Открива се положителен остър фармакологичен тест. Фармакологични изследвания в кардиологията

При диагностицирането на ИБС се използват функционални стрес тестове. Те се разделят на тестове, които подобряват обмяната на веществата в миокарда (тест с калий, обзидан, препарати от рауволфия, амбосекс), подобряват коронарната циркулация (тестове с нитроглицерин) и повишават натоварването на миокарда и миокардната нужда от кислород (тест с физическа активност). ).

Тестове за лекарстваЛекарствени тестове се предписват на пациенти със съмнение за исхемична болест на сърцето и с променена крайна част на камерния комплекс. Преди прилагане на лекарството се записва базова ЕКГ, а след приложение се записва контролна ЕКГ.

Тест с калий PПри прилагане на калий при пациенти с метаболитни нарушения в миокарда се наблюдава подобряване на метаболитните процеси и нормализиране на крайната част на вентрикуларния комплекс. Следователно тестът е положителен при функционални нарушения в миокарда. Калиевият тест е противопоказан при лица над 60 години и при пациенти с нарушена атриовентрикуларна и интравентрикуларна проводимост. След лека закуска на пациента се дават 5-6 g калиев хлорид, разтворен в 100 ml вода. Контролната ЕКГ се изследва след 30, 60, 90 минути.

Тест за нитроглицерин

Когато нитроглицерин се дава на пациенти с коронарна артериална болест, се наблюдава подобрение в крайната част на вентрикуларния комплекс. Следователно положителният тест показва наличието на исхемична болест на сърцето. На пациента се дават 2-3 капки 1% разтвор на нитроглицерин под езика или 1 таблетка нитроглицерин. След 5 и 10 минути се прави контролна ЕКГ. За да се предотвратят колаптоидни реакции, тестът се извършва в хоризонтално положение.

Тест с обсидан

Тестът е положителен за функционални нарушения на сърцето и е свързан с блокада на β 1 - β 2 адренорецепторите.

Тестът се провежда сутрин на празен стомах, на пациента се дават 40-60 mg об-зидан или анаприлин. Контролна ЕКГ се прави 30, 60, 90 минути след приема на лекарството.

Тест за изопреналин

Лекарството стимулира β 1 - и β 2 -адренергичните рецептори, повишава сърдечната честота и миокардната нужда от кислород. Изопреналин (изадрин) 0,5 mg (1 ампула) се разрежда в 250 ml физиологичен разтвор или 5% разтвор на глюкоза. Лекарството се прилага интравенозно на капки, докато пулсът достигне 130-140 удара (по-правилно, до субмаксимална скорост от 200 - възраст в години). След достигане на необходимия пулс, задръжте го за 3 минути. След края на изследването и след 5 и 10 минути се прави контролна ЕКГ. Тестът се оценява по същия начин, както при тест с физическа активност. По време на изследването може да се наблюдава артериална хипертония и камерна екстрасистола. Тестът се провежда в специализиран отдел.

Ергометринов тест

Ергометринът повишава тонуса на гладката мускулатура, включително коронарните съдове, и разкрива вариантна ангина на Prinzmetal. Ергометринът се прилага интравенозно като болус от 0,15 и 0,3 mg с 5-минутна почивка между приемите. Изследването се провежда под постоянен ЕКГ контрол по време на изследването и 15 минути след приключването му.

Оценката на теста е същата като при велоергометрията. Тестът се провежда в специализиран отдел.

Тест с камбани (дипиридамол)Лекарството е мощен вазодилататор, разширява

коронарните артерии, засегнати от атеросклероза и не разширява тези, стеснени от атеросклероза. В резултат на това има още по-голямо намаляване на кръвотока в исхемичните зони на миокарда, което е известно като феномен на кражба и се проявява с пристъп на стенокардия или исхемична промяна в ЕКГ.

Дипиридамол (хирантил) се прилага интравенозно в размер на 0,75 mg на 1 kg телесно тегло. Изчислената доза се разделя на 3 части. Първата третина от дозата се прилага за 3 минути, втората третина за 7 минути. Ако възникне пристъп на стенокардия или исхемични промени в ЕКГ, по-нататъшното приложение на лекарството трябва да бъде спряно; ​​ако те не съществуват, една трета от дозата се прилага в продължение на 5 минути. При пристъп на стенокардия се дава таблетка нитроглицерин под езика и се инжектират венозно 5-10 ml 0,24% разтвор на аминофилин. Eufillin е физиологичен антагонист на дипиридамол. Тестовете се провеждат в случаите, когато е невъзможно да се извърши VEP.

Тестовете за задържане на дъха, ортостатичните и захарните тестове са по-малко информативни за идентифициране на ИБС.

Тест за задържане на дъхаИзследването се провежда в легнало положение. Прави се първоначално ЕКГ. Субектът поема дълбоко въздух и задържа дъха си. Определя се продължителността на задържането на дъха и се прави контролна ЕКГ в края на задържането. При наличие на ИБС се появяват отрицателни показания на Т. Обикновено минималното време за задържане на дъха е 30 секунди.

Ортостатичен тест

Предизвиква повишаване на тонуса на симпатиковата нервна система и рефлекторна тахикардия. Повишената сърдечна честота увеличава потребността на миокарда от кислород и появата на коронарни нарушения.

Първоначалната ЕКГ се записва в хоризонтално положение, след което пациентът се изправя и ЕКГ се записва във вертикално положение след 30 секунди, 3, 5 и 10 секунди.

Тест за захарИзследването на захарта се извършва на празен стомах. На пациента се прави начална ЕКГ и се прилагат венозно 40 ml 40% разтвор на глюкоза. Контролните ЕКГ се правят веднага след прилагане на глюкоза и на 10-минутни интервали в продължение на един час. При пациенти с коронарна артериална болест на ЕКГ се записват отрицателни Т вълни; механизмът на промените в Т вълните е неясен; очевидно това е свързано с увеличаване на консумацията на кислород от сърдечния мускул, което е необходимо за използването на глюкоза в сърдечния мускул.

Честотата на положителните проби се увеличава с увеличаване на тежестта на атеросклеротичната кардиосклероза.

Тест с велоергометър

VEP е една от възможностите за изследване с натоварване за откриване на коронарна артериална болест. Диагностичната стойност на VEP е 85% с висока специфичност. В допълнение към VEP, физическата активност на бягащата пътека, тестът на Master, степ тестът, необичайната физическа активност под формата на изкачване на стълби, клякания, бягане, ходене и др. се използват за идентифициране на ИБС.

Диагностичната стойност на натоварването на бягащата пътека за идентифициране на исхемичната болест на сърцето се доближава до тази на VEP, но лечебните заведения нямат бягащи пътеки. Тестът на Магистър и степ тестът са малко полезни за ранната диагностика на ИБС поради ниската мощност на физическата активност. Поради това VEP се използва широко в кардиологията.

Показания:

1) откриване на коронарна артериална болест (ранни и клинично изразени форми);

2) определяне на толерантността към физическо натоварване при пациенти с коронарна артериална болест и функционалния клас на стенокардия при усилие;

3) мониторинг на ефективността на лечението на пациенти с коронарна артериална болест;

4) определяне на ефективността на коронарните агенти;

5) идентифициране на преходни аритмии. В допълнение към диагностицирането на коронарна болест на сърцето, VEP се използва широко за рехабилитация на пациенти със сърдечно-съдова патология.

Най-често VEP се използва за диагностициране на коронарна артериална болест. Противопоказания за VEP при диагностицирането на коронарна артериална болест:

1) прогресивна стенокардия, подозрение за мио
карта;

2) нарушение на ритъма (чести екстрасистоли, предсърдно мъждене, пароксизмална тахикардия);

3) нарушения на проводимостта (атриовентрикуларен блок, пълна блокада на левия или десния клон на пакета).

VEP не трябва да се предписва, ако началното кръвно налягане е 170/100 mm Hg. Изкуство. и по-високи с повишаване на температурата.

Понастоящем обикновено се приема непрекъснато стъпаловидно повишаване на VEP до крайните точки - субмаксимална честота на пулса или положителни критерии на теста.

180 kg/m/min, на всеки 3 минути мощността на натоварване се увеличава с 25–30 W (150–180 kg/m/min). Натоварването се извършва на празен стомах или не по-рано от 2 часа след хранене. Пушенето през този период е забранено. Пациентите с коронарна артериална болест не приемат нитрати, β-блокери, транквиланти, сърдечни гликозиди или диуретици в деня на изследването.

Положителни критерии VEP за идентифициране на ИБС:

1) ангина атака по време на теста;

2) ST депресия повече от 1 mm хоризонтално;

3) наклонена ST депресия повече от 1,5 mm до 0,08 от точката на свързване или QX повече от 50;% QT;

4) чести екстрасистоли (4:40 или повече), преходен атриовентрикуларен и камерен блок;

5) задълбочаване или разширяване на съществуващо преди това Q.
Други критерии (намаляване и инверсия на T, повишаване на am
амплитуди R) имат ниска специфичност за идентифициране на исхемична болест на сърцето.

Тестът се счита за отрицателен, когато субектът достигне субмаксимален пулс без признаци на коронарна недостатъчност.

VEP спира, когато кръвното налягане спадне с 25-30% от първоначалното ниво, кръвното налягане се повишава до повече от 220/120 mm Hg. Чл., чувство за липса на въздух, поява на обща слабост, замаяност и отказ на пациента да извърши теста.

VEP трябва да се извършва в стая за стрес тестове, оборудвана с велоергометър, многоканален електрокардиограф с осцилоскоп и оборудване за изследване на консумацията на кислород. Необходимо е наличието на дефибрилатор и набор от лекарства за спешна помощ (нитроглицерин, кардамин, мезатон, аналгин, промедол, фентанил, амоняк и др.). В торбата със спирт трябва да има спринцовка. Медицинският персонал (лекар и техник, провеждащ изследването) трябва да има умения за реанимация. Преди началото на изследването се записва ЕКГ в 12 отвеждания, на всеки 3 минути е препоръчително да се наблюдават ЕКГ III, avF, V 2, V 4 - V 6 отвеждания или гърдите V 1 - V 6 с помощта на осцилоскоп. , наблюдението се извършва в отвеждане V 5. След края на натоварването ЕКГ се записва в 12 отвеждания, ЕКГ се наблюдава по време на периода на възстановяване след 5 и 10 минути.

Статията очертава съвременната клинична и функционална класификация на белодробната хипертония и диагностични алгоритми. Разглеждат се стандартна терапия, нови лекарствени подходи, използващи антагонисти на ендотелин рецептор, простаноиди, инхибитори на фосфодиестераза, както и обещаващи стратегии за лечение.

Съвременни подходи за диагностика и лечение на белодробна хипертония

Статията разглежда съвременната клинична и функционална класификация на белодробната хипертония, диагностичните алгоритми. Обсъжда инструментите на стандартната терапия, новите лекарствени подходи, използващи антагонисти на ендотелинов рецептор, простаноиди, инхибитори на фосфодиестераза, както и обещаващи терапевтични стратегии.

Терминът "белодробна хипертония" (ПХ) обединява група заболявания, характеризиращи се с прогресивно увеличаване на белодробното съдово съпротивление, което води до развитие на деснокамерна сърдечна недостатъчност и преждевременна смърт на пациентите. PH може да бъде идиопатична (IPAH), когато причината за повишаване на налягането в белодробната артерия не може да бъде определена, или вторична. Вторичната ПХ се развива при различни заболявания, като системна склеродермия, вродени сърдечни дефекти, HIV инфекция и др. Разпространението на PH в общата популация е 20-50 на 100 000 души от населението.

При всички пациенти с ПХ, независимо от етиологията на заболяването, патоморфологичните промени са подобни на тези при пациенти с ИПАХ и се характеризират със стеснение на белодробните съдове, хипертрофия на стената им, фиброза и интимална тромбоза in situ. Типичните симптоми са нарастващ задух при усилие, умора и припадък. Клиничните симптоми са неспецифични, поради което диагнозата често се поставя късно (до 3 години след началото на симптомите), което забавя адекватното лечение и води до по-лоша прогноза.

Клинична класификация на белодробната хипертония

1. Белодробна артериална хипертония (БАХ):

1.1. Идиопатична БАХ (ИПАХ);

1.2. Семейство;

1.3. Свързан с:

1.3.1. Системни заболявания на съединителната тъкан (SCTD);

1.3.2. Вродени сърдечни дефекти (системно-белодробни шънтове);

1.3.3. Портална хипертония;

1.3.4. HIV инфекция;

1.3.5. Лечебни и токсични ефекти;

1.3.6. Други заболявания (лезии на щитовидната жлеза, болест на Гоше, метаболитни заболявания, наследствена хеморагична телеангиектазия на Randu-Osler, хемоглобинопатии, миелопролиферативни заболявания, спленектомия).

1.4. Свързано със значително увреждане на вените и капилярите:

1.4.1. Белодробна венооклузивна болест;

1.4.2. Белодробна капилярна хемангиоматоза;

1.5. Персистираща ПАХ при новородени.

2. Белодробна хипертония, свързана с лезии на лявото сърце:

2.1. Нарушено пълнене на лявата камера;

2.2. Лезии на клапния апарат на сърцето (митрални дефекти);

3. Белодробна хипертония, свързана с патология на дихателната система и/или хипоксемия:

3.1. Хронична обструктивна белодробна болест;

3.2. Интерстициални белодробни заболявания;

3.3. Нарушения на дишането по време на сън;

3.4. Алвеоларна хиповентилация;

3.5. високопланински LG;

3.6. Неонатални белодробни лезии;

4. Белодробна хипертония, дължаща се на хронични тромботични или емболични заболявания:

4.1. Тромбоемболична обструкция на проксималните белодробни артерии (ПА);

4.2. Тромбоемболична обструкция на дисталната белодробна артерия;

5. Смесени форми:саркоидоза, хистиоцитоза X, лимфангиоматоза, компресия на белодробни съдове (аденопатия, фиброзиращ медиастинит).

