Процесс зондирования. Подготовка пациента к дуоденальному зондированию и оценка результатов

ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ (лат. duodenum двенадцатиперстная кишка; зондирование) - введение зонда в двенадцатиперстную кишку с диагностической и лечебной целью.

Метод предложен в 1917-1919 гг. Мельтцером, Лайоном и Эйнгорном (S.J. Meltzer, В.В.V.Lyon, M.Einhorn).

Производят Д. з. с целью получения содержимого двенадцатиперстной кишки (см.), желчи (см.) и панкреатического сока (см. Поджелудочная железа) для исследования при заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (рис.). Д. з. с леч. целью проводят для удаления содержимого двенадцатиперстной кишки, напр, при гипомоторных дискинезиях и вялотекущих воспалениях желчного пузыря, холестатических гепатитах. Д. з. применяют также для промывания полости двенадцатиперстной кишки и введения лекарственных средств, для трансдуоденального питания больных при лечении язвенной болезни, панкреатитов и т. д.

Противопоказания : тяжелые заболевания верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность различной этиологии, циррозы печени с портальной гипертензией, острые холециститы и панкреатиты, выраженные обострения хрон, холецистита и панкреатита, обострения язвенной болезни.

Дуоденальное зондирование проводится с помощью обычного дуоденального зонда - упругой эластичной резиновой трубки с наружным диам. 4,5-5 мм и толщиной стенки в 1 мм, длиной 1400-1500 мм. Выпускается цельным и составным; в последнем случае резиновые части соединяются стеклянной трубкой с оплавленными краями. На зонде имеются три отметки: на 40-45 см (расстояние от резцов до кардиального отдела желудка), на 70 см (расстояние до привратника) и на 80 см (расстояние до большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки - фатерова). На конце зонда прикреплена металлическая олива с прорезями.

Среди моделей дуоденальных зондов известны двухканальный спиральный зонд Скуя, двухканальный зонд Лагерлефа и близкий к нему по конструкции зонд Крекнина, которые позволяют раздельно собирать желудочное и дуоденальное содержимое. Существуют трехканальный зонд Бартельхеймера - Мюллера - Виланда и зонды специального назначения, напр, дуоденальные Рн-зонды и эндорадиозонды (см. Зондирование желудка).

Д. з. проводится натощак, специальной подготовки не требует. При хроматическом Д. з. накануне исследования дают внутрь в желатиновой капсуле 0,15 г метиленового синего, окрашивающего в синий цвет пузырную желчь.

Больному в положении сидя предлагают проглотить дуоденальный зонд. По достижении зондом желудка (по продвижении его до отметки 45 см) больного укладывают на левый бок и откачивают желудочное содержимое в течение нескольких минут. Затем его поворачивают на правый бок и постепенно в течение ок. 15 мин. продвигают зонд приблизительно до 75 см. Новорожденным вводят катетер приблизительно на 25 см, детям 6 мес.- приблизительно на 30 см, 1 года - на 35 см, 2-6 лет - на 40-50 см, 6-14 лет -на 45-55 см. По появлению из зонда прозрачной желтой жидкости щелочной реакции судят о достижении зондом нижней части вертикального отдела двенадцатиперстной кишки. Нередко для этого необходим рентгенол. контроль. Можно проводить и пробу с воздухом, сущность к-рой заключается в появлении своеобразного звука, отдаленно напоминающего отрыжку при введении через зонд воздуха в желудок; введение воздуха в двенадцатиперстную кишку происходит беззвучно. Введенный воздух из желудка отсасывается легко, тогда как отсасывание его из двенадцатиперстной кишки представляет известную трудность. В отдельных случаях зонд длительно не проходит в двенадцатиперстную кишку из-за пилороспазма (см.), который устраняют введением через зонд теплого р-ра соды, а при отсутствии эффекта - инъекцией атропина. Иногда (напр., при поспешном проглатывании) зонд скручивается в желудке. В таких случаях рекомендуется извлечь его до отметки 70 см, а затем медленно проглатывать вновь в положении больного на правом боку.

При Д. з. получают три порции дуоденального содержимого. Первая порция - порция А, или дуоденальная (холедоходуоденальная) желчь, золотисто-желтого цвета, щелочной реакции. Она состоит из приблизительно равного количества желчи и панкреатического сока с примесью секрета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, небольшого количества еюнального сока и слюны. При попадании в первую порцию желудочного сока она мутнеет.

После получения порции А через зонд вводят один из раздражителей, необходимых для сокращения желчного пузыря (20-40 мл 33% или 40-50 мл 25% теплого р-ра сульфата магния, 30-40 мл 40% р-ра глюкозы, 40-50 мл 40% р-ра ксилита, 30-50 мл 30-40% р-ра сорбита или более сильное желчегонное средство - холецистокинин, питуитрин).

Через 5-25 мин. после введения раздражителя из зонда поступает темно-коричневая желчь - вторая порция - порция В, или пузырная желчь. Обычная методика Д. з. далеко не всегда позволяет отдифференцировать эту порцию от других, т. к. при холециститах нарушается концентрационная функция желчного пузыря, билирубин под влиянием нарушенных в процессе воспаления коллоидных свойств желчи может выпадать в осадок. Хроматическое Д. з., при к-ром пузырная желчь окрашивается в синий цвет, оказывается предпочтительным.

Фракционное (многомоментное) зондирование по Лопесу, Фуэнтесу, Прадо (1950) проводится с фракционным извлечением желчи:

1-я фаза - холедоховая. После попадания зонда в двенадцатиперстную кишку в течение 14-16 мин. поступает светло-желтая жидкость - содержимое общего желчного протока.

2-я фаза - период закрытия сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (Одди). После введения р-ра сульфата магния выделение желчи обычно прекращается на 2-6 мин. При затянувшейся паузе (более 10- 15 мин.) через зонд вводят 10 мл 0,5-1% р-ра новокаина. Если после этого сразу появляется желчь, можно предполагать, что длительное прекращение поступления желчи обусловлено сокращением сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Продолжительность фазы 3-5 мин.

3-я фаза - желчь А - выделение светло-желтой желчи в период от момента открытия сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы после введения желчегонного средства и до сокращения желчного пузыря. В норме фаза продолжается 3-6 мин.

4-я фаза - желчь В (пузырная желчь) регистрируется от момента появления темно-коричневой желчи, к-рая выделяется в течение 20- 30 мин.

5-я фаза - желчь С (печеночная желчь). После окончания поступления темной пузырной желчи вновь начинает поступать бледно-желтая желчь из печеночных протоков.

Библиография: Диагностика заболеваний органов пищеварения, под ред. Ц. Г. Масе-вича и П. Н. Напалкова, Л., 1976; Л о-г и н о в А. С., Лиденбратен Е. П. и Г а л к и н В. С. Диагностика, клиника, лечение хронического холецистита, М., 1972; Руководство по клиническим лабораторным исследованиям, под ред. E. Н. Кост и Л. И. Смирновой, М., 1964; С к у я H. Н. Гастродуоденальное (дуоденальное) зондирование, Показания, техника и оценка результатов, Лаборат, дело, До 11, с. 643, 1975.

А. И. Хазанов.

Дуоденальное зондирование (введение зонда в двенадцатиперстную кишку с целью получения ее содержимого) играет важную роль в диагностике различных гастроэнтерологических заболеваний, в первую очередь желчного пузыря и желчевы-водящих путей, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Дуоденальное зондирование применяют и с лечебной целью (например, для откачивания желчи при сниженной моторной функции желчного пузыря).

