Дълбок ингвинален пръстен. Съдържанието на ингвиналния канал

Ингвиналният канал се намира в коремната стена в областта на слабините. Това е наклонена празнина. Той има:

• горната стена, която е ограничена от ръбовете на напречните и косите коремни мускули;
• долната стена, защитена от ингвиналния лигамент;
• задни и предни стени.

Описание на ингвиналния канал

Ингвиналният канал има пръстени, които са по-широки при мъжете, отколкото при жените. Това се дължи на факта, че семенната връв заема по-голям обем от маточния лигамент. В допълнение, в силната половина на населението тестисът се спуска през този орган, така че структурата на ингвиналния канал е малко по-различна. Поради това вродената херния в тази област е по-често срещана при мъжете.

Горната стена е разделена от косите и напречните коремни мускули, но при мъжете все още има малък мускулен пакет, с който тестисите могат да се издигнат. Този мускул достига до тях през ингвиналния канал.

Задната стена е разделена от transversus abdominis fascia, която преминава в ингвиналния лигамент. Ингвиналният канал също съдържа пръстен на повърхността. Той се намира над лигамента, сухожилията, които го ограничават, се разминават тук. Те са разделени на следните крака:

• медиален, който е прикрепен към симфизата;
• странично, расте в пубисния туберкул.

Ингвиналният канал е уязвим за херния, тъй като се счита за слаба зона, която може да доведе до изпъкване на органи.

Слаби места, които се намират на коремната стена

Има такива слаби места на коремната стена:

1. Ингвиналният канал, както и неговите ями. От тези ями се появяват ингвинални хернии.
2. Надвезикалната ямка, която се намира между гънките на перитонеума близо до пъпа (вляво и вдясно), които се намират над пикочния мехур. Тук освен ингвиналните могат да се наблюдават и плъзгащи хернии.
3. Вътрешен бедрен пръстен. В този случай феморалните хернии се появяват в ингвиналния лигамент и гънка.
4. Обтураторен канал.
5. Пъпен пръстен. Тук се появяват пъпните хернии.
6. Бяла линия, в която се появяват дефекти на апоневрозата.

Дълбок и повърхностен ингвинален пръстен

Стените на ингвиналния канал имат дълбок ингвинален пръстен. Ако го разгледаме от коремната кухина, това е вдлъбнатина в средата на ингвиналния лигамент. Намира се срещу ингвиналната ямка.

Но повърхностният пръстен е разположен над срамната кост, ограничен до краката на наклонения коремен мускул, който се намира отвън. Има медиален ръб отгоре и страничен ръб отдолу.

Нарушения, които се наблюдават в ингвиналния канал

Анатомията на ингвиналния канал е такава, че тази част на тялото не е имунизирана от нарушения. Някои органи могат да започнат да излизат през този канал и това явление се нарича ингвинална херния. Не трябва да забравяме, че както жените, така и мъжете имат важни органи тук, като съответно маточната връзка и семенната връв.

Ингвиналният канал е защитен от всички страни с мускули. Понякога налягането може да започне да се увеличава в коремната част, вътрешните органи се притискат един към друг, започват да се избутват настрани, след което намират слабо място и започват да излизат.

Проява на херния

Когато се появи ингвинална херния, областта на слабините започва да изпъква. Това може да се види в покой, както и при определени натоварвания. Например:

• повдигане на тежки предмети;
• когато се появи аденом на простатата;
• запек;
• кашлица.

В допълнение към зрителните промени, ингвиналната херния причинява тъпа болка в областта на слабините. Може да се появява постоянно или периодично да притеснява човек.

Преглед на ингвиналния канал от лекар

За изследване на ингвиналния канал не са необходими специални процедури. Лекарят преглежда пациента, след което установява точните му оплаквания, след което може да постави диагноза и да установи наличието на аномалии. В някои случаи наличието на херния се вижда визуално.

За да направи заключение за здравословното състояние на човек, лекарят изследва ингвиналния канал. Схемата е следната: вкарва малкия си пръст във външния пръстен. Ако този орган е наред, там може да влезе само върхът на пръста. Когато малкият пръст е вътре в пръстена, лекарят може да направи тест за кашлица. Това му позволява да усеща ударите.

Понякога, за да се проучи по-подробно ингвиналната херния, пациентът ще трябва да се подложи на ултразвук. Най-често се справят без него. Това изследване се използва само в сложни случаи.

Операции на ингвиналния канал

Хирургията се извършва в ингвиналния канал, когато други методи не са успели да се отърват от хернията. Тази процедура се извършва под местна анестезия. Но понякога обща анестезия се използва и когато пациентът е дете или човек с психични разстройства.

Етапи на работа:

1. Първо, лекарят прави разрез, който е успореден на ингвиналния лигамент.
2. Впоследствие той получава открит ингвинален канал, след което се търси херния, тъй като има ситуации, когато това не е толкова лесно да се направи. В този случай лекарят може да се нуждае от напрежение на пациента. Поради тази причина операцията се извършва само под местна анестезия.
3. Когато лекарят намери целта, той я дисектира.
4. След това специалистът оценява общото състояние на всички вътрешни органи.
5. Ако след прегледа лекарят не види аномалии, тогава всички органи, които са излезли, са потопени в корема.
6. След това херниалният сак се лигира и отрязва.
7. След това лекарят е изправен пред задачата да извърши пластична хирургия на ингвиналния канал. Има много методи, но те са много сходни един с друг. По принцип мускулите и фасцията се зашиват. Понякога специалист може да зашие специална мрежа към ингвиналния канал, която не уврежда органите.
8. Последният етап от операцията е окончателният шев.

И така, ингвиналният канал е прост орган, но всяко нарушение може да доведе до появата на херния. Основното нещо е да започнете своевременно лечение в случай на такъв проблем.