PH има многофакторна патофизиология, включваща различни биохимични реакции и типове клетки. Повишеното белодробно съдово съпротивление е свързано с различни механизми, включително вазоконстрикция, намаляване на белодробната васкулатура, намален белодробен съдов комплаянс и белодробна васкуларна облитерация.

Белодробната вазоконстрикция вероятно е ранен компонент на образуването на PH. Прекомерната вазоконстрикция е свързана с анормална функция на калиеви канали в гладкомускулните клетки и с ендотелна дисфункция. При пациенти с PH, плазменото ниво на вазодилататорно и антипролиферативно вещество, което е вазоактивен интестинален пептид, намалява.

Ендотелната дисфункция води до хронично намаляване на производството на вазодилататори като азотен оксид и простациклин, заедно с излишно производство на вазоконстриктори като тромбоксан А2 и ендотелин-1. Много от тези нарушения повишават съдовия тонус и насърчават съдовото ремоделиране.

Процесът на белодробно съдово ремоделиране включва всички слоеве на съдовата стена и се характеризира с пролиферативни и обструктивни промени, включващи няколко типа клетки, включително ендотелни клетки, гладкомускулни клетки и фибробласти. В допълнение, адвентицията увеличава производството на извънклетъчен матрикс, включително колаген, еластин, фибронектин и тенасцин. Възпалителните клетки и тромбоцитите също играят роля в развитието на заболяването. Всъщност възпалителните клетки участват във всички патологични промени в PH и нивата на провъзпалителни цитокини се повишават в плазмата на пациентите. Също така при такива пациенти се открива нарушение на метаболизма на серотонина, белодробно вазоконстрикторно вещество, отложено в тромбоцитите. При пациенти с ПХ се откриват протромботични нарушения и тромби присъстват както в микроваскулатурата, така и в еластичните белодробни артерии.

По този начин, дисбаланс между тромбогенни, митогенни, провъзпалителни и вазоконстриктивни фактори, за разлика от антикоагулантни, антимитотични и вазодилататорни механизми, може да инициира и продължи процеси като вазоконстрикция, пролиферация, тромбоза и възпаление в белодробната микроциркулация. Тези механизми са отговорни за възникването и прогресията на типичните за ПХ патологични обструктивни изменения. Последващото повишаване на белодробното съдово съпротивление води до претоварване на дясната камера и след това до деснокамерна недостатъчност и смърт.

Клинична картина

Основните симптоми на ПХ, които формират клиничната му картина, са представени от инспираторен задух с различна тежест. По правило задухът прогресивно се увеличава с напредването на заболяването. В този случай обикновено не се наблюдават атаки на задушаване. Има болки в гърдите с неопределен характер: натискане, болка, пробождане, притискане. Те нямат ясно начало, продължават от няколко минути до един ден, засилват се при физическа активност и обикновено не се облекчават от прием на нитроглицерин.

Световъртеж и припадък се срещат при повече от 50% от пациентите и най-често са провокирани от физическа активност. Появява се бледност, след това цианоза на кожата на лицето и крайниците и възможна загуба на съзнание. Продължителността на припадъка е 2-5 минути, понякога до 20-25 минути.

Сърцебиенето и сърдечните аритмии обикновено се записват под формата на синусова тахикардия. Кашлицата се среща при приблизително 1/3 от пациентите. Някои пациенти съобщават за хемоптиза, която може да продължи от един до няколко дни.

Функционалната класификация, предложена от СЗО, се използва за оценка на тежестта на състоянието на пациентите с ПХ и продължителността на живота. При функционален клас I и II средната преживяемост е 6 години, при функционален клас III – 2,5 години, а при функционален клас IV – 6 месеца.

Функционална класификация на PH, предложена от СЗО:

Функционален клас I (FC) Физическата активност не е ограничена. Нормалното упражнение не причинява значителен задух или дискомфорт, болка в гърдите или замайване.

II FC Леко ограничение на физическата активност. Комфорт при почивка. Нормалната физическа активност може да причини задух, слабост, болка в гърдите или замайване.

III FC Значително ограничение на физическата активност. Незначителната физическа активност причинява задух, слабост, болка в гърдите и замайване.

IV FC. Симптомите се появяват при всяка физическа активност. Недостиг на въздух и/или слабост може да присъства дори в покой. Дискомфортът се увеличава при минимална физическа активност.

Прожекция.

Периодичната оценка на пациенти с повишен риск от развитие на ПХ позволява по-ранно лечение или по-интензивно наблюдение. Скринингът за PH с помощта на Доплерова ехокардиография се препоръчва при следните групи пациенти:

1. Генетични мутации, свързани с PH, или наличието на IPAH в близък роднина;
2. системна склеродермия;
3. Вродени сърдечни дефекти и артериално-белодробни шънтове;
4. Портална хипертония при пациенти, чакащи чернодробна трансплантация.

Ранната диагностика на ПХ е ключът към подобряване на резултатите от лечението. Ако не се проведе лечение, прогнозата за пациенти с ПХ е лоша. При IPAH очакваната продължителност на живота е средно 2,5 години след поставяне на диагнозата, докато 60% от пациентите със системна склеродермия и PAH умират през първите 2 години. Навременната диагноза позволява ранно лечение и може да доведе до подобряване на прогнозата.

Диагнозата PH се поставя, когато средното налягане в белодробната артерия (MPAP) е повече от 25 mmHg. Изкуство. в покой. Диагнозата ПАХ се поставя, когато PAP е над 25 mmHg. Изкуство. в покой и над 30 mmHg. Изкуство. с физическа активност и нормално ниво на клиновидно налягане в белодробната артерия (8-12 mmHg).

Стратегията за диагностициране на ПХ включва провеждане на цялостен преглед за установяване на диагнозата, клиничния клас и тип, както и оценка на функционалния и хемодинамичния статус на пациентите. Препоръчително е да се подчертаят следните етапи на диагностичния и диференциално диагностичния процес:

I. Съмнение за PH:

• клинични симптоми;
• физическо изследване;
• скринингови процедури;
• случайни находки.

II. Проверка на диагнозата PH:

• рентгенова снимка на гръдния кош;
• трансторакална ехокардиография;
• катетеризация на дясно сърце с остри фармакологични тестове.

III. Установяване на клиничния клас на PH:

• белодробни функционални тестове;
• газов анализ на артериална кръв;
• вентилационно-перфузионна белодробна сцинтиграфия;
• компютърна томография;
• ангиопулмонография.

IV. LH оценка:

• вид - кръвни тестове (общи: определяне на количеството хемоглобин, червени кръвни клетки, левкоцити, тромбоцити, хематокрит; биохимични: оценка на бъбречната функция, черен дроб, съдържание на протеини; имунологични: откриване на антитела срещу кардиолипин, лупусен антикоагулант; коагулограма, HIV изследване, ултразвук на вътрешни органи);
• функционална способност на пациентите - 6-минутен тест с ходене, кардиопулмонален тест (пикова кислородна консумация, анаеробен праг).

Целите на лечението на PH са да се увеличи преживяемостта и да се подобри качеството на живот.

Цели на терапията:

• подобряване на клиничните симптоми;
• увеличаване на толерантността на натоварването (разстоянието в теста 6-MX е повече от 380 m);
• FC (СЗО) до II;
• подобряване качеството на живот;
• подобряване на хемодинамичните параметри:

ü — сърдечен индекс (CI) над 2,4 l/min/m2;

ü — налягане в дясното предсърдие по-малко от 10 mmHg. Изкуство.;

ü — намаляване на общото белодробно съдово съпротивление (TPVR) с повече от 30%;

ü увеличаване на времето до развитие на клинично влошаване.

Понастоящем има два вида лечение на PH - стандартна терапия, включваща антикоагуланти и антиагреганти, калциеви антагонисти, кислородна терапия, с развитие на циркулаторна недостатъчност - сърдечни гликозиди и диуретици, както и специфична терапия, която засяга патогенетичните механизми на развитие на заболяването - простагландини, ендотелинови рецепторни антагонисти (ARE), азотен оксид и инхибитори на фосфодиестераза тип 5 (PDE-5).

Стандартна терапия.

За предотвратяване на белодробна емболия и / или развитие на in situ тромбоза при PH се използват индиректни антикоагуланти, по-специално варфарин перорално след вечерно хранене 2,5-5 mg. По-нататъшните режими на дозиране се определят индивидуално под контрола на международното нормализирано съотношение (INR), което при пациенти с IPAH, PAH поради системни заболявания на съединителната тъкан или приемане на аноректици трябва да се поддържа на ниво 1,5-2,5. При ПХ поради хронична белодробна емболия прицелните нива на MHO са 2,5-3,0. В допълнение, за БАХ са показани антиагреганти, по-специално ацетилсалицилова киселина перорално 100 mg/ден.

Кислородната терапия се препоръчва при пациенти с ПХ поради хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), при които е необходимо да се постигне парциално налягане на O 2 в артериалната кръв под 8 kPa за поне 15 часа на ден. Дългосрочна постоянна кислородна терапия се препоръчва при пациенти с ПХ с парциално налягане O 2 в артериалната кръв под 8 kPa (60 mm Hg).

Намаляването на контрактилитета на дясната камера е един от най-важните механизми за прогресиране на сърдечната недостатъчност при пациенти с ПХ, което определя индикациите за прилагане на сърдечни гликозиди. Краткосрочното интравенозно приложение на дигоксин при пациенти с IPAH причинява леко повишаване на сърдечния дебит и също така е придружено от значително намаляване на нивото на норепинефрин в кръвта.

Диуретиците могат да подобрят клиничното състояние на пациенти с ПХ и се препоръчват при всички случаи на декомпенсация на дясната камера. Препоръчително е да се добавят алдостеронови антагонисти. Във всички случаи на предписване на диуретици е необходимо внимателно проследяване на нивата на електролитите в кръвта, както и на бъбречната функция.

Специфична терапия.

Калциеви антагонисти.

Критерият за потенциалната ефективност на терапията с калциеви антагонисти при пациенти с PH е положителен фармакологичен тест с вазодилататори (азотен оксид, простагландин Е 1): намаляване на MPAP с повече от 10 mm Hg. Изкуство. до ниво под 40 mm Hg. Изкуство. с повишен или непроменен сърдечен дебит. Показания за предписване на калциеви антагонисти са сърдечен индекс над 2,1 l/min/m2, насищане на венозната кръв с кислород над 63%, налягане в дясното предсърдие под 10 mm Hg. Изкуство. Дозата на лекарствата се избира, като се започне от минимума, като се вземе предвид нивото на PAP и хемодинамичните параметри. При декомпенсация на дясната камера амлодипин е лекарството на избор.

Калциевите антагонисти са абсолютно противопоказани:

• със сърдечен индекс под 2,1 l/min/m2;
• когато насищането на кръвта с кислород в белодробната артерия е по-малко от 63%;
• когато налягането в дясното предсърдие е повече от 10 mmHg. Изкуство.

При пациенти с PH на фона на системни заболявания на съединителната тъкан, тестовете за вазореактивност често не ни позволяват да установим възможната ефективност на дългосрочната терапия с калциеви антагонисти, а високите дози от последните се понасят лошо. Благоприятните ефекти от дългосрочната терапия с високи дози калциеви антагонисти са показани при деца с ИПАХ.

Простагландини.

Простациклинът, произвеждан предимно от ендотелни клетки, има мощен вазодилатиращ ефект във всички съдови системи, е мощен ендогенен инхибитор на тромбоцитната агрегация и има цитопротективни и антипролиферативни ефекти. Ролята на нарушеното производство на простациклин при пациенти с ПХ се доказва както от намаляването на експресията на простациклин синтазата в LA, така и от намаляването на екскрецията на неговите метаболити в урината. Това е основата за използването на простациклин за лечение на пациенти с ПХ, въпреки че все още не е установено дали нарушеният синтез на простациклин е причина или следствие от ПХ.

През последните години употребата на простациклин в клиничната практика се разшири поради създаването на негови стабилни аналози с различни фармакокинетични характеристики, но с качествено сходни фармакодинамични свойства. В чужбина се използват стабилни аналози на простагландин I 2 (простациклин) с мощен вазодилатиращ ефект върху съдовете на белодробната циркулация. У нас се използва лекарство от тази група - простагландин Е 1. Приложението на лекарството започва с доза от 5-10 ng/kg/min, която постепенно се повишава до 30 ng/kg/min интравенозно (в курсове от 2-3 седмици). Възможна комбинация с калциеви антагонисти. Простагландините Е 1 и I 2 са показани при ПХ от клас III и IV (СЗО), със сърдечен индекс под 2,1 l/min/m2, насищане на венозната кръв с кислород под 63%, налягане в дясното предсърдие повече над 10 mm Hg. Изкуство. В допълнение, простагландини могат да се дават преди белодробна трансплантация, ако конвенционалното лечение е неуспешно.

Рандомизирани проучвания показват ефективността на епопростенол (синтетичен простациклин) при пациенти с ПХ на фона на системна склеродермия, както и при неконтролирани проучвания при деца с ИЛАХ.

Ендотелинови рецепторни антагонисти (ARE).

