تم الكشف عن اختبار دوائي حاد إيجابي. الاختبارات الدوائية في أمراض القلب

في تشخيص مرض IHD، يتم استخدام اختبارات الإجهاد الوظيفية. وهي مقسمة إلى اختبارات تعمل على تحسين التمثيل الغذائي في عضلة القلب (اختبار مع البوتاسيوم، أوبزيدان، مستحضرات راوولفيا، أمبوسكس)، وتحسين الدورة الدموية التاجية (اختبارات مع النتروجليسرين)، وزيادة الحمل على عضلة القلب وطلب الأوكسجين في عضلة القلب (اختبار مع النشاط البدني).

فحوصات طبيةتوصف اختبارات المخدرات للمرضى الذين يشتبه في إصابتهم بمرض الشريان التاجي ومع وجود جزء متغير من مجمع البطين. قبل إعطاء الدواء، يتم تسجيل مخطط كهربية القلب الأولي، وبعد إعطاءه - يتم تسجيل تخطيط كهربية القلب للتحكم.

اختبار مع البوتاسيوم Pعند إعطاء البوتاسيوم للمرضى الذين يعانون من ضعف التمثيل الغذائي في عضلة القلب، هناك تحسن في عمليات التمثيل الغذائي وتطبيع الجزء الأخير من مجمع البطين. ولذلك، يحدث اختبار إيجابي مع الاضطرابات الوظيفية في عضلة القلب. هو بطلان اختبار البوتاسيوم في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عاما، والمرضى الذين يعانون من ضعف التوصيل الأذيني البطيني وداخل البطينات. بعد تناول وجبة إفطار خفيفة، يعطى المريض 5-6 جرام من كلوريد البوتاسيوم مذابًا في 100 مل من الماء. يتم فحص تخطيط القلب (ECG) بعد 30، 60، 90 دقيقة.

اختبار النتروجليسرين

عند إعطاء النتروجليسرين للمرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي، يلاحظ تحسن في الجزء الأخير من المجمع البطيني. ولذلك فإن الاختبار الإيجابي يشير إلى وجود مرض الشريان التاجي. يعطى المريض 2-3 قطرات من محلول 1% من النتروجليسرين تحت اللسان أو قرص واحد من النتروجليسرين. يتم إجراء تخطيط كهربية القلب (ECG) بعد 5 و 10 دقائق. لمنع التفاعلات الغروية، يتم إجراء الاختبار في وضع أفقي.

اختبار أوبزيدان

يكون الاختبار إيجابيًا في الاضطرابات الوظيفية للقلب ويرتبط بحصار المستقبلات الأدرينالية β 1 - β 2.

يتم إجراء الاختبار في الصباح على معدة فارغة، ويعطى المريض 40-60 ملغ من أوبزيدان أو أنابريلين. يتم إجراء تخطيط كهربية القلب (ECG) بعد 30، 60، 90 دقيقة من تناول الدواء.

اختبار الأيزوبرينالين

يحفز الدواء المستقبلات الأدرينالية β 1 و β 2 ويزيد من معدل ضربات القلب والحاجة إلى الأكسجين في عضلة القلب. يتم تخفيف إيزوبرينالين (إيزادرين) 0.5 مجم (أمبولة واحدة) في 250 مل من محلول ملحي أو محلول جلوكوز 5٪. يتم إعطاء الدواء بالتنقيط عن طريق الوريد - ولكن حتى يصل معدل ضربات القلب إلى 130-140 نبضة (بشكل أكثر دقة، حتى تردد دون الحد الأقصى يبلغ 200 - عمر بالسنوات). بعد الوصول إلى معدل ضربات القلب المطلوب، احتفظ به لمدة 3 دقائق. بعد انتهاء الاختبار وبعد 5 و 10 دقائق، يتم إجراء تخطيط كهربية القلب (ECG) للتحكم. ويتم تقييم العينة بنفس الطريقة المتبعة في اختبار التمرين. خلال الاختبار، يمكن ملاحظة ارتفاع ضغط الدم الشرياني وانقباض البطين. يتم إجراء الاختبار في قسم متخصص.

اختبار الإرغومترين

يزيد الإرغوميترين من قوة العضلات الملساء، بما في ذلك الأوعية التاجية، ويكشف عن الذبحة الصدرية المتغيرة لبرينزميتال. يتم إعطاء الإرغوميترين عن طريق الوريد بجرعة 0.15 و 0.3 ملغ، ويجب أن يكون هناك استراحة مدتها 5 دقائق بين الحقن. يتم إجراء الاختبار تحت مراقبة تخطيط القلب المستمر أثناء الاختبار وبعد 15 دقيقة من اكتماله.

تقييم العينة هو نفسه عند إجراء قياس أداء الدراجة. يتم إجراء الاختبار في قسم متخصص.

اختبار مع الدقات (ديبيريدامول)الدواء هو موسع للأوعية الدموية قوية، ويوسع

الشرايين التاجية تتأثر بتصلب الشرايين ولا توسع تلك التي ضاقت بسبب تصلب الشرايين. ونتيجة لذلك، هناك انخفاض أكبر في تدفق الدم في المناطق الإقفارية لعضلة القلب، وهو ما يُعرف بظاهرة السرقة ويتجلى في نوبة الذبحة الصدرية أو تغيير تخطيط القلب من النوع الإقفاري.

يتم إعطاء ديبيريدامول (كورانتيل) عن طريق الوريد بمعدل 0.75 ملغ لكل 1 كجم من وزن الجسم. الجرعة المقدرة مقسمة بشكل مشروط إلى 3 أجزاء. يتم إعطاء الثلث الأول من الجرعة خلال 3 دقائق، والثلث الثاني خلال 7 دقائق. إذا كان هناك هجوم من الذبحة الصدرية أو تغيرات في تخطيط القلب من النوع الإقفاري، فيجب إيقاف تناول الدواء الإضافي، إذا لم تكن موجودة، يتم إعطاء الجزء الثالث من الجرعة في 5 دقائق. عند حدوث نوبة الذبحة الصدرية، يتم إعطاء قرص نتروجليسرين تحت اللسان ويتم حقن 5-10 مل من محلول أمينوفيلين 0.24٪ عن طريق الوريد. يوفيلين هو خصم فسيولوجي للديبيريدامول. يتم إجراء العينات في الحالات التي يكون فيها من المستحيل إجراء VEP.

أقل فائدة للكشف عن مرض الشريان التاجي هي اختبارات حبس التنفس والانتصاب والسكر.

اختبار حبس النفسيتم إجراء الاختبار في وضعية الاستلقاء. يتم أخذ مخطط كهربية القلب (ECG) الأصلي. يأخذ الموضوع نفسا عميقا ويحبس أنفاسه. يتم تحديد مدة حبس النفس ويتم إجراء تخطيط كهربية القلب (ECG) للتحكم في نهاية فترة التأخير. في حالة وجود مرض الشريان التاجي، تظهر نتيجة سلبية T. عادة، الحد الأدنى لوقت حبس النفس هو 30 ثانية.

اختبار انتصابي

أنه يسبب زيادة في لهجة الجهاز العصبي الودي وعدم انتظام دقات القلب المنعكس. تساهم زيادة معدل ضربات القلب في زيادة الطلب على الأكسجين في عضلة القلب وظهور اضطرابات الشريان التاجي.

يتم تسجيل مخطط كهربية القلب الأولي في وضع أفقي، ثم يُطلب من المريض الوقوف ويتم تسجيل مخطط كهربية القلب في وضع عمودي بعد 30 ثانية و3 و5 و10 ثوانٍ.

اختبار السكريتم إجراء اختبار السكر على معدة فارغة. يتم أخذ مخطط كهربية القلب الأولي للمريض وحقنه في الوريد بـ 40 مل من محلول الجلوكوز 40٪. يتم إجراء تخطيط كهربية القلب مباشرة بعد تناول الجلوكوز وعلى فترات 10 دقائق لمدة ساعة. في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي، يتم تسجيل موجات T سلبية على مخطط كهربية القلب، وآلية تغيرات موجة T غير واضحة، ويبدو أنها ترتبط بزيادة استهلاك عضلة القلب للأكسجين، وهو أمر ضروري للاستفادة من الجلوكوز في الدم. عضلة القلب.

يزداد تواتر الاختبارات الإيجابية مع زيادة شدة تصلب القلب العصيدي.

اختبار الدراجة

يعد VEP أحد خيارات اختبار التمرين للكشف عن مرض الشريان التاجي. تبلغ القيمة التشخيصية لـ VEP 85% مع خصوصية عالية. بالإضافة إلى VEP، يتم استخدام النشاط البدني على جهاز المشي، واختبار الماجستير، واختبار الخطوة، والنشاط البدني غير الطبيعي في شكل صعود السلالم، والقرفصاء، والجري، والمشي، وما إلى ذلك لتحديد مرض IHD.

القيمة التشخيصية للحمل على جهاز المشي للكشف عن مرض الشريان التاجي تقترب من VEP، لكن المؤسسات الطبية لا تملك أجهزة المشي. اختبار الماجستير واختبار الخطوة ليسا مناسبين جدًا للتشخيص المبكر لمرض الشريان التاجي بسبب انخفاض قوة النشاط البدني. ولذلك، يستخدم VEP على نطاق واسع في أمراض القلب.

دواعي الإستعمال:

1) الكشف عن مرض الشريان التاجي (الأشكال المبكرة والسريرية)؛

2) تحديد مدى تحمل التمارين الرياضية لدى المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي والطبقة الوظيفية للذبحة الصدرية.

3) السيطرة على فعالية علاج المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي.

4) تحديد فعالية الأدوية التاجية.

5) الكشف عن عدم انتظام ضربات القلب العابرة. بالإضافة إلى تشخيص مرض الشريان التاجي، يتم استخدام VEP على نطاق واسع لإعادة تأهيل المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية.

في أغلب الأحيان، يتم استخدام VEP لتشخيص مرض الشريان التاجي. موانع استخدام VEP في تشخيص مرض الشريان التاجي:

1) الذبحة الصدرية التقدمية، الاشتباه في عضلة القلب
بطاقة؛

2) اضطراب الإيقاع (انقباض خارجي متكرر، الرجفان الأذيني، عدم انتظام دقات القلب الانتيابي)؛

3) اضطرابات التوصيل (الحصار الأذيني البطيني، الحصار الكامل للحزمة اليسرى أو اليمنى من له).

لا ينبغي وصف VEP مع ضغط دم أولي يبلغ 170/100 ملم زئبق. فن. وأعلى مع ارتفاع درجة الحرارة.

في الوقت الحاضر، يتم قبول الزيادة التدريجية المستمرة في WEP بشكل عام حتى نقاط النهاية - معدل ضربات القلب دون الحد الأقصى أو معايير الاختبار الإيجابية.

180 كجم/م/دقيقة، كل 3 دقائق تزداد قوة الحمل بمقدار 25-30 وات (150-180 كجم/م/دقيقة). يتم تنفيذ الحمل على معدة فارغة أو في موعد لا يتجاوز ساعتين بعد تناول الوجبة. خلال هذه الفترة يمنع التدخين. المرضى الذين يعانون من مرض IHD في يوم الاختبار لا يتناولون النترات وحاصرات بيتا والمهدئات وجليكوسيدات القلب ومدرات البول.

معايير إيجابية VEP للكشف عن مرض الشريان التاجي:

1) نوبة الذبحة الصدرية أثناء الاختبار.

2) انخفاض ST أكثر من 1 ملم أفقياً؛

3) انخفاض ST المائل أكثر من 1.5 مم إلى 0.08 من نقطة الاتصال أو QX أكثر من 50؛٪ QT؛

4) انقباض متكرر (4:40 أو أكثر) ، حصار الأذيني البطيني والبطين العابر ؛

5) تعميق أو توسيع Q الموجود مسبقًا .
معايير أخرى (تناقص وانعكاس T، زيادة في am
plitudy R) لديهم خصوصية منخفضة للكشف عن مرض الشريان التاجي.

يعتبر الاختبار سلبيًا عندما يصل الشخص إلى معدل ضربات القلب دون الحد الأقصى دون وجود علامات على قصور الشريان التاجي.

يتوقف VEP مع انخفاض في ضغط الدم بنسبة 25-30٪ من الأصل، وزيادة في ضغط الدم أكثر من 220/120 ملم زئبق. فن ظهور شعور بنقص الهواء وظهور ضعف عام ودوخة ورفض المريض إجراء الاختبار.

يجب إجراء VEP في غرفة اختبار التمرينات المجهزة بمقياس عمل الدراجة، ومخطط كهربية القلب متعدد القنوات مع راسم الذبذبات، ومعدات لدراسة استهلاك الأكسجين. من الضروري أن يكون لديك مزيل الرجفان ومجموعة من الأدوية لرعاية الطوارئ (النتروجليسرين، الكارديامين، الميزاتون، الأنالجين، البروميدول، الفنتانيل، الأمونيا، إلخ). يجب أن تكون هناك حقنة في العبوة التي تحتوي على الكحول. يجب أن يتمتع الطاقم الطبي (الطبيب والفني القائم على الدراسة) بمهارات الإنعاش. قبل بدء الدراسة، يتم تسجيل مخطط كهربية القلب (ECG) في 12 سلكًا، ومن المستحسن كل 3 دقائق مراقبة مخطط كهربية القلب (ECG III)، أو avF، أو V 2، أو V 4 - V 6، أو الصدر V 1 - V 6، وتكون الملاحظة تم تنفيذها على راسم الذبذبات في الرصاص V 5. بعد انتهاء الحمل، يتم تسجيل مخطط كهربية القلب في 12 سلكًا، ومراقبة تخطيط كهربية القلب لفترة الاسترداد بعد 5 و10 دقائق.

تعرض المقالة التصنيف السريري والوظيفي الحديث لارتفاع ضغط الدم الرئوي، وخوارزميات التشخيص. يتم النظر في العلاجات القياسية، والأساليب الدوائية الجديدة باستخدام مضادات مستقبلات الإندوثيلين، والبروستانويدات، ومثبطات إنزيم الفوسفوديستراز، واستراتيجيات العلاج الواعدة.

الأساليب الحديثة لتشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي

تتناول هذه الورقة التصنيف السريري والوظيفي الحالي لارتفاع ضغط الدم الرئوي، والخوارزميات التشخيصية. يناقش أدوات العلاج القياسي، وأساليب الأدوية الجديدة باستخدام مضادات مستقبلات الإندوثيلين، والبروستانويدات، ومثبطات الفوسفوديستراز، بالإضافة إلى الاستراتيجيات العلاجية الواعدة.

يشمل مصطلح "ارتفاع ضغط الدم الرئوي" (PH) مجموعة من الأمراض التي تتميز بالزيادة التدريجية في مقاومة الأوعية الدموية الرئوية، مما يؤدي إلى تطور قصور القلب في البطين الأيمن والوفاة المبكرة للمرضى. يمكن أن يكون الرقم الهيدروجيني مجهول السبب (IPAH)، عندما لا يمكن تحديد سبب زيادة الضغط في الشريان الرئوي، أو ثانوي. يتطور الرقم الهيدروجيني الثانوي في أمراض مختلفة، مثل تصلب الجلد الجهازي، وعيوب القلب الخلقية، والعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية، وغيرها. معدل انتشار الرقم الهيدروجيني في عموم السكان هو 20-50 لكل 100.000 نسمة.

في جميع المرضى الذين يعانون من PH، بغض النظر عن مسببات المرض، فإن التغيرات المرضية تشبه تلك الموجودة في المرضى الذين يعانون من IPAH وتتميز بتضييق الأوعية الرئوية، وتضخم جدرانها، والتليف والتخثر في الطبقة الداخلية في الموقع. الأعراض النموذجية هي زيادة ضيق التنفس عند بذل مجهود، والتعب، والإغماء. الأعراض السريرية غير محددة، لذلك غالبًا ما يتم التشخيص متأخرًا (حتى 3 سنوات بعد ظهور الأعراض)، مما يؤخر العلاج المناسب ويؤدي إلى تفاقم التشخيص.

التصنيف السريري لـ PH

1. ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي (PAH):

1.1. مجهول السبب الهيئة العامة للإسكان (IPAH) ؛

1.2. عائلة؛

1.3. مرتبط ب:

1.3.1. أمراض النسيج الضام الجهازية (CCTD)؛

1.3.2. عيوب القلب الخلقية (التحويلات الرئوية الجهازية)؛

1.3.3. ارتفاع ضغط الدم البابي

1.3.4. عدوى فيروس نقص المناعة البشرية؛

1.3.5. الآثار الطبية والسامة.

1.3.6. أمراض أخرى (آفات الغدة الدرقية، مرض غوشيه، الأمراض الأيضية، توسع الشعريات النزفي الوراثي راندو أوسلر، اعتلال الهيموغلوبين، أمراض تكاثر النخاع الشوكي، استئصال الطحال).

1.4. يرتبط بأضرار كبيرة في الأوردة والشعيرات الدموية:

1.4.1. مرض الانسداد الوريدي الرئوي.

1.4.2. ورم وعائي شعري رئوي.

1.5. PAH المستمر عند الأطفال حديثي الولادة.

2. ارتفاع ضغط الدم الرئوي المصاحب لآفات القلب الأيسر:

2.1. انتهاك لملء البطين الأيسر.

2.2. الأضرار التي لحقت بالجهاز الصمامي للقلب (العيوب التاجية) ؛

3. ارتفاع ضغط الدم الرئوي المرتبط بأمراض الجهاز التنفسي و / أو نقص الأكسجة في الدم:

3.1. انسداد رئوي مزمن؛

3.2. مرض الرئة الخلالي؛

3.3. اضطرابات التنفس أثناء النوم.

3.4. نقص التهوية السنخية.

3.5. جبال الألب إل جي.

3.6. آفات الرئة الوليدية .

4. ارتفاع ضغط الدم الرئوي بسبب أمراض التخثر أو الانسداد المزمن:

4.1. انسداد الانصمام الخثاري للشرايين الرئوية القريبة (LA) ؛

4.2. انسداد الانصمام الخثاري للسرير LA البعيدة.

