Строение коленных суставов у ребенка 7 лет. Анатомическое строение и повреждения коленного сустава

В первом случае проделываются 2 маленьких отверстия, через которые вводится специальная оптическая система с инструментами. В ходе операции поврежденные элементы сшиваются изнутри. Во втором случае осуществляется удаление органа частично или локально.

Укрепление коленного сустава

Очень важно поддерживать ваши колени сильными и здоровыми, чтобы ваша подвижность не уменьшалась по мере вашего старения. Мы часто воспринимаем здоровые колени как данность, не замечая надвигающихся проблем до тех пор, пока повседневные дела, например, поднятие тяжестей или спуск вниз, не становятся болезненными. Попробуйте следовать приведенным ниже шагам для укрепления коленей и будьте уверены, что вы останетесь активными настолько долго, насколько возможно.

Укрепляйте ПБТ. Потратьте немного времени на растягивание и разогрев вашего ПБТ, прежде чем начать активно заниматься спортом. Это поможет укрепить ваши колени.

• Встаньте, заведите вашу левую стопу перед правой и вытяните руки над головой. Наклоните верхнюю часть вашего туловища влево настолько, насколько возможно без сгибания коленей. Повторите то же самое, заведя правую ногу перед левой и наклоняя верхнюю часть тела вправо.
• Сядьте на пол, держа ноги вытянутыми перед собой. Положите одну ногу на другую и подтяните ваше колено к груди настолько, насколько сможете, удерживайте в этой позиции несколько секунд. Повторите с другой ногой.
• Перед выполнением основных упражнений пройдитесь немного быстрым шагом. Это позволит ПБТ разогреться.

Делайте упражнения для развития четырехглавой, подколенной и ягодичной мышц.

• Делайте выпады для разработки четырехглавой мышцы. Встаньте прямо, держа руки на бедрах. Сделайте большой шаг вперед левой ногой и опустите тело вниз, до тех пор, пока ваша левая нога не согнута под прямым углом. Ваше правое колено будет опускаться, пока почти не коснется пола. Повторите это упражнение несколько раз, потом поменяйте ногу.
• Укрепляйте ваши подколенные мышцы занятиями степом. Встаньте перед приподнятой поверхностью и поднимайтесь на нее сначала одной ногой, потом другой. Повторите несколько раз для обеих ног.
• Делайте приседания для укрепления ягодичных мышц. Встаньте прямо и опуститесь вниз, сгибая колени и удерживая спину прямо. Для более облегченного варианта упражнения делайте его перед стулом, садясь и вставая снова.
• Научитесь хорошо прыгать. Прыжки являются замечательным упражнением, и если выполнять правильно, они помогут укрепить ваши колени. Попробуйте прыжки со скакалкой перед зеркалом, чтобы вы могли отследить свои действия. Приземляетесь ли вы с выпрямленными коленями или согнутыми? Приземление на выпрямленные колени дает слишком большую нагрузку на ваши суставы и может привести к травме. Для укрепления коленей научитесь приземляться на согнутые колени в полуприседании.

Уделяйте больше внимания активному отдыху для укрепления всех мышц тела. Если мышцы ваших ног недостаточно сильны, то ваши колени также не будут крепкими.

Коленная чашечка играет большую роль в организме и теле человека. Стоит отметить, что это большая сесамовидная кость. Начиная с трехлетнего возраста эту кость легко можно прощупать через кожные покровы, а можно сместить влево-вправо при сгибании или разгибании колена. К основной функции этого сустава относят защиту от смещения части бедренной и большеберцовой кости, которые являют собой коленное сочленение. Есть миф, что дети рождаются без коленной чашечки. А вот правда это или нет мы разберемся далее.

[ Скрыть ]

Анатомические особенности

Надколенник (иное название коленной чашки) относится к типу сесамовидных костей и является самой большой из всей этой группы. Коленная чашка по форме напоминает треугольник, он выпуклый немного снаружи и вогнут изнутри. Внутренняя поверхность покрыта суставным хрящом. Именно надколенник помогает нам сгибать и разгибать ноги, а еще защищает коленное сочленение от излишнего смещения в стороны.

Формирование чашечки

Существует миф, что коленная чашечка у новорождённых детей отсутствует вовсе, а формируется ближе к четырём месяцам. Но на самом деле все обстоит несколько иначе. Чашечка формируется у детей уже в утробе матери на четвёртом месяце беременности. Но на ультразвуковом обследовании обнаружить ее не всегда получается, так как она состоит из хрящевой ткани, в то время, как у взрослых из костной.

С двух до шести лет у ребенка вокруг этого хряща образуются ядра окостенения. Постепенно все эти зоны сливаются между собой, образуя знакомую нам коленную чашечку. Происходит это примерно к седьмому году жизни ребенка. Коленные чашечки у детей есть еще с внутриутробного развития, а не появляются в каком-то определённом возрасте.

Роль и функции

Основная и очень важная функция коленной чашечки – это защитить от смещения бедренную и большую берцовую кость. Когда мы сгибаем и разгибаем колено, то надколенник двигает вверх и вниз, не давая смещаться в стороны сочленению.

Помимо этого, по бокам коленного сустава находятся крестовидные связки, которые дополнительно защищают и усиливают прочность сустава. Именно поэтому детям нужно быть осторожными с падениями и ударами, ведь у них еще нет защиты коленного сустава, как у взрослых.

Патологии и отсутствие чашки

Может ли отсутствовать коленная чашечка? Да, но это уже относится к категории патологии. Встречается проблема довольно редко. И скорее может возникнуть у тех детей, у которых есть еще какие-то нарушения опорно-двигательного аппарата.

Врачи утверждают, что аномалии с появлением и развитием надколенников бывают у детей, у которых наблюдаются генетические сбои или негативное влияние на мать во время беременности. К основным факторам, которые могут привести к неправильному развитию чашечки или привести к ее отсутствию, относят:

• Радиация.
• Прием медикаментозных препаратов.
• Инфекции.
• Нарушения в гормональном плане.

Если какой-либо из этих факторов влияет на мать в первые три месяца вынашивания ребенка, то коленная чашечка будет отсутствовать у новорождённого. Если же будущая мама подвергалась негативному воздействию в последующие месяцы беременности, то надколенник у ребенка будет недоразвит. Если подозрение, что данная кость неправильно развивается, то после рождения малыша ему назначают рентгенологическое исследование и полный осмотр у ортопеда.

Полное отсутствие надколенника

Встречается такая патология крайне редко. И если она уже наблюдается у малыша, то только вместе с патологическим развитием большеберцовой и бедренной кости. У детей, которые родились без надколенника, часто присутствует врожденный вывих бедра, голени, а также косолапость.

Данная аномалия никаким образом не влияет на двигательные функции. Ребенок может прыгать, ходить, бегать, при этом нет ни болевого синдрома, ни дискомфорта. Проявляется дефект только в качестве эстетического. Видна легкая хромота, слабость ноги, ее быстрая утомляемость.

Как такового лечения при этой патологии нет. Хотя некоторые прибегают к оперативному вмешательству.

Дольчатый надколенник

Такую патологию выявляют практически у двух процентов людей, которые делали рентгенографию коленного сустава. Часто проблему обнаруживают случайно, и встречается она чаще у мужчин, чем у женщин. Дольчатый наколенник состоит из двух или трех частей, но при этом его размер является нормальным, нет никакой боли или дискомфорта.

Терапия также отсутствует. Но всегда нужно иметь в виду, что у детей и у взрослых с таким пороком, риск развития артроза гораздо выше. Поэтому нужно заниматься профилактикой этого заболевания заранее.

Врожденный вывих надколенника

В большинстве случаев эта аномалия передается по наследству и встречается чаще у мальчиков. Характеризуется данное патологическое состояние тем, что появляется неустойчивость при ходьбе. Доктор на осмотре может обнаружить смещение коленной кости или отметить ограниченность в движениях сустава.

По мере взросления эта патология может привести к тому, что у ребенка разовьется Х-образное отклонение голени. И эта аномалия также увеличивает риск возникновения артроза. Вылечить данную патологию можно только путем оперативного вмешательства.

Для того чтобы не путать придуманные мифы с реальностью, нужно всегда консультироваться у профессионального и опытного врача. Только он может подробно и четко объяснить, как развивается малыш в утробе, что у него есть, а что появляется позже. И как заниматься лечением того или иного отклонения или патологии. Не стоит советоваться с теми, кто в этой области некомпетентен. Таким образом, вы можете нанести вред и себе, и малышу.

Видео «Для чего нужна коленная чашечка»

Из этого видео Вы узнаете для чего человеку необходимы коленные чашечки.

Возрастные сроки начала окостенения надколенника и головки малоберцовой кости. Центры оссификации обоих названных анатомических образований появляются практически одновременно в интервале от З 1 / 2 до 4 1 / 2 лет. Окостенение надколенника происходит из множественных центров оссификации, головки малоберцовой кости - за счет единственного центра. В течение данного возрастного периода происходит также еще одно изменение соотношений темпов окостенения медиального и латерального мыщелков бедренной кости. Заключается оно в более быстром увеличении вертикального размера костной части латерального мыщелка по сравнению с увеличением этого размера костной части медиального мыщелка.

Рис. 48. Рентгенограммы коленного сустава в стандартных проекциях ребенка 4 лет (объяснение в тексте).

^ Рентгенограмма в задней проекции (рис. 48, а). Форма метафизов бедренной и большеберцовой костей остается прежней. Мыщелки бедренной кости выражены отчетливо, так же как межмыщелковое углубление. Высота латерального мыщелка больше высоты медиального. Сказанное относится только к костной части мыщелков. Представленная на рис. 48, а пневмоартрограмма коленного сустава свидетельствует о типичности анатомической формы хрящевой модели эпифиза бедренной кости, характеризующейся преобладанием высоты медиального мыщелка. Медиальная поверхность медиального мыщелка бедренной кости имеет волнистые очертания, что объясняется активизацией ростковой зоны перед появлением дополнительных центров оссификации краевых отделов эпифиза. В центральном отделе эпифиза бедренной кости может прослеживаться участок неравномерного склероза, являющийся результатом проекционного наслоения точек окостенения надколенника. Условная рентгеновская суставная щель неправильной формы, высота ее медиального отдела почти в 1,5 раза больше высоты латерального. Отношение высоты центрального отдела рентгеновской суставной щели к величине межметафизарного расстояния такое же, как у детей предыдущей возрастной группы (1:7). У верхней поверхности проксимального метафиза малоберцовой кости видна точка окостенения ее головки. Эпифиз большеберцовой кости сохраняет форму конуса с закругленной вершиной, бугорки межмыщелкового возвышения не выражены.

Рентгенограмма в боковой проекции (см. рис. 48, б). Изображение коленного сустава отличается от описанного в предыдущем разделе наличием множественных, частично слившихся, частично изолированных центров окостенения наколенника и наличием точки окостенения головки малоберцовой кости.

^ Показатели анатомического строения коленного сустава, доступные для анализа, в принципе те же самые, что и на рентгенограммах детей предыдущей возрастной группы. Нормой соотношения пространственных положений бедра и голени является увеличенное по сравнению с нормой у взрослых вальгусное отклонение последней. Угол, образующийся при пересечении продольных осей бедренной и большеберцовой костей, открыт в латеральную сторону, среднестатистические его значения 165 - 170°.

Показателем соответствия костного возраста паспортному возрасту ребенка является наличие центров оссификации центрального отдела надколенника и головки малоберцовой кости.

^ Волнистость контура медиальной поверхности эпифиза бедренной кости может симулировать проявления деструктивного процесса. Отличительным признаком возрастной нормы названного контура является именно волнистый, а не зазубренный («изъеденный») его характер, а также сохранность замыкающей пластинки.

Проекционное наслоение на центральные отделы эпифиза бедренной кости множественных центров оссификации надколенника может создать впечатление патологических изменений структуры эпифиза. Опорными пунктами дифференциальной диагностики является, во-первых, отсутствие сходного участка склероза в структуре эпифиза на рентгенограмме в боковой проекции, а во-вторых, отсутствие реактивного остеопороза или остеосклероза.

^ ВОЗРАСТ 6-7 ЛЕТ

Основными проявлениями энхондрального костеобразования в этом возрасте служат возникновение дополнительных центров оссификации краевых (боковых и задней) поверхностей эпифиза бедренной кости, полное окостенение центральной и дорсальной (несущей суставную поверхность) частей надколенника. Дополнительные центры оссификации эпифиза бедренной кости обеспечивают окостенение боковых и заднего отделов эпифиза. В этот же возрастной период снова изменяется соотношение темпов окостенения медиального и латерального мыщелков бедренной кости. Заключается оно в более быстром увеличении вертикального размера костной части теперь уже не латерального, а медиального мыщелка, в результате чего высота обоих мыщелков сначала становится одинаковой, а затем начинает преобладать высота медиального мыщелка. Полное окостенение центральной части надколенника как результат увеличения размеров и слияния между собой отдельных центров оссификации заканчивается при мерно к 7 годам. К концу данного возрастного периода хрящевое строение сохраняют: небольшая часть краевых отделов дистального эпифиза бедренной кости, подсуставные отделы эпифиза большеберцовой, верхушка, боковые края и передняя поверхность надколенника, бугристость большеберцовой кости, около 1 / 3 объема головки малоберцовой и метаэпифизарные ростковые зоны.

^ Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции. Поперечный размер метафиза бедренной кости практически соответствует анатомическому. Боковые поверхности его слегка вогнутые, надмыщелки не выражены. Края метафиза отогнуты вверх, медиальный край закруглен, латеральный заострен (рис. 49, б). Метаэпифизарная ростковая зона бедренной кости может в этот возрастной период иметь неравномерную высоту за счет несколько большей величины в боковых отделах. Медиальная ее половина отображается, как правило, в виде одиночной полоски просветления, ограниченной четкими замыкающими пластинками, латеральная половина - в виде двух таких полосок вследствие раздельного отображения передних и задних отделов ростковой зоны. Зона препараторного обызвествления широкая. Изображение эпифиза бедренной кости может иметь несколько вариантов в зависимости от соотношения высот медиального и латерального мыщелков и размеров, количества и локализации выявляющихся на рентгенограмме дополнительных центров оссификации краевых отделов эпифиза. У детей 6 лет нередко сохраняется преобладание высоты латерального надмыщелка (см. рис. 49, а). Межмыщелковое углубление выражено слабо. Выявляются обычно только дополнительные центры оссификации, формирующие боковые отделы мыщелков. Точки окостенения, располагающиеся у бокового контура медиального мыщелка, значительно более крупные, чем располагающиеся у бокового контура латерального мыщелка. Как те, так и другие имеют овальную или приближенно овальную форму и окружены замыкающими пластинками.

Другой вариант рентгеновского изображения эпифиза бедренной кости, характерный для несколько более поздней стадии его формирования, представлен на рис. 49, б. Высота обоих мыщелков бедренной кости практически одинакова, контуры их ровные, дополнительные центры оссификации боковых отделов мыщелков не видны. Вместе с тем в структуре бокового отдела медиального мыщелка прослеживаются несколько четко очерченных участков повышенной оптической плотности небольших размеров. представляющих собой изображение дополнительных центров оссификации задней поверхности мыщелка. В нижнем отделе медиального мыщелка также виден относительно крупный участок повышенной оптической плотности с четко выраженной замыкающей пластинкой, имеющий аналогичный анатомический субстрат (дополнительный центр оссификации заднего отдела этого мыщелка). В добавление к этому на рентгенограмме видны наслаивающиеся на центральные отделы эпифиза бедренной кости ядра окостенения надколенника. Рис. 49, в и г иллюстрирует еще один вариант возрастной нормы рентгеновского изображения эпифиза бедренной кости, являющийся более характерным для детей 6 1 / 2 - 7 лет. Отмечается отчетливое преобладание высоты медиального мыщелка, межмыщелковое углубление отчетливо выражено. Контуры боковых поверхностей обоих мыщелков неровные из-за наличия множественных дополнительных центров оссификации. Структура боковых отделов мыщелков представляется неравномерной, видны как бы отдельные костные фрагменты различной величины, но примерно одинаковой округлой или овальной формы, окруженные четкими контурами. Анатомическим субстратом этой неоднородности структуры является проекционное наложение дополнительных центров оссификации задних поверхностей мыщелков. На фоне центрального отдела эпифиза прослеживаются частично изолированные, частично слившиеся между собой точки окостенения надколенника. Данный вариант рентгеноанатомической картины является достаточно редким.

Рис. 49. Варианты изображения дополнительных центров оссификации мыщелков бедренной кости на рентгенограмме в задней проекции (объяснение в тексте).

Чаще у детей 7 лет наблюдается изображение дистального эпифиза бедренной кости, представленное на рис. 49, д и соответствующее заключительной фазе окостенения, а именно - полному слиянию дополнительных центров окостенения с основной массой мыщелков. На рентгенограмме высота медиального мыщелка бедренной кости несколько больше высоты латерального, что соответствует форме хрящевой модели эпифиза. Контур боковых поверхностей мыщелков умеренно волнистый, изобилия дополнительных центров оссификации боковых отделов мыщелков нет. Сохраняется еще некоторая неоднородность структуры боковых отделов мыщелков, однако выраженная достаточно слабо. Границы отдельных участков повышенной оптической плотности (отображение не до конца слившихся с мыщелками дополнительных центров оссификации их задних поверхностей), почти неразличимы, выявляется только часть их контуров. На фоне центрального отдела эпифиза бедренной кости видна однородная четкая тень полностью оссифицированной центральной части надколенника.

Помимо вариантов рентгеновского изображения эпифиза бедренной кости у детей разбираемого возрастного периода отмечается и вариабельность формы и размеров также и проксимального эпифиза большеберцовой кости (полуовал, как на рис. 49, а, без признаков изображения бугорков межмыщелкового возвышения, трапецевидная форма, как на рис. 48, б, или форма, приближающаяся к анатомической с невысокими, но все же отчетливо дифференцирующимися бугорками межмыщелкового возвышения, как на рис. 49, вид). Условная рентгеновская суставная щель коленного сустава в большинстве случаев имеет неправильную форму с преобладанием высоты, в зависимости от варианта соотношения высот медиального или латерального мыщелка либо латерального, либомедиального краевых ее отделов. Высота центральной части рентгеновской суставной ними сохраняет прежнее отношение к высоте межметафизарного расстояния (1: 7). Медиальная и латеральная поверхности метафиза большеберцовой кости имеют приблизительно одинаковую вогнутость, хотя медиальный его край сохраняет несколько больший поперечный размер и некоторую заостренность. Ядро окостенения головки малоберцовой кости округлой формы, поперечный размер его равняется примерно 1 / 2 ширины метафиза этой кости.

Рентгенограмма в боковой проекции. Размеры и форма метафиза бедренной кости соответствуют анатомическим. Метаэпифизарная ростковая зона бедренной кости отображается в виде одной полоски просветления с более или менее волнистыми контурами. Эпифиз бедренной кости отображается на рентгенограмме в виде двух полуовалов, из которых больший и с менее четкими контурами соответствует медиальному мыщелку, меньший - латеральному (рис. 50, д). На фоне верхней части эпифиза четко выделяется описанное выше пятно Людлофа. Характер контуров мыщелков бедренной кости и структуры их дорсальных отделов могут иметь ряд вариантов, связанных с количеством и локализацией дополнительных центров оссификации их краевых отделов. На рис. 50, а и б представлен вариант преимущественного отображения дополнительных центров оссификации задней поверхности мыщелков. Контуры мыщелков слабо волнистые, структура передних отделов однородная. В структуре задних отделов эпифиза бедренной кости и у его контура выявляются множественные крупные дополнительные точки окостенения, имеющие овальную форму и окруженные каждое замыкающими пластинками. Несмотря на наличие большого числа ядер окостенения, контур задней поверхности мыщелков прослеживается достаточно отчетливо. Приведенный вариант рентгеновского изображения эпифиза бедренной кости относится к числу относительно редких, чаще дополнительные центры оссификации его задней поверхности имеют существенно меньшие размеры и меньшее число, как, например, на рис. 50, д. Контуры мыщелков также слегка волнистые, структура как передних, так и задних их отделов однородная. У задней и передней поверхностей мыщелков выявляются единичные мелкие дополнительные центры оссификации округлой формы.

Относительно редкий случай отображения на рентгенограмме, произведенной в боковой проекции, дополнительных центров оссификации не задних, а боковых отделов мыщелка представлен на рис. 50, в и г. Контуры обоих мыщелков бедренной кости четкие, местами слегка волнистые. Структура краевых отделов мыщелков однородная. Дополнительных центров оссификации у контуров мыщелков не отмечается. Вместе с тем видна неоднородность костной структуры участка эпифиза, прилежащего к заднему контуру межмыщелкового углубления, связанная с наличием нескольких округлых участков повышенной оптической плотности со сравнительно четкими контурами. Подобные участки повышенной оптической плотности характерны для проекционного наслоения дополнительных ядер окостенения краевых отделов мыщелков. Поскольку они проецируются на значительном удалении от задней поверхности мыщелков и, следовательно, не могут быть расценены как задние дополнительные центры оссификации, а дополнительных ядер окостенения задней поверхности межмыщелкового углубления не описано, анатомическим субстратом описанной неоднородности структуры эпифиза бедренной кости могут являться только центры оссификации боковых его отделов.

Проксимальный эпифиз большеберцовой кости имеет приближенно овальную форму с небольшой выпуклостью в области расположения межмыщелкового возвышения. В структуре его отчетливо прослеживаются вертикально ориентированные силовые линии. Рентгеновское изображение надколенника определяется полнотой слияния множественных точекокостенения его центральной части в единое костное образование. На рис. 50 представлены варианты формы, контуров и структуры надколенника, наблюдающиеся в разбираемый возрастной период. На рис. 50, а надколенник представляетединое целое, но размеры его невелики, контуры неравномерно волнистые. На рис. 50, в размеры надколенника близки к анатомическим (полного соответствия нет из-за не получающей отображения на рентгенограмме неоссифицированной еще верхушки). Структура большей части надколенника однородная, кроме верхнего отдела, где видны два не слившихся еще между собой и с основной массой надколенника ядра окостенения. На рис. 50, д надколенник представляет единое костное образование достаточно больших размеров. Особенностью его изображения является выраженная волнистость контура дорсальной поверхности и наличие в структуре дугообразных, расходящихся от дорсальной поверхности, полосок склероза. Анатомическим субстратом этих полосок является волнистость боковых поверхностей надколенника, характерная для ростковых зон в период, предшествующий появлению центров оссификации, в данном случае - боковых краев надколенника.

^ Рентгенологические показатели анатомического строения коленного сустава, доступные для анализа. Рентгенограмма в задней проекции. При оценке соотношений пространственных положений бедра и голени используются нормативные значения угла, образующегося при пересечении продольных осей бедренной и большеберцовой костей, такие же, как у взрослых. При анализе снимка возможна оценка следующих показателей: форма, размеры, контуры и структура оссифици-рованных частей метафиза бедренной кости и эпиметафизов костей голени; форма эпифиза бедренной кости и структура центральной его части и контур суставной поверхности (анализ структуры и контуров боковых отделов эпифиза достоверен только при отсутствии множественных боковых центров оссификации); анатомические соотношения в коленном суставе во фронтальной и горизонтальной плоскостях, состояние метаэпифизарных ростковых зон. Ориентировочно может также быть оценена высота рентгеновской суставной щели коленного сустава на основании отношения высоты центральной части ее к величине межметафизарного расстояния (в норме 1:7). Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров эпиметафизов костей, образующих коленный сустав, формы рентгеновской суставной щели и состояния межмыщелкового возвышения.

На рентгенограмме в боковой проекции могут быть оценены: форма, размеры, контуры и структура оссифицированных частей эпиметафизов бедренной кости и костей голени, оссифицированной части надколенника (с той оговоркой, что контур задней поверхности эпифиза бедренной кости может быть оценен только при отсутствии множественных дополнительных центров окостенения); состояние физиологического просветления коленного сустава. Невозможна оценка в этот возрастной период анатомических соотношений в коленном суставе в сагиттальной плоскости, истинных формы, размеров и контуров эпиметафизов костей, образующих коленный сустав, и надколенника, состояния бугристости большеберцовой кости.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка является наличие дополнительных центров оссификации дистального эпифиза бедренной кости.

Рис. 50. Варианты изображения дополнительных центров оссификации мыщелков бедренной кости на боковой рентгенограмме (объяснение в тексте).

^ Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Определенные затруднения при анализе снимков могут быть связаны с дополнительными ядрами окостенения краевых отделов дистального эпифиза бедренной кости. Единичные относительно крупные ядра окостенения имеют в рентгеновском изображении ряд общих черт с картиной расслаивающего остеохондрита (болезнь Кёнига). Дифференциальная диагностика основывается на следующих различиях. При частичном или полном наслоении на краевые отделы костной части мыщелков бедренной кости дополнительных задненижних или нижнебоковых ядер окостенения удается проследить непрерывный, плавно закругленный контур мыщелков, структура мыщелков в промежутках между изображениями ядер окостенения не изменена. Сами ядра окостенения окружены со всех сторон четкими и ровными замыкающими пластинками. Для сравнения на рис. 51, а и б представлены отпечаток и скиаграмма с рентгенограммы коленного сустава ребенка, имеющего локальный асептический некроз латерального мыщелка бедренной кости. У латерального края нижней поверхности этого мыщелка виден костный фрагмент неправильной формы и с неровными контурами. Замыкающая пластинка имеется только на нижней поверхности этого фрагмента. Контур латерального мыщелка на уровне расположения фрагмента вогнутый. Вертикальный и горизонтальный размеры этой вогнутости соответствуют размерам костного фрагмента. Контур ниши склерозированный.

