Как да живеем след лечение на рак и да избегнем рецидивите на рака? Лекарствено лечение на рак на гърдата ремисия на рак на гърдата.

Според Световната здравна организация сред най-често срещаните онкологични заболявания при жените ракът на гърдата заема първо място.

Неоплазма в гърдите може да се определи по време на обективен преглед и палпация.

Ако патологията се открие в ранните етапи, тогава възстановяването при такива пациенти се случва в 95% от случаите.

Рисковите фактори са:

женска генетична предразположеност сред непосредствените членове на семейството;
наднормено тегло;
лоши навици: тютюнопушене и пиене;
недохранване и лоша храна;
ядене на храни с високо съдържание на канцерогени;
ултравиолетово и йонизиращо лъчение;
нарушения на ендокринната регулация (захарен диабет);
менструални нередности и възпалителни заболявания на половите органи.

Ракът се развива в резултат на увреждане на ДНК на здрави клетки. Те от своя страна провокират неконтролиран растеж на атипични клетки и се превръщат в онкогени. Във всяка човешка клетка има супресорни гени, които регулират и контролират растежа на атипичните клетки.

Въпреки това, леко нарушение в структурата на протеина лишава специалните гени от способността да ограничават увеличаването на броя на променените клетки, това води до неконтролирано развитие на туморния процес в млечната жлеза.

Има много изследвания, които потвърждават прякото влияние върху развитието на тумори на женските полови хормони: естроген и прогестерон.

Клинични прояви

може да няма симптоми на заболяването, но при самостоятелно изследване пациентът може да открие гъста формация под формата на възел в млечната жлеза.

За да се потвърди злокачествеността на неоплазмата, е необходимо да се проведе серия от диагностични изследвания.

С прогресирането на болестта може да се появи белезникав секрет от зърното, появата на хиперемия и "лимонова кора" на повърхността на кожата на млечната жлеза.

Вторичните признаци на образуване на тумор включват появата на язви, кървене и дърпащи болки в млечната жлеза.

диагностика

За ранна диагностика трябва редовно да наблюдавате състоянието на млечната жлеза. Ако се появят необичайни симптоми, трябва незабавно да се консултирате с мамолог за допълнителна диагноза и лечение на рак на гърдата.

Лекарят оценява естеството на болката, палпацията на жлезата, за да установи формата, консистенцията и болезнеността. В бъдеще са установени тактики на лечение и динамично наблюдение на състоянието на пациента.

Рак на гърдата на ЯМР

ви позволява да изучите подробно млечната жлеза и да оцените размера и степента на туморния процес.

Важно е и хистологичното изследване на биопсия, взета от жлезата. С помощта на този метод е възможно да се установи наличието на метастатични явления в млечната жлеза и наличието на злокачествен процес.

лечение

Основното лечение е отстраняването на тумора хирургично. Освен това се провежда лъчева терапия, за да се предотврати развитието на рецидив на тумора.

Етапи и прогноза за оцеляване

Според официални данни годишно се отчита милион случаи на рак на гърдата при жени. Близо 50 000 жени умират всяка година от злокачествена форма.

Етапът на първичната диагноза е много сериозен. Нулевият стадий се характеризира с появата на малки възли в канала на млечната жлеза, които не излизат извън него. На този етап шансовете пациентът да се възстанови напълно са много високи. С диагноза прогнозата е много благоприятна и варира от 60 - 80%. В началния етап туморът не надвишава 2 сантиметра и няма метастази на съседните лимфни възли.
Той е разделен на две подкатегории "А" и "Б". Първият се характеризира с наличието на увреждане само на аксиларните лимфни възли, вторият се характеризира с по-нататъшен растеж на тумора в съседни тъкани. Прогнозата за оцеляване е висока 40-60%, но са необходими дългосрочни курсове на фармакологична и лъчева терапия.
характеризиращ се с растежа на тумора в диаметър до 5 сантиметра, докато върху кожата над тумора се появяват пигментация на кожата и "лимонова кора". В лимфните възли на подмишниците има големи и плътни метастази, които бързо прогресират и засягат други органи и тъкани. Прогнозата е благоприятна в случай на хирургично отстраняване на тумора и назначаване на химиотерапия. Преживяемостта е близо 10-30%.
протича в по-тежка форма. Размерът на тумора няма значение, метастазите засягат белите дробове, черния дроб, костите, мозъка. Прогнозата е неблагоприятна и възлиза на 5%, най-често смъртта е въпрос на време.

Етапи на рак на гърдата

Лъчева терапия Прогноза за оцеляване

Процентът на оцеляване на жените, страдащи от рак на гърдата, зависи от степента на контрол върху неоплазмата. Така че в 50% от случаите смъртта настъпва поради липсата на ефективност на лечението на първия възникнал първичен фокус. Това се потвърждава от статистиката.

При 50% от жените болестта прогресира, а при останалите 80 000 жени след ремисия туморът метастазира в други органи, което представлява 15-64% от смъртните случаи.

Лъчева терапия за рак на гърдата

При голям брой жени, получаващи лъчева терапия, ракът на гърдата прогресира. Може да се заключи, че разпространението на метастази е причината за недостатъчно ефективен мониторинг на състоянието и растежа на неоплазмата.

Преживяемостта се увеличи с 20% поради използването на лъчева терапия. Според тази патология броят на смъртните случаи от рак на гърдата при жените намалява с 5%.

Програмата за лечение на рак включва облъчване на жени с мастектомия и последващо появяване на метастази в 4 лимфни възли.

Резултатите от проучванията са положителни. С допълнително облъчване на лимфните възли, появата на рецидив е намалена до нула.

Прогноза след модифицирана мастектомия

Съвременните ракови центрове са създали нов метод за хирургично отстраняване на млечната жлеза - модифицирана мастектомия.

В процеса на тази техника се извършва хистологично изследване и отстраняване на лимфните възли чрез малък разрез в подмишницата.

За разлика от конвенционалната мастектомия, цялата млечна жлеза се отстранява напълно по време на тази операция, но гръдният мускул се запазва.

Това позволява по-нататъшна пластична хирургия на гърдата без допълнително имплантиране на кожата. Ако по време на хистологично изследване в лимфните възли няма метастази, тогава прогнозата за десетгодишна преживяемост е близо 72%.

Свързани видеоклипове

Абонирайте се за нашия канал на Telegram @zdorovievnorme

д-р, проф. Возни Е.К.

ГУ РОНИТЕ ги. NN Блохина RAMS

Ракът на гърдата (BC) е най-честата диагноза за рак при жените. През последните години, въпреки увеличаването на заболеваемостта, се забелязва намаляване на смъртността от тумори с тази локализация, което се обяснява, от една страна, с идентифицирането на нарастващ брой пациенти в ранните стадии на неоплазмата, а от друга, чрез използването на системна лекарствена терапия. Историята на развитието и напредъка на лекарствената терапия за рак до голяма степен е развитието на лекарствената терапия за рак на гърдата.

Лекарствена терапия за рак на гърдата

Използването на лекарствена терапия се основава на разбирането на факта, че ракът на гърдата в ранните стадии на заболяването е често срещан процес, дължащ се на ранно хематогенно разпространение и отдалечени микрометастази, които днес не могат да бъдат визуализирани по технически причини. Тези субклинични метастази са в основата на потенциалната прогресия.

Както показва многогодишният опит, използването на ранна системна ендокринна терапия и химиотерапия увеличава без болестите и цялостната преживяемост на пациентите с рак на гърдата.

Пациентите с рак на гърдата могат да бъдат разделени на 2 групи:

1) пациенти с локално напреднал оперируем рак;

2) пациенти с далечни метастази (дисеминиран рак).

Въз основа на тази ситуация целите на лечението във всяка група са различни.

За пациенти от първата група - лек, основан на използването на всички видове лечение: хирургия, лъчева и лекарствена терапия.

За пациенти от втора група - постигане на клинична ремисия и нейното задържане за максимален възможен период; увеличаване на продължителността на живота на пациентите и подобряване на качеството му.

От 50-те години. XX век започнаха първите проучвания за адювантна химиотерапия с единични лекарства в моно режими, но не бяха получени положителни резултати. През 60-те. са започнати проучвания за използването на комбинирана химиотерапия.

През 70-те години. XX век адювантна полихимотерапия се провежда за пациенти с метастази в лимфните възли, а от 80-те години. пациенти с незасегнати лимфни възли са били включени в тези проучвания.

Получените положителни резултати от лечението допринесоха за увеличаване на броя на клиничните проучвания за адювантно лечение на пациенти с рак на гърдата на всички етапи на туморния процес.

Изследователската група за рак на гърдата в ранен стадий (EBCTCG) проведе международен мета-анализ (прегледи от Оксфорд) на всички рандомизирани адювантни изследвания на специфични групи пациенти с инвазивен рак на гърдата (EBCTCG 1985, 1990, 1995 и 2000). По този начин жените под 40-годишна възраст имат максимално намаляване на риска от метастази със системна адювантна химиотерапия с 37%, а пациентите на възраст 60-69 години постигат статистически значимо намаление на риска от рецидив с 18%.

През последните десетилетия във всички възрастови групи се наблюдава увеличение на времето до смърт от рак на гърдата. Най-високото относително намаляване на смъртността се наблюдава при жени под 40 години в сравнение с 60-69 годишни, 27 спрямо 8% съответно / 1; 2 /. Тези данни са показани в таблица 1.

Таблица 1

Предимство на адювантната терапия над наблюдението

Възраст на пациентите, години	терапия	Намаление на рецидивите,%	Намаляване на смъртността,%
<50		45 ± 8	32 ± 10
50-59	Тамоксифен - 5 години в сравнение с наблюдението	37 ± 6	11 ± 8
60-69	Тамоксифен - 5 години в сравнение с наблюдението	54 ± 5	33 ± 6
<40		37 ± 7	27 ± 8
40-49	Полихимиотерапия срещу наблюдение	35 ± 5	27 ± 5
50-59	Полихимиотерапия срещу наблюдение	22 ± 4	14 ± 4
60-69	Полихимиотерапия срещу наблюдение	18 ± 4	8 ± 4

Bonadonna през 1976 г. публикува резултатите от проучване на класическата адювантна химиотерапия CMF (циклофосфамид, метотрексат, флуороурацил) в сравнение с групата за наблюдение при почти 400 пациенти с метастази в гърдата до лимфните възли, което показва намален риск от рецидив и смърт. Публикацията му 20 години по-късно, през 1995 г., потвърждава тези предимства при същите пациенти / 3; 4 /.

Преглед на данни от рандомизирани изпитвания на EBCTCG за използването на адювантна полихимиотерапия, проведени през 1998/2 г. /, намери своето значително предимство в увеличаването на преживяемостта без болести и намаляване на смъртността (Таблица 2).

Таблица 2

Ефективността на комбинираната химиотерапия (2)

режим	Брой пациенти	Намаление на броя на рецидивите,%	Намаляване на смъртността,%
Всички схеми на химиотерапия	18788	23,5 ± 2,1 (2p<0,00001)	15,3 ± 2,4 (2p<0,00001)
CMF	8150	24 ± 3 (2p<0,00001)	14 ± 4 (2p<0,00009)
CMF + допълнителен цитостатик	3218	20 ± 5 (2p<0,00004)	15 ± 5 (2p<0,003)
Други режими	7420	25 ± 4 (2p<0,00001)	17 ± 4 (2p<0,00004)

На следващия етап от развитието на адювантната терапия бе показано предимството на съдържащите антрациклин режими в сравнение с CMF / 5; 6 /.

Използването на 6 цикъла на CAF (циклофосфамид, доксорубицин, флуорурацил) дава 2% увеличение на преживяемостта (р \u003d 0,03) в сравнение с CMF / 5 /. Употребата на епирубицин в комбинация с CEF (циклофосфамид, епирубицин, флуорурацил) също подобри резултатите от рецидив и обща преживяемост / 6 /.

В проучването NSAVP B-15/6 /, когато се сравняват 6 курса на CMF и 4 курса на AS (доксорубицин, циклофосфамид), между 2 групи / 7 / не са получени разлики в рецидив и обща преживяемост, което понастоящем позволява използването на AS режим в адювантно лечение ,

Преглед на EBCTCG (1998) анализира 11 рандомизирани проучвания, включващи 5942 пациенти, които директно сравняват схемите, съдържащи антрациклин, с CMF / 2 /. От тях 8 включват използването на 3-лекарствени схеми, FEC (флуорурацил, епирубицин, циклофосфамид) или FAC (флуорурацил, доксорубицин, циклофосфамид). Като цяло имаше пропорционално намаляване на риска от рецидив с 12% и намаляване на риска от смърт с 11%, което съответства на статистически значимо абсолютно увеличение на 5-годишната преживяемост с 2,7%. Резултатите от три проучвания, използващи комбинация от две лекарства АС (доксорубицин, циклофосфамид) или ЕС (епирубицин, циклофосфамид), включват повече от 50% от всички пациенти. Тези три проучвания показват сходни резултати в сравнение с CMF / 2 /.

