Какво е рахит u. Симптоми на рахит

Рахитът е заболяване, характеризиращо се с нарушение на фосфорно-калциевия метаболизъм. Обикновено тази диагноза се определя при деца в ранна възраст на фона на недостатъчно количество витамин D - калциферол в организма. Хроничният дефицит на този микроелемент води до нарушаване на потока на фосфор и калций в костната и хрущялната тъкан. В резултат на това настъпват необратими промени в образуването и минерализацията на костите, което става причина за рахит при децата.

Повечето хора смятат тази диагноза за реликва от години, поради което рахитът често се нарича не медицински, а социален проблем, тъй като е свързан с нарушаване на условията за грижа за дете. Несъмнено настоящият жизнен стандарт на населението и подобряването на общата социално-икономическа ситуация в страната трябва да допринесат за превръщането на тази болест в минало.

Но въпреки това, рахитът все още представлява заплаха за здравето на децата през първите години от живота.

Рахитът е заболяване, което засяга опорно-двигателния апарат. Признаците на патологията се проявяват най-ясно при кърмачета и малки деца - няколко месеца след раждането и до 5 години. Рядко подобна ситуация се развива при възрастен, но в този случай говорим за остеомалация - патологично омекотяване на костите.

Промените в костната тъкан на фона на рахит са причинени от хронична липса на фосфор и калций.

Обикновено тези микроелементи се намират в достатъчни количества в храната, но за да бъдат напълно усвоени от организма, е необходим витамин D или калциферол - вещество, което помага на фосфора и калция да проникнат в костните и мускулните тъкани, в нервните влакна, като предварително ги е подготвил.

Витамин D навлиза в тялото на децата от храна и специални аптечни добавки. Също така, калциферолът се образува независимо в кожата на детето под въздействието на директни ултравиолетови лъчи от продукти на производни на холестерола (поради което всякакви ограничения в детската храна са забранени).

Основните причини за рахит са:

недохранване;
недостатъчно излагане на открита слънчева светлина;
метаболитни нарушения на витамин D и холестерол.

Също така експертите идентифицират цял \u200b\u200bсписък от предразполагащи фактори, които допринасят за развитието на рахит:

теглото на детето е повече от 4 кг при раждането;
отказ от кърмене;
използването на неадаптирани формули за изкуствено хранене;
трудно раждане;
ограничение на физическата активност на детето;
редки разходки;
нарушение на храносмилателния тракт;
чести инфекциозни и вирусни заболявания;
лечение с антиконвулсанти;
бърз растеж и наддаване на тегло при дете, изискващи повишено количество калций в организма.

Обикновено децата, родени преждевременно в резултат на това, са податливи на болестта. Те могат да развият симптоми на рахит още през втората седмица след раждането. Това се дължи на общата слабост на тялото им и неподготвеността на храносмилателната система да приема и усвоява нормално храната на фона на физиологичната незрялост.

Изключение прави вродената форма на рахит, причините за която са незадоволителното състояние на плацентата и лошото хранене на майката по време на бременност.

В редки случаи лекарите се сблъскват с рахит, независимо от наличието на витамин D в организма. При това заболяване и калциферолът, и фосфорът, и калцият са в тялото на детето в нормални граници, но поради съществуващите патологии в черния дроб и бъбреците, както и при прием на определени лекарства (кортикостероиди, барбитурати и др.), Калцият и фосфорът не са може да се превърне в достъпна форма за пълно усвояване от организма.

Симптоми и диагностика

Първите признаци на рахит при децата се появяват неусетно и повечето родители не им обръщат достатъчно внимание, приписвайки всичко на капризите и характеристиките на поведението на детето.

И така, изброяваме основните симптоми на заболяването:

проблеми със заспиването, нарушаване на биологичния ритъм на съня и будността;
внезапна страх на детето, необяснимо тревожно поведение;
бавно инхибирано състояние, липса на интерес към заобикалящата действителност;
силна раздразнителност, постоянни капризи без очевидна причина;
прекомерно изпотяване, особено по време на кърмене, и потта има неприятна кисела миризма;
дразнене и сърбеж на кожата;
липса на косми в тилната област поради факта, че детето се трие в възглавницата по време на сън;
постоянна миризма на амоняк от гениталиите, обрив на пелена и дразнене на гениталиите поради контакт с урина;
конвулсивен синдром, особено по време на сън;
постоянни проблеми с храносмилането - диария или запек.

Изброените признаци на рахит обикновено се развиват няколко месеца след раждането на дете. Началото на заболяването обикновено настъпва през студения сезон - късна есен или зимно-пролетен период.

Първите симптоми на рахит засягат предимно поведението на детето: то става изключително капризно и взискателно, нервността е свързана с повишено изпотяване, сърбеж и дразнене на кожата, характерно оплешивяване на тила.

Ако тези симптоми останат без подходящо внимание, тогава до шест месеца детето вече ще има пълна картина на заболяването.

След първите симптоми на заболяването се появява забавяне във физическото развитие: бебето по-късно започва да повдига и държи главата си, да сяда и да ходи, по-късно има млечни зъби, а фонтанелът остава отворен за по-дълго от предписания период.

Както педиатърът, така и родителите трябва да обърнат внимание на всичко това и да проведат своевременно биохимичен кръвен тест: промените в анализа ще показват ниска концентрация на фосфор и повишена активност на фосфатазата.

Признаците на рахит, които се появяват в по-късен период, вече са независима необратима патология. Опасността се крие в сериозни увреждания в развитието, които по-късно се превръщат в причина за увреждане.

Детският рахит засяга хрущялната и костната тъкан, имунната система и вътрешните органи. Децата, страдащи от рахит от първите месеци от живота, са по-склонни да развият инфекциозни и вирусни заболявания.

Следните симптоми показват усложненията на рахита:

патологично увеличение на далака и черния дроб;
хронична анемия;
ненормална подвижност на ставите;
хипотония на мускулите, например корема - той става плосък и безформен, когато детето лежи по гръб;
неестествено изкривяване на краката с буквите O или X (появява се от момента, в който детето започне да ходи);
прибиране или изпъкване на гърдите;
рахиокампсис;
рахитични израстъци по ребрата, видими с просто око;
омекотяване на костите на черепа;
костни израстъци по гребените на веждите, теменните и челните издатини;
забележимо увеличение на обема на главата;
удебеляване на глезените и китките - рахитични „гривни“.

Ако лечението се забави, последствията могат да бъдат катастрофални. В бъдеще детето развива гърбица на фона на изкривяването на гръбначния стълб и върху него се появяват специфични костни удебелявания. Анатомично недоразвитият таз и патологичното образуване на хрущялна и костна тъкан водят до развитие на тазобедрена дисплазия.

Също така списъкът на усложненията може да бъде допълнен с плоскостъпие, асиметрия на черепа и детско увреждане. Остатъчните симптоми на рахит остават при човек през целия му следващ живот. Говорим за стабилна деформация на скелета.

Диагнозата се поставя въз основа на изследване и лабораторни и инструментални методи за изследване. При съмнение за рахит педиатърът насочва малкия пациент да се консултира с детски хирург и ортопед, които знаят как да идентифицират рахит на ранен етап.

Специалистите могат да предпишат следните допълнителни изследвания:

биохимични анализи на урина и кръв за определяне на количеството фосфор, калций и калциферол;
компютърна томография и рентгеново изследване, което позволява да се изследват лезиите на хрущялната и костната тъкан в тялото.

Въз основа на диагностичния преглед лекарят избира подходящото лечение или предписва превантивни мерки.

Лечение

Основната задача при лечението на рахит е биохимичното нормализиране на количеството липсващи микроелементи в организма. В този случай специфичните лекарства с витамин D играят огромна роля.

Те се предлагат под формата на таблетки и капки и се използват в зависимост от възрастта на детето. С терапевтична и профилактична цел се предписват следните лекарства: Aquadetrim, Vigantol, Davisol и много други. Лекарството и дозировката на лекарството трябва да се избират от лекаря индивидуално.

Подобряването на състоянието на детето на фона на консервативното лечение идва бързо, това се вижда от рентгеновите и биохимичните промени. След началото на приема на лекарството с калциферол, в рамките на една седмица концентрацията на фосфор значително се увеличава, активността на алкалната фосфатаза намалява и нивото на калций в кръвта временно намалява.

Положителни промени се появяват и на рентгенограмата: ядките на осификация стават по-забележими, костните тъкани се укрепват, откриват се нови линии на епифизите.

Вторият елемент при лечението на рахит е физиотерапията.

С негова помощ е възможно да се ускори развитието на детето и усвояването на микроелементи от организма. Децата, страдащи от рахит, трябва да се движат повече, да развиват мускули и стави. Физиотерапията може да се извърши веднага след като детето навърши 6 месеца.

Обикновено комплексът от лечение включва масаж, балнеолечение, електрофореза с фосфорни и калциеви йони, ултравиолетови бани и терапевтични упражнения.

Рахитът е полиетиологично метаболитно заболяване, причинено от несъответствие между нуждата от растящ организъм от калциеви и фосфорни соли и отказ на системите, отговорни за техния транспорт и метаболизъм. Признаци на рахит са костни нарушения, причинени от липса на минерализация на остеоида. Болестта се проявява най-ясно в ранна възраст, при деца под една година. Рахитът се появява в периода на интензивен растеж на тялото.

Причините за рахит

Дълго време се смяташе, че основата на проявата на рахит при децата е липсата на витамин D. Несъмнено това е доста често срещана причина за рахит, но далеч не е единствената.

