Рассеянный склероз лечение в беларуси. Лечение рассеянного склероза

Рассеянный склероз поражает центральную нервную систему и считается неизлечимым заболеванием. По Республике Беларусь таких больных насчитывается около 4 тысяч.

СИМПТОМЫ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Ходосовская Валентина Михайловна, доцент кафедры нервных и нейрохирургических болезней Белорусского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук:
Рассеянныйсклероз - это хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, поражает и головной, и спинной мозг, иногда и периферические нервы. Симптомы могут появляться в разных системах . Иногда очень сложно установить этот диагноз. Давно замечено, что болеют этим заболеванием внешне очень красивые люди, они пропорционально сложены и имеют красивые лица.

В ходе этого заболевания в нервной системе идет процесс, который разрушает миелиновую оболочку нерва. Эта оболочка несет информацию от клеток мозга по периферическим нервам к мышцам, и когда прерывается эта связь, возникает патологический процесс, который вызывает определенную симптоматику.

Очаги разрушения миелина могут появляться на различных участках ЦНС, поэтому в названии болезни и присутствует слово «рассеянный». Рассеянныйсклероз – болезнь людей молодого и среднего возраста. Впервые с ней сталкиваются в период между 15-ю и 40-ка годами. Причем женщин, страдающих от него, в разы больше, чем мужчин.

Валентина Ходосовская:
Есть несколько основных теорий возникновения заболевания: генетическая предрасположенность и вирусная теория. Хотя ни в каких исследованиях еще не нашли, какой вирус вызывает рассеянныйсклероз . Даже некоторые стрессовые ситуации могут привести к этому заболеванию.

Лариса Дражина:
Классически считается, что перемена климата, беременность, аборты, любые инфекционные заболевания могут спровоцировать рассеянныйсклероз . Иногда провоцирующим фактором может являться и место жительства. В Африке и в теплых странах этим заболеванием не болеют. Но были случаи, когда чернокожие люди также заболевали рассеяннымсклерозом .

ТРИАДА ШАРКО. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Впервые это заболевание описано в XVIII веке Жаном Мартеном Шарко. Триада Шарко и по сей день лежит в основе дифференциальной диагностики рассеянногосклероза.

Валентина Ходосовская:
Исходя из классической триады Шарко, к рассеянномусклерозу относят скандированную речь и имитационное дрожание. Сейчас уже много триад в классификации. Но если эти симптомы присутствуют, то присутствует и рассеянныйсклероз .

Лариса Дражина:
Рассеянныйсклероз начинается с неврита зрительного нерва, который восстанавливается довольно быстро. И если он восстанавливается быстро, то это уже должно настораживать. Когда через несколько лет у человека появляется симптом другого поражения, тогда и вспоминают об этом неврите зрительного нерва.

Симптомы рассеянногосклероза зависят от того, в каких местах склеротические бляшки повредили нервную систему.

Лариса Дражина:
Если поражается зрительный нерв, значит у человека появляются проблемы со зрением, если поражаются двигательные нейроны, будет присутствовать слабость в конечностях и мышцах. Если поражается мозжечок, значит у человека будет нарушена координация. В каком месте образовалась склеротическая бляшка, которая замещает миелин, в том месте и проявится дефект в нервной системе. Изначально наша амбулаторная помощь больным основывается на участковых терапевтах. Но сегодня наше население настолько образовано, что они сами идут к неврологу.

Валентина Ходосовская:
Чтобы подтвердить эту симптоматику рассеянногосклероза и увидеть эти очаги, проводится м агнитно - резонансное исследование.

Лариса Дражина:
В магнитно- резонанснойтомографии отражается специфическая картина рассеянного склероза . Идеальный диагноз можно поставить по снимкам, которые сделаны в динамике, даже если очаги еще не проявились.

Подтвердить диагноз рассеянногосклероза врачам помогают лабораторные анализы - иммунологические исследования крови.

Валентина Ходосовская:
Это давно распространенное исследование, которое из анализа крови определяет наличие антител, количество иммуноглобулина. Но при обостренном склерозе характерна иммунограмма, по результатам которой можно определить, когда можно назначать противовоспалительную терапию, помимо данных МРТ.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Валентина Ходосовская:
Если бы 20 лет назад мы бы столкнулись с рассеяннымсклерозом , мы бы развели руками. Эта прогрессирующая болезнь какой-то период принимает ремиттирующее течение, потом происходит вторичное прогрессирование процесса, при котором изменения неврологического характера уже не исчезают, а проявляются новые симптомы.

Специального метода лечения рассеянногосклероза не существует, но у современной медицины есть возможности положительно влиять на течение болезни.

Лариса Дражина:
Если бы мы знали причину возникновения этого заболевания, мы бы его могли лечить. Сегодня мы лечим это заболевание на симптоматическом уровне.

С 1995 г. в 22 странах мира как метод лечения рассеянного склероза применяется трансплантация стволовых клеток. Более чем в 60% случаев этот метод дарит пациентам полноценную жизнь без обострений.

Эти клетки, помимо поддержания кроветворения, обладают мощным иммуносупрессивным эффектом. При этой иммунной патологии польза от пересадки клеток двоякая: с одной стороны улучшается кроветворение, с другой стороны подавляется иммунная реакция, которая является субстратом болезни при рассеянномсклерозе .

Лариса Дражина:
Имеются препараты, которые снижают мышечный тонус, есть препараты, которые уменьшают головокружение и шаткую походку. Есть препараты, которые устраняют проблемы с нарушением функций тазовых органов, также имеются препараты, которые улучшают общее состояние нервной системы.

Валентина Ходосовская:
К современным методам, которыми мы пользуемся, относятся: пульс-терапия при обострениях, ноотропная терапия, витаминная группа В, электролитный дисбаланс и психологическая терапия. В любой современной клинике каждые два часа психотерапевты занимаются естественными реабилитационными мероприятиями. Мы должны доказать людям, что они здоровы, но у них есть факт болезни. Если лечить рассеянный склероз так как нужно, то эта болезнь не страшная.

Заболевший рассеяннымсклерозом человек, как правило, испуган и растерян - как дальше жить с этой болезнью?! Однако этот диагноз придется принять, поставив перед собой цель - максимально улучшить свое здоровье.