Множественные дополнительные центры оссификации могут симулировать картину дистрофических изменений костной ткани эпифиза, а также вызвать подозрения на наличие тарзомегалии с поражением не только голеностопного, но и коленного сустава. Опорные пункты дифференциальной диагностики множественных дополнительных ядер окостенения с рентгенологической картинойтарзомегалии заключается в следующем. В норме ядра окостенения дистального эпифиза бедренной кости выявляются только у боковых и заднего контуров мыщелков или на фоне структуры их краевых отделов. Локализация костно-хрящевых образований у нижнего контура мыщелков, а тем более существенно дистальнее его, является одним из признаков тарзомегалии (см. рис. 51, в и г). Далее, ядра окостенения нормально формирующегося эпифиза бедренной кости, проецирующиеся у его боковых контуров, располагаются одинарной цепочкой (по одному на каждом из участков контура мыщелков).

Рис. 51. Рентгенологическая картина асептического некроза мыщелка бедренной кости (а, б) и тарзомегалии (в, г).

Наличие расположенных рядом по горизонтали нескольких костно-хрящевых образований свидетельствует в пользу тарзомегалии. Дополнительные ядра окостенения эпифиза «вписываются» в контур его хрящевой модели, при тарзомегалии, как видно на рис. 51, в и г, эта закономерность нарушена (если обвести общим контуром все выявляющиеся на рентгенограмме костные образования, то полученная фигура не будет соответствовать анатомической форме дистального эпифиза бедренной кости).

Особенности рентгеновского изображения надколенника в стадии неполного слияния отдельных ядер его окостенения (подобно представленному на рис. 50, в) может симулировать перелом. Отличие возрастной рентгеноанатомической нормы от перелома заключается в наличии четко выраженных замыкающих пластинок у неслившихся ядер окостенения, а также в равномерности ширины полоски просветления, отделяющей эти ядра от основной массы надколенника.

^ ВОЗРАСТ 9-12 ЛЕТ

Соответствует возрастным срокам окостенения бугристости большеберцовой кости и краевых отделов надколенника. Окостенение бугристости происходит частично за счет распространения процесса оссификации из передних отделов метафиза больше-берцовой кости, частично за счет самостоятельных центров окостенения, появляющихся в возрасте 9 лет. Надколенник имеет 4 дополнительных центра оссификации - два боковых, передний и верхушечный, появляющиеся в возрасте 9 лет. Слияние ил с основной частью надколенника происходит к 10-12 годам. Полное окостенение эпифизов бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей завершается несколько раньше (примерно в 8 лет), и к 13-летнему возрасту хрящевое строение сохраняют только метаэпифизарные ростковые зоны и небольшая часть бугристости большеберцовой кости.

^ Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции (рис. 52, а). Размеры и форма метафиза и эпифиза бедренной кости соответствует анатомическим. Соответствуют анатомическим также форма и размеры эпифиза большеберцовой кости, но с той оговоркой, что бугорки межмыщелкового возвышения относительно невысоки и имеют закругленные верхушки. В структуре эпиметафизов костей, образующих коленный сустав, выявляются все характерные для нихсистемы силовых линий. Рентгеновская суставная щель коленного сустава имеет такую же форму, как у взрослых, но высота ее еще несколько больше. На фоне эпиметафиза бедренной кости выявляется однородная тень надколенника, имеющего присущую ему анатомическую форму. У боковых контуров и у дистального конца на структурных рентгенограммах могут выявляться ядра окостенения соответствующих краевых отделов надколенника.

Рентгенограмма в боковой проекции. Размеры и форма эпиметафизов бедренной и большеберцовой костей и головки малоберцовой соответствуют анатомическим. У детей 8-9 лет передняя поверхность метафиза большеберцовой кости умеренно вогнутая, контур ее может быть мелковолнистым (см. рис. 52, б). На рентгенограммах детей 9-10 1 / 2 лет у передней поверхности метафиза большеберцовой кости выявляются одна или несколько небольших точек окостенения бугристости удлиненно-овальной формы, окруженные тоненькими, но все же прослеживаемыми замыкающими пластинками (см. рис. 52, в).

Рис. 52. Рентгенограммы коленного сустава в 2 проекциях. Возрастной период 9-12 лет (объяснение в тексте).

В этом возрасте могут быть видны дополнительные ядра окостенения передней поверхности надколенника и его верхушки, расположенные у соответствующих контуров. Структура передних отделов надколенника может быть неоднородной за счет участка повышенной оптической плотности продолговатой формы с неравномерно волнистыми контурами. По краям этого участка располагается узенькая полоска просветления. Анатомическим субстратом описанной неоднородности костной структуры надколенника является проекционное наложение ядер окостенения боковых его отделов (рис. 53, а и б).

Рентгеноанатомическому анализу доступен весь комплекс рентгенологических показателей анатомического строения коленного сустава. Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка служит наличие центров оссификации бугристости большеберцовой кости и дополнительных ядер окостенения краевых отделов надколенника.

Рис. 53. Дополнительные ядра окостенения надколенника (а, б); обызвествление сумки надколенника (в).

^ Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Ядро окостенения верхушки надколенника может быть ошибочно принято за костный отломок. Показателем возрастной нормы рентгеновского изображения надколенника служит наличие у ядра окостенения четких замыкающих пластинок и равномерная высота полоски просветления, отделяющей его от основной части надколенника.

Волнистость контура передней поверхности метафиза больше-берцовой кости может симулировать проявление деструктивного процесса. Отличить возрастную норму контура от деструкции позволяет наличие непрерывной замыкающей пластинки, а также равномерность размеров отдельных волн и углубления между ними.

Наличие нескольких неодинаковых по величине точек окостенения бугристости большеберцовой кости может вызвать затруднение в плане дифференциальной диагностики с болезнью Осгуда - Шлаттера. Основным дифференциально-диагностическим признаком является состояние физиологического просветления коленного сустава (ромбовидного пространства). В норме оно имеет два узких клиновидных выступа - верхний и нижний. Патологические процессы в области передней поверхности проксимального эпиметафиза большеберцовой кости всегда сопровождаются затенением нижнего выступа ромбовидного пространства. В качестве иллюстрации этого положения приведена рентгенограмма коленного сустава ребенка, имеющего обызвествляющий бурсит глубокой сумки коленного сустава, (см. рис. 53, в). У передней поверхности эпифиза большеберцовой кости видны три бесструктурные интенсивные тени приближенно овальной формы с четкими ровными контурами. Расположение их соответствует расположению глубокой сумки коленного сустава. Нижний выступ ромбовидного пространства затенен. Отличает ядра окостенения нормально формирующейся бугристости от участков ее фрагментации при болезни Осгуда - Шлаттера и наличие у них замыкающих пластинок.

^ ВОЗРАСТ 12-14 ЛЕТ

В этом возрасте происходит полное окостенение бугристости большеберцовой кости. Отдельные точки оссификации, постепенно сливаясь между собой, выполняют почти всю хрящевую модель бугристости, за исключением небольшого участка в нижнем отделе. Хрящевая ткань в течение некоторого времени сохраняется также и между дорсальной поверхностью костной части бугристости и передней поверхностью метафиза большеберцовой кости.

^ Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в боковой проекции. Изображение надколенника, метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей и головки малоберцовой соответствует изображению их у взрослых (за исключением наличия полосок просветления метаэпифизарных ростковых зон и отображения процесса окостенения бугристости большеберцовой кости). Окостеневшая часть бугристости большеберцовой кости имеет форму относительно широкой полосы с расширенным и закругленным нижним концом. В начале данного возрастного периода она разделена на несколько частей поперечными полосками просветления (рис. 54, а), позже представляет единое целое (см. рис. 54, б). Нижний конец окостеневшей части бугристости отделен от нижнего края углубления на передней поверхности тела большеберцовой кости относительно широким промежутком. Более узкий промежуток отделяет «хоботок» бугристости от передней поверхности метафиза большеберцовой кости. Контур последней может быть слегка волнистым.

Рентгенограмма в задней проекции (см. рис. 54, в). Изображение коленного сустава в целом аналогично изображению его у взрослых. Исключение составляют две детали рентгеноанатомической картины. Первой из них является упомянутое выше наличие изображения метаэпифизарных ростковых зон. Вторая деталь - это встречающаяся относительно часто широкая поперечная полоса пониженной оптической плотности на фоне метафиза большеберцовой кости с достаточно четким верхним контуром и нечетким нижним. Вызвана эта особенность структуры проекционным наслоением неоссифицированной части бугристости (промежутка между нижним концом костной части бугристости и нижним краем углубления на передней поверхности метафиза большеберцовой кости - см. рис. 54, а и б).

Комплекс показателей анатомического строения коленного сустава, доступных для анализа, идентичен таковому у взрослых. Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка является полное или почти полное окостенение бугристости большеберцовой кости.

^ Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Поперечные полоски просветления, разделяющие окостеневшую часть бугристости большеберцовой кости могут симулировать перелом или фрагментацию бугристости как проявления болезни Осгуда - Шлаттера. Разграничение возрастной рентгеноанатомической нормы от обоих названных патологических состояний базируется на отсутствии затенения нижнего выступа ромбовидного пространства, наличии замыкающих пластинок, ограничивающих упомянутые поперечные полоски просветления, ровном, а не ступенчатом контуре передней поверхности окостеневшей части бугристости. Для сравнения приводим рентгенограмму коленного сустава ребенка, страдающего болезнью Осгуда - Шлаттера (см. рис. 54, г). Структура костной части бугристости, как видно на рисунке, неоднородная, передний контур ее неровный, непрерывность замыкающей пластинки нарушена. У передней поверхности бугристости виден костный фрагмент неправильной формы, с неровными контурами. Суммарный контур передней поверхности бугристости (с учетом описанного костного фрагмента) ступенчатый. Ромбовидное пространство затенено.

Поперечная полоса пониженной оптической плотности в структуре метафиза большеберцовой кости на рентгенограмме в задней проекции может симулировать патологические изменения костной структуры. Для исключения ошибочного заключения следует учитывать возможность подобного проекционного наслоения неоссифицированной части бугристости большеберцовой кости.

Рис. 54. Рентгенограммы коленного сустава в 2 проекциях. Возрастной период 12-14 лет (а, б, в); рентгенологическая картина болезни Осгуда - Шлаттера (г).

^ ВОЗРАСТ 15-17 ЛЕТ

Возрастной период заключительного этапа постнатального формирования костных компонентов коленного сустава, а именно - синостозирования метаэпифизарных ростковых зон и ростковой зоны бугристости большеберцовой кости.

Нормальная рентгеноанатомия коленного сустава отличается от рентгеноанатомии его у взрослых только тем, что в начальных стадиях процесса синостозирования прослеживаются резко суженные полоски просветления ростковых зон, а после полного их закрытия прослеживаются узкие горизонтальные полоски склероза на месте бывшего их расположения.

Рентгеноанатомическому анализу доступны все охарактеризованные во вводной части показатели анатомического строения коленного сустава.

^ ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ И СТОПА

Голеностопный сустав, как известно, образован суставными поверхностями дистальных эпифизов костей голени и блоком таранной кости. Дистальный эпифиз большеберцовой кости имеет приближенно квадратную форму с закругленными гранями, с медиальной его стороны имеется направленный книзу выступ - медиальная лодыжка. На латеральной стороне дистального метаэпифиза этой кости находится вырезка с шероховатой поверхностью, к которой прилегает малоберцовая кость. Суставным гиалиновым хрящом покрыты дистальная вогнутая поверхность эпифиза и внутренняя поверхность медиальной лодыжки. Дистальный эпифиз малоберцовой кости носит название латеральной лодыжки. На внутренней ее стороне находится суставная поверхность, не распространяющаяся на верхушку лодыжки. У таранной кости различают тело, шейку и головку. Верхняя поверхность тела таранной кости во фронтальной плоскости имеет форму блока со слабо выраженным углублением в центре и двумя, также нерезко выраженными, валами - медиальным и латеральным. В сагиттальной плоскости верхняя поверхность тела таранной кости выпуклая с несколько более пологим и коротким передним склоном и более крутым и длинным задним. Суставным гиалиновым хрящом покрыты верхняя поверхность блока и верхняя часть боковых поверхностей. Верхняя и медиальная суставные поверхности сочленяются с эпифизом и медиальной лодыжкой большеберцовой кости, латеральная суставная поверхность - с латеральной лодыжкой. Таким образом, суставная щель голеностопного сустава во фронтальной плоскости имеет П-образную форму, в сагиттальной дугообразную.