В широк смисъл болестта се причинява от несъответствие между повишената нужда на младо тяло от калциеви и фосфорни соли и невъзможността да се осигури на организма тяхното включване в метаболизма.

Честите причини за рахит при децата включват липса на пълноценни протеини, цинк и магнезий, както и витамини А и витамини от група В. Генетиците вече практически са успели да докажат, че рахитът има наследствено предразположение.

При деца под една година рахитът в резултат на липса на калциеви и фосфатни соли може да бъде причинен от следните причини

Недоносеност, тъй като най-интензивният прием на фосфор и калций за плода се случва през третия триместър на бременността;
Неправилно хранене;
Повишена телесна нужда от минерали;
Нарушаване на транспорта на калций и фосфор в бъбреците, стомашно-чревния тракт, костите поради патологията на тези органи или незрялостта на ензимните системи;
Лоша екология, причиняваща натрупване на соли на хром, олово, стронций в организма и липса на желязо и магнезий;
Наследствено предразположение;
Ендокринни нарушения;
Недостиг на витамин D.

D-дефицитният рахит е най-честата форма на заболяването. Развива се при недостатъчен прием на витамин D в организма или в резултат на нарушение на метаболизма му в организма. Всъщност основната функция на витамин D е да регулира абсорбцията на фосфор и калций в червата и тяхното отлагане в костната тъкан.

Дефицитът на витамин D често се причинява от:

Липса на слънчева светлина, под влиянието на която витаминът се произвежда в кожата;
Вегетарианство или късно въвеждане на животинска храна в диетата на детето;
Липса на превенция на рахит;
Чести заболявания на детето.

Курсът на рахит при деца

Болестта може условно да бъде разделена на четири етапа:

Началният етап, който по правило се проявява от първите месеци от живота на детето. На този етап настъпват вегетативни и неврологични промени, появяват се следните симптоми на рахит: нарушение на съня, сълзливост, безпокойство, повишено изпотяване, намален апетит, плешивост на тила.
Височината на заболяването, когато тъканите, изчерпани в минерални соли, нарастват в зоната на растеж на костите, процесите на растеж на долните крайници се забавят, фонтанелата се затваря късно, зъбите се появяват късно и т.н. Основните симптоми на рахит на този етап са: намален мускулен тонус, учестено дишане, повишена подвижност на ставите, мирис на амоняк. На този етап от заболяването детето започва да боледува по-често, нарушава се работата на други системи и органи и се забавя физическото и невропсихичното развитие.
Реконвалесценцията е постепенно изглаждане на признаците на рахит. Показателите за калций и фосфор в кръвта се нормализират, настъпва интензивна минерализация на костната тъкан.
Остатъчни ефекти - скелетните деформации остават в зряла възраст: промени в гърдите, долните крайници и костите, лоша стойка.

При деца под една година рахитът може да бъде разделен на три степени на тежест:

Лека степен, която съответства на началния период на заболяването;
Среден, когато настъпят умерено изразени промени във вътрешните органи и костната система;
Тежка степен, когато различни части на костната система са повредени, настъпват тежки увреждания на нервната система и вътрешните органи, появяват се усложнения, има изоставане във физическото и психическото развитие.

Признаци на рахит

Диагностицирането на рахит не е особено трудно. Като правило, характерни промени в костната система могат да бъдат открити при рентгенография още в началния стадий на заболяването.

Не са необходими признаци на рахит са остеомалация (липса на костна минерализация) и остеопороза (преструктуриране на костната тъкан).

Симптом на рахит е също промяна в концентрацията на фосфор и калций в кръвния серум с едновременно повишаване на нивото на алкална фосфатаза.

Последици от рахит при деца

Като правило болестта не представлява пряка заплаха за живота, но може да доведе до сериозни усложнения, а именно:

Намален имунитет и чести заболявания, включително пневмония;
Постоянна деформация на скелета, до увреждане;
Забавено физическо и невропсихично развитие.

За да намерите адекватно лечение, първо трябва да определите формата на рахит. Ако рахитът е причинен от липса на витамин D, тогава последващото лечение зависи от тежестта на заболяването, но на първо място се извършва интензивна терапия с витамин D.

Много е важно детето да се храни добре и да прекарва много време на чист въздух. Необходимо е да се правят терапевтични упражнения и масаж.

За лечение на рахит са показани също слънчеви, борови и солени бани, ултравиолетово облъчване и други възстановителни мерки.

Профилактика на рахит

Перинаталният период играе важна роля в профилактиката на рахит, поради което бременната жена трябва да спазва добро хранене, да прави дълги разходки на чист въздух и своевременно да лекува токсикоза и анемия. На бременни жени под 35-годишна възраст се предписват добавки с витамин D през третия триместър.

При деца под една година кърменето може да помогне за избягване на рахит, тъй като съдържащата се в кърмата лактоза значително увеличава абсорбцията на калций.

Кърмачето трябва да прекарва много време на открито и да се движи активно. Той се нуждае от масажни и кондициониращи процедури.

На индивидуална основа лекуващият лекар може да предпише витамин D и други витамини и минерали.

Също така е важно своевременно да се въвеждат в диетата на детето животинска храна (риба, месо, жълтък) и други храни, които съдържат витамин D. Не се препоръчва да се прехранва детето с продукти от брашно, тъй като те инхибират усвояването на калция от организма и костната минерализация.

По време на активния растеж на бебетата чака ужасен "звяр" - рахит. Всеки родител трябва да знае признаците на рахит при децата, тъй като това коварно заболяване има неприятни последици. Колкото по-скоро се диагностицира заболяването, толкова по-успешно ще бъде лечението му, в повечето случаи без усложнения и последици. Рахитът е известен от древни времена, в продължение на много години той се изучава и се опитва да победи. Днес лекарите знаят как да диагностицират това заболяване, защо се появява, как да го лекуват и най-важното как да го предотвратят.

Какво е рахит?

Рахитът е заболяване, което засяга малки деца. С него се нарушава калциево-фосфорният метаболизъм, дезорганизират се функциите на вътрешните органи и нервната система и се дестабилизират процесите на костна минерализация и формиране на костите. Появата на това заболяване е свързано с липсата на D витамини в организма. Тези витамини са от съществено значение за нормалното усвояване на калция и правилното му разпределение.

Витамин D е група вещества. Основните са витамин D 2 и витамин D 3. Витамин D 2 се съдържа в растителните, а витамин D 3 се съдържа в животинските мазнини. Само храненето обаче не може да осигури правилното усвояване на тези витамини от организма. Само техните предшественици влизат с храната, които след това се превръщат във витамини от група D под въздействието на ултравиолетовото лъчение.

Името на болестта идва от гръцката дума "rachis", което означава гръбначен стълб или хребет. Това се дължи на едно от последствията от рахит - гърбица. Нарича се още болест на активния растеж, тъй като рахитът най-често се среща при деца под една година. Класическите граници на това заболяване са от 2 месеца до 2 години. Друго често срещано наименование на рахита - „английска болест“ - се формира през 17-ти век, тъй като се проявява при деца, живеещи във фабрични райони с постоянен смог, липса на слънчева светлина и ултравиолетова радиация.

Рахитът при деца под една година се различава по тежестта на заболяването и по естеството на протичането. Има рахит:

1 градус (лесно);
Степен 2 (среден);
Степен 3 (тежка).

По естеството на курса:

Остър;
Подостра;
Повтарящи се.

Също така, болестта е разделена на периоди:

Елементарно;
Височината на заболяването;
Реконвалесценция (възстановяване);
Остатъчни явления.

Симптоми и признаци на рахит

Много родители са загрижени за въпроса: как да определим рахит при дете. Някои признаци на това заболяване са видими с просто око, докато други се потвърждават чрез специални проучвания. Симптомите на рахит при кърмачета се различават в зависимост от периода на протичането му. Началният период на заболяването при бебета под една година се характеризира с промени в работата на нервната и мускулната системи:

децата показват тревожност, раздразнителност;
бебето потръпва, когато се включи ярка светлина и от силни звуци;
детето се изпотява, особено в областта на главата, неприятна миризма е характерна за потта;
на задната част на главата се появяват плешиви петна;
мускулният тонус намалява вместо обичайната хипертоничност за дадена възраст.

По време на разгара на заболяването симптомите от началния период, характерни за промени в мускулната и нервната система, прогресират. Те са придружени от изоставането на децата в психомоторното развитие. Костните промени стават особено забележими:

асиметрична форма на главата, наподобяваща квадрат;
нос на седло;
неправилно запушване;
"Олимпийско" чело;
късно и непоследователно никнене на зъби.
сколиоза;
хлътнал сандък;
удебеляване на ребрата, наречено "броеница" и други.

За да диагностицирате рахит при деца и след това да предпишете правилното лечение, трябва да обърнете внимание на следните признаци:

промени в костната система (глава, гръбначен стълб, гръден кош, крайници);
клиника (желязодефицитна анемия, слабост, чести респираторни заболявания, тахикардия и др.);
Ултразвукови признаци;
Рентгенови знаци;
Биохимични признаци (въз основа на изследвания на кръв и урина).

Ако детето има симптоми на началния стадий на рахит, му се назначава степен 1. Ако промените засягат системите на вътрешните органи и костите, болестта се определя на степен 2. Когато децата показват признаци на психомоторна и физическа изостаналост, тежки увреждания на вътрешните органи, нервната система и костите, на заболяването се присвоява степен 3.

