Диагностические тесты по оценке течения беременности. Цитологические индексы в гормональной оценке вагинальных мазков

В 1938 г. Geist и Salmon предложили оценивать цитологическую картину влагалищного мазка по четырем реакциям в зависимости от степени эстрогенных влияний в организме.
Первая реакция соответствует резкой эстрогенпой недостаточности, когда в мазке определяются только атрофические клетки и лейкоциты, вторая реакция - умеренной эстрогенпой недостаточности, в мазке преобладают атрофические клетки базального слоя, в небольшом количестве обнаруживаются клетки промежуточного типа и лейкоциты. При умеренной активности эстрогенных гормонов диагностируется третья реакция. Мазок состоит из клеток промежуточного типа различной формы и величины, встречаются отдельные клеточные скопления.

Четвертая реакция влагалищного мазка обнаруживается при достаточной эстрогенной насыщенности организма. Мазок состоит из ороговевших или ороговевающих клеток. Лейкоциты и базальные клетки отсутствуют, имеется небольшое количество клеток промежуточного типа.

После овуляции клетки влагалищного эпителия (промежуточные) расположены большими группами, края их завернутые: в цитоплазме имеется выраженная зернистость.

Соответствующий индекс вычисляют путем сосчитывания 100, 200 или 500 клеток кольпоцитограммы. Таким образом определяют индекс ороговевших клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток, или кариопикнотический индекс (КПИ), индексы промежуточных клеток и атрофических или базальных. Индекс созревания (ИС) представляется, например, в виде формулы - 5/20/75, где указано число парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток на 100 подсчитанных.

Сдвиг этой формулы влево означает увеличение числа незрелых клеток, вправо- возрастание зрелости, которое происходит под влиянием эстрогенных гормонов. Наряду с выявлением количества клеток различных слоев влагалищного эпителия среди клеток поверхностных слоев при полихромной окраске подсчитывают ацидофильный и базофильный индекс. Индекс вычисляют под большим увеличением (43x10).

В нормальном менструальном цикле перед наступлением менструации средние показатели КПИ равны 30%, а после окончания - 20-25%; к моменту овуляции они колеблются в пределах 60-85%. Ацидофильный индекс к моменту овуляции чаще всего составляет 30-45%.
При изучении кольпоцитограммы целесообразно пользоваться приведенной ниже упрощенной схемой.

Представленные критерии оценки кольпоцитограммы используются для характеристики функции яичников у женщин детородного возраста. У женщин же переходного возраста в период климактерических изменений менструальной функции и после наступления менопаузы более целесообразно, следуя рекомендации М. Г. Арсеньевой, давать развернутое описание кольпоцитограмм с выделением мазков пролиферативного, цитолитического, промежуточного, атрофического, смешанного и андрогенного типов.

Мазки пролиферативного типа состоят преимущественно из клеток поверхностного слоя, располагающихся то группами, то раздельно. КПИ и эозинофильный индекс могут быть высокими, но иногда эозинофилия не превышает 10%. Эти мазки свидетельствуют о высоком уровне эстрогенных влияний и, по наблюдениям М. Г. Арсеньевой, встречаются у каждой четвертой женщины в пределах первых 5 лет менопаузы.

Мазки цитологического типа , в которых обнаруживаются обрывки цитоплазмы разрушенных клеток и отдельно лежащие «голые» ядра, встречаются при снижении уровня эстрогенных влияний или при сочетании эстрогено-андрогенных влияний.

Мазки промежуточного типа состоят преимущественно из промежуточных клеток с большим округлым или овальным ядром, располагающихся группами или пластами. КПИ находится в пределах 5-15%, эозинофильный индекс не превышает 10%.
Мазки атрофического типа , содержат в основном базальные и парабазальные клетки и лейкоциты; встречаются промежуточные клетки.

В мазках смешанного типа могут встречаться все виды клеток: базальные, промежуточные и небольшое количество ороговевающих клеток поверхностных слоев. По мнению М. Г. Арсеньевой, подобный вид кольпоцитограммы характеризует слабую эстрогенную стимуляцию на фоне умеренной андрогенной стимуляции из коры надпочечников.

Мазки андрогенного типа состоят из промежуточных клеток с крупными ядрами и небольшого количества базальных клеток. Чаще они обнаруживаются у женщин в постменопаузе на фоне повышенной экскреци 17-КС с мочой.

- Вернуться в оглавление раздела " "

Подсчет клеточных элементов мазка и представление морфологического состава его в виде соответствующих индексов позволяют дать более достоверную оценку наблюдаемой картины для целей гормональной цитодиагностики.

Индекс созревания - ИС (в иностранной литературе: Maturation Index - MI) представляет собою численное соотношение всех парабазальных промежуточных и поверхностных клеток в вагинальном мазке, выраженное в процентах.

Для правильного определения ИС цитолог должен иметь хорошее представление о формах и виде клеток разных слоев эпителия. ИС определяется при сосчитывании 100-200 клеток в мазке не менее чем в 5-8 полях зрения, так как одно-два поля зрения могут дать неправильную информацию.

ИС обозначается в виде формулы, где слева записывается количество парабазальных клеток, посередине - промежуточных, справа - поверхностных. В случае отсутствия какого-либо вида клеток в соответствующем месте ставится цифра 0.