Рассеянный склероз (РС) - это хроническое прогрессирующее (рецидивирующее или прогрессивно-рецидивирующее–в зависимости от типа течения) воспалительно-дегенеративное заболевание центральной нервной системы, которое клинически проявляется рассеянной органической неврологической симптоматикой, патоморфологически - очагами воспаления и демиелинизации с последующим образованием склеротических бляшек в белом веществе головного и/или спинного мозга.
РС - одна из наиболее социально и экономически значимых проблем в современной неврологии. Риск развития РС связан с местом проживания, принадлежностью к определенной расе, этнической группе. Преимущественно болезнь распространена среди лиц белого населения Земли. В Центральной Европе заболевают в среднем 50-70 человек на 100.000 жителей.
Не останавливаясь на деталях этиопатогенеза отметим, что всё больше сторонников находит мультифакториальная теория этиологии РС, согласно которой в инициировании и развитии заболевания важную роль играют вирусная инфекция, наследственная предрасположенность, реализованная полигенной системой, ответственной за формирование иммунного ответа и определенного типа метаболизма, а также неизученные пока географические факторы.
Заболевание чаще начинается на 2-4-м десятилетии жизни рецидивирующими очаговыми неврологическими симптомами, проявляющимися с различными интервалами, длящимися неделями, с последующим возможным регрессом.
Возможные неврологические проявления, характерные для дебюта РС, представлены в порядке их частоты и значимости.
1. Двигательные (пирамидные) расстройства. Характерно преобладание спастических пара-, три- и тетрапарезов над геми- и монопарезами, а также преобладание пареза над спастичностью. Спастико-паретические нарушения у больных рассеянным склерозом в нижних конечностях регистрируются чаще и являются более выраженными по сравнению с верхними конечностями. При объективном обследовании в период «мерцания» двигательных нарушений выявляется сухожильно-надкостничная гипер-анизорефлексия. Могут быть положительные патологические стопные рефлексы. Брюшные рефлексы снижены или отсутствуют у большинства больных. Важную роль имеет синдром диссоциации сухожильно-надкостничных рефлексов на верхних и нижних конечностях: усиление коленных или ахилловых рефлексов с расширением рефлексогенных зон при сохранности или снижении рефлексов с верхних конечностей.
2. Нарушения координации (мозжечковые расстройства). Нарушения координации в начальной стадии РС характеризуются явлениями атаксии, возникающей в дебюте заболевания эпизодически.
3. Нарушения чувствительности. Расстройства чувствительности, как начальный признак РС, характеризуются выраженным клиническим полиморфизмом, нечеткостью и нестойкостью клинических проявлений. В дебюте РС нарушения чувствительности в большей степени субъективные и не укладываются в известные анатомические рамки, что может приводить врача к мысли о функциональных расстройств нервной системы, что не способствует своевременному распознаванию заболевания.
4. Нарушения зрения. Зрительные расстройства выражаются в остром или подостром снижении зрения на один глаз, редко – на оба. Для РС характерно сравнительно быстрое восстановление зрительной функции без проведения патогенетической терапии.
5. Нарушение функции других черепных нервов. Клиническая картина поражения глазодвигательных нервов развивается “остро”, выражается в основном диплопии, реже птозом верхнего века и анизокорией. Субъективные симптомы (скрытая диплопия) превалируют в клинической картине поражения глазодвигательных нервов. У некоторых больных наблюдается диплопия волнообразного характера, которая появляется неоднократно в течение суток на протяжении 2-3 недель. Полный регресс неврологической симптоматики наступает в течение 3-4 недель от начала заболевания. Периферический парез лицевого нерва в дебюте РС характеризуется преимущественным поражением верхней, либо нижней половины лица с полным восстановлением функции в течение 1-2-х недель.
Варианты течения рассеянного склероза разнообразны: на начальных этапах болезни чаще отмечается ремитирующее течение, которое с течением времени может перейти во вторично прогрессирующее; реже - первично прогрессирующий тип течения заболевания или стабильный рассеянный склероз.
Тип течения заболевания, длительность ремиссий, обострений, ответ на лечение, избирательность возникновения бляшек рассеянного склероза в мозге чрезвычайно индивидуальны. Для этого заболевания не существует патогномоничных симптомов, лабораторных или инструментальных данных. В связи с этим, проблема диагностики PC остается весьма актуальной до сих пор. Анализ частоты диагностических ошибок при постановке первичного диагноза РС при направлении в стационар РНПЦ неврологии и нейрохирургии (по данным за 2005-2009 годы) выявил ошибочную диагностику в 24%, хотя длительность заболевания составляла от 2 до 8 лет и абсолютное большинство пациентов уже сделали множество диагностических обследований.
За последнее десятилетие PC из неизлечимой болезни перешел в категорию частично управляемых. В связи с тем, что главной задачей при терапии PC является достижение стойкой ремиссии, следует помнить, что от своевременно поставленного диагноза в значительной мере зависит эффективность лечения заболевания. В этих условиях точная диагностика становится необходимым инструментом, определяющим последующее лечение.
Диагноз PC продолжает основываться в первую очередь на клинических данных. Ни один из лабораторных или инструментальных методов исследования не позволяет с абсолютной достоверностью подтвердить диагноз рассеянного склероза. Поэтому диагностика рассеянного склероза основывается главным образом на выявлении двух клинических особенностей: волнообразное течение патологического процесса, приводящее к поражению нескольких проводящих систем ЦНС, т.е. – диссеминация «во времени» и «в месте». При этом необходимо исключить все другие возможные причины, которые могли бы вызвать подобное поражение белого вещества головного мозга.
С целью подтверждения диагноза РС, особенно на ранних стадиях и в сомнительных случаях разрабатывались «критерии постановки диагноза РС». Основной задачей данных критериев является обоснование и подтверждение диссеминации в месте и во времени.
В настоящее время наиболее часто используются диагностические критерии МакДоналда, предложенные в 2001г. Отличие их от предыдущих критериев состоит в использовании для постановки диагноза данных МРТ, ВП и результатов исследования СМЖ, что позволяет устанавливать диагноз достоверного РС до развития второй клинической атаки. Согласно критериям МакДоналда диагноз РС может формулироваться как «достоверный РС» и как «не РС». Если пациент обследован не полностью, то возможно использование диагноза «вероятный РС».

Диагностические критерии рассеянного склероза по МакДоналду.

В тройку наиболее информативных диагностических методов при рассеянном склерозе общепризнанно входят МРТ, исследование спинномозговой жидкости и исследование вызванных потенциалов.

В качестве подтверждения иммуно-воспалительной природы очагов приняты следующие изменения ликвора. Для РС характерно повышение содержания в ликворе IgG, что свидетельствует о неспецифической стимуляции иммунитета. Для подтверждения интратекального синтеза IgG используют индекс IgG, равный отношению IgGсмж /IgGкрови. Особое значение придается выявлению олигоклонального IgG, повышенное содержание которого наблюдается уже на ранних стадиях болезни в 90–95 % случаев. Однако и этот показатель не является специфичным для РС. Олигоклональные IgG могут быть обнаружены при различных органических поражениях мозга, а около 5-8 % больных достоверным РС не имеют олигоклональных групп IgG в ликворе. В настоящее время наиболее информативным признан показатель содержания свободных легких цепей иммуноглобулинов каппа-цепей. Кроме того, концентрация каппа-цепей коррелирует со степенью активности патологического процесса. Показатели клеточного иммунитета спинномозговой жидкости не являются диагностически значимыми, возможен лимфоцитарный плеоцитоз до 50 клеток в мм.

Достаточно большое количество исследований посвящено определению продуктов распада миелина в биологических жидкостях. Результаты этих исследований весьма вариабельны и не имеют клинического значения. Кроме того, выявление продуктов распада миелина также не является специфическим, поскольку свидетельствует лишь о демиелинизации, которая имеет место при различных патологических процессах (опухолевом, травматическом, сосудистом и пр.).

МРТ головы или позвоночника. МРТ - высокоэффективный, безвредный метод диагностики. Участки демиелинизации выявляются как участки пониженной плотности в режиме Т1 и как участки повышенной плотности на Т2-взвешенных изображениях. При рассеянном склерозе выявляются множественные разнообразных размеров и форм очаги в различных отделах вещества головного и спинного мозга. Метод МРТ постоянно совершенствуется: вводятся варианты математического подсчета количества, объема, общей площади очагов. Применение парамагнитного контраста (омнискан, магневист, другие препараты на основе гадолиниума), усиливающего сигнал от зоны воспаления и отека на Т1-взвешенных изображениях позволяет дифференцировать степень зрелости очагов: в активных свежих очагах происходит накопление контраста, увеличение размеров старого очага сопровождается накоплением контраста по периферии очага. При проведении МРТ следует помнить, что для формирования бляшек рассеянного склероза нужно время. Сразу на высоте обострения бляшка этому методу недоступна даже при введении контрастного препарата. Средний срок морфологического формирования бляшки - около 6 недель. Однако отсутствие изменений на МР томограммах не исключает РС, также как и их наличие не всегда указывает на его присутствие. Компьютерная томография при РС малоинформативна.

Исследование вызванных потенциалов (ВП) является методом, характеризующим степень сохранности некоторых проводящих путей. Слуховые ВП характеризуют проведение импульса от слухового нерва до коры головного мозга; соматосенсорные ВП - проведение импульса от стимулированного периферического нерва (например, срединного или малоберцового) до коры; зрительные ВП - проведение импульса по зрительным проводникам от сетчатки до затылочной доли. С помощью специального прибора регистрируются кривые ВП. Оцениваются пики и интервалы между пиками кривых. Наиболее информативно исследование всех трех видов ВП. При этом можно зарегистрировать субклинические нарушения проведения импульсов в зрительных путях, стволе мозга и спинном мозге. Изменения зрительных вызванных потенциалов при проведении теста контрастной чувствительности обнаруживают у 80% больных с достоверным РС. Примерно у 50% выявляется бессимптомное поражение зрительных путей. Изменения слуховых ВП обнаруживают у 50% больных с достоверным РС. Примерно у 30% выявляется бессимптомное поражение слуховых путей. Изменения соматосенсорных ВП обнаруживают примерно у 70% больных с РС. Примерно у 50% выявляется бессимптомное поражение соматосенсорных путей.

В настоящее время для диагностики РС начали использовать позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). ПЭТ - метод, основанный на возможности при помощи специального оборудования (ПЭТ сканера) отслеживать распределение в организме биологически активных соединений, меченных позитрон излучающими радиоизотопами. Применение ПЭТ позволяет оценить метаболизм мозга в целом. Перспективы использования ПЭТ при рассеянном склерозе в настоящее время связывают с возможностью количественного определения степени проницаемости гематоэнцефалического барьера, что позволит получать более подробную информацию о степени активности демиелинизирующего процесса.

Среди дополнительных методов диагностики, для выявления "немых" очагов поражения нервной системы, которые не проявляют себя клинически, целесообразно использовать транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС). Основные параметры ТМС (время моторного ответа, время центрального моторного проведения) позволяют выявлять субклиническое поражение кортикоспинального тракта и распространенность патологического процесса, оценивать характер прогрессирования заболевания и эффективность проводимых терапевтических мероприятий.

