Транспортная иммобилизация. Гипсовая техника. #31. Клинические признаки перелома ребер. #34. Клинические признаки перелома грудины.

Под лечебной иммобилизацией понимают стойкое длительное обез­движивание повреждённого сегмента тела до восстановления его цело­стности (консолидации перелома, заживления раны). Для иммобили-зации в лечебных целях наиболее часто используют: гипсовую повязку, различные шины и аппараты (шины Кузьминского, Шулутко, ЦИТО и др.), ортопедические изделия (туторы, корсеты, ортезы, брейсы), комп-рессионно-дистракционные аппараты (Волкова-Оганесяна, Илизаро-ва, Калнберза и др.).

Гипсовые повязки

Гипсовые повязки вошли в медицинскую практику с середины про­шлого века, прошли проверку в период массового травматизма (войн, стихийных бедствий) и остаются до настоящего времени одним из оп­тимальных способов фиксации.

Следует сказать, что в настоящее время на смену гипсовой повязке пришли полимерно-пластиковые гипсовые повязки. Для их изготовле­ния используют специальные бинты, которые замачивают перед употреб­лением и накладывают на конечность подобно гипсовым. Преимущества такой повязки: она очень лёгкая, не боится влаги, сетчатое строение бин­тов сохраняет поры, которые позволяют «дышать» коже. Недостаток - дороговизна изделия, что делает её недоступной широким слоям населе­ния, тем более, что у нас в стране его не производят. Мы используем бин­ты «скотч-каст» (3 м, Франция) и «целла-каст» (Германия).

Для наложения гипсовых повязок применяют стандартные марле­вые бинты различной ширины - от 7 до 16 см, длиной не более 3 м. Их заранее нагипсовывают, т.е. вти­рают сухой гипсовый порошок, и заготавливают впрок.

Перед наложением повязки обязательно проводят пробы на качество гипса:

Гипсовая кашица, приго- д

товленная из 5 частей гипса и 3 частей воды, должна хорошо отверде­вать за 5-7 мин;

Из гипсовой кашицы (соотношение 1:1) делают шарик, через 7-10 мин его бросают с высоты 1 м; если гипс качественный, шарик не разбивается.

Для создания повязки в тёплую воду (30-35 °С) опускают заранее заготовленные гипсовые бинты или лонгеты. После полного намока­ния материала, что определяют по прекращению выделения пузырьков воздуха, извлекают и осторожно (от краёв к центру с целью удержать гипсовую кашицу) отжимают бинт. Конечность, во избежание прили­пания волос к гипсу, смазывают вазелином или окутывают ватой, затем приступают к изготовлению той или иной повязки. Различают следую­щие виды гипсовых повязок (рис. 16,17).

Лонгетная повязка

Изготавливают из заранее приготовленного пласта марли или бин­тов (6-10 слоев). Отжатую лонгету (рис. 16, а) кладут на стол и тщатель­но разглаживают, устраняя складки,

а также твёрдые частицы. Эту про­цедуру можно выполнять и по дру­гому: захватив узкий край, лонгету удерживают на весу, а гипсующий зажимает её между ладонями и про­глаживает сверху вниз. Затем лон- гету с одной стороны покрывают тонким слоем ваты, что исключает при-липание её к волосяному покрову, и лишь после этого накладывают на повреждённый участок тела. При бесподстилочных повязках кожные по-кровы с той же целью смазывают вазелином. Гипсовая повязка должна охватывать не менее двух третей объёма конечности. В местах изгибов лонгету подрезают, чтобы не было складок и выступов, несколько от­жимают края, предупреждая их врезание, и фиксируют к телу марлевым бинтом. Обращают внимание на закруглённость краёв лонгеты. С этой целью их слегка отворачивают кнаружи, окаймляют марлей и тщатель­но моделируют.

Если позволяют условия, лонгету можно изготовить из гипсовых бин­тов непосредственно на теле больного. Такие повязки значительно луч­ше, так как полностью повторяют рельефы тела. При таком способе из-лишне закрывать естественные костные выступы (лодыжки, мыщелки), поскольку хорошо смоделированная повязка не приводит к сдавлению.

Циркулярная повязка

Циркулярная (круговая, сплошная, глухая) гипсовая повязка (см. рис. 16,6) наиболее полно обездвиживает повреждённую часть тела. По протяжённости она может быть различной, например охватывать пред­плечье и кисть, а может и всю верхнюю конечность и грудную клетку одновременно (торако-брахиальная повязка) или же таз и нижнюю ко­нечность (большая тазобедренная повязка). При наложении циркуляр­ных повязок обязательно следует закрыть выстоящие части тела мягки­ми прокладками (слоем ваты), особенно в тех случаях, когда применяют бесподстилочную гипсовую повязку. Бинтование конечностей произ­водят от периферии к центру с расчётом, чтобы последующий тур бинта наполовину прикрывал тур предыдущий. Концы пальцев обязательно оставляют открытыми.

Циркулярную повязку необходимо применять в условиях стациона­ра или палат временного пребывания поликлиники, где возможно ди­намическое наблюдение за состоянием иммобилизированной конечно­сти. В амбулаторных условиях этого делать нельзя, так как в случае сдавления возможно развитие ишемической контрактуры и некроза ко­нечности.

Окончатая повязка

Это циркулярная гипсовая повязка (см. рис. 17) с вырезанным от­верстием («окном») над участком, подлежащим контролю или процеду­рам. При наличии раны через «окно» можно выполнять перевязки, бло- кады, физиотерапевтическое лечение и многое другое. Размеры «окна» в гипсовой повязке не должны превышать половины окружности, в про­тивном случае она теряет прочность.

Мостовидная повязка

Когда перелому сопутствуют раны, расположенные на одном уровне и по окружности конечности, накладывают мостовидную повязку (рис. 17), которая состоит из двух циркулярных повязок, скреплённых между собой перемычками. Последние изготавливают из скрученного бинта, иногда из металла. Таким образом создают доступ к раневым по­верхностям.

Этапная повязка

Этапную повязку (рис. 17) применяют для борьбы с контрактурами. Выше и ниже поражённого сустава накладывают циркулярные повяз­ки, как и при мостовидной. После их высыхания насильственно произ­водят сгибание или разгибание в суставе (в зависимости от вида кон­трактуры), а достигнутое положение фиксируют гипсовой муфтой скрепляющей обе части повязки. Через 7-10 дней муфту снимают и про­изводят повторно редрессацию (насильственную коррекцию) с фикса­цией, как и в первый раз. Манипуляции повторяют до устранения по­рочного положения конечности.

Лечение контрактур также возможно гипсовой повязкой с закрут­кой, по механизму действия напоминающему этапную.

Шарнирно-гипсовая повязка

Шарнирно-гипсовая повязка (рис. 17) по форме похожа на этапную повязку, но вместо муфты верхнюю и нижнюю её части скрепляет ме­таллический шарнир, расположенный в области сустава. Применяют повязку в случаях длительной иммобилизации и наличии угрозы кон­трактур. Лучшая профилактика их возникновения-ранние движения, которые возможны при использовании шарнирно-гипсовой повязки. "

Корсет

По сути дела корсет - циркулярная повязка для туловища, иногда и шеи, применяемая при переломах позвоночника. Чаще корсет накла­дывают после этапной реклинации. Для этого в специальном приспо­соблении (рама Гоффа) в положении больного стоя создают вытяжение с помощью петли Глиссона таким образом, чтобы больной едва касался пола пятками. Накладывают круговую повязку на туловище от симфиза с опорой на крылья подвздошных костей до подмышечных впадин или шеи в положении некоторого гиперлордоза (переразгибания) (рис. 18). В таком же положении, но без вытяжения, корсет можно наложить на операционном столе.