Данните на EBCTCG, актуализирани през 2000 г., включително 15 проучвания, сравняващи режимите на антрациклин и CMF, показват значителните ползи от схемите, съдържащи антрациклин, с 3 лекарства в сравнение с CMF и предимството на 6 FAC / FEC цикъла над AC / EC , което вероятно е свързано с по-голяма продължителност на химиотерапията и добавянето на флуороурацил към режима / 8 /.

При избора на адювантна схема на лечение, базирана на антрациклини, трябва да се вземат предвид потенциалните късни усложнения, като нарушена сърдечна функция и левкемия. Рискът от развитие на кардиомиопатия, причинен от използваните дози антрациклини в адювантната терапия, е по-малък от 1%. Честотата на миелодисплазия и вторична левкемия се увеличава при пациенти, получаващи CMF и корелира с увеличаване на общата доза на алкилиращи агенти (циклофосфамид), както и с радиация. При използване на стандартни дози и схеми на химиотерапия рискът от развитие на левкемия е приблизително 1,5% / 9; 10; 11 /.

Съществува противоречие в използването на режими, съдържащи антрациклин и CMF при пациенти със свръхекспресия на онкоген НЕЙ - 2 / neu, Ретроспективен анализ на 3 рандомизирани проучвания за използването на адювантна терапия, включително схема на лечение с доксорубицин, показа, че пациенти със свръхекспресия НЕЙ - 2 / neu имат по-голям ефект от терапията с доксорубицин от пациентите с НЕЙ - 2 / neu(-) тумори / 12; 13; 14 /.

Настоящите проучвания трябва да отговорят на въпроса кои цитотоксични средства са предпочитани (ако има такива) за повишаване на преживяемостта на пациентите с НЕЙ - 2neu +, Чао израз НЕЙ - 2 / neu не трябва да влияе върху избора на адювантна терапия, с изключение на тамоксифен.

В момента се провеждат проучвания, които изясняват значението на таксаните в адювантната терапия.

Изследователска група за рак и левкемия (GALGB) в проучване 9344, която включва пациенти с метастази в лимфните възли, сравнява 4 цикъла на променлив ток с различни дози доксорубицин (60, 75 и 90 mg / m 2) с 4 цикъла на АС и последващи 4 цикли на монохимиотерапия с паклитаксел, в доза 175 mg / m2. Всички пациенти с положителни хормонални рецептори впоследствие получават тамоксифен. С медиана на проследяване от 60 месеца, анализът на резултатите показва, че пациентите, приемащи паклитаксел, показват 17% (относително) и 5% (абсолютно) увеличение във времето до прогресия. Съответното намаление на риска от смърт е 18 и 3%. В този случай пациентите с RE (-) получават най-голяма полза. В допълнение, проучването показа, че увеличаването на единична доза доксорубицин не влияе на процентите на 5-годишна рецидив и обща преживяемост, но увеличава токсичността / 15 /.

Друго проучване, проведено в M.D. Anderson, сравнява ефикасността на 8 цикъла на FAC и 4 цикъла на FAC, последван от 4 цикъла паклитаксел (250 mg / m2 за 24 часа); е показано увеличение на 3% от преживяемостта без болести в полза на групата на паклитаксел след 60-месечно проследяване (P \u003d 0,09) (Thomas et al., 2000).

В проучване на националната изследователска група за адювантно лечение на рак на гърдата и рак на червата, NSABP B-28, схемата на лечение е практически същата като при CALGB, с изключение на това, че дозата паклитаксел е 225 mg / m 2. След 67 месеца наблюдение, резултатите от NSABP B - 28 показват 17% намаление на разликата във появата на рецидиви между групите с абсолютна разлика от 4% (p \u003d 0,008), без значителна разлика в общата преживяемост.

В проучване на международната BCG група 001, включващо 1491 пациенти, са сравнени 6 цикъла на FAC (флуорурацил 500 mg / m 2, доксорубицин 50 mg / m 2, циклофосфамид 500 mg / m 2, на всеки 3 седмици) и 6 цикъла TAC терапия (доцетаксел 75 mg / m 2, доксорубицин 50 mg / m 2, циклофосфамид 500 mg / m 2, на всеки 3 седмици). След 55 месеца проследяване, пациентите с положителни рецептори (ER / PR +), лекувани с TAC, показват статистически значимо увеличение на времето до прогресия с 28% в сравнение с FAC (p \u003d 0,0076) при пациенти с отрицателни рецептори (ER / PR-) също разкри увеличение на времето до прогресия с 31% (p \u003d 0,0297). Общата преживяемост е съответно 89 и 87%, с 30% намаление на риска от смърт (p \u003d 0,008) при използване на TAC терапия. Токсичните реакции под формата на неутропения от степен 3 и 4 са по-чести при TAC терапия в сравнение с FAC (65 и 49,3%, съответно, p≤0,05), в допълнение, анемията, стоматитът и астенията са по-чести. Решението относно препоръката за комбинация от TAC ще бъде взето след окончателното определяне на ефективността на доцетаксел в тази комбинация върху преживяемостта на пациенти с ранен стадий на рак на гърдата, което изисква по-продължително наблюдение.

Дали таксаните ще бъдат най-ефективни в комбинация със стари агенти или дали трябва да се използват последователно, след стандартна комбинация, също остават проблеми, изискващи допълнително проучване.

Подобряването на дозовите схеми, последователността на прилагане на вече добре установени лекарства в адювантната химиотерапия за рак на гърдата станаха обект на голямо рандомизирано проучване INT C9741 / 16 /.

В това проучване, включващо 2 хиляди пациенти, бяха разгледани 2 позиции:

1. Честота на приложение, Употребата на лекарства с съкратен интервал между въвеждането на отделни дози. В допълнение, всяко от активните лекарства се използва под формата на множество цикли, а не чрез увеличаване на дозите. Използването на CSF ви позволява да използвате интервали от 2 седмици вместо обичайните 3 седмици.

2. Терапевтична последователност, Лекарствата не се използват едновременно, но от своя страна, която се основава на хипотезата за честото прилагане на лекарства при лечението на бавно растящи тумори, които включват рак на гърдата.

Проучването изследва използването на последователно и едновременно приложение на едни и същи лекарства с интервали от 3 до 2 седмици между курсовете. Всички пациенти са разделени в четири групи: първата група последователно е приемала доксорубицин (60 mg / m 2, iv, на всеки 3 седмици) - 4 цикъла, след това паклитаксел (175 mg / m 2, iv, на всеки 3 седмици) - 4 цикъла и след това (600 mg / m 2, iv, на всеки 3 седмици) - 4 цикъла; вторият - същите лекарства, в същите дози, но интервалите между циклите бяха 2 седмици; третата група - в същото време получавали едни и същи дози от едни и същи лекарства заедно с филграстим, на всеки 3 седмици; четвъртата - в същото време същите лекарства и дози, но с интервал от 2 седмици, плюс филграстим.

В резултат на това преживяемостта без рецидив при използване на чести режими на приложение значително надвишава този показател при използване на схеми за химиотерапия, използвани на всеки 3 седмици. 4-годишната преживяемост без рецидив е била 82% за често приложение и 75% за други схеми. Общата 3-годишна преживяемост е 92% при често приложение и 90% за режими с интервал от 3 седмици. Получените данни показват, че интензификацията, т.е. съкращаването на интервалите между циклите подобрява клиничните резултати и че последователната химиотерапия с често дозиране има по-малка токсичност и е толкова ефективна, колкото схемата на едновременна употреба на лекарства.

По отношение на трастузумаб (Herceptin), моноклонални антитела, срещу НЕЙ - 2 / neu рецептора, когато се комбинира с АС химиотерапия или паклитаксел, е показано увеличение на преживяемостта на пациента / 17 /. В момента продължават 4 рандомизирани проучвания за изследване на потенциалните ползи от трастузумаб в комбинация с адювантни схеми на химиотерапия. Докато трастузумаб не трябва да се включва в адювантна терапия извън клиничните изпитвания.

Всички горепосочени резултати от адювантно лечение показаха значително предимство на допълнителната терапия за всички пациенти - независимо от възрастта, увреждане на лимфните възли, хормонален статус, въпреки че ползата за всеки пациент зависи от факторите, предсказващи развитието на заболяването и отговора на тумора към лечението.

По този начин всички пациенти с оперируем рак на гърдата трябва да получат допълнително лечение.

Всеки преглед на EBCTCG многократно демонстрира ползите от системната адювантна химиотерапия при всички подгрупи пациенти с агресивен рак на гърдата, независимо от менопаузалния статус, лезии на аксиларните лимфни възли, възрастта или състоянието на рецепторите. Ползата за всеки пациент трябва да бъде свързана с потенциално неблагоприятните ефекти от химиотерапията. Единствената група пациенти, за които рискът от химиотерапия може да надвиши ползата, са пациенти, при които туморът има размери ≤1 см с отрицателни лимфни възли или размери ≤ 3 см с благоприятна хистологична опция (тубуларен, папиларен, муцинозен, медуларен и аденоиден цистокарцином) на рак.

Актуални данни за употребата на адювантна химиотерапия, включително и местни автори / 84; 85 /, посочете необходимостта от употребата му при жени с метастази в лимфните възли или без тях, но с висок риск от рецидив.

Въз основа на резултатите, получени в клинични изпитвания / 83 /, следните ефективни схеми на химиотерапия се използват в режим на адювант днес (Таблица 3).

Таблица 3

Адювантни схеми на химиотерапия, използвани в практиката

режим	подготовка	дози	Дни на въвеждане	цикли
променлив ток	доксорубицин циклофосфамид	60 mg / m 2 iv 600 mg / m 2 iv	1 1	На всеки 3 седмици х 4
AC " паклитаксел	променлив ток	Вижте по-горе		На всеки 3 седмици х 4
	паклитаксел	175 mg / m 2 iv	1	След AC На всеки 3 седмици х 4
CMF (класически)	циклофосфамид метотрексат флуороурацил	100 mg / m 2 вътре 40 mg / m 2 iv 600 mg / m 2 iv	1-14 1 и 8 1 и 8	На всеки 28 дни х 6
"CMF	доксорубицин	75 mg / m 2 iv	1	На всеки 3 седмици х 4
	CMF (класически)	Вижте по-горе		На всеки 3 седмици х 8
FAC	флуороурацил доксорубицин циклофосфамид	500 mg / m 2 iv 50 mg / m 2 iv 500 mg / m 2 iv	1 и 4 3 (72 ч инф) 1	На всеки 3-4 седмици х 4-8 курса
FEC	флуороурацил епирубицин циклофосфамид	500 mg / m 2 iv 100 mg / m 2 iv 500 mg / m 2 iv	1 1 1	На всеки 21 дни х 6
CEF *	циклофосфамид епирубицин флуороурацил	75 mg / m 2 вътре 60 mg / m 2 iv 500 mg / m 2 iv	1-14 1 и 8 1 и 8	На всеки 28 дни х 6
CAF (GALGB)	циклофосфамид доксорубицин флуороурацил	600 mg / m 2 iv 60 mg / m 2 iv 600 mg / m 2 iv	1 1 1 и 8	На всеки 28 дни x 4
CAF (SWOG)	циклофосфамид доксорубицин флуороурацил	100 mg / m 2 вътре 30 mg / m 2 iv 500 mg / m 2 iv	1-14 1 и 8 1 и 8	На всеки 28 дни х 6
M "F	метотрексат флуороурацил леВкоВориноВа	100 mg / m 2 iv 600 mg / m 2 iv 15 mg / m 2 вътре	1 и 8 1 и 8 На всеки 6 часа в първи и 8 ден	На всеки 28 дни х 6

* използване на антибиотици за предотвратяване на фебрилна неутропения.

Адювантно хормонално лечение на рак на гърдата при жени в пременопауза

Съвременните данни за използването на адювантна ендокринотерапия показват възможността за хормонални ефекти в различни клинични ситуации.

Според проучването на EBCTCG (Таблица 4), публикувано през 1995 г., става ясно, че жените на възраст под 50 години са имали значително предимство при свободна от болести и цялостна преживяемост в сравнение с наблюдението, ако яйчниците са били отстранени (чрез операция или лъчение, без химиотерапия). (25 ± 7)% намаление на годишната разлика в рецидив и (24 ± 7)% намаление на годишната разлика в смъртта / 69 /.