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, поражающими белое вещество и вызывающими сходные с рассеянным склерозом клинические проявления и изменения на МРТ. Следует помнить о том, что существуют не характерные для рассеянного склероза проявления, которые заставляют усомниться в диагнозе, - например афазия, паркинсонизм, хорея, деменция, амиотрофия с фасцикуляциями, невропатия, эпилептические припадки. В сомнительных случаях лучше не спешить с диагнозом рассеянного склероза, а сначала исключить другие, в том числе излечимые, болезни.

К группе болезней со сходной клинической и МРТ картиной относятся следующие заболевания:

Сосудистые заболевания головного мозга:

• первичные и вторичные васкулиты;
• мигрень;
• болезнь Бинсвангера.

• острый рассеянный энцефаломиелит;
• нейроборрелиоз;
• болезнь Бехчета;
• острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия;
• ВИЧ-инфекция;
• вирусные энцефалиты;
• подострый склерозирующий панэнцефалит;
• прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия;
• нейросаркоидоз;
• тропический спинальный парапарез.

• адренолейкодистрофия;
• зрительная атрофия Лебера;
• лейкодистрофия;
• митохондриальная энцефалопатия;
• спиноцеребеллярные атаксии.

• осмотический миелинолиз;
• подострая дегенерация мозжечка;
• фуникулярный миелоз;
• травмы головы и шеи;
• метастазы в головной мозг.

а) анализ СМЖ;

г) выявление титров к ВИЧ-1;

Лечение РС должно быть комплексным и основываться на следующих принципах:

Симптоматическая терапия.

Дополнительные исследования, которые могут быть рекомендованы в сомнительных случаях, включают:

а) анализ СМЖ;

б) МРТ головы и/или позвоночника;

в) определение содержания витамина В12 в сыворотке;

г) выявление титров к ВИЧ-1;

е) выявление РФ, антинуклеарных, анти-ДНК-антител (СКВ);

ж) исследования сыворотки на сифилис;

з) определение ангиотензин-превращающего фермента (саркоидоз);

и) серологическое выявление боррелиоза (болезни Лайма);

к) выявление жирных кислот с очень длинными цепями (адренолейкодистрофия);

л) определение содержания молочной кислоты в сыворотке или СМЖ, биопсию мышц, анализ митохондриальной ДНК (патология митохондрий).

Лечение РС должно быть комплексным и основываться на следующих принципах:

Лечение в активной стадии болезни должно быть направлено на уменьшение продолжительности обострения и выраженности неврологических симптомов, а также стабилизацию состояния больного.

Воздействие на патологический процесс для предупреждения возникновения дальнейших возможных обострений.

Симптоматическая терапия.

Медицинская и социальная реабилитация.

Лечение обострений.

Для лечения обострений традиционно применяются кортикостероидные гормоны - преднизолон, метилпреднизолон, солу-медрол (метилпреднизолона сукцинат натрия), гидрокортизон, депо-медрол (метилпреднизолона ацетат), дексаметазон и синтетический аналог АКТГ - синактен-депо. Выбор препарата зависит от тяжести обострения. Кортикостероидные гормоны (КС) оказывают иммуносупрессивное, противовоспалительное и противоотечное действие, и, тем самым, способствуют регрессу аутоиммунно-воспалительных изменений в мозге и снижению проницаемости гематоэнцефалического барьера. Применяются различные дозы и схемы введения кортикостероидов.

В настоящее время в мире получили широкое распространение схемы лечения обострений PC высокими дозами КС в течение короткого времени - "пульс-терапия". Подобные схемы позволяют добиться наибольшего эффекта при менее выраженных побочных действиях. При тяжелых обострениях назначается 1-2 г метилпреднизолона внутривенно капельно в 400-500 мл изотонического раствора хлорида натрия ежедневно или через день в течение 3 - 5 дней в зависимости от темпов восстановления нару­шенных функций. После этого назначают преднизолон или медрол per os в дозе 1-1,5 мг на килограмм массы тела больного в сутки (из расчета по преднизолону) через день в утренние часы. После 5-го приема дозу препарата начинают снижать на 5 мг для преднизолона и 4 мг для медрола в каждый последующий прием.

Обострения средней и легкой степени тяжести можно купировать внутримышечным введением КС, например, дексаметазоном, начиная с дозы 24-32 мг/сутки, постепенно снижая дозу препарата на 4 мг/сутки. Лечение синактеном-депо проводится по схеме: 1,0 мл препарата вводится внутримышечно 3 дня подряд, затем через 2 дня на третий по 1,0 мл. На общий курс лечения 10-20 мл. Депо-медрол вводится в дозе 1-1,5 мг/кг в сутки внутримышечно 1 раз в неделю в течение 8 недель.

Для коррекции побочных эффектов глюкокортикоидов (отеки, повышение массы тела, повышение артериального давления, язва желудка, остеопороз, психозы) одновременно назначают диету, богатую калием, рекомендуют препараты, содержащие кальций и калий (аспаркам, панангин), мочегонные препараты (триампур, верошпирон). Для профилактики язвенной болезни желудка назначаются препараты, защищающие слизистую оболочку желудка (альмагель, фосфалюгель, ранитидин, омепразол и др.).

При первично или вторично прогрессирующем рассеянном склерозе наряду с КС применяют цитостатики, такие как азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид, кладрибин (белорусский препарат лейкладин). Возможность применения лейкладина в терапии рассеянного склероза объясняется сочетанием высокой иммуносупрессорной активности со сравнительно низкой (в сравнении с другими иммунодепрессантами) токсичностью, в том числе - в отношении стволовых гемопоэтических клеток. Выраженное иммуносупрессорное действие лейкладина обусловлено, прежде всего, его селективным и пролонгированным влиянием на Т-клетки. Применение лейкладина при рассеянном склерозе способствует стабилизации состояния пациентов (препятствует углублению стволовых нарушений, координаторных нарушений, благоприятствует стабилизации функционального состояния пирамидной системы) и, в отдельных случаях, способствует снижению инвалидизации.

При рецидивно-ремиттирующей форме рассеянного склероза препарат вводят подкожно однократно в дозе 0,07-0,09 мг/кг/сут в течение 5 дней, от 1 до 6 курсов с интервалом 28 дней; при хроническом прогрессирующем рассеянном склерозе - внутривенно капельно, в дозе 0,09 мг/кг/сут в течение 5 дней (2-часовая внутривенная инфузия), от 1 до 6 курсов с интервалом 28 дней. При лечении рассеянного склероза рекомендуется использование лейкладина в сочетании с базисной симптоматической поддерживающей терапией. Лечение должно проводится под тщательным клиническим и гематологическим контролем. Контроль осуществляется также в течение первых 4-8 недель после применения лейкладина, так как миелосупрессия может носить отсроченный характер. Однако, учитывая выраженные побочные действия цитостатиков, связанных с угнетением костномозгового кроветворения, их назначение оправдано при КС-резистентных формах РС. При тяжелом, прогрессирующем течении заболевания возможно сочетание КС и цитостатиков.

При тяжелых обострениях PC, трудно поддающихся терапии кортикостероидами, больным можно назначить плазмаферез - изолированно или в сочетании с внутривенным введением кортикостероидов. Обменивается 35-40 мл плазмы на 1 кг массы тела за один сеанс. Улучшение наступает при проведении 1-2 процедур в неделю в течение 2-3 недель.

Препараты, изменяющие течение заболевания.

К настоящему времени разработаны и применяются несколько препаратов, основным действием которых является регуляция иммунного ответа: подавление продукции провоспалительных и стимуляция выработки противовоспалительных цитокинов активированными иммунокомпетентными клетками. К ним относятся: интерферон-b-1b (Бетаферон), интерферон-b-1а (Авонекс, Ребиф). Эти препараты назначают больным с ремитирующим течением болезни в стадии ремиссии, не получившим кортикостероидные гормоны или цитостатики в течение 1 мес., с неглубокой степенью инвалидизации и имевшим не менее 2 обострений за последние 2 года. Препараты применяются длительно - в течение нескольких лет. Положительное клиническое действие проявляется в уменьшении числа обострений в год, ослаблении выраженности и сокращении длительности обострений. По данным клинических испытаний, использование препаратов интерферона в среднем на 30% уменьшает частоту обострений при ремиттирующем и замедляет развитие инвалидизации при вторично-прогрессирующем течении PC. Побочные эффекты: воспаление (85%) и некроз (5%) в месте инъекции, гриппоподобный синдром (76%). Последний обычно по мере лечения исчезает. У некоторых больных на фоне лечения развивается депрессия, тревожность, нарушение сознания. Иногда выявляются нейтропения и повышение активности печеночных трансаминаз.

Кроме препаратов бета-интерферона, есть другие средства, снижающие частоту обострений. Прежде всего, это глатирамер ацетат (копаксон). Применяется в дозе 20 мг подкожно ежедневно длительно (не менее 12 месяцев). Из побочных эффектов отмечаются умеренные местные реакции, гриппоподобные состояния, общее недомогание, боли в эпигастральной области. Также используется внутривенное введение больших доз иммуноглобулина G.