Примеры различных степеней пролиферации, обозначаемых индексом созревания:

1. Выраженная атрофия - в мазках обнаруживаются только парабазальные клетки, промежуточные и поверхностные клетки отсутствуют, ИС= 100/0/0.

2. Умеренная атрофия - в мазках наряду с парабазальными имеются клетки промежуточного слоя, поверхностные клетки отсутствуют, ИС равняется 70/30/0 или 50/50/0.

3. Умеренная пролиферация - парабазальные клетки отсутствуют, в мазке "преобладают промежуточные клетки, ИС = 0/80/20. Усиление пролиферативных изменений может быть обозначено стрелкой, направленной вправо, например ИС = 0/50/50.

4. Выраженная пролиферация - парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают поверхностные клетки, ИС равняется 0/20/80 или 0/0/100. Уменьшение пролиферации может быть обозначено стрелкой, направленной влево; например, при исходном ИС, равном 0/0/100, наступающее уменьшение пролиферативных изменений выглядит как 0/20/80, затем 0/60/40 и т. д.

Таким образом, изменение степени пролиферации вагинального эпителия, оцениваемое по мазкам («сдвиг вправо» или «сдвиг влево»), может быть обозначено как соответствующим изменением процентного соотношения определенного вида клеток, так и стрелкой, направленной в ту или иную сторону.

С помощью индекса созревания легко и понятно могут быть отражены кольпоцитологические изменения, возникающие под влиянием эндогенной и экзогенной гормональной стимуляции, в частности при лечении эстрогенами, что является большим преимуществом по сравнению с классификацией Geist, Salmon. Однако с помощью одного лишь индекса созревания нельзя раскрыть специфику действия каждого из гормонов, поскольку определение ИС основывается только на морфологических особенностях клеточного состава вагинального мазка.

Кариопикнотический индекс - КИ (в иностранной литературе - KI) представляет собою процентное отношение всех отслоившихся зрелых поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам, содержащим везикулярные ядра диаметром более 6 мк.

В процессе созревания эпителия происходят структурные изменения в строении ядра клеток. Нежная сеть хроматина ядра по мере созревания клетки постепенно превращается в маленькую бесструктурную массу хроматина - происходит так называемый кариопикноз, т. е. конденсация хроматиновой структуры ядра, завершающая жизнедеятельность клетки.

Диаметр ядра можно измерить с помощью микрометрической линейки или определить визуально при увеличении 40x10 или 40х х15. При этом пикнотические ядра кажутся сине-черными в силу своей гомогенности и имеют округлую или слегка овальную форму; ядра, сохранившие сеть хроматиновой структуры, не имеют такой плотности и гомогенности.

КИ при нормальной реакции вагины изменяется в строгой зависимости от силы гормонального влияния. Непрерывная эстрогенная стимуляция вызывает повышение КИ. По этой клеточной реакции может быть произведена оценка продолжительности действия эстрогенов и их синтетических аналогов. Прогестерон и андрогены обладают выраженной способностью подавлять пролиферативные изменения, вызванные эстрогенами. По степени уменьшения КИ после действия андрогенов или прогестерона можно оценить эффективность действия этих гормонов. По этому признаку, т. е. по способности вызывать регрессию КИ, можно подобрать терапевтические дозы гормонов-антагонистов, которые будут подавлять сильную пролиферацию, вызванную эстрогенами.

У женщин репродуктивного периода с помощью подсчета КИ можно определить характер менструального цикла , выявить наличие овуляции, установить чрезмерную пролиферацию. Высокие степени КИ в детском возрасте и в глубокой менопаузе позволяют сделать заключение о патологической пролиферации, не свойственной для данного возраста.

Таким образом, определение ядерного пикноза является одним из основных тестов в гормональной кольпоцитодиагностике. Преимущество его заключается в том, что он не требует никаких сложных методов окраски и фиксации, легко определяется при фазово-контрастной микроскопии и даже в нативном препарате. Однако для практических целей лучше произвести окрашивание препарата гематоксилин-эозином или гематоксилином Шорра и исследовать мазок при увеличении 40x10 или 40х15 при помощи бинокулярного микроскопа.

Основные критерии, которые должны учитываться при определении ядерного пикноза:

1) уменьшение диаметра ядра до 6 мк и меньше;

2) исчезновение тонких хроматиновых структур (пикнотические ядра представляются в виде гомогенных темных, хорошо очерченных круглых точечных образований);

3) гиперхроматоз.

На основании полученных при подсчете данных ядерного пикноза составляются пикнограммы, которые используются для характеристики менструального цикла и его нарушений, а также для контроля при проведении гормонального лечения.

Эозинофильный индекс - ЭИ (в иностранной литературе - EI) представляет собой процентное отношение всех зрелых отделившихся поверхностных клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к зрелым поверхностным клеткам с базофильной (цианофильной) окраской цитоплазмы. При подсчете ЭИ величины ядер поверхностных клеток во внимание не принимаются. Зрелые поверхностные клетки влагалищного эпителия способны к дифференцированному окрашиванию цитоплазмы.

Для дифференцированной окраски мазков вагинального эпителия применяются различные методы.

Для правильного цитологического заключения важно, чтобы применяемая методика окраски мазков отражала гормональную стимуляцию и, в частности, влияние эстрогенов. Эталоном цветовых изменений цитоплазмы клеток для любой методики полихромной окраски могут служить выверенные кривые эозинофильного индекса при нормальном менструальном цикле в репродуктивный период жизни у здоровых женщин.

