Мочеполовые свищи у женщин: факторы риска, диагностические меры и принципы терапии. Показания к операции

Методика операции пузырно-влагалищных свищей . Даже в одной этой группе встречается такое разнообразие свищей по величине, форме, топографии, характере и состоянии краев и соседних с ними тканей, что о каком-либо одном определенном методе операции не может быть и речи. Можно лишь говорить об общих принципах такой операции.

Основным способом операции мочевых свищей вообще и пузырно-влагалищных в частности является так называемый способ освежения Рубцовых краев свища. Это освежение на заре развития операции фистулографии производилось путем иссечения рубцовой ткани, окаймляющей края свищевого отверстия, но этот метод имеет большие недостатки. Во-первых, легко можно повредить устье мочеточника, если пузырный свищ слишком близко подходит к нему; во-вторых, если операция не даст успеха и надо будет повторно оперировать, то дефект в стенке пузыря окажется еще большим, а так как операцию фистулографии в некоторых случаях приходится повторять несколько раз, то в результате закрытие свища станет вовсе невозможным. Насколько можно судить по литературным данным, большинство современных гинекологов применяют другой способ освежения рубцовых краев свища - метод расщепления. Мы пользуемся исключительно этим методом. Он заключается в том, что края свищевого отверстия не иссекаются, а расщепляются. Расщеплять рубец надо до тех пор, пока стенка влагалища вокруг свища не будет полностью отделена от стенки мочевого пузыря. Это расщепление должно быть произведено на таком протяжении, чтобы соприкасающиеся стенки обоих органов приобрели полную и независимую друг от друга подвижность. Когда такая подвижность будет достигнута, тогда можно без всякого натяжения наложенных швов соединить отдельно края имеющегося дефекта в мочевом пузыре и отдельно во влагалище.

Расщепление для мобилизации стенки мочевого пузыря следует делать не только при большом, но и при очень маленьком свищевом отверстии во влагалище. Таким образом, не величина свищевого отверстия диктует необходимость применить метод расщепления, а самый факт наличия свища. Еще раз повторяем, что операция показана лишь тогда, когда края свища зарубцевались, если же они еще гранулируют, то, независимо от величины свищевого отверстия, операцию надо отложить, а когда произойдет рубцевание, рубец, независимо от его размеров, следует не иссекать, а расщеплять.

Акушерские свищи, возникшие в послеродовом периоде вследствие гангрены, наступившей от сдавления и некроза стенки пузыря, обычно по своим размерам самые большие. Рубцы окаймляют не только края свищевого отверстия, но нередко доходят до стенок таза и здесь фиксируют стенку мочевого пузыря. Совершенно очевидно, что расщепление рубцовой ткани, как мы уже указывали, должно вестись до тех пор, пока стенки влагалища и мочевого пузыря не станут совершенно подвижными по отношению друг к другу.

Для мобилизации мочевого пузыря в тяжелых случаях приходится отделять стенку мочевого пузыря и от стенок таза, к которым мочевой пузырь притянут и прочно фиксирован рубцами. Для выполнения этого важнейшего этапа операции необходимо создать хороший подступ к свищевому отверстию во влагалище. Нередко, особенно при старых свищах, или свищах, уже подвергавшихся безуспешным операциям, влагалище оказывается суженным или деформированным Рубцовыми тяжами, которые не удалось устранить консервативным лечением (водные процедуры, массаж и пр.). В этих случаях операцию начинают с рассечения под контролем глаза влагалищных рубцов, обнаженных узкими зеркалами или подъемником. Для увеличения операционного ноля и лучшего доступа к свищевому отверстию можно сделать односторонний, а если необходимо, то двусторонний боковой влагалищно-промежностный разрез.

Техника операции . После того как свищевое отверстие во влагалище будет хорошо обнажено коротким операционным зеркалом и двумя подъемниками, проводят продольный разрез по передней стенке влагалища. Разрез начинают на 1-2 см кпереди от свищевого отверстия и доводят до переднего края свища; затем ведут разрез по краю свищевого отверстия, обводят его со всех сторон и проводят еще один небольшой продольный разрез от заднего края свища кзади. Этот разрез является как бы продолжением продольного разреза впереди свища. Разрез идет вокруг свища в толщу стенки влагалища, которая, вследствие рубцовых изменений, может быть истончена. Стенка влагалища во всю длину разреза отделяется от мочевого пузыря настолько, чтобы стенка пузыря, на которой лежит свищ, стала бы совершенно подвижной. Когда это будет достигнуто, отверстие в пузыре закрывают несколькими крепкими, но тонкими кетгутовыми швами. После того как швы завязаны, они лежат в поперечном направлении. Эти швы проводят только через мышечный слой стенки пузыря, не прокалывая его слизистой оболочки (если вследствие особой конфигурации большого пузырного отверстия в поперечном направлении зашить трудно, то можно наложить швы в виде буквы Т).

Таким образом, в полости пузыря нет швов, которые могли бы стать источником образования камней. Некоторые хирурги для закрытия пузырного свища применяют тончайший шелк. Наложенные швы лучше завязывать не сразу, а каждый шов захватывать отдельно зажимом и завязывать их все одновременно после того, как будет наложен последний шов. Далее, прежде чем соединить края влагалищной раны, мы обычно еще раз проверяем, достаточно ли тщательно закрыто пузырное отверстие и не просачивается ли жидкость между швами при наполнении пузыря. Проверяем следующим образом: зашитый мочевой пузырь наполняют стерильным раствором борной кислоты или слабым раствором марганцовокислого калия. Если где-либо между швами жидкость просачивается, тотчас накладывают дополнительные швы и снова проверяют. На клетчатку, которой имеется очень мало в области свища, мы швов не накладываем.

После того как отверстие в мочевом пузыре будет закрыто, накладывают ряд швов из кетгута средней толщины или из тонкого шелка и ими соединяют края влагалищного разреза. После того как швы завязаны, они будут лежать в продольном направлении. При этом зашивать влагалище так же тщательно, как мочевой пузырь, отнюдь не требуется. Влагалище можно закрыть частично, но можно и совсем не закрывать, а лишь затампонировать.

При маленьких свищах разрез влагалищной стенки можно провести вокруг свищевого отверстия и через этот разрез отделять влагалищную стенку от стенки мочевого пузыря; если отверстие в мочевом пузыре тоже маленькое, то его можно закрыть одним кисетным кетгутовым швом; края влагалищного разреза соединяют несколькими швами в продольном или в поперечном направлении, иногда их вовсе не зашивают.

Метод Д. Н. Атабекова . При больших пузырно-влагалищных свищах целесообразно провести на влагалище якореобразный или крестообразный разрезы по Атабекову. Крестообразный разрез применяют при свище, расположенном в области жома, а якореобразный - при расположении свища в переднем своде.

При крестообразном разрезе продольный и поперечный разрезы скрещиваются в центре свищевого отверстия, продольный разрез доводят до валика вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, а кзади до переднего свода. Якореобразный разрез состоит в том, что дугообразный или полуокружный разрез проводят в области нижнего края свищевого отверстия и ведут в обе стороны за свищевое отверстие; затем вокруг остального края свищевого отверстия проводят полуокружный разрез и от его середины ведут кпереди третий прямой разрез. Разрезы вокруг свищевого отверстия идут не по самой его границе, а чуть отступя, т. е. по рубцово-измененной слизистой влагалища. Остающуюся узенькую каемку слизистой не трогают, но ее можно и отсепаровать до границы пузыря и иссечь. Это делают на следующем этапе операции после того, как стенка влагалища будет отделена от стенки пузыря. При применении такого разреза получается доступ к мочевому пузырю, позволяющий отделить его не только от рубцово измененной стенки влагалища, но и от рубцов, прикрепляющих его к стенкам таза, благодаря чему получается хорошо подвижная стенка мочевого пузыря и отверстие в пузыре можно зашить без всякого натяжении. Именно это и обеспечивает успех операции свища.

Д. Н. Атабеков, имеющий большой опыт в операциях мочевых свищей, подчеркивает, что размер дефекта существенного значения не имеет при зашивании пузырного свища, если только при сближении краев дефекта в стенке пузыря не было натяжения. Он считает, что всякое натяжение устранимо, если мочевой пузырь будет отделен в достаточной мере не только от стенок влагалища, но и от тазовых костей.

Так как успех операции зависит только от заживления пузырной раны, то если тщательное соединение краев влагалищной раны из-за недостатка ткани полностью не удается, настаивать на этом нет основания: достаточно затампонировать влагалище на 1-2 суток.

Д. Н. Атабеков считает, что в иссечении краев (каймы) свищевого отверстия нет никакой необходимости, так как «при сближении швами освеженная поверхность вворачивается внутрь, а края каемок смещаются в полость пузыря, слипаясь друг с другом. Обычно при отсепаровке влагалищных лоскутов образуется большая поверхность, а каемка вокруг отверстия остается нетронутой. При завязывании швов поверхности хорошо срастаются».

Приведенные влагалищные способы операции являются типовыми методами. Итак, первым условием для получения хороших результатов операции является достаточное расщепление рубцовой ткани вокруг свища до получения подвижности стенки мочевого пузыря и возможного соединения краев свищевого отверстия в пузыре без всякого натяжения швов. Вторым условием является тщательное наложение швов на дефект в стенке мочевого пузыря. Эти швы не должны захватывать слизистой мочевого пузыря. Для швов применяют либо тончайший шелк, либо тонкий, но очень крепкий кетгут. Мы предпочитаем кетгут. Не подлежит сомнению, что правильное наложение швов имеет немаловажное значение; но если один тонкий кетгутовый шов и пройдет через слизистую, вряд ли эта погрешность будет причиной неуспеха операции.

Свищевое отверстие в пузыре надо зашивать отдельными узловыми швами. После того как все швы будут завязаны и свищевое отверстие таким образом будет закрыто, необходимо наполнить мочевой пузырь через уретру какой-нибудь жидкостью, например, стерильным 2% раствором борной кислоты, и проверить, не просачивается ли жидкость где-нибудь между швами.

Зашивание влагалищной раны особенной тщательности не требует. Можно накладывать и узловые, и непрерывные швы.

Метод Н. М. Волковича . Если добиться полной подвижности стенки мочевого пузыря вокруг мочевого отверстия невозможно, то следует применить пластический метод закрытия тяжелых пузырно-влагалищных свищей, опубликованный Волковичем в 1901 г. В зарубежной литературе этот метод известен как метод Волковича-Кюстнера. Приоритет этой операции принадлежит именно Волковичу, что было им доказано в статье, помещенной в журнале Zentralblatt fur Gynacologie. Как видно из той же статьи, этого не отрицал и Кюстнер. Метод Н. М. Волковича особенно рекомендуется при значительном разрушении задней стенки мочевого пузыря и при сильной фиксации краев свища обширными рубцами.

Благоприятствующим условием для применения метода Волковича является расположение свища вблизи влагалищной части матки.

Техника операции . После низведения влагалищной части матки в преддверие влагалища делают дугообразный разрез на шейке матки у переднего свода. Разрез заходит в боковые своды, как при влагалищной экстирпации матки . Мочевой пузырь отсепаровывают от шейки матки острым путем и тем самым обнажают свищевое отверстие в стенке мочевого пузыря. Если это не удается легко, то поперечный разрез ведут дальше вокруг шейки матки, при недостаточной подвижности которой перевязывают и перерезают нижние части широких связок; при этом всегда удается низвести шейку матки к влагалищному входу и отделить от нее пузырь.

Свищевое отверстие освежается дугообразным разрезом у самого края, причем влагалище отделяют от пузыря на протяжении около 1 см. Части слизистой оболочки влагалища, оставшиеся вокруг края отверстия в стенке пузыря, удаляют ножницами.

Освеженные края свищевого отверстия в стенке мочевого пузыря сближаются сами собой и отверстие, таким образом, уменьшается; благодаря этому, нетрудно наложить швы; лучше сначала наложить все швы, а потом их завязать. Иногда лучше вовсе не накладывать швы на стенку пузыря, так как при больших свищах легко захватить в шов мочеточники.