5. الأشكال المختلطة:الساركويد، كثرة المنسجات X، ورم وعائي لمفي، ضغط الأوعية الدموية الرئوية (تضخم الغدد، التهاب المنصف الليفي).

يحتوي PH على فسيولوجيا مرضية متعددة العوامل تتضمن تفاعلات كيميائية حيوية مختلفة وأنواع الخلايا. ترتبط الزيادة في مقاومة الأوعية الدموية الرئوية بآليات مختلفة، بما في ذلك تضيق الأوعية، وانخفاض قاع الأوعية الدموية الرئوية، وانخفاض مرونة الأوعية الرئوية، وانسداد الأوعية الدموية الرئوية.

من المحتمل أن يكون تضيق الأوعية الدموية الرئوية مكونًا مبكرًا في عملية تكوين الرقم الهيدروجيني. يرتبط تضيق الأوعية المفرط بوظيفة غير طبيعية لقنوات البوتاسيوم في خلايا العضلات الملساء ومع خلل في بطانة الأوعية الدموية. في المرضى الذين يعانون من PH، تنخفض مستويات البلازما لموسع الأوعية الدموية والمواد المضادة للتكاثر، مثل الببتيد المعوي الفعال للأوعية.

يؤدي الخلل البطاني إلى انخفاض مزمن في إنتاج موسعات الأوعية الدموية مثل أكسيد النيتريك والبروستاسيكلين، إلى جانب الإفراط في إنتاج مضيقات الأوعية مثل الثرومبوكسان A2 والإندوثيلين-1. العديد من هذه الاضطرابات تزيد من قوة الأوعية الدموية وتعزز إعادة تشكيل الأوعية الدموية.

تتضمن عملية إعادة تشكيل الأوعية الدموية الرئوية جميع طبقات جدار الأوعية الدموية وتتميز بالتغيرات التكاثرية والانسدادية التي تشمل عدة أنواع من الخلايا، بما في ذلك الخلايا البطانية وخلايا العضلات الملساء والخلايا الليفية. بالإضافة إلى ذلك، فإن إنتاج المصفوفة خارج الخلية، بما في ذلك الكولاجين والإيلاستين والفبرونكتين والتيناسين، يزداد في البرانية. تلعب الخلايا الالتهابية والصفائح الدموية أيضًا دورًا في تطور المرض. في الواقع، تشارك الخلايا الالتهابية في جميع التغيرات المرضية في درجة الحموضة، ويزداد مستوى السيتوكينات المؤيدة للالتهابات في بلازما المرضى. أيضا، في مثل هؤلاء المرضى، تم الكشف عن انتهاك لعملية التمثيل الغذائي للسيروتونين، وهي مادة مضيق للأوعية الرئوية المودعة في الصفائح الدموية. في المرضى الذين يعانون من PH، يتم الكشف عن اضطرابات التخثر، وتوجد جلطات دموية في الأوعية الدموية الدقيقة وفي الشرايين الرئوية المرنة.

وبالتالي، فإن عدم التوازن بين عوامل التجلط، والتسبب في التخفيض، والالتهابات، وعوامل مضيق الأوعية، على عكس آليات مضادات التخثر، ومضادات التسمم، وتوسيع الأوعية الدموية، يمكن أن يبدأ ويديم عمليات مثل تضيق الأوعية، والانتشار، والتخثر، والالتهاب في نظام دوران الأوعية الدقيقة الرئوي. هذه الآليات هي المسؤولة عن بداية وتطور التغيرات الانسدادية المرضية النموذجية لـ PH. تؤدي الزيادة اللاحقة في مقاومة الأوعية الدموية الرئوية إلى زيادة الحمل على البطين الأيمن ومن ثم إلى فشل البطين الأيمن والموت.

الصورة السريرية

الأعراض الرئيسية لـ PH التي تشكل صورته السريرية هي ضيق التنفس الشهيق بدرجات متفاوتة من الشدة. وكقاعدة عامة، مع مسار المرض، يزداد ضيق التنفس تدريجيا. في هذه الحالة، عادة لا يتم ملاحظة نوبات الربو. هناك آلام في الصدر ذات طبيعة غير محددة: ضغط، مؤلم، طعن، عصر. ليس لها بداية واضحة، وتستمر من عدة دقائق إلى يوم، وتشتد مع المجهود البدني، ولا تتوقف عادةً عن طريق تناول النتروجليسرين.

تحدث الدوخة والإغماء لدى أكثر من 50٪ من المرضى، وغالبًا ما تحدث بسبب ممارسة الرياضة. يظهر شحوب، ثم زرقة في جلد الوجه والأطراف، وربما يؤدي إلى فقدان الوعي. تستمر مدة الإغماء من 2-5 دقائق، وأحيانا تصل إلى 20-25 دقيقة.

عادة ما يتم تسجيل الخفقان وعدم انتظام ضربات القلب على أنها عدم انتظام دقات القلب الجيبي. يحدث السعال في حوالي ثلث المرضى. يبلغ بعض المرضى عن نفث الدم، والذي يمكن أن يستمر من يوم إلى عدة أيام.

يتم استخدام التصنيف الوظيفي الذي اقترحته منظمة الصحة العالمية لتقييم شدة حالة المرضى الذين يعانون من الرقم الهيدروجيني ومتوسط ​​العمر المتوقع. مع الفئتين الوظيفيتين الأولى والثانية، يبلغ متوسط ​​البقاء على قيد الحياة 6 سنوات، مع الثالثة - 2.5 سنة، مع الرابعة - 6 أشهر.

التصنيف الوظيفي للـ PH الذي اقترحته منظمة الصحة العالمية:

الفئة الوظيفية (FC) النشاط البدني غير محدود. لا يسبب النشاط البدني العادي ضيقًا كبيرًا في التنفس أو عدم الراحة أو ألمًا في الصدر أو دوخة.

II FC تقييد طفيف للنشاط البدني. الراحة في الراحة. يصاحب النشاط البدني العادي ضيق في التنفس أو ضعف أو ألم في الصدر أو دوخة.

III FC: قيود كبيرة على النشاط البدني. النشاط البدني الصغير يسبب ضيق في التنفس، وضعف، وألم في الصدر، والدوخة.

الرابع إف سي. تظهر الأعراض مع أي نشاط بدني. قد يكون هناك ضيق في التنفس و/أو ضعف حتى أثناء الراحة. يزداد الانزعاج مع الحد الأدنى من النشاط البدني.

تحري.

يسمح التقييم الدوري للمرضى المعرضين لخطر متزايد للإصابة بـ PH بالعلاج المبكر أو المتابعة المكثفة. يوصى بفحص PH باستخدام تخطيط صدى القلب دوبلر في مجموعات المرضى التالية:

1. الطفرات الجينية المرتبطة بـ PH، أو وجود IPAH لدى أحد الأقارب؛
2. تصلب الجلد الجهازي.
3. عيوب القلب الخلقية والتحويلات الشريانية الرئوية.
4. ارتفاع ضغط الدم البابي في المرضى الذين ينتظرون زراعة الكبد.

التشخيص المبكر لـ PH هو المفتاح لتحسين نتائج العلاج. إذا لم يتم علاجه، فإن التشخيص في المرضى الذين يعانون من PH ضعيف. في IPAH، يبلغ متوسط ​​العمر المتوقع 2.5 سنة بعد التشخيص، في حين يموت 60٪ من المرضى الذين يعانون من تصلب الجلد الجهازي وPAH خلال أول عامين. التشخيص المبكر يسمح بالعلاج المبكر وقد يؤدي إلى تحسين التشخيص.

يتم تشخيص PH عندما يكون مستوى متوسط ​​ضغط الشريان الرئوي (MPAP) أكثر من 25 ملم زئبقي. فن. في راحه. يتم تشخيص الـ PAH عندما يكون مستوى SPPA أكثر من 25 ملم زئبقي. فن. في حالة الراحة وأكثر من 30 ملم زئبق. فن. أثناء المجهود البدني والمستوى الطبيعي للضغط الإسفيني في الشريان الرئوي (8-12 مم زئبق).

تتضمن استراتيجية تشخيص PH فحصًا شاملاً لتحديد التشخيص والطبقة السريرية والنوع، بالإضافة إلى تقييم الحالة الوظيفية وديناميكية الدورة الدموية للمرضى. يُنصح بإبراز المراحل التالية من عملية التشخيص والتشخيص التفريقي:

أولاً: الشك في الرقم الهيدروجيني:

• أعراض مرضية؛
• الفحص البدني
• إجراءات الفحص؛
• اكتشافات عشوائية.

ثانيا. التحقق من تشخيص PH:

• الأشعة السينية الصدر؛
• تخطيط صدى القلب عبر الصدر.
• قسطرة القلب الأيمن مع الاختبارات الدوائية الحادة.

ثالثا. إنشاء الطبقة السريرية لـ PH:

• اختبارات الرئة الوظيفية.
• تحليل تكوين الغاز في الدم الشرياني.
• التصوير الومضاني للرئة من خلال التهوية والتروية؛
• الاشعة المقطعية؛
• تصوير الأوعية الدموية الرئوية.

رابعا. درجة LH:

• النوع - اختبارات الدم (عامة: تحديد كمية الهيموجلوبين، كريات الدم الحمراء، كريات الدم البيضاء، الصفائح الدموية، الهيماتوكريت؛ الكيمياء الحيوية: تقييم وظائف الكلى والكبد ومحتوى البروتين؛ المناعية: الكشف عن الأجسام المضادة للكارديوليبين، مضادات تخثر الذئبة؛ تصوير التخثر، اختبار فيروس نقص المناعة البشرية، الموجات فوق الصوتية للأعضاء الداخلية) ;
• القدرة الوظيفية للمرضى - اختبار المشي لمدة 6 دقائق، اختبار القلب والرئة (ذروة استهلاك الأكسجين، العتبة اللاهوائية).

أهداف علاج PH هي زيادة البقاء على قيد الحياة وتحسين نوعية الحياة.

مهام العلاج:

• تحسين الأعراض السريرية.
• زيادة القدرة على تحمل التمارين (المسافة في اختبار 6-MX أكثر من 380 مترًا)؛
• FC (منظمة الصحة العالمية) إلى II؛
• تحسين نوعية الحياة؛
• تحسين المعلمات الدورة الدموية:

ü - مؤشر القلب (CI) أكثر من 2.4 لتر / دقيقة / م 2؛

ü - الضغط في الأذين الأيمن أقل من 10 ملم زئبق. فن.؛

ü — انخفاض إجمالي المقاومة الوعائية الرئوية (OLVR) بأكثر من 30%;

ü زيادة الوقت لتطور التدهور السريري.

يوجد حاليًا نوعان من علاج PH - العلاج القياسي، بما في ذلك مضادات التخثر والعوامل المضادة للصفيحات، ومضادات الكالسيوم، والعلاج بالأكسجين، مع تطور فشل الدورة الدموية - جليكوسيدات القلب ومدرات البول، بالإضافة إلى العلاج المحدد الذي يؤثر على الآليات المرضية للقلب. تطور المرض - البروستاجلاندين، مضادات مستقبلات الإندوثيلين (ARE)، وأكسيد النيتريك ومثبطات الفوسفوديستراز من النوع 5 (IFDE-5).

العلاج القياسي.

لمنع الانسداد الرئوي و / أو تطور الخثار الموضعي في درجة الحموضة، يتم استخدام مضادات التخثر غير المباشرة، على وجه الخصوص، الوارفارين عن طريق الفم بعد وجبة مسائية تبلغ 2.5-5 ملغ. يتم تعيين نظام الجرعات الإضافية بشكل فردي تحت سيطرة النسبة الدولية للتطبيع (MHO)، والتي بالنسبة للمرضى الذين يعانون من IPAH، PAH على خلفية أمراض النسيج الضام الجهازية أو تناول القهقرية يجب أن تظل عند مستوى 1.5-2.5. في درجة الحموضة على خلفية الانسداد الرئوي المزمن، تكون المستويات المستهدفة لـ MHO هي 2.5-3.0. وبالإضافة إلى ذلك، مع الهيئة العامة للإسكان، يشار إلى العوامل المضادة للصفيحات، على وجه الخصوص، حمض أسيتيل الساليسيليك عن طريق الفم 100 ملغ / يوم.

يوصى بالعلاج بالأكسجين للمرضى الذين يعانون من PH على خلفية مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، والذين يحتاجون إلى تحقيق ضغط جزئي لـ O 2 في الدم الشرياني أقل من 8 كيلو باسكال لمدة 15 ساعة على الأقل يوميًا. يوصى بالعلاج المستمر بالأكسجين على المدى الطويل للمرضى الذين يعانون من PH مع ضغط جزئي O2 في الدم الشرياني أقل من 8 كيلو باسكال (60 ملم زئبق).

يعد انخفاض انقباض البطين الأيمن أحد أهم آليات تطور قصور القلب لدى مرضى PH، وهو ما يحدد مؤشرات وصف جليكوسيدات القلب. يؤدي إعطاء الديجوكسين عن طريق الوريد على المدى القصير في المرضى الذين يعانون من IPAH إلى بعض الزيادة في النتاج القلبي، ويصاحبه أيضًا انخفاض كبير في مستوى النورإبينفرين في الدم.

يمكن للأدوية المدرة للبول أن تحسن الحالة السريرية للمرضى الذين يعانون من PH ويوصى بها في جميع حالات تطور معاوضة البطين الأيمن. من المستحسن إضافة مضادات الألدوستيرون. في جميع حالات وصف مدرات البول، من الضروري مراقبة مستويات الشوارد في الدم بعناية، وكذلك وظائف الكلى.

علاج محدد.

مضادات الكالسيوم.

معايير الفعالية المحتملة للعلاج بمضادات الكالسيوم في المرضى الذين يعانون من PH هي اختبار دوائي إيجابي مع موسعات الأوعية (أكسيد النيتريك والبروستاجلاندين E 1): انخفاض في SPPA بأكثر من 10 ملم زئبق. فن. إلى مستوى أقل من 40 ملم زئبق. فن. مع زيادة أو عدم تغيير النتاج القلبي. مؤشرات لتعيين مضادات الكالسيوم هي مؤشر القلب لأكثر من 2.1 لتر / دقيقة / م 2، وتشبع الأكسجين الوريدي أكثر من 63٪، والضغط في الأذين الأيمن أقل من 10 ملم زئبق. فن. يتم تحديد جرعة الدواء بدءًا من الحد الأدنى، مع الأخذ في الاعتبار مستوى PLA ومعلمات الدورة الدموية. في حالة معاوضة البطين الأيمن، يكون أملوديبين هو الدواء المفضل.

موانع تماما لمضادات الكالسيوم:

• مع مؤشر القلب أقل من 2.1 لتر / دقيقة / م 2؛
• عندما يكون تشبع الأكسجين في الدم في الشريان الرئوي أقل من 63%؛
• مع ضغط في الأذين الأيمن يزيد عن 10 ملم زئبق. فن.

في المرضى الذين يعانون من PH على خلفية أمراض النسيج الضام الجهازية، غالبًا ما لا تسمح اختبارات نشاط الأوعية الدموية بتحديد الفعالية المحتملة للعلاج طويل الأمد بمضادات الكالسيوم، كما أن الجرعات العالية من هذه الأخيرة لا يمكن تحملها بشكل جيد. لقد ظهرت تأثيرات مفيدة للعلاج طويل الأمد بجرعة عالية من مضادات الكالسيوم لدى الأطفال المصابين بـ IPAH.

البروستاجلاندين.

البروستاسيكلين، الذي يتم إنتاجه بشكل رئيسي عن طريق الخلايا البطانية، له تأثير قوي موسع للأوعية الدموية في جميع مناطق الأوعية الدموية، وهو مثبط داخلي قوي لتراكم الصفائح الدموية، وله تأثيرات وقائية للخلايا ومضادة للتكاثر. تم إثبات دور ضعف إنتاج البروستاسيكلين في المرضى الذين يعانون من PH من خلال انخفاض التعبير عن سينسيز البروستاسيكلين في LA وانخفاض إفراز مستقلباته في البول. هذا هو الأساس لاستخدام البروستاسيكلين في علاج المرضى الذين يعانون من PH، على الرغم من أنه لم يتم تحديد ما إذا كان ضعف تخليق البروستاسيكلين هو سبب أو نتيجة لـ PH.

في السنوات الأخيرة، توسع استخدام البروستاسيكلين في الممارسة السريرية بسبب إنشاء نظائره المستقرة ذات خصائص حركية دوائية مختلفة، ولكن مع خصائص ديناميكية دوائية متشابهة نوعيًا. في الخارج، يتم استخدام نظائرها المستقرة من البروستاجلاندين I 2 (بروستاسيكلين) مع تأثير قوي موسع للأوعية على أوعية الدورة الدموية الرئوية. في بلدنا، يتم استخدام دواء من هذه المجموعة - البروستاجلاندين E 1. يبدأ إدخال الدواء بجرعة تتراوح من 5 إلى 10 نانوغرام / كغ / دقيقة، وتزداد تدريجياً إلى 30 نانوغرام / كغ / دقيقة عن طريق الوريد (في دورات مدتها 2-3 أسابيع). يمكن دمجه مع مضادات الكالسيوم. يشار إلى البروستاجلاندين E 1 و I 2 لـ PH III و IV FC (WHO) ، مع مؤشر قلبي أقل من 2.1 لتر / دقيقة / م 2 ، وتشبع الدم الوريدي بالأكسجين أقل من 63٪ ، والضغط في الأذين الأيمن أكثر من 10 ملم زئبق. فن. بالإضافة إلى ذلك، يمكن إعطاء البروستاجلاندين قبل زراعة الرئة إذا فشل العلاج التقليدي.

أظهرت التجارب العشوائية فعالية الإيبوبروستينول (البروستاسيكلين الاصطناعي) في المرضى الذين يعانون من PH على خلفية تصلب الجلد الجهازي، وكذلك في التجارب غير المنضبطة في الأطفال الذين يعانون من IPAH.