Кроме типичных гипсовых повязок, применяют всевозможные их комбинации, сочетая гипсовые повязки между собой (лонгетно-цирку-лярная повязка) и многочисленными устройствами, приспособления­ми из других материалов. Примером могут служить гипсовые повязки с одновременным вытяжением при переломах пальцев стопы и кисти, сочетание повязок с аппаратом Илизарова, Гудушаури, с винтовым пе-лотом при вывихе акромиального конца ключицы, деревянные уголь­ники для облегчения наложения торако-брахиальной повязки.

Таким образом, гипс - быстро твердеющий материал, относительно дешёвый, с помощью которого в любых условиях, без каких-либо слож­ных приспособлений можно провести устойчивую иммобилизацию. Пластичность его позволяет фиксировать любой сегмент тела человека, а сочетание с различными устройствами придаёт большую вариабель­ность способам лечения. Гипс гигроскопичен и хорошо впитывает от­деляемое ран, проводит тепло. По локальному повышению температу­ры (определяется на ощупь), цвету и запаху отделяемого, пропитавшего повязку, можно судить о состоянии раны и наличия воспаления в ней.

Важную роль гипсовая повязка играет в период боевых действий, когда раненых необходимо транспортировать на значительные рассто­яния. Устойчивая иммобилизация делает их мобильными, позволяет раненым обслуживать себя, а в экст­ремальных ситуациях-участвовать в оборонительныхдействиях. Неоцени­ма заслуга великого отечественного хирурга Н.И. Пирогова, впервые при­менившего гипсовую повязку в бое­вых условиях и усовершенствовавше­го её использование у раненых и больных.

Но как бы ни велика была значи­мость гипсовой повязки, все её поло­жительные свойства проявляются лишь при правильном применении. Приводим ряд требований к гипсовой повязке и методике её наложения.

Повязкадолжнабытьизготовле-на из качественного гипса.

Различают подкладочные (слой

ваты под гипсом) и бесподкладочные (без ватной прослойки) повязки.

Перед наложением циркулярной гипсовой повязки все наиболее выступающие точки тела (рис. 19), подлежащие фиксации, должны быть закрыты (защищены) ватно-марлевыми прокладками.

Конечности иммобилизируют в функционально выгодном поло­жении, кроме случаев, когда метод лечения предусматривает отклоне­ние от этого правила. Необходимо помнить, что при тяжёлых, ослож­нённых травмах исходом может быть контрактура или даже анкилоз, тогда порочное положение конечности приведёт к инвалидности.

Гипсовая повязка должна быть достаточной по объёму. Короткие (а лонгетные повязки могут быть ещё и узкими) не создают достаточной обездвиженности и не оправдывают возложенных на них надежд. На рисунках показаны уровни иммобилизации сегментов тела при различ­ных повреждениях (рис. 20,21).

Толщина гипсовой повязки зависит от иммобилизируемого сегмен­та, вида повязки. Так, для пальцев кисти достаточно 4-5 слоев гипсово­го бинта, для пясти - 5-6 слоев, для предплечья - 6-7, плеча - 8, паль­цев стопы - 6, голени - 7-8, бедра - 9-10 слоев.

Нельзя накладывать круговые туры мягкого бинта на рану под гип­совые повязки, поскольку марля промокает сукровичным отделяемым или влагой гипсовой повязки, а высыхая, создаёт «удавки», приводя­щие к ишемии конечности.

Туры гипсового бинта необходимо класть свободно, без натяже­ния и после каждого витка моделировать (разглаживать) повязку рука­ми, особенно в местах со сложной конфигурацией (лодыжки, пяточный бугор, свод стопы).

Гипсовый бинт следует не натягивать, а свободно раскатывать по поверхности тела. Каждый последующий тур должен быть наложен не туже предыдущего и покрывать его не менее чем наполовину, а ещё луч­ше - на две трети объёма.

Верхние и нижние края циркулярной и дополнительно боковые по­верхности лонгетных повязок следует окаймить марлевой салфеткой. Пос­леднюю необходимо тщательно отмоделировать. Это сглаживает острые края гипса, предупреждает краевой излом и попадание мелких частиц гип­са под повязку, что может волновать больных и создавать неудобства.

Гипсуемую конечность удерживают на ладонях, а не пальцами, от которых остаются вдавления. На протяжении гипсования конечность фиксируют в избранном положении, не меняя его, так как от колеба­ний сырая гипсовая повязка ломается.

Концы пальцев гипсуемых конечностей всегда оставляют откры­тыми для контроля над состоянием кровообращения конечности.

Гипсовая повязка не должна мешать отправлению естественных на­добностей.

Законченную гипсовую повязку маркируют. На ней изображают схему перелома или операции, ставят даты травмы, наложения и снятия гипса. Вместо последней может быть указан ориентировочный срок иммобилизации, например, гипс наложен на 2 мес. Обязательна под­пись врача, наложившего повязку.

Затвердевает гипс в течение 7-10 мин, а высыхает в течение 24-48 ч. На протяжении этого срока с повязкой необходимо быть осторож­ным. Высыхание можно ускорить, обдувая повязку горячим воздухом (например, с помощью фена);

Для лучшего высыхания гипсовую повязку на 1-2 сут оставляют открытой, без одеяла. Пальцы накрывают ватой с целью создания уюта и тепла.

Для уменьшения отёка конечности в течение первой недели при­дают возвышенное положение. С этой целью конечность помещают на подушку, шину подвешивают к раме или используют иное приспособ­ление. С целью удобства и предупреждения полома при всех гипсовых повязках на койку под матрац укладывают деревянный щит.

Гипс, пропитанный кровью, обрабатывают 5% раствором перман-ганата калия. Последний обладает дезинфицирующим, дубящим, дезо­дорирующим свойствами. Он отвечает также и косметическим требова­ниям, стушёвывая кровяные пятна.

По окончании срока иммобилизации повязку снимают. Если лонге­та удаляется легко, то снятие циркулярных повязок, особенно громозд­ких, например большой тазобедренной, представляет значительные трудности. Любую повязку рассекают подлине. Делают это с помощью специальных ножниц, пил, ножей и т.д. Гипсовые ножницы одной бран-шей, имеющей площадку, подводят под край повязки. Второй браншей, на конце которой - нож, производят колебания вперёд-назад и рассе­кают гипс. По мере образования щели первую браншу смещают дальше под повязку, но так, чтобы её площадка всегда была параллельна коже. Итак, перемещая без колебаний одну браншу и работая второй, разре­зают повязку по всей длине.

Если повязку рассекают ножом или пилой, линию разреза следует смочить раствором поваренной соли. В образующуюся щель вводят спе­циальные щипцы, которыми отжимают края гипсовой повязки. Затем инструментами и вручную края рассечённой повязки разводят настоль­ко, чтобы можно было извлечь иммобилизированную часть тела. Инстру­менты, необходимые для снятия гипсовых повязок, представлены на рис. 22. По способу применения выделяют следующие виды иммобили­зации: постоянную и перемежающую.