Скелет стопы подразделяют на три отдела - предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. Предплюсна, в свою очередь, разделяется на передний и задний отделы. В состав заднего отдела предплюсны входят две кости - таранная и пяточная, расположенные одна над другой. Таранная кость, кроме уже отмеченных частей (тела, шейки и головки), имеет также два отростка - латеральный и задний. В последнем различают два бугорка - медиальный и латеральный. На головке таранной кости находится ладьевидная суставная поверхность, на нижней поверхности тела - пяточные суставные поверхности, разделенные бороздой пазухи предплюсны. У пяточной кости различают тело и пяточный бугор. С медиальной стороны тела находится прямоугольный костный выступ - опора таранной кости. На верхней поверхности тела находятся передняя, средняя и задняя таранные суставные поверхности и борозда пазухи предплюсны, на передней стороне тела - кубовидная суставная поверхность. В состав переднего отдела предплюсны входят 5 костей. Ладьевидная кость имеет относительно небольшую толщину, поверхность ее, обращенная к головке таранной кости, вогнутая, обращенная к клиновидным костям - выпуклая. На нижнемедиальной поверхности ладьевидной кости находится достаточно большая бугристость. Суставные поверхности на бугристость ладьевидной кости не распространяются. Кубовидная кость по форме соответствует своему названию. Суставным гиалиновым хрящом покрыты три ее поверхности - дорсальная, которой она сочленяется с пяточной костью, вентральная, с которой сочленяются IV и V плюсневые кости, и медиальная, которой клубовидная кость сочленяется с латеральной клиновидной костью. Вентральнее ладьевидной кости располагаются три клиновидные кости - медиальная, промежуточная и латеральная, сочленяющиеся с одной стороны с ладьевидной костью, с другой - с I, II и III плесневыми костями.

Рентгенография голеностопного сустава производится в двух стандартных (задней и боковой) проекциях, стопы - в трех проекциях: подошвенной, боковой и косой. На рентгенограммах полностью сформированного голеностопного сустава производится анализ следующих рентгенологических показателей его анатомического строения: форма, размеры, контуры и структура дистального эпифиза большеберцовой кости, латеральной лодыжки и блока таранной кости; состояние рентгеновской суставной щели и анатомические соотношения в суставе. Критерием правильности анатомических соотношений во фронтальной плоскости является равномерная высота рентгеновской суставной щели (горизонтальной ее части) и расположение на одном уровне латерального края эпифиза большеберцовой кости и латерального края блока таранной кости. В сагиттальной плоскости показателями правильности соотношений считаются равномерная высота рентгеновской суставной щели и расположение на одном уровне центров сочленяющихся суставных поверхностей эпифиза большеберцовой кости и блока таранной. На рентгенограммах стопы после окончания ее формирования при оценке пространственного положения пяточной и таранной костей во фронтальной и сагиттальной плоскостях используются следующие показатели. В сагиттальной плоскости положение таранной кости характеризует величина таранно-берцового угла, образующегося при пересечении продольных осей этих костей. Нормативные значения этого угла - 90°. Пространственное положение пяточной кости (также в сагиттальной плоскости) характеризует величина пяточно-подошвенного угла, образующегося при пересечении двух линий, одна из которых проводится касательно к нижней поверхности пяточной кости, вторая соединяет нижнюю поверхность пяточного бугра и нижнюю поверхность головки I плюсневой кости. Нормативные значения этого угла - 15-20°. Во фронтальной плоскости показателем нормы пространственных положений названных костей является пересечение их продольных осей под углом 12-15° (пяточно-таранный угол). Величина продольного свода стопы характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линий, касательных к нижним поверхностям пяточной и I плюсневой костей на рентгенограмме, произведенной в боковой проекции. Показателем нормы считается значение этого угла в диапазоне от 125° до 135°. Кроме того, при анализе снимков стопы могут быть оценены форма, размеры, контуры и структура костей скелета стопы, а также анатомические соотношения в суставах предплюсны, плюснефаланговых и межфаланговых суставах. Критерием правильности этих соотношений являются равномерная высота рентгеновских суставных щелей, а для суставов с неравной протяженностью суставных поверхностей (таранно-ладьевидный, плюснефаланговые и межфаланговые суставы) - расположение на одном уровне их центров, для плоских суставов - расположение на одном уровне краев суставных поверхностей.

Изложение возрастной рентгеноанатомии приводится одновременно для голеностопного сустава и стопы.

^ ВОЗРАСТ ДО 9 МЕС

Степень оссифицированности метаэпифизов костей голени и скелета стопы немногим отличается от той, которую они имели к концу внутриутробного развития. Хрящевое строение в течение этого возрастного периода сохраняют: эпифизы костей голени и частично их метафизы, значительная часть пяточной, таранной и кубовидной костей и полностью - ладьевидная, все клиновидные кости предплюсны и эпифизы плюсневых костей и фаланг пальцев.

^ Рентгеноанатомическая картина. Голеностопный сустав. Рентгенограмма в задней проекции. Боковые поверхности метафиза большеберцовой кости умеренно вогнутые, дистальная поверхность имеет слабо выраженную седловидную форму. Медиальный край метафиза отогнут кверху и слегка заострен. Латеральный контур метафиза малоберцовой кости прямолинейный, медиальный - вогнутый. Края метафиза закруглены. Эпифизы костей голени на рентгенограмме не выявляются. Верхняя поверхность блока таранной кости прямая, валы блока и борозда между ними не выражены. Метафиз большеберцовой кости и блок таранной разделены широким промежутком, как и боковые поверхности метафизов костей голени.

Рентгенограмма в боковой проекции. Все поверхности метафиза большеберцовой кости (в том числе и дистальная) умеренно вогнутые. Эпифизы костей голени не выявляются. Верхняя поверхность блока таранной кости дугообразная, задний край блока закруглен, задний отросток таранной кости не выражен. На фоне нижней части тела таранной кости виден латеральный отросток, верхняя поверхность передней части таранной кости прямолинейная, дифференцировка ее на шейку и головку не выражена.

Стопа. Рентгенограмма в подошвенной проекции (рис. 55). Видны закругленные передние концы пяточной и таранной костей и кубовидная кость, имеющая неправильно-овальную форму. Остальные кости предплюсны на рентгенограмме не отображаются. Плюсневые кости и фаланги пальцев представлены только метадиафизами.

Рентгенограмма в боковой проекции. Форма оссифицированной части пяточной кости в общих чертах соответствует анатомической. На фоне верхней части ее тела видна прямоугольная тень опоры таранной кости. Пяточный бугор короткий, с незначительно выпуклым дорсальным контуром. Кубовидная кость небольших размеров, с выпуклыми тыльной и подошвенной поверхностями и закругленными углами. Остальные кости предплюсны на рентгенограмме не выявляются. Структура всех костей равномерно мелкоячеистая, без признаков силовых линий.

Рис. 55. Рентгенограмма стопы ребенка в возрасте 1 года.

^

При анализе снимков возможна оценка следующих показателей: форма, контуры и структура оссифицированных частей дистальных метафизов костей голени, таранной, пяточной и кубовидной костей, метадиафизов плюсневых костей и фаланг пальцев; анатомические соотношения в голеностопном суставе во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Критерием правильности этих соотношений во фронтальной плоскости в связи с отсутствием изображения эпифиза большеберцовой кости и неравномерностью высоты рентгеновской суставной щели, является параллельность линий, проведенных касательно к дистальной поверхности метафиза большеберцовой кости и к верхней поверхности блока таранной, а также расположение на одном уровне латеральных краев названных поверхностей. В сагиттальной плоскости показателем нормы анатомических соотношений в голеностопном суставе служит расположение на одной вертикальной прямой центров метафиза большеберцовой кости и блока таранной.

При оценке пространственного положения таранной и пяточной костей во фронтальной и сагиттальной плоскостях используются нормативные величины берцово-таранного и пяточно-таранного углов, такие же как у взрослых. Величина пяточно-подошвенного угла из-за неполной оссифицированности пяточного бугра и неоссифицированности головки I плюсневой кости отличается от показателей нормы у взрослых и равняется 10-15°. Критерием правильности анатомических соотношений в подтаранном суставе в сагиттальной плоскости служит проекционное наложение на тело пяточной кости головки таранной не более чем на 1 / 4 ее вертикального размера.

Нормативная величина угла продольного свода стопы по названным выше причинам больше, чем у взрослых, и равняется 130-137°. Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров пяточной, кубовидной и таранной костей, состояния остальных костей предплюсны, эпифизов коротких трубчатых костей, анатомических соотношений в суставах переднего отдела предплюсны и состояния метаэпифизарных ростковых зон.

^ ВОЗРАСТ ОТ 1 ГОДА ДО 3 ЛЕТ

Этот период соответствует возрастным срокам начала окостенения эпифизов коротких трубчатых костей стопы и костей переднего отдела предплюсны. Сроки появления центров оссификации названных анатомических образований не имеют такой точной определенности, какой отличается начало оссификации костей запястья, и могут быть названы только приблизительно. Первым, в возрасте примерно 1 года, появляется ядро окостенения дистального эпифиза большеберцовой кости. Затем, с интервалом около года, появляется центр оссификации латеральной клиновидной кости, и через небольшой промежуток времени, приблизительно в возрасте 2 1 / 2 лет, начинают оссифицироваться медиальная и промежуточная клиновидные кости, эпифизы плюсневых костей и фаланг пальцев, латеральная лодыжка. Порядок появления центров оссификации медиальной и промежуточной клиновидных костей не имеет определенной закономерности. В большинстве случаев первой начинает окостеневать медиальная клиновидная кость, однако возможно иодновременное появление центров оссификации этих костей и более раннее начало окостенения промежуточной. Латеральная и промежуточная клиновидные кости имеют каждая только одно ядро окостенения, оссификация медиальной клиновидной кости может происходить из одного, двух и более центров. Окостенение ладьевидной кости начинается в возрасте 3-З 1 / 2 лет и происходит чаще из одного центра оссификации, хотя возможно наличие и множественных центров. Хрящевое строение к 3 годам сохраняют: около 1 / 3 объема эпифиза большеберцовой кости, включая медиальную лодыжку; около 1 / 2 объема латеральной лодыжки; краевые отделы таранной, пяточной (включая апофиз пяточного бугра) и кубовидной костей; большая часть костей переднего отдела предплюсны и эпифизов коротких трубчатых костей.

^ Рентгеноанатомическая картина. Голеностопный сустав на рентгенограмме в задней проекции (рис. 56, а). Изображение метафизов костей голени аналогично описанному в предыдущем разделе. Эпифиз большеберцовой кости имеет форму клина с основанием, обращенным в медиальную сторону.

Положение его относительно метафиза эксцентричное вследствие большей оссифицированности медиального отдела хрящевой модели. Латеральная лодыжка округлая, расположена ближе к латеральному краю метафиза. Верхняя поверхность блока таранной кости плоская с закругленными краями. Рентгеновская суставная щель голеностопного сустава широкая, клиновидной формы с основанием клина, обращенным латерально. В структуре метаэпифизов костей голени и блока таранной отчетливо прослеживаются системы продольных силовых линий.

Рис. 56. Рентгенограммы голеностопного сустава и стопы. Возрастной период 1-3 года (объяснение в тексте).

На рентгенограмме в боковой проекции (см. рис. 56, б) эпифиз большеберцовой кости имеет прямоугольную форму с выпуклым передним и задним контурами. Латеральная лодыжка, как и на задней рентгенограмме, округлой формы. Рентгеновская суставная щель голеностопного сустава широкая с меньшей высотой в средней части и наибольшей у переднего и заднего краев. Изображение таранной и пяточной костей такое же, как у детей предыдущего возрастного периода, за исключением отчетливой функциональной оформленности архитектоники костной структуры.

Стопа. Н а рентгенограмме в подошвенной проекции изображение стопы зависит от состояния оссифицированности костей переднего отдела предплюсны и эпифизов коротких трубчатых костей. У детей в возрасте около 2 лет, кроме тел коротких трубчатых костей, кубовидной и передних отделов пяточной и таранной, выявляются также ядра окостенения латеральной клиновидной кости, дистального эпифиза I плюсневой и проксимальных фаланг пальцев (см. рис. 56, в). В несколько более старшем возрасте (около 2 1 / 2 лет) на рентгенограммах обычно видны ядра окостенения всех трех клиновидных костей. Форма латеральной клиновидной кости и кубовидной к этому времени приобретает сходство с анатомической, промежуточная и медиальная клиновидная кости круглые (см. рис. 56, г). У детей 3-З 1 / 2 лет рентгеноанатомическая картина отличается значительной полиморфностью. Возможные ее варианты представлены на рис. 57. На первой рентгенограмме ребенка 3 лет (см. рис. 57, а) размеры и форма кубовидной и латеральной клиновидной костей близки к анатомическим. Видны ядра окостенения медиальной и промежуточной клиновидных костей и точка окостенения ладьевидной. Окостенение медиальной клиновидной кости происходит из двух неравномерных по величине ядер. Данное состояние оссификации костей переднего отдела предплюсны для названного возраста является наиболее закономерным. На второй рентгенограмме ребенка того же возраста (см. рис. 57, б) изображения кубовидной и латеральной клиновидной костей примерно такие же, как и на рис. 57, а. Значительные размеры имеет и медиальная клиновидная кость, формирующаяся из одного ядра окостенения.

