Положительная острая фармакологическая проба выявляется. Фармакологические пробы в кардиологии

В диагностике ИБС используются функциональные нагру­зочные пробы. Они подразделяются на пробы, улучшающие метабо­лизм в миокарде (проба с калием, обзиданом, препаратами раувольфии, амбосексом), улучшающие коронарное кровообращение (пробы с нит­роглицерином), повышающие нагрузку на миокард и потребность мио­карда в кислороде (проба с физической нагрузкой).

Медикаментозные пробы Медикаментозные пробы назначают больным с подозрением на ИБС и с измененной конечной частью желудочкового комплекса. Пе­ред дачей ппепарата регистрируется исходная, после дачи – контроль­ная ЭКГ.

Проба с калием П ри даче калия у больных с нарушением метаболизма в мио­карде отмечается улучшение обменных процессов и нормализация ко­нечной части желудочкового комплекса. Поэтому проба положительная бывает при функциональных нарушениях в миокарде. Проба с калием противопоказана лицам старше 60 лет, больным с нарушением атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Больному после легкого завтрака дают 5–6 г хлористого калия, растворенного в 100 мл воды. Контрольная ЭКГ исследуется через 30, 60, 90 минут.

Нитроглицериновая проба

При даче нитроглицерина у больных ИБС наблюдается улуч­шение конечной части желудочкового комплекса. Поэтому положи­тельная проба указывает на наличие ИБС. Больному дают 2–3 капли 1 % раствора нитроглицерина под язык или 1 таблетку нитроглицерина. Контрольную ЭКГ снимают через 5 и 10 минут. Для предупреждения коллаптоидных реакций проба выполняется в горизонтальном положе­нии.

Проба с обзиданом

Проба положительна при функциональных нарушениях со сто­роны сердца и связана с блокадой β 1 - β 2 -адренорецепторов.

Проба проводится утром натощак, больному дают 40–60 мг об-зидана или анаприлина. Контрольную ЭКГ снимают через 30, 60, 90 минут после приема препарата.

Проба с изопреналином

Препарат стимулирует β 1 - и β 2 -адренорецепторы, повышает частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Изопреналин (изадрин) 0,5 мг (1 ампула) разводится в 250 мл физрас­твора или 5% раствора глюкозы. Препарат вводят внутривенно капель-но до достижения частоты пульса 130–140 ударов (более правильно до субмаксимальной частоты 200 – возраст в годах). После достижения необходимой частоты пульса в течение 3 минут удерживают ее. После окончания пробы и через 5 и 10 минут снимают контрольную ЭКГ. Оценка пробы проводится так же, как при пробе с физической нагруз­кой. Во время пробы может наблюдаться артериальная гипертензия и желудочковая экстрасистолия. Проба проводится в специализирован­ном отделении.

Проба с эргометрином

Эргометрин повышает тонус гладкой мускулатуры, в том числе коронарных сосудов, выявляет вариантную стенокардию Принцметала. Эргометрин вводят внутривенно струйно 0,15 и 0,3 мг, между введени­ем должен быть 5-минутный перерыв. Проба проводится под постоян­ным ЭКГ-контролем во время проведения пробы и через 15 минут по­сле ее окончания.

Оценка пробы такая же, как при проведении велоэргометрии. Проба проводится в специализированном отделении.

Проба с курантилом (дипиридамолом) Препарат является мощным вазодилататором, расширяет непо-

раженные атеросклерозом коронарные артерии и не расширяет сужен­ные атеросклерозом. В результате этого происходит еще большее сни­жение кровотока в ишемизированных зонах миокарда, что известно под названием феномена обкрадывания и проявляется приступом стенокардии или изменением ЭКГ ишемического типа.

Дипиридамол (курантил) вводят внутривенно из расчета 0,75 мг на 1 кг веса тела. Расчетную дозу условно делят на 3 части. Первую треть дозы вводят за 3 минуты, вторую треть в течение 7 минут. Если появляется приступ стенокардии или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, если их нет, вводят третью часть дозы за 5 минут. При появлении приступа стено­кардии под язык дают таблетку нитроглицерина и внутривенно вводят 5– 10 мл 0,24 % раствора эуфиллина. Эуфиллин является физио­логическим антагонистом дипиридамола. Пробы проводятся в тех слу­чаях, когда невозможно выполнить ВЭП.

Менее информативны для выявления ИБС пробы с задержкой дыхания, ортостатическая и сахарная пробы.

Проба с задержкой дыхания Проба выполняется в положении лежа на спине. Снимается ис­ходная ЭКГ. Обследуемый делает глубокий вдох и задерживает дыха­ние. Определяют длительность задержки дыхания и в конце задержки снимают контрольную ЭКГ. При наличии ИБС появляются отрица­тельные Т. В норме минимальное время задержки дыхания 30 секунд.

Ортостатическая проба

Вызывает повышение тонуса симпатической нервной системы и рефлекторную тахикардию. Учащение сердечных сокращений способ­ствует повышению потребности миокарда в кислороде и появлению коронарных нарушений.

Исходная ЭКГ записывается в горизонтальном положении, за­тем больного просят встать и записывают ЭКГ в вертикальном положе­нии через 30 секунд, 3, 5 и 10 секунд.

Сахарная проба Сахарную пробу выполняют натощак. Обследуемому снимают исходную ЭКГ и внутривенно вводят 40 мл 40 % раствора глюкозы. Контрольные ЭКГ снимают сразу после введения глюкозы и с интерва­лом 10 минут в течение часа. У больных ИБС на ЭКГ регистрируются отрицательные Т, механизм изменения зубцов Т неясен, по-видимому, он связан с увеличением потребления кислорода сердечной мышцы, который необходим для утилизации глюкозы в сердечной мышце.

Частота положительных проб нарастает при увеличении сте­пени тяжести атеросклеротического кардиосклероза.

Велоэргометрическая проба

ВЭП является одним из вариантов пробы с физической на­грузкой для выявления ИБС. Диагностическая ценность ВЭП составля­ет 85 % при высокой специфичности. Помимо ВЭП для выявления ИБС используется физическая нагрузка на тредмиле, проба Мастера, степ-тест, ненормированная физическая нагрузка в виде подъема по лестни­це, приседаний, бега, ходьбы и др.

Диагностическая ценность нагрузки на тредмиле для выявления ИБС приближается к ВЭП, но лечебные учреждения не располагают тредмилами. Проба Мастера и степ-тест мало пригодны для ранней ди­ агностики ИБС в связи с малой мощностью физической нагрузки. По­этому ВЭП широко применяется в кардиологии.

Показания:

1) выявление ИБС (ранних и клинически выраженных форм);

2) определение толерантности к физической нагрузке больных ИБС и функционального класса стенокардии напряжения;

3) контроль за эффективностью лечения больных ИБС;

4) определение эффективности коронаролитических средств;

5) выявление преходящих аритмий. Помимо диагностики ИБС ВЭП широко используется для реабилитации больных сердечно­сосудистой патологией.

Наиболее часто ВЭП применяется для диагностики ИБС. Про­тивопоказания к ВЭП при диагностике ИБС:

1) прогрессирующая стенокардия, подозрение на мио­
карда;

2) нарушение ритма (частая экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия);

3) нарушения проводимости (атриовентрикулярные блокады, полные блокады левой или правой ножек пучка Гиса).

Не следует назначать ВЭП при исходном АД 170/100 мм рт. ст. и выше, при повышении температуры.

В настоящее время общепринята непрерывно-ступенеобразно возрастающая ВЭП до конечных точек – субмаксимальной частоты пульса или положительных критериев пробы.

180 кг/м/мин, через каждые 3 минуты мощность нагрузки увеличивает­ся на 25–30 Вт (150–180 кг/м/мин). Нагрузка выполняется натощак или не ранее 2 часов после приема пищи. В этот промежуток времени за­прещено курение. Больные ИБС в день проведения пробы не принима­ют нитраты, β - адреноблокаторы, транквилизаторы, сердечные гликози-ды, мочегонные.

Положительные критерии ВЭП для выявления ИБС:

1) приступ стенокардии во время проведения пробы;

2) депрессия ST более 1 мм горизонтальной формы;

3) косовосходящая депрессия ST более 1,5 мм через 0,08 от точки соединения или QX более 50;% QT ;

4) частая экстрасистолия (4:40 и более), преходящая атривен-трикулярная и желудочковая блокада;

5) углубление или уширение ранее существовавших Q .
Другие критерии (снижение и инверсия Т, увеличение ам­
плитуды R) имеют невысокую специфичность для выявления ИБС.

Проба считается отрицательной при достижен ии у о бследуе­мого субмаксимальной частоты пульса без признаков коронарной не­достаточности.

ВЭП прекращается при снижении АД на 25–30 % от исходного, повышении АД более 220/120 мм рт. ст., возникновении чувства не­хватки воздуха, появлении общей слабости, головокружения, отказе больного от проведения пробы.

ВЭП должна выполняться в кабинете нагрузочных проб, осна­щенным велоэргометром, многоканальным электрокардиографом с ос­циллоскопом, аппаратурой для исследования потребления кислорода. Необходимо иметь дефибриллятор и набор медикаментов для оказания неотложной помощи (нитроглицерин, кардиамин, мезатон, анальгин, промедол, фентанил, нашатырный спирт и др.). В укладке со спиртом должен находиться шприц. Медицинский персонал (врач и техник, про­ водящий исследование) должен владеть навыками реанимационных мероприятий. Перед началом исследования записывается ЭКГ в 12 от­ведениях, через каждые 3 минуты желательно контролировать ЭКГ III, avF , V 2 , V 4 – V 6 отведения, или грудные V 1 – V 6 , по осциллоскопу наблю­ дение ведется в отведении V 5 . После окончания нагрузки ЭКГ регист­рируется в 12 отведениях, ЭКГ наблюдение за периодом восстановле­ния через 5 и 10 минут.

В статье изложены современная клиническая и функциональная классификация легочной гипертензии, диагностические алгоритмы. Рассматриваются средства стандартной терапии, новые медикаментозные подходы с использованием антагонистов рецепторов эндотелина, простаноидов, ингибиторов фосфодиэстеразы, а также перспективные лечебные стратегии.

Modern approaches to diagnostic and treatment of pulmonary hypertension

The paper examines the current clinical and functional classification of pulmonary hypertension, the diagnostic algorithms. Discusses the tools of standard therapy, new medications approaches using endothelin receptor antagonists, prostanoids, phosphodiesterase inhibitors, as well as promising therapeutic strategies.

Термин «легочная гипертензия»(ЛГ) объе­диняет группу заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением легочного сосу­дистого сопротивления, которое приводит к раз­витию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибели пациентов . ЛГ может быть идиопатической (ИЛАГ), когда установить причину повышения давления в легочной артерии не удается, или вторичной. Вторичная ЛГ развивается при различных заболеваниях, таких как системная склеродермия, врожденные пороки сердца, ВИЧ-инфекция и другие. Распространенность ЛГ в общей популяции составляет 20-50 на 100000 населения.

У всех больных ЛГ независимо от этиологии заболевания патоморфологические изменения сходны с таковыми у больных ИЛАГ и характеризуются сужением легочных сосудов, гипертрофией их стенки, фиброзом и тромбозом интимы in situ. Типичные симптомы – нарастающая одышка при физической нагрузке, утомляемость и обмороки. Клинические симптомы неспецифичны, поэтому диагноз часто устанавливается поздно (до 3 лет после появления симптомов), что задерживает адекватное лечение и приводит к ухудшению прогноза.

Клиническая классификация ЛГю

1. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ):

1.1. Идиопатическая ЛАГ (ИЛАГ);

1.2. Семейная;

1.3. Ассоциированная с:

1.3.1. Системными заболеваниями соединитель­ной ткани (СЗСТ);

1.3.2. Врожденными пороками сердца (систем­но-легочные шунты);

1.3.3. Портальной гипертензией;

1.3.4. ВИЧ-инфекцией;

1.3.5. Лекарственными и токсическими воздей­ствиями;

1.3.6. Другими заболеваниями (поражения щитовидной железы, болезнь Гоше, обменные болезни, наслед­ственная геморрагическая телеангиэктазия Рандю-Ослера, гемоглобинопатии, миелопролиферативные болезни, спленэктомия).

1.4. Ассоциированная со значительным пора­жением вен и капилляров:

1.4.1. Легочная вено-окклюзионная болезнь;

1.4.2. Легочный капиллярный гемангиоматоз;

1.5. Персистирующая ЛАГ новорожденных.

2. Легочная гипертензия, ассоциированная с поражениями левых отделов сердца:

2.1. Нарушение наполнения левого желудочка;

2.2. Поражения клапанного аппарата сердца (митральные пороки);

3. Легочная гипертензия, ассоциированная с патологией дыха­тельной системы и/или гипоксемией:

3.1. Хроническая обструктивная болезнь лег­ких;

3.2. Интерстициальные заболевания легких;

3.3. Нарушения дыхания во время сна;

3.4. Альвеолярная гиповентиляция;

3.5. Высокогорная ЛГ;

3.6. Неонатальные поражения легких;

4. Легочная гипертензия вследствие хронических тромботических или эмболических заболеваний:

4.1. Тромбоэмболическая обструкция прокси­мальных легочных артерий (ЛА);

4.2. Тромбоэмболическая обструкция дистального русла ЛА;

5. Смешанные формы: саркоидоз, гистиоцитоз X, лимфангиоматоз, компрессия легочных сосудов (аденопатия, фиброзирующий медиастинит).

