Инвазивные и неинвазивные методы пренатальной диагностики. Здоровье, медицина, здоровый образ жизни

Пренатальная диагностика - это комплекс методов и процедур, прохождение которых позволяет выявлять патологии плода еще в утробе матери. Медицина шагнула настолько далеко вперед, что теперь с высокой долей вероятности можно узнать о генетических сбоях и аномалиях развития будущего ребенка задолго до его появления на свет. Вне зависимости от результатов инвазивных и неинвазивных методов пренатальной диагностики, решение о дальнейшем вынашивании или прерывании беременности принимают исключительно родители. Кроме того, благодаря дородовому скринингу можно со стопроцентной уверенностью определить отцовство и пол малыша.

Методы пренатальной диагностики наследственных заболеваний, в том числе и генетических отклонений, в первую очередь показаны беременным женщинам, входящим в группу риска. Некоторые из хромосомных патологий можно обнаружить на ранних сроках (в период 13-22 недель).

Синдром Дауна

Данное хромосомное заболевание встречается чаще всего, в среднем у одного из 800 новорожденных. Отличительной особенностью людей, рожденных с синдромом Дауна, является наличие 47 хромосомы - у здорового человека их 46, т. е. 23 пары. Дети с таким врожденным заболеванием выглядят иначе. К тому же у особенных малышей часто диагностируют косоглазие, проблемы со слухом, тяжелые сбои в работе сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, умственное недоразвитие.

Существующие методы пренатальной диагностики наследственных заболеваний человека позволяют определить нарушения по определенным параметрам. В частности, о высокой вероятности патологии свидетельствуют следующие показатели:

• увеличенная воротниковая зона;
• отсутствие носовой косточки (впрочем, и при наличии, если ее размеры ниже нормы).

Косвенным признаком синдрома Дауна могут стать нарушения уже сформированных отделов кишечника. Хромосомные патологические изменения опытные специалисты заметят и по результатам анализа крови беременной. Но, чтобы поставить окончательный диагноз и принять решение о дальнейшей судьбе плода, необходимы заключения прямых методов пренатальной диагностики.

Синдромы Шерешевского-Тернера и Х-трисомии

Менее распространенное генетическое заболевание, возникающее в случае отсутствия или повреждения одной из Х-хромосом. Это же служит объяснением того, почему синдром Шерешевского-Тернера встречается только у лиц женского пола. Если во время беременности методы пренатальной диагностики наследственных болезней не были применены, то после рождения ребенка родители сразу же заметят симптомы болезни. У таких детей отмечают задержку роста, недобор в весе. Девочек с синдромом Шерешевского-Тернера от сверстниц визуально будет отличать короткая и утолщенная шея, аномальная форма ушных раковин и тугоухость. В подростковом возрасте происходит задержка полового созревания, молочные железы полностью не развиваются, менструация не наступает. Интеллектуальное мышление, как правило, не страдает, но взрослые женщины с этим генетическим заболеванием не могут иметь детей.

Синдром Х-трисомии так же, как и предыдущая врожденная патология, встречается только у представительниц женского пола. Умственная отсталость, половая незрелость, бесплодность - это основные симптомы болезни. Причиной нарушения является наличие в генотипе трех Х-хромосом.

Гемофилия

Это заболевание, связанное с нарушением функций свертывания крови, является наследственным. Болеют им преимущественно мужчины, но при этом носителем гена гемофилии выступает мать, которая передает болезнь от своего отца сыновьям. Инцест (родственные связи родителей) увеличивает риск развития патологии, вследствие которого происходит мутация Х-хромосомы в одном из генов.

Синдром Клайнфельтера

Эта патология возникает в том случае, если в генотипе появляется дополнительная женская хромосома. Болеют ею только мужчины. У пациентов происходит задержка физического и речевого развития, телосложение диспропорционально, половые органы не созревают. У мальчиков с синдромом Клайнфельтера увеличиваются грудные железы по женскому типу, отмечается скудный рост волос на теле. Генетическое заболевание нередко сопровождается эпилепсией, шизофренией, сахарным диабетом. В большинстве случаев у лиц с синдромом Клайнфельтера наблюдается умеренная умственная отсталость. Во взрослом возрасте больным трудно устанавливать контакты с другими людьми, они склонны к алкоголизму.

Другие внутриутробные патологии

Невозможно переоценить значение методов пренатальной диагностики наследственных заболеваний.

Помимо указанных хромосомных отклонений внутриутробно можно определить и другие сбои в развитии плода:

1. Аномалии формирования головного мозга и черепных костей. Самый распространенный пример - гидроцефалия, которая возникает на фоне дисбаланса выработки и усвоения спинномозговой жидкости. Спровоцировать гидроцефалию на поздних сроках может гипоксия, инфекционные болезни, курение матери.
2. Пороки сердца. Шансы на успешное лечение внутриутробной патологии возрастают, если хирургическое вмешательство проводят в первые дни, а в тяжелых случаях и в первые часы после родов.
3. Отсутствие или недоразвитость внутренних органов. Выявить аномалию можно с помощью непрямых методов пренатальной диагностики (ультразвукового скрининга) на сроке 13-17 недель. Чаще всего выявляется отсутствие второй почки или наличие третьего органа. Патологии может сопутствовать задержка роста и общего развития плода, дефицит образования амниотической жидкости, плацентарные изменения.
4. Неправильно сформированные конечности.

Более детально об исследованиях

Как уже было отмечено, методы пренатальной диагностики принято условно разделять на инвазивные и неинвазивные (прямые и непрямые).

К первой группе относятся процедуры, которые не представляют никакой опасности как для матери, так и ее будущего малыша. Неинвазивные методы пренатальной диагностики не подразумевают осуществления хирургических манипуляций, которые могли бы нанести травму плоду. Такие исследования показаны всем будущим мамам, вне зависимости от возраста, хронических или наследственных заболеваний в анамнезе. Неинвазивные методы пренатальной диагностики обычно представляют собой комплекс из двух обязательных процедур - УЗИ и анализа сыворотки крови беременной.

Сколько раз беременным нужно проходить УЗИ

Ультразвуковой скрининг относится к разряду плановых и обязательных процедур. Отказ от данного обследования нецелесообразен: процедура безвредна, не приносит никаких неприятных ощущений, а самое главное - помогает определить, насколько правильно развивается в утробе малыш, и есть ли хоть малейшая вероятность каких-либо отклонений.

1. В первом триместре благодаря скринингу удается максимально точно определить гестационный срок, исключить внематочное развитие плодного яйца и наличие пузырного заноса, узнать о количестве эмбрионов и убедиться в их жизнеспособности. Первую ультразвуковую диагностику проводят в 6-7 недель. Если до этой беременности у женщины случались выкидыши, устанавливают, нет ли угрозы самопроизвольного прерывания.
2. Во втором триместре (приблизительно в 11-13 недель) родители могут получить ответ на вопрос о поле ожидаемого малыша. Конечно, в трехмесячный срок беременности со стопроцентной долей вероятности нельзя сказать, родится у пары мальчик или девочка. Более точно о половой принадлежности ребенка врач сможет сказать приблизительно через пару месяцев. Плановое УЗИ второго триместра является обязательным, так как позволяет своевременно обнаружить возможные пороки развития внутренних органов и исключить хромосомные патологии.
3. Третий по счету ультразвуковой скрининг проводят на сроке в 22-26 недель. Исследование выявляет нормы или задержки внутриутробного развития, диагностирует уровень околоплодных вод.

Скрининг сыворотки крови на наличие хромосомных патологий

Исследование осуществляют на основании проб крови, взятых из вены будущей матери. Как правило, скрининг проводят в период с 16 по 19 неделю, в редких случаях разрешено делать анализ на более позднем сроке. Анализ сыворотки медики называют тройным тестом, так как он предоставляет сведения о трех веществах, от которых, по сути, зависит благоприятное течение беременности (альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин и неконъюгированный эстриол).

Данный метод пренатальной диагностики помогает установить аномалии плода и хромосомные сбои с точностью до 90 %. Вторыми по распространенности патологиями, после синдрома Дауна, являются синдромы Эдвардса и Патау. Новорожденные с такими отклонениями в девяти из десяти случаев не проживают и первого года.

На ранних сроках выявить внутриутробные аномалии невозможно, поэтому пренебрегать плановыми диагностиками нельзя. По результатам ультразвукового исследования на 11-13 неделе врач может заподозрить отклонения и направить женщину для прохождения уточняющего скрининга сыворотки крови.

Инвазивные методы пренатальной диагностики

Исследовательские процедуры, подразумевающие инструментальное проникновение в утробу, назначаются беременным женщинам в том случае, если плановые скрининги показали плохие результаты. В ходе инвазивного обследования осуществляется забор биоматериала (образцы клеток и тканей плода, плаценты, амниотической жидкости, плодных оболочек) с целью его детального изучения в лаборатории.

Амниоцентез

Относительно безопасная процедура, так как риск прерывания беременности в ходе ее проведения не превышает 1%. Амниоцентез представляет собой забор околоплодных вод для изучения их химического состава посредством прокола. В заключении специалисты устанавливают степень зрелости плода, определяют вероятность гипоксии, наличие резус-конфликта плода и женщины. Чаще всего исследование проводят на 15-16 неделе.

Биопсия хориона

Оптимальным периодом для этого метода пренатальной диагностики является первый триместр. Позже 12 недель биопсию хориона не осуществляют. Сущность метода пренатальной диагностики: с помощью катетера, введенного в шейку матки, специалисты собирают образцы хорионических тканей. Манипуляция проводится под местным обезболиванием. Полученный материал отправляют на хромосомные исследования, которые смогут подтвердить или исключить факт генетической аномалии. В ходе биопсии вероятность прерывания беременности невысока - не более 1%.

У данного вида инвазивной диагностики есть побочные эффекты. Чаще всего после процедуры женщины жалуются на боли внизу живота, необильные кровотечения. Неприятные ощущения и дискомфорт не свидетельствуют об отклонении, не сказываются на развитии будущего малыша и проходят через пару дней.