Този клас лекарства реализира ефекта си чрез блокиране на действието на ендотелин-1 (ЕТ-1), пептид от ендотелен произход, характеризиращ се с мощни вазоконстрикторни и митогенни свойства срещу гладкомускулни клетки, дължащи се на свързване с два вида рецептори - тип А, локализирани върху гладкомускулни клетки и тип В, ​​локализирани върху ендотелни и гладкомускулни клетки или изключително от тип А рецептори. У нас е регистрирано лекарство от тази група - неселективен ендотелинов рецепторен антагонист - бозентан. Бозентан е перорален ендотелинов рецепторен антагонист, който блокира както ET A, така и ET B рецепторите. И двата вида рецептори медиират патогенните ефекти на ендотелина при различни патологични състояния като ПАХ. В допълнение към намаляването на вазоконстрикцията, лекарството потиска фиброзата, възпалението и съдовата хипертрофия.

При деца дозата на бозентан се титрира според телесното тегло. В отворено, неконтролирано проучване при деца с БАХ на възраст 4–17 години (BREATHE-3), подобрения в хемодинамичните параметри са наблюдавани до 12-та седмица от лечението с бозентан самостоятелно или в комбинация с епопростенол.

Повишаване на нивата на трансаминазите се наблюдава при приблизително 10% от пациентите, което е обратимо след намаляване на дозата или спиране на лекарството. Най-вероятният механизъм на действие на бозентан върху нивото на чернодробните ензими е дозозависимата конкуренция с жлъчните соли, което води до тяхното задържане, оказвайки цитотоксичен ефект върху хепатоцитите. По време на лечението с бозентан се препоръчва ежемесечно проследяване на нивата на кръвните трансаминази.

Инхибитори на азотен оксид и фосфодиестераза тип 5 (PDE-5).

Азотният оксид е мощен ендогенен вазодилататор, селективно действащ върху съдовете на белодробната циркулация. Предписват се 2-3 седмични курсове на инхалаторен азотен оксид 20-40 ppm за 5-6 часа на ден.

Силденафил цитрат е мощен селективен инхибитор на фосфодиестераза тип 5, който предотвратява разграждането на цикличния гуанозин монофосфат (cGMP) и причинява намаляване на белодробното съдово съпротивление и дясна вентрикуларна конгестия.

В неконтролирани клинични проучвания силденафил е използван за IPAH, PH, свързана с CTD, вродени сърдечни дефекти, белодробна емболия и е довел до подобрение в хемодинамиката и толерантността към физическо натоварване.

В рандомизирано проучване SUPER-1 (Sildenafil Use in Pulmonary Arterial Hypertension) при 278 пациенти с БАХ, които са получавали силденафил цитрат в дози от 20, 40, 80 mg 3 пъти дневно. Пациентите отбелязват подобрение на клиничните симптоми и повишаване на толерантността към физическо натоварване. Одобрената доза е 20 mg три пъти дневно. Въпреки това се наблюдава стабилен ефект от лечението при използване на доза от 80 mg 3 пъти на ден.

Обещаващи стратегии за лечение.

Въпреки напредъка в лечението на пациенти с БАХ, тяхното функционално състояние и преживяемост остават незадоволителни. В момента интензивно се изследват възможностите за повлияване на различни патофизиологични механизми на формиране на заболяването, за да се постигне максимално подобрение на клиничните симптоми и прогнозата. Фаза II и III проучвания се провеждат със следните лекарства - NO-независими стимуланти и cGMP активатори, инхалаторен вазоактивен интестинален пептид, непростациклинов рецепторен агонист, тъканно-специфичен двоен ендотелинов рецепторен антагонист, тирозин киназни инхибитори, серотонинови антагонисти.

Стратегиите за генна терапия се изучават с помощта на експериментални модели. Монокроталинният модел на PH при плъхове демонстрира ефективността на терапията със стволови клетки.

Комбинирана терапия.

Известно е, че терминът „комбинирана терапия“ предполага едновременното използване на повече от един клас специфични лекарства при лечението на пациенти с БАХ, например ERA в комбинация с простаноиди или PDE-5 или други нови лекарства.

В много специализирани центрове за лечение на ПАХ комбинираната терапия е стандарт на лечение, но продължителността на тази терапия, нейната ефективност и безопасност не са напълно разбрани.

Серия от клинични проучвания показват, че различните комбинации са ефективни и безопасни. Сравнително малкото проучване BREATHE-2 установи тенденция към подобряване на хемодинамичните параметри с комбинирана терапия с епопростенол и бозентан.

В проучването PACES силденафил е добавен към интравенозна терапия с епопростенол при 267 пациенти с БАХ. След 12 седмици лечение имаше значителна промяна в 6-MX теста, времето преди развитието на клинично влошаване. Случаи на смърт на пациенти по време на периода на наблюдение са наблюдавани само в групата на плацебо.

Важно е да се подчертае, че индикацията за комбинирана терапия при пациенти с ПАХ е липсата на стабилен клиничен ефект. Поради риска от системна хипотония са необходими специални предпазни мерки при използване на специфична терапия за БАХ заедно с антихипертензивни лекарства, като β-блокери, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и др.

Лечение на аритмии.

Важен клиничен проблем при пациенти с ПХ е лечението на аритмиите. В сравнение с пациенти, страдащи от левокамерна сърдечна недостатъчност (СН), злокачествени ритъмни нарушения като камерна тахикардия и камерно мъждене са по-рядко срещани при БАХ. Предсърдното трептене или фибрилацията се срещат в същата степен и водят до клинично влошаване и развитие на деснокамерна сърдечна недостатъчност. Лечението на предсърдно трептене е по-ефективно от лечението на предсърдно мъждене. Възстановяването на синусовия ритъм при пациенти с ПХ подобрява преживяемостта в сравнение с пациенти с постоянна форма на предсърдно мъждене, 80% от които са починали в рамките на 2 години. Въпреки това, няма контролирано проучване или проспективно наблюдение, че целта на терапията трябва да бъде поддържането на стабилен синусов ритъм. При избора на антиаритмични лекарства се предпочитат тези, които нямат отрицателен инотропен ефект, по-специално амиодарон.

Предсърдна септостомия. Обосновката за извършване на предсърдна септостомия е наблюдението, че степента на преживяемост на пациенти със синдром на Eisenmenger и IPAH с отворен форамен овале е по-добра, отколкото в случай на интактна предсърдна преграда. Създаването на дясно-ляв шънт позволява намаляване на средното налягане в дясното предсърдие и претоварването на дясната камера, както и увеличаване на преднатоварването на лявата камера и по този начин сърдечния дебит. При създадените условия транспортът на 0 2 се подобрява, въпреки десатурацията на артериалната кръв, а симпатиковата хиперактивация намалява. Процедурата е противопоказана, ако средното налягане в дясното предсърдие е >20 mmHg. st, насищане 0 2<80% в покое. В результате вмешательства наблюдается уменьшение синкопе, повышение толерантности к физической нагрузке. Проведение предсердной септостомии рекомендовано только больным с IV ФК (ранее также IIIФК) с частыми синкопе и/или рефрактерной правожелудочковой сердечной недостаточностью, несмотря на проводимую медикаментозную тера­пию, в т. ч. перед трансплантацией.

Трансплантация.

Използването на специфична терапия значително намали необходимостта от трансплантация. За съжаление, приблизително 25% от пациентите с IPAH не забелязват значително подобрение, когато се предпише специфична терапия. Прогнозата на пациентите с III-IV FC остава изключително неблагоприятна и зависи от етиологията. По този начин при пациенти с ПАХ на фона на CTD е по-лошо, отколкото при ИПАХ. Най-добрата преживяемост се наблюдава при пациенти с PH на фона на вродени сърдечни дефекти, най-лошата прогноза е при белодробна венооклузивна болест, белодробна капилярна хемангиоматоза, когато лекарствената терапия е практически неефективна.

Пациентите с по-лоша прогноза трябва да бъдат включени в списъка на чакащите за сърце-бял дроб или двустранна белодробна трансплантация. Точната статистика на усложненията под формата на развитие на систолна дисфункция на дясната камера и / или диастолна дисфункция на лявата камера не е известна.

Според регистъра на Международното дружество за сърдечна и белодробна трансплантация, за синдром на Eisenmenger, дължащ се на прости дефекти, изборът може да бъде изолирана белодробна трансплантация с едновременна корекция на дефекта. При вентрикуларни дефекти най-добрите резултати се наблюдават при трансплантация на комплекса сърце-бял дроб. Петгодишната преживяемост при пациенти с БАХ е средно 45-50%.

Оценка на ефективността на лечението.

След 3-4 месеца от началото на лекарствената терапия е необходимо да се оцени динамиката на състоянието на пациентите с ПАХ - клинични симптоми, толерантност към физическо натоварване (подобрена дистанция в теста 6-MX повече от 380 m), FC (СЗО). ) - до II. При отрицателна динамика на функционалното състояние или липса на промени е необходима трансторакална ехокардиография и катетеризация на дясното сърце. Въпросът за комбинираната специфична терапия при пациенти с БАХ трябва да се обсъди при определяне на следните параметри:

— сърдечен индекс под 2,4 lmin/m2;

- налягането в дясното предсърдие е повече от 10 mmHg. Изкуство.;

— MPAP над 30-40 mmHg. Изкуство.;

- намаляване на общото белодробно съдово съпротивление с по-малко от 30%.

Съвременните медицински подходи, използващи специфични терапевтични лекарства (антагонисти на ендотелиновия рецептор, инхибитори на фосфодиестераза тип 5, простагландини) и техните комбинации откриват нови перспективи за ефективно лечение на пациенти с ПАХ и подобряват прогнозата им. Всички те обаче са скъпи, а в чужбина са включени в специални програми за лекарствено осигуряване на тази категория пациенти.

Актуален проблем днес е предоставянето на преференциално лечение на пациенти с БАХ с държавни източници на финансиране. Незабавното му решаване може значително да промени ситуацията с лечението на пациентите с БАХ у нас.

DI. Садикова

Казански държавен медицински университет

Садикова Динара Илгизаровна - доктор на медицинските науки, доцент в катедрата по болнична педиатрия с курсове по извънболнична педиатрия и следдипломно обучение

Литература:

1. Мартинюк Т.В., Чазова И.Е., Наконечников С.Н. Белодробна хипертония: съвременни проблеми на диагностиката и лечението. - Фарматека. - 2012. - № 5 (238). - С. 52-56.

3. Насоки за диагностика и лечение на белодробна хипертония. Работната група за диагностика и лечение на белодробна хипертония на ECS и ERS, одобрена от ISHLT // Eur. сърце. J. - 2009. - Кн. 30. - P. 2493-537.

4. Rich S., Seiditz M., Dodin E. et. ал. Краткосрочните ефекти на дигоксин при пациенти с дясна вентрикуларна дисфункция от белодробна хипертония // Гръден кош. - 1998. - кн. 114. - С. 787-92.

5. Olschevski H., Simonneau G., Galie N. et. ал. Инхалаторен илопрост при тежка белодробна хипертония // N. Engl. J. Med. - 2002. - кн. 347. - С. 322-9.

6. McLaughlin W., Oudiz R.J., Frost A. et. ал. Рандомизирано проучване за добавяне на инхалиран илопрост към съществуващ бозентан при белодробна артериална хипертония // Am. J. Respira. Крит. Care Med. - 2006. - кн. 174. - С. 1257-63.

7. Lang I., Gomes-Sanches M., Kneussi M. et. ал. Ефикасност на дългосрочно подкожно трепростинил натрий при белодробна хипертония // Гръден кош. - 2006. - кн. 129. - С. 1636-43.

8. Galie N., Humbert M., Vachiery J.L. et. ал. Ефект на берапрост натрий, перорален аналог на простациклин, при белодробна артериална хипертония: рандомизирано, двойно-сляпо плацебо-контролирано проучване // JACC. - 2002. - кн. 39. - С. 1496-502.

9. Rubin L.J., Mendoza J., Hood M. et. ал. Лечение на първична белодробна хипертония с продължителен интравенозен простациклин (епопростенол). Резултати от рандомизирано проучване // Ann. Стажант. Med. - 1990. - кн. 11. - С. 485-91.

10. Galie N., Rubin U., Jansa P. et. ал. Лечение на пациенти с леко симптоматична белодробна артериална хипертония с бозентан (ранно проучване): двойно-сляпо, рандомизирано, контролирано проучване // Lancet. - 2008. - кн. 371. - С. 2093-2100.

11. Рубин Л. Дж., Бадеш Д. Б., Барст Р. Дж. et. ал. Терапия с бозентан за белодробна артериална хипертония // N. Engl. J. Med. - 2002. - 346. - С. 896-903.

12. Humbert M., Barst R.J., Robbins I.M. et. ал. Комбинация на бозентан с епопростенол при белодробна артериална хипертония: BREATHE-2 // Eur. Respira. J. - 2004. - Кн. 24. - 353-9.

13. Galie N., Rubin L.J., Jansa P. et. ал. Лечение на пациенти с леко симптоматична белодробна артериална хипертония с бозентан (ранно проучване): двойно-сляпо, рандомизирано, контролирано проучване // Lancet. - 2008. - кн. 371. - С. 2093-100.

14. Humbert M., Segal E.S., Kiely D.G. et. ал. Резултати от европейско постмаркетингово наблюдение на бозентан при белодробна хипертония // Eur. Respira. J. - 2007. - Кн. 30, № 2. - С. 338-44.

15. Barst R.J., Langleben D., Badesch D. et. ал. Лечение на белодробна артериална хипертония със селективен антагонист на рецептора на ендотелин-А, ситаксентан // JACC. - 2006. - кн. 47. - С. 2049-56.

16. Ghofrani H.A., Rose F., Schermuly R.T. et. ал. Орален силденафил като дългосрочна допълнителна терапия към инхалаторен илопрост при тежка белодробна артериална хипертония // J. Am. Coll. Кардиол. - 2003. - кн. 42. - С. 158-164.

17. Michelakis B.K., Tymchak W., Noga M. et. ал. Дългосрочното лечение с перорален силденафил е безопасно и подобрява функционалния капацитет и хемодинамиката при пациенти с белодробна артериална хипертония // Кръвообращение. - 2003. - кн. 108. - С. 2066-9.

