Осложнения после удаления опухоли прямой кишки. Резекция прямой кишки — показания и последствия Резекция прямой кишки что

19070 0

У подавляющего большинства больных верхнеампулярным раком возможно выполнить резекцию прямой кишки с формированием коло-ректального анастомоза. Нередко это оперативное вмешательство называют чрезбрюшинной или внутрибрюшинной резекцией, но наибольшее распространение в мировой литературе получило название «передняя резекция».

Под этим термином подразумевается удаление части прямой кишки трансабдоминальным доступом с формированием коло-ректального анастомоза и погружением его под тазовую брюшину. Оперативное вмешательство, заканчивающееся формированием анастомоза в пределах 4 см от аноректальной линии, обозначается нами как «низкая передняя резекция».

Необходимо отметить, что существуют различные методы формирования соустья между ободочной и прямой кишкой. Основными из них являются ручной шов, аппаратный компрессионный или двухрядный скрепочный (механический). В дальнейшем мы сочли целесообразным описать наиболее часто применяемые в клинической практике методы формирования коло-ректального анастомоза при выполнении передней резекции прямой кишки.

Несмотря на то что низкая передняя резекция прямой кишки выполняется при локализации опухоли в нижне- и среднеампулярном отделах (на расстоянии 6—9 см от перианальной кожи), мы сочли целесообразным описать ее именно в этой главе, поскольку техника и принципы выполнения данного вмешательства идентичны с таковыми при вмешательстве, выполняемом при расположении новообразования в верхнеампулярном отделе.

При низкой передней резекции удаление прямой кишки, пораженной опухолью, выполняется с тотальной мезоректумэктомией. После срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, рассечения брюшины перевязываются и пересекаются нижнебрыжеечные сосуды дистальнее отхождения левой ободочной артерии, расправляется брыжейка левых отделов ободочной кишки. После пересечения краевого сосуда и проверки степени выраженности артериального кровотока пересекается кишка на 10—15 см выше верхнего полюса опухоли. Дистальный ее конец погружается в кисетный шов.

Проксимальный конец ободочной кишки остается открытым, и в ее просвет вводится головка циркулярного сшивающего аппарата (рис. 125). Просвет кишки может быть закрыт двумя способами. В первом случае на стержне головки затягивается кисетный шов. Во втором — головка циркулярного сшивающего аппарата вводится в просвет кишки на лигатуре, стенки ее сшиваются линейным степлером ТА NG 45-3,5 (ТА Рг. 55-3,5) двухрядным скрепочным швом (рис. 126).

Рис. 125. Введение головки циркулярного сшивающего аппарата в просвет ободочной кишки

Рис. 126. Ушивание проксимального отдела ободочной кишки линейным степлером

После этого через швы за ранее наложенную лигатуру стержень вытягивается наружу, лигатура удаляется. Проксимальная культя со стержнем обрабатывается растворами антисептиков, помещается в резиновый контейнер и укладывается в левый латеральный канал.

После мобилизации прямой кишки до тазового дна на 2—3 см ниже опухоли накладывается Г-образный зажим (рис. 127), и со стороны промежности антисептическим раствором промывается дистальный участок аноректум. Затем ниже Г-образного зажима стенка кишки прошивается в поперечном направлении линейным аппаратом ТА NG 45-3,5 (ТА Рг. 55-3,5) двухрядным скрепочным швом. Наиболее удобно использовать линейный степлер с вращающейся головкой (Roticulator 55—3,5 компании Auto Suture) (рис. 128), позволяющий наложить скрепочный шов на любом уровне вплоть до верхнего края анального канала.

Рис. 127. Наложение на прямую кишку Г-образного зажима

Рис. 128. Прошивание прямой кишки линейным степлером с вращающейся головкой

После прошивания кишка отсекается (рис. 129—130). Через контрапертуру подводятся дренажные трубки, и промывается полость таза.

Рис. 129. Пересечение стенки прямой кишки

Рис. 130. Вид прошитой линейным степлером культи прямой кишки

Через задний проход в просвет прямой кишки вводится циркулярный сшивающий аппарат (СЕЕА) с диаметром головки 28—31 мм (рис. 131). Вращением винта аппарата против часовой стрелки выводится наконечник с острым копьем и прокалывает кишку на линии ранее наложенных скрепочных швов (рис. 132). Со стороны брюшной полости извлекается копье, и на аппарат надевается головка (рис. 133), ранее помещенная в просвет ободочной кишки, производится их сближение и прошивание с формированием анастомоза «механическим швом» (рис. 134).

Рис. 131. Введение циркулярного сшивающего аппарата в культю прямой кишки

Рис. 132. Прокалывание стенки прямой кишки по линии ранее наложенных скрепочных швов:
а) схема; б) этап операции

Рис. 133. Соединение головки с аппаратом:
а) схема; 6) этап операции

Рис. 134. Формирование колоректального анастомоза аппаратным швом:
a) схема; b) этап операции; 1. линия анастомоза

Аппарат извлекается, производится оценка целостности «колец» проксимального и дистального участков кишечной стенки. Полость таза заполняется антисептическим раствором, кишка выше анастомоза пережимается. Через задний проход в просвет кишки вводится трубка, и она раздувается воздухом. При негерметичности анастомоза в жидкости, налитой в таз, появляются пузырьки воздуха. Если обнаруживается дефект, то накладываются дополнительные серозно-мышечные швы и повторно проводится проверка на герметичность.

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин

Операция по полному удалению прямой кишки является сложным в выполнении хирургическим вмешательством. Она проводится в самых запущенных случаях при раке, при невозможности восстановления тканей и функций этой части кишечника и когда методы консервативной терапии не дают лечебного эффекта. О том, когда показана такая операция, как она выполняется и каковы ее возможные осложнения, читайте далее.