Исследование проводят с помощью специального дуоденального зонда диаметром 4-5 мм и длиной до 1,5 м, имеющего на конце металлическую оливу с отверстиями. На зонде имеются три отметки: на расстоянии 45 см (расстояние от резцов до субкардиального отдела желудка), 70 см (расстояние до выходного отдела желудка), 80 см (расстояние до большого дуоденального сосочка).

Процедуру проводят утром натощак (рис. 26). Больному в положении сидя вводят дуоденальный зонд, используя активные глотательные движения. Как только зонд достигнет отметки 45 см и попадет в желудок (что проверяется отсасыванием через зонд желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию), больного укладывают на правый бок, подложив валик или свернутое одеяло. В таком положении он продолжает медленно заглатывать зонд (примерно до расстояния 75 см), который спустя определенное время (обычно 40 мин - 1 ч) проходит через привратник и оказывается в просвете двенадцатиперстной кишки. Попытка более быстрого заглатывания зонда приводит к тому, что он свора-

Рис. 26. Техника дуоденального зондирования.

чивается в желудке, в результате чего исследование удлиняется.

Наружный конец зонда опускают в одну из пробирок, штатив с которыми устанавливают ниже уровня койки, на которой лежит больной. О правильном положении зонда судят по появлению в пробирке содержимого желтого цвета, имеющего основную реакцию. Проверить положение зонда можно и с помощью введения в него воздуха через шприц: если зонд находится в двенадцатиперстной кишке, то введение воздуха не сопровождается никакими звуками, если же зонд еще остается в желудке, то при введении воздуха отмечается характерный клокочущий звук.

Наиболее точным способом проверки положения зонда является рентгенологический контроль. При неправильном положении зонда рентгенолог всегда даст точные указания, в какую сторону и насколько его нужно переместить.

При дуоденальном зондировании обычно удается получить три порции дуоденального содержимого. Первая порция (порция А), в норме прозрачная и имеющая золотисто-желтый цвет, представляет собой смесь желчи, панкреатического секрета и кишечного сока. При наличии примеси желудочного сока первая порция становится мутной.

После получения порции А через зонд вводят один из стимуляторов желчного пузыря: 25-40 мл 33 % или 40-50 мл 25 % раствора сульфата магния, 30-40 мл 40 % раствора глюкозы, 15-20 мл теплого растительного масла. Иногда парентерально используют желчегонные средства гормональной природы (питуитрин, холецистокинин). Спустя 10-15 мин после введения стимулятора через зонд начинает поступать вторая порция (порция В) - пузырная желчь коричневого или оливкового, а при застое желчи - темно-зеленого цвета. При слабой концентрационной функции желчного пузыря не всегда удается различить по цвету порции А и В. В таких случаях це-

лесообразно применять хроматическое дуоденальное зондирование: после приема накануне исследования 0,15 г метилено-вого синего в желатиновой капсуле получаемая пузырная желчь окрашивается в синий цвет. При некоторых заболеваниях, например закупорке камнем желчного протока, получить порцию В не удается.

После выделения пузырной желчи (в среднем 30-60 мл) через зонд начинает поступать более светлая печеночная желчь (порция С).

Характер и скорость желчевыделения можно уточнить при использовании так называемого минутированного зондирования, когда дуоденальный зонд переставляют в следующую пробирку каждые 5 мин.

Микроскопическое исследование полученных порций дуоденального содержимого позволяет выявить признаки воспаления в желчном пузыре и желчевыводящих путях (лейкоциты, клетки эпителия), обнаружить различные бактерии и простейшие (например, лямблии), определить нарушения коллоидного состояния желчи (большое количество кристаллов холестерина) и т.д.

Клизмы

Клизмой (от греч. klysma - промывание) называется процедура введения через прямую кишку различных жидкостей с диагностической или лечебной целью.

Диагностическая клизма применяется, например, для распознавания кишечной непроходимости. Для рентгенологического исследования толстой кишки (ирригоскопии) используют так называемую контрастную клизму, содержащую взвесь рентгеноконтрастного препарата. С лечебной целью применяют очистительные, сифонные и лекарственные клизмы.

Очистительные клизмы, предназначенные для разжижения и удаления содержимого нижних отделов толстой кишки, используют при упорном запоре, для удаления токсичных веществ при отравлениях, перед операциями и родами, рентгенологическими исследованиями пищеварительного тракта и эндоскопическими исследованиями толстой кишки, перед применением лекарственных клизм.

Они противопоказаны при острых воспалительных и эрозив-но-язвенных поражениях слизистой оболочки толстой кишки, некоторых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, острый перитонит), желудочно-кишечных кровотечениях, распадающихся опухолях толстой кишки, в первые дни после операций на органах брюшной полости, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности.

Дуоденальное зондирование позволяет определить актуальное состояние печени, желчевыводящих путей. Пройти процедуру можно в поликлинике, больнице, диагностическом центре, а расшифровкой результатов анализа должен заниматься квалифицированный доктор.

Что такое дуоденальное зондирование

– диагностический метод, при помощи которого производится обследование желчевыводящих путей, печени. Иногда его используют в лечебных целях для опорожнения жёлчного пузыря.

Манипуляция проводится при помощи специального оборудования – дуоденального зонда. Он выполнен в виде эластичной резиновой трубки. Её длина достигает 1,5 м, а диаметр составляет 3–5 мм. На конце трубки, вводимом внутрь организма, есть металлическая олива, поверхность которой покрыта отверстиями. Данным устройством, которое должно быть полностью стерильным, из двенадцатипёрстной кишки производится забор дуоденального содержимого, состоящего из желчи, а также смеси соков, выделяемых желудком, кишечником, поджелудочной.

Такая диагностика назначается для получения информации о внешнесекреторной активности поджелудочной железы, а также желчевыводящих путей, ёмкости жёлчного пузыря.

Основными показаниями к проведению процедуры являются частая тошнота, боли в подреберье с правой стороны, застой в жёлчном пузыре, подозрение на гельминтоз, горечь во рту.

Проведение дуоденального зондирования

Виды дуоденального зондирования:

Слепое зондирование или тюбаж – назначается с лечебной целью и проводится для отведения из жёлчного пузыря чрезмерного скопления жёлчи. Это позволяет избежать застойных процессов.
Многомоментное или фракционное зондирование – забор дуоденальных выделений производится с интервалом 5 минут. Процедура предусматривает проведение 5 фаз. После этого следует анализ собранного материала. Это наиболее современный и часто используемый вариант проведения процедуры.
Хроматическое зондирование – перед его проведением пузырная жёлчь окрашивается, после отбора она подвергается исследованию. С данной целью вечером, накануне процедуры, пациент выпивает капсулу, содержащую метиленовый синий краситель. Если в материале, отобранном во время анализа, отсутствует окрашенная жёлчь, диагностируется непроходимость протоков.
Трёхфазный или классический вариант зондирования – предусматривает забор 3 порций желчи: А, В и С.
Гастродуоденальное зондирование – для его проведение применяется 2-канальный зонд, который одновременно проводит зондирование желудка и двенадцатипёрстной кишки.

Чтобы получить точный результат, важно правильно подготовиться к процедуре и грамотно провести её. При несоблюдении правил обследования его результаты могут оказаться необъективными.

Существует ряд противопоказаний к проведению процедуры:

острая форма болезней пищеварительного тракта;
наличие камней в почках;
острый холецистит;
беременность;
лактация;
астма;
гипертония;
расширение вен пищевода.

