Екстрамукозна кардиопластика според Гелер и нейните модификации. Метод на хирургично лечение на ахалазия на хранопровода Екстрамукозна кардиопластика според Гелер и неговите модификации

УДК 616.329-002-08

Извършен е анализ на резултатите от ендохирургично лечение на 141 пациенти с ахалазия на кардията. Всички пациенти са били подложени на лапароскопска езофагокардиомиотомия според Гелер-Дор. За интраоперативно проследяване на целостта на лигавицата на хранопровода е използвана трансилуминационна сонда. Положителни резултати от минимално инвазивно лечение са постигнати при 82,3% от пациентите. Сред усложненията преобладава интраоперационната перфорация на лигавицата на хранопровода. Следоперативен рецидив на дисфагия е диагностициран при 12% от пациентите. Лечението на тази категория пациенти изисква строго индивидуализирана тактика.

Резултати от ендохирургично лечение при ахалазия кардия

Извършен е анализ на резултатите от ендохирургично лечение на 141 пациенти с ахалазия кардия. Всички пациенти са извършили лапароскопска езофагокардиомиотомия според Гелер - Дор. За интраоперативен контрол на целостта на лигавицата на хранопровода е използвана трансилуминационната сонда. Положителните резултати от нискоинвазивното лечение се постигат при 82,3% от пациентите. Сред усложненията преобладава интраоперационната перфорация на лигавицата на хранопровода. Следоперативният рецидив на дисфагия се диагностицира при 12% от пациентите. Лечението на тази категория пациенти изисква строго индивидуализирана тактика.

Сред заболяванията на различни органи и системи едно от първите места принадлежи на патологията на стомашно-чревния тракт. Значителна част от тях се дължи на доброкачествената патология на хранопровода. Това се отнася за заболявания като ахалазия на кардията (АК), хиатална херния, субмукозни доброкачествени тумори и дивертикули на хранопровода. Често има случаи, когато доброкачествена патология на хранопровода не се диагностицира навреме. Това обстоятелство се обяснява с недостатъчното запознаване на повечето лекари от различни специалности с въпросите на диагностиката и лечението на доброкачествената патология на хранопровода.

Въпреки доброкачествения характер на горните заболявания на хранопровода, с ненавременното им лечение се развиват тежки усложнения, които могат да доведат до смърт на пациента. И така, Н. Барет (1964), въз основа на своите наблюдения, смята АК за „фатално заболяване“, тъй като причинява преждевременната смърт на много от пациентите му от перфорация на хранопровода, медиастинит, рак на хранопровода и кахексия.

Най-ранното споменаване на АК в литературата датира от 1672 г. и принадлежи на английския лекар Т. Уилис, който описва пациент, страдащ от дисфагия и регургитация. През 1679 г. в Лондон е публикувана неговата книга Pharmaceutice rationales sive diatribe de medicamentorum operationibus in humono corpora, която описва заболяване на хранопровода, възникнало без видима причина, придружено от задържане на храна, регургитация и разширяване на органа.

Първото в историята анатомично описание на заболяване с увеличен хранопровод, но без тумор или изгаряне, принадлежи на П. Пъртън през 1821 г., който изследва труповете на трима пациенти, починали от изтощение поради дисфагия. Впоследствие J. Mikulicz през 1882 г. нарича тази патология кардиоспазъм. Самият термин "ахалазия" е предложен от С. Пери и въведен на практика от А. Хърст през 1914г. Този термин отразява най-точно клиничната същност на заболяването: на гръцки „a“ - отрицание, „chalasis“ - релаксация.

АК е заболяване, характеризиращо се с нарушено рефлекторно отваряне на кардията по време на преглъщане, нарушена перисталтика и прогресивно намаляване на тонуса на тръбния хранопровод. АК най-често се среща в трудоспособна възраст - 20-50 години, често води до тежка хранителна дистрофия, понякога до увреждане на пациента. АК е предраково заболяване: рискът от рак на хранопровода на неговия фон се увеличава 14,5-33 пъти, честотата на злокачествената трансформация на заболяването е 88 души на 100 000 пациенти с АК, което показва необходимостта от по-ранно откриване и лечение на тази група пациенти.

