خلل تكوين الغدد التناسلية المختلط. وصف المرض: خلل تكوين الغدد التناسلية

2196 0

خلل تكوين الغدد التناسلية المختلط أو متلازمات خلل تكوين الغدد التناسلية

تم الكشف عن متلازمة خلل تكوين الغدد التناسلية، وخاصة خلل التكوين المختلط، في ثلث المرضى الذين يعانون من الأعضاء التناسلية الغامضة. تنتج هذه المتلازمة عن عدم كفاية تحفيز الغدد التناسلية أثناء مرحلة التطور الجنيني وتتميز بخلل تكوين الغدد التناسلية والشيخوخة المبكرة والتحول الورمي.

العلامة العالمية لهذا المرض هي الحفاظ على قنوات مولر. يمكن اكتشاف عدم التماثل في الأعضاء التناسلية الداخلية والخارجية، وكذلك فسيفساء النمط النووي. على الرغم من تباين الغدد التناسلية، فإن العديد من هؤلاء المرضى لديهم النمط النووي 45X/46XY مع خصية مصابة بخلل جيني على جانب واحد وحبل مبيض على الجانب الآخر. قد تشمل المظاهر الأخرى خلل الغدد التناسلية من جانب واحد، وشرائط الغدد التناسلية الثنائية أو الغدد التناسلية على جانب واحد ورم الغدد التناسلية على الجانب الآخر. تم اكتشاف النمط النووي 46XY في 40% من المرضى.

إذا لم يتم تحويل الغدد التناسلية بشكل صحيح إلى الخصيتين، فلن يحدث تمايز الأنابيب المنوية، ويضعف إنتاج MIS جدًا أو يحدث بعد فوات الأوان، مما يؤدي إلى احتباس القنوات المولرية. قد تكون النتيجة أيضًا انخفاض أو تأخير إنتاج هرمون التستوستيرون والذكورة غير الكاملة المرتبطة بالتمايز غير الكافي لخلايا ليديج. يكون تمايز المبيض ضعيفًا، ربما بسبب عدم وجود كروموسوم X ثانٍ. ويتميز حبل المبيض لدى هؤلاء المرضى بزيادة عدد عناصر النسيج الضام وانخفاض عدد البصيلات الأولية، ومع مرور الوقت تتفاقم هذه التغييرات وتزداد.

الغدد التناسلية المسببة للخلل الجيني عرضة للتحول الورمي. على سبيل المثال، يمكن اكتشاف ورم الغدد التناسلية حتى في فترة حديثي الولادة. في المرضى الذين ليس لديهم أعضاء تناسلية، يحدث التواء الورم أحيانًا. عادة ما يتطور الورم المنوي أو الورم الخبيث في وقت لاحق من الحبال التناسلية. قد يؤدي انخفاض إنتاج هرمونات الغدد التناسلية إلى زيادة إنتاج هرمون الغدد التناسلية، والذي، بالاشتراك مع السمات المورفولوجية الملحوظة للحبال الجنسية والخلايا الجنينية المستمرة خارج الأنابيب المنوية الواقية أو الخلايا الحبيبية للبصيلات، يعزز تطور الورم، وهو توجد أحيانًا في هذه الغدد التناسلية غير الطبيعية.

نعتقد أنه إذا جاء هؤلاء المرضى إلينا مبكرًا، فيجب تخصيص جنس أنثوي لهم، وإزالة الغدد التناسلية المسببة للخلل الجيني، وتقليل البظر والشفرين الصفنيين، وتجميل المهبل. عند البلوغ، يتم إجراء العلاج البديل بالإستروجين والبروجستيرون، ويجب مراقبة المريضة بعناية حتى لا تفوت تطور سرطان بطانة الرحم.

إذا طلب مثل هذا المريض المساعدة الطبية في وقت متأخر وتم تحديد جنسه بالفعل على أنه ذكر، ففي مثل هذه الحالات يجب تصحيح المبال التحتاني جراحيًا، ويجب إزالة مشتقات قنوات مولر والحبال التناسلية، ويجب استخدام الأطراف الاصطناعية للخصية. يتم إجراء العلاج ببدائل الأندروجين في مرحلة المراهقة، ويجب إزالة جميع الغدد التناسلية مبكرًا، على الأقل قبل سن 20 عامًا، بسبب احتمالية التحول إلى ورم.

الخنوثة الحقيقية

إذا بدأ العلاج متأخرا (بسبب زيارة متأخرة للأطباء)، فيجب ترك الجنس الذي تم تثبيته سابقا. يتم الحفاظ على أنسجة الخصية كلما أمكن ذلك، لأنها تقع عادة في قطبي المبيض، في حين أن أنسجة الخصية تكون مركزية.

في أمريكا الشمالية، معدل حدوث الخنوثة الحقيقية منخفض جدًا، بينما في أفريقيا، وخاصة بين شعوب البانتو، فإن الخنوثة الحقيقية هي السبب الأكثر شيوعًا للشذوذات ثنائية الجنس. تمتلك المخنثات الحقيقية أنسجة متطورة في كل من المبيضين والخصيتين، دون وجود علامات خلل التنسج. يمكن أن يتواجد هذان النوعان من الأنسجة كخصية من جهة ومبيض من جهة أخرى، أو كخصية مبيضية (غدد تناسلية تحتوي على مكونات من الخصية والمبيض).

مع الخنوثة الحقيقية، تم العثور على النمط النووي 46XX بشكل رئيسي، ولكن تم وصف حالات النمط النووي 46XY والفسيفساء. يؤدي نقل الذراع القصير للكروموسوم Y مع الحفاظ على جين العامل المحدد للخصية إلى تمايز الغدد التناسلية في الخصية. تم إجراء فحص متعمق لهؤلاء المرضى والمرضى الذين يعانون من خلل تكوين الغدد التناسلية "النقي"، ونتيجة لذلك تم إنشاء مفهوم "العامل المحدد للخصية". تستمر الهياكل المولرية على جانب المبيض ولكنها تتراجع على جانب الخصية. كما هو الحال مع الأنواع الأخرى من الحالات الشاذة ثنائية الجنس، إذا تحول مريض يعاني من خنوثة حقيقية إلى الأطباء مبكرًا، فمن الأفضل أن يحدد له جنسًا مدنيًا أنثويًا.

إذا بدأ العلاج متأخرا (بسبب الاستئناف المتأخر للأطباء)، فيجب ترك الجنس الذي تم تحديده مسبقا. يتم الحفاظ على أنسجة الخصية كلما أمكن ذلك، لأنها تقع عادة في قطبي المبيض، في حين أن أنسجة الخصية تكون مركزية. يمكن مراقبة اكتمال إزالة أنسجة الخصية عن طريق قياس مستويات MIS أو هرمون التستوستيرون في الدم، على الرغم من أن هرمون التستوستيرون يتطلب تحفيز hCG ليكون صالحًا إذا كانت المستويات في النطاق الطبيعي الأدنى.

إذا كان هناك أي شك حول وجود أنسجة الخصية المتبقية، فيجب إزالة الغدد التناسلية بالكامل. ومن بين عدد كبير من هؤلاء المرضى في جنوب أفريقيا، تم توثيق حالات أبوة متفرقة. لذلك، إذا تم إجراء إعادة البناء إلى الجنس الذكري، فيجب بذل كل جهد للحفاظ على الخصيتين والهياكل الولفية.

إذا كان من المفترض أن يتم تربية الطفل كفتاة، فيجب تقليل البظر والهياكل الشفوية الصفنية، مع الحفاظ على جميع العناصر المولرية، ويجب إخراج المهبل إلى الخارج، ويجب إزالة الهياكل الولفية. إذا نشأ المريض وهو صبي، يتم إجراء العلاج الجراحي للمبال التحتاني، وإزالة هياكل المبيض والمولري وتركيب الأطراف الاصطناعية للخصية. يجب مراقبة المريض بعناية شديدة حتى لا يفوته تطور ورم الغدد التناسلية في الغدد التناسلية المحفوظة.