Дуоденальное зондирование противопоказано при беременности

Алгоритм выполнения обследования

Рассмотрим технику выполнения фракционного зондирования, поскольку именно данный вариант диагностики предоставляет возможность получить наиболее точные результаты. Процедура проводится только натощак с утра.

Последовательный алгоритм проведения исследования:

пациент садится, ему в рот кладут конец зонда с оливой, и он должен проглотить его;
после этого начинается медленное его заглатывание;
когда шланг достигает показателя 40 см, он заглатывается ещё примерно на 12 см, а затем к нему подсоединяют шприц, чтобы отобрать поступающий желудочный сок;
дальше шланг погружается до отметки 70 см;
когда зонд погружён до указанной отметки, пациент должен лечь на правый бок, при этом под ребро ему кладут тёплую грелку, а под таз желательно поместить подушку;
у изголовья ставится штатив с пробирками для сбора выделений, в них опускается наружный конец шланга;
в лежачем положении продолжается постепенное погружение зонда, пока будет достигнута отметка 90 см, этот процесс занимает 20–60 минут;
когда олива зонда попадает в двенадцатипёрстную кишку, пробирка наполняется дуоденальным секретом жёлтого цвета;
после прохождения всех 5 фаз зондирования шланг аккуратно извлекается.

Дуоденальное зондирование может занимать до 2 часов

Длительность проведения процедуры в среднем составляет 1,5–2 часа.

Фазы зондирования:

Первая фаза – в течение 10–20 происходит активное выделение дуоденального содержимого. Оно маркируется как порция «А», состоящая из смеси жёлчных выделений, желудочного, кишечного и панкреатического сока. Данная порция практически не имеет значения для диагностики. Эта фаза продолжается с момента проникновения зонда в двенадцатипёрстную кишку и до введения холецистокинетического вещества. В его роли может выступать 75 ед. холецистокинина, введённого внутривенно, либо 30-–0 мл раствора магния сульфата 33%, который вливается через зонд.
Вторая фаза – под воздействием холецистокинетического вещества происходит спазм сфинктера Одди, и жёлчь полностью перестаёт выделяться. Нормальная длительность данной фазы – 4–6 минут. Если жёлчь снова начинает выделяться раньше, это говорит о гипотонии сфинктера, а если спазм продолжается дольше, то о повышенном тонусе.
Третья фаза – спазм сфинктера проходит и на протяжении 3–4 минут выделяется сок из внепечёночных жёлчных протоков. Он имеет жёлто-золотистый цвет и маркируется как порция «А» либо «А1».
Четвёртая фаза – на данной стадии жёлчный пузырь опорожняется и начинает выделяться порция «В». Это пузырная жёлчь, она тёмно-жёлтая, ближе к коричневому цвету, и густая. В ней содержатся билирубин, холестерин и жёлчные кислоты.

Данный процесс происходит из-за сокращения жёлчного пузыря, спровоцированного введением холецистокинетического средства на фоне расслабления сфинктеров жёлчного пузыря и Одди. Нормальный период продолжения фазы – 20–30 минут. За это время в пробирку должно поступить 20–30 мл густых выделений.

Если спустя 30 минут после того, как было введено холецистокинетическое вещество, не началось выделение тёмной жёлчи, вводится спазмолитик. Это может быть подкожное введение 0,5 мл раствора атропина 0,1% либо 30 мл раствора новокаина 20% непосредственно через зонд. Когда это не помогает, повторно вводится холецистокинин.

Если и это не спровоцировало пузырный рефлекс, можно предположить закупорку протоков. Спровоцировать непроходимость протоков могут камни, опухоль или гельминты.

Пятая фаза – заключительная стадия, которая длится 30 минут. На протяжении данного периода снова начинает выделяться светлая жёлчь жёлто-золотистого оттенка. Это порция «С». Её собирают в пробирку, выдерживая интервал 10 минут.

Дуоденальное зондирование – процедура неприятная. Она сопровождается рвотными позывами. У некоторых людей они настолько сильные, что спазм мышц не даёт возможности провести диагностику.

Особенно сложно проходит эта процедура у детей. Чтобы сделать её, ребёнка нужно подготовить не только физиологически, но и психически. Глубина введения зонда зависит от возраста ребёнка. Новорождённым он погружается на 25 см, с 6 месяцев – на 30 см. Малышам, достигшим года, шланг вводится на 35 см, с 2 до 6 лет глубина увеличивается до 40–50 см. После 6 лет–– от 45 см. Это примерные параметры. Точную глубину введения доктор определяет индивидуально.

Важно знать, что на протяжении всей процедуры наблюдается повышенное выделение слюны. Её нельзя глотать.

Как проводится дуоденальный анализ, можно посмотреть на видео. Цена процедуры – от 950 руб.

Подготовка к дуоденальному зондированию

Прежде чем пройти процедуру, потребуется правильная подготовка. Минимум за 5 дней до назначенного анализа нужно полностью прекратить приём ферментных и жёлчегонных медикаментов, спазмолитиков, слабительных, а также сосудорасширяющих препаратов.

Также за 5–7 дней до процедуры важно начать придерживаться диеты. Необходимо исключить из рациона бобовые, молочные и жирные продукты, жареную пищу.

Непосредственно в день процедуры стоит избегать физических и эмоциональных нагрузок. Они могут негативно сказаться на объективности анализа.

Перед выполнением процедуры необходимо соблюдать особую диету

Для подтверждения либо опровержения диагноза гельминтоза дуоденальные выделения подвергаются бактериологическому исследованию и изучению под микроскопом. Для этого часть выделений отбирается в стерильные пробирки. Их края предварительно обрабатываются огнём. Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение нескольких часов.

Чтобы получить объективные результаты, диагностическую процедуру следует провести повторно с интервалом 5–7 дней. Это спровоцировано тем, что если гельминты не отложили яйца в день забора материала для анализа, можно получить ложноотрицательный результат.

Для объективных результатов через несколько дней необходимо повторно выполнить зондирование

Результаты анализа и расшифровка

Расшифровкой результатов анализов должен заниматься компетентный доктор.

Он учитывает:

время протекания каждой фазы;
объем и характеристики дуоденальных выделений;
микробиологические показатели дуоденальных выделений (их нормы представлены в таблице).

Таблица нормальных показателей дуоденальных выделений

Все порции выделений должны быть прозрачными и не содержать слизь. Незначительное её количество допустимо только в порции «А».

Грамотно расшифровать результаты дуоденального исследования сможет гастроэнтеролог. При правильном проведении эффективность этого сложного диагностического метода составляет 90%. Данная процедура используется для уточнения многих диагнозов, связанных с нарушением функционирования желудочно-кишечного тракта. С её помощью часто удаётся установить наличие гельминтозов, которые не получается выявить другими лабораторными методами.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Дуоденальное зондирование представляет собой инструментальный метод обследования, применяющийся с целью диагностики заболеваний и оценки состояния желчевыделительной системы, основанный на анализе отобранных порций желчи из двенадцатиперстной кишки, куда она поступает из желчевыводящих путей. Отобранная желчь подвергается цитологическому, биохимическому, бактериологическому анализам, на основании которых удается выявить нарушения желчеобразования, желчевыделения и моторики желчевыделительной системы (например, тип дискинезии желчного пузыря, холестаз и т.д.). Кроме того, дуоденальное зондирование применяется не только в диагностических целях, но и для отсасывания желчи при застойных явлениях в желчевыводящей системе.

