Злокачествени тумори на ларингофаринкса, лечение. Граница с ларинкса - линия, минаваща по свободния ръб на епиглотиса, ръбът на аритеноида се сгъва до върха на аритеноидния хрущял

По отношение на честотата на тумори във фаринкса ларингофаринкса (долната част на фаринкса) заема 2-ро място. Горната граница на ларингофаринкса е линията на долната част на орофаринкса на нивото на големия рог на хиоидната кост и горния ръб на свободната част на епиглотиса, разположена перпендикулярно на задна стена фаринкса; долната граница е равнината, минаваща по долния ръб на крикоидния хрущял. Границата с ларинкса е линия, минаваща по свободния ръб на епиглотиса, ръба на аритеноидно-епиглотисните гънки и аритеноидния хрущял. Най-често туморите се развиват в пириформния синус (70-80%). В областта зад крикоидния хрущял и на задната стена рядко се появяват новообразувания.

Анатомични области и части на ларингофаринкса:

1) фарингеално-езофагеална връзка (зоната зад крикоидния хрущял) - простира се от нивото на аритеноидния хрущял и аритеноидно-супраглотичните гънки до долния ръб на крикоидния хрущял (задната повърхност на ларинкса) и образува предната стена на хипофаринкса;

2) пириформен синус - простира се от аритенопларингеалната гънка до горния ръб на хранопровода, странично ограничена от щитовидния хрущял, медиално от повърхността на аритеноидно-супраглотичната гънка, аритеноидния и крикоидния хрущял. Дъното на пириформния синус е на нивото на долния ръб на крикоидния хрущял.

Пириформният синус има:

а) медиалната стена;

б) страничната стена;

в) предната стена (ъгълът между медиалната и страничната стени);

3) задна стена - простира се от нивото на валекулите до долния ръб на крикоидния хрущял (вход към хранопровода). Регионалните лимфни възли за хипофаринкса са дълбоки цервикални лимфни възли, разположени по вътрешната югуларна вена и в субмандибуларна област... В ларингофаринкса, както и в други части, също се наблюдават доброкачествени и злокачествени новообразувания.

Доброкачествени тумори на ларингофаринкса

На доброкачествени тумори най-често се срещат папиломи и хемангиоми, по-рядко леи - и се развиват рабдомиоми, невроми, фиброми. Няма конкретни оплаквания за доброкачествени новообразувания. Пациентите съобщават за усещане чуждо тяло в гърлото, затруднено преглъщане и кървене с хемангиоми. Лечението на доброкачествени тумори е хирургично.

Злокачествени тумори (рак на ларингофаринкса)

Между злокачествени новообразувания Ларингофаринкс Преобладаващата форма на тумори са плоскоклетъчните карциноми. Неепителни тумори се наблюдават в 2-3% от случаите. Боледуват предимно мъже на 40-60 години.

Пириформен синусов рак

Ракът на пириформния синус е най-често срещаното първоначално място на рака на ларингофаринкса (45%), откъдето туморът бързо навлиза в ларинкса. Малко по-рядко ракът се появява на предната стена (17%) и расте в ларингофарингеалната гънка, епиглотиса и ларинкса. От задните секции на пириформния синус и зад крикоидната област туморите растат в хранопровода и ларинкса. По него растат тумори на задната стена, които също нахлуват в хранопровода.

Класификация на тумор на ларингофаринкса

Разпространението на процеса се определя съгласно according-класификацията.

ΤΝΜ-класификация

Т1 - туморът не излиза извън една анатомична част на ларингофаринкса и е с най-голямо измерение до 2 cm.
Т2 - туморът се простира отвъд една анатомична част на ларинкса или се разпространява до съседни структури, без да фиксира половината от ларинкса или надвишава 2 cm.
TK - тумор над 4 cm в най-голямото измерение или с фиксиране на половината от ларинкса.
T4a - туморът нахлува в съседни структури: щитовиден и крикоиден хрущял, хиоидна кост, меки тъкани шия (субхиоидни мускули. или подкожна мастна тъкан), щитовидната жлеза, хранопровода.
T4b - туморът се разпространява до предгръбначната фасция, каротидна артерия или медиастинални структури.

Забележка: N - регионални лимфни възли; М - отдалечени метастази; G - хистопатологична диференциация.

Клиничната картина на тумор на ларингофаринкса

В началния период туморите на ларингофаринкса като цяло и по-специално на пириформния синус нямат специфични симптоми, въпреки че метастази вече могат да бъдат открити на шията при редица пациенти. С цялото разнообразие от симптоми на заболяването зад крикоидния регион и крушовидния синус, основните са болката при поглъщане на слюнка и храна, често излъчваща се към ухото, затруднено дишане. Около 30-70% от пациентите се оплакват от увеличени лимфни възли на шията, често от двете страни.