مضادات مستقبلات الإندوثيلين (ARE).

تحقق هذه الفئة من الأدوية تأثيرها عن طريق منع عمل الإندوثيلين -1 (ET-1) - وهو الببتيد ذو الأصل البطاني، الذي يتميز بخصائص قوية مضيق للأوعية وخصائص ميتوجينية فيما يتعلق بخلايا العضلات الملساء بسبب الارتباط بنوعين من المستقبلات - النوع A، موضعي على خلايا العضلات الملساء والنوع B موضعي على خلايا العضلات البطانية والملساء أو مستقبلات النوع A حصريًا. تم تسجيل Bosentan، وهو خصم غير انتقائي لمستقبلات الإندوثيلين، في بلدنا. Bosentan هو مضاد لمستقبلات الإندوثيلين عن طريق الفم والذي يمنع مستقبلات ET A و ET B. يتوسط كلا النوعين من المستقبلات التأثيرات المسببة للأمراض للإندوثيلين في الحالات المرضية المختلفة مثل PAH. بالإضافة إلى تقليل تضيق الأوعية، يقوم الدواء بقمع التليف والالتهاب وتضخم الأوعية الدموية.

عند الأطفال، يتم معايرة جرعة البوسنتان على أساس وزن الجسم. في دراسة مفتوحة وغير خاضعة للرقابة على الأطفال الذين يعانون من PAH الذين تتراوح أعمارهم بين 4-17 سنة (BREATHE-3)، لوحظ تحسن في مؤشرات الدورة الدموية بحلول الأسبوع 12 من العلاج بالبوسنتان وحده أو بالاشتراك مع إيبوبروستينول.

لوحظت زيادة في مستويات الترانساميناز في حوالي 10٪ من المرضى، ويمكن عكسها بعد تقليل الجرعة أو التوقف عن تناول الدواء. الآلية الأكثر احتمالا لعمل البوسنتان على مستوى إنزيمات الكبد هي المنافسة المعتمدة على الجرعة مع الأملاح الصفراوية، مما يؤدي إلى تأخيرها، مما يؤدي إلى تأثير سام للخلايا على خلايا الكبد. يوصى بالمراقبة الشهرية لمستويات الترانساميناسات في الدم أثناء العلاج بالبوسنتان.

مثبطات أكسيد النيتريك وفوسفوديستراز من النوع 5 (IPDE-5).

أكسيد النيتريك هو موسع وعائي داخلي قوي يعمل بشكل انتقائي على أوعية الدورة الدموية الرئوية. توصف دورات استنشاق أكسيد النيتريك لمدة 2-3 أسابيع 20-40 جزء في المليون لمدة 5-6 ساعات يوميًا.

سيترات السيلدينافيل هو مثبط انتقائي قوي للفوسفوديستريز من النوع 5 الذي يمنع تحلل أحادي فوسفات الجوانوزين الحلقي (cGMP) ويسبب انخفاضًا في مقاومة الأوعية الدموية الرئوية وزيادة الحمل على البطين الأيمن.

في التجارب السريرية غير المنضبطة، تم استخدام السيلدينافيل في علاج IPAH، وPH المرتبط بـ CTD، وأمراض القلب الخلقية، والانسداد الرئوي، وتسبب في تحسن في ديناميكا الدم، وتحمل التمارين.

في دراسة عشوائية SUPER-1 (استخدام السيلدينافيل في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي) أجريت على 278 مريضًا يعانون من PAH الذين تلقوا سترات السيلدينافيل بجرعات 20، 40، 80 ملغ 3 مرات في اليوم. لاحظ المرضى تحسنًا في الأعراض السريرية وزيادة في تحمل التمارين. الجرعة المعتمدة هي 20 ملغ 3 مرات يوميا. ومع ذلك، لوحظ تأثير ثابت للعلاج عند استخدام جرعة 80 ملغ 3 مرات في اليوم.

استراتيجيات العلاج الواعدة.

على الرغم من التقدم في علاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي، فإن حالتهم الوظيفية وبقائهم على قيد الحياة لا يزالون غير مرضيين. حاليًا، تتم دراسة إمكانيات التأثير على الآليات الفيزيولوجية المرضية المختلفة لتكوين المرض بشكل مكثف من أجل تحقيق أقصى قدر من التحسن في الأعراض السريرية والتشخيص. تجري دراسات المرحلة الثانية والثالثة باستخدام الأدوية التالية - منشطات ومنشطات cGMP غير المستقلة، الببتيد المعوي المستنشق الفعال للأوعية، ناهض مستقبلات البروستاسيكلين غير البروستانويد، مضادات مستقبلات الإندوثيلين المزدوجة الخاصة بالأنسجة، مثبطات التيروزين كيناز، مضادات السيروتونين.

تتم دراسة استراتيجية العلاج الجيني على نماذج تجريبية. لقد ثبت أن العلاج بالخلايا الجذعية فعال في نموذج أحادي الكروتالين للـ PH في الجرذان.

العلاج المشترك.

من المعروف أن مصطلح "العلاج المركب" يعني الاستخدام المتزامن لأكثر من فئة من الأدوية المحددة في علاج المرضى الذين يعانون من PAH، على سبيل المثال، ARE بالاشتراك مع البروستانويدات أو IFDE-5 أو أدوية جديدة أخرى.

في العديد من المراكز المتخصصة لعلاج PAH، يعد العلاج المركب هو معيار الرعاية، ولكن مدة هذا العلاج وفعاليته وسلامته ليست مفهومة تمامًا.

أظهرت سلسلة من الدراسات السريرية أن التركيبات المختلفة فعالة وآمنة. وجدت دراسة BREATHE-2 الصغيرة نسبيًا اتجاهًا نحو تحسين معايير الدورة الدموية من خلال العلاج المركب مع الإيبوبروستينول والبوسنتان.

في دراسة PACES، تمت إضافة السيلدينافيل إلى علاج الإيبوبروستينول الوريدي في 267 مريضًا يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي. بعد 12 أسبوع من العلاج، كان هناك تغيير كبير في اختبار 6-MX، وهو الوقت المناسب لتطور التدهور السريري. ولوحظت وفيات المرضى خلال فترة المراقبة فقط في مجموعة الدواء الوهمي.

من المهم التأكيد على أن الإشارة إلى العلاج المركب لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي هي عدم وجود تأثير سريري مستقر. نظرًا لخطر انخفاض ضغط الدم النظامي، يلزم اتخاذ احتياطات خاصة عند الجمع بين علاج محدد للـ PAH مع الأدوية الخافضة للضغط مثل حاصرات بيتا، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، وما إلى ذلك.

علاج عدم انتظام ضربات القلب.

مشكلة سريرية مهمة في المرضى الذين يعانون من PH هي علاج عدم انتظام ضربات القلب. بالمقارنة مع المرضى الذين يعانون من قصور القلب في البطين الأيسر (HF)، فإن حالات عدم انتظام ضربات القلب الخبيثة، مثل عدم انتظام دقات القلب البطيني، والرجفان البطيني، يتم ملاحظتها في PAH بشكل نادر. الرفرفة الأذينية أو الرجفان الأذيني يحدث بنفس القدر ويؤدي إلى تدهور سريري وتطور ظواهر قصور القلب في البطين الأيمن. يعد علاج الرفرفة الأذينية أكثر فعالية من علاج الرجفان الأذيني. تعمل استعادة الإيقاع الجيبي لدى المرضى الذين يعانون من PH على تحسين البقاء على قيد الحياة مقارنة بالمرضى الذين لديهم شكل دائم من الرجفان الأذيني، والذين توفي 80٪ منهم في غضون عامين. ومع ذلك، لا يوجد دليل من الدراسات الخاضعة للرقابة أو الملاحظات المستقبلية على أن هدف العلاج يجب أن يكون الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية المستقر. عند اختيار الأدوية المضادة لاضطراب النظم، يتم إعطاء الأفضلية لتلك التي ليس لها تأثير مؤثر في التقلص العضلي سلبي، على وجه الخصوص، الأميودارون.

فغر الحاجز الأذيني. كان الأساس المنطقي لإجراء فغر الحاجز الأذيني هو الملاحظات التي تبين أن معدل البقاء على قيد الحياة للمرضى الذين يعانون من متلازمة أيزنمينجر وIPAH مع الثقبة البيضوية المفتوحة أفضل مما هو عليه في حالة الحاجز بين الأذينين دون تغيير. يسمح إنشاء تحويلة من اليمين إلى اليسار بتخفيض متوسط ​​الضغط في الأذين الأيمن والحمل الزائد على البطين الأيمن، بالإضافة إلى زيادة التحميل المسبق على البطين الأيسر وبالتالي النتاج القلبي. في ظل الظروف التي تم إنشاؤها، يتحسن نقل 0 2، على الرغم من عدم تشبع الدم الشرياني، يتم تقليل فرط النشاط الودي. يمنع استخدام هذا الإجراء في حالة متوسط ​​الضغط الأذيني الأيمن > 20 ملم زئبقي. ش ، التشبع 0 2<80% в покое. В результате вмешательства наблюдается уменьшение синкопе, повышение толерантности к физической нагрузке. Проведение предсердной септостомии рекомендовано только больным с IV ФК (ранее также IIIФК) с частыми синкопе и/или рефрактерной правожелудочковой сердечной недостаточностью, несмотря на проводимую медикаментозную тера­пию, в т. ч. перед трансплантацией.

زرع.

أدى استخدام علاج محدد إلى تقليل الحاجة إلى عمليات الزرع بشكل كبير. لسوء الحظ، ما يقرب من 25٪ من المرضى الذين يعانون من IPAH لا يلاحظون تحسنا كبيرا في تعيين علاج محدد. يظل تشخيص المرضى الذين يعانون من III-IV FC غير مواتٍ للغاية ويعتمد على المسببات. وهكذا، في المرضى الذين يعانون من الهيئة العامة للإسكان على خلفية CTD، هو أسوأ مما كانت عليه في IPAH. لوحظ أفضل معدل للبقاء على قيد الحياة في المرضى الذين يعانون من PH على خلفية عيوب القلب الخلقية، وأسوأ تشخيص هو في مرض الانسداد الوريدي الرئوي، ورم وعائي شعري رئوي، عندما يكون العلاج الدوائي غير فعال عملياً.

يجب وضع المرضى الذين يعانون من سوء التشخيص على قائمة الانتظار لزراعة القلب والرئة أو زرع الرئة الثنائي. الإحصائيات الدقيقة للمضاعفات في شكل تطور الخلل الانقباضي في البطين الأيمن و / أو الخلل الانبساطي في البطين الأيسر غير معروفة.

وفقًا لسجل الجمعية الدولية لزراعة القلب والرئة، بالنسبة لمتلازمة أيزنمينجر بسبب عيوب بسيطة، قد يكون زرع الرئة المعزول مع التصحيح المتزامن للخلل خيارًا. في حالة عيوب البطين، يتم ملاحظة أفضل النتائج من خلال زرع مجمع القلب والرئة. البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات في المرضى الذين يعانون من PAH يبلغ متوسطه 45-50٪.

تقييم فعالية العلاج.

بعد 3-4 أشهر من بدء العلاج الدوائي، من الضروري تقييم ديناميكيات حالة المرضى الذين يعانون من PAH - الأعراض السريرية، وتحمل التمارين (تحسن المسافة في اختبار 6-MX أكثر من 380 مترًا)، FC (منظمة الصحة العالمية) ) - حتى الثاني. في حالة وجود ديناميكيات سلبية للحالة الوظيفية أو عدم وجود تغييرات، فمن الضروري إجراء تخطيط صدى القلب عبر الصدر وقسطرة القلب الأيمن. يجب مناقشة مسألة العلاج المركب المحدد في المرضى الذين يعانون من PAH عند تحديد المعلمات التالية:

- مؤشر القلب أقل من 2.4 لتر / م 2؛

- الضغط في الأذين الأيمن أكثر من 10 ملم زئبق. فن.؛

- SDLA أكثر من 30-40 ملم زئبق. فن.؛

- انخفاض في إجمالي المقاومة الوعائية الرئوية بنسبة تقل عن 30٪.

تفتح الأساليب الدوائية الحديثة التي تستخدم أدوية علاجية محددة (مضادات مستقبلات الإندوثيلين، ومثبطات إنزيم الفوسفوديستراز من النوع 5، والبروستاجلاندين) ومجموعاتها آفاقًا جديدة للعلاج الفعال للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي وتحسين تشخيصهم. ومع ذلك، فهي جميعها باهظة الثمن، ويتم تضمينها في الخارج في برامج خاصة لتوفير الأدوية لهذه الفئة من المرضى.

تتمثل المشكلة الحادة اليوم في توفير الرعاية التفضيلية للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني بمساعدة مصادر التمويل العامة. يمكن لحلها الفوري أن يغير الوضع بشكل كبير في علاج المرضى الذين يعانون من PAH في بلدنا.

دي. ساديكوفا

جامعة كازان الطبية الحكومية

ساديكوفا دينارا إلجيزاروفنا - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ مشارك في قسم طب الأطفال بالمستشفى مع دورات في طب الأطفال الخارجي والتعليم العالي

الأدب:

1. مارتينيوك تي في، تشازوفا آي إي، ناكونيشنيكوف إس إن. ارتفاع ضغط الدم الرئوي: القضايا الحالية للتشخيص والعلاج. - فارماتيكا. - 2012. - رقم 5 (238). - ص 52-56.

3. إرشادات لتشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي. فرقة العمل لتشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي في ECS وERS، التي أقرتها ISHLT // يورو. قلب. ج. - 2009. - المجلد. 30. - ص2493-537.

4. ريتش إس، سيديتس إم، دودين إي وآخرون. آل. التأثيرات قصيرة المدى للديجوكسين في المرضى الذين يعانون من خلل في البطين الأيمن من ارتفاع ضغط الدم الرئوي // الصدر. - 1998. - المجلد. 114. - ص 787-92.

5. أولشيفسكي إتش، سيمونو جي، جالي إن وآخرون. آل. استنشاق إيلوبروست في ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد // N. Engl. جيه ميد. - 2002. - المجلد. 347. - ص322-9.

6. ماكلولين دبليو، أوديز آر جيه، فروست إيه وآخرون. آل. دراسة عشوائية لإضافة الإيلوبروست المستنشق إلى البوسنتان الموجود في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي // صباحا. جيه ريسبير. الحرجة. رعاية ميد. - 2006. - المجلد. 174. - ص1257-63.

7. لانج آي، جوميز-سانشيز إم، كنوسي إم وآخرون. آل. فعالية الصوديوم تريبروستينيل تحت الجلد على المدى الطويل في ارتفاع ضغط الدم الرئوي // الصدر. - 2006. - المجلد. 129. - ص1636-43.

8. جالي إن، هامبرت إم، فاشيري جيه إل. وآخرون. آل. تأثير الصوديوم beraprost، وهو التناظرية بروستاسيكلين عن طريق الفم، في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي: تجربة عشوائية مزدوجة التعمية التي تسيطر عليها وهمي // JACC. - 2002. - المجلد. 39. - ص1496-502.

9. روبن إل جيه، ميندوزا جيه، هود إم وآخرون. آل. علاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي مع البروستاسيكلين الوريدي المستمر (إيبوبروستينول). نتائج تجربة عشوائية // آن. المتدرب. ميد. - 1990. - المجلد. 11. - ص485-91.

10. جالي إن، روبين يو، جانسا بي وآخرون. آل. علاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي أعراض خفيفة مع بوسنتان (دراسة مبكرة): تجربة مزدوجة التعمية، عشوائية، تسيطر عليها // لانسيت. - 2008. - المجلد. 371. - ص2093-2100.

11. روبن إل جيه، باديش دي بي، بارست آر جيه وآخرون. آل. علاج بوسنتان لارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي // N. Engl. جيه ميد. - 2002. - 346. - ص 896-903.

12. همبرت إم، بارست آر جيه، روبنز آي إم. وآخرون. آل. مزيج من البوسنتان والإيبوبروستينول في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي: BREATHE-2 // Eur. تنفس. ج.- 2004.- المجلد. 24.-353-9.

13. جالي إن، روبين إل جيه، جانسا بي وآخرون. آل. علاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي أعراض خفيفة مع بوسنتان (دراسة مبكرة): تجربة مزدوجة التعمية، عشوائية، تسيطر عليها // لانسيت. - 2008. - المجلد. 371. - ص2093-100.

14. همبرت م.، سيجال إي إس، كيلي دي جي. وآخرون. آل. نتائج المراقبة الأوروبية بعد التسويق للبوسنتان في ارتفاع ضغط الدم الرئوي // يورو. تنفس. ج. - 2007. - المجلد. 30، رقم 2. - ص 338-44.

15. بارست آر جيه، لانجلبين دي، باديش دي وآخرون. آل. علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي مع مضادات مستقبلات endothelin-A الانتقائية، sitaxsentan // JACC. - 2006. - المجلد. 47. - ص2049-56.

16. غفراني إتش.إيه.، روز إف.، شيرمولي آر.تي. وآخرون. آل. سيلدينافيل عن طريق الفم كعلاج مساعد طويل الأمد للإيلوبروست المستنشق في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي الشديد // J. Am. كول. com.cardiol. - 2003. - المجلد. 42. - ص158-164.

17. ميشيلاكيس بي كيه، تيمتشاك دبليو، نوجا إم وآخرون. آل. العلاج طويل الأمد باستخدام عقار السيلدينافيل عن طريق الفم آمن ويحسن القدرة الوظيفية وديناميكا الدم لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي // الدورة الدموية. - 2003. - المجلد. 108. - ص2066-9.

18. غفراني إتش.إيه.، روز إف.، شيرمولي آر.تي. وآخرون. آل. سيلدينافيل عن طريق الفم كعلاج مساعد طويل الأمد للإيلوبروست المستنشق في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي الشديد // JACC. - 2003. - المجلد. 42.-ص158-64.