Брюшно-стеночный, внебрюшинный и пузырный метод операции пузырно-влагалищного свища . Брюшно-стеночный метод показан в тех случаях, когда влагалище настолько изменено рубцами и представляет настолько узкий канал, окруженный и деформированный обширными рубцами в клетчатке, что влагалищный путь операции становится невозможным. Этот метод не требует той тщательной предоперационной подготовки наружных половых органов, которая так необходима при влагалищном способе операции.

Техника операции. Разрез брюшной стенки делают над лоном в поперечном направлении. Прямые мышцы отделяют от лона, при этом обнажаются предпузырная клетчатка и лежащая под ней передняя стенка мочевого пузыря, которую рассекают в поперечном направлении на протяжении 4-5 см. Так как операцию производят при положении больной с приподнятым тазом, то мочевой пузырь растягивается входящим в него воздухом, что облегчает нахождение свищевого отверстия в пузыре и делает его более доступным. Края свища освежают и сшивают кетгутовыми или тонкими шелковыми швами со стороны слизистой пузыря. Чтобы избежать отложения солей на узелках швов, а также для последовательного их удаления, швы накладывают со стороны пузыря, не прокалывая слизистой, а концы лигатур выводят во влагалище и здесь завязывают. Это возможно и при сужениях влагалища.

Разрез передней стенки мочевого пузыря зашивают отдельными кетгутовыми лигатурами, не прокалывая слизистой оболочки мочевого пузыря, Над первым ярусом этих швов накладывают еще один непрерывный кетгутовый шов. Можно зашить разрез мочевого пузыря тонким шелком в один ярус, тоже не прокалывая слизистой оболочки. Некоторые авторы оставляют посредине разреза небольшое отверстие, через которое вводят в полость пузыря тонкую дренажную трубку для отведения мочи.

Необходимо указать, что при этой операции могут встретиться значительные трудности. Иногда они возникают уже при отыскивании свищевого отверстия, особенно если оно невелико и втянуто рубцами. При наличии больших и плотных рубцов, окружающих со всех сторон свищ, его пузырное отверстие трудно приблизить к брюшной ране, а это необходимо для того, чтобы его можно было бы хорошо освежить и тщательно зашить. Чтобы облегчить этот этап операции, предложен ряд способов; мы приведем лишь некоторые из них. Можно приблизить дно мочевого пузыря, где расположен свищ, к брюшной ране со стороны влагалища или со стороны прямой кишки (мы полагаем, что приближение со стороны кишки вряд ли может быть выполнено с успехом) тампоном или резиновым баллоном. Так как операция свища через разрез пузыря со стороны брюшной раны, по нашему мнению, показана в тех случаях, когда подступа к свищу со стороны влагалища нет из-за обширных рубцов, то ни большого тампона, ни баллона нельзя ввести во влагалище и, следовательно, нельзя приподнять ими дно мочевого пузыря. Если операционное поле доступно со стороны влагалища, то нет надобности применять брюшно-стеночный разрез, который имеет большие недостатки: 1) отсечение прямых мышц от лона, 2) большой разрез в передней стенке мочевого пузыря, 3) вышеприведенные трудности в приближении свища к брюшной
ране. Затруднения в приближении свища к брюшной ране пытаются устранить манипуляциями со стороны мочевого пузыря, но если просто захватить инструментами неподатливые края свищевого отверстия и с силой оттянуть их к брюшной ране, то это приведет лишь к новым, не учитываемым по своим последствиям травмам краев свища. Это, конечно, крайне нежелательно. Поэтому стали изобретать даже особые инструменты, как, например, инструмент Кроссена, который вводят в свищевое отверстие и обратным движением инструмента подтягивают свищевое отверстие к брюшной ране. Едва ли, думается нам, в подобном инструменте можно найти ключ к решению вопроса. Ведь свищевые отверстия имеют разнообразную форму и самую различную величину, поэтому инструмент должен соответствовать хотя бы по калибру свищевому отверстию. Следовательно, один какой-нибудь инструмент не может успешно выполнить свое назначение при любом свище, поэтому необходим целый набор инструментов. В общем оператор становится в полную зависимость от инструментария, чего, конечно, надо всемерно избегать. Мы считаем, что обыкновенные крючки, применяемые при фистулографиях, во многих случаях помогают приближать свищевое отверстие с большим успехом.

В тех случаях, когда операция свища через влагалище невозможна, то внебрюшинная пузырная операция свища при помощи надлобкового разреза брюшной стенки вполне целесообразна.

Дополнительная информация в статье

Пузырно-влагалищные свищи чаще всего развиваются в результате повреждения мочевого пузыря во время родов или в ходе выполнения акушерских и гинекологических операций. В связи с этим выделяют акушерские и гинекологические пузырно-влагалищные свищи.

Лечение пузырно-влагалищных свищей представляет сложную задачу. Оперативное вмешательство является единственным радикальным методом лечения. Т.о., проблема пузырно-влагалищных свищей не теряет актуальности и требует разработки по двум направлениям:

• усовершенствование и оптимизация методов лечения;
• профилактика повреждения мочевого пузыря в ходе гинекологических и акушерских операций.

В связи с изложенным, в настоящем сообщении мы представляем наше видение проблемы пузырно-влагалищных свищей, возможности и результаты лечения таких больных.

Материал и методы

С 1980 по 2005 год мы наблюдали 91 женщину с пузырно-влагалищными свищами. Возраст больных 28-65 лет.

Клинические проявления пузырно-влагалищного свища были весьма характерными — постоянное выделение мочи из влагалища. У 59 пациенток акт мочеиспускания был частично сохранен. У этих больных свищи были диаметром до 0,5 см и они локализовались на задней стенке пузыря выше зоны треугольника Льето. Диагноз «пузырно-влагалищный свищ» у всех больных был установлен после осмотра урологом на 6-20 сутки с момента начала выделения мочи из влагалища.

При анализе причин возникновения свища оказалось, что у 86 женщин свищ образовался на 3-8 сутки после экстирпации матки. Среди них по поводу фибромиомы матки было оперировано 52 больных; по поводу рака шейки или тела матки — 25; кесарево сечение с последующей экстирпацией матки выполнено 9. У 3-х женщин после кесарева сечения в нижнем сегменте матки образовался пузырно-маточный свищ. В клинике у них наряду с постоянным выделением мочи из влагалища, отмечалась периодическая тотальная макрогематурия в период менструации. При осмотре в зеркалах, окрашенная жидкость, вводимая в мочевой пузырь, начинала выделяться из цервикального канала шейки матки. У одной больной свищ явился результатом перфорации мочевого пузыря и влагалища инородным телом и у одной больной свищ образовался в результате некроза стенки влагалища и мочевого пузыря на 8 сутки после затяжных родов. Все больные оперированы.

Результаты и обсуждение

Тщательно изучив особенности ранее выполненных оперативных вмешательств, отметили следующее. Операция в 75 случаях сопровождалась значительными техническими трудностями в силу больших размеров опухолей матки, мощного спаечного процесса в параметральной клетчатке. В 31 случае в ходе вмешательства возникло интенсивное интраоперационное кровотечение. Только у 16 больных операция проходила типично и без осложнений. Ни в одном случае в ходе операции повреждение мочевого пузыря замечено не было.

Основным механизмом повреждения мочевого пузыря было случайное сквозное прошивание его задней стенки шелковыми или кетгутовыми лигатурами при ушивании культи влагалища у 51-й больной; прошивание пузыря в ходе перитонизации культи влагалища у 13. У 16 женщин по-видимому имело место непроникающее повреждение задней стенки пузыря, которое произошло в ходе мобилизации передней стенки влагалища тупым путем, а в послеоперационном периоде развился некроз травмированной стенки пузыря с дефектом слизистой. У 11 женщин установить причину образования свища нам не удалось.

В условиях урологический клиники наличие свища подтверждено введением в мочевой пузырь окрашенной жидкости. Выделение окрашенной жидкости из влагалища подтверждало наличие пузырно-влагалищного свища. У всех наших больных, перенесших экстирпацию матки, свищ локализовался в культе влагалища непосредственно в зоне рубца. У 6 больных после акушерских операций свищ локализовался в переднем своде.

Всем пациенткам проведена цистоскопия. Ис-4 5 следование выполняли после тампонады влагалища марлевыми салфетками, или презервативом, заполненным фурацилином, что позволяло некоторое время поддерживать достаточную для осмотра емкость мочевого пузыря. Цистоскопия дала возможность уточнить локализацию и размеры свищевого отверстия на слизистой мочевого пузыря и его отношение к устьям мочеточников. У 60 больных свищ локализовался на задней стенке пузыря на 0,5-2,0 см выше и у 16 ниже прямой соединяющей проксимальные концы мочеточниковых валиков, у 15 больных свищ локализовался в площади треугольника Льето на расстоянии 0,1-0,5 см от устья мочеточника. У 8 пациентов на слизистой пузыря было 2-3 свищевых отверстия. Диаметр свищевых отверстий со стороны слизистой пузыря был от 0,3 до 3,0 см. В 15 случаях при диаметре свища более 1 см цистоскопию пришлось выполнять в коленно-локтевом положении больной.

Поскольку единственным методом лечения пузырно-влагалищного свища является хирургическое вмешательство, то важным вопросом остается вопрос об оптимальных сроках выполнения корригирующего вмешательства после возникновения свища. Наш опыт показывает, что оптимальные условия для фистулопластики при соответствующем гигиеническом режиме больной, появляются через 2,5-4,0 месяца после возникновения свища. В это время уже нет воспалительного инфильтрата в окружающих свищ тканях, а интерстициальный компонент хронического цистита еще не успевает развиться. В течение 2,5-4 месяцев после возникновения свища, в период ожидания больной оперативного вмешательства, пациентка должна периодически осматриваться урологом, необходимо удаление видимых со стороны влагалища лигатур или камней, если таковые имеются. В этот период должно проводиться противовоспалительное лечение и ежедневные гигиенические ванны.

Учитывая постоянное выделение мочи из влагалища, больные ошибочно ограничивают прием жидкости, что приводит к водно-электролитным нарушениям. Поэтому коррекция водноэлектролитных нарушений обязательна.

Придерживаясь такого принципа подготовки больных в амбулаторных условиях, только у 21 из наших больных при госпитализации в клинику для фистулопластики потребовалось интенсивное местное лечение с целью подавления активного воспалительного процесса во влагалище и на коже бедер. Ежедневные (2-3 раза) гигиенические ванные, спринцевания влагалища, введение во влагалище тампонов с синтомициновой эмульсией, назначение иммуно- и биостимуляторов позволило в течение 1,5-2 недель купировать местную воспалительную реакцию у этих больных. В четырех случаях, при вовлечении в зону свища устья мочеточника у больных развился гидронефроз и острый пиелонефрит, что потребовало наложения нефростомии.

Всем больным выполнялись экскреторная урография и РРГ. У 6-х женщин с локализацией свища вблизи устья мочеточника диагностирован гидроуретеронефроз I-II степени.

Одним из главных условий для успешного лечения является рационально выбранный хирургический доступ, из которого выполняется фистулопластика. В настоящее время применяются вагинальный, чреспузырный, абдоминальный и комбинированные доступы. Выбор того или иного доступа зависит от многих факторов, основными из которых являются размеры и локализация свища состояние верхних мочевых путей и почек. Кроме того, большое влияние на выбор доступа оказывает степень владения хирургом той или иной техникой вмешательства.

В идеальном варианте выбор доступа определяется особенностями клинической ситуации. Основным требованием, предъявляемым ко всем доступам, является возможность создания широкого операционного поля для достаточного отделения мочевого пузыря от стенки влагалища и полного иссечения рубцово-измененных стенок свища. Только в этом случае будет достигнута хорошая подвижность краев образовавшихся отверстий во влагалище и мочевом пузыре и появится возможность без натяжения наложить швы на пузырь и на влагалище. Кроме того, перечисленные условия должны позволить осуществить тканевую интерпозицию между пузырем и влагалищем для повышения надежности пластики.

Среди наших 91 больных у 33 был применен вагинальный доступ, у 26 — комбинированный абдоминальный и чреспузырный доступ и у 31 — чреспузырный. И у одной больной был применен комбинированный вагинальный и чреспузырный доступ.