В момента при лечението на АК са широко използвани различни минимално инвазивни методи: лапароскопска кардиомиотомия по Гелер-Дор, различни варианти за кардиодилатация, ендоскопско интрасфинктерично приложение на ботулинов токсин А.

Към днешна дата предната вертикална екстрамукозна езофагокардиомиотомия, разработена от Е. Хелър през 1913 г., трябва да се счита за най-оптималното лечение на АК, призната в целия свят, тъй като тази операция осигурява адекватно преминаване на храната в стомаха от хранопровода. Но интракавитарният етап на операцията, малък по обем и опростен в техническо отношение, беше предшестван от травматична коремна секция (лапаротомия или торакотомия). Въз основа на това обстоятелство показанията за операция на Гелер бяха сведени до минимум.

Независимо от това, трябва да се признае, че най-ефективният метод за лечение на АК е хирургичната помощ, при която добри и отлични резултати достигат 95% в непосредствения следоперативен период, както и за периоди от повече от 5 години. Въвеждането на ендохирургични технологии несъмнено оказа революционно въздействие върху хирургичното лечение на АК. Многобройни проучвания демонстрират високата ефективност на лапароскопската операция Geller - Dora, ефективността на която е сравнима с езофагокардиомиотомията, извършена от лапаротомичния подход. В същото време пациентите могат да бъдат изписани от болницата на 2-3 дни. Ефективността на лапароскопската езофагокардиомиотомия на Geller-Dor е неоспорима: отлични резултати са постигнати при 80-95% от пациентите.

Въпреки ниската инвазивност на достъпа, добър козметичен ефект, ранна рехабилитация на пациента, има специфични усложнения по време на лапароскопска езофагокардиомиотомия под формата на интраоперативна перфорация на лигавицата на хранопровода, която според литературата се среща в 8-25% от случаите. Както в ранния следоперативен период, така и в дългосрочен план след ендохирургична интервенция, рецидиви на дисфагия се развиват при 5-14% от пациентите.

Материали и методи

В периода от 1998 до 2011 г. на базата на отделението по езофагеална хирургия (онкологично отделение № 2) на Републиканския клиничен онкологичен диспансер на Министерството на здравеопазването на Република Татарстан 141 пациенти с АК са претърпели лапароскопска операция Geller-Dora. Имаше 66 мъже, 75 жени. Възрастта на пациентите варираше от 18 до 78 години (средно 48 години). Разпределението на пациентите, в зависимост от показанията за извършване на лапароскопска операция Geller-Dora, е представено в Таблица 1.

Маса 1.

Показания за лапароскопска хирургия Гелер - Дора

Както се вижда от таблицата, основните показания за лапароскопия са възрастта на пациентите на възраст под 40 години или предпочитанието на пациентите към операция пред другите методи на лечение с АК (52%).

Всички пациенти са подложени на лапароскопска езофагокардиомиотомия на Geller, допълнена с предна модифицирана хемифундопликация Doru с елементи на езофагофундорафия на Lorta-Jacob. За да се контролира целостта на лигавицата на хранопровода по време на кардиомиотомия, беше използвана трансилуминационна сонда, която беше вкарана в хранопровода преди операцията (фиг. 1).

Фигура 1. Просветителна сонда

Преди хирургично лечение всички пациенти са били подложени на набор от диагностични процедури: фиброезофагогастроскопия, рентгенография с контрастиране на хранопровода с течен барий и езофагоманометрия. Показателите за налягане в долния езофагеален сфинктер (LES) преди операцията са представени в Таблица 2.

таблица 2

Пред- и следоперативни показатели за налягане в долния езофагеален сфинктер в mm Hg. Изкуство.

Както се вижда от таблицата, средното налягане в LPS преди операцията е било 37 mm Hg. Чл., Което надвишава показателите от нормата повече от два пъти.