Общие сведения о дуоденальном зондировании

Названия метода дуоденального зондирования

Сегодня имеется две основные разновидности дуоденального зондирования – это классическое трехфазное и фракционное . Для обозначения трехфазного классического варианта обычно не применяют каких-либо иных названий.

А вот метод фракционного дуоденального зондирования в настоящее время в научной литературе и официальной медицинской документации полно может называться "фракционное дуоденальное зондирование" , "порционное дуоденальное зондирование" , "этапное дуоденальное зондирование" , "многомоментное дуоденальное зондирование" . Все эти названия применяются для обозначения одного и того же метода обследования – фракционного дуоденального зондирования.

Следует знать, что принципиальных различий между двумя разновидностями дуоденального зондирования (фракционным и трехфазным) нет, так как они выполняются с точки зрения пациента одинаково. Просто во фракционном зондировании этап, который в классическом трехфазном зондировании был единым, разделили на три этапа, получив в результате не трехфазный, а пятифазный метод.

Дуоденальное зондирование желчного пузыря и дуоденальное зондирование желчи

Названия "дуоденальное зондирование желчного пузыря" и "дуоденальное зондирование желчи" являются неправильными наименованиями обычного дуоденального зондирования. В данных неправильных названиях введено уточнение о том, что зондирование касается желчного пузыря или желчи, что некорректно, так как в ходе процедуры из двенадцатиперстной кишки отбирается желчь трех порций – из общего желчного протока, из желчного пузыря и из печеночных протоков. После забора все три порции желчи отправляются на анализ. Соответственно, дуоденальное зондирование предполагает забор разных порций желчи, в том числе и из желчного пузыря, поэтому вышеописанные некорректные уточнения совершенно излишни.

Таким образом, очевидно, что под терминами "дуоденальное зондирование желчного пузыря" и "дуоденальное зондирование желчи" нужно понимать обычное дуоденальное зондирование.

Что показывает и зачем делают дуоденальное зондирование?

Исследование желчи, полученной в ходе зондирования, дает возможность получить высокоточную информацию при заболеваниях желчного пузыря и желчных ходов, а также судить о характере работы желчных протоков печени, о наличии воспалительного процесса и микробов в желчных путях. Зондирование, кроме того, позволяет оценивать концентрационную и сократительную функцию желчного пузыря, то есть понимать, насколько хорошо орган сгущает печеночную желчь, перемешивает ее и выбрасывает в двенадцатиперстную кишку при поступлении в нее пищевого комка.

Также дуоденальное зондирование позволяет оценивать состояние сфинктеров Люткенса и Одди, которые представляют собой своеобразные жомы, запирающие выход из желчного пузыря и выход из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Так, сфинктер Люткенса располагается в шейке желчного пузыря, и закрывает выход желчи из него в желчный проток. Благодаря сфинктеру Люткенса желчный пузырь остается закрытым "мешком", в котором желчь, поступающая из печени, накапливается, концентрируется и хорошо перемешивается. В норме, когда пищевой комок поступает в двенадцатиперстную кишку, это по различным механизмам обратной связи приводит к раскрытию сфинктера Люткенса и сокращению желчного пузыря, благодаря чему желчь поступает в желчный проток.

Сфинктер Одди располагается в месте впадения желчного протока в двенадцатиперстную кишку и, в свою очередь, закрывает желчный проток. В норме сфинктер Одди открывается, когда в желчном протоке появляется желчь из пузыря, пропускает ее в двенадцатиперстную кишку и снова закрывается.

Хорошая, правильная и согласованная работа сфинктеров Одди и Люткенса крайне важна для нормального функционирования желчевыделительной системы и пищеварения. При их чрезмерном напряжении или, напротив, расслаблении, а также рассогласованности появляются различные нарушения желчевыделения. Например, при избыточной сократимости сфинктеров они своевременно не открываются, что приводит к застою желчи и нарушению пищеварения из-за ее нехватки в кишке. А при расслаблении сфинктеров желчь свободно истекает из пузыря в кишку, раздражая ее, провоцируя рефлюксы и воспалительные явления.

Учитывая все вышесказанное, очевидно, что дуоденальное зондирование показано к проведению при наличии у человека заболеваний печени, желчного пузыря или желчевыводящих путей. Иными словами, зондирование проводят, когда нужно оценить состояние желчевыделительной системы.

Виды дуоденального зондирования

В настоящее время, в зависимости от особенностей деления дуоденального зондирования на стадии (фазы, этапы), выделяют три основные разновидности этого исследования:

Классическое трехфазное дуоденальное зондирование;
Фракционное дуоденальное зондирование;
Хроматическое этапное дуоденальное зондирование.

Рассмотрим краткую характеристику каждой разновидности дуоденального зондирования. Особенности проведения и расшифровки результатов каждого вида зондирования мы приведем отдельно в соответствующих разделах.

Классическое трехфазное зондирование

Метод получил такое название вследствие того, что дуоденальное зондирование делится на три этапа, в каждом из которых отбираются порции желчи, обозначаемые буквами А, В и С (рисунок 1). При этом порция А соответствует желчи, выделяющейся в начальные моменты зондирования из крупных желчных путей, которые соединяют желчный пузырь с двенадцатиперстной кишкой. Порция В соответствует желчи, выделяющейся из желчного пузыря на втором этапе зондирования, который начинается с введения желчегонного препарата (обычно 33 % магнезии), и продолжается до полного вытекания желчи из пузыря. Наконец, порция С соответствует желчи, вытекающей из внутрипеченочных желчных протоков на третьем этапе зондирования.

Классическое трехфазное зондирование позволяет оценить состояние, функциональную активность желчевыводящих путей, выявить в них патологические процессы, уточнить диагноз. Поэтому такое зондирование показано к применению при заболеваниях печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Рисунок 1 – Три порции желчи А, В и С, собираемые при классическом трехфазном зондировании.

Фракционное дуоденальное зондирование

Фракционное дуоденальное зондирование представляет собой модификацию обычного трехфазного зондирования. Модификация заключается в том, что первый этап, на котором выделяется порция желчи А, подразделяется на три этапа, продолжительность которых по времени фиксируют отдельно. Таким образом, фракционное дуоденальное зондирование состоит из пяти этапов, первые три из которых соответствуют первой фазе трехфазного зондирования, а второй и третий этапы полностью совпадают с таковыми при трехфазном зондировании (рисунок 2).

Соответственно, в ходе фракционного дуоденального зондирования также получают три порции желчи, обозначаемые буквами А, В и С. Эти порции получаются из тех же частей желчевыделительной системы, что и при трехфазном зондировании. И их точно также анализируют в лаборатории, определяя физико-химические свойства, биохимическое содержание веществ и выполняя микроскопию осадка.

Единственное отличие фракционного дуоденального зондирования от классического трехфазного состоит в том, что этап забора желчи порции А делится на три отдельных этапа, временная продолжительность которых также фиксируется отдельно.

Назначение и показания к применению для фракционного дуоденального зондирования точно такие же, как и для классического трехфазного. То есть метод применяется для оценки состояния желчеобразующей и желчевыводящей системы при заболеваниях печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Рисунок 2 – Этапы фракционного дуоденального зондирования.

Хроматическое этапное дуоденальное зондирование

Представляет собой модификацию фракционного дуоденального зондирования с предварительным приемом специального красителя. То есть за 14 часов до начала процедуры фракционного дуоденального зондирования пациенту дают принять метиленовый синий в дозе 0,15 г, который и является красителем. После проводят стандартную методику фракционного дуоденального зондирования.