18. Ghofrani H.A., Rose F., Schermuly R.T. et. ал. Перорален силденафил като дългосрочна допълнителна терапия към инхалаторен илопрост при тежка белодробна артериална хипертония // JACC. - 2003. - кн. 42. - С. 158-64.

19. Galie N., Brundage B., Ghofrani H.A. et. ал. Терапия с тадалафил за белодробна артериална хипертония // Circulation. - 2009. - кн. 119. - С. 2894-903.

20. Мартинюк Т.В., Наконечников С.Н., Чазова И.Е. Нови възможности за лечение на пациенти с белодробна артериална хипертония: Европейски препоръки 2009 // Сърдечно-съдова терапия и профилактика. - 2010. - № 2. – С. 86-99.

21. Sandoval J., Caspar J., Pulido T. et. ал. Предсърдна септостомия със степенувана балонна дилатация при тежка първична белодробна хипертония // JACC. - 1998. - кн. 32. - С. 297-304.

22. Trulock E.R., Edwards L.B., Taylor D.O. et. ал. Регистър на Международното дружество за сърдечна и белодробна трансплантация // J. Heart. Бял дроб. Трансплантация. - 2006. - кн. 25. - С. 880-92.

3. фармакологичен тест с изопротеренол, който предизвиква повишаване на сърдечната честота и контрактилитета на миокарда.

Други общоприети фармакологични тестове се основават на провокиране на исхемия чрез промяна на тонуса на коронарните артерии - тяхната дилатация (дипиридомол) или стесняване (ергометрин). При всеки от тези методи за стрес тестове могат да се използват различни методи за регистриране на исхемия: 1) електрокардиография; 2) миокардна сцинтиграфия; 3) двуизмерна ехокардиография.

Показания за стрес тестове са: 1) диагностика на коронарна артериална болест с атипичен болков синдром, неспецифични промени в ЕКГ и GLP при липса на типична ангинозна болка; 2) количествено определяне на коронарния резерв и функционалното състояние на сърдечно-съдовата система като цяло за оценка на прогнозата, тактиката на лечение и препоръките за работа; 3) оптимизиране на избора на антиангинални лекарства.

Абсолютни противопоказания са: 1) ранен стадий на миокарден инфаркт и нестабилна стенокардия; 2) тежки нарушения на сърдечния ритъм и проводимост; 3) тежка сърдечна и дихателна недостатъчност, а при тестове с физическа активност - и остър тромбофлебит.

Основните относителни противопоказания са: висока артериална хипертония (над 200/130 mm Hg), тахикардия повече от 100 в минута, тежки аритмии и анамнеза за припадък.

Стрес тестовете с електрокардиографски контрол са неподходящи за блокове на бедрата поради невъзможността да се оценят промените в крайната част на вентрикуларния комплекс.

В клиничната практика най-широко използвани са простите тестове с дозирано увеличаване на мощността на физическата активност, зададена от изследователя на велоергометър или бягаща пътека с електрокардиографско наблюдение. По време на периодите на натоварване и почивка се проследяват клиничните симптоми и признаци, кръвното налягане и ЕКГ (сърдечна честота, ритъмни и проводни нарушения, промени във вентрикуларния комплекс).

Използват се субмаксимални или прагови тестове. Субмаксималното е натоварване, което е 75-85% от максималното, т.е. това, при което се постига максимален аеробен капацитет, оценен чрез липсата на по-нататъшно увеличаване на абсорбцията на кислород. Определянето на подмаксималното ниво на натоварване, което зависи от възрастта и пола, се основава на наличието на тясна връзка между усвояването на кислород и MOS и сърдечната честота. Той се оценява чрез постигане на определен пулс, който се определя с помощта на специални таблици или номограми въз основа на възрастта и пола или приблизително като 220 минус възрастта за мъжете и 200 минус възрастта за жените. Ако критериите за спиране на теста се появят преди достигане на субмаксималното ниво на сърдечната честота, то се счита за прагово.

Критериите за положителен тест са следните признаци на исхемичен отговор: 1) появата на стенокарден пристъп по време на или непосредствено след физическо натоварване; 2) понижаване на систоличното кръвно налягане с повече от 15 mm Hg; 3) хоризонтална или наклонена депресия на ST сегмента > 1 mm (т.нар. исхемична депресия) с продължителност > 0,08 s, в поне едно ЕКГ отвеждане; 4) елевация на ST сегмента > 1 mm; 5) продължителността на регистрацията на изместване е повече от 3 минути. Някои автори считат за признаци на исхемия повишаване на амплитудата на вълната R, причинено от нарушено движение на стените на лявата камера или увеличаване на EDP и EDV поради исхемична дисфункция.

Тестът се спира и при поява на други критерии за неадекватно натоварване: 1) клинични - задух, слабост, замаяност, цианоза, изпотяване, рязко повишаване на кръвното налягане (над 230/130 mm Hg); 2) електрокардиографски - чести (повече от 1:10) камерни екстрасистоли, пароксизмална тахикардия и тахиаритмия, нарушения на проводимостта, задълбочаване и разширяване на вълните Q и QS, намалена амплитуда на вълната R. Тези електрокардиографски промени се считат за неспецифични за ИБС. Инверсия (формиране на отрицателни) и реверсия (позитивиране на първоначално отрицателни) Т вълни не са основание за спиране на изследването.

Тестът се счита за отрицателен при достигане на субмаксимална сърдечна честота при липса на клинични и електрокардиографски признаци на миокардна исхемия и неинформативен (несигурен), ако е прекратен преждевременно поради появата на признаци на неадекватно натоварване, несвързано с исхемия, както и отказът на пациента да продължи изследването.

Рискът от неблагоприятен изход по време на тестване с натоварване е много нисък - приблизително 1 смъртен случай на 20 000 теста и един инфаркт на 3000.

Чувствителността на стрес теста с електрокардиографски контрол, т.е. процентът на положителните резултати сред пациенти с коронарна артериална болест, потвърдена чрез коронарна ангиография, варира от 65 до 75. При трисъдова лезия чувствителността на стрес теста е значително по-висока отколкото при едносъдова лезия.

Неговата специфичност, т.е. процентът на отрицателните резултати сред лицата, които нямат коронарна артериална болест, е приблизително в същия диапазон (70-80%).

При оценка на вероятността от ИБС в случай на положителен резултат от теста е необходимо да се вземе предвид естеството на клиничните прояви на заболяването. Така при пациенти с типични пристъпи на ангина пекторис е 98%, с атипична гръдна болка - 88%, с неангинална болка - 44% и при липса на болка - 33%.

Тъй като депресията на ST сегмента по време на натоварване не е строго патогномонична за коронарна недостатъчност и показва само промени в миокардния метаболизъм, които също могат да имат некоронароген произход, възможни са фалшиво положителни резултати от теста. Тяхната честота достига 10-15% и се увеличава при наличие на първоначални промени в ST сегмента и Т вълната в покой, включително свързани с приема на сърдечни гликозиди и други лекарства, както и при млади жени. Вероятността от фалшиво положителен резултат намалява с по-голяма тежест на исхемичната депресия на ST сегмента - над 2 mm. Редица експерти препоръчват използването на този критерий вместо > 1 mm, което обаче, увеличавайки специфичността на метода, намалява неговата чувствителност.

Основните причини за фалшиво положителни резултати са: 1) хиперсимпатиков синдром с невроциркулаторна дистония, пролапс на митралната клапа и други състояния (в този случай промените в ЕКГ не зависят от сърдечната честота, възникват в самото начало на натоварването и изчезват както продължава); 2) вътреклетъчна хипокалиемия, включително развиваща се по време на хипервентилация поради респираторна алкалоза; 3) тежка хипоксемия (например с анемия); 4) ниско MOS и нарушения на микроциркулацията при некоронарни миокардни заболявания, сърдечни дефекти и др.

Фалшиво отрицателни резултати се наблюдават в 4-14% от случаите. Основните им причини са: 1) незначителна тежест на коронарната атеросклероза (стеноза< 50 % и хорошее развитие коллатералей); 2) нивелировка признаков ишемии при их локализации на противоположных стенках левого желудочка; 3) наличие исходных изменений сегмента ST и зубца Т; 4) предварительное лечение антиангинальными препаратами.

Ако има съмнения относно истинността на отрицателния резултат от електрокардиографски тест с физическо натоварване, както и ако той не е информативен, трябва да се прибегне до други тестове, по-специално трансезофагеална сърдечна стимулация и тест с дипиридамол с електрокардиографски или сцинтиграфски контрол , коронарография.

Използването на трансезофагеална стимулация за диагностика на коронарна артериална болест е показано за: 1) съмнителен или несигурен резултат от тест с натоварване, например прекратяването му поради повишаване на кръвното налягане; 2) невъзможност за извършване на физическа активност поради заболявания на кръвоносните съдове, ставите или мускулите на долните крайници и детренираност на пациентите.

Неговата чувствителност и специфичност при използване на електрокардиографско наблюдение са същите като тези при тестване с натоварване. Недостатъкът е известен дискомфорт за пациента, свързан с въвеждането на електрода, а понякога и със самата стимулация.

Фармакологичните тестове с изопротеренол (изадрин) и дипиридамол се използват за диагностициране на исхемична болест на сърцето в същите случаи като сърдечната стимулация. Изадрин (изопротеренол), стимулирайки В1 и В2 адренергичните рецептори, повишава консумацията на кислород от миокарда, което в случай на стенотична атеросклероза на коронарните артерии може да причини исхемия.

Дипиридамолът (хирантил, персантин) предизвиква дилатация на коронарните артерии поради инхибирането на аденозин деаминазата и натрупването на мощния вазодилататор аденозин. При наличие на хемодинамично значима стеноза това води до “интеркоронарна кражба” и развитие на иземия.

Чувствителността на двата фармакологични теста с електрокардиографски контрол е подобна на тестовете с физическо натоварване, а специфичността е малко по-висока - 78-93%.

Ергометриновият тест се основава на способността на този алкалоид на моравото рогче да причинява миокардна исхемия чрез коронарен спазъм, дължащ се на стимулиране на серотонинергичните и вероятно α-адренергичните рецептори. В тази връзка се използва за диагностициране на вазоспастичен произход или компонент на стенокардия. Лекарството се прилага интравенозно в малки дози, обикновено 0,05-0,15-0,3 mg (общо не повече от 0,5 mg). Появата на ангинозен пристъп с елевация на ST сегмента се разглежда като резултат от спазъм на голяма субепикардна коронарна артерия, характерен за стенокардията на Prinzmetal.

Ангинозната болка в комбинация с депресия на ST сегмента се обяснява със спазъм на малки коронарни артерии като причина за спонтанна стенокардия или компонент на стенокардия при усилие. За облекчаване на спастичната реакция се използва нитроглицерин, който има директен разширяващ ефект върху големите коронарни артерии. При спазми на малките съдове обаче той е неефективен. Поради факта, че индуцираният коронарен спазъм може да бъде резистентен на нитроглицерин, приеман сублингвално и да изчезне само след интракоронарно приложение на това лекарство или нифедипин (Corinfar), тестът с ергометрин се препоръчва да се извършва само по време на коронарна ангиография. Тестът е свързан с повишен риск от развитие на тежки усложнения, свързани с исхемия, включително терминални ритъмни и проводни нарушения, както и инфаркт на миокарда. Това възпрепятства разширеното му използване, въпреки по-високата му диагностична стойност в сравнение с други тестове.

Чувствителността и специфичността на всички стрес тестове се увеличава до 80-90% при използване на миокардна сцинтиграфия с 201T1 за откриване на огнища на исхемия.

КОРОНАРОГРАФИЯ

Коронарната ангиография е признат „златен стандарт“ за откриване или изключване на коронарна болест на сърцето. Позволява ви да определите тежестта на стесняване на коронарните артерии, неговото местоположение и броя на значително стенозираните коронарни артерии (критерият за такова стесняване е намаляване на площта на лумена с повече от 70%)

През 30-те години на миналия век Вернер Форсман Курнанд и Ричардс започват да използват сърдечната катетеризация за първи път като метод за диагностика на сърдечни заболявания, което е революционна стъпка, която определя перспективите и насоките за развитие на медицината за няколко десетилетия до дойде, стана възможно извършването на инвазивно изследване на кръвоносните съдове, което направи възможно получаването на тяхната интравитална визуализация. През 1958 г. в клиниката в Кливланд (САЩ) е извършена първата интравитална селективна коронарография. Това се случи случайно, когато по време на сърдечна катетеризация на пациент със заболяване на аортната клапа, катетърът, вместо да премине през клапата, се озова в дясната коронарна артерия на пациента. Д-р Мейсън Соунс, детският кардиолог, който провежда изследването, чака с ужас сърцето да фибрилира, докато контрастното вещество изпълва коронарната артерия в рамките на 30 секунди. Но когато това не се случи, д-р Соунс осъзна, че коронарните артерии могат да бъдат контрастирани интравитално, без да се застрашава живота на пациента. Мейсън Соунс впоследствие си спомня: „Тази нощ разбрах, че най-накрая е открит диагностичен метод, който определя анатомичния субстрат на коронарната артериална болест.“ Неговата творческа работа е голямо постижение, което позволява за първи път точната диагноза на коронарната артериална болест и поставя основата за последващи операции за миокардна реваскуларизация: първо за коронарен артериален байпас, а по-късно за коронарна ангиопластика. През 1967 г. д-р Melvin Judkins модифицира техниката на коронарна ангиография от техниката на Sones.Той вкара катетъра чрез перкутанна пункция на феморалната артерия точно под слабините, докато Sones извърши по-сложната и травматична процедура на въвеждане на катетър в ръката през хирургично открита брахиална артерия. Използването на тази техника е ограничено при пациенти с едновременна атеросклероза на феморалните артерии, както и в случаи на анормално местоположение на коронарните артерии. В тези случаи използването на техниката на Sones, която включва въвеждане на катетър през откритата дясна брахиална артерия е показан.

