Нейрогенный мочевой пузырь – синдром, который объединяет ряд расстройств мочеиспускания, связанных с поражением различных уровней нервной системы, регулирующих работу мочевыделительных путей.

Общая информация

В норме мочеиспускание является произвольным актом. При наполнении мочевого пузыря нервные рецепторы, расположенные в его стенке, посылают сигнал в ЦНС, а точнее в рефлекторные пути спинного мозга и супраспинальный центр. В результате человек ощущает позыв к опорожнению, в процессе которого происходит сокращение мышечного слоя (детрузора) мочевого пузыря с одновременным расслаблением сфинктеров.

При нарушении функционирования одного из звеньев системы иннервации мочевого резервуара он переходит в режим автономной (самостоятельной) работы, регулируемой только рефлекторной дугой спинного мозга, то есть возникает нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

Недуг характеризуется различными типами сбоев в процессе мочеиспускания: мочевой пузырь частично или полностью теряет способность выполнять резервуарную (накапливать и удерживать мочу) и эвакуаторную (выводить мочу) функции. Все формы заболевания объединяет отсутствие контроля над работой мочевыводящих путей.

Нейрогенный мочевой пузырь может быть результатом врожденных аномалий и приобретенных патологий. По данным статистики, он встречается у 17% населения, но за врачебной помощью обращается менее половины из них.

Очень актуальна данная проблема в младшем возрасте – нейрогенный мочевой пузырь у детей диагностируется у 10% малышей. У девочек он обнаруживается чаще, чем у мальчиков, из-за эстрогенной активности, повышающей чувствительность рецепторов.

Причины

Причины нейрогенного мочевого пузыря у мужчин и женщин принято делить на 4 группы:

• травмы головного и спинного мозга;
• заболевания тех же органов;
• врожденные аномалии нижнего отдела позвоночника и спинного мозга;
• поражение рецепторов мочевого резервуара.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря обычно возникает в результате травмирования спинного и головного мозга, связанного с:

• инсультом;
• тяжелыми родами или операциями, повлекшими за собой разрушение околопузырных нервных волокон;
• переломом позвоночника;
• разрывом, сдавливанием и другими видами разрушительного воздействия на ткани.

Нейрогенный мочевой пузырь может стать следствием воспалительно- дегенеративных и онкологических патологий, нарушающих работу ЦНС, среди них:

• энцефалит;
• энцефаломиелит;
• полинейропатия , токсического или поствакцинального происхождения;
• полирадикулоневрит;
• новообразования, локализующиеся в головном или спинном мозге;
• холеастома;
• туберкулома и так далее.

Поражение нервных рецепторов (интрамуральной системы) мочевого пузыря, как правило, происходит в результате обструктивных уропатий – заболеваний, которые сопровождаются нарушением оттока мочи. К ним относятся новообразования, стриктуры, инфекционные патологии. Иногда дефект интрамуральной системы связан с недоразвитием пузырных ганглиев.

Врожденные дефекты нижней части позвоночника, спинного и головного мозга – основная причина нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей. Самые распространенные аномалии:

• миелодисплазия – недоразвитие спинного мозга;
• спинномозговая грыжа;
• агенезия (отсутствие) и дисгенезия (недоразвитие) крестца и копчика.

Также к заболеванию могут привести травмы (в том числе родовая), опухоли и воспалительно-дегенеративные патологии.

У маленьких детей функция мочеиспускания регулируется посредством рефлекторной дуги спинного мозга. Ребенок не может на 100% контролировать работу мочевыделительной системы. Формирование рефлекса произвольного мочеиспускания происходит с 1,5 до 3-4 лет.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей может обуславливаться недостаточностью гипоталамо-гипофизарного комплекса, задержкой развития микционных центров и дисфункциями вегетативной системы.

Симптомы

Клиническая картина при нейрогенном мочевом пузыре определяется уровнем и масштабами патологических изменений в работе нервной системы. Выделяют две основных формы заболевания гиперактивную (гиперрефлекторную) и гипоактивную (гипорефлекторную).

Нейрогенный мочевой пузырь с гиперактивностью возникает при поражении надсегментарной нервной системы (ядер гипоталамуса, лимбико-ретикулярного комплекса), а также при дисфункциях надкрестцовой зоны спинного мозга. Это состояние связано с гиперрефлекторностью (повышением тонуса) детрузора, в результате которой повышается внутрипузырное давление, и возникают позывы к мочеиспусканию при небольшом количестве мочи – до 250 мл.

Симптомы гиперактивного нейрогенного мочевого пузыря:

• учащение актов мочеиспускания и небольшой объем выделений;
• очень сильные позывы, приводящие к недержанию;
• – выведение основного объема суточной урины ночью;
• подтекание мочи;
• затруднение начала и всего акта мочеиспускания;
• отсутствие или небольшой объем остаточной мочи;
• прерывание струи урины, сопровождающееся болью внизу живота;
• вегетативные расстройства перед мочеиспусканием – подъем давления, потливость.

Нейрогенный мочевой пузырь с гипоактивностью обусловлен поражением сегментарно-периферического аппарата (крестцовой зоны спинного мозга). Его проявления связаны с гипотонией детрузора, из-за которой внутрипузырное давление не увеличивается настолько, чтобы преодолеть сопротивление сфинктера, даже при условии накопления мочи в объемах, превышающих 1,5 л.

Признаки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря с гипотонией:

• отсутствие позывов к мочеиспусканию при переполненном пузыре;
• задержка процесса опорожнения или его вялое течение;
• необходимость в натуживании при мочеиспускании;
• большой объем остаточной урины – до 400 мл;
• недержание мочи из-за переполнения пузыря – парадоксальная ишурия.

Формы и симптомы нейрогенного мочевого пузыря у детей аналогичны описанным. В юном возрасте часто возникают такие явления, как:

• постуральное расстройство – частые позывы к мочеиспусканию только днем – в вертикальном положении;
• стрессовое недержание – непроизвольное выведение небольших объемов урины при физических нагрузках, характерное для девочек-подростков.

Диагностика

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря у детей и взрослых осложнена необходимостью не только определить дисфункцию, но и выявить ее первопричину, а также установить изменения во всех органах и системах.

Прежде всего проводится сбор анамнеза, во время которого устанавливаются все симптомы, связанные с мочеиспусканием, сопутствующие патологические проявления, а также наличествующие неврологические заболевания. Затем доктор осматривает больного, проводит пальпацию живота и почек.

Дальнейшее диагностирование нейрогенного мочевого пузыря базируется на применении комплекса инструментальных и лабораторных методов.

Лабораторные анализы:

• общее исследование мочи – показывает низкую плотность, наличие гноя, бактерий, белка;
• проба Зимницкого – демонстрирует изменение качественного состава мочи;
• клинический анализ крови – проявляется анемия, повышение СОЭ;
• биохимия крови – указывает на нарушение электролитного обмена.

Инструментальные методы:

• рентген мочевыводящей системы и нижнего отдела позвоночника – может показать увеличение почек и мочевого пузыря, деформацию спинномозгового канала, наличие грыж;
• уретроцистография – контрастное исследование мочевого резервуара и канала, которое демонстрирует различные аномалии строения и дивертикулы;
• УЗИ – показывает расширение чашечек и лоханок, уменьшение почек.
• цистоскопия – эндоскопический осмотр, позволяющий обнаружить воспалительные изменения стенок мочевого пузыря, дивертикулы, остаточную мочу и так далее.

Кроме того, детальная диагностика нейрогенного мочевого пузыря требует проведения ряда исследований, позволяющих оценить работу мочевыделительной системы. Среди них:

• урофлоуметрия – демонстрирует скорость потока и объем выделенной мочи;
• цистометрия – показывает объем мочевого резервуара в разных состояниях и тонус детрузора;
• сфинктерометрия – дает оценку работе сфинктеров.

Если подозревается патология ЦНС, то проводятся рентгенография черепа, МРТ головного мозга, электроэнцефалограмма.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у детей требует обязательной консультации не только с и неврологом, но и с психологом.

Лечение

Лечение нейрогенного мочевого пузыря осуществляется неврологом и урологом совместно. Тактика терапии определяется причиной, формой и выраженностью заболевания. Комплекс мероприятий включает прием медикаментов, физиотерапевтические процедуры и оперативные вмешательства.

При лечении гиперактивной формы применяются средства, расслабляющие мускулатуру:

• антихолинергетики (бускопан, оксибутинин, пропантелин);
• альфа-адреноблокаторы (регитин);
• антагонисты кальция (нифедипин);
• трициклические антидепрессанты (мелипрамин).

Кроме того, практикуется внутрипузырное введение капсаицина и инъекции ботулотоксина в стенку уретры или резервуара. Эти вещества блокируют работу нервных волокон. Для улучшения местного кровообращения и питания тканей используются L-карнитин, витамины, янтарная кислота и другие лекарства.

Фармакологическая гипоактивной формы включает:

• м-холиномиметики – препараты, усиливающие моторику пузыря (бетанехол хлорид, ацеклидин);
• бета-адреноблокаторы – средства, повышающие тонус детрузора и, как следствие, внутрипузырное давление;
• антибактериальные вещества для профилактики инфекций (нитрофураны, сульфаниламиды).

При любой форме ключевое значение имеет соблюдение режима мочеиспусканий: при гипертонии пациентам следует стремиться к увеличению интервалов между ними, а при гипотонии – своевременно опорожняться. В последнем случае могут применяться принудительные методы – постоянная или эпизодическая катетеризация, стимулирование опорожнения с помощью надавливания на низ живота.

При лечении нейрогенного мочевого пузыря у женщин назначается гимнастика, направленная на укрепление мускулов тазового дна (система Кегеля). Кроме того, положительный эффект оказывают электростимуляция, гипербарическая оксигенация, тепловые аппликации, ультразвук, лазер и другие методы физиотерапии.