لم يتم بعد استكشاف مدى خطر الأورام في الخصيتين الأقل خللًا في الجينات ولكنهما غير طبيعيتين. يجب الحفاظ على الهياكل الولفية التي تنمو في جدار الرحم أو المهبل، بينما يجب إزالة الهياكل المولرية. يمكن استخدام الحبل المهبلي لإعادة بناء الجزء السفلي من الأسهر باعتباره "حويصلة جديدة" منوية.

العلاج من الإدمان

على الرغم من أن مشكلة توقيت بدء علاج التستوستيرون لدى الرضع المصابين بالقضيب الصغير لا تزال دون حل، إلا أننا نؤيد العلاج المبكر، نظرًا لأن حجم القضيب المناسب هو عامل مهم جدًا في تحديد الجنس وتصور الوالدين للطفل وعلمه المرضي، في التكيف الاجتماعي للأطفال في سن المدرسة وتعليم الطفل استخدام المرحاض ("النظافة").

لذلك، مباشرة بعد اتخاذ القرار بتحديد جنس الطفل الذكر، نبدأ العلاج (في حالة وجود قضيب صغير لتكبيره) باستخدام هرمون التستوستيرون إينونثات بجرعة 25 ملغ / شهر لمدة 3 أشهر. يجب إيقاف العلاج قبل 6 أسابيع من الجراحة. في بعض الأحيان قد تكون هناك حاجة إلى دورات متكررة. عند إجراء دورات إضافية من العلاج بالتستوستيرون، من الضروري مراقبة عمر عظام الطفل لتجنب نضوج الهيكل العظمي المبكر.

يحتاج المرضى الذين يعانون من إزالة الغدد التناسلية أو القصور الأولي إلى العلاج بالستيرويدات الجنسية في مرحلة المراهقة. بمجرد وصول المريض إلى الارتفاع المطلوب، يبدأ العلاج بجرعات منخفضة من إيثينيل استراديول 5-10 ميكروغرام / يوم. لتطبيع سن البلوغ، يتم زيادة الجرعة تدريجياً إلى 20 ميكروغرام / يوم، في محاولة لتحقيق التأنيث الكامل خلال 3-4 سنوات. ثم، بمجرد الوصول إلى مرحلة النضج الكامل، يتم إعطاء هرمون الاستروجين وحده خلال الأسبوعين الأولين من كل شهر، ويتم إعطاء هرمون الاستروجين والبروجستيرون في الأسبوع الثالث، ولا يتم إعطاء أي دواء في الأسبوع الأخير من الشهر.

يساعد استخدام هذا البروتوكول على تقليل حدوث سرطان الرحم، والذي يتم ملاحظته في الحالات التي تتلقى فيها المريضة هرمون الاستروجين "غير المنقوص". يبدأ ترجيل الأولاد باستخدام هرمون التستوستيرون إينونثات (المستودع) أو سيبيونات بجرعة 50 ملغ / شهر مع زيادة تدريجية إلى جرعات البالغين البالغة 200 ملغ كل 3 أسابيع. يتم تجنب تناول الأندروجينات عن طريق الفم بسبب سميتها الكبدية.

في المرضى الذين يعانون من قصور الغدد التناسلية، مثل متلازمة كالمان، أو قصور الغدة النخامية، يتم تحقيق البلوغ عن طريق الإدارة الإيقاعية للهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية (GRH). يتم توفير الإمداد الفسيولوجي الطبيعي لـ GT-RG عن طريق الحقن في الوضع النابض عن طريق إدخال GT-RG تحت الجلد كل ساعتين لتعزيز إنتاج هرمون التستوستيرون أو الإستروجين بواسطة الغدد التناسلية، وهو ضروري للبلوغ. إن تناول HT-RH بشكل مكثف أو غير منتظم يقلل من تنظيم إطلاق HT-RH ويمنع تحقيق التأثير المطلوب. ومع ذلك، فإن هذا التنظيم السفلي هو أساس العلاج عند الأطفال الذين يعانون من البلوغ المبكر، مما يؤدي إلى استجابة سلبية وتثبيط إنتاج الستيرويد الجنسي.

K. U. اشكرافت، تي.م. مالك

يمكن أن يتطور خلل تكوين الغدد التناسلية مع النمط النووي XX (النقي) والنمط النووي 45،X/46،XY (مختلط).

خلل تكوين الغدد التناسلية (النمط النووي XX)

بعض المرضى الذين لديهم النمط الظاهري والنمط الوراثي الأنثوي الطبيعي في غياب أي علامات جسدية لمتلازمة تيرنر لديهم أمراض في الغدد التناسلية، لا يمكن تمييزها عن تلك الموجودة في النساء ذوات النمط النووي 45.X. وتسمى هذه الحالة بخلل تكوين الغدد التناسلية النقي أو خلل تكوين المبيض النقي. تعد الحالات التي تحتوي على مجموعة كروموسوم XX وخلل تكوين الغدد التناسلية مع النمط النووي XY حالتين مختلفتين تمامًا ولا تحدثان في نفس العائلات.

نادرًا ما يتم تشخيص خلل تكوين الغدد التناسلية النقي عند الأطفال، نظرًا لأن الفتيات الصغيرات لا يختلفن عن الأطفال الأصحاء في بنية الأعضاء التناسلية أو الطول أو أي خصائص مظهرية أخرى. ومع ذلك، خلال فترة البلوغ، لا تتطور لديهم الخصائص الجنسية. يرتفع مستوى الهرمونات الموجهة للغدد التناسلية في البلازما، ويؤدي الإغلاق المتأخر لصفائح النمو إلى ظهور مظهر مخصي. عند فحص أعضاء الحوض، يتم العثور على الغدد التناسلية الشبيهة بالحبل.

إن ظهور علم الأمراض لدى الأشقاء وزواج الأقارب بين الوالدين وعدم القدرة على اكتشاف الفسيفساء - كل هذا يشير إلى الميراث الجسدي المتنحي المرتبط بالجنس لهذه الحالة. وهو أكثر شيوعًا في فنلندا (1: 8300 فتاة حديثة الولادة)، حيث تم تحديد عدد من الطفرات في الجين الذي يشفر مستقبل هرمون FSH لدى المرضى. بين النساء المكسيكيات اللاتي يعانين من خلل تكوين الغدد التناسلية النقي؟ لم يكتشف النمط النووي 46.XX مثل هذه الطفرات. في بعض الحالات، يصاحب هذا المرض الصمم الحسي العصبي (متلازمة بيرولت). كانت هناك أيضًا حالة مزيج من خلل تكوين الغدد التناسلية النقي مع نقص هرمون النمو والرجول، والذي قد يكون شكلًا وراثيًا منفصلاً من الأمراض. السبب الثاني الأكثر شيوعًا لانقطاع الطمث الأولي (معدل الإصابة 1: 4000-1: 5000 امرأة) هو متلازمة ماير-روكيتانسكي-كوستر (عدم تكوّن القنوات المولرية المشتقة). تم التعرف على هذه المتلازمة بالاشتراك مع خلل تكوين الغدد التناسلية (النمط النووي 46.XX) لدى فتاة تبلغ من العمر 17 عامًا تعاني من انقطاع الطمث الأولي ونقص نمو الغدة الثديية. تم وصف حالة واحدة من ورم خلل الانتصاب الذي يحتوي على خلايا الأرومة الغاذية الخلوية العملاقة. علاج قصور الغدد التناسلية الأولي في هذه الحالات يعود إلى العلاج ببدائل الاستروجين.