Показанием к проведению биопсии хориона может служить такое наследственное заболевание как муковисцидоз. При этой патологии нарушается продуцирование белка, отвечающего за транспортировку жиров, вследствие чего у больного нарушаются пищеварительные процессы, снижается иммунитет. Данное заболевание не лечится, но своевременная диагностика позволяет обеспечить ребенку все необходимые условия для борьбы с недугом.

Анализ тканей плода

Перечислить методы пренатальной диагностики, которые позволят вовремя распознать внутриутробную патологию, не так просто. Но все же есть одна процедура, которая занимает особое место среди инвазивных исследований - это биопсия тканей плода. Проводят её, как правило, во втором триместре беременности. Сам процесс осуществляется под контролем нескольких специалистов и подразумевает применение ультразвукового оборудования. Целью такой диагностики является забор образцов кожи плода. Результаты анализа позволят исключить или подтвердить наследственные заболевания эпидермиса.

Установить точную вероятность развития кожных патологий, таких как альбинизм, ихтиоз или гиперкератоз не сможет ни одно УЗИ. Методы пренатальной диагностики, подразумевающие проникновение в утробу, открывают перед врачами больше возможностей.

Одним из показаний к биопсии тканей плода является подозрение на ихтиоз. Это генетическое отклонение встречается крайне редко, его характерной особенностью является деформация эпителиальных тканей и приобретением ими вида, схожего с рыбьей чешуей. Кожа роговеет, грубеет, шелушится, становится сухой, деформируются ногтевые пластины. Это заболевание чрезвычайно опасно для плода - большинство случаев оканчиваются выкидышами или рождением мертвого ребенка. Появившиеся на свет с таким пороком дети, к сожалению, обречены - лишь единицы из них доживают до первого месяца. Вовремя выявив болезнь, родители смогут принять решение о прерывании беременности в связи с нежизнеспособностью плода.

Кордоцентез

Говоря кратко о методах пренатальной диагностики, нельзя не сказать о самой небезопасной для матери и плода процедуре. Кордоцентез представляет собой серьезное инвазивное вмешательство, целью которого является забор пуповинной крови и ее дальнейшее лабораторное исследование. Оптимальным сроком проведения процедуры считают второй триместр, преимущественно - 22-25 недель.

Прибегнуть к этому инвазивному методу пренатальной диагностики врачи решаются в том случае, когда проведение других манипуляций ввиду большого срока беременности недопустимо. Кроме того, исследование должно выполняться по строгим показаниям:

• возраст беременной превышает 35 лет;
• неудовлетворительные показатели биохимического анализа крови;
• высокая вероятность резус-конфликта;
• наследственные патологии у одного из родителей.

Кордоцентез не производится, если у будущей матери имеется высокая угроза прерывания беременности или доброкачественная опухоль матки. Проведение процедуры недопустимо в период рецидивов инфекционных и хронических заболеваний.

Информативность кордоцентеза позволяет использовать этот метод для выявления хромосомных заболеваний. Помимо генетических аномалий, с его помощью диагностируется дистрофию Дюшшена, муковисцидоз, гемолитическая болезнь плода и еще несколько тысяч других заболеваний.

Фетоскопия

Очередной современный метод пренатальной диагностики, который подразумевает введение в матку зонда для визуального обследования плода. Осмотр проводится на 18-19 неделе беременности. Фетоскопия применяется в редких случаях и по строжайшим медицинским показаниям, поскольку риск выкидыша из-за проникновения прибора может достигать 10%.

Среди других инвазивных диагностик следует отметить плацентобиопсию (забор образцов плаценты и их лабораторное исследование) и анализ мочи плода.

Показания для инвазивных процедур

Как уже говорилось, не все методы пренатальной диагностики обязательны. Пройти комплексное обследование с проникновением в утробу приходится не каждой будущей матери. Любое из инвазивных исследований сопряжено с риском для плода, а потому назначают диагностику по медицинским показаниям, к которым относят:

• зрелый возраст одного или обоих родителей (мать старше 35, а отец 45 лет);
• заключения непрямых методов диагностики, указывающие на развитие пороков;
• рождение в семье ребенка с генетическими заболеваниями;
• перенесенные беременной опасные инфекционные болезни (ветряная оспа, краснуха, токсоплазмоз, герпес и т. д.);
• ношение матерью гемофильного гена;
• отклонение от нормы биохимических показателей;
• получение большой дозы радиации одного или обоих родителей до наступления беременности.

Присутствие в группе риска наследственных генетических болезней вовсе не означает, что плод непременно будет развиваться с нарушениями. Если, например, в семье уже есть ребенок с хромосомной патологией, вероятность того, что и второй малыш родится больным, ничтожна. Но все же преимущественное число семейных пар желают перестраховаться и убедиться в том, что у будущего наследника нет никаких пороков.

Заключение по результатам пренатального скрининга отличается высоким уровнем надежности и достоверности. Проводится исследование для того, чтобы опровергнуть опасения будущих родителей о патологии или подготовить их к рождению особенного малыша.

Давать рекомендации о необходимости инвазивной диагностики и назначать исследование должны доктора: акушер-гинеколог, специалист в области генетики, неонатолог и детский хирург. При этом окончательное решение зависит от матери. Чаще всего дополнительное обследование предлагают пройти родителям в зрелом возрасте. Но у любого правила есть свои исключения: дети с синдромом Дауна нередко рождаются и у молодых женщин.

Методы лечения в кардиологии подбираются с учетом клинической картины выявленного заболевания и физиологии пациента. Особую группу образуют неинвазивные способы коррекции нарушений в работе сердечно-сосудистой системы. Под неинвазивными понимаются такие методы, которые не предполагают воздействия на кожный покров игл или специальных инструментов, применяемых для проведения оперативных вмешательств.

По своей направленности неинвазивные методы лечения условно можно разделить на несколько подгрупп:

• воздействующие на сердце и сосуды через регуляцию нейрогуморальной и гормональной функций нервной системы;
• воздействующие непосредственно на периферическое кровообращение, оказывающие благотворное влияние на микроциркуляцию крови, улучшающие гемодинамику, обеспечивающие адекватную транспортировку кислорода к тканям;
• воздействующие прямо на сердечную мышцу, определяя ее сократимость.

Основным преимуществом подобных способов лечения является их многогранность, так как в ходе такой терапии в процесс часто вовлекаются сразу несколько систем. В результате удается добиться не локального, а комплексного эффекта, что выгодно отличает неинвазивные методы лечения от других, например, медикаментозных.

В настоящее время наиболее часто применяются следующие способы:

• Усиленная наружная контрпульсация (сокр. УНКП). В большей степени рекомендована при ишемической болезни сердца . Благодаря надеваемым на конечности манжетам, из которых попеременно выдувается воздух, создается определенное давление крови в артериях. Моменты обжатия (при диастоле) и разжатия (при систоле) манжет регулируются при помощи ЭКГ , с учетом сердечного цикла. При этом сосудистое сопротивление оказывается пониженным, работа сердца уменьшается. Курс процедур приводит к урежению приступов стенокардии и снижению выраженности признаков ишемии миокарда. УНКП также показана в качестве дополнительного к медикаментозному метода лечения сердечной недостаточности , особенно ее хронической формы. Разновидностью этого метода является мышечная контрпульсация , которая соединила в себе преимущества электромиостимуляции.
• Ударно-волновая терапия . Данная процедура представляет собой еще один неинвазивный метод лечения ишемической болезни сердца, в ходе которого происходит реваскуляризация миокарда. В подобных случаях воздействие на сердце оказывается дистанционно. Эффект выражен кратковременно (наблюдается ангиогенез, который заключается в местном образовании сосудов) и долгосрочно (благодаря высвобождению факторов роста сосудов и образованию новых структур улучшается микроциркуляция миокарда, приступы стенокардии возникают реже).
• Гипокситерапия. Процедура основана на вдыхании через специальную маску гипоксической газовой смеси, сравнимой с горным воздухом, в результате чего гемоглобин насыщается кислородом, транспортировка веществ ускоряется и наблюдается выраженный общий оздоровительный эффект. Как самостоятельный метод лечения показана при ишемической болезни сердца, также применяется при гипертонии , наряду с медикаментозными способами. Более того, достигаемый в ходе процедуры временный эффект гипоксии заметно усиливает действие лекарств, что в дальнейшем позволяет уменьшить их дозировку. Гипокситерапия оправдана при вегето-сосудистой дистонии и для скорейшей реабилитации пациента, перенесшего инфаркт миокарда .

Помимо указанных методик неинвазивными можно считать санаторно-курортное лечение, различные виды массажа, лечебную физкультуру, собственно медикаментозную терапию и некоторые другие способы, направленные на повышение иммунных свойств организма и улучшение работы сердечно-сосудистой системы в частности.

Электрокардиография.

Одним из основных неинвазивных методов обследования является электрокардиография (ЭКГ). По изменению ЭКГ можно судить о состоянии возбудимости, проводимости и сократимости сердца. ЭКГ позволяет выя­вить гипертрофию миокарда, перегрузки отделов сердца, нарушения метабо­лизма и др. Значимость данного метода определяется тем, что большинство заболеваний сердечно-сосудистой системы имеют прямые или косвенные электрокардиографические признаки. В специальных руководствах по функциональным методам ис­сле­дования приводятся возрастные особенности ЭКГ и ее изменения при различных патологических состояниях.

В клиническую практику внедряются современные методы ЭКГ с компьютерной обработкой, различным программным обеспечением. Это позволяет анализировать доклинические, не резко выраженные изменения, сопоставлять их в динамике, создавать базы данных, минимизировать субъективные ошибки при интерпретации результатов диагностических тестов.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру.