Постоянная (стабильная) иммобилизация

Применяют когда необходимажёсткая фиксация повреждённого сег­мента тела, а досрочное устранение её ведёт к грубым дефектам в лече­нии - смещению отломков, рецидивам вывихов и др.

Перемежающая (съёмная) иммобилизация

В ряде случаев, где иммобилизация крайне необходима, она одно­временно служит и помехой в лечении. Например, при обширных ра­нах, нагноителъных процессах возникает необходимость в частых пере­вязках; при внутрисуставных переломах запрещают нагрузку на конечность в течение 3-4, иногда 6 мес, а отсутствие движений в суста­ве в течение такого срока приведёт к тугоподвижности или анкилозу.

Метод выбора в данных случаях - перемежающая иммобилизация. Гипсовую повязку снимают на время перевязки. При переломах костей, образующих сустав, стабильную иммобилизацию продолжают до обра­зования фиброзной спайки между отломками (3-4 нед), а затем перево­дят в съёмную. Назначают лечебную гимнастику, начиная с осторож­ных пассивных движений, физиотерапию. По окончании процедур гипсовую повязку надевают вновь.

В завершающих стадиях лечения съёмную гипсовую иммобилизацию применяют только в ночное время.

Консервативное или хирургическое - проводят в специализированном стационаре. На первом этапе осуществляют полноценное обезболивание. Возможна одномоментная репозиция костных отломков, как правило, ручная или постепенная закрытая с применением скелетного вытяжения. Репозиция отломков свежего перелома - неотложное вмешательство в первые 10-12 ч. Вслед за репозицией отломков их фиксируют гипсовой повязкой. К сожалению, в настоящее время гипсовая повязка почти забыта, хотя в хирургических отделениях крупных стационаров, где находятся почти 40% больных травматологического профиля, ее используют достаточно широко.

Основные требования к гипсовой повязке :
иммобилизация двух суставов, непосредственно связанных со сломанной костью - выше- и нижележащий суставы;
гипсовый бинт, опущенный в воду, можно вынимать только после прекращения выделения пузырьков;
каждый тур гипсового бинта должен перекрывать предыдущий тур на 2/3 или на 1/2 ширины;
продолжительность наложения гипсовой повязки не должна превышать 10-15 мин, так как задержка приводит к неравномерному затвердеванию и снижению се прочности;

При наложении гипсовой повязки необходимо контролировать правильное положение суставов и расслабление мышц поврежденной конечности, исключить попытки помощи со стороны пациента;
наложенную гипсовую повязку необходимо рассечь сразу или при появлении отека конечности, при этом иссекают полоску гипса на всем протяжении;
гипсовую повязку моделируют сразу после ее формирования с последующим рассечением, после опадения отека рассеченную повязку трансформируют в циркулярную;
после наложения повязки хирург рисует на ней схему перелома, отмечает дату травмы, репозиции, ее наложения и дату предполагаемого снятия, свои фамилию, имя и отчество;
необходимо инструктировать пациента о возможных осложнениях, при которых он должен немедленно обратиться к врачу,- появлении всяких новых, тем более неприятных ощущений в больной конечности, отека, при изменении цвета и др.

Лонгетную повязку накладывают после репозиции отломков при свежих переломах и вывихах. Свежеизготовленную лонгету прибинтовывают к конечности, но через 1-2 ч бинты, фиксирующие лонгету, разрезают для исключения нарастающего отека в области травмы. Окончатую гипсовую повязку формируют над раной для наблюдения за ней и смены повязок. Циркулярную гипсовую повязку накладывают часто после завершения вытяжения.

Положительные качества гипсовой повязки :
использование природного материала;
достаточно хорошая иммобилизация поврежденной конечности;
выраженный капиллярный эффект повязки для впитывания раневого отделяемого;
создание своеобразного микроклимата при сохранении естественной вентиляции;

Устранение гиподинамии при ходьбе на костылях;
доступность метода. Недостатки гипсовой повязки:
недостаточно полная иммобилизация после опадения отека;

Возможно нарушение венозного оттока, артериального кровотока с нарушением кровоснабжения:
- синдром Зюдена - отек зоны повреждения и дистальных участков, глянцевость кожи, резкое ограничение и болезненность движений в мелких суставах дистальнее травмы, нарастающий остеопороз поврежденного и дистального сегментов конечности;
- при сдавлении предплечья и кисти появляется контрактура Фолькмана - атрофия и рубцовое перерождение мышц предплечья и кисти, нарушение чувствительности и отсутствие движений в лучезапястном суставе и мелких суставах с формированием «когтеобразной кисти»;

Местная гипокинезия приводит к нарушению кровооттока по крупным венам (особенно варикозная измененным) и их тромбозу с опасностью тромбоэмболии легочной артерии;
атрофия мышц и контрактура суставов требуют длительного восстановительного лечения.

При иммобилизации гипсовой повязкой возможно вторичное смещение отломков. Необходимы повторные рентгенограммы для своевременного выявления этого осложнения и его ликвидации:
первую рентгенограмму выполняют при госпитализации;
вторую - после репозиции отломков и вправления вывиха;
третью - через 10-12 сут с определением необходимости своевременной повторной репозиции;
четвертую - спустя 1 мес для исключения повторного смещения;
пятую - спустя 8-10 нед, т.е. после снятия гипсовой повязки;
шестую - по окончании лечения.

Принимая во внимание все недостатки, иммобилизацию гипсовой повязкой нельзя расценивать как полноценный функциональный метод лечения.

При переломе крупных костей (бедро, плечо, голень) часто применяют постоянное вытяжение (накожное, скелетное и др.), обеспечивающее репозицию отломков и удержание их в правильном положении.

Широко используют остеосинтез с фиксирующими средствами внутри костного канала или на поверхности и сочетанный - экстраинтрамедуллярный остеосинтез.

Хорошие результаты получают при применении компрессионно-дистракционных аппаратов - аппаратов Илизарова, Волкова-Оганесяна. Наилучшие результаты этого метода отмечают при множественных, оскольчатых, сочетанных, комбинированных и инфицированных переломах.

Открытый метод лечения переломов показан, когда костные отломки невозможно фиксировать гипсовой повязкой или вытяжением. Операцию необходимо выполнить в течение первых суток, т. е. в период инкубации раневой инфекции. Наиболее эффективна операция в первые 8-10 ч. Такое лечение показано при неэффективности консервативного лечения, при множественной травме, у пожилых больных и стариков, при патологических переломах.

При заживлении переломов происходит двоякий разнонаправленный процесс - отмирание разрушенной ткани с резорбцией ее фагоцитами и одновременно разрастание молодых клеток и регенерация тканей.

Переломы костей у детей отличаются рядом особенностей, обусловленных содержанием большого количества оссеина в костной ткани и толстой надкостницей. Эти структуры придают детской кости большую эластичность и гибкость. Только у детей наблюдают отрывы ядер окостенения, поднадкостничные переломы, надломы и эпифизиолизы. Переломы шейки бедра и лодыжек не возникают. Регенерация у детей выражена значительно лучше, и образование костной мозоли происходит быстрее. Ведущий метод лечения - консервативное лечение. Операции применимы у детей старше 5 лет только при невозможности консервативного лечения.