Резултати от изследванията

Нямаше смъртни случаи или преминаване към лапаротомия по време на лапароскопската операция Geller-Dora. За да се определи ефективността на лечението, всички пациенти след операцията са подложени на контролна флуороскопия на хранопровода с контраст с течен барий и езофагоманометрия като най-обективния метод за ефективност на кардиомиотомията. Показателите за налягане в PS след операция са представени в таблица 2.

Според данни от езофагоманометрия, налягането в LPS значително намалява при всички пациенти до нормални стойности. Получените резултати доказват високата ефективност на ендохирургичното лечение на АК.

По време на кардиомиотомия 25 пациенти (18%) са имали перфорация на лигавицата на хранопровода, която е зашита с Z-образен шев с помощта на апарат Endostich и покрита с маншет за фундопликация на Douro. Стомахът за декомпресия се дренира чрез назогастрална сонда. Следоперативният период беше гладък. Всички пациенти бяха изписани на 5-7-ия ден. Това усложнение се е случило в 100% от случаите при пациенти с АК, които преди това са претърпели манипулации в кардиоезофагеалната област (кардиодилатация, ендоскопско интрасфинктерично приложение на ботулинов токсин А), което се обяснява с наличието на интерстициална фиброза в стената на LPS и наличието на адхезивен процес между лигавицата и мускулния слой на хранопровода.

В ранния и късния следоперативен период са установени усложнения при 4 пациенти (2,8%). Естеството и честотата на следоперативните усложнения са представени в таблица 3.

Таблица 3.

Естеството и честотата на следоперативните усложненияпри пациенти с ахалазия на кардията (на 141 пациенти)

Емпиемът на плеврата при един пациент (0,7%) е резултат от перфорация на хранопровода, когато сондата е вкарана в стомаха. Това усложнение се елиминира консервативно: храненето се осигурява през назогастрална сонда и лявата плеврална кухина се дренира. Наличието на интраабдоминален хематом при един пациент (0,7%) изисква допълнително дрениране на коремната кухина под ултразвуково ръководство. При един пациент (0,7%), в късния следоперативен период, на фона на цикатрициален рецидив на дисфагия, псевдодивертикул се развива в областта на миотомния разрез. Това усложнение изисква многократна лапароскопска операция: дисекция на рубцовия пръстен и резекция на дивертикула.

Най-тежкото усложнение е спонтанно разкъсване на хранопровода при един пациент (0,7%), което се е случило в ранния следоперативен период с образуването на висока стомашна фистула. Отне продължително хранене през сонда, направено директно в дванадесетопръстника с помощта на ендоскоп, и инсталиране на активен дренаж в областта на фистулата за аспирация на стомашно съдържимо в комбинация с антисекреторна и инфузионна терапия. Фистулата заздравява консервативно на 32-ия ден. Пациентът беше безопасно изписан от болницата.

Дългосрочните резултати от ендохирургично лечение на пациенти с АК бяха оценени от нас по скалата за качество на живот от A. Visick (1947). Периодът на наблюдение варира от 6 месеца до 13 години (Таблица 4).

Таблица 4.

Дългосрочни резултати от ендохирургично лечение на пациентиахалазия на кардията

Отлични и добри резултати от лапароскопско лечение на пациенти с АК са постигнати при 82,3% от пациентите, което корелира с данните на повечето клиники в света, занимаващи се с минимално инвазивно лечение на тази патология.

В късния следоперативен период се наблюдават рецидиви на дисфагия при 16 (11,3%) пациенти. Лечението на тази категория пациенти изисква строго индивидуализирана тактика.

Разделихме всички следоперативни рецидиви на АК според A.L. Гребенев - В.Х. Василенко (1995) в 3 вида.

Рецидив на тип 1 (неадекватна миотомия на LPS) се проявява в ранния следоперативен период. Този тип рецидив е диагностициран при 5 (3,5%) пациенти. За да се елиминира дисфагия, 2 пациенти са подложени на релапароскопия, ремиотомия с отличен ефект. Трима пациенти, поради отказа си от повторна операция, са подложени на ендоскопско интрасфинктерно приложение на ботулинов токсин А (Dysport 250 единици) с добър ефект.