خلل تكوين الغدد التناسلية (النمط النووي 45،X/46،XY)

ويسمى هذا النوع من الأمراض خلل تكوين الغدد التناسلية المختلط. يختلف النمط الظاهري للمرضى - من أولئك الذين يشبهون متلازمة تيرنر إلى الذكور (مع وجود مجرى البول في القضيب). يمكن التمييز بين ثلاثة أنماط سريرية رئيسية. العرض الرئيسي عند الأطفال هو قصر القامة. في 90% من الحالات التي تم تشخيصها قبل الولادة، ولد الأطفال بنمط ظاهري ذكري طبيعي.

بعض المرضى ليس لديهم أي علامات ترجيل. لديهم النمط الظاهري الأنثوي وغالبًا ما يكون لديهم مظاهر متلازمة تيرنر. يتم تشخيص هذه الحالة خلال سن ما قبل البلوغ من خلال تحليل الكروموسومات عند الفتيات القصيرات أو في وقت لاحق عندما يتم إجراء هذا التحليل لنقص النمو الجنسي. المرضى لديهم قناتي فالوب والرحم. الغدد التناسلية عبارة عن حبال غير متمايزة، غالبًا ما يوجد فيها خط خلوي يحتوي على مجموعة من الكروموسومات XY. تختلف الغدد التناسلية الشبيهة بالخيط إلى حد ما عن تلك الموجودة في متلازمة تيرنر: بالإضافة إلى النسيج الضام، فإنها غالبًا ما تحتوي على هياكل أنبوبية أو شبيهة بالحبل، وأحيانًا مجموعات من الخلايا الحبيبية، وعادةً ما تكون خلايا الكلى الأولية أو خلايا بيرغر.

في حالات أخرى، يتجلى الترجيل في سن ما قبل البلوغ فقط من خلال ضخامة البظر. يتم الحفاظ على مشتقات قنوات مولر. لا يحدث مزيد من الترجيل خلال فترة البلوغ. في مثل هؤلاء المرضى، عادة ما توجد الخصية في منطقة الفخذ. أما الغدة الجنسية الثانية فتمثلها غدة تناسلية تشبه الحبل. هناك قناتي فالوب على كلا الجانبين.

يولد معظم المرضى بأعضاء تناسلية متوسطة النوع. في الطية الشفوية الصفنية، على جانب واحد، يتم تحديد الخصية والأسهر، وعلى الجانب الآخر - الغدد التناسلية التي تشبه الحبل. على الرغم من وجود الخصية، عادة ما تكون هناك قناتي فالوب على كلا الجانبين. يتم العثور دائمًا على الرحم الطفولي أو الأثري.

وقد لوحظ أيضًا خلل تكوين الغدد التناسلية في الأنماط النووية الأخرى. تم العثور على حوالي 25% من 200 مريض تمت دراستهم لديهم كروموسوم Y ثنائي المركز (45.X/46.X). ولم يكن لدى البعض سوى جزء من هذا الكروموسوم، تم اكتشافه باستخدام مجسات خاصة بـ Y. ويظل سبب تنوع الأنماط الظاهرية التي لها نفس التركيب الوراثي (45،X/46،XY) غير واضح.

بالنسبة للأطفال ذوي النمط الظاهري الأنثوي، لا يمثل اختيار جنس التنشئة أي صعوبات. عادة ما يتم تصنيف المرضى الذين يعانون من علامات طفيفة للترجيل على أنهم أنثى. يمكن بسهولة الخلط بين الطفل الذي لديه أعضاء تناسلية متوسطة النوع وبين مريض مصاب بالخنوثة الكاذبة الذكرية. يتم تربية معظم هؤلاء الأطفال بشكل أفضل كفتيات. ويدعم هذا الاختيار صغر حجم المرضى وسهولة إعادة البناء الجراحي للأعضاء التناسلية وإمكانية حدوث تنكس خبيث في الغدد التناسلية. وفي بعض المرضى الذين تمت متابعتهم حتى مرحلة البلوغ، تبين أن الخصية التي تبدو طبيعية غير متمايزة، وفي النهاية فقدت خلايا لايديغ وسيرتولي وظائفها تمامًا. في أستراليا، عند فحص 22 مريضًا يعانون من خلل تكوين الغدد التناسلية المختلط، لم يتم العثور على أي صلة أو ارتباط بين النمط الظاهري أو تغيرات الغدد الصماء وبنية الغدد التناسلية.

كان ما يقرب من 25٪ من هؤلاء الأطفال يعانون من أورام الغدد التناسلية، وعادةً ما يكون ورم أرومي الغدد التناسلية. يقع موضع جينات ورم الغدد التناسلية (GBY) بالقرب من المركز المركزي للكروموسوم Y. يسبق أورام الخلايا الجرثومية سرطان في الموقع. لذلك، في جميع المرضى المصنفين على أنهم إناث، من الضروري إزالة كلا الغدد التناسلية؛ في الأطفال الذين تقرر تربيتهم كأولاد، يجب إزالة الغدد التناسلية غير المتمايزة.

النمط الظاهري للمريض لا يعتمد على نسبة الخلايا التي تحتوي على مجموعة من الكروموسومات 45،X/46،XY. في السابق، كان يعتقد أن جميع الأطفال الذين لديهم مثل هذه المجموعة من الكروموسومات يجب أن يعانون من اضطرابات المظهرية. ومع ذلك، تم العثور على الفسيفساء 45،X/46،XY في حوالي 7٪ فقط من الأجنة ذات الفسيفساء الصبغية الحقيقية.

تم إعداد المقال وتحريره بواسطة: الجراح

نسبة حدوث خلل تكوين الغدد التناسلية هي 1: 2500 عند الفتيات حديثي الولادة. يتم التشخيص إما مباشرة بعد الولادة بسبب العيوب الخلقية المصاحبة، أو في أغلب الأحيان عند البلوغ، عندما تكون التشوهات الخلقية مصحوبة بانقطاع الطمث. يعد خلل تكون الغدد التناسلية هو السبب الأكثر شيوعًا (30-43%) بين جميع أشكال انقطاع الطمث الأولي في غياب الخصائص الجنسية الثانوية.

المسببات سبب خلل تكوين الغدد التناسلية هو تشوهات الكروموسومات والوراثية. هناك طفرة في الجينات المشاركة في تمايز الجسم حسب نوع الذكر. نتيجة لانتهاك تكوين الغدد التناسلية في الفترة الجنينية، يتم وضع الغدد التناسلية كحبال من النسيج الضام أو الغدد التناسلية غير المتمايزة مع وجود عناصر الغدد التناسلية الذكرية (خلايا سيرتولي، خلايا ليديج، الهياكل الأنبوبية). في غياب تأثير الهرمون المضاد لمولر (مادة MIS) والأندروجينات، يحدث تطور الأعضاء التناسلية الداخلية والخارجية في نمط أنثوي.

التسبب في تطور المبيضين، من الضروري وجود اثنين من الكروموسومات الجنسية X، أي. النمط النووي للإناث 46،XX. أثناء الانقسام المنصف للخلايا الجرثومية، قد تحدث مجموعة غير طبيعية من الكروموسومات الجنسية. عندما تندمج هذه الخلايا الجرثومية، تدخل مجموعة مرضية من الكروموسومات إلى البويضة المخصبة. يمكن أن تكون عيوب الكروموسومات كمية: غياب كروموسوم واحد (أحادي 45،X)، مضاعفة أو ثلاثة أضعاف عدد الكروموسومات (47،XXX أو 47،XXY). من الممكن تكوين مجموعات فسيفسائية من الكروموسومات عندما تحتوي الحيوانات المستنسخة على مجموعة مختلفة من الكروموسومات. نتيجة للتطور الشكلي غير السليم، لا يستطيع المبيضان إنتاج المنشطات الجنسية. يؤدي نقص هرمون الاستروجين، وفقًا لمبدأ التغذية الراجعة، إلى زيادة في تخليق الهرمونات الموجهة للغدد التناسلية، وبالتالي فإن انقطاع الطمث هذا يكون مفرط الغدد التناسلية. بالإضافة إلى ذلك، يحتوي الكروموسوم X على جينات لا تحدد التطور الجنسي فحسب، بل الجسدي أيضًا.