При наложении гипсовой повязки с целью иммобилизации переломов костей конечностей необходимо соблюдать следующее:

1. Фиксировать не только поврежденный сегмент, а также выше и нижележащие суставы с обязательной фиксацией дистального сустава.

2. Конечности придается среднефизиологическое положение с целью уравновесить действие мышц антагонистов, из которых сгибатели гораздо сильнее разгибателей и поэтому смещают отломки в свою сторону. Для верхней конечности среднефизиологическим является положение отведения плеча до угла 60°, сгибание до 30-35°, угол между предплечьем и плечом 110°; для нижней конечности – сгибание в коленном и тазобедренном суставах до угла 140°, стопа находится под прямым углом к голени.

3. При иммобилизации кисти и пальцев им придают функциональное положение – разгибание кисти до угла 160°, в пястно-фаланговых суставах пальцы сгибают до 135° , в проксимальных межфаланговых суставах до 110° , в дистальных – до150°.

Рис. 19. Среднее физиологическое положение верхней конечности

Рис.20. Среднее физиологическое положение нижней конечности

Функциональным положением пользуются в случаях возможного развития тугоподвижности в суставе, например при воспалительных явлениях. В таких случаях верхнюю конечность сгибают в локтевом суставе до угла 90° , при фиксации нижней конечности ее разгибают в коленном суставе, а в тазобедренном сгибают до 17° и слегка отводят (до угла 5° –10°). В ряде случаев конечность фиксируют в вынужденном положении, когда этого требуют обстоятельства. Например: при сшивании сухожилия разгибателя - максимальное разгибание пальца, при переломе луча в типичном месте типа Колеса – сгибание кисти в лучезапястном суставе, типа Смитса – разгибание.

4. При наложении гипсовой повязки конечность следует удерживать неподвижно, сохраняя приданное положение до затвердения гипса.

5. Гипсовая повязка должна строго повторять контуры тела, для чего во время наложения ее нужно тщательно притирать и моделировать (обращают особое внимание на моделирование повязки в области костных выступов).

6. Все костные выступы перед наложением гипсовой повязки выстилают пластами ваты с целью уменьшения давления на них.

7. Для наблюдения за состоянием конечности следует оставлять пальцы фиксированной конечности открытыми.

8. Гипсовая повязка должна умеренно сдавливать ткани, не вызывая нарушения крово- и лимфообращения.

По типу наложения гипсовые повязки бывают подкладочные и бесподкладочные. Бесподкладочные накладывают непосредственно на кожу и только костные выступы покрывают тонким слоем ваты. Применение такой повязки может стать причиной сдавления мягких тканей и образования пролежней. Чтобы избежать таких осложнений, применяются подкладочные повязки. На конечность надевают трикотажный трубчатый бинт или покрывают ее ватно-марлевыми бинтами (вата негигроскопическая), после чего накладывают гипсовую повязку.

В ортопедо-травматологической практике применяют несколько видов гипсовых повязок: лонгетная, циркулярная, гипсовый корсет, гипсовая кроватка, сложная лонгетно-циркулярная.

Лонгетные гипсовые повязки

При лонгетной повязке иммобилизация конечностей осуществляется с помощью гипсового желоба, фиксируемого мягким бинтом. Лонгетные повязки удобны в остром периоде травмы, так как позволяют избежать осложнений, связанных с отеком, и очень удобны при транспортной и лечебной иммобилизации. Лонгеты могут быть заготовлены заблаговременно. Разновидности лонгетных повязок:

а) стандартная гипсовая лонгета – гипсовый «желоб», гипсовая шина;

б) Т-образная гипсовая лонгета;

в) лонгетно-мостовидная гипсовая повязка.

А.И. Колесник

Под лечебной иммобилизацией понимается длительное обездвижение поврежденного сегмента тела до восстановления его целостности (консолидации перелома, заживления ран).

Для иммобилизации в лечебных целях наиболее часто используют:

Гипсовую повязку;

Шины (Кузьминского, Шулутко, ЦИТО и др.);

Компрессионно-дистракционные аппараты (Волкова-Оганесяна, Илизарова, Калнберза и др.).

14.1. ГИПСОВЫЕ ПОВЯЗКИ

Гипсовые повязки вошли в медицинскую практику с середины прошлого века, прошли проверку в периоды массового травматизма (войн, стихийных бедствий) и остаются до настоящего времени одним из оптимальных способов фиксации.

Гипс (CaSO 4 - 2H 2 O) - широко распространенный в природе минерал, который превращают в порошок и обжигают для удаления из молекулы воды. Гипс, применяемый для повязок, - белый мелкий мягкий без комков порошок. Смешанный с водой он превращается в кашицеобразную массу, которая быстро затвердевает до каменной плотности.

Хранят гипс упакованным в мешках, рассыпной - в герметичных металлических ящиках во избежание попадания влаги. Отсыревший гипс следует просушить в духовом шкафу при температуре не выше 120 °С. Для наложения гипсовых повязок применяют стандартные марлевые бинты шириной от 7 до 16 см, длиной не более 3 м. Эти бинты заранее нагипсовывают, т.е. втирают в них сухой гипсовый порошок и заготавливают впрок.

Перед наложением повязки обязательно проводят пробы на качество гипса;

Гипсовая кашица, приготовленная из пяти частей гипса и трех частей воды, должна хорошо отвердевать за 5-7 мин;

Из гипсовой каши (соотношение гипс: вода 1:1) делают шарик. Через 7-10 мин его бросают с высоты 1 м. Если гипс качественный, шарик не разбивается.

Для создания повязки в теплую воду (30-35 °С) опускают заранее заготовленные гипсовые бинты или лангеты. Дожидаются полного промокания материала, что определяют по прекращению выделения пузырьков воздуха, извлекают и осторожно от краев к центру с целью удержать гипсовую кашицу отжимают бинт. Конечность во избежание прилипания волос к гипсу смазывают вазелином или окутывают ватой, затем приступают к изготовлению той или иной повязки.

Гипсовые повязки накладывают в специальной комнате - гипсовальной, где имеется набор необходимых инструментов для работы с гипсовыми повязками

Требования к гипсовой повязке и методике ее наложения

Повязка должна быть изготовлена из качественного гипса.

Повязки могут быть подкладочные (слой ваты под гипсом) и бесподкладочные (без ватной прослойки).

Рис. 14-1. Инструменты для снятия гипсовых повязок

Перед наложением циркулярной гипсовой повязки все наиболее выступающие точки тела (рис. 14-2), подлежащие фиксации, должны быть закрыты (защищены) ватно-марлевыми прокладками.

Конечности иммобилизуют в функционально выгодном положении кроме случаев, когда метод лечения предусматривает отклонение от этого правила. Необходимо помнить, что при тяжелых, осложненных травмах исходом может быть контрактура или даже анкилоз, и тогда порочное положение конечности приведет к инвалидности.

Гипсовая повязка должна быть достаточной по объему. Короткие и узкие лангетные повязки не создают достаточной обездвиженности.

Толщина гипсовой повязки зависит от иммобилизируемого сегмента, вида повязки. Так, для пальцев кисти достаточно пяти-шести слоев гипсового бинта; для костей предплечья - пяти-семи; плеча - восьми-десяти; пальцев стопы - шести-восьми; голени - десяти; бедра - двенадцати.