В детском возрасте Холтеровское мониторирование ЭКГ может использоваться как в стационарных условиях, так и в амбулаторных. Время непрерывного мониторирования ЭКГ может составлять от нескольких часов до суток, в течении которого проводится пеленание, кормление, процедуры и клинические осмотры. Холтеровское мониторирование позволяет выявлять приходящие нарушения ритма, атриовентрикулярные блокады, слабость синусового узла. Оно дает возможность оценить риск внезапной сердечной смерти, эффективность проводимой терапии и влияние естественных функциональных нагрузок на состояние пациента. Дополнительно может фиксироваться гистограмма сердечных сокращений и глубина отклонений сегмента SТ от изолинии, что особенно важно выявлять у детей периода новорождённости и первых лет жизни.

В последнее время появилась возможность осуществлять кратковременное (в течение 30 мин. или часа) ЭКГ мониторирование по Холтеру. Этот метод занимает как бы промежуточное положение между стандартной ЭКГ и суточным мониторированием.

Кардиоинтервалография [Подробно методика КИГ описана в лекции Л.В. Царегородцевой, Е.В. Мурашко, С.О. Ключникова «Синдром вегетативной дистонии у детей». 2004 г., Том 4. ].

Кардиоинтервалография (КИГ) - метод, позволяющий путем математи­чес­ко­го­ анализа сердечного ритма раскрыть сущность адаптационно-компен­са­тор­­ных реакций организма. Простота и доступность, легкость анализа полу­ченных данных и высокая информативность обеспечили широкое его исполь­­зование в практической кардиологии. Сущность метода заключается в реги­с­трации 100 кардиоинтервалов в положении лежа и стоя на любом элек­тро­кардиографе во 2 отведении со скоростью 50 мм/с. Затем определяются сле­дующие показатели. Мо (мода) - наиболее часто встречающееся значение кар­­диоцикла (кардиоинтервала); она характеризует гуморальный канал регу­ля­ции. АМо (амплитуда моды) - разница между максимальными и мини­маль­ны­ми значениями длительности интервалов. После определения этих величин вычисляют индекс напряжения (ИН), который отражает исходный веге­та­тивный тонус, дает информацию о напряжении компенсаторных меха­низ­мов организма и уровне функционирования центрального контура регуляции ритма сердца.

ЭКГ-высокого разрешения (ЭКГ-ВР).

ЭКГ–ВР является перспективным методом определения электрической нестабильности миокарда и прогнозирования развития аритмий.

В основу метода положена регистрация ЭКГ в трех ортогональных отведениях по Франку с последующим усреднением, высокочастотной фильтрацией, усилением и обработкой сигнала при помощи программных средств. Использование метода ЭКГ-ВР открывает новые возможности для понимания сути электрофизиологических изменений в миокарде желудочков у больных с различной патологией, расширяет спектр методов прогнозирования электрической нестабильности миокарда. Выявленные поздние потенциалы желудочков отражают замедление процессов деполяризации, т.е. задержку распространения волны возбуждения в миокарде, возникающую из-за нарушения межклеточных компонентов в зоне повреждения.

К потенциальным областям клинического применения ЭКГ-ВР в педиатрии можно отнести диагностику добавочных проводящих путей, выявление аритмогенного субстрата при болезни Кавасаки, миокардитах, кардиомиопатиях, ВПС и аритмогенных дисплазиях правого желудочка.

Метод ЭКГ-ВР помогает оценивать эффективность антиаритмической терапии и диагностировать электрическую нестабильность предсердий. Для диагностики поздних потенциалов предсердий (ППП) проводится усреднение ЭКГ сигнала по зубцу Р, его усиление и фильтрацию в частотном диапазоне 40-250 Гц. Применение ЭКГ-ВР для анализа ППП является дополнительным методом диагностики и определения прогноза у больных с пароксизмами мерцания и трепетания предсердий. Результаты ЭКГ-ВР должны учитываться в комплексе с данными Холтеровского мониторирования и анализом R-R интервалов.

Фонокардиография.

Фонокардиография (ФКГ) - это графическая регистрация сердечных тонов и шумов. ФКГ дополняет аускультацию, делает её объективной. Сравнение силы тонов и шумов, наблюдение в дина­ми­ке возможны по оценке изменения их амплитуды на ФКГ. Анализ ФКГ по Р.Э.Мазо, М.К. Осколковой включает:

определение соотношения тонов сердца и зубцов ЭКГ.

расчет длительности тонов, выявление добавочных тонов (3,4,5).

сравнительную оценку формы и амплитуды 1,2 тонов по различным точ­кам регистрации.

выявление расщепления, раздвоения тонов, щелчка открытия митрального клапана и т.д.

выявление и характеристику шумов сердца в различных диапазонах час­тот.

определение соотношений между электрической, механической и элек­тро­­механической систолами и т.д.

Эхокардиография (ЭхоКГ).

Эхокардиография на протяжении последних 15-20 лет является одним из основных методов визуализации сердца. При этом в детской кардиологии ультразвуковые методы исследования (эхокардиография и допплерокардиография) являются приоритетными. Преимуществами являются неинвазивность, безопасность, доступность, возможность неоднократного проведения, что во многих случаях позволяет отказаться от использования инвазивных методов. Наличие большого количества вариантов ЭхоКГ исследования позволяет получить точную анатомическую и гемодинамическую информацию о состоянии сердца у пациента.

Принцип метода заключается в том, что ультразвук с частотами 2-7 МГц посылаемый частыми импульсами (до 1000 импульсов в секунду), проникает в тело человека, отражается на гра­нице раздела сред с различным ультразвуковым сопротивлением и воспри­нимается прибором.

Существуют следующие варианты современного ЭхоКГ исследования:

Двухмерная эхокардиография.

1. Допплер-эхокардиография.

   Чрезпищеводная эхокардиография.

   Стресс-эхокардиография.

   Трехмерное и четырехмерное моделирование сердца.

   Контрастная эхокардиография.

В настоящее время в детской кардиологии наиболее часто используют следующие эхокардиографические методы исследования.

Двухмерная эхокардиография (В-режим) – изображение сердца по длинной или короткой оси в реальном времени. Позволяет оценить размеры полостей сердца, толщину стенок желудочков, состояние клапанного аппарата, подклапанных структур, глобальную и локальную сократимость желудочков, наличие клапанных и септальных дефектов, новообразований и т.д.

М-режим – графическое изображение движение стенок сердца и створок клапанов во времени. Он позволяет точно оценить размеры сердца и систолическую функцию желудочков. В настоящее время применяется как вспомогательный режим преимущественно для проведения измерений.

Допплер-эхокардиография – метод, позволяющий неинвазивно оценить параметры центральной гемодинамики. Существуют различные методы допплер-эхокардиографии: импульсный, постоянно-волновой, цветовой, цветовой М-режим, энергетический, тканевый цветовой, тканевый импульсный и т. д.

Импульсный допплер – отражает характер кровотока в конкретной данной точке, в месте установки контрольного объема. С его помощью оценивается форма и характер кровотока, фиксировать щелчки открытия и закрытия створок клапанов, дополнительные сигналы от хорд створок, а также фиксировать конкретное место и характер шунтовых потоков при наличии септальных дефектов. Импульсным допплером возможно регистрировать потоки со скоростью не более 2,5 м/с.

Постоянно-волновой допплер может регистрировать высокоскоростные потоки. Данный метод позволяет производить расчеты давления в полостях сердца и магистральных сосудов в ту или иную фазу сердечного цикла, рассчитать степень значимости стеноза и т. д.

Цветовой допплер. При использовании этого варианта исследования направление и скорость кровотока картируются различным цветом. Кровоток, направленный к датчику, принято картировать красным цветом, от датчика – синим. Турбулентный кровоток картируется сине-зелено-желтой цветовой гаммой. Данный метод является приоритетным в детской кардиологии для выявления ВПС, в частности, для диагностики клапанной патологии и септальных дефектов.

Необходимо отметить, что для проведения адекватного ЭхоКГ исследования необходимо, чтобы специалист, занимающийся ультразвуковой диагностикой одновременно являлся квалифицированным кардиологом, в совершенстве знал топографическую анатомию грудной клетки, гемодинамику сердца, имел пространственное мышление.

Рентгенография органов грудной клетки.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет оценивать конфигурацию проекций сердца, определять степень выраженности кардиомегалии, равномерность или неравномерность увеличения правых отделов сердца, желудочков и предсердий, а так же лёгочного кровотока (гипер – или гипоперфузию сосудов лёгких). Определённое значение имеют на рентгенограмме размеры сосудистого пучка, составленного магистральными сосудами, размеры и форма ретрокардиального пространства в боковых проекциях.

Проведение рентгенографии сердца помогает в дифференциальной диагностике врожденных пороков сердца, гипоксических кардиомиопатий, миокардита и других заболеваний сердца у детей первых дней и лет жизни. Это исследование полностью не может быть заменено эхокардиографией и должно применяться в комплексе диагностических методов.

Ядерно-магнитно-резонансная томография

Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР-изображение) - высокочувствительный и наиболее перспективный метод для изучения структур сердца и крове­нос­ных сосудов. По своему энергетическому воздействию на организм человека он в 10 раз слабее обычно используемых в медицине рентгеновских лучей. Он позволяет про­во­дить детализацию структур сердца, дает возможность установить границы между здоровыми и патологически измененными тканями. Метод имеет ряд преимуществ в изучении сердца и кровеносных сосудов, а именно: дает вы­со­­кую контрастность между изображением текущей крови и сердечно-сосу­дис­тых структур, способен создать изображение в любой плоскости.