Краситель поступает в системный кровоток, из него попадает в печень, и начинает выделяться из нее вместе с секретируемой желчью, окрашивая последнюю в оттенки синего и фиолетового цветов. Скорость выведения и количество метиленового синего, оказавшиеся в желчи порций А, В и С, позволяют оценить концентрационную и сократительные функции желчного пузыря, то есть определить, в полном ли объеме пузырь концентрирует и перемешивает желчь, и насколько активно ее выталкивает в желчный проход.

Вместо метиленового синего в качестве красителя может использоваться бромсульфофталеин, который вводится внутривенно во время проведения фракционного дуоденального зондирования. При этом засекают время, через которое краситель появится в желчи. В норме краситель появляется в течение 25 минут после его введения. Если же он обнаруживается в желчи спустя более, чем 25 минут после внутривенного введения, то это свидетельствует о нарушенной проходимости желчных путей.

Полученные в ходе зондирования три порции желчи А, В и С подвергаются обычному лабораторному анализу с оценкой физических свойств, микроскопией осадка и биохимическим определением концентраций различных веществ.

Помимо лабораторного анализа порций желчи, при хроматическом этапном зондировании обязательно строится график желчевыделения, на котором по оси Х (абсцисс) откладывается время каждой из пяти фаз, а по оси Y (ординат) – объем выделившийся в каждую фазу желчи. Кроме того, по простой формуле рассчитывается скорость желчевыделения на каждом из пяти этапов на основании знания его продолжительности и объема получаемой желчи. Графическое изображение в сочетании с рассчитанной скоростью желчевыделения позволяет в деталях оценить работу сфинктеров всего желчевыводящего тракта.

Ведь скорость движения желчи на первом этапе фракционного дуоденального зондирования зависит от состояния и согласованной работы сфинктеров Одди и Мирицци. На четвертом этапе скорость выделения желчи зависит от сократительной способности желчного пузыря и состояния сфинктера Люткенса. На пятом этапе скорость желчевыделения зависит от секреторного давления печени. Таким образом, зная скорость желчевыделения, измеренную в ходе хроматического этапного зондирования, можно оценить и работу сфинктеров, и сократительную активность желчного пузыря, и секреторное давление печени. В итоге это позволяет выяснить проходимость желчевыводящих путей с уточнением того, на уровне какого именно участка имеется препятствие и чем оно обусловлено.

Например, если скорость желчевыделения ниже нормы на первом этапе, то это свидетельствует о рассогласованности работы сфинктеров Одди и Мирицци, или же о перенапряжении этих сфинктеров, и т.д. Если же скорость желчевыделения ниже нормы на четвертом этапе, то это свидетельствует о недостаточной сократительной активности желчного пузыря, то есть о дискинезии.

Что получают при дуоденальном зондировании?

При дуоденальном зондировании любой модификации (трехфазном, фракционном, хроматическом этапном) получают порции содержимого двенадцатиперстной кишки, которое включает в себя следующие соки:

Желчь, которая выделяется в двенадцатиперстную кишку через общий желчный проток (холедох);
Секрет поджелудочной железы , который выделяется в двенадцатиперстную кишку через Вирсунгов проток;
Кишечный сок, вырабатываемый слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки;
Желудочное содержимое, попадающее в двенадцатиперстную кишку через привратник желудка .

Все вышеуказанные соки оказываются в порциях жидкости, забираемых в ходе дуоденального зондирования. Большая часть каждой порции состоит из желчи, и поэтому упрощенно считается, что в ходе дуоденального зондирования получают три разные порции желчи, выделившиеся из различных органов желчевыделительного тракта. Первая порция желчи выделяется из холедоха, вторая порция – из желчного пузыря, а третья – из печени.

Что такое порция в дуоденальном зондировании?

Дуоденальное зондирование любой модификации (классическое трехфазное, фракционное, хроматическое этапное) делится на стадии или этапы. В ходе таких этапов получают порции желчи, которая вытекает из зонда в подготовленную ёмкость. Соответственно, порцией в дуоденальном зондировании считается объем желчи, полученный в течение одного этапа исследования.

Как делают дуоденальное зондирование?

Ниже мы рассмотрим правила подготовки и проведения различных модификаций дуоденального зондирования. Причем, в первую очередь, укажем состояния и заболевания, при которых проведение данного исследования противопоказано.

Противопоказания к дуоденальному зондированию

Дуоденальное зондирование в любой модификации (классическое трехфазное, фракционное или хроматическое этапное) противопоказано к проведению при наличии у человека следующих заболеваний и состояний на момент обследования:

Острый холецистит ;
Обострение хронического холецистита или желчнокаменной болезни , протекающее с повышением температуры тела;
Обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки , особенно с кровоточащими язвами;
Рубцовое сужение или дивертикулы пищевода;
Варикозное расширение вен пищевода;
Язвы пищевода;
Злокачественные новообразования желудка или пищевода;
Недавно проведенная операция на желудке;
Кровотечение из желудка;
Удушье или одышка на фоне легочных или сердечных заболеваний (например, бронхиальная астма , дыхательная недостаточность и проч.);
Инфаркт миокарда , перенесенный менее одного месяца назад;
Неконтролируемое тяжелое нарушение свертываемости крови (например, гемофилия , болезнь Виллебранда и т.д.);
Психические расстройства , на фоне которых пациент не выполняет указаний медицинского персонала;
Острые инфекционные заболевания (открытая форма туберкулеза , вирусный гепатит , ОРЗ , тонзиллит и т.д.);
Любые заболевания полости рта, носа и глотки, при которых невозможно ввести зонд.

Подготовка к дуоденальному зондированию. Диета и перед дуоденальным зондированием

Подготовка к процедуре дуоденального зондирования любой модификации (классического трехфазного, фракционного или хроматического этапного) начинается за несколько дней до его проведения.

Во-первых, в течение недели перед предстоящим дуоденальным зондированием нельзя делать слепые тюбажи желчевыделительной системы.

Во-вторых, минимум за 2 – 3 дня до назначенной даты проведения дуоденального зондирования отменяется прием любых лекарственных препаратов и трав, влияющих на состояние желчевыделительной системы. Нужно отменять прием следующих лекарственных средств и трав:

Желчегонные препараты (Аллохол , Холосас , Холензим , Холагол, Лив-52, Фламин , Циквалон и т.д.).
Спазмолитические препараты (Папаверин , Но-шпа , Бишпан, Тифен, Дюспаталин , Беллоид, Беллалгин и т.д.).
Слабительные препараты с желчегонным действием (Карловарская соль, соль Барбары, сернокислая магнезия, ксилит, сорбит и проч.).
Средства, улучшающие пищеварение (Панкреатин , Мезим , Фестал , Абомин, Панзинорм , Пензитал , Креон и т.д.).
Средства, усиливающие секрецию желудка (натуральный желудочный сок, Ацедин-пепсин, Пепсидил, Плантаглюцид и т.д.).
Травы с желчегонным действием (корни, кора, плоды барбариса , цветы бессмертника , василька , пижмы , столбики кукурузы , плоды рябины , шиповника , можжевельника , листья вахты трехлистной, брусники , трава золототысячника , полыни горькой, корень лопуха большого, цикория , семена тмина , шишки хмеля , почки березы , сок ягод клюквы).
Травы со спазмолитическим действием (трава просвирника, корневища, листья белокопытника, плоды фенхеля , тмина, кориандра , аниса , цветы и плоды бессмертника, листья мяты перечной, корни барбариса и дягиля).
Травы, уменьшающие секреторную активность желудка (сок клубней картофеля, листья подорожника , мяты перечной, корневище гравилата , цветы липы , плоды фенхеля, трава буквицы).
Травы, усиливающие секреторную активность желудка (корневище хрена, трава полыни горькой, золототысячника, кислицы, корень горечавки , одуванчика , дягиля , цикория, листья вахты, цветы василька, бессмертника, семена тмина, горчицы , плоды кориандра, шишки хмеля).