Ингвинален канал(лат. Canalis inguinalis)- проход в долната част на предната коремна стена, в който преминава семенната връв при мъжете и кръглата връзка на матката при жените.

Анатомия

Ингвиналният канал е сдвоена формация, която се намира отляво и отдясно в долната ингвинална област, непосредствено над медиалната половина на ингвиналния лигамент и странично от долната част на обвивката на сухожилието на правия коремен мускул.

Граници

Ингвиналният канал е по-лесен за пространствено визуализиране като цилиндър, простиращ се от дълбокия ингвинален пръстен до повърхностния ингвинален пръстен. За да се определят границите на ингвиналния канал, той обикновено се разглежда като куб с шест стени. С изключение на дълбокия ингвинален пръстен и повърхностния ингвинален пръстен, ингвиналният канал е ограничен от четири стени, обикновено наричани „предна стена“, „задна стена“, „горна стена“ и „долна стена“.

Посока

Ингвиналният канал е насочен косо отгоре надолу, отвън навътре и отзад напред. Неговата надлъжна ос спрямо ингвиналния лигамент образува ъгъл от 15°.

Размери

Дължината на ингвиналния канал при възрастен е 3,7-6 cm, ширината - 1-2,5 cm.

При мъжете ингвиналният канал е изпълнен със семенната връв, а при жените е изпълнен от кръглия лигамент на матката.

Сексуални характеристики

В допълнение към разликите в съдържанието, при мъжете ингвиналният канал е по-голям и по-развит.

Стени на ингвиналния канал

Един от начините да запомните границите на ингвиналния канал е да използвате мнемоничната фраза "MALT", която се "разгръща", започвайки от горната стена на ингвиналния канал обратно на часовниковата стрелка:

• М— мускули(мускули - горна стена)
• А— поневроза(апоневроза - предна стена)
• Л— l връзки(връзки - долна стена)
• T- t ransversalis / t endon(transversalis fascia / връзка сухожилие - задна стена)

Клинично значение

Ингвиналният канал е физиологично слабо място на предната коремна стена. При различни патологични обстоятелства отслабването на коремната стена и разширяването на отворите на ингвиналния канал може да доведе до образуване на херния.

Топографска анатомия на областта на слабините. Хирургична анатомия и хирургично лечение на ингвиналните хернии

Област на слабините

В областта на слабините ингвиналният триъгълник е разположен, ограничен: отдолу - от ингвиналния лигамент, медиално - от външния ръб на правия коремен мускул, отгоре - от перпендикуляр, спуснат от точката на границата между външната и средната трета на ингвиналния лигамент върху правия коремен мускул.

В рамките на ингвиналния триъгълник е ингвиналният канал.

Ингвинален канал

Ингвиналният канал е пролуката между широките коремни мускули, през които преминава семенната връв при мъжете и кръглата маточна връзка при жените. Този канал е разположен непосредствено над вътрешната половина на ингвиналния лигамент и има наклонена посока: отгоре надолу, отвън навътре и отзад напред. Дължината му при мъжете е 4-5 см; при жените е малко по-дълъг, но в сравнение с мъжете е по-тесен.

Стени на ингвиналния канал и ингвиналното пространство

В ингвиналния канал има 4 стени и 2 отвора. Предната стена на канала се счита за апоневрозата на външния наклонен коремен мускул, горната стена е долните ръбове на вътрешните наклонени и напречните коремни мускули. Долната стена се образува от долния ръб на ингвиналния лигамент, извит назад и нагоре; задната стена се образува от напречната фасция.

Разликата между горната и долната стена на ингвиналния канал в хирургията се обозначава като ингвинално пространство; има голямо значение в патогенезата на ингвиналните хернии. От медиалната страна е ограничен от външния ръб на обвивката на правия коремен мускул, както и от един от сноповете m.cremaster, започващ от тази обвивка. Формата и размерът на ингвиналното пространство варират значително.

Ориз. 1. Ингвинален триъгълник и повърхностен ингвинален пръстен

1 - голяма сафенозна вена на крака, 2 - долен рог, 3 - феморална вена, 4 - фалциформен ръб, 5 - сафенозна фисура, 6 - ингвинален лигамент, 7 - ингвинален триъгълник, 8 - външен наклонен коремен мускул, 9 - вътрешен наклонен коремен мускул , 10 – предна плоча на обвивката на прав коремен мускул, 11 – мускул на прав коремен мускул, 12 – медиален кръст, 13 – интерпедункуларни влакна, 14 – повърхностен ингвинален пръстен, 15 – латерален кръст, 16 – засегнат лигамент. (От: Синелников Р.Д. Атлас на човешката анатомия. - М., 1972.- Т. II.)

Задната стена на ингвиналния канал, образувана от напречната фасция, е укрепена от различно изразени сухожилни образувания: (falx inguinalis, lig.interfoveolare). Терминът "фалкс ингвиналис" (ингвинален фалкс, иначе лигаментът на Хенле) се отнася до свързаното сухожилие на вътрешните коси и напречни коремни мускули, разположено пред напречната фасция и по-развито във вътрешния ръб на ингвиналното пространство. Отвън напречната фасция в рамките на ингвиналното пространство е подсилена от interfoveolare, разположена между медиалната и латералната ингвинална ямка (фиг. 2).