ЛГ имеет многофакторную патофизиологию, включающую различные биохимические реакции и типы клеток. Повышение легочного сосудистого сопротивления связано с различными механизмами, в том числе с вазоконстрикцией, редукцией легочного сосудистого русла, снижением эластичности легочных сосудов и облитерацией легочных сосудов.

Легочная вазоконстрикция, вероятно, является ранним компонентом процесса формирования ЛГ. Избыточная вазоконстрикция связана с патологической функцией калиевых каналов в гладкомышечных клетках и с эндотелиальной дисфункцией. У больных с ЛГ в плазме снижается уровень вазодилатирующего и антипролиферативного вещества, каким является вазоактивный интестинальный пептид.

Эндотелиальная дисфункция приводит к хроническому снижению продукции вазодилататоров, таких как оксид азота и простациклин, наряду с избыточной выработкой вазоконстрикторов, таких как тромбоксан А 2 и эндотелин-1. Многие из этих нарушений повышают сосудистый тонус и способствуют ремоделированию сосудов.

Процесс ремоделирования легочных сосудов охватывает все слои сосудистой стенки и характеризуется пролиферативными и обструктивными изменениями с участием нескольких типов клеток, включая эндотелиальные, гладкомышечные клетки и фибробласты. Кроме того, в адвентиции повышается продукция экстрацеллюлярного матрикса, в том числе коллагена, эластина, фибронектина и тенасцина. Также в развитии заболевания играют роль воспалительные клетки и тромбоциты. Фактически, воспалительные клетки участвуют во всех патологических изменениях при ЛГ, и в плазме больных повышается уровень провоспалительных цитокинов. Также у таких пациентов выявляется нарушение метаболизма серотонина, легочного вазоконстрикторного вещества, депонированного в тромбоцитах. У больных ЛГ выявляются протромботические нарушения, и тромбы присутствуют как в микроциркуляторном русле, так и в эластических легочных артериях.

Таким образом, дисбаланс между тромбогенными, митогенными, провоспалительными и вазоконстрикторными факторами в противоположность антикоагулянтным, антимитотическим и вазодилатирующим механизмам могут инициировать и закреплять такие процессы, как вазоконстрикция, пролиферация, тромбоз и воспаление в системе легочной микроциркуляции. Эти механизмы ответственны за возникновение и прогрессирование патологических обструктивных изменений, типичных для ЛГ. Последующее нарастание легочного сосудистого сопротивления ведет к перегрузке правого желудочка и затем к правожелудочковой недостаточности и смерти.

Клиническая картина

Основные симптомыЛГ, формирующиеегоклиническую картину, представлены одышкой инспираторного характера различ­ной степени выраженности. Как правило, с тече­нием болезни одышка прогрессивно нарастает. При этом приступы удушья обычно не наблюда­ются . Отмечаются боли в грудной клетке, имеющие неопреде­ленный характер: давящие, ноющие, колющие, сжимающие. Они не имеют четкого начала, длят­ся от нескольких минут до суток, усиливаются при физических нагрузках, обычно не купируются приемом нитроглицерина.

Головокружения и обмороки возникают более чем у 50% пациентов и чаще всего провоцируются физической на­грузкой. Появляется бледность, затем цианоз кожи лица, конечностей, возможно выключение сознания. Продолжительность обмороков длится 2-5 мин, иногда до 20-25 мин.

Сердцебиения и нарушения сердечного рит­ма регистрируются обычно в виде синусовой тахикардии. Кашель возникает примерно у 1/3 больных. Часть пациентов отмечают кровохарканье, которое может продолжаться от одного до нескольких дней.

Функциональная классификация, предложенная ВОЗ, используется для оценки тяжести состояния пациентов с ЛГ и ожидаемой продолжительности жизни. При I и II функциональном классе медиана выживаемости составляет 6 лет, при III – 2,5 года, при IV – 6 месяцев.

Функциональная классификация ЛГ, предложенная ВОЗ :

I функциональный класс (ФК).Фи­зическая активность не ограничена. Обычные фи­зические нагрузки не вызывают выраженную одышку или дискомфорт, боль в грудной клетке или головокружения.

II ФК.Небольшое ограничение физи­ческой активности. Комфорт в состоянии покоя. Обычные физические на­грузки сопровождаются одышкой, слабостью, бо­лью в грудной клетке или головокружением.

III ФК.Значительное ограничение физической активности. Небольшие физические нагруз­ки вызывают одышку, слабость, боль в грудной клетке, головокружение.

IV ФК. Симптомы появляются при лю­бой физической нагрузке. Одышка и/или слабость могут при­сутствовать даже в покое. Дискомфорт возрастает при минимальной физической активности.

Скрининг.

Периодическое обследование пациентов, у которых повышен риск развития ЛГ, позволяет на более ранней стадии начать лечение или более интенсивное наблюдение. Скрининг ЛГ с помощью допплер-эхокардиографии рекомендуется в следующих группах пациентов:

1. Генетические мутации, ассоциирующиеся с ЛГ, или наличие ИЛАГ у близкого родственника;
2. Системная склеродермия;
3. Врожденные пороки сердца и артериально-легочные шунты;
4. Портальная гипертензия у пациентов, ожидающих трансплантацию печени.

Ранняя диагностика ЛГ — это ключ к улучшению результатов лечения. Если не проводится лечение, прогноз у больных ЛГ неблагоприятный. При ИЛАГ ожидаемая продолжительность жизни составляет в среднем 2,5 года после установления диагноза, в то время как 60% больных системной склеродерми­ей и ЛАГ умирают в течение первых 2 лет. Своевременный диагноз позволяет рано начать лечение и может привести к улучшению прогноза.

Диагноз ЛГ устанавливается при уровне среднего давления в легочной артерии (СДЛА) более25 ммрт. ст. в покое. Диагноз ЛАГ устанавливается при СДЛА более25 ммрт. ст. в покое и более30 ммрт. ст. при физической нагрузке и нормальном уровне дав­ления заклинивания в легочной артерии (8-12 ммрт.ст.) .

Стратегия диагностики ЛГ предполагает прове­дение комплексного обследования с целью уста­новления диагноза, клинического класса и типа, а также оценки функционального и гемодинамического статуса пациентов. Целесообразно выделить следующие этапы диагностического и дифферен­циально-диагностического процесса :

I.Подозрение на наличие ЛГ:

• клинические симптомы;
• физикальное обследование;
• процедуры скрининга;
• случайные находки.

II. Верификация диагноза ЛГ:

• рентгенография органов грудной клетки;
• трансторакальная эхокардиография;
• катетеризация правых отделов сердца с прове­дением острых фармакологических тестов.

III. Установление клинического класса ЛГ:

• функциональные легочные тесты;
• анализ газового состава артериальной крови;
• вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких;
• компьютерная томография;
• ангиопульмонография.

IV. Оценка ЛГ:

• тип — анализы крови (общий: определение коли­чества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита; биохимический: оценка функции почек, печени, содержания белка; иммунологический: выявление антител к кардиолипину, волчаночного антикоагулян­та; коагулограмма, тест на ВИЧ, УЗИ внутренних органов);
• функциональная способность больных — тест 6-минутной ходьбы, кардиопульмональный тест (пиковое потребление кислоро­да, анаэробный порог).

Цели лечения ЛГ – увеличение выживаемости и улучшение качества жизни.

Задачи терапии:

• улучшение клинической симптоматики;
• повышение толерантности к нагрузкам (дистан­ция в тесте 6-МХ более380 м);
• ФК (ВОЗ) до II;
• улучшение качества жизни;
• улучшение гемодинамических параметров:

ü — сердечный индекс (СИ) более 2,4 л/мин/м 2 ;

ü — давление в правом предсердии менее10 ммрт. ст.;

ü — снижение общего легочного сосудистого со­противления (ОЛСС) более чем на 30%;

ü увеличение времени до развития клинического ухудшения.

В настоящее время выделяются два вида лечения ЛГ - стандарт­ная терапия, включающая антикоагулянты и антиагреганты, антагонисты кальция, кислородотерапию, при развитии явлений недостаточности кровообращения - сердечные гликозиды и диуретики, а также специфическая терапия, воздействующая на пато­генетические механизмы развития заболева­ния - простагландины, антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ), оксид азота и ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ-5).

Стандартная терапия.

Для предотвращения эмболии легочных сосу­дов и/или развития тромбоза in situ при ЛГ исполь­зуются антикоагулянты непрямого действия, в частности, варфарин внутрь после вечернего приема пищи 2,5-5 мг . Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально под контролем междуна­родного нормализованного отношения (MHO), которое для пациентов с ИЛАГ, ЛАГ на фоне системных заболеваний соединительной ткани или приеме аноректиков должно сохраняться на уровне 1,5-2,5. При ЛГ на фоне хронической тромбоэмболии легочной артерии целевыми уровнями MHO яв­ляются 2,5-3,0. Кроме того, при ЛАГ показаны дезагреганты, в частности, ацетилсалициловая кислота внутрь 100 мг/сут.

Оксигенотерапия рекомендуется боль­ным с ЛГ на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), у которых необходимо достижение парциального давления О 2 в артери­альной крови менее 8 кПА на протяжении не ме­нее 15 часов в сутки. Рекомендуется длительная постоянная оксигенотерапия больным ЛГ с парциаль­ным давлением О 2 в артериальной крови менее 8 кПА (60мм рт. ст.).

Снижение сократитель­ной способности правого желудочка является одним из важнейших механизмов прогрессирования сердечной недостаточности у больных ЛГ, что определяет показания для назначения сердеч­ных гликозидов. Кратковременное внутривенное назначение дигоксина у больных ИЛАГ вызывает некоторое повышение сердечного выброса, а также сопровождается существен­ным уменьшением уровня норадреналина в крови .

Мочегонные препараты позволяют улучшить клиническое состояние больных ЛГ и рекомендуются во всех случаях развития деком­пенсации правого желудочка. Целесообразно при­соединение антагонистов альдостерона. Во всех случаях назначения диуретиков необходимо тщательно конт­ролировать уровни электролитов крови, а также функцию почек.

Специфическая терапия.

Антагонисты кальция.

Критериями потенциальной эффективности терапии антагонистами кальция у больных с ЛГ является положительная фармакологическая проба с вазодилататорами (оксид азота, простагландин Е 1): снижение СДЛА более чем на 10 мм рт. ст. до уровня менее 40 мм рт. ст. при повышении или неизменной величине сер­дечного выброса. Показаниями к на­значению антагонистов кальция являются сердечный индекс более 2,1 л/мин/м 2 , насыщение венозной крови кисло­родом более 63%, давление в правом предсердии менее10 мм рт. ст. Дозу препаратов подбирают, начиная с мини­мальной, с учетом уровня ДЛА и показателей ге­модинамики. При декомпенсации правого желу­дочка препаратом выбора является амлодипин.

Антагонисты кальция абсолютно противопоказаны:

• при сердечном индексе менее 2,1 л/мин/м 2 ;
• при насыщении кислородом крови в легочной артерии менее 63%;
• при давлении в правом предсердии более10 ммрт. ст.

У больных ЛГ на фоне системных заболеваний соединительной ткани тесты на вазореактивность часто не позволяют установить возможную эффектив­ность длительной терапии антагонистами кальция, а высокие дозы пос­ледних плохо переносятся. Благоприятные эффекты длительной терапии антагонистами кальция в высоких дозах показаны у детей с ИЛАГ.

Простагландины.

Простациклин, продуцируемый преимущественно эндотелиальными клетками, оказывает мощное вазодилатирующее действие во всех сосудистых бассейнах, является мощным эндогенным ингибитором агрегации тромбоцитов, оказывает цитопротективный и антипролиферативный эффекты. Роль нарушенной продукции простациклина у больных ЛГ доказывается как снижением экспрессии простациклинсинтазы в ЛА, так и уменьшением экскреции его метаболи­тов с мочой. Это является основанием для использования простациклина для лечения больных ЛГ, хотя до сих пор не установлено, служит ли наруше­ние синтеза простациклина причиной или следс­твием ЛГ.

В последние годы применение простациклина в клинической практике расширилось за счет созда­ния его стабильных аналогов с различными фармакокинетическими особенностями, но с качественно сходными фармакодинамическими свойствами . За рубежом применяются стабильные анало­ги простагландина I 2 (простациклин) с мощным вазодилатирующим действием на сосуды малого круга кровообращения . В на­шей стране применяется препарат из этой груп­пы — простагландин Е 1 . Введение препарата начинают с дозы 5-10 нг/кг/мин, которую постепенно увеличивают до 30 нг/кг/мин внутривенно капельно (курсами по 2-3 недели). Воз­можно сочетание с антагонистами кальция. Про­стагландины Е 1 и I 2 показаны при ЛГ III и IV ФК (ВОЗ), при сердечном индексе менее 2,1 л/мин/м 2 , насыщении кислородом венозной крови менее 63%, давлении в правом предсердии более10 мм рт. ст. Кроме того, простагландины можно назна­чать перед трансплантацией легких в случае не­эффективности традиционного лечения.