Рентгенография, фонокардиография, эхокардиография, радиоизотопные методы, ядерный магнитный резонанс

Патриция К. Ком, Джошуа Уинни, Евгений Браунвальд (Patricia С. Come, Joshua Wynne, Eugene Braunwald)

Рентгенография

Рентгенография грудной клетки позволяет получить информацию об анатомических деформациях, т. е. об изменении размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов, а также информацию о физиологических нарушениях артериального и венозного легочного кровотока и давления в сосудах легких. Расширение камер сердца, как правило, вызывает изменение его размеров и контуров. Гипертрофия миокарда, напротив, часто приводит к утолщению стенки желудочка за счет уменьшения объема его полости. При этом заметно лишь незначительное изменение тени сердца. Хотя в повседневной практике обычно выполняют стандартную рентгенографию грудной клетки в шестифутовых заднепередней и боковой проекциях, более полные сведения о размерах камер и их очертаниях можно получить, делая серии снимков сердца (рис. 179-1). Для выявления кальцификации структур сердца, визуализации перикардиального выпота или утолщения перикарда при наличии эпикардиального жира целесообразно использование интенсификационной флюороскопии, позволяющей получить более четкое изображение, а также зарегистрировать движения рентгеноконтрастных протезов клапанов, определить размеры и движения камер сердца и крупных сосудов.

Тень сердца. Труднее всего поддается исследованию правое предсердие. Расширение его, однако, может вызывать появление выпячивания вправо и усиление кривизны правой границы сердца в заднепередней и в левой передней косой проекциях. Правый желудочек лучше всего виден в боковой проекции, при этом его передняя стенка располагается сразу позади нижней трети грудины. По мере расширения правый желудочек оттесняет ткань легких, заполняя и верхнюю часть ретростернального пространства. Дальнейшая дилатация правого желудочка приводит к пассивному смещению остальных камер сердца, в частности левого желудочка.

Рис. 179-1. Переднезадняя (а, б), боковая (в, г), правая передняя косая (д, е) и левая передняя косая (ж, з) проекции сердца, позволяющие определить расположение камер сердца, клапанов и межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Обозначения: HB - непарная вена; ВПВ - верхняя полая вена; ПП - правое предсердие; НПВ - нижняя полая вена; ТК - правый предсердно-желудочковый клапан (трехстворчатый клапан); ПЖ-правый желудочек; ОСЛА-основной ствол легочной артерии; ПЛА- правая легочная артерия; ЛЛА - левая легочная артерия; АО-аорта; ЛП-левое предсердие; ПЛП-придаток левого предсердия (ушко); ЛЖ-левый желудочек; МК-левый предсердно-желудочковый клапан (митральный клапан); МЖП-межжелудочковая перегородка; МПП - межпредсердная перегородка; ППП - придаток правого предсердия (ушко). [Из: Р. С. Come (Ed.) Diagnostic Cardiology, с разрешения R. Е. Dinsmore, M. D., and J. В. Lippincot Company.]

Расширение придатка левого предсердия (ушка) может быть заподозрено при регистрации в заднепередней проекции выпячивания, расположенного под легочной артерией. Увеличение просвета левого предсердия лучше всего демонстрируется при получении снимков в боковой или правой передней косой проекции. В этом случае можно увидеть смещение кзади заполненного барием пищевода. Дальнейшее расширение полости левого предсердия сопровождается формированием его второй границы, или «двойной плотности», предлежащей к стенке правого предсердия, образующейся в результате сращивания правой задней границы левого предсердия с правым легким. Следствием этого может быть смещение кзади и вверх левого бронха. Левый желудочек расширяется, как правило, книзу, кзади и влево, что приводит нередко к увеличению кардиоторакального отношения: максимальный диаметр сердца/максимальный внутренний торакальный диаметр, которое в норме не превышает 0,5. Рентгенография грудной клетки является ценным скрининг-методом, или методом первичного обследования больных. В то же время существуют другие способы получения изображения, позволяющие более подробно исследовать отдельные камеры сердца, например эхокардиография.

Сосудистое русло легких. Поскольку диаметр сосудов легких пропорционален интенсивности кровотока в них, то в нормальных условиях сосуды утончаются по направлению от центра к периферии и от участков легких с богатой сосудистой системой к участкам с меньшим кровенаполнением. Усиление кровотока, как, например, при сбросе крови «слева направо», приводит к расширению сосудов, они становятся извитыми. Регионарное или общее снижение кровотока вследствие эмболии сосудов легких, лобарной эмфиземы или сбросе крови справа налево сопровождается уменьшением калибра сосудов.

Повышение венозного легочного давления сопровождается периваскулярным отеком в участках легких с богатым кровоснабжением, вызывая нарушение структурной прочности сосудистой стенки и перераспределение кровотока в области легких с исходно незначительным кровотоком. В результате дальнейшего повышения давления развивается интерстициальный отек с появлением пери-бронхиальных манжеток, затемнения прикорневых и периферических отделов легких. Наряду с этим при рентгенологическом обследовании обнаруживается формирование плотных линий (линий Керли Б), располагающихся перпендикулярно плевре и отражающих накопление жидкости в соответствующих междолевых перегородках. В конечном счете может развиться альвеолярный отек легких. Однако промежуток времени между гемодинамическими изменениями и появлением рентгенографических признаков может быть значительным.

Легочная артериальная гипертензия вызывает расширение основного ствола легочной артерии и ее центральных ветвей. Если повышение артериального давления в легочной артерии сочетается с повышением легочного артериол"ярного сопротивления, как, например, в случае первичной легочной гипертензии, то дистальные отделы легочных артерий часто оказываются укороченными («обрезанными») .

Специальные рентгенографические методы. Цифровая вычитательная ангиография (ЦВА) предлагает компьютерную обработку материала, что позволяет получить изображения высокого разрешения и качества. Изображение интересующей области легкого вычленяется («вычитается») из обзорного снимка после внутривенного, внутрисердечного или внутриаортального введения контрастного вещества. «Вычитание» рентгеноконтрастных теней из мягких тканей и костей позволяет, используя значительно меньшие, чем при обычной ангиографии, дозы контрастного вещества, добиться получения четкого изображения сосудистых структур. Контрастирование сосудистого русла используется при диагностике сосудистых опухолей, эмболии сосудов легких, патологии аорты или периферических, церебральных и почечных артерий. Исследуя сердце, можно оценить желудочковую функцию, выявить наличие внутрисердечных шунтов, врожденных пороков сердца, контролировать проходимость коронарных трансплантатов.

Компьютерная томография позволяет получить последовательные изображения той или иной области тела в виде тонких поперечных срезов. Рентгеновские лучи, генерируемые вращающимся источником, регистрируются несколькими расположенными последовательно вокруг пациента детекторами. Толщина срезов контролируется путем измерения затухания рентгеновских лучей, проходящих через ткани. Первично зарегистрированная информация может быть усилена путем отражения лучей от смежных горизонтальных плоскостей, после чего ее можно использовать для построения множества двухмерных проекций. Дополнительное введение контрастного вещества и использование метода электронного накопления позволяют получить изображения сокращающегося сердца с высоким разрешением. При этом отчетливо видны зоны инфаркта и ишемии, аневризмы желудочка, внутрисердечные тромбы, изменения аорты и перикарда, проходимость сосудистых трансплантатов.

Фонокардиография, систолические временные интервалы и кривые пульса

Несмотря на то что методы получения изображения в значительной степени вытеснили фонокардиографию и регистрацию кривых пульса, эти методы исследования не утратили полностью своего значения для определения причины и времени появления патологических признаков, которые были зарегистрированы при аускультации и пальпации. Использование этих методов особенно целесообразно в сочетании с М-эхокардиографией. Кривые яремного, каротидного и верхушечного пульса, зарегистрированные этими непрямыми методами, в значительной степени напоминают кривые изменения давления в правом предсердии, аорте и левом желудочке соответственно. С помощью фонокардиограммы можно провести графическую запись тонов и шумов сердца.

Рис. 179-2. Схематическое сопоставление кривых внутрисердечного и аортального давления с электрокардиограммой (ЭКГ) и фонокардиограммой (Фоно). Заштрихованные области, обозначенные «ИзоВ», соответствуют изоволюметрическим фазам сокращения и расслабления левого и правого желудочков соответственно; MI, TI, АII и ЛII-тоны сердца, возникающие при закрытии левого предсердно-желудочкового (митрального), правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапанов, клапанов аорты и легочного ствола соответственно. ОТ и ОМ - звуки, возникающие при открытии правого и левого предсердно-желудочкового клапана. Интервал Q - S2 включает в себя период предызгнания (ППИ) и время изгнания из левого желудочка (ВИЛЖ). Все эти показатели могут быть измерены неинвазивным путем (см. текст).

Анализ формы кривой каротидного пульса и расчет на его основе систолических временных интервалов позволяет получить важную информацию о состоянии и функции левого желудочка. Систолические временные интервалы включают в себя следующие показатели: электромеханическая систола (QA2) - период времени от начала комплекса QRS до аортального компонента A2; время выброса левого желудочка (ВВЛЖ) - интервал, начинающийся от точки подъема каротидной волны до дикротической впадины; преэжекционный период (ПЭП)-ПЭП=QА2-ВВЛЖ (рис. 179-2). При левожелудочковой недостаточности ПЭП удлиняется, отражая прежде всего уменьшение скорости нарастания давления в желудочки, а ВВЛЖ укорачивается, что свидетельствует об уменьшении ударного объема. Вследствие этого отношение ПЭП/ВВЛЖ увеличивается. При затрудненном оттоке крови из левого желудочка вследствие фиксированной обструкции (например, при стенозе устья аорты) кривая каротидного пульса поднимается медленно, в то время как в случае динамической обструкции (гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия) подъем кривой происходит быстро, поскольку в раннюю систолу отток не нарушен. Если при этом нет сопутствующей сердечной недостаточности, то ВВЛЖ, как правило, увеличивается независимо от типа обструкции кровотоку.

Эхокардиография

Эхокардиография - это метод получения изображения сердца и крупных сосудов, в основе которого лежит использование ультразвука. Датчик, содержащий пьезоэлектрический керамический кристалл, способный трансформировать электрическую энергию в механическую (звук) и обратно, выступает одновременно и в качестве источника звука, и приемника отраженных волн. Существует три типа эхокардиографических исследований: М-эхокардиография, двухмерная эхокардиография и допплеровское исследование. При М-эхокардиографии один датчик излучает звук с частотой 100Ф-2000 импульсов в 1 с вдоль одной какой-либо оси. В результате создается изображение сердца как бы «с вершины горы». Этот тип эхокардиографии позволяет получить качественное изображение во времени. Изменяя направление луча, можно сканировать сердце от желудочков до аорты и левого предсердия (рис. 179-3). При двухмерной эхокардиографии, направляя ультразвуковой луч по дуге в 90° с частотой около 30 раз в 1 с, получают изображение в двух плоскостях. Используя различные точки расположения датчика, можно получить качественное пространственное изображение, позволяющее анализировать движения структур сердца в реальном времени.