Таблица 4

Ефикасността на хирургичното отстраняване на яйчниците, химиотерапията и терапията с тамоксифен при жени под 50 години с рак на рак на гърдата: индиректно сравнение

източник	Преживяемост без рецидив намаление (SD *) в сравнение с наблюдението,%	Обща преживяемост намаление (SD) в сравнение с наблюдението,%
EBCTCG Ланцет.- 1996.- 348.- 1189-1196	Хирургична овариектомия (n \u003d 1,295) 25 (SD7)	Хирургична овариектомия (n \u003d 1,295) 24 (SD7)
EBCTCG Ланцет.- 1996.- 352.- 930-942	Химиотерапия (n \u003d 4,540) 35 (SD 4)	Химиотерапия (n \u003d 4,540) 27 (SD 5)
EBCTCG Ланцет.- 1996.- 351.- 1451-1467	Тамоксифен ** 5 години (n \u003d 1327) 45 (SD 8)	Тамоксифен ** 5 години (n \u003d 1327) 32 (SD 10)

* SD - стандартно отклонение
** При жени с RE + тумори

Открито мултицентрово, рандомизирано проучване на ZEBRA (Асоциация за изследване на рак на рак на гърдата), включващо 1640 пациенти в репродуктивна възраст, по-млади от 50 години, показа, че със средно проследяване от 7,3 години, лутеинизиращ хонадотропин-освобождаващ хормон (LHRH) - гозерелин и CMF в адюванта лечението осигурява същото освобождаване от рецидив (281 срещу 269 случая; HR \u003d 1.05; 95% CI 0.88-1.24; p \u003d 0.597) и обща преживяемост (148 срещу 154 смъртни случая; HR \u003d 0,94; 95% CI 0 , 75-1.18; p \u003d 0.622) при пациенти с рак на гърдата със засегнати лимфни възли и положителни рецептори (ER +). Пациентите с отрицателни рецептори (ER-) имат по-малко рецидив (89 срещу 66 случая; HR \u003d 1,83; 95% CI 1,33-2,52; p \u003d 0,0001) и обща преживяемост в групата на LHRH в сравнение с CMF (66 срещу 47 смъртни случая; HR \u003d 1,64; 95% CI 1,13-2,39; p \u003d 0,009) / 77 /.

Нежеланите реакции след 24-седмично лечение са били характерни за химиотерапия (плешивост, гадене / повръщане и инфекция), а менопаузалните симптоми (вагинална сухота и горещи вълни) са наблюдавани в групата на LHRH, които стават практически същите в сравнение с CMF след лечението / 78 /. По този начин при жени в репродуктивна възраст с (ER +) е препоръчително да се използва LHRH, а не CMF в адювантния режим, и при жени с (ER-), обратно.

Проучването IBCSG (международна изследователска група за рак на гърдата) / 72 /, сравняващо LHRH терапията с CMF, както и последователната употреба на химиотерапия за CMF и гозерелин, включително 1063 пациенти в пременопауза, без метастази в лимфните възли (70% от тях имат положителни ER + рецептори) , със средно проследяване от 5,7 години, показаха, че пациентите в пременопауза без засегнати лимфни възли, чиито тумори имат ниски нива на естрогенни рецептори или липса на такива (ER-), имат голяма полза от химиотерапията, а пациентите с ER + имат същия процент на ефект. Също така е потвърдено, че последователната употреба на химиотерапия и LHRH превъзхожда всеки от методите поотделно. Резултатите от изследването са представени в таблица 5.

Таблица 5

Петгодишна преживяемост без рецидив (брой случаи / брой пациенти)
гозерелин	CMF	CMF „Госерелин
ER + 81% (41/229) ER- 72% (31/106)	81% (49/246) 83% (21/104)	88% (36/243) 88% (16/103)
Риск от рецидив (95% Cl) р стойност
CMF „Госерелин Vs CMF	CMF „Госерелин Срещу Госерелин	CMF срещу Goserelin
ER + 0.73 (0.48-1.13) 0.16 ER-0,73 (0,38-1,41) 0,36	0,73 (0,48-1,13) 0,16 0,73 (0,38-1,41) 0,36	0,73 (0,48-1,13) 0,16 0,73 (0,38-1,41) 0,36

Така при независими проучвания са получени идентични резултати.

Резултатите от френското проучване FASG 06/79 / сравнявайки комбинацията от медицински „отстраняване на яйчниците“ LHRH (трипторелин) + тамоксифен с схеми на химиотерапия, базирани на антрациклини при пациенти в пременопауза с хормонално-положителни рецептори и засегнати лимфни възли (1-3 възли), след 54 месеци на наблюдение, показаха висока релапсия и обща преживяемост при използване на двата режима (таблица 6).

Таблица 6

Оцеляване на пациентите след ендокринна и химиотерапия

Процент на оцеляване,%	LHRH + тамоксифен	FEC	p стойност
Без заболяване	91,7	80,9	0,12
цялостен	97	92,9	0,18

Химиотерапията и деактивирането на функцията на яйчниците отделно са високоефективни методи за лечение на операбилен рак на гърдата при жени в пременопауза. Предмет на последващи изследвания беше проучването на възможностите за комбиниране на тези два метода. Трябва да се подчертае, че аменорея, постигната след лекарствена терапия, е един от благоприятните фактори за прогнозиране на развитието на заболяването.

Изключването на функцията на яйчниците при жени в пременопауза има предимства в допълнение към химиотерапията, тъй като химиотерапията не винаги предизвиква аменорея. Така че при пациенти на възраст под 40 години честотата на аменорея след 3 месеца химиотерапия е 40% (95% CI36-44), в допълнение, деактивирането на функцията на яйчниците е необходимо при пациенти с менструация след химиотерапия / 80 /.

Резултатите от проучването на международната група за изследване на рак на гърдата (IBCSG) потвърдиха тази позиция. При жени в пременопауза без метастази в лимфните възли и с ER / PR-, последователната употреба на LHRH след терапия с CMF намалява риска от рецидив в сравнение с химиотерапията сама, особено за млади пациенти. 5-годишната преживяемост без рецидив е била съответно 88 и 62% / 72 /.

Като анализ на лечението на 3700 пациенти в пременопауза (314 бяха по-млади от 35 години), които са получили различни схеми на CMF, показаха, че химиотерапията, за съжаление, не осигурява правилно спиране на функцията на яйчниците. Може би затова младите пациенти са имали по-висок риск от рецидив и смърт от по-възрастните, особено в случай на тумори с ER +. Преживяемостта без рецидив е била най-кратка при онези млади пациенти с положителни рецептори (ER +) в тумора, при които не е постигната аменорея (Таблица 7).

Таблица 7

Преживяемост без рецидив и риск от рецидив при пациенти в различни възрастови групи

ER +	Брой пациенти		10-годишна преживяемост без рецидив,%
ER +	<35 лет	\u003e 35 години	<35 лет	\u003e 35 години	Отн. риск (95% Cl)	р
Без аменорея	61	320	23 (6)	38 (3)	1,67 (1,19-2,34)	0,003
аменорея	28	820	29 (7)	47 (2)	1,31 (0,82-2,09)	0,26

Съотношение на риска\u003e 1 показва повишен риск от рецидив при по-млади (<35 лет) по сравнению со старшими (>На 35 години) от пациенти.

По този начин ендокринните ефекти само от химиотерапията не са достатъчни за младите жени и тези пациенти трябва да получават допълнителна ендокринна терапия (тамоксифен или деактивиране на функцията на яйчниците), особено в случай на ER +.

В многоцентрово съвместно проучване ECOG / SWOG / CALGB INT - 0101/74 / с оценка на резултатите от лечението за 1504 пациенти, са сравнени 6 курса на CAF и 6 курса на CAF, последвани от терапия с гозерелин в продължение на 5 години, както и 6 курса CAF + последователно 5 години goserelin + тамоксифен 5 години. Таблица 8 показва данни за 5-годишна рецидив и обща преживяемост.

Таблица 8

Резултати от изследването ECOG / SWOG / CALGB

* CAF + goserelin в сравнение с CAF
** CAF + goserelin + тамоксифен в сравнение с CAF + goserelin
ND - не надеждно

Както се вижда от таблицата, най-големият ефект се постига при използване на химиотерапия в комбинация с гозерелин и тамоксифен, особено при жени под 40 години при последователна употреба.

В проучването Mam - 1 GOCSI I / 76 /, 466 пациенти със засегнати лимфни възли след хирургично лечение; пациентите бяха разделени в 4 сравнителни групи:

първата получена химиотерапия с CMF,

вторият е доксорубицин, последван от CMF терапия,

четвъртият е доксорубицин, последван от CMF терапия, последван от гозерелин + тамоксифен. Резултатите от 5-годишното наблюдение под формата на съотношение на риска са представени в таблица 9.

Таблица 9

Мамо - 1 GOCSI I резултати от проучването

индикатор	Съотношение на риска Антрациклини в сравнение Без антрациклини	Съотношение на риска Химиотерапия + ендокринна терапия в сравнение само с химиотерапията
повтаряне	0,86 (p \u003d 0,42)	0,71 (p \u003d 0,04)
Процент на оцеляване	0,79 (p \u003d 0,31)	0,86 (p \u003d 0,52)

Анализът на резултатите се извършва в зависимост от размера на тумора, броя на засегнатите лимфни възли и статуса на RE. При сравнение на терапията с антрациклини и без антрациклини, съотношението на риска беше<1 в пользу антрациклинов. При сравнении химиотерапия + эндокринная терапия с одной химиотерапией, отношение рисков было <1 в пользу химиотерапия + эндокринная терапия. Эти данные доказывают необходимость проведения последующей эндокринной терапии после адъювантной химиотерапии для женщин в пременопаузе.

Адювантно хормонално лечение на рак на гърдата при жени в менопауза

Анализ на 55 проучвания, включително 37 000 жени след менопауза, които са получавали тамоксифен в режим на адювант, публикуван през 1998 г., показва увеличаване на рецидивите и общата преживяемост на пациентите, които са получавали тамоксифен в продължение на 5 години. В допълнение, има 50% намаляване на риска от развитие на рак в противоположната жлеза, независимо от хормоналния статус на първичния тумор.

Важно за практиката е повишеният риск от развитие на рак на ендометриума с тамоксифен, най-силно изразен при жени в менопауза / 66 /.

През последните няколко години изследователите се фокусираха върху изследването на инхибиторите на ароматазата при адювантно лечение на рак на гърдата. Особен интерес представляват данни от скорошно проучване, включващо 5187 жени в менопауза, при което летрозол е използван в доза 2,5 mg на ден през следващите 5 години след стандартен 5-годишен прием на тамоксифен. Към момента на публикуването, 4-годишната преживяемост на пациентите след допълнително приложение на летрозол е била 93% в сравнение с 87% в наблюдаваната група. По време на лечението с летрозол не се наблюдава увеличение на остеопорозата и фрактурите / 67 /. Следователно отговорът на въпроса е какво да правя с пациентите след 5 години прием на тамоксифен - дайте летрозол.

В многоцентрово рандомизирано проучване (ATAC) с включване на 9366 пациенти след менопауза са сравнени три режима: анастрозол - 1 mg за 5 години; тамоксифен - 20 mg за 5 години и комбинация от тези лекарства. Публикуваните 4-годишни резултати показват ползата от терапията с анастрозол над тамоксифен при преживяемост без рецидив (86,9 срещу 84,5%; HR \u003d 0,86; 95% CI 0,76-0,99; p \u003d 0,03 ), особено при пациенти с положителни рецептори в тумора (HR \u003d 0,82; 95% CI 0,70-0,96; p \u003d 0,014); време до прогресия (HR \u003d 0,83; 95% CI 0,71-0,96; p \u003d 0,015); при по-ниска честота на рак в противоположната млечна жлеза (съотношение на риска 0,62 95% CI 0,38-1,02; p \u003d 0,062), особено при пациенти с положителни рецептори в тумора (рисково съотношение 0,56; 95% CI 0 , 32-0.98; р \u003d 0.042). Рак на ендометриума (p \u003d 0,0007), маточно кървене (p<0,001), цереброваскулярные осложнения (p<0,001), тромбоз вен (p<0,001) и приливы (p<0,001) встречались реже у пациенток, получавших анастрозол. Проявления осложнений со стороны костно-мышечной системы (p<0,001) и частота переломов (p<0,001) были менее выражены в группе тамоксифена. В группе комбинации обоих препаратов не получено преимуществ /86/. Таким образом, применениеанастрозола в адъювантном режиме на протяжении 4-х лет имеет преимущество перед тамоксифеном.