التصنيف هناك: الشكل النموذجي (متلازمة شيرشيفسكي-تيرنر) النمط النووي 45،X؛ الشكل الممسوح من النمط النووي له طابع فسيفسائي، 45، Х / 46، ХХ؛ الشكل النقي (متلازمة سوير) لديه النمط النووي 46،XX أو 46XY. النمط النووي الفسيفسائي المختلط مع الوجود الإجباري للكروموسوم Y أو القسم الخاص به (النمط النووي الأكثر شيوعًا هو 45،X/46،XY)؛

تتميز متلازمة شيرشيفسكي-تيرنر (شكل نموذجي من خلل تكوين الغدد التناسلية) بمجموعة واسعة من التشوهات الصبغية. يعاني المرضى من بنية ممتلئة ووضعية غير صحيحة، وصدر كبير بشكل غير متناسب على شكل درع مع حلمات متباعدة على نطاق واسع من الغدد الثديية غير المتطورة، وانحراف أروح مفاصل الكوع والركبة، وعدم تنسج السلاميات، والوحمات المتعددة أو البهاق، ونقص تنسج السلاميات الرابعة والخامسة. والأظافر. ليس من غير المألوف أن تجد "رقبة أبو الهول" قصيرة مع طيات جناحية من الجلد (عنق الورقة) تمتد من الأذنين إلى عملية الكتف، وخط شعر منخفض على الرقبة. يتميز المرضى بمثل هذه التغيرات في عظام جمجمة الوجه مثل فم السمكة، وشكل الطائر بسبب الصغر والرجعية، وتشوه الأسنان. تتغير ملامح الوجه بسبب الحول، Epicanthus، تدلي الجفون وتشوه الأذنين. من المحتمل فقدان السمع وأمراض القلب الخلقية والشريان الأورطي والأعضاء البولية وقصور الغدة الدرقية والتهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي ومرض السكري. تحديد التخلف في الخصائص الجنسية الثانوية، والطفولة التناسلية.

النموذج الممسوح في النماذج المحذوفة، يتم اكتشاف الطابع الفسيفسائي للنمط النووي 45XO/46XX في أغلب الأحيان. مع غلبة استنساخ 45XO، يكون المرضى أقرب في المظهر إلى الصورة السريرية لمتلازمة شيرشيفسكي-تيرنر. يؤدي انتشار استنساخ الخلايا الطبيعية 46XX إلى تنعيم العلامات الجسدية للشكل النموذجي من DG. في المرضى ، يكون النمو المنخفض أقل شيوعًا ، وقد يكون هناك نمو غير كافٍ ولكن عفوي للأعضاء التناسلية الثانوية في وجود انقطاع الطمث الأولي. تحدث بداية الدورة الشهرية في الوقت المناسب عند 20% من المرضى، وتعاني 10% منهن من فترات منتظمة نسبيًا لمدة 10 سنوات بعد بدء الحيض، والتي تتطور بعد ذلك إلى قلة الطمث وانقطاع الطمث الثانوي. عند الفحص، تكون الأعضاء التناسلية الخارجية ناقصة التنسج.

الصورة السريرية شكل نقي. في المرضى الذين يعانون من شكل نقي من خلل تكوين الغدد التناسلية، أو متلازمة سوير، مع الطفولة الجنسية الواضحة، لا توجد شذوذات تنموية جسدية. النمو طبيعي أو أقل من المتوسط، الغدد الثديية غير متطورة، الشعر الجنسي قليل أو غائب. النمط النووي لدى المرضى هو في أغلب الأحيان 46، XX، 46، XY.أثناء الفحص، تكون الأعضاء التناسلية الخارجية والمهبل والرحم متخلفة، والمبيضان بدائيان، وانقطاع الطمث الأولي نموذجي.

تاريخ التشخيص تحديد وجود الندبات الوراثية والمتلازمات الخلقية وخصائص البلوغ لكل من الوالدين والأقارب المباشرين (الدرجة الأولى والثانية من العلاقة). تشير أمهات الفتيات المصابات بخلل تكوين الغدد التناسلية في كثير من الأحيان إلى التعرض للمخاطر الفيزيائية والكيميائية أثناء الحمل، والتعرض للإشعاع العالي أو المتكرر (الأشعة السينية، والترددات العالية جدًا، والإشعاع بالليزر والموجات فوق الصوتية)، واضطرابات التمثيل الغذائي والهرمونية، والتسمم بسبب استخدام المواد السامة للأجنة. المخدرات والمواد المخدرة، والأمراض المعدية الحادة، والأمراض وخاصة الفيروسية منها. حتى سن البلوغ، لا يختلف نمو الطفل المصاب بخلل تكوين الغدد التناسلية XY عن أقرانه. عند البلوغ، على الرغم من نمو شعر البلوغ في الوقت المناسب، لا يوجد تطور في الغدد الثديية، ولا يحدث الحيض.

البحوث المختبرية. والأكثر إفادة هو تحديد الهرمونات في مصل الدم، والتي تتميز بزيادة حادة في مستوى الغدد التناسلية (LH، FSH) وانخفاض تركيزات استراديول. يتضمن الفحص الجيني تحديد الكروماتين الجنسي في مسحة الشدق والنمط النووي، مما يكشف عن عدم وجود الكروماتين الجنسي والنمط النووي النموذجي لشكل معين. الاختبار الهرموني مع بروجستاجين سلبي، مما يثبت نقص واضح في هرمون الاستروجين. اختبار هرمون الاستروجين والجيستاجين إيجابي، مما يستبعد شكل الرحم من انقطاع الطمث.

وبالتالي، فإن أشكال مختلفة من خلل تكوين الغدد التناسلية تنتج عن النمط النووي الفسيفسائي وتختلف في خصائص الصورة السريرية. ولكن لجميع أشكال هذا المرض هناك معايير تشخيصية عامة: انقطاع الطمث الأولي؛ الغياب أو التخلف الشديد في الخصائص الجنسية الثانوية، والطفولة التناسلية. علامات الموجات فوق الصوتية للغدد التناسلية خلل الوراثة. مستويات عالية من الجونادوتروبين، وخاصة هرمون FSH، المقابلة لسن ما بعد انقطاع الطمث. النمط النووي مع مجموعة غير طبيعية من الكروموسومات الجنسية، أو غياب أو انخفاض كبير في الكروماتين الجنسي؛ اختبار سلبي مع بروجستاجين، ولكن إيجابي مع هرمون الاستروجين وبروجستاجينس.

أهداف العلاج: الوقاية من الأورام الخبيثة في الغدد التناسلية الخلقية الموجودة في تجويف البطن. تحفيز طفرة نمو البلوغ لدى المرضى الذين يعانون من تأخر النمو. تجديد نقص الهرمونات الجنسية الأنثوية. تحفيز وصيانة تطور الخصائص الجنسية الثانوية لتكوين شخصية أنثوية. تفعيل عمليات تخليق العظم. الوقاية من المشاكل النفسية والشخصية والاجتماعية الحادة والمزمنة. الوقاية من العقم والتحضير للولادة من خلال التلقيح الاصطناعي للبويضة المتبرع بها والقذف البولي.