С помощью допплеровской эхокардиографии можно определять скорость кровотока и его турбулентность. Когда звук сталкивается с движущимися эритроцитами, частота отраженного сигнала изменяется. Величина этого изменения (допплеровский сдвиг) указывает на скорость кровотока (V), которую можно рассчитать, учитывая следующие характеристики звукового луча:

Где С - скорость звука в тканях, Q - угол между допплеровским лучом и средней осью кровотока.

Направление сдвига вверх (увеличение частоты отраженного звука) указывает на то, что ток крови направлен к датчику; направление сдвига вниз - от датчика. При прохождении крови через стенозированные отверстия клапанов ее скорость увеличивается, что также может быть зарегистрировано с помощью допплеровской эхокардиографии. Используя затем модифицированное уравнение Бернулли, можно рассчитать чресклапанный градиент давлений (P):P=4V2. Регистрация сигналов в отдельных небольших областях позволяет определить пространственную локализацию турбулентности, характерную для стеноза, недостаточности клапанов или шунтирования крови. Сочетание допплеровского исследования с методами получения изображения позволяет рассчитать сердечный выброс. К сожалению, не у всех больных эхокардиография может быть выполнена успешно. Проникновение звука в ткани может затрудняться у многих лиц пожилого возраста, страдающих ожирением и эмфиземой.

Поражение, клапанов сердца. Эхокардиографические методы получения изображения помогают выявлять изменения толщины и нарушения движений клапанов, приводящие к их стенозу или недостаточности. Кроме того, с помощью эхокардиографических методов можно оценить реакцию сердца на нагрузку давлением или объемом, измеряя расширение полостей сердца, гипертрофию его стенок и изменение их движения. Допплеровские варианты эхокардиографии позволяют подтвердить диагноз недостаточности клапанов или стеноза (см. также гл. 187).

Рис. 179-3. Схематическое изображение нормального сердца, получаемое с помощью М-эхокардиографии. а - разрез сердца вдоль длинной оси; б - эхокардиографическая картина движения соответствующих анатомических структур сердца. Обозначения: ГК - грудная клетка; Д - эхокардиографический датчик; Г - грудина; ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек; КА - корень аорты; ПСМК - передняя створка левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана; ЗСМК - задняя створка левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана; ЛП - левое предсердие; СПЖ - стенка правого желудочка; КАо - клапан аорты; ЗСМ - задняя сосочковая мышца; СЛЖ - стенка левого желудочка. [Из: Р. С. Come. Echocardiography in diagnosis and management of cardiovascular disease. - Compr. Ther, 1980, 6 (5), 58.]

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). Выявление при эхокардиографии ограниченного открытия клапана вследствие утолщения его створок и образования спаек, а также укорочения и утолщения хорд позволяет диагностировать митральный стеноз (рис. 179-4). Планиметрическое исследование зоны левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана по короткой диастолической оси и измерение скорости снижения трансмитрального градиента диастолического давления с помощью допплеровского метода позволяет довольно точно определить площадь просвета клапана. Эхокардиография облегчает диагностику и других причин нарушения притока крови, таких как миксома или тромб левого предсердия, массивная аннулярная кальцификация, надклапанное кольцо, наличие дополнительного третьего предсердия, изменение левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана в виде парашюта.

Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность). Полнота закрытия левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана в систолу зависит от нормальной функции его створок и поддерживающих их структур, включая фиброзное кольцо клапана, сухожильные хорды, сосочковые мышцы и окружающий миокард. При выявлении причины митральной недостаточности предпочтение следует отдавать двухмерным методикам, а не М-эхокардиографии. Митральная недостаточность может быть следствием ревматического поражения сердца, пролапса клапана, флотации одной из створок при разрыве хорды или сосочковой мышцы, аннулярной кальцификации, повреждения атриовентрикулярного канала, миксомы, эндокардита, гипертрофической кардиомиопатии, дисфункции левого желудочка. Картирование отверстия митрального клапана с помощью допплеровского исследования позволяет оценить выраженность систолической турбулентности в полости левого предсердия, что дает возможность определить степень регургитации.

Стеноз устья аорты (аортальный стеноз). Для выявления подклапанной, клапанной и надклапанной обструкции лучше всего использовать двухмерную эхокардиографию. На врожденный характер заболевания указывают такие признаки, как куполообразное выпячивание створок клапана в систолу и необычное число или размеры створок (две в двухстворчатом клапане). Приобретенный фиброз или кальцификация вызывают утолщение клапана. Нормальное расхождение створок исключает приобретенный характер критического стеноза аорты, однако неполное расхождение еще не является специфическим признаком стеноза. В то же время обнаружение высокой скорости прохождения крови через устье аорты при допплеровском исследовании свидетельствует в пользу стеноза. Небольшая скорость кровотока тем не менее не исключает наличие стеноза, поскольку как сниженный объем, так и невозможность направить допплеровский луч параллельно кровотоку могут привести к существенному занижению регистрируемых скоростей.

Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность). Следует отличать расширение корня аорты и ее расслоение от поражений клапана, вызывающих регургитацию крови. К ним относятся врожденные болезни, склерозирование, эндокардит, пролапс и флотирование створок. Для выявления структурной патологии лучше всего использовать двухмерную эхокардиографию. В то же время М-эхокардиография позволяет с высокой точностью диагностировать как диастолическую вибрацию передней створки левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана, так и преждевременное закрытие клапана в результате значительного повышения диастолического давления в левом желудочке в случаях тяжелой острой аортальной регургитации. Очень чувствительным признаком недостаточности клапана аорты может служить диастолическое дрожание.

Поражение правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана и клапана легочного ствола.

Рис. 179-4. Изображения сердца в диастолу. Получены с помощью двухмерной эхокардиографии, выполненной вдоль длинной и короткой осей сердца у больных с заметным уменьшением эффективного просвета левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана (ПМК) вследствие стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (митрального стеноза, МС) и миксомы левого предсердия. У больного с митральным стенозом створки клапана, в особенности если их концевые части утолщены, заметно ограничено расхождение передней и задней створок в диастолу. Левое предсердие расширено. У больного с миксомой левого предсердия во время диастолы происходит пролабирование миксомы в ПМК, вызывая его обструкцию. Обозначения: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек, АоК - клапан аорты.

Внедрение двухмерного сканирования повысило качество визуализации клапанов правых отделов сердца. Обнаружение изменений структуры и движения створок способствует диагностике ревматических деформаций, аномалии Эбштейна, пролапса, флотирования створок, эндокардита, врожденной дисплазии и утолщения клапанов вследствие карциноида, амилоидоза, эндокардита Леффлера или эндокардиального фиброза. Характерным признаком стеноза легочного ствола является парашютообразное выбухание клапана легочного ствола в систолу.

Протезы клапанов. Эхокардиографическое исследование механических протезов нередко бывает затруднено, что обусловлено присущей протезам высокой эхогенностью, затрудняющей распознавание патологического разрастания ткани и тромбов. Для выявления нарушения периодичности открытия и закрытия протезов клапанов целесообразно использовать сочетание фонокардиографии и М- эхокардиографии. Отклонение данных допплеровской эхокардиографии от нормальных показателей может указывать на функциональные расстройства. Тем не менее для получения полной информации о работе протезов клапанов необходимо выполнить развернутое ангиографическое и гемодинамическое обследование. Диагностика таких поражений биопротезов, как фиброз, кальцификация, патологическое разрастание ткани или их разрывы, как правило, более проста.

Эндокардит. Более чем у 50 % больных с эндокардитом при обследовании можно обнаружить эхогенные массы с неровными очертаниями. Это тромботические наложения на эндокарде. Несмотря на то что эти образования сопровождаются повышенным риском развития различных осложнений, многие больные благополучно выздоравливают, получая лишь антибактериальную терапию (см. также гл. 188).

Левый желудочек. Для измерения размеров левого желудочка, толщины его стенок и оценки функционального состояния широко используют М-эхокардиографию. О состоянии диастолической функции позволяет судить такой показатель, как скорость утончения стенки желудочка в диастолу. Определяя процент укорочения малой оси, который у здорового человека превышает 28 %, и среднюю скорость укорочения циркулярных волокон можно контролировать систолическую работу желудочка. Эти показатели, однако, во многом зависят от величины пред- и постнагрузки, а также от сократимости миокарда. Анализ соотношений конечно-систолических величин давления и размеров, которые не зависят от преднагрузки и учитывают особенности постнагрузки, позволяет получить более глубокую информацию о сократительной способности миокарда. Однако М-эхокардиография помогает определить глобальную желудочковую функцию только при условии сохранения нормальной конфигурации желудочка и относительной симметричности амплитуды и периодичности систолических движений. Двухмерная эхокардиография, позволяя получить изображения желудочка в целом ряде проекций, делает возможным определение размеров желудочка и его функции, в частности, у больных с асимметричным сокращением миокарда вследствие ишемической болезни сердца. Кроме того, только двухмерная эхокардиография способна адекватно визуализировать верхушку левого желудочка, которая представляет собой область наиболее частой локализации нарушений движений миокарда и формирования тромбов.