19. جالي ن.، بروندج ب.، غفراني هـ.أ. وآخرون. آل. علاج تادالافيل لارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي // الدورة الدموية. - 2009. - المجلد. 119. - ص2894-903.

20. مارتينيوك تي في، ناكونيتشنيكوف إس إن، تشازوفا آي إي. فرص جديدة في علاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي: التوصيات الأوروبية 2009 // علاج القلب والأوعية الدموية والوقاية منها. - 2010. - رقم 2. - ص 86-99.

21. ساندوفال جيه، كاسبار جيه، بوليدو تي وآخرون. آل. متدرج تمدد البالون فغر الحاجز الأذيني في ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي الشديد // JACC. - 1998. - المجلد. 32. - ص297-304.

22. ترولوك إي آر، إدواردز إل بي، تايلور دي أو. وآخرون. آل. سجل الجمعية الدولية لزراعة القلب والرئة // ج. القلب. رئة. زرع اعضاء. - 2006. - المجلد. 25.-ص880-92.

3. الاختبار الدوائي للأيزوبروتيرينول الذي يسبب زيادة في معدل ضربات القلب وانقباض عضلة القلب.

تعتمد الاختبارات الدوائية الأخرى المقبولة عمومًا على استفزاز نقص التروية عن طريق تغيير نبرة الشرايين التاجية - توسعها (ديبيريدومول) أو تضييقها (إرغوميترين). لكل طريقة من طرق اختبار الإجهاد، يمكن استخدام طرق مختلفة لتسجيل نقص التروية: 1) تخطيط كهربية القلب؛ 2) التصوير الومضاني لعضلة القلب. 3) تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد.

مؤشرات اختبارات الإجهاد هي: 1) تشخيص مرض الشريان التاجي في متلازمة الألم غير النمطية، والتغيرات غير المحددة في تخطيط القلب وHLP في غياب الألم الذبحي النموذجي؛ 2) التحديد الكمي للاحتياطي التاجي والحالة الوظيفية لنظام القلب والأوعية الدموية ككل لتقييم التشخيص وتكتيكات العلاج وتوصيات العمل. 3) تحسين اختيار الأدوية المضادة للذبحة الصدرية.

موانع الاستعمال المطلقة هي: 1) احتشاء عضلة القلب المبكر والذبحة الصدرية غير المستقرة. 2) انتهاكات خطيرة لإيقاع القلب والتوصيل. 3) فشل القلب والجهاز التنفسي الشديد، واختبارات التمرين - أيضا التهاب الوريد الخثاري الحاد.

موانع الاستعمال الرئيسية هي: ارتفاع ضغط الدم الشرياني (أكثر من 200/130 ملم زئبق)، عدم انتظام دقات القلب أكثر من 100 لكل دقيقة، عدم انتظام ضربات القلب الشديد وتاريخ الإغماء.

اختبارات الإجهاد مع التحكم في تخطيط كهربية القلب غير مناسبة لحصار فرع الحزمة، وذلك بسبب عدم القدرة على تقييم التغيرات في الجزء الأخير من المجمع البطيني.

في الممارسة السريرية، يتم استخدام الاختبارات البسيطة على نطاق واسع مع زيادة الجرعة في قوة النشاط البدني التي يحددها الباحث على مقياس عمل الدراجة أو جهاز المشي مع التحكم في تخطيط كهربية القلب. طوال فترات الحمل والراحة، تتم مراقبة الأعراض والعلامات السريرية وضغط الدم وتخطيط القلب (معدل ضربات القلب واضطرابات الإيقاع والتوصيل والتغيرات في المجمع البطيني).

استخدم اختبارات دون الحد الأقصى أو العتبة. يبلغ الحمل دون الأقصى 75-85% من الحد الأقصى، أي الحمل الذي يتم فيه تحقيق القدرة الهوائية القصوى، ويقدر بغياب زيادة أخرى في امتصاص الأكسجين. يعتمد تحديد مستوى الحمل دون الأقصى، والذي يعتمد على العمر والجنس، على وجود علاقة وثيقة بين امتصاص الأكسجين و MOS ومعدل ضربات القلب. يتم الحكم عليه من خلال الوصول إلى معدل ضربات قلب معين، والذي يتم تحديده من خلال جداول أو مخططات خاصة، على أساس العمر والجنس، أو ما يقرب من 220 ناقص العمر للرجال و 200 ناقص العمر للنساء. إذا ظهرت معايير إيقاف الاختبار قبل الوصول إلى المستوى دون الأقصى لمعدل ضربات القلب، فإنها تعتبر العتبة.

معايير الاختبار الإيجابي هي العلامات التالية للاستجابة الإقفارية: 1) حدوث أثناء أو مباشرة بعد تحميل هجوم الذبحة الصدرية؛ 2) انخفاض في ضغط الدم الانقباضي بأكثر من 15 ملم زئبق. 3) انخفاض مقطع ST ذو الشكل الأفقي أو المائل > 1 مم (ما يسمى بانخفاض النوع الإقفاري) الذي يستمر > 0.08 ثانية، على الأقل في سلك تخطيط كهربية القلب واحد؛ 4) ارتفاع الجزء ST > 1 مم؛ 5) مدة تسجيل النزوح أكثر من 3 دقائق. يشير بعض المؤلفين إلى علامات نقص التروية على أنها زيادة في سعة موجة R، بسبب انتهاك حركة جدران البطين الأيسر أو زيادة في ضغط الدم من طرف إلى طرف وحجم النهاية بسبب الخلل الإقفاري.

يتم إيقاف الاختبار أيضًا عندما تظهر معايير أخرى لعدم كفاية الحمل: 1) سريري - ضيق في التنفس، ضعف، دوخة، زرقة، تعرق، زيادة حادة في ضغط الدم (أكثر من 230/130 ملم زئبق)؛ 2) تخطيط كهربية القلب - انقباض بطيني متكرر (أكثر من 1:10) وعدم انتظام دقات القلب الانتيابي وعدم انتظام ضربات القلب واضطرابات التوصيل وتعميق وتوسيع موجات Q و QS وانخفاض في سعة موجة R. تعتبر هذه التغييرات في تخطيط كهربية القلب غير محددة ل IHD. إن الانقلاب (تشكيل سلبي) والارتداد (إيجابية السلبية الأولية) لا تعتبر موجات T سببًا لإنهاء الاختبار.

يعتبر الاختبار سلبيًا عند الوصول إلى معدل ضربات القلب دون الحد الأقصى في غياب العلامات السريرية وتخطيط كهربية القلب لنقص تروية عضلة القلب وغير مفيد (غير مؤكد) عند إنهائه قبل الأوان بسبب ظهور علامات عدم كفاية الحمل غير المرتبطة بنقص التروية وكذلك رفض المريض مواصلة الدراسة.

إن خطر حدوث نتائج سلبية أثناء اختبار التمرينات منخفض جدًا، حوالي حالة وفاة واحدة في 20000 دراسة ونوبة قلبية واحدة في 3000 دراسة.

تتراوح حساسية اختبار الإجهاد مع التحكم في تخطيط كهربية القلب، أي النسبة المئوية للنتائج الإيجابية بين المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي والتي تم التحقق منها عن طريق تصوير الأوعية التاجية، من 65 إلى 75. وفي حالة الإصابة بثلاثة أوعية، تكون حساسية اختبار الإجهاد أعلى بكثير من مع سفينة واحدة.

خصوصيته، أي أن نسبة النتائج السلبية بين الأشخاص الذين لا يعانون من مرض الشريان التاجي، تقع تقريبًا في نفس النطاق (70-80٪).

عند تقييم احتمالية الإصابة بمرض الشريان التاجي في حالات نتيجة الاختبار الإيجابية، من الضروري أن تأخذ في الاعتبار طبيعة المظاهر السريرية للمرض. لذلك، في المرضى الذين يعانون من نوبات الذبحة الصدرية النموذجية، تبلغ النسبة 98٪، مع ألم غير نمطي في الصدر - 88٪، مع ألم غير ذبحي - 44٪ وفي غياب متلازمة الألم - 33٪.

نظرًا لأن انخفاض شريحة ST أثناء التمرين ليس علامة مرضية تمامًا لقصور الشريان التاجي ويشير فقط إلى التغيرات في استقلاب عضلة القلب، والتي قد تكون أيضًا ذات أصل غير تاجي، فمن الممكن حدوث نتائج اختبار إيجابية كاذبة. يصل تواترها إلى 10-15٪ ويزداد في حالة وجود تغييرات أولية في مقطع ST وموجة T أثناء الراحة، بما في ذلك تلك المرتبطة بتناول جليكوسيدات القلب والأدوية الأخرى، وكذلك عند النساء الشابات. يتناقص احتمال الحصول على نتيجة إيجابية كاذبة مع زيادة شدة الاكتئاب الإقفاري في مقطع ST - أكثر من 2 مم. يوصى بهذا المعيار من قبل عدد من الخبراء بدلاً من > 1 مم، ومع ذلك، فإن زيادة خصوصية الطريقة تقلل من حساسيتها.

الأسباب الرئيسية للنتائج الإيجابية الكاذبة هي: 1) متلازمة فرط التعاطف مع خلل التوتر العضلي العصبي، وتدلي الصمام التاجي وغيرها من الحالات (في الوقت نفسه، لا تعتمد تغييرات تخطيط القلب على معدل ضربات القلب، وتحدث في بداية الحمل وتختفي أثناء حدوثه). استمرار)؛ 2) نقص بوتاسيوم الدم داخل الخلايا، بما في ذلك تطوير أثناء فرط التنفس بسبب قلاء الجهاز التنفسي. 3) نقص الأكسجة الشديد (على سبيل المثال، مع فقر الدم)؛ 4) انخفاض MOS واضطرابات دوران الأوعية الدقيقة في أمراض عضلة القلب غير التاجية وعيوب القلب وما إلى ذلك.

ولوحظت نتائج سلبية كاذبة في 4-14٪ من الحالات. أسبابها الرئيسية هي: 1) شدة طفيفة لتصلب الشرايين التاجية (تضيق< 50 % и хорошее развитие коллатералей); 2) нивелировка признаков ишемии при их локализации на противоположных стенках левого желудочка; 3) наличие исходных изменений сегмента ST и зубца Т; 4) предварительное лечение антиангинальными препаратами.

إذا كان هناك شك في صحة النتيجة السلبية لاختبار تخطيط كهربية القلب مع النشاط البدني، وكذلك إذا لم تكن مفيدة، فيجب اللجوء إلى اختبارات أخرى، على وجه الخصوص، اختبار تنظيم ضربات القلب عبر المريء واختبار ديبيريدامول مع تخطيط كهربية القلب أو التصوير الومضي، الشريان التاجي تصوير الأوعية.

يشار إلى استخدام سرعة المريء لتشخيص مرض الشريان التاجي من أجل: 1) نتيجة مشكوك فيها أو غير مؤكدة لاختبار التمرين، على سبيل المثال، إنهائها بسبب زيادة ضغط الدم؛ 2) استحالة ممارسة النشاط البدني بسبب أمراض الأوعية أو المفاصل أو عضلات الأطراف السفلية وتثبيط المرضى.

إن حساسيتها ونوعيتها عند استخدام التحكم في تخطيط كهربية القلب هي نفسها المستخدمة في اختبارات التمرين. العيب هو بعض الانزعاج للمريض المرتبط بإدخال القطب الكهربائي وأحيانًا بالتحفيز نفسه.

تُستخدم الاختبارات الدوائية باستخدام الأيزوبروتيرينول (إيزادرين) والديبيريدامول لتشخيص مرض الشريان التاجي في نفس حالات تنظيم ضربات القلب. يزيد إيسادرين (إيزوبروتيرينول)، الذي يحفز المستقبلات الأدرينالية B1 وB2، من استهلاك الأكسجين في عضلة القلب، مما قد يسبب نقص التروية في تضيق الشرايين التاجية.

يسبب ديبيريدامول (كورانتيل، بيرسانثين) توسع الشريان التاجي عن طريق تثبيط نازعة أمين الأدينوزين وتراكم أدينوزين موسع الأوعية الدموية القوي. في ظل وجود تضيق كبير من الناحية الديناميكية الدموية، فإن هذا يؤدي إلى "سرقة بين التاجيين" وتطور الدم.

إن حساسية كلا الاختبارين الدوائيين مع التحكم في تخطيط كهربية القلب تشبه اختبارات النشاط البدني، والخصوصية أعلى قليلاً - 78-93٪.

يعتمد اختبار الإرغومترين على قدرة قلويد الإرجوت هذا على التسبب في نقص تروية عضلة القلب عن طريق تشنج الشريان التاجي بسبب تحفيز مستقبلات هرمون السيروتونين وربما مستقبلات الأدرينالية. في هذا الصدد، يتم استخدامه لتشخيص نشأة أو مكون الذبحة الصدرية التشنجية الوعائية. يتم إعطاء الدواء عن طريق الوريد في تيار كسور، عادة 0.05-0.15-0.3 ملغ (لا يزيد عن 0.5 ملغ في المجموع). يعتبر حدوث نوبة ذبحية مع ارتفاع الجزء ST نتيجة لتشنج الشريان التاجي الكبير تحت النخاب، وهو سمة من سمات ذبحة برنزميتال.

يعزى الألم الذبحي المرتبط بانخفاض الجزء ST إلى تشنج الشرايين التاجية الصغيرة كسبب للذبحة الصدرية التلقائية أو أحد مكونات الذبحة الصدرية الجهدية. لوقف رد الفعل التشنجي، يتم استخدام النتروجليسرين، الذي له تأثير مباشر على توسيع الشرايين التاجية الكبيرة. ومع ذلك، فإنه غير فعال في حالة تشنج الأوعية الدموية الصغيرة. نظرًا لحقيقة أن تشنج الشريان التاجي المستحث يمكن أن يكون مقاومًا للنيتروجليسرين تحت اللسان ولا يختفي إلا بعد تناول هذا الدواء أو نيفيديبين (كورينفار) داخل التاجي ، يوصى بإجراء اختبار الإرغومترين فقط أثناء تصوير الأوعية التاجية. يرتبط الاختبار بزيادة خطر الإصابة بمضاعفات حادة مرتبطة بنقص التروية، حتى عدم انتظام ضربات القلب واضطرابات التوصيل، بالإضافة إلى احتشاء عضلة القلب. وهذا يمنع استخدامه على نطاق واسع، على الرغم من قيمته التشخيصية العالية مقارنة بالاختبارات الأخرى.

تزيد حساسية ونوعية جميع اختبارات الإجهاد إلى 80-90% عند استخدام التصوير الومضي لعضلة القلب مع 201T1 للكشف عن البؤر الإقفارية.

تصوير الكورونا

تصوير الأوعية التاجية هو "المعيار الذهبي" المعترف به للكشف عن أمراض القلب التاجية أو استبعادها. يسمح لك بتحديد مدى خطورة تضيق الشرايين التاجية وتوطينها وعدد الشرايين التاجية المتضيقة بشكل كبير (معيار هذا التضييق هو انخفاض مساحة التجويف بأكثر من 70٪)

في ثلاثينيات القرن الماضي، بدأ فيرنر فورسمان (فيرنر فورسمان) كورناند وريتشاردز (كورناند وريتشاردز) في استخدام قسطرة القلب لأول مرة كوسيلة لتشخيص أمراض القلب، مما شكل خطوة ثورية حددت الآفاق والاتجاهات من أجل تطور الطب لعدة عقود قادمة، أصبح من الممكن إجراء دراسة غازية للأوعية الدموية، مما جعل من الممكن الحصول على تصورها أثناء الحياة. في عام 1958، تم إجراء أول تصوير انتقائي للأوعية التاجية أثناء الحياة في عيادة كليفلاند (الولايات المتحدة الأمريكية). حدث ذلك عن طريق الصدفة، أثناء إجراء قسطرة القلب لمريض مصاب بمرض الصمام الأبهري، دخلت القسطرة الشريان التاجي الأيمن للمريض بدلاً من المرور عبر الصمام. كان الدكتور ماسون سونز، طبيب قلب الأطفال الذي أجرى هذه الدراسة، مرعوبًا من توقع حدوث رجفان قلبي حيث تملأ مادة التباين الشريان التاجي لمدة 30 ثانية. ولكن عندما لم يحدث ذلك، أدرك الدكتور سونز أنه يمكن مقارنة الشرايين التاجية في الجسم الحي دون تعريض حياة المريض للخطر. بعد ذلك، يتذكر ماسون سونز: «في تلك الليلة أدركت أنه تم العثور أخيرًا على طريقة تشخيصية تحدد الركيزة التشريحية لمرض الشريان التاجي». كان عمله الإبداعي إنجازًا كبيرًا، حيث مكن لأول مرة من وضع تشخيص دقيق لمرض الشريان التاجي ووضع الأساس لعمليات إعادة تكوين الأوعية الدموية لعضلة القلب: أولاً لجراحة مجازة الشريان التاجي، وبعد ذلك لرأب الأوعية التاجية. في عام 1967، قام الدكتور ملفين جودكينز بتعديل تقنية تصوير الأوعية التاجية من تلك التي استخدمها سونيز. فقد أدخل القسطرة من خلال ثقب عن طريق الجلد في الشريان الفخذي أسفل الفخذ مباشرة، في حين أجرى سونيز الإجراء الأكثر تعقيدًا وصدمة بإدخال قسطرة في الشريان الفخذي. الذراع من خلال الشريان العضدي المفتوح جراحياً. يقتصر استخدام هذه التقنية على المرضى الذين يعانون من آفات متزامنة لتصلب الشرايين الفخذية، وكذلك في حالات الموقع غير الطبيعي للشرايين التاجية. وفي هذه الحالات، يتم استخدام السونز يشار إلى هذه التقنية، والتي تنطوي على إدخال قسطرة من خلال الشريان العضدي الأيمن المكشوف.