يعتمد علاج خلل تكوين الغدد التناسلية على وجود كروموسوم Y في النمط النووي. نظرًا لارتفاع خطر الإصابة بالأورام الخبيثة في الغدد التناسلية، إن وجدت، فمن الضروري إزالتها فورًا عن طريق الوصول بالمنظار في سن تصل إلى 20 عامًا. إذا لم يكن هناك كروموسوم Y في النمط النووي أو بعد الاستئصال الجراحي للغدد التناسلية، يتم إجراء العلاج بالهرمونات البديلة، والذي يهدف إلى: تأنيث الشكل، وتنمية الشعر الجنسي، والغدد الثديية، والرحم؛ قمع مستويات الغدد التناسلية. تطور التغيرات الدورية في بطانة الرحم مع رد فعل الحيض. الوقاية من حالات نقص هرمون الاستروجين (هشاشة العظام، واضطرابات التمثيل الغذائي، وأمراض القلب والأوعية الدموية)؛ التكيف الاجتماعي تحسين نوعية الحياة.

جين د. ويلسون، جيمس إي. غريفين (جان د. ويلسون، جيمس إي. غريفين ش)

الاعراض المتلازمة. خلل تكوين الغدد التناسلية المختلط هو حالة يكون فيها لدى الذكور أو الإناث المظهريين خصية على جانب واحد وحبل تناسلي على الجانب الآخر. معظم المرضى لديهم الفسيفساء 45، X/46،س ص إلا أن المظاهر السريرية تتجاوز حدود الكروموسومات التي يحددها هذا الانحراف. تواتر المتلازمة غير معروف، ولكن وفقًا لمعظم العيادات، فهي ثاني أكثر الأسباب شيوعًا (بعد تضخم الغدة الكظرية الخلقي) للازدواجية الجنسية عند الأطفال حديثي الولادة.

ما يقرب من 60٪ من المرضى يعتبرون من الفتيات، ومعظم الأولاد المظهريين لا يتمتعون بالرجولة الكاملة عند الولادة. لدى معظمهم أعضاء تناسلية مزدوجة الجنس، بما في ذلك القضيب المتضخم قليلاً، والجيوب البولية التناسلية، والشفرين المندمجين في كيس الصفن بدرجات متفاوتة. تقع الخصية في معظم المرضى داخل البطن. الأشخاص الذين لديهم خصية في الفخذ أو كيس الصفن يعتبرون ذكورًا. يوجد دائمًا رحم ومهبل وقناتي فالوب واحدة على الأقل.

حتى سن البلوغ، تبدو الخصية طبيعية نسبيًا. في سن ما بعد البلوغ تحتوي على العديد من خلايا لايديغ الناضجة، لكن الأنابيب المنوية خالية من العناصر الجرثومية وتحتوي فقط على خلايا سيرتولن. الحبل التناسلي عبارة عن تكوين رقيق، شاحب، ممدود، يقع إما في الرباط العريض أو على جدار الحوض، ويتكون من سدى المبيض. عند مرضى البلوغ، تفرز الخصية الأندروجينات ويحدث كل من الرجولة وزيادة في حجم القضيب. يعد التأنيث أمرًا نادرًا، ولكن إذا كان موجودًا، فيجب الاشتباه في إفراز هرمون الاستروجين بواسطة ورم الغدد التناسلية.

ما يقرب من 30٪ من المرضى لديهم مظاهر جسدية لخلل تكوين الغدد التناسلية X-45 - انخفاض خط الشعر الخلفي، والصدر على شكل درع، والوحمات المصطبغة المتعددة، وتشوه أروح الساعدين، والرقبة المطوية، وقصر القامة (الارتفاع أقل من 150 سم).

تقريبا جميع المرضى لديهم كروماتين سلبي. عند فحص مجموعة من المرضى، تم العثور على النمط النووي 45 في 60٪ منهم،س/46. س ص والباقي لديهم النمط النووي 46،س ص ، ولكن ربما تم الاستهانة بتكرار الفسيفساء أو اقتصر على خطوط خلايا معينة فقط. سبب الفسيفساء 45، X/46،س ص أفضل ما يفسر الخسارةي -الكروموسومات في المراحل المبكرة من الانقسام الفتيليس ص -الزيجوت، على غرار الفقد المفترض للكروموسوم X في الفسيفساء 46،س ص /47، س س ص .

الفيزيولوجيا المرضية.ويعتقد أن 46س ص يحفز خط الخلية تمايز الخصية، بينما يحدد خط X 45 تطور الحبل التناسلي المقابل، لكن المقارنة الحقيقية بين المظاهر النمط النووي والمظهري لا تؤكد مثل هذا الاعتماد. علاوة على ذلك، لا توجد علاقة بين نسبة خلايا الدم أو خلايا الجلد المزروعة التي تحتوي على 45 أو X أو 46.س ص ودرجة تطور الغدد التناسلية أو التشوهات الجسدية.

كل من الذكورة والانحدار في قنوات مولرفي الرحم لم يتم تنفيذها بالكامل. بما أن خلايا لايديغ تعمل بشكل طبيعي خلال فترة البلوغ، فإن عدم كفاية الترجيل داخل الرحم قد يكون نتيجة لتأخر نمو الخصية، حيث تكتسب خلايا لايديغ في النهاية القدرة على العمل بشكل طبيعي. ومن الممكن أيضًا أن تكون خصية الجنين ببساطة غير قادرة على تصنيع الكمية المطلوبة من المادة المثبطة لقناة مولر والأندروجينات.

علاج. تجدر الإشارة إلى أنه عند الأطفال الأكبر سناً والبالغين الذين تم تحديد جنسهم قبل التشخيص، قد تظهر أورام في الغدد التناسلية. تبلغ نسبة الإصابة بهذه الأورام 25%. الأورام المنوية أكثر شيوعًا من الأورام الأرومية التناسلية، ويمكن أن تحدث الأورام قبل البلوغ. هذا أكثر شيوعًا في المرضى الذين لديهم النمط الظاهري الأنثوي والذين يفتقرون إلى العلامات الجسدية لخلل تكوين الغدد التناسلية النموذجي 45X، وتتأثر الخصية داخل البطن أكثر من الحبال التناسلية. عندما يتم التشخيص في المرضى الذين يعانون من النمط الظاهري الأنثوي، يجب إجراء فتح البطن الاستكشافي واستئصال الغدد التناسلية الوقائي، لأن أورام الغدد التناسلية يمكن أن تتطور في مرحلة الطفولة ولأن الخصية تفرز الأندروجينات أثناء البلوغ وبالتالي تسبب الترجيل. من أجل تحفيز التأنيث والحفاظ عليه، يتم وصف هرمون الاستروجين لهؤلاء المرضى، وكذلك أولئك الذين يعانون من خلل تكوين الغدد التناسلية.

يعد علاج المرضى الذين يعانون من النمط الظاهري الذكوري والذين تم تشخيصهم في مرحلة الطفولة المتأخرة أو مرحلة البلوغ أمرًا صعبًا. الرجال المظهريون الذين يعانون من خلل تكوين الغدد التناسلية المختلط يعانون من العقم (تفتقر الخصية إلى العناصر الجرثومية) ويكونون أيضًا أكثر عرضة للإصابة بأورام الغدد التناسلية. في أي الحالات يمكن إنقاذ الخصية دون خوف؟ كقاعدة عامة، ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار ما يلي: تتطور الأورام في الحبال التناسلية الصفنية، ولكن ليس في الخصيتين الموجودتين في كيس الصفن؛ ترتبط الأورام التي تظهر في الخصية المعلقة دائمًا ببنية قناة مولر المماثل؛ ترتبط الأورام الموجودة في الحبال التناسلية دائمًا بالأورام الموجودة في الخصية المقابلة داخل البطن. لذلك، يوصى بإزالة جميع الحبال التناسلية، والحفاظ على الخصيتين الموجودتين في كيس الصفن، وإزالة الخصيتين داخل البطن ما لم يكن من الممكن إنزالها إلى كيس الصفن وعندما لا تكون مرتبطة بهياكل قناة مولر المماثل. عند إجراء العمليات الترميمية على القضيب، من الضروري أن تأخذ بعين الاعتبار طبيعة العيب.

