Признаки и лечение предсердной тахикардии. Что такое предсердная тахикардия Причины предсердной тахикардии

ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ С АНТЕРОГРАДНОЙ AB БЛОКАДОЙ II СТЕПЕНИ

Впервые описанная Т. Lewis (1909), она стала интенсивно изучаться пос-ле того, как В. Lown и Н. Levine (1958) обнаружили ее связь с диги- талисной интоксикацией. Дигиталис был причиной 82 из 112 (73%) эпи-зодов тахикардии, наблюдавшихся этими авторами. Среди других пато-логических состояний, осложняющих-ся подобным нарушением сердечного ритма, следует упомянуть легочное сердце, эмболию легочной артерии, острую потерю ионов К + , гипоксию при врожденных пороках сердца, ИБО, включая перенесенный инфаркт миокарда [Бондаренко Ф. Н. и др., 1966; Сумароков А. В. и др., 1970; Кушаковский М. С., 1974, 1976; Ма-колкин В. И. и др., 1976]. Мы заре-гистрировали такую тахикардию у нескольких молодых людей, не имев-ших видимых признаков поврежде-ния сердца.

Тахикардия начинается как в ран-ней, так и в поздней фазе диастолы синусового цикла. Иногда можно ви-деть период «разогрева», т. е. посте-пенное" нарастание частоты ритма, которая в разгаре тахикардии колеб-лется у разных больных от величины >100 до 150-200 в 1 мин. В боль-шинстве случаев она меньше 200 в 1 мин. Полярность мономорфных эк-топических зубцов Р обычно бывает положительной в отведениях II, III, aVF; реже встречаются нижнепред-сердные тахикардии с инверсией зуб-цов Р в этих отведениях. В половине случаев предсердный ритм нерегуля-рен, иногда это зависит от блокады выхода из эктопического центра [Ку-шаковский М. С., 1974, 1981]. Воз-можны также чередования длинных и коротких интервалов Р-Р, причем интервал Р-Р, заключающий комп-лекс QRS, бывает короче свободного интервала Р-Р, как при вентрику-лофазной синусовой аритмии. Такая вариабельность признаков этой тахи-кардии, вероятно, связана с тем, что существуют две ее разновидности: реципрокная (re-entry) и очаговая (триггерная) тахикардия с АВ бло-кадой II степени.

Необходимо подчеркнуть еще одно принципиальное положение: АВ бло-када II степени возникает, как правило, с самого начала при-ступа; она устойчива и в большин-стве случаев, как и тахикардия, свя-зана с определенными заболевания-ми, в частности с дигиталисной ин-токсикацией. Все это отличает дан-ную форму тахикардии от других предсердных тахикардии, при кото-рых тоже иногда развивается АВ бло-када II степени, однако в последнем случае этот признак не является ни обязательным, ни характерным. Свое-образие рассматриваемого наии ва-рианта предсердной тахикардии со-стоит, следовательно, в том, что те же факторы, которые вызывают эк-топическую активность, нарушают одновременно проведение импульса в АВ узле. Только таких больных (10) мы включили в нашу статистическую таблицу под этой рубрикой.

Выраженность антероградной АВ узловой блокады варьирует от перио-дики Венкебаха 3 2, 4: 3 до блокады 2:1 - 4: 1 и т. д. (рис. 85, 86). Неред-ко уже первый эктопический зубец Р оказывается блокированным (рис 87). При значительной АВ блокаде число желудочковых комплексов ста-новится небольшим. Массаж синока-ротидной области усиливает АВ бло-каду, не оказывая влияния на пред-сердные зубцы Р У больных с дигиталисной интоксикацией не следует прибегать к сипокаротидному масса-жу. Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени имеет склон-ность закрепляться, т. е. приобретать хроническое или интермиттирующее течение.

Важной клинико-электрокардиог-рафической проблемой является раз- граничение этой формы тахикардии от ТП В случае предсердной тахи-кардии с АВ блокадой II степени, вызванной передозировкой сердечно-го гликозида, диагностическая ошиб-ка (т. е. диагноз ТП) и, как ее след-ствие, - продолжение дигитализации грозят летальным исходом. Вместе с тем дигиталис может быть незаменим при лечении истинного приступа ТП. Дифференциальная диагностика ос-новывается на следующих критериях Прежде всего учитывают форму ин-тервалов Р-Р и Т-Р При предсерд-ной тахикардии эти интервалы изо-электрические. В большинстве случа-ев ТП вместо изоэлектрическои линии регистрируется пилообразная либо волнистая линия. Далее принимают во внимание частоту предсердных им-пульсов. Для предсердной тахикар-дии более характерна частота импуль-сов менее 200 в 1 мин; ТП отличается числом волн F порядка 250-350 в 1 мин. Наконец, очень важно, что при ТП волны F приходят строго ре-гулярно, тогда как при предсердной тахикардии с АВ блокадой эта регу-лярность часто нарушается.

Рис. 85. Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени (2 1).

Частота возбуждений предсердий около 200 в 1 мин, желудочков - около 100 в ] мин, больной 55 лет, перенес инфаркт миокарда

Рис. 86. Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени (3: 2).

Больной 31 года с тетрадой Фалло (не оперирован). Частота возбуждений предсердий 230 в 1 мин, желудочковый ритм неправильный (143-187 в 1 мин).

Рис. 87. Три варианта (а, б, в) очаговой предсердной тахикардии с АВ блокадой

II степени.

Видны различия интервалов Р"-Р" и блокирование уже первых зубцов Р".

Лечение предсердной тахикардии с АВ блокадой II степени. Возникно-вение такой тахикардии в период приема больными сердечных гликозидов - сигнал к немедленной их от-мене. Способствует окончанию при-ступа внутривенное капельное вли-вание раствора калия хлорида (0,8- 1 г на вливание) или фенотоина по 50-100 мг каждые 5 мин до 1 г. Иногда калия хлорид только замед-ляет частоту тахикардического ритма до уровня <150 в 1 мин с последую-щим восстановлением АВ проведения 1:1 [Кушаковский М. С., 1976]. К вливанию калия хлорида прибегают и в тех случаях, когда тахикардия вызывается острой потерей калия (массивный диурез, удаление асци-тической жидкости и т. д.). В. Singh

и К. Nademanee (1987) указали, что при относительно раннем начале ле-чения верапамил в дозе 40-80 мг каждые 3 ч тоже может восстановить синусовый ритм при дигиталисной предсерднои ПТ с АВ блокадой II степени. При тахикардиях дру-гого генеза применяют противоарит-мические препараты IA подкласса в обычных дозах, однако эффект дости-гается не всегда. Электрическая кар-диоверсия противопоказана больным с дигиталисной интоксикацией.