Резултатите от всички проучвания за адювантно лечение на рак на гърдата редовно се обсъждат на представителна международна конференция, където след постигане на общо споразумение се правят препоръки за практическо използване на адювантната терапия. Последната, осма конференция се проведе през 2003 г. в Сейнт Гален, където бяха направени някои промени в препоръките / 78 /. Всички пациенти без метастази в лимфните възли, в зависимост от прогнозните фактори, са разделени на групи с минимален и среден риск от рецидив. Пациентите с метастази в лимфните възли са изложени на висок риск (Таблица 10).

Таблица 10

В зависимост от рисковата група, т.е. набор от фактори за прогнозиране на развитието на рецидив, бяха дадени препоръки за адювантно лечение на почти всеки конкретен пациент. Освен това, режимът и дозата на наркотиците във всяка страна могат да бъдат различни (Таблица 11).

Таблица 11

Основни принципи на адювантна лекарствена терапия за пациенти с локално напреднал рак на гърдата

Хормонален статус	риск
Хормонален статус	Минимален риск (без метастази в лимфните възли)	Среден риск (без метастази в лимфните възли)	Пациенти с метастази в лимфните възли
Зависими от хормона
в пременопауза	Тамоксифен или нищо	LHRH аналог (или овариектомия + тамоксифен (± химиотерапия) или химиотерапия, след това тамоксифен аналог LHRH (или овариектомия) или тамоксифен или LHRH аналог или овариектомия)	Химиотерапия, след това тамоксифен (± LHRH аналог (или овариектомия) или DGRG аналог (или овариектомия) + тамоксифен (± химиотерапия)
Postmenopause	Тамоксифен или нищо
Хормон независим
в пременопауза	не	химиотерапия	химиотерапия
Postmenopause	не	химиотерапия	химиотерапия

Конференцията очертава общи подходи за адювантна ендокринотерапия:

Ароматазните инхибитори, въпреки тяхното предимство в сравнение с тамоксифен при постигане на рецидив и обща преживяемост, при пациенти в менопауза с RE + / RP +, могат да се използват за непоносимост и противопоказания към тамоксифен.

Използването на аналози на тамоксифен и LHRH при пациенти в периода преди менопаузата е по-ефективно, отколкото използването само на аналога на LHRH.

При пациенти с RE- / RP-, след химиотерапия, последвана от аналогична терапия с LHRH, са регистрирани по-добри резултати.

Употребата на химиотерапия, последвана от употребата на тамоксифен при пациенти в пременопаузална възраст с положителни рецептори е по-ефективна от химиотерапията сама.

Понастоящем употребата на тамоксифен перорално в доза 20 mg в продължение на 5 години се счита за общоприето в адювантната терапия.

Потискането на функцията на яйчниците се постига с помощта на LHRH аналози (goserelin) sc в доза от 3,6 mg на всеки 28 дни в продължение на 2 години.

Предоперативна системна лекарствена терапия

Целите на предоперативната (индукционна) системна терапия при пациенти с оперируем рак на гърдата:

Постигане на пълна патоморфологична ремисия;

Намаляване на обема на първичния тумор;

Намаляване на размера и броя на засегнатите лимфни възли;

Увеличение на дела на консервативните хирургични интервенции;

Елиминиране на далечни метастази;

Планиране на адекватно адювантно лечение въз основа на оценка на ремисия in vivo.

Няколко рандомизирани проучвания са изследвали ефектите на предоперативната и адювантната химиотерапия в същите схеми. Най-големият от тях, NSABP B-18/19 /, включва 1523 жени, които са получили 4 цикъла химиотерапия според режима на променлив ток (доксорубицин 60 mg / m 2 и циклофосфамид 600 mg / m 2, на всеки 3 седмици) преди или след хирургично лечение ,

Времето на химиотерапията не е повлияло на 5-годишните без рецидив (67,3 и 66,7%) и общата преживяемост (80 и 79,6%) и при двете групи пациенти, въпреки че предоперативната химиотерапия дава възможност за провеждане на по-голям брой пациенти с операция за запазване на органите ,

Установена е и ясна зависимост между пълната патоморфологична ремисия на тумора (липса на туморни клетки) и оцеляване / 19 /. Използването на предоперативна химиотерапия даде възможност да се получат 13% от пълните патоморфологични ремисии и само при тези пациенти се наблюдава увеличение на 5-годишната рецидив и общата преживяемост.

Второто голямо рандомизирано проучване с подобен дизайн беше проведено от EORTC / 22 /, в което резултатите от проучването NSABP B-18 бяха потвърдени: броят на органозадържащите операции след предоперативна химиотерапия се увеличава. Преживяемостта се увеличава само с пълна клинична и морфологична ремисия.

В болницата М.Д. Андерсън след провеждане на предоперативна химиотерапия съгласно FAC разкрива същия модел между патоморфологичния отговор и преживяемостта в случай на изчезване на засегнатите лимфни възли / 21 /.

Пълната патоморфологична ремисия се превърна в най-важният критерий за оценка на ефективността на предоперативната химиотерапия / 20; 21; 87 /.

При използване на схеми, съдържащи антрациклин, се регистрира постигането на 17% от пълните патоморфологични ремисии / 20-23 /.

С увеличаване на броя на курсовете за химиотерапия и въвеждането на таксани в схемата на лечение, броят на пълните патоморфологични ремисии значително нараства - от 25 на 34% / 24-28 /

И така, в проучването NSABP B - 27/25 /, беше направено сравнение на режимите:

1. 4 цикъла AC + последваща работа + 4 курса AC;

2. 4 цикъла на променлив ток + последваща операция + 4 цикъла на доцетаксел;

3. 4 цикъла на AC + 4 курса на доцетаксел + операция.

В резултат на това в групата на пациентите, получаващи АС + доцетаксел, броят на пълните патоморфологични ремисии е два пъти по-голям, отколкото при пациенти, получаващи АС (26 в сравнение с 14%, съответно). Необходимо е по-продължително наблюдение, за да се определи ефекта на високо ниво на патоморфологични ремисии върху увеличаването на преживяемостта след последователната употреба на таксани в предоперативния режим.

Рецепторният статус влияе върху ефективността на системната предоперативна химиотерапия. Пациентите с RE тумори са по-ефективни, отколкото с RE +. При сравнителен анализ на данни за повече от 1000 пациенти, получаващи предоперативна химиотерапия, пълната патоморфологична ремисия (pCR) е 4 пъти по-висока при пациенти с RE тумори в сравнение с пациенти с RE + / 29 /.

Следователно предоперативната химиотерапия увеличава процента на органозадържащите операции, което беше показано във всички проучвания. Постигането на пълна патоморфологична ремисия допринася за увеличаване на свободата от болести и общата преживяемост. По този начин целта на предоперативната химиотерапия е постигане на пълна патоморфологична ремисия. Постигането на тази цел при възможно най-голям брой пациенти изисква отговори на следните въпроси:

1. Какъв трябва да бъде броят на курсовете по химиотерапия?

2. Необходима ли е промяна в режима на химиотерапия?

3. Кога трябва да се промени режима на химиотерапия?

4. Кога трябва да се извърши окончателната оценка на антитуморния ефект?

5. Как трябва да се извърши оценката на състоянието на лимфните възли?

6. Какви фактори за прогноза трябва да се използват за избор на пациенти?

В момента се изучават възможностите за използване на ендокринната терапия при предоперативното лечение на пациенти след менопауза с положителни рецептори / 90 /. Максималният ефект се получава при използване на летрозол в доза 2,5 mg за 3 месеца; тя е била 92%, което позволява на всички пациенти да провеждат лечение, съхраняващо органи.

Лечение на метастатичен рак на гърдата

Целите на лечението на метастатичен рак на гърдата са:

Постигане на клинична ремисия

Задържането й за максимален период,

Увеличаване на продължителността на живота и подобряване на качеството му.

Пациентите с множество ракови метастази трябва да бъдат причислени към групата на пациентите с хроничен ход на заболяването, защото заболяването се характеризира с периоди на прогресиране на заболяването и периоди на ремисия след успешното прилагане на системна антитуморна терапия с лекарства.

В зависимост от вида на рецидива на рака на гърдата се определят и цели за постигане на кои видове лечение са избрани: хирургия, химиотерапия, ендокринна терапия или комбинация от тях / 85 /. В случай на рецидив, ако:

Локорегионалният рецидив не се комбинира с метастази в отдалечени органи и тъкани, може да бъде лек;

Локорегионалният рецидив се комбинира с метастази в отдалечени органи и тъкани, можем да говорим за удължаване на живота и много рядко - за излекуване;

Ако има висцерални метастази, тогава с пълна регресия е възможно удължаване на живота, а с частична регресия е възможно подобрение на неговото качество.

Химиотерапията на дисеминиран рак на гърдата е показана за пациенти:

С първичен инфилтративно-едематозен рак на гърдата;

Висцерални метастази;

Голям брой метастатични туморни огнища;

Отрицателни RE / RP рецептори;

Липса на свръхекспресия НЕЙ - 2 / neu;

Кратки ремисии след радикално хирургично лечение или предоперативна терапия;

Липсата на ефект от хормоналната терапия.

Изборът на терапия за всеки пациент зависи от редица клинични и лабораторни критерии: статус на рецептора, свръхекспресия НЕЙ - 2 / neu, продължителността на периода без болести, локализацията на метастазите и техния брой. В зависимост от наличието или отсъствието на всеки от тези фактори се предлага рискът от по-нататъшно развитие на болестта да се раздели на висока и ниска степен. Таблица 12 представя факторите, които определят степента на прогресиране на заболяването.

Таблица 12

Фактори, определящи степента на прогресиране на заболяването

Рискови фактори	ниско	високо
Наличието на хормонални рецептори (RE и RP) в тумора	да	не
прекомерна експресия HER-2 / neu	не	да
Продължителност на периода без рецидив	Повече от 2 години	По-малко от 2 години
Броят на метастазите	единичен	многократен
Локализация на метастази	Кожа, меки тъкани, кости, лимфни възли	интуитивен
Включване на жизненоважни органи	не	да

Нежеланите клинични прогнозни фактори включват:

Загуба на тегло над 10%;

Общо състояние на ECOG 2 или 3;

Предишна радиация или химиотерапия;

Високи нива на алкална фосфатаза;

Нисък хемоглобин

Генерализирани метастази.

Дългогодишен опит в използването на химиотерапия в такива ситуации показа, че полихимиотерапията е по-ефективна от използването на моно режими.

В публикувания преглед / 34 / въз основа на материали от 15 клинични проучвания, в които са били включени 2442 пациенти, когато се сравнява обективният ефект от моно- и полихимиотерапията, той възлиза съответно на 34 и 48%. Също така, при използване на химиотерапия е отбелязано 18% намаление на риска от смърт.

Сравнение на ефектите на едно алкилиращо лекарство с CMF схема показа 30% увеличение на ефективността на лечението при използване на комбинация от лекарства.

При сравняване на резултатите от лечението с използване на антрациклин в моно режим и комбинации от антрациклини с други лекарства, ефектът от полихимиотерапията се увеличава с 12%.

Комбинацията от CAF показа по-добра ефективност (43-82%) в сравнение с CMF (30-62%), както и увеличаване на времето до прогресия и продължителност на живота / 35 /.

Възможностите за химиотерапия на дисеминиран рак на гърдата с въвеждането на таксани на практика значително се разшириха. В проучване, сравняващо схемите на FAC с доксорубицин + паклитаксел / 94 /, процентът на отговор на комбинирана терапия с таксан е значително по-висок, отколкото в групата на FAC (68% срещу 55%, р \u003d 0,032), преживяемост без рецидив (8,3 месеца) в сравнение с 6.2 месеца, p \u003d 0.034), а средната обща преживяемост (22.7 месеца и 18.3 месеца, p \u003d 0.02) също беше по-дълга.

В друго проучване, режим на АС е сравнен с комбинация от доксорубицин + доцетаксел / 36 /. Резултатите показаха, че включването на доцетаксел в схемата позволява да се получи по-голям брой регистрирани ефекти (60 срещу 47%, р \u003d 0,012) и да се увеличи времето за прогресия (1-годишна преживяемост без заболяване съответно 28 и 19%).

През последните години капецитабин и гемцитабин навлизат в практиката на лечение на дисеминиран рак на гърдата. В третия ред химиотерапия, когато се използва в моно режим, те са били ефективни след терапия с антрациклини и таксани в повече от 20% от случаите. В комбинация с антрациклини и таксани и винорелбин, ефективността на тези лекарства значително се повишава.