Ориз. 2. Стени на ингвиналния канал и ингвиналното пространство

1 - семенна връв, 2 - повдигащ мускул на тестиса, 3 - ингвинален лигамент, 4 - външен наклонен коремен мускул, 5 - апоневроза на външния наклонен коремен мускул (aponeurosis t.obliqui abdominis externa), 6 - вътрешен наклонен коремен мускул, 7 - напречен коремен мускул, 8 – напречна фасция в ингвиналното пространство, 9 – повърхностен отвор на ингвиналния канал (медиален круз). (От: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)

Ингвинални пръстени

Външен отворингвиналният канал, иначе повърхностният ингвинален пръстен (anulus inguinalis superficialis), има триъгълна форма и е насочен навън и леко нагоре. Основата на пръстена лежи върху срамната кост, а страните се образуват от разцепената апоневроза на външния наклонен коремен мускул. Има два крака на пръстена: горният (или медиален), прикрепен към горния ръб на симфизата, и долният (или страничен), прикрепен към пубисния туберкул. Понякога се наблюдава и трето, задно краче - изградено е от обвит лигамент, lig.reflexum (Collesi), който преминава във влакната на външния кос мускул на противоположната страна. Първите два крака лежат повърхностно, третият - по-дълбоко. В областта на върха на празнината, образувана от разцепването на апоневрозата, краката отпред се пресичат напречно и дъгообразно от влакна на апоневрозата - fibrae intercrurales, закръгляйки празнината в пръстен. Обикновено при здрави мъже пръстенът минава през върха на показалеца.

Вътрешен отворингвиналният канал, иначе дълбокият ингвинален пръстен (anulus inguinalis profundus) е отвор в напречната фасция, през който преминава семенната връв. Тази дупка обаче се образува не в резултат на перфорация на напречната фасция от семенната връв, а в резултат на факта, че семенната връв носи фасцията със себе си и образува фуниевидна издатина от нея като пръст на ръкавица (fascia infundibuloformis). Така от напречната фасция се получава общата влагалищна мембрана на връвта и тестиса (tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici), която сега (без PNA) се обозначава с термина „fascia spermatica interna“.

Дълбокият ингвинален пръстен лежи на 1,0-1,5 cm над средата на ингвиналния лигамент. От вътрешната страна граничи с началния дял на a.epigastrica inferior. В дълбокия ингвинален пръстен елементите на семенната връв се събират - ductus deferens и vasa spermatica, които след това отиват в ингвиналния канал.

Съдържанието на ингвиналния канал при мъжете е семенната връв n.ilioinguinalis и ramus genitalis n.genitofemoralis (фиг. 3).

Семенната връв е набор от образувания, свързани с рехави влакна и покрити с обща влагалищна мембрана с тестиса, на върха на която лежи m.cremaster, а извън канала има и fascia cremasterica (Cooperi) (последната е изтънено продължение на плочата на Томсън, правилната фасция на корема и външния апоневрозен наклонен мускул). M. cremaster се формира предимно от влакна на вътрешния наклонен коремен мускул. Освен тези влакна, при образуването на m. cremaster включва влакна, започващи от предната стена на обвивката на ректуса на корема. В приблизително 25% от случаите мускулът на повдигащия тестис включва и влакна от напречния коремен мускул.

Семенната връв включва:

1) семепровод (ductus deferens);

2) кръвоносни и лимфни съдове и нерви на канала и тестиса;

3) остатъкът от вагиналния процес на перитонеума.

Най-големият съд е a.testicularis, произлизащ директно от коремната аорта; той е преплетен със симпатикови влакна, произлизащи от аортния плексус и образуващи plexus testicularis. Другите две артерии - a.cremasterica и a.ductus deferentis - са значително по-ниски по калибър от първата.

Артериите са придружени от вени, които излизат от тестиса, образувайки плътен плексус - plexus pampiniformis. От последния възниква v.testicularis, който се влива в долната празна вена, отляво - в лявата бъбречна вена.

Относителното разположение на елементите на семенната връв е както следва: vas deferentis, a.ductus deferentis и a.cremasterica с вени са разположени най-отзад, a.testicularis и множество плексусни вени лежат отпред на канала, а артерията най-често е заобиколен от бримки на венозния плексус. По този начин семепроводът е разположен зад (и медиално) на vasa testicularia. Еферентните лимфни съдове на тестиса минават покрай кръвоносните съдове. Отвън, по дължината на семенната връв, в рамките на ингвиналния канал, преминават нервите: отгоре - n.ilioinguinalis, отдолу - ramus genitalis n.genitofemoralis.

При жените ингвиналният канал съдържа кръглата маточна връзка (lig.teres uteri) n.ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. При излизане от ингвиналния канал лигаментът се разпада на влакна, които завършват в подкожната тъкан на големите срамни устни.

Ориз. 3. Мембрани на тестисите и семенната връв

1 - кожа, 2 - мастни натрупвания, 3 - повърхностна фасция (fascia superficialis), 4 - собствена фасция на външния наклонен коремен мускул (fascia propria i. obliqui abdominis externi), 5 - външен наклонен коремен мускул, 6 - вътрешен наклонен коремен мускул мускул, 7 - напречен коремен мускул, 8 - напречна фасция (fascia transversalis), 9 - подсерозна основа, 10 - париетален перитонеум (peritoneum parietale), 11 - месеста мембрана (tunica dartos), 12 - външна семенна фасция (fascia spermatica externa) , 13 - фасция на мускула, който повдига тестиса (fascia cremasterica), 14 - мускулът, който повдига тестиса (m. cremaster), 15 - вътрешна семенна фасция (fascia spermatica interna), 16 - париетален лист на вагиналния процес на перитонеума (lam. parietalis tunicae vaginalis), 17 - серозна кухина на тестиса (cavum serosum testis), 18 - висцерален лист на вагиналния процес на перитонеума (lam. visceralis tunicae vaginalis), 19 - tunica albuginea testis (tunica albuginea тестис), 20 - долна епигастрална артерия (a. epigasrtica inferior).