При тумори зад крикоидната област по-ранен симптом е прогресивно затруднено поглъщане на храна.

Диагностика на тумора на ларингофаринкса

Извършват се следните диагностични мерки:

палпация на шията и подчелюстната област от двете страни;
орофарингоскопия;
огледална или фиброскопия на ларинкса и ларингофаринкса;
биопсия на тумор;
рентгенова снимка на орган гръден кош;
Ултразвук на шията;
общ анализ кръв, определяне на кръвна група и Rh-фактор, кръвен тест за RW и глюкоза, общ анализ на урината;
гастроскопия.

Преглед на пациента започва с палпация на шията. При фарингоскопия в началния период на туморен растеж често може да се види стеснен пириформен синус и оток на лигавицата. В този случай са необходими анестезия и анемизация на ларинкса и фаринкса, пириформният синус трябва да бъде „разтегнат” и внимателно да бъдат изследвани всички негови стени и дъно. Ако не бъде открит тумор, повторете изследването след 8-10 дни. В бъдеще се появява малък туберкулозен улцериран тумор, който заема една или няколко стени или запълва пириформния синус и се разпространява в ларинкса или други части на фаринкса. В този случай има оток и инфилтрация на половината ларинкс, неговата неподвижност и затруднено дишане.

Лечение на рак на ларинкса

Лечението на рак за която и да е част от ларинкса е по-малко ефективно от лечението на рак за съседния ларинкс.

Радиационното лечение на рак на ларингофарингея дори с Τ Ι-T2 е ефективно в 20-30% от случаите. Най-добри резултати при рак на пириформния синус са получени след конвенционална или удължена ларингектомия едновременно с радикална едностранна или двустранна цервикална дисекция и последващо облъчване, което прави възможно получаването на петгодишно излекуване при 60-70% от пациентите. Понастоящем обаче неоадювантната полихимиотерапия и последващата лъчетерапия по радикална програма позволяват лечение консервативен метод при 40% от пациентите в рамките на три години. Следователно лечението на тумори на ларингофаринкса трябва да започне с полихимиотерапия и последващо лъчетерапия (40 Gy). Ако след втория курс на излагане на лекарството туморът не е намалял поне наполовина, пациентът трябва да се подложи на предоперативно облъчване и хирургическа интервенция... Интервенцията на лимфните възли зависи от наличието или отсъствието на метастази.

Предоставено с някои съкращения

Класификацията на туморите на ларингофаринкса характеризира морфологичната и клиничната специфичност на новообразуванията и е разделена на три части. КЛИНИКО-АНАТОМНИ ГРАНИЦИ И ОТДЕЛИ НА ЛАРИОФОПАТА

Горната граница е равнина, минаваща по горния ръб на свободния участък на епиглотиса, перпендикулярна на задната стена на фаринкса. Долна граница: равнина, минаваща по долния ръб на крикоидния хрущял.

Границата с ларинкса е линия, минаваща по свободния ръб на епиглотиса, ръба на аритеноидно-епиглотисните гънки и върховете на аритеноидния хрущял. Границата с устната кухина е равнина, минаваща по задната повърхност на предните небни дъги.

Анатомични отдели... Крушовидни джобове: ограничени отгоре от фарингеално-супраглотичните гънки, странично-вътрешната повърхност на щитовидния хрущял, медиално-фарингеалната повърхност на аритеноидно-супраглотичните гънки, аритеноидния и крикоидния хрущял. Надолу крушовидните джобове достигат нивото на долния ръб на крикоидния хрущял.

Крушовидните джобове се подразделят на следните анатомични части: а) медиална стена; б) странична стена; в) предната стена (ъгълът между медиалната и страничната стени).

Задната хипероидна област е задната повърхност на ларинкса и се простира от аритеноидния хрущял до долния ръб на крикоидния хрущял (входа на хранопровода) странично до задните ръбове на крушовидните джобове. Задната стена на ларингофаринкса, подобно на задната дуоденална област, е разделена от една и съща сагитална равнина на две анатомични части: а) дясната страна; б) лявата страна.

Областта на езиковата повърхност на епиглотиса и езиковите валекули. Анатомични части: а) дясна езикова валекула; б) лява езикова валекула; в) езиковата повърхност на епиглотиса.

ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ПРЕДВАРИТЕЛНОСТТА НА ЗЛОКАЧНИТЕ ТУМОРИ ПО КЛИНИЧНИ ЗНАЦИ (ЕТАП)

Етап I. Тумор, който не надхвърля една анатомична част и не причинява ограничение на подвижността на съответната половина на ларинкса (туморът е ограничен до лигавицата и субмукозата). Регионални и отдалечени метастази не се откриват.

Етап II: а) тумор, който се разпространява в същата анатомична област и не причинява ограничение на подвижността на ларинкса (туморът е ограничен до лигавицата и субмукозата). Регионални и отдалечени метастази не се откриват; б) тумор, съответстващ на стадии I и II, но с наличието на единична изместена метастаза от страната на лезията на ларингофаринкса. Далечни метастази не се откриват.

Етап III: а) тумор, който се разпространява отвъд една анатомична област в границите на ларингофаринкса или тумор, съответстващ на етапи I и IIa, но причинява обездвижване на съответната половина на ларинкса (туморът нахлува в подлежащите тъкани). Регионални и отдалечени метастази не се откриват. б) тумор, съответстващ на стадии I, IIa и IIIa, с наличие на изместени регионални метастази, включително контралатерални. Далечни метастази не се откриват.

Етап IV: а) тумор, който се разпространява отвъд ларинкса до околните структури и органи (ларинкса, щитовидната жлеза, хранопровода, орофаринкса, меките тъкани на шията). Регионални и отдалечени метастази не се откриват; б) тумор с всякакъв размер, но с наличие на регионални изместени или отдалечени метастази.

Забележка. Разпространението на вторичните злокачествени тумори на ларингофаринкса, т.е. тези, които са преминали в ларингофаринкса от съседни органи, винаги се класифицира като стадий IV, според класификацията на злокачествените тумори на органа, който е мястото на тумора.

Клиника. Клинична проява тумори на ларинкса се среща относително рано и се изразява в нарушение на акта на преглъщане и болка... Често към тези симптоми се присъединяват дрезгавост и задавяне при хранене, което зависи от участието на една от половинките на ларинкса в процеса с нарушена подвижност. При улцерация на тумора има и обилно слюноотделяне, храчки с гнилостна миризма и примес на кръв. Когато туморът прерасне в меките тъкани на шията, на страничната повърхност на шията зад една от плочите на щитовидния хрущял се открива оток.

С увеличаване на размера на тумора възниква запушване на лумена на фаринкса с тумор и следователно пациентът губи способността да приема храна през устата. Често по страничните повърхности на шията по протежение на невроваскуларните снопове се палпират плътни възли различни размери - метастази. Регионалните метастази се определят от естеството на лимфния отток на ларингофаринкса. Метастазите в злокачествените тумори на ларингофаринкса са най-често локализирани в групите на дълбоки яремни, цервикални, ретрофарингеални и паратрахеални лимфни възли.

Диагностика. Злокачествени тумори Ларингофаринксът се диагностицира въз основа на клинични, инструментални, рентгенови и хистологични изследвания. При индиректна или директна фарингоскопия в един от пириформните синуси се определя туберкулозен тумор, разположен на една от стените му (обикновено външната). Туморът може да изглежда като плосък инфилтрат с язва.

Във всички случаи луменът на синуса е стеснен или напълно затворен, което е особено изразено, когато туморът се разпространи в ларинкса и обездвижването на съответната половина от него. Лигавицата на ларинкса отстрани на лезията обикновено е хиперемична, оточна. При улцерация на тумора, която обикновено се появява относително рано поради постоянна травма с хранителен болус, се появява болка, излъчваща се в ухото.

Характерен симптом е натрупването на слюнка в пириформния синус от засегнатата страна. С увеличаване на размера на тумора тези симптоми стават особено изразени: увеличава се трудността при преминаване на храната, появява се пресипналост поради ограничението на подвижността на едната половина на ларинкса. Рентгеновото изследване помага не само да се установи наличието на тумор, но и да се установят границите на лезията и връзката със съседните органи и тъкани. Последният етап на изследването е биопсия, която се извършва най-често с индиректна фарингоскопия с ларинксална кюрета.

Лечение... Като правило, комбинирани. На първия етап обикновено се предписва дистанционна гама терапия от две странични полета с размери 8X10 см. Облъчването се извършва ежедневно от едно поле с единична доза от 200 рад и обща фокална доза от 4500-6000 glad. В процеса на лъчелечение е необходимо внимателно наблюдение на състоянието на ларинкса, тъй като често се появяват явленията на съпътстващ перихондрит на неговия хрущял. За да се намали възможността за това усложнение, препоръчително е да се извърши облъчване под защитата на антибиотици, като се използва десенсибилизиращо средство медикаментозна терапия.