В тяжелых случаях выполняется хирургическое вмешательство: удаление сегмента шейки мочевого пузыря, его увеличение, надрез наружного сфинктера и другие типы операций, позволяющие нормализовать процесс мочеиспускания.

Пути лечения нейрогенного мочевого пузыря у детей не отличаются от методов, применяемых по отношению к взрослым пациентам. Но большее внимание уделяется психологическим аспектам и нормализации режима дня.

Прогноз

Нейрогенный мочевой пузырь у детей и взрослых имеет благоприятный прогноз при адекватной терапии и коррекции поведения. По мере роста многие дети полностью избавляются от этой проблемы. При возникновении заболевания в зрелом возрасте чаще всего требуется пожизненная терапия и постоянный контроль над состоянием мочевыводящей системы. Гипоактивная форма сложнее поддается лечению, чем гиперактивная.

Без терапии заболевание способно спровоцировать различные патологии мочевыделительной системы – цистит, пиелонефрит, уролитиаз, мочеточниково-пузырный рефлюкс, сморщивание мочевого пузыря, хроническую почечную недостаточность. Кроме того, проблемы с мочеиспусканием негативно отражаются на эмоциональном состоянии пациентов и могут привести к психологическим проблемам, особенно в детском возрасте.

Профилактика

Профилактика нейрогенной дисфункции состоит в обращении за медицинской помощью при любых проблемах с мочеиспусканием, своевременном лечении неврологических патологий, а также в создании благоприятной психологической обстановки для ребенка.

Источники

• Краткая Медицинская Энциклопедия. Гл. ред. акад. Б. В. Петровский "Советская энциклопедия" 1989

Чаще всего развиваются в результате травмы спинного мозга, реже при других его поражениях - рассеянном склерозе, опухолях, дискогенной миелопатии, спинной сухотке. Арефлекторный тип НДМП может возникать при периферических нейропатиях (например, при сахарном диабете или опоясывающем лишае). НДМП встречаются и при поражении вышележащих центров, в частности при болезни Паркинсона, опухолях лобных долей, сосудистых заболеваниях головного мозга. Для уточнения типа НДМП и исключения органических поражений мочевых путей показана цистометрия и консультация уролога.

1. Снизить объем остаточной мочи и уменьшить пузырно-мочеточниковый рефлюкс с тем, чтобы предупредить гидронефроз и мочевую инфекцию.

2. Уменьшить недержание мочи.

3. Повысить функциональную емкость пузыря так, чтобы опорожнение мочевого пузыря происходило не чаще 4-6 раз в сутки.

В. Гиперрефлекторный тип НДМП (поражение выше уровня S2-S4) характеризуется частыми незаторможенными сокращениями детрузора при малом внутрипузырном объеме, снижением функциональной емкости пузыря, непроизвольным мочеиспусканием, сильной струей мочи. При хронических поражениях спинного мозга выше S2-S4 исчезает ощущение наполнения мочевого пузыря, и в результате опорожнение происходит рефлекторно, как только внутрипузырный объем достигает порогового уровня. В таких случаях мочеиспускание можно вызвать, например, введением в пузырь ледяной воды. Если функция удерживающих мышц нормальна, то пузырь опорожняется полностью. При повышенном тонусе удерживающих мышц возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при пониженном - недержание мочи. При поражении высших центров регуляции мочеиспускания (коры головного мозга, задних отделов гипоталамуса, среднего мозга, передних отделов моста) отмечаются императивные позывы и учащенное мочеиспускание без иных нарушений удержания мочи или мочеиспускания. Гиперрефлексия мочевого пузыря может наблюдаться и в отсутствие неврологических заболеваний: при цистите (вследствие раздражения нервных окончаний) или при обструктивных заболеваниях мочеиспускательного канала.

1. При недержании, возникающем вследствие гиперрефлекторной НДМП (например, в стадии гиперрефлексии спинального шока), лечение начинают с периодической катетеризации мочевого пузыря. На ранних стадиях во избежание инфицирования ее должен выполнять опытный персонал.

а. Питьевой режим. Назначают большой объем жидкости, что снижает риск инфекции и образования камней. Жидкость вводят через рот, через назогастральный зонд или в/в. Катетеризацию мочевого пузыря проводят каждые 2-4 ч.

б. Одновременно проводят обучение контролируемому мочеиспусканию (см. п. II.В.2). Как только больной научится самостоятельному мочеиспусканию (обычно с использованием рефлекторных стимулов), катетеризацию проводят реже, а затем (если объем остаточной мочи не превышает 100 мл) прекращают. В большинстве случаев при полном поперечном поражении спинного мозга самостоятельное мочеиспускание удается восстановить в течение 90 сут. Однако у 10-20% больных улучшение не наступает из-за чрезмерно высокой возбудимости детрузора либо из-за малой емкости мочевого пузыря. При неэффективности периодической катетеризации приходится устанавливать постоянный катетер или прибегать к другим мерам.

в. При неполном поперечном повреждении спинного мозга рефлекторное мочеиспускание восстанавливается быстрее и более полно. Однако в некоторых случаях, когда оно не обеспечивает достаточного опорожнения, приходится длительно применять периодическую катетеризацию мочевого пузыря.

2. Обучение контролируемому мочеиспусканию позволяет предотвратить склерозирование пузыря, научить больного рефлекторно опорожнять его и определять степень его наполнения.

а. Необходимо упорно пытаться выработать у больного рефлекторное мочеиспускание. При полном выпадении чувствительности нижней половины тела для этого могут использовать различные способы: сжатие головки полового члена, стимуляция мошонки, потягивание за лобковые волоски, постукивание по области пузыря; наиболее эффективна глубокая пальпация прямой кишки.

б. Обильное питье предотвращает инфицирование и образование камней. Однако после обучения контролируемому мочеиспусканию жидкость ограничивают, чтобы мочеиспускания были не слишком частыми.

в. Необходимо следить за водным балансом, измеряя приход жидкости и диурез.

г. Внешнее давление на мочевой пузырь увеличивает количество испускаемой мочи. уменьшая тем самым объем остаточной мочи.

д. Изменение положения тела во время мочеиспускания также способствует увеличению объема испускаемой мочи.

3. Медикаментозная терапия. Длительное использование препаратов ограничивается их токсичностью.

а. Бетанехол - М-холиностимулятор, стимулирующий функцию детрузора и усиливающий его рефлекторную активность. Дозировка: по 10-50 мг внутрь или по 5-10 мг п/к каждые 4-6 ч.

б. Метахолина хлорид (М-холиностимулятор) назначают по 200-400 мг внутрь или по 10-20 мг п/к каждые 4-6 ч. Его применяют для снижения порога мочеиспускательного рефлекса, когда тот не обеспечивает достаточного опорожнения мочевого пузыря, и в раннем периоде травмы спинного мозга - для стимуляции рефлекторной активности. в. Если рефлекторное мочеиспускание запускается уже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре, то для увеличения интервала между мочеиспусканиями повышают порог мочеиспускательного рефлекса. С этой целью применяют:

1) Метантелиния бромид и пропантелина бромид М-холиноблокаторы, тормозящие рефлекторную активность детрузора. Их назначают внутрь по 50 мг (метантелиния бромид) или по 15 мг (пропантелин) 4 раза в сутки. Эти и другие М-холиноблокаторы наиболее эффективны при императивных позывах или учащенном мочеиспускании в случаях неполного перерыва спинного мозга или поражения высших центров. В то же время М-холиноблокаторы увеличивают объем остаточной мочи и иногда приводят к парадоксальному учащению мочеиспускания (из-за уменьшения функциональной емкости мочевого пузыря). Увеличение объема остаточной мочи повышает риск инфицирования с развитием хронического цистита и даже пиелонефрита. Поэтому, если объем остаточной мочи превышает 15% от объема выделенной мочи, эти препараты отменяют.

2) Трициклические антидепрессанты (например, амитрип-тилин, 150 мг на ночь), тоже обладающие антихолинергической активностью, увеличивают функциональную емкость мочевого пузыря.

г. Феноксибензамин блокирует (альфа-адренорецепторы гладких мышц шейки мочевого пузыря, что приводит к расслаблению этих мышц и, соответственно, к облегчению мочеиспускания и уменьшению объема остаточной мочи. Его назначают по 10-30 мг 3 раза в сутки. При хорошем эффекте (альфа-адреноблокаторов отпадает необходимость в резекции шейки мочевого пузыря.

д. Пропранолол увеличивает тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Он применяется, когда недержание мочи обусловлено незаторможенными сокращениями детрузора на фоне пареза удерживающих мышц. Обычно назначают по 20-40 мг 4 раза в сутки и более.

е. Препараты, уменьшающие спастичность мышц промежности, способствуют более полному опорожнению мочевого пузыря. Эффективность дантролена изучена мало, баклофен же, по некоторым данным, уменьшает объем остаточной мочи; это средство используется в процессе обучения контролируемому мочеиспусканию.

4. Хирургическое лечение

а. Оперативное вмешательство показано при неэффективности консервативного лечения, когда либо не удается выработать контролируемое рефлекторное мочеиспускание, либо сохраняется высокое внутрипузырное давление и происходит пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что может привести к гидронефрозу. Обычно проводят резекцию шейки мочевого пузыря или рассечение сфинктера мочеиспускательного канала, уменьшающие как уродинамическое сопротивление, так и внутрипузырное давление. Иногда для контролируемого мочеиспускания необходимо ликвидировать обструкцию мочеиспускательного канала увеличенной предстательной железой или врожденными клапанами.