إذا تم التشخيص في مرحلة الطفولة المبكرة وكانت الأعضاء التناسلية مزدوجة الجنس، فغالبًا ما يتم اختيار الجنس الأنثوي. وفي وقت لاحق، يمكن إجراء استئصال القضيب المتضخم واستئصال الغدد التناسلية (عادة على الفور). إذا تم اختيار جنس الذكر، فعند اتخاذ قرار بشأن إزالة الخصية في مرحلة الطفولة، يتم استخدام نفس المعايير بالنسبة للرجال البالغين.

الخنوثة الحقيقية

الاعراض المتلازمة. الخنوثة الحقيقية هي حالة يكون فيها لدى المريض كلا من المبيضين والخصيتين أو الغدد التناسلية ذات السمات النسيجية لكلا الجنسين (المبيضات). لا يمكن تأكيد التشخيص إلا إذا كشف الفحص النسيجي عن ظهارة الغدد التناسلية من كلا النوعين (لا يكفي اكتشاف سدى المبيض فقط بدون البويضات). تواتر حدوث المتلازمة غير معروف، ولكن تم وصف أكثر من 400 حالة في الأدبيات. يتم تقسيم المرضى إلى ثلاث مجموعات:

1) في 20%، توجد أنسجة الخصية والمبيض على كلا الجانبين (المبيضية)؛

2) 40% منهن لديهن خصية مبيضية على جانب واحد ومبيض أو خصية على الجانب الآخر؛

3) أما الباقي فله خصية من جهة ومبيض من جهة أخرى.

الأعضاء التناسلية الخارجية للمرضى تمر بمراحل مختلفة من التحول من الذكر إلى الأنثى. ثلثا المرضى الذكورين بدرجة كافية (حوالي 60%) نشأوا كأولاد. ومع ذلك، فإن أقل من 10٪ من المرضى لديهم أعضاء تناسلية خارجية طبيعية للذكور؛ أغلبهن يعانين من المبال التحتاني وأكثر من 50% منهن لديهن اندماج غير كامل للشفرين في كيس الصفن. 60% من الأفراد ذوي النمط الظاهري الأنثوي لديهم بظر متضخم، والأغلبية لديهم جيب بولي تناسلي. عادة ما يتوافق تمايز القنوات الداخلية مع الغدد التناسلية المجاورة. على الرغم من أن الخصية عادة ما يكون لديها بربخ متطور، إلا أن الأسهر يتشكل بشكل كامل في 30٪ فقط من المرضى. من بين الأشخاص المصابين بالتهاب المبيض، 75% لديهم البربخ، و60% لديهم قناة فالوب. عادة ما يكون الرحم ناقص التنسج أو له قرن واحد. عادة ما يكون المبيضان في وضع طبيعي، ولكن يمكن العثور على الخصية أو المبيض في أي مستوى على طول مسار نزول الخصية أثناء التطور الجنيني وغالبًا ما ترتبط بالفتق الإربي. في 30٪ من المرضى، يتم توطين أنسجة الخصية في كيس الصفن أو الطية الشفوية الصفنية، في 30٪ - في القناة الأربية، في الباقي - في تجويف البطن.

يتميز البلوغ بالتأنيث والرجول بدرجات متفاوتة؛ 75% من المرضى يصابون بالتثدي وحوالي 50% منهم يعانون من الدورة الشهرية. في الأفراد ذوي النمط الظاهري الذكوري، يتجلى الحيض في شكل بيلة دموية دورية. تحدث الإباضة في حوالي 25٪ من المرضى - في كثير من الأحيان أكثر من تكوين الحيوانات المنوية. في الأفراد ذوي النمط الظاهري الذكوري، قد تتجلى الإباضة بألم في الخصيتين. تم وصف الأفراد ذوي الخصوبة ذوي النمط الظاهري الأنثوي الذين تمت إزالة المبيض لديهم، بالإضافة إلى "رجل" لديه طفلان. العيوب الخلقية للأنظمة الأخرى نادرة.

الفيزيولوجيا المرضية.حوالي 60% من المرضى لديهم النمط النووي 46، XX، 10% - 46،س ص والباقي لديهم فسيفساء كروموسومية يوجد فيها خط خلويي -كروموسوم. الآلية التي تحدد هذا التطور في الغدد التناسلية غير معروفة. من المعتقد (على الرغم من عدم إثبات ذلك من خلال طرق التنميط النووي المتاحة) أنه في هذه الحالة توجد كمية كافية من المادة الوراثيةي - الكروموسومات (بسبب النقل، عدم الانفصال، أو الطفرة) للحث على تطوير أنسجة الخصية. وفي حالات نادرة، يتأثر العديد من الأشقاء المصابين بالنمط النووي 46.العشرين ، والذي ربما يرجع إلى وجود جين جسمي متنحي أو إزفاء شائع.

وبما أن المبايض لدى أكثر من 25% من المرضى تحتوي على الجسم الأصفر، فيمكننا أن نستنتج أن نظام الغدد الصم العصبية الأنثوية يعمل بشكل طبيعي عند هؤلاء الأفراد. يحدث التأنيث (التثدي والحيض) بسبب إفراز هرمون الاستراديول عن طريق أنسجة المبيض الموجودة. في الأفراد الذكورة، يسود إفراز الأندروجين على إفراز هرمون الاستروجين، وبعضهم ينتج الحيوانات المنوية.

علاج.إذا تم التشخيص لدى طفل حديث الولادة أو طفل صغير، فإن اختيار الجنس يعتمد على السمات التشريحية. في الأطفال الأكبر سنًا والبالغين، يجب إزالة الغدد التناسلية وقنواتها الداخلية التي تتعارض مع النمط الظاهري السائد (وجنس التربية) وتعديل الأعضاء التناسلية الخارجية وفقًا لذلك، إذا لزم الأمر. على الرغم من أن أورام الغدد التناسلية نادرة في الخنوثة الحقيقية، إلا أنه لدى الأفراد الذين يعانون منس ص - تم استخدام خط الخلية لتشخيص الأورام الأرومية التناسلية. لذلك، عند اتخاذ قرار بالحفاظ على أنسجة الغدد التناسلية، يجب على المرء أن يأخذ في الاعتبار احتمال ظهور ورم فيها.

الاضطرابات الجنسية الغدد التناسلية

ويقال إن انتهاك جنس الغدد التناسلية يحدث عندما لا يتوافق تمايز الغدد التناسلية مع الجنس الصبغي، أي أن جنس الكروموسومات لا يتوافق مع الجنس المظهري للغدد التناسلية.

خلل تكوين الغدد التناسلية النقي

الاعراض المتلازمة.خلل تكوين الغدد التناسلية النقي هو اضطراب يكون فيه الأفراد ذوو النمط الظاهري الأنثوي الذين تتطابق أعضاؤهم التناسلية، بما في ذلك الغدد التناسلية، مع تلك الموجودة لدى الأفراد الذين يعانون من خلل تكوين الغدد التناسلية (الحبال التناسلية الثنائية، والرحم الطفولي وقناتي فالوب، والطفولة الجنسية)، يكون طولهم طبيعيًا، النمط النووي الطبيعي (46، XX أو 46،س ص ) ، في حين أنهم ليس لديهم أي تشوهات خلقية تقريبًا. هذه الحالة أقل شيوعًا بعشر مرات من خلل تكوين الغدد التناسلية. من وجهة نظر وراثية، فهو يختلف عن خلل تكوين الغدد التناسلية، لكن من المستحيل التمييز بين خلل تكوين الغدد التناسلية النقي وخلل تكوين الغدد التناسلية مع الحد الأدنى من التشوهات الجسدية بناءً على المظاهر السريرية. عادة ما يكون المرضى طويلي القامة (أحيانًا أكثر من 170 سم). يختلف نقص هرمون الاستروجين من الخلل الواضح في خلل تكوين الغدد التناسلية X-45 النموذجي إلى غير ملحوظ. في الحالة الأخيرة، يكون لدى المرضى الغدد الثديية إلى حد ما، ويأتي الحيض، على الرغم من أن انقطاع الطمث يحدث في وقت مبكر جدا. ما يقرب من 40٪ من المرضى يعانون من درجة معينة من التأنيث. يكون شعر الإبط والعانة ضئيلًا، ويتم تمثيل الأعضاء التناسلية الداخلية فقط بمشتقات القنوات المولرية.