В случае развития обострения РС на фоне иммуномодулирующей терапии показано проведение адекватного лечения, в том числе пульс-терапии метилпреднизолоном и плазмафереза при необходимости, без отмены основного лечения.

Обсуждается применение альфа-интерферона и его препаратов (реаферон, виферон) как противовоспалительных, урежающих обострение средств. Однако на сегодня отчетливых данных об их эффективности при РС нет. Высокая стоимость препаратов данной группы сдерживает их массовое применение в терапии РС.

В последние годы широко внедряется в практику аутотрансплантация стволовых клеток крови. Метод трансплантации стволовых клеток при рассеянном склерозе начали изучать в США и Европе с 1995 года. В России первая трансплантация стволовых клеток при рассеянном склерозе выполнена в 1999 году. В РБ такая работа начала проводиться в 2004 году, на базе 9 ГКБ г.Минска под руководством профессора А.С. Федулова.

Этот метод позволяет устранить причину заболевания - ликвидировать аутоиммунные Т-лимфоциты, которые повреждают нервную ткань головного и спинного мозга. Трансплантация, выполненная в ранних стадиях заболевания, позволяет остановить прогрессирование заболевания на многие годы и предотвратить формирование инвалидизации больных.

Трансплантация не проводится больным с далеко зашедшими стадиями рассеянного склероза, у которых функции движения, мочеиспускания, опорожнения кишки необратимо утрачены (в течение многих лет). Вопрос о целесообразности проведения трансплантации стволовых клеток при рассеянном склерозе рассматривается в отношении каждого больного после его детального обследования.

Показаниями к проведению данного лечения у больных РС являются:

Подтвержденный клинически и по данным магнитно-резонансной томографии диагноз РС с ухудшением неврологического статуса за последний год > 1 балла по шкале EDSS;

Отсутствие эффекта от предшествующей комбинированной терапии;

Возраст от 18 до 45 лет;

Нормальные возрастно-половые показатели клинико-лабораторного обследования;

Способность к самообслуживанию и передвижению в пространстве без посторонней помощи;

Достаточная мотивация пациента.

Противопоказаниями являются:

Беременность и кормление грудью;

Тяжелые сопутствующие соматические заболевания и психические нарушения;

Выраженные отклонения от нормальных возрастно-половых показателей клинико-лабораторного обследования;

Угрожающие жизни кровотечения (желудочно-кишечного тракта, маточные, кровоизлияния в головной мозг);

Сопутствующие онкологические заболевания;

Наличие острого либо обострение хронического воспалительного процесса придаточных пазух носа;

Наличие острого либо обострение хронического воспалительного процесса в полости рта.

Эффективность трансплантации стволовых клеток при рассеянном склерозе (исключая далеко зашедшие стадии заболевания) у больных, ранее получивших различные виды стандартной терапии, составляет по данным Европейского регистра 75-80%.

Прогресс в медицинской науке и фармакологии уже сегодня позволяет намного продлить стадию ремиссии, а исследования генома человека дают надежду на появление в будущем принципиально новых средств лечения этого загадочного заболевания, приводящего к необратимым поражениям центральной нервной системы.

При PC имеет значение своевременное и адекватное назначение симптоматической терапии. Основными задачами этого лечения являются: уменьшение выраженности остаточных неврологических симптомов или полная их компенсация; предупреждение осложнений (пролежни, вторичные инфекции, образование контрактур и др.); максимально долгое сохранение способности больного к профессиональной деятельности, самообслуживанию, социальной активности. Симптоматическая терапия назначается при выявлении у больного симптомов, оказывающих негативное влияние на его повседневную жизнь, или могущих нанести вред здоровью больного в будущем. Главными принципами симптоматической терапии являются индивидуальный подход и сочетание препаратов с немедикаментозными методами реабилитации.

Симптоматическую терапию при PC можно условно разделить на две большие группы:

1) медикаментозная терапия, которая включает:

Коррекцию двигательных нарушений (спастичности, патологической утомляемости, координаторных нарушений),

Коррекцию нейропсихологических нарушений;

Коррекцию нарушений функций тазовых органов.

2) методы физиотерапии, диета, кинезотерапия (в т.ч. гравитационная тренировка), физическая и психологическая реабилитация, электромагнитная стимуляция головного мозга.

а. Лечение спастичности.

Повышение мышечного тонуса сочетается с парезами, клонусами, флексорными и экстензорными спазмами. Резкое снижение мышечного тонуса может приводить к усилению слабости, в то же время активные занятия лечебной физкультурой могут способствовать нарастанию спастичности.

Наиболее часто среди миорелаксантов центрального действия используются мидокалм, сирдалуд и баклофен. Сирдалуд и баклофен оказывают одинаково сильное миорелаксирующее действие (более выраженное, чем у мидокалма). Сирдалуд несколько реже вызывает усиление слабости. Баклофен остается препаратом первого выбора при болезненных тонических спазмах. При определении оптимальной для данного больного дозы, после 7-14 дней возможно снижение дозы до субоптимальной, которая является поддерживающей в течение длительного времени. Допустима комбинация нескольких средств, что позволяет эффективно снижать тонус на меньших дозах каждого из препаратов.

б. Лечение слабости паретичных мышц.

Наиболее часто используют метаболические препараты в сочетании с реабилитационными мероприятиями.

Среди метаболических средств – ноотропы, аминокислотные препараты, карнитин.

Курсы церебролизина, пирацетама или энцефабола, глютаминовой кислоты, метионина и других препаратов.

Большое значение имеет подбор комплекса лечебной физкультуры, что существенно улучшает силу паретичных мышц у больных РС.

в. Лечение синдрома хронической усталости (СХУ).

Хроническая усталость при РС определяется как субъективное снижение физической или умственной активности, ухудшающее работоспособность и качество жизни больных и сохраняющееся на протяжении половины дней длительностью более 6 недель.

Положительное влияние на СХУ отмечено у амантадина в дозе 100 мг 2 раза в день (побочные эффекты: нарушение сна, абдоминальные боли, головная боль, головокружение).

Семакс, обладая нейропротективным и нейростимуляционным эффектом, тоже может быть назначен в дозе 0,3 мг 3раза в день эндоназально в течение одного месяца. Желательны повторные курсы.

В некоторых случаях, при преобладании психического компонента в формировании СХУ, на фоне депрессии помогают антидепрессанты, индивидуальная и групповая психотерапия.

г. Нейропсихологические нарушения и их лечение при РС

Отмечается большое разнообразие клинических проявлений психических нарушений при РС: астенический синдром, истерические и истероформные реакции, обсессивные нарушения, а среди аффективных нарушений чаще всего – депрессивный синдром и эйфория.

Помимо групповой и индивидуальной психотерапии, для лечения депрессий при РС используют различные группы антидепрессантов: флуокситины (прозак и др.), стимуляторы обратного захвата серотонина (коаксил и др.), трициклические антидепрессанты (амитриптилин и др.), тетрациклические анитдеперссанты (леривон и др.). Необходимо учитывать возможные побочные эффекты (снижение потенции, задержка мочи, усиление общей слабости).

При неглубоких депрессиях эффективны небольшие дозы нейролептика сульпирида (эглонила) по 50 мг 1-3 раза в день или комбинации транквилизатора альпрозолама (ксанакса) с флуокситинами (прозак). Для нормализации настроения и лечения пароксизмальных состояний при РС препаратом первого выбора является карбомазепин.

д. Лечение атаксии и тремора

Коррекция этих нарушений является одной из наиболее трудных задач симптоматической терапии РС.

Большое значение имеют немедикаментозные методы: кинезиологическая компенсация, стабилометрия с применением специальных платформ, применение утяжеляющих браслетов и упражнений по восстановлению координации и разработка нового двигательного стереотипа.

Медикаментозные возможности уменьшения тремора и дискоординации очень ограничен: бета-адреноблокаторы (анаприлин до 120-160 мг в сутки) в сочетании с антидепрессантами (небольшими индивидуальными дозами амитриптилина, начиная с 40 мг в сутки).

Для купирования выраженного тремора, достигающего степени гиперкинеза, можно использовать карбомазепин. При длительном использовании препарата рекомендуется постепенное снижение дозы или перерывы в приеме на 2-4 недели. У некоторых больных улучшение наступает на фоне применения семакса и глицина.

е. Лечение нарушений тазовых функций

На основании данных клинико-инструментального обследования определяется тип нарушений – неудержание мочи (гиперрефлексия детрузора), задержка (гипорефлексия детрузора), комбинированные нарушения (диссинергия сфинктеров и детрузора).

При слабости или невозможности задержать мочу используют следующие препараты: 1) антихолинергические – оксибутинин (дриптан, дитропан), пробантин (пропантелин бромид), метантелин бромид, толтеродин (детрузитол), хлорид троспиума; 2) спазмолитики (флавоксат, нифедипин); 3) a-адреномиметики - имипрамин (тофранил, апоимипрамин, мелипрамин); 4) синтетический аналог антидиуретического гормона – дисмопрессин (адиуретин, десмоспрей).