Вагинальному доступу отдавали предпочтение в случаях сохраненной подвижности матки или ее шейки, при сохранении нормальной емкости влагалище, при низко расположенных свищах и у тучных женщин. У 30 больных свищевое отверстие находилось на достаточном удалении от устьев мочеточников, верхние мочевые пути не были изменены. У 3-х женщин свищевое отверстие находилось в непосредственной близости от устья мочеточника, что потребовало предварительной катетеризации мочеточников.

Принципиальные этапы фистулопластики вагинальным доступом следующие. Разрез слизистой влагалища окаймляя свищевое отверстие отступя на 0,5-1,0 см от его края. Стенка влагалища отсепаровывается от мочевого пузыря острым путем на расстояние 1,5-2,0 см от линии разреза, освежаются края свищевого хода, удаляются рубцовые ткани до появления отчетливо неизмененной ткани пузырной стенки. На дефект в стенке пузыря накладываются отдельные швы с интервалом в 0,5 см в продольном направлении используя викрило вые или кетгутовые нити № 00. Герметичность швов пузыря проверяется введением в пузырь жидкости. На дефект в стенке влагалища накладываются отдельные швы в поперечном направлении используя нерассасывающийся шовный материал. Операция заканчивается обязательным дренированием мочевого пузыря через уретру катетером Фолея в течение 6-8 дней.

Среди наблюдавшихся нами 33 больных, которым выполнена трансвагинальная фистулопластика, у 28 послеоперационный период протекал гладко. У 5 женщин вмешательство оказалось неудачным. В сроки 5-11 дней опять отмечено выделение мочи из влагалища, т.е. свищ рецидивировал. Это потребовало повторной операции через 2-3 месяца Результаты повторных операций были следующими. У 4-х женщин свищ удалось закрыть и одна больная от операции отказалась.

Общее заключение по вагинальному доступу

Вагинальный доступ является оптимальным, поскольку наименее травматичен. Уже на следующие сутки после вмешательства больные ходят. А при низко расположенных свищах вагинальный доступ вообще не имеет альтернативы.

Чреспузырному доступу отдавали предпочтение в случаях узкого влагалища и при близком расположении свища к устьям мочеточников, а также при пузырно-маточных свищах. Принцип фистулопластики чреспузырным доступом не отличается от пластики вагинальным доступом, только последовательность приемов операции менялась. Мобилизация тканей в области свища начинается со стороны слизистой мочевого пузыря после широкой цистотомии. Для облегчения отсепаровки мочевого пузыря от влагалища мы пользуемся следующим приемом. Вовлагалище через свищ вводится катетер Фогарти или Фолея (в зависимости от диаметра свищевого канала) или на края свища накладываются швыдержалки. После раздувания баллончика катетер подтягивали вверх, что позволяло приблизить заднюю стенку мочевого пузыря с зоной свища к цистотомической ране. Это весьма облегчает процедуру отделения стенки мочевого пузыря от влагалища и позволяет добиться достаточной мобильности тканей в зоне свищевого канала.

Накладываются швы из нерассасывающегося материала на дефект в стенке влагалища узелками в его просвет. Швы на дефект в стенке пузыря накладываются кетгутом или викрилом в направлении перпендикулярном линии швов на стенке влагалища или со смещением линии швов так, чтобы швы пузыря и влагалища не соприкасались. При достаточно мобилизованной стенке мочевого пузыря после наложения швов на влагалище последнее целесообразно прикрыть свободным лоскутом брюшины или жировой клетчатки. Такая тканевая интерпозиция снижает частоту рецидива свища. Чреспузырный доступ применили у 31 больной. В двух случаях фистулопластику пришлось дополнить уретеронеоцистоанастомозом, т.к. свищ находился на расстоянии 1-2 мм от устья мочеточника и проходимость мочеточника в интрамуральном отделе страдала.

Операцию закончили цистостомией в 22 случаях и у 9 больных применили дренирование пузыря через уретру. Послеоперационный период у 29 больных протекал гладко, рецидив свища наблюдали у 2-х больных, которым через 2 месяца выполнена повторная успешная операция. Чреспузырный доступ значительно травматичнее влагалищного, но применение его в показанных случаях обеспечивает надежную ликвидацию свища, особенно в ситуациях, когда свищ расположен у верхушки мочевого пузыря или устье мочеточника близко расположено к свищу и требуется уретероцистонеоанастомоз.

Трансвезикальная пластика пузырно-маточного свища принципиально не отличается от пластики пузырно-влагалищного свища. Необходимо отделить стенку мочевого пузыря от шейки матки, которые плотно сращены. После этого иссекаются края рубцово-измененных тканей и раздельно ушиваются дефекты в шейке матки и в мочевом пузыре. Операция заканчивается дренированием мочевого пузыря цистостомой.

Комбинированный (абдоминальный и чреспузырный) доступ применили у 26 больных. Всем этим пациенткам ранее выполнена экстирпация матки, причем пятерым в различные сроки до экстирпации проведена лучевая терапия в дозе 40 Гр. Свищи локализовались высоко в культе влагалища и были окружены мощными рубцами, которые резко деформировали культю влагалища. В мочевом пузыре свищевые отверстия локализовались выше линии соединяющей проксимальные концы мочеточниковых валиков.

Травматичность доступа компенсировалась возможностью надежно отделить влагалище от мочевого пузыря, герметично наложить швы, легко пересадить в случае необходимости мочеточники, уложить прокладку из брюшины или сальника между ушитыми мочевым пузырем и влагалищем. Перед операцией во влагалище вводили марлевый тампон. Вмешательство выполняли следующим образом. Нижнесрединная лапаротомия. Петли кишок из полости таза выводили в верхний этаж живота. Тампоны во влагалище позволяли надежно определить культю влагалища через париетальную брюшину пальпаторно и визуально. Цистотомия, уточнение локализации свища. Через свищевое отверстие со стороны пузыря в просвет влагалища вводили металлический зонд. При необходимости мочеточники катетеризировали мочеточниковыми катетерами для профилактики их повреждения в ходе отделения стенки пузыря от влагалища. Затем опять приступали к абдоминальному этапу вмешательства. На границе между задней стенкой мочевого пузыря и определяемой культей влагалища рассекали париетальную брюшину и тупо обнажали участок стенки влагалища. Стенку влагалища захватывали зажимом Кохера или Микулича и максимально подтягивали ее вверх. Острым путем под постоянным визуальным контролем отсепаровывали от передней стенки влагалища заднюю стенку мочевого пузыря. Этот этап периодически контролировали со стороны вскрытого мочевого пузыря для уточнения расстояния до зоны свища. Появление между стенками влагалища и мочевого пузыря металлического зонда свидетельствовало о том, что вскрыт свищевой ход. Дальнейшая мобилизация стенок влагалища и пузыря позволяет отслоить их друг от друга на достаточном расстоянии. Влагалище и мочевой пузырь выделяли так, чтобы от краев свищевого хода было 2-2,5 см неизмененных тканей. Края свища в мочевом пузыре и влагалища иссекали до здоровых тканей. В 12 случаях при освежении краев свищевого отверстия удалили шелковые лигатуры, которыми был прошит мочевой пузырь в ходе ушивания культи влагалища.

Иссечение краев свищевого хода при всех доступах приводит к значительному увеличению диаметра отверстий во влагалище и мочевом пузыре. Однако это не должно смущать хирурга, ибо создаются благоприятные условия для надежного наложения швов и для репаративных процессов в стенках пузыря и влагалища. Достаточность мобилизации стенки влагалища и мочевого пузыря в зоне свища оценивали путем пробного сближения краев отверстий пинцетами. Когда сомнений в достаточной подвижности стенки влагалища и пузыря не оставалось, приступали к ушиванию отверстий. Вначале ушивали влагалище. Накладывали отдельные капроновые швы в поперечном направлении узелками в просвет влагалища. На отверстие в стенке пузыря накладывали двухрядные кетгутовые или викриловые швы в продольном направлении. Затем выполняли интерпозицию свободного лоскута брюшины или сальника между ушитым влагалищем и стенкой пузыря. Лоскут брюшины или сальник фиксировали швами к культе влагалища так, чтобы он прикрывал линию швов и надежно отделял швы на влагалище и пузыре друг от друга. Ушивали париетальную брюшину, брюшная полость ушивалась наглухо, накладывали цистостому. В двух случаях фистулопластику комбинированным доступом пришлось дополнить дносторонним уретеронеоцистоанастомозом.

Послеоперационный период протекал гладко у 25 больных. У одной пациентки на 6 сутки отмечена несостоятельность швов и свищ рецидивировал. Ретроспективный анализ этого наблюдения позволил отметить погрешности технического выполнения операции на этапе разделения пузыря и стенки влагалища. Таким образом, среди 91 больной с пузырновлагалищными свищами после первой фистулопластики полное выздоровление отмечено у 83 (91,2±2,9 %). Рецидивы развились у 8. Повторно успешно оперировано 7 больных.

Принцип оперативного вмешательства по поводу рецидивного пузырно-влагалищного свища такой же, как и при первичном вмешательстве. Доступ выбирается в зависимости от особенностей свища. В наших наблюдениях результаты вмешательств по поводу пузырно-влагалищных свищей с учетом оперативного доступа следующие. Среди 33 больных, оперированных влагалищным доступом, рецидив после первой операции отмечен у 5 пациенток (15,1±6,2%). Повторно оперировано 4, свищ ликвидирован у 4-х. Среди 31 больной, оперированных чреспузырным доступом, рецидив отмечен у 2-х женщин (6,4±4,2%). Повторно оперированы 2 больных — исход хороший. Среди 26 больных, оперированных комбинированным (абдоминальным и чреспузырным) доступом, рецидив отмечен в одном случае (3,8±3,7%). Повторно оперирована 1 пациентка с хорошим результатом.

Приведенные данные свидетельствуют о вполне удовлетворительных результатах оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей. Некоторое преобладание частоты рецидивов после пластики свищей вагинальным доступом компенсируется малой травматичностью доступа.

3
1 ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, Москва
2 ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва
3 НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ НМИРЦ МЗ РФ, Москва; Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП, Москва

Пузырно-влагалищный свищ является одним из самых значительных и печальных осложнений в гинекологии и онкогинекологии. Пузырно-влагалищный свищ – это патологическое сообщение между мочевым пузырем и влагалищем. Начиная с VII в. хирургические методы лечения пузырно-влагалищных свищей продолжают развиваться. Существует 3 хирургических доступа для лечения пузырно-влагалищных свищей: трансвезикальный, трансабдоминальный и трансвагинальный. В статье представлен обзор хирургических методик лечения пузырно-влагалищных свищей и их эволюция от метода освежения до метода расщепления. Особое внимание уделено лечению сложных пузырно-влагалищных свищей ‒ образованных после облучения или как осложнение злокачественного новообразования, а также рецидивирующих свищей и свищей большого размера. В этих случаях стандартные трансвагинальные или трансабдоминальные методы должны быть модифицированы. Описано множество приемов интерпозиции тканей для обеспечения дополнительного слоя при ушивании и повышения качества реконструкции. Идеальной методикой хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей считается та, при которой достигается наиболее быстрый и лучший результат, с минимально инвазивным подходом. Новые методики, такие как лапароскопия и роботизированная хирургия, помогают уменьшить травматичность по сравнению с открытым абдоминальным доступом.

Ключевые слова: пузырно-влагалищный свищ, влагалищный доступ, абдоминальный доступ, фистулопластика, интерпозиция лоскутов.