Причини и последствия от рахит

Дълго време причините за рахита бяха неизвестни. Учените излагат хипотези: понякога те са успешни, понякога не. През 1919 г. Гулдчински прави предположението, че една от причините за развитието на рахит е недостатъчното излагане на детето на слънчева светлина. След известно време бяха формулирани останалите причини за това заболяване:

ендогенен;
недоносеност;
неправилно хранене.

Под ендогенни причини трябва да се разбират тези, които възникват в резултат на вътрешни заболявания. Това могат да бъдат нарушения, които причиняват нормалното усвояване на витамин D от стомашно-чревния тракт, чернодробни заболявания, бъбречни заболявания и други. Рахитът се наблюдава най-често при недоносени бебета, тъй като „лъвският дял“ калций се полага в скелета на 9-ия месец от бременността. Поради ранното раждане тялото на детето няма време да натрупа толкова важно за развитието вещество.

При бебета рахит практически не се появява, при условие че има пълноценно, правилно организирано хранене. За да изпълни това условие, не трябва да има здравословни проблеми при кърмещата майка. Дете, което храни с адаптирано мляко или смесено хранене, може да развие рахит, ако диетата му се основава на неадаптирани формули (например, но с краве или козе мляко). Недостатъчното хранене или неправилно подбраните млечни формули също могат да провокират заболяването.

Ако лечението на рахит не започне навреме, това може да доведе до сериозни последици:

нарушение в костната система (например квадратна глава, хлътнал гръден кош, крака "колело" и други);
нарушение на захапката;
склонност към инфекции;
желязодефицитна анемия.

При тежък рахит (степен 3) са възможни следните усложнения:

сърдечна недостатъчност;
конвулсии;
ларингоспазъм;
хипокалциемия и други.

Лечението на рахит при деца под една година може да бъде разделено на специфично и неспецифично. Специфично лечение се извършва от лекар и включва назначаването на D витамини, калций и фосфор. Дозите и необходимостта от прием на определени витамини и микроелементи се определят само от педиатър след необходимите изследвания. В края на успешното лечение на детето се предписва профилактичен курс на витамин D.

Днес методът НЛО не се използва за деца под една година. Смята се, че колкото по-младо е бебето, толкова по-внимателно трябва да бъдете с ултравиолетовата светлина. Допълнителният прием на калций и фосфор също не е напълно разрешен проблем. Ако храненето на детето е балансирано, тогава допълнителният прием на калций заедно с витамин D може да предизвика хиперкалциемия.

Неспецифичните методи за лечение на рахит са насочени към укрепване на организма на дете до една година и включват:

естествено хранене (или умишлен избор на смес);
спазване на ежедневната рутина;
разходки при всяко време с достатъчно (но не прекомерно!) излагане на слънце;
масаж;
гимнастика;
втвърдяване;
терапевтични бани (след 1,5 години): солени, иглолистни или билкови вани;
лечение на заболявания, свързани с рахит.

Днес лекарите отдават по-голямо значение на това как да се лекуват деца с неспецифични методи. Ходенето, гимнастиката и масажът играят важна роля.

Профилактиката на рахит трябва да се извършва както по време на бременност, така и след раждането на бебето. Преди раждането включва:

добро хранене;
прием на мултивитамини;
ходи;
физически упражнения.

Профилактиката след раждането съдържа следните мерки:

спазване на ежедневната рутина;
компетентно хранене;
масаж;
гимнастика;
втвърдяване;
ежедневни разходки;
прием на мултивитамини от майката и / или детето (според указанията на лекаря);
приемане на малки дози витамин D през есенно-зимния период на годината (по указание на лекар).

Особено важна роля в профилактиката на рахит играе кърменето (поне до 4-6 месеца), правилното и навременно въвеждане на допълващи храни. Масажите, гимнастиката и разходките също са важни.

Лекарите казват: "По-добре е да се предотврати, отколкото да се излекува." Следователно, превенцията на рахит трябва да се приема много сериозно и да се извършва по време на бременност. След раждането на бебето, наблюдавайте здравето му, нрава, масажа и кърмите възможно най-дълго. Растете здрави!

Повечето родители знаят какво е рахит от собствения си опит. Това коварно заболяване е възможно и при бебета, които са кърмени и тези, които ядат адаптирано мляко (изкуствено). Липсата на витамин D в детското тяло нарушава метаболитните процеси в детското тяло и води до увреждане на опорно-двигателния апарат и впоследствие до нарушаване на работата на много вътрешни органи и системи.

За нормалното формиране на малък, крехък организъм е необходим цял комплекс от витамини, минерали и микроелементи. Детето получава повечето от тези вещества с правилно хранене, но липсата на калциферол (витамин D) все още се среща доста често.

Основните причини за рахит при деца

През първата година от живота почти четиридесет процента от бебетата развиват симптоми на рахит. Липсата на слънчева светлина увеличава този процент още повече. Следователно в някои страни с определени климатични условия децата под една година страдат по-често от рахит.

Една от причините за възможната поява на рахит при дете може да бъде неправилният начин на живот на бъдещата майка по време на раждане на дете или здравословни проблеми в края на бременността. Това може да е липса на храна в диетата, съдържаща животински протеини, различни диети или късна токсикоза. Рахитът може да изпревари деца, които са родени преждевременно, с ниско тегло. Същата рискова група включва бебета, които са родени през студения сезон или са изкуствено хранени от първите дни на живота. Бебетата са изложени на риск от развитие на рахит поради неадекватно хранене на кърмачка. Жена, която кърми, трябва да получава достатъчно количество калории в ежедневната си диета.

И все пак, най-честите причини за рахит могат да бъдат идентифицирани:

Двигателната активност на децата през първите месеци от живота е ограничена от прекалено стегнато повиване;
Хлапето има много малко време на чист въздух и особено на слънчева светлина;
Детето е родено с патологии, свързани с работата на стомашно-чревния тракт;
Организмът на бебето е склонен към чести и продължителни заболявания;
Бебето е изкуствено хранено практически от първите дни от живота или на смесена диета, като се използва неадаптирана кърма за кърмачета;
Използването на лекарства с антиконвулсивен ефект;
Бебето много бързо наддава и в диетата се изисква повече калций.

Обикновено първите симптоми могат да бъдат забелязани през първия или втория месец от живота на детето.

Апетитът на детето е забележимо намален, той не яде порцията, предписана за теглото и възрастта му.
Поведението на бебето се променя. Често трепва без причина, уплашен е и капризен, по време на сън често се събужда и се мята и обръща. По-голямата част от деня е в неспокойно състояние.
Започват проблеми със съня: бебето трудно заспива, не спи дълго и е тревожно. По време на сън той може да се събуди много пъти, да плаче или да трепне.
Тялото на бебето започва да се изпотява прекомерно при всяко време (лято и зима). Постоянното изпотяване води до многобройни обриви от пелени и бодлива топлина. Бебешките дрехи се намокрят бързо.
Плешиви петна се появяват в задната част на главата, тъй като косата пада.
Появяват се първите проблеми с изпражненията. Запек или диария могат да се появят дори при нормални хранителни навици.

Ако не обърнете внимание на горните симптоми, след 3-4 седмици ще се появят допълнителни признаци.

Детето се затруднява да държи главата си, не показва желание да се обърне настрани, а в бъдеще да пълзи, да седи и да ходи.
Фонтанелата се затваря много по-късно.
Забелязва се нисък мускулен тонус.
Никненето на зъби започва много по-късно.
Коремът е подут.
Формата на главата се променя - задната част на главата изглежда плоска, черепът е леко удължен и на челото се появяват малки подутини.
Има деформация на гръдния кош, краката на детето са свити.

Пренебрегваната болест на рахита води до забележимо изоставане както във физическото, така и в общото развитие. Работата на вътрешните органи (например черния дроб) е неправилна. Възможно е да има проблеми с работата на сърдечно-съдовата система. Бебето е трудно да седи, да стои и да ходи самостоятелно.

Лечение на рахит

Идеалният вариант за започване на лечение е ранният стадий на заболяването. Родителите трябва да бъдат бдителни, за да не пропуснат първите признаци на заболяване. При първото подозрение те трябва да потърсят съвет от местния педиатър. По този начин можете да се отървете от рахит много по-лесно и бързо.

При занемарени условия също не бива да се отказвате. Рахитът може да бъде излекуван, ако следвате всички препоръки на лекарите. Дори ако болестта вече е в тежък стадий на развитие, лечението все още се извършва у дома или амбулаторно. Лекарите рядко прибягват до хоспитализация.

Първо, трябва да компенсирате липсата на витамин D в тялото на детето. За това лекарите препоръчват специални препарати, съдържащи необходимото количество витамин D за бебе на тази възраст. В същото време се работи за коригиране на нарушения, възникнали в работата на органите и на целия организъм като цяло. Лечението на рахит включва не само прием на лекарства, но и правилното изграждане на дневния режим. Ежедневните разходки на чист въздух (както за бебето, така и за майката), както и правилното балансирано хранене, трябва да бъдат задължителни. Ежедневието трябва да включва въздушни и слънчеви бани, различни закаляващи процедури. А диетата трябва да съдържа калций, фосфор и витамини, важни за детския организъм.

Масаж

Масажните и физиотерапевтични упражнения са от голямо значение за лечението и профилактиката на рахит. Тяхната употреба подобрява цялостното здраве. Този оздравителен комплекс включва различни дихателни упражнения, както и леко и приятно поглаждане на цялото тяло - крака, ръце, гръб, гърди, корем, стъпала и глава. Разнообразни упражнения помагат на бебето да се научи да се преобръща от гърба на корема и обратно и му помага да се научи да пълзи, да седи и да ходи. А нервната система на бебето се успокоява при упражнения на голяма еластична топка (фитбол) или когато е дълго време в обятията на любим човек.