Рецидив на тип 2 (рубцови сраствания в областта на LPS). Дисфагията, като правило, се появява в дългосрочен план (3-12 месеца) след операцията. Този тип рецидив е проверен при 5 (3,5%) пациенти. В тази връзка кардиодилатацията е извършена при 4 пациенти с добър дългосрочен ефект. Един пациент, поради развитието на неизградима стеноза на долната трета на хранопровода над 6 см, претърпя екстирпация с едноетапна пластика със стъбло от по-голямата кривина на стомаха и налагане на езофагогастроанастомоза (EGA) на шията.

Повтарянето на тип 3 (атония на хранопровода) е свързано с прогресивно нарушение на подвижността на хранопровода поради аганглиоза на гръдната му част, въпреки че налягането в LPS не надхвърля нормалните граници. Дисфагията се проявява за периоди от 5-10 години или повече. Този тип рецидив е диагностициран при 6 (4,3%) пациенти. Тактиките за лечение на този тип рецидив бяха следните:

Тораколапаротомия, екстирпация на хранопровода с пластична хирургия на стомашната дръжка и прилагане на EGA върху шията е извършена при 2 пациенти;

Видеоторакоскопска екстирпация на хранопровода; лапаротомия, пластична хирургия на хранопровода със стомашната дръжка и прилагане на EGA на шията за 2 пациенти;

Видео-торакоскопска екстирпация на хранопровода, видео-лапароскопска пластична хирургия на хранопровода със стомашната дръжка и налагане на EGA на шията при 2 пациенти.

При тази група няма смъртни случаи, конверсии или следоперативни усложнения. Качеството на живот, в период на проследяване от четири години, се оценява от пациентите като добро.

Оперативният достъп за пациенти с рецидив тип 3 е определен въз основа на нашия опит с лапароскопски и торакоскопски операции.

заключения

1. Езофагокардиомиотомия според Гелер, допълнена от предно модифицирана фундопликация на Дуро, според нас е избраната операция при лечението на АС 1-3 градуса.

2. Използването на трансилуминационна сонда за наблюдение на целостта на лигавицата на хранопровода е елемент на своевременното откриване на интраоперативна перфорация на хранопровода.

3. Като цяло, в различни периоди на наблюдение, постоперативен рецидив на дисфагия е диагностициран при 11,3% от пациентите.

4. Тактиката на лечение на следоперативни рецидиви на дисфагия е трудна задача и се определя индивидуално според вида на рецидив на АК.

E.I. Сигал, М.В. Бурмистров, А.И. Иванов, Р.А. Хазиев

Републикански клиничен онкологичен диспансер на Министерството на здравеопазването на Република Татарстан, Казан

Сигал Евгений Йосифович - доктор на медицинските науки, професор в катедрата по онкология и хирургия, ръководител на 2-ри гръден отдел

Литература:

1. Василенко В.Х., Гребнев А.Л., Салман М.М. Болести на хранопровода. - М.: Медицина, 1971. - 407 с.

2. Tamulevichute D.I., Vitenas A.M. Болести на хранопровода и кардията. - М.: Медицина, 1986. - 224 с.

3. Жерлов Г.К., Кошел А.П., Зиков Д.В. и други Съвременна технология на хирургично лечение на ахалазия на кардия етап II-III // Хирургия. - 2007. - No 9. - С. 26-31.

4. Зубарев П.Н., Трофимов В.М. Хирургични заболявания на хранопровода и кардия: Ръководство за лекари. - SPb: Foliant, 2005. - 208 с.

5. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болести на хранопровода и стомаха // М.: MEDpress-информ, 2002. - С. 39-41.

6. Оскретков В.И., Гурянов А.А., Городний Л.В. и други Информативна стойност на различни диагностични методи на езофагеална ахалазия // Бюлетин за хирургия на гастроентерология. - 2009. - No 4. - С. 13-17.

7. Еккард В.Ф. Продължителност на живота, усложнения и причини за смърт при пациенти с ахалазия: резултати от 33-годишно последващо разследване // Eur. J. gastroenterol. хепатол. - 2008. - кн. 20. - С. 956-60.