В каких случаях показана резекция?

Самыми частыми показаниями к удалению прямой кишки выступают:

рак в запущенных случаях; некроз тканей; выпадение кишки, которую невозможно вправить.

Резекция прямой кишки – это несколько более сложная операция, чем, например, хирургия ободочной кишки. Связано это с особенностями расположения этой части кишечника. Прямая кишка плотно примыкает к тазовым стенкам и нижнему отделу позвоночного столба.

В непосредственной близости от нее находятся половые органы, мочеточники, крупные артерии, и в процессе проведения операции присутствует некоторый риск их повреждения. Более велик он для пациентов с большим лишним весом и для тех, у кого от природы узкий таз.

Кроме того, в силу сложности резекции прямой кишки присутствует некоторая вероятность того, что опухоль разрастется вновь.

Диагностика перед проведением резекции

Злокачественная опухоль – основное заболевание. которое может привести к необходимости проведения резекции прямой кишки. Признаки рака чаще всего дают о себе знать на поздних стадиях, симптомы при этом следующие:

нарушения регулярности опорожнения кишечника; боль, которая ощущается в процессе дефекации; присутствие в каловых массах гноя, слизи и крови; тенезмы, или ложные и при этом болезненные позывы к дефекации.

С развитием болезни выход кала затрудняется, появляются запоры и серьезные нарушения работы кишечника. Анализ крови определяет наличие анемии, которая заключается в малой концентрации эритроцитов.

Диагностические процедуры, применяемые для выявления раковой опухоли:

осмотр проктологом; аноскопия; ректороманоскопия; МРТ; ультразвуковое исследование.

Виды операции и методика их выполнения

Резекцию прямой кишки проводят до границы незатронутых раком тканей. В ходе операции также ликвидируют и ближайшие лимфатические узлы. При обширном распространении опухоли необходимо удаление анального сфинктера, который выполняет функцию удержания каловых масс. При этом хирург формирует стому для опорожнения кишечника, что подразумевает ношение в дальнейшем калоприемника. Во время операции также удаляют жировую ткань, которая окружала опухоль и некоторые непораженные чистые ткани для того, чтобы свести к минимуму возможность повторного разрастания рака.

Обширность резекции зависит от того, насколько распространилась опухоль, в соответствии с этим различают следующие виды операций по удалению прямой кишки:

сфинктеросохраняющие, к которым относятся трансанальное иссечение и два типа передней резекции; брюшно-промежностная экстирпация, когда анальный сфинктер удаляется и формируется колостома.

Передняя резекция

Этот вид операции представляет собой удаление лишь части прямой кишки через брюшную стенку. Такой вариант применим, если опухоль локализована в верхней части кишки. Суть операции заключается в следующем. Нижняя часть сигмовидной и верхняя часть прямой кишки удаляются, а их края в дальнейшем сшиваются друг с другом. Получается своеобразное укорачивание этих отделов кишечника с сохранением сфинктера.

Низкая передняя резекция

Этот вариант частичного удаления прямой кишки производится хирургом в случае расположения опухоли в нижней и средней ее зоне. Пораженные части ликвидируются вместе с брыжейкой, а край вышерасположенной ободочной кишки и оставшаяся небольшая нижняя часть прямой сшиваются. Эта разновидность сфинктеросохраняющей операции наиболее распространена в хирургической практики и несет минимальный риск повторного развития опухоли.

Трансанальное иссечение

Данная методика применима при неагрессивных опухолях маленького размера, расположенных в нижней области прямой кишки. Суть такого хирургического вмешательства заключается в иссечении определенного участка на стенке кишки с последующим его ушиванием.

Брюшно-промежностная экстирпация

Этот метод удаления прямой кишки сопровождается устранением мышц сфинктера и формированием постоянной стомы, выведенной в брюшную стенку. Резекция проводится с двух сторон – через брюшину и снизу через промежность. Операция показана при обширных опухолях нижней части прямой кишки.

Подготовительный этап

За день до проведения резекции необходимо очистить кишечник от каловых масс. Для этого назначаются клизмы и специальные слабительные препараты. Тщательное очищение кишечника значительно снижает риск возникновение осложнений. В течение всего дня накануне операции не разрешается употреблять твердую пищу. Допустимы только вода, бульон, чаи, компот.

Также следует строго по графику принимать все препараты, которые назначает только доктор. Это могут быть:

бета-блокаторы – снижают риск осложнений со стороны работы сердца у пациентов с атеросклерозом сосудов; диуретики – уменьшают риск сердечного приступа, который может возникнуть из-за переизбытка жидкости в организме; антигипертензивные препараты способствуют стабилизации давления в ходе операции.

Запрещено принимать перед операцией лекарственные средства, влияющие на свертываемость крови. Это НПВС (в частности ибупрофен и аспирин), антикоагулянты. Прием лекарств от диабета обязательно необходимо согласовать с врачом.

Возможные осложнения

Процент случаев развития неблагоприятных последствий операции по удалению прямой кишки составляет около 10-15%. К возможным осложнениям относят:

нагноение послеоперационного шва; вторичное разрастание раковой опухоли; инфекция брюшной полости; при повреждении нерва, отвечающего за работу мочевого пузыря и половое влечение возникновение проблем с мочеиспусканием и сексуальной функцией.

Некоторые пациенты с раком прямой кишки боятся операции и не соглашаются на ее проведение. Чаще всего это происходит из-за страха перед невозможностью контролировать дефекацию и всю оставшуюся жизнь ходить с колостомой в брюшной стенке (в случае промежностно-брюшинного метода).

Для полного излечения опухоли прямой кишки нет никакого другого способа, кроме хирургической операции. Остальные методы, такие, как лучевая и химиотерапия никогда не гарантируют стопроцентного результата и выступают чаще в качестве поддерживающих мер и используются до и после проведения удаления прямой кишки.