До кръглия лигамент преминава затворен вагинален процес на перитонеума, наподобяващ лигамент на външен вид; периферният му край достига до горната част на големите срамни устни. В редки случаи влагалищният израстък на перитонеума не зараства, тогава на негово място се образува канал (т.нар. canalis Nuckii), поради което могат да възникнат кисти на големите устни или вродени ингвинални хернии.

Гънки и ями

Гънки и ями по задната повърхност на предната коремна стена. За да се разбере механизмът на възникване на ингвиналната херния, е необходимо да се вземат предвид структурните характеристики на перитонеума, който образува задната повърхност на предната коремна стена в долната част на корема. Тук между перитонеума и напречната фасция преминават пъпните артерии и останалата част от пикочния канал, образувайки гънки върху перитонеума. Пикочният канал - урахус - по време на пренаталното развитие свързва рудимента на пикочния мехур с алантоиса и до момента на раждането той се заличава, превръщайки се в съединителнотъканна връв, която се простира по средната линия от върха на пикочния мехур до пъпа. Върху париеталния перитонеум тази връв образува гънка - plica umbilicalis mediana (plica umbilicalis media - BNA). От страничните повърхности на пикочния мехур към пъпа има две връзки, които са заличени (по-голямата част от дължината) пъпни артерии. На перитонеума, вдясно и вляво от средната линия, те образуват гънки, всяка от които се нарича plica umbilicalis media (plica umbilicalis lateralis - BNA). Навън от тези гънки са vasa epigastrica inferiora, леко повдигащи перитонеума под формата на гънки, които преди са били наричани plicae epigastricae (BNA), а сега, според PNA, plicae umbilicales lateralis (фиг. 4). Между тези гънки на перитонеума се появяват вдлъбнатини или ями. Fossa supravesicalis се образува между plica umbilicalis mediana и plica media, а fossa inguinalis lateralis се образува между plica media и plica lateralis. Медиалната ингвинална ямка по своето положение приблизително съответства на повърхностния ингвинален пръстен и се проектира върху повърхността на тялото непосредствено навън от пубисния туберкул; страничната ингвинална ямка съответства на дълбокия ингвинален пръстен и се проектира над средата на Пупартен лигамент.

Ориз. 4. Задна повърхност на предната коремна стена

1 - обтураторна артерия и нерв (a. et p. obturatorius), 2 - срамна кост (os pubis), 3 - бедрена вена (v. femoralis), 4 - лакунарен лигамент (dig. lacunarae), 5 - бедрена артерия (a . femoralis), 6 - илиопектинеален лигамент (lig.iliopectineum), 7 - семепровод (ductus deferens), 8 - ингвинален лигамент, 9 - странична ингвинална ямка (fossa inguinalis lateralis), 10 - епигастрална артерия и вена ( a. et v . epigastrica inferior), 11 - странична пъпна гънка (plica umbilicalis lateralis), 12 - медиална ингвинална ямка (fossa inguinalis medialis), 13 - медиална пъпна гънка (plica umbilicalis medialis), 14 - средна пъпна гънка (plica umbilicalis mediana), 15 - суправезикална ямка (fossa supravesicalis), 16 - херниална врата на феморалната херния, 17 - обтураторен клон на долната епигастрална артерия (ramus obturatorius a. epigastricae inferioris), 18 - херниална порта на обтураторната херния, 19 - пикочен мехур (vesica urinaria ) .

Спускане на тестисите

Процесът на слизане на тестисите (descensus testis) протича по следния начин (фиг. 5). През първите 3 месеца от вътреутробния живот тестисът се намира в лумбалната област, от страната на гръбначния стълб, в съседство с първичния бъбрек. Перитонеумът го покрива от три страни и се слива с tunica albuginea на тестиса. От долния полюс на тестиса зад перитонеума има специална съединителнотъканна връв, така нареченият тестикуларен проводник - gubernaculum testis (Hunteri). Прониква на нивото на бъдещия вътрешен отвор на ингвиналния канал в скротума и там се разпръсква като ветрило. Напречната фасция и париеталният слой на перитонеума изпъкват там, като последният, още преди спускането на тестиса, образува така наречения влагалищен процес (processus vaginalis peritonei).

Тестисът се спуска зад перитонеума, започвайки от 4-ия месец от вътрематочния живот. Към 7-ия месец тестисът достига нивото на вътрешния отвор на ингвиналния канал и започва да изпъква перитонеума пред него. След това тестисът преминава през мускулните апоневротични слоеве на предната коремна стена, образувайки в тях ингвиналния канал и на 9-ия месец навлиза в скротума. По това време тестикуларният проводник е атрофирал и всичко, което остава, е леко удебеляване на опашката на епидидима, забележимо дори при новородени. Впоследствие това удебеляване изчезва. Въпреки това, при възрастни, следи от бившия gubernaculum testis често могат да бъдат намерени под формата на лигамент, преминаващ от опашката на епидидима до скротума.

В скротума тестисът е покрит с два слоя перитонеум, образувайки tunica vaginalis (propria) тестис. Един от тези слоеве - висцерален - е слят с tunica albuginea на тестиса, другият - париетален - е част от processus vaginalis на перитонеума. Между двата слоя перитонеум, покриващи тестиса, остава малка празнина, а над тестиса, по протежение на семенната връв, изпъкналата част на перитонеалната торбичка (processus vaginalis peritonei) обикновено се затваря до момента на раждането. Понякога това сливане не се случва и тогава перитонеалната кухина директно комуникира със скроталната кухина, което може да доведе до образуване на вродена ингвинална или ингвинално-скротална херния.