С помощью эхокардиографии можно диагностировать кардиомиопатию и идентифицировать ее тип - дилатационная, гипертрофическая и рестриктивно-облитерирующая (рис. 179-5). Для дилатационной кардиомиопатии характерно расширение и плохая сократимость обоих желудочков. Толщина стенок нормальна или слегка увеличена. Гипертрофической кардиомиопатии, напротив, свойственны заметная гипертрофия левого желудочка, захватывающая обычно часть межжелудочковой перегородки, небольшая полость желудочка, усиление систолической функции и нарушение расслабления миокарда в диастолу. Признаками динамической обструкции являются движение вперед левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана в систолу, вследствие чего он приближается к межжелудочковой перегородке, и частичное мидсистолическое закрытие клапана аорты. Утолщение стенок желудочка встречается также и при инфильтративных расстройствах. При амилоидозе утолщенные стенки часто имеют «пестрый» вид, что сопровождается снижением вольтажа на электрокардиограмме (ЭКГ).

Перикардиальный выпот. Эхокардиография позволяет выявить даже небольшой, не превышающий 15-20 мл, перикардиальный выпот. Несмотря на то что некоторые эхокардиографические данные могут указывать на наличие диастолического сдавления правых предсердий и желудочка, давая основание заподозрить тампонаду, решение о лечении следует принимать только с учетом клинических и гемодинамических показателей.

Новообразования сердца. Диагностика большинства опухолей, захватывающих сердце и перикард, не вызывает затруднений. К новообразованиям сердца относят прежде всего миксомы (см. рис. 179-4), другие первичные и вторичные опухоли, а также тромбы.

Врожденные пороки сердца. Двухмерная эхокардиография позволяет без труда выявить поражение клапанов, нарушения взаимоотношений предсердий, клапанов, желудочков и крупных сосудов. Вследствие этого внедрение данного метода поистине революционизировало диагностику врожденных заболеваний сердца. Контрастная и допплеровская эхокардиография также облегчают распознавание внутрисердечных шунтов, стенозов и недостаточности клапанов.

Рис. 179-5. Парастернальные проекции вдоль длинной оси левого желудочка в диастолу и систолу у здорового человека и у пациентов с дилатационной (ДКМП) и гипертрофической кардиомиопатиями (ГКМП). Слева показаны нормальная толщина стенки желудочка в диастолу и ее нормальное утолщение в систолу, а также ее экскурсии. У больного с ДКМП диаметр левого желудочка (ЛЖ) и левого предсердия (ЛП) увеличен. Кроме того, утолщение стенки в систолу значительно меньше выражено, а движения межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки желудочка (ЗСЖ) ограничены. У больного с ГКМП межжелудочковая перегородка патологически утолщена и обладает высокой эхогенностью, Диастолические размеры полости ЛЖ уменьшены; во время систолического сокращения она почти полностью исчезает. Обозначения: ПЖ-правый желудочек; МК - левый предсердно-желудочковый (митральный) клапан; АоК - клапан аорты.

Радиоизотопные методы получения изображения сердца

Основными показаниями для выполнения радиоизотопных исследований сердца являются клинические ситуации, при которых имеется необходимость исследования систолической и диастолической желудочковой функции - для этого проводят радиоизотопную вентрикулографию; идентификации и количественной оценки внутрисердечных шунтов - с помощью радиоангиокардиографии; изучения перфузии миокарда - с применением меченых ионов, главным образом таллия-201; диагностики острого инфаркта миокарда, используя радиоизотопы, тропные к некротизированным тканям.

Желудочковая функция. Для визуализации контуров полостей сердца и крупных сосудов во время радиоизотопной вентрикулографии (РИВГ) используют технеций-99м - радиоактивный индикатор, вводимый в какой-либо сосуд (рис. 179-6) и связывающийся с эритроцитами крови. Существует два различных метода выполнения РИВГ. В первом случае-метод первого прохождения всей дозы - изотоп вводится внутривенно, и его прохождение по правым отделам сердца, через легкие в левые отделы сердца регистрируют с помощью сцинтилляционной камеры. Во втором случае - метод достижения равновесия, или построения решетки, - распределение индикатора контролируют на протяжении нескольких сотен сердечных циклов после однородного распределения, т. е. полного разведения, индикатора в крови. Сцинтиграфическая информация, полученная на протяжении одного сердечного цикла, делится на множество фрагментов (часто 30 и более). При этом радиоизотопную информацию регистрируют синхронно с записью ЭКГ. Изображения отдельных фрагментов сердечного цикла затем суммируются компьютером, что позволяет получить картину пространственного и временного распределения изотопов. Изображения получают в двух проекциях: передней и левой передней косой. Серию последовательных изображений (решетка) нередко составляют на основе данных, полученных методом первого прохождения всей дозы, поскольку для построения решетки не требуется дополнительного введения изотопа. Поскольку после вычитания фонового излучения зарегистрированное количество импульсов прямо пропорционально объему крови, то исследования, основанные на методе достижения равновесия концентрации индикатора, позволяют определить объемы полостей сердца, рассчитать фракции выброса левого и правого желудочков, отношение величин ударных объемом обоих желудочков, а также скорости опорожнения и заполнения полостей желудочков. Результаты этих исследований и стандартных катетеризационных методик совпадают. Повторные изображения сердца и его полостей можно получать на протяжении 20 ч после введения препарата, что позволяет контролировать влияние на функции желудочков различных процедур, таких как тест с физической нагрузкой или прием лекарственных препаратов.

Рис. 179-6. Радиоизотопные изображения сердца в конце диастолы и в конце систолы у здорового человека (фракции выброса левого и правого желудочков составляют, соответственно, 69 и 45 %) и у больного с идиопатической дилатационной кардиомиопатией, сопровождающейся заметным снижением общей систолической функции левого желудочка (фракция выброса левого желудочка 23%). В случае кардиомиопатии происходит небольшое изменение полости левого желудочка и плотности накопления изотопов от диастолы к систоле. Функция правого желудочка, однако, нормальная- фракция выброса составляет 57%. Обозначения: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ левый желудочек.

РИВГ может быть использована для выявления больных с хронической ишемической болезнью сердца. Поскольку в покое все показатели могут оставаться в пределах нормы, для провокации ишемических изменений часто прибегают к проведению тестов с физической нагрузкой. Изображения полостей сердца получают в условиях покоя и при максимальной физической нагрузке. Отсутствие при этом увеличения фракции выброса как минимум на 5 % и появление одного или более участков нарушения колебания стенки желудочка позволяет заподозрить существенное поражение коронарных сосудов. Чувствительность и специфичность указанных показателей достигает 90 и 60 % соответственно. Проведение теста наиболее целесообразно у тех больных, у которых в состоянии покоя не удалось получить убедительных данных, подтверждающих наличие заболевания. Была показана прямая связь между сохранением низких величин фракции выброса после острого инфаркта миокарда и ближайшей и отдаленной смертностью и инвалидизацией больных. Этот метод позволяет также диагностировать недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральную недостаточность), разрыв межжелудочковой перегородки, постинфарктные аневризмы, а также оценить систолическую и диастолическую функцию у больных с кардиомиопатией (см. рис. 179-6) или объемной перегрузкой. Снижение фракции выброса в покое свидетельствует о неблагоприятном прогнозе у больных с недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана или клапана аорты даже после замены клапана. Вопрос о целесообразности проведения РИВГ во время физической нагрузки для выявления сниженного резерва вследствие объемной перегрузки остается нерешенным. С помощью РИВГ можно обнаружить внутрисердечные тромбы и другие объемные образования, хотя в этом случае ее чувствительность уступает эхокардиографии.

Сцинтиграфия шунта. Диагностика шунтов «слева направо» основывается на использовании модифицированного метода первого пассажа индикатора. При этом интересующая область миокарда проецируется на фоне легочного поля. После быстрого введения радиоизотопа в вену большого диаметра, обычно наружную яремную вену, компьютерная система?-камеры строит кривую зависимости распределения активности изотопа в легких от времени. Обычно количество импульсов резко возрастает как только болюс введенного препарата достигает участка легких, находящегося непосредственно под регистрирующим детектором. После пика активности следует постепенное снижение ее, а затем вновь небольшое повышение, отражающее нормальную рециркуляцию изотопа и возвращение его в легкие из системного кровообращения. Наличие сброса крови «слева направо» проявляется преждевременным прерыванием пологого нисходящего колена вследствие раннего возвращения радиоизотопа в легкие. Компьютерный анализ находящейся под кривой зоны позволяет количественно оценить отношение легочного кровотока к системному. Таким же образом можно выявить и рассчитать величину сброса крови «справа налево».

Получение изображения перфузии миокарда. Некоторые изотопы моновалентных катионов, в особенности аналог калия таллий-201, период полураспада которого составляет 72 ч, широко используют для исследования перфузии миокарда, так как их активный захват нормальными клетками миокарда прямо пропорционален интенсивности регионарного кровотока. На изображениях миокарда, получаемых вскоре после введения изотопа, области некроза, фиброза и ишемии выделяются сниженным накоплением таллия («холодные пятна»). Однако после первичного накопления внутри клеток таллий-201 продолжает участвовать в обмене с изотопом, находящимся в системной циркуляции. Вследствие этого через несколько часов все жизнеспособные клетки миокарда с сохраненной функцией мембран будут содержать приблизительно одинаковое количество изотопа.

Рис. 179-7. Серия сцинтиграмм с таллием-201, выполненных в левой передней косой проекции под углом 45° у больного с жалобами на загрудинные боли, выполняющего тест с нагрузкой.

Изображение, полученное непосредственно после физической нагрузки (слева), указывает на снижение перфузии перегородки. На изображениях, полученных спустя 1 и 2 ч (в центре и справа), виден дефект наполнения, отражающий феномен перераспределения. Построенные с помощью компьютера кривые распределения активности во времени (внизу) подтверждают существенное снижение первичного накопления изотопа в перегородке по отношению к задней стенке. Через 2 ч происходит приблизительное уравнивание активности. Обозначения: П - перегородка; ЗБС - заднебоковая стенка [С разрешения из: Р. С. Come (Ed.) Diagnostic Cardiology.]