МНОГООЧАГОВАЯ („ХАОТИЧЕСКАЯ") ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Первое описание этой разновиднос-ти предсерднои тахикардии было сде-лано М. Lipson и S. Naimi (1970). На ЭКГ регистрируется ритм с частотой от 100 до 130 в 1 мин; описаны, прав-да, отдельные случаи тахикардии с более частым ричмом (150 в 1 мин и больше). Зубцы Р отличаются друг от друга формой, амплитудой, поляр-ностью; по меньшей мере на ЭКГ имеются 3 разных зубца Р. У боль-ных с хроническими заболеваниями легких зубцы Р бывают заостренны-ми, «гентообразными» (рис. 88). В тех случаях, когда зубцы Р низко-вольтные, электрокардиографическая картина может напоминать ФП. Та-кое впечатление усиливается еще и потому, что длительность интервалов Р-Р и Р-R постоянно меняется. Большей частью сохраняется АВ про-ведение 1:1, иногда зубцы Р блоки-руются или совпадают с ЖЭ. Комп-лексы QRS остаются узкими.

В основном тахикардия носит па-роксизмальный (вероятно, триггер-ный) характер (рис. 89). Она может возникать внезапно на фоне нормаль-ного синусового ритма либо после периода предсерднои экстрасистолии. Тахикардия непродолжительна, со-храняется не дольше нескольких дней, но часто рецидивирует. Прав-да, Е Abinader и М. Cooper (1983) наблюдали многоочаговую предсерд-ную тахикардию в течение 6 лет у молодой женщины, имевшей про-лапс задней створки митрального клапана.

Среди больных с многоочаговой та-хикардией преобладают лица, стра-дающие хроническими бронхолегоч- ными заболеваниями: до 60-85% случаев этой тахикардии . Тахикардия этого типа встре-чается также при острых лихорадоч-ных заболеваниях, особенно у пожи-лых и ослабленных людей; при са-харном диабете; застойной недоста-точности кровообращения. В материа-лах М. Lipson и S. Naimi ФП пред-шествовала многоочаговой предсерд-ной тахикардии либо следовала за ней у 55% больных. Тахикардия бы-вает переходным ритмом между ФП (ТП) и синусовым ритмом после электрической дефибрилляции. Воз-можно, что именно по этой причине отмечается увеличение случаев мно-гоочаговой предсердной тахикардии [Остапюк Ф. Е., Сотскова Т. В., 1979]. Изредка многоочаговая предсердная тахикардия встречается у новорож-денных детей . Лечение этой тахиаритмии в ос-новном состоит в воздействии на ос-новное заболевание (бронходилатато-ры, улучшение газового состава кро-ви - магний, калий и т. д.). Противо-аритмнческие средства малоэффек-тивны; «вагусные приемы» не преры-вают приступы, как и дигитализация.

Глава 11. АВ РЕЦИПРОКНЫЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ТАХИКАРДИИ

Формирование современного уче-ния о АВ реципрокных (re-entry) та-хикардиях справедливо относят к кон-цу 60-х - началу 70-х годов . Правда, клиницис-там эти аритмии были известны еще с конца прошлого века, но «класси-ческая», или «эссенциалъная», ПТ Бювере - Гофмана почти 90 лет вос-принималась ими ошибочно как «предсердная тахикардия». Теперь уже окончательно доказано, что за этим названием скрывалась группа АВ реципрокных тахикардии, состав-ляющих около 85% всех наджелу-дочковых тахикардии.

Их объединяет ряд общих свойств, среди которых обязательными следует считать: 1) расположение круга re-entry в АВ соединении, в которое входят и многообразные добавочные предсердно-желудочковые пути («по-граничные» ПТ); 2) устойчивость АВ узлового проведения типа 1: 1 в тех случаях, когда АВ узел включа-ется в круг re-entry; оно не может быть нарушено без того, чтобы не прекратилась сама тахикардия; 3) круговое движение импульса преры-вается и при одномоментной блокаде в каком-либо другом участке круга re-entry.

Как теоретические, так и в особен-ности практические соображения де-лают целесообразным разделение большого числа АВ реципрокных та-хикардии на две подгруппы: с узкими комплексами QRS и с широ-кими комплексами QRS.

АВ РЕЦИПРОКНЫЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ С УЗКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ АВ РЕЦИПРОКНЫХ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ

ТАХИКАРДИИ С УЗКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS

В клинической картине трех ос-новных форм АВ реципрокных тахи-кардии (re-entry в АВ узле, re-entry при синдроме WPW, re-entry при скрытых ретроградных ДП) имеется много сходного, поэтому ее можно представить в едином описании (с необходимыми оговорками).

Наблюдения сотрудников нашей клиники, сделанные преимуществен-но Т. Д. Бутаевым, охватывают 298 случаев АВ реципрокных ПТ, из ко-торых 109 (36,5%) пришлись на до-лю АВ узловой реципрокной тахикар-дии, 117 (39,4%) относились к АВ реципрокным ПТ у больных с элек-трокардиографическими признаками синдрома WPW и 72 (24,1%)-к АВ реципрокным ПТ при скрытых ретроградных ДП. Как видно, всего больных с ДП было 63,5 %.

А. А. Гросу (1984) среди 48 боль-ных, страдавших приступами падже-лудочковой тахикардии, выявил АВ узловое re-entry у 15 (31%), re-entry при синдроме WPW - у 33 больных (69%). А. А. Гросу, Н. М. Шевченко (1987) описали также сочетание АВ узловой и синоатриалъной реципрок-ных ПТ. Такое же наблюдение не-давно сделал наш сотрудник Ю. Н. Гришкин (1988). Н. Wellens и соавт. (1980) диагностировали синдром WPW у 68 из 120 больных (57%), переносивших приступы наджелудоч-ковой тахикардии.