Нельзя накладывать круговые туры мягкого бинта на рану под гипсовые повязки, поскольку марля промокает сукровичным отделяемым или влагой гипсовой повязки, а высыхая, создает «удавки», приводящие к ишемии конечности.

Туры гипсового бинта необходимо класть свободно, без натяжения и после каждого витка моделировать (разглаживать) повязку руками, особенно в местах со сложной конфигурацией (лодыжки, пяточный бугор, свод стопы).

Гипсовой бинт следует не натягивать, а свободно раскатывать по поверхности тела. Каждый последующий тур должен быть наложен не туже и покрывать его на не менее половины, а еще лучше - на 2/3 объема.

Верхние и нижние края циркулярной и дополнительно боковые поверхности лангетных повязок следует окаймить марлевой салфеткой. Последнюю необходимо вгипсовать и тщательно отмоделировать. Это сглаживает острые края гипса, предупреждает краевой излом и попадание мелких частей гипса под повязку, что может волновать больных и создавать неудобства.

Гипсуемую конечность удерживают на ладонях, а не пальцами, от которых остаются вдавления. На протяжении гипсования конечность фиксируют в избранном положении, не меняя его, так как от колебаний сырая гипсовая повязка ломается.

Концы пальцев гипсуемых конечностей всегда оставляют открытыми для контроля за состоянием кровообращения конечности.

Гипсовая повязка не должна мешать отправлению естественных надобностей.

Законченную гипсовую повязку маркируют. На ней изображают схему перелома или операции. Ставят даты получения травмы, наложения и снятия гипса. Вместо последней может быть указан ориентировочный срок иммобилизации, например «гипс наложен на 2 месяца». Обязательна подпись врача, наложившего повязку.

Затвердевает гипс за 7-10 мин, а высыхает за сутки-двое. В течение этого срока с повязкой надо обращаться осторожно. Высыхание можно ускорить, обдувая повязку горячим воздухом из фена.

Для лучшего высыхания гипсовую повязку сутки-двое оставляют открытой, без одеяла. Пальцы закрывают ватой с целью создания уюта и тепла.

В течение первой недели для уменьшения отека конечности придают возвышенное положение. Для этого ее помещают на подушку, шину, подвешивают к раме или используют иное приспособление. С целью удобства и предупреждения полома при всех гипсовых повязках на койку под матрац укладывают деревянный щит.

Гипс, пропитанный кровью, обрабатывают 5% раствором калия перманганата. Последний обладает дезинфицирующим, дубящим, дезодорирующим свойствами, отвечает также и косметическим требованиям, стушевывая кровяные пятна.

По окончании срока иммобилизации повязку снимают. Если устранение лангеты не представляет труда, то снятие циркулярных повязок, особенно громозд-

Рис. 14-2. Точки тела, подлежащие защите при наложении гипсовых повязок

ких, например большой тазобедренной, представляет значительные трудности. Любую повязку рассекают по длине. Делают это с помощью специальных ножниц, пил, ножей и т.д. Ножницы одной браншей, имеющей площадку, подводят под край повязки. Второй браншей с ножом на конце, выполняя колебания впередназад, рассекают гипс. По мере образования щели первую браншу смещают дальше под повязку, но так, чтобы ее площадка была всегда параллельна коже. Итак, перемещая без колебаний одну браншу и работая второй, разрезают повязку по всей длине.

Если повязку рассекают ножом или пилой, линию разреза следует смочить раствором поваренной соли. В образующуюся щель вводят специальные щипцы, которыми отжимают края гипсовой повязки. Затем инструментами и вручную разводят края рассеченной повязки, чтобы можно было извлечь иммобилизованную часть тела.

Нарушения техники наложения глухой гипсовой повязки могут привести к расстройству кровообращения, сдавлению нервов, пролежням, мацерации кожи.

По качественным характеристикам различают следующие виды гипсовых повязок: лангетную, циркулярную, тутор, кроватку (рис. 14-3, 14-4, 14-5).

Лангетная (рис. 14-3 а). Изготавливается из заранее приготовленного пласта марли или бинтов (6-10 слоев). Отжатую лангету кладут на стол и тщательно разглаживают, устраняя складки и твердые частицы. Эту процедуру можно выполнять и по-другому: захватив узкий край, лангету удерживают на весу, а гипсующий зажимает ее между ладонями и проглаживает сверху вниз. Затем лангету с одной стороны покрывают тонким слоем ваты, что исключает прилипание ее к волосяному покрову и лишь после этого накладывают на поврежденный участок

тела. При бесподстилочных повязках кожу смазывают вазелином. Гипсовая повязка должна охватывать не менее 2/3 объема конечности. В местах изгибов лангету подрезают, чтобы не было складок и выступов, несколько отжимают края, предупреждая их врезание, и фиксируют к телу марлевым бинтом. Обращают внимание на закругленность краев лангеты. С этой целью их слегка отворачивают кнаружи, окаймляют марлей и тщательно моделируют.

Рис. 14-3. Гипсовые повязки.

а - лангетная; б - циркулярная; в - тутор

Рис. 14-4. Гипсовые повязки (циркулярные)

Рис. 14-5. Гипсовые повязки (кроватка)

Если позволяют условия, лангету можно изготовить из гипсовых бинтов непосредственно на теле больного. Такие повязки значительно лучше, так как полностью повторяют рельефы тела. При таком способе излишне закрывать естественные костные выступы (лодыжки, мыщелки), поскольку хорошо моделированная повязка не приводит к сдавлению тканей.

Циркулярная (рис. 14-3 б, 14-4) (круговая, сплошная, глухая) гипсовая повязка наиболее полно обездвиживает поврежденную часть тела. По протяженности она может быть разной, например охватывать предплечье и кисть или всю верхнюю конечность и грудную клетку одновременно (торакобрахиальная повязка), или же таз и нижнюю конечность (большая тазобедренная повязка). При наложении циркулярных повязок обязательно следует закрыть выстоящие части тела мягкими прокладками (слой ваты), особенно в тех случаях, когда применяют бесподстилочную гипсовую повязку. Конечности бинтуют от периферии к центру с расчетом, чтобы последующий тур бинта наполовину прикрывал предыдущий. Концы пальцев обязательно оставляют открытыми.

Циркулярная повязка должна применяться в условиях стационара или дневного стационара поликлиники, где возможно динамическое наблюдение за состоянием иммобилизированной конечности. В чисто амбулаторных условиях этого делать нельзя, так как в случае сдавления может развиться ишемическая контрактура и некроз конечности.

Этапная повязка (рис. 14-6, 14-7) применяется для борьбы с контрактурами. Выше и ниже пораженного сустава накладывают циркулярные повязки, как и при мостовидной. После их высыхания насильственно выполняют сгибание или разгибание в суставе в зависимости от вида контрактуры, а достигнутое положение фиксируют гипсовой муфтой, скрепляющей обе части повязки. Через 7-10 дней муфту снимают и повторно выполняют редрессацию (насильственную коррекцию) с фиксацией как и в первый раз. Манипуляции повторяют до устранения порочного положения конечности.

Лечение контрактур также возможно гипсовой повязкой с закруткой, по механизму действия напоминающему этапную.

Окончатая (рис. 14-8 а). гипсовая повязка - циркулярная с вырезанным отверстием («окном») над участком, подлежащим контролю или процедурам. При наличии раны через «окно» можно выполнять перевязки, блокады, физиотерапевтическое лечение и многое другое. Размеры «окна» в гипсовой повязке не должны превышать половины окружности, в противном случае она теряет прочность.

