Какво представляват дивертикулите на хранопровода и какви видове има? Лечение на фалшиви дивертикули. Дивертикул на хранопровода: симптоми

а) Показания за операция за дивертикул. Дивертикулът на Zenker е "херния" на езофагеалната лигавица, която се простира под мускулите на долния фарингеален констриктор точно над крикофарингеалния мускул. Смята се, че дискоординацията на контракциите на крикофарингеалния мускул (горния езофагеален сфинктер) е виновна за развитието на зоната високо наляганенад сфинктера и съответно в издатината на лигавицата.

Дивертикул на Зенкерсреща се във всички възрастови групи, но най-често при пациенти в напреднала възраст. Обикновено се проявява с дисфагия и едновременно с това усещане за бълбукане във врата. Понякога има регургитация на храна, изядена няколко дни по-рано.

При възрастни хора боленИма повтарящи се аспирации на рефлукс на съдържание от дивертикула през нощта, от които пациентите се събуждат с пристъп на кашлица. Когато пациент с дивертикул на Zenker поглъща храна, болусът следва пътя на най-малкото съпротивление. Тъй като крикофарингеалният мускул не е координиран с преглъщането, храната по-лесно влиза в дивертикула. Напълненият дивертикул притиска хранопровода, което води до дисфагия.

Почти всеки пациенти с дивертикул на Zenker, даващи клинични прояви, трябва да се оперират. Лекарствена терапиятова заболяване не съществува.

б) Техника на операция за дивертикул на хранопровода на Zenker (достъп, прогрес на операцията). Препоръчително е няколко дни преди операцията пациентът да се храни само с течна храна. На операционната маса се поставя по гръб, главата му е обърната надясно. Дивертикулът се образува отзад по средната линия, но често се отклонява леко към лявата страна на шията. Поради това се предпочита левостранен цервикален достъп до дивертикула. Разрезът се прави по протежение на предния ръб на левия стерноклеидомастоиден мускул, обикновено в средната част на шията.

Дисектирайте подкожен мускул на шията, след което стерноклеидомастоидният мускул се изтегля странично. Асистентът раздвижва трахеята и щитовидната жлезав медиалната посока изключително с пръсти. Куките не трябва да се поставят върху трахеята поради страх от нараняване на възвратния ларингеален нерв, който се намира в жлеба между трахеята и хранопровода. Скапулохиоидният мускул може да се премести настрани, но обикновено лежи на пътя на хирурга и е най-добре да се раздели. Хранопроводът е лесен за локализиране. В този момент анестезиологът внимателно насочва върха на езофагеалния дилататор Maloney 46 Fr, като винаги навлиза в дивертикулния сак.

Това маневраулеснява откриването на върха на дивертикула. Последният се хваща с малък пинцет Babcock и се мобилизира с остри и тъпи методи.

Използвайки остър и тъп препарат, дивертикуллесно се мобилизира, докато остане прикрепен към хранопровода само с шийката си. При груба манипулация на дивертикула започва кървене и бързо се образува хематом. След като дивертикулът е напълно мобилизиран, анестезиологът може да премести дилататора Maloney в хранопровода - по-дълбоко от устието на дивертикула и след това в стомаха. Преместването се улеснява, ако хирургът упражнява натиск върху шийката на дивертикула с пръсти.

Възможен е дивертикул изрежете и затворете врата мусерия от отделни конци, използващи синтетични резорбируеми нишки № 4/0. Алтернатива би била да го отрежете с торакоабдоминален телбод (TA телбод, TA скоба). При отрязване на дивертикул трябва да се внимава нормалната езофагеална лигавица да не бъде захваната в стаплера, в противен случай луменът на хранопровода ще се стесни. За да се избегне това, е необходимо да има дилататор Maloney в хранопровода.

Кога дивертикулще бъде премахнат, дилататорът се отстранява и линията на скобите се затваря отзад чрез поставяне на долните констрикторни влакна със серия от единични 3/0 синтетични резорбируеми конци.

просто дивертикулектомияосигурява добри дългосрочни резултати при повечето пациенти. Въпреки това, ако се появят рецидиви, трябва да се извърши езофагомиотомия. Провежда се по страничната стена на хранопровода, за да се избегне манипулация в областта на пластичната хирургия на мястото на дивертикулектомия. Мускулният слой на хранопровода лесно се отделя от подлежащата мукозна мембрана с тънка правоъгълна скоба и се отделя с диатермокоагулатор при слаб ток. Дължината на миотомията е около 3-4 cm.