Несколько иные соотношения меж-ду различными формами АВ реци-прокных тахикардии отметили D. Wu и соавт. (1978), обследовавшие в ла-боратории катетеризации сердца 72 больных, имевших приступы надже-лудочковой тахикардии. Они нашли, что re-entry в АВ узле встречается более чем в 5 раз чаще, чем в скры-тых ретроградных ДП (из исследова-ния исключались больные с призна-ками синдрома WPW на ЭКГ). В группе из 60 больных (без синдрома WPW) M. Josephson (1978) наблю-дал АВ узловое re-entry в 66% слу-чаев, re-entry в скрытых обходных путях - у 20% больных. В работе К. Rostock и соавт. (1981) реципрок-ные ПТ при синдроме WPW и разде-лении АВ узла на два проводящих канала находились в соотношении 1:1. Наконец, укажем, что А. М. Жда-нов (1985) в ходе внутрисердечного ЭФИ 56 больных обнаружил АВ уз-ловые реципрокные тахикардии у 27 (48,2%), АВ реципрокные тахикар-дии, связанные с синдромом WPW,- у 12 (21,5%), АВ реципрокные тахи-кардии при скрытых ретроградных путях - только у 2 больных (3,7%).

Столь значительные расхождения в распределении различных форм АВ реципрокных ПТ, вероятно, связаны с особенностями отбора больных.

В табл. 8 приводятся некоторые сведения о наших больных с тремя основными формами АВ реципрок-ных тахикардии. Легко заметить, что больные, переносившие приступы АВ узловой реципрокной тахикардии, бы-ли старше остальных. Только 4 из них были моложе 30 лет. Приступы тахикардии впервые начинались у этих больных, когда они достигали зрелого возраста. Большинство из них страдали органическими заболевания-ми сердца: почти каждый третий имел ИБС, у каждого четвертого был обна-ружен ПМК I-II степени (М- и 2Д-эхокардиографическое сканирова-ние) . Правда, причинную связь тахи-кардии с этими анатомическими из-менениями в сердце установить не удалось. Женщин было больше, чем мужчин, что отличается от наблюде-ний D. Wu и соавт. (1978).

У тех лиц, у кого петля re-entry включала ДП, приступы наджелудоч-ковой тахикардии чаще начинались в детстве или в юношеском возрасте. В этом отношении еще более показа-тельны данные Н. Wellens и соавт. (1980). Из 45 больных, у которых первый приступ наджелудочковой та-хикардии возник в возрасте до 21 го-да, 73% имели на ЭКГ признаки син-дрома WPW. Из 75 больных с пер-вым приступом тахикардии, возник-шим, когда они были старше 21 года, признаки синдрома WPW имели 48% из них. По нашим наблюдениям, у мужчин достоверно чаще, чем у жен-щин, встречалась круговая ПТ, свя-занная с синдромом WPW. Органи-ческие заболевания сердца мы нахо-дили в этой подгруппе заметно реже, чем у больных, переносивших при-ступы АВ узловой рещшрокной тахи-кардии. ПМК был у каждого 6-8-го больного.

Таблица 8

Клинические данные о больных с тремя основными формами АВ реципрокных ПТ

с узкими комплексами QRS

Почти 1 /з обследованных в нашей клинике больных связывали появле-ние первого в их жизни приступа сердцебиения с эмоциональным на-пряжением. У 11% больных первому приступу тахикардии предшествова-ли такие заболевания, как грипп, ан-гина, «простуда», пневмония; 37% больных не могли указать на причину нарушений сердечного ритма. За-служивает упоминания и тот факт, что у 23% больных (женщины) на-чало «тахикардического анамнеза» совпало с первыми месячными. Фи-зическая нагрузка редко, по нашим данным, служила толчком к ПТ, осо-бенно у больных с синдромом WPW. Отмечалось также явное преоблада-ние числа дневных приступов над ночными, что совпадает с наблюдени-ями J. Cinca и соавт. (1987) и J. Ir-win и соавт. (1988). Последние уста-новили, что вероятность возникнове-ния приступов АВ реципрокной та-хикардии после полудня в 5 раз вы-ше, чем утром (циркадные колеба-ния).

Рецидивы тахикардии возникали при самых различных обстоятельст-вах: перемене положения тела, рез-ких движениях, психоэмоциональных реакциях (испуг, гнев и т. д.), прие-ме пищи, изменениях погоды. У ряда женщин приступы участились в 2- 10 раз с наступлением климакса. Все это указывает па большую зависи-мость приступов АВ реципрокной та-хикардии от состояния нейровегета-тивной и эндокринной регуляции организма. Роль ишемии миокарда и сердечной слабости, по-видимому, здесь минимальна (!). Длительность «тахикардического анамнеза» варьи-ровала у разных больных от 1 мес до 42 лет. Приступы повторялись с раз-личной периодичностью: от 2-5 раз в день до 1 раза в год. У нескольких больных пауза между первым и вто-рым приступом растянулась на 10- 20 лет. Длительность каждого при-ступа тоже была неодинаковой: от нескольких секунд до 2-2,5 дня. В наблюдениях Е. Pritchett и соавт. (1988) средняя продолжительность приступов составила 20 мин (от 5 до 90 мин) .

Больные подчеркивали, что частые сердцебиения всегда начинались вне-запно, с ощущения толчка или проко-ла в сердце, его «переворачивания» или «остановки», сильной пульсации в области шейных сосудов. На это об-ратил внимание еще L. Bouveret (1889), писавший, что о начале при-ступа тахикардии могут возвещать 2-3 удара, которые бывают «мед-ленными», но более энергичными. Около 20% больных отмечали, что иеред каждым рецидивом аритмии у них учащались перебои (экстрасис-толы) в области сердца. Другие неза-долго до приступа испытывали чув-ство тревоги, напряжения, «перепол-нения» сердца. Иногда такие «про-дромы» затягивались на несколько часов. Эти люди как бы предвидели приближение очередного приступа тахикардии.