8. Mayberry J.F. Епидемиология и демография на ахалазия // Gastrointest. ендоск. клиника. - 2001. - кн. 11. - С. 235-48.

9. Meijssen M. A., Tilanus H. W., Blankenstein M. et al. Ахалазия, усложнена от езофагеален плоскоклетъчен карцином: проспективно проучване при 195 пациенти // Gut. - 1992. - кн. 33. - С. 155-58.

10. Петровски Б.В. /, Ванцян Е.Н., Черноусов А.Ф., Чисов В.И. Кардиоспазъм и неговото лечение // Хирургия. - 1972. - No 11. - С. 10-17.

11. Omura N., Kashiwagi H., Tsuboi K. et al. Терапевтични ефекти на лапароскопска миотомия на Heller и фундопликация на Dor върху гръдната болка, свързана с ахалазия // Surg. Днес. - 2006. - кн. 36. - С. 235-40.

12. Portale G., Costantini M., Rizzetto C. et al. Дългосрочен резултат от лапароскопска операция Heller-Dor за ахалазия на хранопровода: възможна вредна роля на предишно ендоскопско лечение // J. Gastrointest. Surg. - 2005. - кн. 9. - С. 1332-39.

13. Хънтър Дж. Г., Ричардсън У.С. Хирургично лечение на ахалазия // Surg. Clin. Север. Am. - 1997. - кн. 77, No 5. - С. 993-1015.

14. Rakita S., Bloomston M., Villadolid D. et al. Възрастта засяга проявяващите се симптоми на ахалазия и резултатите след миотомия // Am. Surg. - 2005. - кн. 71. - С. 424-29.

15. Popoff A. M., Myers J. A., Zelhart M. et al. Дългосрочно облекчаване на симптомите и удовлетворение на пациента след миотомия на Heller и фундопликация на Toupet за ахалазия // Am. J. Surg. - 2012. - кн. 203. - С. 339-42.

16. Huffmanm L.C., Pandalai P.K., Boulton B.J. и др. Роботизирана миотомия Heller: безопасна операция с по-високи следоперативни показатели за качество на живот // Хирургия. - 2007. - кн. 142. - С. 613-18.

17. Wang Q.S., Liu L., Dong L. et al. Лапароскопска операция Heller-Dor за пациенти с ахалазия // Chin. Med. J. (Engl). - 2006. - кн. 20, No 119. - С. 443-47.

18. Bessell J. R., Lally C. J., Schloithe A. et al. Лапароскопска кардиомиотомия за ахалазия: дългосрочни резултати // ANZ J. Surg. - 2006. - кн. 76, No 7. - С. 558-62.

19. Chakrabandhu B., Yamada S., Chakrabandhu T. Кардиомиотомия на Heller с увеличена фундопликация на Toupet незабавен и дългосрочен резултат // J. Med. Доц. Тайландски. - 2010. - кн. 93, No 12. - С. 1385-90.

С Geller (екстрамукозна кардиомиотомия), предложена през 1901 г., беше осигурено напречно зашиване на ръбовете на създадения дефект в мускулната мембрана на хранопровода.

Операцията на Гелер също е екстрамукозна кардиомиотомия, но без зашиване на дефекта в мускулната обвивка на хранопровода. Тази операция е извършена за първи път през 1913 година.

Техника на операция

В оригиналната версия той се извършва чрез коремен подход с трансекция на триъгълния лигамент на черния дроб, ретракция на левия му лоб. Стесненият сегмент на хранопровода се мобилизира и спуска в коремната кухина. След това мускулната мембрана на задната и предната стени на хранопровода се разрязва надлъжно. Разрезът започва в края на разширената част на хранопровода и продължава надолу по стеснения сегмент през кардията до стомаха. Дължината на разреза е 8-10 см. Ръбовете на разчленените мускули се разминават, непокътнатата лигавица свободно се пролабира в раната. Това елиминира свиването. Операцията на Гелер стана широко разпространена сред чуждестранните, особено в Англия и в някои хирургически училища във Франция.

Напоследък естрамукозната кардиомиотомия придоби популярност сред американските хирурзи. У нас първата операция на Гелер е извършена през 1919 г. от В. М. Минтс. Според А. М. Пляцки до края на 1948 г. руските хирурзи са използвали операцията Гелер само в 19 случая.