В рандомизированных исследованиях была показана эффективность эпопростенола (синтетического простациклина) у больных ЛГ на фоне системной склеродермии, а также в неконтролируемых исследованиях у детей с ИЛАГ .

Антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ).

Этот класс лекарственных препаратов ре­ализует свое действие посредством блокады действия эндотелина-1 (ЭТ-1) - пептида эндотелиального происхождения, характеризующегося мощными вазоконстрикторными и митогенными свойствами в отношении гладкомышечных клеток за счет связывания с двумя типами рецепторов — типа А, локализующимися на гладкомышечных клетках и типа В, локали­зующимися на эндотелиальных и гладкомышеч­ных клетках или исключи­тельно рецепторами типа А . В нашей стране зарегистрирован препарат этой группы – неселективный антагонист рецепторов эндотелина – бозентан. Бозентан - это пероральный антагонист эндотелиновых рецепторов, который блокирует как ЕТ А, так и ЕТ В рецепторы. Рецепторы обоих типов опосредуют патогенные эффекты эндотелина при различных патологических состояниях, таких как ЛАГ. Помимо уменьшения вазоконстрикции препарат подавляет фиброз, воспаление и гипертрофию сосудов .

У детей доза бозентана титруется в зависи­мости от массы тела. В открытом неконтролируемом исследовании у детей с ЛАГ в возрасте 4-17 лет (BREATHE-3) улучшение гемодинамических пара­метров наблюдалось к 12 неделе лечения бозентаном в виде монотерапии или в комбинации с эпопростенолом .

Повышение уровня трансаминаз отмечается примерно у 10% пациентов, обра­тимо после уменьшения дозы или отмены препа­рата. Наиболее вероятным механизмом действия бозентана на уровень печеночных ферментов яв­ляется дозозависимая конкуренция с желчными солями, что приводит к их задержке, оказывая на гепатоциты цитотоксичный эффект . Рекоменду­ется ежемесячный контроль уровня трансаминаз в крови на фоне терапии бозентаном.

Оксид азота и ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ-5).

Оксид азота - мощный эндогенный вазодилататор, селективно действующий на сосуды малого круга кровообращения. Назначаются 2-3-х недельные курсы ингаляций оксида азота 20-40 ppm по 5-6 часов в сутки.

Силденафила цитрат - мощный селективный ингибитор фосфодиэстеразы типа 5, который предотвра­щает деградацию циклического гуанозин-монофосфата (цГМФ) и вызывает снижение легочного со­судистого сопротивления и перегрузку правого желудочка .

В неконтролируемых клинических исследо­ваниях силденафил применялся при ИЛАГ, ЛГ, ас­социированной с СЗСТ, врожденных пороках сердца, тромбоэмболии ЛА и вызывал улучше­ние гемодинамики, толерантности к физическим нагрузкам .

В рандомизированном исследовании SUPER-1 (Sildenafil Use in Pulmonary Arterial Hypertension) у 278 больных с ЛАГ, получавших силденафила ци­трат в дозах 20, 40, 80 мг 3 раза в сутки. Пациенты отмечали улучшение клинической симптоматики и увеличение толерантности к физическим нагрузкам. Одобренная доза составляет 20 мг 3 раза в сутки. Однако стабильный эффект лечения отмечался при применении дозы 80 мг 3 раза в сутки.

Перспективные лечебные стратегии.

Несмотря на прогресс в лечении больных ЛАГ, их функцио­нальный статус и выживаемость остаются неудов­летворительными. В настоящее время интенсивно изучаются возможности воздействия на различные патофизиологические механизмы формирования болезни с целью достижения максимального улуч­шения клинической симптоматики и прогноза. Проводятся исследования II и III фазы со следую­щими лекарственными препаратами - NO-независимые стимуляторы и активаторы цГМФ, ингаляционный вазоактивный интестинальный пептид, непростаноидный агонист рецепторов простациклина, тканевой специфический двойной антагонист рецепторов эндотелина, ингибиторы тирозинкиназы, антагонисты серотонина.

На экспериментальных моделях изучается стратегия генной терапии. На монокроталиновой модели ЛГ у крыс показана эффективность терапии стволовыми клетками .

Комбинированная терапия.

Известно, что тер­мин «комбинированная терапия» подразумевает одновременное использование более чем одного класса специфических лекарственных средств при лечении больных ЛАГ, например, АРЭ в сочетании с простаноидами или ИФДЭ-5 или иными новыми препаратами.

Во многих специализированных центрах по лечению ЛАГ комбинированная терапия являет­ся стандартом лечения, однако длительность этой терапии, ее эффективность и безопасность до конца не изучены.

Серии клинических исследований показали, что различные комбинации эффективны и безопасны. Относительно небольшое исследование BREATHE-2 выявило тенденцию к улучшению гемодинамических параметров при назначении комбинированной терапии эпопростенолом и бозентаном .

В исследовании PACES силденафил присоединя­ли к внутривенной терапии эпопростенолом у 267 больных ЛАГ. Через 12 недель лечения отмечалась достоверная дина­мика в тесте 6-МХ, времени до развития клинического ухуд­шения. Случаи гибели пациентов за период наблюдения наблюдались только в группе плацебо.

Важно подчеркнуть, что показанием для ком­бинированной терапии у больных ЛАГ является отсутствие стабильного клинического эффекта. Из-за риска системной гипотонии требуется особая предосторожность при совместном приме­нении специфической терапии ЛАГ с антигипертензивными препаратами, такими как β-адреноблокаторы, инги­биторы ангиотензин-превращающего фермента и др. .

Лечение аритмий.

Важной клинической пробле­мой у больных с ЛГ является лечение аритмий. По сравнению с паци­ентами, страдающими левожелудочковой сердечной недостаточностью (СН), злока­чественные нарушения ритма, такие как желудочко­вая тахикардия, фибрилляция желудочков, отмечаются при ЛАГ более редко. Трепетание или мерцание предсер­дий встречаются в одинаковой степени и приводят к клиническому ухудшению и развитию явлений правожелудочковой сердечной недостаточности. Лечение трепетания предсер­дий более эффективно, чем лечение мерцательной аритмии. Восстановление синусового ритма у боль­ных ЛГ улучшает выживаемость по сравнению с больными, имевшими постоянную форму мерца­тельной аритмии, 80% из которых погибали в течение 2 лет. Тем не менее, отсутствуют данные контролируемых исследований или проспективных наблюдений о том, что целью терапии должно быть удержание ста­бильного синусового ритма. При выборе антиарит­мических препаратов предпочтение отдается тем, которые не обладают отрицательным инотропным действием, в частности, амиодарону.

Предсердная септостомия. Обоснованием для проведения предсердной септостомии явились наблю­дения, показавшие, что выживаемость больных с син­дромом Эйзенменгера и ИЛАГ с открытым овальным окном лучше, чем в случае неизмененной межпредсердной перегородки. Создание шунта справа налево позволяет снизить среднее давление в правом предсердии и перегрузку правого желудочка, а также увеличить преднагрузку левого желудочка и, таким образом, сердечный выброс . В созданных услови­ях улучшается транспорт 0 2 , несмотря на десатурацию артериальной крови, уменьшается симпатическая гиперактивация. Процедура противопоказана при среднем давлении в правом предсердии >20 мм рт. ст, сатурации 0 2 <80% в покое. В результате вмешательства наблюдается уменьшение синкопе, повышение толерантности к физической нагрузке. Проведение предсердной септостомии рекомендовано только больным с IV ФК (ранее также IIIФК) с частыми синкопе и/или рефрактерной правожелудочковой сердечной недостаточностью, несмотря на проводимую медикаментозную тера­пию, в т. ч. перед трансплантацией.

Трансплантация.

Применение специфической терапии существен­но уменьшило потребность в трансплантации. К сожалению, примерно 25% больных ИЛАГ не отмечают существенного улучшения при назначении специфической терапии. Прогноз больных с III-IV ФКостается край­не неблагоприятным и зависит от этиологии. Так, у больных ЛАГ на фоне СЗСТ он хуже, чем при ИЛАГ. Наилучшая выживаемость отмечается у больных ЛГ на фоне врожденных пороков сердца, наихудший прогноз - при легочной вено-окклюзионной болезни, легочном капиллярном гемангиоматозе, когда медикаментозная терапия практически неэффективна .

Пациентов с худшим прогнозом следует включать в лист ожидания трансплантации комплекса сердце-легкие или билатеральной трансплантации легких. Точная статистика осложнений в виде развития систо­лической дисфункции правого желудочка и/или диастолической дисфункции левого желудочка неизвестна.

Согласно дан­ным регистра Международного общества транспланта­ции сердца и легких, при синдроме Эйзенменгера вследствие простых пороков выбором может быть изо­лированная трансплантация легкого с одновременной коррекцией порока. При желудочковых дефектах луч­шие исходы наблюдаются при трансплантации комп­лекса сердце-легкие. Пятилетняя выживаемость у больных ЛАГ составляет в среднем 45-50%.

Оценка эффективности лечения.

Через 3-4 месяца от начала медикаментозной терапии необходимо оценить динамику состоя­ния больных ЛАГ - клиническая симптоматика, то­лерантность к физическим нагрузкам (улучшение дистанции в тесте 6-МХ более 380м), ФК (ВОЗ) — до II. При отрицательной динамике функционально­го статуса или отсутствии изменений необходимо проведение трансторакальной ЭхоКГ и катетери­зации правых отделов сердца. Вопрос о комби­нированной специфической терапии у больных с ЛАГ должен обсуждаться при определении сле­дующих параметров:

— сердечный индекс менее 2,4 лмин/м 2 ;

— давление в правом предсердии более10 ммрт. ст.;

— CДЛА более 30-40 ммрт. ст.;

— снижение общего легочного сосудистого сопротивления менее чем на 30%.

Современные медикаментозные подходы с использованием препаратов специфической терапии (антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5, простагландины) и их комбинаций открывают новые перспективы эффективного лечения больных ЛАГ, улучшают их прогноз. Однако, все они относятся к доро­гостоящим, и за рубежом включаются в специальные программы по лекарственному обеспечению этой категории больных.

Острой проблемой сегодняшнего дня является льготное обеспечение пациентов с ЛАГ с помощью государственных источников финанси­рования. Незамедлительное ее решение сможет существенно изменить положение с лечением боль­ных ЛАГ в нашей стране.

Д.И. Садыкова

Казанский государственный медицинский университет

Садыкова Динара Ильгизаровна — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования

Литература:

1. Мартынюк Т.В., Чазова И.Е., Наконечников С.Н. Легочная гипертензия: актуальные вопросы диагностики и лечения. - Фарматека. - 2012. - № 5 (238). - С. 52-56.

3. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the ECS and ERS, endorsed by the ISHLT // Eur. Heart. J. - 2009. - Vol. 30. - P. 2493-537.

4. Rich S., Seiditz M., Dodin E. et. al. The short-term effects of digoxin in patients with right ventricular dysfunction from pul¬monary hypertension // Chest. - 1998. - Vol. 114. - P. 787-92.

5. Olschevski H., Simonneau G., Galie N. et. al. Inhaled iloprost in severe pulmonary hypertension // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347. - P. 322-9.

6. McLaughlin W., Oudiz R.J., Frost A. et. al. Randomized study of adding inhaled iloprost to existing bosentan in pulmonary arterial hypertension // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 174. - P. 1257-63.

7. Lang I., Gomes-Sanches M., Kneussi M. et. al. Efficacy of long-term subcutaneous treprostinil sodium in pulmonary hyperten¬sion // Chest. - 2006. - Vol. 129. - P. 1636-43.

8. Galie N., Humbert M., Vachiery J.L. et. al. Effect of beraprost sodium, an oral prostacyclin analogue, in pulmonary arterial hypertension: a randomized, double-blind placebo-controlled trial // JACC. - 2002. - Vol. 39. - P. 1496-502.

9. Rubin L.J., Mendoza J., Hood M. et. al. Treatment of primary pul¬monary hypertension with continuous intravenous prostacyclin (epoprostenol). Results of a randomized trial // Ann. Intern. Med. - 1990. - Vol. 11. - P. 485-91.

10. Galie N., Rubin U., Jansa P. et. al. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomized, controlled trial // Lancet. - 2008. - Vol. 371. - P. 2093-2100.

11. Rubin L.J., Badesch D.B., Barst R.J. et. al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension // N. Engl. J. Med. - 2002. - 346. - P. 896-903.

12. Humbert M., Barst R.J., Robbins I.M. et. al. Combination of bosentan with epoprostenol in pulmonary arterial hypertension: BREATHE-2 // Eur. Respir. J. - 2004. - Vol. 24. - 353-9.

13. Galie N., Rubin L.J., Jansa P. et. al. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomized, con¬trolled trial // Lancet. - 2008. - Vol. 371. - P. 2093-100.

14. Humbert M., Segal E.S., Kiely D.G. et. al. Results of European post-marketing surveillance of bosentan in pulmonary hypertension // Eur. Respir. J. - 2007. - Vol. 30, № 2. - P. 338-44.

15. Barst R.J., Langleben D., Badesch D. et. al. Treatment of pulmo¬nary arterial hypertension with the selective endothelin-A recep¬tor antagonist, sitaxsentan // JACC. - 2006. - Vol. 47. - P. 2049-56.