Рис. 57. Варианты оссифицированности костей переднего отдела предплюсны в возрастной период 1-3 года

(объяснение в тексте).

Вместе с тем у этого ребенка еще не появился центр оссификации промежуточной клиновидной кости и эпифизов плюсневых костей, кроме I. На последней рентгенограмме (см. рис. 57, в) ребенка также 3 лет видны ядра окостенения всех костей переднего отдела предплюсны, головок II-IV плюсневых и дистального эпифиза II и I плюсневых костей. Особенность рентгеноанатомической картины представляют непропорционально маленькие размеры промежуточной клиновидной кости в сравнении с размерами оссифицированной части ладьевидной кости.

Рис. 58. Множественные точки окостенения ладьевидной и медиальной клиновидной костей стопы (а); схема показателей анатомических соотношений в суставах переднего отдела предплюсны взрослого (б) и ребенка З 1 / 2 лет (в).

На рентгенограмме в боковой проекции у детей 3 лет прослеживаются все кости предплюсны. Рис. 58, а иллюстрирует рентгеноанатомическую картину при варианте окостенения медиальной клиновидной и ладьевидной костей из нескольких центров оссификации. Ладьевидная кость представлена одним большим ядром окостенения и тремя маленькими, расположенными у тыльной поверхности хрящевой модели кости. У основания I плюсневой кости видны четыре отдельных, частично наслаивающихся друг на друга ядра окостенения медиальной клиновидной кости, окруженные четкими замыкающими пластинками.

^ Рентгенологические показатели анатомического строения голеностопного сустава и стопы, доступные для анализа. Голеностопный сустав. Возможна оценка следующих показателей: форма, размеры, контуры и структура блока таранной кости; анатомические соотношения в суставе во фронтальной и сагиттальной плоскостях (критерии правильности соотношений в суставе такие же, как и у детей предыдущей возрастной группы). Мы хотим обратить внимание на то, что форма рентгеновской суставной щели в качестве показателя анатомических соотношений в голеностопном суставе во фронтальной плоскости использована быть не может, так как из-за возрастного своеобразия формы окостеневшей части эпифиза большеберцовой кости она имеет и в норме клиновидную форму.

Подлежит оценке также состояние метаэпифизарных ростковых зон костей голени.

Стопа. Рентгенологические показатели ее анатомического строения, доступные для анализа, различны для разного состояния оссифицированности костей переднего отдела предплюсны. До появления точки окостенения ладьевидной кости возможна оценка пространственного положения пяточной и таранной костей, величины продольного свода стопы. Нормативные значения характеризующих эти показатели углов идентичны тем, которые были приведены при описании нормальной рентгеноанатомии детей предыдущей возрастной группы. Кроме того, возможна оценка формы, контуров и структуры оссифицированных частей пяточной, таранной, кубовидной и латеральной клиновидной костей, контуров и структуры выявляющихся на рентгенограмме ядер окостенения остальных клиновидных костей и эпифизов коротких трубчатых костей стопы; анатомических соотношений в подтаранном, плюсне-фаланговых и межфаланговых суставах. Критерии правильности их в подтаранном суставе те же, что и у детей в возрасте до 1 года, в двух последних группах суставов на правильность анатомических соотношений указывает расположение на одном уровне центров оссифицированных частей сочленяющихся эпифизов.

После появления точки окостенения ладьевидной кости, кроме перечисленного выше, становится возможной также оценка анатомических соотношений в таранно-ладьевидном суставе во фронтальной и сагиттальной плоскостях и в суставе Лисфранка во фронтальной плоскости. Критерием их правильности в первом суставе является расположение на рентгенограммах в обоих проекциях центра оссификации (или ядра окостенения) ладьевидной кости на уровне центра ладьевидной поверхности головки таранной. Критерием правильности анатомических соотношений в ладьевидно-клиновидном суставе служит расположение на рентгенограмме в подошвенной проекции центра оссификации ладьевидной кости (или центра оссифицированной ее части) на уровне промежутка между костными частями медиальной и промежуточной клиновидных костей (см. рис. 58, в).

Невозможна оценка в этот возрастной период истинных размеров и контуров дистальных эпифизов костей голени и коротких трубчатых костей стопы, а также костей переднего отдела предплюсны.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 2 лет является наличие ядра окостенения латеральной клиновидной кости, у детей 3-3 1 / 2 лет - наличие центра оссификации ладьевидной кости.

^ Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Специального вниманиязаслуживает окостенение медиальной клиновидной и ладьевидной костей из нескольких центров оссификации, особенно в том случае, когда на рентгенограмме прослеживается одно крупное ядро окостенения, у контура которого располагается как бы несколько мелких фрагментов (см. рис. 58, а). При наличии соответствующего анамнеза эти особенности изображения могут быть приняты за перелом кости. Показателем рентгеноанатомической нормы изображения названных костей является наличие замыкающих пластинок, окружающих не только крупное ядро окостенения, но и мелкие «фрагменты».

^ ВОЗРАСТ 5-6 ЛЕТ

В течение данного возрастного периода происходит почти полное окостенение костей переднего отдела предплюсны, значительно увеличивается степень оссифицированности эпифизов костей голени и коротких трубчатых костей стопы, а также пяточной и таранной костей. Как следует из этой характеристики, качественно новых проявлений энхондрального костеобразования в эти сроки не отмечается, не заканчивается и окостенение хрящевых моделей эпифизов. Основанием для выделения данного возрастного периода послужило появление некоторых особенностей рентгеновского изображения стопы на рентгенограммах, произведенных в подошвенной и- в меньшей степени - боковой проекциях.

^ Рентгеноанатомическая картина. На рентгенограмме стопы в подошвенной проекции размеры головки и шейки таранной кости, переднего отдела тела пяточной, кубовидной, латеральной и промежуточной клиновидных костей, так же как их форма, в общих чертах соответствуют анатомическим. Эпифизы плюсневых костей и фаланг пальцев оссифицированы почти полностью. В структуре названных костей прослеживаются практически все характерные для них системы силовых линий. Специального внимания заслуживает возможность различных вариантов нормы рентгеновского изображения медиальной клиновидной и ладьевидной костей, представленных на рис. 59 и 60. На рис. 59, а представлен наиболее типичный вариант рентгеноанатомической нормы. Как ладьевидная, так и медиальная клиновидная кости имеют вид соответствующего костного образования. Форма их приближается к анатомической, контуры ровные, структура однородная с зачатками свойственных ей силовых линий. На рис. 59, б медиальная клиновидная и ладьевидная кости также имеют вид единых костных образований. Вместе с тем контуры их местами крупноволнистые (особенно таранной поверхности ладьевидной кости), форма неправильная - ладьевидная кость, например, имеет клиновидную форму с меньшей высотой ее медиального отдела. Как уже упоминалось, окостенение этих костей нередко происходит из нескольких центров оссификации. К этому следует добавить, что окостенение ладьевидной кости, даже при наличии единственного центра оссификации, может протекать неравномерно. Различные фазы слияния отдельных центров оссификации, так же как различие темпов окостенения медиальной и латеральной частей ладьевидной кости, и определяют как этот, так и последующие варианты рентгеноанатомической картины.

Рис. 59. Варианты формы оссифицированной части ладьевидной и медиальной клиновидной костей стопы на рентгенограмме в подошвенной проекции (объяснение в тексте).

Рис. 59, в и г схожи между собой по изображению медиальной клиновидной кости. В обоих случаях она состоит из двух неравных по величине частей, окруженных каждая замыкающими пластинками и разделенных узкой равномерной полоской просветления (стадия неполного слияния двух ядер окостенения этой кости).

Рис. 60. Вариант окостенения ладьевидной кости стопы (а, б). Рентгенологическая картина остеохондропатии ладьевидной кости стопы в стадии фрагментации (в).

Изображение ладьевидной кости на этих рисунках различно. На рис. 59, в ладьевидная кость имеет вид единого костного образования, контуры ее ровные, структура однородная, но форма ее неправильная, не соответствующая анатомической, из-за значительно меньшего продольного размера медиальной части. На рис. 59, г ладьевидная кость также имеет вид единого костного образования, также имеет однородную структуру и ровные контуры и форму, не соответствующую анатомической, но несоответствие это иного рода. Определяют его наличие углообразного выступа на передней поверхности кости из-за более быстрых темпов окостенения средней части кости и прямолинейность контуров. На рис. 60, а и б ладьевидная кость состоит из трех не слившихся еще между собой ядер окостенения овальной формы с четко выраженными замыкающими пластинками. Расположение среднего ядра окостенения может служить объяснением образования выявляющегося на рис. 59, гкостного выступа на передней поверхности ладьевидной кости. Изображение медиальной клиновидной кости в данном случае особенностей не имеет.

Комплекс рентгенологических показателей анатомического строения голеностопного сустава и стопы, доступных для анализа, тот же, что и у детей предыдущей возрастной группы.

^ Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и проявлений патологических состояний. Почти все приведенные варианты возрастной нормы рентгеновского изображения медиальной клиновидной и ладьевидной костей могут вызывать определенные затруднения при анализе снимков. Полоска просветления, разделяющая два неслившиеся ядра окостенения медиальной клиновидной кости, может навести на мысль (при соответствующем анамнезе) о наличии ее перелома. Отличительным признаком рентгеноанатомической нормы служит непрерывность замыкающих пластинок, ограничивающих каждую из частей кости, и равномерная ширина полоски просветления между ними.

Особенность формы ладьевидной кости, а тем более отображение ее в виде нескольких самостоятельных костных частей (не-слившихся крупных ядер окостенения) может быть ошибочно принято за признаки остеохондропатии. Дифференциальная диагностика неполного слияния ядер окостенения нормально формирующейся ладьевидной кости с рентгенологической картиной остеохондропатии в стадии фрагментации основывается на следующих рентгенологических различиях. Как уже отмечалось, ядра окостенения ладьевидной кости (см. рис. 60, а и б) правильной овальной или круглой формы, каждое из них окружено четко выраженной, ровной замыкающей пластинкой и имеет однородную мелкоячеистую структуру. В отличие от этого, остеохондропатия в стадии фрагментации (см. рис. 60, в) характеризуется неправильностью формы отдельных фрагментов, отсутствием у них замыкающих пластинок при наличии неровности контуров и неравномерностью костной структуры с преобладанием участков повышенной оптической плотности.

^ ВОЗРАСТ ОТ 9 ДО 14 ЛЕТ

Возрастной период четвертого этапа постнатального формирования данного отдела костно-суставной системы, заключающегося в окостенении апофизов трубчатых костей и костей предплюсны. К числу апофизов, окостеневающих в эти возрастные сроки за счет самостоятельных центров оссификации, относятся: медиальная лодыжка (ее верхушка), медиальный бугорок заднего отростка таранной кости, апофиз пяточного бугра, бугристости ладьевидной и V плюсневой костей. Начало оссификации названных анатомических образований не имеет строго определенных возрастных сроков, центры их оссификации могут появляться в возрастном диапазоне от 8 до 11 лет. Первыми, в возрасте 8 - 8 1 / 2 лет, появляются 2-3 точки окостенения верхушки медиальной лодыжки. Несколько позднее - примерно в 9 лет - выявляется одно ядро окостенения медиального бугорка заднего отростка таранной кости и одно- два ядра окостенения апофиза пяточного бугра. Самыми последними, в 10-11 лет, начинают окостеневать бугристости ладьевидной и V плюсневой костей. Верхушка латеральной лодыжки самостоятельного центра оссификации не имеет. К 14-летнему возрасту хрящевое строение сохраняют только метаэпифизарные ростковые зоны костей голени и коротких трубчатых костей стопы и ростковые зоны апофизов.

^ Рентгеноанатомическая картина. Голеностопный сустав. Рентгенограмма в задней проекции (рис. 61, а). Размеры и форма метафизов костей голени соответствует анатомическим. Эпифиз большеберцовой кости, за исключением медиальной лодыжки, по форме, характеру контуров и архитектоники костной структуры соответствует изображению его у взрослых. Медиальная лодыжка у детей 8-10 лет относительно короткая, у нижнего прямолинейного ее контура видны вначале несколько мелких центров оссификации, а затем достаточно крупное ядро окостенения ее верхушки. Размеры, форма и архитектоника костной структуры латеральной лодыжки соответствуют анатомическим. Отдельного центра оссификации верхушка латеральной лодыжки, являющаяся внесуставным образованием, не имеет. В связи с этим наличие в этом месте отдельного костного фрагмента, хотя бы и окруженного замыкающей пластинкой, является бесспорным признаком перелома (см. рис. 61, б). Наличие замыкающих пластинок вокруг костного фрагмента и на дистальной поверхности латеральной лодыжки на представленной рентгенограмме объясняется тем, что это старый несросшийся перелом. Боковые отделы метаэпифизарных ростковых зон большеберцовой и малоберцовой костей у детей 8-10 лет могут иметь клиновидную форму с основаниями клиньев, обращенными наружу. Степень расширения краевых отделов метаэпифизарных ростковых зон одинакова, края ее из-за несовпадения изображения передних и задних отделов могут быть двух- или даже многоконтурными.