Больные с синдромом WPW по-разному переносят тахикардические приступы. В серии наблюдений, сде-ланных Н. Wellens и соавт. (1980), сердцебиения ощущали 97%, одыш-ку-57%, загрудинные боли-57% (главным образом при частоте пуль-са больше 200 в 1 мин), слабость и головокружение - около 30 % боль-ных. По нашим данным, понижение систолического АД, чувство нехватки воздуха, головокружение Собычно в начале приступа) отмечались в ос-новном у больных более старшего возраста, имевших органические изменения в сердце, в частности выра-женный ПМК. У 2 наших пациентов с АВ узловой реципрокной тахикар-дией на фоне очень частого ритма развился приступ сердечной астмы, сопровождавшийся протодиастоличе-ским ритмом галопа. Полиурия (ип-na spastica) возникала во время при-ступа или сразу после его окончания почти у каждого третьего больного. Эта реакция продолжительностью от 10 до 30 мин наблюдалась при часто-те тахикардического ритма выше 120 в 1 мин. Подобный признак, описан-ный К. Wenckebach, H. Winterberg (1927), P. Wood (1963), у наших больных с годами постепенно убывал. Недавние исследования J. Nicklas и соавт. (1986) показали, что причиной усиленного натрийуреза и диуреза при наджелудочковых ПТ может быть чрезмерная секреция предсерд-ного натрийуретического фактора (пептида), зависящая от возрастания давления в правом предсердии. Опре-деленное значение имеет и торможе-ние секреции вазопрессина.

аритмий сердца с позиций «симметрийного подхода» // Дальневосточный медицинский... терапевтов. – Москва, 2011. – С. 76. В.А.Добрых. Аритмии сердца : симметрия, золотое сечение // Глава 4. Проявление...

У любого человека может возникнуть учащенное сердцебиение, называемое тахикардией. Но не каждый человек знает, когда тахикардия не представляет угрозы для жизни и здоровья, а когда следует сразу обращаться за медицинской помощью, если тахикардия является одним из опасных типов нарушений сердечного ритма. Особенно это касается предсердной тахикардии, так как при отсутствии своевременного обследования пациента может быть упущено время в лечении основного заболевания, приведшего к возникновению такого типа тахикардии.

Тем не менее, предсердная тахикардия сама по себе не является тяжелым нарушением, вызывающим расстройства гемодинамики и не является жизнеугрожающим состоянием.

Что происходит при предсердной тахикардии?

сокращение сердца в норме

Итак, предсердная тахикардия появляется при возникновении в ткани предсердий (правого или левого) дополнительного очага, в котором создаются условия для циркуляции импульса, или для формирования механизма повторного входа волны возбуждения. По-другому такой механизм называется re-entry. При этом происходит следующее. При наличии какого-либо блока для проведения электрического возбуждения по волокнам предсердий электрические сигналы вынуждены возвращаться обратно, а затем вновь двигаться в сторону существующего блока.

Также такой механизм может сформироваться в том случае, если в предсердной ткани возникла , имеющая критический интервал сцепления, из-за которого удлиняется проводимость по волокнам предсердий. В таком случае, импульс опять вынужден возвращаться обратно, а затем вновь в сторону атрио-вентрикулярного узла – формируется повторный вход волны возбуждения. С каждым таким повторным импульсом ткань предсердий синхронно сокращается в правильном ритме, но гораздо чаще, чем в норме. Кроме предсердной, такой механизм может спровоцировать и желудочковая экстрасистола, если ей “удалось” вернуться от желудочков к предсердиям через атрио-вентрикулярный узел. Именно в связи с тем, что импульс движется в противоположном направлении, предсердные тахикардии получили название реципрокных.

сокращение сердца по нормальному пути проведение (слева) и развитие тахикардии из-за возникновения петли re-entry (справа)

Классификация предсердных тахикардий

Предсердная тахикардия относится к , к которым также относят и тахикардию из . Разница лишь в месте возникновения петли re-entry (предсердия или АВ-узел, соответственно), а также в ЭКГ-признаках. В свою очередь, предсердная тахикардия подразделяется на следующие варианты:

• По локализации – из правого и левого предсердия, а также из верхней или нижней их частей – эктопическая предсердная тахикардия,
• По форме – на моно- и полифокальную (из одной или нескольких одновременно частей предсердий),
• По характеру течения – на пароксизмальную (приступообразную) и непароксизмальную (с длительным или с непрерывно рецидивирующим течением).

Рисунок: различные наджелудочковые тахикардии

Видео: предсердные тахикардии и их отражение на ЭКГ

Причины предсердной тахикардии

Подобное нарушение ритма может встречаться у лиц молодого возраста без какой-либо серьезной патологии после физических перегрузок. Чаще таким пароксизмам, возникающим спонтанно и исчезающим без лечения, подвержены лица с вегето-сосудистой дистонией, особенно по гипертоническому типу. У них регистрируется неустойчивая предсердная тахикардия (у 3-6% здоровых лиц при проведении суточного мониторирования АД и ЭКГ).

У лиц более старшего возраста, особенно у пожилых пациентов, к предсердной тахикардии могут привести органические поражения сердечной мышцы, болезни легких, а также общие нарушения в организме.

Из болезней сердца, способных спровоцировать данное нарушение ритма сердца, следует отметить воспалительные заболевания (), и постинфарктные изменения ( , перенесенный ), изменения архитектоники сердца при пороках (чаще стеноз или недостаточность ), при и при вследствие гипертонической болезни. Данные заболевания приводят к замещению нормальной ткани предсердий рубцовой или гипертрофированной тканью, в результате чего на пути следования сигналов возникают электрически инертные очажки, не способные к проведению импульсов.

Кроме кардиологической патологии, к возникновению предсердной тахикардии способны привести длительно существующие хронические болезни бронхо-легочной системы – обструктивные бронхиты, бронхиальная астма, затяжные рецидивирующие пневмонии, бронхоэктатическая болезнь и эмфизема легких. При данных заболеваниях формируется легочное сердце, характеризующееся гипертрофией правого предсердия, в котором чаще и возникает эктопический ритм.