Шарнирно-гипсовая (рис. 14-8 б) повязка по форме похожа на этапную, но вместо муфты верхнюю и нижнюю ее части скрепляет металлический шарнир

Рис. 14-6. Гипсовая повязка этапная (1-й этап)

Рис. 14-7. Гипсовая повязка этапная (2-й этап)

Рис. 14-8. Гипсовые повязки.

а - окончатая; б - шарнирно-гипсовая

Рис. 14-9. Гипсовая повязка мостовидная

в области сустава. Ее применяют, когда предполагается длительная иммобилизация и есть угроза контрактур. Лучшей профилактикой их возникновения являются ранние движения, что становится возможным при использовании шарнирно-гипсовой повязки.

Мостовидная повязка (рис. 14-9). Когда перелому сопутствуют раны, располагающиеся на одном уровне и по окружности конечности, накладывают мостовидную повязку, состоящую из двух циркулярных, скрепленных перемычками из скрученного бинта (иногда - из металла), обеспечивающую доступ к раневым поверхностям.

Корсет. По сути дела является циркулярной повязкой для туловища, иногда и шеи, применяемой при переломах позвоночника. Чаще корсет накладывают после этапной реклинации. Для этого в специальном приспособлении (рама Гоффа) в положении больного стоя создают вытяжение с помощью петли Глиссона таким образом, чтобы больной едва касался пола пятками (рис. 14-10). Накладывают круговую повязку на туловище от симфиза с опорой на крылья подвздошных костей до подмышечных впадин или шеи в положении некоторого гиперлордоза - переразгибания кпереди (рис. 14-11).

По способу применения выделяют постоянную и перемежающую иммобилизации.

Рис. 14-10. Рама Гоффа

Рис. 14-11. Гипсовые корсеты при переломах поясничного (а) и шейного (б) отделов позвоночника

Постоянная (стабильная) иммобилизация

Применяется, когда требуется жесткая фиксация поврежденного сегмента тела, а досрочное устранение ее ведет к грубым дефектам в лечении - смещению отломков, рецидиву вывихов и др. Объем гипсовой повязки при повреждениях верхней конечности представлен на рисунках 14-12-14-15, а нижней конечности на рис. 14-16-14-18.

Рис. 14-12. Объем гипсовой повязки при повреждении отдельных сегментов верхней конечности плечевого сустава и плеча (торакобрахиальная повязка)

Рис. 14-13. Объем гипсовой повязки при повреждении отдельных сегментов верхней конечности (локтевого сустава)

Рис. 14-14. Объем гипсовой повязки при повреждении отдельных сегментов верхней конечности (предплечья)

Рис. 14-15. Объем гипсовой повязки при повреждении отдельных сегментов верхней конечности (лучезапястного сустава)

Рис. 14-16. Объем гипсовой повязки при повреждении отдельных сегментов нижней конечности тазобедренного сустава и бедра (тазобедренная, «кокситная» повязка)

Рис. 14-17. Объем гипсовой повязки при повреждении отдельных сегментов нижней конечности (коленного сустава и голени)

Рис. 14-18. Объем гипсовой повязки при повреждении отдельных сегментов нижней конечности (голеностопного сустава и стопы)

Перемежающая (съемная) иммобилизация

В ряде случаев, когда иммобилизация крайне необходима, она одновременно служит и помехой в лечении. Например, при обширных ранах, нагноениях возникает необходимость в частых перевязках; при внутрисуставных переломах запрещают нагрузку на конечность в течение 3-4, иногда 6 мес, а отсутствие движений в суставе в течение такого срока приведет к тугоподвижности или анкилозу.

Компромиссной в данных случаях является перемежающая иммобилизация. Гипсовую повязку снимают на время перевязки. При переломах костей, образующих сустав, стабильную иммобилизацию продолжают до образования фиброзной спайки между отломками (3-4 нед), а затем переводят в съемную. Назначают лечебную гимнастику, начиная с осторожных пассивных движений, физиотерапию. По окончании процедур гипсовую повязку надевают вновь. На завершающих стадиях лечения съемную гипсовую иммобилизацию применяют только в ночное время.

Таким образом, гипс является быстротвердеющим материалом, относительно дешевым, с помощью которого в любых условиях без каких-либо сложных приспособлений можно провести устойчивую иммобилизацию. Его пластичность позволяет фиксировать любой сегмент тела человека, а возможность сочетания с разными устройствами придает большую вариабельность способам лечения. Гипс гигроскопичен и хорошо впитывает отделяемое раны. Он хорошо проводит тепло. По локальному повышению температуры (определяется на ощупь), цвету и запаху отделяемого, пропитавшего повязку, можно судить о воспалении раны.

Важную роль играет гипсовая повязка в период боевых действий, когда раненых приходится транспортировать на значительные расстояния. Устойчивая иммобилизация делает их мобильными, позволяет раненым обслуживать себя, а в экстремальных ситуациях участвовать в оборонительных действиях. Неоценима заслуга великого хирурга Н.И. Пирогова, впервые применившего гипсовую повязку в боевых условиях и усовершенствовавшего ее использование ранеными и больными.

14.2. ГИПСОВАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Гипсовая иммобилизация при переломах ключицы

Объем повязки: иммобилизация надплечья, плеча и предплечья на стороне повреждения. Наиболее часто для этой цели используется повязка Смирнова- Вайштейна (рис. 14-19).

Рис. 14-19. Повязка Смирнова-Вайштейна

Гипсовая иммобилизация при переломах лопатки

Объем повязки: иммобилизация надплечья, плеча и предплечья на стороне повреждения (рис. 14-20).

Рис. 14-20. Бинтовая иммобилизация плечевого пояса с небольшим реклинатором в подмышечной области

Гипсовая иммобилизация при переломах плечевой кости

Объем повязки: иммобилизация надплечья, плеча и предплечья на стороне повреждения (рис. 14-21).

Рис. 14-21. Торакобрахиальная гипсовая повязка при иммобилизации плечевой кости

Гипсовая иммобилизация при переломах костей предплечья

Объем повязки: иммобилизация плеча, предплечья и кисти на стороне повреждения (рис. 14-22).

Рис. 14-22. Гипсовая повязка при иммобилизации костей предплечья

Гипсовая иммобилизация при переломах костей лучезапястного сустава

Объем повязки: иммобилизация предплечья и лучезапястного сустава на стороне повреждения (рис. 14-23, 14-24).

Рис. 14-23. Иммобилизация лучезапястного сустава циркулярной повязкой

Рис. 14-24. Иммобилизация лучезапястного сустава гипсовой лангетой

Гипсовая иммобилизация при переломах костей кисти и пальцев

Объем повязки: иммобилизация предплечья, лучезапястного сустава, кисти и поврежденных пальцев на стороне повреждения (рис. 14-25, 14-26).

Рис. 14-25. Иммобилизация при переломах костей пальцев циркулярной повязкой

Рис. 14-26. Иммобилизация при переломах костей пальцев гипсовой повязкой с вытяжением

14.3. ГИПСОВАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Гипсовая иммобилизация при переломах бедренной кости

Объем повязки: иммобилизация поясничной области, таза, бедра, голени и стопы на стороне повреждения (рис. 14-27).