4-5 седмици след завършване на лъчелечението е необходимо да се извърши вторият етап - радикална операция, която е придружена от резекция в случай на рак на ларингофаринкса цервикален хранопровода с използването на редица пластични операции през следващите месеци за възстановяване на приемствеността храносмилателен тракт.

След 1 1 / 2-3 месеца, след завършване на формирането на фаринго- и езофагостома, се създава изкуствен фаринкс и горната трета на хранопровода. За изпълнението на тази задача са предложени множество методи. Повечето автори смятат за най-подходящо използването на един или повече кожни педикулярни или спирални клапи или пластика с локални тъкани. При големи дефекти на фаринкса най-добрият ефект се постига при използване на клапи на Филатов. Стъблото се придвижва към шийката, където се образува изкуствената част на фаринкса и горната трета на хранопровода.

Прогноза... Лошо. Подобряването на резултатите от лечението на пациенти със злокачествени тумори на ларингофаринкса е възможно само ако методите се подобрят. ранна диагностика и ранно насочване на пациенти към лекар.

Ракът на ларинкса е злокачествено образувание, локализирано в долната част на фаринкса. На начална фаза прогресията на заболяването не показва никакви симптоми, поради което продължава да остава невидима дълго време. В бъдеще пациентът започва да показва силна болка, усещане за нещо чуждо в гърлото, изпотяване, усещане за парене, повишено слюноотделяне, пресипналост, кашлица, дихателни нарушения. Тежестта на първите признаци на заболяването ще зависи пряко от местоположението на неоплазията.

Описание на заболяването

Ракът на пириформния синус на ларинкса се отличава с агресивното си развитие, води до появата на ранни метастази при пациента. Диагнозата се установява, като се вземат предвид резултатите след ултразвук на шията, ЯМР и КТ на ларингофаринкса, фиброфар-риноларингоскопия заедно с биопсия. Терапевтичните мерки се извършват чрез резекция на пириформния синус, уголемяване на ларингектомия, химиотерапия, лъчетерапия и лимфаденктомия.

Характеристики на рак на пириформния синус

Ракът на хипофарингеята е определение, което се използва за описване на злокачествени тумори в горната част на храносмилателния тракт, включително ларинкса и фаринкса. Както при много други обозначения на подсайта, отличителни черти с хипофарингеален рак с анатомична, а не патофизиологична форма. Като цяло този вид рак се отнася до рак на шията и главата.

Кистата на пириформния синус на ларинкса е наречена така поради местоположението си. Това включва страничните, задните, средните стени на фаринкса, както и крикоидната зона.

Много форми на злокачествени тумори се образуват именно в пириформния синус. Болестта е често срещана. В САЩ и Канада около 56 до 85 процента от хипофарингеалните карциноми се диагностицират в пириформния синус. От 10 до 20 процента от такива образувания се образуват на задната стена на фаринкса, а от 3 до 5 процента - в напречната област.

Анатомия на ларинкса с пириформен синус

Ларингофаринксът е зоната между орофаринкса (нивото на хиоидната кост) и хранопровода (долната част на крикоидния хрущял). Самият ларинкс може да се нарече структура, отделяща се от фаринкса, тъй като е леко отпред, изпъкнала извън него. Пириформният синус е изпълнен с мекотъканно съдържание, в което онкологията бързо се разпространява. Туморните образувания със злокачествен характер при рак на хипофарингея се разпространяват, като правило, без да излизат извън границите на синусите.

Ларинксът съдържа три отделни сегмента на фаринкса. Широко е отгоре, тъй като размерът му се увеличава, тя се стеснява значително към долната част на крикофарингеалните мускули. Отпред такъв орган е ограничен от задната повърхност на крикоидния хрущял. В две противоположни страни на фаринкса се образуват крушовидни синуси или ямка (поради тази причина се е появило името на такава част от тялото). По този начин анатомията на пириформния синус на ларинкса се разбира от мнозина.

Както и в други случаи, ракът на шията или главата се диагностицира при 95% от всички тумори със злокачествен характер, образуват се новообразувания върху лигавицата, поради което това състояние се обозначава като плоскоклетъчен карцином... Предраковото състояние на лигавицата може бързо да се промени в хиперпролиферативна форма, която с течение на времето ще започне активно да прогресира, да се увеличава по размер и да се премества в близките тъкани. След това раковите клетки се разпространяват в лимфните възли, опасно заболяване нарушава работата на други органи в тялото, което провокира развитието на метастази.