Отдельно следует отметить общие нарушения в организме, такие, как лихорадка, интоксикации (алкоголем и его суррогатами, наркотиками), черепно-мозговые травмы, патология щитовидной железы (гипертиреоз и тиреотоксикоз с формированием дисгормональной кардиомиопатии и тиреотоксического сердца), а также интоксикация при злокачественных опухолях с проведением полихимиотерапии (ПХТ).

Как проявляется предсердная тахикардия?

Клинические проявления предсердной тахикардии определяются характером течения данного нарушения ритма, а также типом основного причинного заболевания.

Пароксизмы предсердной тахикардии характеризуется внезапным, резким началом учащенного сердцебиения, которое сопровождается частотой пульса от 140 до 250 ударов в минуту. Как правило, пароксизм предсердной тахикардии не вызывает значимого утяжеления общего самочувствия и состояния пациента, как это бывает при мерцании или трепетании предсердий. Тем не менее, у пациента присутствует определенный дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся чувством нехватки воздуха, липким холодным потом, общей слабостью.

Предсердная тахикардия с длительным или непрерывно рецидивирующим течением сопровождается не такой высокой частотой сердцебиения, а эпизоды учащенного сердцебиения чередуются с нормальной частотой пульса. В целом эти виды тахикардии неплохо переносятся пациентом, так как он уже адаптирован к такой частоте сердечных сокращений.

В межприступный период больного могут беспокоить жалобы, вызванные основным заболеванием, которое характеризуется болями в грудной клетке, одышкой, спровоцированной физическими нагрузками, а также отеками и другими признаками.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагноз предсердной тахикардии устанавливается на основании электрокардиограммы и ее модификаций (суточное мониторирование ЭКГ, ЭКГ с нагрузками, ЧПЭФИ – чреспищеводное электрофизиологическое исследование). Основной признак предсердной тахикардии на ЭКГ – это высокая частота сердечных сокращений более 140 в минуту, а также наличие двухфазных или отрицательных зубцов Р перед каждым желудочковым комплексом или после него. Часто на ЭКГ можно увидеть, как нормальный синусовый ритм прерывается пробежками предсердной тахикардии, вновь возвращаясь к нормальной ЧСС – это так называемая возвратная, или залповая, предсердная тахикардия.

– при частота сокращений может быть как меньше нормы, в норме и выше нормы (бради-, нормо- и тахисистолический варианты, соответственно), но на ЭКГ отмечаются разные интервалы RR (между соседними желудочковыми комплексами, а также отсутствие зубцов Р перед каждым комплексом – патогномоничный признак несинусового ритма). , в свою очередь, отличает более высокая частота сердцебиения (более 250 в минуту, интервалы КК при этом могут быть практически одинаковые, как при ритмированной форме трепетания предсердий, к примеру).

Лечение предсердной тахикардии

Терапия эпизодов данного нарушения ритма сводится, прежде всего, к лечению причинного заболевания. Для купирования пароксизмов используются , как в качестве экстренной помощи (анаприлин 20-40 мг под язык), так и для длительного приема (коронал, конкор, эгилок, бипрол, небивалол и др).

В связи с тем, что предсердная тахикардия не является жизнеугрожающим нарушением ритма, имплантация электрокардиостимулятора не показана.

Осложнения и прогноз

Риск возникновения осложнений (внезапная сердечная смерть, острый инфаркт, тромбоэмболические осложнения), также как и прогноз, определяются характером и тяжестью причинного заболевания. Так, при повторных инфарктах, при тяжелой хронической сердечной недостаточности, при некорригированных пороках сердца, риск развития осложнений выше, а прогноз неблагоприятный. И наоборот, при гипертонии, при постоянной базисной терапии бронхо-легочных заболеваний, при общих нарушениях в организме, успешно поддающихся терапии, риск осложнений снижается, а прогноз более благоприятный, так как продолжительность и качество жизни не снижаются.

1. Что такое пароксизмальная тахикардия предсердия?

Приступ, связанный с очень быстрым и регулярным сокращением сердца, который начинается и заканчивается внезапно. Частота сердечных сокращений, как правило, достигает от 160 до 200 ударов в минуту. Состояние также называется пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

Термин пароксизмальная означает, что приступ начинается внезапно и заканчивается также неожиданно. Предсердная тахикардия означает, что верхние камеры сердца сокращаются аномально быстро. Пароксизмальная предсердная тахикардия может начинаться без заболевания сердца.

2. Каковы причины пароксизмальной предсердной тахикардии?

Пароксизмальная предсердная тахикардия может быть вызвана преждевременным сокращением предсердия, которое отправляет импульс аномальной электрической активности к желудочкам. Другие причины связаны со стрессом, повышением активности щитовидной железы, а у некоторых женщин с началом менструации.

3. Каковы симптомы пароксизмальной предсердной тахикардии?

Хотя тахикардия не угрожает жизни, но может вызывать головокружение, боль в груди, сердцебиение, тревожности, потливость, одышку.

4. Как проводится диагностика пароксизмальной предсердной тахикардии?

Диагностировать пароксизмальную тахикардию не всегда легко, поскольку приступ проходит к тому времени, как пациент приходит к врачу. Тщательное описание приступа — основа диагностики. Если учащенное сердцебиение сохраняется, то его показывает электрокардиограмма. Иногда врач назначает холтеровское мониторирование, чтобы подтвердить диагноз.

5. Как проводится лечение пароксизмальной предсердной тахикардии?

Обычно врач дает рекомендации о том, как помочь себе во время приступа пароксизмальной предсердной тахикардии. Необходимо задержать дыхание после вдоха и резко выдохнуть, напрягая низ живота, как во время дефекации. Также можно успокоить сердце, мягко массируя шею в области сонной пазухи.

Если консервативные меры не помогают, требуется введение препарата верапамила или аденозина. В редких случаях необходима стимуляция электрическим током, чтобы восстановить нормальный сердечный ритм.

Пароксизмальная предсердная тахикардия не является болезнью, и редко становится опасной для жизни. В редких случаях врач может порекомендовать процедуру катетерной аблации, которая заключается в удалении (прижигании) клеток сердца, отвечающих за запуск быстрого сердечного ритма.