Тъй като при рахит при деца се появяват летаргия, раздразнителност и сълзливост, е необходимо да се създадат условия за децата, които няма да дразнят психиката им. Опитайте се да спасите детето си от суровите звуци (музика или телевизия) и ярки светлини, непознати и всичко друго, което може да се нарече външни стимули.

Къпане

Препоръчително е да се използват вани с различни добавки. Например, като успокояващ ефект, можете да къпете бебето си във вода с добавка на екстракт от бор. Иглите ще успокоят дори бебетата с повишена възбудимост. Необходима ви е само една чаена лъжичка от екстракта за голяма кофа вода при температура 20-25 градуса.

За деца с нисък мускулен тонус и обща слабост на тялото е по-добре да се използва вана с добавка на морска сол. Този физиологичен разтвор се приготвя от десет литра вода и две супени лъжици морска сол. Ефектът ще настъпи след около десет такива процедури.

Има голям брой лекарства, предписани от лекар за лечение на това състояние. Моля, обърнете внимание, че само лекар може да избере правилното лекарство и да определи правилната доза. Не се самолекувайте, защото животът и здравето на детето са заложени.

Най-често педиатрите препоръчват мазен разтвор на витамин D или по-специално лекарствата Devisol, Vigantol, Aquadetrim. Всяко лекарство се отличава със своя специален ефект, продължителност на излагане на тялото и качество на усвояване. Само лекар ще може да избере индивидуално лекарство, дозировка и време на употреба за всяко дете.

Курсът на лечение на рахит с витамин D е средно около четиридесет до четиридесет и пет дни. В бъдеще се препоръчва да се приема минималната доза с цел профилактика. По време на курса на лечение е необходимо да се наблюдава реакцията на тялото на детето към витамин D с помощта на тестове за урина. В случай на признаци на токсични ефекти, дозата на лекарството трябва да бъде намалена, тъй като предозирането може да предизвика повръщане, диария, намален апетит, проблеми с уринирането и дори конвулсии.

Много често рахитът е придружен от наличие на анемия. Лечението на двете заболявания се извършва паралелно - с витамин D и добавка с желязо.

Начини и методи за предотвратяване на рахит

Бъдещата майка трябва да помни и да се грижи за бебето си през цялата бременност. За да направи това, тя се нуждае от:

Регистрирайте ранна бременност и редовно посещавайте предродилни клиники;
Погрижете се за вашата диета, тя трябва да бъде пълноценна и редовна;
Прекарвайте възможно най-много време на чист въздух;
Избягвайте местата с много хора, за да избегнете настинки и инфекции;
Движете се възможно най-много, правете разходки;
Когато предписвате лекар, вземете необходимите витамини за профилактика.

Профилактиката на рахит продължава с раждането на бебе. Най-важното в първите дни и седмици от живота на бебето е кърменето. Това ще бъде най-добрата защита за бебето срещу много заболявания. Много е важно диетата на майката да включва мултивитамини, ферментирало мляко и млечни продукти, както и масло, яйца, черен дроб, месо. Животинските продукти съдържат необходимото количество естествен витамин D. Но употребата на грис е най-добре да бъде сведена до минимум.

Друго често срещано средство за предотвратяване на рахит е рибеното масло. Препоръчително е да се приема от бебета от рисковата група (по отношение на рахит) от втория месец от живота. Дозата на това лекарство и времето на употреба трябва да бъдат съгласувани с педиатъра.

Последствията от рахит

Самата болест не представлява заплаха за живота на детето, но при липса на подходящо лечение остават необратими последици за здравето. Най-честите последици са изкривяване на краката, кариес на всички зъби и забавяне на общото развитие. В детството, доста често при такива бебета, можете да откриете появата на плоскостъпие и сколиоза. В училищна възраст са възможни проблеми със зрението (късогледство), нисък имунитет, анемия и чести настинки и инфекциозни заболявания. В зряла възраст може да се появи остеопороза, която заплашва с чести фрактури с най-често натоварване на опорно-двигателния апарат.

За цитиране:Запруднов А.М., Григориев К.И. RACHIT ПРИ ДЕЦА // RMZH. 1997. No19. Стр. 6

Рахитът (гръцки rhahis - гръбначен стълб) е заболяване на малките деца, при което метаболизмът на калций-фосфор, образуването и минерализацията на костите, както и функцията на нервната система и вътрешните органи се нарушават поради дефицит на витамин D.

Рахитът (гръцки rhahis - гръбначен стълб) е заболяване на малките деца, при което калциево-фосфорният метаболизъм, процесите на образуване и минерализация на костите, както и функцията на нервната система и вътрешните органи са нарушени поради дефицит на витамин D.

Разпространение

"Класическият" рахит остава много често срещано заболяване. Той засяга бебета през периода на бърз растеж на възраст от 2 месеца до 2 години с честота 10-35%.

Етиология

Появата на рахит при малки деца е свързана с недостатъчен прием на витамини от група D в тялото на детето.

Витамин D

Името „витамин D“ е дадено на група вещества, представени от повече от 10 структурни аналога с антирахитни свойства на различни дейности. Основните са витамините D 2 , или ергокалциферол, и витамин D 3 или холекалциферол.

Източник на витамин D

Витамин D 2 , или ергокалциферол, е получен от лилав ергот и се намира в малки количества в растително масло, маргарин и житна трева. Витамин D 3 или холекалциферол се съдържа в мазнините от треска, риба тон и яйчен жълтък. Независимо от това, витамин D попада в тялото с храната главно под формата на предшественици. Основният е 7-дехидрохолестерол.

Роля на храненето

Значението на храненето за получаване на витамин D е важно в случай на нарушение на ендогенния синтез на активни форми на витамин D. Следователно приемът на холекалциферол с храната, който се осъществява чрез животински продукти, е от основно значение.

Физиологични изисквания за витамин D

Ежедневната диета не е богата на витамин D, който принадлежи към витамини, които не са широко разпространени в природата, физиологичните дневни потребности от витамин D се определят, според СЗО, както следва:

за възрастни - 100 IU,
за деца - 400 IU,
за бременна или кърмеща жена - 1000 IU.

Ендогенен синтез и трансформация на витамин D в организма

Един предшественик - 7-дехидрохолестерол - под въздействието на ултравиолетовото лъчение в кожата се превръща в холекалциферол (витамин D 3) ... Друг предшественик, ергостерол, се превръща във витамин D след облъчване. 2, или ергокалциферол. Витамин D 1 - смес от тези два витамина.

Витамин D 3 (холекалциферол) се транспортира до черния дроб, а след това до бъбреците, където се хидроксилира съответно в позиции 25 и 1 и се появява 1,25-дихидрооксихолекалциферол - 1,25 (OH) 2 D 3 ... Появата на активната форма на холекалциферол се контролира от паращитовидния хормон на паращитовидните жлези. Прониквайки в чревната лигавица с приток на кръв, витамин 1.25 (OH) 2 D 3 ускорява абсорбцията на калциеви йони от чревния лумен. По същия начин се засилва реабсорбцията на калций в бъбречните тубули.
В кръвната плазма витамин D е свързан са 2 -глобулин - BSV (протеин, свързващ витамин D). BSV е форма на запазване на витамин D и неговите метаболити.
За да стане активен, витамин D трябва да претърпи два задължителни окислителни процеса, единият от които се случва на чернодробно ниво, а другият на бъбречно ниво.
На чернодробно ниво в резултат на окислително-редукционна реакция се образува 25-хидроксивитамин D или 25 (OH) D 3 ... Ензимът, който катализира този процес, е 25-хидроксилаза, намираща се в хепатоцити, 25 (OH) D 3 се намира в кръвната плазма и нивото му е доста стабилно. Нормалните стойности, отразяващи насищането на организма с витамин D, са между 10 и 30 ng / ml. Резервът се натрупва в мускулната тъкан и мастния слой, освобождавайки 25 (OH) D 3 чрез жлъчката първоначално е ниско, което води до натрупване на 25-хидроксивитамин D в черния дроб.
На нивото на бъбреците се образува 1,25-дихидрооксивитамин D или 1,25 (OH) 2 D 3 , под въздействието на ензима 1-хидроксилаза, който се намира в клетките на основната част на бъбречните тубули. Наредба за производството 1,25 (OH) 2 D 3 тясно свързана с нуждите на организма от калций и фосфор.
Паратиреоидният хормон (PTH) е отговорен за активирането на 1-хидроксилазата. Производството на PTH се стимулира от хипокалциемия; напротив, производството на PTH се инхибира от високите нива на Са. Образувано 1,25 (OH) 2 D 3 според принципа на обратната връзка, той от своя страна инхибира увеличаването на количеството на 1-хидроксилаза.
Активни биологични прояви на действието на витамин D 3 върху храносмилателния тракт, костната тъкан и бъбреците причиняват калций и повишена екскреция на Ca с урината.
Рецептори 1,25 (OH) 2 D 3 съществуват на нивото на паращитовидните жлези, което инхибира секрецията на PTH. Това предотвратява разрушаването на костите. Паращитовидната жлеза освобождава излишния ПТХ и освобождава калций от костта. Поддържането на нормално ниво на калций води до увреждане на костите при някои деца: развива се нормокалцемичен рахит. При недостатъчна функция на паращитовидните жлези настъпва прогресивна хипокалциемия: развива се хипокалцемичен рахит.