Для цитирования: Елисеев Д.Э., Алексеев Б.Я., Качмазов А.А. Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей: эволюция концепции // РМЖ. 2017. №8. С. 510-514

Surgical treatment of vesicovaginal fistulas: Evolution of the concept

Eliseev D.E. 1 , Alekseev B.Ya. 1,2 , Kachmazov A.A. 1
1 Research Institute of Urology and Interventional Radiology named after N.A. Lopatkin - a branch of the Federal Medical University «National Medical Research Radiological Center»
2 Physicians" Continuing Education Institute of Moscow State University of Food Production
Vesicovaginal fistula is one of the most significant and distressing complications in gynecology and oncogynecology. A vesicovaginal fistula is an abnormal communication between the bladder and vagina. Since the seventeenth century surgical methods for treating vesicovaginal fistulas have been continued to develop. There are three surgical approaches for the treatmen of vesicovaginal fistulas: transvesical, transabdominal and transvaginal. The article presents an overview of surgical methods of treating and their evolution from the method of refreshment to the method of splitting. Special attention is paid to the treatment of complicated vesicovaginal fistulas. Complex vesicovaginal fistulas include those associated with prior irradiation or malignancy, recurrent fistulas, fistulas with large size. In these cases the standard transvaginal or transabdominal techniques must be modified. Many techniques of tissue interposition have been described. These provide an additional layer when suturing and improve the quality of the reconstruction. The ideal technique for surgical treatment of vesicovaginal fistulas is the one that ensures the best results with a minimal invasion. New techniques, such as laparoscopy or robotic surgery, can reduce the surgical abdominal injuries.

Key words: vesicovaginal fistula, vaginal approach, abdominal approach, fistuloplasty, interposition of flaps.
For citation: Eliseev D.E., Alekseev B.Ya., Kachmazov A.A. Surgical treatment of vesicovaginal fistulas: Evolution of the concept // RMJ. 2017. № 8. P. 510–514.

Представлены возможности хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей

Пузырно-влагалищные свищи остаются серьезной проблемой урогинекологии, имеющей огромное медико-социальное значение. За последние 30–40 лет значительно уменьшилось количество «акушерских» свищей, но увеличилась доля травматических «гинекологических» и постлучевых свищей. Это обусловлено тем, что гистерэктомия, выполняемая по поводу доброкачественной и онкологической патологии матки и придатков, остается одной из наиболее распространенных «больших» гинекологических операций во всем мире, а лучевая терапия входит в схемы комбинированного лечения рака тела и шейки матки, в последнем случае, кроме того, используется и как самостоятельный метод лечения. Поэтому вопросы хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей не теряют своей актуальности на протяжении многих десятилетий.
Как писал А.М. Мажбиц, «прежде чем перейти к описанию различных методов лечения мочеполовых свищей, необходимо вспомнить о тех больных, у которых свищи заживают самопроизвольно» . Поступим так и мы.
Результаты консервативного лечения пузырно-влагалищных свищей, по мнению Д.В. Кана, весьма скромны . По данным M.P. Rutman et al., около 10% небольших пузырно-влагалищных свищей заживают спонтанно на фоне длительного дренирования мочевого пузыря катетером Foly . О. Singh et al. наблюдали самопроизвольное закрытие пузырно-влагалищного свища у 8% больных (у 3 из 37) . По данным Р. Hilton, анализировавшего опыт лечения мочеполовых свищей у 348 женщин в клиниках Великобритании в период с 1986 по 2010 г., пузырно-влагалищные свищи составили 73,6%, уретровлагалищные – 10,9%, мочеточниково-влагалищные – 6,0%, другие – 9,5%. У 24 из 348 пациенток (6,9%) отмечено спонтанное закрытие свища на фоне дренирования мочевого пузыря или стентирования мочеточника (7 пациенток). Все эти пациентки имели свищи гинекологической (19 пациенток), акушерской (4 пациентки) или смешанной (1 пациентка) этиологии. Из 36 пациенток с лучевыми свищами ни у одной не наблюдалось самопроизвольного закрытия свища . Низкую вероятность спонтанного закрытия лучевых свищей Р. Hilton связывает с нарушением кровоснабжения в тканях вследствие лучевого эндартериита .
Учитывая низкую эффективность консервативного лечения, надо признать хирургический метод основным в лечении пузырно-влагалищных свищей. Главная цель операции у больных с пузырно-влагалищными свищами – восстановление мочеиспускания естественным путем . Снова говоря словами А.М. Мажбица, «хирургия мочеполовых фистул у женщин – это, собственно говоря, история вопроса о свищах» . Первым врачом, предложившим в 1663 г. оперативное лечение пузырно-влагалищных свищей освежением краев свища и наложением обвивного шва, был Hendrik Von Roonhuyse . Первого успешного заживления свища этим методом добился Johann Fatio в 1675 г. . J.M. Sims в 1852 г. опубликовал свой классический труд о лечении пузырно-влагалищных свищей трансвагинальным доступом. Методика заключалась в простом освежении краев свища и их сшивании. Использование влагалищных зеркал и серебряных нитей, выполнение операций в коленно-локтевом положении и на боку, дренирование мочевого пузыря после операции обеспечили улучшение результатов хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей . В 1858 г. Bozeman, ученик Sims’а, привез метод широкого освежения в Париж, где он был назван американским методом и без промедления вошел в практику . G. Simon усовершенствовал влагалищные зеркала, что позволило отказаться от коленно-локтевого и бокового положения пациентки, которые были сопряжены с определенными неудобствами для наркоза . J. Krenar писал: «Однако уже Simon понимает, что пузырно-влагалищный свищ не есть только отверстие, скорее, канал с двумя устьями – пузырным и влагалищным, – и подчеркивает, что раневая площадь должна быть в достаточном размере в тесном контакте по всей поверхности освеженного канала» . Позже, в 1905 г., А. Doderlein и В. Krönig так отзывались о методе освежения: «Однако весь этот метод окровавливания не пользуется больше расположением; в особенности при больших дефектах следовало бы от него отстать, ибо вследствие увеличения отверстия возможность соединить свищевые края швом все уменьшается… Но здесь еще другое обстоятельство иногда оказывается неприятной помехой, а именно осложнение со стороны мочеточников… Если их не заметить при освежении и не принять особых мер предосторожности, неизбежным последствием является то, что их отверстия зашивают либо же впадают в саму рану и мешают заживлению» . На смену методу освежения (окровавливания), дающему значительный процент неудач, пришел метод расщепления (расслоения), предложенный М. Collis в 1857 г. . При данной методике после иссечения краев свища стенка мочевого пузыря и передняя стенка влагалища разделяются и обе ушиваются раздельно. В 1864 г. об этой методике пишет Dubué . В России во второй половине XIX в. метод применялся Оберманом, Шимановским, Гептнером, Феноменовым . В 1983 г. К. Schuchardt для улучшения экспозиции свища при влагалищном доступе предложил параректальный разрез .
Несмотря на хорошие результаты влагалищных операций, выполненных методом расщепления, оставался целый ряд свищей, которые «недоступны этому оперативному методу, потому что дефект слишком велик, края его со стороны влагалища недостаточно достижимы и слишком мало ткани для прямого соединения» . Для лечения таких свищей в 1881–1890 гг. F. Trendelenburg разработал чреспузырный надлонный доступ . Он предлагал мочевой пузырь дренировать цистостомическим дренажем. Как писали А. Doderlein и В. Krönig: «Trendelenburg хвалил в своем способе ту выгоду, что им гораздо лучше, нежели при влагалищных методах, устраняются осложнения со стороны мочеточников» . Хотя F. Trendelenburg выполнял фистулопластику методом освежения, Ж.Л. Фор в 1933 г. писал о чреспузырном доступе: «Здесь лучше всего, как, впрочем, и при операции со стороны влагалища, произвести расслоение перегородки».
Необходимо упомянуть, что ряд авторов предложили для прекращения выделения мочи из влагалища при пузырно-влагалищных свищах применять нефизиологические операции. Такие операции ‒ эпизиоррафия, кольпоклейзис ‒ заключались в облитерации влагалища . Нефизиологические операции лишали женщину возможности вести половую жизнь и применялись только в крайних случаях. В тех случаях, когда уретра и шейка мочевого пузыря полностью разрушены, Backer-Brouwn, Maisonneuve, Roze предлагали выполнять эпизиоррафию (освежение и сшивание половых губ наглухо) с предварительным созданием прямокишечно-влагалищного свища, формируя у больных трансанальное мочеиспускание. Высокий риск инфицирования мочевых путей кишечной флорой препятствовал широкому распространению таких операций . В настоящее время эпизиоррафия может быть выполнена пациенткам с инкурабельными комбинированными пузырно-влагалищно-прямокишечными свищами при наличии колостомы.
Таким образом, принципы оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей были разработаны более 100 лет назад Sims’ом, Collis’ом и Trendelenburg’ом. Независимо от выбранного доступа, хирургические принципы лечения свищей остаются в сущности неизменными и в наши дни: иссечение рубцовой ткани свища, расщепление пузырно-влагалищной перегородки с широкой мобилизацией тканей, раздельное ушивание мочевого пузыря и влагалища без натяжения тканей, длительное дренирование мочевого пузыря после операции .
Дальнейшее развитие хирургии пузырно-влагалищных свищей шло по пути совершенствования метода расщепления. Д.Н. Атабеков предложил для наибольшей мобилизации мочевого пузыря применять якореобразный разрез, а при повреждении сфинктера мочевого пузыря – крестообразный . Н. Füth в 1930 г. описал методику фистулопластики при малых и средних пузырно-влагалищных свищах, при которой после окаймляющего свищ разреза слизистой оболочки влагалища образовавшаяся манжетка из рубцовой ткани не иссекалась, а вворачивалась в мочевой пузырь . Преимуществом данной методики было снижение риска травмы мочеточников, когда последние находятся вблизи от края свища . В 1942 г. W. Latzko описал методику высокого парциального кольпоклейзиса в лечении высоких постгистерэктомических свищей . После удаления слизистой оболочки влагалища вокруг свища производят сшивание передней и задней стенок влагалища, закрывают дефект в мочевом пузыре задней стенкой влагалища. Собственно свищ не ушивают. По мнению Н.А. Hirsh, S.R. Kaser, F.A. Ikle, методика W. Latzko имеет следующие преимущества: дефект может быть ушит без натяжения, отсутствует риск повреждения мочеточника, временное перерастяжение мочевого пузыря в послеоперационном периоде не влияет на результаты операции, эффективность операции высока даже при неудачных предыдущих хирургических вмешательствах . Отрицательной стороной данной методики является возможное укорочение влагалища . Однако эффективность операции Latzko 93% и 95% была зарегистрирована в двух сериях из 43 и 20 пациенток соответственно без жалоб с их стороны на существенное укорочение влагалища или другие сексуальные дисфункции . О.Б. Лоран модифицировал методику Latzko. Суть предложенной методики, названной «косым кольпоклейзисом», заключается в том, что после иссечения рубцов в зоне свища и широкой мобилизации тканей влагалища и мочевого пузыря появляется возможность наложить швы на дефект стенки мочевого пузыря, а затем в косом направлении соединить переднюю и заднюю стенку влагалища. По данным О.Б. Лорана и соавт., эффективность косого кольпоклейзиса составила 81% .
В 50-х годах XX в. V. O"Conor и J. Sokol разработали и популяризировали абдоминальный доступ для фистулопластики. При этом они подчеркивали важность отбора пациенток для каждой операции . Техника фистулопластики O"Conor основана на полном рассечении мочевого пузыря до свища и широком отделении мочевого пузыря от влагалища. В оригинальном описании операция выполняется экстраперитонеально, но трансперитонеальный доступ иногда бывает необходим . Трансперитонеальный абдоминальный доступ показан при локализации свища вблизи устья мочеточника, стенозе влагалища, больших размерах свища, комбинированных пузырно-мочеточниково-влагалищных свищах, снижении емкости мочевого пузыря и необходимости выполнения аугментационной цистопластики.
Открытие в конце XIX в. рентгеновских лучей и явления радиоактивности стало привлекательной альтернативой хирургическим методам лечения больных с распространенными формами рака шейки матки (РШМ) . Эра лучевой терапии РШМ началась в 1903 г., когда M. Cleaves сообщила о первом опыте применения радия для аппликации на опухоль у двух больных РШМ . И уже в 1913 г., как писали П. Вернер и Ю. Зедерль, «на конгрессе в Галле впервые были сделаны обстоятельные сообщения об успешном лечении рака мезоторием и радием, и все выступавшие свидетельствовали об отличных результатах лучевой терапии» . Первые работы о лучевых повреждениях органов мочевой системы были опубликованы уже в 20-х годах XX в. (Heyneman, 1914; Г.Н. Берман, 1926; W. Schmidt, 1926) . В этиологической структуре пузырно-влагалищных свищей появилась еще одна категория, ставшая наиболее сложной для курации – лучевые свищи.
Основным препятствием к выполнению реконструктивных операций в этих случаях послужили нарушения трофики тканей, развившиеся под воздействием лучевой терапии. Поэтому стандартные хирургические методики при лучевых свищах малоэффективны . В основу большинства методик лечения лучевых свищах было положено использование лоскута на ножке, выкроенного из необлученных тканей, для улучшения васкуляризации и трофики в зоне свища и создания «прокладки» между разобщаемыми органами. Наиболее полно эти задачи можно реализовать, используя лоскуты разных тканей. Основой лоскута могут быть мышечная или жировая ткань, фасции. Иногда при необходимости в состав лоскута включается кожа. Выбор донорской зоны и планирование размера лоскута должны выполняться с учетом особенностей кровообращения донорской зоны. Длина, диаметр и расположение осевого сосуда составляют основу для планирования геометрии лоскута, т. к. адекватное кровоснабжение лоскута является профилактикой послеоперационных осложнений, в первую очередь некроза лоскута . В настоящее время описано более 300 различных комплексов тканей с осевым кровоснабжением. Практически не осталось области тела, где не выкраивали бы какой-либо из видов сложных лоскутов .
В 1928 г. профессор гинекологии Н. Martius из Геттингена впервые описал лоскут на основе жировой ткани половой губы и поверхностных мышц урогенитальной диафрагмы (луковично-губчатая и седалищно-пещеристая мышца) для пластики уретровагинальных свищей . В 1984 г. R.E. Symmonds модифицировал лоскут Martius, превратив его в сложный осевой островковый кожно-мышечно-жировой лоскут, по сути, добавив только кожный компонент . Осевые сосуды лоскута ‒ это ветви внутренней и наружных половых артерий, которые анастомозируют между собой в середине лоскута. По данным K.S. Eilber, E. Kavaler, L.V. Rodríguez, N. Rosenblum, S. Raz, проанализировавших десятилетний опыт лечения пузырно-влагалищных свищей, эффективность фистулопластики с использованием лоскута Martius составила 97%, но среди прооперированных пациенток только 4% имели постлучевые свищи . По данным А. Benchekroun et al., эффективность первичной фистулопластики с использованием лоскута Martius при акушерских свищах составила 75%, а после повторных операций достигла 90% . S.V. Punekar et al. сообщили о 93% эффективности первичной операции с использованием лоскута Martius y пациенток с гинекологическими и акушерскими свищами .
В 1928 г. J.H. Garlock впервые сообщил об опыте лечения пузырно-влагалищных свищей с использованием лоскута m. gracilis . M. gracilis – это длинная, тонкая мышца медиальной группы бедра, начинающаяся от передней поверхности лобковой кости и прикрепляющаяся к бугристости большеберцовой кости. Основными функциями мышцы являются приведение бедра, сгибание в коленном суставе, ротация нижней конечности кнутри. Основное кровоснабжение мышцы осуществляется глубокой бедренной артерией и медиальной артерией, огибающей бедренную кость . Для проведения мышцы в область свища автор использовал непрерывный разрез от верхней трети бедра до свища через вульву . А. Ingelman-Sundberg модифицировал эту операцию, проводя m. gracilis с бедра к области пузырно-влагалищного свища через запирательное отверстие путем перфорации запирательной мембраны. Он указывал на необходимость избегания травмы запирательного нерва и сосудов, а также рекомендовал создавать тоннель в запирательной мембране достаточной ширины, чтобы избежать сдавления и ишемизации m. gracilis . Позже R.H.J. Hamlin и Е.С. Nicholson упростили технику операции, предложив подкожное проведение m. gracilis, которое стало стандартным . Большая длина и хорошее кровоснабжение m. gracilis обеспечивают эффективность ее использования для интерпозиции. Кроме того, m. gracilis может быть использована для укрытия раневой поверхности большой площади путем расщепления мышцы на передний и задний сегменты и сшивания их вместе . По данным Dr. Deepak Bolbandi et al., прооперировавшим с положительным эффектом 13 из 14 пациенток с пузырно-влагалищными свищами с использованием лоскута из m. gracilis, эффективность операции составила 93% .
В 1967 г. R.L. Byron Jr. и D.R. Ostergard также сообщили об успешном использовании лоскута m. sartorius для реконструкции лучевых свищей . Позже появился ряд сообщений об использовании m. rectus abdominis (ректоабдоминальный лоскут) для интерпозиции при фистулопластике . Осевыми сосудами лоскута являются нижние эпигастральные сосуды. Большая длина, мобильность, легкость ротации, хорошее кровоснабжение ректоабдоминального лоскута, а также возможность включения кожи в состав лоскута делают его удобным для фистулопластики и реконструкции тазового дна. Кожная составляющая лоскута может иметь продольное (вертикальный ректоабдоминальный лоскут) или поперечное (поперечный ректоабдоминальный лоскут) направление в зависимости от размера и ориентации дефекта тазового дна . Еще одним преимуществом поперечного ректоабдоминального лоскута является возможность его использования для реконструкции влагалища как части интегративных мероприятий по профилактике синдрома пустого малого таза и пластики тазового дна . Для закрытия донорской зоны и профилактики образования послеоперационных вентральных грыж используют синтетические полипропиленовые протезы.
В 1900 г. Enderlen в экспериментах на кошках и собаках обосновал возможность закрытия дефектов мочевого пузыря перемещенным большим сальником, поверхность которого быстро покрывается уротелием . Впервые в клинике для лечения рецидивного пузырно-влагалищного свища большой сальник использовал W. Walters в 1937 г. Однако методика не нашла широкого применения вплоть до предпринятых в 1955 г. классических работ I. Kiricuta, опубликованных в 1961 г., в которых были использованы все потенциальные возможности применения большого сальника в лечении свищей, в т. ч. лучевых . Мобильность, хорошее кровоснабжение и высокие репаративные способности стали предопределяющими свойствами для использования большого сальника в реконструкции тазовой хирургии. Техника оментопластики заключается в мобилизации сальника от поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка, формировании сальникового лоскута на правых или левых желудочно-сальниковых сосудах с последующим низведением большого сальника в полость малого таза и фиксацией его к стенке мочевого пузыря и влагалища . Дальнейшее удлинение сальникового лоскута может быть достигнуто путем его рассечения и создания J-образного лоскута. Эти методы описаны в литературе. В зависимости от вариантов расположения сосудов способ удлинения уточняется в каждом конкретном случае . При больших пузырно-влагалищных и комбинированных пузырно-прямокишечно-влагалищных свищах сальниковый лоскут проводят через культю влагалища до вульвы, где фиксируют его швами. Дополнительное ушивание свища в таком случае можно не выполнять, т. к. сальник обеспечивает достаточную герметизацию. Разрастающуюся грануляционную ткань удаляют диатермоэлектрокоагуляцией . Анатомические особенности строения большого сальника, вовлечение его в спаечный процесс после перенесенных операций или выполненная оментэктомия ограничивают использование данного метода . С помощью комбинированного абдоминально-влагалищного подхода H.J.L. Orford и J.L.L. Theron успешно закрыли 52 и 59 свищей соответственно с помощью оментопластики .
Ряд авторов при фистулопластике используют перитонеальный лоскут . W.G. Hurt как при влагалищном, так и при трансперитонеальном доступе отсепаровывает брюшину от стенки мочевого пузыря и подшивает к зоне вмешательства так, чтобы она отделяла линию швов на стенке влагалища и мочевом пузыре . По данным S. Raz et al., эффективность использования перитонеального лоскута составила 82%, по данным M. Eisen et al. – 96% .
В 40–50-х годах XX в. при фистулопластике для улучшения трофики в области операции и герметизации швов активно использовались различные алломатериалы (перикард, плацента). П.М. Буйко предложил при пузырно-влагалищных свищах в виде аллотрансплантата использовать плацентарную ткань. Для закрытия свищей он разработал несколько методик с фиксацией плацентарной ткани на слизистой оболочке влагалища или между мочевым пузырем и влагалищем . Плацентарную ткань для закрытия пузырно-влагалищных свищей использовали также Н.Е. Сидоров, Н.Л. Капелюшник, К.И. Полуйко и др. . Положительный эффект объясняли влиянием на клеточную пролиферацию продуктов распада плацентарной ткани, богатой гормонами, витаминами, ферментами, а также биохимической перестройкой в тканях под влиянием стимулирующего воздействия препарата на нервную систему . В.А. Орлов и А.М. Полякова в 1971 г. сообщали об использовании консервированного перикарда при фистулопластике . Обнадеживающие результаты получены при использовании лиофилизированной твердой мозговой оболочки при закрытии пузырно-влагалищных свищей . В настоящее время для создания межсвищевого барьера перспективно использование коллагеновых биоматериалов . О.Б. Лоран и соавт. в 2007 г. сообщили об успешном применении биологического материала у 3-х из 4-х прооперированных пациенток со сложными мочевыми свищами . Основой данного биоматериала является коллаген I типа, выступающий в роли внеклеточного матрикса и обеспечивающий направляемый контакт эпителиальных клеток и фибробластов, создавая их оптимальную миграцию и ориентацию, а также связывая клетки для формирования новой ткани .
Последние десятилетия характеризуются стремительным развитием лапароскопических технологий. Эндовидеохирургические операции, все шире внедряемые в урологическую практику, лишены таких недостатков открытых операций, как широкий и травматичный доступ, дли-тельная госпитализация и временная нетрудоспособность пациентов . В 1994 г. C.H. Nezhat et al. сообщили о первой лапароскопической трансвезикальной пластике пузырно-влагалищного свища, а уже в 1998 г. P. von Theobald et al. сообщили о первой лапароскопической экстравезикальной пластике пузырно-влагалищного свища . В двух сериях пациенток, включавших 6 (плюс 2 пациентки с пузырно-маточными свищами) и 15 случаев пузырно-влагалищных свищей, выполнена лапароскопичеcкая фистулопластика и успех был достигнут в 100% и 93% случаев соответственно . B. Ghosh et al., проанализировали результаты хирургического лечения 26 пациенток с пузырно-влагалищными свищами за период с 2011 по 2014 г., разделив пациенток на 2 группы – в первой группе (13 человек) была выполнена фистулопластика открытым абдоминальным доступом, во второй – лапароскопическим. Авторы пришли к выводу, что лапароскопический доступ сопряжен с меньшей травматизацией и более короткими сроками пребывания в стационаре без ущерба для результатов лечения .
В 2005 г. О. Melamud et al. впервые выполнили робот-ассистированную пластику пузырно-влагалищного свища . Преимуществами робот-ассистированных операций являются лучшая визуализация и большая степень свободы манипуляторов по сравнению с лапароскопическими инструментами и руками хирурга . V. Agrawal et al. в 2015 г. сообщили о 100% эффективности робот-ассистированной пластики пузырно-влагалищных свищей в серии из 10 пациенток . C.S. Pietersma et al. считают робот-ассистированную технику выполнения фистулопластики возможной и обещающей хорошие результаты .
Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей по-прежнему остается сложной проблемой. По мнению О.Б. Лорана и соавт., несмотря на соблюдение всех правил и принципов оперативных вмешательств, совершенствование оперативной техники и появление шовных материалов с улучшенными свойствами, эффективность операций при сложных мочевых свищах остается невысокой . Обилие методик фистулопластики и хирургических доступов свидетельствует об отсутствии удовлетворенности врачей и ученых результатами хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей. Изучение истории вопроса, эволюции принципов и методик фистулопластики позволит анализировать опыт врачей предыдущих поколений, учесть ошибки, принять все достижения и определить вектор дальнейшего развития этой области урогинекологии. Одним из таких направлений должно стать создание клинических рекомендаций по лечению пациенток с пузырно-влагалищными свищами. Особую значимость это имеет для пациенток с лучевыми свищами, т. к. во всех работах по данной теме отмечено, что каждый случай свища уникален и требует индивидуального подхода . Главный аргумент в пользу разработки клинических рекомендаций – необходимость повышения качества медицинской помощи данному контингенту больных и сокращения количества тяжелых и неизлечимых клинических ситуаций .