При изучении характера менструального цикла по цитологическим данным, а также при проведении гормональной терапии динамика числовых показателей эозинофильного индекса изображается графически. Полученные изменения лучше всего сопоставлять с определенными кривыми ЭИ при овуляторном менструальном цикле (при той же полихромной окраске). Всякое увеличение показателей ЭИ выше данных, имеющих место при нормальном менструальном цикле, должно расцениваться как проявление чрезмерной гормональной стимуляции.

Зрелые поверхностные клетки могут окрашиваться в синие базофильные тона (без содержания мукополисахаридов), а также в интенсивно красно-фиолетовые (при наличии крупных гранул мукополисахаридов в цитоплазме клеток). Иногда в центре цитоплазмы имеется небольшое перинуклеарное кольцо из остатков гликогена.

Чем сильнее эстрогенная стимуляция, тем больше появляется в мазках поверхностных эозинофильно окрашенных клеток. Во время нормального менструального цикла наибольшее число эозинофильных поверхностных клеток в мазках наблюдается в среднюю фолликулиновую фазу.

Selener, изучая структуру клеток вагинального эпителия, обнаружил, что клетки глубоких слоев, парабазальные и базальные, окрашиваются в голубые и голубовато-зеленые тона благодаря содержанию в них групп белка SH. Только более высокорасположенные клетки парабазального слоя содержат некоторое количество гранул гликогена в цитоплазме. В клетках промежуточного слоя гликоген обнаруживается вокруг ядер, а большая масса групп SH белка располагается в виде синего кольца, окружающего центральное ядро гликогена. Группы SH на периферии клеток смешиваются с изолированными группами мукополисахаридов. В более зрелых клетках пропорционально снижению содержания гликогена увеличивается количество мукополисахаридов.

Miiller и др. определяли гистохимическим методом содержание РНК в эпителии влагалища в различные периоды жизни женщины. Авторы обнаружили, что в детском возрасте содержание РНК достигает своего максимума незадолго до полового созревания. В пубертатный период происходят существенные изменения во влагалищном эпителии под действием эстрогенов. В репродуктивный период отмечается снижение содержания РНК. Второй пик подъема концентрации РНК падает на период климактерия. В постменопаузальный период содержание РНК почти так же низко, как и на первом году жизни. Эти данные показывают, что эстрогены оказывают большое влияние на синтез РНК, совпадают с преобладающим действием прогестерона. В то же время прогестерон усиливает синтез мукополисахаридов в клетках влагалищного эпителия.

Появление эозинофильного окрашивания цитоплазмы поверхностных клеток в детском возрасте или в глубокой менопаузе также свидетельствует о наличии патологических источников эстрогенной стимуляции. Эозинофильная окраска цитоплазмы поверхностных клеток является критерием в оценке эстрогенного влияния, так как величина эозинофильного индекса находится в прямой зависимости от силы и продолжительности эстрогенной стимуляции. По нарастанию эозинофильного индекса можно судить об увеличении эстрогенной стимуляции, тогда как об уменьшении последней свидетельствует падение ЭИ после бывшей ранее выраженной пролиферации. Поскольку ни прогестерон, ни андрогены не способны вызвать эозинофильной окраски цитоплазмы клеток, динамика изменения эозинофильного индекса будет являться показателем только эстрогенного влияния.

Числовой индекс созревания представляет собой сумму числовых значений каждого вида клеток, имеющихся в мазке. Для этого каждый тип клеток эпителия условно обозначается цифровой величиной:

Поверхностные эозинофильные клетки - 1,0
Базофильные клетки - 0,8
Большие промежуточные клетки - 0,6
Малые промежуточные клетки - 0,5
Парабазальные клетки - 0,0

При подсчете числового индекса созревания мазок должен включать только свободно отделившиеся клетки с нормальной морфологией. Подсчитывается в среднем 200 клеток, и число каждого вида клеток умножается на соответствующее числовое значение. Полученная сумма характеризует мазок. Таким образом, мазок, содержащий только парабазальные клетки, будет иметь показатель созревания 0.

Чем выше степень созревания эпителия, тем больше и мазках клеток с высоким числовым индексом и тем выше будет общая сумма, полученная при подсчете клеточного состава мазка.

Meisel при изучении мазков у 4000 пациенток в возрасте от 13 до 49 лет установил, что в 10-14 лет среднее «эстрогенное» значение (по автору) было больше 70, в 15-19 лет - меньше 70, в 20-39 лет - около 70, в 40-49 лет - ниже 70. При изучении числового значения созревания по дням цикла установлено, что оно имеет максимум на 13-й день цикла (среднее значение 60-90), держится на том же уровне 4 дня и затем постепенно снижается до 23-го дня цикла. После 23-го дня индекс созревания остается низким до начала очередных месячных .

Индекс складчатости представляет отношение всех складчатых зрелых поверхностных клеток к числу плоских зрелых поверхностных клеток.

Скручивание, или свертывание, клеток проявляется главным образом при прогестероновой стимуляции. Поверхностные плоские клетки при этом приобретают вид закругленного лепестка розы или сложенного в виде конверта листа. Индекс складчатости обозначается чаще в виде описания в дополнение к индексу созревания. Можно отражать индекс складчатости в процентах - отношением общего числа складчатых поверхностных клеток к числу плоских не свернутых клеток. При этом ни величина ядра клеток, ни окраска их цитоплазмы не принимаются во внимание.