التخدير غير مطلوب. عشية CAG، يتم إلغاء الأدوية، وخاصة حاصرات B. بعد إدخال القسطرة، يتم حقن 5000 وحدة من الهيبارين في وقت واحد في السرير الشرياني. يتم تنفيذ جميع مراحل قسطرة الشرايين التاجية ومقارنتها تحت مراقبة مستمرة لتخطيط كهربية القلب مع التحديد الدوري للضغط في الأوعية. يتم حقن عامل التباين بالأشعة السينية في الشريان التاجي الأيسر بكمية 4-6 مل بمعدل 4 مل/ثانية، وفي الشريان الأيمن 3-4 مل بمعدل 3 مل/ثانية. يتم إجراء البحث في عدة توقعات. كاج. يتم دمجها دائمًا مع قسطرة البطين الأيسر وتصوير البطين.

من بين المضاعفات هناك الجلطات الدموية والنزيف من موقع ثقب الوعاء وتشكيل تمدد الأوعية الدموية الكاذبة، والتي يتم ملاحظتها في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الشديد وارتفاع ضغط الدم الشرياني والذبحة الصدرية غير المستقرة وعدم انتظام ضربات القلب. في 0.33٪ من الحالات، يتطور احتشاء عضلة القلب الحاد، في 0.9٪ - الرجفان البطيني. الوفيات 0.24% في مختبر تصوير الأوعية الدموية المجهز تجهيزًا جيدًا حيث يتم إجراء الفحص من قبل طبيب ذي خبرة، تكون نسبة الخطر على الحياة أقل من 0.1% (أي الوفاة أقل من 1 في 1000 فحص). يتم تسجيل أقل عدد من المضاعفات الناجمة عن تصوير الأوعية التاجية في تلك المؤسسات التي يتم فيها إجراء ما لا يقل عن 200 فحص خلال العام. في الذبحة الصدرية الشديدة مع ضعف وظيفة البطين الأيسر لدى كبار السن، يرتفع خطر الوفاة أثناء تصوير الأوعية التاجية إلى 1٪.

موانع مطلقة لتصوير الأوعية التاجية هي:

1) الظروف المحمومة.

2) آفات شديدة من الأجهزة متني.

3) انتهاكات خطيرة لإيقاع تقلصات القلب.

4) تضخم القلب الشديد مع قصور القلب النغمي.

5) انتهاك حاد للدورة الدماغية.

6) كثرة الحمر غير القابلة للعلاج.

7) فرط الحساسية لمستحضرات اليود.

كان تطوير وتطوير طريقة تصوير الأوعية التاجية الانتقائية هو الحافز الأكبر لاستخدام الطرق الجراحية لعلاج مرض الشريان التاجي. نظرًا لأن مسألة تطعيم مجازة الشريان التاجي لا يمكن حلها بدون بيانات تصوير الأوعية الدموية، فإن تطوير جراحة الشريان التاجي سيكون مستحيلًا بدون تصوير الأوعية التاجية الانتقائي.

إن الاستخدام الواسع النطاق لتصوير الأوعية التاجية الانتقائية والتدخلات الجراحية على الشرايين التاجية للقلب في السنوات الأخيرة قد أتاح دراسة السمات التشريحية للدورة التاجية لشخص حي، لتطوير تشريح وظيفي لشرايين القلب في فيما يتعلق بعمليات إعادة الأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية.

تفرض التدخلات على الشرايين التاجية للأغراض التشخيصية والعلاجية متطلبات متزايدة على دراسة الأوعية على مستويات مختلفة، مع الأخذ في الاعتبار متغيراتها، والشذوذات التنموية، والعيار، وزوايا الانطلاق، والوصلات الجانبية المحتملة، فضلاً عن توقعاتها وعلاقاتها مع المحيطين بها. التشكيلات.

تم تقسيم الشرايين التاجية اليمنى واليسرى بشكل مشروط إلى ثلاثة وسبعة أجزاء على التوالي.

هناك ثلاثة أجزاء في الشريان التاجي الأيمن:

قطعة من الشريان من الفم إلى الفرع - شريان الحافة الحادة للقلب (طوله من 2 إلى 3.5 سم)؛

قسم الشريان من فرع الحافة الحادة للقلب إلى أصل الفرع الخلفي بين البطينين للشريان التاجي الأيمن (الطول 2.2-3.8 سم) ؛

الفرع الخلفي بين البطينين للشريان التاجي الأيمن. وفقا لبياناتنا، فقط في 14٪ من المرضى وصل إلى قمة القلب، وهو متفاغر مع الفرع البطيني الأمامي للشريان التاجي الأيسر.

يعاني الشريان التاجي الأيمن لدى معظم المرضى من نوع رئيسي من الانقسام ويلعب دورًا مهمًا في الأوعية الدموية للقلب، وخاصة سطح الحجاب الحاجز الخلفي. في 25٪ من المرضى في إمدادات الدم إلى عضلة القلب، تم الكشف عن غلبة الشريان التاجي الأيمن.

هناك سبعة أجزاء في الشريان التاجي الأيسر:

تم تحديد الجزء الأولي من الشريان التاجي الأيسر من الفم إلى مكان الانقسام إلى الفروع الرئيسية بالجزء الأول، ويبلغ طوله من 0.7 إلى 1.8 سم.

يتم تقسيم أول 4 سم من الفرع بين البطينين الأمامي للشريان التاجي الأيسر إلى جزأين يبلغ طول كل منهما 2 سم - الجزءان الثاني والثالث. يتراوح قطر الجزء الثاني من الشريان من 2 إلى 4.5 ملم

· الجزء البعيد من الفرع بين البطينين الأمامي هو الجزء الرابع. يمكن أن ينتهي عند قمة القلب، ولكن عادة (وفقًا لملاحظاتنا، في 80٪ من المرضى) يستمر على السطح الحجابي للقلب، حيث يلتقي بالفروع الطرفية للفرع الخلفي بين البطينين للشريان التاجي الأيمن ويشارك في الأوعية الدموية لسطح الحجاب الحاجز للقلب.

يغلف فرع الشريان التاجي الأيسر إلى نقطة منشأ فرع الحافة الحادة للقلب - الجزء V (الطول 1.8-2.6 سم).

غالبًا ما يتم تمثيل القسم البعيد من الفرع المنعطف للشريان التاجي الأيسر بواسطة شريان الحافة المنفرجة للقلب - يغادر الجزء السادس بزاوية قائمة بالنسبة للجذع الرئيسي ويصل إلى قمة القلب عند 47.2 %.

· يمتد الفرع القطري للشريان التاجي الأيسر (الجزء السابع) على طول السطح الأمامي للبطين الأيسر إلى الأسفل وإلى اليمين، ثم يغوص في عضلة القلب. قطر الجزء الأولي من 1 إلى 3 ملم. يبلغ قطر الوعاء أقل من 1 مم، ويتم التعبير عنه قليلاً ويُعتبر في أغلب الأحيان أحد الفروع العضلية للفرع البطيني الأمامي للشريان التاجي الأيسر.

جيوب الشريان الأورطي، التي تغادر منها الشرايين التاجية، يقترح جيمس (1961) تسمية الجيوب التاجية اليمنى واليسرى. تقع فتحات الشرايين التاجية في بصلة الأبهر الصاعد على مستوى الحواف الحرة للصمامات الأبهرية الهلالية أو فوقها أو أسفلها بمقدار 2-3 سم (V. V. Kovanov and T. I. Anikina، 1974). مع موقع مرتفع في وقت انقباض البطين الأيسر، يكون الفم تحت تأثير تيار من الدم، ولا يتم تغطيته بحافة الصمام الهلالي. وفقا ل A. V. Smolyannikov و T. A. Naddachina (1964)، قد يكون هذا أحد أسباب تطور مرض التصلب التاجي.

العلاج التخثر. العلامات المهمة عمليًا لموت الخلايا العضلية هي أنشطة الإنزيمات - AST، CPK، LDH. الجدول 4: بعض مؤشرات طيف الدهون في مصل الدم لدى الرجال في كاتايسك، والمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني من الدرجة الأولى والثانية وأمراض القلب التاجية، مجموعات مؤشرات M±m إجمالي الكوليسترول، N - 5.2-6.5 مليمول / لتر الدهون الثلاثية، N - 0,51-1.86 مليمول/لتر...

الطبقة الوظيفية للفرنك السويسري. 12. يمكن صياغة التشخيص الأولي على النحو التالي: الأولي: ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الثالثة، المرحلة الثالثة، مجموعة شديدة الخطورة للمضاعفات. المضاعفات: مرض نقص تروية القلب: الذبحة الصدرية المستقرة من الدرجة الرابعة الوظيفية. قصور القلب المزمن المرحلة الأولى، الدرجة الوظيفية الثانية. ثانيا. خطة اضافية...

علاج بالعقاقير. يوصف العلاج عن طريق دورات متكررة تحت مراقبة مستوى الدهون في مصل الدم (الكوليسترول والدهون الثلاثية وما إلى ذلك) حتى تأثير التحلل الدهني المستمر مرض القلب التاجي انقطاع وصول الدم إلى عضلة القلب في...

في تشخيص مرض IHD، يتم استخدام اختبارات الإجهاد الوظيفية. وهي مقسمة إلى اختبارات تعمل على تحسين التمثيل الغذائي في عضلة القلب (اختبار مع البوتاسيوم، أوبزيدان، مستحضرات راوولفيا، أمبوسكس)، وتحسين الدورة الدموية التاجية (اختبارات مع النتروجليسرين)، وزيادة الحمل على عضلة القلب وطلب الأوكسجين في عضلة القلب (اختبار مع النشاط البدني).
اختبارات المخدرات توصف اختبارات المخدرات للمرضى الذين يشتبه في إصابتهم بمرض الشريان التاجي ومع وجود جزء متغير من مجمع البطين. قبل إعطاء الدواء، يتم تسجيل مخطط كهربية القلب الأولي، وبعد إعطاءه - يتم تسجيل تخطيط كهربية القلب للتحكم.
اختبار البوتاسيوم: عند إعطاء البوتاسيوم للمرضى الذين يعانون من اضطرابات التمثيل الغذائي في عضلة القلب، هناك تحسن في عمليات التمثيل الغذائي وتطبيع الجزء الأخير من المجمع البطيني. ولذلك، يحدث اختبار إيجابي مع الاضطرابات الوظيفية في عضلة القلب. هو بطلان اختبار البوتاسيوم في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عاما، والمرضى الذين يعانون من ضعف التوصيل الأذيني البطيني وداخل البطينات. بعد تناول وجبة إفطار خفيفة، يعطى المريض 5-6 جرام من كلوريد البوتاسيوم مذابًا في 100 مل من الماء. يتم فحص تخطيط القلب (ECG) بعد 30، 60، 90 دقيقة.
اختبار النتروجليسرين: عند إعطاء النتروجليسرين للمرضى الذين يعانون من مرض القلب التاجي، يلاحظ تحسن في الجزء الأخير من المجمع البطيني. ولذلك فإن الاختبار الإيجابي يشير إلى وجود مرض الشريان التاجي. يعطى المريض 2-3 قطرات من محلول 1% من النتروجليسرين تحت اللسان أو قرص واحد من النتروجليسرين. يتم إجراء تخطيط كهربية القلب (ECG) بعد 5 و 10 دقائق. لمنع التفاعلات الغروية، يتم إجراء الاختبار في وضع أفقي.
اختبار مع obzidan.الاختبار إيجابي للاضطرابات الوظيفية للقلب ويرتبط بحصار مستقبلات الأدرينالية β 1 - β 2. يتم إجراء الاختبار في الصباح على معدة فارغة، ويعطى المريض 40-60 ملغ من أوبزيدان أو أنابريلين. يتم إجراء تخطيط كهربية القلب (ECG) بعد 30، 60، 90 دقيقة من تناول الدواء.
اختبار مع الأيزوبرينالين، يحفز الدواء المستقبلات الأدرينالية β 1 و β 2، ويزيد من معدل ضربات القلب وطلب الأكسجين في عضلة القلب. يتم تخفيف إيزوبرينالين (إيزادرين) 0.5 مجم (أمبولة واحدة) في 250 مل من محلول ملحي أو محلول جلوكوز 5٪. يتم إعطاء الدواء بالتنقيط عن طريق الوريد - ولكن حتى يصل معدل ضربات القلب إلى 130-140 نبضة (بشكل أكثر دقة، حتى تردد دون الحد الأقصى يبلغ 200 - عمر بالسنوات). بعد الوصول إلى معدل ضربات القلب المطلوب، احتفظ به لمدة 3 دقائق. بعد انتهاء الاختبار وبعد 5 و 10 دقائق، يتم إجراء تخطيط كهربية القلب (ECG) للتحكم. يتم تقييم العينة بنفس الطريقة المتبعة في اختبار التمرين. خلال الاختبار، يمكن ملاحظة ارتفاع ضغط الدم الشرياني وانقباض البطين. يتم إجراء الاختبار في قسم متخصص.
اختبار الإرغوميترين: يزيد الإرغوميترين من قوة العضلات الملساء، بما في ذلك الأوعية التاجية، ويكشف عن الذبحة الصدرية المتغيرة لبرينزميتال. يتم إعطاء الإرغوميترين عن طريق الوريد بجرعة 0.15 و 0.3 ملغ، ويجب أن يكون هناك استراحة مدتها 5 دقائق بين الحقن. يتم إجراء الاختبار تحت مراقبة تخطيط القلب المستمر أثناء الاختبار وبعد 15 دقيقة من اكتماله.
تقييم العينة هو نفسه عند إجراء قياس أداء الدراجة. يتم إجراء الاختبار في قسم متخصص.
اختبار مع الدقات (ديبيريدامول) الدواء هو موسع الأوعية الدموية قوية، ويوسع

الشرايين التاجية تتأثر بتصلب الشرايين ولا تتوسع تلك التي ضاقت بسبب تصلب الشرايين. ونتيجة لذلك، هناك انخفاض أكبر في تدفق الدم في المناطق الإقفارية لعضلة القلب، وهو ما يُعرف بظاهرة السرقة ويتجلى في نوبة الذبحة الصدرية أو تغيير في مخطط كهربية القلب من النوع الإقفاري.
يتم إعطاء ديبيريدامول (كورانتيل) عن طريق الوريد بمعدل 0.75 ملغ لكل 1 كجم من وزن الجسم. الجرعة المقدرة مقسمة بشكل مشروط إلى 3 أجزاء. يتم إعطاء الثلث الأول من الجرعة خلال 3 دقائق، والثلث الثاني خلال 7 دقائق. في حالة ظهور نوبة الذبحة الصدرية أو تغيرات في تخطيط القلب من النوع الهسكي، يجب إيقاف تناول الدواء الإضافي، إذا لم تكن موجودة، يتم إعطاء الجزء الثالث من الجرعة في 5 دقائق. عند حدوث نوبة الذبحة الصدرية، يتم إعطاء قرص نتروجليسرين تحت اللسان ويتم حقن 5-10 مل من محلول أمينوفيلين 0.24٪ عن طريق الوريد. يوفيلين هو خصم فسيولوجي للديبيريدامول. يتم إجراء الاختبارات في الحالات التي يكون فيها ذلك مستحيلاً ...

يزيد داء السكري والتدخين والتاريخ العائلي وفرط بروتينات الدم الدهنية والشيخوخة من احتمالية أن يكون سبب ألم الصدر هو نقص تروية عضلة القلب.

أعراض

تتميز الذبحة الصدرية بالصفات التالية.

1. التوطين

عادة ما تكون الأحاسيس أو الألم غير السار موضعيًا خلف عظمة القص، ويمتد إلى الرقبة أو الكتفين أو الذراعين أو الفكين أو المنطقة الشرسوفية أو الظهر. في بعض الأحيان قد يكون هناك ألم ممتد فقط، دون ألم في الصدر.

2. شروط حدوثها

تحدث الذبحة الصدرية عادة أثناء المجهود البدني أو الإجهاد العاطفي أو في البرد أو مع الإفراط في تناول الطعام أو التدخين.

في بعض الأحيان يتم حل الذبحة الصدرية على الرغم من الاستمرار في ممارسة التمارين الرياضية، وهذا ما يسمى "المشي من خلال الألم". في حالات أخرى، لوحظ ما يسمى "الاحماء": في البداية، تحدث الذبحة الصدرية أثناء المجهود البدني، ولكن عند تكرار نفس الحمل، لم تعد الذبحة الصدرية موجودة. ولعل اختفاء الذبحة الصدرية في هذه الحالات يرجع إلى زيادة تدفق الدم الجانبي.

الذبحة الصدرية التي تحدث في وضعية الاستلقاء (الذبحة الصدرية) نادرة جدًا. ويعتقد أن نقص التروية في هذه الحالة يحدث بسبب الحمل الزائد في الحجم. قد تتجلى الهجمات الليلية للذبحة الصدرية في الكوابيس وعدم انتظام دقات القلب.

3. طبيعة الألم

يصف معظم المرضى الذبحة الصدرية بأنها إزعاج في الصدر. يمكن أن يكون الشعور بالانقباض، والحرق، والضيق، والاختناق، والثقل، وأحياناً البرد أو الحرارة. كثيرون لا يعتبرون هذه الأحاسيس ألمًا. في بعض الأحيان تظهر الذبحة الصدرية مع ضيق في التنفس، أو تعب شديد، أو ضعف، أو دوخة، أو غثيان، أو تعرق، أو ارتباك، أو إغماء دون أي إزعاج في الصدر. تسمى هذه الشكاوى معادلات الذبحة الصدرية.

4. المدة

عادة ما تستمر نوبة الذبحة الصدرية من 3 إلى 5 دقائق. عادة ما يؤدي نقص تروية عضلة القلب الذي يستمر لأكثر من 30 دقيقة إلى نوبة قلبية. عادة ما تكون الذبحة الصدرية الناجمة عن الإجهاد العاطفي أطول من تلك الناجمة عن ممارسة الرياضة. نادرًا ما يحدث ألم في الصدر يستمر لمدة أقل من دقيقة واحدة بسبب نقص تروية عضلة القلب، خاصة إذا لم يكن مصحوبًا بأعراض مميزة أخرى.