При слабости или невозможности мочеиспускания применяют следующие средства: 1) холиномиметики (бетанехол, дистигмин-бромид, неостигмин); 2) блокаторы a -симпатической активности (празолин, феноксибензамин, резерпин, гуанитидин сульфат); 3) миорелаксанты (баклофен, сирдалуд). Положительных результатов можно добиться применением методов магнито- и электростимуляции мочевого пузыря, тренировки мышц тазового дна.

Особую группу нарушений функции тазовых органов составляют расстройства половой функции. Наиболее частым проявлением их является снижение потенции у мужчин, связанное с повреждением спинного мозга. У большинства больных нарушения в этой сфере связаны в первую очередь с эмоциональным компонентом, поэтому психотерапевтические мероприятия могут оказать быстрый и стойкий положительный эффект. При отсутствии достаточного эффекта используют силденафил (от 25 мг до 100 мг), а также различные вазоактивные мази. Реже используются интракорпоральные инъекции с папаверином, простагландином Е и другими вазодилататорами. Категорически не рекомендуется применение при РС различных протезов, которые могут усилить нарушения мочеиспускания.

Прогноз

В целом, средняя продолжительность жизни больных с РС существенно не отличается от здорового населения. Примерно 75% больных живут более 25 лет после дебюта заболевания, причем у 50% качество жизни существенно не отличается от здоровых людей. Благоприятное течение заболевания нужно ожидать, прежде всего, тогда, когда в межприступный период наблюдается полный регресс патологических симптомов.

Следующие факторы могут свидетельствовать о благоприятном течении заболевания:

Возраст заболевшего до 40 лет;

В тех случаях, когда заболевание начинается с чувствительных нарушений;

Ремитирующее течение;

Женский пол пациента.

Профилактика

Эффективной профилактики на сегодняшний день не существует. Однако больным рассеянным склерозом рекомендуется избегать инфекционных заболеваний (при их развитии пройти полный курс лечения желательно на постельном режиме), физических перегрузок, инсоляции. Больным не показаны тепловые процедуры, бальнеотерапия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бойко А.Н., Гусев Е.И. Бета-интерфероны при рассеянном склерозе // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спец. выпуск. 2002. С. 65-71.
2. Бринар В.Л., Позер Ч.М. Лабораторные методы в диагностике рассеянного склероза //Журн. невропат. и психиатр.- 2002 (специальный выпуск).- С. 7-15.
3. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. М 2004.
4. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Хачанова Н.В. и др. Применение b-интерферона в лечении рассеянного склероза: терапия в адекватной дозе, вводимой с высокой частотой.// Журн. неврол. и психиат. 2005; 105: 5: 76-79.
5. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения. Москва,2001.128
6. Протокол ведения больных. Рассеянный склероз // Проблемы стандартизации в здравоохранении РФ. 2006г. № 2. С. 25.
7. Столяров И.Д. Некоторые современные методы диагностики и патогенетической терапии рассеянного склероза. // Неврологический вестник (журнал им. В.М.Бехтерева).– 2002.- Т.34, № 1-2. - С. 65-72.
8. Федулов А.С., Усс А.Л., Змачинский В.А. и др. Комплексное лечение больных рассеянным склерозом с использованием аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (инструкция по применению). Минск., 2005г.
9. Шмидт Т.Е. Лечение рассеянного склероза.//Русск. мед. журн., 2001.Т9,№7-8.С.322-327.
10. A randomized, double-blind, placebo-controlled, two-period, crossover, pilot trial of lamotrigine in patients with central pain due to multiple sclerosis. Breuer B, Pappagallo M, Knotkova H, Guleyupoglu N, Wallenstein S, Portenoy RK. Clin Ther. 2007 Sep;29(9):2022-30.
11. Barkhof F., Polman C., Radue E.-W. et al. Betaferon in Newly Emerging Multiple Sclerosis for Initial Treatment (BENEFIT): Magnetic Resonance Imaging Outcomes. 21-th Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis. Greece 2005; poster P583.
12. Diagnosis and therapy for neurogenic bladder dysfunctions in multiple sclerosis patients. Del Popolo G, Panariello G, Del Corso F, De Scisciolo G, Lombardi G.
13. Neurol Sci. 2008 Dec;29 Suppl 4:352-5.
14. McDonald W.I., Compston A., Edan G. et al. Recommended Diagnostic criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple Sclerosis. Ann Neurol 2001; 50: 121-127.21.
15. Mc. Monala N., Nosewothy J. / Multiple Sclerosis.- 2003.

В УЗ «5-ая городская клиническая больница» г. Минска осуществляется лечение рассеянного склероза. Заболевание характеризуется поражением нервных волокон спинного и головного мозга.

Симптомы:

• Наличие онемения или слабости в ногах.
• Нарушения зрения, боли при попытках двигать глазами, двоение, нечеткость картинки.
• Электрический прострел в спине, особенно при наклоне головы.
• Нарушение походки и речи, мочеиспускания и дефекации.

Причину заболевания установить непросто, но многие указывают на состояние имунной системы. Факторы риска включают пол (мужчины болеют реже), наличие аутоимунных заболеваний и вирусов, курение.

В нашей клинике проводится многоэтапное обследование:

• Консультация врача-невролога для диагностики болезни.
• Лабораторное исследование крови.
• Пункция.
• Томография.

Наши специалисты имеют большой опыт лечения рассеянного склероза у женщин и мужчин. Пациентам назначаются препараты, замедляющие прогрессирование заболевания. Симптомы облегчаются с помощью проведения физиотерапевтических процедур.

Мы постоянно внедряем мировые тенденции и совершенствуем наши методики. Наши специалисты ведут еще и научную работу. Стоит отметить, что наша неврологическая клиника считается крупнейшей в Беларуси, поэтому у нас работают только опытные квалифицированные врачи.

Ваше здоровье только в ваших руках, в связи с этим не стоит откладывать поход к врачу. Если вы заметили любые отклонения в состоянии своего здоровья, стоит сразу записаться на прием.

Мы готовы оказать квалифицированную помощь гражданам Беларуси и иностранным пациентам (на платной основе).

Совмин внес поправки в постановление "О некоторых вопросах бесплатного и льготного обеспечения лекарственными средствами и перевязочными материалами отдельных категорий граждан". Теперь хронически больным пациентам смогут выписывать рецепты сразу на период до шести месяцев. На первый взгляд покажется, что каждый льготник знает свои права и получает полагающиеся ему лекарства. На практике так происходит не всегда. Полезно знать, кому положены льготы на лекарства.

С одной стороны, льготами обладают отдельные категории граждан, с другой - люди, имеющие хронические заболевания, входящие в специальный перечень, утвержденный правительством. Общее число граждан, имеющих право на получение бесплатных лекарств, в Минздраве назвать отказались.

Так, по Закону "О государственных социальных льготах, правах и гарантиях для отдельных категорий граждан" претендовать на бесплатное обеспечение лекарственными средствами, выдаваемыми по рецептам, могут порядка 15 категорий людей. Это:

Герои Беларуси, Герои Советского Союза, Герои Социалистического Труда, полные кавалеры орденов Отечества, Славы, Трудовой Славы;

Участники Великой Отечественной войны;

Инвалиды войны;

Лица, принимавшие участие в составе специальных формирований в разминировании территорий и объектов после освобождения от немецкой оккупации в 1943–1945 годах;

Лица, награжденные орденами и (или) медалями СССР за самоотверженный труд и безупречную воинскую службу в тылу в годы Великой Отечественной войны;

Лица, работавшие на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог;

Члены экипажей судов транспортного флота, интернированные в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

Лица, работавшие на предприятиях, в учреждениях и организациях города Ленинграда в период блокады с 8 сентября 1941 года по 27 января 1944 года и награжденные медалью "За оборону Ленинграда", и лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

Неработающие граждане из числа:

* военнослужащих, в том числе уволенных в запас (отставку), военнообязанных, призывавшихся на военные сборы, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних дел и органов государственной безопасности, работников указанных органов (включая специалистов и советников Министерства обороны СССР, Комитета государственной безопасности и Министерства внутренних дел СССР и БССР), направлявшихся органами государственной власти СССР в Афганистан или в другие государства, принимавших участие в боевых действиях при исполнении служебных обязанностей в этих государствах и получивших ранение, контузию или увечье в период боевых действий;

* военнослужащих автомобильных батальонов, направлявшихся в Афганистан для доставки грузов в период ведения боевых действий и получивших ранение, контузию или увечье в период боевых действий;

* военнослужащих летного состава, совершавших вылеты на боевые задания в Афганистан с территории СССР в период ведения боевых действий и получивших ранение, контузию или увечье в период боевых действий;

Граждане, в том числе уволенные в запас (отставку), из числа военнослужащих, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, органов и подразделений по чрезвычайным ситуациям, органов финансовых расследований Комитета государственного контроля Республики Беларусь, ставших инвалидами вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), кроме случаев, когда инвалидность наступила в результате противоправных действий, по причине алкогольного, наркотического, токсического опьянения, членовредительства;

Инвалиды с детства вследствие ранения, контузии, увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны либо с последствиями военных действий;

Родители погибших (умерших) военнослужащих, партизан и подпольщиков в период ВОВ, военнослужащих, погибших при исполнении в Афганистане или других государствах и пр. категорий граждан;

Дети-инвалиды в возрасте до 18 лет;

Военнослужащие срочной военной службы, военнообязанные, призванные на военные (специальные) сборы, а также суворовцы и воспитанники воинских частей;

Граждане, страдающие заболеваниями, входящими в специальный перечень, утверждаемый Правительством Республики Беларусь, – при амбулаторном лечении.