Литература

1. Мажбиц А.М. Оперативная урогинекология. Л.: Медицина, 1964. 416 с. .
2. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Медицина, 1986. 488 с. .
3. Matthew P. Rutman, Larissa V. Rodrigues, Shlomo Raz. Vesicovaginal fistula: vaginal approach. In: Raz S., Rodriguez L.V. Female Urology, 3rd ed. WB Saunders, Philadelphia, Pa., P. 794‒801.
4. Gupta S.S., Mathur R.K. Urogenital fistulas in women: 5-year experience at a single center // Urol J. 2010. Vol. 7(1). P. 35‒39.
5. Hilton P. Urogenital fistula in the UK: a personal case series managed over 25 years // BJU Int. 2012. Vol. 110(1). P. 102‒110.
6. Лоран О.Б., Липский В.С. Медицинская и социальная реабилитация женщин, страдающих пузырно-влагалищными свищами. Саратов: Приволжск. кн. изд-во, 2001. 110 с. .
7. Мажбиц А.М. Акушерско-гинекологическая урология с атласом. Л., 1936. 646 с. .
8. Von Roonhuyse H. Medico-Chirurgical Observations. London, Moses Pitt at the Angel, 1676.
9. Falk H., Tancer M. Vesicovaginal fistula: an historical survey // Obstet Gynecol. 1954. Vol. 3(3). P. 337‒341.
10. Mariangela Mancini, Walter Artibani. Abdomenal approach for the treatment of vesicovaginal fistula. In: Raz S., Rodriguez L.V. (ed) Female Urology, 3rd ed. WB Saunders, Philadelphia, Pa. P. 802‒815.
11. Sims J.M. On the treatment of vesico-vaginal fistula // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998. Vol. 9(4). P. 236‒248.
12. Фор Ж.Л. Оперативная гинекология. М., 1933. 414 с. .
13. Кренар Й. Пластическая хирургия в гинекологии. Прага. Авиценум, 1980. 256 с. .
14. Doderlein A., Krönig B. Оперативная гинекология. СПб., 1907. 536 с. .
15. Collis M. Further remarks on a new successful mode of treatment for vesicovaginal fistula. Dublin Q J. 1861. 31. P. 302‒316.
16. Schuchardt K. Eine neue Methode der Gebarmutterextirpation. Zentralbl Chir. 1893. 20:1121.
17. Trendelenburg F. Discussion zu Helferich. Zuganglichmachung der vorderen Blasenwand. Verbandlung der Deutsche ges F Chir. 1888. 17:101.
18. Херт Г. Оперативная урогинекология. М.: ГЭОТАР-Мед, 2003. 276 с. .
19. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Серегин А.В., Твердохлебов Н.Е. Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами // Урология. 2010. № 5. С. 76–79 .
20. Атабеков Д. Н. Мочевые дефекты и свищи у женщин и оперативное их лечение. М., 1925. 71 с. .
21. Атабеков Д.Н. Очерки по урогинекологии. 3-е изд. М.: Медгиз, 1963. 144 с. .
22. Füth H. Zur Operation der Mastdarm-Scheidenfisteln // Zbl Gynäk 1930. Vol. 54. P. 2882.
23. Latzko W. Postoperative vesicovaginal fistulas: genesis and therapy // Am J Surg. 1942. Vol. 58. P. 211‒218.
24. Хирш Х., Кезер О. Икле Ф. Оперативная гинекология: Атлас. Пер. с англ. / под ред. Кулакова В.И., Федорова И.В. М., ГЭОТАР-Медицина, 1999. 656 с. .
25. Tancer M.L. The post-total hysterectomy (vault) vesicovaginal fistula // J Urol. 1980. Vol. 123. P. 839‒840.
26. D"Amico A.M., Latzko L.K. Repair of vesicovaginal fistula // J Urol. 1999. Vol. 161. P. 202‒227.
27. Лоран О.Б., Гумин Л.М., Зайцев А.В., Липский В.С. Высокий (косой) кольпоклейзис в лечении пострадиационных пузырно-влагалищных свищей // Урология. 2000. № 4. С. 41‒42 .
28. O"Conor V., Sokol J. Vesicovaginal fistula from the standpoint of the urologist // J Urol. 1951. Vol. 66(4). P. 579‒585.
29. O"Connor V.J., Sokol J.K., Bulkley G.J., Nanninga J.B. Suprapubic closure of vesicovaginal fistula // J Urol. 1973. Vol. 109(1). P. 51‒54.
30. Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю. Лучевая терапия рака шейки матки – история, современное состояние // Лучевая диагностика и терапия. 2011. № 3‒2. С. 34‒42 .
31. Cleaves M. Radium therapy. Med Rec. 1903. P. 601‒604.
32. Бохман Я.В. Клиника и лечение рака шейки матки. Кишинев: Штиинца, 1976. 236 с. .
33. Вернер П., Зедерль Ю. Радикальная операция Вертгейма при раке шейки матки. Пер. с нем. под ред. Персианинова Л.С. М.: Медгиз, 1960. 76 с. .
34. Лоран О.Б., Серегин А.В., Довлатов З.А. Современные подходы к лечению постлучевых урогенитальных свищей у женщин: oбзор литературы // Экспериментальная и клиническая урология. 2015. №4. С. 42‒45 .
35. Елисеев Д.Э., Елисеев Э.Н., Аймамедова О.Н., и др. Хирургическое лечение ректовагинальных свищей. Опыт пластики лучевого ректовагинального свища лоскутом Martius-Symmonds // Онкогинекология. 2015. №2. С. 59‒69 .
36. Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Кожная пластика лоскутами с осевым кровоснабжением при ожогах и отморожениях IV степени. СПб., Гиппократ, 2012. 288 с. .
37. Martius H. Die operative Wiederhellstellung der volkonmmen fehlenden Harnrohare und des Schlessmuskels derselben // Zentralbi Gynakol. 1928. Vol. 92. Р. 480–486.
38. Symmonds R.E. Incontinence: Vesical and urethral fistulas // Clin Obstet Gynecol. 1984. Vol. 27(2). P. 499‒514.
39. Eilber K.S., Kavaler E., Rodríguez L.V. et al. Ten-year experience with transvaginal vesicovaginal fistula repair using tissue interposition // J Urol. 2003. Vol. 169(3). P. 1033‒1036.
40. Benchekroun A., Lachkar A., Alami M. et al. The Martius flap in the treatment of vesicovaginal fistulas. Report of 20 cases // Ann Urol (Paris). 1999. Vol. 33(2). P. 85‒88.
41. Punekar S.V., Buch D.N., Soni A.B. et al. Martius" labial fat pad interposition and its modification in complex lower urinary fistulae // J Postgrad Med. 1999. Vol. 45(3). P. 69‒73.
42. Garlock J.H.The cure of an intractable vesicovaginal fistula by use of a pedicled muscle graft // Surg Gynecol Obstet. 1928. Vol. 47. P. 255‒260.
43. Fitzpatrick C., Elkins T.E. Plastic surgical techniques in the repair of vesicovaginal fistulas: A review // Int Urogynecol J. 1993. Vol. 4 (5). P. 287‒295.
44. Ingelman-Sundberg A. Pathogenesias and operative treatment of urinary fistulas in irradiated tissue. In: Youssef AF (ed) Gynecology urology. Springfield, Ill: Charles C Thomas, 1960, 263‒279
45. Hamlin R.H., Nicholson E.C. Reconstruction of urethra totally destroyed in labour // Br Med J. 1969. Vol. 2(5650). P. 147‒150.
46. Ezzat M., Ezzat M.M., Tran V.Q., Aboseif S.R. Repair of giant vesicovaginal fistulas// J Urol. 2009. Vol. 181(3). P. 1184‒1188.
47. Deepak Bolbandi, Raghuveer, Mayank Agarwal. Role of gracilis muscle transfer in complex vesico vaginal fistula // Indian J Applied Research. 2016. Vol. 6(8). Р. 10‒11.
48. Byron R.L. Jr, Ostergard D.R. Sartorius muscle interposition for the treatment of the radiation-induced vaginal fistula // Am J Obstet Gynecol. 1969. Vol. 104(1). P. 104‒107.
49. Menchaca A., Akhyat M., Gleicher N. et al. The rectus abdominis muscle flap in a combined abdominovaginal repair for difficult vesicovaginal fistulae: a report of 3 cases // J Reprod Med. 1990. Vol. 35(5). P. 565‒568.
50. Salup R.R., Julian T.B., Liang M.D. et al. Closure of large postradiation vesicovaginal fistula with rectus abdominis myofascial flap // Urology. 1994. Vol. 44(1). P. 130‒131.
51. Viennas L.K., Alonso A.M., Salama V. Repair of radiation-induced vesicovaginal fistula with a rectus abdominis myocutaneous flap // Plast Reconstr Surg. 1995. Vol. 96(6). P. 1435‒1437.
52. Horch R.E., Gitsch G., Schultze-Seemann W. Bilateral pedicled myocutaneous vertical rectus abdominus muscle flaps to close vesicovaginal and pouch-vaginal fistulas with simultaneous vaginal and perineal reconstruction in irradiated pelvic wounds // Urology. 2002. Vol. 60(3). P. 502‒507.
53. Perata E., Severoni S., Schietroma M. et al. Post-partum vesicovaginal fistula: abdominal muscle strip treatment // Minerva Ginecol. 2001. Vol. 53(3). P. 165‒170.
54. Frasson M., Flor-Lorente B., Carreño O. Reconstruction techniques after extralevator abdominoperineal rectal excision or pelvic exenteration: meshes, plasties and fl aps // Cir Esp. 2014. Vol. 92(Suppl 1). P. 48–57.
55. Pawlik T.M., Skibber J.M., Rodriguez-Bigas M.A. Pelvic exenteration for advanced pelvic malignancies // Ann Surg Oncol. 2006. Vol. 13(5). P. 612‒23.
56. Diver E.J., Rauh-Hain J.A., Del Carmen M.G. Total pelvic exenteration for gynecologic malignancies // Int J Surg Oncol. 2012. Vol. 2012: 693535.
57. Schmidt A.M., Imesch P., Fink D., Egger H. Indications and long-term clinical outcomes in 282 patients with pelvic exenteration for advanced or recurrent cervical cancer // GynecolOncol. 2012. Vol. 125(3). P. 604–609.
58. Enderlen E. Über die Transplantation des Netzes auf Blasendefecte // Dtsch Z Chir. 1900. Vol. 55.P. 183‒197.
59. Большой сальник. Пер. с англ. под ред. Д. Либерман-Мефферт, Х. Уайта. М., 1989. 336 с. .
60. Walters W. An omental flap in transperitoneal repair of recurring vesicovaginal fistulas // Surg Gynecol Obstet. 1937. Vol. 64. P. 74‒75.
61. Kiricuta I., Goldstein M.B. Das Omentum als Ersatzmaterial der Blasenwand bei durch Strahlen verursachten Blasenscheidenfisteln // Krebsarzt. 1961. Vol. 16. P. 202‒207.
62. Kiricuta I. Use of the greater omentum in the treatment of vesicovaginal and rectovesicovaginal fistulae after radiotherapy and cystoplasties // J Chir (Paris). 1965. Vol. 89(4). P. 477‒484.
63. Kiricuta I., Goldstein A.M. The repair of extensive vesicovaginal fistulas with pedicled omentum: a review of 27 cases // J Urol. 1972. Vol. 108(5). P. 724‒727.
64. Kiricuta I., Berariu T. The simplified technic of treatment by omentoplasty of irradiated and injured large vesico-vaginal fistulas. Apropos of 130 surgical cases // J Urol (Paris). 1988. Vol. 94(4). P. 205‒209.
65. Kiricuta I. Treatment by omentoplasty of vesicorectovaginal and rectovaginal fistulae // J Urol (Paris). 1988. Vol. 94(5‒6). P. 289‒293.
66. Alday E.S., Goldsmith H.S. Surgical technique for omental lengthening based on arterial anatomy // Surg Gynecol Obstet. 1972. Vo9l. 135(1). P. 103‒107.
67. Das S.K. The size of the human omentum and methods of lengthening it for transplantation // Br J Plast Surg. 1976. Vol. 29(2). P. 170‒244.
68. Palfalvi L. Reconstruction of the pelvic floor and management of the empty pelvis; correction of pelvic hernias // Nogyogyaszati Onkologia. 1998. № 2. P. 175–176.
69. Orford H.J., Theron J.L. The repair of vesicovaginal fistulas with omentum: a review of 59 cases // S Afr Med J. 1985. Vol. 67(4). P. 143‒144.
70. Raz S., Bregg K.J., Nitti V.W., Sussman E. Transvaginal repair of vesicovaginal fistula using a peritoneal flap // J Urol. 1993. Vol. 150(1). P. 56‒59.
71. Eisen M., Jurkovic K., Altwein J.E. et al. Management of vesicovaginal fistulas with peritoneal flap interposition // J Urol. 1974. Vol. 112(2). P. 195‒198.
72. Буйко П.М. Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей у женщин с применением плацентарной ткани. Клинико-экспериментальное исследование. Киев: Мед. изд., 1948, 76 c. .
73. Чухриенко Д.П., Люлько А.В., Романенко Н.Т. Атлас урогинекологических операций. Киев: Вища школа, 1981, 343 с. .
74. Kelâmi A., Korb G., Lüdtke-Handjery A. et. al. Closure of urinary tract fistula in experiments and in the clinic with the aid of lyophilized human dura // Urol Int. 1970. Vol. 25(5). P. 466‒472.
75. Ramos C., de la Rosa F., Castro M. et. al. Vesicovaginal fistulas: correction using lyophilized dura mater // Actas Urol Esp. 1991. Vol. 15(2). P. 143‒147.
76. Alagöl B., Gözen A.S., Kaya E., Inci O. The use of human dura mater as an interposition graft in the treatment of vesicovaginal fistula // Int Urol Nephrol. 2004. Vol. 36(1). P. 35‒40.
77. Твердохлебов Н.Е. Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами: дис. … канд. мед. наук. М., 2010. 120 с. .
78. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Дементьева A.B., Твердохлебов Н.Е. Применение синтетических и биологических материалов при лечении сложных мочевых свищей и стрессового недержания мочи у женщин // Consilium medicum. 2007. № 4. С. 46‒49 .
79. Павлов В.Н., Пушкарев A.M., Измайлов А.А. и др. Применение лапароскопических технологий в урологии // Медицинский вестник Башкортостана. 2006. Т. 1(1). С. 107‒110. .
80. Коган М.И., Медведев В.Л., Абоян И.А. и др. Лапароскопия в урологии: матер. X Российского съезда урологов. М., 2002. С. 742. .
81. Петров СБ., Ракул С.А. Опыт лапароскопических операций: матер. X Российского съезда урологов. М., 2002. С. 684‒686. .
82. Harrison R.M. The development of modern endoscopy // J Med. Primatol. 1976. Vol. 5(2). P. 73‒81.
83. Nezhat C.H., Nezhat F., Nezhat C., Rottenberg H. Laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula: a case report // Obstet Gynecol. 1994. Vol. 83(5 Pt 2). P. 899‒901.
84. Von Theobald P., Hamel P., Febbraro W. Laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula using an omental J flap // Br J Obstet Gynaecol. 1998. Vol. 105(11). P. 1216‒1218.
85. Chibber P.J., Shah H.N., Jain P. Laparoscopic O’Conor’s repair for vesico-vaginal and vesico-uterine fistulae // BJU Int. 2005. Vol. 96(1). P. 183–186.
86. Sotelo R., Mariano M.B., Segui A.G. et al. Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula // J Urol. 2005. Vol. 173(5). P. 1615–1618.
87. Ghosh B., Wats V., Pal D.K. Comparative analysis of outcome between laparoscopic versus open surgical repair for vesico-vaginal fistula // Obstet Gynecol Sci. 2016. Vol. 59(6). P. 525‒529.
88. Melamud O., Eichel L., Turbow B., Shanberg A. Laparoscopic vesicovaginal fistula repair with robotic reconstruction // Urology. 2005. Vol. 65(1). P. 163‒166.
89. Agrawal V., Kucherov V., Bendana E. et al. Robot-assisted Laparoscopic Repair of Vesicovaginal Fistula: A Single-center Experience. // Urology. 2015. Vol. 86(2). P. 276‒281.
90. Pietersma C.S., Schreuder H.W., Kooistra A., Koops S.E. Robotic-assisted laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula: a time-consuming novelty or an effective tool? // BMJ Case Rep. 2014. Рii: bcr2014204119.
91. Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., Бороздина О.А., Николаева Н.А. Стандартизация в здравоохранении. Преодоление противоречий законодательства, практики, идей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 208 с. .