5. التصنيف

وقد تم تطوير العديد من التصنيفات لتقييم شدة المرض وتحديد التشخيص. التصنيف الأكثر استخدامًا هو الجمعية الكندية لأمراض القلب.

تصنيف الذبحة الصدرية من قبل جمعية أمراض القلب الكندية

فئة الوظيفة	تعريف	ملاحظات
أنا	النشاط البدني اليومي ليس محدودا	تحدث الذبحة الصدرية فقط عند ممارسة مجهود بدني شديد
ثانيا	تقييد طفيف للنشاط البدني	تحدث الذبحة الصدرية عند المشي لأكثر من مبنيين على أرض مستوية أو عند صعود أكثر من مجموعة من السلالم
ثالثا	تقييد شديد للنشاط البدني	تحدث الذبحة الصدرية عند المشي لمسافة 1-2 مبنى على سطح مستو أو عند صعود مجموعة واحدة من السلالم
رابعا	تقييد شديد للنشاط البدني	تحدث الذبحة الصدرية أثناء الراحة أو مع أقل مجهود

وتشمل التصنيفات الأخرى مقياس النشاط النوعي ومؤشر حالة نشاط ديوك.

الفحص البدني

يسمح لك بتحديد عوامل الخطر لتصلب الشرايين وأمراض القلب الأخرى.

1. يُشار إلى ارتفاع خطر الإصابة بتصلب الشرايين عن طريق ارتفاع ضغط الدم، وقوس القرنية الشحمي، والزانثلازما، والتغيرات في شرايين الشبكية، وطية شحمة الأذن القطرية، وعلامات تلف الشريان السباتي والشرايين الطرفية.

2. يمكن للفحص البدني أثناء نوبة الذبحة الصدرية اكتشاف الخمارات الرطبة في الرئتين وأصوات القلب الثالث والرابع والنفخة الانقباضية لقصور التاجي الإقفاري. كل هذه الظواهر تختفي بنهاية الهجوم.

تخطيط كهربية القلب في حالة الراحة

1. دور تخطيط القلب أثناء الراحة صغير، 60% من المرضى الذين يعانون من آلام في الصدر لا يعانون من أي تغييرات في تخطيط القلب. ومع ذلك، في بعض الحالات، يساعد تخطيط كهربية القلب أثناء الراحة في تحديد مسببات آلام الصدر وتقييم خطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية. تشير موجات Q والاكتئاب المستمر في شريحة ST إلى تشخيص أقل ملاءمة. بالإضافة إلى ذلك، يكشف تخطيط كهربية القلب (ECG) عن اضطرابات أخرى: تضخم البطين الأيسر، وإحصار الحزيمة، ومتلازمة الإثارة المسبقة البطينية.

2. يعد تخطيط كهربية القلب أثناء الهجوم أكثر إفادة. تشير التغيرات العابرة في الموجة T والجزء ST، بالإضافة إلى اضطرابات التوصيل، إلى أصل إقفاري للألم. ومع ذلك، فإن تخطيط القلب الطبيعي في هذه الحالة لا يسمح باستبعاد الذبحة الصدرية.

أبحاث إضافية

في الذبحة الصدرية المستقرة، يتم التقييم لتقييم المخاطر واتخاذ قرار بشأن العلاج.

اختبارات الإجهاد

تتضمن اختبارات التمرين دراسة القلب بطرق مختلفة على خلفية نقص تروية عضلة القلب، والذي يحدث بسبب ممارسة التمارين الرياضية على القلب أو توسع الأوعية التاجية. تختلف اختبارات الإجهاد في طرق تحفيز وكشف نقص التروية. تعتمد اختبارات التحمل على تكوين المجموعة المفحوصة وخبرة الباحث. يتم سرد المعلمات الرئيسية التي تحدد القيمة التنبؤية لاختبارات التمرين أدناه.

طرق إثارة نقص التروية

النشاط البدني هو الطريقة الأكثر فسيولوجية وأسهل. إذا كان من المستحيل القيام بالنشاط البدني، يتم استخدام الاختبارات الدوائية.

ممارسة الإجهاد

علم وظائف الأعضاء

يزيد النشاط البدني من انقباض عضلة القلب، والتحميل المسبق واللاحق، مما يؤدي إلى زيادة الطلب على الأكسجين في عضلة القلب.

الطلب على الأوكسجين عضلة القلبيتناسب مع المنتج المزدوج (HR ∙ ضغط الدم الانقباضي).

نظرًا لأن الزيادة في الطلب على الأكسجين في عضلة القلب تحدث بشكل أساسي بسبب معدل ضربات القلب، يتم تقييم الحمل بدقة من خلاله. يعتبر الاختبار مكتملاً إذا وصل معدل ضربات القلب إلى 85% من الحد الأقصى للعمر المقابل (220 - العمر).

مزايا

يتيح لك النشاط البدني إجراء تقييم موضوعي لقدرات المريض، وتسامحه له قيمة إنذارية مهمة. يتم تحديد تشخيص الذبحة الصدرية المستقرة إلى حد كبير من خلال تحمل التمارين ومستوى التمارين التي يحدث فيها نقص التروية.

قصور كرونوتروبيك

هذا هو عدم القدرة على تحقيق 85٪ من الحد الأقصى لمعدل ضربات القلب عند الحد الأقصى للتمرين المسموح به في غياب العلاج بعوامل ذات تأثير سلبي على الزمن. هذه علامة النذير سيئة. على خلفية تناول حاصرات بيتا، من المستحيل تحديد القصور الزمني.

استعادة معدل ضربات القلب

يتم تقييمه من خلال انخفاض معدل ضربات القلب بعد دقيقة واحدة من انتهاء الحمل. كما أن لها قيمة تنبؤية. عادة، ينخفض ​​معدل ضربات القلب بمقدار 12 نبضة في الدقيقة، وتشير القيم المنخفضة إلى تشخيص غير موات.

مؤشر نشاط جامعة ديوك

يأخذ مؤشر نشاط تخطيط كهربية القلب (ECG) الخاص بجهاز المشي بجامعة ديوك في الاعتبار وقت التمرين، ودرجة انحراف مقطع ST أثناء التمرين أو بعده، وشدة الذبحة الصدرية. ويتم حسابها باستخدام الصيغة التالية:

مؤشر نشاط جامعة ديوك = (وقت الاختبار، دقيقة) - (5 × الحد الأقصى لانحراف مقطع ST، مم) - (4 × مؤشر الذبحة الصدرية)

يشير مؤشر دوك الذي يساوي -11 وما دونه إلى وجود خطر كبير لحدوث مضاعفات، ويشير المؤشر من -10 إلى 4 إلى خطر معتدل، ويشير 5 وما فوق إلى خطر منخفض.

عيوب

اختبارات التمرين ليست مناسبة للعرج المتقطع، وأمراض الرئة الحادة، وضعف اللياقة البدنية، وغيرها من الحالات التي تمنع ممارسة الرياضة.

الاختبارات الدوائية مع الأدينوزين والديبيريدامول

يسبب الأدينوزين توسع الأوعية التاجية بسبب تنشيط مستقبلات الأدينوزين. إنه يسبب تدفقًا غير متساوٍ للدم التاجي، مما يجعل من الممكن اكتشاف التضيق: يظل تدفق الدم في الشريان المصاب منخفضًا، بينما يزداد في الشرايين الأخرى. مع التضيق الشديد للشرايين التاجية الكبيرة، يؤدي ذلك إلى ظاهرة السرقة ويسبب نقص التروية.

يمنع ديبيريدامول امتصاص الخلايا للأدينوزين، وتأثيره مشابه لتأثير الأدينوزين، ويعمل بشكل أبطأ ولمدة أطول، ولكن بشكل أقل قابلية للتنبؤ به. ديبيريدامول هو الأكثر استخدامًا لأنه يعمل خلال 20-30 دقيقة: هذه المرة كافية لتراكم النظائر. بالإضافة إلى ذلك، من غير المرجح أن يتسبب الديبيريدامول في حدوث كتلة AV كاملة مقارنة بالأدينوزين.

مزايا

تتيح الاختبارات الدوائية تقييم احتياطي تدفق الدم التاجي، بغض النظر عن الزيادة في الطلب على الأكسجين في عضلة القلب. وهذا له مميزاته، حيث أن انخفاض احتياطي تدفق الدم التاجي قد يسبق ظهور نقص التروية. يؤثر عدم انتظام تدفق الدم التاجي بشكل كبير على تراكم النظائر، لذلك تعتبر العينات الدوائية مثالية للتصوير الومضي لعضلة القلب.

عيوب

غالبًا ما يسبب الأدينوزين كتلة AV من الدرجة I-II. ومع ذلك، اضطرابات الدورة الدموية نادرة. بما أن الأدينوزين يتحلل بسرعة كبيرة، فلا حاجة للعلاج.

ديبيريدامول يمكن أن يسبب تشنج قصبي، انخفاض ضغط الدم الشرياني، ألم في الصدر، حمى، دوار وضيق في التنفس، وأحيانا مطلوب أمينوفيلين للقضاء على هذه التفاعلات.

نظرًا لأن تغيرات تخطيط القلب واضطرابات الانقباض الموضعية نادرة نسبيًا مع إعطاء الأدينوزين والديبيريدامول، فهي ليست مناسبة تمامًا لتخطيط صدى القلب الإجهادي. لا تزال أهمية التراكم المتزايد للنظائر في الرئتين أثناء إعطاء الديبيريدامول غير واضحة. القيمة التنبؤية السلبية لهذه الاختبارات أقل من تلك الخاصة باختبارات التمرين.

الاختبارات الدوائية مع الدوبوتامين والأربوتامين

علم وظائف الأعضاء

الدوبوتامين والأربوتامين منبهات بيتا 1، فهي تزيد المنتج المزدوج وتزيد الطلب على الأكسجين في عضلة القلب. يعتبر الحمل الدوائي على القلب كافيا إذا وصل معدل ضربات القلب إلى 85٪ من الحد الأقصى. ويستخدم الأتروبين كوسيلة إضافية لتحقيق معدل ضربات القلب المطلوب، ويستخدم جهاز الضغط اليدوي لرفع ضغط الدم.

مزايا

والتغيرات الفسيولوجية قريبة من تلك التي تحدث أثناء التمرين، لكن المنتج المزدوج عادة ما يزداد بشكل أقل. هناك أدلة على أن القصور الزمني في اختبار الدوبوتامين يشير إلى سوء التشخيص. تغييرات تخطيط كهربية القلب في اختبار الدوبوتامين لها تقريبًا نفس القيمة النذير كما في اختبار التمرين.

عيوب

في بعض الأحيان يكون هناك رجفان أذيني أو عدم انتظام دقات القلب البطيني أو انخفاض ضغط الدم الشرياني، الأمر الذي يتطلب إنهاء الاختبار. يظهر هذا بشكل شائع في تضيق الأبهر، والخلل الانقباضي الشديد في البطين الأيسر، وتضيق الصمام التاجي، لذلك لا يستخدم اختبار الدوبوتامين عادة في هؤلاء المرضى. قد تكون نتائج الاختبار غير موثوقة بسبب استخدام حاصرات بيتا.

طرق الكشف عن نقص التروية

تخطيط كهربية القلب

مزايا

يعد اختبار تخطيط كهربية القلب (ECG) بالتمرين مفيدًا مع تخطيط كهربية القلب (ECG) الطبيعي أثناء الراحة واحتمال كبير للإصابة بمرض الشريان التاجي. مع احتمال مسبق منخفض، يتم تقليل قيمة هذه العينة. يتيح لك اختبار تخطيط القلب مع النشاط البدني تحديد المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية للإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية. ومع إشارة نتائج الاختبار إلى ارتفاع خطر حدوث مضاعفات، فإن معدل الوفيات السنوي يتجاوز 5%.

يتم استخدام اختبار تخطيط كهربية القلب (ECG) لتحديد مستوى مقبول من التمارين في الذبحة الصدرية المستقرة، وفي بعض الأحيان لتقييم فعالية العلاج. في الحالة الأخيرة، لا يتم إلغاء الأدوية المضادة للذبحة الصدرية قبل الاختبار ويتم إجراء اختبار الإجهاد الأقصى لتقييم قدرات المريض.

عيوب

حساسية ونوعية اختبار تخطيط القلب منخفضة مع تغيرات تخطيط القلب الأولية الناتجة، على وجه الخصوص، عن طريق تضخم البطين الأيسر، جهاز تنظيم ضربات القلب البطيني، كتلة فرع الحزمة اليسرى، اضطرابات التوصيل داخل البطينات، جليكوسيدات القلب وغيرها من العوامل التي تؤثر على التوصيل وإزالة الاستقطاب.

لا يُستخدم اختبار تخطيط كهربية القلب (ECG) لتقييم أهمية تضيق الشريان التاجي، لأنه لا يسمح بتحديد موضع نقص التروية. بالإضافة إلى ذلك، لا يسمح هذا الاختبار بتقييم صلاحية عضلة القلب.

حساسية و خصوصية

تتراوح حساسية اختبار تخطيط القلب مع التمرين من 48 إلى 94% (متوسط ​​65%)، والنوعية - من 58 إلى 98% (متوسط ​​70%). خصوصية الاختبار للكشف عن التضيقات المتكررة منخفضة. تعد تغييرات تخطيط كهربية القلب في الاختبار الدوائي باستخدام ديبيريدامول أو أدينوزين محددة للغاية، لكن حساسيتها منخفضة. مع اختبار الدوبوتامين أو الأربوتامين، تكون خصوصية وحساسية تغييرات تخطيط القلب هي نفسها تقريبًا أثناء التمرين.

تخطيط صدى القلب

مزايا

تخطيط صدى القلب الإجهادي هو دراسة غير مكلفة نسبيًا تسمح بتوطين نقص التروية بخصوصية جيدة. بالإضافة إلى ذلك، يتم استخدام تخطيط صدى القلب الإجهادي لتقييم شدة وأهمية مرض الصمامات.

إذا كان المريض قادرًا على ممارسة النشاط البدني، فسيتم إجراء تخطيط صدى القلب مع التمرين. يتم استخدام قياس أداء الدراجة في وضعية الانبطاح بشكل متزايد لأنه يسمح برؤية القلب أثناء التمرين وليس بعده مباشرة. تتيح لك انتهاكات الانقباض المحلي على خلفية الحمل توطين نقص التروية.

إذا كان المريض غير قادر على أداء النشاط البدني، يتم إجراء تخطيط صدى القلب مع الدوبوتامين أو الأربوتامين. تتم الإشارة إلى نقص التروية من خلال تغير ثنائي الطور في الانقباض: عند الجرعات المنخفضة من الدوبوتامين، يزداد، وعند الجرعات الأعلى ينخفض. يستخدم تخطيط صدى القلب بالإجهاد الدوبوتامين للكشف عن عضلة القلب القابلة للحياة.

تستخدم بعض العيادات تخطيط صدى القلب بالديبيريدامول أو الأدينوزين. ومع ذلك، فإن حساسية هذه الدراسة أقل من حساسية تخطيط صدى القلب الإجهادي مع الدوبوتامين أو التمارين الرياضية.

عيوب

قد تكون نتائج تخطيط صدى القلب الإجهادي غير مفيدة مع زيادة واضحة في ضغط الدم استجابة للتمرين، وكذلك مع القصور التاجي أو الأبهر الشديد. بالإضافة إلى ذلك، تعتمد نتائج الاختبار بشكل كبير على جودة الصورة وخبرة الطبيب.

حساسية و خصوصية

تتراوح حساسية تخطيط صدى القلب الإجهادي مع التمارين الرياضية من 70 إلى 90% (في المتوسط ​​حوالي 75%)، والنوعية من 85 إلى 95% (في المتوسط ​​حوالي 85%). حساسية ونوعية تخطيط صدى القلب بالإجهاد الدوبوتامين هي نفسها تقريبًا. تنخفض هذه المؤشرات مع ضعف جودة الصورة، مع حصار كتلة فرع الحزمة اليسرى، وحجم صغير من البطين الأيسر، وتلف الصمامات الشديد، وزيادة قوية في ضغط الدم استجابة للتمرين، وتوسع كبير في غرف القلب. يرجع الانخفاض في الحساسية والنوعية إلى ضعف تصور جدران البطين الأيسر، وضعف انقباض عضلة القلب المحلي دون وجود علاقة مباشرة مع نقص التروية، والإنهاء المبكر للاختبار.

التصوير الومضاني لعضلة القلب

المواد المشعة

يتم إجراء التصوير الومضي لعضلة القلب باستخدام المستحضرات الموسومة بالثاليوم (الثاليوم-201) والتكنيشيوم (التكنيتيوم-99م).

يتناسب تراكم الثاليوم-201 بشكل مباشر مع تدفق الدم الإقليمي، ولكن بما أنه يتم إعادة توزيعه بسرعة، يجب التقاط الصور مباشرة بعد الوصول إلى الحمل الأقصى. مع التصوير الومضاني بالتكنيتيوم-99م، يلزم تكرار تناول الدواء لتقييم تدفق الدم التاجي أثناء الراحة، ولكن ليس من الضروري التقاط الصور على الفور أثناء التمرين.

عمر النصف للتكنيشيوم-99م أقصر من الثاليوم-201، وطاقة الإشعاع أعلى. وهذا يجعل من الممكن إدارة التكنيشيوم-99م بأمان بجرعات أعلى من 5-10 مرات من جرعات الثاليوم-201 (من حيث النشاط الإشعاعي). وينتج عن ذلك صور أفضل لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة والنساء ذوات الغدد الثديية الكبيرة.

يتمتع الروبيديوم-82 بنصف عمر أقصر وطاقة إشعاعية أعلى من التكنيشيوم-99م. عند استخدامه، يكون هناك تشتت وتوهين أقل للإشارة.

مزايا

يسمح التصوير الومضي لعضلة القلب بتقييم تشخيص الذبحة الصدرية المستقرة. إنه مناسب بشكل خاص عندما يكون من المستحيل أداء النشاط البدني، جهاز تنظيم ضربات القلب المستمر، الحصار على الساق اليسرى من حزمة له، وكذلك مع نتائج غامضة للاختبارات مع النشاط البدني.

