Особенности клинического течения некоторых форм острого аппендицита. Особенности острого аппендицита у беременных, детей, больных пожилого и старческого возраста
Острый аппендицит – это воспаление червеобразного отростка слепой кишки и одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости в детском возрасте, требующих срочного хирургического вмешательства. У детей течение острого аппендицита несколько отличается от взрослых, что связано с возрастными особенностями.
В детском возрасте аппендицит развивается быстрее и чаще приводит к перитониту (тяжелому осложнению заболевания), чем у взрослых, особенно у детей первых лет жизни. Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте, однако преимущественно наблюдается после 7 лет. Девочки и мальчики болеют одинаково часто.
У детей старше 3 лет острый аппендицит обычно начинается постепенно. Основным симптомом является , чаще около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер. , как правило, бывает однократной, у некоторых детей отмечается задержка стула. Температура тела в первые часы бывает нормальной или незначительно повышенной при неосложненных формах острого аппендицита. Как правило, нарушается сон, снижается или совсем отсутствует аппетит.
Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура повышается до 38 – 39 о С, возникает многократная рвота и часто развивается многократный жидкий стул. В кале могут присутствовать примеси крови или слизь.
Если родители замечают у ребенка все или несколько из вышеперечисленных симптомов следует срочно обратиться к врачу, для принятия неотложных мер или исключения необходимости хирургического вмешательства. До приезда врача важно вспомнить, что и когда ребенок ел в последний раз, когда и сколько раз были стул и рвота. Обязательно измерить температуру и обратить внимание, как ребенок предпочитает лежать.
В большинстве случаев диагноз может быть установлен врачом при осмотре, без применения дополнительных исследований. Несмотря на это обязательным является выполнение клинического анализа крови, в котором видны изменения, характерные для воспалительного процесса. И больным с острыми болями в животе показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ), которое позволяет выявить изменения характерные для острого аппендицита и определить изменения со стороны органов брюшной полости и малого таза, которые могут давать схожую с острым аппендицитом картину. Для получения достоверной информации УЗИ должен проводить детский специалист, хорошо знающий особенности органов брюшной полости у детей.
При сомнениях в диагнозе необходима госпитализация ребенка и проведение наблюдения в течение 24 часов. Ребенок должен находиться под постоянным наблюдением хирурга. В некоторых случаях показано выполнение диагностической лапароскопии, которая является единственным способом дооперационной визуальной оценки состояния аппендикса, а при исключении острого аппендицита позволяет провести щадящую ревизию органов брюшной полости для выявления причины болей в животе.
Острые боли в животе у детей могут быть вызваны и другими заболеваниями, такими как плевропневмония, кишечные инфекции, вирусные респираторные заболевания, почечная колика и другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые бывает трудно дифференцировать с острым аппендицитом.
В Детской клинике ЕМС предпочтение при оперативном вмешательстве отдается лапароскопической аппендэктомии, которая сопряжена с меньшим риском развития осложнений и возникновения раневой инфекции, отличается меньшей травматичностью для ребенка и прекрасным косметическим эффектом. Однако, традиционное вмешательство не утратило полностью своего значения и в ряде случаев может быть более предпочтительно.
Для хирургического лечения аппендицита в Детской клиники ЕМС обеспечены все необходимые условия:
Высококвалифицированные хирурги клиники владеют всеми современными методами лапароскопических вмешательств и имеют соответствующие сертификаты;
Применяется необходимое высокотехнологичное оборудование и специальные инструменты для малоинвазивных вмешательств;
Операцию сопровождает опытный врач-анестезиолог, и используется современная и безопасная для детей анестезия для лапароскопических вмешательств.
Не менее важен послеоперационный период. В клинике созданы все условия для комфортного пребывания детей в палате интенсивной терапии, где они могут находиться вместе с мамой. Палата оснащена высокотехнологичным оборудованием, установлены системы круглосуточного мониторирования, а медицинская сестра неотрывно наблюдает за состоянием маленьких пациентов.