Право на 90-процентную скидку от стоимости лекарственных средств, выдаваемых по рецептам врачей, а с хирургическими заболеваниями – также перевязочных материалов имеют граждане, заболевшие и перенесшие лучевую болезнь впоследствии катастрофы на ЧАЭС, других радиационных аварий, а также инвалиды I и II группы, кроме тех, чья инвалидность наступила в результате противоправных действий, по причине алкогольного, наркотического, токсического опьянения, членовредительства.

Что это за специальный перечень и кому полагаются бесплатные лекарства?

Перечень заболеваний и лекарственных средств, которые могут получать льготники и хронически больные, TUT.BY нашел в Приложении к постановлению Министерства здравоохранения РБ от 16 июля 2007 года (с поправками от 15 октября 2009 года). В этом документе приводятся основные лекарственные средства, "назначаемые при заболеваниях, включенных в перечень заболеваний, дающих право гражданам на бесплатное обеспечение лекарственными средствами, выдаваемыми по рецептам врачей в пределах перечня основных лекарственных средств, при амбулаторном лечении, а также лечебным питанием", утвержденным постановлением Совмина.

На льготы претендуют обладатели порядка 190 заболеваний, дающих право на бесплатные лекарства. В числе заболеваний – астма, глаукома, туберкулез, эпилепсия, сахарный диабет и мн.др. Вот некоторые из них:

Likhachev S.A., Zabrodets G.V., Rovbut S.M., Golets U.N., Bunyak A.G., Reduto V.V., Franchuk K.A., Naumova G.I., Baginsky F.V., Kulesh S.D., Orlovskaya T.U., Tumilovich E.N., Getmanova A.O.

Republican Research Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk; Brest Regional Hospital, Belarus; Vitebsk Regional Diagnostic Center, Belarus;

Gomel Regional Clinical Hospital, Belarus; Grodno State Medical University, Belarus; Grodno Regional Hospital, Belarus; Minsk Regional Clinical Hospital, Belarus; Mogilev Regional Clinical Hospital, Belarus

The experience of disseminated sclerosis treatment using recombinant human interferon beta-1a Rebif

Резюме. В 2010-2011 годах впервые в Республике Беларусь было проведено многоцентровое открытое проспективное клиническое исследование действия лекарственного средства «Ребиф». Целью данной работы являлось обобщение полученных результатов практического использования препарата «Ребиф» с оценкой эффективности и переносимости препарата, наличия побочных действий. Всего в исследование было включено 125 пациентов. Шестимесячный курс лечения препаратом окончил 121 пациент. Имеющиеся побочные проявления были ранзиторного характера и редко приводили к прекращению лечения. Всего за время проведения исследования было выявлено 3 случая обострения рассеянного склероза с увеличением балла EDSS от 1,5 до 2 баллов.

Ключевые слова: клиническое исследование, рассеянный склероз, Ребиф, обострение, EDSS.

Summary. In 2010-2011 for the first time in Belarus opened multicenter prospective clinical trial of Rebif was organized. An aim of this article is to summarize all received results and estimate efficacy and safety profile of Rebif. 125 patients are took participation on this trial. 121 patients finished full 6-months course of treatment. Registered adverse reaction had transition character required discontinuation of treatment very rarely. During this trial 3 cases of exacerbation were registered with increasing of EDSS from 1,5 to 2.

Keywords: clinical trial, multiply sclerosis, Rebif, exacerbation, EDSS.

Рассеянный склероз (PC) - хроническое мультифакториальное демиелинизирующее заболевание ЦНС, возникающее под воздействием экзогенных факторов и реализуемое посредством комплекса иммунопатологических и патохимических реакций . Беларусь, как и другие европейские страны, а также Кипр, Израиль, США и Канада относятся к зоне повышенного риска PC с распространенностью заболевания свыше 30 случаев на 100 000 населения.

Средством выбора для купирования экзацербаций рассеянный склероз являются глюкокортикостероиды. При этом предпочтительно использование метилпреднизолона, поскольку именно с этим препаратом проведено наибольшее количество исследований, в которых доказана его эффективность и безопасность . Лечение рассеянного склероза в межприступный период для предотвращения очередных обострений и наступления прогрессирующей фазы заболевания - сложная и дорогостоящая задача, которая решается с помощью иммуномодуляторов и иммуносупрессантов . Наибольшее распространение получили препараты бета-интерферонов (ИФН-бета) - ИФН-бетаlb (Бетаферон) и ИФН- b la (Авонекс, Ребиф). Применение препаратов данной группы, как и других препаратов, направленных на предупреждение обострений PC, в Беларуси ограничено в связи высокой стоимостью лечения. Поэтому опыт ряда лечебных учреждений здравоохранения в данной ситуации ограничивается единичными наблюдениями.

В 2010 -2011 годах впервые в Республике Беларусь было проведено многоцентровое открытое проспективное клиническое исследование действия лекарственного средства «Ребиф» (человеческий рекомбинантный ИФН-бета 1а) при рассеянном склерозе. Препарат был перераспределен по областным клиническим больницам. В Витебской области лечение пациентов с рассеянным склерозом осуществлялось и контролировалось Витебским областным диагностическим центром. В городе Минске лечение проводилось на базе РНПЦ неврологии и нейрохирургии.

Цель данной работы - обобщение полученных результатов практического использования препарата Ребиф с оценкой его эффективности и переносимости, наличия побочных действий.

Всего в исследование было включено 125 пациентов. Критерии включения в исследование:

. возраст от 18 до 55 лет;

. диагноз достоверного рассеянного склероза, установленный на основании критериев MacDonald et al. в модификации 2005 г.;

. степень инвалидизации по шкале EDSS х 5,5 во время осмотра при скрининге;

. пациенты с рецидивирующими формами РС (не менее одного рецидива в течение последних 12 месяцев или не менее двух рецидивов в течение последних 24 месяцев).

С учетом методологии исследования, а также инструкции по медицинскому применению препарата Ребиф критериями исключения являлись:

Рецидив в течение 30 суток перед выдачей препарата;

Клинически значимое сердечно-сосудистое, неврологическое, эндокринное заболевание или другое серьезное системное заболевание, которое приведет к затруднениям при соблюдении протокола или интерпретации результатов исследования или будет представлять дополнительный риск для пациента;

Пациенты с врожденным или приобретенным тяжелым иммунодефицитом, онкологическими заболеваниями, неадекватно пролеченным туберкулезом в анамнезе;

Гипопротеинемия (например, при тяжелых заболеваниях печени или нефротическом синдроме) с сывороточным альбумином менее 3,0 г/дл;

Нарушение функции почек, с показателями сывороточного креатинина более 133 мкмоль/л (более 1,5 мг/дл);

Пациенты со значительными нарушениями функции костного мозга или значимой анемией, лейкопенией или тромбоцитопенией (гематокрит менее 24% и/или количество лейкоцитов менее 4000 на mm 3 (мкл) и/или количество тромбоцитов менее 150000 на mm 3 (мкл) и/или количество нейтрофилов 1500 на mm 3 (мкл) и менее);

Персистирующая значимая или тяжелая инфекция;

Нарушение функции печени или персистирующие повышения (подтвержденные повторным анализом) аланин-аминотрансферазы (АЛТ), аспартат-аминотрансферазы (ACT) или прямого билирубина с превышением верхней границы нормы более чем в 1,5 раза;

Известный гепатит, злоупотребление алкоголем или наркотическими препаратами в анамнезе;

Пациенты, применявшие адренокортикотропный гормон (АКТГ) или кортикостероиды для системного применения в течение последних 2 недель;

Беременные или кормящие женщины ;

Пациенты, желающие завести детей (быть партнером при зачатии ребенка) в течение периода лечения;

Хронические заболевания поджелудочной железы или панкреатит в анамнезе;

Повышенная чувствительность к природному или рекомбинантному ИФН-бета , сывороточному альбумину человека или к другим компонентам препарата;

Тяжелые депрессивные нарушения и\или суицидальные идеи;

Эпилепсия в случае отсутствия эффекта от применения соответствующей терапии.