В-третьих, в течение минимум 2 – 3 дней перед дуоденальным зондированием следует соблюдать диету , которая заключается в ограничении потребления продуктов, сильно стимулирующих желчеобразование и желчевыделение. Так, следует ограничить употребление жирного и жареного, растительных масел (подсолнечного, оливкового и т.д.) в качестве заправок для салатов, крепких мясных и рыбных бульонов, яиц и блюд из яиц, бобовых (горох , фасоль , чечевица и др.), сметаны, сливок, пряностей, кофе , крепкого чая , сладостей, газированных напитков, алкогольных напитков, свежих овощей, фруктов и ягод. Рекомендуется составить рацион перед дуоденальным зондированием из супов на некрепких бульонах, каш на воде , нежирного творога, отварных мяса и рыбы нежирных сортов, паровых котлет или суфле, вареных овощей, пареных фруктов, подсушенного белого хлеба.

В день накануне дуоденального зондирования следует поужинать в 18.00 часов, принять 2 таблетки Но-шпы. Если до 18.00 поужинать не удается, то следует это сделать максимум до 20.00 часов. После ужина допускается питье несладкого чая, обычной воды с добавлением небольшого количества меда .

Утром в день производства дуоденального зондирования нельзя принимать пищу, пить (даже несладкий чай), курить и жевать жвачку! Следует утром только почистить зубы, прополоскать рот водой и ждать начала зондирования, не пытаясь позавтракать или попить чай.

Что необходимо для проведения дуоденального зондирования?

Перечень предметов, необходимых для проведения зондирования

Для производства дуоденального зондирования медицинская сестра заранее подготавливает следующие предметы:

Стерильный зонд с оливой на конце;
Стерильный шприц ёмкостью 20 мл;
Мягкие валики;
Теплая грелка;
Полотенце;
Лоток;
50 мл 25 %-го или 33 %-го подогретого раствора магнезии (или иного желчегонного средства, например, 40 мл теплого оливкового масла, 30 – 40 мл 10 %-го раствора поваренной соли, 30 – 50 мл 10 %-го раствора глюкозы);
Штатив с пробирками или другими ёмкостями для сбора порций желчи;
Комплект белья;
Стакан кипяченой воды или слабо-розового раствора марганцовки, или слабосоленого раствора, или 2 % раствора соды;
Аэрозоль для обезболивания;
Пластырь.

Зонд вводится в двенадцатиперстную кишку, и именно через него забирается желчь. Аэрозоль для обезболивания применяется перед введением зонда с целью устранения болевых ощущений, рвотных позывов и, тем самым, облегчения проникновения трубки в глотку. Шприц необходим для введения желчегонных средств. Полотенцем укрываются шея и грудь пациента, чтобы он не запачкался, комплект чистого белья стелится на кушетку. Мягкие валики подкладываются под таз, а грелка под правый бок для облегчения выхода желчи. Лоток используется для сбора слюней и рвотных масс. Желчегонные средства нужны для стимуляции сокращения желчного пузыря и забора пузырной порции желчи. В пробирки собирается выделяющаяся желчь. Пластырь используют для закрепления свободного конца зонда на щеке пациента, чтобы он случайно не вышел из двенадцатиперстной кишки. Кипяченая вода или раствор марганцовки нужны для прополаскивания полости рта после завершения зондирования.

Зонд для дуоденального зондирования

Для выполнения любой модификации дуоденального зондирования (классического трехфазного, фракционного или хроматического этапного) используется специальный зонд, который представляет собой резиновую трубку длиной 1,5 м с нанесенными на нее метками и металлическим наконечником (оливой). Метки необходимы для определения глубины проникновения зонда в пищеварительный тракт, а олива предназначена для забора содержимого двенадцатиперстной кишки. Сама олива снабжена многочисленными отверстиями, через которые в нее затекает желчь. Такой зонд вводится в пищеварительный тракт до его проникновения в двенадцатиперстную кишку, в которой оставляется до окончания процедуры дуоденального зондирования.

Выполнение дуоденального зондирования в классической трехфазной методике

Пациент проходит в процедурный кабинет, где медицинская сестра проводит процедуру дуоденального зондирования.

Перед началом манипуляции на грудь и шею пациента кладут полотенце, чтобы он не испачкался, и просят снять зубные протезы , если таковые имеются. В руки пациенту дают лоток для сбора слюны и рвотных масс.

Далее пациента усаживают на стул и просят слегка наклонить голову вперед. Увлажняют водой конец стерильного зонда и просят больного открыть рот, после чего наносят на слизистую оболочку глотки обезболивающий аэрозоль или гель. Затем металлическую оливу зонда кладут на корень языка и проверяют рвотный рефлекс, касаясь небного язычка и задней стенки глотки.

После этого пациента просят совершить глотательное движение, и в этот момент продвигают зонд в пищевод. После первого продвижения зонда просят пациента глубоко подышать носом, чтобы, во-первых, купировать рвотный рефлекс, а во-вторых, удостовериться в том, что зонд вошел именно в пищевод. Если после первого продвижения зонда человек начинает кашлять , то его следует вытащить, так как трубка попала в дыхательный пути.

Далее с каждым глотательным движением зонд медленно продвигают внутрь до четвертой отметки + еще 10 – 15 см. После этого к концу зонда присоединяют шприц, тянут поршень на себя, чтобы получить жидкость. Если в шприце появилась мутноватая жидкость, то зонд находится в желудке.

После этого при помощи глотательных движений пациент продвигает зонд внутрь до седьмой отметки. Если человек в состоянии, то лучше всего это сделать, медленно прохаживаясь по процедурному кабинету.

Когда зонд будет проглочен до седьмой отметки, пациента укладывают на кушетку на правый бок, подложив под таз валик, а под правое подреберье теплую грелку. В таком положении пациент должен продолжить введение зонда глотательными движениями до девятой отметки.

Когда пациент проглотит зонд до девятой отметки, его олива находится в двенадцатиперстной кишке, и можно начинать сбор порций желчи.

Если желчь не идет после введения зонда в двенадцатиперстную кишку, то придется встать, поприседать, или лежа на кровати постоянно подтягивать согнутые ноги к животу, или же надувать живот и сокращением брюшного пресса стараться вытолкнуть из себя жидкость.

Для сбора желчи свободный конец зонда опускают в пробирку или баночку, установленную ниже уровня кушетки. Как только из зонда начинает вытекать светло-желтая желчь, медсестра засекает время и подписывает ёмкость буквой А. Далее дают желчи свободно вытекать до тех пор, пока она не закончится. Фиксируют время окончания желчевыделения, и на этом считают завершенной первую фазу зондирования, в ходе которой собрана желчь из холедоха, обозначенная буквой А. В норме за первую фазу выделяется 15 – 40 мл желчи, а продолжается она 20 – 30 минут.