Детям после операционного вмешательства всегда проводят антибактериальную терапию. После традиционной аппендэктомии обезболивание обычно требуется на протяжении 2–3 суток, а после лапароскопической – обычно в течение первых суток после операции. Кормить ребенка начинают с первых послеоперационных суток. На 4–5е сутки выполняют контрольное ультразвуковое исследование и клинические анализы.
Уже через неделю после выписки из стационара ребенок может посещать детское дошкольное учреждение или школу. Первые две недели после выписки ребенка рекомендуется кормить небольшими порциями несколько раз в день, чтобы исключить возможность переедания. Как правило от занятий физкультурой ребенок освобождается на 1 месяц.
Аппендицит у детей.
Аппендицит у детей до 3 лет встречается очень редко; от 3 - 9 лет вероятность становится большей. Чаще всего аппендицит встречается у детей возрастом 9 - 10 лет, и особенно 15 - 17 лет.
Аппендицит определяется по определённым признакам (симптомам). Признаки аппендицита могут быть типичными и нетипичными. У детей старше 3 лет симптомы аппендицита очень схожи с симптомами аппендицита у взрослых. Об этом очень подробно написано в статье Признаки аппендицита.
У детей аппендицит часто начинается с тянущих или ноющих болей в животе, сосредоточенных в области пупка. Также часто таким
болевым симптомам предшествует запор. Когда болезнь прогрессирует, боль начинает перемещаться в правую подвздошную область.
У ребёнка появляется тошнота и возможно рвота (чаще однократная), он отказывается от еды.
Если ребёнок сидит, то он
сгибается вперёд, если лежит, то на правом боку с поджатыми к животу ногами. Возможно развитие у ребёнка запора, которое
сопровождается вздутием живота, но может быть и однократный жидкий стул, после которого появляются болезненные ложные
позывы к дефекации при почти полном отсутствии кала.
Важно, при болях в животе у ребёнка не ставить тёплую грелку на
область живота, а при запоре, не давать слабительного до тех пор, пока врач не исключит аппендицит.
Тепло ускоряет развитие
аппендицита и тот быстро перейдёт в стадии, которые могут быть опасными для жизни больного. О видах (стадиях) аппендицита и
его возможных причинах можно прочесть в статье Причины аппендицита. Виды аппендицита.
У детей до 3 лет аппендикс имеет особенности строения и слабое развитие лимфатических фолликулов. Боль у детей такого
возраста появляется внезапно и она сильная. Ребёнок сильно плачет, поджимает к животу ноги, отказывается от еды, противится
исследованию. Затем ребёнок может лежать не меняя положения. Его лицо часто становится гиперемировано, язык может быть
обложен и суховатым.
В отличие от взрослых, температура у детей до 3 лет может подняться выше 38 градусов.
Аппендицит у детей до 3 лет - явление очень редкое.
Аппендицит у беременных.
Среди беременных женщин аппендицит наблюдается примерно у каждой третей из ста. У беременных аппендицит встречается чаще,
чем у других представительниц прекрасного пола. Это может быть связано с тем, что рост матки приводит к ухудшению
кровоснабжения аппендикса.
Чаще всего острый аппендицит у беременных возникает на сроках 5-12 недель, а также на 32 недели
беременности. Аппендицит у беременных начинается как и у всех, с болей в животе в эпигастральной области или области пупка.
Боль может появится внезапно и носить постоянный режущий характер, а может быть и приступообразной или коликообразной.
Боль может быть сильной или незначительной.
В начальных сроках беременности боль как правило локализуется в правой
подвздошной области (где располагается эта область можно посмотреть на рис. 1 ). На более поздних сроках боль будет
выше правой подвздошной области, а на поздних сроках - может локализоваться в правом подреберье или немного ниже.
В первой половине беременности боль может иррадировать в низ живота и поясницу, а во второй половине беременности -
в правое подреберье. Температура тела может повышаться до 37-38 градусов. Тошнота, рвота наблюдаются не часто. Обычно
эти симптомы списывают на токсикоз.
Аппендицит у пожилых людей.
Проблема диагностики аппендицита у пожилых людей заключается в том, что у них воспаление аппендикса протекает со стёртой
симптоматикой или даже бессимптомно, а общее их состояние остается удовлетворительным долгое время.