16. Ghofrani H.A., Rose F., Schermuly R.T. et. al. Oral sildenafil as long-term adjunct therapy to inhaled iloprost in severe pulmonary arterial hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 42. - P. 158-164.

17. Michelakis B.K., Tymchak W., Noga M. et. al. Long-term treat¬ment with oral sildenafil s safe and improves functional capacity and hemodynamics in patients with pulmonary arterial hyper¬tension // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 2066-9.

18. Ghofrani H.A., Rose F., Schermuly R.T. et. al. Oral sildenafil as long-term adjunct therapy to inhaled iloprost in severe pulmo¬nary arterial hypertension // JACC. - 2003. - Vol. 42. - P. 158-64.

19. Galie N., Brundage B., Ghofrani H.A. et. al. Tadalafil therapy for pulmonary arterial hypertension // Circulation. - 2009. - Vol. 119. - P. 2894-903.

20. Мартынюк Т.В., Наконечников С.Н., Чазова И.Е. Новые возможности в лечении больных легочной артериальной гипертензией: Европейские рекомендации 2009 года // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 2. – С. 86-99.

21. Sandoval J., Caspar J., Pulido T. et. al. Graded balloon dilation atrial septostomy in severe primary pulmonary hypertension // JACC. - 1998. - Vol. 32. - P. 297-304.

22. Trulock E.R., Edwards L.B., Taylor D.O. et. al. Registry of the International Society for heart and lung transplantation // J. Heart. Lung. Transplant. - 2006. - Vol. 25. - P. 880-92.

3. фармакологическая проба с изопротеренолом, вызывающим повышение ЧСС и сократимости миокарда.

Другие общепринятые фармакологические пробы основываются на провокации ишемии путем изменения тонуса коронарных артерий - их дилатации (дипиридомол) или сужение (эргометрин). При каждой из этих методик нагрузочного тестирования могут использоваться различные методы регистрации ишемии: 1)электрокардиография; 2) сцинтиграфия миокарда; 3) двухмерная эхокардиография.

Показаниями к проведению нагрузочных тестов являются: 1) диагностика ИБС при атипичном болевом синдроме, неспецифических изменениях ЭКГ и ГЛП при отсутствии типичной ангинозной боли; 2) количественное определение коронарного резерва и функционального состояния сердечнососудистой системы в целом для оценки прогноза, тактики лечения, трудовых рекомендаций; 3) оптимизация подбора антиангинальных препаратов.

Абсолютными противопоказаниями являются: 1) ранние сроки инфаркта миокарда и нестабильная стенокардия; 2) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости; 3) тяжелая сердечная и дыхательная недостаточность, а для проб с физической нагрузкой - также острый тромбофлебит.

Основными относительными противопоказаниями служат: высокая артериальная гипертензия (свыше 200/130 мм рт.ст.), тахикардия более 100 в 1 мин, тяжелые аритмии и обмороки в анамнезе.

Нагрузочные тесты с электрокардиографическим контролем нецелесообразны при блокадах ножек пучка Гиса, в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса.

В клинической практике наиболее широко используют простые пробы с дозированным увеличением устанавливаемой исследователем мощности физической нагрузки на велоэргометре или тредмилле с электрокардиографическим контролем. На всем протяжении периодов нагрузки и отдыха проводят мониторинг клинических симптомов и признаков, АД и ЭКГ (ЧСС, нарушения ритма и проводимости, изменения желудочкового комплекса).

Используют субмаксимальные или пороговые пробы. Субмаксимальной является нагрузка, составляющая 75-85 % от максимальной, то есть той, при которой достигается максимальная аэробная способность, оцениваемая по отсутствию дальнейшего прироста поглощения кислорода. Определение субмаксимального уровня нагрузки, который зависит от возраста и пола, базируется на существовании тесной связи поглощения кислорода с МОС и ЧСС. О нем судят по достижению определенной ЧСС, которую определяют по специальным таблицам или номограммам, исходя из возраста и пола или, ориентировочно, как 220 минус возраст для мужчин и 200 минус возраст для женщин. Если критерии прекращения пробы появились до достижения субмаксимального уровня ЧСС, она считается пороговой.

Критериями положительной пробы считают следующие признаки ишемического ответа: 1) возникновение во время или сразу после нагрузки приступа стенокардии; 2) снижение систолического АД более чем на 15 мм рт.ст.; 3)депрессия сегмента ST горизонтальной или косонисходящей формы > 1 мм (так называемая депрессия по ишемическому типу) продолжительностью > 0,08 с, по крайней мере в одном отведении ЭКГ; 4) подъем сегмента ST > 1 мм; 5) продолжительность регистрации смещения более 3 минут. Некоторые авторы относят к признакам ишемии повышение амплитуды зубца R , обусловленное нарушением движения стенок левого желудочка либо повышением его КДД и КДО вследствие ишемической дисфункции.

Пробу прекращают также при появлении других критериев неадекватности нагрузки: 1) клинических - одышки, слабости, головокружения, цианоза, потливости, резкого повышения АД (свыше 230/130 мм рт.ст.); 2) электрокардиографических - частых (более 1:10) желудочковых экстрасистол, пароксизмальной тахикардии и тахиаритмии, нарушений проводимости, углубления и уширения зубцов Q и QS, снижения амплитуды зубца R. Эти электрокардиографические изменения считают неспецифичными для ИБС. Инверсия (образование отрицательных) и реверсия (позитивизация исходно отрицательных) зубцов Т не являются основанием для прекращения пробы.

Проба считается отрицательной при достижении субмаксимальной ЧСС при отсутствии клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда и неинформативной (неопределенной) при ее преждевременном прекращении из-за появления признаков неадекватности нагрузки, не связанных с ишемией, а также отказе больного продолжать исследование.

Риск неблагоприятного исхода во время проведения тестов с физической нагрузкой очень низкий - примерно 1 летальный исход на 20 000 исследований и один инфаркт 3000.

Чувствительность нагрузочного тестирования с электрокардиографическим контролем, то есть процент положительных результатов среди больных с верифицированной по данным коронарографии ИБС, колеблется от 65 до 75. При трехсосудистом поражении чувствительность нагрузочной пробы значительно выше, чем при однососудистом.

Ее специфичность, то есть процент отрицательных результатов среди лиц, у которых ИБС отсутствует, находится примерно в тех же пределах (70-80 %).

При оценке вероятности наличия ИБС в случаях положительного результата теста необходимо учитывать характер клинических проявлений заболевания. Так, у больных с типичными приступами стенокардии она составляет 98 %, при атипичной боли в грудной клетке - 88 %, при неангинозном характере боли - 44 % и при отсутствии болевого синдрома - 33 %.

Поскольку депрессия сегмента ST при нагрузке не является строго патогномоничной для коронарной недостаточности и свидетельствует только об изменениях метаболизма миокарда, которые могут иметь и некоронарогенное происхождение, возможны ложноположительные результаты теста. Их частота достигает 10 -15 % и возрастает при наличии исходных изменений сегмента ST и зубца Т в покое, в том числе связанных с приемом сердечных гликозидов и других препаратов, а также у молодых женщин. Вероятность ложноположительного результата снижается при большей выраженности ишемической депрессии сегмента ST - свыше 2 мм. Этот критерий ряд специалистов рекомендуют использовать вместо > 1 мм, что, однако, повышая специфичность метода, снижает его чувствительность.

Основными причинами ложноположительных результатов являются: 1) гиперсимпатический синдром при нейроциркуляторной дистонии, пролапсе митрального клапана и других состояниях (при этом изменения на ЭКГ не зависят от ЧСС, возникают в самом начале нагрузки и проходят при ее продолжение); 2) внутриклеточная гипокалиемия, в том числе развивающаяся при гипервентиляции вследствие дыхательного алкалоза; 3) тяжелая гипоксемия (например, при анемии); 4) низкий МОС и нарушения микроциркуляции при некоронарогенных заболеваниях миокарда, пороках сердца и др..

Ложноотрицательные результаты отмечаются в 4 -14 % случаев. Их основными причинами являются: 1) незначительная выраженность коронарного атеросклероза (стеноз < 50 % и хорошее развитие коллатералей); 2) нивелировка признаков ишемии при их локализации на противоположных стенках левого желудочка; 3) наличие исходных изменений сегмента ST и зубца Т; 4) предварительное лечение антиангинальными препаратами.

При возникновении сомнений в истинности отрицательного результата электрокардиографического теста с физической нагрузкой, а также при его неинформативности следует прибегнуть к другим пробам, в частности, чреспищеводной электрокардиостимуляции и дипиридамоловой пробе с электрокардиографическим либо сцинтиграфическим контролем, коронарографии.

Применение чреспищеводной электрокардиостимуляции для диагностики ИБС показано при: 1) сомнительном или неопределенном результате пробы с физической нагрузкой, например, ее прекращении из-за повышения АД; 2) невозможности выполнения физической нагрузки из-за заболеваний сосудов, суставов или мышц нижних конечностей и детренированности больных.

Ее чувствительность и специфичность при использовании электрокардиографического контроля такие же, как и проб с физической нагрузкой. Недостатком является определенный дискомфорт для больного, связанный с введением электрода и иногда с самой стимуляцией.

Фармакологические пробы с изопротеренолом (изадрином) и дипиридамолом применяют для диагностики ИБС в тех же случаях, что и электрокардиостимуляцию. Изадрин (изопротеренол), стимулируя В1 и В2-адренорецепторы, повышает потребление миокардом кислорода, что при стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий может вызывать его ишемию.

Дипиридамол (курантил, персантин) вызывает расширение коронарных артерий за счет ингибирования аденозиндезаминазы и накопления мощного вазодилататора аденозина. При наличии гемодинамически значимого стеноза это приводит к "межкоронарному обкрадыванию" и развитию и иемии.

Чувствительность обеих фармакологических проб с электрокардиографическим контролем аналогична пробам с физической нагрузкой, а специфичность несколько выше - 78-93 %.

Проба с эргометрином основывается на способности этого алкалоида спорыньи вызывать ишемию миокарда путем коронароспазма вследствие стимуляции серотонинергических и, возможно, а-адренергических рецепторов. В связи с этим ее используют для диагностики вазоспастического генеза, или компонента, стенокардии. Препарат вводят внутривенно струйно дробно, обычно по 0,05-0,15-0,3 мг (всего не более 0,5 мг). Возникновение ангинозного приступа с подъемом сегмента ST расценивают как результат спазма крупной субэпикардиальной коронарной артерии, характерного для стенокардии Принцметала.

Ангинозную боль в сочетании с депрессией сегмента ST объясняют спазмом мелких коронарных артерий как причины спонтанной стенокардии или компонента стенокардии напряжения. Для купирования спастической реакции используют нитроглицерин, оказывающий прямое дилатирующее действие на крупные коронарные артерии. При спазме мелких сосудов, он, однако, неэффективен. В связи с тем что вызываемый коронароспазм может быть резистентным к нитроглицерину, принятому сублингвально, и исчезать лишь после внутрикоронарного введения этого препарата или нифедипина (коринфара), эргометриновую пробу рекомендуют выполнять только во время коронарографии. Проба сопряжена с повышенным риском развития связанных с ишемией тяжелых осложнений, вплоть до терминальных нарушений ритма и проводимости, а также инфаркта миокарда. Это препятствует ее расширенному применению, несмотря на более высокую, по сравнению с другими тестами, диагностическуюценность.

Чувствительность и специфичность всех нагрузочных тестов повышается до 80-90 % при использовании для выявления очагов ишемии сцинтиграфии миокарда с 201Т1.

КОРОНАРОГРАФИЯ

Коронарография является признанным "золотым стандартом" для выявления или исключения коронарной болезни сердца. Она позволяет определить выраженность сужения коронарных артерий, его локализацию и количество значительно стенозированных коронарных артерий (критерием такого сужения считается уменьшение площади просвета более чем на 70%)

В 30-х годах прошедшего столетия Вернер Форсман (Werner Forssman) Курнанд и Ричардс (Cournand and Richards) стали впервые использовать катетеризацию сердца как метод диагностики заболеваний сердца, что было революционным шагом, определившим перспективы и направления развития медицины на несколько десятилетий вперед, стало возможным выполнение инвазивного исследования сосудов, позволившее получить их прижизненную визуализацию. В 1958 г.произведена первая прижизненная селективная коронарная ангиография в клинике г. Кливленда (США). Она получилась случайно, когда во время катетеризации сердца у пациента с пороком аортального клапана катетер вместо прохождения через клапан попал в правую коронарную артерию пациента. Доктор Мэйсон Соунс - детский кардиолог, проводивший это исследование, с ужасом ожидал фибрилляции сердца, пока в течение 30 секунд контрастное вещество заполняло коронарную артерию. Но когда этого не произошло, д-р Соунс понял, что коронарные артерии можно прижизненно контрастировать без угрозы для жизни пациента. Впоследствии Мэйсон Соунс вспоминал: «Той ночью я понял, что, наконец, найден диагностический метод, определяющий анатомический субстрат болезни коронарных артерий». Его творческая работа стала крупным достижением, впервые позволившим устанавливать точный диагноз болезни коронарных артерий и заложившим основу для последующих операций реваскуляризации миокарда: сначала для коронарного шунтирования, а позднее – для коронарной ангиопластики. В 1967 г. Мелвин Джадкинс (Dr. Melvin Judkins модифицировал методику коронарной ангиографии по сравнению с использовавшейся техникой Соунса. Он стал вводить катетер через чрескожный прокол бедренной артерии чуть ниже паха, в то время как Соунс выполнял более сложную и травматичную процедуру введения катетера на руке через хирургически раскрытую плечевую артерию. Применение этой методики ограничено у больных с одновременным поражением атеросклерозом бедренных артерий, а также в случаях аномального расположения коронарных артерий. В этих случаях показано применение методики Соунса, которая предполагает введение катетера через обнаженную правую плечевую артерию.