Рис. 61. Ядро окостенения медиальной лодыжки (а); перелом латеральной лодыжки (б); рентгенограмма голеностопного сустава ребенка 13 лет (в).

Проксимальная поверхность таранной кости имеет форму слабо выраженного блока. Рентгеновская суставная щель голеностопного сустава имеет такую же форму, как у взрослых, высота ее равномерна на всем протяжении. К концу возрастного периода, т. е. у детей 13-14 лет, изображение голеностопного сустава отличается от изображения его у взрослых только наличием метаэпифизарных ростковых зон костей голени (см. рис. 61, в), которые приобретают равномерную высоту на всем своем протяжении.

Рентгенограмма в боковой проекции. Форма и размеры дистальных метафизов костей голени соответствуют анатомическим. Передняя и задняя поверхности эпифиза большеберцовой кости у детей 9-9"/2 лет выпуклые, у более старших - прямолинейные, со слегка закругленными дистальными краями. Суставная поверхность эпифиза вогнутая соответственно выпуклости блока таранной кости. Медиальная лодыжка у детей названного возраста укороченная, на фоне блока таранной кости могут быть видны точки окостенения верхушки медиальной лодыжки. В более старшем возрасте изображение медиальной и латеральной лодыжек такое же, как у взрослых. Передний и задний отделы метаэпифизарной ростковой зоны большеберцовой кости клиновидно расширены (с основаниями клиньев, обращенными наружу), степень расширения краевых отделов зоны одинакова. Правый и левый края переднего отдела ростковой зоны могут отображаться раздельно.

Изображение таранной и пяточной костей у детей в возрасте до и после 9 лет имеет ряд различий. У детей в возрасте до 9-10 1 / 2 лет (рис. 62, а) блок таранной кости имеет форму полусферы с одинаковой протяженностью переднего и заднего его склонов. Задний край блока закруглен, задний отросток таранной кости не выражен. Латеральный отросток таранной кости имеет закругленную верхушку. Верхняя поверхность переднего отдела таранной кости прямолинейная, переход шейки в головку не дифференцируется. Форма тела пяточной кости в принципе соответствует анатомической. Пяточный бугор короткий, контур задней его поверхности крупноволнистый, замыкающая пластинка склерозирована.

У детей в возрасте старше 9-9 1 / 2 лет форма таранной кости соответствует анатомической. Выявляется полностью оссифицированный латеральный бугорок заднего отростка таранной кости, проецирующийся на рентгенограмме, произведенной при правильной укладке и направленности центрального пучка рентгеновских лучей, ниже контура задней пяточной поверхности и наслаивающийся на тело пяточной кости. Несколько выше и дорсальнее его прослеживается ядро окостенения медиального бугорка. Нижний край ядра окостенения располагается на одном уровне с контуром задней пяточной поверхности таранной кости. Между ядром окостенения и задней поверхностью блока видна узкая равномерная полоска просветления, ограниченная замыкающими пластинками (см. рис. 62, б). При других условиях центрации изображение латерального бугорка заднего отростка может быть проекционно отклонено в проксимальном направлении (см. рис. 62, в). Ориентиром для дифференцирования латерального и медиального бугорков служит контур задней пяточной поверхности таранной кости - задний латеральный бугорок находится на его продолжении. При таких условиях ядро окостенения медиального заднего бугорка может проецироваться ниже изображения латерального заднего бугорка. Мы акцентируем внимание читателей на этом варианте отображения ядра окостенения медиального бугорка потому, что оно имеет значение для дифференциальной диагностики рентгеноанатомической нормы и апофизеолиза этого бугорка. Если руководствоваться обычным расположением задних бугорков (медиальный выше латерального) и не учитывать возможности иного их отображения, то при анализе рентгенограммы, представленной на рис. 62, в, может создаться впечатление о наличии апофизеолиза (по признаку смещения ядра окостенения в дистальном направлении).

Рис, 62. Варианты рентгеновского изображения ядра окостенения медиального бугорка заднего отростка таранной кости (объяснение в тексте).

Относительно редкий вариант рентгеновского изображения ядра окостенения медиального бугорка заднего отростка таранной кости представлен на рис. 62, г. Ядро окостенения большей своей частью проецируется на фоне блока таранной кости в виде как бы костного фрагмента неправильно-овальной формы, окруженного узкой равномерной полоской пониженной оптической плотности. Форма пяточной кости в общем такая же, как у детей младше 9- 9 1 / 2 лет. У задней поверхности пяточного бугра вначале прослеживается одно относительно массивное ядро окостенения его апофиза, имеющее, как правило, центральное положение (рис. 63, а).

Рис. 63. Варианты рентгеновского отображения оссификации апофиза пяточного бугра (а, б); ядро окостенения бугристости V плюсневой кости (в).

Позднее появляются еще два или три ядра окостенения различной формы и толщины (см. рис. 62, б). При любом количестве и размерах ядер окостенения апофиза пяточного бугра все они имеют четкие, ровные контуры и расположены на одинаковом расстоянии от дорсальной поверхности пяточного бугра. У детей 13- 14 лет апофиз пяточного бугра выявляется на рентгенограмме на всем его протяжении. При сильно выраженной волнистости апофизарной зоны роста может выявляться несколько контуров задней поверхности пяточного бугра, частично пересекающих изображение апофиза и создающих ложное впечатление фрагментации последнего (см. рис. 63, б).

Стопа. Рентгенограмма в подошвенной проекции. Изображение составляющих ее костей идентично изображению у взрослых, за исключением двух особенностей, заключающихся в наличии метаэпифизарных ростковых зон коротких трубчатых костей и наличии ядра окостенения бугристости V плюсневой кости (см. рис. 63, в).

^ Рентгенологические показатели анатомического строения голеностопного сустава и стопы, доступные для анализа. У детей старше 11 лет в принципе возможна оценка всех показателей, перечисленных во вводной части данного раздела. У детей 8- 10 1 / 2 лет не могут быть оценены истинные форма, размеры и контуры медиальной и латеральной лодыжек, заднего отростка таранной кости, пяточного бугра пяточной кости и проксимального конца V плюсневой кости.

^ Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состояний. Затруднения при анализе изображения могут возникать в связи с неравномерностью высоты дистальных метаэпифизарных ростковых зон костей голени. Как известно, клиновидность ростковой зоны в целом или какого-либо ее участка является одним из компонентов рентгенологического симптомокомплекса эпифизеолиза. Разграничение возрастной нормы и патологии формы названных ростковых зон основывается на следующих рентгенологических различиях. В норме медиальный и латеральный, так же как передний и задний, краевые отделы обеих ростковых зон расширены в одинаковой степени и ограничены четкими замыкающими пластинками. Смежные края метафиза и эпифиза у детей этой возрастной группы располагаются на одном уровне. В случаях травматического остеоэпифизеолиза (рис. 64, а и б - рентгенологическая картина остеоэпифизеолиза дистального эпифиза большеберцовой кости, рис. 64, в - рентгенологическая картина травматического эпифизеолиза дистального эпифиза малоберцовой кости) выявляется выраженное неравномерное расширение одного из краевых отделов метаэпифизарной ростковой зоны (переднего и медиального на рис. 64, а и б, латерального - на рис. 64, в). Контуры ростковой зоны на уровне этого избыточного расширения неровные, зазубренные, замыкающие пластинки отсутствуют. Отмечается также расположение на разных уровнях смежных краев метафиза и эпифиза.

Рентгеновское отображение процесса оссификации пяточного бугра может представить определенные трудности для решения вопроса о наличии или отсутствии остеохондропатии апофиза пяточного бугра (болезнь Шинца). В норме, как было отмечено выше, ядра окостенения апофиза пяточного бугра имеют однородную структуру, ровные контуры и располагаются на одинаковом расстоянии от задней поверхности пяточного бугра. Нарушение этих закономерностей (всех, каких-либо двух или только хотя бы одной) является признаком патологического состояния апофиза, (см. рис. 62, б, апофиз пяточного бугра состоит из трех различных по толщине и протяженности частей, верхняя часть выявляющейся на рентгенограмме апофизарной ростковой зоны клиновидно расширена). Ядро окостенения медиального бугорка заднего отростка таранной кости и бугристости V плюсневой кости также могут быть причиной затруднений в интерпретации изображения. Показанием к проведению дифференциальной диагностики является, во-первых, исключение перелома полностью сформировавшихся названных анатомических образований, а во-вторых, - решение вопроса о наличии или отсутствии травматического апофизеолиза.

Рис. 64. Рентгенологическая картина остеоэпифизеолиза дистального эпифиза большеберцовой кости (а, б) и дистального эпифиза малоберцовой кости (в).

Различие рентгенологической картины нормально формирующихся апофизов и отрывных переломов и остеоапофизеолизов было представлено в гл. 1. В настоящем разделе мы приводим иллюстрацию этих различий на конкретных примерах. На рис. 65, а представлена рентгенограмма в боковой проекции стопы ребенка с травматическим апофизеолизом медиального заднего бугорка таранной кости. Отчетливо видно, что апофизарная ростковая зона этого бугорка имеет клиновидную форму, края ее неровные, ядро окостенения смещено вверх - нижний его край располагается значительно выше расположения заднего края пяточной поверхности таранной кости.

Рис. 65. Рентгенологическая картина анофизеолиза медиального бугорка заднего отростка таранной кости (а) и бугристости V плюсневойкости (б).

Рис. 63, в и 65, б иллюстрируют различия рентгенологической картины нормально формирующейся бугристости V плюсневой кости и ее травматического апофизеолиза. На рис. 63, в апофизарная ростковая зона имеет равномерную ширину, контуры ее хотя и извилистые, но имеют четкие замыкающие пластинки. На рис. 65, б апофизарная ростковая зона имеет клиновидную форму, целостность замыкающей пластинки основания ядра окостенения бугристости нарушена, само ядро окостенения смещено в дорсальном направлении (дорсальный край его основания располагается дорсальнее одноименного края ростковой зоны на поверхности плюсневой кости).

^ ВОЗРАСТ 15-17 ЛЕТ

Возрастной период заключительного этапа постнатального формирования голеностопного сустава и стопы, а именно - синостозирования метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон. Рентгеновское изображение голеностопного сустава и стопы отличается от изображения у взрослых только наличием вначале суженных ростковых зон, а затем - наличием полосок склероза на месте бывшего их расположения. Возможен анализ всего комплекса показателей анатомического строения данного отдела костно-суставной системы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При описании особенностей нормальной рентгеноанатомии костно-суставной системы детей различного возраста отводилось место также и дифференциальной диагностике нормальных рентгеноанатомических деталей с проявлениями патологических состояний. Приводилась она, однако, строго применительно к специфическим особенностям рентгеновского изображения различных суставов и отделов позвоночника и к определенному периоду их формирования. В связи с большой важностью для правильной диагностики заболеваний и повреждений костей и суставов достоверного разграничения нормы и патологии мы сочли целесообразным завершить книгу кратким изложением ряда общих положений соответствующей дифференциальной диагностики. В соответствии с задачей изложения именно общих положений в настоящем разделе разбираются только те особенности рентгеновского изображения нормально формирующейся костно-суставной системы, которые являются типичными для всех или почти всех ее отделов и, кроме того, имеют определенное сходство с проявлениями патологических процессов или последствиями травматических воздействий. Разбираемые особенности рентгеноанатомической нормы обсуждаются в порядке последовательности их проявления на рентгенограммах.

^ Отсутствие на рентгенограмме изображения эпифизов трубчатых костей. В предыдущих разделах книги отмечалось, что у детей первого года жизни эпифизы трубчатых костей образованы еще хрящевой тканью, не обладающей естественной рентгеновской контрастностью, и потому отсутствие их изображения на рентгенограмме является возрастной рентгеноанатомической нормой. Закономерность для названного возрастного периода этой особенности рентгеноанатомической картины не представляет собой повода для безоговорочного отказа от решения вопроса о наличии или отсутствии у ребенка диспластических или деструктивных процессов в том или ином суставе.