Сцинтиграфия с таллием-201 чаще всего используется для выявления ишемии, провоцируемой физической нагрузкой (рис. 179-7). Таллий вводят внутривенно при максимальной нагрузке, и через 5-10 мин получают изображение миокарда в нескольких проекциях. При здоровом миокарде на изображениях видно относительно гомогенное распределение активности изотопа. В то же время у больных с инфарктом или ишемией миокарда, как правило, можно обнаружить одно или несколько «холодных пятен». Вследствие продолжающегося обмена таллия между жизнеспособными клетками и системным кровотоком первичные дефекты, вызванные ишемией, в течение нескольких часов «заполняются», что и отмечается при регистрации повторных изображений. Однако зоны инфаркта характеризуются сохраняющимся снижением накопления изотопа. По сравнению с обычной нагрузочной электрокардиографией чувствительность сцинтиграфии с таллием, проводимой во время физической нагрузки, превышает 60 и 80 % соответственно. Немного повышается и специфичность выявления коронарной болезни сердца - от 80 до 90 %. Выполнение сцинтиграфии миокарда с таллием во время физической нагрузки наиболее целесообразно у больных с атипичными загрудинными болями, у которых результаты нагрузочной ЭКГ неинформативны или не могут быть интерпретированы вследствие блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса), гипертрофии желудочка, приема лекарственных препаратов или введения электролитов. Кроме того, этот метод следует использовать для обследования больных, не способных достичь во время выполнения теста с нагрузкой 85 % величины максимальной предсказанной частоты сердечных сокращений, а также тех, у кого высока вероятность получения ложноположительных результатов электрокардиографического исследования. Сканирование миокарда с таллием позволяет уточнить локализацию зоны ишемии, а также получить прогностически важную информацию, поскольку наличие и число дефектов перераспределения изотопа коррелирует с частотой развития сердечных приступов в будущем. Сцинтиграфию миокарда с таллием можно также использовать для диагностики ишемии во время электрической стимуляции миокарда, коронарной вазодилатации, вызванной введением дипиридамола, или в момент спонтанных болей.

В то же время сканирование миокарда с таллием не позволяет дифференцировать новые и старые очаги инфаркта. Кроме того, точность диагностики острого некроза при использовании этого метода ниже, чем при исследовании активности ферментов сыворотки. Между тем изучение перфузии миокарда дает возможность получить информацию, важную для определения прогноза заболевания. Выживаемость больных с небольшими дефектами накопления выше, чем у лиц с большими дефектами. Выявление при проведении исследования с таллием во время теста с нагрузкой множественных дефектов накопления или перераспределения, или повышенного содержания изотопа в легких, отражающего транссудацию жидкости в легких вследствие высокого легочного капиллярного давления, позволяет идентифицировать больных с высоким риском постинфарктных осложнений и смертности,

Компьютерная томография с использованием позитрониспускающих изотопов калиевого ряда дает возможность количественно оценить захват изотопа. Короткие периоды полураспада этих изотопов позволяют проводить повторные исследования в течение небольшого промежутка времени, что необходимо для регистрации изменений перфузии миокарда, вызванных лечебными мероприятиями.

Сцинтиграфия при остром инфаркте миокарда. Установлено, что в необратимо поврежденных клетках миокарда пирофосфат способен связываться с ионами кальция и органическими макромолекулами. Если интенсивность коронарного кровотока достаточна для доставки пирофосфата, меченного технецием-99м (для этого необходимо сохранение 10-40 % от нормального коронарного кровотока), то, связываясь с некротизированными тканями миокарда, изотоп вызывает формирование очагов повышенного накопления («горячих пятен»). Получаемые изображения, как правило, наиболее информативны, если исследования проводят через 48-72 ч после предполагаемого инфаркта. В это время активность креатинкиназы обычно возвращается к нормальным уровням. Это исследование рекомендуется назначать с целью выявления острого инфаркта в тех случаях, когда результаты традиционных методов диагностики не могут быть однозначно интерпретированы. Чувствительность и специфичность этого метода при диагностике трансмуральных инфарктов миокарда достигают 90 %. В то же время при субэндокардиальных инфарктах захват изотопа слабее, что затрудняет определение локализации очага. С другой стороны, положительные результаты сканирования могут быть получены при повреждениях миокарда, вызванных причинами, не связанными с коронарной болезнью сердца.

Ядерный магнитный резонанс

Ядра некоторых атомов, обладающие нечетным количеством протонов или нейтронов, или тех и других частиц, при помещении в сильное магнитное поле поглощают, а затем вновь испускают электромагнитную энергию. При этом воздействие извне радиочастотного импульса приводит к отклонению их собственного магнитного вектора. Сигналы, возникающие в момент возвращения магнитного вектора в исходное состояние равновесия, можно подвергнуть анализу, позволяющему получить информацию о спектре этих сигналов и представить ее в виде изображения. Поскольку кровь, движущаяся с нормальной скоростью, практически не обладает магнитно-резонансным сигналом, то возникает существенный естественный контраст между стенками сердца и крупных сосудов, с одной стороны, и циркулирующей кровью - с другой. Электрокардиографическая регистрация сигналов, испускаемых позитроном 1Н, позволяет получить точную информацию о структуре миокарда, перикарда, крупных сосудов, о наличии врожденных аномалий сердца. Преимущество магнитного резонанса перед компьютерной томографией заключается в отсутствии ионизирующего излучения и необходимости введения контрастных веществ. В отличие от эхокардиографии магнитный резонанс позволяет получить изображение сердца в любой проекции при этом сигнал проникает через костную ткань и воздух. В результате обеспечивается широкое поле зрения и высокое пространственное разрешение. К недостаткам магнитного резонанса относятся сравнительно большая продолжительность получения изображения, фиксирование любых движений тела вследствие высокой чувствительности исследования, высокая стоимость и невозможность портативного исполнения необходимого оборудования. Изображение, получаемое при испускании позитрона, позволяет судить о состоянии исследуемой ткани Как показано в эксперименте на животных и в клинических условиях у человека зоны острой ишемии или инфаркта миокарда представляют собой участки с высокой интенсивностью сигнала по сравнению со здоровым миокардом. Возможно это усиление сигнала обусловлено накоплением ядер водорода в области отека миокарда. Напротив, участки фиброза характеризуются ослаблением сигнала Магниторезонансная спектроскопия с 31Р позволяет количественно оценить содержание высокоэнергетических фосфатов и внутриклеточных рН. Это делает магнитный резонанс мощным исследовательским инструментом для изучения внутриклеточного метаболизма.

Неинвазивная терапия в косметологии последних лет - безусловный тренд. Однако в первую очередь неплохо было бы разобраться, что понимать под этим термином. Если исходить из словарного значения, «неинвазивный» подразумевает полное отсутствие нарушения целостности кожи. Согласно медицинскому словарю: «термин используется для характеристики методов исследования или лечения, во время которых на кожу не оказывается никакого воздействия с помощью игл или различных хирургических инструментов». Именно в этом значении применяется указанное понятие во всех областях медицины, кроме... медицины эстетической, конечно же.

Несколько примеров, обнаруженных с помощью интернетпоиска на открытых ресурсах: «Сегодня в косметологии используют несколько методик неинвазивной коррекции морщин: дермабразию, глубокий химический пилинг, нитевой лифтинг и различные виды мезотерапии».

«Неинвазивные методы: в последние десять лет хирургическое сообщество отметило быстрый рост популярности нехирургических косметических процедур. Инъекции ботулинического токсина наиболее популярны...» Таких примеров множество. Складывается впечатление, что подавляющее большинство практикующих врачей используют термин «неинвазивный» в значении «нехирургический», полностью игнорируя его настоящий смысл. С чем это связано? Конечно же, с тем, что любому специалисту ясно: «неинвазивный» звучит привлекательно и уменьшает страх пациента перед предстоящим вмешательством. «Неинвазивная» процедура предполагает меньший риск осложнений, очень короткий срок реабилитации или даже полное отсутствие необходимости в восстановлении.

Надо заметить, что методы, которые называются неинвазивными по праву, нередко остаются в тени «нехирургических» и «малоинвазивных» методов, узурпировавших термин. Истинно неинвазивными методами можно считать неаблятивное воздействие на кожу с помощью различных аппаратных процедур (неаблятивный IPL, неаблятивное лазерное воздействие, радиоволновая терапия и др.). Кроме этого, безусловно неинвазивным методом воздействия были и остаются разные виды топической терапии с использованием наружных средств. Если с аппаратным методом всё относительно понятно, механизм его воздействия на кожу и подкожные структуры ясен и определен, то применение топических аппликаций различных препаратов еще вызывает массу вопросов. Немалая часть практикующих специалистов относится к использованию наружных средств скептически, считая, что их влияние на кожу незначительно. Врачи, которые применяют инъекционные методы (то есть практически все специалисты, работающие в области эстетической медицины), зачастую просто игнорируют последние исследования в области топических средств, рекомендуют для ухода за кожей «какой-нибудь увлажняющий крем», в крайнем случае - ограничиваются назначением средств, содержащих ретинол и его производные или же гидроксильные кислоты. Скепсис врачей понятен и объясним. Кроме того, безусловно, наиболее сложным вопросом при использовании топических средств остается достижение объективного и визуализируемого эффекта, который свойствен инъекционным методикам. В сущности, главная проблема терапии наружными средствами - формулируется очень легко: как добиться попадания ингредиентов в зонумишень?

Зонымишени неинвазивной топической терапии:
- stratum corneum;
- эпидермис;
- дерма;
- жировая ткань;
- мимическая мускулатура.