Экстирпация прямой кишки – операция по удалению этого органа.

Показания к экстирпации прямой кишки: злокачественное образование прямой кишки не дальше 5 см от ануса.

Положение больного при экстирпации прямой кишки: лежа на спине таким образом, чтобы заднепроходное от­верстие больного заходило за край операционного стола. Нижние конечности со­гнуты в суставах и разведены.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Операция выполняется синхронно двумя бригадами хирургов.

Этапы брюшинно-промежностной экстирпации прямой кишки:

а - внутрибрюшной: 1-2 - закрытие резиновой перчаткой культи кишки; 3 - завязывание перчатки; 4 - восстановление брюшины дна малого таза; 5 - фиксация прокси­мальной культи сигмовидной ободочной кишки к пристеночной брюшине, наложение противоестест­венного заднепроходного отверстия; б - промежностный: 1 - завершение мобилизации; 2 - вид сбоку

Внутрибрюшной этап экстирпации прямой кишки . Выполняют нижнесрединную лапаротомию. После реви­зии органов брюшной полости отводят сигмовидную кишку вправо и рассекают брюшину возле основания брыжейки от нисходящей ободочной кишки до прямо­кишечно-пузырной складки. Брыжейку и кишку отсепаровывают от задней брюш­ной стенки, оголяют мочеточник и берут его на держатель. Отводят кишку влево, пересекают брыжейку и париетальную брюшину от уровня аорты вниз к предыду­щему разрезу. Нижнюю брыжеечную артерию между зажимами пересекают и пере­вязывают. От уровня нижней брыжеечной артерии вниз отпрепаровывают забрюшинную клетчатку вместе с лимфоузлами. Вводят руку в позадипрямокишечное пространство и отпрепаровывают прямую кишку от фасции крестца, предотвращая ее повреждение. Повреждение фасции сопровождается кровотечени­ем из травмированных вен. С помощью ножниц и тупфера отсоединяют переднюю стенку кишки от мочевого пузыря и простаты у мужчин и матки и влагалища - у женщин. Возле латеральных стенок прямой кишки между зажимами пересекают и перевязывают средние прямокишечные артерии, размещенные в латеральных связках. На уровне резекции толстую кишку пересекают и перевязыва­ют ее концы. Для предотвращения инфицирования на концы пересеченной кишки надевают резиновые перчатки и завязывают их нитью. Дистальный конец перемещают в таз и зашивают над ним париетальную брюшину. В подвздош­ной области слева косым разрезом рассекают брюшную стенку. Отдельными узловыми швами сшивают кожу и брюшину. В отверстие выводят сигмовидную кишку и фор­мируют сигмостому. Рану зашивают послойно.

Промежностный этап экстирпации прямой кишки . Одновременно с первой вторая бригада после зашивания заднепроходного отверстия кисетным швом начинает мобилизацию прямой кишки со стороны промежности. Кожу и жировую клетчатку рассекают циркулярно вокруг заднепроходного отверстия. Отпрепаровывают клетчатку седалишно-прямокишечной ямки до уровня мышц, поднимающих анус. Рассекают копчиково-прямокишечную связку. По фасции Пирогова-Вальдейера отделяют пе­реднюю стенку кишки от простаты у мужчин, влагалища - у жен­щин. На этом этапе экстирпации прямой кишки две бригады “встречаются”. Прямую кишку и сигмовидную кишку вы­водят на промежность. Промежностную рану тампонируют марлевыми салфетками, кожу над ними зашивают. В заднюю часть раны вводят резиновые дренажи. Тампоны удаляют на 2-3 сутки, заживление раны происходит вторичным натяжением.

Наиболее распространенная радикальная онко- проктологическая операция (у 50-60% радикально оперируемых на прямой кишке); может выполняться двухбригадным методом. Показания: рак прямой кишки при локализации до 6 см (включительно) от анального края, а при больших опухолях с прорастанием параректальной клетчатки, рецидиве рака после сфинктеросохраняющих операций и незпителиальных опухолях (меланома, саркома и др.) - независимо от локализации. Противопоказана при наличии сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации.

Положение больного: на спине, с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, разведенными в стороны и размещенными на специальных подставках (копчиковая область выступает за край стола). Катетеризация мочевого пузыря; катетер фиксируют на бедре лейкопластырем, через стеклянный переходник и длинную резиновую трубку соединяют с банкой, обеспечивая постоянное отведение мочи во время операции и новой блокадой.

Брюшной этап. Нижнесрединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, установление операбельности. Больного переводят в положение Тренделенбурга (у тяжелых больных с сопутствующими заболеваниями выполняется в горизонтальном положении). Тонкую кишку перемещают из полости малого таза в брюшную полость вверх вправо и отгораживают марлевыми салфетками. Сигмовидную кишку извлекают в рану, ассистент отводит ее вправо, подтягивая одновременно кверху.

Хирург начинает мобилизацию сигмовидной кишки лирообразным разрезом с брюшины латерального канала, отступая на 1 см от корня брыжейки, по направлению к мысу, до переходной прямокишечно-пузырной (маточной) складки. Для профилактики распространения опухолевых клеток вверх по просвету кишку туго перевязывают марлевой тесьмой, проведенной выше опухоли через отверстие в мезосигме. Сигму смещают влево и производят симметричный разрез брюшины справа, соединяя его с первым разрезом на середине переходной складки и завершая лирообразный разрез. Париетальную брюшину вдоль линии разреза тупым путем сдвигают в латеральном направлении, отводя мочеточники и предупреждая их повреждение.