После этого переходят ко второй фазе зондирования – сбору желчи из желчного пузыря, которая обозначается буквой В. Для этого стерильным шприцем через зонд вводят желчегонное средство – 30 – 50 мл теплого 25 – 33 %-го раствора сернокислой магнезии, или 40 мл теплого оливкового масла, или 30 – 40 мл 10 %-го раствора поваренной соли, или 30 – 50 мл 10 %-го раствора глюкозы. После введения желчегонного средства на свободный конец зонда накладывают зажим на 5 – 10 минут. Затем зажим снимают, опускают свободный конец зонда в ёмкость для сбора пузырной желчи, подписанную буквой В, и засекают время. В ёмкость начинает поступать густая темно-оливковая желчь. Ее собирают до тех пор, пока из зонда не пойдет ярко-желтая желчь. В этот момент фиксируют время, а свободный конец зонда перекладывают в ёмкость, подписанную буквой С, для сбора печеночной желчи. То есть вторая фаза зондирования, заключающаяся в сборе пузырной желчи, заканчивается, когда из зонда начинает идти не темная, а ярко-желтая печеночная желчь. В норме вторая фаза продолжается 20 – 30 минут, за которые выделяется 50 – 60 мл желчи из желчного пузыря.

После начала третьей фазы, когда появляется ярко-желтая желчь, ее собирают в течение 15 минут. За это время в норме натекает 25 – 30 мл печеночной желчи.

Когда будет собрана последняя порция желчи С, зондирование считается завершенным. Пациента переводят в положение сидя, медленно и осторожно вытаскивают зонд. Пациенту дают стакан воды или антисептика для прополаскивания полости рта.

После этого медсестра измеряет давление , так как оно может снизиться из-за применения магнезии. Если давление оказывается низким, то вводятся препараты, которые его повысят. Затем следует вернуться в палату и полежать 30 – 60 минут. После этого можно позавтракать.

Техника фракционного дуоденального зондирования

Фракционное дуоденальное зондирование также проводится в процедурном кабинете. При этом техника введения зонда точно такая же, как и при выполнении классического трехфазного зондирования. То есть пациент садится на стул, наклоняет голову немного вниз, берет в руки лоток для слюней и рвотных масс, медсестра закрывает ему шею и грудь полотенцем, смазывает обезболивающим гелем или аэрозолем заднюю стенку глотки, после чего просит совершить глотательное движение, и во время его выполнения продвигает зонд в пищевод. Когда зонд продвинется в пищевод, медсестра просит глубоко подышать носом, чтобы устранить рвотный рефлекс и убедиться в том, что трубка не попала в дыхательные пути.

После этого медсестра просит совершать глотательные движения, и во время их выполнения медленно продвигает зонд глубже до отметки 45 см (или четвертая места + 10 – 15 см). Достигнув этой глубины, медсестра откачивает из зонда шприцем содержимое, которое должно быть мутноватой жидкостью. Такое откачивание жидкости нужно, чтобы удостовериться, что зонд в желудке.

Далее пациента укладывают на кушетку на правый бок с ногами, согнутыми в коленях и бедрах, а в правое подреберье подкладывают грелку, и просят глотательными движениями продвигать зонд глубже до девятой отметки. На этом зонд считается введенным, и начинает сбор желчи в разные пробирки, которые должны быть подписаны буквами А, В и С. Желчь собирают в одну пробирку в течение пяти минут, затем следующие пять минут во вторую пробирку, и т.д. Обязательно фиксируют объем выделившейся желчи в течение каждого пятиминутного интервала.

Если желчь после введения зонда не идет, то нужно будет поприседать, или подтягивать согнутые ноги к животу, или надувать живот и с силой пытаться вытолкнуть из него воздух.

Процесс желчевыделения состоит из пяти последовательных фаз.

Первая фаза (I этап). Называется этапом базальной секреции желчи или холедохус-фазой, когда в ответ на раздражение металлической оливой зонда стенки двенадцатиперстной кишки начинается выделение светло-желтой прозрачной желчи из общего желчного протока (холедоха). Продолжительность этого этапа составляет 20 – 40 минут, в течение которых выделяется 15 – 40 мл желчи.

Скорость желчевыделения на первом этапе характеризует секреторное давление вне печени и состояние сфинктера Одди.

Когда заканчивается выделение желчи на первом этапе, через зонд шприцем медленно, в течение 7 минут вводится желчегонный препарат (30 – 50 мл теплого 25 – 33 %-го раствора сернокислой магнезии, или 40 мл теплого оливкового масла, или 30 – 40 мл 10 %-го раствора поваренной соли, или 30 – 50 мл 10 %-го раствора глюкозы), после чего на свободный конец зонда накладывают зажим на три минуты. Затем зажим снимают, и обычно после этого выделяется несколько миллилитров введенного желчегонного препарата.

Вторая фаза (II этап). Называется латентным периодом желчевыделения или фазой закрытого сфинктера Одди. Характеризует холестатическое давление в билиарном тракте, а также готовность желчного пузыря к опорожнению и его тонус.

Она начинается после снятия зажима с конца зонда после введения желчегонного средства. На этом этапе желчь не выделяется. Ее продолжительность составляет 3 – 6 минут. Завершается вторая фаза, когда из зонда начинает поступать желчь. Соответственно, с началом выделения желчи начинается третья фаза.

Третья фаза (III этап). Называется этап сфинктера Люткенса и холедоха или фаза выделения желчи порции А. Фаза продолжается 2 – 5 минут, в течение которых выделяется 3 – 5 мл светло-коричневой желчи из холедоха (общего желчного протока) со скоростью 1 – 2 мл/мин. Когда появляется желчь темно-оливкового цвета, это свидетельствует о завершении третьей фазы и начале четвертой.

Первые три фазы составляют порцию А классического трехфазного дуоденального зондирования.

Четвертая фаза (IV этап). Называется этапом желчного пузыря или пузырной фазой выделения желчи. Начинается с момента появления темно-оливковой желчи, которая называется порцией В. Длительность этой фазы составляет 20 – 40 минут, в течение которых выделяется 30 – 70 мл пузырной желчи со скоростью 2 – 4 мл/мин. Четвертая фаза характеризует продолжительность опорожнения желчного пузыря и объем желчи, депонированный в пузыре. Завершается четвертая фаза и одновременно начинается пятая с появлением ярко-желтой желчи.

Пятая фаза (V этап). Называется этапом внешней секреции печени или печеночной фазой. Характеризует желчеобразующую функцию печени. В норме в течение 15 – 20 минут выделяется со скоростью 1 мл/мин 15 – 30 мл желчи ярко-желтого или золотистого цвета, которая называется порцией С. Обычно после сбора печеночной желчи в течение 15 – 20 минут дуоденальное зондирование завершают. Но если зонд оставить в двенадцатиперстной кишке, то печеночная желчь продолжит выделяться со скоростью примерно 0,5 мл/мин вследствие того, что печень будет ее постоянно образовывать.

После завершения зондирования медсестра аккуратно и медленно удаляет зонд из двенадцатиперстной кишки, измеряет артериальное давление , которое может сильно снижаться из-за действия магнезии. Если давление сильно упало, то вводятся необходимые препараты для его повышения. После этого нужно пройти в палату и полежать 30 – 60 минут, по истечении которых нужно съесть диетический завтрак.

Алгоритм хроматического этапного зондирования

Алгоритм проведения этапного хроматического зондирования точно такой же, как и фракционного дуоденального зондирования. Между ними имеется только одно отличие – за 14 часов до зондирования пациенту дают выпить краситель – метиленовую синь в дозе 0,15 г в желатиновой капсуле. Все остальные фазы хроматического этапного зондирования и правила сбора желчи точно такие же, как и при фракционном зондировании.