Премедикация не обязательна. Накануне КАГ отменяют прием лекарственных препаратов, особенно В-адреноблокаторов. После введения катетера в артериальное русло одномоментно вводят 5000 ЕД гепарина. Все этапы катетеризации венечных артерий и их контрастирование проводят под постоянным электрокардиографическим контролем при периодическом определении давления в сосудах. В левую венечную артерию ренгеноконтрастное вещество вводят в количестве 4-6 мл со скоростью 4 мл/с, в правую артерию 3-4 мл со скоростью 3 мл/с. Исследования выполняют в нескольких проекциях. КАГ. всегда сочетают с катетеризацией левого желудочка и вентрикулографией.

Среди осложнений встречаются тромбоэмболии, кровотечения из места пункции сосуда и образование ложных аневризм, которые чаще наблюдаются у больных с выраженной сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, с нестабильной стенокардией, при аритмиях. В 0,33% случаев развивается острый инфаркт миокарда, в 0,9% - фибрилляция желудочков. Смертельные исходы составляют 0,24%. В хорошо оборудованной ангиографической лаборатории, где обследование проводит опытный врач, риск для жизни меньше, чем 0,1% (то есть смертельный исход менее 1 на 1000 обследований). Самое низкое число осложнений от коронарографии регистрируется в тех учреждениях, где в течение года выполняется не менее 200 обследований. При тяжелой стенокардии со слабой функцией левого желудочка у пожилых людей опасность смертельного исхода во время коронарографии возрастает до 1%.

Абсолютными противопоказаниями к коронароангиографии являются:

1) лихорадочные состояния;

2) тяжелые поражения паренхиматозных органов;

3) тяжелые нарушения ритма сердечных сокращений;

4) резкая кардиомегалия с тональной сердечной недостаточностью;

5) острое нарушение мозгового кровообращения;

6) не поддающаяся лечению полицитемия;

7) повышенная чувствительность к препаратам йода.

Разработка и развитие метода селективной коронарографии явились наибольшим стимулом для применения хирургических методов лечения ИБС. Поскольку вопрос о проведении коронарного шунтирования не может быть решен без данных ангиографического исследования, то без селективной коронарографии было бы невозможно развитие коронарной хирургии.

Широкое применение селективной коронарографии и оперативных вмешательств на коронарных артериях сердца в последние годы позволило изучить анатомические особенности коронарного кровообращения живого человека, разработать функциональную анатомию артерий сердца применительно к реваскуляризирующим операциям у больных с ишемической болезнью сердца.

Вмешательства на коронарных артериях с диагностической и лечебной целями предъявляют повышенные требования к изучению сосудов на разных уровнях с учетом их вариантов, аномалий развития, калибра, углов отхождения, возможных коллатеральных связей, а также их проекций и взаимоотношений с окружающими образованиями.

Правая и левая коронарные артерии были условно разделены соответственно на три и семь сегментов.

В правой коронарной артерии выделено три сегмента:

· отрезок артерии от устья до отхождения ветви - артерии острого края сердца (длина от 2 до 3,5 см);

· участок артерии от ветви острого края сердца до отхождения задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (длина 2,2-3,8 см);

· задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии. По нашим данным, только у 14% больных она достигала верхушки сердца, анастомозируя с передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии.

· Правая коронарная артерия у большинства больных имеет магистральный тип деления и играет важную роль в васкуляризации сердца, особенно его задней диафрагмальной поверхности. У 25% больных в кровоснабжении миокарда выявлено преобладание правой коронарной артерии.

В левой коронарной артерии выделено семь сегментов:

· Начальный отдел левой коронарной артерии от устья до места деления на главные ветви, обозначается, как I сегмент длина его от 0,7 до 1,8 см.

· Первые 4 см передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии разделены на два сегмента по 2 см каждый - II и III сегменты. Диаметр II сегмента артерии колеблется от 2 до 4,5 мм

· Дистальный участок передней межжелудочковой ветви составил IV сегмент. Она может заканчиваться у верхушки сердца, но обычно (по нашим наблюдениям, у 80% больных) продолжается на диафрагмальной поверхности сердца, где встречается с конечными веточками задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии и участвует в васкуляризации диафрагмальной поверхности сердца.

· Огибающая ветвь левой коронарной артерии до места отхождения ветви тупого края сердца - V сегмент (длина 1,8-2,6 см).

· Дистальный участок огибающей ветви левой коронарной артерии чаще представлен артерией тупого края сердца - VI сегмент отходит под прямым углом по отношению к главному стволу и в 47,2% достигает верхушки сердца.

· Диагональная ветвь левой коронарной артерии (VII сегмент) идет по передней поверхности левого желудочка вниз и вправо, погружаясь затем в миокард. Диаметр ее начальной части от 1 до 3 мм. При диаметре менее 1 мм сосуд мало выражен и чаще рассматривается как одна из мышечных ветвей передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

Синусы аорты, от которых отходят венечные артерии, James (1961) предлагает называть правым и левым венечным синусом. Устья венечных артерий находятся в луковице восходящей аорты на уровне свободных краев полулунных клапанов аорты или на 2-3 см выше или ниже их (В. В. Кованов и Т. И. Аникина, 1974). При высоком расположении в момент систолы левого желудочка устье оказывается под ударом струи крови, не будучи прикрыто краем полулунного клапана. По мнению А. В. Смолянникова и Т. А. Наддачиной (1964), это может явиться одной из причин развития коронаросклероза.

Тромболитической терапии. Практически значимыми маркерами гибели миоцитов являются активности энзимов - АСТ, КФК, ЛДГ. Таблица 4 Некоторые показатели липидного спектра сыворотки крови мужчин г. Катайска, больных артериальной гипертонией I, II степени и ишемической болезнью сердца, M±m Показатели Группы Общий холестерин, N – 5,2-6,5 ммоль/л Триглицериды, N – 0,51-1,86 ммоль/л...

Функциональном классе ХСН. 12. Предварительный диагноз можно сформулировать следующим образом: Основной: Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, очень высокая группа риска по осложнениям. Осложнения: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия покоя IV функционального класса. Хроническая сердечная недостаточность I стадии, II функционального класса. II. План дополнительных...

Лекарственной терапии. Лечение назначают повторными курсами под контролем уровня липидов сыворотки крови (холестерина, триглицеридов и т. д.) до стойкого липолити-ческого эффекта.ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Комитет экспертов ВОЗ определяет ишемическую болезнь (ИБС) как острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки крови в миокард в...

В диагностике ИБС используются функциональные нагрузочные пробы. Они подразделяются на пробы, улучшающие метаболизм в миокарде (проба с калием, обзиданом, препаратами раувольфии, амбосексом), улучшающие коронарное кровообращение (пробы с нитроглицерином), повышающие нагрузку на миокард и потребность миокарда в кислороде (проба с физической нагрузкой).
Медикаментозные пробы Медикаментозные пробыназначают больным с подозрением на ИБС и с измененной конечной частью желудочкового комплекса. Перед дачей ппепарата регистрируется исходная, после дачи – контрольная ЭКГ.
Проба с калием.При даче калия у больных с нарушением метаболизма в миокарде отмечается улучшение обменных процессов и нормализация конечной части желудочкового комплекса. Поэтому проба положительная бывает при функциональныхнарушениях в миокарде. Проба с калием противопоказана лицам старше 60 лет, больным с нарушением атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Больному после легкого завтрака дают 5–6 г хлористого калия, растворенного в 100 мл воды. Контрольная ЭКГ исследуется через 30, 60, 90 минут.
Нитроглицериновая проба.При даче нитроглицерина у больных ИБС наблюдается улучшение конечной частижелудочкового комплекса. Поэтому положительная проба указывает на наличие ИБС. Больному дают 2–3 капли 1 % раствора нитроглицерина под язык или 1 таблетку нитроглицерина. Контрольную ЭКГ снимают через 5 и 10 минут. Для предупреждения коллаптоидных реакций проба выполняется в горизонтальном положении.
Проба с обзиданом.Проба положительна при функциональных нарушениях со стороны сердца и связана с блокадой β 1 -β 2 -адренорецепторов.Проба проводится утром натощак, больному дают 40–60 мг об-зидана или анаприлина. Контрольную ЭКГ снимают через 30, 60, 90 минут после приема препарата.
Проба с изопреналином.Препарат стимулирует β 1 - и β 2 -адренорецепторы, повышает частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Изопреналин (изадрин) 0,5 мг (1 ампула) разводится в 250 мл физраствора или 5%раствора глюкозы. Препарат вводят внутривенно капель-но до достижения частоты пульса 130–140 ударов (более правильно до субмаксимальной частоты 200 – возраст в годах). После достижения необходимой частоты пульса в течение 3 минут удерживают ее. После окончания пробы и через 5 и 10 минут снимают контрольную ЭКГ. Оценка пробы проводится так же, как при пробе с физической нагрузкой. Во время пробы можетнаблюдаться артериальная гипертензия и желудочковая экстрасистолия. Проба проводится в специализированном отделении.
Проба с эргометрином.Эргометрин повышает тонус гладкой мускулатуры, в том числе коронарных сосудов, выявляет вариантную стенокардию Принцметала. Эргометрин вводят внутривенно струйно 0,15 и 0,3 мг, между введением должен быть 5-минутный перерыв. Проба проводится под постоянным ЭКГ-контролем во времяпроведения пробы и через 15 минут после ее окончания.
Оценка пробы такая же, как при проведении велоэргометрии. Проба проводится в специализированном отделении.
Проба с курантилом (дипиридамолом) Препарат является мощным вазодилататором, расширяет непо-

Раженные атеросклерозом коронарные артерии и не расширяет суженные атеросклерозом. В результате этого происходит еще большее снижениекровотока в ишемизированных зонах миокарда, что известно под названием феномена обкрадывания и проявляется приступом стенокардии или изменением ЭКГ ишемического типа.
Дипиридамол (курантил) вводят внутривенно из расчета 0,75 мг на 1 кг веса тела. Расчетную дозу условно делят на 3 части. Первую треть дозы вводят за 3 минуты, вторую треть в течение 7 минут. Если появляется приступ стенокардии или изменения ЭКГишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, если их нет, вводят третью часть дозы за 5 минут. При появлении приступа стенокардии под язык дают таблетку нитроглицерина и внутривенно вводят 5– 10 мл 0,24 % раствора эуфиллина. Эуфиллин является физиологическим антагонистом дипиридамола. Пробы проводятся в тех случаях, когда невозможно...

Сахарный диабет, курение, отягощенная наследственность, гиперлипопротеидемия и пожилой возраст – повышают вероятность того, что причина боли в груди – ишемия миокарда.

Симптомы

Стенокардия характеризуется следующими качествами.

1. Локализация

Неприятные ощущения или боль обычно локализуются за грудиной, иррадиируют в шею, плечи, руки, челюсти, эпигастрий или спину. Иногда может быть только иррадиирующая боль, без загрудинной.

2. Условия возникновения

Стенокардия обычно возникает при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, на холоде, при обильной еде или курении.

Иногда стенокардия проходит несмотря на продолжающуюся физическую нагрузку – это называется «прохождением через боль». В других случаях наблюдается так называемый «разогрев»: сначала при физической нагрузке возникает стенокардия, но при повторении той же нагрузки стенокардии уже нет. Возможно, исчезновение стенокардии в этих случаях обусловлено повышением коллатерального кровотока.

Стенокардия, возникающая в положении лежа (angina decubitus), бывает достаточно редко. Считается, что ишемия в этом случае возникает из-за перегрузки объемом. Ночные приступы стенокардии могут проявляться кошмарами и тахикардией.

3. Характер боли

Большинство больных описывает стенокардию как неприятные ощущения в груди. Это может быть чувство сжатия, жжения, стеснения, удушья, тяжести, а иногда холода или жара. Многие не считают эти ощущения болью. Иногда стенокардия проявляется одышкой, сильной усталостью, слабостью, головокружением, тошнотой, потливостью, спутанностью сознания или обмороками без всяких неприятных ощущений в груди. Такие жалобы называют эквивалентами стенокардии .

4. Продолжительность

Приступ стенокардии, как правило, длится 3-5 минут. Ишемия миокарда, продолжающаяся более 30 минут, обычно вызывает инфаркт. Стенокардия, вызванная эмоциональным напряжением, обычно бывает продолжительнее, чем вызванная физической нагрузкой. Боль в груди, продолжающаяся менее 1 минуты, редко бывает вызвана ишемией миокарда, особенно, если она не сопровождается другими характерными симптомами.

5. Классификация

Для оценки тяжести и определения прогноза разработано несколько классификаций. Чаще всего используется классификация Канадского кардиологического общества.