Определение

Пузырно-влагалищные свищи - наиболее часто встречающиеся приобретенные мочевые свищи. Наличие свища и предстоящее лечение часто вызывают значительное беспокойство. Свищ всегда возникает неожиданно, причиняет значительные неудобства, и, наконец, бывает следствием теургического вмешательства.

Причины

Удельный вклад тех или иных этиологических факторов пузырно-влагалищных свищей в разных странах неодинаков. Наиболее распространенная причина свищей в развитых странах - травмы мочевого пузыря во время гинекологических операций, обычно чрезбрюшинной гистерэктомии (75 %). Начальные этиологические факторы - влагалищная гистерэктомия и операции по поводу недержания мочи , например передняя кольпорафия. Родовая травма - редкая причина пузырно-влагалищных свищей.

В развивающихся странах, где акушерскую помощь оказывают в ограниченном объеме, пузырно-влагалищные свищи обычно возникают при длительных родах. Давление головки плода на переднюю влагалищную стенку и область треугольника мочевого пузыря приводит к некротическим изменениям. В отдельных случаях возникновение пузырно-влагалищных свищей обусловлено использованием акушерских щипцов или другого инструментария. Акушерские свищи часто имеют большие размеры расположены в дистальной части влагалища, но могут находиться и в его проксимальной части.

Другие причины пузырно-влагалищных свищей включают инструментальные исследования мочевых путей и половых органов, злокачественные новообразования органов малого таза (рак шейки матки и т. д.), воспалительные заболевания, лучевую терапию и травму.

Полагают, что причиной возникновения пузырно-влагалищных свищей после гистерэктомии бывает непреднамеренное и нераспознанное рассечение стенки мочевого пузыря вблизи влагалищного свода, а также некроз ткани в области шва, захватывающего стенку как мочевого пузыря, так и влагалища.

Симптомы

Самая частая жалоба - постоянное выделение мочи из влагалища, хотя при небольших свищах подтекание мочи происходит периодически и зависит от положения тела.

При подозрении на пузырно-влагалищный свищ следует исключить другие причины подтекания мочи, включая недержание мочи при напряжении (уретральное), императивные позывы (пузырное) и парадоксальную ишурию.

У больных также отмечается рецидивирующий цистит, раздражение кожи промежности из-за постоянного мокнутия, грибковое поражение влагалища, изредка - боль внизу живота. При наличии пузырно-влагалищных свищей большого размера больные не в состоянии мочится, так как моча непрерывно поступает во влагалище.

Пузырно-влагалищные свищи после гистерэктомии или иных хирургических процедур являются после извлечения катетера из мочевого пузыря либо спустя 1-3 нед., когда из влагалища начинает выделяться моча.

Пузырно-влагалищные свищи, которые образовались после гистерэктомии, обычно расположенны высоко, на уровне влагалищного свода.

Пузырно-влагалищные свищи после лучевой терапии иногда проявляются через несколько месяцев или лет. Восстановительные операции в данном случае сопряжены со значительными трудностями из-за большого размера свищей, их сложности и сопутствующих нарушений мочеиспускания, обусловленных действием излучения на мочевой пузырь. При лучевом эндартериите в патологический процесс вовлек окружающие ткани, что ограничивает возможность реконструкции.

Диагностика

Проводится исследование анамнеза и физикальное исследование:

• чтобы уточнить расположение, размер и число свищей, всегда проводят осмотр влагалища с помощью зеркал;
• пальпация помогает обнаружить объемные образования и другую патологию органов малого таза. Эти данные учитывают при выполнении реконструктивных операций;
• оценивают степень воспалительных изменений в области свища, так как от этого зависят сроки хирургического вмешательства;
• для подтверждения пузырно-влагалищных свищей через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводят раствор метиленового синего или стерильное молоко и наблюдают за изменением цвета выделений из влагалища.

Проба с двумя красителями позволяет подтвердить наличие свища мочевого пузыря, а также исключить сопутствующий мочеточниково-влагалищный или уретровлагалишный свищ. Во влагалище помещают тампон. Больная принимает внутрь феназопиридин, а в мочевой пузырь вводят раствор метиленового синего. Если верхняя часть тампона окрашивается в желто-оранжевый цвет, это указывает на мочеточниково-влагалищный свищ. Синяя окраска средней части тампона свидетельствует о пузырно-влагалищных свищах, тогда как синее окрашивание нижней части позволяет предположить наличие уретровлагалищного свища.

Сдают общий анализ и посев мочи. При подозрении на злокачественное новообразование проводят цистоскопию с биопсией. Обращают внимание на расположение свища относительно мочеточников. Если устье мочеточника находится в области свища, при закрытии свища может потребоваться реимплантация мочеточников.

Отдельные небольшие свищи видны при рентгенографии только после полного заполнения мочевого пузыря, которое стимулирует сокращения детрузора. При подозрении на злокачественное новообразование выполняют МРТ/КТ таза.

Профилактика

При своевременно поставленном диагнозе пузырно-влагалищных свищей первичное лечение состоит в катетеризации мочевого пузыря. Для профилактики инфекции и активации заживления назначают антибиотики, а местно - мазь с эстрогенами.

У больных с небольшими (менее 5 мм), неосложненными свищами положительные результаты получают при фульгурации свища и последующей катетеризации мочевого пузыря.

Иногда, помимо фульгурации и установки катетера, для закрытия свища дополнительно используют фибриновый клей, который одновременно служит матрицей для врастания здоровой ткани.

Мочеполовые свищи приводят к полиорганным нарушениям длительной и стойкой утрате трудоспособности и вызывают тяжёлые моральные и физические страдания больных.

Код по МКБ-10

N80-N98 Невоспалительные болезни женских половых органов

Причины мочеполовых свищей

По этиологическим факторам различают три группы мочеполовых свищей:

• травматические, образующиеся вследствие акушерских и гинекологических операций, самопроизвольных родов, насильственной травмы;
• воспалительные, возникающие в результате самопроизвольной перфорации абсцесса малого таза в полый орган;
• онкологические, возникающие в результате распада опухоли, или под воздействием лучевой терапии.

В Европе причинами мочеполовых свищей чаще бывают осложнения гинекологических операций. «Африканские» мочеполовые свищи, возникающие в результате различных акушерских травм, представляют тяжелую социальную проблему не только в развивающихся странах, но и во всём мире.

Акушерские мочеполовые свищи, как правило, связаны с неквалифицированным ведением родов. Их образованию способствуют затяжные роды, узкий таз, слабость родовой деятельности. В таких случаях мочевой пузырь длительно ущемляется между костями таза и головкой плода, что приводит к нарушению трофики мочевыводящих и половых путей. Нередко мочеполовые свищи возникают после кесарева сечения.

На фоне резкого снижения частоты возникновения акушерских свищей в последнее время увеличилось количество больных со свищами после гинекологических операций. Lee и соавт. (1988) сообщили о 303 женщинах, имеющие мочеполовые свищи, прооперированных в клинике Мейо в течение пятнадцати лет. Гинекологические операции были причиной образования свищей в 82% наблюдений, акушерские вмешательства - в 8%, лучевая терапия - в 6% и травма - в 4% случаев.

Увеличение частоты обнаружения гинекологических свищей связано с ростом оперативной активности, расширением показаний к оперативному лечению онкологических больных, поздней диагностикой повреждений мочеполовых путей и не всегда адекватной помощью при этом. В США мочеполовые свищи составляют около 03% осложнений всех гинекологических процедур (70-80% всех обнаруженных мочеполовых свищей). В 20-30% случаев мочеполовые свищи возникают вследствие урологических, колоректальных и сосудистых процедур.