Клинична картина

В момента в клиничната картина на рахита при деца преобладават леките и подостри форми, което създава определени трудности при диагностицирането, особено при оценка на активността и тежестта на патологичния процес. Поради сложността и недостъпността за практическо здравеопазване на директни методи за ранна диагностика на хиповитаминоза на витамин D с индикация за съдържанието на метаболити на витамин D в кръвта, се използват косвени диагностични методи, като определяне на калций, неорганичен фосфор и алкална фосфатазна активност в кръвния серум.

Начален период

В началния период при деца от първата година от живота се забелязват промени от страна на нервната и мускулната системи.
Детето става раздразнително, често неспокойно, потръпва при силни звуци, появата на ярка светлина и заспива тревожно. Той има изпотяване, особено на главата, плешивост на тила. След 2-3 седмици от началото на заболяването мекотата на костните ръбове се открива в района на голямата фонтанела, по сагиталния и ламбдоидния конци. Мускулният тонус намалява. Съдържанието на калций в кръвта остава нормално, нивото на фосфор намалява леко. При изследване на урина се открива фосфатурия.

Пиковият период

По време на разгара на заболяването симптомите от страна на нервната и мускулната системи прогресират. Изпотяването, слабостта, хипотонията на мускулите и връзките се увеличават и изоставането в психомоторното развитие става забележимо. Този период се характеризира особено с бързото прогресиране на костните промени: омекотяване на плоските кости на черепа, появата на краниотабес, сплескване на тила, асиметрична форма на главата. Размножаването на остеоидна тъкан в точките на осификация на плоските кости на черепа води до образуването на челните и тилните туберкули. Поради това главата придобива квадратна или седалищна форма. Възможно е да възникнат деформации на лицевата част на черепа - нос на седло, „олимпийско“ чело, неправилно запушване и др. Зъбите никнат по-късно, непоследователно, лесно се засягат от кариес.
Гръдната клетка често се деформира. На ребрата на кръстовището на хрущялната и костната част се образува „броеница“, могат да се образуват „пилешки гърди“, рахитична кифоза, лордоза и сколиоза. На нивото на закрепване на диафрагмата от външната страна на гръдния кош се образува дълбока вдлъбнатина - „браздата на Харисън“, а ребрените ръбове на долния отвор, поради големия корем, са обърнати напред под формата на периферии на шапката.

Период на възстановяване

През този период детето не открива признаци на активен рахит, вегетативните и неврологичните симптоми постепенно изчезват, общото здравословно състояние се подобрява, концентрацията на калций и фосфор в кръвта се нормализира, въпреки че нивото на калций може да бъде намалено поради интензивното му отлагане в костите. Средните срокове са от 6 месеца до 2 години живот.

Период на остатъчни ефекти

Клиничните признаци на рахит отшумяват, тъй като растежът на детето се забавя. С възстановяването на възраст от 2-3 години остатъчните ефекти, водещи до тежки деформации, продължават да остават в гръбначния стълб и костите на крайниците. Няма лабораторни отклонения на показателите на минералния метаболизъм от нормата. При лечение възстановяването на минералния състав на костта (реминерализация) става относително бавно, докато външните признаци намаляват много прогресивно.
Рентгеновото изследване показва появата и увеличаването на обема на костните точки на растеж, удебеляване с класическия знак за „черен контур“ и контури на костите, удебеляване на кортикалния слой на костта (надкостницата, която образува контурната линия на костта) и видимостта на двоен контур, който представлява стара кост, заобиколена от обвивка от нова кост ...

Тежестта на потока

Диагнозата на лекия рахит (I) се поставя въз основа на наличието на промени, характерни за началния период на рахит. Рахитът с умерена тежест (II степен) се характеризира с умерено изразени промени в костната система и вътрешните органи. Тежък рахит (III степен) се диагностицира, когато се установи, че детето има изразени костни деформации, тежки лезии на нервната система и вътрешните органи, анемия, което доведе до изоставане във физическото и нервно-двигателното развитие. Могат да възникнат усложнения като вторични инфекции или тетания, гърчове, сърдечна недостатъчност, ларингоспазъм (спазъм на гласните струни), хипокалциемия (липса на калций) и дори внезапна смърт.

Остър рахит

Острият ход на рахит е белязан от признаци на остеомалация на костната система, изразени неврологични симптоми.

Подостър рахит

Субакутният ход се характеризира с изразени симптоми на остеоидна хиперплазия, едновременно наличие на костни лезии при детето в различни периоди от първата година от живота, тъй като при рахит черепът е засегнат през първите 3 месеца от живота, деформации на гръдния кош се появяват, като правило, през 3-6 месеца и деформации на долната част крайници - през втората половина от живота.

Повтарящ се рахит

Повтарящ се или вълнообразен ход на рахит се установява, ако има клинични, лабораторни и рентгенологични признаци на активен рахит, идентифицирани при дете с клинични и рентгенологични показания за активен рахит, приключило в миналото (наличие на калцификационни ивици).

Костни знаци

Костните промени са водещите клинични признаци на рахит.

craniotabes се определя в тилната или теменната област, където черепът омеква толкова много, че може да бъде притиснат. Редица автори разглеждат този симптом като физиологично явление до 4 месеца;
продължителността на времето, през което фонтанелите и конците между костите на черепа са обрасли, също трябва да се тълкува като състояние с големи индивидуални отклонения;
забавяне на външния вид на зъбите.

Гръден кош:

рахитичен "розариум" в резултат на хипертрофия на хрущяла между ребрата и гръдната кост под формата на удебелявания от двете страни на гръдната кост;
деформация на гръдния кош.

Гръбначен стълб:

промени в костите на гръбначния стълб се реализират при липса на физиологични завои и поява на патологични кривини като кифоза, лордоза и сколиоза.

Крайности:

класически епифизарен оток, удебеляване на епифизната жлеза поради пролиферацията на лошо калциран костен матрикс, което е особено забележимо по глезените и китките;
деформация на развитието на тазобедрените стави и костите на долните крайници, появяваща се в края на първата и в началото на втората година от живота (0-, К- и Х-образни крака, плосък рахит таз).

Свързани клинични признаци

Явления на мускулна слабост. Мускулната хипотония води до намаляване на двигателната активност, увиснал корем с риск от развитие на херния. Честите респираторни инфекции са чести. Желязодефицитна анемия с различна тежест, латентна анемия.
При деца с рахит, освен в костната система, често се регистрират и промени в други органи и системи. Появяват се глухота на сърдечните звуци, тахикардия, систоличен шум, ателектатни зони в белите дробове и развитие на продължителна пневмония, уголемяване на черния дроб, далака. Развитието на условни рефлекси се забавя, а придобитите рефлекси отслабват или напълно изчезват.

Рентгенови знаци

Те могат да се видят в почти всяка част на скелета, което се проявява под формата на остеопороза, но най-голям практически интерес представляват промените предимно в епифизите (главата на тръбните кости).

В костите на крайниците:

радиологично видимо потъмняване на крайната линия на костта;
забавяне в развитието на точките на растеж на костите;
намаляване на плътността, разслояване на надкостницата или изкривяване на диафизата на тръбните кости.

В гърдите:

класически "тапи за шампанско", отнасящи се до подуване под формата на разклатена "броеница";
изображението на белия дроб с рахит създава видимост на замъгляване и на двете белодробни полета.

Ултразвукови знаци

Наскоро с помощта на ултразвук се определя биологичната възраст на детето и удебеляването на епифизите на тръбните кости.

Биохимични промени

При рахит концентрацията на фосфор в кръвния серум може да намалее до 0,65 μmol / l и под (при скорост 1,3 - 2,3 mmol / l при деца на 1 година), концентрацията на калций - до 2,0 - 2,2 mmol / l (при скорост 2,4 - 2,7 mmol / l), активността на алкалната фосфатаза се увеличава (над 200 U / l), съдържанието на лимонена киселина намалява (под 62 μmol / l). С урината се екскретира повишено количество аминокиселини - аминоацидурия над 10 mg / kg на ден.
При пациенти с рахит съдържанието на основните метаболити на витамин D, свободен и свързан с пептиди оксипролин, калцитонин е намалено в сравнение с това при здрави деца, нивото на паратиреоидния хормон в кръвния серум е повишено.

Клинични варианти на рахит

Има три варианта на протичане на класическия рахит: калциепен, фосфопеничен и рахит без промени в концентрацията на калций и фосфор в кръвта.
В случай на калципеничен вариант на рахит, заедно с класически костни промени с преобладаване на остеомалационни процеси, се отбелязват симптоми на повишена нервно-мускулна възбудимост (тремор на ръцете, нарушения на съня, немотивирана тревожност, регургитация, чревна дисфункция) и нарушения на автономната нервна система (прекомерно изпотяване, тахикардия, бял дермографизъм). ... В кръвта на фона на значително намаляване на калция в плазмата и еритроцитите се установява високо ниво на паратиреоиден хормон и намаляване на концентрацията на калцитонин, в урината - повишена екскреция на калций.
Фосфопеничният вариант на рахит се характеризира с обща летаргия, тежка мускулна хипотония и слабост на лигаментния апарат, голям корем, признаци на остеоидна хиперплазия на тъканите; в кръвта - тежка хипофосфатемия и хиперфосфатурия, много високи нива на паратиреоиден хормон и калцитонин в кръвния серум.
При липса на изразени промени в нивата на калций и фосфор в кръвния серум при пациенти с рахит, обикновено няма отчетливи промени в нервната и мускулната системи, но подостър рахит с такива признаци на остеоидна хиперплазия като париетални и фронтални туберкули е забележителен.
Ходът на рахита зависи от възрастта на детето, естеството на храненето, сезона на годината и метеочувствителността, характеристиките на възпитателния режим и от това колко правилно се извършва неговата профилактика. Началото и обострянето на заболяването се наблюдават, като правило, в края на есента, зимата и ранната пролет. През лятото процесът утихва и възстановяването започва. Рахитът при кърмачета обикновено започва с подостър ход през 2-3-ия месец от живота и до 5-6 месеца, ако не се провеждат мерки за профилактика и лечение, когато се наслои изразена ацидоза, ходът на заболяването става остър с бързото развитие на всички симптоми. Ако не се вземат терапевтични мерки или те са недостатъчни, се развива подостър ход на рахит с умерени промени в нервно-мускулната и костната система. Дори леките форми на рахит с фини външни прояви намаляват съпротивителните сили на организма, което създава предпоставки за възникване на други заболявания (респираторни инфекции, анемия), които често протичат с различни усложнения.
Ако едно дете изпадне в неблагоприятни условия и лечението на рахит бъде спряно, при грешен режим и прекомерно въглехидратно хранене, особено през зимата, болестта приема повторен ход.