Перевязывают и пересекают между лигатурами верхние прямокишечные артерии и вену, последнюю для предупреждения гематогенного метастазирования перевязывают отдельно. При низком расположении опухоли и отсутствии поражения лимфатических узлов брыжейки перевязку осуществляют у места перехода а. те- sentericainferiorв a. rectalissuperior, в противном случае и при поражении средне-, верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов следует пересечь саму нижнебрыжеечную артерию по возможности выше, обычно под местом отхождения a. colicasinistra. Мобилизуют заднюю поверхность прямой кишки от висцерального листка тазовой фасции вдоль передней поверхности крестца до копчика но возможности максимально под контролем зрения, а в противном случае (узкий таз, крупная опухоль с прорастанием параректальной клетчатки) - тупым путем, с помощью кисти, сложенной ладьеобразно, «лопаточкой».

Важно при любом методе выделения не нарушить целостность собственной фасции прямой кишки, под которой содержатся клетчатка и регионарные лимфатические узлы, и передней фасции крестца (кровотечение из вен крестцового сплетения). Для уменьшения кровотечения в ходе мобилизации кишки среднюю крестцовую артерию предварительно перевязывают. Завершив выделение задней полуокружности прямой кишки до боковых связок, содержащих средние прямокишечные сосуды, связки рассекают под контролем зрения, отводя прямую кишку в противоположную сторону, что предупреждает случайное повреждение мочеточника. Кровотечение обычно незначительное, в противном случае сосуды лигируют. Двухстороннюю перевязку внутренних подвздошных артерий мы применяем лишь в случае возникновения сильного кровотечения в малом тазе, источник которого не удается установить.

Острым и тупым путем под контролем зрения переднюю полуокружность прямой кишки отделяют от прилежащих органов: мочевого пузыря и предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин, матки и влагалища у женщин (их отводят зеркалом кпереди, а прямую кишку оттягивают кзади, пересекая сращения); кровотечение останавливают тампонадой. Прямая кишка оказывается освобожденной до тазового дна со всех сторон.

На месте предстоящего рассечения кишки перевязывают краевую аркаду и рассекают брыжейку до стенки кишки под прямым углом. Под кишку подводят марлевую салфетку, кишку перевязывают двумя крепкими лигатурами, между которыми ее пересекают. Удобно для этой цели использовать два аппарата УКЛ или УО, или пересекать кишку с помощью НЖК.А-60 (при аппаратном методе операция проходит практически без внутри- брюшного вскрытия просвета кишки). Культи обрабатывают антисептиками, на их концы надевают резиновые колпачки или полиэтиленовые пакетики, которые фиксируют шелковыми нитями. Дистальную культю погружают в малый таз и восстанавливают над ней брюшину тазового дна непрерывным или отдельными шелковыми швами. Если дефект брюшины велик, можно для герметизации шва использовать мочевой пузырь (матку и ее придатки у женщин).

В левой подвздошной области, на линии между пупком и верхней передней остью формируют колостому. Отступив на 5 см от верхней ости, циркулярным разрезом иссекают кожу, создавая дефект диаметром около 2 см. Рассекают подвздошную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы на 3 см. Волокна внутренней косой мыщцы разделяют тупым путем, поперечную фасцию и париетальную брюшину рассекают крестообразно (длина разреза 2 см). Брюшину подшивают к коже восемью тонкими шелковыми швами, нити не срезают. Проксимальную культю кишки выводят через разрез. Со стороны брюшной полости ликвидируют щели между кишкой и брюшной стенкой для профилактики ущемления тонкой кишки. Выведенную кишку (не менее 4-5 см над брюшной стенкой) фиксируют восемью серозо-мышечными швами к брюшине и коже оставленными нитями; нити срезают. Брюшную полость и малый таз промывают 2 л 0,1%-ного раствора фурагина, лапаротомный разрез зашивают послойно до микроирригаторов в углах раны для введения антибиотиков.

Промежностный этап. Задний проход зашивают крепкими шелковыми лигатурами. Отступив 3-4 см от ануса, делают овальный разрез кожи и подкожной клетчатки и герметизируют просвет кишки, сшивая кожные края дополнительными узловыми шелковыми швами, завязанными на смоченной дезраствором марлевой салфетке. По всей линии разреза обнажают тазовое дно (mm. levatoresani),острым путем отделяют от стенок таза клетчатку ишиоректальных пространств, содержащую лимфатические узлы, и рассекают заднепроходно-копчиковую связку. Указательный палец вводят в полость малого таза строго по средней линии и через проделанный тоннель выводят в рану центральный конец мобилизированной прямой кишки и завершают ее мобилизацию. Препарат с опухолью удаляют. Пересеченные леваторы сшивают кетгутом. При атравматичном ходе операции кожную рану на промежности следует зашить наглухо отдельными шелковыми швами. Пресакральное пространство дренируется резиновой трубкой, которая на 3-й сут подсоединяется в палате к вакуум-отсосу малой мощности. Под действием отсасывания пресакральная полость быстро спадается; дренажную трубку можно удалить на 5-6-е сут, а швы снять на 8-10-е сут после операции.

Если отмечалось прорастание опухоли в параректальную клетчатку или по ходу операции встретились технические трудности и осложнения, промежностную рану можно ушить частично, введя через нее на 3-4 сут резиновую трубку и марлевый тампон до тазовой брюшины. При кровотечении, кровоточивости и (или) инфицировании тканей в полости таза необходимо оставить несколько тампонов и резиновую трубку; наложение даже редких швов сразу после операции нецелесообразно.