Хирургтрябва да гарантира, че крикофарингеалният мускул е напълно разделен краниално. Малък дренаж на Penrose или затворен смукателен дренаж се поставя в зоната на дивертикулектомия и се извежда под мястото на операцията. Раната се зашива на слоеве.

Езофагеалният дивертикул се характеризира с изпъкване на торбичките навън през мускулите на хранопровода. Подобна патология може да се появи в различни области на фаринкса или стомаха. Простото състояние на дивертикулите не е придружено от дискомфорт. Неприятните симптоми се появяват, когато възникне възпаление или инфекция. IN в такъв случайРазвива се заболяването дивертикулит, чиито характеристики могат да се видят на снимката. При такава патология е необходима операция или корекция с лекарствена терапия.

Класификация

Дивертикулът на хранопровода варира според следните критерии:

• местоположение:

1. Фарингеален езофагеален - фаринго-езофагеален и на Ценкер. Дивертикулът на Zenker е най-честата форма на заболяването. Дивертикулът на Ценкер е разположен над хранопровода на задна стенафарингеална област.
2. Ендобронхиален - бифуркационен и мидезофагеален. Образува се в средната част на гръдната кост.
3. Епифренални - възникват в областта на диафрагмата поради рефлукс на стомашно съдържимо в областта на хранопровода. В комбинация със слабост на мускулните структури.
4. Коремна - намира се в областта на белодробните корени, на пресечната точка на хранопровода и левия бронх.

• Време на възникване – придобито (дегенеративни промени в хранопровода, настъпили под въздействието на предразполагащи фактори) и вродено (наследствено предразположение).
• Вид на структурата - фалшива (образува се не в областта на мускулните структури, а в областта на лигавицата), истинска (включва всички слоеве на хранопровода).
• Механизмът на образуване е тракция (възниква поради цикатрициално стесняване и в резултат на адхезивен процес), пулсация (характеризираща се с повишаване на налягането в областта на гълтателната тръба) или тракционно-пулсация (последствие от адхезивния процес и повишаване на вътреезофагеалното налягане).

Симптоми

Гадене с дивертикулит

Симптомите на дивертикул в хранопровода са доста уникални. Пациентите с тази патология се държат необичайно, накланяйки главата си настрани, когато преглъщат храна. Понякога прокарват парчета храна с пръсти. Сред най изразени признаципатология, могат да се разграничат следните симптоми:

• постоянно задушаване при преглъщане;
• прекомерно слюноотделяне;
• постоянно оригване;
• характерно гадене.

Фарингеалните езофагеални дивертикули на стомаха, когато са увеличени, задържат хранителни остатъци, което води до гнилостни процеси. Това допринася за образуването на неприятна миризма от устната кухинаи повръщане на остатъци от храна. Има възможност за развитие на нощна регургитация на храна. Този процес води до характерни усложнения.

Дивертикул на Зенкер

Симптомите на дивертикула на Zenker са свързани с появата на туморна формация на шията, която е разположена асиметрично и има мека консистенция. Лечението в този случай се извършва с помощта на ендоскопска хирургия.

важно! При натискане на дивертикула на Zenker след хранене може да се чуе бучене, пръскане или бълбукане, което се характеризира с движение на течности и газове.

Бифуркационен дивертикул

Дивертикул на Зенкер

Когато бифуркационната изпъкналост се намира в средната езофагеална област, има оплаквания от болка в областта на задната стена на гръдната кост. Когато образуванието достигне големи размери, се появяват симптоми на натиск върху областта на трахеята. Появява се кашлица и затруднено респираторни функции. Дрезгавостта се появява, когато в процеса е включен нерв. Симптомите на патологията зависят от размера на издатината. На начални етапиПри дивертикулит на фаринкса и хранопровода може да липсват признаци на патология. При преглъщане на твърди, сухи храни могат да се появят епизоди на дисфалгия.

Установяване на диагноза

Гърлено патология на хранопроводастомаха изисква операция, но само след потвърждаване на диагнозата. относно диференциална диагноза, в този случай такава необходимост не възниква.

Забележка! В редки случаи дивертикулът изисква допълнителни изследванияако има подозрение за удвояване на хранопровода при свързване на главния лумен с допълнителни кухини.