Больно ли делать дуоденальное зондирование?

Сама процедура дуоденального зондирования не болезненная, но неприятная, так как проведение зонда в двенадцатиперстную кишку вызывает рвотный рефлекс из-за раздражения задней стенки глотки. Кроме того, сама ситуация нахождения инородного тела в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке весьма неприятна. Также неприятные ощущения вызывает введение желчегонного препарата в зонд, но сам процесс выделения желчи не доставляет дискомфорта.

Однако по свидетельству многих пациентов, которые проходили процедуру дуоденального зондирования неоднократно, боль часто возникает после манипуляции. При этом в течение нескольких дней болит все внутри тела, но постепенно боли стихают, и все приходит в норму.

После дуоденального зондирования

После завершения дуоденального зондирования нужно два часа воздерживаться от питья и пищи, после чего можно позавтракать. Для этого хорошо подойдет каша на воде или подсушенный белый хлеб, а также стакан несладкого чая с несколькими ложками меда. В течение всего дня после проведения манипуляции следует соблюдать ту же диету, что и в период подготовки к дуоденальному зондированию. На следующий день после зондирования можно вести привычный образ жизни и кушать все, что захочется.

В течение 1 – 2 дней после дуоденального зондирования может быть послабление стула, обусловленное действием магнезии. Когда препарат перестанет работать, стул вернется к обычной норме.

Это получение дуоденального содержимого при помощи зонда. Дуоденальный зонд (рис) представляет собой мягкую тонкую резиновую трубку длиной 140-150 см, на конце которой прикреплена металлическая олива, снабженная многочисленными отверстиями. На зонде имеются три метки: первая - на расстоянии 45 см от оливы (расстояние от резцов до кардиальной части желудка), вторая - 70 см (от резцов до привратника), третья - 80 см [от резцов до большого соска двенадцатиперстной кишки (фатерова соска)]. Перед введением зонд следует прокипятить и вводить влажным.

Зондирование проводят натощак. Сидящему больному кладут оливу на корень языка и предлагают ее проглотить, рекомендуя при этом глубоко дышать. После того как первая метка окажется на уровне резцов, исследуемого укладывают на правый бок на краю кровати или топчана. Свернутую в виде валика подушку подкладывают под талию, чтобы оказался выше, чем голова и ноги. Такое положение облегчает дальнейшее прохождение зонда через привратник в двенадцатиперстную кишку. Рядом с койкой на невысокой подставке (ниже кровати) помещается штатив с чистыми сухими пробирками для собирания дуоденального содержимого. Лежа на правом боку, больной продолжает глотать зонд, причем делать это следует очень медленно, постепенно, так как иначе зонд может свернуться в желудке. Если олива продвигается правильно, то к тому времени, когда вторая метка окажется на уровне резцов, олива должна находиться у привратника. Одно из очередных раскрытий привратника дает возможность оливе пройти в двенадцатиперстную кишку. Это наступает обычно через 45-60 мин., в редких случаях через 15-20 мин. Убедившись, что олива прошла в двенадцатиперстную кишку, предлагают больному проглотить зонд до последней метки. Местоположение оливы определяется по характеру вытекающей из зонда жидкости: дуоденальное содержимое совершенно прозрачно, имеет золотистый цвет, тягучую консистенцию и щелочную реакцию (при нанесении этой жидкости на синюю лакмусовую бумажку она не краснеет, зато красная лакмусовая бумажка синеет); желудочное же содержимое дает муть и имеет кислую реакцию (синяя лакмусовая бумажка при нанесении на нее капли содержимого краснеет). Самым надежным является способ проверки места нахождения оливы .

Если долго не удается подучить дуоденальное содержимое, надо полагать, что зонд завернулся в желудке. В таких случаях зонд вытягивают до первой метки и снова предлагают медленно его глотать. Если же и в дальнейшем олива не проникает в двенадцатиперстную кишку, приходится предполагать или привратника. Для снятия спазма применяют инъекцию 1 мл 0,1% раствора атропина. Если спазм обусловлен высокой кислотностью желудочного сока, вводят через зонд 1/4-1/5 стакана 2% раствора гидрокарбоната натрия (1 чайную ложку на 1 стакан). В случаях органической непроходимости привратника проникновение зонда в двенадцатиперстную кишку невозможно. Если в течение 3 часов олива не проходит в двенадцатиперстную кишку несмотря на все указанные выше мероприятия, следует извлечь зонд и вновь ввести его через 1-2 дня.

Порции желчи А, В и С. Слева в углу - схема желчевыводящих путей, из которых добываются соответствующие порции желчи

Полученное дуоденальное содержимое состоит из желчи, кишечного и . Его принято называть порцией А. Для получения содержимого поднимают свободный конец зонда с надетым на него без поршня выше уровня двенадцатиперстной кишки, наливают через него 50 мл 25% раствора подогретого до t° 37° сульфата магния. Через 5- 10 мин. начинает выделяться темно-коричневая или оливковая густая жидкость - порция В. Появление порции В обусловлено рефлекторным сокращением желчного пузыря с одновременным расслаблением сфинктера Одди в результате соприкосновения сульфата магния со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки - так называемый пузырный рефлекс. Вместо сульфата магния можно применить 100 мл нагретого до t° 37° оливкового или подсолнечного масла, 30 мл 10% раствора пептона, 1-2 мл подкожно. Через 15-20 мин., а иногда раньше, выделение желчи, составляющей порцию В, прекращается, и начинает выделяться прозрачная золотисто-желтого цвета жидкость - порция С, происходящая из внутрипеченочных желчных ходов (рис. 29). После ее получения зонд вынимают.

Результаты дуоденального зондирования имеют большое диагностическое значение. Если у больного желтухой порция А бесцветна, это указывает на механический характер желтухи. Отсутствие порции В наблюдается при патологических процессах в желчном пузыре, сопровождающихся нарушением концентрационной и сократительной его функции (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, перихолецистит, закупорка камнем пузырного протока). В некоторых случаях порции В хотя и несколько темнее порции А, однако не имеет нормальной темно-коричневой окраски. Это указывает на понижение всасывательной способности слизистой оболочки желчного пузыря (при хроническом холецистите). Для дискинезии желчного пузыря характерно непостоянство «пузырного рефлекса» или получение его после повторного введения раздражителя, а также выделение очень темной, почти черной желчи, нередко в большом количестве. При исследовании дуоденального содержимого определяют его физические свойства (цвет, прозрачность, консистенцию). В норме все 3 порции прозрачны. Консистенция тягучая, особенно в порции В. Удельный вес содержимого в порциях А и С обычно колеблется от 1,008 до 1,012, в порции В - от 1,026 до 1,032. Нормальное количество порции В составляет 50-60 мл. Если оно больше 100 мл, следует заподозрить растяжение желчного пузыря в результате длительного застоя желчи. Примесь большого количества лейкоцитов и слизи обусловливает появление мути. Химическое исследование (определение в содержимом билирубина, желчных кислот, ) практического значения не имеет.

Дуоденальным зондом пользуются для введения при воспалении желчных путей и медикаментов с целью дегельминтизации. Дуоденальное зондирование противопоказано при остром холецистите, обострении хронических холециститов и желчнокаменной болезни, протекающих с высокой температурой и лейкоцитозом, при варикозном расширении вен и желудка, больным с коронарной недостаточностью.