من بين المرضى الذين كشف التصوير الومضي لعضلة القلب عن وجود اضطرابات في التروية لديهم، كانت الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية أعلى بمقدار 15 مرة. كلما زاد عدد الشرائح التي يتم ضخها، كلما ارتفع معدل الوفيات. القيمة النذير الأكبر هي نضح الجزء القريب من قطعة الحاجز، والذي يتوافق مع الجزء القريب من الشريان الأمامي النازل.

بالإضافة إلى ذلك، يشير توسع البطين الأيسر أثناء التمرين وتراكم الثاليوم 201 في الرئتين إلى تشخيص غير مناسب. مع النتائج الطبيعية للتصوير الومضي لعضلة القلب، فإن خطر الوفاة أو احتشاء عضلة القلب خلال العام المقبل لا يتجاوز 1٪.

عيوب

حساسية التصوير الومضي لعضلة القلب أعلى من حساسية تخطيط صدى القلب الإجهادي، لكن النوعية أقل. يؤدي توهين الإشارة والتأثيرات الناتجة عن الأنسجة المحيطة إلى تقليل حساسية وخصوصية الطريقة.

حساسية و خصوصية

تتراوح الحساسية من 75 إلى 90% (حوالي 80% في المتوسط) والنوعية من 65 إلى 90% (حوالي 70% في المتوسط). يتناقص كلا المؤشرين مع السمنة الشديدة وآفة الأوعية الدموية الثلاثة وحصار كتلة فرع الحزمة اليسرى.

تخطيط صدى القلب

EchoCG هي دراسة غير جراحية تسمح لك بتقييم السمات التشريحية والوظيفية للقلب. هذا البحث ذو قيمة كبيرة عند الاشتباه في مرض نقص تروية القلب.

عادة ما تشير انتهاكات الانقباض المحلي للبطين الأيسر إلى مرض الشريان التاجي. يشير الخلل الوظيفي الانقباضي المعتدل للبطين الأيسر، وتضخم البطين الأيسر، والقلس التاجي الشديد إلى سوء التشخيص. غالبًا ما تعتمد الوظيفة الانقباضية للبطين الأيسر على العلاج الدوائي.

تخطيط صدى القلب هو الطريقة الرئيسية لاستبعاد تضيق الأبهر واعتلال عضلة القلب الضخامي. في حالة الخلل الانقباضي الشديد في البطين الأيسر، يتم إجراء تخطيط صدى القلب بالدوبوتامين

ويمكن للتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني تقييم مدى صلاحية عضلة القلب.

التصوير بالرنين المغناطيسي

يحتل التصوير بالرنين المغناطيسي مكانًا مهمًا في أمراض القلب. فهو يعطي فكرة عن الأوعية الكبيرة، عضلة القلب والتأمور، ويسمح لك بالتعرف على جلطات الدم وأورام القلب والعيوب الخلقية والمكتسبة. لتقييم الانقباض المحلي وتحديد الجزء القذفي للبطين الأيسر، يتم استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي مع الجادولينيوم. تتوافق بيانات هذه الدراسة بشكل جيد مع نتائج التصوير الومضي لعضلة القلب. بالإضافة إلى ذلك، يتيح لك التصوير بالرنين المغناطيسي رؤية الشرايين التاجية.

عادةً ما يُستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي بالإضافة إلى تخطيط صدى القلب. عيوب التصوير بالرنين المغناطيسي هي التكلفة العالية، وعدم القدرة على إجراء دراسة على سرير المريض. بالإضافة إلى ذلك، يتم بطلان التصوير بالرنين المغناطيسي في وجود جهاز تنظيم ضربات القلب أو مزيل الرجفان القابل للزرع، وأصبح هؤلاء المرضى أكثر وأكثر.

التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني

لا يعطي التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني فكرة عن شكل هياكل مثل الشريان الأورطي والتأمور ولا يسمح بتشخيص التكوينات الحجمية للقلب.

شعاع الإلكترون CT

هذه دراسة غير جراحية توفر صورًا مقطعية للقلب في جزء من الثانية، مع تقليل التشوهات الناتجة عن حركته. يتيح التصوير المقطعي المحوسب بالشعاع الإلكتروني قياس تكلس الشرايين الصغيرة. يتم إجراء الدراسة بسرعة، خلال 15 دقيقة فقط، ولا تتطلب إدخال عوامل التباين. يستطيع التصوير المقطعي المحوسب باستخدام شعاع الإلكترون اكتشاف تضيقات كبيرة في الشريان التاجي (قطرها أكبر من 50%) بحساسية 90% ونوعية 54%.

لا يسمح التصوير المقطعي المحوسب بالشعاع الإلكتروني بتحديد درجة التضيق بدقة. على الرغم من عدم وجود آثار مرتبطة بحركة القلب، فإن الصورة ليست مفصلة بما يكفي لتقييم درجة التضيق وتحديد موقعه بدقة. يعد التصوير المقطعي المحوسب بالشعاع الإلكتروني مناسبًا للفحوصات الجماعية. عندما يتم الكشف عن أمراض الشرايين التاجية، يتم عرض تقييم أكثر شمولاً لخطر مضاعفات القلب والأوعية الدموية والنضال النشط ضد عوامل الخطر لتصلب الشرايين.

تصوير الأوعية التاجية

مزايا

تصوير الأوعية التاجية هو الطريقة المرجعية للكشف عن تضيق الشريان التاجي. نتائجها ذات قيمة النذير كبيرة.

تشير درجة التضيق إلى وجود خطر خاص للإصابة باحتشاء عضلة القلب. في حالات التضيق الذي يزيد عن 75% من القطر في شريان واحد على الأقل، تكون الوفيات أعلى من حالات التضيق التي تقل عن 50%. حتى مع وجود تضيقات خفيفة، فإن خطر احتشاء عضلة القلب أعلى بكثير مما هو عليه في غيابها.

شدة التضيق لا تسمح بتقييم ثبات اللوحة. ثلثا النوبات القلبية ترجع إلى تمزق اللويحات الذي يؤدي إلى تضييق الشريان بأقل من 50% من قطره. ومع ذلك، يتم الإشارة إلى عدم استقرار اللويحة من خلال عدد من خصائصها الوعائية.

1. اللويحات اللامركزية ذات القاعدة الضيقة والحواف المتدلية والحدود غير المنتظمة (لويحات النوع الثاني) أقل استقرارًا من اللويحات متحدة المركز ذات الهوامش الزوجية (لويحات النوع الأول).

2. تشير اللويحات غير المنتظمة إلى ارتفاع خطر الإصابة بالنوبات القلبية.

3. إن الخصائص الوعائية للوحات تجعل من الممكن تقييم الجدوى الفنية ومخاطر رأب الأوعية التاجية وجراحة مجازة الشريان التاجي.

تصوير البطين، والذي يتم إجراؤه بالتزامن مع تصوير الأوعية التاجية، يعطي فكرة عن انقباض البطين الأيسر، والذي له قيمة تشخيصية إضافية.

دواعي الإستعمال

تصوير الأوعية التاجية للذبحة الصدرية المستقرة ليس مناسبًا للجميع. قامت الكلية الأمريكية لأمراض القلب وجمعية القلب الأمريكية بتقسيم دواعي تصوير الأوعية التاجية إلى ثلاث مجموعات.

مؤشرات لتصوير الأوعية التاجية في الذبحة الصدرية المستقرة

الفئة الأولى (معترف بها عمومًا)
الذبحة الصدرية غير قابلة للعلاج الطبي
ارتفاع خطر حدوث مضاعفات وفقا لاختبارات التمرين
خلل وظيفي انقباضي معتدل أو شديد في البطين الأيسر
التحضير لجراحة الأوعية الدموية الكبرى
العمل أو نمط الحياة عالي المخاطر
الدرجة الثانية (أقل مبررا)
نقص التروية وفقا لاختبار التمرين في سن مبكرة أو عانى منه في سن مبكرة
تطور نقص التروية وفقا لاختبارات التمرين
الدرجة الثالثة (غير معقول)
الذبحة الصدرية غير الشديدة (الدرجة الوظيفية I-II) بدون خلل وظيفي انقباضي في البطين الأيسر وبدون علامات على ارتفاع خطر حدوث مضاعفات وفقًا لاختبارات التمرين

عيوب

تصوير الأوعية التاجية بشكل عام يقلل من درجة آفات تصلب الشرايين في الشرايين التاجية، ربما بسبب إعادة تشكيل الأوعية الدموية أو الآفة واسعة النطاق. بالإضافة إلى ذلك، لا يسمح تصوير الأوعية التاجية بتقييم احتياطي تدفق الدم التاجي ويظهر فقط ذلك الجزء من اللويحة الذي يواجه تجويف الوعاء الدموي.

الموجات فوق الصوتية داخل التاجي

توفر الموجات فوق الصوتية داخل التاجي مقاطع عرضية من الشريان التاجي. وفي الوقت نفسه، من الممكن حساب مساحة اللويحة وعيار الشريان ودرجة التضيق، وفحص مناطق التعتيم ذات الأصل غير الواضح على مخطط الأوعية التاجية، والتضيقات المشكوك فيها وانتشارها، و تحديد محتوى الكالسيوم في اللوحة. قد تشير المناطق ناقصة الصدى في اللويحة إلى وجود نسبة عالية من الدهون، وهي سمة من سمات اللويحات سريعة النمو وغير المستقرة. البيانات التي تم الحصول عليها قد تؤثر على اختيار العلاج. يوضح التصوير بالموجات فوق الصوتية داخل التاجي العتامة الغامضة على مخطط الأوعية التاجية، والتي قد تكون ناجمة عن التكلس، أو التخثر، أو التضيق اللامركزي الشديد، أو الانفصال الباطني. بالإضافة إلى ذلك، مع الموجات فوق الصوتية داخل التاجي، يكون نمو البلاك مرئيًا في تجويف الوعاء وخارجه، مما يجعل من الممكن الحكم على استقراره. ومع ذلك، لا يتم تضمين الموجات فوق الصوتية داخل التاجي في الفحص القياسي للذبحة الصدرية.

تحديد الغازية لأهمية التضيق

يتم تقييم أهمية الدورة الدموية للتضيق عن طريق تدفق الدم التاجي (باستخدام دراسة دوبلر داخل التاجي) أو عن طريق تدرج الضغط على الجانبين المتقابلين للتضيق.

1. يتم تحديد سرعة تدفق الدم في الشريان التاجي باستخدام دراسة دوبلر النبضية مع محول طاقة بالموجات فوق الصوتية داخل التاجي يمر عبر الموصل التاجي.

في الشريان التاجي الأيسر، يسود تدفق الدم الانبساطي. عادة، تكون سرعات تدفق الدم في الأجزاء القريبة والبعيدة من الشريان متساوية تقريبًا. مع تضيق كبير، يبدأ تدفق الدم الانقباضي في السيطرة، لأن التضيق يضعف في المقام الأول تدفق الدم الانبساطي.

تتميز أهمية الدورة الدموية للتضيق بثلاثة مؤشرات.

• نسبة متوسط ​​سرعات الذروة في الانبساط والانقباض البعيد للتضيق أقل من 1.8
• نسبة متوسط ​​سرعات الذروة القريبة والبعيدة للتضيق هي أكثر من 1.7
• انخفاض احتياطي تدفق الدم التاجي مع زيادة في ذروة تدفق الدم أقل من مرتين (يتم تحديد احتياطي تدفق الدم التاجي من خلال زيادة تدفق الدم استجابة للأدينوزين، والذي يتم إعطاؤه بعد إعطاء النتروجليسرين داخل التاجي).

2. يتم إجراء القياس المباشر لتدرج الضغط باستخدام محول الضغط المتصل بالقسطرة. تدرج الضغط أكثر من 20 ملم زئبق. فن. يشير إلى أهمية الدورة الدموية للتضيق. كل هذه الدراسات تكمل فقط تصوير الأوعية التاجية. لا تزال قيمتها في تقييم مخاطر القلب والأوعية الدموية بالإضافة إلى تصوير الأوعية التاجية مثيرة للجدل.

مراقبة تخطيط القلب بواسطة جهاز هولتر

1. يعد انقباض البطين المتكرر بعد احتشاء عضلة القلب علامة إنذار غير مواتية. في الذبحة الصدرية المستقرة دون وجود تاريخ من احتشاء عضلة القلب، يكون الأمر أقل أهمية، لذا فإن مراقبة هولتر لتقييم خطر حدوث مضاعفات ليست ضرورية. علاوة على ذلك، فإن العلاج الذي يهدف إلى قمع الانقباض الزائد لا يؤثر على التشخيص.

2. قد تكون مراقبة هولتر مفيدة في حالة نقص تروية عضلة القلب الصامت المشتبه به. يؤدي نقص تروية عضلة القلب غير المؤلم إلى تفاقم التشخيص ويشير إلى الحاجة إلى فحص وعلاج أكثر فعالية.

علاج

الهدف من العلاج هو القضاء على نوبات الذبحة الصدرية وتحسين القدرة على تحمل التمارين الرياضية.

التكتيكات

يساعد كل من العلاج الطبي ورأب الأوعية التاجية وجراحة مجازة الشريان التاجي في القضاء على نوبات الذبحة الصدرية وزيادة عتبة الإجهاد التي يحدث عندها نقص التروية، لكن فعالية هذه الطرق مختلفة. يؤدي العلاج الطبي وتطعيم مجازة الشريان التاجي إلى القضاء على الذبحة الصدرية وزيادة البقاء على قيد الحياة، في حين أن رأب الأوعية التاجية يزيل الذبحة الصدرية، لكن تأثيرها على البقاء على قيد الحياة لم يتم فهمه بالكامل بعد.

العلاج الطبي

عوامل مضادة للصفيحات

أظهر التحليل التلوي الذي شمل ما يقرب من 100000 مريض من 174 دراسة أن الأسبرين يقلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب والوفاة لدى المرضى المعرضين لخطر كبير من مضاعفات القلب والأوعية الدموية، بما في ذلك أولئك الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة. تم الإبلاغ عن أن الأسبرين فعال عند تناول جرعات تتراوح بين 75 إلى 160 ملغ، وتتراوح الجرعة الموصى بها حاليًا من 81 إلى 325 ملغ/يوم.

ما يقرب من 5-10٪ من المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي لديهم مقاومة للأسبرين: وهذا يعني أن تراكم الصفائح الدموية لديهم لا يتم تقليله بشكل كافٍ بواسطة الأسبرين. تزيد مقاومة الأسبرين من خطر حدوث مضاعفات التخثر في تصلب الشرايين المحيطية. هؤلاء المرضى لديهم خطر متزايد للإصابة بالسكتات الدماغية واحتشاء عضلة القلب والوفاة بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية مقارنة بأولئك الذين لديهم حساسية للأسبرين.

في حالة الحساسية الحقيقية أو عدم تحمل الأسبرين، استخدم عقار كلوبيدوقرل أو تيكلوبيدين؛ كما أنها تقلل من خطر الإصابة بتجلط الدم في الشرايين الطرفية والدماغية والشرايين التاجية. يستخدم عقار كلوبيدوقرل في حالة عدم تحمل الأسبرين. في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية لحدوث مضاعفات والذين خضعوا لعملية جراحية لتغيير شرايين القلب في الماضي، كان عقار كلوبيدوجريل أكثر فعالية من الأسبرين. ومع ذلك، لم يتم تأكيد هذه البيانات بعد في التجارب العشوائية الكبيرة. عقار كلوبيدوقرل جيد التحمل بشكل عام مع آثار جانبية قليلة.

تيكلوبيدين يمكن أن يسبب قلة العدلات، نقص الصفيحات وقلة الكريات الشاملة، فرفرية نقص الصفيحات التخثرية. عند تناوله، من الضروري تكرار فحص الدم العام بشكل دوري. وبسبب هذه الآثار الجانبية، نادرا ما يستخدم تيكلوبيدين.

عوامل خفض الدهون

العلاج الفعال لفرط بروتينات الدم الشحمية فعال في الوقاية الأولية والثانوية من مرض الشريان التاجي. مع مرض الشريان التاجي الموجود بالفعل، تعمل عوامل نقص شحميات الدم على إبطاء تطور المرض وخطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية بشكل كبير. تعطى الأفضلية لمثبطات اختزال HMG-CoA، والتي يمكن أن تقلل من مستوى الكوليسترول الكلي والكوليسترول الضار. في حالة عدم وجود موانع، يجب أن يحصل عليها جميع المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي.

دواعي الإستعمال

أظهر عدد من الدراسات (4S، CARE، LIPID، HPS) أن مثبطات إنزيم HMG-CoA المختزل عند مستويات مرتفعة أو طبيعية من إجمالي الكوليسترول تقلل معدل الوفيات وحدوث احتشاء عضلة القلب والحاجة إلى جراحة مجازة الشريان التاجي. بعد تطعيم مجازة الشريان التاجي، تكون هناك حاجة إلى عوامل خفض الدهون لمنع تصلب الشرايين في الطعوم الالتفافية.

كفاءة

أظهرت الدراسات التي تم فيها تصوير الأوعية التاجية أن الفعالية السريرية لمثبطات إنزيم اختزال HMG-CoA تمتد إلى ما هو أبعد من التأثير المباشر على تطور تصلب الشرايين التاجية. ما الأمر هنا وما إذا كانت هناك اختلافات بين الوسائل المختلفة من هذه المجموعة لا تزال غير واضحة. من المحتمل أن فعالية مثبطات اختزال HMG-CoA، بالإضافة إلى تأثيرها الخافض لشحوم الدم، ترجع إلى حقيقة أنها تعمل على تثبيت اللويحات ولها تأثيرات مضادة للالتهابات ومضادة للتخثر.