Классификация стенокардии напряжения Канадского кардиологического общества

Функциональный класс	Определение	Замечания
I	Повседневная физическая активность не ограничена	Стенокардия воззникает только при тяжелых физических нагрузках
II	Небольшое ограничение физической активности	Стенокардия возникает при прохождении более 2 кварталов по ровной поверхности или при подъеме более чем на один лестничный пролет
III	Выраженное ограничение физической активности	Стенокардия возникает при прохождении 1-2 кварталов по ровной поверхности или при подъеме на один лестничный пролет
IV	Резкое ограничение физической активности	Стенокардия возникает в покое или при минимальной физической нагрузке

К другим классификациям относятся Шкала специфической активности (Specific Activity Scale), Индекс активности Университета Дьюка (Duke Activity Status Index).

Физикальное исследование

Позволяет выявить факторы риска атеросклероза и другие заболевания сердца.

1. На высокий риск атеросклероза указывают высокое АД, липоидная дуга роговицы, ксантелазмы, изменения артерий сетчатки, диагональная складка мочки уха, признаки поражения сонных и периферических артерий.

2. При физикальном исследовании во время приступа стенокардии можно обнаружить влажные хрипы в легких, III и IV тоны сердца и систолический шум ишемической митральной недостаточности. Все эти явления исчезают по окончанию приступа.

ЭКГ в покое

1. Роль ЭКГ в покое невелика, у 60% больных с болью в груди никаких изменений ЭКГ нет. В ряде случаев, однако, ЭКГ в покое помогает определить этиологию боли в груди и оценить риск сердечно-сосудистых осложнений. Зубцы Q и стойкая депрессия сегмента ST указывают на менее благоприятный прогноз. Кроме того, ЭКГ позволяет выявить другие нарушения: гипертрофию левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса и синдром предвозбуждения желудочков.

2. ЭКГ во время приступа более информативна. Преходящие изменения зубца Т и сегмента ST, а также нарушения проводимости указывают на ишемическое происхождение боли. Однако, нормальная ЭКГ и в этом случае не позволяет исключить стенокардию.

Дополнительные исследования

При стабильной стенокардии обследование проводят для оценки риска и выбора лечения.

Нагрузочные пробы

Нагрузочные пробы предполагают исследование сердца различными методами на фоне ишемии миокарда, которую вызывают нагрузкой на сердце или коронарной вазодилатацией. Нагрузочные пробы различаются методами првоцирования и выявления ишемии. нагрузочных проб зависят от состава обследуемой группы и опыта исследователя. Основные параметры, определяющие прогностическую ценность нагрузочных проб, перечислены ниже.

Методы провоцирования ишемии

Физическая нагрузка – наиболее физиологичный и самый простой метод. При невозможности выполнения физической нагрузки используют фармакологические пробы.

Физическая нагрузка

Физиология

Физическая нагрузка повышает сократимость миокарда, преднагрузку и постнагрузку, вследствие чего повышается потребность миокарда в кислороде.

Потребность миокарда в кислороде пропорциональна двойному произведению (ЧСС ∙ систолическое АД).

Поскольку повышение потребности миокарда в кислороде происходит в основном за счет ЧСС, нагрузку оценивают именно по ней. Проба считается выполненной, если ЧСС достигла 85% максимальной для соответствующего возраста (220 - возраст).

Преимущества

Физическая нагрузка позволяет объективно оценить возможности больного, ее переносимость имеет важное прогностическое значение. Прогноз при стабильной стенокардии в значительной мере определяется переносимостью физической нагрузки и уровнем нагрузки, при которой возникает ишемия.

Хронотропная недостаточность

Это неспособность достичь 85% максимальной ЧСС при максимально переносимой физической нагрузке в отсутствие лечения средствами с отрицательным хронотропным действием. Это плохой прогностический признак. На фоне приема бета-адреноблокаторов выявить хронотропную недостаточность невозможно.

Восстановление ЧСС

Его оценивают по снижению ЧСС через 1 минуту после прекращения нагрузки. Оно также имеет прогностическое значение. В норме ЧСС за 1 минуту снижается на 12 ударов, более низкие значения указывают на неблагоприятный прогноз.

Индекс активности Университета Дьюка

Индекс активности Университета Дьюка при ЭКГ-пробе на тредмиле учитывает время выполнения физической нагрузки, степень отклонения сегмента ST во время или после нагрузки и выраженность стенокардии. Он рассчитывается по следующей формуле:

Индекс активности Университета Дьюка = (Время выполнения пробы, мин) – (5 х максимальное отклонение сегмента ST, мм) – (4 х индекс стенокардии)

Индекс Дьюка, равный -11 и ниже, указывает на высокий риск осложнений, индекс от -10 до 4 - на умеренный риск, 5 и выше – на низкий риск.

Недостатки

Пробы с физической нагрузкой не годятся при перемежающейся хромоте, тяжелых заболеваниях легких, плохой физической подготовке и других состояниях, препятствующих выполнению нагрузки.

Фармакологические пробы с аденозином и дипиридамолом

Аденозин вызывает расширение коронарных сосудов за счет активации аденозиновых рецепторов. Он вызывает неравномерность коронарного кровотока, что позволяет выявить стеноз: кровоток в пораженной артерии остается низким, а в остальных возрастает. При выраженном стенозе крупных коронарных артерий это приводит к феномену обкрадывания и вызывает ишемию.

Дипиридамол препятствует захвату аденозина клетками, эффект его похож на эффект аденозина, он действует медленнее, продолжительнее, но менее предсказуемо. Дипиридамол используется наиболее широко, поскольку действует в течение 20-30 минут: этого времени вполне хватает для накопления изотопа. Кроме того, дипиридамол реже аденозина вызывает полную АВ-блокаду.

Преимущества

Фармакологические пробы позволяют оценить резерв коронарного кровотока независимо от повышения потребности миокарда в кислороде. Это имеет свои преимущества, поскольку снижение резерва коронарного кровотока может предшествовать появлению ишемии. Неравномерность коронарного кровотока заметно сказывается на накоплении изотопа, поэтому фармакологические пробы идеально подходят для сцинтиграфии миокарда.

Недостатки

Аденозин часто вызывает АВ-блокаду I-II степени. Впрочем, нарушения гемодинамики при этом бывают редко. Поскольку аденозин очень быстро распадается, никакого лечения это не требует.

Дипиридамол может вызвать бронхоспазм, артериальную гипотензию, боль в груди, чувство жара, дурноту и одышку, иногда для устранения этих реакций требуется аминофиллин.

Поскольку изменения ЭКГ и нарушения локальной сократимости при введении аденозина и дипиридамола возникают относительно редко, они не слишком подходят для стресс-ЭхоКГ. Значение повышенного накопления изотопа в легких на фоне введения дипиридамола остается неясным. Предсказательная ценность отрицательного результата данных проб ниже, чем проб с физической нагрузкой.

Фармакологические пробы с добутамином и арбутамином

Физиология

Добутамин и арбутамин – бета-1-адреностимуляторы, они увеличивают двойное произведение и повышают потребность миокарда в кислороде. Фармакологическая нагрузка на сердце считается адекватной, если ЧСС достигает 85% максимальной. В качестве дополнительных средств для достижения требуемой ЧСС используется атропин, для повышения АД – ручной жим.

Преимущества

Физиологические изменения близки к тем, что происходят при физической нагрузке, но двойное произведение обычно возрастает меньше. Есть данные, что хронотропная недостаточность при пробе с добутамином указывает на неблагоприятный прогноз. Изменения ЭКГ при добутаминовой пробе имеют примерно то же прогностическое значение, что и при пробе с физической нагрузой.

Недостатки

Иногда возникает мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия или артериальная гипотензия, что требует прекращения пробы. Чаще всего это бывает при аортальном стенозе, тяжелой систолической дисфункции левого желудочка и митральном стенозе, поэтому у этих больных проба с добутамином обычно не используется. Результаты пробы могут быть недостоверными из-за приема бета-адреноблокаторов.

Методы выявления ишемии

ЭКГ

Преимущества

ЭКГ-проба с физической нагрузкой информативна при нормальной ЭКГ в покое и высокой априорной вероятности ИБС . При низкой априорной вероятности ценность этой пробы снижается. ЭКГ-проба с физической нагрузкой позволяет выявить больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. При результатах пробы, указывающих на высокий риск осложнений, годичная смертность превышает 5%.

ЭКГ-проба с физической нагрузкой используется для определения допустимого уровня физической нагрузки при стабильной стенокардии, иногда – для оценки эффективности лечения. В последнем случае антиангинальные средства перед проведением пробы не отменяют и проводят максимальную нагрузочную пробу, чтобы оценить возможности больного.

Недостатки

Чувствительность и специфичность ЭКГ-пробы низка при исходных изменениях ЭКГ, вызванных, в частности, гипертрофией левого желудочка, желудочковой ЭКС, блокадой левой ножки пучка Гиса, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, приемом сердечных гликозидов и других средств, влияющих на проводимость и деполяризацию.

ЭКГ-проба с физической нагрузкой не используется для оценки значимости коронарных стенозов, поскольку она не позволяет локализовать ишемию. Кроме того, это проба не позволяет оценить жизнеспособность миокарда.

Чувствительность и специфичность

Чувствительность ЭКГ-пробы с физической нагрузкой варьирует от 48 до 94% (в среднем 65%), специфичность – от 58 до 98% (в среднем 70%). Специфичность пробы для выявления повторных стенозов мала. Изменения ЭКГ при фармакологической пробе с дипиридамолом или аденозином высокоспецифичны, но их чувствительность мала. При пробе с добутамином или арбутамином специфичность и чувствительность изменений ЭКГ примерно такая же, как при физической нагрузке.

ЭхоКГ

Преимущества

Стресс-ЭхоКГ – относительно недорогое исследование, позволяющее с хорошей специфичностью локализовать ишемию. Кроме того, стресс-ЭхоКГ используется для оценки тяжести и значимости поражения клапанов.

Если больной может выполнить физическую нагрузку, то проводят стресс-ЭхоКГ с нагрузкой. Все шире используется велоэргометрия в положении лежа, поскольку она позволяет увидеть сердце во время нагрузки, а не сразу после нее. Нарушения локальной сократимости на фоне нагрузки позволяют локализовать ишемию.

Если больной не способен выполнить физическую нагрузку, проводят стресс-ЭхоКГ с добутамином или арбутамином. На ишемию указывает двухфазное изменение сократимости: на низких дозах добутамина она возрастает, при более высоких падает. Добутаминовая стресс-ЭхоКГ используется для выявления жизнеспособного миокарда.

В некоторых клиниках используют стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом или аденозином. Однако, чувствительность этого исследования ниже, чем у стресс-ЭхоКГ с добутамином или физической нагрузкой.

Недостатки

Результаты стресс-ЭхоКГ могут быть неинформативны при выраженном повышении АД в ответ на физическую нагрузку, а также при тяжелой митральной или аортальной недостаточности. Кроме того, результаты пробы очень зависят от качества изображения и опыта врача.

Чувствительность и специфичность

Чувствительность стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой варьирует от 70 до 90% (в среднем около 75%), а специфичность – от 85 до 95% (в среднем около 85%). Чувствительность и специфичность добутаминовой стресс-ЭхоКГ примерно такие же. Эти показатели снижаются при плохом качестве изображения, при блокаде левой ножки пучка Гиса, маленьком объеме левого желудочка, выраженном поражении клапанов, сильном повышении АД в ответ на физическую нагрузку и значительной дилатации камер сердца. Снижение чувствительности и специфичности обусловлено плохой визуализацией стенок левого желудочка, нарушением локальной сократимости миокарда вне прямой связи с ишемией и преждевременным прекращением пробы.

Сцинтиграфия миокарда

Радиофармацевтические препараты

Сцинтиграфию миокарда проводят с препаратами, меченными таллием (таллий-201) и технецием (технеций-99м).

Накопление таллия-201 прямо пропорционально регионарному кровотоку, но поскольку он быстро перераспределяется, снимки нужно делать сразу же после достижения пика нагрузки. При сцинтиграфии с технецием-99м для оценки коронарного кровотока в покое требуется повторное введение препарата, но зато при физической нагрузке снимки не обязательно делать сразу же.

Период полураспада у технеция-99м короче, чем у таллия-201, а энергия излучения – выше. Это дает возможность безопасно вводить технеций-99м в дозах, в 5-10 раз превышающих дозы таллия-201 (в пересчете на радиоактивность). Благодаря этому получаются более качественные снимки у больных, страдающих ожирением, и у женщин с большими молочными железами.

У рубидия-82 период полураспада еще короче, а энергия излучения еще выше, чем у технеция-99м. При его использовании меньше рассеяние и затухание сигнала.

Преимущества

Сцинтиграфия миокарда позволяет оценить прогноз при стабильной стенокардии. Она особенно удобна при невозможности выполнения физической нагрузки, постоянной ЭКС, блокаде левой ножки пучка Гиса, а также при неоднозначных результатах проб с физической нагрузкой.

Среди больных, у которых при сцинтиграфии миокарда выявлены нарушения перфузии, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выше в 15 раз. Чем больше сегментов, в которых нарушена перфузия, тем выше смертность. Наибольшее прогностическое значение имеет перфузия проксимальной части перегородочного сегмента, которая соответствует проксимальному отделу передней нисходящей артерии.