Рахит на новородени

Редица автори разграничават рахит при новородени и недоносени бебета.
Началото и активността на рахита зависят от гестационната възраст. Колкото по-кратък е гестационният период, толкова по-изразена е активността на заболяването, толкова по-късен е преходът на острия ход в подостър и реконвалесцентен.
При недоносените бебета рахитът се характеризира с ранно начало (2-3 седмици от живота), преобладаване на костни промени и леки неврологични симптоми. Костните промени се проявяват чрез локална остеомалация на темпоралните области, изравняване на тила в сагиталната равнина и увеличаване на размера на голямата фонтанела. Изпотяване, плешивост на темпоралните области, безпокойство, леко в ранните стадии на заболяването, се засилват до края на 2-рия-3-ия месец от живота. Хипофосфатемията и хипокалциемията зависят от времето на бременността: колкото по-малко е детето, толкова по-големи са биохимичните промени. За недоносени бебета с активен процес на рахит концентрацията на фосфор в кръвния серум е от 1,2 до 1,47 mmol / l, калций - от 1,7 до 2,15 mmol / l. Ранните диагностични признаци на рахит при недоносени деца включват цитохимични параметри и преди всичко повишаване на активността на митохондриалните ензими (NAD-H 2 -диафораза, β-хидроксибутират дехидрогеназа) в лимфоцитите и неутрофилите на периферната кръв.
Появата на рахит при доносени новородени е свързана с неблагоприятен ход на бременността. Критериите за диагностициране на вроден рахит са: 1) увеличаване на размера на голямата фонтанела над 2,8x3 cm; 2) отворена малка фонтанела; 3) зеене на костни конци; 4) отворени странични фонтанели; 5) значително намаляване на съдържанието на фосфор и калций в кръвния серум.
Ултразвуковото изследване на костите с определяне на степента на тяхната минерализация е от голямо значение при диагностицирането на рахит при новородени.

Диагноза

Диагнозата на рахит се уточнява въз основа на клинични прояви и данни от допълнителни методи за изследване, предимно рентгенови и биохимични.
За поставяне на диагноза трябва да се извърши изследователска програма, която конвенционално се разделя на амбулаторна (минимална) и стационарна (максимална).
Минималната изследователска програма включва събиране и анализ на генеалогична и клинична история, данни от изследвания и физически методи за изследване, проба от урина според Сулкович.
Максималната програма за изследване включва, според показанията, определянето на нивото на калций и фосфор в кръвната плазма, определянето на активността на алкалната фосфатаза, ежедневната екскреция на калций и фосфор в урината, рентгеновата снимка на тръбните кости на предмишницата, определянето на нивото на метаболитите на витамин D в кръвната плазма, определянето на киселинно-алкалното състояние.
Важно е да можете да определите правилно фазата на развитие на рахит въз основа на основните клинични признаци и преди всичко характеристиките на промените в костната тъкан.

Диференциална диагноза с рахитоподобни заболявания

В литературата са описани голям брой заболявания, които приличат на рахит с дефицит на витамин D. Тези състояния се наричат \u200b\u200bрахитоподобни заболявания (RZ), сред които най-голям дял имат D-резистентният рахит, фосфатният диабет, бъбречната тубулна ацидоза, болестта на de Toni-Debreu-Fanconi.

Диагностичният критерий за D-резистентни форми на заболяването е липсата на ефект при използване на витамин D в доза 600 000 IU на курс на лечение.

Резистентните към витамин D форми на рахит се разделят, като се вземе предвид преобладаващата локализация на дефекта или водещата патогенетична връзка в органите на стомашно-чревния тракт, бъбреците, в костната тъкан, при метаболитни нарушения. Две групи заболявания имат най-голямо клинично значение: 1) с локализацията на дефекта в бъбреците, 2) с локализацията на дефекта в органите на стомашно-чревния тракт.

Локализация на дефекта в бъбреците

Нарушенията на калциевия метаболизъм при бъбречни заболявания са следствие от нарушения в регулацията на електролитния метаболизъм, дефект на а1-хидроксилазата, която се намира в клетките на проксималната част на бъбречните тубули. Симптомите на рахит се появяват при деца с различни наследствени и придобити нефропатии (Таблица 2).

Локализация на дефекта в хранителните органи

RD при деца се предизвиква от различни нарушения на стомашно-чревния тракт. Причината за тяхното възникване са нарушения на усвояването на хранителни вещества, нарушения на метаболизма на витамин D, недостатъчност на 25-хидроксилаза в хепатоцитите, електролитни измествания. Най-голямо значение при децата се придава на поражението на тънките черва и черния дроб (Таблица 3) .
За диференцираното лечение на рахитоподобни заболявания е важна ранна диагностика на „вторичен” рахит при заболявания на костната система (множествена дисплазия, мраморна болест, неврофиброматоза и др.), Вторични тубулопатии (цистиноза, тирозиноза, хипофосфатезия и др.) И целеви корективни мерки.

"Лечебен" рахит

Специална роля се дава на рахита, предизвикан от ятрогенни агенти. Приемът на фенобарбитал, дифенин и други антиконвулсанти, които инхибират цитохром Р-450 редуктазата, води до значително намаляване на нивото на витамин 25 (OH) D или хидроксикалциферол. Децата, получаващи антиконвулсанти, развиват хипокалциемия, възможни са гърчове и костни фрактури. Седмичният курс на лечение с фенобарбитал при новородено дете води до значителна хипокалциемия, а по-дългият курс на лечение води до рахитоподобни прояви до края на 1-ви или началото на 2-ия месец от живота.

Глюкокортикостероидите са антагонисти на витамин D по отношение на техния ефект върху транспорта на калций. Дългосрочното лечение с глюкокортикостероиди причинява значителни промени в костната тъкан при деца. Потискането на абсорбцията на калций в червата и повишеното му отделяне с урината водят до вторичен хиперпаратиреоидизъм, който от своя страна причинява повишена резорбция на калций от костта и води до развитие на остеопороза. Децата са закърнели и се оплакват от болки в костите.

В педиатричната, главно в нефрологичната практика, често се използва хепарин, под влиянието на който се увеличава колагенолитичната активност, предотвратявайки отлагането на фосфорно-калциеви соли в костите, което води до появата на вторичен рахит. В кръвта нивото на калций и фосфор е умерено намалено; се открива хиперкалциурия, на рентгенови снимки - промени в тръбните и други кости.

Този вид феномен не е свързан с назначаването на хепарин с ниско молекулно тегло - фраксипарин, който причинява по-малко странични ефекти.

Литературата описва и други примери за развитието на РД при деца. Това е прием на фуроземид, хипокалциемия със заместителна кръвопреливане, излишък на фосфати и магнезий в храната, прием на алуминиеви антиациди, лечение с натриев бикарбонат и увеличен прием на свободни мастни киселини (интралипид).

Всичко това изисква внимание от педиатъра, когато предписва различни лекарства, които могат да причинят образуването на метаболитно активни форми на рахит, като блокират сложната верига на метаболизма на витамин D.

Лечение

Терапевтичните ефекти при деца с рахит са насочени към премахване на дефицита на витамин D, нормализиране на фосфорно-калциевия метаболизъм, елиминиране на ацидозата, засилване на процесите на остеогенеза и мерки за неспецифична корекция.