По показаниям (кишечная непроходимость) колостома может быть вскрыта во время или сразу после операции (желательно ввести резиновую трубку и завязать на ней кишку несколькими нитями). При плановой операции колостому можно открыть через 24-48 часов. Лучше всего излишек кишки отсечь, перевязать кровоточащие сосуды и подшить края кишки к коже; этот способ прост, удобен и позволяет сформировать удовлетворительный искусственный анус.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с сохранением сфинктера (операция низведения). Может быть выполнена при локализации опухоли в 7-12 см (не ниже 7 см) от анального края, что позволяет резецировать кишку в пределах здоровых тканей на расстоянии 5-6 см от нижнего и 8-10 см от верхнего краев опухоли. Отсутствие этих условий, невозможность низведения сигмы (толстая брыжейка, рассыпной тип строения питающих сосудов и др.), а также противопоказания общего порядка (сопутствующие декомпенсированные заболевания и др.) препятствуют проведению этой операции. По показаниям могут быть выполнены брюшно-анальная резекция с низведением проксимального отдела левой половины ободочной кишки или с колостомой. Положение больного на столе, обезболивание - как описано выше.

Брюшной этап операции в начальной стадии выполняют как при брюшно-промежностной экстирпации (кишку перевязывают на расстоянии 5-6 см от верхнего полюса опухоли). Закончив мобилизацию кишки до мыщц тазового дна, определяют уровни жизнеспособной части сигмовидной (низводимой) кишки и ее низведения: распрямленная кишка должна доходить до паховой связки без натяжения, с сохранением пульсации оставшихся сосудов, без изменения естественного цвета. Если эти условия выполнимы, то границу хорошего кровообращения маркируют черными опознавательными лигатурами. В противном случае следует или попытаться выполнить операцию низведения вышележащих участков ободочной кишки, или произвести операцию Кеню-Майлса. Приняв решение о производстве операции низведения, хирург ушивает задний листок париетальной брюшины, укладывает в малый таз мобилизованную сигму и прикрывает брюшную рану большой влажной салфеткой.

Промежностный этап. Обработав операционное поле, хирург вводит в прямую кишку смоченный этанолом тампон, который остается в ампуле. Края анального отверстия захватывают четырьмя зажимами Алиса и растягивают в сторону, обнажая слизистую анального канала до гребешковой линии, на уровне которой слизистую циркулярно рассекают. Анальный канал (сфинктер) растягивают в стороны крючками Фарабефа. Края пересеченной слизистой захватывают зажимами Алиса, перекрывая просвет кишки (рис. 80.2), и осторожно ножницами и маленьким тупфером отпрепаровывают слизистую в виде цилиндра вверх на 2-3 см. Разделяя затем ножницами Купера мышечную и фасциальную оболочки кишки по окружности, хирург попадает в параректальную клетчатку таза.

Крючки Фарабефа заменяют более широкими. Потягивая на себя зажимы Алиса, продолжают препаровку кишечной стенки. Приподнимая кверху отпрепарованную кишку (ассистент крючком оттягивает анальную рану со сфинктером книзу), пересекают заднепроходно-копчиковую связку и мышечный слой диафрагмы таза - волокна леваторов. Пересечение волокон леваторов продолжают вкруговую, под контролем введенного в рану пальца, предварительно наложив на мышцу зажимы для гемостаза. Мобилизованную кишку захватывают указательным пальцем и выводят в анальную рану до опознавательных лигатур; хирург абдоминальной бригады со стороны брюшной полости помогает низвести сигму и уложить ее в малом тазу. Избыток кишки с опухолью отсекают. В пресакральное пространство слева и сзади, отступив на 3-4 см от анального края, через контрапертуру вводят резиновую трубку, к которой подключают отсос.

Избыточную часть выведенной кишки можно фиксировать в анальном канале к сфинктеру швами через серозу сигмы (выше опознавательных лигатур). Кишку отсекают на уровне опознавательных лигатур, перевязывают кровоточащие сосуды и подшивают циркулярно отдельными кетгутовыми швами к кожно-слизистому краю анального канала через все слои. Можно также подшить волокна сфинктера к серозо-мышечной оболочке низведенной кишки по окружности, на высоте 2-3 см от кожно-слизистого края и отсечь кишку на 3-4 см ниже края ануса, обшив кетгутом кровоточащие сосуды; избыток кишки отсекают через 12-14 дней. Можно наложить т. н. анастомоз без швов: низведенную кишку в анальном канале не подшивать, а фиксировать ее избыточную часть к перианальной коже, ввести в просвет газо-отводную трубку и дренировать пресакральное пространство.

При опухолях, расположенных на уровне 9-12 см, может быть выполнено низведение с наложением эвагинационного анастомоза (по типу операции Свенсона при болезни Гиршпрунга).

Главная Колопроктология Клиническая проктология

Комментариев: 0

Комментариев:

• Заболевания прямой кишки
• Удаление участка прямой кишки
• Анестезия при операции
• Подготовка к операции
• Что будет после операции?

Прямая кишка является продолжением толстой кишки и проходит от сигмовидной кишки до заднепроходного отверстия. Свое название этот сегмент пищеварительного тракта получил за отсутствие изгибов. Длина прямой кишки составляет 13-15 см. К заболеваниям прямой кишки относятся рак, дивертикулез, болезнь Крона, различные воспалительные процессы, непроходимость и ишемия. При подобных заболеваниях зачастую единственно возможным лечением остается низкая передняя резекция прямой кишки.

Воспалительные заболевания толстого кишечника могут привести к перфорации кишечника. Перфорация кишечника может угрожать жизни человека, поэтому требует незамедлительного хирургического вмешательства. Резекция направлена на удаление пораженного участка кишки, что позволяет сохранить жизнь и работоспособность человека.

Заболевания прямой кишки

Дивертикулез характеризуется образованием на стенках кишечника дивертикул (мешковидные выпячивания размером с вишню). От болезни чаще всего страдают пожилые люди. Появление дивертикулеза может спровоцировать ожирение, повышенное газообразование, перенесенные инфекционные заболевания кишечника и частый прием слабительных препаратов.