б. С помощью других методов можно увеличить давление изгнания мочи, уменьшить или увеличить емкость мочевого пузыря, осуществить отведение мочи. В каждом случае необходима консультация уролога. в. При выраженной гиперрефлексии мочевого пузыря, приводящей к резкому снижению его функциональной емкости, проводят алкоголизацию конского хвоста либо переднюю и заднюю ризотомию на уровне Thl2-S3. Однако эти вмешательства допустимы лишь при параплегии. Частое осложнение - импотенция. Основное показание - риск развития гидронефроза.

Г. Арефлекторный тип НДМП характеризуется очень низким внутри-пузырным давлением, отсутствием сокращений детрузора, большой емкостью мочевого пузыря, большим объемом остаточной мочи и слабой струей мочи. Отсутствует или снижено ощущение наполнения мочевого пузыря. Причина - повреждение сегментов S2-S4, конского хвоста, спинномозговых корешков или периферических нервов. Временная задержка мочи иногда возникает после ЛП или, чаще, после миелографии. Особенно высок риск задержки мочи при сопутствующей аденоме предстательной железы. В этих случаях проводят катетеризацию мочевого пузыря каждые 4-6 ч, иногда дополнительно назначают бетанехол по 10-25 мг внутрь каждые 6-8 ч. Обычно при временной задержке мочи мочеиспускание восстанавливается спонтанно в течение 24-48 ч.

1. Если необходимость в периодической катетеризации мочевого пузыря сохраняется длительное время, ее может выполнять сам больной. Катетеризацию проводят в определенные часы, что обеспечивает регулярное опорожнение мочевого пузыря. При необходимости можно использовать и нестерильный катетер, поскольку риск инфицирования невелик. Больной должен постоянно иметь катетер при себе. Однако самостоятельная катетеризация не всегда бывает возможна, особенно у больных с выраженной атаксией, парезом рук, спастичностью приводящих мышц бедра и деменцией.

2. Внешнее давление на мочевой пузырь в сочетании с напряжением мышц брюшного пресса позволяет сократить объем остаточной мочи до приемлемого уровня (менее 15% объема выделенной мочи). Поскольку ощущение наполнения мочевого пузыря часто отсутствует, следует опорожнять мочевой пузырь в определенное время. При слабости мышц брюшного пресса для увеличения внутрибрюшного давления используют пояснично-крестцовый корсет.

3. Медикаментозная терапия

а. Для усиления рефлекторной активности мочевого пузыря при частичных повреждениях спинного мозга применяют бетанехол (10-25 мг внутрь каждые 8 ч. При неэффективности переходят на п/к введение.

б. Феноксибензамин (20-40 мг 3 раза в сутки) уменьшает тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и обеспечивает более полное опорожнение.

4. Хирургическое лечение

а. Резекция шейки мочевого пузыря устраняет спазм, препятствующий оттоку мочи, и способствует более полному опорожнению мочевого пузыря.

б. Объем остаточной мочи иногда снижается после простатэктомии или удаления врожденных клапанов мочеиспускательного канала.

Д. Недержание мочи При арефлекторном типе НДМП наблюдается парадоксальная ишурия, а при гиперрефлекторном типе - периодическое рефлекторное мочеиспускание с выделением большого объема мочи. Самый простой способ борьбы с недержанием мочи - периодические опорожнения мочевого пузыря. Их надо производить настолько часто, насколько это необходимо для того, чтобы не происходило большого накопления мочи (обычно - каждый час). Как правило, вначале пузырь опорожняют более часто, а затем интервал подбирают индивидуально.

1. Особенно трудно поддается лечению недержание у женщин при гиперрефлекторном типе НДМП, когда одномоментно выделяется большой объем мочи. Иногда возникает необходимость в постоянном мочевом катетере. Если же объем выделяемой мочи невелик, то целесообразны периодические катетеризации (если больная в состоянии проводить их самостоятельно), а в промежутках используют прокладки.

2. При недержании у мужчин применяют ряд приспособлений.

а. Кондомный мочеприемник используют как временно, так и постоянно. Его прикрепляют к телу полового члена с помощью лейкопластыря или специального клея и оставляют в таком положении не более чем на 12 ч. Мочеприемник можно прикрепить к бедру и скрыть одеждой. Многие мужчины с нарушениями функций тазовых органов пользуются мочеприемником только при появлении на людях. При частой смене кондома (каждые 6-8 ч) и обработке кожи полового члена риск осложнений невелик. Если изъязвление или мацерация кожи полового члена все же возникает, кондом снимают, поврежденный участок просушивают и обрабатывают смягчающей мазью. В стационаре для более быстрого заживления мочеприемник заменяют на пеленки. У лежачих больных мочеприемник увеличивает риск мочевой инфекции, особенно если закупоривается трубка и моча скапливается в кондоме.

б. Зажим Каннингема сдавливает половой член и тем самым создает механические препятствия току мочи. Однако во избежание некроза полового члена или мочеиспускательного канала его необходимо часто снимать. Это приспособление не используют, если нарушена тактильная чувствительность полового члена.

3. Как при арефлекторном, так и при гиперрефлекторном типе НДМП применяют имплантируемые сфинктерные устройства.

4. При арефлекторном типе НДМП используют электростимуляцию сегментов S2-S4, которая вызывает сокращение детрузора.

5. Постоянной катетеризации следует избегать.

а. При установке катетера необходимо строго соблюдать правила асептики.

1) На тефлоновых катетерах оседает меньше солей, поэтому их можно реже менять.

2) Обычные резиновые катетеры меняют каждые 7-10 сут.

3) Катетер Фоли с баллоном менее пригоден для постоянного использования, так как баллон раздражает и сдавливает стенку мочевого пузыря. Однако его приходится применять у женщин, так как у них трудно фиксировать обычный катетер. У мужчин же катетер можно прикрепить к половому члену, поэтому баллонным катетером пользоваться необязательно.

б. Мочеприемник нельзя поднимать выше уровня мочевого пузыря (иначе возможен пузырный рефлюкс). Иногда в мочеприемник добавляют дезинфицирующее вещество.

в. Промывание мочевого пузыря проводят 3-4 раза в день с помощью двухпросветного катетера; объем жидкости для промывания равен функциональной емкости мочевого пузыря. Можно использовать любой стерильный раствор. Раствор лимонной кислоты препятствует осаждению солей кальция на катетере; используют также растворы уксусной кислоты или неомицина.

г. Размер катетера. Желательно использовать катетер калибра до 16 F. Катетеры большого диаметра вызывают у мужчин абсцессы мочеиспускательного канала, у женщин - его расширение. При использовании катетера Фоли в баллон достаточно ввести 5 мл жидкости. У мужчин катетер прикрепляют к животу, так как иначе он может перегнуться в месте границы полового члена и мошонки и вызвать пролежень.

д. Отток мочи можно улучшить с помощью:

1) Ранней активизации больного (ходьба или перемещение с помощью кресла-каталки).

2) Частой смены положения тела.

3) Приподнимания головной части кровати.

е. Обильное питье уменьшает риск мочевой инфекции и камнеобразования. В отсутствие противопоказаний все больные с постоянным катетером должны пить 3-4 л в сутки.

Е. Профилактика образования камней

1. У больных, длительное время прикованных к постели, высок риск образования камней в почках. Чтобы избежать этого, необходимы полноценное питание и обильное питье. При гиперкальциурии ограничивают прием кальция с пищей.

2. Закисление мочи препятствует ее инфицированию и осаждению солей. Особенно эта мера необходима при наличии постоянного катетера.

а. Клюквенный сок (250 мл 3 раза в сутки) не всегда эффективен, поэтому обычно используют другие вещества.

б. Аскорбиновая кислота (250 мг внутрь 4 раза в сутки) и метенамина манделат (1 г 4 раза в сутки внутрь) эффективно снижают рН мочи в отсутствие инфекции. При мочевой инфекции их назначают одновременно. Метенамина манделат оказывает и бактерицидное действие.

Ж. Инфекции мочевых путей

1. Пока установлен постоянный катетер, в активном лечении бессимптомной хронической инфекции мочевых путей нет необходимости. Для того чтобы не было выраженной бактериурии, достаточно поддерживать кислую реакцию мочи и назначить метенамина манделат (1 г 4 раза в сутки), метенамина гиппурат (1 г 2 раза в сутки) или сульфизоксазол (1 г 4 раза в сутки). Главное в профилактике инфекций верхних мочевых путей - не допускать пузырно-мочеточникового рефлюкса.

2. При острой инфекции или только при появлении лихорадки назначают антибактериальную терапию. Вместо периодической катетеризации используют постояный тефлоновый катетер, который извлекают лишь после подавления инфекции. Если постоянный катетер был установлен до развития инфекции, его заменяют и назначают антибиотики. В то же время ино1 да целесообразна частая смена катетеров (при строгом соблюдении правил асептики).

Цель терапии - уничтожить бактерии в верхних мочевых путях. Полной стерилизации пузырной мочи часто добиться не удается.

Методы исследования мочеиспускания

Мочеиспускание является окончательным результатом мочевыделения, состоящим из сокращения детрузора, открывания шейки мочевого пузыря и проведение мочи по уретре. Нарушение опорожнения мочевого пузыря может быть связано со снижением сократительной способности детрузора или с повышением уретрального сопротивления.

Урофлоуметрия

Это метод определения состояния сократительной способности детрузора и сопротивления пузырно–уретрального сегмента на основании прямой графической регистрации изменений объемной скорости тока мочи во время мочеиспускания. Результаты урофлоуметрии позволяют оценить функциональное состояние детрузора и мочеиспускательного канала. Для измерения объемной скорости тока мочи применяют специальные приборы – урофлоуметры. Необходимое оборудование для исследования включает урофлоуметрический датчик, кресло для микции (применяется для исследований у женщин), регистрирующее устройство и программное обеспечение. Современные портативные аппараты позволяют проводить исследование и регистрировать результаты урофлоуметрии даже самим пациентом на дому после подробного инструктажа врача. Среднюю объемную скорость мочеиспускания можно оценить и самым простым способом: разделить объем выделенной мочи (мл) за один акт мочеиспускания на его продолжительность (с).