Премедикация не е необходима. В навечерието на CAG лекарствата се спират, особено B-блокерите. След поставяне на катетъра, 5000 единици хепарин се инжектират едновременно в артериалното легло. Всички етапи на катетеризация на коронарните артерии и тяхното контрастиране се извършват под постоянен електрокардиографски контрол с периодично определяне на налягането в съдовете. В лявата коронарна артерия се инжектира рентгеноконтрастно вещество в количество 4-6 ml със скорост 4 ml/s, в дясната артерия 3-4 ml със скорост 3 ml/s. Изследването се извършва в няколко проекции. KAG. винаги се комбинира с левокамерна катетеризация и вентрикулография.

Усложненията включват тромбоемболия, кървене от мястото на пункцията на съда и образуването на фалшиви аневризми, които по-често се наблюдават при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, нестабилна стенокардия и аритмии. В 0,33% от случаите се развива остър миокарден инфаркт, в 0,9% - камерно мъждене. Смъртните случаи са 0,24%. В добре оборудвана ангиографска лаборатория, където изследването се извършва от опитен лекар, рискът за живота е по-малък от 0,1% (т.е. смъртността е по-малка от 1 на 1000 изследвания). Най-малък брой усложнения от коронарография се регистрират в тези институции, където се извършват най-малко 200 прегледа през годината. При тежка стенокардия с лоша функция на лявата камера при възрастни хора рискът от смърт по време на коронарна ангиография се увеличава до 1%.

Абсолютни противопоказания за коронарна ангиография са:

1) фебрилни състояния;

2) тежко увреждане на паренхимни органи;

3) тежки нарушения на сърдечния ритъм;

4) тежка кардиомегалия с тонална сърдечна недостатъчност;

5) остър мозъчно-съдов инцидент;

6) нелечима полицитемия;

7) свръхчувствителност към йодни препарати.

Развитието и развитието на метода на селективната коронарна ангиография беше най-големият стимул за използването на хирургични методи за лечение на коронарна артериална болест. Тъй като проблемът с коронарния байпас не може да бъде решен без ангиографски данни, развитието на коронарната хирургия би било невъзможно без селективна коронарна ангиография.

Широкото използване на селективна коронарна ангиография и хирургични интервенции върху коронарните артерии на сърцето през последните години направи възможно изучаването на анатомичните особености на коронарното кръвообращение на жив човек и разработването на функционалната анатомия на артериите на сърцето в връзка с реваскуларизационните операции при пациенти с коронарна болест на сърцето.

Интервенциите върху коронарните артерии за диагностични и терапевтични цели поставят повишени изисквания към изследването на съдове на различни нива, като се вземат предвид техните варианти, аномалии в развитието, калибър, ъгли на произход, възможни колатерални връзки, както и техните проекции и връзки с околните образувания.

Дясната и лявата коронарни артерии са условно разделени съответно на три и седем сегмента.

Дясната коронарна артерия има три сегмента:

· сегмент от артерията от устата до началото на клона - артерията на острия ръб на сърцето (дължина от 2 до 3,5 cm);

· разрез на артерията от клона на острия ръб на сърцето до началото на задния интервентрикуларен клон на дясната коронарна артерия (дължина 2,2-3,8 cm);

· заден интервентрикуларен клон на дясната коронарна артерия. Според нашите данни само при 14% от пациентите той достига върха на сърцето, анастомозирайки с предния интервентрикуларен клон на лявата коронарна артерия.

· Дясната коронарна артерия при повечето пациенти има главен тип разделение и играе важна роля в васкуларизацията на сърцето, особено задната му диафрагмална повърхност. При 25% от пациентите се открива преобладаване на дясната коронарна артерия в кръвоснабдяването на миокарда.

Лявата коронарна артерия има седем сегмента:

· Първоначалният участък на лявата коронарна артерия от устието до мястото на разделяне на главните клонове се обозначава като сегмент I, дължината му е от 0,7 до 1,8 cm.

· Първите 4 cm от предния интервентрикуларен клон на лявата коронарна артерия се разделят на два сегмента по 2 cm всеки - II и III сегмент. Диаметърът на втория сегмент на артерията варира от 2 до 4,5 mm

· Дисталната част на предния интервентрикуларен клон представлява сегмент IV. Може да завърши на върха на сърцето, но обикновено (според нашите наблюдения при 80% от пациентите) продължава върху диафрагмалната повърхност на сърцето, където се среща с крайните клонове на задния интервентрикуларен клон на дясната коронарна артерия. и участва в васкуларизацията на диафрагмалната повърхност на сърцето.

· Циркумфлексният клон на лявата коронарна артерия до началото на клона на тъпия ръб на сърцето - сегмент V (дължина 1,8-2,6 cm).

· Дисталната част на циркумфлексния клон на лявата коронарна артерия често е представена от артерията на тъпия ръб на сърцето - сегмент VI се отклонява под прав ъгъл към главния ствол и достига върха на сърцето в 47,2%.

· Диагоналният клон на лявата коронарна артерия (VII сегмент) минава по предната повърхност на лявата камера надолу и надясно, след което се потапя в миокарда. Диаметърът на началната му част е от 1 до 3 мм. С диаметър по-малък от 1 mm съдът е слабо изразен и по-често се счита за един от мускулните клонове на предния интервентрикуларен клон на лявата коронарна артерия.

Джеймс (1961) предлага да наричаме аортните синуси, от които произлизат коронарните артерии, десния и левия коронарен синус. Отворите на коронарните артерии са разположени в луковицата на възходящата аорта на нивото на свободните ръбове на полулунните клапи на аортата или 2-3 cm над или под тях (V.V. Kovanov и T.I. Anikina, 1974). При висока позиция по време на систола на лявата камера, отворът е под въздействието на кръвен поток, без да е покрит от ръба на полулунната клапа. Според А. В. Смолянников и Т. А. Наддачина (1964) това може да е една от причините за развитието на коронарна склероза.

Тромболитична терапия. Почти значими маркери за смъртта на миоцитите са активността на ензимите - AST, CPK, LDH. Таблица 4 Някои показатели на липидния спектър на кръвния серум на мъже в Катайск, пациенти с артериална хипертония I, II степен и коронарна болест на сърцето, M±m Индикатори Групи Общ холестерол, N – 5,2-6,5 mmol/l Триглицериди, N – 0 .51-1.86 mmol/l...

Функционален клас на CHF. 12. Предварителната диагноза може да бъде формулирана по следния начин: Основна: Хипертония III степен, III стадий, група с много висок риск от усложнения. Усложнения: Коронарна болест на сърцето: Стабилна стенокардия на покой IV функционален клас. Хронична сърдечна недостатъчност I стадий, функционален клас II. II. Планирайте допълнителни...

Лекарствена терапия. Лечението се предписва на повтарящи се курсове под контрола на нивата на серумните липиди (холестерол, триглицериди и др.) до постигане на стабилен липолитичен ефект КОРОНАРНА БОЛЕСТ НА СЪРДЕЦЕ Експертният комитет на СЗО определя коронарната артериална болест (ИБС) като остро или хронично увреждане на сърдечен мускул, причинен от намаляване или спиране на доставката на кръв към миокарда в...

При диагностицирането на ИБС се използват функционални стрес тестове. Те се разделят на тестове, които подобряват обмяната на веществата в миокарда (тест с калий, обзидан, препарати от рауволфия, амбосекс), подобряват коронарната циркулация (тестове с нитроглицерин) и повишават натоварването на миокарда и миокардната нужда от кислород (тест с физическа активност). ).
Лекарствени тестове Лекарствените тестове се предписват на пациенти със съмнение за исхемична болест на сърцето и с променена крайна част на камерния комплекс. Преди прилагане на лекарството се записва базова ЕКГ, а след приложение се записва контролна ЕКГ.
Тест за калий , Когато се дава калий на пациенти с метаболитни нарушения в миокарда, се наблюдава подобряване на метаболитните процеси и нормализиране на крайната част на камерния комплекс. Следователно тестът е положителен, когато има функционални нарушения в миокарда. Калиевият тест е противопоказан при лица над 60 години и при пациенти с нарушена атриовентрикуларна и интравентрикуларна проводимост. След лека закуска на пациента се дават 5-6 g калиев хлорид, разтворен в 100 ml вода. Контролната ЕКГ се изследва след 30, 60, 90 минути.
Нитроглицеринов тест.Когато нитроглицерин се дава на пациенти с коронарна артериална болест, се наблюдава подобрение в крайната част на вентрикуларния комплекс. Следователно положителният тест показва наличието на исхемична болест на сърцето. На пациента се дават 2-3 капки 1% разтвор на нитроглицерин под езика или 1 таблетка нитроглицерин. След 5 и 10 минути се прави контролна ЕКГ. За да се предотвратят колаптоидни реакции, тестът се извършва в хоризонтално положение.
Тест с обзидан Тестът е положителен за функционални нарушения на сърцето и е свързан с блокада на β 1 -β 2 адренергичните рецептори.Тестът се провежда сутрин на празен стомах, на пациента се дават 40-60 mg об-зидан или анаприлин. Контролна ЕКГ се прави 30, 60, 90 минути след приема на лекарството.
Тест с изопреналин Лекарството стимулира β 1 - и β 2 -адренорецепторите, повишава сърдечната честота и миокардната нужда от кислород. Изопреналин (изадрин) 0,5 mg (1 ампула) се разрежда в 250 ml физиологичен разтвор или 5% разтвор на глюкоза. Лекарството се прилага интравенозно на капки, докато пулсът достигне 130-140 удара (по-правилно, до субмаксимална скорост от 200 - възраст в години). След достигане на необходимия пулс, задръжте го за 3 минути. След края на изследването и след 5 и 10 минути се прави контролна ЕКГ. Тестът се оценява по същия начин, както при тест с физическа активност. По време на изследването може да се наблюдава артериална хипертония и камерна екстрасистола. Тестът се провежда в специализиран отдел.
Тест с ергометрин Ергометринът повишава тонуса на гладката мускулатура, включително коронарните съдове, и разкрива вариантна ангина на Prinzmetal. Ергометринът се прилага интравенозно като болус от 0,15 и 0,3 mg с 5-минутна почивка между приемите. Изследването се провежда под постоянен ЕКГ контрол по време на изследването и 15 минути след приключването му.
Оценката на теста е същата като при велоергометрията. Тестът се провежда в специализиран отдел.
Тест с камбанки (дипиридамол) Лекарството е мощен вазодилататор, разширява на

Коронарните артерии, засегнати от атеросклероза, не разширяват тези, стеснени от атеросклероза. В резултат на това има още по-голямо намаляване на кръвотока в исхемичните зони на миокарда, което е известно като феномен на кражба и се проявява с пристъп на стенокардия или исхемична промяна в ЕКГ.
Дипиридамол (хирантил) се прилага интравенозно в размер на 0,75 mg на 1 kg телесно тегло. Изчислената доза се разделя на 3 части. Първата третина от дозата се прилага за 3 минути, втората третина за 7 минути. Ако възникне пристъп на стенокардия или ЕКГ-исхемични промени, по-нататъшното приложение на лекарството трябва да бъде спряно; ​​ако не съществуват, една трета от дозата се прилага в продължение на 5 минути. При пристъп на стенокардия се дава таблетка нитроглицерин под езика и се инжектират венозно 5-10 ml 0,24% разтвор на аминофилин. Eufillin е физиологичен антагонист на дипиридамол. Тестове се извършват в случаите, когато е невъзможно...

Захарният диабет, тютюнопушенето, фамилната обремененост, хиперлипопротеинемията и напредналата възраст увеличават вероятността причината за болка в гърдите да е миокардна исхемия.

Симптоми

Ангина пекторис се характеризира със следните качества.

1. Локализация

Неприятните усещания или болка обикновено са локализирани зад гръдната кост, излъчващи се към врата, раменете, ръцете, челюстите, епигастриума или гърба. Понякога може да има само излъчваща болка, без субстернална болка.

2. Условия на възникване

Ангина пекторис обикновено се появява при физическа активност, емоционален стрес, настинка, обилно хранене или пушене.

Понякога стенокардията изчезва въпреки продължаващите упражнения – това се нарича „преодоляване на болката“. В други случаи се наблюдава така нареченото „загряване“: първо, ангина пекторис се появява по време на физическа активност, но когато същото натоварване се повтаря, стенокардията вече не се появява. Може би изчезването на стенокардията в тези случаи се дължи на увеличаване на кръвния поток на обезпечението.

Ангина пекторис, която се появява в легнало положение (ангина декубитус), е доста рядка. Смята се, че исхемията в този случай се дължи на обемно претоварване. Пристъпите на стенокардия през нощта могат да се проявят като кошмари и тахикардия.

3. Характер на болката

Повечето пациенти описват стенокардията като дискомфорт в гърдите. Това може да е усещане за притискане, парене, стягане, задушаване, тежест, а понякога и студ или топлина. Много хора не смятат тези усещания за болка. Понякога стенокардията се проявява като задух, силна умора, слабост, замаяност, гадене, изпотяване, объркване или припадък без никакъв дискомфорт в гърдите. Такива оплаквания се наричат еквиваленти на ангина.

4. Продължителност

Пристъпът на стенокардия обикновено продължава 3-5 минути. Миокардната исхемия, продължаваща повече от 30 минути, обикновено причинява инфаркт. Ангината, причинена от емоционален стрес, обикновено продължава по-дълго от тази, причинена от физическа активност. Болка в гърдите с продължителност по-малка от 1 минута рядко се причинява от миокардна исхемия, особено ако не е придружена от други характерни симптоми.