Установление наличия деструктивного процесса, причиной которого наиболее часто является гематогенный остеомиелит типичной для этого возраста метаэпифизарной локализации, в некоторой степени облегчает достаточно выраженная характерная клиническая картина. То же в определенной мере относится и к деструктивным опухолевым процессам. Диагностика диспластических изменений, таких как аплазия, а тем более гипоплазия эпифизов ввиду относительной скудости клинических проявлений, заключающихся в наличии часто лишь небольшого укорочения конечности и иногда - в ограничении двигательной функции сустава, представляет большую трудность.

Наиболее полную и достоверную информацию о состоянии хрящевых моделей эпифизов дает искусственное контрастирование полости суставов, однако некоторые косвенные, а иногда и прямые признаки наличия патологического процесса могут быть получены и на основании анализа обычных рентгенограмм, тем более, что проведение искусственного контрастирования у детей в возрасте до одного года связано с большими сложностями.

Постоянным компонентом рентгенологического симптомокомплекса острого и подострого остеомиелита является, как известно, выраженный, визуально определяемый остеопороз. Различий же оптической плотности изображения парных костей конечностей в норме не наблюдается. Далее, хотя воспалительный процесс и локализуется преимущественно в метаэпифизе, на рентгенограмме обычно выявляется линейный, бахромчатый или многослойный периостит. Никаких нормальных возрастных особенностей контуров костей, хотя бы отдаленно напоминающих периостит, нет.

При гипоплазии, а тем более аплазии эпифиза последний имеет уменьшенные по сравнению с возрастной индивидуальной нормой размеры, в том числе и вертикальный. Уменьшение этого последнего размера может быть выявлено при помощи сравнительной рентгенометрии величины расстояния между обращенными друг к другу поверхностями оссифицированной части костей, образующих правый и левый локтевой, тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. В норме это расстояние в парных суставах всегда имеет одинаковую величину (в связи с синхронностью увеличения размеров их эпифизов). Исходя из этого уменьшение названного расстояния в одном из суставов может рассматриваться как признак задержки роста одного или обоих образующих его эпифизов или, другими словами, как признак наличия гипоплазии или аплазии (в зависимости от степени уменьшения величины расстояния). Конечно, этот диагноз может быть поставлен только в том случае, когда на рентгенограмме отсутствуют упомянутые выше признаки воспалительного процесса, нередко приводящего к большему или меньшему разрушению эпифизов и соответственно - к уменьшению их высоты. Следует также учитывать, что уменьшение расстояния между проксимальной поверхностью метафиза бедренной кости и костной частью крыши вертлужной впадины в одном из тазобедренных суставов является признаком не только гипоплазии или аплазии головки бедренной кости, но и врожденного вывиха бедра. Дифференциальная диагностика этих двух патологических состояний основывается на наличии или отсутствии других постоянных признаков врожденного вывиха бедра, в частности - скошенности крыши вертлужной впадины (если визуальная оценка положения крыши вызывает сомнение, то вопрос может быть решен на основании измерения угла ее наклона по отношению к линии, соединяющей V-образные хрящи. В норме величина его не превышает 25-27°).

Возможна диагностика снижения высоты и головки плечевой кости, хотя в этом случае не может быть использован описанный выше прием. Признаком этого снижения служит смещение в краниальном направлении медиального угла метафиза плечевой кости от его нормального положения на уровне нижнего края суставной ямки лопатки. Необходимости в проведении дифференциальной диагностики с вывихом в этом суставе нет, так как из-за наличия костных и мягкотканых ограничителей (отростки лопатки, натянутая между ними связка и акромиальный конец ключицы) без их разрушения смещение головки плечевой кости кверху невозможно.

Таким образом, недоступным для диагностики остается только недоразвитие дистальных эпифизов костей предплечья и коротких трубчатых костей кисти и стопы.

^ Возрастные особенности формы эпифизов длинных трубчатых костей. Своеобразие формы видимой на рентгенограмме окостеневшей части различных эпифизов, характерное для разных стадий их формирования, подробно описывалось в основных разделах книги, поэтому мы лишь коротко напоминаем его суть. Общей закономерностью рентгеновского изображения эпифизов длинных трубчатых костей до завершения процесса их оссификации является несоответствие анатомическим не только их размеров, но и формы. Это связано с неодинаковыми темпами окостенения разных отделов одного и того же эпифиза и представляет собой нормальную особенность рентгеноанатомии костно-суставной системы детей в возрасте от 1 года до 8 лет, т. е. в период от начала до полного окостенения хрящевых моделей. Физиологическая обусловленность несовпадения рентгенологической формы с анатомической не исключает и другого, патологического, его генеза. Другими словами, не исключает того, что оно может представлять собой проявление патологических состояний - врожденного или приобретенного, локального или системного нарушения процессов оссификации, деформации или деструкции хрящевых моделей эпифизов. Данное обстоятельство может поставить врача перед необходимостью дифференциальной диагностики нормы и патологии. Решающая роль в решении этого вопроса также принадлежит искусственному контрастированию полости суставов, позволяющему достоверно оценить форму, размеры и контуры хрящевой модели эпифизов. Однако для применения этого метода рентгенологического исследования не всегда имеются достаточные клинические показания или необходимые условия, поэтому мы хотим обратить внимание на те опорные пункты рентгенодиагностики, которые могут быть получены при анализе обычных рентгенограмм.

Неоспоримую значимость для правильной дифференциальной диагностики хорошего знания нормальной рентгеноанатомии костно-суставной системы на различных этапах энхондрального костеобразования вряд ли надо доказывать. Тем не менее в связи с довольно значительной вариабельностью возрастных сроков нормальных изменений формы рентгеновского изображения эпифизов одного этого знания иногда оказывается недостаточно, и возникает необходимость привлечения дополнительных приемов дифференциальной диагностики нормы и патологии. Наиболее простым приемом является сравнение формы (и размеров) эпифизов, образующих парные суставы конечностей. В норме, за исключением очень редких случаев, она одинакова, поэтому выявление различий может служить достаточно достоверным указанием на наличие патологии (в суставе с меньшими размерами эпифизов или одного эпифиза и несоответствием их формы среднестатистической возрастной норме). Диагностическая значимость этого приема, в общем, ограниченная. Во-первых, онне применим для выявления системных нарушений остеогенеза ввиду отсутствия эталонов для сравнения, во-вторых, использование его позволяет только констатировать наличие отклонения от нормы без решения важного для клиники вопроса, чем именно это отклонение обусловлено - нарушением только процессов оссификации или истинной деформацией, т. е. деформацией всей хрящевой модели эпифиза. Значительно более информативной в этом плане, хотя и несколько более сложной, является сравнительная рентгенометрия межмета-физарных расстояний в парных суставах, т. е. расстояний между обращенными друг к другу поверхностями метафизов сочленяющихся костей (в тазобедренном суставе - между проксимальной метаэпифизарной ростковой зоной бедренной кости и крышей вертлужной впадины). Измерять их для выявления несимметричных деформаций желательно в двух местах, а именно - у обоих краев метафизов. Такая же величина межметафизарного расстояния в суставе с измененной формой эпифиза, как и в парном ему здоровом, является достоверным признаком отсутствия истинной деформации, другими словами, - нарушения только процессов оссификации. При деформации всей хрящевой модели измененная форма эпифиза обязательно сочетается с уменьшением этого расстояния (одного или обоих, в зависимости от вида деформации).

Сравнительная рентгенометрия трех величин в коленном суставе - высоты костной части каждого из образующих его эпифизов и межметафизарного расстояния - может помочь и в диагностике нерезко выраженных форм системных нарушений оссификации эпифизов, таких как псевдоахондроплазия, точечная дисплазия эпифизов и т. п. Правда, диагностика с помощью этого приема возможна только у детей в возрасте от 1 до 3 лет, но это как раз тот период, когда диагностика названных заболеваний наиболее сложна. Речь идет о нерезко выраженных формах по той причине, что диагностика тяжелых, проявляющихся такими рентгенологическими признаками, как отсутствие изображения эпифизов у детей 2-3 лет или наличием неравномерной «точечной» их оссификации, не требует привлечения каких-либо специальных приемов. Установлено, что в норме высота каждого из эпифизов коленного сустава у детей в возрасте до 3-х лет равняется 1 / 3 величины межметафизарного расстояния (см. гл. 3, рентгеноанатомия коленного сустава). Меньшая высота одного или обоих эпифизов служит указанием на задержку оссификации, т. е. на нарушение нормального протекания этого процесса. Выявление признаков такого нарушения в обоих коленных суставах, хотя бы и имеющего разную выраженность, является достаточно веским аргументом в пользу системного поражения, поскольку при местных нарушениях оссификации такой симметричности практически не наблюдается.

^ Особенности формы рентгеновских суставных щелей суставов конечностей. В применении к изображению на рентгенограммах суставов детей в возрасте младше 8 лет, т. е. до возрастного срока завершения окостенения хрящевых моделей эпифизов, термин «рентгеновская суставная щель» является в значительной мере условным. Анатомический субстрат ее в отличие от взрослых, кроме собственно суставной щели и покровных гиалиновых хрящей, составляют также неокостеневшие и потому невидимые на рентгенограмме части сочленяющихся эпифизов. В связи с упомянутой выше неодинаковой скоростью оссификации разных отделов одного и того же эпифиза рентгеновские суставные щели имеют не только большую высоту, чем на рентгенограммах взрослых, но и неправильную, чаще всего клиновидную, форму. Это обстоятельство существенно затрудняет решение вопроса о сохранности или нарушении нормальных анатомических соотношений в суставе, так как общеупотребительным признаком правильности соотношений является равномерная высота рентгеновской суставной щели, а появление клиновидности считается признаком подвывиха. Возрастные сроки полного окостенения хрящевых моделей эпифизов, после которых рентгеновские суставные щели приобретают свойственную им у взрослых форму, подвержены индивидуальным колебаниям, что не позволяет с абсолютной точностью назвать срок, когда названные выше критерии оценки анатомических соотношений в суставах приобретают достоверность. В связи с этими обстоятельствами единственным надежным средством исключения диагностических ошибок является использование для оценки анатомических соотношений в суставах конечностей у детей младше 10 лет не общепринятых критериев, а разработанных применительно к особенностям рентгеновского изображения суставов конечностей в период незавершенного окостенения эпифизов трубчатых костей. Описание специфических для разных суставов конечностей критериев нормы и патологии анатомических соотношений было приведено во 2-й и 3-й главах.

^ Возрастное своеобразие контуров костей. Одним из видов этого своеобразия, заслуживающим, с нашей точки зрения, наибольшего внимания, является относительно мелкая волнистость контуров отдельных участков костей, выявляющаяся на рентгенограммах детей в возрасте 8-12 лет. Объясняется она увеличением бугристости поверхностей ростковых зон перед началом окостенения апофизов. После появления ядер окостенения выраженность волнистости контура постепенно уменьшается, а затем исчезает совсем. Ввиду нетипичности такого характера контуров костей у взрослых и кратковременности ее существования эта волнистость может явиться причиной ошибочного диагноза наличия деструктивного процесса. Наиболее отчетливо это своеобразие контуров проявляется на конце акромиального отростка лопатки, нижнелатеральной поверхности подвздошного гребня, симфизеальной поверхности лобковой кости и на краниальной поверхности тел позвонков. Отличием этой возрастной особенности контуров от проявлений деструкции является следующее. В норме все «волны» имеют одинаковую высоту и длину оснований и плавно закругленные вершины. Также одинаковую ширину имеют и промежутки между ними. Для деструктивных процессов такая упорядоченность контуров костей не характерна, они «изъеденные», с выступами и углублениями неправильной формы и острыми вершинами.

Остальные особенности изображения костно-суставной системы имеют более частный характер, и дифференциальная диагностика их с симптомами заболеваний и повреждений приводилась в основных главах книги.

^ СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Дьяченко В. Л. Рентгеностеология: норма и варианты костной системы в рентгеновском изображении. М., 1954.

Косинская Н. С. Развитие скелета стопы и голеностопного сустава: рентгеноанатомические исследования//Вестн. рентгенол. и радиол.- 1958. - № 1.- С. 27-36.

Лагунова И. Г. Рентгеноанатомия скелета. - М.: Медицина, 1981.

Майкова-Строгонова В. С, Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении. - Т. 1, 2. - М.: Медгиз, 1957.

Федоров И. И. Процессы окостенения таза в рентгеновском изображении: Автореф. дис. канд. мед. наук. - 1955.

Фортушнов Д. И. Некоторые данные о развитии структуры губчатого вещества позвонков человека//Труды каф. норм, анатомии Саратовского Гос. мед. ин-та. - Вып. 1. - Саратов, 1955. - С. 88-93.

Юхнова О. М., Дуров М. Ф., Ядрышникова Л. #., Гетман Л. К. Возрастные особенности позвоночника и спинного мозга у детей и подростков//Ортопед. и травматол. - 1982. - № 8. - С. 72-75.

Dawson £., Smith L. Atlanto-axion subluxation in children due to vertebral anomalies//J. bone a joint surg. - 1979. - Vol. 61 A. - P. 4-10.