Лечение предсердной тахикардии с АВ блокадой II степени

Выраженность антероградной АВ узловой блокады варьирует от периодики Венкебаха. Нередко уже первый эктопический зубец Р оказывается блокированным. При значительной АВ блокаде число желудочковых комплексов становится небольшим.

Массаж синокаротидной области усиливает АВ блокаду, не оказывая влияния на предсердные зубцы Р У больных с дигиталисной интоксикацией не следует прибегать к сипокаротидному массажу. Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени имеет склонность закрепляться, т. е. приобретать хроническое или интермиттирующее течение.

Важной клинико-электрокардиографической проблемой является разграничение этой формы тахикардии от ТП В случае предсердной тахикардии с АВ блокадой II степени, вызванной передозировкой сердечного гликозида, диагностическая ошибка (т. е. диагноз ТП) и, как ее следствие — продолжение дигитализации грозят летальным исходом.

Вместе с тем дигиталис может быть незаменим при лечении истинного приступа ТП. Дифференциальная диагностика основывается на следующих критериях. Прежде всего учитывают форму интервалов Р—Р и Т—Р При предсердной тахикардии эти интервалы изоэлектрические. В большинстве случаев ТП вместо изоэлектрической линии регистрируется пилообразная либо волнистая линия. Далее принимают во внимание частоту предсердных импульсов.

Для предсердной тахикардии более характерна частота импульсов менее 200 в 1 мин, ТП отличается числом волн F порядка 250—350 в 1 мин. Наконец, очень важно, что при ТП волны F приходят строго регулярно, тогда как при предсердной тахикардии с АВ блокадой эта регулярность часто нарушается.

Возникновение такой тахикардии в период приема больными сердечных гликозидов — сигнал к немедленной их отмене. Способствует окончанию приступа внутривенное капельное вливание раствора калия хлорида (0,8— 1 г на вливание) или фенотоина по 50—100 мг каждые 5 мин до 1 г. Иногда калия хлорид только замедляет частоту тахикардического ритма до уровня 150 в 1 мин с последующим восстановлением АВ проведения 1:1 [Кушаковский М. С. 1976].

К вливанию калия хлорида прибегают и в тех случаях, когда тахикардия вызывается острой потерей калия (массивный диурез, удаление асцитической жидкости и т. д.). В. Singh и К. Nademanee (1987) указали, что при относительно раннем начале лечения верапамил в дозе 40—80 мг каждые 3 ч тоже может восстановить синусовый ритм при дигиталисной предсердной ПТ с АВ блокадой II степени.

При тахикардиях другого генеза применяют противоаритмические препараты IA подкласса в обычных дозах, однако эффект достигается не всегда. Электрическая кардиоверсия противопоказана больным с дигиталисной интоксикацией.

«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский

Предсердная тахикардия с антероградной AB блокадой II степени

Тахикардия пароксизмальная предсердная

Пароксизмальная предсердная тахикардия (ППТ) — внезапно начинающиеся и внезапно прекращающиеся приступы тахикардии, возникающие вследствие патологической активности гетеротопных очагов автоматизма, расположенных в миокарде предсердий. Частота пульса достигает 150-250 (обычно 160-190) в мин.

Классификация

Предсердную тахикардию (ПТ) относят к заболеваниям наджелудочковой зоны сердца. Зачастую проявляется в виде учащенного сердцебиения от 100 до 130 ударов в минуту. Вызывают учащенное сердцебиение эктопические импульсы, которые идут от предсердий. Такое изменение работы сердца связано с усилением автоматизма центров II и III порядков.

ЭКГ ПТ

Патологические электрические импульсы проявляются одним или несколькими очагами, которые и провоцируют работу сердца. Часто 2 и больше очагов наблюдаются у пожилых больных. Если диагностированы множественные очаги, то предсердия возбуждаются так часто, что это приводит к трепетанию сердца. Главным признаком патологии, который можно заметить на электрокардиограмме, считают зубцы Р. Они разделяются изолинией, которая отличает трепетание предсердий от ПТ. В большинстве случаев кардиологи диагностируют правопредсердную тахикардию. Только у 30% больных обнаруживают левопредсердную ПТ. Средний показатель учащенного сердечного ритма в таком состоянии может варьироваться в пределах 160-190 ударов минуту. В запущенных стадиях сердцебиение может развиваться до 240 ударов в минуту.

Классификация

Если рассматривать классификацию ПТ в зависимости от места появления очага, где происходит формирование электрического импульса, то существуют следующие виды тахикардии:

• Синоатриально-реципрокная. Для этого вида характерно формирование очага на синоатриальном участке сердечной мышцы. Возвратные импульсы являются «визитной карточкой» этого вида тахикардии предсердий.
• Реципрокная. Импульсы начинают процесс формирования по возвратному типу.
• Эктопическая ПТ. Часто называют фокусной, так как может иметь один или несколько очагов, где формируются импульсы.

Механизм формирования импульсов ПТ влияет на другую группу классификации заболевания:

• Реципрокная. Может развиваться на фоне мерцательной аритмии. Сердечный ритм достигает 120 ударов в минуту. Осуществлять нормализацию сердечного ритма можно только с помощью радиочастотной абляции.
• Автоматическая. Проявляется из-за параллельных болей в сердце и чрезмерных физических нагрузок. Часто является патологией подростков.
• Триггерная. Может развиваться после приема гликозидов, так как они способны приводить к интоксикации организма. Еще одной причиной появления триггерной ПТ может быть физическая нагрузка.
• Политопная. Приступ этого вида тахикардии может развиваться из-за легочных заболеваний и сердечной недостаточности. Частота сердечного ритма в пределах 100-125 ударов в минуту.

Причины появления ПТ

Развиваться приступ ПТ с ав-блокадой может по разным причинам, но чаще всего связан с заболеваниями сердца.

Основными причинами ПТ являются:

• миокардит,
• повышенное артериальное давление,
• хронические болезни легких,
• операции на сердце,
• длительный прием наркотических средств, алкоголя, курение,
• болезни эндокринной системы,
• нарушение метаболизма,
• ожирение,
• чрезмерный прием гликозидов,
• заболевания кровеносной системы,

Часто развивается приступ тахикардии у людей, которые неправильно принимают сердечные гликозиды и антиаритмические лекарственные препараты.