Индекс скученности или группировки клеток представляет собой отношение зрелых клеток, находящихся в скоплениях от 4 и более, к зрелым клеткам, расположенным раздельно. Этот индекс так же, как и индекс складчатости клеток, отображает прогестероновое действие на влагалищный эпителий. Если эстрогены обладают способностью вызывать раздельное расположение клеток, то прогестерон вызывает десквамацию клеток, которые, отторгаясь, располагаются группами или пластами в зависимости от силы прогестероновой стимуляции. Этот индекс труден для цифрового выражения, и потому чаще всего он подлежит визуальному изучению и описанию по трехбалльной системе: выраженная скученность (+ + +), умеренная (++), слабая (+).

Индекс поверхностных клеток - это отношение всех зрелых поверхностных клеток к общему числу всех других отделившихся клеток. Данный индекс, видимо, малопоказателен, так как, в отличие от индекса созревания, пропадает указание на степень атрофии из-за того, что все незрелые клетки подсчитываются вместе.

Среди цитологов нередко обсуждается вопрос, какой из индексов наиболее применим и надежен для цитогормонального исследования и должны ли данные обычного цитологического исследования обозначаться в виде индексов.

Цитологическое исследование производится для получения более полной информации о гормональной стимуляции у женщины; ни один из индексов не в состоянии дать такую характеристику, так как для объективной оценки гормонального состояния нужна совокупность клинических данных: жалобы, возраст, характер менструальной функции (менопаузы), характер проводимой гормональной терапии (если она проводится), оперативные вмешательства или лучевая терапия (если они имели место). Только в свете клинических данных при учете других тестов функциональной диагностики может быть сделана правильная оценка мазка. Когда заинтересованный клиницист сам занимается изучением мазков, ценность цитологических исследований повышается. Тогда цитологические данные помогают и дополняют имеющиеся сведения о клинической картине нарушений, имеющих место у больной.

В случае, когда клиницист получает сведения о цитологическом исследовании от лаборатории, цитологу должны быть известны вышеуказанные клинические данные, а клиницист должен быть хорошо знаком со значением цитологических обозначений.

Ни один из вышеперечисленных индексов не может дать исчерпывающую информацию и ни один не может иметь преимущества перед другим. Каждый из индексов предназначен для определенной цели. Так, индекс созревания отражает степень пролиферации или атрофии; эозинофильный и кариопикнотический индексы не могут быть применены для оценки атрофии. Если речь идет о гормональном лечении или о нарушениях менструального цикла в репродуктивном периоде - ЭИ и КИ дополняют индекс созревания. Индексы свертывания и складчатости информируют о наличии прогестеронового влияния, но они чаще всего должны быть обозначенными на фоне динамики индекса созревания и динамики изменений ЭИ и КИ. Оценка с помощью одного из индексов может быть произведена только в случае выраженной атрофии или сильной пролиферации.

Действие гормональных препаратов может быть проверено только при сочетанием определении всех индексов; если же речь идет об изолированном действии эстрогенов, можно ограничиться тремя индексами - созревания, эозинофильным и кариопикнотический.

Однако существуют и такие гормональные ситуации, когда следует отдавать предпочтение одному из индексов. Так, например, при беременности ЭИ является более надежным, чем КИ, так как повышение одного КИ при низких уровнях ЭИ еще не свидетельствует о плохом прогнозе.

Выражение кольпоцитологических данных в виде индексов основывается только на изучении морфологического состава клеток. Оно должно быть дополнено оценкой состояния неэпителиальных элементов.

Как же следует описывать цитологическую картину влагалищного мазка?

Долгое время кольпоцитологические исследования основывались на визуальной оценке мазка по степени наличия в нем клеточного эпителия на разных стадиях созревания. Наибольшую популярность получила классификация Geist, Salmon. Согласно этой классификации различаются четыре реакции или типа клеточных изменений.

При I реакции мазки состоят из мелких клеток базального слоя с крупными ядрами, клетки вышележащих слоев полностью отсутствуют. В мазках почти всегда имеются лейкоциты. При этом состоянии слизистая влагалища тонка и состоит из нескольких слоев клеток. I реакция трактуется как состояние, связанное со значительным недостатком в организме эстрогенов.

II реакция, или тип, наблюдается при появлении несколько большей степени созревания влагалищного эпителия, когда в мазках находятся клетки верхней базальной зоны - парабазальные, более крупные, по своей конфигурации круглые или овальные. Ядра клеток остаются еще крупными (но уменьшаются по сравнению с клетками нижнего парабазального слоя). Подобные клеточные картины расцениваются как умеренные степени эстрогенной недостаточности.

При III реакции в мазках преобладают промежуточные клетки. Здесь могут встречаться единичные клетки вышележащих поверхностных слоев, так же как и нижележащих парабазальных. Присутствие лейкоцитов необязательно. Мазки III типа связываются с умеренной эстрогенной стимуляцией.

IV реакция, или тип, определяется при выраженной пролиферации влагалищного эпителия, когда в мазках преобладают крупные клетки поверхностного слоя, раздельно расположенные, с мелкими пикнотическими ядрами. Лейкоциты отсутствуют. Часто имеются палочки Дедерлейна. Гормональное состояние при мазках IV типа связывается с хорошей эстрогенной стимуляцией.