Характеристики урофлоуметрии:

1. Время задержки – это время от момента получения инструкции помочиться до начала мочевыделения, или от момента императивного позыва помочиться до момента начала мочевыделения. Обычно время задержки меньше 10 сек. Время задержки может быть увеличенным при внутрипузырной обструкции или при развитии психологического торможения.

2. Подъем кривой и время достижения максимальной скорости потока мочи. Кривая должна круто подниматься. Медленное повышение указывает на медленное открытие шейки пузыря, что вызвано либо ригидностью шейки, либо слабостью детрузора. Точные значения времени достижения максимальных значений скорости потока получить трудно, так как они определяются как максимальной скоростью оттока, так и выделяемым объемом мочи. Время достижения максимальной скорости оттока не должно превышать первой трети всего периода оттока мочи.

3. Максимальная скорость потока . Это один из наиболее важных отдельных параметров урофлоуметрии, но толкование его требует анализа кривой потока, объема выделяемой мочи, учета возраста и пола больного. У мужчин максимальная скорость потока, превышающая 15 мл/сек, указывает на нормальное функционирование пузыря и уретры (90–95%), а максимальная скорость оттока ниже 10 мл/сек предполагает инфрапузырную обструкцию (90–95%). Нарушение детрузорной функции или слишком малый объем выделяемой мочи могут также привести к снижению скорости оттока мочи. Повышение давления опорожнения при мочеиспускании может увеличить скорость оттока, несмотря на наличие инфрапузырной обструкции. В нормальном состоянии максимальная скорость оттока мочи падает с возрастом. У молодых людей может наблюдаться обструкция при максимальной скорости оттока, превышающей 15 мл/сек (так называемая инфрапузырная обструкция высокого потока и высокого давления). У женщин 20 мл/сек традиционно считается нижним пределом для нормальной скорости потока. Верхнего предела нормы не существует, но при снижении сопротивления уретры из–за недостаточности основания пузыря могут встречаться чрезвычайно высокие скорости оттока.

4. Характер кривой мочеотделения . При различных нарушениях мочеотделения могут наблюдаться разные типы кривых потока мочи. В типичных случаях кривая мочеотделения может свидетельствовать о явном нарушении, но никогда не является диагностически специфичной.

5. Объем выделяемой мочи . В случаях без обструкции максимальная скорость оттока обычно повышается пропорционально квадратному корню из выделяемого объема вплоть до объема, определяемого размерами (объемом) самого пузыря. При больших объемах это увеличение может прекращаться, и максимальная скорость оттока уменьшится. В случаях с инфрапузырной обструкцией максимальная скорость оттока мочи будет возрастать одновременно с объемом только до величины, определяемой степенью обструкции. Точное определение максимальной скорости оттока достигается при выделяемых объемах мочи от 200 до 400 мл. Уменьшение максимальной скорости мочеотделения, отмечаемое при объемах меньше 100–150 мл, не достоверно.

6. Время мочеиспускания и время мочевыделения . В случаях прерывистого оттока мочи время мочеиспускания и время мочеотделения будет различно. Несмотря на оптимальный объем мочеотделения, максимальная скорость потока может быть уменьшена в зависимости от величины индивидуальных фракций, капельное выделение мочи после окончания акта мочеотделения часто не является патологическим состоянием и может быть обусловлено освобождением уретры от мочи из–за сокращения бульбокавернозных мышц или при мануальных процедурах.

7. Средняя скорость оттока мочи . Она равна выделяемому объему, поделенному на время оттока.

Цистоманометрия

Это определение внутрипузырного давления, может производиться как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Измерение внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря позволяет оценить его резервуарную функцию. Цистоманометрию при этом начинают после опорожнения мочевого пузыря. Дробно, порциями по 50 мл, вводят подогретую до температуры тела жидкость или газ с постоянной объемной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через тот же катетер определяют давление. Отмечают давление при появлении первого, умеренно выраженного позыва на мочеиспускание. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание отмечается при заполнении мочевого пузыря до 100–150 мл и внутрипузырном давлении 710 см вод. ст., резко выраженный позыв при заполнении до 250–350 мл и внутрипузырном давлении 20–35 см вод. ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным. При различных патологических состояниях эта реакция может изменяться. Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (100–150 мл) мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Наоборот, если при заполнении мочевого пузыря до 600–800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10–15 см вод. ст.), а позыва на мочеиспускание при этом еще нет, то такой пузырь называют гипорефлекторным. Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно–уретрального сегмента, уретры и сократительной способности детрузора. В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеиспускания у мужчин составляет 45–50 см вод. ст., у мальчиков – 74 см вод. ст., у женщин – 4–45 см вод. ст., у девочек – 64 см вод. ст. Увеличение внутрипузырного давления во время мочеиспускания выше нормальных значений свидетельствует о наличии препятствия опорожнению мочевого пузыря.

Это клинико-физиологический метод исследования, позволяющий проводить качественный и количественный анализ функции мочевого пузыря. Впервые методика была разработана в нашей стране Л. А. Беккерсом и В. М. Шумовским в 1862 г. Они на 32 года опередили Генувилля, который за рубежом считается первым исследователем, измерившим давление в мочевом пузыре. Работы И. Купресова, Н. Соковнина, В. С. Кабичевского, Н. С. Власова явились основой для дальнейшего изучения физиологии мочеиспускания. Измерение давления в мочевом пузыре они осуществляли с помощью водяных и ртутных манометров.

Приборы для измерения давления в мочевом пузыре бывают простые и сложные. Простой аппарат состоит из резинового или пластмассового катетера, соединенного тройником с манометром и сосудом с жидкостью. Манометры могут быть водяными, ртутными, анероидными, магнитными, емкостными и др. Делаются попытки измерять давление в мочевом пузыре с помощью специальных радиокапсул, вводимых внутрь, с последующей телеметрией. Во время наполнения мочевого пузыря измеряется внутрипузырное давление в зависимости от объемов жидкости (газа), а при мочеиспускании определяется микционное давление. Измерение давления дает основную информацию о вязко-эластичных особенностях мочевого пузыря, сопротивлении его опорожнению во время мочеиспускания и о нарушениях иннервации этого органа.

Принцип измерения основан на определении внутрипузырного давления во время непрерывного или ступенчатого наполнения мочевого пузыря известными объемами жидкости или газа. В целях обеспечения сравнимости результатов, полученных у разных лиц, а также воспроизводимости данных у одного и того же обследуемого методика измерения должна быть стандартизована. Комитет по стандартизации в системе международных единиц (СИ) предложил следующую стандартизацию: а) путь доступа - через мочеиспускательный канал или чрескожно-надлобковый; б) вещество для наполнения мочевого пузыря - жидкость или газ (температура вещества выражается в градусах Цельсия - °С; в) положение пациента - лежа, сидя или стоя; г) способ наполнения - непрерывный или ступенчатый; д) скорость наполнения - медленная (10 мл/мин), средняя (10-100 мл/мин), быстрая (100 мл/мин). Скорость наполнения должна быть указана с наиболее возможной точностью. При ступенчатом наполнении мочевого пузыря следует также приводить величины вводимых порций. Техническое оснащение: одно-, двух- или многоканальный катетер (указываются величины катетеров, измерительные приборы).

Аппаратура . Применение газа позволяет просто и быстро исследовать функцию мочевого пузыря. В связи с опасностью воздушной эмболии лучше применять всасывающийся газ, например, углекислый (СО2). Поэтому практически все приборы, работая на СО2, в качестве источника газа используют маленький сменный патрон разового пользования с 10 г жидкого СО2 или баллон многократного пользования, наполненный примерно 250 г СО2. В то время как газовый патрон дает 5 литров газообразного СО2 и его хватает на 5 цистометрических исследований, баллон дает более 100 л этого вещества, позволяющих провести более 100 исследований. Важным преимуществом использования газа является возможность быстрого наполнения им мочевого пузыря, а также то, что отпадает необходимость установки нулевой точки отсчета, так как плотность СО2 практически идентична таковой воздуха. Эти приборы должны иметь надежные редукторы, позволяющие понизить давление вводимого газа и объемные счетчики, обеспечивающие его дозировку. Кроме того, наполнение мочевого пузыря газом можно проводить со скоростью до 200 мл/мин через одноканальный катетер размером 8-12 по шкале Шаррьера, так как сопротивление прохождению газа относительно невелико. В практике скорость наполнения газом не превышает 100- 150 мл/мин. При нормальной емкости мочевого пузыря порядка 400-600 мл исследование (без учета времени на подготовку и уборку) длится менее 10 мин. Сюда входят введение катетера (чаще через мочеиспускательный канал) без предварительной анестезии слизистой оболочки, опорожнение мочевого пузыря (проверка на наличие остаточной мочи), подключение катетера к системе, наполнение пузыря газом (с одновременной регистрацией давления) вплоть до максимальной емкости, прекращение наполнения мочевого пузыря, проба на мочеиспускание, выпуск газа из мочевого пузыря, удаление катетера.