5. Класификация

Разработени са няколко класификации за оценка на тежестта и определяне на прогнозата. Най-често използваната класификация е на Канадското дружество по кардиология.

Класификация на ангина пекторис на Канадското дружество по кардиология

Функционален клас	Определение	Бележки
аз	Ежедневната физическа активност не е ограничена	Ангината се появява само при тежки физически натоварвания
II	Леко ограничаване на физическата активност	Ангина се появява, когато вървите повече от 2 пресечки на равен терен или когато изкачвате повече от едно стълбище
III	Значително ограничение на физическата активност	Ангината се появява, когато вървите 1-2 пресечки по равна повърхност или когато изкачвате един етаж по стълбите
IV	Силно ограничаване на физическата активност	Ангина възниква в покой или при минимално физическо натоварване

Други класификации включват скала за специфична активност, индекс на състоянието на дейност на Дюк.

Физическо изследване

Позволява ви да идентифицирате рисковите фактори за атеросклероза и други сърдечни заболявания.

1. За висок риск от атеросклероза говорят високо кръвно налягане, липоидна дъга на роговицата, ксантелазми, промени в артериите на ретината, диагонална гънка на ушната мида, признаци на увреждане на каротидните и периферните артерии.

2. По време на физикален преглед по време на пристъп на стенокардия могат да се открият влажни хрипове в белите дробове, III и IV сърдечни тонове и систоличен шум на исхемична митрална недостатъчност. Всички тези явления изчезват в края на атаката.

ЕКГ в покой

1. Ролята на ЕКГ в покой е малка, 60% от пациентите с болка в гърдите нямат промени в ЕКГ. В някои случаи обаче ЕКГ в покой може да помогне да се определи етиологията на гръдната болка и да се оцени риска от сърдечно-съдови усложнения. Q зъбците и персистиращата депресия на ST сегмента показват по-малко благоприятна прогноза. В допълнение, ЕКГ може да открие други нарушения: левокамерна хипертрофия, пакетен блок и синдром на камерно превъзбуждане.

2. ЕКГ по време на атака е по-информативна. Преходните промени в Т вълната и ST сегмента, както и проводните нарушения показват исхемичен произход на болката. Въпреки това, нормалната ЕКГ в този случай не изключва ангина пекторис.

Допълнителни изследвания

За стабилна стенокардия се правят изследвания за оценка на риска и насочване на лечението.

Тестове за натоварване

Стрес тестовете включват изследване на сърцето с различни методи на фона на миокардна исхемия, причинена от стрес върху сърцето или коронарна вазодилатация. Стрес тестовете се различават по методите за предизвикване и откриване на исхемия. стрес тестовете зависят от състава на изследваната група и опита на изследователя. Основните параметри, които определят прогностичната стойност на стрес тестовете, са изброени по-долу.

Методи за провокиране на исхемия

Физическата активност е най-физиологичният и прост метод. При невъзможност за извършване на физическа активност се използват фармакологични тестове.

Стрес от упражнения

Физиология

Физическата активност повишава контрактилитета на миокарда, преднатоварването и следнатоварването, което води до повишена нужда от кислород на миокарда.

Потребност на миокарда от кислородпропорционално на двойното произведение (сърдечна честота ∙ систолично кръвно налягане).

Тъй като увеличаването на миокардната нужда от кислород се дължи главно на сърдечната честота, натоварването се оценява точно от него. Тестът се счита за завършен, ако пулсът е достигнал 85% от максимума за съответната възраст (220 - възраст).

Предимства

Физическата активност ви позволява обективно да оцените възможностите на пациента, неговата толерантност има важно прогностично значение. Прогнозата за стабилна стенокардия до голяма степен се определя от толерантността към физическо натоварване и нивото на стрес, при което възниква исхемията.

Хронотропна недостатъчност

Това е невъзможността да се постигне 85% от максималната сърдечна честота при максимално поносима физическа активност при липса на лечение с лекарства с отрицателен хронотропен ефект. Това е лош прогностичен знак. Докато приемате бета-блокери, е невъзможно да се идентифицира хронотропна недостатъчност.

Възстановяване на сърдечната честота

Оценява се чрез намаляване на сърдечната честота 1 минута след прекратяване на натоварването. Има и прогностична стойност. Обикновено сърдечната честота намалява с 12 удара за 1 минута; по-ниските стойности показват неблагоприятна прогноза.

Индекс на активността на университета Дюк

Индексът на ЕКГ активността на бягащата пътека на университета Дюк взема предвид продължителността на физическото натоварване, степента на отклонение на ST сегмента по време или след физическо натоварване и тежестта на стенокардията. Изчислява се по следната формула:

Индекс на активност на университета Дюк = (време на теста, минути) – (5 x максимално отклонение на ST сегмента, mm) – (4 x индекс на стенокардия)

Индекс на Duke от -11 или по-нисък показва висок риск от усложнения, индекс от -10 до 4 показва умерен риск, а 5 или по-висок показва нисък риск.

недостатъци

Тестването с упражнения не е подходящо за интермитентно накуцване, тежко белодробно заболяване, лоша физическа годност или други състояния, които възпрепятстват изпълнението на упражненията.

Фармакологични тестове с аденозин и дипиридамол

Аденозинът причинява разширяване на коронарните съдове чрез активиране на аденозиновите рецептори. Той причинява неравномерност на коронарния кръвен поток, което прави възможно откриването на стеноза: кръвният поток в засегнатата артерия остава нисък, а в останалата част се увеличава. При тежка стеноза на големите коронарни артерии това води до феномена на кражбата и причинява исхемия.

Дипиридамолът предотвратява усвояването на аденозин от клетките, ефектът му е подобен на този на аденозина, действа по-бавно, продължава по-дълго, но е по-малко предвидим. Дипиридамолът се използва най-широко, тъй като действа в рамките на 20-30 минути: това време е напълно достатъчно за натрупване на изотопа. В допълнение, дипиридамолът е по-малко вероятно от аденозина да причини пълен AV блок.

Предимства

Фармакологичните тестове позволяват да се оцени резервът на коронарния кръвен поток, независимо от увеличаването на миокардната нужда от кислород. Това има своите предимства, тъй като намаляването на резерва на коронарния поток може да предшества появата на исхемия. Неравномерността на коронарния кръвен поток значително влияе върху натрупването на изотопа, така че фармакологичните тестове са идеални за сцинтиграфия на миокарда.

недостатъци

Аденозинът често причинява AV блок I-II степен. Хемодинамичните нарушения обаче са редки. Тъй като аденозинът се разгражда много бързо, той не изисква никакво лечение.

Дипиридамолът може да причини бронхоспазъм, хипотония, гръдна болка, треска, замаяност и задух, понякога изискващи аминофилин за отстраняване на тези реакции.

Тъй като промените в ЕКГ и локалните нарушения на контрактилитета се появяват относително рядко при прилагане на аденозин и дипиридамол, те не са особено подходящи за стрес ехокардиография. Значението на повишеното натрупване на изотопа в белите дробове по време на приложението на дипиридамол остава неизяснено. Прогностичната стойност на отрицателен резултат от тези тестове е по-ниска от тази на тестовете с натоварване.

Фармакологични тестове с добутамин и арбутамин

Физиология

Добутаминът и арбутаминът са бета-1 адренергични стимуланти; те увеличават двойния продукт и увеличават потребността на миокарда от кислород. Фармакологичното натоварване на сърцето се счита за адекватно, ако сърдечната честота достигне 85% от максималната. Като допълнително средство за постигане на необходимата сърдечна честота се използва атропин, а за повишаване на кръвното налягане се използва ръчна преса.

Предимства

Физиологичните промени са подобни на тези, които се случват по време на тренировка, но двойният продукт обикновено се увеличава по-малко. Има доказателства, че хронотропната недостатъчност по време на теста с добутамин показва неблагоприятна прогноза. ЕКГ промените по време на теста с добутамин имат приблизително същата прогностична стойност, както по време на теста с натоварване.

недостатъци

Понякога се появява предсърдно мъждене, камерна тахикардия или артериална хипотония, което налага прекратяване на изследването. Това най-често се случва при аортна стеноза, тежка систолна дисфункция на лявата камера и митрална стеноза, така че тестването с добутамин обикновено не се използва при тези пациенти. Резултатите от теста може да са ненадеждни поради употребата на бета-блокери.

Методи за откриване на исхемия

ЕКГ

Предимства

ЕКГ тестът с физическа активност е информативен, ако ЕКГ е нормална в покой и има висока априорна вероятност за ИБС. При ниска предварителна вероятност стойността на тази извадка намалява. ЕКГ тест с натоварване може да идентифицира пациенти с висок риск от сърдечно-съдови усложнения. Когато резултатите от теста показват висок риск от усложнения, едногодишната смъртност надхвърля 5%.

ЕКГ тест с натоварване се използва за определяне на приемливото ниво на физическа активност при стабилна стенокардия, а понякога и за оценка на ефективността на лечението. В последния случай антиангиналните лекарства не се отменят преди теста и се извършва максимален стрес тест за оценка на възможностите на пациента.

недостатъци

Чувствителността и специфичността на ЕКГ теста е ниска за първоначални промени в ЕКГ, причинени по-специално от хипертрофия на лявата камера, камерен пейсмейкър, блок на левия пакет, нарушения на интравентрикуларната проводимост, прием на сърдечни гликозиди и други лекарства, които повлияват проводимостта и деполяризацията.

ЕКГ тестът при натоварване не се използва за оценка на значимостта на коронарните стенози, тъй като не локализира исхемията. В допълнение, този тест не позволява оценка на жизнеспособността на миокарда.

Чувствителност и специфичност

Чувствителността на ЕКГ теста с натоварване варира от 48 до 94% (средно 65%), специфичността - от 58 до 98% (средно 70%). Специфичността на теста за откриване на повтарящи се стенози е ниска. Промените в ЕКГ по време на фармакологичен тест с дипиридамол или аденозин са силно специфични, но тяхната чувствителност е ниска. При тестване с добутамин или арбутамин специфичността и чувствителността на промените в ЕКГ е приблизително същата като при физическо натоварване.

ЕхоКГ

Предимства

Стрес ехокардиографията е относително евтин тест, който позволява локализиране на исхемия с добра специфичност. В допълнение, стрес ехокардиографията се използва за оценка на тежестта и значимостта на клапните лезии.

Ако пациентът може да извършва физическа активност, тогава стрес ехокардиографията се извършва с упражнения. Все по-често се използва велоергометрия в легнало положение, тъй като ви позволява да видите сърцето по време на тренировка, а не веднага след нея. Нарушенията на локалния контрактилитет на фона на натоварването позволяват локализирането на исхемията.

Ако пациентът не е в състояние да извършва физическа активност, се извършва стрес ехокардиография с добутамин или арбутамин. Исхемията се проявява чрез двуфазна промяна в контрактилитета: при ниски дози добутамин се увеличава, при по-високи дози намалява. Добутаминова стрес ехокардиография се използва за идентифициране на жизнеспособен миокард.

Някои клиники използват стрес ехокардиография с дипиридамол или аденозин. Въпреки това, чувствителността на този тест е по-ниска от тази на стрес ехокардиография с добутамин или физическо натоварване.

недостатъци

Резултатите от стрес ехокардиографията могат да бъдат неинформативни, ако има значително повишаване на кръвното налягане в отговор на физическа активност, както и при тежка митрална или аортна недостатъчност. Освен това резултатите от теста са силно зависими от качеството на изображението и опита на лекаря.

Чувствителност и специфичност

Чувствителността на ехокардиографията с физическо натоварване варира от 70 до 90% (средно около 75%), а специфичността – от 85 до 95% (средно около 85%). Чувствителността и специфичността на стрес ехокардиографията с добутамин са приблизително еднакви. Тези показатели намаляват с лошо качество на изображението, с блок на левия пакет, малък обем на лявата камера, тежко увреждане на клапата, силно повишаване на кръвното налягане в отговор на физическо натоварване и значително разширяване на сърдечните камери. Намаляването на чувствителността и специфичността се дължи на лоша визуализация на стените на лявата камера, нарушен локален миокарден контрактилитет, който не е пряко свързан с исхемия, и преждевременно прекратяване на теста.

Сцинтиграфия на миокарда

Радиофармацевтици

Сцинтиграфията на миокарда се извършва с лекарства, маркирани с талий (thallium-201) и технеций (technetium-99m).

Натрупването на талий-201 е правопропорционално на регионалния кръвен поток, но тъй като той бързо се преразпределя, изображенията трябва да се правят веднага след достигане на пиково натоварване. При сцинтиграфия с технеций-99m е необходимо многократно приложение на лекарството за оценка на коронарния кръвен поток в покой, но по време на физическа активност не е необходимо незабавно да се правят изображения.

Полуживотът на технеций-99m е по-кратък от този на талий-201, а енергията на излъчване е по-висока. Това дава възможност за безопасно приложение на технеций-99m в дози 5-10 пъти по-високи от дозата на талий-201 (по отношение на радиоактивността). Това води до изображения с по-добро качество за пациенти със затлъстяване и жени с големи гърди.

Рубидий-82 има още по-кратък полуживот и дори по-висока емисионна енергия от технеций-99m. При използването му има по-малко разсейване и затихване на сигнала.

Предимства

Миокардната сцинтиграфия позволява да се оцени прогнозата за стабилна стенокардия. Особено удобно е при невъзможност за извършване на физическа активност, постоянен пейсмейкър, блокада на левия пакетен клон, както и когато резултатите от тестовете с физическа активност са двусмислени.