Использование классификации Geist, Salmon для определения гормональных изменений, происходящих в организме женщины, привело к отождествлению различных уровней пролиферации влагалищного эпителия со степенью «эстрогенной насыщенности» организма. Выражение «эстрогенная насыщенность» настолько вошло в литературу, что при ряде патологических состояний некоторые авторы стали отождествлять его с уровнем эстрогенов в организме. Несовершенство этой классификации явилось одной из причин того, что кольпоцитологическое исследование не стало развиваться далее и не нашло должного применения в диагностике нарушений менструального цикла.

Основные недостатки классификации Geist, Salmon заключаются в следующем.

1. Субъективизм в отношении оценки клеточных элементов, отсутствие точных числовых показателей. Один и тот же мазок разными исследователями может быть отнесен к различным типам, так как его оценка производится на основании визуального осмотра, без подсчета клеточных элементов разной степени зрелости. Вместе с тем метод подсчета клеточных элементов уже давно применяется в биологии и медицине. Клеточный состав мазка более прост для подсчета, нежели клеточный состав крови. Лаборатории, имеющие счетные клавишные аппараты, могут легко использовать их для ускорения вычислений. При оценке мазка на амбулаторных приемах врач в нескольких полях зрения, может подсчитать морфологический состав клеток и вывести их процентное соотношение. При проведении научной работы расчеты могут быть закодированы и подсчитаны на электронных машинах.

2. При оценке мазков по классификации Geist, Salmon упускается один из очень ценных критериев цитологического анализа - дифференцированная окраска клеточных элементов. При полихромной окраске клеток по мере их созревания под влиянием различной гормональной стимуляции зрелые поверхностные клетки окрашиваются в базофильные и эозинофильные тона. Как уже указывалось, только эстрогены способны вызвать появление эозинофильных поверхностных клеток в мазках, в то время как прогестерон и андрогены, вызывая пролиферацию влагалищного эпителия, не способны вызвать эозинофильного окрашивания цитоплазмы поверхностных клеток. Поэтому дифференцированное окрашивание клеток может быть диагностическим признаком, характеризующим различную гормональную стимуляцию.

Увеличение или уменьшение эозинофильных клеток могут быть показателем возрастающей или убывающей эстрогенной стимуляции. Так, например, уменьшение числа эозинофильных клеток во II фазе цикла после «пика», имевшего место в середине цикла, является одним из признаков нормального овуляторного цикла.

3. При оценке влагалищного мазка по классификации Geist, Salmon визуально не обращается внимание на изменения ядер поверхностных клеток. Вместе с тем величина ядер и степень их приближения к полной зрелости тесно связаны с силой и продолжительностью эстрогенного действия. Известно, что кариопикноз является проявлением максимального действия эстрогенов как в чистом виде, так и при явном преобладании эстрогенной стимуляции, если имеется комбинация гормональных влияний.

4. Наиболее серьезным недостатком классификации Geist, Salmon является отсутствие критериев для оценки прогестероновой стимуляции. Прогестерон вызывает характерные изменения, проявляющиеся в завертывании краев клеток, расположении их группами и скоплениями при массивной десквамации пластами.

5. Классификация Geist, Salmon мало пригодна для цитологической характеристики фаз менструального цикла, так как ранняя фолликулиновая и средняя лютеиновая фазы могут быть отнесены к III типу по данной классификации. Вместе с тем цитологическое исследование и тесты функциональной диагностики в основном используются для более полной характеристики этих фаз.

6. При оценке мазков по классификации Geist, Salmon не находит отражения андрогенное влияние.

Уже отмечалось, что указанная классификация была разработана авторами применительно к женщинам, находящимся в менопаузе; в силу простоты ее стали применять при цитологической оценке мазков у женщин всех возрастных групп. Для ориентировочной оценки гормонального статуса у женщин в менопаузальном периоде она, несомненно, использоваться может.

1. Мазок на общую цитологию.

Цель: диагностическая

Задачи: взятие мазков из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериоскопического и кольпоцитологического исследований

Показания: определение состояния биоценоза влагалища, диагностика воспалительных заболеваний

Оборудование: мыло, перчатки, гинекологическое кресло, зеркала, чистое сухое предметное стекло, бактериологическая петля, ложечка Фолькмана, теплый физиологический раствор (37˚С), емкости с дезрастворами, направление с указанием Ф.И.О. пациента, возраста, характера и даты взятия материала.

Методика:

а) Выписать направление.

б) Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

в) Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.

г) Первоначально берется материал из уретры, затем цервикального канала и влагалища.

д) Забор материала из уретры. Бактериологическую петлю ввести в уретру на 2-3см, плоскость «глазка» петли продвигать к отверстию, слегка нажимая на заднюю и боковую стенки уретры. Извлечь петлю, наложить ее на поверхность предметного стекла, передвигая по нему несколько раз с легким нажатием.

е) Ввести зеркало в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка.

ж) Забор материала из влагалища для приготовления нативного мазка. Бактериологическую петлю ввести в задний или боковой свод влагалища, произвести взятие материала. На предметное стекло нанести несколько капель теплого физиологического раствора. Вагинальные выделения перемешать с каплей физиологического раствора, накрыть покровным стеклом и направить в лабораторию.