В Русия и Германия операцията на Гелер не е била ваксинирана дълго време поради наблюдаваните след нея усложнения и рецидиви на дисфагия.

Сега операцията на Geller за кардия е модифицирана в някои отношения. Повечето хирурзи се ограничават до дисекция на мускулната мембрана на предната стена на хранопровода и кардията, като използват както коремни, така и трансторакални подходи. Коремният достъп се използва по-често от френските хирурзи. Трансторакалният достъп е предпочитан от повечето руски, английски и американски хирурзи. Сега работата на Geller в различни модификации стана широко разпространена в много страни. Многобройни доклади в литературата показват добри незабавни функционални резултати в 50-80% от случаите след екстрамукозна кардиомиотомия. Дългосрочните резултати са по-лоши от непосредствените. Рецидиви на дисфагия при различни се срещат в 7-50% от случаите.

Положителният ефект след тази операция се отразява главно на елиминирането на дисфагия. Много автори обаче посочват, че рентгенологичният резултат е по-лош от клиничния: хранопроводът не се свива до нормални размери и контрастната суспензия през сърдечния канал често преминава бавно. Нормалната перисталтика на хранопровода, като правило, не се възстановява.

По време на операцията на Гелер има тежки усложнения, свързани с увреждане на лигавицата на хранопровода, а малка дупка може да остане незабелязана и впоследствие да служи като източник на инфекция на плеврата, перитонеума и медиастинума. В допълнение, възпалителният процес в околните тъкани може да се развие в резултат на проникването на инфекция през непокътнатата лигавица, изменена от предишния езофагит. В тази връзка смъртните случаи след операцията на Гелер, според литературата, са 4-6,5%.

Най-значимите недостатъци на операцията Geller са:

• реална заплаха от развитие на възпалителен процес в медиастинума и плевралната кухина поради увреждане на лигавицата на хранопровода или проникване на инфекция през променената лигавица без нейното пряко разкъсване;
• отсъствието в много случаи на инволюция на разширения хранопровод и забавеното преминаване на контрастната суспензия през кардията;
• отрицателни резултати при втория тип езофагеална ахалазия;
• рецидиви на дисфагия са чести, поради белези на тъкани по линията на дисекция на мускулната мембрана на хранопровода;
• при широко излагане на лигавицата се увеличава опасността от нараняване на последната, създават се условия за образуване на езофагеален дивертикул и поява на стомашен рефлукс;
• при наличие на склеротични промени в стената на хранопровода е невъзможно да се извърши достатъчно пълна екстрамукозна миотомия.

Недостатъците на операцията на Гелер и незадоволителните дългосрочни резултати след операциите по спиране на кардията налагат модификация на вече известни техники и разработване на нови. Руски автори са направили голям принос в този раздел на хирургията.

След операцията с кардиоспазъм пациентът се прехвърля в интензивното отделение, където е под 24-часово медицинско наблюдение. Провежда се комплекс от терапевтични мерки, насочени към възстановяване на метаболизма, облекчаване на стресовата реакция на организма към нараняване и облекчаване на болката. В болницата на нашата клиника пациентът прекарва 1-2 дни с неусложнен ход на следоперативния етап.

За да се избегнат белодробни и съдови усложнения и да се подобри перисталтиката, се практикува ранна физическа активност - пациентът сяда в леглото, става и се движи из отделението. По време на престоя си в болницата на нашия център по хирургия, той се осигурява с комфорт и отлични грижи. След изписването е необходимо да се продължи диспансерно наблюдение от хирург и гастроентеролог. Оперираният пациент трябва да следва препоръките относно диетата и общия режим, дадени от лекаря през останалата част от живота му.

Високата квалификация и напредналият опит в провеждането на тези операции позволяват на лекарите от нашия Хирургичен център "CM-Clinic" да връщат качеството на живот на стотици пациенти всяка година. Не започвайте болестта. Обадете ни се и нашите лекари ще направят всичко възможно, за да помогнат на вас или вашите близки.