Сред пациентите, при които сцинтиграфията на миокарда разкрива перфузионни аномалии, смъртността от сърдечно-съдови заболявания е 15 пъти по-висока. Колкото повече сегменти, в които е нарушена перфузията, толкова по-висока е смъртността. Най-голяма прогностична стойност има перфузията на проксималната част на септалния сегмент, която съответства на проксималната част на предната десцендентна артерия.

В допълнение, дилатацията на лявата камера по време на тренировка и натрупването на талий-201 в белите дробове показват неблагоприятна прогноза. При нормални резултати от сцинтиграфия на миокарда рискът от смърт или миокарден инфаркт през следващата година не надвишава 1%.

недостатъци

Чувствителността на миокардната сцинтиграфия е по-висока от тази на стрес ехокардиографията, но специфичността е по-ниска. Затихването на сигнала и артефактите, дължащи се на околната тъкан, намаляват чувствителността и специфичността на метода.

Чувствителност и специфичност

Чувствителността варира от 75 до 90% (средно около 80%), а специфичността варира от 65 до 90% (средно около 70%). И двата показателя намаляват при тежко затлъстяване, трисъдова болест и блокада на левия пакет.

ЕхоКГ

EchoCG е неинвазивно изследване, което ви позволява да оцените анатомичните и функционални характеристики на сърцето. Това изследване е много ценно, ако се подозира CAD.

Аномалиите в локалния контрактилитет на лявата камера обикновено показват исхемична болест на сърцето. Умерената систолна дисфункция на лявата камера, левокамерната хипертрофия и тежката митрална регургитация показват лоша прогноза. Лечението с лекарства често зависи от систолната функция на лявата камера.

ЕхоКГ е ​​основният метод за изключване на аортна стеноза и хипертрофична кардиомиопатия. За тежка левокамерна систолна дисфункция, стрес ехокардиография с добутамин

и позитронно-емисионна томография позволяват оценка на жизнеспособността на миокарда.

ЯМР

ЯМР заема важно място в кардиологията. Той дава представа за големите съдове, миокарда и перикарда, ви позволява да идентифицирате кръвни съсиреци и сърдечни тумори, вродени и придобити дефекти. MRI с гадолиний се използва за оценка на локалния контрактилитет и определяне на левокамерната фракция на изтласкване. Данните от това изследване кореспондират добре с резултатите от сцинтиграфия на миокарда. В допълнение, MRI ви позволява да видите коронарните артерии.

MRI обикновено се използва в допълнение към ехокардиографията. Недостатъците на ЯМР са високата цена и невъзможността да се проведе изследването до леглото на пациента. Освен това ЯМР е противопоказан при наличие на пейсмейкър или имплантируем дефибрилатор и броят на такива пациенти нараства.

Позитронно-емисионна томография

Позитронно-емисионната томография не дава представа за морфологията на структури като аортата, перикарда и не позволява диагностициране на пространствени лезии на сърцето.

Електронно-лъчев КТ

Това е неинвазивен тест, който ви позволява да получите изображения на напречно сечение на сърцето за част от секундата, като същевременно намалявате артефактите, причинени от неговото движение. КТ с електронен лъч дава възможност да се определи количествено калцификацията на малките артерии. Изследването се извършва бързо, само за 15 минути и не изисква въвеждането на контрастни вещества. КТ с електронен лъч може да открие значителни стенози на коронарни артерии (>50% диаметър) с чувствителност от 90% и специфичност от 54%.

Компютърната томография с електронен лъч не може да определи точно степента на стенозата. Въпреки липсата на артефакти, свързани с движението на сърцето, изображението не е достатъчно детайлно, за да се оцени точно степента на стенозата и нейното местоположение. Електронно-лъчевата КТ е удобна за масови изследвания. При идентифициране на патология на коронарните артерии е показана по-задълбочена оценка на риска от сърдечно-съдови усложнения и активна борба с рисковите фактори за атеросклероза.

Коронарна ангиография

Предимства

Коронарната ангиография е референтният метод за откриване на стеноза на коронарната артерия. Резултатите от него имат важно прогностично значение.

Степента на стеноза показва особен риск от миокарден инфаркт. При стеноза над 75% от диаметъра на поне една артерия, смъртността е по-висока, отколкото при стеноза под 50%. Дори при леки стенози рискът от миокарден инфаркт е значително по-висок, отколкото при липсата им.

Тежестта на стенозата не позволява оценка на стабилността на плаката; две трети от инфарктите се дължат на разкъсана плака, която стеснява артерията до по-малко от 50% от нейния диаметър. Въпреки това редица ангиографски характеристики показват нестабилност на плаката.

1. Ексцентричните плаки с тясна основа, надвиснали ръбове и неравни граници (плаки тип II) са по-малко стабилни от концентричните плаки с гладки ръбове (плаки тип I).

2. Плаки с неправилни граници показват висок риск от инфаркт.

3. Ангиографските характеристики на плаката ни позволяват да оценим техническата осъществимост и риска от коронарна ангиопластика и коронарен артериален байпас.

Вентрикулография, която се извършва едновременно с коронарография, дава представа за контрактилитета на лявата камера, което има допълнителна прогностична стойност.

Показания

Коронарографията за стабилна стенокардия не е показана за всички. Американският колеж по кардиология и Американската сърдечна асоциация са разделили индикациите за коронарна ангиография в три групи.

Показания за коронарна ангиография при стабилна стенокардия

Клас I (общопризнат)
Ангина пекторис не подлежи на лечение с лекарства
Висок риск от усложнения според стрес тестовете
Умерена или тежка систолна дисфункция на лявата камера
Подготовка за големи съдови операции
Високорискова работа или начин на живот
Клас II (по-слабо обоснован)
Исхемия според стрес тест в млада възраст или претърпяна в млада възраст
Прогресия на исхемията според стрес тестове
III клас (неоснователен)
Нетежка стенокардия (функционален клас I-II) без систолна дисфункция на лявата камера и без признаци на висок риск от усложнения според стрес тестове

недостатъци

Коронарната ангиография обикновено подценява степента на атерсклеротичните лезии в коронарните артерии, вероятно поради съдово ремоделиране или разширени лезии. В допълнение, коронарографията не позволява оценка на резерва на коронарния кръвен поток и показва само тази част от плаката, която е обърната към лумена на съда.

Интракоронарен ултразвук

Интракоронарният ултразвук осигурява напречен разрез на коронарната артерия. В този случай е възможно да се изчисли площта на плаката, калибърът на артерията и степента на стеноза, да се изследват области на потъмняване с неизвестен произход на коронарна ангиограма, съмнителни стенози и тяхното разпространение и да се определи калций съдържанието на табелата. Хипоехогенните зони в плаката могат да показват високо съдържание на липиди, което е типично за бързо нарастващите и нестабилни плаки. Констатациите могат да повлияят на избора на лечение. Интракоронарният ултразвук осигурява яснота на неясни непрозрачности на коронарната ангиограма, които могат да бъдат причинени от калцификация, тромбоза, тежка ексцентрична стеноза или отлепване на интимата. В допълнение, интракоронарният ултразвук показва растеж на плака както в лумена на съда, така и извън него, което ни позволява да преценим неговата стабилност. Интракоронарният ултразвук обаче не е включен в стандартното изследване за ангина пекторис.

Инвазивно определяне на значимостта на стенозите

Хемодинамичното значение на стенозите се оценява чрез коронарен кръвен поток (използвайки интракоронарен доплер) или чрез градиента на налягането от противоположните страни на стенозата.

1. Скоростта на кръвния поток в коронарната артерия се определя с помощта на импулсно доплерово изследване с интракоронарен ултразвуков сензор, преминал по протежение на коронарния проводник.

Диастолният кръвоток преобладава в лявата коронарна артерия. Обикновено скоростите на кръвния поток в проксималните и дисталните сегменти на артерията са приблизително еднакви. При значителна стеноза систоличният кръвен поток започва да преобладава, тъй като стенозата основно уврежда диастоличния кръвен поток.

Хемодинамичното значение на стенозата се характеризира с три показателя.

• Съотношението на средните пикови скорости в диастола и систола дистално от стенозата е по-малко от 1,8
• Съотношението на средните пикови скорости проксимално и дистално спрямо стенозата е повече от 1,7
• Намаляване на резерва на коронарния кръвен поток с увеличаване на пиковата скорост на кръвния поток по-малко от 2 пъти (резервът на коронарния кръвен поток се определя от увеличаването на кръвния поток в отговор на аденозин, който се прилага след интракоронарно приложение на нитроглицерин).

2. Директното измерване на градиента на налягането се извършва с помощта на сензор за налягане, прикрепен към катетъра. Градиент на налягането над 20 mm Hg. Изкуство. показва хемодинамичното значение на стенозата. Всички тези изследвания само допълват коронарографията. Тяхната стойност при оценката на риска от сърдечно-съдови събития в допълнение към коронарографията остава спорна.

Холтер ЕКГ мониторинг

1. Честата камерна екстрасистола след миокарден инфаркт е неблагоприятен прогностичен признак. При стабилна стенокардия без анамнеза за инфаркт на миокарда тя е по-маловажна, така че не е необходимо холтер мониториране за оценка на риска от усложнения. Освен това лечението, насочено към потискане на екстрасистола, не влияе на прогнозата.

2. Холтер мониторирането може да бъде полезно, ако се подозира тиха миокардна исхемия. Тихата миокардна исхемия влошава прогнозата и показва необходимостта от по-активно изследване и лечение.

Лечение

Целта на лечението е да се премахнат пристъпите на ангина и да се подобри толерантността към физическо натоварване.

Тактика

Както медикаментозното лечение, така и коронарната ангиопластика и байпасът на коронарната артерия спомагат за елиминирането на пристъпите на ангина и повишават прага на стрес, при който възниква исхемия, но ефективността на тези методи варира. Медицинското лечение и байпасът на коронарната артерия елиминират стенокардията и подобряват преживяемостта, докато коронарната ангиопластика елиминира стенокардията, но нейният ефект върху преживяемостта все още не е напълно ясен.

Медицинско лечение

Антиагреганти

Мета-анализ, включващ приблизително 100 000 пациенти от 174 проучвания, установи, че аспиринът намалява риска от инсулт, миокарден инфаркт и смърт при пациенти с висок риск от сърдечно-съдови събития, включително стабилна стенокардия. Според някои данни аспиринът е ефективен в доза от 75 до 160 mg, препоръчваната в момента доза е от 81 до 325 mg/ден.

Приблизително 5-10% от пациентите с коронарна артериална болест имат аспиринова резистентност, което означава, че тяхната тромбоцитна агрегация не се намалява достатъчно от аспирин. Резистентността към аспирин повишава риска от тромботични усложнения при периферна артериална атеросклероза. Тези пациенти имат повишен риск от инсулти, миокардни инфаркти и смърт от сърдечно-съдови заболявания в сравнение с тези, които са чувствителни към аспирин.

При истинска алергия или непоносимост към аспирин използвайте клопидогрел или тиклопидин; те също така намаляват риска от тромбоза на периферните, церебралните и коронарните артерии. Клопидогрел се използва при непоносимост към аспирин. При пациенти с висок риск от усложнения, които са били подложени на коронарен артериален байпас в миналото, клопидогрел е по-ефективен от аспирина. Тези данни обаче все още не са потвърдени в големи рандомизирани проучвания. Клопидогрел обикновено се понася добре и рядко предизвиква странични ефекти.

Тиклопидин може да причини неутропения, тромбоцитопения и панцитопения, тромботична тромбоцитопенична пурпура. При приемането му е необходимо периодично да се повтаря общ кръвен тест. Поради тези странични ефекти, тиклопидин се използва рядко.

Лекарства за понижаване на липидите

Активното лечение на хиперлипопротеинемията е ефективно както за първична, така и за вторична профилактика на коронарна артериална болест. При налична исхемична болест на сърцето липидопонижаващите лекарства значително забавят прогресията на заболяването и риска от сърдечно-съдови усложнения. Предпочитание се дава на HMG-CoA редуктазните инхибитори, които намаляват нивото на общия холестерол и LDL холестерола. При липса на противопоказания, всички пациенти с коронарна артериална болест трябва да ги получат.

Показания

Редица проучвания (4S, CARE, LIPID, HPS) показват, че HMG-CoA редуктазните инхибитори намаляват смъртността, миокардния инфаркт и необходимостта от коронарен артериален байпас при пациенти с повишени или нормални нива на общ холестерол. След присаждане на коронарен артериален байпас са необходими липидопонижаващи лекарства за предотвратяване на атеросклероза на присадките.

Ефективност

Проучвания, използващи коронарна ангиография, показват, че клиничната ефективност на инхибиторите на HMG-CoA редуктазата надхвърля директния ефект върху прогресията на коронарната атеросклероза. За какво става въпрос и има ли разлики между различните средства от тази група остава неясно. Вероятно ефективността на инхибиторите на HMG-CoA редуктазата, в допълнение към техния собствен липидопонижаващ ефект, се дължи на факта, че те стабилизират плаките и имат противовъзпалителни и антитромботични ефекти.

Избор на лекарство

Очевидно всички инхибитори на HMG-CoA редуктазата са ефективни, така че трябва да изберете лекарство въз основа на неговата цена. Измерването на нивата на липопротеин(а), фибриноген, апопротеин А и B100 понастоящем се използва главно за научни цели.

Анионобменните смоли основно намаляват LDL холестерола и не трябва да се използват при нива на триглицериди над 300 mg%, тъй като те могат да влошат хипертриглицеридемията.

Никотиновата киселина понижава LDL холестерола и триглицеридите и е по-добра от всяко друго лекарство за повишаване на HDL холестерола. В допълнение, това е единственото лекарство, което намалява нивата на липопротеин(а).