з) Забор материала цервикального канала. Ложечку Фолькмана ввести в цервикальный канал на 1-2см, вращать несколько раз. Полученный материал нанести на предметное стекло и сделать тонкий ровный мазок в виде горизонтального штриха. Высушить на воздухе.

и) Извлечь зеркало из влагалища.

к) Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

л) Вымыть руки с мылом и осушить.

2. Мазок по Папаниколау (Паптест) - метод морфологического анализа, основанный на изучении и оценке клеточного материала. Метод даёт возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, попавших в мазокотпечаток. Цитологические критерии основаны на выраженности признаков клеточной атипии.

Выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих конкретный патологический процесс.

Показания:

Скрининг РШМ (рак шейки матки).

Подготовка к исследованию:

В течение суток перед исследованием не следует проводить спринцевание и применять вагинальные препараты. Желательно воздержание от половых контактов в течение 1-2 дней до исследования. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.

Для получения материала используют следующие инструменты: шпатель Эйра (для взятия мазков с поверхности эктоцервикса), ложечку Фолькманна, скринет, эндобранш (для взятия эндоцервикальных мазков и др.).

Для получения оптимальных результатов цитологического исследования необходимо забирать образцы отдельно с эктоцервикса и из эндоцервикса. Взятие материала осуществляют до проведения бимануального исследования.

После введения зеркал во влагалище, удаляют ватным тампоном выделения с поверхности шейки матки. В наружный маточный зев вводят нако­нечник шпателя Эйра, вращательным движением на 360 градусов с нажимом забирают клеточный состав с экзоцервикса (с многослойного плоского эпи­телия) и области стыка эндоцервикса и экзоцервикса (с зоны метапластического эпителия). Затем в цервикальный канал вводят специальную щеточку (cer-brash) на 1-2 см и вращательным движением берется материал со стенок цервикального канала. Полученный материал распределяют тонким слоем на поверхности обезжиренных, маркированных в соответствии с местом взятия, предметных стекол. Мазки высушивают на воздухе.

Интерпретация результатов: классификация цервикальных мазков по папаниколау

Первый класс - атипических клеток нет, нормальная цитологическая картина.

Второй класс - изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки.

Третий класс - единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер.

Четвёртый класс - отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации.

Пятый класс - в мазке наблюдают большое количество атипических клеток.

3. Методика взятия мазков на гормональную цитологию.

Динамика изменения кольпоцитологических показателей отражает суммарное колебание уровня яичниковых гормонов в организме на протяже­нии менструального цикла. Метод позволяет оценивать уровень эстрогенной, гестагенной, а, в ряде случаев, и андрогенной насыщенности организма.

Материал забирают из переднего свода шпателем или тампоном и равномерно наносят на предметное стекло. Серия мазков берется в динамике менструального цикла с ориентацией на его середину (сроки овуляции): 4-9, 10-13, 14-15, 16-20, 21-28-й дни цикла. После полихромной окраски в мазке исследуется соотношение парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток, выражаемое в индексе созревания (ИС). Кариопикнотический индекс (КПИ) - процент клеток с мелкими, пикнотическими ядрами на 100 поверх­ностных клеток. Эозинофильный индекс (ЭИ) - процент эозинофильно ок­рашенных клеток поверхностных слоев на 100 поверхностных клеток. Максимальные значения всех трех показателей в сроки овуляции: ИС 0/15/85%, КПИ - 80,7± 9,3, ЭИ - 75,4 ±0,6.

При распознавании акушерской патологии эти тесты используются ограниченно. Они применяются в качестве дополнительных, вспомогательных методов для диагностики некоторых видов акушерской патологии.

Кольпоцитологический метод исследования при распознавании акушерской патологии не получил широкого распространения вследствие недостаточной достоверности результатов и ограниченного числа патологических процессов, при которых применение его может дать некоторую информацию. Опубликованы результаты кольпоцитологических исследований при диагностике угрозы самопроизвольного выкидыша, перенашивания беременности и некоторых заболеваний. Авторы признают вспомогательное диагностическое значение полученных ими данных. Следует отметить, что при наличии признаков кольпита результаты цитологических исследований недостоверны, поэтому использование данного метода нерационально.

При оценке результатов кольпоцитологического исследования необходимо учитывать некоторые особенности, присущие нормальной беременности. В связи с гормональными влияниями во время беременности ( , ) происходит утолщение эпителиального покрова влагалища за счет некоторой гипертрофии парабазального и более существенной пролиферации промежуточного слоя эпителия.

В I триместре беременности в мазке преобладают промежуточные и поверхностные клетки, ладьевидные клетки единичные, кариопикнотический индекс (КПИ) колеблется от 0 до 10-15%. По мере развития беременности происходит изменение цитологической картины мазка, характеризующееся в основном преобладанием промежуточных и ладьевидных клеток; поверхностных клеток мало, КПИ 0-10%. В III триместре преобладают ладьевидные и промежуточные клетки, КПИ близок к нулю. В конце беременности ладьевидные клетки исчезают, превалируют промежуточные и поверхностные клетки, КПИ 15-20% и выше.

При угрозе самопроизвольного выкидыша уменьшается число ладьевидных клеток, возрастает количество поверхностных, КПИ 20-30% и выше. Это связано с дефицитом прогестерона и эстриола. Некоторые авторы считают, что при КПИ выше 10% необходимо начинать гормонотерапию. При КПИ 40-50% беременность сохранить не удается.