Во время наполнения мочевого пузыря обращают внимание на ощущения обследуемого и двигательные реакции мочевого пузыря, которые наступают непроизвольно или произвольно. Пробы с нагрузкой (кашель, натуживание, смена положения тела) трудно применять из-за сжимаемости газа и выраженного демпфирования резких колебаний давления СО2 - манометром. Поэтому часто трудно определить, возникло ли колебание величины давления вследствие пробы с нагрузкой или из-за реактивного сокращения мочевого пузыря, тем не менее применение газа, по сравнению с жидкостью, имеет большое преимущество, так как характеризуется простотой проведения манипуляции, сравнительной дешевизной аппаратуры, а также тем, что дает возможность получить данные без существенных ошибок. Несмотря на то что методика имеет ряд недостатков, она пригодна для проведения массовых урологических обследований.

Применение жидкости для измерения давления в мочевом пузыре требует значительно больше оборудования. Независимо от вещества, используемого для наполнения,- стерильная вода, изотонический раствор натрия хлорида, изотонический раствор глюкозы или раствор рентгеноконтрастного вещества, необходимо всегда учитывать: а) гидростатическое различие между показателями манометра и мочевым пузырем устраняется путем установления нулевой точки отсчета: б) перфузионное давление вытекающей жидкости не передается на измеряемое внутрипузырное давление; в) в измерительной системе не должно быть пузырьков воздуха, иначе они исказят данные измерений вследствие демпфирующего эффекта.

Согласно рекомендации Комитета по стандартизации, гидростатической нулевой точкой - независимо от положения тела человека (лежа, стоя, сидя) - считают верхний край лонного сращения, так как точное определение этой точки в мочевом пузыре из-за анатомических и геометрических особенностей весьма затруднительно. Разделение перфузионного давления поступающей жидкости от измеряемого внутрипузырного давления лучше всего осуществлять путем использования двухканального катетера с размерами, например, 9 и 12 по шкале Шаррьера.

При применении одноканального катетера необходимо, чтобы скорость наполнения пузыря жидкостью была небольшой, а сопротивление струи вытекающей жидкости существенно не влияло на величину давления в пузыре; если применяется одноканальный катетер 12-го размера по Шаррьеру, то скорость наполнения не должна превышать 20 мл/мин. Целесообразно, чтобы система, подающая жидкость, и особенно система измерения были присоединены как можно ближе к катетеру.

Важнейшим устройством для проведения измерений является манометр. Приборы с механическими манометрами весьма инерционны и поэтому сглаживают сравнительно большие колебания давления. Например, при пробах с нагрузкой, быстро наступающие изменения давления (высокоамплитудные) будут воспроизводиться неполностью, с искажениями, это будет происходить даже тогда, когда поперечник измерительной системы от кончика катетера до мембраны манометра будет большим, а демпфирующий эффект системы будет невелик. Значительно чувствительнее по сравнению с механическими манометрами электроманометры, которые малейшие изменения давления преобразуют в электрические сигналы. Рабочим элементом в них являются полупроводниковые кристаллы, электрическое сопротивление которых зависит от величины изгиба, создаваемого давлением жидкости. Это позволяет использовать катетеры и соединительные трубки с малым диаметром (3-4 по шкале Шаррьера). Применение электроманометров дает возможность получить существенную дополнительную информацию. В частности, при пробах с нагрузкой видны все перепады давления. С их помощью можно проводить исследования на детях, в том числе при чрескожно-надлобковом введении троакара в мочевой пузырь и др.

Рассмотрим простое устройство для измерения давления в мочевом пузыре, которое может быть смонтировано в любом лечебном учреждении. Оно состоит из катетера, который с помощью тройника сообщается с водяным манометром и градуированной банкой (например, аппаратом Боброва) со стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, нагретым до температуры 38 °С. Тройник, соединяющий водяной манометр и банку с жидкостью, сообщается через катетер, с полостью мочевого пузыря, давление в котором измеряется по принципу сообщающихся сосудов. Перед исследованием уровень жидкости в манометре (стеклянная градуированная трубка и т. д.) устанавливают на нуле, что соответствует верхнему краю лонного сращения обследуемого. Для равномерной подачи жидкости в мочевой пузырь между тройником и резервуаром устанавливают капельницу. Жидкость из банки медленно (10- 20 мл/мин) поступает в мочевой пузырь в заданном объеме (50 мл). Поворотом крана отключают банку с жидкостью и включают манометр, что дает возможность определить внутрипузырное давление. В период введения очередной порции жидкости водяной манометр отключают. Дробное наполнение мочевого пузыря продолжают до появления первого, затем - императивного позыва к мочеиспусканию; величину давления регистрируют при обоих видах позывов, а также в начале мочеиспускания. Для непрерывного измерения давления в мочевом пузыре используют двухканальный катетер. Полученные данные сопоставляют с клиническими проявлениями болезни и результатами других исследований.

На этот вид исследования тратится значительно больше времени (введение катетера, определение наличия или отсутствия остаточной мочи; подключение трубок к системам подачи воды и измерения давления, проверка системы на отсутствие воздушных пробок; установка уровня жидкости в манометре на нуль; наполнение пузыря до его максимальной емкости; подключение устройства непрерывной регистрации внутрипузырного давления; измерение давления во время мочеиспускания, опорожнение пузыря; удаление катетера). Исследование длится по меньшей мере 30 мин, без учета времени на его подготовку и уборку. Врач должен сам от начала до конца провести все исследования. Следует предпринимать все меры предупреждения загрязнения и инфицирования пациентов при повторном использовании соединительных трубок: их необходимо стерилизовать перед каждым исследованием, Предпочтительнее применение стерильно упакованных трубок разового пользования.

Пути доступа . У взрослых, особенно при использовании газа, одно- или двухканальный катетер обычно вводят через мочеиспускательный канал без предварительной анестезии его слизистой оболочки. Катетер фиксируют с помощью полоски липкого пластыря. Определить давление во время мочеиспускания невозможно, так как сопротивление прохождению струи через катетер искажает получаемую информацию.

Для дифференциально-диагностического анализа функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря следует использовать чрескожно-надлобковый доступ. Под местной анестезией через троакарную цистостому вводят одно- или многоканальный катетер (9-го или 12-го размера по Шаррьеру). Это позволяет измерять давление в пузыре во время мочеиспускания, комбинируя его с определением объемного тока вытекающей мочи (урофлоуметрия). У детей более предпочтительным является чрескожно-надлобковый доступ, ибо введение им катетера без предварительного применения седативных средств затруднительно из-за отсутствия контакта с ними. Кроме того, обезболивающие и седативные препараты влияют на деятельность мочевого пузыря, из-за чего возникают затруднения при интерпретации полученных данных. Всегда следует помнить о возможном наличии у обследуемого пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Методика исследования . Прежде всего клинически оценивают наступающий акт мочеиспускания: характер струи мочи, длину ее проекции (у лиц мужского пола), тип мочеиспускания, участие брюшного пресса (состояние его мышц). Здоровый человек может опорожнить наполненный пузырь за 20-30 с, а также произвольно прекратить мочеиспускание в любой момент. При малом наполнении мочевого пузыря начало мочеиспускания может быть замедленным. Мужчины опорожняют мочевой пузырь непрерывной струей с длиной ее проекции до 1 м, в конце мочеиспускания остатки мочи толчкообразно выбрасываются из мочеиспускательного канала вследствие сильных сокращений его исчерченной мышечной ткани. Женщины также опорожняют мочевой пузырь непрерывно, однако струя мочи может отклоняться в сторону к половым губам.

После произвольного мочеиспускания прежде всего определяют наличие или отсутствие остаточной мочи, затем проверяют состояние экстероцептивной иннервации мочевого пузыря путем введения вначале 100 мл холодной, а потом теплой воды. Концы трубок подсоединяют к манометру и резервуару с жидкостью. Перед началом измерения необходимо откалибровать прибор, измеряющий давление, установить скорость протяжки носителя информации, например, бумажной ленты, проверить, предложив покашлять пациенту, не демпфируются ли перепады давления. При использовании жидкости из измерительной системы удаляют воздушные пузырьки, устанавливают нулевую точку отсчета по верхнему краю лонного сращения.

Во время наполнения пузыря на бумаге регистрируют внутрипузырное давление и объемы введенной жидкости (100-150-200-300. мл) и записывают ощущения обследуемого. Ощущение постепенного наполнения мочевого пузыря, а также моменты как первого, так и максимального позывов к мочеиспусканию являются важными признаками его функционального состояния. В зависимости от поставленных задач исследование может быть расширено посредством применения проб с нагрузкой (особенно при недержании мочи), а также фармакологических препаратов - при подозрении на нервно-мышечную дисфункцию. Комитет по стандартизации предлагает следующие показатели измерения в мочевом пузыре:

А) остаточная моча - количество мочи, которое остается в пузыре после произвольного мочеиспускания;

Б) коэффициент мочевого пузыря С - изменение давления в пузыре Р в зависимости от объема его наполнения. Этот коэффициент имеет размерность коэффициента растяжения;

В) максимальная емкость мочевого пузыря - объем наполнения, при котором у пациента появляется императивный, почти болезненный, позыв к мочеиспусканию;

Г) эффективная емкость мочевого пузыря - разность между величинами максимальной емкости и остаточной мочой;

Д) незаторможенные сокращения мочевого пузыря - непроизвольно появляющиеся колебания внутрипузырного давления с амплитудой 1460 Па и выше, которые пациент произвольно прекратить не может.

Трактовка данных . В настоящее время выделяют 4 фазы наполнения мочевого пузыря: 1) фаза первичного подъема давления на 500-4000 Па, она наступает во время введения первых 20-50 мл жидкости; 2) фаза дилатации мышцы характеризуется почти постоянным внутрипузырным давлением (у взрослых после введения 100 мл жидкости давление поднимается на 500 Па); 3) фаза растяжения коллагена возникает вследствие эластичности соединительной ткани и пластичности мышцы мочевого пузыря, характеризуется четким подъемом внутрипузырного давления (после введения 100 мл жидкости давление поднимается на 1000 Па); 4) фаза сокращения мышцы наступает во время мочеиспускания.