Честота на откриване

Фарингеалният рак се диагностицира при 7 процента от всички видове рак на горните дихателни пътища и храносмилателния тракт. Ракът на ларинкса е 4-5 пъти по-висок от честотата на рак на ларинкса. Сега на планетата всяка година ракът на ларинкса се диагностицира при 125 хиляди души.

Мъжете страдат от тази форма на заболяването три пъти по-често от жените. Но въпреки това, онкологичните процеси във фарингеално-хранопровода при жените са по-чести. Лекарите смятат, че болестта се развива поради неправилно съставена диета (при ядене на твърде много нездравословна храна или когато в ежедневно консумираните продукти има недостатъчно съдържание на витамини и полезни микроелементи). Честотата на това заболяване също е значително различна при различните националности: афро-американците страдат от рак на ларинкса и фаринкса много повече от другите раси.

Какво казват лекарите за рака?

Биологичните реакции на фарингеалния карцином се различават от обикновения рак на ларинкса. Фарингеалните карциноми най-често не водят до развитие на изразени симптоми, така че пациентите продължават да не знаят за своето заболяване дълго време. Поради тази причина крайната прогноза, определена от лекаря, обикновено е неблагоприятна. Скоростта на развитие и разпространение на метастази при рак на пириформния синус е много висока.

Също така, при такова заболяване се отбелязва висока степен на увреждане на лимфните възли, тя варира от 50 до 70 процента от общите случаи на увреждане. Около 70 процента от пациентите, които отиват на лекар поради появата на неприятни симптоми, получават диагноза „рак на стадий III“ от специалист. При повечето пациенти се откриват метастази и засегнати лимфни възли. Броят на отдалечените метастази при развитието на рак на левия пириформен синус (или отдясно) остава толкова висок, колкото при други форми на рак на шията и главата.

Прогнозата за всяка форма на рак ще зависи пряко от етапа на развитие на образуването на тумора, общия му размер, тежестта на заболяването, симптомите и здравословното състояние на пациента по време на развитието на заболяването. Ракът от степен Т1-Т2 дава на пациента още пет години живот (това се случва в 60 процента от случаите), но при наличие на рак Т3 или Т4 степента на оцеляване рязко намалява, оцеляват само до 17-32 процента. Продължителността на живота от пет години за всички стадии на рака е около 30 процента.

Какви фактори влияят върху продължителността на живота на пациента?

Има определени фактори, които влияят върху прогресията рак на пириформис синус и намалява времето на живот на пациента. Те включват:

пол и възрастова категория на пациента;
раса (важно е да се помни, че афро-американците са най-засегнати от това поражение);
оценка на представянето на Карновски (пациенти с недостатъчно телесно тегло, с лошо хранене и не получаващи необходимото количество хранителни вещества, минерали и витамини, като правило, имат лоша прогноза);
туморни образувания (стадий на развитие на заболяването, степен на разпространение и локализация);
хистология (особености на границите на образуването на тумора, бързината на разпространението на клетките до близките тъканни места след облъчване);
място на локализация на образуването на тумор;
общия размер на рака в напречно сечение.

Ускорено развитие на поражението

Отрицателни фактори, водещи до ускорено развитие на заболяването:

редовно пушене;
пиене на прекомерни количества алкохолни напитки (ежедневно или 3-4 пъти седмично, поява на алкохолизъм);
синдром на Плъмър-Винсън;
раздразнителен процес във фаринкса в резултат на гастроезофагеален или ларинготрахеален рефлукс;
наличието на предразположение към болестта на генетично ниво;
лошо съставено хранене, липса на храни, обогатени с витамини и хранителни вещества.

Симптоми на заболяването на пациента

Първият етап от развитието на пириформния синусов рак при хората понякога говори за себе си със следните неприятни симптоми:

силен главоболие;
наличие на кървене;
редовна кашлица, смесена с кръв;
проблеми с преглъщането на храна;
частична аспирация;
с образуване на тумор голям размер пациентът може да развие обструкция на дихателните пътища;
бърза загуба на тегло поради недохранване (пациентът спира да яде храна в точното количество, тъй като му носи неприятни усещания при преглъщане);
образуването на тумор може активно да се развие в областта на ларинкса.

Хипофарингеалните тумори със злокачествен характер се считат за много опасни; те могат да достигнат огромен размер за кратък период от време. Колкото по-голям е туморът, толкова повече се появяват основните симптоми на заболяването.

Допълнителни знаци

Също така, лекарите идентифицират допълнителни симптоми на заболяването:

усещане за чужд предмет в гърлото;
дисфагия;
увеличаване на размера на лимфните възли;
чувство на горчивина в устата, наличие на неприятна миризма;
наличието на подпухналост на врата и лицето сутрин веднага след събуждане.