Симптоматика ПТ

Данная патология может проявляться целым спектром симптомов:

• сильная слабость,
• ощущение нехватки воздуха,
• одышка,
• темнота в глазах,
• головокружение,
• болезненность в левой части грудной клетки,
• появление чувства страха и тревоги,
• высокая частота сердечного ритма.

Чем раньше диагностирована ПТ, тем быстрее и эффективнее лечение.

Как проходит диагностика?

Диагностировать ПТ можно стандартными методами:

1. Электрокардиограмма по методу Холтера. Позволяет определить заболевание достаточно точно, так как диагностика проходит в течение 1-2 суток. На это время на пациента вешают специальный монитор, который считывает работу сердца в периоды разной нагрузки. Полученную информацию отправляют на компьютер, который и делает анализ.
2. Эхокардиограмма. Обязательный метод диагностики, который позволяет увидеть работу сердечной мышцы и сердечных клапанов.
3. Ультразвуковое исследование. Предсердная тахикардия зачастую является сопутствующей патологией сердца, поэтому этот метод помогает определить хронические заболевания сердечной мышцы и других органов.
4. Анализ мочи и крови. Исследование проводят для получения показателей адреналина, гемоглобина и количества эритроцитов. В комплексе эти вещества помогают исключить развитие заболеваний крови.

Лечение ПТ

Приступ предсердной тахикардии в пожилом возрасте иногда может вообще не привлечь к себе внимания, особенно если пациент имеет ряд параллельных заболеваний сердца. Если приступ происходит в молодом организме, то резкое изменение ритма сердца будет замечено. Чтобы вовремя начать лечение начальной и 2 степени тахикардии, необходимо проходить профилактические осмотры и при первых недомоганиях обращаться за помощью к врачу.

Важно! Если частота сердечных сокращений увеличивается и самочувствие ухудшается, то такое состояние говорит о серьезных патологиях сердечной мышцы. Запущенная ПТ может привести к увеличению размеров сердца.

Лечение заболевания проводят с помощью следующих методик:

1. Прием бета-блокаторов. Препараты способствуют контролю желудочкового ритма. Блокаторы кальциевых каналов могут снижать электрическую проводимость атриовентрикулярного узла, борются с первопричиной болезни, быстро снимают негативную симптоматику приступа.
2. Антиаритмические препараты. Основной задачей этих лекарственных средств является замедление электрической проводимости и поддержка синусового ритма сердца. Злоупотреблять нельзя, так как могут спровоцировать развитие других патологий.
3. Катетерная абляция. Это один из эффективных методов лечения предсердной патологии. Осуществляется под наркозом, но вскрытие грудной клетки не проводят, а используют специальный катетер, который подает высокочастотный ток к сердцу. Этот механизм помогает разрушить эктопический участок, который мешает нормальному кровотоку в сердце.

Осложнения и прогноз

Данный вид сердечной патологии нельзя назвать опасной для жизни, так как орган должен справиться с полученной нагрузкой. Но не стоит забывать, что усиленное сердцебиение может быстро истощать миокард.

Такой вид тахикардии может вызывать серьезные осложнения только в том случае, если приступ длится в течение нескольких дней. Если параллельно с этим заболеванием начинает проявляться мерцательная аритмия, то врач будет настаивать на лечении.

Важно! Для молодого организма, который не имеет заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной системы, побороть приступ тахикардии можно без лекарственных препаратов.

Для этого достаточно преодолеть вредные привычки, вернуться к здоровому ритму жизни, правильно питаться, улучшить режим сна и снизить количество стресса.

Органические изменения миокарда предсердий – результат запущенной тахикардии, которая не лечилась на протяжении нескольких лет. Если приступы часто повторяются, сильно ухудшают самочувствие и не проходят самостоятельно, это говорит о том, что посещение врача должно быть незамедлительным.

Еще:

Признаки, проявления и осложнения фибрилляции и трепетаний предсердия

Предсердная тахикардия с блокадой – одно из серьезных заболеваний. Она представляет собой один из видов аритмии, локализуемой исключительно в предсердной области. Такая патология может не проявлять себя на протяжении всей жизни, а после этого проявляться со страшной стабильностью. Причем заболевание способно привести к мгновенной смерти или синкопе (кратковременному обморочному состоянию). Во время приступа сердцебиения возрастает до 140 ударов в минуту, а для хронических больных может достигать 190.

Предсердная тахикардия на ЭКГ видна исключительно во время приступа. Это создает дополнительные сложности при ее выявлении. Только подробное обследование позволяет отыскать истинные симптомы и поставить правильный диагноз. В иных случаях специалисты часто совершают ошибку. Почему развивается заболевание?

• Миокардит;
• Избыточный вес;
• Гипертония;
• Нарушенное кровообращение;
• Сердечная недостаточность;
• Нарушение обмена веществ;
• Порок сердца;
• Заболевания щитовидной железы;
• Оперативные вмешательства;
• Хронические легочные заболевания;
• Интоксикация организма.

Атриовентрикулярная блокада наступает в различных случаях. По этой причине врачи обычно говорят о том, что необходимо постоянно прибегать к различным профилактическим средствам. Это позволяет заранее избавить себя от возможных проблем. Полностью оградить себя от болезни практически невозможно, но отдельные пункты, например, наркоманию и алкоголизм способен каждый человек.

Предсердная тахикардия от приема лекарств

Лечение предсердной тахикардии осуществляется различными методами, но сначала специалистам приходится проводить подробное обследование для поиска причин его возникновения. Одним из редких случаев является его развитие из-за приема определенных лекарственных препаратов. Такую ошибку допускают люди, которые не оценивают противопоказаний, указанных в инструкции.

Если болезнь миокарда образовалась из-за воздействия того или иного лекарственного препарата, приходится искать сложный способ лечения. В таких ситуациях восстановление организма осуществляется посредством тщательного подбора разнообразных процедур и длительного реабилитационного периода.