Фаза первичного подъема давления имеет небольшое клиническое значение. Возможно, что ее возникновение связано с методикой измерения. Напротив, фаза дилатации мышцы содержит важную, индивидуально характерную информацию - непроизвольно происходящее сокращение мочевого пузыря с ощущением или без ощущения позыва к мочеиспусканию, более или менее выраженная устойчивость внутрипузырного давления при введений последующих объемов жидкости (при этом можно вычислить коэффициент мочевого пузыря). В этой фазе можно учитывать ощущения обследуемого лица. Непроизвольные сокращения мочевого пузыря во время фазы "дилатации мышцы" у здоровых людей практически не появляются, их возникновение всегда указывает на наличие патологических изменений. Если больной во время сокращений мочевого пузыря не ощущает позывов к мочеиспусканию, то следует думать о возможном нарушении у него чувствительной иннервации. Если больной ощущает непроизвольные сокращения мочевого пузыря и может их затормозить, то прежде всего следует полагать, что заинтересована периферическая часть рефлекторной дуги, осуществляющей мочеиспускание (воспалительный процесс, камень или опухоль мочевого пузыря). Если больной не может задержать непроизвольные сокращения мочевого пузыря или во время их наступает неконтролируемое выделение мочи, то надо думать, что в этом случае нарушено функциональное состояние нервных центров (невропатический мочевой пузырь). Если непроизвольные сокращения мочевого пузыря, при которых выделяется небольшое количество мочи, появляются у больных при физической нагрузке (бег, кашель, поднятие тяжести и др.), то это свидетельствует о его нестабильности.

Выраженный подъем внутрипузырного давления (коэффициент мочевого пузыря менее 20 мл/см) наряду с непроизвольными сокращениями мочевого пузыря или без таковых свидетельствует о повышении его тонуса или о воспалительном (соответственно - дегенеративном) поражении эластических элементов его стенки. Сморщивание мочевого пузыря, имеющее воспалительное, карциноматозное или радиогенное происхождение, определяется при обычном урологическом обследовании, вторичная гипертония мочевого пузыря часто является следствием обструкции, возникающей при его опорожнении. Причинами последней может быть диссинергия мочевого пузыря и сфинктера мочеиспускательного канала.

Ощущение увеличения наполнения мочевого пузыря при объеме жидкости 150-250 мл, появление первого позыва к мочеиспусканию при объеме жидкости 350- 450 мл и императивного позыва при достижении его максимальной емкости, так же как и способность осуществить произвольные сокращения мочевого пузыря и прервать их, являются убедительными критериями оценки сохранности иннервации органа. При сохраненной чувствительности мочевого пузыря должны непременно учитываться как проприоцептивные ощущения - наполнение мочевого пузыря, позыв к мочеиспусканию, так и экстероцептивные - теплое, холодное.

Следует помнить, что многие обследуемые в лабораторных условиях не могут произвольно помочиться (психическое торможение).

Фаза растяжения коллагена непродолжительна, наступает при введении дополнительно примерно 50 мл жидкости. Часто во время исследования больных достичь эту фазу не удается, так как наступающие императивные позывы к мочеиспусканию делают невозможным дальнейшее наполнение мочевого пузыря. При этом важную роль играют как скорость наполнения мочевого пузыря, так и температура вводимой жидкости.

Во время фазы сокращения мышцы вследствие активного сокращения неисчерченной мышечной ткани мочевого пузыря возрастает внутрипузырное давление. При сокращении мышцы возникает срабатывание рефлекса на мочеиспускание. При свободном опорожнении мочевого пузыря в положении обследуемого лежа внутрипузырное давление повышается у мужчин на 5000 Па, у женщин - на 3000 Па. Однако надо учитывать, что около 5% мужчин и 50% женщин могут опорожнять мочевой пузырь посредством расслабления мышц промежности, раскрытия сфинктера мочеиспускательного канала и напряжения брюшного пресса без заметного сокращения мочевого пузыря; они не могут помочиться в положении лежа. Поэтому исследование мочеиспускания у женщин лучше проводить в положении сидя. Если больной в условиях обследования не в состоянии произвольно помочиться, то следует выяснить у него, может ли он самостоятельно начать и прервать мочеиспускание. Недостающую информацию часто можно получить при урофлоуметрии. В затруднительных случаях диагноз изолированного нарушения двигательной иннервации мочевого пузыря или его миогенной недостаточности ставится не только на основании результатов измерения внутрипузырного давления, но и с обязательным учетом других методов исследования.

Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1

А. Ю. Павлов, С. А. Маслов, Н. В. Поляков, А. А. Лисенок, Г. В. Симонян

Среди детей и подростков пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) встречается в 1% случаев, доля билатерального рефлюкса составляет до 50,9% . При этом в 50% случаев степень рефлюкса с разных сторон различна. Распространенность ПМР и последствия этого заболевания (хронический пиелонефрит, отставание в развитии, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность), неизбежно приводящие к инвалидизации, диктуют необходимость поиска путей улучшения лечебной тактики. Среди причин развития ПМР у мальчиков основное место занимают пороки развития устьев мочеточников, в то время как у девочек преобладают вторичные формы ПМР, обусловленные инфекцией мочевых путей и нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (НДМП). Так, на первом году жизни соотношение страдающих ПМР мальчиков и девочек составляет 6:1, а по мере взросления это соотношение изменяется с точностью до наоборот .

Чтобы понять причины развития ПМР, необходимо иметь представление о нормальном строении пузырно-мочеточникового сегмента (ПМС) (рис.). Анатомически замыкательная функция ПМС осуществляется благодаря определенному соотношению длины и ширины внутрипузырного отдела мочеточника (5:1), косому прохождению мочеточника через стенку мочевого пузыря. Длинный подслизистый тоннель является пассивным элементом уретеро-везикального «клапана». Активный элемент клапанного механизма представлен мышечно-связочным аппаратом мочеточника, который при сокращении детрузора смыкает устье.

К причинам антифизиологичного тока мочи относятся патологические состояния, приводящие к нарушению замыкательной функции ПМС и высокое внутрипузырное давление мочи. К первым можно отнести врожденные пороки ПМС и воспалительный процесс поверхностного и глубокого слоев треугольников мочевого пузыря (циститы), нарушающий работу детрузора или непосредственно самого ПМС.

Аномалии ПМС являются следствием неправильного развития мочеточникового выроста вольфова протока на 5-й неделе эмбриогенеза . Представить аномалии ПМС можно следующим образом:

• широкая постоянно зияющая форма устья мочеточника;
• расположение устья мочеточника вне зоны мочепузырного треугольника (латеропозиция);
• полное отсутствие или укорочение подслизистого отдела ПМС;
• нарушение морфологического нормального строения ПМС (дисплазия).

Утрата замыкательной функции ПМС встречается при воспалении стенки мочевого пузыря или зоны ПМС. Наиболее часто вторичный ПМР является следствием (осложнением) гранулярной, буллезной или фибринозной форм цистита. Инфекция мочевых путей встречается у 1–2% мальчиков и у 5% девочек. Чаще мочевые пути колонизируются условно-патогенной (кишечной) флорой, среди которой основное место занимает кишечная палочка (40–70%) .

В норме ПМС способен противостоять внутрипузырному давлению жидкости до 60–80 см водного столба . Высокое гидростатическое давление является следствием интравезикальной обструкции или функциональных расстройств мочевого пузыря. Интравезикальная обструкция развивается при клапанах задней уретры, рубцовом фимозе у мальчиков, склерозе шейки мочевого пузыря (болезни Мариона), меатальном стенозе у девочек.

НДМП встречаются у 20% детей в возрасте 4–7 лет. К 14 годам число страдающих этими дисфункциями сокращается до 2% . НДМП проявляют себя ирритативной или обструктивной симптоматикой. Основные формы НДМП: гиперактивность детрузора, гипотония детрузора и детрузорно-сфинктерная диссинергия. При этих состояниях ПМР также считается вторичным и является следствием повышения давления жидкости в мочевом пузыре. Гиперактивность детрузора характеризуется резкими скачками внутрипузырного давления и нарушением накопительной функции мочевого пузыря. Гипотония детрузора характеризуется снижением чувствительности стенки пузыря, его переполнением и нарастанием давления мочи в его просвете выше критических цифр. Детрузорно-сфинктерная диссинергия представляет собой нарушение синхронной работы детрузора и сфинктерного аппарата, приводящее к функциональной инфравезикальной обструкции при микции.

С возрастом отмечается тенденция к уменьшению встречаемости первичного и увеличению вторичного ПМР. При этом частота регрессии первичного ПМР находится в обратной зависимости от степени ПМР. При I и II степенях ПМР регрессия отмечается в 80%, а при III - всего в 40% случаев. Объяснение этому дает теория «матурации» ПМС (Hutch, 1961), которая приобрела себе сторонников позднее (Kellerman, 1967; King, 1974). Суть теории заключается в том, что с развитием ребенка происходит физиологическая трансформация ПМС - удлиняется внутрипузырный отдел мочеточника, уменьшается его диаметр относительно длины и изменяется угол впадения в мочевой пузырь.

Современная лечебная стратегия при ПМР включает в себя комплекс мероприятий (терапевтических и хирургических), направленных на устранение причины рефлюкса и ликвидацию его последствий. Выбор метода коррекции ПМР, безусловно, определяется его формой.