Указанные изменения происходят при угрозе выкидыша, связанной с гормональной недостаточностью. При выкидышах другой этиологии (например, вследствие истмико-цервикальной недостаточности) беременность может прерваться при нормальной кольпоцитологической картине.

В случае в мазках находят промежуточные и единичные поверхностные клетки. Встречаются также парабазальные и базальные клетки, много слизи и лейкоцитов.

Измерение базальной температуры имеет вспомогательное значение для ранней диагностики угрозы самопроизвольного прерывания беременности. При нормальном развитии беременности в течение первых 4 мес отмечается повышение базальной температуры с последующим ее снижением. Некоторые авторы, наблюдавшие эти изменения, связывают снижение базальной температуры после 4 мес с увеличением образования АКТГ и глюкокортикоидов. Стойкое снижение базальной температуры в первые 3 мес беременности (ниже 37°С) является признаком угрозы прерывания ее. Однако отсутствие снижения базальной температуры в этот срок не позволяет с уверенностью прогнозировать нормальное развитие беременности.

Феномен кристаллизации секрета желез слизистой канала шейки матки можно использовать в качестве дополнительного теста при распознавании угрозы прерывания беременности. Признаками угрожающего выкидыша служат зияние наружного отверстия канала шейки матки и наличие в нем прозрачной слизи с явлениями кристаллизации.

При нормальной беременности наружный зев закрыт, слизистый секрет не выделяется («сухая шейка»), феномен кристаллизации отсутствует.

Цитологические исследования влагалищных мазков в гинекологической практике.

Метод основан на изучении циклических изменений эпителия влагалища во время МЦ (влага­лищные циклы).

Стенка влагалища состоит из стромы и функционального слоя; последний содержит три слоя клеток слизистой: поверхностный, промежуточный и парабазальный. Количественно соотношение клеток в мазке и их морфологическая характеристика являются основой гормональной цитодиагно­стики (Арсеньева М.Г., 1977; Novak E.R., Woodruff J.D., 1979).

Степень созревания влагалищного эпителия регулируется гормонами яич­ника. При низкой про­дукции половых гормонов влагалищный эпителий теря­ет свою многослойность и состоит из несколь­ких рядов парабазальных клеток (в норме - у детей до 4-6 лет и у женщин в менопаузе). При уме­ренной гор­мональной стимуляции разрастается промежуточный слой эпителия, при мак­симальной эстрогенной насыщенности, соответствующей овуляции, отчетли­во различаются все три слоя эпите­лия слизистой влагалища и утолщается по­верхностный слой, клетки которого начинают оттор­гаться. После образова­ния желтого тела происходит разрастание и отторжение клеток промежуточ­ного слоя, а во время менструации вместе с отторжением функционального слоя эндометрия проис­ходит и отторжение клеток вла­галищного эпителия, относящегося к промежуточным и, отчасти, па­рабазальным слоям.

Таким образом, влагалищные мазки имеют следующий клеточный состав:

поверхностные клетки - полигональные, диаметром до 60 мкм, иногда с пикнотичным (бес­структурным) ядром, диаметр последнего превышает 6 мкм. Появляются в мазках при мак­симальной толщине эпителия;

промежуточные клетки - овальной или вытянутой, веретенообразной формы, диамет­ром в пределах 25-30 мкм, с везикулярным ядром (диаметром меньше 6 мкм);

парабазальные клетки - самые мелкие, диаметром в пределах 15-20 мкм, с крупным ядром, в котором виден четкий хроматиновый рисунок.

Для интерпретации кольпоцитограмм выводятся индексы созревания, кариопикноза и эозино­филии. Кроме того, оценивается морфологическая харак­теристика клеток - наличие или отсутствие складчатости цитоплазмы, вклю­чения и т.д., а также бактериальная флора, лейкоциты, эритроциты, слизь.

Индекс созревания (ИС, числовой индекс) – процентное соотношение поверхностных, проме­жуточных и парабазальных клеток. Он записывается в виде 3 чисел, из которых первое - процент парабазаль­ных, второе - промежуточных и третье - поверхностных клеток.

Кариопикнотический индекс (КИ) - процентное соотношение поверхно­стных клеток с пик­нотичными ядрами к клеткам, имеющим везикулярные яд­ра. КИ характеризует эстрогенную насы­щенность организма, так как только эстрогены вызывают пролиферативные изменения слизис­той оболочки влагалища, приводящие к конденсации хроматиновой структу­ры ядра эпителиальных кле­ток.

Эозинофильный индекс (ЭИ) - процентное отношение поверхностных клеток с эозино­фильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой (полихромный метод окра­ши­вания) и также характеризует исключительно эстрогенное воздействие на эпителий влагалища.

В норме показатели индексов кариопикноза и эозинофилии совпадают с кривыми содержания эстрогенов в крови, резко возрастая в период овуляции.

Прогестероновая стимуляция оценивается по трехбалльной системе в зави­симости от количе­ства скрученных клеток (клеток, об­разующих скопления по 5 и более): 3 балла (+++) - большое ко­личе­ство, > 50%; 2 балла (++) - умеренное, 20-40%, 1 балл (+) - незначительное, <15%; 0 баллов (-) - скрученные клетки не обнаруживаются.

Цитологическая картина мазков при гормональных расстройствах.

Анэстрогенный тип мазка (атрофический).