Воздействие на stratum corneum - необходимая часть любой терапии. Корнеотерапия подразумевает, в первую очередь, возможности восстановления защитных свойств кожи. Эта мера будет адекватной во многих ситуациях: при жалобах пациента на сухость кожи и дискомфорт, при наличии визуальных признаков старения, при нарушениях пигментации, наличии гиперчувствительности, а также в процессе подготовки к малоинвазивным, нехирургическим или хирургическим вмешательствам или реабилитации после них, поскольку все они негативно влияют на состояние stratum corneum. Воздействие на эпидермис необходимо в тех же ситуациях. Вопреки стереотипам, терапевтическое воздействие на эпидермис может оказывать выраженный и объективный эффект. Интересно, что изменения нередко проявляются на уровне дермы, благодаря опосредованному влиянию и наличию установленной нейроиммунной связи между этими структурами. Во многих ситуациях достаточно воздействовать на поверхностные структуры кожи. Снижение чувствительности и возбудимости, насыщение верхних слоев влагой, снижение TEWL (трансэпидермальной потери влаги), а главное - подавление активности свободных радикалов, восстанавливают способность структур глубоких слоев к синтезу структурных элементов и уменьшают активность металлопротеиназ. Воздействие на глубокие слои кожи - дерму, мимическую мускулатуру и жировую ткань - подразумевает действительное проникновение активных веществ в эти структуры и, соответственно, повышает их способность преодолевать защитный барьер.

Для основной части веществ, используемых в косметологии, это невозможно, в силу слишком большого размера молекул. Например, нельзя добиться, чтобы в глубокие слои кожи проникли нативная форма гиалуроновой кислоты, коллаген, многие растительные экстракты и даже большинство активных форм витамина С. Оценка способности ингредиента к преодолению защитного барьера базируется на 500 Dalton Rule - правиле 500 дальтонов, которое было выведено на основании многочисленных исследований. Согласно этому правилу, любое вещество, имеющее молекулярный вес менее 500 дальтонов, при нанесении на кожу проникает в нее. Любое вещество большего веса не может проникнуть в кожу без воздействия дополнительных методов. В сущности, среди ингредиентов, используемых в современных косметических средствах, только некоторые способны проникать в кожу беспрепятственно. К ним относятся гликолевая кислота (76 дальтонов), ниацинамид (137 дальтонов), ретинол (287 дальтонов), токоферол (430 дальтонов) и кофеин (194 дальтона). Несколько видов пептидов также имеют вес меньше 500 дальтонов. Некоторые формы аскорбиновой кислоты способны проникать в кожу, но другие слишком велики для этого.

Существуют разные методы повышения проницаемости кожи: в частности, использование средств и методик, направленных на уменьшение толщины stratum corneum и временное разрушение защитного слоя. К ним относятся различные виды дермабразии и химические пилинги. Однако у них есть свои негативные стороны: в результате проведения подобных процедур кожа становится более чувствительной и раздраженной, сухость и обезвоженность на этом фоне могут нарастать. Травматизация способна привести и к повышению фоточувствительности, что заметно увеличивает риск развития нарушений пигментации в процессе терапии. Менее травматично использование различных видов транспортных систем для доставки ингредиентов в глубокие слои кожи: липосомы, наносомы, ниосомы, микрогубки, дендримеры и др. Многие производители сегодня используют транспортные системы в своих средствах, благодаря чему удается достичь более выраженных результатов. Еще один (и возможно, самый перспективный) метод, если говорить о профессиональных процедурах воздействия на кожу, - применение энхансеров. Энхансеры усиливают проникновение активных ингредиентов. Пример такого рода вещества - метилникотинат, одна из форм витамина В3 (ниацин). Метилникотинат используют в качестве стандартного энхансера во многих исследованиях - для определения возможностей проникновения веществ в кожу. Свое воздействие он оказывает благодаря феномену никотининдуцированной вазодилатации. Расширение микрокапиллярного русла в папиллярном слое дермы приводит к изменению проницаемости кожи и возможности ввести в нее вещества, молекулярный вес которых несколько превышает 500 дальтонов. В частности, этот метод очень удобен при нанесении средств, содержащих пептиды. Ниацин облегчает их проникновение в глубокие слои кожи, что можно использовать как для доставки ингредиентов в папиллярный и ретикулярный слои дермы, так и для достижения жирорасщепляющего эффекта на уровне подкожной клетчатки или для частичной химической денервации мимической мускулатуры. Надо отметить, витамин В3 (ниацин) не является абсолютно нейтральным веществом, только усиливающим проникновение других ингредиентов, - и в данном случае это хорошо. Нанесение ниацина в качестве энхансера одновременно позволяет достичь нескольких достоверно подтвержденных эффектов:
- улучшение микроциркуляции в зоне аппликации;
- повышение синтеза коллагена в дерме;
- снижение интенсивности меланоцитокератиноцитового трансфера;
- снижение TEWL;
- уменьшение выраженности акне.

Таким образом, использование витамина В3 в качестве энхансера обеспечивает отдельный космецевтический эффект, который возможно усилить или таргетировать с помощью ингредиентов направленного действия, каковые сами по себе бывают слишком велики для самостоятельного проникновения в кожу. В качестве примера рассмотрим использование пептидов - модуляторов нейромышечного сокращения в сочетании с никотининдуцированной вазодилатацией. Механизм действия пептидов, обеспечивающих химическую денервацию, хорошо известен и подробно описан. Ацетилгексапептид8 конкурирует с одним из протеинов за позицию в комплексе SNARE, в результате чего снижается объем высвобождения ацетилхолина и, соответственно, уменьшается активность мышечных сокращений, что снижает, в свою очередь, глубину морщин. Леуфазил, или пентапептид18, блокирует энкефалиновые рецепторы, что приводит к закрытию кальциевых каналов и ингибированию высвобождения ацетилхолина в синаптическую щель. Еще один пептид, SynAke, или дипептид диаминобутироил бензиламид диацетат, действует на постсинаптическую мембрану как антагонист ацетилхолиновых рецепторов. Благодаря этому, мышечного сокращения в ответ на нервный импульс не возникает.

Сами по себе пептиды имеют достаточно высокий молекулярный вес: ацетилгексапептид8 - 888 дальтонов, пентапептид18 - 569 дальтонов. SynAke здесь исключение, он относится к легко проникающим в кожу пептидам (всего 146 дальтонов, чуть больше, чем у ниацинамида). Однако ниацин способен обеспечить их проникновение в глубокие слои кожи. Важнейшим моментом при топической аппликации пептидов - блокаторов мышечного сокращения является их использование в проекции точек крепления мимических мышц, ответственных за формирование мимических морщин пациента. Именно в области точки, где концевая часть волокон мимических мышц вплетается в кожу, она и становится доступной для воздействия денервирующих пептидов. В том случае, когда средство наносится без определения точной локализации, возможно отсутствие эффекта, поскольку пептиды просто не имеют шанса попасть в мышцу. Для того чтобы определить локализацию точек крепления мышц, полезно вспомнить школьную программу математики: прямая есть кратчайшее расстояние между двумя точками. В данном случае, прямая линия является складкой, заломом или морщиной, соединяющей две ближайшие точки крепления данной мышцы. Поэтому средства рекомендуется наносить с использованием аппликатора (можно применять ту же технику, что и для нанесения TCA при пилинге), ориентируясь на морщины и линии. Объективные признаки наличия первичного эффекта - легкое онемение кожи в зоне нанесения средства и визуальное расслабление обработанного участка. Пациент может сообщить о необычных ощущениях: легкой анестезии в зоне обработки, ощущении холода или легкого распирания. В дальнейшем эффект расслабления кожи и уменьшения выраженности морщин обычно нарастает. Необходимо учитывать то, что пептиды имеют кумулятивное действие, то есть важно продолжать использовать средства, которые содержат денервирующие пептиды, ежедневно, в течение нескольких недель. Большинство исследований, посвященных эффективности пептидов, демонстрируют: для достижения максимального эффекта в среднем требуется 30-35 дней; в течение этого времени рекомендуется проводить еженедельные процедуры коррекции и применять топическое средство дважды в день. Конечно же, неинвазивная терапия не может решить любую эстетическую проблему, да и не претендует на это. Однако во многих ситуациях именно неинвазивная терапия способна оказаться терапией первого выбора. К такого рода проблемам можно отнести:

Мимические морщины легкой и средней степени выраженности;
- нарушения пигментации;
- сухость, нарушение защитных свойств кожи;l легкое снижение эластичности кожи;
- постоянная отечность;
- мешки под глазами;
- второй подбородок;
- акне;
- гиперчувствительность кожи.

Важный момент при введении методов неинвазивной терапии в практику - то, что врач получает возможность работать с новой группой пациентов: с имеющими временные или постоянные противопоказания к инъекционным и другим малоинвазивным вмешательствам и с боящимися или просто не желающими прибегать к терапии, связанной с возникновением побочных эффектов.

НРАВИТСЯ ЭТА СТАТЬЯ?

Профи

Экспресс-преображение Ну вот и началась жаркая пора для косметологов, чьи клиенты отчаянно мечтают о глобальном преображении за пару дней до выхода в свет. Итак, чем помочь столь «внезапному» клиенту? Экспертное мнение Предлагаем вниманию специалистов обзор средств марки Alexandria Professional™. Президент Alexandria Professional™ Лина Кеннеди лично поделилась своим опытом с мастерами, рассказав про наиболее интересные и уникальные препараты.Чувствительная кожа Зачастую к косметологу приходят пациенты, чья кожа «вдруг» стала чувствительной. Что такое повышенная чувствительность и как с ней работать?Что такое цвет? Летом большинство клиентов стремятся добавить яркости в свой образ, в том числе и в палитру макияжа. Как избежать ошибок и представить макияж «в нужном цвете»? Попробуем разобраться.Фотостарение обратимо Что такое фотостарение и как с ним боротьсяФотогеничный макияж Идеальный образ на снимках зависит от правильного макияжа. В этой статье мы поговорим о нюансах, которые нужно учитывать профессиональным визажистам при выполнении фотомакияжа.Факторы роста Таинственные факторы роста стали одними из самых популярных ингредиентов в косметологии за последние годы. Что это, а, главное, почему это хорошо?Уход за инструментами и стерилизация Продолжаем публикацию избранных глав из новой книги Норберта Шольца «Учебник и иллюстрированный атлас по подологии» рассказом о правильном уходе за инструментами. Уровень сахара Перед тем, как ввести в список услуг новую процедуру депиляции, косметологи сталкиваются со многими вопросами, на которые и постараются ответить наши эксперты в этой статье.