Рис. 14-27. Иммобилизация при переломах бедренной кости

Гипсовая иммобилизация при переломах костей голени

Объем повязки: иммобилизация бедра, голени и стопы на стороне повреждения (рис. 14-28).

Рис. 14-28. Иммобилизация при переломах костей голени

Гипсовая иммобилизация при переломах костей стопы

Объем повязки: иммобилизация голени и стопы гипсовой повязкой со скелетным вытяжением за пальцы стопы на стороне повреждения (рис. 14-29).

Рис. 14-29. Иммобилизация при переломах костей стопы со скелетным вытяжением

Гипсовая иммобилизация при переломах шейного отдела позвоночника

Объем повязки: иммобилизация головы, шеи с опорой на надплечье (рис. 14-30).

Рис. 14-30. Иммобилизация при переломах тел позвонков шейного отдела позвоночника

Гипсовая иммобилизация при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника

Объем повязки: иммобилизация грудного и поясничного отделов позвоночника (рис. 14-31).

Рис. 14-31. Иммобилизация при переломах тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника

Иммобилизация при переломах костей таза

Объем повязки: иммобилизация таза гамаком (рис. 14-32).

Рис. 14-32. Иммобилизация при переломе костей таза скелетным вытяжением и гамаком

14.4. ПРИМЕНЕНИЕ ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКИ У ДЕТЕЙ

Для лечения повреждений (переломов, вывихов, ран, ушибов) у детей также успешно применяют различные виды гипсовых повязок (рис. 14-33 а-е).

Рис. 14-33. Применение гипсовых повязок у детей (а-е)

14.5. ОСЛОЖНЕНИЯ, КОТОРЫЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

ПЕРЕЛОМОВ ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКОЙ

При сдавлении главных артериальных стволов - боль в ноге, потеря чувствительности дистальнее места сдавления, бледные и холодные пальцы конечности.

При сдавлении вен появляется значительная синюшность пальцев, похолодание их, боль и нарастающий отек сегмента конечности дистальнее места сдавления.

Сдавление нервов ведет к потере активной подвижности пальцев и их чувствительности при нормальной окраске кожи и температуры.

Длительное сдавление магистральных сосудов и нервов гипсовой повязкой может вызвать омертвение сегмента конечности дистальнее сдавления или при-

вести к тяжелым и необратимым изменениям в мышцах с образованием в последующем контрактур.

Контрактура - резкое ограничение подвижности сустава вследствие стойкого изменения окружающих сустав мягких тканей, ведущего к вынужденному его положению.

При наличии признаков сдавления крупного артериального, венозного или нервного ствола гипсовую повязку разрезают немедленно на всем протяжении и только после ликвидации всех симптомов вновь укрепляют гипсовыми бинтами.

Частыми осложнениями при использовании гипсовых повязок являются пролежни и мацерация кожи. Они развиваются на местах костных выступов, где оказывается наибольшее давление гипсовым бинтом.

Основными признаками образования пролежней кожи под гипсовой повязкой являются локальная жгучая боль в месте давления, иногда носящая нестерпимый характер, а также мокнутие под повязкой в месте давления. При появлении болей под повязкой необходимо также ее продольно рассечь и отогнуть края для устранения давления.

14.6. СОВРЕМЕННЫЕ ЗАТВЕРДЕВАЮЩИЕ ПОВЯЗКИ, БАНДАЖИ, ОРТЕЗЫ И КОРСЕТЫ

Последние два десятилетия для лечения повреждений конечностей и позвоночника применяют повязки из синтетических материалов (целакаст, дайнакаст). Современные повязки из синтетического материала намного легче и прочнее обычных гипсовых повязок.

Бинты из целакаста легче накладывать на любые участки тела, так как синтетический бинт легко тянется во всех направлениях, что позволяет быстро и легко моделировать повязки к сегменту конечности (рис. 14-34).

Рис. 14-34. Иммобилизация голеностопного сустава повязкой из целакаста

Такие повязки, имея ячеистую структуру, свободно пропускают воздух. Их можно мочить, они легко сушатся феном и не теряют после этого своих свойств. Кроме того, они рентген прозрачны и не ухудшают качества рентгенограмм, эффективны для лечения, легки и эстетичны (рис. 14-35).

Рис. 14-35. Новые материалы для иммобилизации конечностей не только эффективны, но и эстетичны

В качестве подкладного материала используют «целлону». На рис. 14-36 (а, б), 14-37 представлен подкладной материал, поверх которого накладывается иммобилизирующая повязка из целакаста.

Рис. 14-36. Иммобилизация с использованием новых материалов (а, б)

Рис. 14-37. Новый подкладной материал

Применение повязок из синтетических материалов требует соблюдения ряда правил.

Работать с синтетическими бинтами нужно в перчатках, а кожу пациента тщательно изолировать от возможных контактов с ними.

Синтетический бинт полимеризуется и становится твердым, через тридцать минут после извлечения его из герметичной упаковки. При необходимости ускорить полимеризацию бинт нужно смочить водой.

Края повязки должны быть мягкими за счет выступающего подкладочного материала. Костные выступы, находящиеся под повязкой, также должны быть защищены мягкой прокладкой.

Наблюдение и уход за повязкой из синтетических материалов осуществляется так же как и за гипсовой повязкой.

Корсетотерапия

Множество современных конструкций позвоночных корсетов применяется как средства консервативной терапии в основном при юношеском идиопатическом сколиозе. Наиболее широко применяемыми являются две категории корсетов:

Шейно-грудопояснично-крестцовые аппараты, или cervico-thoraco-lumbosacral orthoses (CTLSO);

Грудопояснично-крестцовые аппараты, или thoraco-lumbo-sacral orthoses

CTLSO - это варианты, копирующие корсет Мильвоки, a TLSO - другие конструкции. Варианты TLSO подразделяются на высоко- и низкопрофильные конструкции. Стандартный Бостонский грудопоясничный корсет и пластиковый жакет Вильмингтона - примеры низкопрофильных корсетов, а в качестве примера высокопрофильного TLSO можно привести Бостонский корсет с подмышечным разгибанием (стандартный Бостонский грудной корсет) (рис. 14-38).

Рис. 14-38. Типы Бостонских корсетов

Современная протезно-ортопедическая иммобилизация (бандажи, ортезы, корсеты)

Современные протезно-ортопедические изделия прочно завоевали достойное место в лечении и реабилитации больных с травмами, последствиями травм и заболеваниями опорно-двигательной системы (ОДС). Протезно-ортопедические изделия эффективно и широко используются и с профилактической целью для предупреждения развития заболеваний и повреждений мышц, сухожилий и суставов в тех случаях, когда ОДС испытывает постоянную нагрузку, или однократные значительные перегрузки (спортсмены). Изделия просты, легки и удобны при использовании. Легко поддаются качественной обработке в бытовых условиях. Легко адаптируются к анатомическим особенностям пациента.

Шейный отдел позвоночника

Назначение: кривошея, перегрузки, травмы, растяжения, ревматоидный синдром, обеспечение температурного комфорта при травмах, растяжениях, миозитах, ригидности, остеохондрозе, кривошее, функциональная нестабильность, поддержка и разгрузка шейного отдела позвоночника.