Обнаруживаются клетки глубоких слоев - базальные, парабазальные. В мазках встречает­ся много Лц, так как в связи с отсутствием эстрогенов снижа­ется реактивность слизистой влагалища. За счет ранимости слизи­стой влага­лища обнаруживаются и эритроциты. Физиологически такие мазки характер­ны для препубертатного периода и для поздней постменопаузы.

Гипоэстрогенный тип мазка.

В зависимости от степени снижения эстрогенной насыщенности мазки могут состоять из различного коли­чества поверхностных, промежуточ­ных, базально-парабазальных клеток. Критерием для гипоэстроген­ного типа мазка является то, что эозинофильный индекс не превышает 15%, кариопикнотический - 50%. В за­висимости от данных морфологии клеток различают 4 степени эстрогенной стимуляции по Шмитту (Schmitt).

I степень - влагалищный мазок состоит исключительно из базальных клеток;

II степень - только из парабазальных клеток;

степень - из промежуточных клеток;

степень - из поверхностных клеток.

Гипоэстрогения может быть циклической и ациклической. Ритм измене­ния клеток даже в ответ на не­большие циклические колебания гормонов сохранен. При ациклической гипоэстрогении указанных колебаний показателей не наблюдается.

Гиперэстрогенный тип мазка.

Мазок состоит исключительно из плоских поверхностных клеток, с резким истончением цитоплазмы, вакуолизацией и складчатостью. Некоторые клетки могут быть фрагментированы, вследствие чего наблюда­ются обрывки клеток, голые ядра. Почти во всех клетках ядра пикнотические, ЭИ составляет 70-80%, КПИ - до 100%.

При сохранении двухфазного цикла на фоне гиперэстрогении во II фазе цикла мо­жет наблюдаться сме­шанный гиперэстрогенный тип мазка. Особенностью является то, что во время прогестероновой фазы, наряду с при­знаками выраженного прогестеронного действия (сгруппированность и складчатость клеток, появление лейкоцитов), отмечаются признаки повышен­ной эстрогенной активности: ЭИ и КПИ сохраняют высокие ве­личины, как и в I фазе.

Гиполютеиновый тип мазка.

При гиполютеинизме, который может наблюдаться во II фазе цикла, наря­ду с признаками прогестероно­вой стимуляции (складчатость, скрученность и сгруппирование клеток, появление лейкоцитов), сохраняется высокий КПИ при снижении ЭИ. Кроме того, может укорачиваться прогестероновая фаза цикла. В связи со скудными цитологическими данными, характеризующими недостаточность желтого тела, для диагностики этого состояния важное зна­чение имеют данные ректальной температуры и определения прогестерона в сыво­ротке крови в эту фазу.

Гиперлютеиновый тип мазка напоминает мазки при беременности: клетки расположены группами, складчатые, удлиненные, напоминают ладьи, поэтому их называют ладьевидными клетками. Нередко наблю­дается боль­шое количество палочек Додерлейна, что приводит к цитолизу. ЭИ составляет 30%, КПИ - 40%.

Андрогенный тип мазка. Выделяют мазки "чистого" андрогенного ти­па и комбинированного (или сме­шанного) андрогенного воздействия.

При чистом андрогенном воздействии (атрофический андрогенный тип мазка) встречаются, главным образом, базальные и парабазальные клетки. Они несколько крупнее, протоплазма их окраши­вается бледно, как бы "вымытая", часто содержит одну или несколько вакуо­лей, которые достигают иногда значительных размеров. Клеточные ядра пу­зырьковидные, светлые, бедные хроматином, хроматиновая субстанция рас­пола­гается неравномерно. Обнаруживаются также клетки с двумя ядрами. Лейкоциты в мазках отсутствуют или число их значительно уменьшено. При гинекологической патологии не наблюдаются.

При смешанном андрогенно-эстрогенном воздействии (андрогенный пролиферативный тип мазка) ха­рактер мазков зависит от соотношения эстроге­нов и андрогенов. Под влиянием андрогенов снижаются ЭИ и КПИ, уменьшаются клетки поверхностных слоев, увеличиваются клетки глу­боких слоев влагалищного эпите­лия (парабазальные и промежуточные). Клет­ки промежуточного типа становятся складчатыми, появляются клетки навикулярного типа. Расположение клеток изолированное, мазок вы­глядит чистым. Цитоплазма клеток равномерно бледная. Хроматиновая сеть неясная. Пролиферация клеток проме­жуточного слоя, богатых глико­геном. Вследствие усиленного выделения мо­лочной кислоты пролиферирующими влагалищными эпителиаль­ными клет­ками развивается большое количество палочек Дедерлейна, которые вызыва­ют сильный цитолиз. От мазков прогестеронового типа такие мазки отлича­ются незначительной десквамацией эпителия и чистотой мазка. Большие до­зы прогестерона способны также вызывать препикноз ядер промежуточных клеток, чего не наблюдается при андрогенном воздействии.

Смешанный андрогенно-прогестероновый тип мазка наблюдается довольно редко. Андрогены усили­вают влияние прогестерона. При слабом и умеренном андрогенном воздействии мазки прогестеронового вида остаются неизмененными. При усилении андрогенного влияния проявляются: чистая, бледно окрашенная цитоплазма, блед­ное, пузырьковидное ядро с сетчатой структурой хроматина. Неизмененными остаются лей­коцитоз и цитолиз.