Одним из ведущих симптомов острого аппендицита у пожилых людей является острая боль, которая не очень интенсивная и часто
локализована не в правой подвздошной области. Температура тела, как правило, субфебрильная. В 40% случаев у пожилых людей
с аппендицитом температура нормальная. В 15% случаев отмечается нормальное число лейкоцитов в крови.
Изменения количества белых телец крови чаще появляются поздно (только спустя 2-3 дня и более).
Тошнота бывает у 50-70% больных, а рвота – у 50%, причём часто она происходит многократно. И чем чаще бывает рвота, тем
тяжелее степень деструкции отростка.
Из-за ослабления рефлексов, избытка подкожно-жировой клетчатки и дряблости кожи,
напряжение мышц передней стенки живота наблюдается приблизительно в половине случаев.
Если основные острые симптомы аппендицита у пожилых являются стёртыми и не ясными, то почти всегда у них наблюдается
задержка стула, сухость языка, общее недомогание.
При атипичном расположении аппендикса у пожилых отмечается малая интенсивность боли и неопределенность её локализации в
животе, но чаще в нижней части живота, и имеет разлитой характер. Боль может отдавать в поясницу.
У пожилых людей в четыре раза чаще, чем у молодых аппендицит переходит в инфильтрационный вид. Расположенные в области таза инфильтраты протекают атипично, вяло, и их трудно своевременно распознать.
По причине того, что организм пожилых людей вяло реагирует на патологический очаг, а также из-за размытости симптомов, своевременная диагностика аппендицита у этой группы людей существенно затруднена, и это приводит к запоздалой операции аппендэктомии. Показатель смертельных исходов после аппендэктомии у пожилых людей почти в 30 раз выше, чем у молодых.
После аппендэктомии важно бороться с послеоперационным парезом кишечника, который в старческом возрасте переносится
тяжело. Вздутие петель кишечника, переполнение их содержимым и газом приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению
сердечной деятельности и легочной вентиляции.
В результате этого развиваются ателектаз легких, пневмония и острая
сердечно-сосудистая недостаточность.
Поэтому борьбу с парезом кишечника необходимо начинать с первых часов после операции.
Одним из наиболее эффективных мероприятий в борьбе с ним является постоянная аспирация содержимого желудка.
1) редко разв-ся у детей до 2 лет, чаще всего — старше 7 лет, т.к. в раннем возрасте не развит еще лимфотический аппарат ч.о.
2) у детей младшего возраста недоразвит большой сальник. Он меньше, тоньше и короче, чем у взрослых, и только к 7-8 годам достигает правой подвздошной области и то не всегда. Пластические св-ва брюшины у детей недостаточно развиты и сопротивляемость их к инфекц. понижена. Воспалительный процесс ч.о. прогрессирует у них быстрее, чем у взрослых, и нередко уже в 1-ой полов. суток от начала заболевания приводит к деструкции и перфорации. Поэтому быстро разв-ся разлитой перитонит.
3) Хар-но гиперреактивн. состояние, преоблад. общие симптомы (не облад. локальными реакциями на процесс), часто токсические формы: заболев. нач-ся остро, ребенок ведет себя беспокойно из-за сильн. болей в животе, бывает многократная рвота, в ряде случаев в начале заболевания — частый жидк. стул. t увел-ся до 38.5-39.5 градусов, пульс частый, соответ-т t . Язык обложен, влажный.
4) Дети трудно доступны осмотру, поэтому прим-ся медикаментозный сон или хлоралгидратные клизмы. В настоящее время — масочный наркоз(фторэтан) — боль и мышечное напряжение при аппендиците сохр-ся. При этом — + симптом “отталкивания руки” (пальпация левой половины живота не вызывает заметного беспокойства ребенка, при пальпации правой полов. беспокойства усил-ся, и ребенок своими руками отталкивает руку врача), + симптом “подтягивания ножки” (при симметричном ощупывании обеих подвздошных областей пальпация справа сопровожд-ся сгибанием правой ножки ребенка).