Суть консервативной терапии должна сводиться к эрадикации инфекции мочевых путей и устранению функциональных расстройств мочевого пузыря и профилактике гибели почечной паренхимы. По данным Ю. Ф. Исакова, эффективность консервативной терапии при I–III степени ПМР составляет 60–70%. Основными осложнениями (проявлениями) ПМР являются хронический пиелонефрит (50–70%) и рефлюксогенная нефропатия (60–70%) . Этиологическая структура хронического пиелонефрита (по А. Ф. Возианову и др., 2002) представлена следующим образом: кишечная палочка - 40–60%, протей - 9–16%, клебсиелла - 7–20%, стрептококк - 4–10%, L-формы - 15%, микробные ассоциации - 10–15%, энтерококк - 2–5%, синегнойная палочка - 2–7%, энтеробактер - 5–15%, стафилококк - 5–14%.

Антимикробная терапия должна носить длительный характер (6–12 мес) и применяться по результатам посевов мочи. Наиболее удобными для детей являются препараты пероральных форм. При лечении в стационаре применяются внутримышечные или внутривенные формы. Для эрадикации возбудителя нашли применение следующие препараты:

• -лактамные полусинтетические пенициллины:– аугментин, 25–50 мг/кг/сут, перорально в течение 7–10 сут;– амоксиклав, 20–40 мг/кг/сут, перорально в течение 7–10 сут;
• цефалоспорины 2-го поколения:– цефуроксим (зиннат), 20–40 мг/кг/сут (в два приема) в течение 7–10 сут;– цефаклор (цеклор), 20–40 мг/кг/сут (в три приема) в течение 7–10 сут;
• цефалоспорины 3-го поколения:– цефиксим (супракс), 8 мг/кг/сут (в 1 или 2 приема) в течение 7–10 сут;– цефтибутен (цедекс), 7–14 мг/кг/сут (в 1 или 2 приема) в течение 7–10 сут;
• фосфомицин (монурал), 1,0–3,0 г/сут;

После использования бактерицидных препаратов (антибиотиков) длительным курсом назначается уросептическая терапия:

• производные нитрофурана: нитрофурантоин, 5–7мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
• производные хинолона (нефторированные):– налидиксовая кислота - 60 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;– пипемидовая кислота (пимидель, палин) - 200–400 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;

  – нитроксолин (5-НОК) - 10 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед.

С целью купирования аллергического компонента назначаются десенсибилизирующие средства:

• тавегил 2 мг/сут, перорально, в течение 1–2 нед;
• кларитин 5–10 мг/сут, перорально, в течение 1–2 нед;
• фенистил 2–4 мг/сут, перорально, в течение 1–2 нед.

Важную роль играет применение лекарственных средств, улучшающих внутриклеточный обмен. С антиоксидантной целью назначаются:

• токоферола ацетат, 1–2 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
• B-каротин - из расчета по 1 капле на 1 год жизни в сутки, перорально, в течение 3–4 нед;

С целью коррекции митохондриальной недостаточности применяются:

• янтарная кислота 25 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
• пиридоксин 2 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед.

Обязательным компонентом консервативной терапии является применение фитопрепаратов: листья и плоды брусники, клюквы, смородины, кора дуба, зверобой, крапива, ромашка, черника, мать-и-мачеха и др.

Для повышения эффективности лечения циститов у детей старшего возраста применяется местная терапия - внутрипузырные инстилляции, к которым надо относиться с осторожностью у больных с высокими степенями ПМР. Важно помнить, что объем растворов не должен превышать 20–50 мл. Используются растворы: протаргол; солкосерил; гидрокортизон; хлоргексидин; фурациллин.

Курс лечения рассчитан на 5–10 инстилляций, при буллезном цистите повторяют 2–3 курса. Эффективно дополнение местной терапии физиотерапевтическим лечением.

Особое место в лечении инфекции мочевых путей у детей следует уделять нормализации функции кишечника. Нарушение нормального ритма опорожнения толстой кишки приводит к компрессии нижней трети мочеточника, нарушению васкуляризации, застою в области малого таза, инфицированию мочевых путей (лимфогенный путь).

НДМП наблюдается у пациентов с миелодисплазией и различными ее проявлениями: менингомиелоцеле, рахишизисе, Spina bifida (неполное закрытие позвоночного канала) и др. Лечению НДМП отводится важное звено в комплексной терапии. Устранение функциональных расстройств мочевых путей является сложнейшей задачей и требует длительного времени.

• режим принудительных мочеиспусканий (через 2–3 ч);
• ванны с морской солью;
• глицин 10 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
• физиотерапия: электрофорез с прозерином, хлоридом кальция, ультразвук на область мочевого пузыря, электростимуляция;
• интермиттирующие стерильные катетеризации мочевого пузыря.

При гиперактивности детрузора назначаются:

• толтеродин (детрузитол) 2 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
• оксибутинина гидрохлорид (дриптан) 10 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
• троспия хрорид (спазмекс) 5 мг/сут, перорально, в течение 3–4 недели;
• тамсулозин (омник), доксазозин (кардура) 1 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
• никотинол-гамма-аминомасляная кислота (пикамилон) 5 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
• имипрамин (мелипрамин) 25 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
• десмопрессин (минирин) 0,2 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
• биологическая обратная связь;
• физиотерапия: электрофорез с атропином, папаверином, ультразвук на область мочевого пузыря, электростимуляция мочевого пузыря по расслабляющей методике, магнитотерапия.

Физиотерапевтическое лечение носит вспомогательный характер, однако значительно повышает эффективность терапии. Этот метод применяется как при НДМП, так и при воспалительных заболеваниях мочевых путей.

Отдельное место в лечении ПМР отводится эндоскопическим методам. Так, согласно опросу, проведенному итальянскими урологами, 80% родителей выбирают эндоскопическое лечение в качестве альтернативы открытым операциям и длительной медикаментозной терапии .

Приоритет в медицинском применении тефлоновой пасты принадлежит отоларингологу Arnold, использовавшему ее с целью коррекции голосовой щели (1962). Внедрение в урологическую практику тефлона состоялось в 1974 г., когда V. Politano выполнил парауретральную инъекцию по поводу недержания мочи. Впервые о малоинвазивном эндоскопическом способе коррекции ПМР заявил Е. Маtouschek. В 1981 г. он с положительным результатом выполнил инсуфляцию тефлоновой пасты ребенку 8 лет в область устья рефлюксирующего мочеточника . Впоследствии O. Donnel совместно с P. Puri (1984) описали методику эндоскопического лечения ПМР . За 25 лет опробовано большое количество имплантируемых материалов, начиная с тефлона и заканчивая культурами аутогенных клеток . Наиболее полная классификация инъецируемых материалов выглядит следующим образом :

• ауто- и аллогенные: кровь, жир, хондроциты, клетки детрузора, коллаген человека;
• ксеногенные и синтетические: тефлон, силикон, декстраномер/гиалуроновая кислота, гидроксиапатит кальция, биостекловолокно, полинивинилспиртовая пена, гидроксиэтилметакрилат, бычий коллаген, дюрасферы (Durasphere B).

Первый опыт применения антирефлюксных имплантантов настораживал специалистов в связи с возможностью развития нежелательных побочных эффектов: возникновения в месте инъекции некроза, малигнизации, миграции материала с формированием гранулем в регионарных лимфатических узлах и/или паренхиматозных органах . Современными экспериментальными и клиническими работами доказана инертность и гипоаллергенность, безопасность используемых в настоящее время биоматериалов . Положительные результаты эндоскопического лечения ПМР, по данным недавних исследований, (Chertin, 2003; Kirsch, 2004) достигают 70–90%.

Показаниями к эндоскопическому способу коррекции ПМР являются неэффективность консервативной терапии в сроки от 6 до 12 мес. Отсутствие острой фазы воспаления мочевого пузыря - обязательное условие для эндоколлагенопластики.

Эндоскопический способ коррекции ПМР благодаря простоте выполнения и достаточно высокой при этом эффективности прочно входит в алгоритм лечебной тактики. Несомненно, важная роль должна отводиться правильному выбору показаний к этому методу. Коллагенизация устья мочеточника оправдана при нормальном его строении, т. е. отсутствии зияния устья и латеральной дистопии. При IV и V степенях ПМР и снижении секреторной функции почки > 50% показано выполнение открытой реимплантации мочеточника.

Метод эндоскопического лечения, направленный на удлинение интрамурального отдела мочеточника и уменьшение диаметра устья, выполняется по следующей методике. Производится цистоскопия, в ходе которой определяется клинико-анатомическая картина мочевого пузыря: состояние мочепузырного треугольника, форма и расположение устьев мочеточника, наличие парауретральных дивертикулов и уретероцеле, воспалительных изменений. Через рабочий канал тубуса цистоскопа проводится длинный инъектор (диаметр 5Сh), присоединенный к шприцу с коллагеном. Коллаген представлен субстанцией в виде геля. Стандартный объем коллагена в шприце - 2 мл. Вкол иглы инъектора (длина 6 мм) осуществляется под устье мочеточника - на 6 ч условного циферблата, на всю глубину. Для профилактики осложнений перед коллагенопластикой возможна катетеризация устья мочеточниковым катетером 5Сh. При давлении на поршень шприца с коллагеном в зоне вкола иглы постепенно образуется валик. В зависимости от степени зияния устья и длины подслизистого отдела мочеточника, вводится от 1 до 2 мл субстанции. При этом устье мочеточника приобретает точечную или щелевидную форму, после чего инструмент удаляется. Мочевой пузырь на сутки дренируется двупросветным уретральным катетером Фоли 8–14Сh, баллон которого наполняется на 5 мл.