и) Показания за операция Geller за ахалазия на хранопровода... Ахалазията е заболяване на хранопровода, проявяващо се с дисфагия поради невъзможност за отпускане на долния езофагеален сфинктер и липсата на прогресивна перисталтика на хранопровода. Неспособността на сфинктера да се отпусне при преглъщане, както и високото налягане в покой в \u200b\u200bхранопровода, са характерни черти на това заболяване. За дълъг период тя е безсимптомна.

Защото признаци на дисфагия растат постепенно и в много случаи не се приемат сериозно от пациента, докато се постави диагнозата, разширяването на хранопровода може да бъде много голямо. В много клиники ахалазията първо се лекува или с балонна експанзия, или с локални инжекции с ботулинов токсин. Всяка процедура трябва да се повтори два или повече пъти.

Поне половината болен такова лечение е неефективно. За тези пациенти, които не са реагирали на консервативна терапия (или тези, които са развили рецидиви след нея), избраната операция е унищожаването на долния езофагеален сфинктер - Гелер езофагомиотомия - и създаването на нов сфинктер за пластична хирургия на хранопровода, използвайки техниката Belsey Mark IV.

б) Техника на хирургическа операция на Гелер за ахалазия на хранопровода... Пациентът се поставя в странична торакотомична позиция с повдигната дясна страна на гръдния кош. Лявата плеврална кухина е включена в шестото или седмото междуребрие. Медиастиналната плевра се дисектира, след което се открива значително разширен и хипертрофиран хранопровод без особени затруднения.

По тъп и остър начин той е мобилизиран от медиастинум... Хранопроводът е обграден с дренаж на Пенроуз. Езофагеалният отвор на диафрагмата е разширен до такъв размер, че очното дъно на стомаха може да бъде повдигнато в гръдната кухина. За целта е необходимо да се пресекат клоните на левия стомашен съд по по-малката кривина на стомаха и късите съдове по голямата кривина. Дисталната част на хранопровода, сърдечната област и дъното на стомаха са изолирани от ретроперитонеалното пространство.

P.S. Операцията може да се извърши от трансабдоминален подход, като се използва мобилизация на левия лоб на черния дроб и сагиталната диафрагмотомия. Операцията е завършена с антирефлюкс Touople fundoplektion.

Кога хранопровода и стомахът ще бъде достатъчно мобилизиран, отделяйки мастния слой от гастроезофагеалната връзка. Блуждаещите нерви се намират и внимателно се пазят чрез прибирането им отзад (вложка). Извършва се езофаготомия, изкачваща се нагоре по хранопровода с около 10 см и спускаща се по стомаха с около 1 см.

Най-доброто нещо, което трябва да направите, е повдигане на мускулния слой на хранопровода от лигавицата с правоъгълна скоба и след това разделяне на мускулните влакна с диатермокоагулатор при ниско напрежение. Мускулният слой на хранопровода лесно се отделя от лигавичната тръба. Трябва да се освободи поне 50% от обиколката на хранопровода.

Въпреки това, при малка част от пациентите, които са претърпели многократни дилатации преди операцията или инжекции с токсин, може да има белези между мускулния слой и лигавицата. Целостта на лигавицата може да се провери чрез въвеждане на гъвкав езофагоскоп в хранопровода и след това изливане на разтвор на натриев хлорид в раната. Надуването на хранопровода с едновременно компресиране на дисталния му участък ще доведе до появата на газови мехурчета на местата на перфорация на лигавицата. Последните трябва да бъдат зашити с абсорбиращ шев № 4/0 преди фундопликация.

Кога езофагомиотомия се прави и дисталният езофагеален сфинктер се унищожава, създава се нов сфинктер, използвайки модифицирана техника Belsey Mark IV. Копринена нишка No 2/0 се прокарва през краката на хранопровода отвор на диафрагмата, но не е вързана. След езофагомиотомия във всеки ред могат да се поставят само два шева, използвани за пластика на Belsey. Първо се прилагат шевовете от първия ред.