Классификация видов предсердной тахикардии

Предсердная приобретенная тахикардия с АВ блокадой делится на несколько различных видов. Их описание дает полезную информацию, которую придется рассмотреть. Стоит отметить основные типы, чтобы впоследствии пациент самостоятельно разобрался в сложном врачебном диагнозе.

• Реципрокная;
• Автоматическая;
• Триггерная;
• Политопная.

Нельзя допускать попустительств по отношению к столь серьезному заболеванию. Часто подобное отношение приводит к ужасным последствиям, когда человеку приходится обращаться к больницу для восстановления собственного организма. Полезно подробно изучить каждый вид тахикардии, чтобы хорошо знать, чем он характеризуется.

Реципрокная

Предсердная реципрокная тахикардия обычно возникает из-за протекающих сердечных заболеваний. Она является их последствием, поэтому нельзя пытаться самостоятельно вылечить их. Такие последствия проявляются исключительно после ошибочного выбора препаратов и процедур, поэтому врачебная помощь остается единственной полезной возможностью.

Заболевание характеризуется частыми приступами с сердцебиением 90-120 ударов в минуту. Этот вид страшен, так как его устранение требует особого подхода. Отличительной чертой является непрекращающееся течение заболевания, соответственно, остановка АВ-блокады остается неэффективной. Обычно врачи предпочитают отказываться от бета-адреноблокаторов, обращаясь к иным способам лечения.

Автоматическая

Автоматический вид – это наиболее распространенная проблема нынешнего века. Чаще всего с ней приходится сталкиваться молодым людям. Причем они полностью уверены в собственном здоровье, поэтому при обращении к специалистам болезнь обычно уже находится в хронической форме.

Обычно этот вид возникает исключительно после физических нагрузок. Иные причины не приводят к его образованию, поэтому искать причину несложно. Лечение осуществляется традиционным способом, который не придется долго подбирать. Хотя перед этим пациенту придется пережить множество серьезных приступов, сопровождаемых учащенным сердцебиением и острыми болевыми ощущениями, способными привести к шоковому состоянию.

Триггерная

Что такое триггерная предсердная тахикардия? Это вид, возникающий обычно у пожилых людей. Исключения из правила возникают в редких случаях, поэтому о них можно не задуматься. В преклонном возрасте с ней приходится сталкиваться практически постоянно, так что удивляться ее появлению не следует.

Сегодня заболевание быстро лечится, но бесследно оно не проходит. Частой причиной возникновения является прием гликозидных препаратов, но многие люди все-таки сталкиваются с ним после физических нагрузок. Не зря специалисты говорят о том, что с годами нужно научиться заботиться о собственном здоровье, своевременно проходя обследования и прибегая к восстановительным процедурам.

Политопная

Политопная тахикардия возникает после серьезных легочных заболеваний и сердечной недостаточности. Подобные предпосылки сильно смазывают симптомы, так как их несложно спутать. Традиционная кардиограмма и УЗИ сердца не дает точного диагноза, но его можно получить посредством холтера.

В отдельных случаях заболевание способно перейти к мерцательную аритмию, хотя само по себе оно не так страшно. Во время приступа сердцебиение повышается только для 100-130 ударов, поэтому некоторые люди не реагируют на изменения. Опытные специалисты сразу скажут, какие последствия повлечет за собой отсутствие предосторожностей, не стоит отказываться от серьезного лечения.

Способы лечения предсердной тахикардии

Тахикардия обоих предсердий редко проявляется во время электрокардиограммы. Чаще всего врачам приходится проводить полное обследование своих пациентов. После этого удается сделать необходимые выводы и поставить точный диагноз. Именно он подсказывает, какой способ лечение выгоднее выбрать. Какие методики обрели популярность?

• Бета-аденоблокаторы;
• Радиочастотная катетерная деструкция.

Во врачебной практике применяются обе методики, но они неравнозначны. Специалисты стараются обойтись медикаментозными средствами, хотя это не всегда возможна. В любом случае у пациента остается свободный выбор, ведь данное заболевание не считается смертельным.

Бета-аденоблокаторы

Бета-аденоблокаторы – наиболее распространенные лекарственные препараты, используемые во время АВ-блокады. Они позволяют резко снизить сердцебиение, восстановив его до средних показателей. За счет этого в критических ситуациях фельдшерам удается спасти жизнь пациенту, убрав болевые ощущения. Хотя курсовое лечение дает иной эффект, позволяя на длительный срок избавиться от проявлений заболевания.

Радиочастотная катетерная деструкция

Радиочастотная катетерная деструкция – операбельное вмешательство. Его врачи выбирают в качестве лечения при отсутствии иных способов возвращения здоровья пациенту. Причем многие люди самостоятельно отказываются от операции, так как она отличается повышенной сложностью. Для обеспечения нужных результатов в предсердие вставляется катетер, а на это способны немногие хирурги. Во врачебной практике подобные случаи встречаются редко, поэтому вмешательство нельзя назвать распространенной практикой. Наоборот, специалисты стараются отговорить пациентов, ведь смертельные случаи также составляют минимальный процент случаев.

Предсердная тахикардия – серьезное сердечное заболевание, которое может закончиться смертным исходом. Ее течение и приступы связаны с болезненными ощущениями и повышенным сердцебиением, но данные проблемы можно сбросить со счетов. Они не так критичны, как может показаться. Если хочется избавиться от них, следует пройти полное обследование в больнице, а потом узнать собственный диагноз. Это позволяет получить назначение на прием определенных препаратов или хирургическое вмешательство, которое любой специалист предпочитает обойти любым доступным способом.

Елена Петровна () Только что

Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью NORMIO .

Евгения Каримова () 2 недели назад

Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???

Дарья () 13 дней назад

Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только NORMIO (кстати, по спец. программе почти бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.

Евгения Каримова () 13 дней назад

Дарья () 13 дней назад

Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт NORMIO .

Иван 13 дней назад

Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.

Соня 12 дней назад

А это не развод? Почему в Интернете продают?

Юлек36 (Тверь) 12 дней назад

Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.

Ответ Редакции 11 дней назад

Соня, здравствуйте. Средство от гипертонии NORMIO действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте . Будьте здоровы!

Соня 11 дней назад