Характеристики на диагностика на дивертикулоза

В някои случаи образуването преминава през фистулен тракт в областта на трахеята или в медиастинума. Това се случва главно поради нагнояване отстрани на стената на хранопровода или нараняване от рибени или пилешки кости.

Разграждането на тумор в хранопровода е придружено от същите последствия. При фарингеално-езофагеални лезии на стомаха се появява характерна болка при преглъщане. Този процес е придружен Общи чертитреска. При което Клинични признацисе състоят от повишаване на ESR и левкоцитоза. Симптомите на туморния процес могат да се развият, когато апетитът намалява и телесното тегло рязко спада.

Диагнозата на фарингеално-езофагеалните лезии на стомаха може да се изясни с помощта на езофагоскопия. В някои случаи е необходима насочена биопсия, която позволява да се определи естеството на патологията и своевременно да се предпише ефективно лечение.

Рискова група и причини за развитие

Дивертикулът на хранопровода се развива при хора с различни възрастова група. Засегнати са предимно възрастни хора. Патологията на фаринкса и хранопровода е доста рядка и представлява 1% от общия брой случаи на затруднено преглъщане. Лекият дискомфорт, причинен от появата на изпъкналост, като правило остава незабелязан в повечето случаи. В бъдеще този подход води до необходимостта от операция.

Полезна информация! Дивертикулът на фарингеалния хранопровод възниква поради вътрешно налягане, което се появява, когато храната преминава през хранопровода.

Дивертикулът се появява в области на отслабени мускулни стени при хора, страдащи от нарушена подвижност на хранопровода. Това води до затруднено преглъщане, регургитация на храна и спазми, придружени с болка.

Мерки за лечение

Дивертикулите на фарингоезофагеалната част на стомаха изискват квалифициран подход към лечението. За това заболяване се предписва лечение като лекарствена терапияили операция.

Консервативна терапия

Лечение лекарстваефективен при пациенти, чието заболяване е леко и безсимптомно. Принципът на този подход е да се премахнат симптомите на заболяването, да се премахнат причините за неговото развитие и да се регулират фарингоезофагеалните функции на стомаха.

Хранене при дивертикулоза

Забележка!Лечението на дивертикулите се основава на диетично хранене. Гастроентеролозите препоръчват да се консумират натрошени продукти, които са претърпели лека обработка през целия курс на лечение.

Апаратно лечение

Хората с риск от развитие на дивертикулоза се препоръчват да се подложат на електрокоагулация и лазерна терапия. Специално оборудване възстановява пространството между торбичките и нормализира размера на лумена на храносмилателния тракт.

Традиционно лечение

Лечение на дивертикулоза народни средстване трябва да се прави индивидуално. Този подход е ефективен само ако допълнителни меркинасочени към премахване на неприятните симптоми на заболяването.

Лечението на дивертикулоза с народни средства е както следва:

• Прочистване на червата - препоръчва се в продължение на 20 дни да закусвате каша от ябълки и покълнало просо.
• Подобряването на общото благосъстояние е използването на трици.
• Облекчаването на симптомите е пиенето на вискозно желе, направено от овес.
• Премахване възпалителен процес– настойки от шипки, семена от копър, отвари от лайка, коприва и motherwort.

Традиционното лечение се отнася до чисто симптоматична терапия. Този метод за борба с дивертикулозата не може да замени операцията или лекарствената терапия.

хирургия

Хирургия за дивертикулоза на стомаха се предписва, ако са налице следните индикации:

• появата на усложнения, които застрашават живота на пациента;
• образуване на фистули на фона на развитието на дивертикулоза;
• редовен характер на дивертикулоза;
• инфилтрация на лигавиците на вътрешните органи.

Операциите при девиртикулоза са незабавни, ако има индикации за нейното извършване. Има и възможност за извършване на планирано операцияза тези пациенти, които искат да се отърват от патологията.

Показания: затруднено изпразване на големи дивертикули (над 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кървене, перфорация и медиастинит.

Противопоказания: тежки сърдечно-белодробни заболявания. При малки, лесно изпразващи се дивертикули без клинични проявленияоперация не е посочена.

Специална подготовка: въвеждане на сонда за ентерално хранене при пациенти с големи дивертикули, причиняващи пълна дисфагия.

Позиция на пациента: зависи от местоположението на дивертикула.

Анестезия: ендотрахеална анестезия.