Особенности течения острого аппендицита у беременных (как правило, с 4 мес. берем-ти):
1) изм-ся положение ч.о. (за счет увеличения матки)
2) трудно определить напряжение мышц, т.к. матка их растягивает
3) берем. женщина при обследов. наход-ся в положении на левом боку (матка при этом смещ-ся влево и правая подвздошная область освобожд-ся при пальпации) + per rectum.
4) Труден диагноз в родах
5) Воспалительный экссудат легко распр-ся по всем отделам брюшной полости, т.к. ч.о. оттеснен кверху беременной маткой, лежит свободно между петлями кишек, большой сальник оттеснен кверху — условие для перитонита.
6) Можно удалить маточную трубу вместо ч.о.
7) После операции м.б. выкидыш.
8) Во втором триместре беременности гидратация тканей значительно увелич-ся, поэтому рана заживает труднее.
Особенности течения острого аппендицита у стариков:
1) все симптомы смазаны — ареактивность, связ. с инволюционными процессами
2) дряблость мышц передней брюшной стенки (слабо выражено напряжение мышц)
3) больной не может локализовать боли в животе
4) чаще деструкция ч.о., т.к. есть склеротические изм-ия со стороны сосудов
5) трудно диффер-ть аппендикулярный инфильтрат от рака слепой кишки
6) после операции чаще осложнен. со стороны; легких, сердца, сосудов
7) пожилые люди имеют житейский опыт, не раз болел живот. По направлению сам не пойдет, Надо убедить.
Наиболее постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита являются боли, вызванные раздражением нервных окончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание. В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область (симптом перемещения болей Кохера -- Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного червеобразного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, но и в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), в поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка) (соматическая боль). Нередко с самого начала приступа боли локализуются в правой подвздошной области.
Острый аппендицит у детей . Особенностью острого аппендицита у детей является быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке, частое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшает возможности отграничения процесса. В клинической картине нередко преобладают такие симптомы, как боли схваткообразного характера, многократная рвота, понос. Температура тела, как правило, высокая, достигает 39--40° С, частота пульса нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки может быть небольшим. Таким образом, острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением, напоминает по своим клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Это затрудняет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных форм аппендицита.
Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста вследствие ареактивности организма и выраженных сопутствующих заболеваний имеет стертое течение. Боли в животе выражены незначительно, температура тела нормальная. Защитное напряжение мышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует; даже при деструктивных формах аппендицита отмечается небольшое повышение количества лейкоцитов в крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У лиц пожилого и старческого возраста стертость клинической картины заболевания, невыраженность основных симптомов, а также склонность к быстрому развитию деструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят к тому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки (через несколько дней) от начала острого аппендицита, нередко с развившимися осложнениями -- аппендикулярным инфильтратом.
Острый аппендицит у беременных . Проявления острого аппендицита в первой половине беременности ничем не отличается от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изменению локализации болей при остром аппендиците. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области, но и в правом подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их за счет проявлений беременности. Рвота, нередко отмечаемая у беременных, также не вызывает у них особого беспокойства. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние сроки беременности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствие сильного растяжения мышц живота выявить их защитное напряжение бывает довольно трудно. Симптомы Воскресенского и Щеткина -- Блюмберга обычно хорошо выражены. Если воспаленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то симптомы раздражения брюшины могут не определяться Нередко острый аппендицит у беременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к поздней госпитализации больных и поздней операции. Риск выкидыша при выполнении аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных, заболевших острым аппендицитом, надо оперировать.
Оценка течения острого аппендицита
у детей затрудняется более быстрым прогрессированием воспалительных явлений и меньшей выраженностью симптомов.
Кроме того, ребенок не умеет о них вовремя сообщить. Отмечена более бурная реакция детей на инфекцию и меньшая резистентность к ней. Положение червеобразного отростка в брюшной полости и по отношению к илеоцекальному отделу кишечника у детей менее типично, чем у взрослых.
Чаще у детей червеобразный отросток расположен в правой поясничной области и под печенью, особенно у детей до 3 лет. Положение отростка зависит от вариантов расположения слепой кишки и взаимоотношения с восходящим отделом толстой кишки. Многообразие положения отростка увеличивается вариантами поворота кишечника, опрокидыванием, подворачиванием и поворотом по оси илеоцекального отдела кишок (А. Р. Шуринок).