اختيار الدواء

على ما يبدو، جميع مثبطات إنزيم HMG-CoA المختزل فعالة، لذلك يجب أن يعتمد اختيار الدواء على تكلفته. يُستخدم قياس مستويات البروتين الدهني (أ)، والفيبرينوجين، والصميم البروتيني A، وB100 حاليًا بشكل أساسي للأغراض العلمية.

تعمل راتنجات التبادل الأنيوني في المقام الأول على خفض مستويات الكوليسترول الضار LDL ولا يتم استخدامها عندما تزيد مستويات الدهون الثلاثية عن 300 ملجم٪ لأنها يمكن أن تؤدي إلى تفاقم فرط الدهون الثلاثية في الدم.

يخفض حمض النيكوتينيك نسبة الكولسترول LDL والدهون الثلاثية وهو أفضل دواء لزيادة نسبة الكولسترول HDL. وبالإضافة إلى ذلك، فهو العامل الوحيد الذي يقلل من مستوى البروتين الدهني (أ).

تعتبر مشتقات حمض الفيبريك أكثر فعالية في علاج ارتفاع مستوى الدهون الثلاثية في الدم، فهي تزيد بشكل طفيف من مستويات الكوليسترول الحميد (HDL) ولها تأثير ضئيل على الكوليسترول الضار (LDL). يتم استخدامها عندما تكون مستويات الدهون الثلاثية أعلى من 400 ملجم٪.

في حالة فرط ثلاثي جليسريد الدم، غير القابل للعلاج بحمض النيكوتينيك ومشتقات حمض الفيبريك، يتم استخدام أحماض أوميجا 3 الدهنية المتعددة غير المشبعة.

يعتمد مستوى الكوليسترول LDL المستهدف على وجود مرض الشريان التاجي وعوامل الخطر والأمراض المصاحبة

بعد 6 أسابيع من تعيين مثبطات اختزال HMG-CoA، يتم قياس نشاط إنزيمات الكبد وCPK، ثم يتكرر هذا التحليل كل ستة أشهر.

النترات

العقار	شكل وطريقة الإدارة	جرعة واحدة	تعدد الاستقبال
إيزوسوربيد ثنائي النترات	أقراص تحت اللسان	2.5-10 ملغ	كل 2-3 ساعات
	أقراص للمضغ	5-10 ملغ	كل 2-3 ساعات
	أقراص للإعطاء عن طريق الفم	10-40 ملغ	كل 6 ساعات
	أقراص فموية طويلة المفعول	40-80 ملغ	كل 8-12 ساعة
إيزوسوربيد أحادي النترات	أقراص تحت اللسان	10-40 ملغ	كل 12 ساعة
	أقراص طويلة المفعول	60 ملغ	كل 24 ساعة
النتروجليسرين	أقراص تحت اللسان	0.15-0.6 ملغ	اذا كان ضروري
	الهباء الجوي تحت اللسان	0.4 ملغ	اذا كان ضروري
	كبسولات فموية طويلة المفعول	2.5-9.0 ملغ	كل 6-12 ساعة
	مرهم (موضعيا)	1.25-5 سم	كل 4-8 ساعات
	الجص (محلي)	1 رقعة (2.5 - 15 مجم)	كل 24 ساعة
	الحل للإعطاء عن طريق الوريد	5 - 400 ميكروجرام/دقيقة	التسريب
	أقراص الشدق	1 ملغ	كل 3-5 ساعات
إريثريتيل رباعي نترات	أقراص تحت اللسان	5-10 ملغ	اذا كان ضروري
	أقراص للإعطاء عن طريق الفم	10 ملغ	كل 8 ساعات

آلية العمل

تقلل النترات من عمل عضلة القلب وحاجتها إلى الأكسجين عن طريق تقليل التحميل المسبق والتحميل البعدي على البطين الأيسر، بالإضافة إلى أنها تساهم في إعادة توزيع تدفق الدم لصالح الطبقات تحت الشغاف من عضلة القلب عن طريق تقليل الضغط الانبساطي النهائي في البطين الأيسر و توسيع الأوعية النخابية. ربما تتداخل النترات أيضًا مع تراكم الصفائح الدموية.

كفاءة

تقلل النترات من نقص تروية عضلة القلب أثناء التمرين، وتحسن الصحة وتزيد من تحمل التمرين في الذبحة الصدرية المستقرة.

إن إضافة النترات إلى العلاج المختار جيدًا لحاصرات بيتا لا يؤثر على تكرار نوبات الذبحة الصدرية، والحاجة إلى النتروجليسرين، وتحمل التمارين الرياضية، ومدة نقص التروية غير المؤلم.

في دراسات صغيرة تبين أن تأثير النترات على تكرار نوبات الذبحة الصدرية يزداد عند تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

لا توجد بيانات عن تأثير النترات على الوفيات في الذبحة الصدرية المستقرة.

اختيار الدواء

تعمل النترات بسرعة، لذلك يتم استخدام النتروجليسرين على شكل أقراص أو رذاذ تحت اللسان لوقف نوبة الذبحة الصدرية.

للوقاية على المدى القصير (ما يصل إلى 30 دقيقة) من الهجوم، يمكنك استخدام أقراص النتروجليسرين. يعد هذا مناسبًا إذا كان المريض يعرف جيدًا ما هي الأحمال التي تسبب الذبحة الصدرية. يتم تحديد طريقة الاستقبال بشكل فردي، اعتمادا على وقت حدوث الذبحة الصدرية. ولمنع الإدمان على النترات، خذ فترة راحة من تناولها لمدة 8 ساعات على الأقل كل يوم.

تعتبر النترات واللصقات والمراهم طويلة المفعول التي تحتوي على النتروجليسرين أكثر ملاءمة للمرضى، لكن استخدامها يتطلب أيضًا فترات راحة.

أثر جانبي

لا ينبغي تناول النترات عن طريق الفم مع وجبات الطعام لأنها يمكن أن تسبب حرقة المعدة.

الصداع شائع جدًا ويمكن أن يكون شديدًا جدًا. مع مرور الوقت، يضعف وقد يختفي مع انخفاض الجرعة.

ربما شعور قصير المدى بالحرارة والدوار والضعف وانخفاض ضغط الدم الانتصابي. تختفي هذه الظواهر عند الانتقال إلى وضعية الاستلقاء أو زيادة العود الوريدي بأي وسيلة أخرى.

النترات لا تزيد من ضغط العين ولا تسبب الجلوكوما.

تفاعل الأدوية

عند تناولها بالتزامن مع موسعات الأوعية الدموية الأخرى، مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو الهيدرالازين أو مضادات الكالسيوم، يمكن أن تسبب النترات انخفاض ضغط الدم الشرياني. يُمنع تمامًا تناول النترات مع السيلدينافيل (الفياجرا) ومثبطات إنزيم الفوسفوديستراز الأخرى من النوع الخامس، لأنه قد يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم الشرياني الشديد.

جرعة عالية من النتروجليسرين في الوريد (> 200 ميكروجرام / دقيقة) قد تتداخل مع ارتباط الهيبارين بمضاد الثرومبين III وتسبب مقاومة نسبية للهيبارين. إذا كان معدل تسريب النتروجليسرين مرتفعًا أو يتقلب بشكل متكرر، فيجب قياس APTT بشكل متكرر.

القضايا التي لم تحل

الادمان

مع العلاج لفترات طويلة بالنترات، يضعف تأثيرها على الأوعية الدموية والصفائح الدموية. آليات الإدمان على النترات ليست مفهومة جيدًا، وربما يلعب دور معين استنفاد مجموعات السلفهيدريل والتنشيط العصبي الهرموني وزيادة BCC. الأسيتيل سيستئين ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومدرات البول لا تمنع الإدمان. والطريقة الوحيدة لتجنب ذلك هي وصف النترات بشكل متقطع.

متلازمة الانسحاب

في علاج حاصرات بيتا، إلغاء النترات لا يسبب الذبحة الصدرية الارتدادية. الامتثال لفترات طويلة دون النترات أيضا لا يسبب نقص التروية الارتدادية.

حاصرات بيتا16

العقار	الجرعة اليومية، ملغ	تعدد الاستقبال	مسار الافراز	محبة الدهون	النشاط الودي الداخلي
حاصرات بيتا 1 القلبية الانتقائية
أتينولول	25-200	كل 24 ساعة	الكلى	منخفظ جدا	لا
أسيبوتولول	200-600	كل 12 ساعة	الكلى	معتدل	ضعيف
بيتاكسولول	20-40	كل 24 ساعة	الكلى	قليل	ضعيف
طرطرات الميتوبرولول	50-400	كل 12 ساعة	الكبد	معتدل	لا
ميتوبرولول سكسينات (طويل المفعول)		كل 24 ساعة
حاصرات بيتا غير انتقائية للقلب (بيتا 1 + بيتا 2).
لابيتالول أ	600-2 400	كل 6-8 ساعات	الكبد	منخفظ جدا	لا
نادولول	80-240	كل 24 ساعة	الكلى	قليل	لا
بيندولول	15-45	كل 8-12 ساعة	الكلى	معتدل	معتدل
بروبرانولول	80-320	كل 4-6 ساعات	الكبد	عالي	لا
بروبرانولول طويل المفعول		كل 12 ساعة
تيمولول	15-45	كل 12 ساعة	الكبد	معتدل	لا

يعد a-labetalol أيضًا مانعًا قويًا لـ alpha-1-adrenergic

آلية العمل

إن حصار مستقبلات بيتا -1 الأدرينالية القلبية يقلل من المنتج المزدوج والطلب على الأكسجين في عضلة القلب. يساهم انخفاض التوتر في جدار البطين الأيسر في إعادة توزيع تدفق الدم في عضلة القلب من النخاب إلى الشغاف.

تشنج الشرايين التاجية بسبب حصار مستقبلات بيتا 2 الأدرينالية أمر نادر الحدوث، ومع ذلك، مع وجود تشنج الشرايين التاجية، لا ينبغي استخدام هذه الأدوية.

يمكن أن يكون لحاصرات بيتا تأثير يشبه الكينيدين (تثبيت الغشاء).

كفاءة

حاصرات بيتا تقلل معدل الوفيات بعد احتشاء عضلة القلب. في الذبحة الصدرية المستقرة دون وجود تاريخ من احتشاء عضلة القلب، لم يتم إثبات تأثيرها على الوفيات، لكنها تقلل بشكل كبير من الذبحة الصدرية.

أثر جانبي

تحدث الآثار الجانبية الأكثر خطورة بسبب حصار مستقبلات بيتا 2 الأدرينالية. ومع ذلك، فإن بعض هذه التفاعلات تحدث بشكل أقل تكرارًا مما كان يُعتقد سابقًا، لذلك، نظرًا للتأثير الإيجابي لحاصرات بيتا على البقاء على قيد الحياة، يجب وصفها حتى مع ارتفاع خطر الآثار الجانبية.

حاصرات بيتا يمكن أن تسبب تشنج قصبي، وإخفاء نقص السكر في الدم في مرض السكري، وتفاقم العرج المتقطع ولها آثار على الجهاز العصبي المركزي (النعاس، واكتئاب الوعي، والاكتئاب والكوابيس). ويعتقد أن التأثير على الجهاز العصبي المركزي هو أكثر سمة من سمات حاصرات بيتا المحبة للدهون.

في حالة تلف نظام توصيل القلب، يمكن أن يحدث اضطراب ضربات القلب الواضح، ومع قصور القلب، يتم تعويضه.

من الممكن انخفاض الرغبة الجنسية والعجز الجنسي والثعلبة القابلة للعكس.

يمكن أن تؤثر حاصرات بيتا سلبًا على استقلاب الدهون: زيادة نسبة الكوليسترول الضار وخفض نسبة الكوليسترول الحميد. الأهمية السريرية لهذه الحقيقة ليست واضحة.

تفاعل الأدوية

عند تناوله في وقت واحد مع مضادات الكالسيوم، من الممكن حدوث حالات عدم انتظام ضربات القلب الشديدة وانخفاض ضغط الدم الشرياني.

اختيار الدواء

عند اختيار حاصرات بيتا، يتم إرشادهم

• انتقائية القلب,
• محبة للدهون,
• طرق إفراز و
• راحة القبول.

النشاط المحاكى للودي الداخلي ليس له أهمية كبيرة، على الرغم من أن الأدوية التي تحتوي عليه قد تكون أقل فعالية في مرض الشريان التاجي.

مضادات الكالسيوم

العقار	جرعة واحدة، ملغ	تعدد الاستقبال	تمدد الأوعية الدموية	قمع العقدة الجيبية	قمع عقدة AV	تأثير مؤثر في التقلص العضلي سلبي
أملوديبين	2,5 - 10	كل 24 ساعة	4	1	0	1
بيبريديل	200 - 400	كل 24 ساعة	4	4	4	5
فيراباميل	40 - 120	كل 6-8 ساعات	4	5	5	4
فيراباميل طويل المفعول	120 - 240	كل 12 ساعة
ديلتيازيم	30 - 90	كل 6-8 ساعات	3	5	4	2
ديلتيازيم طويل المفعول	120 - 360	كل 24 ساعة
إسراديبين	2,5 - 10	كل 24 ساعة	4	4	0	0
نيكارديبين	10 - 20	كل 8 ساعات	5	1	0	0
نيفيديبين	10 - 60	كل 8 ساعات	5	1	0	1
نيفيديبين طويل المفعول	30 - 180	كل 24 ساعة
فيلوديبين	5 - 20	كل 24 ساعة	5	1	0	0

تتم الإشارة إلى خطورة الإجراء بالأرقام من 0 (غائب) إلى 5 (إجراء واضح جدًا)

آلية العمل

تمنع هذه العوامل دخول الكالسيوم إلى خلايا العضلات الملساء والخلايا العضلية القلبية عن طريق سد قنوات الكالسيوم. ومع ذلك، فهي لا تؤثر على إطلاق الكالسيوم من الهياكل داخل الخلايا. ونتيجة لذلك، يتم تقليل انقباض الخلايا العضلية.

هناك أربعة أنواع من قنوات الكالسيوم: L، T، N، وP.

توجد قنوات من النوع T في العقدة الأذينية والجيوب الأنفية، وتشارك في المرحلة الأولى من إمكانات العمل.

توفر القنوات من النوع L دخول الكالسيوم إلى الخلايا العضلية القلبية في المرحلة 3 من إمكانات العمل.

توجد القنوات من النوع N وP بشكل رئيسي في الجهاز العصبي المركزي.

ترتبط الديهيدروبيريدينات بالجزء خارج الخلية من قنوات الكالسيوم من النوع L. أنها لا تتفاعل مع قنوات من النوع T وليس لها تأثير سلبي على كرونوتروبيك. بالإضافة إلى ذلك، بما أن ثنائي هيدرو البيريدين يعمل خارج الخلية، فإنه لا يؤثر على إطلاق الكالسيوم من المخازن داخل الخلايا.

يرتبط فيراباميل بقنوات من النوع L من السيتوبلازم ويحجب قنوات النوع L والنوع T. إنه يتداخل مع إطلاق الكالسيوم من المخازن داخل الخلايا ويسبب ضعفًا في تنشيط الجهاز الودي. يتميز الفيراباميل بالاعتماد على التردد: فهو يرتبط بقنوات الكالسيوم عند تنشيطها، وبالتالي يزداد تأثيره مع زيادة معدل ضربات القلب. يرجع التأثير المضاد للذبحة الصدرية للفيراباميل إلى انخفاض المنتج المزدوج وزيادة توصيل الأكسجين إلى عضلة القلب بسبب توسع الأوعية التاجية.

كفاءة

في عدد كبير من الدراسات الخاضعة للرقابة، تبين أن مضادات الكالسيوم تقلل من الذبحة الصدرية وتزيد من عتبة التمرين التي يحدث عندها اكتئاب الجزء ST.

في الذبحة الصدرية المستقرة، تقلل مضادات الكالسيوم معدل الوفيات وحدوث النوبات القلبية والذبحة الصدرية غير المستقرة بنفس القدر الذي تعمل به حاصرات بيتا.

أظهر تحليل بأثر رجعي أن النيفيديبين قصير المفعول قد يزيد معدل الوفيات في مرض الشريان التاجي. ولا يزال سبب الزيادة في الوفيات غير واضح. ربما يلعب عدم انتظام دقات القلب المنعكس وآلية السرقة دورًا. يعتبر الجمع بين النيفيديبين طويل المفعول مع حاصرات بيتا أكثر أمانًا.

أثر جانبي

الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا هي انخفاض ضغط الدم الشرياني والحمى والغثيان والصداع. بسبب تأثيرها السلبي على التقلص العضلي، من الأفضل تجنب مضادات الكالسيوم في المرضى الذين يعانون من خلل وظيفي انقباضي في البطين الأيسر. قد تحدث اضطرابات التوصيل وبطء القلب الشديد عند تناول مضادات الكالسيوم التي تثبط العقد الجيبية والأذينية البطينية.

عند تناول البيبريديل، من الضروري مراقبة فترة QT: فمن الممكن أن تطول.

تفاعل الأدوية

يمكن لمضادات الكالسيوم أن تزيد مستويات الديجوكسين في الدم. في حالة التسمم بالجليكوسيدات، يتم بطلان مضادات الكالسيوم.

اختيار الدواء

تختلف مضادات الكالسيوم في تأثيرها على التقلص العضلي.

فهرس

1. ب. غريفين، إي. توبول "أمراض القلب" م. 2008
2. Aronov D.M.، Lupanov V.P. "قضايا موضعية في علاج الذبحة الصدرية". م، 2009
2. م. فريد، س. غرينس "أمراض القلب" م. 1996
3. ف.ن. كوفالينكو "دليل أمراض القلب" ك. 2008
4. الكتاب المدرسي لطب القلب والأوعية الدموية (مارس 2002): بقلم إيريك جيه توبول إم دي، روبرت إم كاليف إم دي، جيفري إيسنر إم دي، إريك إن بريستوسكي إم دي، جوديث سوين إم دي، جيمس توماس إم دي، بول طومسون إم دي، جيمس بي يونغ إم دي، ستيفن نيسن دكتوراه في الطب بواسطة ليبينكوت ويليامز وويلكينز