Те минават от дъното на стомаха, на разстояние 2 см от гастроезофагеалната връзка и се издига нагоре на хранопровода на 2 см от гастроезофагеалната връзка. Шевът на матрака се завършва чрез преминаване на шева надолу през хранопровода и очното дъно. От всяка страна на езофагомиотомията се поставя шев и след това се завързва.

След това поставете шевовете на втория ред... Шевовете преминават от дъното на стомаха, през хранопровода и след това по хранопровода и дъното на стомаха на разстояние 2 см от първия ред шевове. Те са завързани и след това краищата на нишките им се вкарват в големи игли на Ferguson, с които нишките се прекарват през диафрагмата от коремната й страна до гръдната. След това дъното на стомаха се поставя в коремната кухина и нишките се връзват.

Приложени преди това нишки на краката на диафрагмата, възел. В този случай дилататорът Maloney 46 Fr трябва да е в хранопровода. Тъй като хранопроводът не се перистализира, не е необходимо да се използва фундопликация на Nissen, за да се създаде долният езофагеален сфинктер, тъй като тази процедура може да доведе до неговата частична обструкция.

Чрез обвиване на хранопровода само две трети от обиколката му с операция Belsey Mark IV, хирургът създава съпротива на нивото на долния сфинктер, без да причинява функционална обструкция. След въвеждането на дренажната тръба в плевралната кухина, раната на гръдната стена се зашива.

Метод на Гелер. Мобилизация на коремния хранопровод. 1 - диафрагма; 2 - хранопровод (pars abdominalis); 3 - вентрикулус; 4 - лобус хепатис зловещ.

Кардиоспазмът представлява 3,2% от всички заболявания на хранопровода (И. Т. Шевченко).

Предложени са различни операции за хирургично лечение на кардиоспазъм: гастростомия, разширяване на кардията по Микулич, изключване и резекция на кардията, анастомози между хранопровода и дъното на стомаха, кардиопластика и др.

Дисекция на мускулната мембрана на хранопровода и кардията (езофагокардиотомия)

Метод на Хелър. Принципът на операцията се състои в надлъжна дисекция на предната и задната стена на кардията до лигавицата. В момента дисекцията на серозната и мускулната мембрана на кардията се извършва само на предната стена. За да изложат кардиите, те използват по-често трансперитонеален и по-рядко трансплеврален достъп.

След излагане на сърдечния стомах перитонеумът се дисектира, покривайки предната стена на коремния хранопровод. Хранопроводът е изолиран от околните тъкани и фиксиран с марля. Предният блуждаещ ствол се изтегля назад с тъпа кука и мускулната мембрана на хранопровода се дисектира, като се започне от разширената му част и разрезът се продължава надолу с 6-10 см през белодробно изменената кардия до стомаха. В този случай 2/3 от разрезите трябва да бъдат разположени над кардията и 1/3 под нея.

„Атлас на операциите на коремната стена и коремните органи“ от В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омелченко

Налагането на поредица от серозно-мускулни конци върху задните стени на стомаха и дванадесетопръстника. Пунктираната линия показва линията на рязане на отстранената част на стомаха, Горната част на пънчето на стомаха е зашита с двуредов шев. Отрязване на ръба на дуоденалния пън под пулпата "Атлас на операциите на коремната стена и органите на коремната кухина" V.N. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омелченко

Обвиване на анастомозата с адукторна верига на тънките черва. Зашиване на водещото коляно на червата към отвличащото коляно по линията на шевовете на анастомозата. 1 - диафрагма; 2 - хранопровод (pars abdominalis); 3 - запор; 4 - тънко черво; 5 - панкреас; 6 - лобус хепатис зловещ. „Атлас на операциите на коремната стена и коремните органи“ от В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омелченко

Отворът в мезентерията на напречното дебело черво е зашит с прекъснати конци. Завързване на конец с кесия, наложен в основата на мезентерията на присадката. 1 - трансверзум на дебелото черво; 2 - мезоколон; 3 - мезентерията на тънкочревния присадък; 4 - мезентериум; 5 - примка на тънките черва. Тънкочревната пластика на стомаха може да се извърши с нейната междинна резекция. Освен това последователността на извършване на отделни етапи от операцията е следната ...