Ориз. 5. Етапи на слизане на тестисите

Хирургична анатомия на ингвиналните хернии

Хернията е дефект в мускулния апоневротичен слой на коремната стена, анатомично определен („слаби места“) или патологично възникващ, през който възниква изпъкналост на органите на перитонеалната кухина, покрити с париетален перитонеум, като същевременно се запазва неговата цялост. Хернията на коремната стена се характеризира с наличието на херниален отвор (отвор, през който излиза хернията), херниален сак (изпъкналост на париеталния перитонеум) и херниално съдържание (черва, оментум и др.).

В механизма на образуване на ингвинална херния е важно недостатъчното развитие както на мускулния, така и на сухожилно-апоневротичния слой. Отбелязано е, че хернията се развива по-често с високо и широко ингвинално пространство, което има триъгълна форма, когато, от една страна, има високо положение на мускулния ръб на вътрешните наклонени и напречни мускули, а от една страна друго, има тясна долна част на правия мускул. Височината на ингвиналната празнина в тези случаи може да достигне 5,5 cm, а сухожилните елементи в празнината, по-специално полумесечната апоневроза, са слабо развити или почти липсват.

От произведенията на P.A. Куприянова, Н.И. Kukudzhanova et al., следва, че при здрави хора предната стена на канала се формира не само от апоневрозата на външния наклонен коремен мускул, но и от влакната на вътрешния наклонен мускул, а горната стена на канала е образуван от долния ръб на напречния коремен мускул. Тази структура на предната и горната стена на ингвиналния канал се обяснява с факта, че при здрави мъже вътрешният наклонен коремен мускул в по-голямата част от случаите покрива семенната връв със своите мускулни влакна. Между влакната, които образуват повдигащия тестисния мускул (m. cremaster) и основната маса на вътрешния наклонен мускул, остава само тясна празнина. Напречният коремен мускул с долните си влакна преминава над вътрешната коса и обикновено не покрива семенната връв, а е в съседство с нея отгоре.

В случаите, когато долните снопове на вътрешния наклонен коремен мускул не покриват семенната връв, но са разположени отгоре, се създават условия за образуване на херния. Основният елемент на предната коремна стена, който противодейства на интраперитонеалното налягане в ингвиналния триъгълник, е вътрешният наклонен мускул. Ако мускулът с долните му снопове е разположен над семенната връв, тогава с отпусната апоневроза на външния наклонен мускул, задната стена на ингвиналния канал, винаги най-слабата, не може да издържи дълго време на интраперитонеално налягане (P.A. Куприянов). Към това трябва да добавим, че онзи сноп мускул, който повдига тестиса, който започва от предната стена на влагалището на правия коремен мускул, атрофира при пациент, страдащ от херния.

Ингвиналните хернии могат да бъдат наклонени или прави.

При наклонена ингвинална херния възниква изпъкналост на перитонеума (херниална торбичка) през вътрешния ингвинален пръстен, разположен, както бе споменато по-горе, съответстващ на външната ингвинална ямка. В този случай херниалният сак преминава през целия кос ингвинален канал и двата му отвора, поради което хернията се нарича коса. В този случай херниалната торбичка се появява вътре в общата вагинална мембрана, заобиколена от елементи на семенната връв. По този начин, с индиректна херния, торбичката се намира вътре в семенната връв. Сноповете m.cremaster са разположени на върха на общата обвивка (фиг. 6,7).

Ориз. 6. Видове индиректни ингвинални хернии според A.P. Кримов

a - начало, 6 - канал, c - херния на семенната връв, d - ингвинално-скротална; 1 - напречна фасция, 2 - тънко черво, 3 - ингвинален лигамент, 4 - перитонеум, 5 - семенна връв, 6 - апоневроза на външния наклонен коремен мускул, 7 - апоневроза на вътрешния наклонен коремен мускул, 8 - напречен коремен мускул, 9 - повърхностен ингвинален пръстен, 10 - дъно на херниалния сак, 11 - херниален сак, 12 - скротум. (От: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омелченко В.М. Атлас на операциите на коремната стена и коремните органи. - М., 1965.)

В началния стадий на развитие индиректната херния не се спуска отвъд ингвиналния канал, но с увеличаването си излиза през повърхностния ингвинален пръстен и след това по семенната връв прониква в скротума (при жените в тъканта на големи срамни устни).

Появата на директна херния е свързана с разкъсване или разтягане на тъканите на ингвиналното пространство (напречна фасция, сухожилни елементи). В този случай изпъкването на торбичката става през средната ингвинална ямка, медиално на дълбокия ингвинален пръстен. Хернията не преминава през целия ингвинален канал. а само през външния си отвор, който се намира почти на нивото на медиалната ингвинална ямка, а пътят на хернията е прав. Херниалният сак при тази ингвинална херния е разположен извън общата вагинална мембрана и не прониква в скротума (фиг. 8,9).

В случаите, когато влагалищният процес на перитонеума не се лекува, е възможно образуването на вродена ингвинална херния. В тази форма херниалният сак е вагиналния процес, който, ако не се слее, запазва цялата си кухина. В тази обща кухина лежат вътрешностите, които изграждат съдържанието на хернията, и тестисът, покрит с лист от перитонеум; следователно изолирането на целия сак, както се прави при индиректна херния, е невъзможно при вродена херния.

Ориз. 7. Топография на индиректна ингвинална херния

1 - долна епигастрална артерия и вена, 2 - преперитонеална мастна тъкан, 3 - напречна фасция, 4 - херниална торбичка, 5 - тънко черво, 6 - туника вагиналис, 7 - вътрешна семенна фасция, 8 - повдигащ тестис мускул, 9 - външна фасция на мускула на повдигащия тестис, 10 - tunica musculosa, 11 - кожа, 12 - скротум, 13 - вътрешен наклонен коремен мускул, 14 - илиоингвинален нерв, 15 - апоневроза на външния наклонен коремен мускул. (От: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омелченко В.М. Атлас на операциите на коремната стена и коремните органи. - М., 1965.)