Оперативна техника

За дивертикула на Zenker фаринкса и хранопровода се разкриват с наклонен разрез на шията отпред и успоредно на левия стерноклеидомастоиден мускул и дебела стомашна тръба се вкарва в хранопровода. дивертикул остър начинизолиран от околните тъкани и изрязан чрез издърпване със скоба за прозорец (фиг. 217, a, b, 218). В същото време те се опитват да не разтягат много лигавицата, за да не предизвикат стеноза на фарингоезофагеалния възел.

Фиг. 217 С дивертикул на zepkerois.

Ориз. 218. Изрязване на цивертикулит и зашиване на раната

Лигавицата със субмукозния слой се зашива в напречна посока с прекъснати атравматични конци. Вторият ред шевове се поставя върху мускулите на фаринкса. Можете също така да зашиете торбичката на дивертикула в основата с телбод, след това да изрежете и накрая да зашиете мускулите в напречна посока. Понякога се извършва миотомия на долния констриктор на фаринкса по задната му стена. В раната се поставя дренаж за активна аспирация, а за декомпресия се поставя назогастрална сонда.

Бифуркацията и епифреничните дивертикули се отстраняват чрез десен трансторакален достъп в V-VI междуребрие (в този случай инсуфлацията на въздух в хранопровода чрез сонда помага да се определи локализацията на дивертикула).

Медиастиналната плевра се дисектира, дивертикулът се изолира от околните тъкани, изрязва се и раната на хранопровода се зашива надлъжно послойно с два реда конци. Хранопроводът се изолира толкова, колкото да може свободно да се изреже дивертикулът. Кръговата изолация на хранопровода в повечето случаи не е необходима. Понякога, за да се улесни достъпът до бифуркационния дивертикул, е препоръчително да се пресече азигосната вена между лигатурите. Операцията завършва с дрениране на плевралната кухина и поставяне на назогастрална сонда за декомпресия.

При епифренен дивертикул след изолирането и изрязването му раната на хранопровода се зашива с прекъснати конци на два реда в надлъжна посока. Ако дивертикулът не се визуализира, е полезно да се инсуфлира въздух в хранопровода през тръба. Ако шийката на дивертикула е много широка, е възможно да се зашие раната на хранопровода в напречна посока. Операцията завършва с дрениране на плевралната кухина и поставяне на назогастрална сонда за декомпресия (фиг. 219-221). Ако стената на хранопровода на мястото на шевовете е слаба, тя се укрепва със съседни тъкани, например клапа на плеврата или диафрагма на крака (фиг. 222-223).

Ориз. 219. Операция на епифренен дивертикул.
а - линия на дисекция на медиастиналната плевра; b - изолиране на дивертикула (фиг. 219223 - етапи на операцията).

Ориз. 220. Зашиване на дивертикула на шията (а) и отрязването му в надлъжна посока (б).

Ориз. 221. Послойно зашиване на раната на хранопровода (а) и дренаж на плевралната кухина (б).

Ориз. 222. Укрепване на шевовете на стената на хранопровода с диафрагмено ламбо върху съдова дръжка.
a - линията за изрязване на капака е обозначена с пунктирана линия; b — формирана диафрагмална клапа.

Ориз. 223. Фиксиране на диафрагмалното ламбо около линията на езофагеалния шев и зашиване на диафрагмата (a-d). Пояснения в текста.

По подобен начин се извършва операцията при бифуркационен дивертикул на хранопровода.

Инвагинацията на дивертикула според Girard (1896) е приложима само за малки дивертикули по време на комбинирани операции. В случай на инвагинация на дивертикула, като един от методите е препоръчително да се използва пластмасово покритие на областта на шията му.

Усложнения при операции при дивертикули на хранопровода

Всички интраоперативни усложнения са свързани с груби хирургична техникаи се изразяват в случайни повреди на съседни конструкции - големи съдовеи нерви, трахея и бронхи. Мерките за предотвратяване на подобни усложнения не изискват специални коментари.

Ранно специфичен следоперативни усложнения- резултат от неуспех на шевовете на хранопровода в шията или в плевралната кухина. Лечението и профилактиката на такива усложнения са описани в предишните раздели.

Късните специфични следоперативни усложнения са причинени от развитието на стриктура на белег на мястото на отстраняване на дивертикула. Лечението с бужиране и ендоскопска балонна дилатация обикновено е ефективно.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богополски, Ф.С. Курбанов