Болезнь Крона – это воспаление стенок кишечника. В зоне поражения появляются язвы и свищи, которые с развитием сужают просвет кишки. Причина заболевания до сих пор не выяснена, но имеются сведения о предрасполагающих факторах развития болезни. Считается, что появление болезни Крона обусловлено иммунологическими, генетическими и инфекционными факторами.

При воспалительных заболеваниях толстой кишки и болезни Крона пациенту назначается лечение медикаментозными препаратами, которые нужно принимать всю жизнь. Однако в большинстве случаев пациентам необходимо провести операцию по удалению пораженной части кишечника. После процедуры, как правило, сохраняется функция кишки. В особых случаях может понадобиться удаление всей прямой кишки с лимфатическими узлами и частью сигмовидной кишки. Такая процедура называется операцией Кеню-Майлса.

Нередко при ишемии кишечника требуется резекция пораженного участка. Резекция назначается при возникновении гангрены на фоне ишемии. При ишемии возникает гипоксия, вследствие чего возникает некроз кишки. Гипоксия случается после тромбоза артерий кишечника, а происходит это по причине многих факторов. Так, вызвать ишемию кишечника могут атеросклероз, перитонит, воспаления брюшной полости, повышенная свертываемость крови из-за приема некоторых лекарственных препаратов.

При острой форме ишемии человек испытывает сильные боли, которые локализуются преимущественно в левой части живота. Могут наблюдаться сопутствующие симптомы заболевания: отказ от пищи, вздутие живота, болезненность при пальпации, а также понос или рвота. Операция осложняется тем, что диагноз ишемия ставится обычно пожилым людям. Так как заболевание сопровождается разнообразными тяжелыми осложнениями, во много раз возрастает риск летального исхода.

Рак прямой кишки лечат только оперативным вмешательством. Масштабы операции будут зависеть от расположения опухоли и ее характеристик. До и после операции могут быть назначены химиотерапия и лучевая терапия. Успех в лечении онкологических заболеваний прямой кишки будет напрямую зависеть от того, как рано будут выявлены патология и ее предшествующие факторы.

Рак толстой кишки проявляется в нарушении функционировании кишечника, могут возникать попеременно поносы и запоры, кровь в кале, боль внизу живота и общая слабость организма. Может ощущаться наличие постороннего предмета в области прямой кишки, а при пальцевом обследовании может прощупываться объемное новообразование в прямой кишке.

Вернуться к оглавлению

Удаление участка прямой кишки

Рак толстой кишки лучше всего поддается лечению хирургическим способом. Различают несколько видов операций на прямую кишку в зависимости от размера и расположения опухоли. От конкретного вида операции будет зависеть то, насколько сохранится функция конечных отделов кишечника.

Полипэктомия – самая простая операция по устранению небольших опухолей и полипов. Проводится такая процедура малоинвазивно, то есть с минимальным повреждением близлежащих тканей. В случае если новообразования располагаются близко к анусу, операцию проводят эндоскопическим методом через анальное отверстие.

В более сложных обстоятельствах, когда патология распространилась на больший участок прямой кишки или имеются повреждения, вызванные другими заболеваниями кишечника, проводится более масштабная операция. Доступ к внутренним органам обеспечивается через брюшную стенку. Операция проходит под общим наркозом.

Выяснить, есть ли распространение раковой опухоли, позволяет гистологический анализ лимфатических узлов, расположенных вблизи раковой опухоли. В зависимости от расположения опухоли выделяют два основных типа операции: передняя резекция (удаление верхней части кишки) и низкая передняя резекция (удаление последней трети прямой кишки).

Разрез делается с левой части живота. Хирург устанавливает расположение опухоли, производит ее удаление. Обычно после удаления опухоли хирург сшивает концы кишки и она может выполнять свою функцию, как и прежде. Затем, удаляются лимфатические узлы, прилегающие к опухоли. Хирург тщательно проверяет область операции, убеждается в отсутствии кровотечений и накладывает швы.

Однако не всегда удается соединить концы кишки и восстановить ее целостность. В этом случае проводят колостомию. Колостомия заключается в выведении ободочной кишки наружу через свищ в стенке брюшной полости. Снаружи тела прикрепляется специальный контейнер для сбора каловых масс. При повторной операции колостомию могут закрыть, но в сложных случаях, когда удалена большая часть кишечника, она остается навсегда.

При удалении нижнего отдела прямой кишки вместе с анальным отверстием (операция Майлса) колостомия является обязательной частью операции, так как пациент уже не сможет самостоятельно контролировать акт дефекации. Операция начинается с разреза нижней части живота и промежности. Первым делом удаляются сигмовидная и прямая кишки, анальное отверстие и сфинктеры. Также хирург удалит все лимфатические узлы в зоне проведения операции, чтобы отправить их на анализ для выявления распространения онкологии.

Колостомия при полном удалении прямой кишки создается на переднюю брюшную стенку. Хирург подведет кишку к искусственно созданному отверстию и калоприемнику.

Операция заканчивается наложением швов и обработкой разрезов. Параллельно может проводиться лечение онкологии другими способами (химиотерапией, лучевой терапией или биологическим лечением).

Вернуться к оглавлению

Анестезия при операции

Все малоинвазивные операции по удалению небольших новообразований проводят под местным наркозом. Более обширные операции, при которых делают рассечение брюшной полости, проводят под общим наркозом. Общий наркоз обеспечивает анальгезию (отсутствие чувствительности к боли), амнезию (отсутствие воспоминаний о проводимых процедурах) и расслабление мышц. Анестезиолог в течение всей операции следит за тем, чтобы пациент не приходил в сознание. Глубина сна при анестезии контролируется подачей анестетиков в кровь пациента. После завершения операции подача лекарств прекращается, концентрация анестетиков в крови снижается. Постепенно сознание начинает возвращаться и полностью восстанавливается.