Ориз. 8. Топография на директна ингвинална херния

1 - илиоингвинален нерв, 2 - вътрешен наклонен мускул на корема, 3 - напречна фасция, 4 - преперитонеална мастна тъкан, 5 - херниален сак, 6 - тънко черво, 7 - семенна връв, 8 - долна епигастрална артерия и вена, 9 - апоневроза на външния наклонен коремен мускул. (От: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омелченко В.М. Атлас на операциите на коремната стена и коремните органи. - М., 1965.)

Ориз. 9. Видове директни ингвинални хернии според N.I.Кукуджанов

a - начало, b - интерстициален, c - ингвинално-скротален; 1 - перитонеум, 2 - напречна фасция, 3 - напречен коремен мускул, 4 - тънко черво, 5 - оментум, 6 - семенна връв, 7 - апоневроза на външния наклонен коремен мускул, 8 - вътрешен наклонен коремен мускул, 9 - кожа, 10- повърхностен ингвинален пръстен, 11 - херниален сак, 12 - скротум. (От: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омелченко В.М. Атлас на операциите на коремната стена и коремните органи. - М., 1965.)

Специален вид ингвинална херния (вродена и придобита) е така наречената плъзгаща херния или херния от плъзгане. В тази форма париеталният перитонеум образува херниален сак, влачейки със себе си свързания с него орган, който сякаш се плъзга по ретроперитонеалната тъкан. В такива случаи стените на херниалния сак включват не само париеталния перитонеум, но в една или друга степен органът, слят с него. Най-често такъв орган е цекумът или възходящото дебело черво, по-рядко сигмоидното дебело черво.

Операции при ингвинална херния (herniotomia ingunalis)

Позиция на пациента: на гърба.

анестезия.Местна анестезия, при деца основно анестезия.

Техника на работа по Girard-Spasokukotsky (фиг. 10-13). Прави се разрез на кожата на 2 cm над нивото на ингвиналната гънка, през изпъкналостта на херниалната издатина. Започва от точка, разположена на границата на страничната и средната третина, води до медиалната страна малко под ъгъл към ингвиналната гънка и завършва преди да достигне пубисния туберкул. Вътрешният ъгъл на разреза може да бъде изтеглен назад с плоча, за да се разкрие достатъчно подкожният пръстен. Кожата, подкожната тъкан, добре дефинираната повърхностна фасция и пластинката на Томсън се дисектират по линията на разреза; между две хемостатични скоби, a. и v.epigastrica superficialis.

Апоневрозата на външния наклонен коремен мускул (предната стена на ингвиналния канал) се разкрива и дисектира; за да направите това, външният ингвинален пръстен се разкрива във вътрешния ъгъл на хирургическата рана; фасцията, покриваща пръстена, се дисектира, в канала се вкарва набраздена сонда, през която със скалпел се дисектира апоневрозата на външния наклонен коремен мускул. Ръбовете на разчленената апоневроза на външния кос мускул се хващат с щипци Billroth и се разтягат.

Ориз. 10. Пластика на предната стена на ингвиналния канал по Girard

а - зашиване на вътрешните наклонени и напречни коремни мускули към ингвиналния лигамент, 6 - зашиване на медиалния клапа на апоневрозата на външния наклонен коремен мускул към ингвиналния лигамент. (От: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омелченко В.М. Атлас на операциите на коремната стена и коремните органи. - М., 1965.)

Ориз. 11. Пластика на предната стена на ингвиналния канал по Girard

а - зашиване на страничния капак на външния наклонен коремен мускул над медиалния, б - схема на метода върху сагитален разрез. (От: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омелченко В.М. Атлас на операциите на коремната стена и коремните органи. - М., 1965; Кукуджанов Н.И. Ингвинални хернии. - М., 1969 .)

Фиг. 12. Етап на пластична хирургия на предната стена на ингвиналния канал според Spasokukotsky.Зашиване на медиалния капак на апоневрозата на външния наклонен коремен мускул, вътрешните наклонени и напречните мускули към ингвиналния лигамент. (От: Kukudzhanov N.I. Ингвинални хернии. - М., 1969.)

Ориз. 13. Етап на пластична хирургия на предната стена на ингвиналния канал по Spasokukotsky

а - зашиване на страничния капак на външния наклонен коремен мускул върху медиалния, 6 - диаграма на метода върху сагитален разрез. (От: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омелченко В.М. Атлас на операциите на коремната стена и коремните органи. - М., 1965; Кукуджанов Н.И. Ингвинални хернии. - М. , 1969.)

Семенната връв се намира в ингвиналния канал. Без да се изолира, мембраната на семенната връв се дисектира и стената на херниалния сак се разкрива; откритата част на стената на сака се хваща с 1-2 скоби на Билрот и торбичката се изолира направо с тупер, за да не се увредят семепровода и съдовете.

Ако има сраствания между мембраните и торбичката, те трябва да се изрежат със скалпел, като се внимава да не се повредят семепроводът и вътрешната семенна артерия (a.testicularis). Ако е трудно да се намери херниалната торбичка, пациентът е помолен да кашля, така че вътрешностите да излязат в торбичката.

Торбичката се изолира първо в дистална посока (към скротума), докато се разкрие дъното на торбичката, а след това в централна посока, към тясната начална част на торбичката - нейната „шийка” в областта на вътрешния ингвинален пръстен.