Ако пациентът прогресира по-малко от година след терапия с антрациклин, използването на схеми с антрациклини е непрактично. В такива случаи можем да говорим за таксани, винорелбин, капецитабин и други лекарства, които са показали висока ефикасност на комбинациите от неантрациклин. След терапия с антрациклини, комбинацията от капецитабин с доцетаксел увеличава средната преживяемост на пациентите до 14,5 месеца с ефект от 42%, а с паклитаксел - с ефект от 51 до 62%, средната преживяемост е 16,5-29,9 месеца / 95 / ,

В момента съществува стратегия за засилване на режима на дозиране на таксани.

Седмичното прилагане на таксани осигурява доставката на по-голямо количество лекарство до туморните клетки за единица време и от своя страна допринася за смъртта на повече клетки и намалява времето за възобновяване на растежа на тумора. Такова засилване на режима на дозата може да засили цитостатичния ефект повече от просто увеличаване на единична доза от лекарството. В допълнение, по-продължителното излагане на цитостатик засилва антиангиогенния ефект и засяга апоптозата на туморните клетки.

В редица трудове беше изследвана ефективността на седмичната употреба на таксани. Когато използвате паклитаксел в доза 80 mg / m 2 като 1-часова инфузия до появата на прогресия или токсичност, той води до 25% от обективния ефект във втория ред на терапията, а в първия - до 33%. В този случай се наблюдава умерена токсичност и значително намаляване на алопецията / 37 /.

Употребата на доцетаксел 40 mg / m 2 в седмичен режим (6 седмици) под формата на едночасова инфузия ви позволява да получите 41% от общия ефект, докато неутропения от III степен е отбелязана при 28% от пациентите / 38 /. В момента този режим продължава да се изучава в комбинация с други лекарства.

Друга област, която в момента се изучава и частично се използва от практическата онкология, е терапията на дисеминиран рак на гърдата с моноклонални антитела, по-специално трастузумаб (Herceptin).

Генът играе решаваща роля за развитието на резистентност към лекарства. НЕЙ - 2 / neuкодираща трансмембранна тирозин киназа, като по този начин влияе върху рецепторите на растежните фактори. Най-често това се случва при пациенти с тумори с нисък клас, отрицателен рецепторен статус и засегнати аксиларни лимфни възли. Те имат кратък период без рецидив и малка обща преживяемост. прекомерна експресия НЕЙ - 2 / neu наблюдава се при 25-30% от пациентите с рак на гърдата.

Честота на отговорите на лечението с трастузумаб сред НЕЙ - 2 / neu положителните (3+) пациенти, които не са получавали химиотерапия за напреднал рак на гърдата, представляват 30-40% и 15-20% при лекувани преди това пациенти / 39; 40; 41 /.

ASCO (1998) представя резултатите от лечението с трастузумаб за 222 пациенти, лекувани по-рано, при които ефектът е бил 16% при средна продължителност на ремисия от 9 месеца / 42 /.

Допълнително е проучен трастузумаб в комбинация с различни противотуморни лекарства. Таблица 13 показва дизайна на текущи проучвания за изследване на ефикасността на химиотерапията с трастузумаб при жени със свръхекспресия. НЕЙ - 2 / neu.

Таблица 13

Ефикасността на комбинациите трастузумаб / химиотерапия

Химиотерапевтично средство	ефективност%
Паклитаксел (на всеки 3 седмици) (Gelmon K. et al., 2001)	38-53
Паклитаксел (седмично) (Seidman A.D. et al., 2001)	69-81
Доцетаксел (седмично или на всеки 3 седмици) (Esteva F.J. et al., 2001)	60-65
Винорелбин (Burstein H.J. et al., 2001)	75
Цисплатин (Pegram M.D. et al., 1998)	25
Доцетаксел в комбинация с платина (Nabholtz J.M. et al., 2000)	50-76

Рандомизирани проучвания сравняват използването на химиотерапия и химиотерапия самостоятелно с трастузумаб при пациенти със свръхекспресия НЕЙ - 2 / neu / 49 /. Пациентите са получавали химиотерапия с AS или паклитаксел, в зависимост от адювантната терапия или същата химиотерапия с трастузумаб. Използването на комбинация от трастузумаб и химиотерапия увеличава честотата на реакцията, времето за прогресия и общата преживяемост. При комбинацията на АС и трастузумаб при 19% от пациентите се отбелязва развитието на сърдечни усложнения от 3-4 градуса. Следователно, когато се предписва трастузумаб, е необходимо да се контролира фракцията на изтласкване на лявата камера.

Много интересни данни са получени в проучване M77001, което ясно показва, че ранното начало на употребата на трастузумаб в първата линия на лекарствена терапия едновременно с доцетаксел значително увеличава средната преживяемост (24,1 месеца) и общия ефект (61%) в сравнение с един доцетаксел - ( 10,8 месеца и 36% съответно), докато във втория ред средната преживяемост на пациентите е само 16,4 месеца / 91 /.

Обикновено трастузумаб се прилага седмично, но предвид фармакокинетиката, тези препоръки подкрепят употребата му на всеки 3 седмици, което, разбира се, е по-удобно за практика / 50 /.

Ендокринна терапия за дисеминиран рак на гърдата

Научната обосновка за методите на ендокринната терапия се основава на познаване на факторите, които влияят върху растежа и развитието на клетките на гърдата. По-специално, естрогенът и прогестеронът са свързани. Следователно основната задача на ендокринната терапия е да прекъсне хормоналния ефект върху туморните клетки, което води до забавяне и потискане на техния растеж. Част от клетките задържат протеини от естрогенни и прогестеронови рецептори и съответно растежът и развитието им зависят от хормоналните ефекти / 51 /. Такива тумори са хормонално зависими. Туморите, които нямат рецептори, са по-малко зависими от хормоналните ефекти. Благодарение на това откритие можем да индивидуализираме подхода към ендокринната терапия за всеки конкретен пациент.

Броят на RE / RP рецепторите зависи от възрастта на пациента и степента на диференциация на туморните клетки, което помага на лекаря да се ориентира в лечението, когато хормоналните рецептори са неизвестни. При пациенти над 70 години естрогенните рецептори се срещат при 73%, а прогестините при 97% от жените, докато при 20-40-годишните рецептори са регистрирани съответно в 23 и 38,5% от случаите / 52 /. С ниска степен на диференциация на туморните клетки, ER са регистрирани в 29,4%, а RPs в 11,8% от случаите.

Когато се използва хормонална терапия при лечението на метастатичен рак на гърдата, могат да се проследят същите модели като при адювантното лечение.

При жени в пременопауза функцията на яйчниците може да бъде изключена чрез хирургична овариектомия, лъчева или лекарствена терапия. Последното, поради обратимостта на действието, се предпочита при млади жени, които искат да поддържат плодовитост.

Мета-анализ на 4 проучвания за ефективността на хормоналната терапия при пациенти в менопауза показа, че комбинацията от LHRH аналог и тамоксифен е по-добра както по отношение на ефикасността на монотерапията с LHRH аналог (39 и 30%), така и по отношение на времето за прогресия - съответно 8,7 и 5,4 месеца (разликата е значителна ).

Последователността на ендокринната терапия при пациенти в репродуктивна възраст с положителен или неизвестен RE / RP е следната:

първата линия е деактивиране на функцията на яйчниците (хирургично, лекарствено, радиационно) + тамоксифен.

втора линия - ароматазни инхибитори (анастрозол, летрозол, ексеместан)

трета линия - прогестини (медроксипрогестерон, мегестрол)

При сравнително проучване на тамоксифен с анастрозол е показано, че предимството на последния е без рецидив при пациенти с положителни постменопаузални рецептори, както и с по-ниска честота на тромбоемболия и маточно кървене. И така, в две големи рандомизирани проучвания (северноамерикански 0030 и европейски 0027), в сравнение с анастрозол 1 mg на ден с тамоксифен 20 mg на ден при пациенти с напреднал рак на гърдата, чувствителни към ендокринна терапия, увеличение на медианното време до прогресиране в групата, която получава анастрозол (11,1 месеца), в сравнение с групата на тамоксифен (5,6 месеца). Честотата на обективния ефект също е значително по-висока в групата с анастрозол (59,1 срещу 45,6%).

Второ подобно проучване, сравняващо анастрозол 1 mg на ден и тамоксифен 40 mg на ден с включването на 238 пациенти, проведено в Испания, потвърди предимството на анастрозола в ефикасността (36 и 27%) и общата преживяемост (средно 17,4 и 16,0 месеца) съответно) в сравнение с тамоксифен. В допълнение, анастрозолът показва добра поносимост с по-ниска честота на тромбоемболия и маточно кървене спрямо тамоксифен. Следователно, анастрозол може да бъде алтернатива на тамоксифен в първата линия на лечение при пациенти в менопауза с дисеминиран рак на гърдата. Понастоящем инхибиторите на ароматазата все повече се използват в първата линия на терапия за напреднал рак на гърдата.

Друг инхибитор на ароматазата, летрозол, се използва широко за лечение на рак на гърдата в доза от 2,5 mg и показва ефект от 19 до 23%. Анастрозол и летрозол бяха сравнени във втората линия на терапия за напреднал рак на гърдата с включването на 713 пациенти при жени в менопауза. Средното време за прогресия в двете групи беше 5,7 месеца. Единствената разлика между групите беше по-високата честота на ефекта при използване на летрозол - 19,2%, в сравнение с анастрозол - 12,3% (р \u003d 0,014) / 53 /.

Публикувани материали за изследването на селективен антагонист на естрогенен антагонист фаслодекс в доза 250 mg IM, 1 път на месец, при жени с напреднал рак на гърдата при жени в менопауза и положителни рецептори. Лекарството демонстрира ефективност, равна на тамоксифен, както и способността за преодоляване на резистентността към тамоксифен. Според клиничната ефикасност (43,5%), фаслодекс, поне, не е по-нисък от инхибиторите на ароматазата, по-специално анастрозол (40,9%) и може да се използва във втората линия на ендокринотерапията / 68 /.

Стероидният инактиватор на ароматазата от трето поколение е екземестан, който показа ефекта от 23,4 до 28% от пациентите във втората линия на ендокринната терапия и като се вземе предвид стабилизацията за повече от 24 седмици - в 47% / 92; 93 /.

Едновременната употреба на комбинация от ендокринно лечение и химиотерапия не се препоръчва, тъй като, както показват резултатите от проучвания, едновременната употреба на двата метода не увеличава преживяемостта.

Повече от 50-годишен опит с използването на антитуморна лекарствена терапия за метастатичен рак на гърдата показа, че при планирането на лечението трябва да се вземат предвид следните точки:

Пациентите, лекувани с адювантна химиотерапия, могат да имат по-нисък процент на ефективно лечение / 57; 58 /.

Първата линия на химиотерапията винаги е по-ефективна от втората и следващите линии на терапия.

Последователната употреба на химиотерапия и ендокринно лечение е по-подходяща от едновременната им употреба / 59 /.

Увеличението на единична доза антрациклини или таксани не води до значителни разлики в общата преживяемост в сравнение със стандартната доза / 60; 61 /.

Пациентите с обективен ефект имат по-добра преживяемост в сравнение с тези, които не са отговорили на лечението / 62 /.

Обективният ефект често е придружен от симптоматичен, което подобрява качеството на живот на пациентите / 63 /.

Употребата на трастузумаб с химиотерапия при жени с HER - 2 / нов (+++) метастатичен рак на гърдата увеличава преживяемостта в сравнение с химиотерапията сама / 64 /.

Ефектът от химиотерапията намалява при такива неблагоприятни прогностични фактори като: лошо общо състояние, множество висцерални метастази, кратък период без рецидив и неефективна предишна терапия.

Дългосрочната терапия при пациенти, които реагират на лечение, е свързана с увеличаване на времето до прогресия, но не и с обща преживяемост / 65 /.

В момента се провеждат изследвания за изследване на инхибитори на ангиогенезата, лекарства, които влияят на диференцирането на клетките, моноклонални антитела, дендритни клетки, прогнозни маркери и др.

Постиженията на съвременната молекулярна биология ни позволяват да се надяваме на целеви лекарства, които ще увеличат антитуморния ефект и комфорта на терапията.

литература

1. EBCTCG // Lancet.- 1998.- 352.- 930.

2. EBCTCG // Lancet.- 1998.- 352.- 931.

3. Bonadonna G. et al. ... Нов англ. J. Med .- 1976.- 294.- 405.

4. Bonadonna G. et al. ... Нов англ. Med.- 1995.- 332.- 901-906.

5. Hutchins L. et al. ... Proc. ASCO.- 1998.- 17.- 1a.- Abstr. 2.

6. Levine M. et al. ... й. Clin. Онкол.- 1998.- 16.- 2651.

7. Международна група за изследване на рака на гърдата. Продължителност и повторно въвеждане на адювантна химиотерапия за пациенти с положителни възли предменопаузални пациенти с рак на гърдата // J. Clin. Онкол.- 199.- 14.- 1885.