Ортез с полной фиксацией шейного отдела позвоночника для взрослых и детей используют при травмах шейного отдела позвоночника, состояниях после операций на шейном отделе позвоночника. Ортез эффективен при корешковом синдроме и при повышенной подвижности шейных позвонков без смещения. Ортез используют так же при смещении шейных позвонков для ограничения подвижности головы и шеи, в том числе на этапах транспортной эвакуации.

Грудной отдел позвоночника

Корректор осанки сильной фиксации с 2 металлическими ребрами жесткости предназначен для лечения нарушений осанки (сутулость) и искривлений грудного отдела позвоночника (кифоз, сколиоз I-II степени), для реабилитации после травм грудного отдела позвоночника. Эффективно применение корректора в сочетании с массажем, мануальной терапией и лечебной гимнастикой.

Поясничный отдел позвоночника

Назначение: поддержка позвоночника при болях с иррадиацией и без; обеспечение стабильности позвоночника и разгрузки мускулатуры, легкая поддержка позвоночника при болях с иррадиацией и без; обеспечение стабильности позвоночника и разгрузки мускулатуры; профилактические меры; обеспечение стабильности поясничного отдела позвоночника при занятиях спортом для согревания и облегчения болезненных ощущений.

Плечевой пояс и плечевой сустав

Назначение: повреждение святочно-мышечного аппарата, период ранней реабилитации, после травм и операций в области плечевого сустава; привычные вывихи плеча, остеоартроз; перегрузки, требующие умеренной фиксации и ограничения подвижности в суставе; иммобилизация верхней конечности в острых случаях, реабилитация после хирургических вмешательств.

Противопоказания: необходимость жесткой фиксации.

Локтевой сустав

Назначение: предохранение чрезмерного разгибания локтевого сустава при травмах, вывихах и патологической подвижности, посправматическая нестабильность, бурситы, эпикондилиты («теннисный локоть»), синовиты, период ранней реабилитации после переломов и вывихов костей локтевого сустава, костный анкилоз.

Лучезапястный сустав

Назначение: перегрузки, воспаления капсульно-связочного и сухожильного аппарата, эпикондилит, реабилитация после травм.

Коленный сустав

Назначение: острые и хронические боли вследствие травм, операций на коленном суставе, повреждений и воспаления связочного аппарата, боли в коленной чашечке, ревматоидный артрит, дегенеративные изменения, подвывих коленного сустава.

Голеностопный сустав

Назначение: профилактика травм при занятии спортом, легкая нестабильность голеностопного сустава, состояние после травм в период ранней реабилитации, легкие повреждения связочного аппарата, остеоартроз, артрит, воспаления ахиллова сухожилия, растяжения и нестабильность в голеностопном суставе.

ЛЕЧЕБНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

РЕПОЗИЦИЯ КОСТНЫХ ОБЛОМКОВ

Репозиция - (сопоставление костных обломков) делится на 2 вида: открытую, проводимую во время операции, и закрытую, осуществляемую «вслепую» по ощущению и по рентген контролю. Открытая репозиция сопровождается одновременной фиксацией перелома металлическими конструкциями (см. ниже).

Закрытая репозиция проводится двух видов. Одномоментная ручная (аппараты не нашли широкого применения) показана при эпи- и метафизарных переломах. Сопоставление обломков при этой локализации трудное, но и сцепление их достаточное для удержания и наложения гипсовой иммобилизации. Диафизарные переломы репонируются легко, но зафиксировать их практически не удается из-за отсутствия сцепления обломков.

Принцип заключается в следующем. Проводится качественное обезболивание (местная анестезия или наркоз). Проксимальный и дистальный участок костных обломков растягиваются руками и сопоставляются. После этого накладывают гипсовую лонгету и проводят рентген контроль. Если репозиция не удалась проводят повторную, с новым наложением лонгеты и рентгенографией. До трех раз. Если и с третьей попытки не удается репонировать костные обломки, лонгета сохраняется, а пациент госпитализируется для оперативного лечения.

Второй методикой является этапная (постепенная) репозиция методом скелетного вытяжения на специальных конструкциях (см. ниже п. 7.5.2).

Подразумевает проведение обездвиживания перелома до момента сращения. Неподвижность должна быть полной, иначе формируется ложный сустав. В зависимости от возможностей репозиции, лечебная иммобилизация может быть проведена несколькими способами.

Показанием для наложения гипсовой повязки является: репонированный, сцепленный, вколоченный перелом, или как завершающий этап других методов иммобилизации. Но при использовании гипсовой иммобилизации необходимо добиться идеального стояния обломков для сращения: восстановленная ось кости, устранение смещений перелома, чтобы расстояние между обломками было меньше 0,5 см и линии слома сопоставлялись. Принципы фиксации суставов такие же, как при транспортной иммобилизации: кисть, стопа, голень, предплечье: два сустава выше и ниже места перелома, при переломах плеча и бедра - три сустава.

При переломах гипсовая иммобилизация проводится этапно. На первые 3-5 дней накладывается открытая повязка лонгета, т.к. в эти дни нарастает отек и может произойти ущемление конечности в жесткой повязке. Для контроля за состоянием конечности должны быть оставлены открытыми кончики пальцев стопы или кисти. В норме они подвижные и теплые на ощупь. Признаками ущемления является посинение пальцев, потеря чувствительности и подвижности. В этом случае лонгета должна быть разведена для восстановления кровотока.

После спадения отека производят циркулирование повязки наложением гипсовых бинтов поверх лонгеты. При наличии еще незажившей раны можно смоделировать окно для контроля за ее состоянием и лечения. Видов гипсовых повязок много, их знание и умение квалифицированно наложить относится к компетенции врача травматолога. Мы отразили только основные: лангетные и циркулярные на конечности.

При наложении гипсовой повязки должны быть выполнены следующие правила. Конечность необходимо обрить, т.к. волосы впаиваются в гипс и, по мере спадения отека вырываются из кожи, что довольно неприятно для пострадавшего, больше в последующем они начинают раздражать кожу под гипсом, давая развитие дерматитов и экзем, а также смазать одним из маслов (вазелиновое, оливковое и др.) - гипс не будет крошиться и осыпаться в повязку. Лонгета готовится по размеру в 10-12 слоев гипсового бинта. Замачивать лучше в соленой (ст.ложка соли на 5 л) и теплой воде. После промокания лонгета разглаживается руками с обеих сторон, после чего накладывается на поврежденную конечность и вновь разглаживается по поврежденной поверхности. Это делается для предупреждения локальных сдавлений тканей и формирования фликтен (пузырей на коже) под повязкой. Края лонгеты немного отводят от кожи и заглаживают (некоторые гипсовые техники используют дополнительный гипсовый бинт - повязка становится намного удобнее и элегантнее). Край у пальцев стопы и кисти обрезают по размеру и тоже заглаживают, чтобы не мешало их подвижности. Лонгету фиксируют марлевым бинтом.

Достоинствами гипсовой иммобилизации являются: надежность обездвиживания, простота наложения, дешевизна материала, способность передвижения больного и самостоятельного обслуживания, возможность длительного использования.

Недостатками гипсовых повязок являются: атрофия мышц и контрактуры суставов из-за длительной неподвижности, недоступность для осмотра и местного воздействия на перелом, тяжесть повязки (например, кокситная повязка весит 60-80 кг, торакобрахиальная до 40 кг), а при нарушении техники наложения и раздражающе ее действие (дерматиты, фликтены, пролежни и др.).