Резекция прямой кишки - это иссечение ее пораженной части. Прямая кишка продолжает толстую и расположена от сигмовидной до анального отверстия. Это конечная часть тракта пищеварения, длина которого 13-15 см. В ней скапливаются каловые массы и впоследствии выводятся наружу. Свое название она получила за то, что не имеет изгибов. Основными недугами прямой кишки являются: разные процессы воспаления, болезнь Крона, непроходимость, ишемия, рак. Основное лечение подобных заболеваний - хирургическое вмешательство.

Виды операций

Для ликвидации рака прямой кишки самое лучшее лечение - операция. В медицинской практике существует, в зависимости от места расположения опухоли и ее величины, несколько методик ее иссечения:

• Полипэктомия - это самая простая операция по устранению полипов и незначительных опухолей. При ее проведении минимально повреждаются близлежащие ткани. Оперативное вмешательство проводится с использованием эндоскопа, если новообразование расположено рядом с анусом.
• Передняя резекция прямой кишки - делается при удалении верхней ее части и нижнего конца сигмовидной кишки. Оставшуюся ее часть соединяют с сигмовидной кишкой. При этом сохраняется нервный аппарат и анус. Для быстрого заживления иногда накладывают временную колостому, которую убирают после повторной операции примерно через два месяца.

• Низкая передняя резекция - осуществляется при удалении патологии в средней части прямой кишки. В этом случае иссекается поврежденная часть сигмовидной и вся прямая кишка, кроме ануса. Резервуарная функция кишки утрачивается. Место для накапливания каловых масс формируют из низведенной кишки, которая расположена выше. Сигмовидную кишку соединяют с прямой анамостозом. Почти во всех случаях накладывают стому для разгрузки в течение нескольких месяцев.
• Брюшно-анальная резекция - производится со стороны брюшной полости и ануса. Резекция прямой кишки делается, когда патология расположена близко к анусу, но его не затрагивает. Удалению подлежит часть сигмовидной кишки, полностью прямая с долей анального сфинктера. Оставшуюся сигмовидную кишку используют для формирования анастомоза с частью анального сфинктера.
• Брюшно-промежуточная экстирпация - через два разреза, один из которых на - животе, а другой - вокруг анального канала. В этом случае резекции подлежит прямая кишка, анальный канал и мышцы анального сфинктера. Кал отводится через сформированную стому.

Техника проведения резекции

Операция по удалению части прямой кишки может быть выполнена двумя способами: с использованием лапаротомии или лапароскопии. При лапаротомии делается разрез вдоль нижней части живота. Хирург получает хороший обзор для всех проводимых манипуляций. Лапароскопический метод подразумевает несколько небольших отверстий для введения в брюшную полость хирургических инструментов. Техника резекции прямой кишки открытым способом заключается в следующем:

• Производится обработка операционного поля и делается разрез брюшной стенки. Внимательно осматривается полость живота и находится пораженный участок.
• Этот участок изолируется наложением зажимов и удаляется до здоровых тканей. Одновременно иссекают часть брыжейки с сосудами, питающими кишку. Перед удалением сосуды перевязываются.
• После иссечения новообразования концы кишки сшивают, и она может снова функционировать.

При переходе от одного этапа операции к другому хирург делает смену инструментов, чтобы избежать инфицирования содержимым кишечника.

Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки

Как упоминалось раньше, резекция может быть выполнена не только открытым способом, но и с помощью лапароскопии. В этом случае делается несколько отверстий, в которые вводится лапароскопический инструментарий. Отработанная методика проведения таких операций приобретает все большую популярность из-за малой травматичности больного и ряда других преимуществ. Операция передней резекции прямой кишки на верхних отделах начинается с пересечения сосудов. Затем выделяется пораженная часть кишки и выводится через небольшое отверстие в передней брюшной стенке наружу, где производят резекцию, а концы кишки сшивают.

Те же этапы выполняются при резекции нижних отделов ободочной кишки. Анастомоз (соединение двух частей кишки) проводится, исходя из анатомических условий. При достаточной длине петли участок с опухолью через отверстие выводится наружу, делается его иссечение, концы сшиваются. В противном случае, когда длина кишки не позволяет вывести ее наружу, резекция и соединение концов производится в брюшной полости, с использованием специального циркулярного сшивающего аппарата.

Преимущества лапароскопической операции

Опытным путем установлено, что результаты операций, проведенных лапароскопическим методом, по качеству не уступают результатам резекции прямой кишки, выполненных с использованием лапаротомии (открытым доступом). Кроме того, имеют следующие преимущества:

• доставляют меньше травм;
• короткий срок реабилитации и восстановления больного после оперативного вмешательства;
• незначительный болевой симптом;
• отсутствие нагноений и послеоперационных грыж;
• малый процент осложнений в начальном и отдаленном периоде.

Недостатки лапароскопии

К недостаткам можно отнести:

• Метод лапароскопии осуществить технически не всегда возможно. Бывает безопаснее для больного выполнить операцию открытым доступом.
• Для проведения резекции требуется дорогой инструмент и оборудование.
• Операция имеет свою специфику и выполняется высококвалифицированными специалистами, обучение которых требует определенных средств.

В некоторых случаях в процессе операции, которая начата методом лапароскопии, переходят на лапаротомию.

Что будет после операции?

После резекции прямой кишки больной переводится в реанимационное отделение, где он будет приходить в себя от наркоза. Затем пациента помещают в палату отделения хирургии для прохождения дальнейшей реабилитации. В первое время после операционного периода питание больному вводится внутривенно с использованием капельницы. Спустя семь дней разрешается переходить на употребление обычной еды, приготовленной в жидком виде. Постепенно осуществляется перевод на твердую пищу. Для быстрого выздоровления большое влияние оказывает двигательная активность, поэтому пациенту рекомендуется ходить и выполнять упражнения для дыхательной системы. Примерно через десять дней больного выписывают, но лечение еще будет продолжаться в отделении онкологии.