8. EBCTCG // Lancet.- 2000.- 355.- 1757-1770.

9. Curtis R. et al. ... Нов англ. Med.- l992.- 326.- 1745-1751.

10. Diamandidou E. et al. ... й. Clin. Oncol.- 1996.- 14.- 2722-2730.

11. Tallman M. et al. ... й. Clin. Онкол.- 1995.- 13.- 1557-1563.

12. Paik S. et al. ... й. Natl. Рак Инст.- 1998.- 90.- 1361-1370.

13. Thor A. et al. ... й. Natl. Рак Инст.- 1998.- 90.- 1346-1360.

14. Равдин П. и др. ... Proc. Annu Meet ASCO.- 1998.- 17.- 97a.- Abstr. 374.

15. Henderson I. et al. ... Proc. ASCO.- 1998.- 17.- A390.

16. Citron M. et al. ... й. Clin. Онкол.- 2003.- 21.- 1431-1439.

17. Slamon D. et al. ... Нов англ. J. Med .- 2001.- 344.- 783-792.

18. Goldhirsch et al. ... й. Clin. Oncol.- 2003.- 21.- 17.

19. Fisher B. et al. ... й. Clin. Онкол.- 1998.- 16.- 2672-2685.

20. Feldman L. et al. ... Рак Res.- 1986.- 46.- 2578-2581.

21. Kuerer H. et al. ... й. Clin. Онкол.- 1999.- 17.- 460-469.

22. Van der Hage J. et al. ... й. Clin. Онкол.- 2001.- 19.- 4224-4237.

23. Fisher B. et al. ... й. Clin. Онкол.- 1997.- 15.- 2483-2493.

24. Green M. et al. ... Proc. Annu Meet ASCO.- 2002.- 21.- 35a.- Abstr. 135.

25. NSABP. Ефектът от първичния туморен отговор на добавянето на последователни таксотери към адриамицин и циклофосфамид ... Рак на гърдата Res. Лечение. - 2001.- 69.- 210.- абстр. 5.

26. Smith et al. ... Journal of Clinical Oncology.- 2002.- 20.- 1456-1466.

27. Gianni L. et al. ... Proc. Annu Meet ASCO.- 2002.- 21.- 34a.- Abstr. 132.

28. Untch M. et al. ... Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 34a.- Abstr. 133.

29. Буздар А. Симпозиум за рак на гърдата. Сан Антонио, 2004 г.

30. Мамунас Е.П. и др. ... Хирург. Clin. Северна Америка.- 2003.- 83.- 931-942.

31. Buchholz, T. et al. ... й. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 17-23.

32. Buchholz, T. et al. ... Рак Й.- 2001.- 7.- 413-420.

33. Kuerer H. et al. ... Am. J. Surg.- 2001.- 182.- 601-608.

34. Fassati et al. ... й. Clin. Онкол.- 1998.- 18.- 3439.

35. Trudeau M. et al. ... Лекарства против рак.- 1996.- 7 (suppl 2) .- 9-12.

36. Nabholtz J. et al. ... Proc. ASCO.- 1999.- 18.- 127.

37. Perez et al. ... Proc. ASCO.- 1999.- абстр. 480.

38. Burstein H. et al. ... й. Clin. Oncol.- 2000.- 18.- 1212-1219.

39. Baselga J. et al. ... й. Clin. Онкол.- 1996.- 14.- 737-744.

40. Vogel C. et al. ... й. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 719-726.

41. Cobleigh M. et al. ... й. Clin. Онкол.- 1999.- 17.- 2639-2648.

42. Cobleigh et al. ... Proc. ASCO.- 1998.

43. Gelmon K. et al. ... Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 69a.- Abstr. 271.

44. Seidman A. et al. ... й. Clin. Oncol.- 2001.- 19.- 2587-2595.

45. Естева Ф. и др. ... Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 68b.- Abstr. 2019.

46. \u200b\u200bBurstein H. et al. ... й. Clin. Онкол.- 2001.- 19.- 2722-2730.

47. Pegram M. et al. ... й. Clin. Онкол.- 1998.- 16.- 2659-2671.

48. Nabholtz J. et al. ... Лечение за изследване на рака на гърдата.- 2000.- 64.- Абстр. 327.

49. Slamon D. et al. ... Нов англ. J. Med .- 2001.- 344.- 783-792.

50. Gelmon K. et al. ... Proc. ASCO.- 2001.- 20.- 69a.- Abstr. 271.

51. Mc Guire W. ... Cancer Res.- 1978.- 38.- 4288-4291.

52. Летягин В. П. Рак на гърдата. М., 1996.

53. Буздар А. ... Proc. ASCO.- 2000.

54. Hortobagyi G. ... New Engl. J. Med .- 1998.- 339.- 974-984.

55. Olin J. et al. ... Онкология.- 2000.- 14.- 629-641.

56. Burstein H. et al. ... Semin Oncol.- 2001.- 28.- 344-358.

57. Falkson G. et al. ... й. Clin. Онкол.- 1991.- 9.- 2153-2161.

58. Рубенс Р.Д. и др. ... Eur. J. Cancer.- 1994.- 30A.- 106-111.

59. Nabholtz J. et al. ... й. Clin. Онкол.- 1996.- 14.- 1858-1867.

60. Winer E. et al. ... Proc. ASCO. - 1998.- 17.- 101.- абстр. 3881.

61. Bastit P. et al. ... Proc. ASCO.- 1999.- 18.- 128a.- Abstr. 487.

62. Greenberg P. et al. ... й. Clin. Онкол.- 1996.- 2197-2205.

63. Geels P. et al. ... й. Clin. Онкол.- 2000.- 18.- 2395-2406.

64. Fossati R. et al. ... й. Clin. Онкол.- 1998.- 16.- 3439-3460.

65. Muss H.B. и др. ... Н. Engl. J. Med .- 1991.- 325.- 1342-1348.

66. Castiglione-Gertsch M. et al. ... Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 38a.- Abstr. 149.

67. Gross P. et al. ... Нов англ. J. Med. 2003, 349 (19).

68. Bross P. et al. ... Рак Res.- 2003.- 9.- 4309-4317.

69. EBCTCG // Lancet.- 1996.- 348.- 1189-1196.

70. Jonat W. et al. ... й. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 4628-4635.

71. Boccardo F. et al. ... й. Clin. Онкол.- 2000.- 18.- 2718-2727.

72. Castiglione-Gertsch M. et al. ... Proc. ASCO.- 2002.- 21.- 38a.- Abstr. 149.

73. Baum M. et al. ... Гърда.- 2001.- 10 (Доп. 1) .- S. 32-33.- Abstr. P64.

74. Дейвидсън Н.Е. и др. ... Гърда.- 1999.- 8.- 232-233.- Абстр. 069.

75. Jakesz R. et al. ... й. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 4621-4627.

76. Бианко AR. и др. ... Proc. ASCO.- 2001.- 20.-27a.- Abstr. 104.

77. Namer M. et al. ... Ан Oncol.- 2002.- 13.- Suppl. 5.- 38.- абстр. 135P и плакат.

78. Jonat W. et al. ... й. Clin. Oncol.- 2002.- 20.- 4628-4635.

79. Roche H.H. и др. ... Proc. ASCO.- 2000.- 19.- 72a.- Abstr. 279.

80. Celio L. et al. ... Тумори.- 2000.- 86.- 191-194.

81. Baum M. et al. ... Proc. ASCO.- 2001.- 20.-27a.- Abstr. 103.

82. Gross P. et al. ... Нов англ. J. Med. 2003, 349.

83. Рак на гърдата / Ръководство за управление на заболявания / Справка на бюрото на лекарите.- 2002.

84. Letyagin et al. Тумори на млечната жлеза. М., 2000.

85. Мойсеенко В.М. и др. Съвременно лекарствено лечение на локално напреднал и метастатичен рак на гърдата. - Санкт Петербург, 1997.

86. Анастрозол самостоятелно или в комбинация с тамоксифен срещу тамоксифен самостоятелно за адювантно лечение на жени в менопауза с рак на гърдата в ранен стадий // Рак.- 2003.- 96.- С. 1802-1810.

87. Летягин и др. / Материали от III конгрес на онколозите и рентгенолозите на ОНД. 2004 г., Минск.

88. Семиглазов и др. / Материали от III конгрес на онколозите и рентгенолозите на ОНД. 2004 г., Минск.

89. Miller et al. ... Европейски журнал за рак.- 2001.- 37.

90. Extra J. et al. ... ECCO.- 2003.

91. Kvinnsland S et al. ... European Journal of Cancer.- 2000.- 36 (8) .- 976-982.

92. Jones S et al. ... Конференция за рак на гърдата в Сан Антонио, 1998 г.

93. Pluzzanska et al. ... European Journal of Cancer.- 1999.- 35.- Suppl. 4.- 314а.

95. Gradishar W. et al. ... European Journal of Cancer.- 1 (supll 15) .- Abstr. 463.

Борбата с рака е изтощителна и трудна. Когато пациентът бъде информиран за рецидив след дълга ремисия, това звучи като изречение. Защо злокачествена неоплазма се появява отново след мастектомия? И възможно ли е да се избегне рецидив на рака?

Причини за рецидив

Всички жени с рецидив на рак на гърдата се измъчват от въпроса: правилно ли е предписано първоначалното лечение? За съжаление е невъзможно да се унищожат всички нетипични клетки. Съвременната диагностика фиксира огнища само от 5 мм.

Клетките, които се пренасят с лимфен ток или през системата на кръвоносните съдове, не смущават пациента за дълго време. В допълнение, не всички ракови клетки реагират на химиотерапия или радиация.

Рецидив се счита за тумор на гърдата, който е диагностициран 3-5 години след края на курса на лечение. Има три варианта за протичане на заболяването:

В 40% от случаите туморът се открива повторно в регионалните лимфни възли. Най-често ракът се наблюдава при онези пациенти, които са претърпели частична резекция на лимфните възли. Локалната форма на рецидив най-често е безсимптомна, само в 1/3 от случаите пациентът може да открие тумор по време на самодиагностика.

Прогнозата за вероятен рецидив се дава от някои фактори:

Прогнозата за рецидив в следоперативния период зависи от хормоналния баланс по време на лечението на първоначалния тумор. Преобладаващият брой диагнози за рак на гърдата е придружен от повишени нива на естроген. Такива новообразувания реагират добре на хормонална терапия след операция и бавно се разпространяват по цялото тяло.

Младите жени под 35 години са по-изложени на риск от повторно образуване на тумор.

Симптоми и диагноза

За да установят възможен рецидив на рак на гърдата възможно най-рано, лекарите съветват редовни самотестове на гърдата. Задълженията на пациента включват периодични посещения в диагностичния център за мамография. След лечението се прави снимка на млечните жлези веднъж на шест месеца.

Жените с рак на гърдата (рак на гърдата), открити на първия или втория етап, имат голям шанс за стабилна ремисия: след лечението пациентите живеят дълго, без страх от рецидив. Но без значение колко време минава след лечението, жените трябва да бъдат изключително внимателни към здравето си. Следните симптоми трябва да предупреждават пациента:

Най-негативната прогноза за възстановяване се поставя, когато се открият метастази в отдалечени части на тялото. Симптомите включват:

Симптомите при метастатичен рак на гърдата могат да се различават (в зависимост от органа, засегнат от метастази). Въз основа на признаците на рецидив се извършват диагностични тестове:

Трудно е да се даде прогноза за възстановяване след многократна диагноза рак на гърдата. Някои пациенти след операцията живеят пълноценен живот в продължение на много години, докато други се връщат към онкологията буквално през първата година след операцията.

Как да избегнем рецидивите на рака?

Медицината на нашето време не може да предвиди дали пациентът ще има рецидив на злокачествен тумор и колко време след лечението на първичното заболяване това ще се случи.

За да подобрят прогнозата за оцеляване, лекарите препоръчват да се спазват определени правила след завършване на курс на терапия:

Изключително важно е за пациенти в ремисия колко време са на слънце. Лекарите препоръчват да се избягва продължителното излагане на слънце в горещо време. Прекомерните ултравиолетови лъчи могат да влошат прогнозата за възстановяване и да провокират рецидив на заболяването.

Жените, преминали през етап 3 на онкологията, трябва да бъдат много внимателни за своето здравословно състояние. При тази форма на рак на гърдата обикновена настинка може да стане фатална.