У детей до 5 лет
начальная часть аппендикулярного отростка в 80% случаев расположена выше пупочно-остной линии, в то время как у 80% взрослых основание отростка находится ниже этой линии.
Таким образом, точки Мак Бурнея и Ланца
не имеют большого диагностического значения при остром аппендиците у детей (В. Е. Дейнека).
Большой сальник, который своевременно «сигналпзирует
» о воспалительном процессе и старается отграничивать его, у новорожденных и маленьких детей слабо развит.
К 6 месяцам его нижний край
на 3,5 см выше пупка, к 2 годам - на 2 см выше пупка, к 10 годам - на 1 см ниже его. Быстрое развитие сальника наступает в период полового созревания (Ф. И. Валькер, С. Р. Слуцкая).
К этому времени слепая кишка
опускается значительно ниже в соответствии с ростом восходящей ободочной кишки.
Диагностика острого аппендицита
представляет особые трудности у детей грудного и раннего детского возраста (А. П. Биезинь, С. Д. Терневский, А. Р. Шуринок, А. Ф. Дронов, Swenson, Grob).
Заболевание
нередко распознается только после прободения (по Gross, в 77-90% случаев).
Следует отметить стертость
клинических симптомов, относительную частоту поноса. Тяжелое общее состояние с токсикозом сопровождает прободение с последующим разлитым перитонитом, особенно тяжело протекающим у маленького ребенка. Отграничение воспалительного процесса затруднено вследствие недостаточного развития сальника.
При боковом и ретроцекальном расположении отростка острый аппендицит нередко протекает скрыто с мало выраженными симптомами. Боль локализуется сзади и сбоку и выявляется пальпацией поясницы. При воспалительном процессе вблизи подвздошно-поясничной мышцы наступает вынужденное сгибание нижней конечности в правом тазобедренном суставе.
Специальным приемом пальпации
можно легче выявить инфильтрат вблизи подвздошно-поясничной мышцы. В положении ребенка на здоровом боку при разгибании нижней конечности напрягается подвздошно-поясничная мыпща. С целью выявления напряжения подвздошно-поясничной мышцы применяют пробу Яворского.
При расположении воспаленного отростка
вмалом тазус самого начала отсутствуют все обычные симптомы: рвота, мышечное защитное напряжение, болезненность.
Если прободение
не наступает, то заболевание может пройти под видом недомогания, расстройства пищеварения.
Развитие воспалительного инфильтрата
или абсцесра вокруг отростка в непосредственной близости от прямой кишки проявляется болезненными позывами к акту дефекации (тенезмы), повышается температура, отходит жидкий слизистый стул, т. е. отмечается картина энтероколита. При расположении воспалительного инфильтрата вблизи пузыря появляются боли при мочеиспускании и лейкоциты в моче, т. е. создается картина цистита.
Типичные признаки
острого аппендицита с рвотой, защитным напряжением мышц, болезненностью возникают с переходом воспаления из полости малого таза в брюшную полость. Нередко местные симптомы появляются слева - так называемый левосторонний аппендицит (Grob), что объясняется анатомическими особенностями органов таза.
Ректальное исследование в таких случаях имеет решающее значение.
Несмотря на слабое развитие
большого сальника, у детей после третьего года жизни нередки случаи прикрытого острого аппендицита. Он может протекать в двух вариантах. При первом варианте - с отростком, прикрытым сальником, вначале отсутствуют симптомы, указывающие на наличие воспалительного процесса в брюшной полости. Они появляются позднее, при прорыве в брюшную полость. При втором варианте отмечается двухфазное течение: после рвоты и болезненности в начале заболевания эти симптомы быстро затихают.
Однако вскоре
, через несколько дней, они появляются вновь после распространения воспалительного процесса в брюшную полость.
Острый аппендицит нередко возникает на фоне некоторых детских инфекционных заболеваний: кори, скарлатины, а также ангины и гриппозных состояний. В этпх случаях рвоту п боли в животе вначале принимают за симптомы первого заболевания. Острый аппендицит распознается уже после перфорации, с развитием перитонита.