Самым эффективным способом коррекции ПМР остается оперативный - 93–97% случаев . Известно более 80 способов открытого оперативного лечения ПМР - это различные модификации уретероцистоанастомоза. Принципиальным механизмом всех видов открытых вмешательств является удлинение интрамурального отдела мочеточника с целью создания клапанного механизма, способного пропускать мочу в одном направлении из мочеточника в мочевой пузырь. Наиболее удачной признана техника тоннельного анастомоза, благодаря способности тоннеля противостоять высокому гидростатическому давлению внутри мочевого пузыря (как при наполненном мочевом пузыре, так и при мочеиспускании), препятствуя рефлюксу мочи в мочеточник.

Показаниями к хирургическому лечению являются: рефлюксирующий мегауретер (при ПМР IV, V степени), рецидивирующий характер ПМР при более низких степенях и отсутствии положительного эффекта от консервативного или эндоскопического лечения, сочетание рефлюкса с обструктивным компонентом в зоне ПМС.

В послеоперационный период всем пациентам обязательно проводится профилактическая антибиотикотерапия в течение 3–4 сут с последующим переходом на уросептическую терапию в течение 2–3 нед.

Публикации, касающиеся первого опыта использования тоннельной техники уретероцистоанастомоза, принадлежат D. Williams и J. Hutch и появились они в 60-х годах прошлого столетия . По разным данным, известны от 80 до 120 способов открытого оперативного лечения ПМР - это различные модификации уретероцистоанастомоза. Одни выполняются со вскрытием мочевого пузыря (операции Коэна, Политано-Лидбеттера и др.) , другие без цистотомии (операции Лича–Грегуара , Барри ). В любом возрасте эти операции проводятся с применением эндотрахеального наркоза. Осложнения открытых операций в большинстве случаев общие - кровотечение, развитие стриктуры анастомоза, нарушение эвакуации мочи на уровне пузырно-мочеточникового соустья в результате ангуляции и как следствие развитие ретенции верхних мочевых путей, рецидив ПМР, послеоперационный цистит и пиелонефрит .

В России наиболее часто выполняются операции Коэна и Политано–Лидбеттера. Уретероцистоанастомоз по Коэну выполняется через разрез передней стенки мочевого пузыря и основан на принципе удлинения внутрипузырной части мочеточника путем его реимплантации во вновь сформированный подслизистый тоннель. Специфичными осложнениями данного способа являются кровотечение из мочепузырного треугольника (Льето) и юкставезикального отдела мочеточника, развитие послеоперационного цистита. Послеоперационное кровотечение из треугольника Льето связано с формированием подслизистого тоннеля в наиболее кровоснабжаемой зоне мочевого пузыря, что обусловлено анатомическими особенностями. Послеоперационное кровотечение из юкставезикального отдела мочеточника возникает вследствие разрыва регионарных артериальных и венозных сплетений во время его слепой тракции для проведения через подслизистый тоннель. Оба варианта кровотечений требуют повторной ревизии операционной раны, гемостаза и ухудшают результат реконструктивно-пластической операции. Из-за чреспузырного доступа, особенностями и слабыми сторонами уретероцистоанастомоза по Коэну являются пересечение всех слоев стенки мочевого пузыря с развитием рубца, препятствующего нормальной сократительной способности пузыря; невозможность расправления перегибов расширенного мочеточника и выполнения его моделирования перед реимплантацией, необходимость в которых возникает при IV и V степенях ПМР (на долю IV и V степеней приходится до 60% среди всех оперативных вмешательств).

В основе принципа уретероцистоанастомоза по Политано–Лидбеттеру лежит создание подслизистого тоннеля мочевого пузыря. Особенностью техники является широкое вскрытие мочевого пузыря и рассечение слизистой оболочки мочевого пузыря в трех местах для создания тоннеля, при этом отсечение мочеточника производится с внешней стороны мочевого пузыря, так как данный способ предполагает резекцию расширенного мочеточника. Специфичными осложнениями операции по Политано-Лидбеттеру являются развитие рубца в месте вскрытия пузыря; развитие ангуляции предпузырного отдела мочеточника из-за использования техники анастомозирования и образование стриктур пузырно-мочеточникового анастомоза, не поддающихся эндоскопической коррекции. Характерным рентгенологическим симптомом ангуляции мочеточника является его трансформация в виде рыболовного крючка. На практике это значительно снижает возможность катетеризации почки при возникающей необходимости (например, при мочекаменной болезни). Применение столь травматичного способа уретероцистоанастомоза при отсутствии расширения мочеточника ограничено или неоправданно.

Экстравезикальный способ уретероцистоанастомоза является максимально эффективным оперативным вмешательством у детей с ПМР (98%). В задачи уретероцистоанастомоза входит создание надежного клапанного механизма ПМС, формирование адекватного просвета мочеточника, не препятствующего свободному пассажу мочи. Экстравезикальная методика уретероцистоанастомоза в полной мере отвечает предъявляемым требованиям. Использование экстравезикальной методики позволяет избежать вскрытия мочевого пузыря (широкого рассечения детрузора) и в то же время дает возможность сформировать подслизистый тоннель на любом участке стенки мочевого пузыря, выбрав бессосудистую зону. Длина тоннеля также может быть выбрана хирургом произвольно.

Появление новых эффективных препаратов при фармакологическом консервативном лечении ПМР у детей, с одной стороны, и внедрение в практическую медицину новых оперативных способов лечения, включая лапароскопическую хирургию, робототехнику - с другой, безусловно, в будущем изменит значение обычных открытых способов коррекции ПМР. Но сегодня в стратегии лечения ПМР открытые оперативные вмешательства играют ключевую роль, так как они позволяют ликвидировать самые сложные формы ПМР.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что выбор метода коррекции ПМР должен быть строго индивидуальным и основываться на объективном анализе врачом данных обследования и оценке возможности применения всех имеющихся способов устранения ПМР у данного конкретного больного.

Литература

1. Яцык П. К., Звара В. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. М., 1990. С. 41–44.
2. Коколина В. Ф., Румянцева А. Г. Практическое руководство по детским болезням. Нефрология детского возраста. М.: Медпрактика-М, 2005. Т. VI. С. 234, 240, 252.
3. Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. М., 1990. С. 5, 119.
4. Campbell M. Clinical Pediatric Urology. 1951; 164.
5. Исаков Ю. Ф. Хирургические болезни у детей. М., 1998. С. 327.
6. Вишневский Е. Л. Гиперактивный мочевой пузырь у детей/Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей. Тюмень, 2005. С. 324.
7. Capozza N., Lais A., Matarazzo E. et al. Treatment of vesico-ureteric reflux: a new algoritm based on parental preference//BJU international. 2003; 92: 285–288.
8. Matouschek E. Treatment of vesicoureteral reflux by transurethral teflon injection//Urologe A. 1981; 20: 263–264.
9. Puri P., O’Donnell B. Correction of experimentally produced vesicoureteric reflux in the piglet by intravesical injection of Teflon//Br. Med. J. 1984; 289: 5–7.
10. Неменова А. А., Чепуров А. Г. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникого рефлюкса инъецированием тефлоновой пасты//Урология и нефрология. 1993. № 2. С. 7–10.
11. Puri P., Chertin B., Dass L. Treatment of vesicoureteral reflux by endoscopic injection of dextranomer/hyaluronic acid copolymer: preliminary results//The Journal of Urology. 2003; 170: 1541–1544.
12. McPherson J. M., Wallace D. G., Piez K. A. Development and biochemical characterization of injectable collagen//J. Dermatol. Surg. Oncol. 1988; 14 (1): 13.
13. Alkan M., Talim B., Ciftci A. O., Senocak M. E., Caglar M., Buyukpamukcu N. Histological response to injected gluteraldehyde cross-linked bovine collagen based implant in a rat model//BMC Urology. 2006; 6: 3.
14. Paradysz A., Fryczkowski M., Krauze-Balwinska Z., Gajewski D. Comparison of effectiveness of endoscopic injection of autologous blood and conservative therapy in the treatment of bilateral primary vesicoureteral reflux//Wiad. Lek. 2002; 55 (7–8): 404–410.
15. Киреева Н. Б., Хафизова Л. А., Паршиков В. В., Заугаров М. Ю., Алейник Д. Я. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием ауто- или аллофибробластов//Нижегородский медицинский журнал. 2003. № 3–4. С. 8–12.
16. Бабанин И. Л., Казанская И. В., Коноплев В. Д. Эффективность эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием биоимплантатов: материалы X Российского съезда урологов. М., 2002. С. 698–699.
17. Ander A. H. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux. Abstract Book from 8th Mediterranean video-endoscopic urology and European society of urological technology. 2006; 13–14.
18. Larsson E., Stenberg L. et al. Injectable dextranomer-based implant: histopathology, volume changes and DNA-analysis//Scandinavian Journal of urology and Nephrology. 1999; 33 (6) 355–361.
19. Mittleman R. E., Marraccini J. V. Pulmonary Teflon granulomas following periurethral Teflon injection for urinary incontinence//Arch. Pathol. Lab. Med. 1983, 107: 611–612.
20. Aaronson I. A., Rames R. A., Greene W. B., Walsh L. G., Hasal U. A., Garen P. D. Endoscopic treatment of reflux: migration of Teflon to the lungs and brain//Eur. Urol. 1993, 23: 394–399.
21. Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г., Аполихин О. И. //Урология. М., 2002. С. 118.
22. Хинман Ф. Оперативная урология. М., 2001. С. 811–819.
23. Lich R., Jr., Howerton L. W., Davis L. A. Recurrent urosepsis in children//J Urol. 1961; 86: 554.
24. Gregoir W. Le traitement chirurgical du reflux vesico-ureteral congenital// Acta. Chir. Belg. 1964; 63: 432.
25. Поляков Н. В. Оценка эффективности реконструктивно-пластических операций на пузырно-мочеточниковом сегменте у детей: дис. ... канд. мед. наук. М., 2003. С. 111–119.