Fielding J. W. The development of infantile spine//Ztschr. Orthoped. - 1981. - Bd. 119. - S. 555-561.

Gooding H. Growth and development of the vertebral body in the presens and absens of normal stress//Amer. J. Roentgenologi. - 1965. - Vol. 93/2. - P. 888-894.

Q. Rahilly. The skeletal development of the foot//Clin. Orthop. - 1960. - Vol. 16. - P. 4-14.

Scheller S. Roentgenografic studies on epiphysial growth and ossification in the knee. - Stockholm, 1960.

Предисловие

Глава 1. Анатомическая и рентгеноанатомическая характеристика этапов постнатального энхондрального костеобразования

Анатомическая и рентгеноанатомическая общая характеристика этапов постнатального формирования костно-суставной системы

^ Глава 2. Рентгеноанатомия позвоночного столба

Шейный отдел позвоночника

Грудной и поясничный отделы позвоночника

Крестцовый отдел позвоночника

^ Глава 3. Нормальная рентгеноанатомия плечевого пояса и верхней конечности

Плечевой пояс и плечевой сустав

Локтевой сустав

Лучезапястный сустав и кисть

^ Глава 4. Нормальная рентгеноанатомия тазового пояса и нижней конечности

Тазовый пояс и тазобедренный сустав

Коленный сустав

Голеностопный сустав и стопа

Заключение

Список основной литературы

Вера Ильинична Садофьева

^ НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ ДЕТЕЙ

Зав. редакцией В. Л. Ларин

Редактор В. И. Ковачев Художественный редактор Т. Г. Кашицкая

Переплет художника Т. Г. Кашицкой

Технический редактор Э. П. Выборнова

Корректор А. Ф. Лукичева

^ ИБ № 5571. МОНОГРАФИЯ

Сдано в набор 21.03.89. Подписано в печать 22.11.89. Формат бумаги 60 X 90 1 / 16 Бумага офсетная N 1.

Печать офсетная. Гарнитура литературная. Усл. печ. л. 14,0. Усл. кр.-отт. 14,0. Уч.-изд л. 14,45. Тираж 22 000. экз.

Заказ N° 373. Цена 1 р. 20 к.

Ленинград, ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина»,

Ленинградское отделение. 191104, Ленинград, ул. Некрасова, д. 10.

Типография им. Котлякова издательства «финансы и статистика»

Государственного комитета СССР по печати.

195273, Ленинград, ул. Руставели, 13.

Коленный сустав, наряду с тазобедренным, является самым большим и мощным сочленением человеческого скелета. Он объединяет кости бедра и голени, обеспечивающие размах движений при ходьбе. Сочленение имеет сложное комплексное строение, в котором каждый элемент обеспечивает функционирование колена в частности и способность ходить в целом.

Устройство коленного сустава человека объясняет причину возникающих патологий, помогает понять этиологию и течение воспалительных и дегенеративных заболеваний. Даже небольшие отклонения от нормы в любом элементе сочленения могут стать причиной болевого синдрома и ограничения подвижности.

Анатомия

В формировании сочленения участвуют три кости коленного сустава: бедренная, большеберцовая и коленная чашечка. Внутри сустава, на плато большеберцовой кости расположены , увеличивающие стабильность структуры и обеспечивающие рациональное распределение нагрузки. Во время движения мениски пружинят – сжимаются и разжимаются, обеспечивая плавность походки и защищая элементы сочленения от истирания. Несмотря на небольшой размер, значение менисков очень велико — при их разрушении снижается стабильность колена и неизбежно наступает артроз.

Помимо костей и менисков, составными элементами сочленения являются суставная капсула, образующая завороты коленного сустава и синовиальные сумки, и связки. Формирующие сустав колена связки образованы соединительной тканью. Они фиксируют кости, укрепляют сочленение и ограничивают объем движений. Связки обеспечивают стабильность сустава и препятствуют смещению его структур. При травмах происходит растяжение или разрыв связок.

Иннервация колена осуществляется подколенным нервом. Он находится сзади сочленения и является частью седалищного нерва, проходящего к стопе и голени. Седалищный нерв обеспечивает чувствительность и двигательную способность ноги. За кровоснабжение отвечают подколенные артерия и вена, повторяющие ход нервных ветвей.

Строение коленного сустава

Основными суставообразующими элементами принято считать следующие:

• мыщелки бедренной кости
• плато большеберцовой кости
• коленная чашечка
• мениски
• суставная капсула
• связки

Непосредственно коленный сустав образован головками бедренной и большеберцовой кости. Головка большеберцовой кости почти плоская с небольшим углублением, и ее называют плато, в котором выделяют медиальную, расположенную по срединной линии тела, и латеральную части.

Головка бедренной кости состоит из двух больших округлых выступов шарообразной формы, каждый из которых получил название мыщелок коленного сустава. Расположенный с внутренней стороны мыщелок коленного сустава называют медиальным (внутренним), а противоположный – латеральным (наружным). Суставные головки не совпадают по форме, и их конгруэнтность (соответствие) достигается за счет двух менисков – медиального и латерального соответственно.

Суставная полость представляет собой щель, которая ограничена головками костей, менисками и стенками капсулы. Внутри полости находится синовиальная жидкость, которая обеспечивает оптимальное скольжение при движении, уменьшает трение суставных хрящей и питает их. Входящие в сочленение поверхности костей покрыты хрящевой тканью.

Гиалиновый хрящ коленного сустава белого цвета, блестящий, плотный, толщиной 4-5 мм. Его предназначение – снижение трения между суставными поверхностями при движении. Здоровый хрящ коленного сустава имеет идеально гладкую поверхность. Различные заболевания (артрит, артроз, подагра и пр.) приводят к повреждению поверхности гиалинового хряща, что, в свою очередь, становится причиной болей при ходьбе и ограничения объема движений.

Коленная чашечка

Сесамовидная кость или коленная чашечка закрывает сустав колена спереди и защищает его от травм. Она расположена в сухожилиях четырехглавой мышцы, не имеет фиксации, обладает подвижностью и может смещаться во всех направлениях. Верхняя часть надколенника имеет округлую форму и называется основанием, вытянутую нижнюю часть называют верхушкой. С внутренней стороны колена находится гусиная лапка — место соединения сухожилий 3-х мышц.

Капсула сустава

Суставная сумка коленного сустава представляет собой фиброзный футляр, ограничивающий снаружи суставную полость. Она крепится к большеберцовой и бедренной костям. Капсула имеет слабое натяжение, за счет чего в колене обеспечивается большая амплитуда движений в разных плоскостях. Суставная сумка питает элементы сочленения, защищает их от внешнего воздействия и изнашивания. Расположенный с внутренней стороны колена задний отдел капсулы толще и напоминает решето – через многочисленные отверстия проходят кровеносные сосуды, и обеспечивается кровоснабжение сочленения.

Капсула коленного сустава имеет две оболочки: внутреннюю синовиальную и наружную фиброзную. Плотная фиброзная оболочка выполняет защитные функции. Она имеет простое строение и прочно зафиксирована. Синовиальная оболочка вырабатывает жидкость, получившую соответствующее название. Она покрыта небольшими выростами – ворсинками, которые увеличивают площадь ее поверхности.

В местах контакта с костями сочленения синовиальная оболочка образует небольшое выпячивание — заворот коленного сустава. Всего выделяют 13 заворотов, которые классифицируют в зависимости от места расположения: медиальный, латеральный, передний, нижний, верхний заворот. Они увеличивают полость сочленения, а при патологических процессах служат местами скопления экссудата, гноя и крови.

Сумки коленного сочленения

Являются важным дополнением, благодаря которому мышцы и сухожилия могут свободно и безболезненно двигаться. Выделяют шесть основных сумок, которые имеют вид небольших щелевидных полостей, образованных тканью синовиальной оболочки. Внутри они содержат синовиальную жидкость и могут сообщаться с полостью сочленения или нет. Сумки начинают образовываться после рождения человека, под влиянием нагрузок в области коленного сочленения. С возрастом увеличивается их количество и объем.

Биомеханика колена

Коленный сустав предоставляет опору всему скелету, принимает на себя вес тела человека и испытывает наибольшую нагрузку при ходьбе и движении. Он выполняет много разнообразных движений, в связи с чем обладает сложной биомеханикой. Колену доступно сгибание, разгибание и круговые вращательные движения. Сложная анатомия коленного сустава человека обеспечивает его широкий функционал, слаженную работу всех элементов, оптимальную подвижность и амортизацию.

Патологии коленного сочленения

Патологические изменения костно-мышечной системы могут быть вызваны врожденной патологией, травмами и заболеваниями. Основными признаками, сигнализирующими о наличии нарушений, является:

• воспалительный процесс;
• болезненные ощущения;
• ограничение подвижности.

Степень поражения элементов сочленения вкупе с причиной их возникновения определяет локализацию и интенсивность болевого синдрома. Боли могут диагностироваться периодически, носить постоянный характер, появляться при попытке согнуть/разогнуть колено или быть следствием физических нагрузок. Одним из последствий протекающих воспалительно-дегенеративных процессов служит деформация коленного сустава, приводящая к тяжелым заболеваниям вплоть до инвалидности.

Аномалии развития коленного сочленения

Встречается вальгусная и варусная деформация коленных суставов, которая может быть врожденной или приобретенной. Диагноз ставится с помощью рентгеновского снимка. В норме ноги стоящего человека прямые и расположены параллельно друг другу. При вальгусной деформации коленного сустава они искривлены – с наружной стороны появляется открытый угол в области колена между голенью и бедром.

Деформация может затронуть одно или два колена. При двухстороннем искривлении ноги своей формой напоминают букву «Х». Варусная деформация коленных суставов искривляет кости в противоположную сторону и форма ног напоминает букву «О». При данной патологии сустав колена развивается неравномерно: суставная щель уменьшается с внутренней стороны и расширяется с наружной. Затем изменения затрагивают связки: наружные растягиваются, а внутренние атрофируются.

Каждый вид искривления является сложной патологией, требующей комплексного лечения. Если ее не лечить, довольно высок риск формирования чрезмерной подвижности колена, привычных вывихов, тяжелых контрактур, анкилозов и патологий позвоночника.

Вальгусная и варусная деформация у взрослых

Она является приобретенной патологией и чаще всего появляются при деформирующем артрозе. При этом хрящевая ткань сочленения подвергается разрушению и необратимым изменениям, приводящим к потере подвижности колена. Также деформация может стать следствием травм и воспалительно-дегенеративных заболеваний, вызвавших изменения структуры костей, мышц и сухожилий:

• сложный перелом со смещением;
• разрыв связок;
• привычный вывих колена;
• иммунные и эндокринные заболевания;
• артрит и артроз.

У взрослых лечение деформированного коленного сустава неразрывно связано с основной причиной и носит симптоматический характер. Терапия включает следующие пункты:

1. обезболивающие препараты;
2. НПВС — нестероидные противовоспалительные средства;
3. глюкокортикостероиды;
4. сосудорегулирующие препараты и венотоники;
5. хондропротекторы;
6. физиотерапевтическое лечение;
7. массаж.

Медикаментозное лечение направлено на устранение болевого синдрома, восстановление хрящей, улучшение обмена веществ и питания тканей, сохранение подвижности сочленения.

Вальгусная и варусная деформация у детей

Проявляющаяся к 10-18 месяцам приобретенная варусная или вальгусная деформация коленных суставов у детей связана с отклонениями в формировании опорно-двигательной системы ребенка. Как правило, деформация диагностируется у ослабленных детей, имеющих мышечную гипотонию. Она появляется в результате нагрузки на ноги на фоне слабого мышечно-связочного аппарата. Причиной такого отклонения может быть недоношенность ребенка, внутриутробная гипотрофия, врожденная слабость соединительной ткани, общая слабость организма, перенесенный рахит.

Причиной вторичной патологии, вызвавшей аномалии в формировании коленного сустава, выступают нейромышечные заболевания: полинейропатии, ДЦП, миодистрофии, полиомиелит. Деформация сочленения не только вызывает искривление ног, но и крайне пагубно сказывается на всем организме.

Довольно часто страдают стопы и тазобедренные сочленения, с возрастом развиваются плоскостопие и коксартроз.

Лечение вальгусной и варусной деформации у детей включает:

• ограничение нагрузок;
• ношение ортопедической обуви;
• использование ортезов и туторов;
• массаж;
• физиопроцедуры, наиболее часто — парафиновые обертывания;
• занятия лечебной физкультурой.

Заключение

Имеющий сложное строение коленный сустав несет большую нагрузку и выполняет множество функций. Он является непосредственным участником хождения и влияет на качество жизни. Внимательное отношение к своему организму и забота о здоровье всех его составляющих элементов позволит избежать боли в коленях и надолго сохранить активный образ жизни.