يمكن أن تتطور الأورام في الحبال التناسلية، وخاصة أورام خلل التنسج أو الأورام الأرومية goiadoblastomas (مع النمط النووي 46.س ص ). غالبًا ما تكون مثل هذه الأورام مصحوبة بعلامات ترجيل أو ظهور أنسجة زائدة في منطقة الحوض.

الفيزيولوجيا المرضية.على الرغم من أن مصطلح "خلل تكوين الغدد التناسلية النقي" قد تم استخدامه أيضًا لوصف حالات الفسيفساء الصبغية، إلا أننا نشير فقط إلى الحالات غير الفسيفسائية للنمط النووي 46. XX أو 46،XY . (الفسيفساء هي نوع مختلف من خلل تكوين الغدد التناسلية أو خلل تكوين الغدد التناسلية المختلط، الذي تمت مناقشته أعلاه). أساس هذا التمييز هو حقيقة أن كلا من XX- وس ص - قد تكون متغيرات هذه المتلازمة نتيجة لطفرات في جين واحد. تم وصف العائلات التي يكون فيها النمط النووي 46،العشرين تم الكشف عنها في العديد من الأشقاء. وقد لوحظ هذا في كثير من الأحيان في الزيجات بين أقارب الدم، مما يدل على طبيعة الميراث المتنحية. وقد لوحظت أيضًا حالات عائلية للمتغير 46.س ص ; في بعض الأحيان تنتقل الطفرة، على ما يبدو، باعتبارها سمة متنحية مرتبطة بالكروموسوم X، بينما في عائلات أخرى يتوافق انتشار هذه المتلازمة مع الميراث الجسدي المتنحي لسمة تظهر فقط عند الذكور. لكلا النموذجين (46، XX، 46،س ص ) تمنع الطفرة تمايز المبيضين أو الخصيتين، على التوالي؛ آلية ذلك غير واضحة. إذا لم تتطور الغدد التناسلية، يتم تشكيل النمط الظاهري الأنثوي. كما هو الحال في جميع الأفراد الذين يعانون من خلل في الغدد التناسلية، يزداد إفراز هرمون الغدد التناسلية وينخفض ​​هرمون الاستروجين.

علاج.علاج المرضى الذين يعانون من نقص هرمون الاستروجين يشبه علاج خلل تكوين الغدد التناسلية. يبدأ العلاج ببدائل الإستروجين عند البلوغ المتوقع ويستمر طوال مرحلة البلوغ. المرضى الذين يعانون من النمط النووي 46،س ص بمجرد إجراء التشخيص، يجب إجراء جراحة استكشافية وإزالة الحبال التناسلية بسبب ارتفاع نسبة الإصابة بأورام الغدد التناسلية لدى هؤلاء المرضى. مؤشر الجراحة الفورية هو ظهور علامات الرجولة. التاريخ الطبيعي لأورام الغدد التناسلية في هذه المتلازمة لا يزال غير واضح، ولكن التشخيص بعد الاستئصال الجراحي عادة ما يكون مناسبا.

غياب متلازمة الخصية(فقدان الشهية، تراجع الخصية، خلل الغدد التناسلية، خلل الغدد التناسلية)

الاعراض المتلازمة. الأفراد الذين لديهم النمط النووي 46،س ص ، التي تكون غائبة أو تحتوي على خصيتين بدائيتين فقط، ولكن في مرحلة ما من الحياة داخل الرحم هناك علامات لا شك فيها على وظيفة الغدد الصماء لهذه الغدد (على سبيل المثال، الانحدار الإلزامي لقنوات مولر وإفراز هرمون التستوستيرون)، قد يكون لها نمط ظاهري مختلف. ينبغي تمييز هذا الاضطراب النادر إلى حد ما عن خلل تكوين الغدد التناسلية النقي، حيث لا توجد علامات تشير إلى عمل الغدد التناسلية أثناء التطور الجنيني. سريريًا، تتجلى المتلازمة بطرق مختلفة - الغياب التام للترجيل، أو الترجيل غير الكامل للأعضاء التناسلية الخارجية بدرجات متفاوتة، أو النمط الظاهري الذكري الطبيعي، باستثناء فقدان الشهية الثنائي.

أنقى أشكال الأمراض هي تلك التي تحتوي على النمط الظاهري الأنثوي والنمط النووي 46،س ص . ليس لديهم خصيتين، ويتم التعبير عن الطفولية الجنسية، كما أن مشتقات القنوات المولرية والأعضاء الملحقة بالجهاز التناسلي الذكري غائبة. يختلف هؤلاء المرضى عن الأشخاص الذين يبلغون من العمر 46 عامًاس ص - شكل من أشكال خلل تكوين الغدد التناسلية النقي، حيث لا يمكنهم اكتشاف أي بقايا من الغدد التناسلية: لا الحبال التناسلية ولا مشتقات القنوات المولرية. يجب أن يحدث فشل الخصية في مرحلة ما بين بداية تكوين المادة المثبطة لقنوات مولر وإفراز هرمون التستوستيرون، أي بعد تطور الأنابيب المنوية، ولكن قبل بدء عمل خلايا لايديغ.

في المرضى الآخرين، تشير الصورة السريرية إلى مظهر لاحق من قصور الخصية أثناء التطور داخل الرحم، وقد يجدون صعوبة في اختيار الجنس. في بعض الحالات، قد يكون فشل انحدار قناة مولر أكثر وضوحًا من فشل إفراز هرمون التستوستيرون، لكن التطور الكامل للهياكل المولرية لا يحدث أبدًا. في الأفراد الذين لديهم ترجيل أكثر أهمية، تكون الأعضاء التناسلية الخارجية ذات نمط ظاهري ذكري، ولكن قد توجد أيضًا قنوات البيض البدائية والأسهر.

هناك أيضًا متلازمة فقدان الشهية الثنائي لدى الأفراد ذوي النمط الظاهري الذكري. في هذه الحالة، يفتقر المرضى إلى الهياكل المولرية والغدد التناسلية، لكن نظام قنوات ولفيان والأعضاء التناسلية الخارجية يتطور وفقًا للطين الذكري. إن وجود قضيب صغير يعني أن فشل نمو القضيب بوساطة الأندروجين يحدث في المراحل المتأخرة من التطور الجنيني، بعد اكتمال التكوين التشريحي للإحليل الذكري. بعد مرور الوقت المتوقع للبلوغ، يصاب بعض المرضى بالتثدي الدائم، بينما لا يصاب به البعض الآخر.

الفيزيولوجيا المرضية.التسبب في المرض غير واضح. يمكن تحديد انحدار الخصية عن طريق جينة متحولة، أو ماسخة، أو صدمة. تم وصف حالات متعددة من التهاب الغدد التناسلية في نفس العائلة، وفي بعض المرضى كان الاضطراب أحادي الجانب، بينما كان في حالات أخرى ثنائيًا.