При соответствии критериям включения и при отсутствии критериев исключения пациент инструктировался по технике инъекций и действиях при образовании подкожных инфильтратов.

Применялся Ребиф в форме предварительно наполненных шприцев для подкожного введения, содержащих 44 мкг/0,5 мл человеческого рекомбинантного ИФН-бета1а. Первичная инъекция проводилась в условиях процедурного кабинета учреждения здравоохранения. В соответствии с инструкцией по применению, рекомендовалось применять препарат в одно и то же время, желательно вечером, в определенные дни недели с интервалом не менее 48 часов (например, в 20.00 по понедельникам, средам и пятницам). Первые две недели препарат вводился по 0,1 мл (по делению на шприце). Оставшийся в шприце препарат использованию не подлежит. На третьей и четвертой неделях препарат вводится по 0,25 мл шприца (по делению на шприце). На втором, третьем и шестом месяцах лечения проводилась клинико-лабораторная оценка состояния пациента. Определялся балл EDSS. Анализировались показатели общего анализа крови с подсчетом тромбоцитов, биохимический анализ крови (содержание мочевины, креатинина, белка, билирубина, АЛТ, ACT, диастазы, глюкозы), общий анализ мочи. С пятой недели при отсутствии отклонений от нормы доза повышалась до 0,5 мл (весь шприц 44 мкг). Режим введения препарата оставался прежним. При клинически значимых побочных действиях допускалось временное снижение дозы Ребифа до 0,25 -0,1 мл или препарат отменялся по решению лечащего врача. По окончании клинического исследования анализировались побочное действие препарата и комплаентность (приверженность лечению), оценивалась эффективность лекарственного средства на основе динамики балла шкалы EDSS и частоты рецидивов PC в течение периода применения Ребифа.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. При анализе данных использовались непараметрические статистические методы. Количественные и порядковые данные представлены в виде медианы и 25 -75-го процентилей (25; 75). При определении динамики балла EDSS в течение периода лечения использовался критерий Уилкоксона. Статистическая значимость различий определялась при уровне статистической значимости ме нее 0,05 .

Среди 125 пациентов, начавших терапию Ребифом, было 85 (68%) женщин и 40 (32%) мужчин. Возраст - 36 (28; 45) лет. Давность PC на момент начала лечения составила 7 (5; 11) лет. Побочных действий Ребифа при опросе и осмотре пациентов, анализе лабораторных показателей не выявлено в 67 (53,6%) случаях. Ни у одного пациента не возникало проблем с обучением и выполнением инъекций. Побочные проявления (рисунок) были транзиторного характера и редко требовали прекращения лечения. Чаще отмечались миалгии и субфебрильная температура в первые часы после инъекции препарата. Только в 1 из 11 случаев повышения печеночных трансаминаз доза Ребифа была уменьшена до 0,1 мл в связи с пятикратным превышением верхней границы лабораторной нормы. Однако в течение 2 месяцев доза препарата была восстановлена при нормализации сывороточного уровня АЛТ-АСТ. В целом переносимость ребифа была удовлетворительной. Шестимесячный курс лечения окончил 121 пациент. В 4 (3,2%) случаях лечение было прервано по желанию пациентов в связи с побочными эффектами препарата после инъекции: 2 случая транзиторного повышения температуры тела до фебрильных цифр и миалигии, 2 случая транзиторной общей слабости. Таким образом, комплаентность была высокой - 96,8%.

Балл EDSS (медиана, 25-й и 75-й процентили) при включении в исследование и после 6 месяцев лечения без динамики: 3,5 (2,5; 4). В 5 наблюдениях отмечалось колебание балла EDSS до +/ -0,5. До включения в исследование большинство пациентов с РС имели 1 -2 обострения за последние 2 года. Свыше 3 обострений за предшествующий год отмечалось у 5 пациентов. При этом за шестимесячный период терапии Ребифом только у 1 из 5 пациентов развился рецидив рассеянного склероза. Всего за время проведения исследования было 3 случая обострения РС с увеличением EDSS от 1,5 до 2 баллов. В конечном итоге статистически значимых различий балла EDSS до и после 6 месяцев лечения Ребифом не выявлено (р=0,68).

Рассеянный склероз - одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний. Так, в Республике Беларусь заболеваемость рассеянным склерозом превышает 50 человек на 100 тыс. населения . Эти статистические данные не учитывают больных с РС, которым выставлены диагнозы рассеянный энцефаломиелит, хроническое демиелинизирующее заболевание по типу РС и т.д. Рассеянный склероз поражает преимущественно лиц трудоспособного возраста, повышая показатели временной нетрудо-способности и инвалидности среди лиц трудоспособного возраста. Лечение и контроль эффективности лечения рассеянного склероза - острая и одна из наименее решенных проблем. Существующие методы лечения обострений (глюкокортикостероидные препараты, цитостатики, плазмаферез) не всегда приносят ожидаемый результат: зачастую после экзацербации у пациента сохраняется остаточный неврологический дефицит . Поэтому важно шире использовать лекарственные средства, направленные на предупреждение прогрессирования заболевания.

В соответствии с протоколом, разработанным международной экспертной группой, терапию рецидивно-ремиттирующего РС следует начинать с препаратов ИФН-бета (в высоких или низких дозах) или глатирамера ацетата. В случае неэффективности низких доз ИФН-бета переходят на высокие. При неэффективности выбранного препарата его меняют (ИФН-бета на глатирамера ацетат и наоборот). При дальнейшем отсутствии желаемого результата назначают митоксантрон .

Под действием ИФН снижается экспрессия молекул HLA II класса на мембране антигенпрезентирующих клеток, подавляется синтез ИФН-гамма Т-лимфоцитами, нормализуется продукция макрофагами медиаторов воспаления. Кроме того, ИФН-бета подавляют пролиферацию Т-лимфоцитов и восстанавливают их супрессорную активность .

Препараты ИФН-бета показаны на самых ранних сроках заболевания, поскольку у больных с рецидивно-ремиттирующим РС они снижают количество обострений заболевания и количество очагов демиелинизации по данным МРТ. В случае отсроченного назначения препаратов ИФН-бета быстрее накапливается неврологическая симптоматика .

Антигенспецифическая патогенетическая терапия с помощью глатирамера ацетата (копаксон). Глатирамера ацетат представляет собой полипептид, который входит в состав основного белка миелина. Механизм действия данного препарата реализуется двумя путями: за счет активного конкурентного связывания с антигенами HLA и индукцией антиген-специфических супрессорных Т-лимфоцитов. Назначается в дозе 20 мг ежедневно, подкожно, длительно .

Проведено сравнительное исследование результатов лечения препаратами ИФН-бета и глатирамера ацетатом. Показано, что они практически одинаково эффективны в лечении рецидивно-ремиттирующей формы РС и снижают количество обострений примерно на 30% .

Помимо указанных выше иммуномодуляторов, при лечении рецидивно-ремиттирующего РС используется и внутривенный иммуноглобулин. Механизм его действия заключается в ингибировании системы комплемента и синтеза аутоантител В-лимфоцитами, блокировании выделения макрофагами провоспалительных цитокинов. Внутривенный иммуноглобулин следует использовать как средство второй линии, в случае неэффективности средств выбора. Рекомендуемая суммарная ежемесячная доза составляет 0,2 г/кг. Такие курсы проводятся ежемесячно, длительно .

В тяжелых, трудно курабельных случаях возможно использование цитостатиков. Наиболее достоверно доказана эффективность митоксантрона. Препарат назначается лицам с быстропрогрессирующим РС (два и более обострения с плохим восстановлением утраченных функций (или ухудшение на 2 и более балла по шкале EDSS в течение года) и наличием на МРТ новых контрастируемых гадолинием очагов) и лицам с недостаточным эффектом от лечения иммуномодуляторами. Мито-ксантрон очень токсичный, его побочные эффекты дозозависимые и кумулятивные. Суммарная доза не должна превышать 140 мг/м 2 , обычно назначается 20 мг в месяц в течение 6 месяцев в сочетании с метилпреднизолоном (1 г в месяц). Наиболее частые побочные эффекты: кардиотоксичность, лейкопения, аменорея, диспепсические явления .

В индивидуальных случаях возможно применение аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Это весьма агрессивный вид лечения, сопряженный с высоким риском тяжелых осложнений и вероятностью летального исхода. Кроме того, невзирая на подавление иммуновоспалительного процесса в результате трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, отмечено дальнейшее прогрессирование атрофического процесса в головном мозге .

Таким образом, использование в нашем случае препарата ИФН-бета1a Ребиф было обоснованным и соответствовало международным протоколам лечения рецидивно-ремиттирующего РС.