За всички жени със злокачествени тумори в млечната жлеза е необходимо да се придържат към курса на лечение, предписан от лекаря. Хормоналната терапия понякога се провежда в продължение на 3-5 години. Този период е придружен от редовни кръвни изследвания за туморни маркери, тазово ултразвуково изследване и рентгенография на гръдния кош.

Процедурите са предписани за ранно откриване на рецидив, те не могат да бъдат игнорирани. Методът на лечение на рецидив може коренно да се различава от първоначалната терапия.

Прогнозата за изцеление зависи от стадия на рака: в по-късните етапи на онкологията лекарите дават прогноза за продължителност на живота от 2-3 години.

Рецидивът на тумора не е смъртна присъда. Дори в много труден случай отрицателната прогноза може да стане погрешна. За да се предотврати повторното появяване на тумора, жената трябва да следва всички инструкции на лекаря и да води здравословен начин на живот.

Ако човек с рак след лечение не показва признаци на рак, лекарите обикновено говорят за ремисия (изчезването на симптомите), а не за излекуване. Защо? За съжаление с рака никога не може да се каже със сигурност, че няма останали ракови клетки в тялото: те може да не са видими при проучвания, но след това те ще растат и ще трябва да се подложите на лечение отново. Това се случва например, ако краищата на тумора останат несегментирани или метастазите се разпространяват по цялото тяло. които към момента на поставяне на диагнозата все още не бяха забележими. Тоест, ракът може да се повтори другаде. Следователно, след операцията, лекарят често предписва химиотерапия или лъчева терапия, за да унищожи останалите ракови клетки.

Ако ракът се върне, той обикновено се появява през първите две години. Ако рецидив не се случи през първите пет години, най-вероятно това няма да се случи. Но трябва да се каже, че рискът от повторно развитие на рак е по-висок от основния, тъй като химиотерапията и лъчевата терапия сами по себе си увеличават риска от развитие на рак.

Как да се предотврати рецидив?

Дали рецидивът се появява след ремисия зависи от различни фактори. И поведението на бившия пациент също може да повлияе на това.

Рецидив на рака на простатата

Ако ракът на простатата (PCa) се повтаря, тогава най-често това се случва през първите пет години. Ето защо след края на лечението е важно да се провеждат тестове за PSA туморен маркер (специфичен за простатата антиген) на всеки шест месеца. Също така е необходимо да се провежда дигитален ректален преглед годишно, ако по време на лечението е била използвана лъчева терапия. Освен това се препоръчва биопсия на простатата една година след края на лечението. По-нататъшната тактика на наблюдение се определя от лекаря.
Имам ли нужда от специална диета, за да намаля риска от рецидив? Очевидно консумацията на мазнини, особено наситени, влияе върху връщането на рака на простатата. С други думи, много сирена, обезмаслено мляко, масло, колбаси, бекон, говеждо месо, пица - това е нещо, което трябва да бъде изключено от диетата.
По отношение на физическата активност има доказателства за нейната помощ за намаляване на риска от рецидив на рак на простатата.
Известно е, че затлъстяването при диагностицирането на рак на простатата влошава прогнозата: по-специално, обикновено туморът в този случай е по-агресивен, склонен към по-широко разпространение. Не е ясно обаче дали загубата на тегло ще се подобри след диагнозата и дали ще намали риска от рецидив.

Рецидив на рака на гърдата

Рискът от рецидив на рак на гърдата зависи от степента на увреждане преди лечението, наличието на хормонални рецептори в тумора, възрастта на пациента и пр. При рака на гърдата има още няколко метода за профилактика, отколкото при други видове рак. Например, известно е, че отстраняването на млечните жлези (както засегнати, така и здрави) намалява риска от рецидив. Ако туморът има хормонални рецептори, на жената вече може да бъде предписана хормонална терапия по време на лечението, която ще продължи дори с ремисия (до 5 години). В бъдеще се препоръчва да се подлагат на обичайни за жени на тази възраст изследвания (тоест ултразвук на млечните жлези до 45 години и мамограма след), както и прегледи от лекар с честотата, с която лекарят препоръчва.

Заслужава ли си, след като влезете в ремисия, за да промените по някакъв начин начина си на живот? Установено е, че умерената физическа активност (поне 9 часа седмично, еквивалентна в консумацията на енергия на три часа ходене със средно темпо) допринася за по-добра прогноза. Въпреки това, няма препоръки за най-подходящия вид дейност.

Ако една жена е диагностицирана със затлъстяване в момента на откриване на рак на гърдата. след това с последваща ремисия рискът от рецидив е по-голям. Наддаването на тегло след възстановяване също може да допринесе за повторното развитие на болестта. В същото време остава неясно дали рискът от рецидив може да бъде намален чрез отслабване след диагнозата. С други думи, с рак на гърдата можете да си помогнете много, преди да откриете рак на гърдата - поддържането на нормално тегло ще се отрази на бъдещото ви здравословно състояние.
Що се отнася до диетата, не е ясно дали тя влияе на повторната поява на рак на гърдата. Но лекарите препоръчват да се яде повече плодове и зеленчуци.

Рецидив на колоректален рак (рак на червата)

След края на лечението на колоректалния рак на етап II или III е необходимо да се подложи на медицински преглед и тестове за раково-ембрионален антиген (CEA), както и годишна компютърна томография (КТ) и колоноскопия, с честотата, препоръчана от лекаря. 5 години след края на лечението можете да спрете да правите анализ за CEA и CT. Ако лечението включваше лъчева терапия, тогава е възможно образуването на нови тумори в корема, въпреки че това е рядко.

Трябва ли да променя начина си на живот, за да намаля риска от рецидив на колоректален рак? Няма сериозни данни за вторична профилактика (т.е. предотвратяване на рецидив) на този рак. Но медицинските асоциации препоръчват да следвате същите правила като при първичната профилактика.

Трябва да сте физически активни, да седите по-малко.
Необходимо е да се ограничи консумацията на алкохол до 1 порция (14 г чист алкохол) за жени и две порции за мъже на ден. Това е, например, за жените не се препоръчва да пият повече от 150 мл вино на ден, а за мъжете - 300 мл.
По-добре да се откажете от тютюнопушенето: тютюнопушенето увеличава риска от колоректален рак и влошава прогнозата, ако заболяването е диагностицирано.
Избягвайте „западната“ диета: голямо количество месо, включително червено месо, различни сладкиши и т.н.
Може да си струва да отслабнете. Известно е, че наднорменото тегло увеличава риска от рецидив на рак на дебелото черво, но няма изследвания, които да доказват, че загубата на тегло след поставянето на тази диагноза подобрява прогнозата.

Други видове рак

Въз основа на наличните резултати от изследванията, Американското дружество за борба с рака е разработило препоръки за хора в ремисия:

Опитайте се да поддържате нормално тегло или отслабнете, ако има излишни килограми. Индекс на телесна маса до 25 кг / м2 се счита за здравословен (тоест теглото ви в килограми трябва да бъде разделено на височината ви в метри, квадрат).
Упражнение. Поне 30 минути на ден, поне 5 дни в седмицата.
Хранете се правилно, яжте поне 5 порции плодове и зеленчуци на ден. Колко е това? Една порция е 2 малки плода (например 2 сливи), 1 среден плод (например ябълка), половин голям плод (например половин грейпфрут). Ако говорим за варени зеленчуци, тогава 3 супени лъжици с пързалка - това е една порция. Картофите не се вземат предвид, тъй като съдържат много нишесте. Препоръчва се да изключите червеното месо от диетата.
Ограничете алкохола до 1 порция на ден за жени и две за мъже. Една порция е 14 г чист алкохол, т.е. 150 мл вино или 350 мл бира.

Смята се също, че слънчевата радиация влияе негативно на риска от рецидив. Затова не се препоръчва да посещавате салони за тен и да използвате слънцезащитен крем 20 минути преди да влезете в яркото слънце.

Важно е също да запомните, че витамините и хранителните добавки нямат доказана ефективност при предотвратяване на рецидив, а някои дори са безопасни. Например високите дози витамин А, приети в хапчета, повишават риска от рак на белия дроб при пушачите, а витамин Е увеличава вероятността от рак на простатата.
Ако говорим за други погрешни схващания, тогава жените не трябва да се страхуват да забременеят: това не влияе на риска от рецидив.

Дългосрочна ремисия на тумор при лечение с трастузумаб за HER2 позитивен метастатичен рак на гърдата - резултати от регистъра на пациентите на HER-OS
Източник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4230522/

В това проучване изследвахме пациенти с напреднала болест в продължение на поне 2 години след диагнозата на неоперабилен локален рецидивиращ или метастатичен рак на гърдата с непрекъснато лечение с трастузумаб. Основната ни цел беше да оценим дългосрочния резултат от пациенти с дългосрочен отговор на трастузумаб.

268 пациенти с HER2-положителен неоперабируем локално рецидивиращ или метастатичен рак на гърдата и непрогресиращо заболяване за най-малко 2 години с trastuzumab са документирани ретроспективно или обещаващо в регистъра на HER-OS, онлайн инструменти за документация, от декември 2006 г. до септември 2010 г. 71 германски ракови центрове. Крайната точка на изследването е времето за прогресия на тумора.

Като цяло, 47,1% от пациентите (95% доверителен интервал (CI): 39,9-54,1%) остават в ремисия повече от 5 години, а средното време за прогресия е 4,5 години (95% CI: 4 , 0-6.6 години). По-ниската възраст (по-малко от 50 години) и доброто работно състояние (ECOG 0) по време на началото на лечението с трастузумаб, както и пълната ремисия след първоначалното лечение с трастузумаб са свързани с по-дълъг период на прогресия. Прекъсването на терапията с трастузумаб корелира с по-кратко време на прогресия.

Положителните на HER2 пациенти, които първоначално реагират на палиативно лечение с трастузумаб, могат да постигнат дългосрочна ремисия на тумора за няколко години.

Въпреки че повечето пациенти с рак на гърдата могат да бъдат излекувани от заболяването си, до 20% ще развият метастатичен рак на гърдата (MBC). Рецепторът на човешкия епидермален растежен фактор 2 (HER2) е свръхекспресиран или засилен при 15% от туморите на гърдата и е свързан с по-агресивно поведение на тумора, по-кратко безболезнено и цялостно оцеляване. Показано е, че Trastuzumab (Herceptin®), моноклонално антитяло, насочено срещу HER2, подобрява преживяемостта в комбинация с химиотерапия в сравнение с не-трастузумаб лечение. Следователно, това се е превърнало в стандартно лечение за адювант и метастатичен HER2-позитивен рак на гърдата. Въпреки че повечето пациенти с MVS, които са приемали схеми на базата на трастузумаб, се развиват в рамките на една година, при малко пациенти се наблюдава продължителна ремисия. Публикувани са ограничени данни относно дългосрочната ремисия при лечение с трастузумаб и обикновено се основават на докладвани случаи или малък брой пациенти. Все още не са съобщени аспекти като клинични прогностични фактори за дългосрочен отговор на трастузумаб или оптималната продължителност на терапията с трастузумаб при пациенти с MVS, получаващи стабилен отговор. Основната цел на това проучване беше да се оцени дългосрочният резултат на пациенти с дългосрочен отговор на трастузумаб. В допълнение, фактори, които могат да бъдат свързани с дългосрочна ремисия на тумора с трастузумаб, бяха идентифицирани в изследователски анализ.

Пациентите с HER2-позитивен неоперабируем локално рецидивиращ или метастатичен рак на гърдата и прогресиращо заболяване за най-малко 2 години с продължителна терапия с трастузумаб (пълен или частичен отговор или стабилно заболяване) отговарят на критериите за включване, които трябва да бъдат документирани в базата данни на HER-OS. Положителното състояние на HER2 се определя като оцветяване с имунохистохимично (IHC) оцветяване 3+ или имунохистохимично оцветяване 2+ и положителна флуоресценция in situ хибридизация (съотношение FISH, HER2 / CEP17\u003e 2.2). Между декември 2006 г. и септември 2010 г. 447 пациенти, лекувани с трастузумаб, са регистрирани в 71 германски медицински центрове в базата данни на HER-OS, онлайн платформа за документация за пациенти с напреднал рак на гърдата HER2. Базата данни за регистъра е създадена от ревизионната комисия (вж. Принос на авторите) като сбор от доклади от случаи. Проектът отговаря на критериите за неинтервални изследвания в съответствие със законите на Европейската общност и Германия и затова не изисква гласуване от комисията по етика. Пациентите дават информирано съгласие за преглед на медицинската си документация в съответствие с указанията на комисията за преглед. Публично достъпната база данни HER-OS (собственик на Roche Pharma AG, Германия) включваше документация за демографски данни, клинични и патологични данни за първичния тумор, стратегии за лечение и свързаните с тях заболявания. Лечението с трастузумаб, допълнителната антитуморна терапия и туморен статус се регистрират на всеки 6 месеца след началото на лечението с трастузумаб. Допуска се ретроспективна, както и частична ретроспективна документация. Данните за пациентите бяха анонимни.