Продължителността на асимптоматичния ход на заболяването може да варира от два до четири месеца. На по-късните етапи от развитието на заболяването гласът на пациента става дрезгав, телесното му тегло бързо намалява, храчките и слюнката излизат заедно с кръвта. При около 70 процента от пациентите болестта провокира фатален изход все още на третия етап от развитието.

Диагностика

Диагностичните мерки за откриване на ларингофарингеален рак ще започнат с щателен преглед на шията и главата. За това се извършва палпация или оптично изследване с помощта на гъвкав ендоскоп. Типични визуални симптоми на ларингофарингеален рак - развитието на язви на лигавиците, в пириформния синус може да се натрупва голям брой слюнка с вискозна консистенция, освен това е възможно да се определи тежък оток една или две гласни струни наведнъж, асиметрия на сливиците, хиперкератоза или еритематоза на лигавицата.

Освен това лекарят оценява състоянието на нервите на черепа, подвижността на челюстта, проверява състоянието на белите дробове и открива възможна инфекция в тях. хронична форма... Изследването на крайниците помага да се идентифицират периферни съдови заболявания или симптоми на напреднала белодробна болест и вторичен рак на белия дроб.

Около 30% от пациентите имат развиващо се допълнително заболяване по време на диагностициране на рак на пириформния синус.

Провеждане на терапевтични мерки

Както и при другите онкологични заболявания главата и шията, злокачествените тумори на пириформния синус се лекуват със следните методи:

хирургическа интервенция;
курс на химиотерапия;
лъчетерапия.

В допълнение се използва подтип на хирургично отстраняване - трансорална лазерна резекция. Поради специфичната си локализация има висок риск частична или пълна загуба на глас, освен това операцията може да усложни процеса на хранене, дъвчене, преглъщане, а също и да влоши дихателната дейност.

Клиничната проява на тумори на ларингофаринкса настъпва относително рано и се изразява в нарушение на акта на преглъщане и болка. Често към тези симптоми се добавят дрезгавост и задавяне при хранене, което зависи от участието на една от половинките на ларинкса в процеса с нарушена подвижност. При улцерация на тумора има и обилно слюноотделяне, храчки с гнилостна миризма и примес на кръв. Когато туморът прерасне в меките тъкани на шията, на страничната повърхност на шията се появява оток зад една от плочите на щитовидния хрущял. С увеличаване на размера на тумора възниква запушване на лумена на фаринкса с тумор и следователно пациентът губи способността да приема храна през устата.

Често на страничните повърхности на шията, по протежение на невро-съдовите снопове, се палпират плътни възли с различни размери - метастази. Регионалните метастази са предопределени от естеството на лимфния отток на ларингофаринкса.

Както посочват Ю. Н. Андрюшин и Ю. Е. Виренков, отклоняващите се лимфни съдове на ларингофаринкса вървят в две посоки - предна и задна. Лимфните съдове на предния сноп, събиращи лимфа от предната и част от страничните стени на фаринкса, я отнасят към групата на горните дълбоки цервикални лимфни възли. Задните отклоняващи лимфни съдове, събиращи лимфа от задната и страничната стена на фаринкса, се изпращат към групата на средните дълбоки цервикални лимфни възли и по-рядко към дълбоките лимфни възли от долната югуларна група. Задните лимфни съдове на ларингофаринкса се вливат във фарингеалните и паратрахеалните лимфни възли.

По този начин, поради особеностите на изтичането на лимфата, метастазите при злокачествени тумори на ларингофаринкса са най-често локализирани в групите на дълбоки югуларни цервикални и паратрахеални лимфни възли.

Диагностика тумори на ларингофаринкса се основава на данни от клинични, инструментални рентгенови и хистологични методи за изследване. При непряка или директна фарингоскопия в един от пириформните синуси се определя туберкулозен тумор, разположен на една от стените му (обикновено външната). Туморът може да изглежда като плосък инфилтрат с язва. Във всички случаи луменът на синуса е стеснен или напълно затворен, което е особено изразено, когато туморът се разпространи в ларинкса и обездвижването на съответната му половина. Лигавицата на ларинкса отстрани на лезията обикновено е хиперемична, оточна поради нарушена циркулация на кръвта и лимфата. При язва на тумора, която се появява, като правило, относително рано поради постоянна травма с хранителна бучка, се появява болка, излъчваща се в ухото. Характерен симптом е натрупването на слюнка в пириформния синус от засегнатата страна. С увеличаване на размера на тумора тези симптоми стават особено изразени: увеличава се трудността при преминаване на храната, появява се пресипналост поради ограничението на подвижността на едната половина на ларинкса.