Кроме того, на неблагоприятный прогноз указывает дилатация левого желудочка при физической нагрузке и накопление таллия-201 в легких. При нормальных результатах сцинтиграфии миокарда риск смерти или инфаркта миокарда в течение ближайшего года не превышает 1%.

Недостатки

Чувствительность сцинтиграфии миокарда выше, чем у стресс-ЭхоКГ, однако специфичность ниже. Затухание сигнала и артефакты из-за окружающих тканей уменьшают чувствительность и специфичность метода.

Чувствительность и специфичность

Чувствительность варьирует от 75 до 90% (в среднем около 80%), а специфичность – от 65 до 90% (в среднем около 70%). Оба показателя снижаются при выраженном ожирении, трехсосудистом поражении и блокаде левой ножки пучка Гиса.

ЭхоКГ

ЭхоКГ – неинвазивное исследование, позволяющее оценить анатомические и функциональные особенности сердца. Это исследование очень ценно при подозрении на ИБС.

Нарушения локальной сократимости левого желудочка обычно указывают на ИБС. Умеренная систолическая дисфункция левого желудочка, гипертрофия левого желудочка и выраженная митральная недостаточность указывают на неблагоприятный прогноз. От систолической функции левого желудочка часто зависит медикаментозное лечение.

ЭхоКГ – основной метод для исключения аортального стеноза и гипертрофической кардиомиопатии. При выраженной систолической дисфункции левого желудочка добутаминовая стресс-ЭхоКГ

и позитронно-эмиссионная томография позволяют оценить жизнеспособность миокарда.

МРТ

МРТ занимает в кардиологии важное место. Она дает представление о крупных сосудах, миокарде и перикарде, позволяет выявить тромбы и опухоли сердца, врожденные и приобретенные пороки. Для оценки локальной сократимости и определения фракции выброса левого желудочка используют МРТ с гадолинием. Данные этого исследования хорошо соответствуют результатам сцинтиграфии миокарда. Кроме того, МРТ позволяет увидеть коронарные артерии.

МРТ обычно используют в дополнение к ЭхоКГ. Недостатки МРТ – дороговизна, невозможность провести исследование у постели больного. Кроме того, МРТ противопоказана при наличии кардиостимулятора или имплантируемого дефибриллятора, а таких больных становится все больше.

Позитронно-эмиссионная томография

Позитронно-эмиссионная томография не дает представления о морфологии таких структур, как аорта, перикард, не позволяет диагностировать объемные образования сердца.

Электронно-лучевая КТ

Это неинвазивное исследование, позволяющее получить поперечные снимки срезов сердца за доли секунды, при этом уменьшаются артефакты, обусловленные его движением. Электронно-лучевая КТ дает возможность количественно оценить обызвествление мелких артерий. Исследование проводится быстро, всего за 15 мин, и не требует введения контрастных веществ. Электронно-лучевая КТ позволяет выявить значимые стенозы коронарных артерий (>50% диаметра) с чувствительностью 90% и со специфичностью 54%.

Точно определить степень стеноза электронно-лучевая КТ не позволяет. Несмотря на отсутствие артефактов, связанных с движением сердца, изображение получается недостаточно детальным для точной оценки степени стеноза и его локализации. Электронно-лучевая КТ удобна для массовых обследований. При выявлении патологии коронарных артерий показана более тщательная оценка риска сердечно-сосудистых осложнений и активная борьба с факторами риска атеросклероза.

Коронарная ангиография

Преимущества

Коронарная ангиография – эталонный метод выявления стенозов коронарных артерий. Ее результаты имеют важное прогностическое значение.

Степень стеноза свидетельствует о том или ином риске инфаркта миокарда. При стенозе более 75% диаметра хотя бы в одной артерии смертность выше, чем при стенозах менее 50%. Даже при легких стенозах риск инфаркта миокарда значительно выше, чем в их отсутствие.

Выраженность стеноза не позволяет оценить стабильность бляшки; две трети инфарктов происходят из-за разрыва бляшек, сужающих артерию менее чем на 50% диаметра. Тем ни менее на нестабильность бляшки указывают ряд ее ангиографических характеристик.

1. Эксцентричные бляшки с узким основанием, нависающими краями и неровными границами (бляшки II типа) менее стабильны, чем концентрические бляшки с ровными краями (бляшки I типа).

2. Бляшки с неровными границами указывают на высокий риск инфаркта.

3. Ангиографические особенности бляшки позволяют оценить техническую выполнимость и риск коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования.

Вентрикулография , которую проводят одновременно с коронарной ангиографией дает представления о сократимости левого желудочка, что имеет дополнительное прогностическое значение.

Показания

Коронарная ангиография при стабильной стенокардии показана не всем. Американская коллегия кардиологов и Американская кардиологическая ассоциация разделили показания к коронарной ангиографии на три группы.

Показания к коронарной ангиографии при стабильной стенокардии

Класс I (общепризнанные)
Стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению
Высокий риск осложнений по данным нагрузочным проб
Умеренная или тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка
Подготовка к крупным сосудистым операциям
Работа или образ жизни, сопряженные с повышенным риском
Класс II (менее обоснованные)
Ишемия по данным нагрузочной пробы в молодом возрасте или перенесенный в молодом возрасте
Прогрессирование ишемии по данным нагрузочных проб
Класс III (необоснованные)
Нетяжелая стенокардия (I-II функциональный класс) без систолической дисфункции левого желудочка и без признаков высокого риска осложнений по данным нагрузочных проб

Недостатки

Коронарная ангиография в целом недооценивает степень атерсклеротического поражения коронарных артерий, возможно, из-за перестройки сосудов или их протяженного поражения. Кроме того, коронарная ангиография не позволяет оценить резерв коронарного кровотока и показывает только ту часть бляшки, которая обращена в просвет сосуда.

Интракоронарное УЗИ

Интракоронарное УЗИ позволяет получить поперечные срезы коронарной артерии. При этом можно рассчитать площадь бляшки, калибр артерии и степень стеноза, исследовать участки затемнения неясного происхождения на коронарной ангиограмме, сомнительные стенозы и их распространенность, определить содержание в бляшке кальция. Гипоэхогенные участки в бляшке могут указывать на высокое содержание липидов, что характерно для быстро растущих и нестабильных бляшек. Полученные данные могут повлиять на выбор лечения. Интракоронарное УЗИ вносит ясность при неясном затемнении на коронарной ангиограмме, причиной которого может быть обызвествление, тромбоз, тяжелый эксцентрический стеноз или отслойка интимы. Кроме того, при интракоронарном УЗИ виден рост бляшки как в просвет сосуда, так и за его пределы, что позволяет судить о ее стабильности. Однако интракоронарное УЗИ в стандартное обследование при стенокардии не входит.

Инвазивное определение значимости стенозов

Гемодинамическую значимость стенозов оценивают по коронарному кровотоку (с помощью интракоронарного доплеровского исследования) или по градиенту давления по разные стороны стеноза.

1. Скорость кровотока в коронарной артерии определяют при помощи импульсного доплеровского исследования интракоронарным ультразвуковым датчиком, проведенным по коронарному проводнику.

В левой коронарной артерии преобладает диастолический кровоток. В норме скорости кровотока в проксимальных и дистальных сегментах артерии примерно равны. При значимом стенозе начинает преобладать систолический кровоток, поскольку стеноз в первую очередь нарушает диастолический кровоток.

Гемодинамическая значимость стеноза характеризуется тремя показателями.

• Отношение усредненных пиковых скоростей в диастолу и систолу дистальнее стеноза менее 1,8
• Отношение усредненных пиковых скоростей проксимальнее и дистальнее стеноза более 1,7
• Снижение резерва коронарного кровотока с увеличением пиковой скорости кровотока менее чем в 2 раза (резерв коронарного кровотока определяют по увеличению кровотока в ответ на аденозин, который вводят после интракоронарного введения нитроглицерина).

2. Прямое измерение градиента давлений проводится с помощью датчика давления, присоединенного к катетеру. Градиент давления более 20 мм рт. ст. говорит о гемодинамической значимости стеноза. Все эти исследования лишь дополняют коронарную ангиографию. Их значение для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений в дополнение к коронарной ангиографии остается спорным.

Холтеровский мониторинг ЭКГ

1. Частая желудочковая экстрасистолия после инфаркта миокарда – неблагоприятный прогностический признак. При стабильной стенокардии без инфаркта миокарда в анамнезе она имеет меньшее значение, поэтому холтеровский мониторинг для оценки риска осложнений проводить не нужно. Тем более, что лечение, направленное на подавление экстрасистолии не влияет на прогноз.

2. Холтеровский мониторинг может быть полезен при подозрении на безболевую ишемию миокарда. Безболевая ишемия миокарда ухудшает прогноз и говорит о необходимости более активного обследования и лечения.

Лечение

Цель лечения – устранить приступы стенокардии, улучшить переносимость физической нагрузки.

Тактика

И медикаментозное лечение, и коронарная ангиопла­стика, и коронарное шунтирование помогают устранить присту­пы стенокардии и увеличить порог нагрузки, при которой возни­кает ишемия, однако эффективность этих методов различна. Ме­дикаментозное лечение и коронарное шунтирование устраняют стенокардию и повышают выживаемость, тогда как коронарная ангиопластика устраняет стенокардию, но ее влияние на выживаемость пока что не до конца ясно.

Медикаментозное лечение

Антиагреганты

Метаанализ, включивший примерно 100 000 больных из 174 исследований, показал, что аспирин уменьшает риск инсульта, инфаркта миокарда и смерти у больных с высо­ким риском сердечно-сосудистых осложнений, в том чис­ле со стабильной стенокардией. По некоторым данным, аспирин эффективен в дозе от 75 до 160 мг, рекомендуемая в настоящее время доза - от 81 до 325 мг/сут .

Примерно у 5-10% больных с ИБС отмечается устойчивость к аспири­ну: это значит, что агрегация тромбоцитов у них недоста­точно снижается под действием аспирина. Устойчивость к аспирину повышает риск тромботических осложнений при атеросклерозе периферических артерий. У этих больных повышен риск инсультов, инфарктов миокарда и смерти от сердечно-сосудистых болезней по сравнению с теми, кто чувствителен к аспирину.

При настоящей аллергии или непереносимости аспирина используют клопидогрель или тиклопидин; они тоже сни­жают риск тромбоза периферических, церебральных и ко­ронарных артерий. Клопидогрель используется при непереносимости ас­пирина. У больных с высоким риском осложнений, пе­ренесших в прошлом коронарное шунтирование, кло­пидогрель оказался эффективнее аспирина. Однако эти данные пока что не подтверждены в крупных рандоми­зированных испытаниях. Клопидогрель обычно хорошо переносится и редко оказывает побочное действие.

Тиклопидин может вызывать нейтропению, тромбоцитопению и панцитопению, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. При его приеме необходимо пе­риодически повторять общий анализ крови. Из-за этих побочных эффектов тиклопидин используют редко.

Гиполипидемические средства

Активное лечение гиперлипопротеидемии эффективно как для первичной, так и для вто­ричной профилактики ИБС. При уже имеющейся ИБС гипо-липидемические средства значительно замедляют прогресси-рование заболевания и риск сердечно-сосудистых осложне­ний. Предпочтение отдают ингибиторам ГМГ-КоА-редуктазы, которые позволяют снизить уровень общего холестерина и хо­лестерина ЛПНП. В отсутствие противопоказаний их должны получать все больные ИБС.

Показания

В целом ряде исследований (4S, CARE, LIPID, HPS) было показано, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы при повышенном или нормальном уровне общего холесте­рина уменьшают смертность, частоту инфарктов миокарда и необходимость в коронарном шунтировании. После ко­ронарного шунтирования гиполипидемические средства необходимы для предотвращения атеросклероза шунтов.

Эффективность

Исследования, в которых проводилась коронарная ангиография, показали, что клиническая эф­фективность ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы простира­ется намного дальше прямого влияния на прогрессирование коронарного атеросклероза. В чем тут дело и есть ли здесь какие-то отличия между разными средствами из этой группы, остается неясным. Вероятно, эффективность ин­гибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, помимо собственно гиполипидемического действия, обусловлена тем, что они стабилизируют бляшки и оказывают противовоспалитель­ное и антитромботическое действие.

Выбор препарата

По-видимому, все ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы эффективны, поэтому выбирать препарат надо исходя из его стоимости. Измерение уровней липопротеида(а), фибриногена, апопротеинов А и В100 пока что используется в основном в научных целях.

Анионообменные смолы в основном снижают уровень холестерина ЛПНП, при уровне триглицеридов более 300 мг% их не ис­пользуют, поскольку они могут усугубить гипертриглицеридемию.

Никотиновая кислота снижает уровень холесте­рина ЛПНП и триглицеридов и лучше всех других средств повышает уровень холестерина ЛПВП. Кроме того, это единственное средство, снижающее уровень липопротеида(а).

Производные фиброевой кислоты наиболее эффек­тивны при гипертриглицеридемии, они слегка повышают уровень холестерина ЛПВП и почти не влияют на холесте­рин ЛПНП. Их используют при уровне триглицеридов вы­ше 400 мг%.

При гипертриглицеридемии, не поддающейся лечению никотиновой кислотой и производными фиброе­вой кислоты, используют полиненасыщенные омега-З-жирные кислоты.