Препарати с витамин D

Лечението на рахит при деца е предписването на витамин D. Има два вида витамин D, използвани при деца: витамин D 2 (ергокалциферол) от растителен произход и витамин D 3 (холекалциферол) от животински произход. Тези два витамина се различават по отношение на химическата си структура (двойни връзки между С22 и С23). Холекалциферолът има предимство.
Холекалциферолът се предлага под формата на мазен разтвор за перорално приложение и инжектиране.
Лекарството трябва да се приема възможно най-рано: до 3 месеца лекарството се предписва на капки в дневна доза 2000 - 3000 ME, от 3 месеца се използва ампула. 5 mg препарат от витамин D 3 B.O.N. (200 000 ME), назначени на всеки 6 месеца; разрешено е да се увеличи дозата на лекарството до 10 mg (400 000 IU), ако детето рядко е на слънце или ако кожата му е силно пигментирана. Продължете да използвате витамин D 3 до 2-5 годишна възраст, в зависимост от показанията.
При остеопороза е необходимо да се използва по 1 ампула на всеки 15 дни в продължение на 3 месеца.
Маслен разтвор на витамин D 3 B.O.N. в доза от 200 000 IU, той също се прилага интрамускулно. Въпреки това, при деца, които не могат да понасят маслени инжекции, поради свойствата на подкожната мастна основа, съдържанието на ампулите се предписва през устата.
Всяко предозиране на лекарството трябва да се избягва. Симптом на хипервитаминоза е комбинация от анорексия, повръщане и полиурия. Когато се появят тези признаци, човек трябва да помисли за наличието на хиперкалциемия. Причината за безпокойство изчезва веднага щом спрете приема на витамин D.
При липса на холекалциферол може да се предпише ергокалциферол, произведен от местната фармацевтична индустрия под формата на 0,125% маслен разтвор. 1 мл витамин D 2 съдържа 50 000 ME, 1 капка съдържа 1000 ME.
В зависимост от периода и тежестта на рахита, витамин D 2 предписва се: в началния период на I етап на рахит дневна доза 1500-2000 ME, за курс на лечение - 100 000 - 150 000 ME; по време на пиковия период с тежестта на II и III стадии на заболяването дневната доза е 3000-4000 ME, курсовата доза е 200 000 - 400 000 ME.
Дневна доза витамин D 2 разделен на две стъпки. По-добре е, ако детето получи терапевтична доза витамин D 2 редовно, тоест ежедневно. Критерии за завършване на курса на лечение с витамин D 2 е нормализирането на лабораторните показатели за активността на рахита: нивото на Са и Р, алкална фосфатаза в кръвния серум. След завършване на курса на лечение с витамин D 2 преминаване към прием на превантивни дози - 400 IU / ден.
За профилактика и лечение на рахит при деца, videhol (съединение на витамин D 3 с холестерол) и оксидевит (оксихолекалциферол), които са сходни по структура и действие на холекалциферол, т.е.витамин D 3 ... Videhol се предписва за лечение на рахит по същия начин като ергокалциферол. Oxydevit се използва в доза 0,001 mg на ден всеки ден в продължение на 10 дни. Извършват се 3 курса с двуседмична почивка между тях.
Липсата на нормализиране на показателите за метаболизъм на калций-фосфор при използване на терапевтични дози витамин D в продължение на 3-4 седмици кара човек да мисли за зависими от витамин D и устойчиви на витамин D форми на рахит, както и за вторични форми на рахит.
Препаратите с витамин D се съхраняват при условия, изключващи действието на светлина и въздух при температура не по-висока от 10 ° С

Калциеви препарати

Под въздействието на холекалциферол е възможен дефицит на калций, който трябва да бъде елиминиран чрез назначаване на диета, обогатена с калций или калциеви добавки. Когато се открие дефицит на калций в ранен стадий на заболяването, лечението трябва да започне с перфузия на калций в доза 1000 mg на 1 m2 телесна повърхност за 24 часа.
При предписване на калциеви препарати през устата, предимството трябва да се дава предимно на бионалични форми, като калциев цитрат, калциев карбонат. Възможно е да се използва калциев глицерофосфат или калциев глюконат. Дозировките, в зависимост от формата на лекарството, варират от 250-500 mg през първата половина от живота до 400-750 mg през втората половина от живота.
За подобряване на абсорбцията на калциеви и фосфорни соли в червата, особено при предписване на лошо асимилирани калциеви препарати, повишаване на реабсорбцията на фосфати в бъбреците и засилване на процесите на остеогенеза, се използва цитратна смес (Acidi citrici 2.0; Natrii citrici 3.5; Ag. Destillatae ad 100.0) 1 чаена лъжичка 3 пъти на ден в продължение на 10-12 дни. За да се нормализира функцията на паращитовидните жлези, да се елиминира хипомагнезиемията, комплексното лечение на рахит включва едно от магнезиесъдържащите лекарства (Панангин, Аспаркам, Магнезиево мляко) или 1% разтвор на магнезиев сулфат в размер на 10 mg магнезий на 1 kg телесно тегло на ден в продължение на 3-4 седмици ...
За индикации, изискващи назначаването на големи дози витамин D и многократна терапия, е необходимо да се контролира калциурията, както и, ако е възможно, и калция.
За откриване на калциурия се изследва урина според Сулкович. Техниката на пробата е следната: 5 ml урина се излива в епруветка и се добавят 2,5 ml реактив на Sulkovich. Реактивът на Sulkovich съдържа 2,5 g оксалова киселина, 2,5 g амониев оксалат, 5 ml ледена оцетна киселина и до 150 ml дестилирана вода. Появата на наситена бяла мъгла (+++ или ++++) показва хиперкалциурия, която се появява при предозиране витамин D. Отбелязват се слабо положителни (+) и положителни (++) реакции при нормално отделяне на калций в урината.

Неспецифични методи на лечение

Неспецифичната терапия включва организиране на правилния санитарно-хигиенен режим с достатъчен престой на детето на чист въздух, разходки през всеки сезон от годината, пълен сън, при условие че детето е защитено от ненужни външни стимули (шум, светлина). През периода на будност трябва да се стимулира умствената и физическа активност на детето.
Дете, страдащо от рахит, се нуждае от адекватно хранене и допълнително предписване на витамини С и група В (В1, В2, В6). Децата, които са кърмени, се нуждаят от препарати с калциев хлорид 5-10% 1 чаена лъжичка 2-3 пъти или калциев глюконат 0,25-0,5 g 2 пъти на ден. Широко се използва цитратна смес, която се дава по 1 чаена лъжичка 3-4 пъти на ден в продължение на 1-1,5 месеца. При тежка мускулна хипотония, дибазол, прозерин се използват във възрастови дози.
Диетата зависи от възрастта на детето. Най-добрият вариант през първата година от живота е естественото хранене или храненето с изцедена кърма поне през първите 3-4 месеца, което е особено необходимо за недоносени бебета, които по правило страдат от рахит. За смесено хранене и хранене с адаптирано мляко, когато се използват адаптирани храни, педиатърът трябва да следва правилата на СЗО / УНИЦЕФ относно изкуственото хранене на кърмачета.
Ако бебето е смесено или хранено от шише и получава адаптирани храни, не трябва да се дава витамин D и други витамини. Така че, съставът на сместа "Detolact" включва витамин D 2 в размер на 400 ME на 1 литър и др.
Лечението на RH е сложно. Предписва се витамин D 3 за корекция на костната минерализация. Освен това са показани Ca препарати, с фосфат-диабет - фосфати, с фосфат-калциева кристалурия - магнезиеви препарати. Извършва се корекция на ацидоза, електролитни нарушения, хиповитаминоза А, В1, В2, В5, В6, етиопатогенетично лечение на нефрологични и гастроентерологични заболявания.
За подобряване на енергийния метаболизъм на деца с фосфопеничен рахит се предписва аденозин трифосфорна киселина (АТФ) 0,5 ml интрамускулно веднъж дневно или през ден за курс от 15-20 инжекции.
След 2 седмици от началото на лекарствената терапия, масажът и физиотерапевтичните упражнения са включени в комплекса от терапевтични мерки за всички болни деца. В края на курса на амбулаторно лечение в детската поликлиника, впоследствие, след обучение на родителите на масажната техника и комплекса терапевтична гимнастика, тези процедури продължават у дома в продължение на 1,5-2 месеца. След курс на витамин D 3 може да се предпише облъчване с живачно-кварцова лампа.
Облъчването с UV лампа се извършва след определяне на индивидуалната чувствителност към UV лъчи (биодози) и се предписва ежедневно или през ден от 1 / 2-1 / 4 до 4 биодози на отделни полета с фокусно разстояние 50-100 cm и продължителност на лечението 20-25 дни. По време на приема на витамин D НЛО не трябва да се извършва.
За деца над шест месеца е препоръчително да се провежда балнеолечение под формата на терапевтични вани: иглолистни, солени или от отвара от билки. Иглолистните вани са показани за възбудими деца. Добавете 1 чаена лъжичка натурален течен иглолистен екстракт или стандартна ивица брикет към 10 литра вода с температура 36 ° C. Първото къпане се извършва за 5 минути, след това времето се удължава до 6-10 минути, като общо за курса се препоръчват 12-15 бани. Те се извършват ежедневно или през ден.
Солените бани са най-добре предписани за деца с изразена пастозност на подкожната мастна основа, мудни, неактивни. За 10 литра вода с температура 35-36 ° C разтворете 2 супени лъжици морска или трапезна сол. Първото къпане трае до 3 минути, следващото - не повече от 5 минути. Солени бани се извършват през ден, само 8-10 процедури. След солената баня детето се излива с прясна вода.
Вани с билкови отвари се препоръчват за деца със съпътстваща ексудативна диатеза. Използват се листа от живовляк, низ от трева, лайка, корен от аир, дъбова кора, които се смесват в равни количества и се приготвят в размер на супена лъжица смес на 1 литър вода.

Хипервитаминоза D

Предозирането на витамин D може да има сериозни последици. Има общи симптоми на интоксикация и признаци на увреждане на храносмилателната система, отделителната система, опорно-двигателния апарат, дисметаболитни и електролитни нарушения.

Разграничават се следните клинични симптоматични комплекси:

цефалалгия, астения, анорексия, загуба на тегло;

гадене, повръщане;
мускулна слабост, крампи, остеоартикуларна болка;
полиурия, полидипсия, дехидратация.

