ясная граница сосудистого пучка в норме проходит по левому краю грудины. Она образована легочной артерией. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Увеличение размера поперечника сосудистого пучка наблюдается при атеросклерозе и при аневризме аорты.

Измерение поперечника сердца. Длина поперечника сердца является слагаемым двух размеров - правого и левого. Поперечник сердца у здорового человека составляет 11-13 см. Правый размер - это расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме он составляет 3-4 см. Левый размер - это расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме он составляет 8-9 см.

Увеличение размера правого компонента поперечника сердца происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией правого предсердия и правого желудочка. Экссудативный перикардит и гидроперикард также приводят к увеличению размера правого компонента поперечника сердца.

Увеличение размера левого компонента поперечника сердца происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией левого, а в некоторых случаях - и правого желудочка.

Определение перкуторных границ сердца позволяет иметь представление о размерах этого органа в целом и отдельных его полостей.

Различные патологические состояния сердечной мышцы (воспалительные, дегенеративные, склеротические) способствуют снижению в той или иной степени сократительной способности сердца и его дилятации (расширению), что приводит к увеличению размеров этого органа. Кроме того, различного рода поражения клапанного аппарата сердца, приводящие к нарушению гемодинамики, также с течением времени приводят к ослаблению пропульсивной деятельности сердца и дилятации заинтересованных его отделов вследствие дегенеративных изменений миокарда на фоне предшествующей его гипертрофии.

Необходимо отметить, что гипертрофия, а вслед за ней дилятации преимущественно может касаться левого или правого желудочка, что обычно является следствием повышенного сопротивления кровотоку соответственно со стороны большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, острый и хронический гломерулонефрит, болезнь Иценко-Кушинга, феохромоцитома и другие симптоматические артериальные гипертензии) или малого круга (хронические неспецифические заболевания лёгких, слипчивый плеврит и др.). таким образом, имеется целый ряд заболеваний, при которых наблюдаются частичная или полная дилятация сердца, обуславливающая увеличение его перкуторных границ, Необходимо также подчеркнуть, что увеличение размеров сердца связано не только с дилятацией его полостей, но может наблюдаться при патологическом состоянии перикарда (при экссудативном перикардите - скопление воспалительной жидкости в полости перикарда или застойной жидкости в полости сердечной сумки – гидроперикард- при нарушении кровообращения.)

Уже только одно вышесказанное подводит нас к представлению о том, что насколько велико значение перкуссии при исследовании сердца, в частности в определении его размеров.

Предлагаемые ранее схемы измерения сердца в настоящие время не нашли широкого распространения, обычно на практике ограничиваются определениями длинника сердца и его поперечника.

Для измерения сердца пользуются полученными при перкуссии границами и контурами сердца. С этой целью необходимо наметить положение следующих опознавательных пунктов:

1) Правая граница относительной тупости сердца.

2) Правый сердечно-сосудистый угол.

3) Левая граница относительной тупости сердца.

4) Верхушка сердца.

5) Средняя линия тела.

Длинник сердца определяют следующим образом: измеряют сантиметровой лентой расстояние от наиболее выстоящий точки верхушки сердца до вершины правого сердечно –сосудистого угла. Для определения правого сердечно –сосудистого угла М. Г. Курлов предлагает поместить плессиметр вертикально на найденную правую границу относительной тупости сердца и постепенно подниматься по этой границе кверху, используя тишайшую перкуссию. Обычно на уровне III межреберья отмечается исчезновение перкуторного звука, что соответствует вершине правого сердечно-сосудистого угла. Если определение этого угла встречает затруднения, то за исходную точку для длинника справа принимают место пересечения правой границы сердца с нижним краем III ребра. Поперечник сердца определя- ют следующим образом: вначале измеряют расстояние от правой границы относительной тупости до передне-срединной линии (правый поперечник). В норме его размер составляет 3-4 см, затем определяют расстояние от левой границы тупости сердца до передней срединной линии (левый поперечник). Размер его в норме -8-9 см. Сумма этих величин и обозначается как поперечник сердца, в норме он равен 11-13 см.

Для облегчения запоминания нормальных размеров сердца соответственно росту пациента Я. В. Плавинский предложил простой способ: величина роста делится на 10 и вычитается 3 см для длинника и 4 см для поперечника (например, пациент имеет рост 170 см, должные величины для длинника: (170: 10) - 3 = 14,0 (см); для поперечника: (170: 10) - 4 = = 13,0 (см).