Дъното на херниалния сак се изрязва; ако в торбата има вътрешности (чревни бримки, оментум), те се вкарват внимателно в коремната кухина. Ако пролабиращите вътрешности са слепени със стената на торбичката, внимателно дисектирайте срастванията. След репониране на съдържанието херниалният сак се изтегля силно нагоре, шийката му се зашива със здрав копринен конец и се завързва от двете страни. Когато шиете, трябва да внимавате да не повредите a.epigastrica inferior. Торбата се отрязва на 2 cm дистално от мястото на лигирането и след това, като се уверите, че пънчето му не кърви, свободните краища на лигатурата се отрязват.

След това жлебът на ингвиналния лигамент се почиства от тъкан от жлеба на ингвиналния лигамент до мястото на прикрепването му към срамната кост и горният (медиален) капак на апоневрозата на наклонения мускул се зашива към него с 4 -5 прекъснати копринени шева, заедно със свободния ръб на вътрешните коси и напречни мускули; завържете възли след прилагане на всички конци, като се започне от страничния край на ингвиналния канал до медиалния; последният шев трябва да се постави така, че след като се затегне, да остане дупка за излизане на семенната връв, позволяваща преминаване на върха на пръста. Внимавайте да не се хванете по шевовете n. ilioinguinalis и увреждане на иглата на бедрените съдове, разположени под Pupart лигамента. Латерално (долно) апоневрозно ламбо се поставя върху медиалното апоневрозно ламбо, зашито към ингвиналния лигамент и свързано с поредица от прекъснати копринени конци, оставяйки медиалния участък незашит за изхода на семенната връв. Няколко конци от кетгут се използват за свързване на ръбовете на дисектираната повърхност и фасцията на Thomson заедно с мастната тъкан и за прилагане на прекъснати конци върху кожата. Пластичната хирургия на ингвиналния канал може да се извърши по метода на Кимбаровски.

Оперативна техника на Bassini (фиг. 14-16)

Дисекцията на предната стена на ингвиналния канал и отстраняването на херниалния сак се извършват по същия начин, както е описано по-горе. Трябва да се има предвид, че при директните ингвинални хернии семенната връв е разположена странично от херниалния сак. Следователно изолирането на торбичката започва с дисекция на fascia transversa над издатината на хернията в медиалната част на ингвиналния канал. След отстраняване на херниалния сак те започват да укрепват задната стена на ингвиналния канал.

За да направите това, семенната връв се издърпва нагоре върху лента от марля и под нея долните ръбове на вътрешните коси и напречни мускули се свързват с ингвиналния лигамент с 3-4 прекъснати копринени шева.

Външният апоневротичен ръб на обвивката на ректуса се зашива с най-медиалния шев към мястото на закрепване на долния крак на ингвиналния лигамент към пубисния туберкул. Така се създава нова задна стена на ингвиналния канал. Върху новообразуваното мускулно легло се поставя семенната връв. След това се използват прекъснати шевове за свързване на ръбовете на разчленената апоневроза на външния наклонен мускул, като по този начин се възстановява предната стена на ингвиналния канал; Само медиалната зона за изхода на семенната връв се оставя незашита.

А.В. Мартинов предложи прост и ниско травматичен начин за укрепване на предната стена на ингвиналния канал - образуването на дупликатор от апоневрозата на външния наклонен мускул. За тази цел горното ламбо на разчленената апоневроза се зашива към Poupart лигамента, а долното ламбо на апоневрозата се поставя върху него и се фиксира с прекъснати шевове.

Ориз. 14. Етап на пластична хирургия на задната стена на ингвиналния канал по Bassini

Зашиване на вътрешните наклонени, напречни и прави мускули към ингвиналния лигамент зад семенната връв. (От: Войленко В.Н., Медепян А.И., Омелненко В.М. Атлас на операциите на коремната стена и коремните органи. - М., 1965.)

Ориз. 15. Етап на пластична хирургия на задната стена на ингвиналния канал по Bassini

Правилно поставяне на иглата през ингвиналния лигамент. (От: Littmann I. Коремна хирургия. - Будапеща, 1970 г.)

Ориз. 16. Етап на пластична хирургия на задната стена на ингвиналния канал по Bassini

а - зашиване на медиалните и страничните клапи на апоневрозата на външния наклонен коремен мускул над семенната връв, 6-схема на метода на сагитален разрез. (От: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омелченко В.М. Атлас на операциите на коремната стена и коремните органи. - М., 1965; Кукуджанов Н.И. Ингвинални хернии. - М., 1969 .)

Ингвинален канал, canalis ингвинална , изглежда като празнина в долната част на коремната стена. Той съдържа семенната връв, funiculus spermaticus, при мъжете и кръглата връзка на матката при жените. lig. teres uteri.

Каналът е с наклонена посока. От повърхностния ингвинален пръстен, разположен над предната част на горния мускул на срамната кост, каналът се насочва косо странично нагоре и малко назад към дълбокия ингвинален пръстен, който се намира на 1,0-1,5 cm над средата на ингвиналния лигамент. ; дължина на канала 4-5см.


Стените на ингвиналния канал са: а) предна - апоневроза на външния наклонен коремен мускул; б) задна - напречна фасция на корема; в) долна - бразда на ингвиналния лигамент; г) горни - долните ръбове на вътрешните наклонени и напречните коремни мускули.

Повърхностен ингвинален пръстен,анулус в­ guinalis повърхностен е. разположен над срамната кост, изглежда като овална дупка (2,5-3,0 х 1,0-2,5 cm). Ограничен е съответно отгоре и отдолу медиални и странични крака на ингвиналния лигамент,crus аз­ диета ел crus лалерале, странично - междупедункуларни снопове,фибри intercrurales, медиално и надолу - огънат лигаментlig. рефлексиум .


Дупката е достъпна за изследване; Чрез натискане на края на малкия пръст върху кожата на скротума нагоре и странично можете да усетите входа на ингвиналния канал. Обикновено липсва само краят на малкия пръст; с големи размери състоянието му се оценява като разширение на повърхностния ингвинален пръстен.