Целевой уровень холестерина ЛПНП зависит от на­личия ИБС, факторов риска и сопутствующих забо­леваний

Через 6 нед после назначения ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы обязательно измеряют активность печеноч­ных ферментов и КФК, а затем этот анализ повторяют каждые б мес.

Нитраты

Препарат	Форма и путь введения	Разовая доза	Кратность приема
Изосорбида динитрат	Сублингвальные таблетки	2,5-10 мг	Каждые 2-3 часа
	Жевательные таблетки	5-10 мг	Каждые 2-3 часа
	Таблетки для приема внутрь	10-40 мг	Каждые 6 часов
	Таблетки длительного действия для приема внутрь	40-80 мг	Каждые 8-12 часов
Изосорбида мононитрат	Сублингвальные таблетки	10-40 мг	Каждые 12 часов
	Таблетки длительного действия	60 мг	Каждые 24 часа
Нитроглицерин	Сублингвальные таблетки	0,15-0,6 мг	При необходимости
	Сублингвальный аэрозоль	0,4 мг	При необходимости
	Капсулы длительного действия для приема внутрь	2,5-9,0 мг	Каждые 6-12 часов
	Мазь (местно)	1,25-5 см	Каждые 4-8 часов
	Пластырь (местно)	1 пластырь (2,5 - 15 мг)	Каждые 24 часа
	Раствор для в/в введения	5 - 400 мкг/мин	Инфузия
	Защечные таблетки	1 мг	Каждые 3-5 часов
Эритритила тетранитрат	Сублингвальные таблетки	5-10 мг	При необходимости
	Таблетки для приема внутрь	10 мг	Каждые 8 часов

Механизм действия

Нитраты уменьшают работу миокардаи его потребность в кислороде за счет снижения преднагрузки и постнагрузки на левый желудочек Кроме того, они способствуют перераспределению кровотока в пользу субэндокардиальных слоев миокарда за счет снижения ко­нечно-диастолического давления в левом желудочке и дилатации эпикардиальных сосудов. Возможно, нитраты так­же препятствуют агрегации тромбоцитов.

Эффективность

Нитраты уменьшают ишемию миокарда при физической нагрузке, улучшают самочувствие и повышают переносимость физической нагрузки при ста­бильной стенокардии.

Добавление нитратов к хорошо подобранной терапии бета-адреноблокаторами не влияет на частоту приступов стенокардии, потребность в нитроглицерине, перено­симость физической нагрузки и продолжительность безболевой ишемии.

В небольших исследованиях было показано, что влия­ние нитратов на частоту приступов стенокардии усили­валось при приеме ингибиторов АПФ.

Данных о влиянии нитратов на смертность при ста­бильной стенокардии нет.

Выбор препарата

Нитраты действуют быстро, поэтому для купирования приступа стенокардии используют нитроглицерин в виде сублингвальных таблеток или аэ­розоля.

Для кратковременной (до 30 мин) профилактики при­ступа можно пользоваться таблетками нитроглицери­на. Это удобно, если больной хорошо знает, какие на­грузки вызывают у него стенокардию. Режим приема подбирается индивидуально, в зависимости от времени возникновения стенокардии. Чтобы не допустить при­выкания к нитратам, ежедневно делают перерыв в их приеме не менее 8 ч.

Нитраты длительного действия, пластыри и мази с нит­роглицерином удобнее для больных, но при их исполь­зовании тоже нужны перерывы.

Побочное действие

Нитраты для приема внутрь не следует употреблять во время еды, поскольку они могут вызвать изжогу.

Головная боль бывает довольно часто и может быть очень сильной. Со временем она ослабевает и может исчезнуть при снижении дозы.

Возможно кратковременное чувство жара, дурнота, сла­бость и ортостатическая гипотония; эти явления исче­зают при переходе в положение лежа или увеличении венозного возврата любыми иными способами.

Нитраты не повышают внутриглазное давление и не вызывают глаукому.

Лекарственные взаимодействия

При одновременном приеме с другими вазодилататорами, например ингибиторами АПФ, гидралазином или антагонистами кальция, нитраты могут вызвать артериальную гипотензию. Одновременный прием нитра­тов с силденафилом (Виагрой) и другими ингибитора­ми фосфодиэстеразы типа V абсолютно противопока­зан, поскольку может привести к тяжелейшей артери­альной гипотензии.

Нитроглицерин в/в в высоких дозах (> 200 мкг/мин) мо­жет нарушить связывание гепарина с антитромбином III и вызвать относительную резистентность к гепарину. Если скорость инфузии нитроглицерина высока или часто меняется, необходимо чаще определять АЧТВ.

Нерешенные вопросы

Привыкание

При продолжительном лечении нитрата­ми их действие на сосуды и тромбоциты ослабевает. Механизмы привыкания к нитратам изучены недоста­точно, вероятно, определенную роль играет истощение сульфгидрильных групп, нейрогуморальная активация и увеличение ОЦК. Ацетилцистеин, ингибиторы АПФ и диуретики не предотвращают привыкание. Единст­венный способ его избежать - это назначать нитраты с перерывами.

Синдром отмены

При лечении бета-адреноблокаторами отмена нитратов не вызывает рикошетной стенокардии. Соблюдение длительных интервалов без нитратов также не вызывает рикошетной ишемии.

Бета-адреноблокаторы16

Препарат	Суточная доза, мг	Кратность приема	Путь выведения	Липофильность	Внутренняя симпатомиметическая активность
Кардиоселективные бета-1-адреноблокаторы
Атенолол	25-200	Каждые 24 ч	Почки	Очень низкая	Нет
Ацебутолол	200-600	Каждые 12 ч	Почки	Умеренная	Слабая
Бетаксолол	20-40	Каждые 24 ч	Почки	Низкая	Слабая
Метопролол тартрат	50-400	Каждые 12 ч	Печень	Умеренная	Нет
Метопролол сукцинат (длительного действия)		Каждые 24 ч
Некардиоселективные (бета-1 + бета-2) бета-адреноблокаторы
Лабеталол а	600-2 400	Каждые 6-8 ч	Печень	Очень низкая	Нет
Надолол	80-240	Каждые 24 ч	Почки	Низкая	Нет
Пиндолол	15-45	Каждые 8-12 ч	Почки	Умеренная	Умеренная
Пропранолол	80-320	Каждые 4-6 ч	Печень	Высокая	Нет
Пропранолол длительного действия		Каждые 12 ч
Тимолол	15-45	Каждые 12 ч	Печень	Умеренная	Нет

а -лабеталол - еще и мощный альфа-1-адреноблокатор

Механизм действия

Блокада сердечных бета-1-адренорецепторов уменьшает двойное произведение и потребность мио­карда в кислороде. Уменьшение напряжения в стенке ле­вого желудочка способствует перераспределению крово­тока в миокарде от эпикарда к эндокарду.

Спазм коронарных артерий из-за блокады бета-2-адренорецепторов возникает редко, тем не менее при установ­ленном спазме коронарных артерий использовать эти средства не следует.

Бета-адреноблокаторы могут оказывать хинидиноподобное (мембраностабилизирующее) действие.

Эффективность

Бета-адреноблокаторы снижают смерт­ность после инфаркта миокарда. При стабильной стено­кардии без инфаркта в анамнезе их влияние на смертность не доказано, но они значительно уменьшают стенокардию.

Побочное действие

Самые тяжелые побочные эффекты вызваны блокадой бета-2-адренорецепторов. Однако некото­рые из этих реакций возникают намного реже, чем счита­лось ранее, поэтому, учитывая положительное влияние бета-адреноблокаторов на выживаемость, их надо назначать даже при высоком риске побочных эффектов.

Бета-адреноблокаторы могут вызывать бронхоспазм, маскировать гипогликемию при сахарном диабете, усу­гублять перемежающуюся хромоту и оказывать дейст­вие на ЦНС (сонливость, угнетение сознания, депрес­сия и кошмарные сновидения). Считается, что воздей­ствие на ЦНС более характерно для липофильньгх бета-ад­реноблокаторов.

При поражении проводящей системы сердца могут возникать выраженные брадиаритмии, а при сердеч­ной недостаточности - ее декомпенсация.

Возможно снижение либидо, импотенция и обратимая алопеция.

Бета-адреноблокаторы могут отрицательно влиять на липидный обмен: повышать уровень холестерина ЛПНП и снижать уровень холестерина ЛПВП. Клиническое зна­чение этого факта не ясно.

Лекарственные взаимодействия

При одновременном прие­ме с антагонистами кальция возможны тяжелые брадиарит­мии и артериальная гипотензия.

Выбор препарата

При выборе бета-адреноблокатора ориен­тируются на

• кардиоселективность,
• липофильность,
• пути выведения и
• удобство приема.

Внутренняя симпатомиметическая активность большого значения не имеет, хотя препараты, ею обладающие, могут быть менее эффектив­ны при ИБС.

Антагонисты кальция

Препарат	Разовая доза, мг	Кратность приема	Вазо-дилатация	Подавление синусового узла	Подавление АВ-узла	Отрицательное инотропное действие
Амлодипин	2,5 - 10	Каждые 24 ч	4	1	0	1
Бепридил	200 - 400	Каждые 24 ч	4	4	4	5
Верапамил	40 - 120	Каждые 6-8 ч	4	5	5	4
Верапамил длительного действия	120 - 240	Каждые 12 ч
Дилтиазем	30 - 90	Каждые 6-8 ч	3	5	4	2
Дилтиазем длительного действия	120 - 360	Каждые 24 ч
Исрадипин	2,5 - 10	Каждые 24 ч	4	4	0	0
Никардипин	10 - 20	Каждые 8 ч	5	1	0	0
Нифедипин	10 - 60	Каждые 8 ч	5	1	0	1
Нифедипин длительного действия	30 - 180	Каждые 24 ч
Фелодипин	5 - 20	Каждые 24 ч	5	1	0	0

Выраженность действия обозначена числами от 0 (отсутствует) до 5 (очень выраженное действие)

Механизм действия

Эти средства препятствуют входу кальция в гладкомышечные клетки и кардиомиоциты за счет блокады кальциевых каналов. При этом они не влия­ют на высвобождение кальция из внутриклеточных струк­тур. В результате сократимость мышечных клеток уменьшается.

Кальциевые каналы бываютчетырех типов: L, Т, N и Р.

Каналы Т-типа располагаются в предсердиях и синусо­вом узле, они участвуют в фазе 1 потенциала действия.

Каналы L-типа обеспечивают вход кальция в кардио­миоциты в фазу 3 потенциала действия.

Каналы N- и Р-типов находятся в основном в ЦНС.

Дигидропиридины связываются с внеклеточной частью кальциевых каналов L-типа. Они не взаимодействуют с каналами Т-типа и не оказывают отрицательного хронотропного действия. Кроме того, поскольку дигидро­пиридины действуют вне клетки, они не влияют на вы­свобождение кальция из внутриклеточных депо.

Верапамил связывается с каналами L-типа со стороны цитоплазмы и блокирует каналы как L-типа, так и Т-ти­па. Он препятствует высвобождению кальция из внут­риклеточных депо и вызывает более слабую симпатическую активацию. Для верапамила характерна частотозависимость: он связывается с кальциевыми канала­ми при их активации, поэтому его действие усиливает­ся при повышении ЧСС. Антиангинальное действие верапамила обусловлено снижением двойного произ­ведения и увеличением доставки кислорода к миокарду за счет коронарной вазодилатации.

Эффективность

В большом количестве контролируемых ис­следований было показано, что антагонисты кальция уменьша­ют стенокардию и повышают порог физической нагрузки, при которой происходит депрессия сегмента ST.

При стабильной стенокардии антагонисты кальция в той же мере снижают смертность, частоту инфарктов и нестабильной стенокардии, что и бета-адреноблокаторы.

Ретроспективный анализ показал, что нифедипин ко­роткого действия может увеличивать смертность при ИБС. Причина увеличения смертности остается неяс­ной; возможно, определенную роль играет рефлектор­ная тахикардия и механизм обкрадывания. Более безо­пасной считается комбинация нифедипина длительно­го действия с бета-адреноблокатором.

Побочное действие

Самые частые побочные эффекты - артериальная гипотензия, чувство жара, дурнота и голов­ная боль. Из-за отрицательного инотропного действия ан­тагонисты кальция лучше не назначать при систолической дисфункции левого желудочка. Нарушения проводимости и выраженная брадикардия могут возникать при приеме ан­тагонистов кальция, подавляющих синусовый и АВ-узел.

При приеме бепридила надо следить за интервалом QT: он может удлиняться.

Лекарственные взаимодействия

Антагонисты кальция могут повышать уровень дигоксина в крови. При гликозидной интоксикации антагонисты кальция противопоказаны.

Выбор препарата

Антагонисты кальция различаются по своему инотропному действию.

Список литературы

1. Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» М. 2008
2. Аронов Д.М., Лупанов В.П.«Актуальные вопросы лечения стенокардии». М, 2009
2. М.Фрид, С.Грайнс «Кардиология» М. 1996
3. В.Н. Коваленко «Руководство по кардиологии» К. 2008
4. Textbook of Cardiovascular Medicine (March 2002): By Eric J Topol MD, Robert M Califf MD, Jeffrey Isner MD, Eric N Prystowsky MD, Judith Swain MD, James Thomas MD, Paul Thompson MD, James B Young MD, Steven Nissen MD By Lippincott Williams & Wilkins