В гинекологической практике мочеполовые свищи образуются преимущественно после гистерэктомии по поводу рака шейки матки . В США и других развитых странах мочеполовые свищи чаще возникают после абдоминальной гистерэктомии. По данным Lee и соавт. (1988), у 65% из 303 больных мочеполовые свищи образовались в результате гистерэктомии по поводу доброкачественных образований. P. Harkki-Siren и соавт. (1998), проанализировав национальную базу данных Финляндии, сообщили о том. что пузырно-влагалищные мочеполовые свищи осложняют гистерэктомию в 0,08%. По данным S. Mulvey и соавт., риск образования пузырно-влагалищных свищей составляет 0,16% после абдоминальных гистерэктомии, 0,17% после влагалищных гистерэктомии и 1,2% после радикальных гистерэктомии.

Мочеточниково-влагалищные мочеполовые свищи практически всегда считают травматическими, причём травма мочеточника, как правило, происходит во время операции. По данным В.И. Краснопольского и С.Н. Буяновой (2001), они составляют 2-5,7 % всех мочеполовых свищей. Мочеточниково-влагалищные мочеполовые свищи чаще возникают в результате абдоминальных гистерэктомии с удалением придатков. Тазовый отдел мочеточников обычно повреждают в области воронкотазовой связки во время лигирования сосудов яичника. Другое распространённое место повреждения мочеточников - кардинальные связки, где мочеточник проходит под маточными сосудами. Он также может быть травмирован в месте пересечения верхушки влагалища, у основания мочевого пузыря.

Уретровлагалищные мочеполовые свищи наблюдают реже пузырно-влагалишных (в соотношении 1:8.5); они составляют 10-15% общего числа мочеполовых свищей. Чаще всего они возникают в результате оперативных вмешательств по поводу дивертикулов мочеиспускательного канала, передних влагалищных пролапсов (цистоцеле), слинговых операций при стрессовом недержании мочи.

Реже их причинами становятся травмы, тяжёлые самостоятельные роды, кесарево сечение и лучевая терапия. В прогностическом отношении уретровлагалищные мочеполовые свищи более тяжёлые, так как в патологический процесс нередко вовлекается не только мочеиспускательный канал, но и сфинктерный аппарат, обеспечивающий произвольное мочеиспускание.

Широкое внедрение лапароскопических операций в гинекологии ассоциируется с высоким риском повреждения мочеточников и мочевого пузыря в результате коагуляции или клипирования сосудов. Формирование пузырно- или мочеточниково-влагалищных свищей с торпидным течением и запоздалыми клиническими проявлениями (нередко после выписки из стационара) можно объяснить расширением объема эндоскопических вмешательств. По данным P. Harkki-Siren и соавт (1998). лапароскопические гистерэктомии в 0,22% случаев осложняются пузырно-влагалищными свищами. По данным Deprest и соавт. (1995), повреждение мочеточников произошло в 19 (0.42%) из 4502 лапароскопических гистерэктомии.

В развитии генитальных свищей воспалительного генеза основным этиологическим фактором считают гнойное воспаление, а не вторичные воспалительные изменения в свищевом ходе.

Наиболее тяжёлую форму мочеполовых свищей представляют так называемые онкологические мочеполовые свищи, возникающие при раке шейки матки в результате прорастания опухоли в пузырно-влагалищную перегородку. Средняя продолжительность жизни таких больных составляет 5 мес. Благодаря профилактическим осмотрам эта форма мочеполовых свищей с каждым годом становится всё более редкой.

Формы

Чаще используют следующую анатомическую классификацию мочеполовых свищей:

• пузырно-влагалищные мочеполовые свищи;
• уретровлагалищные мочеполовые свищи;
• пузырно-маточные мочеполовые свищи;
• пузырно-цервикальные мочеполовые свищи;
• мочеточниково-влагалищные мочеполовые свищи;
• мочеточниково-маточные мочеполовые свищи;
• комбинированные (пузырно-мочеточниково-влагалищные, пузырно-мочеточниково-маточные, пузырно-влагалищно-прямокишечные).

Наиболее распространены пузырно-влагалищные мочеполовые свищи, составляющие 54-79% всех мочеполовых свищей.

Диагностика мочеполовых свищей

Диагностика мочеполовых свищей, как правило, не вызывает больших трудностей.

Она основана на жалобах больных, данных анамнеза, осмотра больного, УЗИ , эндоурологических и рентгенологических методов исследования (цистоскопия, экскреторная урография, вагинография, восходящая цистография, КТ. Не вызывает сомнений, что установление правильного диагноза мочеполовые свищи - залог будущего успешного лечения.

Лечение мочеполовых свищей

Консервативное лечение мочеполовых свищей малоэффективно. В некоторых случаях дренирование мочевого пузыря в течение длительного времени (от десяти дней до 6 нед) приводит к закрытию свища. чаще - при точечных, своевременно диагностированных пузырно-влагалищных свищах.

Мочеполовые свищи лечатся в основном оперативными методами. Пластическая операция преследует цель нормализовать функцию мочевых органов и восстановить произвольное мочеиспускание естественным путём. Не подлежат оперативной коррекции только больные с рецидивом злокачественной опухоли. По мнению W.G. Davila и соавт. (2006), прежде чем осуществить попытку закрытия свища, необходимо исключить рецидив опухоли, выполнив биопсию поражённых тканей.

К сожалению, редко удаётся быстрее, чем за 8 нед подготовить больных, страдающих пузырно-влагалищными свищами, к фистулопластике, что связано с тяжёлым воспалительным процессом в культе влагалища и в зоне фистулы, ни обусловлены не только трофическими нарушениями в тканях везиковагинальной перегородки, вызванными погрешностями оперативной техники, но и использованием устаревших шовных материалов - шёлка, лавсана и др. Шовный матери вызывает перифокальную реакцию, усиливающую воспалительный процесс культе влагалища или в зоне фистулы. По мнению C.R. Chappie (2003), фистулы следует оперировать спустя 2 нед после их развития или по истечении 3 мес.

Сложность операции в этот период увеличивается, а вероятность успеха уменьшается. В настоящее время оптимальными сроками для фистулопластики пуэырно-влагалищных свищей считают 3-4 мес с момента их образования. Развитие антибактериальной терапии, усовершенствование шовного материала и оперативной техники побуждает многих хирургов к попыткам более раннего закрытия свищей, позволяющего избежать длительного дискомфорта пациентов. A.M. Weber и соавт. (2004) поддерживают раннее оперативное лечение лишь в неосложнённых случаях (в отсутствии острого воспаления).

Принципы оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей разработаны более ста лет назад и описаны Симсом и Тренделенбургом. В его основе - иссечение рубцовых краёв свища, широкая мобилизация тканей влагалища и мочевого пузыря. Затем выполняют их раздельное ушивание с обязательным смещением линии швов относительно друг друга и длительным дренированием мочевого пузыря для предотвращения несостоятельности швов.

Проведение планового оперативного вмешательства возможно только после длительной предоперационной подготовки (местное противовоспалительное лечение, при необходимости - антибактериальная терапия). Она включи удаление некротизированных тканей, фибринозных наложений лигатур, вторичных и лигатурных камней; промывание влагалища антисептическими растворами и введение тампонов с различными антисептическими и противовоспалительными средствами; использование протеолитических ферментов для ускорения очищения тканей, инсталляции растворов антисептиков и стимуляторов регенеративных процессов в мочевой пузырь; обработка кожи промежности и бёдер дезинфицирующим мылом с последующим смазыванием индифферентными кремами для устранения дерматитов.

При необходимости используют гормональные кремы. Когда фистула располагается непосредственно вблизи устьев мочеточников, перед оперативным вмешательством выполняют их катетеризацию. Обязательно нужно проводить санацию, но, к сожалению, она никогда не бывает полной, что связано с существованием свища, поддерживающего инфицирование мочи. Необходимость тщательной предоперационной подготовки обусловлена тем, что пластические операции в условиях продолжающегося воспалительного процесса чреваты развитием послеоперационных осложнений и рецидивов.

Фистулопластику выполняют из различных оперативных доступов. C.R. Chappie (2003) считает, что выбор доступа зависит от навыков хирурга и его предпочтений, но большую роль играет размер и расположение фистулы. При операциях по поводу пузырно-влагалищных свищей трансвагинальный доступ наиболее физиологичен, но правомерны и другие доступы (трансвезикальный, тансабдоминальный, лапароскопический), к каждому из которых существуют свои показания и противопоказания. Так. пластика пузырно-влагалищных свищей трансвезикальным доступом абсолютно показана при:

• свищах, расположенных вблизи устьев мочеточников, предварительная катетеризация которых невозможна;
• вовлечении устьев мочеточников в рубцовый процесс или их смещении в просвет фистулы;
• комбинированных мочеточниково-пузырно-влагалищных свищах;
• сочетании пузырно-влагалищной фистулы с обструкцией тазовых отделов мочеточников;
• лучевых стенозах влагалища.

В последнее время лапароскопический доступ при пузырно-влагалищных свищах обретает всё больше сторонников.

Для закрытия пузырно-влагалищных свищей многие авторы используют способ Лацко. Суть операции состоит в ушивании дефекта мочевого пузыря после широкой мобилизации последнего и тканей влагалища вокруг свищевого отверстия и иссечения краёв свища. Затем, в отличие от фистулопластики по Симсу, сшивают переднюю и заднюю стенку влагалища в зоне свища. Операция позволяет сберечь часть влагалища, что немаловажно для сохранения сексуальной функции больных. A.M. Weber и соавт. (2004) считают, что этот метод подходит для ликвидации простых пузырно-влагалищных возникших после гистерэктомии, когда фистула располагается вблизи купола влагалища.

Успех любой операции, особенно пластической, зависит не только от тщательной предоперационной подготовки, но и от правильного ведения послеоперационного периода. Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером на срок от семи дней до 3 нед (в зависимости от сложности операции). Перед удалением уретрального катетера некоторые авторы рекомендуют выполнять цистограмму. Антибактериальные препараты назначают с учётом чувствительности микробной флоры мочи.

Во избежание спазмов мочевого пузыря в послеоперационном периоде ряд авторов рекомендуют назначать антихолинергические препараты (оксибутинин, толтеродин). Также рекомендовано применение мазей, содержащих эстрогены, до операции и в течение 2 нед после неё. Всем больным после пластических операций по поводу такого заболевания, как мочеполовые свищи рекомендуют воздерживаться от половой жизни в течение 2-3 мес.

По данным разных авторов, при трансвагинальной фистулопластике успеха удаётся добиться в 77-99% наблюдений, при трансабдоминальном доступе - в 68-100% случаев. C.R. Chappie (2003) считает, что при соблюдении основных принципов оперативного лечения простых пузырно-влагалищных свищей оно успешно в 100%. Существует опыт оперативного лечения 802 пациенток с пузырно-влагалищными свищами. После первой операции по поводу пузырно-влагалищных свищей положительных результатов удалось добиться у 773 (96,4%) больных, после второй - ещё у 29 (99,5%) женщин.

При мочеточниково-влагалищных свищах выбор способа реконструктивной операции зависит от локализации повреждения мочеточника и его близости к мочевому пузырю. Учитывая то, что в большинстве наблюдений в результате гинекологических операций мочеточник повреждается вблизи мочевого пузыря, целесообразно выполнение уретероцистонеостомии. По данным литературы. эффективность оперативного лечения мочеточниково-влагалищных свищей достигает 93%.

Оперативная коррекция уретро-влагалищных свищей - трудная задача. Это обусловлено небольшими размерами органа, в связи с чем после иссечения рубцово-изменённых тканей образуется большой дефект, при зашивании которого возникает натяжение тканей и возможно развитие стриктуры мочеиспускательного канала. Её дефект закрывают собственными тканями, лоскутом из мочевого пузыря. Кроме того, используют лоскут Мартиуса, слизистую оболочку влагалища, буккальный лоскут. В тех случаях, когда фистула расположена в проксимальном отделе мочеиспускательного канала, задача врача состоит не только в закрытии дефекта, но и в восстановлении функции сфинктера.