Крайната точка на изследването беше времето на туморна прогресия (TTP). Базата данни на HER-OS беше затворена през септември 2010 г. Периодът на проследяване на прогресията на заболяването или края на проучването е 41,2 месеца (медиана, диапазон: 24,3-117,1 месеца).

Само 268 от 447 пациенти (60,0%) са имали пълна документация за предишни методи на лечение, отговарят на критериите за включване, не са прогресирали най-малко 2 години след началото на лечението с трастузумаб и затова са считани за подходящи за по-нататъшен анализ.

Тъй като това проучване не е интерактивно, пациентите са лекувани според избора на лекаря. Лекарите са избрали интервали и дози на лечение с трастузумаб, както и комбинация от трастузумаб с други химиотерапевтични или ендокринни лечения. Лекарят определи и интервали за наблюдение на сърцето, които се извършват главно на интервали от 6 месеца.

Статистическият анализ се фокусира върху обобщение и подробно описание на данните. Ако не е посочено друго, процентите се показват като коригирани стойности, така че пациенти с липсващи данни не се вземат под внимание.

Основната променлива резултат е времето за прогресия на тумора (TTP). Непараметричните оценки на оцелелите функции се изчисляват по метода на Каплан-Майер. Разликите в разпределението на времето бяха анализирани с помощта на теста на Peto Lorenget. При многовариантния анализ, който включва всички параметри на едноизмерен анализ, беше направен директен подбор с вход 0,25 и престой 0,15. Резултатите бяха счетени за статистически значими при р-стойност ≤0.10. Анализите на подгрупите са направени от post-hoc и трябва да се считат за търсачките. Статистическият анализ беше извършен с използване на софтуер SAS ™ версия 9.2.

Средната възраст за диагностициране на рак на гърдата е 53,8 години (диапазон 29-86 години). 27,2% от пациентите (n \u003d 64) са имали метастази при първата диагноза рак на гърдата. 37,5% от пациентите (n \u003d 94) са с отрицателни хормонални рецептори. От тези пациенти с неметастатична болест 76,6% (n \u003d 131) са получили химиотерапия в адювантна обстановка, 42,7% (n \u003d 73) са получавали схема, съдържаща таксани. 50,9% (n \u003d 87) са получили адювантна ендокринна терапия, 8,2% (n \u003d 14) са получили адювантно лечение с трастузумаб. Медиана без рецидив за 131 пациенти с неметастатична болест с диагноза 3,3 години (диапазон: 1 месец - 15,5 години).

По време на рецидив или метастатично заболяване 15,3% (n \u003d 41) от 268 жени страдат от неоперабивна локална рецидивираща болест, 52,2% (n \u003d 140) от далечни метастази и 32,5% (n \u003d 87) от и от двете, метастазите са открити предимно в костите (n \u003d 102, 38,1%), черния дроб (n \u003d 88, 32,8%) и белите дробове (n \u003d 75; 28,0%). Мозъчните метастази са били налице само при 2,2% от регистрираните пациенти (n \u003d 6).

Като цяло пациентите са имали добро състояние на работа в началото на терапията с трастузумаб. 49,8% (n \u003d 115) са имали работен статус на Източната кооперативна онкологична група (ECOG) 0. 42.2% (n \u003d 108) от пациентите са с нормално тегло, а 51.6% (n \u003d 132) са били с наднормено тегло или затлъстяване и 6.3% (n \u003d 16) са недостатъчни.

Почти един от всеки петима пациенти (19.4%) има съпътстващи съпътстващи заболявания, които са предимно хипертония (10,1% от всички пациенти) или сърдечна аритмия (2,6% от всички пациенти).

Таблици 1 и 2 дават подробни характеристики на пациентите по време на диагнозата рак на гърдата и в началото на лечението с палиативен трастузумаб. Таблица 1
Характеристики на пациента при диагностицирането на рак на гърдата

Състоянието на заболяването преди започване на лечение с трастузумаб

Въпреки че прилагането на трастузумаб под формата на седмични и триседмични инфузии е балансирано в началото на палиативното лечение, повечето пациенти преминават на триседмични интервали по време на терапията (84,0%).

При 78,4% от жените трастузумаб е започнал в комбинация с химиотерапия (n \u003d 169, 63,1%) или с ендокринно лечение (n \u003d 92, 34,3%). Най-често използваните химиотерапевтични средства са били таксани (40,3%, 20,9% паклитаксел, 19,4% доцетаксел), винорелбин (22,4%) и антиметаболити (17,2%, 12,7% капецитабин, 2,6 % гемцитабин, 1,9% флуороурацил). Антрациклините също са комбинирани с трастузумаб при 2,6% от жените (2,2% доксорубицин, 0,4% епирубицин). В случай на ендокринна терапия в комбинация с трастузумаб, пациентите получават главно инхибитор на ароматазата или тамоксифен. При 21,6% от жените (n \u003d 58), трастузумаб е използван като единствен агент.

17 пациенти (6,4%) са получили по-ниски дози трастузумаб поради прекъсване на терапията, главно поради други заболявания. Най-честите причини за прекъсване на терапията с трастузумаб са желанието на пациента (1,5%) или сърдечните нежелани реакции (1,1%). Пациентите, прогресирали в рамките на 6 месеца след прекъсване от трастузумаб (n \u003d 3), бяха изключени от допълнителен анализ.

За включване в проучването е необходим клиничен отговор на лечението с трастузумаб. 38,7% от пациентите (n \u003d 103) са имали пълна ремисия, 32,0% (n \u003d 85) частична ремисия и 29,3% (n \u003d 78) стабилно заболяване като най-добрият отговор на лечението с трастузумаб. Ремисия (пълна или частична) се регистрира след средно време от 7,3 месеца от началото на лечението.

До края на проучването 126 пациенти (47,0%) са имали прогресиращо заболяване с продължително лечение с трастузумаб с приблизително средно време на прогресия (TTP) от 4,5 години (95% CI: 4,0-6,6 години). Приблизително 47,1% от пациентите (95% CI: 39,9-54,1%) остават в ремисия повече от 5 години, 40,5% (95% CI: 32,1-48,7%) за повече от 7 години години и 29.2% (95% CI: 15.1-44.8%) над 9 години (таблица 3, фигура 1). Таблица 3
Време за прогресия на тумора в края на всяка година по време на наблюдението

Вероятността за прогресия с палиативно лечение с трастузумаб.

Пациенти, които са били по-млади (възраст

При многовариантния анализ прекъсването на лечението с трастузумаб се свързва с по-кратък TTP (р \u003d 0,0015, данните не са показани).

В нашата група пациенти, които са отговорили поне 2 години на лечение с trastuzumab за неоперабилен локален повтарящ се или метастатичен рак на гърдата, може да се постигне дългосрочна ремисия на тумора за няколко години. Средното време за прогресия в нашата проучвателна група беше 4,5 години. Бихме могли да определим, че по-младата възраст (под 50-годишна възраст) и доброто работно състояние (ECOG 0) в началото на лечението с трастузумаб са свързани с по-дълъг TTP. Прекъсване на лечението с трастузумаб, свързано с по-къс TTP при едномерен и многоизмерен анализ.

Терапията с Trastuzumab има повишена честота на отговор и време за преживяемост в метастатични условия. Можем да съобщим за пълна ремисия от 38,7% при пациенти с HER2-позитивни, получаващи лечение с трастузумаб за рак на гърдата. Доколкото ни е известно, ние бяхме първите, които описаха клинична група от пациенти с често срещано заболяване от рак на гърдата, които са лекувани с трастузумаб от няколко години.

Дългосрочното проследяване след 3-5 години е изключително в метастатичната литература за рака на гърдата, тъй като средният диапазон на преживяемост е от 2 до 4 години. Докато повечето пациенти с метастатичен рак на гърдата реагират временно на конвенционалните методи на лечение, повечето от тях развиват признаци на прогресиращо заболяване в рамките на 12-24 месеца от терапията от първа линия. Въпреки това, някои пациенти, които постигат пълна ремисия след химиотерапия, остават в това състояние за дълги периоди от време, а други дори след 20 години. Tomiak et al. съобщават, че 20% от пациентите с метастатичен рак на гърдата, които са постигнали пълна ремисия с химиотерапия, са били живи и без прогресия на заболяването повече от 5 години. В друг ретроспективен анализ на 147 жени в пременопауза с метастатичен рак на гърдата, които са получили химиотерапия, 28% от пациентите са съобщени, че са живи след 5-годишен период на проследяване. В група от 1581 пациенти с метастатичен рак на гърдата, които са получавали терапия с антрациклин за максимум 2 години през 70-те и 80-те години, са описани степента на пълна ремисия от 16,6%. 3% от пациентите остават в пълна ремисия повече от 5 години. Дългосрочните оцелели, описани в тези проучвания, обикновено са били млади, имали отличен статус на работа и ограничени метастатични заболявания. В съответствие с тези резултати успяхме да покажем, че от всички клинични и патологични параметри възрастта на започване на лечение с трастузумаб (под 50 години), доброто работно състояние (ECOG 0) и първоначалният отговор на лечението с трастузумаб (пълна ремисия) са свързани с още дълъг TTP. Въпреки това пациентите само с частично или стабилно заболяване са имали продължителен тумор. Интересно е да се отбележи, че в нашата група пациенти мястото на рецидив на заболяването не е свързано с TTP (неоперативен рецидив на локална болест в сравнение с метастази в костите спрямо висцерални метастази).

Тъй като нашата база данни е документирана в няколко институции, тя отразява реалността на медицинските грижи за пациенти с положителна MBC HER2 от 2006 г. до 2010 г. Повечето пациенти са получавали трастузумаб в комбинация с химиотерапия или ендокринна терапия, докато 20% от пациентите са получавали само трастузумаб като монотерапия. Според публикуваните данни, трастузумаб като терапия с едно лекарство от първа линия в IEC показва ефикасност. 57% от отговорилите пациенти са имали стабилно заболяване повече от 12 месеца. Съобщава се, че HER2-позитивните пациенти с MBC, прогресирали в поне един цитотоксичен режим, имат 48% честота на отговор (19% пълна или частична ремисия, 29% стабилно заболяване) при монотерапия с трастузумаб. В това проучване една трета от пациентите са живели повече от три години с монотерапия с трастузумаб.

Успяхме да докажем, че трябва да се избягва прекъсване на терапията или прекъсване, тъй като това се дължи на по-кратък TTP в нашата група пациенти. Непрекъснатото потискане на пътя на HER2 може да бъде важно и вече е доказано от предимството на използването на трастузумаб извън прогресията. Нашите данни са подкрепени от ретроспективна група от 84 пациенти, получили трастузумаб за MBC в две различни настройки. Една институция преустанови лечението с трастузумаб след две години отговор; в тази институция дългосрочните отговори бяха по-ниски, отколкото при институция, която продължи лечението с трастузумаб след две години реакция (дългосрочен отговор на 6 спрямо 11%). Въпреки че може да има ползи от по-продължителното лечение с трастузумаб в метастатични условия, продължителността на лечението с трастузумаб все още не е ясна.

Изследването е проектирано да намери нови хипотези относно дългосрочната ремисия. Следователно, нивото на значимост p

Въпреки че делът на пациентите с метастатичен рак на гърдата с дългосрочна ремисия на тумори е малък, потвърждаваме, че положителните пациенти с HER2, които първоначално реагират на палиативно лечение с трастузумаб, могат да постигнат дългосрочна ремисия на тумори за няколко години.

Конкурентни интереси

FJ получи такси за оратор, V. M. получи финансиране на научни изследвания и компенсация от Roche. AS и WA участват в консултативния съвет на Roche. Всички останали автори декларират, че нямат конкурентни интереси.

IW анализира и интерпретира данните и съставя ръкописа, VM участва в интерпретацията на данните, а съставянето на ръкописа, WM, WS, AS, MK и FJ представлява ревизионната комисия, подпомага събирането на данни и критично преглежда ръкописа. Всички автори дадоха окончателно одобрение на изданието.

Тази работа беше подкрепена от неограничен изследователски грант от Roche Pharma AG, Grenzach, Германия. Статистическият анализ е извършен от Anfomed GmbH, Möhrendorf, Германия.