При диагностицирането на злокачествени тумори на ларингофаринкса рентгеновото изследване е от голямо значение, което помага не само да се установи наличието на тумор, но и да се установят неговите граници и връзка със съседните органи и тъкани. Последният етап на изследването е биопсия, която се извършва най-често с индиректна фарингоскопия с ларинксална кюрета.

Тъй като всички наши 127 пациенти бяха приети за лечение с широко разпространени лезии (стадии III и IV), горните симптоми бяха ясно изразени при тях и диагнозата не беше трудна. Регионални метастази са наблюдавани при 56% от пациентите. Обърнато е внимание на факта, че значителен брой пациенти от тази група имат изразено съпътстващо възпаление от хрущяла на ларинкса. При 62 пациенти рентгенографски се отбелязва разпространението на тумора в горната трета на хранопровода. Най-често туморът е локализиран на задната и страничната стена на долните отдели на пириформния синус.

При лечение на пациенти с рак на ларингофаринкса все още има много нерешени проблеми. Понастоящем тяхното лъчелечение не може да се счита за задоволително. Ackerman и Regato, лекувайки 445 пациенти с рак на ларингофаринкса с лъчева терапия, наблюдават излекуване само при 7,6% след проследяване в продължение на 5 години. В клиниката в Стокхолм 9,5% от 242 пациенти са излекувани с помощта на лъчева терапия. Baclesse показва, че от 525 пациенти 6,3% са излекувани. През последните години, във връзка с използването на мегаволтажна лъчева терапия, тези резултати бяха подобрени до известна степен, както се съобщава на IX Международен конгрес по противоракови заболявания. По този начин Pearson постигна излекуване при 20% от пациентите.

Според други автори ракът на ларинкса трябва да се лекува с комбиниран метод. Leroux-Robert и Ennyer комбинираха лечение на 71 пациенти с рак на ларингофарингея, получавайки лечение при 52%, а 30 пациенти претърпяха радикална ексцизия на регионални лимфни възли. Според други автори броят на излекуваните пациенти с комбинирания метод е около 30%. Някои хирурзи за злокачествени тумори на ларингофаринкса използват както лъчеви, така и хирургични и комбинирани методи. И така, Mac Comb et al. Публикува данни за лечението на 182 пациенти с тази локализация на тумора. От тях лъчевото лечение е извършено при 62, хирургично - при 51 и комбинирано - при 69 пациенти. Нещо повече, в последната група 56 пациенти са оперирани на първия етап. От 182 пациенти излекуването е постигнато при 26% с проследяване в продължение на 3 години и при 18,8% при 5-годишно проследяване. Трябва да се отбележи, че при комбинирания метод на лечение са постигнати най-добри резултати, докато само с облъчване или само хирургично лечение броят на излекуваните не надвишава 13-15%.

По този начин горните данни потвърждават предимството на комбинирания метод на лечение, въпреки че той дава и неудобни резултати. Всичко това предполага необходимостта от по-нататъшно проучване на злокачествени тумори на ларингофаринкса.

Започваме да лекуваме пациенти с ларингофарингеален рак чрез дистанционна гама терапия от две странични полета с размери 8x10 см. Облъчването се извършва ежедневно от едно поле, еднократна доза от 200 glad, обща фокусна 4500-6000 glad. В процеса на провеждане на лъчелечение е необходимо внимателно наблюдение на състоянието на ларинкса, тъй като често се появяват явленията на съпътстващ ларингеален перихондрит. За да се намали възможността за това усложнение, препоръчително е да се извърши облъчване под защитата на антибиотици с използване на десенсибилизираща лекарствена терапия. 4-5 седмици след завършване на лъчелечението е необходимо да се извърши вторият етап - радикална операция, на която пациентите обикновено се съгласяват рядко. Радикална операция за рак на ларингофаринкса се състои в пълното отстраняване на ларинкса и ларингофаринкса с резекция на шийния хранопровод, с използване на редица пластични операции през следващите месеци за възстановяване на приемствеността на храносмилателния тракт. Операцията на удължена екстирпация на ларингофаринкса с резекция на цервикалния хранопровод обикновено започва с трахеотомия, която обикновено се извършва под локална инфилтрационна анестезия. Интубационната анестезия се извършва чрез трахеостомия с помощта на азеотропна смес.