Производните на фибриновата киселина са най-ефективни при хипертриглицеридемия, те леко повишават HDL холестерола и имат малък ефект върху LDL холестерола. Те се използват, когато нивата на триглицеридите са над 400 mg%.

За хипертриглицеридемия, която не може да се лекува с никотинова киселина и производни на фибринова киселина, се използват полиненаситени омега-3 мастни киселини.

Целевото ниво на LDL холестерол зависи от наличието на коронарна артериална болест, рискови фактори и съпътстващи заболявания

6 седмици след предписването на HMG-CoA редуктазните инхибитори трябва да се измери активността на чернодробните ензими и CPK, след което този анализ се повтаря на всеки шест месеца.

Нитрати

Лекарство	Форма и начин на приложение	Еднократна доза	Честота на приемане
Изосорбид динитрат	Сублингвални таблетки	2,5-10 мг	На всеки 2-3 часа
	Таблетки за дъвчене	5-10 мг	На всеки 2-3 часа
	Таблетки за перорално приложение	10-40 мг	На всеки 6 часа
	Таблетки с продължително действие за перорално приложение	40-80 мг	На всеки 8-12 часа
Изосорбид мононитрат	Сублингвални таблетки	10-40 мг	На всеки 12 часа
	Таблетки с продължително действие	60 мг	На всеки 24 часа
Нитроглицерин	Сублингвални таблетки	0,15-0,6 мг	Ако е необходимо
	Сублингвален аерозол	0,4 мг	Ако е необходимо
	Капсули с продължително действие за перорално приложение	2,5-9,0 мг	На всеки 6-12 часа
	Мехлем (локално)	1,25-5 см	На всеки 4-8 часа
	Гипс (локално)	1 пластир (2,5 - 15 mg)	На всеки 24 часа
	Разтвор за интравенозно приложение	5 - 400 мкг/мин	Инфузия
	Таблетки за бузи	1 мг	На всеки 3-5 часа
Еритритил тетранитрат	Сублингвални таблетки	5-10 мг	Ако е необходимо
	Таблетки за перорално приложение	10 мг	На всеки 8 часа

Механизъм на действие

Нитратите намаляват работата на миокарда и потребността му от кислород чрез намаляване на преднатоварването и следнатоварването на лявата камера.В допълнение, те насърчават преразпределението на кръвния поток в полза на субендокардиалните слоеве на миокарда чрез намаляване на крайното диастолно налягане в лявата камера и дилатация на епикардните съдове. Възможно е нитратите също така да инхибират агрегацията на тромбоцитите.

Ефективност

Нитратите намаляват исхемията на миокарда по време на натоварване, подобряват благосъстоянието и повишават толерантността към натоварване при стабилна стенокардия.

Добавянето на нитрати към добре подбрана бета-блокерна терапия не повлиява честотата на стенокардните пристъпи, нуждата от нитроглицерин, толерантността към физическо натоварване или продължителността на тихата исхемия.

Малки проучвания показват, че ефектът на нитратите върху честотата на ангина пекторис се увеличава от АСЕ инхибиторите.

Няма данни за ефекта на нитратите върху смъртността при стабилна стенокардия.

Избор на лекарство

Нитратите действат бързо, така че нитроглицеринът под формата на сублингвални таблетки или аерозол се използва за облекчаване на пристъп на стенокардия.

За краткосрочно (до 30 минути) предотвратяване на атака можете да използвате таблетки нитроглицерин. Това е удобно, ако пациентът знае добре какъв стрес причинява ангината му. Режимът на дозиране се избира индивидуално, в зависимост от времето на поява на ангина. За да предотвратите пристрастяването към нитратите, правете пауза от приема им поне 8 часа всеки ден.

Дългодействащите нитрати, пластири и мехлеми с нитроглицерин са по-удобни за пациентите, но тяхното използване също изисква прекъсвания.

Страничен ефект

Оралните нитрати не трябва да се приемат с храна, защото могат да причинят киселини.

Главоболието е доста често срещано и може да бъде много тежко. Той отслабва с времето и може да изчезне при намаляване на дозата.

Може да има краткотрайно усещане за топлина, замаяност, слабост и ортостатична хипотония; тези явления изчезват при преминаване в легнало положение или увеличаване на венозното връщане по друг начин.

Нитратите не повишават вътреочното налягане и не причиняват глаукома.

Лекарствени взаимодействия

Когато се приемат едновременно с други вазодилататори, като АСЕ инхибитори, хидралазин или калциеви антагонисти, нитратите могат да предизвикат артериална хипотония. Едновременната употреба на нитрати със силденафил (виагра) и други инхибитори на фосфодиестераза тип V е абсолютно противопоказана, тъй като може да доведе до тежка артериална хипотония.

IV нитроглицерин във високи дози (> 200 mcg/min) може да повлияе на свързването на хепарин с антитромбин III и да причини относителна резистентност към хепарин. Ако скоростта на инфузия на нитроглицерин е висока или се променя често, aPTT трябва да се определя по-често.

Неразрешени въпроси

пристрастяване

При продължително лечение с нитрати ефектът им върху кръвоносните съдове и тромбоцитите отслабва. Механизмите на пристрастяване към нитратите не са достатъчно проучени; вероятно роля играят изчерпването на сулфхидрилните групи, неврохуморалната активация и увеличаването на кръвния обем. Ацетилцистеинът, АСЕ инхибиторите и диуретиците не предотвратяват пристрастяването. Единственият начин да го избегнете е да предписвате нитрати периодично.

Синдром на отнемане

При лечение с бета-блокери спирането на нитратите не причинява ребаунд стенокардия. Поддържането на дълги интервали без нитрати също не причинява рикошет исхемия.

Бета блокери 16

Лекарство	Дневна доза, мг	Честота на приемане	Път на елиминиране	Липофилност	Вътрешна симпатикомиметична активност
Кардиоселективни бета-1 блокери
Атенолол	25-200	На всеки 24 часа	Бъбреци	Много ниско	Не
Ацебутолол	200-600	На всеки 12 часа	Бъбреци	Умерен	слаб
Бетаксолол	20-40	На всеки 24 часа	Бъбреци	ниско	слаб
Метопролол тартарат	50-400	На всеки 12 часа	Черен дроб	Умерен	Не
Метопролол сукцинат (с продължително действие)		На всеки 24 часа
Некардиоселективни (бета-1 + бета-2) бета-блокери
Лабеталол а	600-2 400	На всеки 6-8 часа	Черен дроб	Много ниско	Не
Надолол	80-240	На всеки 24 часа	Бъбреци	ниско	Не
Пиндолол	15-45	На всеки 8-12 часа	Бъбреци	Умерен	Умерен
пропранолол	80-320	На всеки 4-6 часа	Черен дроб	Високо	Не
Дългодействащ пропранолол		На всеки 12 часа
Тимолол	15-45	На всеки 12 часа	Черен дроб	Умерен	Не

а-лабеталол също е мощен алфа-1-блокер

Механизъм на действие

Блокадата на сърдечните бета-1 адренергични рецептори намалява двойния продукт и миокардната нужда от кислород. Намаляването на напрежението в стената на лявата камера насърчава преразпределението на кръвния поток в миокарда от епикарда към ендокарда.

Спазъм на коронарната артерия, дължащ се на блокада на бета-2 адренергичните рецептори, е рядък, но ако се установи спазъм на коронарната артерия, тези средства не трябва да се използват.

Бета-блокерите могат да имат подобен на хинидин (мембрано стабилизиращ) ефект.

Ефективност

Бета-блокерите намаляват смъртността след инфаркт на миокарда. При стабилна стенокардия без анамнеза за инфаркт ефектът им върху смъртността не е доказан, но намаляват значително стенокардията.

Страничен ефект

Най-тежките странични ефекти са причинени от блокадата на бета-2 адренергичните рецептори. Въпреки това, някои от тези реакции се появяват много по-рядко, отколкото се смяташе досега, така че предвид благоприятния ефект на бета-блокерите върху преживяемостта, те трябва да се предписват дори ако рискът от странични ефекти е висок.

Бета-блокерите могат да причинят бронхоспазъм, да маскират хипогликемия при захарен диабет, да влошат интермитентното накуцване и да имат ефект върху централната нервна система (сънливост, потискане на съзнанието, депресия и кошмари). Смята се, че ефектът върху централната нервна система е по-типичен за липофилните бета-блокери.

При увреждане на проводната система на сърцето могат да се появят тежки брадиаритмии, а при сърдечна недостатъчност може да настъпи нейната декомпенсация.

Възможно намалено либидо, импотентност и обратима алопеция.

Бета-блокерите могат да повлияят отрицателно на липидния метаболизъм: да увеличат LDL холестерола и да намалят HDL холестерола. Клиничното значение на този факт не е ясно.

Лекарствени взаимодействия

При едновременен прием с калциеви антагонисти са възможни тежки брадиаритмии и артериална хипотония.

Избор на лекарство

При избора на бета-блокер те се ръководят от

• кардиоселективност,
• липофилност,
• пътища за елиминиране и
• лекота на приемане.

Вътрешната симпатикомиметична активност не е от голямо значение, въпреки че лекарствата, които я притежават, могат да бъдат по-малко ефективни при исхемична болест на сърцето.

Калциеви антагонисти

Лекарство	Еднократна доза, mg	Честота на приемане	Вазодилатация	Потискане на синусовия възел	Потискане на AV възел	Отрицателен инотропен ефект
Амлодипин	2,5 - 10	На всеки 24 часа	4	1	0	1
Бепридил	200 - 400	На всеки 24 часа	4	4	4	5
Верапамил	40 - 120	На всеки 6-8 часа	4	5	5	4
Дългодействащ верапамил	120 - 240	На всеки 12 часа
Дилтиазем	30 - 90	На всеки 6-8 часа	3	5	4	2
Дългодействащ дилтиазем	120 - 360	На всеки 24 часа
Исрадипин	2,5 - 10	На всеки 24 часа	4	4	0	0
Никардипин	10 - 20	На всеки 8 часа	5	1	0	0
Нифедипин	10 - 60	На всеки 8 часа	5	1	0	1
Дългодействащ нифедипин	30 - 180	На всеки 24 часа
Фелодипин	5 - 20	На всеки 24 часа	5	1	0	0

Тежестта на действието се обозначава с числа от 0 (отсъства) до 5 (много изразен ефект)

Механизъм на действие

Тези агенти предотвратяват навлизането на калций в гладкомускулните клетки и кардиомиоцитите чрез блокиране на калциевите канали. Те обаче не влияят на освобождаването на калций от вътреклетъчните структури. В резултат на това контрактилитетът на мускулните клетки намалява.

Има четири вида калциеви канали: L, T, N и P.

Т-тип канали са разположени в предсърдията и синусовия възел и участват във фаза 1 на акционния потенциал.

L-тип канали медиират навлизането на калций в кардиомиоцитите по време на фаза 3 на потенциала за действие.

N- и P-тип канали се намират главно в централната нервна система.

Дихидропиридините се свързват с извънклетъчната част на L-тип калциеви канали. Те не взаимодействат с Т-тип канали и нямат отрицателен хронотропен ефект. Освен това, тъй като дихидропиридините действат извън клетката, те не влияят на освобождаването на калций от вътреклетъчните депа.

Верапамил се свързва с L-тип канали от цитоплазмената страна и блокира както L-тип, така и Т-тип канали. Той инхибира освобождаването на калций от вътреклетъчните депа и предизвиква по-слабо симпатиково активиране. Верапамилът се характеризира с честотна зависимост: той се свързва с калциевите канали, когато те се активират, така че ефектът му се увеличава с увеличаване на сърдечната честота. Антиангинозният ефект на верапамил се дължи на намаляване на двойния продукт и увеличаване на доставката на кислород към миокарда поради коронарна вазодилатация.

Ефективност

В голям брой контролирани проучвания е показано, че калциевите антагонисти намаляват стенокардията и повишават прага на натоварване, при който възниква депресия на ST сегмента.

При стабилна стенокардия калциевите антагонисти намаляват смъртността, инфарктите и нестабилната стенокардия в същата степен като бета-блокерите.

Ретроспективен анализ показа, че краткодействащият нифедипин може да увеличи смъртността при коронарна артериална болест. Причината за нарастването на смъртността остава неясна; възможно е рефлексната тахикардия и механизмът на кражба да играят роля. Комбинацията от дългодействащ нифедипин с бета-блокер се счита за по-безопасна.

Страничен ефект

Най-честите нежелани реакции са хипотония, треска, замаяност и главоболие. Поради отрицателния инотропен ефект калциевите антагонисти не трябва да се предписват при систолна дисфункция на лявата камера. При приемане на калциеви антагонисти, които потискат синусовия и AV възел, могат да възникнат проводни нарушения и тежка брадикардия.

Когато приемате бепридил, трябва да наблюдавате QT интервала: той може да бъде удължен.

Лекарствени взаимодействия

Калциевите антагонисти могат да повишат нивата на дигоксин в кръвта. При интоксикация с гликозиди калциевите антагонисти са противопоказани.

Избор на лекарство

Калциевите антагонисти се различават по своите инотропни ефекти.

Библиография

1. Б. Грифин, Е. Топол “Кардиология” М. 2008 г
2. Аронов Д. М., Лупанов В. П. „Актуални проблеми при лечението на ангина пекторис.“ М, 2009 г
2. M. Fried, S. Grains “Кардиология” M. 1996
3. В.Н. Коваленко „Ръководство по кардиология” К. 2008 г
4. Учебник по сърдечносъдова медицина (март 2002 г.): от Eric J Topol MD, Robert M Califf MD, Jeffrey Isner MD, Eric N Prystowsky MD, Judith Swain MD, James Thomas MD, Paul Thompson MD, James B Young MD, Steven Nissen MD от Lippincott Williams & Wilkins