لم تتم دراسة الديناميكيات الكمية لإفراز الستيرويد الجنسي بشكل كافٍ. في اثنين من المرضى الذين يعانون من النمط الظاهري الأنثوي وانقطاع الطمث الأولي، والطفولة الجنسية وغياب الأعضاء التناسلية الداخلية، كانت حركية الأندروجينات والإستروجين مماثلة لتلك التي تعاني من خلل تكوين الغدد التناسلية؛ كان معدل إنتاج هرمون الاستروجين منخفضًا، ولا يمكن اكتشاف إفراز هرمون التستوستيرون على الإطلاق، مما يؤكد الغياب الوظيفي، وليس التشريحي فقط، للخصيتين. في مريض واحد يعاني من النمط الظاهري الذكري وانعدام الشهية الثنائي، تم إنتاج هرمون التستوستيرون والإستروجين فقط بسبب تكوينهما المحيطي من أندروستينيديون البلازما. ومع ذلك، في بعض المرضى الذين لم يتم الكشف عن الخصيتين لديهم أثناء عملية فتح البطن، تجاوز مستوى هرمون التستوستيرون في الدم مستوى الأفراد المخصيين؛ ربما تم إنتاج الهرمون من بقايا الخصيتين.

علاج.يجب علاج الأشخاص الذين يعانون من الطفولة الجنسية والنمط الظاهري الأنثوي بنفس طريقة علاج المرضى الذين يعانون من خلل تكوين الغدد التناسلية، أي أنهم بحاجة إلى إعطاء هرمون الاستروجين بكمية يمكن أن تسبب تطور الغدد الثديية والتغيرات الجسدية المميزة للمرأة. في حالة وجود أي مظاهر للخلل المهبلي المصاحب، تتم الإشارة إلى الطرق الجراحية أو المحافظة. وبالمثل، ينبغي إعطاء الأفراد الذين يعانون من النمط الظاهري الذكوري والذين يعانون من فقدان الشهية الأندروجينات بكميات تضمن تطور الخصائص الجنسية الثانوية الطبيعية لدى الذكور. يحتاج المرضى الذين يعانون من ترجيل غير مكتمل أو تطور مزدوج للأعضاء التناسلية الخارجية إلى نهج فردي لتحديد الحاجة إلى العلاج الجراحي، بالإضافة إلى العلاج الهرموني في وقت البلوغ المتوقع.

تي بي. هاريسون.مبادئ الطب الباطني.ترجمة دكتور في العلوم الطبية إيه في سوشكوفا، دكتوراه إن. إن زافادينكو، دكتوراه دي جي كاتكوفسكي

3576 0

عند تحديد الشكل السريري كوحدة تصنيفية محددة، ينبغي للمرء دائمًا أن يأخذ في الاعتبار أنه بين أنواع الأمراض التي تقع بشكل وثيق على مقياس مراحل التطور الجنيني، قد تكون هناك أنواع وسيطة تحمل في بعض السمات خصائص الأشكال المجاورة.

العلامات السريرية الرئيسية للأمراض الخلقية.
1. أمراض تكوين الغدد التناسلية: الغياب الكامل أو الأحادي الجانب، ضعف التمايز، وجود هياكل الغدد التناسلية لكلا الجنسين في فرد واحد، التغيرات التنكسية في الغدد التناسلية، الخصيتين غير النازلتين.
2. أمراض تكوين الأعضاء التناسلية الداخلية: الوجود المتزامن لمشتقات قنوات مولر وولفيان، وغياب الأعضاء التناسلية الداخلية، والتناقض بين جنس الغدد التناسلية وبنية الأعضاء التناسلية الداخلية.
3. أمراض تكوين الأعضاء التناسلية الخارجية: عدم تناسق تركيبها مع الجنس الوراثي والغدد التناسلية، أو بنية غير محددة بين الجنسين أو تخلف في نمو الأعضاء التناسلية الخارجية.
4. اضطراب في تطور الخصائص الجنسية الثانوية: تطور الخصائص الجنسية الثانوية التي لا تتوافق مع الجنس الوراثي أو التناسلي أو المدني، وغياب أو قصور أو تطور مبكر للخصائص الجنسية الثانوية، وغياب أو تأخر الحيض.

في الممارسة السريرية، يتم تحديد الأشكال التصنيفية الرئيسية التالية لاضطرابات التطور الجنسي داخل الرحم (الجدول 31).

الجدول 31. الأشكال الرئيسية للاضطرابات الخلقية في النمو الجنسي

خلل الغدد التناسلية

خلل الغدد التناسلية هو غياب تطور الغدد التناسلية. وفقًا لقوانين التطور الجنيني، يحتفظ المرضى الذين يعانون من غياب الغدد التناسلية في البداية بالهياكل المولرية (الرحم والأنابيب والمهبل) والنوع الأنثوي ("المحايد") من بنية الأعضاء التناسلية الخارجية.

يمكن أن يكون سبب خلل الغدد التناسلية إما تشوهات الكروموسومات (غياب أو تعطيل بنية أحد الكروموسومات الجنسية) أو أي عوامل ضارة (التسمم، التشعيع) التي تمنع هجرة الخلايا السرطانية إلى منطقة الكلية الأولية و تكوين الغدد التناسلية مع النمط النووي الطبيعي. إذا تم تحليل المكونات الجنسية الأساسية لخلل الغدد التناسلية، فيمكن أن يكون الجنس الجيني إما غير محدد، ذكرًا أو أنثى؛ الجنس الغدد التناسلية والجنس الهرموني غائبان. الجنس الجسدي والمدني والعقلي أنثى.

خلل الغدد التناسلية "النقي". جميع المجموعات المريضة، بغض النظر عن الوراثة، لديها جنس أنثوي مدني منذ الولادة، ويتم تحديده وفقًا لبنية الأعضاء التناسلية الخارجية. يمكن أن يكون الكروماتين الجنسي سلبيًا وإيجابيًا (مع عدد طبيعي أو منخفض من أجسام بار). النمط النووي - 46،XY؛ 46.XX; خيارات الفسيفساء. الغدد التناسلية غائبة، وفي مكانها توجد حبال النسيج الضام. الأعضاء التناسلية الداخلية - الرحم والأنابيب البدائية والمهبل الطفلي. الأعضاء التناسلية الخارجية أنثوية وطفولية. الخصائص الجنسية الثانوية لا تتطور بشكل عفوي. النمو طبيعي أو طويل، بدون تشوهات جسدية - ومن هنا جاء مصطلح "نقي" (الشكل 82).

أرز. 82. مريضة 18 سنة، التشخيص: خلل الغدد التناسلية النقي. النمط النووي 46،XY/46،XX.

عند البلوغ، وبدون علاج، تتطور السمات الخصية. لا توجد تشوهات جسدية. يستشير المرضى الطبيب فقط في أواخر سن البلوغ بسبب غياب الخصائص الجنسية الثانوية والحيض. هناك عقم أولي لا رجعة فيه. تمايز الهيكل العظمي يتخلف قليلاً عن معيار العمر. في المرضى غير المعالجين، يمكن التعبير عن مظاهر اضطرابات تنظيم منطقة ما تحت المهاد في كل من السمنة والإرهاق. الأول يحدث في كثير من الأحيان دون اضطرابات غذائية. هناك علامات على ضخامة النهايات وارتفاع ضغط الدم الشرياني العابر.

يتم العلاج بالهرمونات الجنسية الأنثوية (الاستروجين أو الاستروجين والبروجستين) مع تقليد الدورات الإنجابية الأنثوية، لفترة طويلة تبدأ من سن البلوغ (11-12 سنة) وطوال سن الإنجاب. نظرًا للمدة، يفضل العلاج بالأدوية عن طريق الفم (الجداول مذكورة أدناه). يمنع العلاج تطور أبعاد الجسم المخصي، ويؤدي إلى تأنيث واضح، وتطور الخصائص الجنسية الجنسية والثانوية، وبداية الحيض المستحث، ويوفر إمكانية النشاط الجنسي، ويمنع تطور اضطرابات ما تحت المهاد.