Най-удобният Т-образен разрез на кожата, тъй като позволява широк достъп до ларинкса и фаринкса. Кожните присадки се отделят. Стернохиоидните и гръдно-щитовидните мускули на ларинкса се трансектират. Освобождават се страничните части на ларинкса и горната трета на трахеята. Пресечете провлака щитовидната жлеза, чиито лобове са изнесени навън от трахеята. Предната повърхност на хиоидната кост се освобождава.

От двете страни ларингеалните невроваскуларни снопове са вързани и кръстосани. Трахеята се трансектира между 3-ти и 4-ти пръстен. След това се отваря достъп до ларингофаринкса и цервикалния хранопровод. В зависимост от степента на поражение на ларингофаринкса, хранопроводът се трансектира напречно на или под входа на хранопровода. Пънчето на хранопровода, след леко мобилизиране, се зашива върху кожата в лявата надключична област. Освен това ларинксът заедно с хипофаринкса и част от горната трета на хранопровода се отстраняват отдолу нагоре заедно с хиоидната кост. След отстраняване на горните органи, кожните присадки се поставят върху предгръбначната фасция и се зашиват. AT горна секция шията е оформена от фарингостома, в долната - над дръжката на гръдната кост - трахеостомия чрез зашиване на кожата към стените на фаринкса и трахеята.

Храненето през първите 8-10 дни след операцията е препоръчително да се извършва парентерално (интралипид и аминозол), през следващите дни с помощта на гумена тръба, вкарана през езофагостомията.

След един и половина до три месеца, след завършване на формирането на фаринго- и езофагостома, е показан вторият етап от операцията - създаването на изкуствен фаринкс и горната трета на хранопровода. За да изпълните тази задача, различни начини пластмаси от тъкани или органи на самия пациент или от изкуствен материал. Публикувани са множество трудове, посветени на проблемите с пластиката на кръговите дефекти на фаринкса и шийката на хранопровода, възникнали след операции при злокачествени тумори. Повечето автори признават най-подходящото използване на един или повече кожни педикулярни или спирални клапи или пластична хирургия с локални тъкани.

Използването на хомо- или алопластични материали все още не дава достатъчно добри резултати и изисква допълнително проучване. Често алопластичните тръби се отхвърлят, съдържанието на фаринкса се просмуква в областта на анастомозата и възниква рубцова обструкция на изкуствено създадената част на фаринкса. Всички тези процеси са показани в експерименталните трудове на В. П. Мелникова.

Ние вярваме, че методът на пластична реконструкция на фаринкса трябва да бъде решен, като се вземат предвид много обстоятелства. Пластичната хирургия на фаринкса с локални тъкани е възможна само при добра подвижност на кожата на шията и относително малък дефект на тъканите между фаринго- и езофагостомия (метод на Гакер). Обикновено се използва този вид пластмаса, при условие че част от лигавицата на задната фарингеална стена е запазена.

При големи дефекти на фаринкса най-добрият ефект се получава при използване на клапи на Филатов, събрани или на предната стена на гръдния кош, или в областта коремна стена... Впоследствие стъблото се придвижва към шийката, където се образува изкуствена част от фаринкса и горната трета на хранопровода.

От нашите 127 пациенти с рак на ларингофарингеята само на 15 имахме възможност да извършим комбинирано лечение: облъчване на първия етап, последвано от удължена екстирпация на ларингофаринкса и резекция на горната трета на хранопровода на втория етап. От тези 15 пациенти 13 са имали кератинизиращ плоскоклетъчен карцином, един е имал полиморфен клетъчен сарком и един е имал ангиосарком. При 12 оперирани пациенти, клапите на Филатов са използвани за образуване на изкуствен фаринкс, при 3 - операция на Гакер. За 5-11 години 5 души са здрави.

Останалите 112 пациенти са получили или палиативна лъчетерапия (65 души), или симптоматично лечение, тъй като разпространението на туморния процес и съпътстващите явления на ларингеален перихондрит не позволяват използването на радикално лечение. Пациентите не винаги понасяха добре радиационно лечение поради съпътстващи възпалителни и реактивни явления от фаринкса и ларинкса. При палиативна лъчетерапия 53% от пациентите са имали незабавно подобрение. Впоследствие всички тези пациенти умират от прогресията на туморния процес и аспирационната пневмония.

Както се вижда от нашите материали, подобряването на резултатите от лечението на пациенти със злокачествени тумори на ларингофаринкса е възможно само при условие на значително подобрение в ранната диагностика и стимулиране на ранното лечение на пациентите. Тогава методите на комбинирана и комбинирана терапия могат да бъдат по-ефективни, особено след като наличните в момента противоракови лекарства не дават ефект.