Дълбок ингвинален пръстен,анулус ингвинална профундус, е фуниевидна депресия на напречната фасция на корема; ограничава го медиално интерфовеален лигамент,lig.

interfoveolare . Навътре от този лигамент, задната стена на ингвиналния канал е подсилена от влакна на долния ръб на апоневрозата на напречния коремен мускул, които, извити надолу, са прикрепени към туберкула и гребена на срамната кост, образувайки ингвинален фалкс (съединително сухожилие),fatx ингвинална (сухожилие конюнктивус) . Съдовете лежат медиално на дълбокия ингвинален пръстен - долната епигастрална артерия и вени, a. et w. epigastricae inferiores, които преминават в страничната пъпна гънка. което е важно да се има предвид при дисекция на дълбокия ингвинален пръстен в случаите на странгулирана херния.

Ингвинален канал, canalis inguinalis, е празнина, през която семенната връв, funiculus spermaticus, при мъжете и кръглата връзка на матката, lig. teres uteri, при жените. Поставя се в долната част на коремната стена от двете страни на корема, непосредствено над ингвиналния лигамент, и върви отгоре надолу, отвън навътре, отзад напред. Дължината му е 4,5 см. Формира се по следния начин: вътрешните наклонени и напречни мускули растат до външните две трети от жлеба на ингвиналния лигамент, но по протежение на средната трета на лигамента те нямат това сливане и свободно се разпространяват над семенната връв или кръглия лигамент.

По този начин между долните ръбове на вътрешните наклонени и напречни мускули отгоре и медиалната част на ингвиналния лигамент отдолу се получава триъгълна или овална празнина, в която е вградена една от споменатите формации. Тази празнина е така нареченият ингвинален канал. От долния ръб на вътрешните наклонени и напречни мускули, висящи над семенната връв, пакет от мускулни влакна се простира до последния, придружаващ връвта в скротума, m. кремастер (мускул, който повдига тестиса).

Пропастта на ингвиналния канал е затворена отпред от апоневрозата на външния наклонен мускул на корема, която преминава отдолу в ингвиналния лигамент, а отзад е покрита от фасцията transversalis.

Така в ингвиналния канал могат да се разграничат четири стени. Предната стена се образува от апоневрозата на външния наклонен коремен мускул, а задната - от fascia transversalis; Горната стена на канала е представена от долния ръб на вътрешните наклонени и напречни мускули, а долната стена е представена от ингвиналния лигамент. В предната и задната стена на ингвиналния канал има отвор, наречен ингвинален пръстен, повърхностен и дълбок.

Повърхностният ингвинален пръстен, annulus inguinalis snperficialis (в предната стена), се образува от разминаването на влакната на апоневрозата на външния наклонен мускул в два крака, единият от които, crus laterale, е прикрепен към pubicum tuberculum и другият, crus mediale, към пубисната симфиза. В допълнение към тези два крака е описан и трети (заден) крак на повърхностния пръстен, lig. reflexum, вече лежащ в самия ингвинален канал зад семенната връв. Този крак се образува от долните влакна на апоневрозата m. obliquus externus abdominis от противоположната страна, които, пресичайки средната линия, преминават зад crus mediale и се сливат с влакната на ингвиналния лигамент. Повърхностният ингвинален пръстен, ограничен от crus mediale и crus laterale, има формата на наклонена триъгълна цепка. Острият страничен ъгъл на фисурата е заоблен от извити сухожилни влакна, fibrae intercrurales, произлизащи от фасцията, покриваща m. obliquus externus abdominis. Същата фасция под формата на тънък филм се спуска от краищата на повърхностния ингвинален пръстен върху семенната връв, придружавайки последната в скротума, наречена fascia cremasterica.

Дълбокият ингвинален пръстен, annulus inguinalis profundus, се намира в областта на задната стена на ингвиналния канал, образуван от fascia transversalis, която от ръбовете на пръстена продължава върху семенната връв, образувайки мембрана, която го заобикаля заедно с тестис, fascia spermatica interna. В допълнение, задната стена на ингвиналния канал е подсилена в медиалния си участък от сухожилни влакна, простиращи се от апоневротичното участък на m. transversus abdominis и се спуска по ръба на правия мускул надолу към ингвиналния лигамент. Това е така нареченият фалкс ингвиналис.

Перитонеумът, покриващ тази стена, образува две ингвинални ямки, fossae inguinales, разделени една от друга от вертикални гънки на перитонеума, наречени пъпни гънки. Тези гънки са както следва: най-страничната - plica umbilicalis lateralis - се образува от повдигането на перитонеума, преминаващ под нея a. epigastrica inferior; медиален - plica umbilicalis medialis - съдържа ligamentum umbilicale mediate, т.е. обрасъл a. umbilicalis ембрион; среден - plica umbilicalis mediana - покрива lig. umbilicale medianum, обрасъл уринарен канал (urachus) на ембриона.

Страничната ингвинална ямка, fossa inguinalis lateralis, разположена странично от plica umbilicalis lateralis, точно съответства на дълбокия ингвинален пръстен; медиалната ямка, fossa inguinalis medialis, лежаща между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis medialis, съответства на най-слабата част на задната стена на ингвиналния канал и се намира точно срещу повърхностния ингвинален пръстен. Чрез тези ямки ингвиналните хернии могат да изпъкнат в ингвиналния канал, а страничната (външна) наклонена херния преминава през страничната ямка, а медиалната (вътрешна) директна херния преминава през медиалната ямка.

Произходът на ингвиналния канал е свързан с така нареченото спускане на тестиса, descensus testis и образуването на procesus vaginalis на перитонеума в ембрионалния период.