Изследването на биохимичните параметри е от голямо значение при диагностицирането на хипервитаминоза D. Разкрита хиперкалциемия, хипофосфатемия, намалени алкални резерви, хиперкалциурия, хиперфосфатурия.
В такива случаи хиперкалциемията е постоянна и се регистрира дори след спиране на приема на витамин D, тъй като последният се освобождава от мастната тъкан за дълго време. Отлагането на калциеви соли се случва главно в бъбречната тъкан (нефролитиаза, нефрокалциноза), както и в кръвоносните съдове, в сърцето и в белите дробове.
Предозирането на витамин D по време на бременност (100 000 IU на ден) води до сериозни последици. Възможно е да има спонтанен аборт или идиопатична хиперкалциемия, която се изразява при раждането на дете в характерни черти на лицето, психомоторно изоставане, стеноза на аортната клапа и зъбни аномалии.
Лечението на хипервитаминоза D е да се гарантира повишено отделяне на урина. Само в случай на опасна хиперкалциемия е решен въпросът за необходимостта от прилагане на калцитонин, кортикостероиди или фуроземид.

Предотвратяване

Недостигът на витамин D се елиминира чрез систематичен прием от него под формата на лекарство, започвайки от първите седмици от живота до 1,5-4 години. Деца на възраст от 3 месеца трябва да получават натоварващи дози от 200 000 IU, т.е. 5 mg витамин D 3 на всеки 5-6 месеца Рискът от хипервитаминоза в този случай, с изключение на случаите на свръхчувствителност към витамин D, е изключително малък.
От друга страна, профилактиката на рахит започва още преди раждането на детето. С покровителството на бременните жени вниманието на бъдещата майка се насочва към необходимостта от спазване на правилния дневен режим с редуване на работа и почивка, изключване на физическо претоварване, достатъчен престой на чист въздух и рационално хранене.
Бременните жени трябва да ядат достатъчно количество витамини, микро- и макронутриенти, храни, съдържащи пълноценни протеини, ненаситени мастни киселини. Спазването на правилата за лична хигиена е задължително, ЛФК е полезна.
По време на бременността калциево-фосфорният метаболизъм на майката се адаптира към нуждите на плода. Общото ниво на калций при бременна жена се намалява с около 8% в сравнение с нивото на калций преди бременността. Между 27-ата и 40-ата седмица на бременността приемът на фетален калций е около 290 mg / ден, което осигурява натрупването на калций в плода до 40 седмици в количество от 30 g.
Транспортът на калций от майката до плода е активен механизъм. Концентрацията на общ и йонизиран калций в кръвната плазма на плода е равна на концентрацията на калций в майката. Има много фактори, които допринасят за намаляване на общата концентрация на калций в кръвта на бременна жена: увеличаване на обема на междуклетъчната течност, хипоалбуминемия, хиперкалциурия поради увеличаване на пропускливостта на гломерулния гломерул и прием на калций за плода. Започвайки от 30 седмици, феталните нужди от калций бързо се увеличават. Майчиният калциев резерв се създава през I и II триместър под въздействието на витамин D и се използва през последния, III, триместър по време на максимални фетални нужди.
Приемът на калций е най-добре гарантиран от млякото и млечните продукти, или от приема на калций за жени с непоносимост към мляко. Приемът на витамин D се осигурява или чрез дневен прием от 400 IU през целия период на бременността, или чрез прием от 1000 IU / ден, започвайки от 7 месеца, или еднократна зареждаща доза витамин D 3 B.O.N. в 200 000 ME, прилагани в началото на 7-ия месец. Последният метод се счита за най-подходящ.
Храненето на бебето създава допълнителни нужди за майката от витамин D. Ежедневните нужди на кърмещата жена са 1200 mg калций и 800 IU витамин D. почивка от поне 4 месеца.
Постнаталната профилактика на рахит при деца е свързана с организирането на правилно хранене за детето от първите дни на живота. Естественото хранене е оптимално за кърмачето. Минималната достатъчна доза витамин D за малки деца е 150 до 500 IU / ден. Това се потвърждава от данните за определяне на концентрацията на витамин в кръвта при приемане на профилактична доза 4 00 - 500 IU / ден При всички деца показателите за витамин D са на нивото на физиологичната норма или леко го надвишават. Специфична профилактика с витамин D 3 в централна Русия те се извършват от 3-4-седмична възраст през всички сезони на годината, с изключение на летния период. Неблагоприятните метеорологични условия, особено в северните райони, могат да се превърнат в индикация за специфична профилактика през летните месеци. Децата, които се хранят с адаптирани храни, съдържащи всички необходими витамини във физиологични дози, обикновено не се нуждаят от допълнителен прием на витамин D.
По отношение на децата в риск се поема специален контрол върху спазването на превантивните мерки. Те включват недоносени, незрели деца с ниско тегло при раждане, деца, страдащи от атопичен диатеза, хранителни алергии, ексудативна ентеропатия; деца, получаващи антиконвулсантна терапия. Всички деца със синдром на нарушена чревна абсорбция, с намалена физическа активност, се нуждаят от профилактика на рахит. Последната група включва деца с обездвижване за, например, дисплазия на тазобедрената става или статични дисфункции при някои неврологични заболявания. Хроничните чернодробни заболявания и запушването на жлъчните пътища водят до увеличаване на нуждата от витамин D.
Рисковата група за хиповитаминоза D е съставена от често болни деца поради недостатъчно излагане на чист въздух. Същото се отнася и за деца, отглеждани в затворени детски заведения, където не е възможно да се организират задоволителни условия за достатъчен престой на чист въздух в условия на естествена инсолация.
Противопоказания за назначаването на профилактична доза витамин D са идиопатична калциурия, хипофосфатазия, органично перинатално увреждане на централната нервна система със симптоми на микроцефалия, краниостеноза. Децата с малкия размер на голямата фонтанела или нейното ранно затваряне имат само относителни противопоказания за D-витаминизация и опасността от хипервитаминоза D при тях трябва да се счита за преувеличена. Те трябва да извършват забавена специфична профилактика на рахит, започвайки от 3-4 месечна възраст.
Децата, претърпели умерен и тежък активен рахит, подлежат на медицински преглед. Продължителността е 3 години. Комплексът от превантивни мерки включва тримесечен преглед, по показания се извършва биохимичен контрол, рентгенови снимки на костите. Вторичната профилактика се състои в назначаването на витамин D през втората година от живота, с изключение на лятото, а на 3-4-тата година - само през зимния сезон.
Профилактичните ваксинации при рахит не са противопоказани, но те трябва да се предписват 1-1,5 месеца след края на основния курс на витаминна терапия.

Критерии за изпълнение

лечение и профилактика на рахит

1. Липса на признаци на заболяването при малки деца.

2. Намаляване на честотата на рахит и намаляване на дела на умерените и тежки форми на заболяването при малки деца.

3. Положителна динамика на показателите за физическо развитие на малките деца, подобряване на здравния индекс, намаляване на показателите за обща детска заболеваемост.

Литература:

1. Антипкин Ю. Г., Омелченко Л. И., Апуховская Л. И. Съдържанието на метаболити на витамин D при рахит при деца, получили специфична профилактика // Педиатрия. 1988.-№ 3.-S. 20-3.
2. Баженова Л.К. Детски болести. Изд. Л. А. Исаева. М.: Медицина.-1994.-С.173-91.
3. Баранов А.А., Шиляев П.П., Чемоданов В.В. и други заболявания на кърмачетата // М.-Иваново, 1996.-240 с.
4. Wendt V.P., Lukyanova E.M., Khokhol I.N.
Videin-Z е ново антирахитично лекарство на холекалциферол, неговите свойства и употреба за профилактика и лечение при деца. // Киев: - Наукова думка.-1974.-46 с.
5. Към резултатите от дискусията относно класификацията на рахита // Педиатрия. -1991.- No 7.-S. 106-7.
6. Могоряну П.Д. Рахитоподобни болести // Pediatrics.-1989.-№ 7.-S.106-7.
7. Превенция и лечение на рахит при малки деца: срещна. препоръки. Изд. Е. М. Лукянова и сътр. // М.: Министерство на здравеопазването на СССР, 1990.-34 с.
8. Радченко Л.Г. Рахит при новородени: автор. Кандидат дис. ... М.-1993.-21 с.
9. Рахит // Патология на кърмачетата. Изд.
В. А. Таболина. M.: 2 MOLGMI.-1983.-S. 43-53.
10. Святкина К.А. Решени и нерешени проблеми на рахита // Педиатрия. -1981.-№ 2.-S. 53-5.
II. В. И. Струков Актуални проблеми на класификацията на трахит // Pediatrics.-1988.-№ 4.-S. 74-7.
12. Теблоева Л.Т., Федоров А.М. Рахит при деца, предизвикани от антиконвулсантна терапия // Педиатрия. 1982.-№ 6.- стр. 75-77.
13. Шабалов Н.П. Рахит // Детски болести.-S-Pb.: SoTIS-1993.-S. 60-72.
14. Шилов А.В., Новиков П.В. Диференциална диагноза на рахитоподобни заболявания // Pediatrics.-1979. No 9.- С. 65-70.
15. Lasfarg J. Витамин D е от съществено значение. // Доклад на конференцията „Рахит при деца.“ - Министерство на здравеопазването. Москва. - 10 април 1996 г. - 7 с.
16. Kurpoten K. Необходима е профилактика - витамин D. // Педиатрия. - 1996. - No 6. - S. 104-7.
17. Fournier A. Витамин D и минерал от маладие и метаболизъм. Masson, Париж, 1984.-108 P.
18. Фрейзър Д.Р. Физиологичната икономия на витамин D // Lancet.-1983.-N 1.-P. 969-971.
19. Heyne K., Olaigs H.D. Das hypokalzamisch Spasmophilie. Frahstadium der Vitamin D-Mangel-Rachitis // Padiat. пракс.-1987.-кн. 34.-N 2.- S. 639-41.