Резекция при полипах

Полипы прямой кишки - это опухолевидные образования, в основном имеющие доброкачественный характер. Но иногда их природа изменяется, и они становятся злокачественными новообразованиями. В этом случае радикальным методом лечения является резекция рака прямой кишки.

При наличии полипов, имеющих симптомы малигнизации, иссекается часть прямой кишки или она удаляется полностью. Длина удаляемого участка зависит от степени поражения полипа. При распространении ракового процесса на близлежащие участки прямой кишки удаляется вся пораженная часть. А если появились метастазы, то иссечению подлежат и лимфоузлы.

Типы соединений кишечника после резекции

Удалив аномальный участок кишечника, врач должен соединить оставшиеся концы или наложить анастомоз. Противоположные концы кишечника могут отличаться по величине диаметра, поэтому часто возникают технические трудности. Хирурги используют три типа соединений:

• Конец в конец - это самый физиологичный и часто используемый способ для воссоздания цельности кишечника.
• Бок в бок - используется для соединения концов, когда их диаметры не совпадают.
• Бок в конец - применяется для соединения разных отделов кишечника.

Для сшивания используют ручной или аппаратный шов. При технической невозможности восстановления кишечника или для быстрого воссоздания его функций используют наложение колостомы (выводного отверстия) на переднюю стенку живота. С помощью ее каловые массы собираются в специальный калоприемник. Временную колостому удаляют через несколько месяцев, а постоянная остается до конца жизни.

Последствия резекция прямой кишки

Проведенная операция по удалению части прямой кишки иногда имеет и отрицательные последствия:

• При нарушении стерильности в операционной или инструментов возникает инфицирование раны. В этом случае образуется покраснение и нагноение шва, у больного поднимается температура, наблюдаются озноб и слабость.
• Возникновение внутреннего кровотечения. Оно опасно тем, что проявляется не сразу.
• При рубцевании кишечника может возникнуть кишечная непроходимость. В этом случае потребуется повторная операция для ее устранения.
• Анастомозит - это возникновение воспалительного процесса на месте соединения концов прямой кишки. Причины воспаления - реакция организма на шовный материал, плохая адаптация сшитых слизистых, травма тканей во время операции. Заболевание имеет хроническую, катаральную или эрозивную форму.

После резекции прямой кишки прооперированные органы продолжают функционировать и могут травмироваться каловыми массами. Для предупреждения травм больной должен строго соблюдать режим питания, рекомендованный врачом, и исключить физические нагрузки в течение полугода.

Питание в послеоперационный период

В послеоперационный период особо важно соблюдать специальную диету, чтобы она не травмировала кишечник, не вызывала процессов брожения и диареи. В первые сутки после операции больной голодает, необходимые витамины и минералы вводятся внутривенно. В течение двух недель исключаются кисломолочные продукты, бобовые, сырые овощи и фрукты. В последующем диета не сильно ограничивает рацион прооперированного больного. Примерное меню после резекции прямой кишки:

• Утром выпить стакан кипяченой чистой воды. Спустя полчаса съесть овсяную кашу, приготовленную на воде, добавив в нее небольшое количество грецких орехов, и выпить чашку киселя.
• Через три часа для перекуса использовать яблочное пюре.
• На обед подойдет суп с гречневой крупой и рыбными кнелями, и чай, заваренный травами.
• Полдник состоит из горстки сухариков и стакана кефира.
• На ужин можно употребить рисовую кашу, куриные котлеты на пару и компот.

Для приготовления блюд существует множество различных рецептов, чтобы питание было разнообразным можно ими воспользоваться.

Профилактика рака прямой кишки

В целях профилактики рака прямой кишки следует вести здоровый образ жизни, дышать свежим, чистым воздухом, пить качественную воду, употреблять в пищу больше продуктов растительного происхождения и ограничить использование животных жиров. Важным фактором является вторичная профилактика, своевременное выявление полипов и их удаление. Велика вероятность выявить раковые клетки в полипе, величина которого составляет более пяти сантиметров. Полип развивается очень медленно в течение 10 лет. Это время и используют для профилактического обследования, которое начинают проводить с пятидесятилетнего возраста у лиц, не имеющих факторов риска развития рака прямой кишки. Для тех, кто предрасположен к возникновению раковых опухолей, профилактические мероприятия начинаются на десять лет раньше. Важно при появлении подозрительных симптомов в работе кишечника сразу обратиться к врачу и пройти обследование, чтобы не подвергаться резекции прямой кишки.

Проведение операции

Операция проводиться под общей анестезией. Врач-хирург выполняет рассечение передней брюшной стенки и производит ревизию кишечника. Затем сегмент прямой кишки вместе с опухолью удаляется, производиться сшивание части сигмовидной и прямой кишки двухрядным швом. В результате операции естественное опорожнение кишечника и сфинктер сохраняются.

Послеоперационный период

Продолжительность пребывания в стационаре может составлять около 5-10 дней. Сразу после операции, пациент помещается в отделение интенсивной терапии на несколько дней. В этот период питание происходит внутривенно, а прямую кишку регулярно промывают антисептиками. Так же требуется соблюдение диеты в первые месяцы после операции.

Создание соединение между сигмовидной и прямой кишкой в глубине малого таза является технически сложным. Эта операция требует прекрасной квалификации хирурга и соответствующего оснащения клиники. Всем необходимым оборудованием располагает научно-практический центр хирургии. Специально подобранное хирургическое оборудование, комфортабельные палаты стационара и интенсивной терапии, максимально способствуют позитивному настрою пациентов и их быстрому восстановлению после вмешательства.