Ребиф представляет собой природную аминокислотную последовательность ИФН-бета1a человека, полученную методами генной инженерии с использованием культуры клеток яичника китайского хомячка. При проведении международных клинических исследований Ребиф в рекомендуемой дозировке продемонстрировал снижение частоты (30% в течение 2 лет) и тяжести обострений у пациентов с двумя и более обострениями в течение последних 2 лет и с EDSS 0-5 перед началом лечения. Доля пациентов с подтвержденным прогрессированием инвалидизации уменьшилась с 39% (плацебо) до 30% (Ребиф 22 мкг). Через 4 года число обострений снизилось в среднем на 22 и 29% у пациентов, получавших Ребиф 22 мкг и 44 мкг соответственно по сравнению с группой пациентов, получавших в течение 2 лет плацебо, а затем Ребиф 22 мкг и 44 мкг. При рецидиве РС проведение курса пульс-терапии солумедролом не требует прерывания приема Ребифа. В 3-летнем исследовании пациентов с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом (EDSS 3-6,5) с достоверным прогрессированием инвалидизации в течение предшествующих 2 лет и отсутствием обострений в течение предшествующих 8 лет Ребиф не оказывал существенного влияния на инвалидизацию.

При подкожном или внутримышечном введении уровни ИФН-бета1a в сыворотке крови определяются в течение 12 -24 ч после инъекции. Способ введения Ребифа (п/к или в/м) не влияет на уровень ИФН-бета1a в сыворотке крови. После однократной инъекции дозы 60 мкг максимальная концентрация, определяемая иммунологическими методами, составляет 6- 10 МЕ/мл через 3 ч после введения. При 4-кратном подкожном введении одной и той же дозы каждые 48 ч происходит умеренное аккумулирование препарата. ИФН-бета1a метаболизируется и выводится печенью и почками. Для удобства дозирования на шприц с препаратом нанесены соответствующие деления. Оставшееся в шприце лекарство не подлежит дальнейшему использованию. Решение о длительности лечения принимается индивидуально лечащим врачом.

Гриппоподобные симптомы с головной болью, лихорадкой, ознобом, мышечными и суставными болями, тошнотой отмечаются наиболее часто (до 40% случаев) в течение первых 6 месяцев терапии Ребифом. Эти проявления обычно умеренно выражены, наблюдаются, как правило, в начале лечения и уменьшаются при продолжении лечения. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов или временное снижение дозы способствует уменьшению или регрессу данных побочных явлений. В нашем случае эти симптомы наблюдались в 22,4% случаев. Реакции в месте инъекции в виде по-краснения, припухлости и болезненности обычно выражены незначительно, носят обратимый характер, хорошо переносятся пациентами, в чем мы убедились при опросе и осмотре пациентов. Случаев некроза в месте инъекций мы не наблюдали. Реже применение ИФН-бета1a может вызвать диарею, потерю аппетита, рвоту, нарушение сна, головокружение, нервозность, сыпь, расширение кровеносных сосудов и сердцебиение, изменение менструального цикла. Возможны отклонения от нормы лабораторных показателей, проявляющиеся лейкопенией, лимфопенией, тромбоцитопенней. повышением уровня АЛТ-АСТ. Эти изменения обычно незначительные, бессимптомные и обратимые.

Интерфероны могут оказывать разнонаправленное влияние на функцию щитовидной железы, провоцировать развитие депрессии у больных рассеянный склерозом, что требует более тщательного отбора пациентов для лечения с последующим динамическим наблюдением.

Поскольку в организме людей и животных ИНФ снижают активность цитохром Р-450-зависимых ферментов печени, следует соблюдать осторожность при назначении ИНФ одновременно с лекарственными средствами, клиренс которых в значительной степени зависит от цитохромной Р-450 системы печени (противоэпилептические средства, антидепрессанты).

В клинических испытаниях продемонстрировано повышение активности печеночных трансаминаз, особенно АЛТ. Этим обусловлена необходимость биохимического исследования крови до начала терапии Ребифом с последующим контролем через 1,3 и 6 месяцев и далее периодически при продолжении лечения. Если уровень АЛТ превысит верхнюю границу нормы в 5 раз, необходимо снизить дозу препарата, а после нормализации анализов постепенно увеличивать ее. Терапию следует прекратить при появлении желтухи или других клинических признаков нарушения функции печени. Дополнительно с той же периодичностью рекомендуется определять полную и лейкоцитарную формулу крови, содержание тромбоцитов.

На период терапии ИФН-бета1a женщины детородного возраста должны пользоваться эффективными средствами контрацепции ввиду потенциальной опасности для плода. Пациентки, планирующие беременность или забеременевшие на фоне лечения, должны обязательно сообщить об этом своему лечащему врачу для решения вопроса о продолжении или отмене терапии. Учитывая вероятность развития серьезных побочных реакций у новорожденных, следует также сделать выбор между отменой ребифа и прекращением грудного вскармливания.

Таким образом, полученный клинический опыт использования препарата ИФН-бета1a Ребиф подтверждает его хорошую переносимость и низкую частоту побочных явлений, приводящих к прекращению терапии. Несмотря на относительно непродолжительный период лечения, у ряда пациентов отмечено снижение частоты рецидивов РС. Полученные данные, а также накопленный международный опыт лечения пациентов с рассеянным склерозом позволяют применять ИФН-бета1a Ребиф как препарат первой линии для пациентов с рецидивно-ремиттирующим РС.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Аутологичная трансплантация кроветворных стволовых клеток при рассеянном склерозе: результаты исследования российской кооперативной группы клеточной терапии / Ю.Л. Шевченко [и др.] // Невролог. журн. - 2008. - № 2. -С. 11-18.

2. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. - М.: Практика, 1999. - 459 с.

3. Завалишин, И.А. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики / И.А. Завалишин, В.И. Головкин. - М., 2000. - 640 с.

4. Завалишин, И.А. Рассеянный склероз: современная концепция патогенеза и патогенетического лечения / И.А. Завалишин. А.В. Переседова // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2007. - № 1. - С. 32-40.

5. Завалишин, И.А. Рассеянный склероз: современные аспекты этиологии и патогенеза / И.А. Завалишин // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2003.-№ 2.-С. 10-17.

6. Реброва, О.Ю . Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М.: Медиа- Сфера, 2003. -312 с.

7. Шмидт, Т.Е. Рассеянный склероз / Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно. - М.: Медицина, 2003. - 160 с.

8. A recommended treatment algorithm in relapsing multiple sclerosis: report of an international consensus meeting / D. Karussis // Eur. J. Neurol. - 2006. -Vol. 13.-P. 61-71.

9. EFNS guideline on treatment of multiple sclerosis relapses: report of an EFNS task force on treatment of multiple sclerosis relapses / F. Sellebjerg // Eur. J. Neurol. - 2005. - Vol. 12. - P. 939-946.

10. Functional correlates of callosal atrophy in relapsing-remitting multiple sclerosis patients. A preliminary MRI study / F. Barkhof // J. Neurol. - 1998. - Vol. 245. - P. 153-158.

11. Hematopoetic stem cell transplantation for multiple sclerosis / R.K.Burt // Arch. Neurol. - 2005. - Vol. 62. - P. 860-864.

12. Jones, S.J. Neurophysiologycal evidence for long-term repair of MS lesions: implications for axon protection / S.J. Jones, A. Brusa // J. Neurol. Sciences. - 2003. - Vol. 206. -P. 193-198.

13. Multiple sclerosis - the plaque and its pathogenesis / E.M.Frohman // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol.354. - P. 942-955.

14. Multiple sclerosis / J.H.Noseworthy // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343. - P. 938-952.

15. Poser, C.M. Epilepsy and multiple sclerosis / CM.Poser, V.V.Brinar // Epilepsy & Behavior. - 2003. - Vol. 4. - P. 6-12.

16. Primary progressive multiple sclerosis: clinical and paraclinical characteristics with application of the new diagnostic criteria / I.Dujmovic // Eur. J. Neurol. - 2004. - Vol. 11. - P. 439-144.

17. Quantitative pathological evidence for axonal loss in normal-appearing white matter in multiple sclerosis / N. Evangelou // Ann. Neurol. - 1997. - Vol. 47. - P. 391-395.

18. Ramsaransing, G.S.M. Benign course in multiple sclerosis: a review / G.S.M. Ramsaransing, J. De Keyser // Acta Neurol. Scand. - 2006. - Vol. 113. - P. 359-369.

19. Regulation of gene expression in experimental autoimmune encephalomyelitis indicates early neuronal dysfunction / A.Nicot // Brain. - 2003. - Vol. 126. - P. 398-412.

20. The epidemiology of multiple sclerosis in Europe / M. Pugliatti // Eur. J. Neurol. - 2006. - Vol. 13. - P. 700-722.

Медицинские новости. - 2012. - №1. - С. 49-53.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.